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Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie - SGED
Clinical Update Diabetology
Antidiabétiques oraux : Quoi de neuf?
Dr. François Jornayvaz CHUV
Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie - SGED
Prise en charge médicamenteuse du DM2
Diabetes Care, janvier 2015
Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie - SGED
Diabetes Care, 2009
Inhibiteur SGLT2 : ~ 0.7-1.0%
Effet des antidiabétiques sur l’HbA1c
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L’octet du diabète de type 2
Tahrani AA et al, Lancet 2011
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Les inhibiteurs du SGLT2 : mécanisme d’action
Chao and Henry, Nat Rev Drug Discov 2010
~180 g/j
Avec SGLT2 inhibiteur : perte d’~65 g/j de glucose
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Les inhibiteurs du SGLT2
Haas et al, Nutrition and Diabetes 2014
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Les inhibiteurs du SGLT2 en Suisse
• Canagliflozine (Invokana) : 100 mg ou 300 mg 1x/j (combinaison avec la metformine disponible)
• Dapagliflozine (Forxiga) : 5 mg ou 10 mg 1x/j
• Empagliflozine (Jardiance) : 10 mg 1x/j
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Comparaison des inhibiteurs SGLT2
Sheen AJ, Drugs 2014
Etudes CV en cours DECLARE-TIMI 58 CANVAS EMPA-REG OUTCOME
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Inhibiteurs SGLT2 et pression artérielle
Maliha and Townsend, J Am Soc Hypertens 2014
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Inhibiteurs SGLT2 et lipides
• En général, on observe :
– Une augmentation du HDL cholestérol – Une diminution des triglycérides
• Mais aussi : – Une augmentation du cholestérol total – Une augmentation du LDL cholestérol
Relevance clinique? Etudes cardiovasculaires en cours…
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Inhibiteurs SGLT2 et cancer
• On a noté une potentielle augmentation du cancer de la vessie et du sein avec la dapagliflozine. Ceci pourrait être en lien avec une détection plus précoce par analyses urinaires plus fréquentes (potentiel biais). On final, on ne retient pas ce risque.
• Des études complémentaires sont en cours, mais les gliflozines ne semblent au final pas augmenter le risque de cancer. Ne pas associer la dapagli-flozine avec la pioglitazone (cancer de la vessie).
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Les inhibiteurs du SGLT2 : résumé
• Avantages : – Réduction de l’HbA1c (environ -0.70 à -1.00%) – Faible risque d’hypoglycémie – Perte pondérale (jusqu’à -2-3 kg comparé au
placebo; effet plateau) – Diminution (faible) de la pression artérielle
• Désavantages : – Risque d’infection mycotique>urinaire (surtout
chez femmes; moins chez hommes). Souvent peu sévère et faible risque de récidive.
– Effets à long terme inconnus (études cardiovasculaires en cours).
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Inhibiteurs SGLT2 : chez qui? Plutôt indiqués :
– Patient en excès pondéral ou obèse – Fonction rénale conservée – N’a pas d’antécédents d’infection urinaire ou
génitale (dans l’idéal un homme circoncis) – Patient chez lequel on souhaite éviter l’hypo-
glycémie
Plutôt PAS indiqués :
– Patient avec antécédents d’infection urinaire ou génitale
– Fonction rénale altérée – Patient à risque de déshydratation – Patient à risque d’hyperkaliémie?
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Inhibiteur DPP4 ou inhibiteur SGLT2 ?
Les caractéristiques des patients atteints d’un diabète de type 2 sont souvent similaires pour les inhibiteurs SGLT2 ou DPP4, mais certains critères peuvent favoriser l’utilisa-tion d’une catégorie médicamenteuse plutôt que l’autre :
Inhibiteur SGLT-2 :
• HbA1C > 8% • Pas d’antécédents d’infection urinaire/génitale • eGFR > 45 ml/min • Valorise la baisse de poids
Inhibiteur DPP-IV :
• HbA1C < 8% • Antécédents d’infection urinaire/génitale • eGFR < 45 ml/min • Perte de poids moins importante
Inhibiteur SGLT-2 ou DPP-IV :
• Pas d’hypoglycémie • Pas d’augmentation du poids • Pas d’injection
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Inhibiteur DPP4 ou inhibiteur SGLT2 ? Ou les deux?
Les inhibiteurs SGLT2 augmentent la production endogène de glucose, ceci est associé à une augmentation du glucagon. Il y a dès lors un rationnel à associer inhibiteur SGLT2 et médicament agissant sur le système incrétine (inhibiteur DPP4 ou analogue GLP1).
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CAROLINA5
SU (active)
Oct 2010
Predominantly on metformin
background
Previous vascular complications;
evidence of end-organ damage; ≥ two specified
traditional CV risk factors
6,000
Linagliptin
CARMELINA4
Placebo
2013
Any
Previous vascular complications and
albuminuria; evidence of renal-related end-organ
damage
8,300
Linagliptin
Inhibiteurs DPP4 et études cardiovasculaires
1,3,4,5. Primary endpoint: Cardiovascular (CV) death, nonfatal myocardial infarction (MI), nonfatal stroke, hospitalization due to unstable angina pectoris. 2. Primary endpoint: Major adverse cardiovascular events (CV death, nonfatal MI, nonfatal stroke). Source: 1. ClinicalTrials.gov NCT00790205; 2. NCT01107886; 3. NCT00968708; 4. Data on file; 5. NCT01243424.
EXAMINE3
Comparator Placebo Placebo Placebo
Trial initiation Nov 2008 May 2010 Sept 2009
Background diabetes therapy per protocol
Any Any Any
Key inclusion criteria
Preexisting cardiovascular
disease
High risk for CV events
History of ACS
TECOS1 SAVOR-TIMI532
No. of patients 14,000 16,500 5,400
DPP4 inhibitor Sitagliptin Saxagliptin Alogliptin
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Prix des traitements journaliers MEDICAMENT DOSAGE PRIX PAR JOUR
Glucophage Metfin
1000 mg 2x/j 1000 mg 2x/j
0.42 CHF 0.31 CHF
Diamicron MR Gliclazide MR
60 mg 1x/j 30 mg 2x/j
0.61 CHF 0.49 CHF
Januvia/Xelevia 100 mg 1x/j 2.16 CHF
Galvus 50 mg 2x/j 2.37 CHF
Onglyza 5 mg 1x/j 1.91 CHF
Trajenta 5 mg 1x/j 1.95 CHF
Invokana 100 mg 1x/j 300 mg 1x/j
2.15 CHF 3.06 CHF
Forxiga 5 ou 10 mg 1x/j 2.24 CHF
Jardiance 10 mg 1x/j 2.23 CHF
Victoza 1,8 mg 1x/j 7.53 CHF
Source : Compendium Suisse des Médicaments, février 2015
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CONCLUSIONS
• La tendance du traitement est d’éviter les effets secondaires au prix d’un contrôle raisonnable individualisé.
• Les inhibiteurs SGLT2 (gliflozines) sont une alternative aux sulfonylurées particulièrement chez les patients à risque d’hypoglycémies (conduite…) et de prise pondérale.
• Les inhibiteurs SGLT2 sont cependant coûteux et leur sécurité à long terme n’est pas clairement établie.