PROTOCOLO PARA SCREENING DE LA PROTOCOLO PARA SCREENING DE LA RETINOPATIA POR CLOROQUINA E RETINOPATIA POR CLOROQUINA E

HIDROXICLOROQUINAHIDROXICLOROQUINA

HOSPITAL INFANTA ELENAHOSPITAL INFANTA ELENAHuelva Huelva

SERVICIO DE OFTALMOLOGÍASERVICIO DE OFTALMOLOGÍADr Torres.FEADr Torres.FEA

Jefe de Servicio Dr M Cornejo Jefe de Servicio Dr M Cornejo

PROTOCOLOPROTOCOLO

1.Introducción.1.Introducción. 2.Objetivos.Factores de riesgo.2.Objetivos.Factores de riesgo. 3.Recomendaciones para el Screening:3.Recomendaciones para el Screening: -3.A.Examen inicial.-3.A.Examen inicial. -3.B.Examen para pacientes de bajo riesgo.-3.B.Examen para pacientes de bajo riesgo. -3C.Examen para pacientes de alto riesgo.-3C.Examen para pacientes de alto riesgo. 4.Manejo de la Toxicidad.4.Manejo de la Toxicidad. 5.Resumen.Anexos 1 5.Resumen.Anexos 1

1.INTRODUCCIÓN1.INTRODUCCIÓN

Los fármacos antipalúdicos(FAP) se emplean en el tratamiento y profilaxis del Los fármacos antipalúdicos(FAP) se emplean en el tratamiento y profilaxis del paludismo así como en algunas enfermedades reumáticas paludismo así como en algunas enfermedades reumáticas

La Cloroquina y la Hidroxicloroquina tienen una buena absorción por vía La Cloroquina y la Hidroxicloroquina tienen una buena absorción por vía intestinal y su alta liposolubilidad hace que alcancen una alta concentración intestinal y su alta liposolubilidad hace que alcancen una alta concentración en pulmón hígado rinoñes y hematíes,además tienen una especial fijación por en pulmón hígado rinoñes y hematíes,además tienen una especial fijación por la melanina acumulandose en piel córnea úvea y epitelio pigmentario de la la melanina acumulandose en piel córnea úvea y epitelio pigmentario de la retina,se excretan por vía renal y hepatica. retina,se excretan por vía renal y hepatica.

La acumulación de los FAP en el epitelio pigmentario de la retina tiene las La acumulación de los FAP en el epitelio pigmentario de la retina tiene las siguientes caraterísticas:siguientes caraterísticas:

- Es dosis dependiente.- Es dosis dependiente. - Lenta eliminación.- Lenta eliminación. - No es inocuo como en la córnea o piel.La toxicidad macular puede causar - No es inocuo como en la córnea o piel.La toxicidad macular puede causar

pérdida visual grave y su mecanismo íntimo es desconocido.Puede ser pérdida visual grave y su mecanismo íntimo es desconocido.Puede ser reversible en estadios precoces reversible en estadios precoces

La incidencia de maculopatía en pacientes no monitorizados que toman La incidencia de maculopatía en pacientes no monitorizados que toman 250mg/día de cloroquina(10%) o 400mg/día de hidroxicloroquina(4%) varia 250mg/día de cloroquina(10%) o 400mg/día de hidroxicloroquina(4%) varia según los diferentes estudios de un 1-28%,no existe predilección de raza según los diferentes estudios de un 1-28%,no existe predilección de raza sexo o edad sexo o edad

Maculopatía en ojo de bueyMaculopatía en ojo de buey

2.OBJETIVOS2.OBJETIVOS

Debido a la toxicidad dosis-dependiente,su lenta eliminación y su Debido a la toxicidad dosis-dependiente,su lenta eliminación y su probable reversibilidad en estadios precoces es por lo que se probable reversibilidad en estadios precoces es por lo que se proponen las siguientes medidas:proponen las siguientes medidas:

- Documento de consentimiento informado para los pacientes a los - Documento de consentimiento informado para los pacientes a los que se le indique este tratamiento.que se le indique este tratamiento.

- Método de screening para valoración oftalmológica previa y de - Método de screening para valoración oftalmológica previa y de continuación del paciente que vaya a tomar la continuación del paciente que vaya a tomar la medicación,estableciendo los perfiles de riesgo aplicables a cada medicación,estableciendo los perfiles de riesgo aplicables a cada caso,las pruebas complementarias y las medidas terapeúticas que caso,las pruebas complementarias y las medidas terapeúticas que se lleven a cabo.se lleven a cabo.

- Factores de riesgo.Están determinados por aquellas circunstancias - Factores de riesgo.Están determinados por aquellas circunstancias que aumentan los niveles del fármaco y su acucmulación,es decir: que aumentan los niveles del fármaco y su acucmulación,es decir: edad,peso,dosis,tiempo que lleva tomando la edad,peso,dosis,tiempo que lleva tomando la medicación,,enfermedades que disminuyen la excrección de la medicación,,enfermedades que disminuyen la excrección de la droga y enf retinianas comitantesdroga y enf retinianas comitantes

Factores de riesgoFactores de riesgo

SiNoEnf Retiniana

SiNoEnf Renal o Hepática

Sobrepeso/ObesidadNormalConstitución

>5a<5aTiempo

Hidroxicloroquina >6,5mg/KgCloroquina> 3 mg/Kg

Hidroxicloroquina <6,5mg/KgCloroquina< 3 mg/Kg

Dosis

>60a<60aEdad

Riesgo AltoRiesgo Bajo

3.RECOMENDACIONES PARA EL SCREENING3.RECOMENDACIONES PARA EL SCREENING

3.A.Examen inicial3.A.Examen inicial.. El examen inicial se debe realizar para registrar la situación previa El examen inicial se debe realizar para registrar la situación previa

del paciente,antes de la toma de la medicación,al mismo tiempo que del paciente,antes de la toma de la medicación,al mismo tiempo que establecemos el perfil de riesgo,que servirá de guía para el establecemos el perfil de riesgo,que servirá de guía para el seguimiento ulterior.En la historia clínica oftalmológica y en el seguimiento ulterior.En la historia clínica oftalmológica y en el formulario de seguimiento constarán de manera clara todos los formulario de seguimiento constarán de manera clara todos los datos objetivos obtenidos.datos objetivos obtenidos.

En el examen ocular inicialEn el examen ocular inicial : : -Mejor agudeza visual corregida.-Mejor agudeza visual corregida. -Examen bajo dilatación pupilar córnea y retina.-Examen bajo dilatación pupilar córnea y retina. -Rejilla de Amsler.-Rejilla de Amsler. -Campimetria programa 10-2 de Humphrey.-Campimetria programa 10-2 de Humphrey. -Test de colores Farnsworth.-Test de colores Farnsworth.

RECOMENDACIONES PARA EL SCREENING(2)RECOMENDACIONES PARA EL SCREENING(2)

3.B.Examen para los pacientes de bajo riesgo.3.B.Examen para los pacientes de bajo riesgo. En los primeros 5 años de TTo se recomienda revisión BIANUALhasta los 64 años,a partir de En los primeros 5 años de TTo se recomienda revisión BIANUALhasta los 64 años,a partir de

entonces cada 12-24 meses, los pacientes deben ser informados para que consulten de entonces cada 12-24 meses, los pacientes deben ser informados para que consulten de inmediato si notan cambios en la agudeza visual,percepción de los colores o adptación a la inmediato si notan cambios en la agudeza visual,percepción de los colores o adptación a la oscuridad.oscuridad.

3.C.Examen para los pacientes de alto riesgo3.C.Examen para los pacientes de alto riesgo.. Para los pacientes de alto riesgo se recomienda revisión ANUAL,si existe un empeoramiento de Para los pacientes de alto riesgo se recomienda revisión ANUAL,si existe un empeoramiento de

la funcíon hepática o renal o aumento de la obesidad el seguimiento será SEMESTRAL.la funcíon hepática o renal o aumento de la obesidad el seguimiento será SEMESTRAL. Los pacientes serán instruidos como se refiere en el punto 3B, y además para la realización de Los pacientes serán instruidos como se refiere en el punto 3B, y además para la realización de

una rejilla de Amsler al menos con una periodicidad mensual,retornarán de inmediato a la una rejilla de Amsler al menos con una periodicidad mensual,retornarán de inmediato a la consulta si notan algún cambio.consulta si notan algún cambio.

3.D.Si los pacientes de estos dos grupos vuelven por empeoramiento3.D.Si los pacientes de estos dos grupos vuelven por empeoramiento visualvisual se se les repetirá el examen inicial y se les podrán practicar las siguientes pruebas complentarias si:les repetirá el examen inicial y se les podrán practicar las siguientes pruebas complentarias si:

-Cambios pigmentarios perifoveales, Retinografia/AGF.-Cambios pigmentarios perifoveales, Retinografia/AGF. -Cambios mas avanzados, ERG con el objeto de orientar el pronóstico visual en caso de suprimir -Cambios mas avanzados, ERG con el objeto de orientar el pronóstico visual en caso de suprimir

la medicación(opcional).la medicación(opcional). En caso de no encontrar cambios los pacientes volverán a ser valorados en un período de tres En caso de no encontrar cambios los pacientes volverán a ser valorados en un período de tres

meses.meses.

4.Manejo de la toxicidad4.Manejo de la toxicidad

En los casos de En los casos de toxicidad declaradatoxicidad declarada se debe revisar el se debe revisar el paciente a los tres meses de suspender la medicación y si paciente a los tres meses de suspender la medicación y si no hay cambios valoración al año para objetivar la no hay cambios valoración al año para objetivar la estabilidad de la maculopatía.estabilidad de la maculopatía.

Casos muy precocesCasos muy precoces, se valorará la idoneidad de , se valorará la idoneidad de suspender la medicación para estabilizar la visión.suspender la medicación para estabilizar la visión.

Casos mas avanzadosCasos mas avanzados se busca la estabilización sabiendo se busca la estabilización sabiendo que la toxicidad puede progresar a pesar de suprimir la que la toxicidad puede progresar a pesar de suprimir la medicación. medicación.

Si el médico especialista considera que el antipalúdico es Si el médico especialista considera que el antipalúdico es la mejor opción para el control de la enfermedad y la la mejor opción para el control de la enfermedad y la toxicidad es precoz ,se puede optar por la continuidad del toxicidad es precoz ,se puede optar por la continuidad del tratamiento con un control oftalmológico trimestral tratamiento con un control oftalmológico trimestral

5.Resumen.5.Resumen.

La toxicidad retiniana por la medicación antipalúdica La toxicidad retiniana por la medicación antipalúdica Cloroquina e Hidroxicloroquina es rara pero puede Cloroquina e Hidroxicloroquina es rara pero puede producir un importante deterioro visual en el paciente y producir un importante deterioro visual en el paciente y no tiene tratamiento,debemos establecer claramente no tiene tratamiento,debemos establecer claramente antes de su toma :antes de su toma :

1.Indicación.1.Indicación. 2.Consentimiento del paciente.(Anexo 1).2.Consentimiento del paciente.(Anexo 1). 3.Exploración oftalmológica básica.3.Exploración oftalmológica básica. 4.Revisión inmediata de los criterios de seguimiento si 4.Revisión inmediata de los criterios de seguimiento si

han variado algunos de los factores de riesgo.han variado algunos de los factores de riesgo. 5.Todos estos puntos deben quedar claramente reflejados 5.Todos estos puntos deben quedar claramente reflejados

en el historial del paciente.en el historial del paciente.

SugerenciasSugerencias

Preguntas,documentos, coordinación etc...Preguntas,documentos, coordinación etc...