clinical validity of a negative computed tomography scan in patients with suspected pulmonary...
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Clinical Validity of a Negative Clinical Validity of a Negative Computed Tomography Scan in Computed Tomography Scan in
Patients With Suspected Patients With Suspected Pulmonary Embolism Pulmonary Embolism
A Systematic ReviewA Systematic Review
JAMA 2005
Quiroz R et al
Minet Clémence
DESC Réanimation médicale
CHU Grenoble
IntroductionIntroduction
Le scanner thoracique tend à devenir le 1° examen dans la recherche d’une embolie pulmonaire (EP).
Limitation du scanner spiralé simple: manque de sensibilité pour EP périphériques.
ObjectifsObjectifs
Démontrer que le scanner thoracique spiralé est suffisant pour éliminer le diagnostic d’EP.
Nécessité de tests supplémentaires si scanner négatif?
Possibilité de ne pas anticoaguler patients suspects d’EP avec scanner négatif.
Méthodes Méthodes
Méta-analyse.Etudes publiées en anglais Entre janvier 1990 et mai 2004
Méthodes Méthodes
Score de qualité des études:– Journal – Mode prospectif– Description de imagerie réalisée– Description claire critères inclusion/exclusion– Modalités du suivi– Description récurrences thromboemboliques et
mortalité– Nb de patients
Méthodes Méthodes
Critères d’inclusion:
– Suivi clinique approprié– Suivi > ou = 3 mois– Population étudiée > 30 patients– Scanner thoracique réalisé chez tous patients
inclus.
Méthodes Méthodes
Critères d’exclusion:
– Utilisation Ddimères pour trier patients– Suivi ou rapport des évènements thrombo-
emboliques absent/inapproprié– Score de qualité de étude < 5– Revue de littérature ou éditorial
Méthodes Méthodes 15 études 3500 patients inclus d’octobre 1994 à avril 2002. Suivi de 3 à 12 mois. 3 modalités scanner:
– 12 spiralés simples, 2 spiralés multi-barrettes, 1 à électron.
153 scanners non diagnostiques,199 perdus de vue.
Randomisation études par test chi 2.
AnalyseAnalyse Calcul du rapport de vraisemblance négatif (NLR)
et valeur prédictive négative (VPN) d’un évènement thromboembolique après un scanner thoracique négatif pour EP.
NLR estime ds quelle mesure une maladie chez un patient est moins plausible après 1 résultat de test négatif.
NLR : relation entre la probabilité d’1 test négatif chez les malades et non-malades.
NLR= (1- Se)/ Sp <1 Un test diagnostique est plus informatif si NLR est
plus proche de 0.
AnalyseAnalyse
Pour calcul du NLR, inclusion des EvTE confirmés par un test d’imagerie pendant le suivi clinique de 3 mois.
Prévalence EP prise comme proba pré test.Proba post test = proba pré test x NLR.Méta-régression pour:
– Modalité scanner– Autres imageries ajoutées au scanner – Temps de suivi .
RésultatsRésultats
RésultatsRésultats
36 EP et 6 TVP à 3,4,6 ou 12 mois15 morts attribuables à EP (autopsie,certif
décès)Après scanner négatif pour suspicion EP:
– NLR d’1 évènement thromboembolique: 0,07– VPN de ne pas avoir d’évènement
thromboembolique : 99,1%
RésultatsRésultats
NLR de mortalité attribuable à EP: 0,01
VPN de mortalité attribuable à EP : 99,4%. RR d’EP ou TVP si tests ajoutés au scanner:
0,51.Pas significativement diminué (p=0,11) RR d’EP ou TVP avec scanner simple/ multi :
1,66.Pas significativement augmenté (p=0,5). RR d’EP ou TVP ds études suivi>3 mois: 1,05.Pas
significativement augmenté (p=0,11).
RésultatsRésultats
Pas de preuves de la domination d’une étude par rapport aux autres.
DiscussionDiscussionVPN d’un EvTE dans notre étude est :
– comparable à celle de l’angiographie (98,4% et 100%)
– Meilleure que celle d’une scinti avec probabilité nulle ou faible (76 à 88%).
Scanner spiralé simple peut omettre embols périphériques ds 30% cas mais faible incidence des EvTE pendant suivi.
DiscussionDiscussionImagerie supplémentaire nécessaire?
– si TDM seul: NLR et VPN– proba post test liée à prévalence d’EP or
prévalence différente selon que les populations sont à faible ou haut risque d’EP.
Suivi de 3 mois trop court?– 50% récurrences EvTE interviennent ds la
semaine suivant le dg d’EP.
DiscussionDiscussion
Evènements thromboemboliques dus à embols passés inaperçus ou à embols de novo? – VPN sous-estimée si pop avec comorbidités qui
augmentent le risque d’EP de novo. Pop pas forcément représentative: insuffisants
rénaux, femme enceintes…non pris en compte.
Etude prospective/rétrospective? – Biais de sélection : perdus de vue / échantillonnage
Toutes études non prises en compte (anglais).
DiscussionDiscussion
Méta-régression et analyse d’influence: pas d’hétérogénéité significative.
ConclusionsConclusions
Validité scanner thoracique identique à l’angiographie pour éliminer EP.
Pas nécessité d’examens complémentaires si scanner négatif.
Possibilité de ne pas anticoaguler patients avec scanner négatif.
Permettra une diminution de irradiation et des procédures invasives.