clostridium difficile-infektion, kunskapsunderlag och
TRANSCRIPT
Clostridium difficile-infektion Kunskapsunderlag och rekommendationer
foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering
Clostridium difficile-infektion
Kunskapsunderlag och rekommendationer
foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering
Bindningar och jaumlv
Foumlr Folkhaumllsomyndighetens egna experter och sakkunniga som medverkat i rapporter bedoumlms
eventuella intressekonflikter och jaumlv inom ramen foumlr anstaumlllningsfoumlrharingllandet
Naumlr det gaumlller externa experter och sakkunniga som deltar i Folkhaumllsomyndighetens arbete med
rapporter kraumlver myndigheten att de laumlmnar skriftliga jaumlvsdeklarationer foumlr potentiella intressekonflikter
eller jaumlv Saringdana omstaumlndigheter kan foumlreligga om en expert tex faringtt eller faringr ekonomisk ersaumlttning
fraringn en aktoumlr med intressen i utgaringngen av den fraringga som myndigheten behandlar eller om det finns ett
tidigare eller paringgaringende staumlllningstagande eller engagemang i den aktuella fraringgan paring ett saringdant saumltt att
det uppkommer misstanke om att opartiskheten inte kan uppraumlttharingllas
Folkhaumllsomyndigheten tar daumlrefter staumlllning till om det finns naringgra omstaumlndigheter som skulle foumlrsvaringra
en objektiv vaumlrdering av det framtagna materialet och daumlrmed inverka paring myndighetens moumljligheter att
agera sakligt och opartiskt Bedoumlmningen kan mynna ut i att experten kan anlitas foumlr uppdraget
alternativt att myndigheten foumlreslaringr vissa aringtgaumlrder betraumlffande expertens engagemang eller att
experten inte bedoumlms kunna delta i det aktuella arbetet
De externa experter som medverkat i framtagandet av denna rapport har infoumlr arbetet i enlighet med
Folkhaumllsomyndighetens krav laumlmnat en deklaration av eventuella intressekonflikter och jaumlv
Folkhaumllsomyndigheten har daumlrefter bedoumlmt att det inte foumlreligger naringgra omstaumlndigheter som skulle
kunna aumlventyra myndighetens trovaumlrdighet Jaumlvsdeklarationerna och eventuella kompletterande
dokument utgoumlr allmaumlnna handlingar som normalt aumlr offentliga Handlingarna finns tillgaumlngliga paring
Folkhaumllsomyndigheten
_________________
Denna titel kan laddas ner fraringn wwwfolkhalsomyndighetensepublicerat-material
Citera gaumlrna Folkhaumllsomyndighetens texter men gloumlm inte att uppge kaumlllan Bilder fotografier och
illustrationer aumlr skyddade av upphovsraumltten Det innebaumlr att du maringste ha upphovsmannens tillstaringnd
att anvaumlnda dem
copy Folkhaumllsomyndigheten 2017
Artikelnummer 16134
5
Foumlrord Clostridium difficile aumlr med drygt 6500 rapporterade fall 2016 den vanligaste inhemska bakteriella orsaken till diarreacutesjukdom i Sverige Infektionen aumlr oftast utloumlst av antibiotikabehandling Det innebaumlr lidande foumlr patienter och houmlga kostnader foumlr haumllso- och sjukvaringrden 2014 rapporterades infektionen vara endirekt doumldsorsak i naumlrmare 70 fall Antalet fall har minskat de senaste aringren vilket skulle kunna tolkas som att foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr effektiva
Denna rapport sammanfattar kunskap och foumlreslaringr foumlrebyggande aringtgaumlrder aringtgaumlrder foumlr oumlvervakning och utbrottshantering av infektioner orsakade av Clostridium difficile De foumlreslagna aringtgaumlrderna aumlr taumlnkta att ligga till grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd samt aumlldreomsorg De primaumlra maringlgrupperna aumlr verksamheter och organisationer inom sjukvaringrden fraumlmst smittskydd varingrdhygien klinisk mikrobiologi Strama patientsaumlkerhet och aumlldreomsorg paring baringde nationell och regional nivaring
Rapporten aumlr indelad i foumlljande sju avsnitt
1 Metod 2 Epidemiologi 3 Laboratoriemetodik 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika 6 Oumlvervakning och utbrottshantering 7 Implementering
Flera avsnitt avslutas med rekommendationer som delats upp i lagstadgade starka och svaga rekommendationer Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala maringlgrupper anvaumlnder det i sin utformning av lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi inkluderat ett implementeringsavsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del foumlrslag till vidare laumlsning Redaktoumlrer foumlr kunskapsunderlaget aumlr Karin Carlin och Anna Granath Bland de medverkande finns experter fraringn Folkhaumllsomyndigheten Smittskydd och varingrdhygien Region Joumlnkoumlpings laumln och Universitetssjukhuset Oumlrebro
Anders Tegnell Karin Tegmark Wisell
Avdelningschef Avdelningschef
epidemiologi och utvaumlrdering mikrobiologi
6
Medverkande experter Kapitlen i kunskapsunderlaget har skrivits av
Olov Aspevall laumlkare Folkhaumllsomyndigheten
Andreas Laumlgermo hygiensjukskoumlterska Smittskydd och varingrdhygien region Joumlnkoumlpings laumln medlem i Folkhaumllsomyndighetens samverkansgrupp foumlr Stramaarbete
Torbjoumlrn Noreacuten hygienlaumlkare Universitetssjukhuset Oumlrebro
Kristina Rizzardi mikrobiolog Folkhaumllsomyndigheten
Johan Struwe laumlkare Folkhaumllsomyndigheten
Inga Zetterqvist hygiensjukskoumlterska tidigare paring Folkhaumllsomyndigheten
Thomas Aringkerlund enhetschef Folkhaumllsomyndigheten
7
Inneharingll
Foumlrord 5
Medverkande experter 6
Foumlrkortningar 9
Sammanfattning 10
Summary 13
Clostridium difficile infection ndashguidance for surveillance prevention and outbreak
management 13
Syfte 16
Metod 17
Urval av grunddokument 17
Gradering av rekommendationer 19
Referenser 20
Epidemiologi 21
Introduktion 21
Falldefinition 22
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har gett oumlkad kunskap om foumlrekomst 24
Foumlrdelning av typer och utbrott 27
Referenser 29
Laboratoriemetodik 31
Provtagning 31
Rekommendationer foumlr provtagning 31
Diagnostik av CDI 32
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm 35
Epidemiologisk typning 35
Referenser 37
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder 38
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg 38
Staumldning och desinfektion 39
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder 41
8
Referenser 42
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika 45
Bakgrund 45
Antibiotikapolicy minskar risken foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus 46
Motsaumlgelsefull evidens foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI 47
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo 48
Rekommendationer foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo) 50
Referenser 51
Oumlvervakning och utbrottshantering 54
Definition av utbrott 54
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott 54
Identifiering av utbrottsgraumlns 55
Aringtgaumlrder vid utbrott 55
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering 59
Referenser 61
Implementering av evidensbaserad kunskap 62
Referenser 64
Bilagor 65
9
Foumlrkortningar AMSTAR A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews
APIC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
C difficile Clostridium difficile
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CDI Clostridium difficile-infektion
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control
EIA Enzyme immunoassay
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay
GDH Glutamat dehydrogenase (antigen foumlr C difficile)
MALDI-TOF Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight
NAAT Nucleic acid amplification test
NICE National Institute for Health and Care Excellence
PCR Polymerase chain reaction
PPI Protonpumpshaumlmmare (Proton pump inhibitors)
Rek-grad Rekommendationsgrad
SBU Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering
SNP Single nucleotide polymorphism
TATFAR Transatlantic Task Force on Antimicrobial Resistance
10
Sammanfattning Kunskapsunderlaget ger rekommendationer foumlr provtagning diagnostisk algoritm varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning samt oumlvervakning och utbrottshantering i syfte att begraumlnsa spridningen och foumlrebygga Clostridium difficile-infektion (CDI) Behandling av CDI tas ej upp i detta dokument utan daumlr haumlnvisas till ett nyligen publicerat nationellt varingrdprogram foumlr CDI utarbetat och publicerat av Infektionslaumlkarfoumlreningen 2017 (wwwinfektionnet)
Rekommendationerna aumlr indelade i lagstadgade starka och svaga rekommendationer (se metodavsnitt) Haumlr redovisas endast lagstadgade och starka rekommendationer
Provtagning
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr Clostridium difficile eller provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall Provtagning under paringgaringende behandling eller foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Diagnostik
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
11
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Varingrdhygien
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Antibiotikaanvaumlndning (Antimicrobial stewardship)
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Oumlvervakning och utbrottshantering
Utbrott ska enligt lag anmaumllas till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
12
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis och sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner och informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
13
Summary
Clostridium difficile infection ndashguidance
for surveillance prevention and outbreak management
This Swedish national guidance is a summary of current knowledge It gives recommendations for clinical sampling choice of diagnostic algorithm surveillance infection control measures antimicrobial stewardship and outbreak management in order to limit and prevent the spread of Clostridium difficile infection (CDI) This document does not cover treatment of CDI For matters relating to treatment we refer to national guidance developed and published by the Swedish Society of Infectious Diseases in 2017 (wwwinfektionnet)
The recommendations are based on the publications listed on pages 17-18
The recommendations are classified as statutory strong and weak recommendations Only the statutory and strong recommendations are listed in this summary
Sampling
Sample patients with diarrhoea as soon as CDI can be suspected from anamnesis Do not sample asymptomatic patients
Routine environmental sampling or sampling of asymptomatic members of staff is not recommended
Since young children often are asymptomatic carriers of C difficile only sample children under the age of two years when there is a strong clinical suspicion of CDI
Faecal samples that are solidshaped should not be tested for CDI
Analyse CDI samples as soon as possible after sampling (ideally within two hours) Refrigerate the sample material (4 degC) for a maximum of 24 h
Samples that are positive for CDI should immediately be reported back to the treating clinician If the analysis is negative for CDI a new sample can be taken if the patientrsquos status deteriorates
Consider repeated sampling when a recurrent case is suspected Sampling during CDI treatment to evaluate the effect is not recommended
A negative Enzyme immunoassay test (EIA) is not enough to exclude CDI using this method a new sample should be taken if clinical suspicion prevails In this case a new sample should be taken after at least 24 h
A negative Nucleic acid amplification test (NAAT) is enough to determine that CDI is not present
14
Faecal samples from all CDI cases should be saved at -20degC for three months for the possibility of culturing and typing
Diagnostics
Use a method or algorithm that has a high sensitivity and a high specificity for toxins andor toxin genes
Use an immunological method that detects toxin B or toxin A plus toxin B Do not use an immunological method that only detects toxins as a standalone test
For NAAT test use a method that detects a conserved region of the toxin genes Use culturing as a complement for quality control and when epidemiological typing is needed
Infection control
Preventive measures should be applied as described for gastroenteritis (National Board of health and welfare legislation SOSFS201510) Do not wait for CDI test results Hand washing with soap and water is important after working closely with a CDI patient Washing should be followed by hand disinfection
Single rooms with their own bathrooms are recommended for CDI patients with diarrhoea
Basic daily cleaning routines include mechanical wiping and use of detergent based cleaning chemicals followed by disinfection with chlorine-containing disinfectants when spread of CDI is suspected
Antimicrobial stewardship
Establish an antimicrobial stewardship program that aims to provide appropriate adequate and time-limited antimicrobial prescription Minimize unnecessary and unnecessarily broad use of antimicrobials by
daily evaluation of ongoing antimicrobial treatments in patients with CDI and stopping the treatment as soon as possible
evaluation of all ongoing antimicrobial treatments for all patients with regard to prescription indication culturing results and resistance patterns
prioritizing narrow spectrum antimicrobials
Improve antimicrobial prescription by
documenting the indication
prescribing a limited treatment or providing dates for stopping and evaluation of treatment
evaluating compliance to the recommendations
monitoring local antimicrobial consumption
Do not give probiotics to prevent CDI following a new antimicrobial exposure
15
Surveillance and outbreak management
Outbreaks with remarkable spread are reportable by law to the County Medical Officer and the Public Health Agency of Sweden
Monitor the CDI incidence on different levels in the health care system Establish goals for the highest accepted incidence levels
Facilitate epidemiological typing of confirmed CDI cases by saving samples or cultured isolates Use epidemiological typing when an outbreak is suspected or when a high local CDI incidence is observed
Categorise the cases into healthcare associated and community associated Establish an outbreak group including infection control expertise whenever an outbreak is suspected
Evaluate and improve the compliance to CDI specific hygiene and cleaning routines Inform patients and visitors about CDI and preventive measures It is paramount to evaluate compliance with the hand hygiene routines recommended for CDI Perform meticulous mechanical cleaning and disinfect using sporicidal chemicals
While awaiting response from the diagnostic sampling Apply CDI routines for patients with diarrhoea and a strong clinical suspicion of CDI
Document the outbreak continuously and summarize experiences afterwards
Review the consumption of antimicrobials
NB The title of the publication is translated from Swedish however no full version of the publication has been
produced in English
16
Syfte Syftet med detta kunskapsunderlag aumlr att ge en nationell rekommendation foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering av Clostridium difficile-infektion
De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att utgoumlra en grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd
17
Metod I detta avsnitt beskriver vi oumlversiktligt arbetsmetoden foumlr att ta fram
kunskapsunderlaget
En utfoumlrligare beskrivning av metoden redovisas i bilaga 1
Utgaringngspunkten foumlr detta underlag aumlr en genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska spraringk Foumlr att identifiera riktlinjer fraringn laumlnder med en nivaring paring sjukvaringrd som liknade Sveriges begraumlnsades soumlkningarna till foumlljande laumlnder och organisationer Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya Zeeland Sverige Storbritannien och USA Vi har aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att komplettera kunskapsunderlaget Dessa riktlinjer och oumlversiktsartiklar kallas foumlr grunddokument i detta kunskapsunderlag eftersom de har legat till grund foumlr flertalet av de rekommendationer som ges Foumlr avsnitten om laboratoriemetodik varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning och probiotika samt oumlvervakning och utbrottshantering har kompletterande soumlkningar och urval gjorts Dessa beskrivs utfoumlrligare i respektive kapitels bilaga
Urval av grunddokument
Arbetsgruppen identifierade riktlinjer och oumlversiktsartiklar genom att soumlka paring webbplatser foumlr aktuella laumlnders folkhaumllsomyndigheter och smittskyddsmyndigheter (se bilaga 1 tabell 1a) Dessutom soumlkte vi efter relevanta underlag paring webbplatser foumlr professionella organisationer foumlr varingrdhygien och infektionssjukdomar
Vi identifierade sammanlagt 17 underlag varav 11 publicerats 2013 eller senare I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se bilaga 1 tabell 1a Aringterstaringende underlag bedoumlmdes sedan enligt A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) det protokoll som anvaumlnds av Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU) (1) Inga publikationer exkluderades i den bedoumlmningen se bilaga 1
De aringterstaringende grunddokumenten listas nedan
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for Ontario 2013
18
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada 2013
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health Health Service Executive 2014
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection (CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition) Glasgow Health Protection Scotland 2014
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with the problem London Department of Health 2008
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Inc (APIC) 2013
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013 Apr108(4)478-98
19
Sammanfattning av bedoumlmning
enligt AMSTAR av identifierade grunddokument
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring systematiska oumlversikter Ett par av publikationerna graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens som rekommendationen grundar sig paring De riktlinjer som inte anger graderade evidens som bas har aumlndaring gett goda grunder foumlr de rekommendationer som ges genom utfoumlrliga referenser Den europeiska smittskyddsmyndigheten European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) oumlvervakningsprotokoll (G8) aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall Det inkluderas trots det som underlag och viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Ytterligare referenser
Experterna som medverkat i detta underlag har i sina respektive kapitel kompletterat med referenser Detta foumlr att ytterligare belysa problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder vilka inte omfattats av grunddokumenten eller som aumlr viktiga kompletteringar till dessa
Sammanstaumlllning av aringtgaumlrder
fraringn grunddokument och ytterligare referenser
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenserna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett grunddokument anges rdquonejrdquo
Gradering av rekommendationer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Lagstadgad Stark rekommendation och Svag
rekommendation (2) Stark rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo Svag rekommendation motsvaras av rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en avvikande uppfattningrdquo (3) NICE skala (2) valdes eftersom expertgruppen ansaringg att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
20
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Referenser Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
21
Epidemiologi Incidensen av Clostridium difficile-infektion (CDI) var i de flesta laumlnder
relativt outforskad foumlre 1990 En oumlkning av allvarliga CDI-fall observerades i
Nordamerika och delar av Europa i boumlrjan av 2000-talet Oumlkningen
foumlrklarades bland annat av spridning av en ny aggressiv variant av bakterien
vilket foumlranledde infoumlrandet av ett nationellt oumlvervakningsprogram foumlr CDI i
Sverige 2009 Mellan 2007 och 2015 har incidensen i Sverige minskat med 20
procent och andelen multiresistenta Clostridium difficile-isolat reducerats
kraftigt
Introduktion
Clostridium difficile (C difficile) aumlr en sporbildande bakterie och den huvudsakliga smittvaumlgen aumlr fekal-oral (G7) Sporer kan oumlverleva laumlnge i miljoumln och har motstaringndskraft mot flera rengoumlringsmedel och desinfektionsmedel Livsdugliga sporer har detekterats upp till fem maringnader efter kontamination i miljoumln och C difficile-dna har isolerats tvaring aringr efter kontamination (1 2) Risken att koloniseras av C difficile oumlkar ju laumlngre en person vistas i en kontaminerad miljouml (3)
Asymtomatiska baumlrare av C difficile foumlrekommer och andelen varierar kraftigt mellan olika undersoumlkta populationer (06ndash324 procent) Baumlrarskapet oumlkar ocksaring efter inskrivning paring sjukhus men storleken paring oumlkningen varierar och beror till stor del paring foumlrekomsten av C difficile i den omgivande miljoumln och paring lokala varingrdhygieninsatser (4) En svensk studie har visat att andelen asymtomatiska baumlrare vid sjukhusinlaumlggning aumlr cirka 5 procent (5) Det aumlr inte klarlagt om asymtomatiska baumlrare kan bidra till spridningen av sporer aumlven om en del studier tyder paring detta (G7) Kolonisering av spaumldbarn under tvaring aringrs aringlder aumlr vaumllkaumlnd och Clostridium-arter tillhoumlr normalfloran hos denna grupp Baumlrarskapet hos spaumldbarn minskar kraftigt under foumlrsta levnadsaringret fraringn 35ndash40 procent under den foumlrsta levnadsmaringnaden till 15 procent vid ett aringrs aringlder (6)
C difficile-infektion (CDI) uppkommer vanligtvis efter att en koloniserad patient behandlats med antibiotika Naumlr den normala tarmfloran rubbas tillvaumlxer C difficile kraftigt i tarmen och producerar toxin (3) CDI orsakar allt fraringn lindriga diarreacutebesvaumlr till livshotande sjukdomstillstaringnd Aringterfall av CDI foumlrekommer hos 15-20 procent av patienterna (7) och risken foumlr ytterligare aringterfall oumlkar efter varje genomgaringnget aringterfall Ett aringterfall kan orsakas baringde av aringterinfektion med samma stam eller av infektion med en ny stam Studier har visat att mellan 25 och 50 procent av aringterfallen orsakas av en annan stam aumln den som orsakat det foumlrsta insjuknandet (7 8) I cirka 2 procent av doumldsfallen hos patienter diagnosticerade med CDI anges CDI som direkt orsak till doumldsfallet och i 7 procent anses CDI vara en bidragande orsak (3 G9) I Sverige rapporterades 68 doumldsfall under 2014 daumlr CDI angavs som den direkta doumldsorsaken vilket motsvarar cirka 1 procent av de 7 691 nydiagnostiserade fallen av CDI i Sverige det aringret Antalet doumldsfall
22
orsakade av CDI har i motsats till antalet CDI-fall oumlkat kontinuerligt sedan boumlrjan av 2000-talet (9) Det kan delvis bero paring foumlrbaumlttrad rapportering av CDI som doumldsorsak men ocksaring paring en oumlkad foumlrekomst av mer virulenta stammar samt oumlkad andel aumlldre i befolkningen Antalet fall daumlr CDI bedoumlms vara en bidragande doumldsorsak sammanstaumllls inte i Socialstyrelsens doumldsorsaksregister
Utoumlver en houmlgre mortalitet och morbiditet bidrar CDI till vaumlsentliga merkostnader paring grund av den foumlrlaumlngda sjukhusvistelsen Patienter med CDI spenderar laumlngre tid paring sjukhus och har en houmlgre risk foumlr aringterinlaumlggning I genomsnitt foumlrlaumlngs sjukhusvistelsen foumlr CDI-patienter med 28ndash55 dagar (G15)
Foumlrutom antibiotikabehandling och aringlder finns flera andra riskfaktorer som aumlr associerade med CDI (tabell 1)
Tabell 1 Exempel paring riskfaktorer associerade med CDI
Publikation Riskfaktor
3 G3 G9 G13 och G17 Aringlder gt 64 aringr
3 G3 G9 och G13 Laringng sjukhusvistelse
3 G3 G9 G13 och G17 Antibiotikabehandling
3 G3 G9 och G13 Cancerkemoterapi
3 G3 G9 G13 och G17 Nedsatt immunfoumlrsvar
3 G3 G9 G13 och G17 Gastrointestinal kirurgi
3 G3 G9 G13 och G17 Behandling med
protonpumpsinhibitorer och
oumlvriga laumlkemedel som minskar
magsyreproduktionen
G3 Tidigare episoder av CDI
G9 G13 och G17 Underliggande sjukdomar
G9 och G17 Kontakt med andra CDI-
patienter
Evidensgrad foumlr riskfaktorerna saknades i dokumenten
Falldefinition
De riktlinjer som ligger till grund foumlr detta kunskapsunderlag inneharingller i stort sett samma definition av CDI Vi har dock valt att foumllja ECDCs falldefinition Flera av grunddokumenten har aumlven snarlika men inte identiska beskrivningar av symtom Foumlr genomgaringng av grunddokumentens beskrivningar se tabell 1b i bilaga 2
Rekommenderad falldefinition CDI
Diarreacute eller toxisk megakolon daumlr C difficile-toxin A eller B alternativt deras gener paringvisas eller daumlr toxinproducerande C difficile paringvisats med odling eller annan metod
ELLER
Pseudomembranoumls kolit paringvisat med endoskopi
23
ELLER
Histopatologi typisk foumlr CDI paring prov taget via endoskopi via kolektomi eller vid obduktion
Aringterfall av CDI definition
Aringterfall av CDI aumlr en ny episod med insjuknande mer aumln tvaring veckor och mindre aumln aringtta veckor efter foumlregaringende episod
Sjukvaringrds- och samhaumlllsassocierad CDI
CDI kan delas in i sjukvaringrdsassocierad eller samhaumlllsassocierad denna europeiska definition (G8) rekommenderas gaumllla aumlven i Sverige (figur 1)
Ett fall definieras som sjukvaringrdsassocierad CDI daring symtom debuterar
fraringn och med dag tre efter inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning
ELLER
i samhaumlllet inom fyra veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras som samhaumlllsassocierad CDI daring symtom debuterar
utanfoumlr sjukvaringrdsinraumlttningar OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patient har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
inom de foumlrsta 48 timmarna fraringn inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patienten har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras vara med okaumlnd association daring symtom debuterar mellan fyra och tolv veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Figur 1 Klassificering av sjukvaringrdsassocierad och samhaumlllsassocierad CDI enligt Europeiska
definitionen (G8) Bedoumlms som samhaumlllsassocierad CDI om mer aumln tolv veckor foumlrflutit
efter att patient skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
24
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har
gett oumlkad kunskap om foumlrekomst
Sedan mitten av 1990-talet har den rapporterade incidensen av CDI oumlkat i naumlstan hela vaumlrlden (3 G1) De foumlrsta incidensmaumltningarna gjordes i Sverige i mitten av 80-talet och indikerade en incidens paring 3-4 fall per 100 000 invaringnare (10) Senare maumltningar visade paring betydligt houmlgre och brant stigande incidenssiffror 1995 och 2007 rapporterades 58 respektive 90 fall per 100 000 invaringnare (11 14) Orsaken till den kraftiga oumlkningen aumlr inte kaumlnd men en troliga foumlrklaringar aumlr baumlttre diagnostik och en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen Daringvarande Smittskyddsinstitutet initierade i oktober 2009 ett frivilligt nationellt oumlvervakningssystem i samarbete med landets laboratorier Systemet baseras paring laboratorierapportering av nydiagnostiserade fall med bland annat aringlder koumln och antal aringterfall Informationen anvaumlnds foumlr att foumllja utvecklingen av C difficile i hela landet foumlr att definiera bakgrundsnivaringn av C difficile-foumlrekomsten i respektive upptagningsomraringde och foumlr att foumllja trender och upptaumlcka utbrott Det frivilliga oumlvervakningssystemet kompletteras med tvaring aringrliga insamlingar av C difficile-isolat daumlr ungefaumlr 4 procent av alla svenska isolat karaktaumlriseras med Polymerase Chain Reaction (PCR)-ribotypning och resistenstester Resultaten fraringn den nationella oumlvervakningen kommuniceras ut med veckorapporter foumlr fallstatistiken och mer omfattande aringrsrapporter Den svenska epidemiologin som presenteras i detta underlag baseras till stoumlrsta del paring det frivilliga nationella programmet fraringn 2009 som aumlven kan laumlsas i aringrsrapporter paring Folkhaumllsomyndighetens webbplats (11)
Aringr 2015 noterades 72 fall per 100 000 invaringnare i Sverige Det aumlr en reduktion med 20 procent sedan 2007 daring 90 fall per 100 000 rapporterades Det nationella oumlvervakningsprogrammet har sannolikt bidragit till en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen vilket i sin tur lett till foumlrbaumlttrade hygienrutiner inom varingrd och omsorg I programmet noterades tidigt en snedfoumlrdelning av specifika typer i vissa laumln exempelvis Joumlnkoumlpings laumln daumlr moxifloxacin-resistent PCR-ribotyp 046 dominerade I en lokal utredning framkom att denna multiresistenta typ hade foumlrekommit under en laumlngre tid men undgaringtt upptaumlckt Genom foumlrbaumlttrad varingrdhygien och staumldrutiner kunde denna typ i princip elimineras och incidensen reducerades markant (12)
Utbrott av resistenta C difficile finns beskrivna aumlven internationellt exempelvis utbrottet av gatifloxacin-resistenta C difficile typ 027 paring ett sjukhus i Kanada (13) Utbrottet foumlregicks av att sjukhuset ersatte all foumlrskrivning av ciprofloxacin med gatifloxacin Att typen av antibiotika som foumlrskrivs paringverkar incidensen visades aumlven i en engelsk studie daumlr restriktion av fluorokinoloner lett till en signifikant minskning av CDI-incidensen (14) I likhet med de internationella resultaten visar de svenska aringrsrapporterna foumlr CDI en korrelation mellan foumlrskrivning av moxifloxacin och andelen moxifloxacinresistenta C difficile (11) Sedan flera aringr tillbaka paringgaringr ett nationellt arbete med rationell antibiotikaanvaumlndning som har lett till baringde minskad total foumlrbrukning av antibiotika samt en mer adekvat anvaumlndning
25
av antibiotika Sannolikt bidrar en minskad foumlrskrivning av antibiotika till faumlrre CDI-fall
Figur 2 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI i Sverige 2012ndash2015
Aumlven om oumlvervakningsprogrammet initierades 2009 droumljde det till 2012 innan samtliga laboratorier som diagnostiserar C difficile var anslutna till programmet Under aringren 2012ndash2015 kom sedan den stoumlrsta minskningen i incidens (15 procent se figur 2) I Sverige var incidensen 11 fall per 10 000 varingrddagar 2015 (spann 8ndash20 per 10 000 varingrddagar) Jaumlmfoumlrelsevis var incidensen i Europa aringr 2008 0ndash363 fall per 10 000 varingrddagar (15) De uppmaumltta skillnaderna kan vara resultat av olikheter i provtagningsindikationer naumlmnardata och diagnostiska metoder
Samhaumlllsassocierad CDI
Internationella rapporter visar att samhaumlllsassocierad CDI kan utgoumlra uppemot 30 procent av fallen (G9) och i en studie fraringn 1998 rapporteras att 28 procent av fallen i Sverige var samhaumlllsassocierade (16) Foumlrdelningen mellan samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI varierar stort I regioner daumlr en stor andel patienter utvecklar symtom paring sjukvaringrdsassocierad CDI i hemmet ses en houmlgre andel fall av samhaumlllsassocierad CDI Foumlr Sverige saknas aktuell information om andelen samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI
Aumlldre drabbas oftare av CDI
Aumlldre drabbas i houmlgre utstraumlckning aumln unga av CDI Dessutom aumlr incidensen hos aumlldre maumln betydligt houmlgre aumln hos kvinnor (figur 3) detta kan bero paring bland annat skillnader i antibiotikafoumlrskrivning eller skillnader mellan koumlnen i underliggande sjukdomar Drygt tvaring tredjedelar av CDI-fallen i Sverige 68 procent drabbar
122 115 114 106
850 810 789722
8104
7814
7691
7112
6600
6800
7000
7200
7400
7600
7800
8000
8200
0
20
40
60
80
100
2012 2013 2014 2015
An
tal n
ydia
gno
stis
erad
e fa
ll
Inci
den
s
Incidens per 10 000 varingrddagar Incindens per 100 000 invaringnare
Totala antalet nydiagnostiserade fall
26
personer oumlver 65 aringr 4 procent av fallen drabbar barn i aringldersgrupper 0ndash4 aringr och 28 procent av fallen drabbar unga och vuxna 5ndash64 aringr (11)
Figur 3 Skillnader i incidens mellan maumln och kvinnor i olika aringldersgrupper Medelvaumlrdet foumlr
incidensen 2012-2016 redovisas Felstaplarna indikerar variation mellan aringren
Geografiska skillnader i Sverige
Under de senaste aringren har incidensen minskat i Sverige dessutom har aumlven skillnaderna i incidens mellan laumlnen minskat (figur 4 och 5) Endast tvaring laumln har en oumlkande incidens sett baringde till antalet fall per 10 000 varingrddygn och till antalet fall per 100 000 invaringnare Data maringste dock tolkas med foumlrsiktighet eftersom laboratorierna anvaumlnder naringgot olika algoritmer foumlr att paringvisa C difficile Dessutom kan upptagningsomraringdet foumlr laboratorierna vara stoumlrre eller mindre aumln det omraringde som anvaumlnds foumlr att beraumlkna invaringnarantalet i laumlnet
Figur 4 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 10 000 varingrddygn i Sverige 2013ndash2015 redovisade per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas Incidensen foumlr 2015 aumlr beraumlknad paring 2014 aringrs varingrddata
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85
Nya
CD
I fal
l per
10
0 0
00
invaring
nar
e
Aringldersgrupper
Maumln Kvinnor
27
Figur 5 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 100 000 invaringnare i Sverige 2013ndash
2015 uppdelat per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och
daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas
Foumlrdelning av typer och utbrott I Storbritannien utgjorde PCR ribotyp 027 och 106 mer aumln 60 procent av alla typer aringr 2007ndash2008 (17) och efter de kraftiga aringtgaumlrdspaket som lanserades har incidensen sjunkit markant samtidigt som typfoumlrdelningen blivit mer diversifierad (18) I Sverige har vi generellt haft en situation med maringnga olika sjukdomsorsakande ribotyper de 15 vanligaste PCR-ribotyperna staringr foumlr ca 80 procent av fallen Den mest kaumlnda internationella utbrottstypen aumlr RT027 och av den finns endast ett kaumlnt utbrott i Sverige Det gaumlller Centrallasarettet i Vaumlxjouml som houmlsten 2013 till varingren 2014 drabbades av fall paring flera avdelningar Utbrottet gav aumlven avtryck i den nationella oumlvervakningen daumlr RT027 detekterades som ett lokalt kluster (se aumlven figur 6)
0
5
10
15
20
25
Vaumls
tern
orr
lan
d
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
No
rrb
ott
en
Vaumls
tman
lan
d
Up
psa
la
Go
tlan
d
BlekingeKronobhellip
Skaringn
e
Vaumlr
mla
nd
Oumlre
bro
Hal
lan
d
Sve
rige
Dal
arn
a
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Vaumls
tra
Gouml
tala
nd
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
Vaumls
terb
ott
enAn
tal n
ya f
all p
er 1
0 0
00
varing
rdd
ygn
2013 2014 2015
0
20
40
60
80
100
120
140
160
No
rrb
ott
en
Vaumls
tern
orr
lan
d
Up
psa
la
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
Go
tlan
d
Vaumls
tman
lan
d
Oumlre
bro
KronobergBlhellip
Vaumlr
mla
nd
Skaringn
e
Vaumls
terb
ott
en
Sve
rige
Dal
arn
a
Hal
lan
d
Vaumlstrahellip
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
An
tal n
ya f
all p
er 1
00
00
0 in
varingn
are
2013 2014 2015
28
Med naringgra faring undantag har foumlrdelningen av de dominerande C difficile-typerna i Sverige varit relativt konstant sedan oumlvervakningen paringboumlrjades 2009 Dock har PCR-ribotyperna 012 017 046 och 231 varit ansamlade i vissa geografiska regioner Dessa kluster har haft en signifikant avvikande geografisk foumlrdelning vilket tyder paring lokala utbrott Gemensamt foumlr dessa typer aumlr att de har en nedsatt kaumlnslighet mot indikatorantibiotika saringsom moxifloxacin erytromycin och klindamycin Liknande resultat har aumlven rapporterats i en europeisk studie (19) Foumlrutom en minskning av typ 046 (se ovan) har en minskning ocksaring noterats foumlr ribotyperna 017 012 och 231 som har varit associerade med utbrott i Ystad Oumlstergoumltland respektive Maumllardalen (figur 6) (12 20)
Figur 6 Foumlrdelning av typer i Sverige 2009ndash2015
Kunskapsluckor
Fortfarande finns ett antal kunskapsluckor naumlr det gaumlller epidemiologin foumlr CDI Det gaumlller exempelvis att
Det saknas kunskap om typfoumlrdelningen skiljer sig vaumlsentligt mellan sjukvaringrdsassocierade- respektive samhaumlllsassocierade CDI-fall i Sverige
Det saknas kunskap om betydelsen av andra reservoarer aumln maumlnniskor
Det saknas kunskap varfoumlr vissa typer tenderar att vara utbrottsbenaumlgna
Det saknas kunskap huruvida vissa antibiotika leder till allvarligare CDI eller oumlkar risken foumlr smittspridning mer aumln andra antibiotika
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027
An
del
av
tota
la f
all
PCR-ribotyper
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
29
Det saknas kunskap om varfoumlr vissa typer aumlr mer sjukhusanpassade och oumlverlever och sprider sig laumlttare aumln andra Varfoumlr var till exempel typ 027 den vanligaste utbrottsbenaumlgna typen i boumlrjan av 2000-talet
Jaumlmfoumlrelser mellan laumlnder och mellan laumln foumlrsvaringras av att olika rapporter inte anvaumlnder samma maringtt
Referenser Fekety R Kim KH Brown D Batts DH Cudmore M Silva J Jr 1981 Epidemiology of antibiotic-
associated colitis isolation of Clostridium difficile from the hospital environment Am J
Med 70906ndash908
Morales L Rodriguez C Del Mar Gamboa-Coronado M Molecular detection of Clostridium difficile
on inert surfaces from a Costa Rican hospital during and after an outbreak Am J Inf Control
101016jajic201609003
Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG Mc Donald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infect
Control Hosp Epidemiol 201031(5)431-55
Hung Y-P Lee J-C Lin H-J et al Clinical impact of Clostridium difficile colonization J Microbiol
Immunol 201548(3)241-48
Saumlll O Johansson K and Noreacuten T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients
and healthcare workers at Oumlrebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123 240ndash244
Sammons J and Toltzis P Pitfalls in diagnosis of pediatric Clostridium difficile infection Infectious
Disease Clinics of North America 201529(3)465-76
Barbut F Richard A Hamadi K Chomette V Burghoffer B Petit JC Epidemiology of recurrences of
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea J Clin Microbiol 2000 Jun38(6)2386-8
Sisto F Scaltrito MM Zago M Bonomi A Coccegrave V Frugoni S Molecular analysis of relapses or
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea New Microbiol 2011 Oct34(4)399-402
Socialstyrelsen Register Doumldsorsaksregistret Stockholm Socialstyrelsen [updated August 17
2016 cited Febuary 23 2017] Available from
httpwwwsocialstyrelsenseregisterdodsorsaksregistret
Aronsson B Moumlllby R Nord CE Antimicrobial agents and Clostridium difficile in acute enteric
disease epidemiological data from Sweden 1980-1982 J Infect Dis 1985 Mar151(3)476-81
PubMed PMID 3973405
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P and Offenbartl K Loumlmsk och omfattande
utbrott av Clostridium difficile Laumlkartidningen 2014111CIIL
30
Biller P Shank B Lind L Brennan M Tkatch L Killgore G et al Moxifloxacin Therapy as a Risk
Factor for Clostridium difficilendashAssociated Disease During an Outbreak Attempts to Control a New
Epidemic Strain Infect Control Hosp Epidemiol 200728(2)198-201
Sarma JB Marshall B Cleeve V Tate D Oswald T Woolfrey S Effects of fluoroquinolone
restriction (from 2007 to 2012) on Clostridium difficile infections interrupted time-series analysis
Journal of Hospital Infection 201591(1)74-80
Bauer MP Notermans DW van Benthem BH Brazier JS Wilcox MH Rupnik M et al Clostridium
difficile infection in Europe a hospital-based survey Lancet 2011377(9759)63-73
Karlstroumlm O Fryklund B Tullus K and Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clin Infect Dis 1998
Jan 26(1)141-5
Brazier JS Raybould R Patel B Duckworth G Pearson A Charlett A Duerden BI HPA Regional
Microbiology Network Distribution and antimicrobial susceptibility patterns of Clostridium difficile
PCR ribotypes in English hospitals 2007-08 Euro Surveill 2008 Oct 913(41)
Wilcox MH Shetty N Fawley WN Shemko M Coen P Birtles A Cairns M Curran MD Dodgson KJ
Green SM Hardy KJ Hawkey PM Magee JG Sails AD Wren MW Changing epidemiology of
Clostridium difficile infection following the introduction of a national ribotyping-based surveillance
scheme in England Clin Infect Dis 2012 Oct 55(8)1056-63
Freeman J Vernon J Morris K Nicholson S Todhunter S Longshaw C Wilcox MH Pan-European
Longitudinal Surveillance of Antibiotic Resistance among Prevalent Clostridium difficile Ribotypes
Study Group Pan-European longitudinal surveillance of antibiotic resistance among prevalent
Clostridium difficile ribotypes Clin Microbiol Infect 2015 Mar 21(3)248
Harvala H Alm E Aringkerlund T Rizzardi K Emergence and spread of moxifloxacin-resistant
Clostridium difficile ribotype 231 in Sweden between 2006 and 2015 New Microbes New Infect
2016 Sep 161458-66
31
Laboratoriemetodik Basen foumlr en adekvat diagnostik aumlr att varingrdpersonalen misstaumlnker diagnosen
CDI hos patienter med diarreacute framfoumlrallt antibiotikaassocierad diarreacute och
tar ett prov paring patienten Sedan transporteras provet paring laumlmpligt saumltt till ett
laboratorium daumlr C difficile-toxin eller toxingen kan paringvisas foumlr att faststaumllla
diagnosen
Det aumlr viktigt att laboratorier som diagnostiserar C difficile anvaumlnder metoder som har en houmlg sensitivitet och specificitet samt en likvaumlrdig prestanda Detta foumlr att kunna erbjuda korrekt och likvaumlrdig varingrd och foumlr att det ska garing att jaumlmfoumlra incidensen nationellt och internationellt I det haumlr kapitlet resonerar vi oumlvergripande kring laumlmpligt val av diagnostisk metod och algoritm foumlr diagnostik Gaumlllande epidemiologisk typning ges rekommendationer foumlr typningsmetodik vid endemiska foumlrharingllanden
Vid misstanke om ett lokalt utbrott sker vanligtvis en karakterisering med PCR-ribotypning paring det nationella referenslaboratoriet i Oumlrebro (se avsnitt om oumlvervakning och utbrottshantering) Lokalt foumlrekommer aumlven kontinuerlig oumlvervakning av typfoumlrdelning med den mer tidseffektiva och enklare metoden Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight (MALDI-TOF) som dock har laumlgre typningsdjup aumln PCR-ribotypning
Provtagning
Foumlr att snabbt kunna vidta foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr det viktigt att misstanke om CDI vaumlcks tidigt och foumlranleder provtagning Provtagning paring raumltt indikationer aumlr ocksaring en foumlrutsaumlttning foumlr raumltt behandling och foumlr en god oumlvervakning
Samstaumlmmigheten mellan de dokument som anvaumlnds foumlr detta kunskapsunderlag aumlr god naumlr det gaumlller provtagning se tabell 2a och 2b i bilaga 3
Rekommendationer foumlr provtagning
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion
Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr C difficile rekommenderas inte
Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
32
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet
Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall
Provtagning under paringgaringende behandling rekommenderas inte
Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Svag rekommendation
Sammanstaumlllda positiva resultat meddelas till varingrdhygien minst en garingng per vecka
Diagnostik av CDI
Det aumlr inte bara indikation foumlr provtagning och falldefinition som paringverkar huruvida ett fall av CDI diagnostiseras Olika diagnostiska laboratoriemetoder och testalgoritmer har olika sensitivitet och specificitet Det aumlr viktigt med en houmlg prestanda av metoderna foumlr staumllla en korrekt diagnos av CDI och foumlr att kunna jaumlmfoumlra incidens baringde inom Sverige och mellan olika laumlnder
Provhantering
Testerna foumlr detektion av aktivt toxin (inte de som aumlr NAAT-baserade) aumlr beroende av ett saring faumlrskt prov som moumljligt Om avfoumlringsprovet inte kan analyseras inom 2 timmar fraringn provtagningstillfaumlllet kan det foumlrvaras i upp till 24 timmar i 4 C (G13 1) Odling kan ocksaring anvaumlndas som alternativ foumlr att saumlkra eventuella toxinproducerande isolat vid laringngtidsfoumlrvaring
Typ av diagnostiskt test
De traditionella metoderna Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) och EIA samt cytotoxicitetstest har under de senaste aringren successivt ersatts av NAAT-baserade tekniker som till stoumlrsta del detekterar toxingenerna hos C difficile NAAT-baserad diagnostik direkt paring feces aumlr i de flesta fall kaumlnsligare aumln exempelvis ELISA-baserad metodik Dessutom aumlr NAAT-baserade metoder inte
33
kaumlnsliga foumlr nedbrytning av toxiner i feces vid inkorrekt provfoumlrvaring NAAT-diagnostikens roll har debatterats och saumlrskilt har metodens houmlga kaumlnslighet ifraringgasatts eftersom den oumlkar sannolikheten foumlr att man detekterar asymtomatiskt baumlrarskap (2) Resultaten kan ocksaring leda till osaumlkerhet i den fortsatta hanteringen av patienter och i huruvida baumlrarskap utgoumlr en smittrisk foumlr andra eller inte
Folkhaumllsomyndigheten har loumlpande samlat in information om vilken typ av diagnostik som laboratorierna anvaumlnder Syftet har varit att upptaumlcka om det finns oumlkningar eller minskningar i incidens som kan bero paring aumlndrad metod ocheller kaumlnslighet I jaumlmfoumlrelse med internationella studier har med naringgra faring undantag vi inte kunnat detektera naringgra stoumlrre oumlkningar i incidens som orsakats av byte till kaumlnsligare diagnostik (3)
Av de 26 laboratorier som utfoumlr CDI-diagnostik i Sverige hade 18 en stabil bakgrundsnivaring i antalet diagnostiserade fall foumlr perioden 2013ndash2015 Variationerna foumlr de oumlvriga 8 laboratorierna kan bero paring utbrott foumlraumlndrad diagnostik eller andra orsaker Antalet laboratorier som anvaumlnder NAAT-baserad diagnostik har ocksaring oumlkat fraringn 12 av 28 laboratorier 2013 till 17 av 26 laboratorier 2015 Incidensen har minskat under perioden trots att fler laboratorier oumlvergaringtt till kaumlnsligare NAAT-baserade detektionsmetoder och oumlkat sin provtagningsfrekvens (3)
ECDCs rekommendationer av diagnostisk algoritm redovisas i figur 1 och bygger paring att toxin ska paringvisas
34
Figur 1 Floumldesschema foumlr de av ECDC foumlreslagna alternativen foumlr att diagnostisera CDI
Bilden aumlr adapterad fraringn (4)
De testalgoritmer som rekommenderas i underlagen till denna rapport bygger i huvudsak paring en primaumlr screening med en snabb och kaumlnslig metod och paring bekraumlftelse av toxinproduktion med en robust metod Foumlr genomgaringng se tabell 3a och 3b i bilaga 3
35
Rekommendation av diagnostisk metod i Sverige
Rekommendationen foumlr diagnostisk metod och algoritm utgaringr fraringn de angivna referenserna i tabell 3a och 3b i bilaga 3 och fraringn rekommendationernas validitet och styrka NAAT-baserade metoder har i de svenska nationella oumlvervakningsrapporterna visat sig ge en relativt jaumlmn positivitetsfrekvens medan immunologiska metoder generellt har en houmlgre spridning Varingra rekommendationer aumlr att metoden boumlr ha en houmlg sensitivitet foumlr detektion av C difficile och en houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener Algoritmen foumlr immunologisk detektion ska detektera toxin B eller toxin A plus toxin B Algoritmen foumlr NAAT ska detektera en konserverad region av toxingenerna Det garingr inte att ge en generell rekommendation om metodprincip utan det beror paring den valda metodens aktuella prestanda
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder
Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder
Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Epidemiologisk typning
Sedan 1990-talets boumlrjan har PCR-baserad typning faringtt en dominerande staumlllning framfoumlr allt i Europa saring kallad PCR-ribotypning I Nordamerika var typningsmetodiken annorlunda och utgick fraringn PFGE (Pulsed field gel electrophoresis) och REA (Restriction endonuclease) men oumlverlag har typningsmetoderna visats ha likvaumlrdig upploumlsning (5) Typning blev ett viktigt instrument i och med flera stora utbrott av C difficile paring sjukhus bland annat PCR-ribotyp 027 i Nordamerika i boumlrjan av 2000-talet Den epidemiologiska typningen aumlr till skillnad fraringn primaumlrdiagnostik ofta centraliserad foumlr att upptaumlcka utbrott och stoppa smittspridning I dag aumlr PCR-ribotypning fortfarande en dominerande och relativt enkel metod foumlr utbrottsanalys aumlven om sekvensering av hela bakteriens genom med massiv parallellsekvensering nu aumlr paring snabb
36
frammarsch Foumlr laboratorier med primaumlrdiagnostik har det aumlven kommit nya diagnostiska metoder som direkt kan paringvisa vissa typer som i litteraturen kallas rdquohypervirulentardquo (exempelvis typ 027) Det finns aumlven metoder foumlr att typa med saring kallad MALDI-TOF-teknik foumlr att snabbare och billigare kunna identifiera lokala utbrott av C difficile (6) Saringdan apparatur finns nu i princip paring varje lokalt laboratorium och det aumlr daumlrfoumlr en utmaumlrkt metod foumlr att preliminaumlrt undersoumlka smittsamband mellan de hittills viktigaste PCR- ribotyperna
Foumlr all epidemiologisk typning kraumlvs framodlade bakteriekulturer och det aumlr daumlrfoumlr noumldvaumlndigt att saumlkra en odling om typning kan bli aktuellt Upploumlsningen och fraringgestaumlllningen aumlr de faktorer som avgoumlr vilken metod som aumlr laumlmplig foumlr olika typningsbehov Snabbtypning med MALDI-TOF-teknik har en tillraumlcklig upploumlsning foumlr att oumlvervaka och detektera lokala smittspridningar (6) Metodens fraumlmsta foumlrdel aumlr att lokala laboratorier kan goumlra snabba och billiga typningar vid misstaumlnkta utbrott och att den kan anvaumlndas som screeningmetod vid misstaumlnkta utbrott
PCR-ribotypning har en tillraumlcklig upploumlsning och en standardiserad nomenklatur vilket goumlr att metoden laumlmpar sig foumlr molekylaumlr typning vid misstaumlnkta utbrottsituationer och nationell oumlvervakning Eftersom typernas nomenklatur aumlr standardiserad kan man laumltt dela information nationellt och internationellt Metoden aumlr dock tidskraumlvande och relativt kostsam det aumlr daumlrfoumlr vanligt att typningen endast utfoumlrs paring ett centraliserat referenslaboratorium
Vid behov av ytterligare upploumlsning kan helgenomsekvensering anvaumlndas Metoden aumlr fortfarande relativt kostsam och arbetsintensiv och den kraumlver speciell utrustning och kunskap som i dag bara finns paring ett faringtal lokala laboratorier Med hjaumllp av helgenoms-single nucleotide polymorphism (SNP)-analys kan man utreda slaumlktskap mellan isolat och bedoumlma om isolat av samma PCR-ribotyp har spridits inom en varingrdinraumlttning om de inte aumlr naumlra beslaumlktade har de alltsaring troligtvis importerats fraringn separata kaumlllor Helgenomsanalys boumlr inte utfoumlras utan en foumlregaringende PCR-ribotypning eftersom PCR-ribotyp inte kan extrapoleras fraringn helgenomsdata Det finns ingen standardiserad nomenklatur och daumlrfoumlr laumlmpar sig inte helgenoms-SNP-analys foumlr nationell oumlvervakning
37
Referenser Folkhaumllsomyndigheten Referensmetodik Clostridium difficile-laboratoriediagnostik Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated March 19 2013 cited February 23 2017] Available from
httpreferensmetodikfolkhalsomyndighetensewClostridium_difficile-laboratoriediagnostik
Davies KA Longshow CM Davies GL et al Underdiagnosis of Clostridium difficile acreoss Europe
the European multicentre prospective biannual poin-prevalence study of Clostridium difficile
infection in hospitalized patients with diarrhoea (EUCLID) Lancet infect dis 201414(12)1208-19
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Chrobach MJT Planche T Eckert C Barbut F Terveer EM Dekkers OM Wilcox MH and Kujiper EJ
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases update of the diagnostic
guidance document for Clostridium difficile infection Clin Microb and Infect 2016 1-19
Killgore G Thompson A Johnson S Brazier J Kuijper E Pepin J et al Comparison of Seven
Techniques for Typing International Epidemic Strains of Clostridium difficile Restriction
Endonuclease Analysis Pulsed-Field Gel Electrophoresis PCR-Ribotyping Multilocus Sequence
Typing Multilocus Variable-Number Tandem-Repeat Analysis Amplified Fragment Length
Polymorphism and Surface Layer Protein A Gene Sequence Typing Journal of Clinical
Microbiology 200846(2)431-7
Rizzardi K Aringkerlund T High Molecular Weight Typing with MALDI-TOF MS - A Novel Method for
Rapid Typing of Clostridium difficile PLoS ONE 201510(4)e0122457
38
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder En person med symtomgivande CDI sprider stora maumlngder sporer till
omgivningen Dessa sporer aumlr resistenta mot alkoholbaserat
desinfektionsmedel och vanliga rengoumlringsmedel Sporerna kan oumlverleva i
maringnader och utgoumlr en smittrisk genom direkt och indirekt oumlverfoumlring fraringn
miljoumln Foumlrebyggande basala hygienrutiner utgaringr alltid fraringn foumlreskrifterna
SOSFS 201510 (1) och daumlrutoumlver tillaumlmpas vid CDI utoumlkade hygienaringtgaumlrder I detta kapitel presenteras resultatet av Folkhaumllsomyndighetens genomgaringng av
den samlade kunskapen om varingrdhygieniska aringtgaumlrder foumlr att foumlrebygga
ytterligare smittspridning vid konstaterad CDI Vi har inkluderat
grundlaumlggande smittspridning proaktiva hygienaringtgaumlrder handhygien
desinfektion och staumldrutiner
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg
Foumlr att faring en symtomgivande CDI maringste personen smittas av C difficile och ha en rubbad tarmflora Smittspridning av resistenta sporer sker frekvent i sjukhusmiljouml och 7ndash40 procent av sjukhuspatienterna baumlr paring bakterien beroende paring det endemiska laumlget och vistelsetiden paring sjukhus (2-4) Smitta sker fekalt-oralt men baringde smittdosen och inkubationstiden aumlr okaumlnd och anses helt bero paring antikroppssvaret paring bakteriens toxiner (5) och graden av stoumlrd tarmflora (6) Den viktigaste smittvaumlgen aumlr via varingrdpersonalens haumlnder med eller utan handskar (3) Smitta kan ocksaring spridas indirekt fraringn miljoumln exempelvis via rektaltermometrar och baumlcken (7) Bristande hygien- och staumldrutiner riskerar att ytterligare bidra till smittspridning och ett oumlkat baumlrarskap av C difficile vilket i sin tur oumlkar risken foumlr CDI hos vissa patienter
Patienter utan diarreacutesymtom som baumlr paring C difficile skulle kunna utgoumlra en potentiell smittkaumllla paring sjukhus (4) Flera studier har dock misslyckats med att visa naringgon bestaringende effekt av att eradikera ett saringdant baumlrarskap och att minska frekvensen av CDI (8 9) Asymtomatiskt baumlrarskap hos sjukvaringrdspersonal har ibland angetts som en moumljlig smittkaumllla men i flera studier av personal har man funnit ett laringgt baumlrarskap paring 0ndash17 procent (10-12) Det hindrar inte att personal ocksaring kan bli sjuka som alla andra om tarmfloran rubbas exempelvis vid antibiotikabehandling (13 14)
Handhygien ndash med tvaringl och vatten i foumlrsta hand
Handsprit doumldar enbart vaumlxande bakterier men aumlr verkningsloumlst paring C difficile-sporer (15-17) Daumlrfoumlr aumlr det avgoumlrande med handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt reducera maumlngden sporer foumlre handdesinfektion Evidensen i klinisk verklighet aumlr daringligt studerad men effekten av tvaringl och vatten har dokumenterats i flera experimentella foumlrsoumlk (18 19) Dock har kliniska studier inte lyckats visa att enbart handsprit under endemiska foumlrharingllanden oumlkar foumlrekomsten av CDI (20-22)
39
Europeiska riktlinjer vaumlljer dock att alltid foumlrorda handhygien med tvaringl och vatten foumlljt av handsprit vid varingrd av CDI-patient (G7) I Nordamerika rekommenderar man tvaringl och vatten enbart vid epidemisk CDI (G15)
Andra hygienaringtgaumlrder
Handskar foumlrklaumlde och enkelrum med egen toalett rekommenderas ofta vid varingrden av en CDI-patient foumlr att begraumlnsa smittspridning Anvaumlndning av handskar visade sig minska smittspridningen och signifikant reducera CDI-incidens fraringn 77 fall till 15 fall per 1 000 varingrdtillfaumlllen i en studie (23) Vaumlrdet av foumlrklaumlde aumlr i studier oftast effektivt som en aringtgaumlrd bland flera och rekommenderas oftast tillsammans med andra aringtgaumlrder (24) Tvaring studier visar en tendens till laumlgre CDI-frekvens genom anvaumlndandet av enkelrum jaumlmfoumlrt med flerbaumlddsrum (3 25) Hur laumlnge dessa specifika hygienaringtgaumlrder kraumlvs bedoumlms olika I USA anser Centers for Disease Control and Prevention (CDC) att smittsamheten och behovet av isolering kvarstaringr tills avfoumlringen har normaliserats (G15) medan irlaumlndska och skotska riktlinjer laumlttar restriktionerna foumlrst naumlr patienten varit symtomfri i 48 timmar (G9 G12) Foumlr en samlad jaumlmfoumlrelse av rekommendationer se tabell 4a och 4b i bilaga 4
Staumldning och desinfektion
Foumlrekomst av sporer paring patientnaumlra ytor och foumlremaringl saringsom saumlngbord garderob blodtrycksmanschett och rektaltermometrar har sammankopplats med smittspridning (26-28) Daumlrfoumlr brukar varingrdpersonalen rekommenderas att anvaumlnda engaringngsartiklar och patientbundna hjaumllpmedel men foumlr de flesta aringtgaumlrder saknas evidens att de var foumlr sig har naringgon preventiv effekt Det finns dock samband mellan houmlg sporfoumlrekomst i omgivande miljoumln och CDI (29 30) detta visar indirekt paring betydelsen av fungerande staumldrutiner i varingrdmiljoumln
Redan 1988 konstaterades att klorloumlsningar aumlr effektiva mot C difficile i sjukhusmiljouml (31) En engelsk cross-over-studie under tvaring aringr visade signifikant reduktion av CDI-incidensen efter infoumlrandet avstaumldning med hypoklorit 1 000 ppm paring en avdelning jaumlmfoumlrt med kontrollavdelning (30) I en annan studie noterades att fallen av CDI minskade med 48 procent sedan man infoumlrt slutstaumldning med klor (32) Effektreduktion vid naumlrvaro av organisk foumlrorening goumlr att de flesta experter rekommenderar initial mekanisk rengoumlring foumlljt av klordesinfektion (33) Nyligen har man dock visat att organisk foumlrorening i sjukhusmiljoumln inte reducerade avdoumldningseffekten i motsats till laboratoriefoumlrsoumlk (34) Stark och ibland irriterande klordoft och korrosionsproblematik begraumlnsar den praktiska anvaumlndningen av klor i sjukhusmiljoumln (33) Trots detta rekommenderas klor i de flesta europeiska riktlinjer (G6) eftersom staumldning med rengoumlringsmedel utan klor i maringnga fall oumlkar sporulering och aumlr ineffektiva (35) Man kan ocksaring torka av tagytor med klorduk eftersom det minskar den generella baumlrarfrekvensen paring varingrdpersonalens haumlnder och indirekt leder till minskad smitta (36) Rengoumlringsdukar med klor har aumlven i studier visat viss effekt paring sporer (37 38)
40
men det aumlr metodologiskt svaringrt att avgraumlnsa avdoumldningseffekten fraringn den mekaniska avtorkningen (39) I Sverige har vi historiskt inte haft naringgra stoumlrre utbrott av CDI inom varingrden och daumlrfoumlr foumlrlitat oss paring mekanisk rengoumlring och tensider Men paring senare aringr har flera utbrott av virulenta stammar medfoumlrt att man inom haumllso- och sjukvaringrden anvaumlnt klorpreparat med gott resultat (40)
Desinfektion av varingrdrum med vaumlteperoxidaringnga aumlven kallat HPV har rapporterats vara verksamt vid slutstaumldning efter CDI (41-44) men studierna hittills har maringnga svagheter och endast en studie har visat en klinisk reduktion av CDI-incidensen (43) Detta beror paring skilda praktiska foumlrutsaumlttningar i studierna daumlr luftcirkulation i rummet och taumltning av doumlrrar och foumlnster kan variera UV-ljus (UV-C) har i tre studier (45-47) visat en varierande avdoumldning av C difficile-sporer paring 17ndash40 log10 i varingrdrum Effekten gaumlller endast belysta ytor saring UV-lampans placering har stor betydelse Kliniska effektdata saknas aumlnnu foumlr denna teknik Bland oumlvriga sporicidala kandidater kan naumlmnas peraumlttiksyra aumlven kallat PAA som enligt tester aumlr lika effektivt som hypoklorit 1 000 ppm (48) och klordioxid (49) Aumlven foumlr dessa baringda desinfektionsalternativ saknas dock kliniska data och effektdata behoumlver upprepas Foumlr evidensgenomgaringng se tabell 5 i bilaga 4
Kunskapsluckor
Smittspridning med C difficile paring sjukvaringrdsinraumlttningar aumlr visserligen vaumlldokumenterad men samtidigt starkt beroende paring
frekvensen av baumlrarskap vilken ofta aumlr okaumlnd
en okaumlnd betydelse av hur foumlrekomsten av sporer i miljoumln paringverkar smittspridningen
okaumlnda effekter av kvaliteacuten paring befintliga hygienrutiner
Kunskap kring betydelsen av CDI-patientens egen handhygien och vaumlrdet av preventionsaringtgaumlrder i hemmet foumlr att foumlrebygga aringterfallsrisk saknas
Utbrottssituationer foumlranleder ibland utvaumlrdering av flera hygienaringtgaumlrder tillsammans vilket skapar svaringrigheter att avgoumlra vilka hygienaringtgaumlrder som bevisligen fungerar Fler studier behoumlvs daumlrfoumlr foumlr att kunna paringvisa statistisk signifikant skillnad av enskilda preventiva aringtgaumlrder foumlre och efter infoumlrandet baringde vid uppmaumlrksammade utbrott saringvaumll som i klinisk vardag
Det saknas kunskap om miljoumlvaumlnliga sporicidala rengoumlringsmedel och vaumlrdet av att anvaumlnda dessa under laringgintensiva spridningsfoumlrharingllanden paring varingrdboende och sjukhus
41
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Svag rekommendation
Anvaumlnd rumsbunden medicinsk utrustning som rengoumlrs regelbundet eller anvaumlnd engaringngsutrustning
Vaumlteperoxidaringnga och UV-C kan kombineras med slutstaumldning efter CDI i situationer med oumlkad epidemisk spridning
42
Referenser Basal hygien i varingrd och omsorg (SOSFS 201510) Stockholm Socialstyrelsen 2016 [cited May 18
2017] Available from httpwwwsocialstyrelsensesosfs2015-10
Clabots CR Johnson S Olson MM Peterson LR Gerding DN Acquisition of Clostridium difficile by
hospitalized patients evidence for colonized new admissions as a source of infection J Infect Dis
1992166(3)561-7
McFarland LV Mulligan ME Kwok RY Stamm WE Nosocomial acquisition of Clostridium difficile
infection N Engl J Med 1989320(4)204-10
Riggs MM Sethi AK Zabarsky TF Eckstein EC Jump RL Donskey CJ Asymptomatic carriers are a
potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among
long-term care facility residents Clin Infect Dis 200745(8)992-8
Kyne L Warny M Qamar A Kelly CP Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum
levels of IgG antibody against toxin A N Engl J Med 2000342(6)390-7
Anand A Bashey B Mir T Glatt AE Epidemiology clinical manifestations and outcome of
Clostridium difficile-associated diarrhea American Journal of Gastroenterology 199489(4)519-23
Brooks SE Veal RO Kramer M Dore L Schupf N Adachi M Reduction in the incidence of
Clostridium difficile-associated diarrhea in an acute care hospital and a skilled nursing facility
following replacement of electronic thermometers with single-use disposables Infect Control Hosp
Epidemiol 199213(2)98-103
Bender BS Bennett R Laughon BE Greenough WB 3rd Gaydos C Sears SD et al Is Clostridium
difficile endemic in chronic-care facilities Lancet 19862(8497)11-3
Johnson S Homann SR Bettin KM Quick JN Clabots CR Peterson LR et al Treatment of
asymptomatic Clostridium difficile carriers (fecal excretors) with vancomycin or metronidazole A
randomized placebo-controlled trial Ann Intern Med 1992117(4)297-302
Cohen RS DiMarino AJ Jr Allen ML Fecal Clostridium difficile carriage among medical housestaff
New Jersey medicine the journal of the Medical Society of New Jersey 199491(5)327-30
Gerding DN Olson MM Peterson LR Teasley DG Gebhard RL Schwartz ML et al Clostridium
difficile-associated diarrhea and colitis in adults A prospective case-controlled epidemiologic study
Arch Intern Med 1986146(1)95-100
Sall O Johansson K Noren T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients and
healthcare workers at Orebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123(3)240-4
Arfons L Ray AJ Donskey CJ Clostridium difficile infection among health care workers receiving
antibiotic therapy Clin Infect Dis 200540(9)1384-5
Strimling MO Sacho H Berkowitz I Clostridium difficile infection in health-care workers Lancet
19892(8667)866-7
Clabots CR Gerding SJ Olson MM Peterson LR Gerding DN Detection of asymptomatic
Clostridium difficile carriage by an alcohol shock procedure J Clin Microbiol 198927(10)2386-7
Loo VG Environmental interventions to control Clostridium difficile Infectious disease clinics of
North America 201529(1)83-91
Romanenko VI [Preservation of bacterial spores in 96 ethyl alcohol] Mikrobiologiia
198251(4)691-2
Jabbar U Leischner J Kasper D Gerber R Sambol SP Parada JP et al Effectiveness of alcohol-
based hand rubs for removal of Clostridium difficile spores from hands Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(6)565-70
43
Oughton MT Loo VG Dendukuri N Fenn S Libman MD Hand hygiene with soap and water is
superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile Infection Control
and Hospital Epidemiology 200930(10)939-44
Boyce JM Ligi C Kohan C Dumigan D Havill NL Lack of association between the increased
incidence of Clostridium difficile-associated disease and the increasing use of alcohol-based hand
rubs Infect Control Hosp Epidemiol 200627(5)479-83
Gordin FM Schultz ME Huber RA Gill JA Reduction in nosocomial transmission of drug-resistant
bacteria after introduction of an alcohol-based handrub Infect Control Hosp Epidemiol
200526(7)650-3
Knight N Strait T Anthony N Lovell R Norton HJ Sautter R et al Clostridium difficile colitis a
retrospective study of incidence and severity before and after institution of an alcohol-based hand
rub policy Am J Infect Control 201038(7)523-8
Johnson S Gerding DN Olson MM Weiler MD Hughes RA Clabots CR et al Prospective
controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission Am J
Med 199088(2)137-40
Cooper C Jump R Chopra T Prevention of infection due to Clostridium difficile Infect Dis Clin
North Am 201630(4)999-1012
Berild D Smaabrekke L Halvorsen DS Lelek M Stahlsberg EM Ringertz SH Clostridium difficile
infections related to antibiotic use and infection control facilities in two university hospitals J Hosp
Infect 200354(3)202-6
Fawley WN Wilcox MH Molecular epidemiology of endemic Clostridium difficile infection
Epidemiol Infect 2001126(3)343-50
Jernigan JA Siegman-Igra Y Guerrant RC Farr BM A randomized crossover study of disposable
thermometers for prevention of Clostridium difficile and other nosocomial infections Infect Control
Hosp Epidemiol 199819(7)494-9
Manian FA Meyer L Jenne J Clostridium difficile contamination of blood pressure cuffs a call for
a closer look at gloving practices in the era of universal precautions Infect Control Hosp
Epidemiol 199617(3)180-2
Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of
Clostridium difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect
of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of
Clostridium difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
Kaatz GW Gitlin SD Schaberg DR Wilson KH Kauffman CA Seo SM et al Acquisition of
Clostridium difficile from the hospital environment American Journal of Epidemiology
1988127(6)1289-94
Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room
cleaning with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control
201038(5)350-3
Rutala WA Weber DJ Uses of inorganic hypochlorite (bleach) in health-care facilities Clin
Microbiol Rev 199710(4)597-610
Zhang A Nerandzic MM Kundrapu S Donskey CJ Does organic material on hospital surfaces
reduce the effectiveness of hypochlorite and UV radiation for disinfection of Clostridium difficile
Infect Control Hosp Epidemiol 201334(10)1106-8
Wilcox MH Fawley WN Hospital disinfectants and spore formation by Clostridium difficile Lancet
2000356(9238)1324
44
Kundrapu S Sunkesula V Jury LA Sitzlar BM Donskey CJ Daily disinfection of high-touch
surfaces in isolation rooms to reduce contamination of healthcare workers hands Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(10)1039-42
Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
Siani H Cooper C Maillard JY Efficacy of sporicidal wipes against Clostridium difficile Am J
Infect Control 201139(3)212-8
Toepfer M Magnusson C Noren T Hansen I Iveroth P Offenbartl K [Insidious and widespread
outbreak of Clostridium difficile Changed cleaning procedures and frequent evaluations cut
infection rates in half] Lakartidningen 2014111(1-2)24-7
Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-
mist disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile
spores Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
Best EL Fawley WN Parnell P Wilcox MH The potential for airborne dispersal of Clostridium
difficile from symptomatic patients Clin Infect Dis 201050(11)1450-7
Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen
peroxide vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and
transmission in a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp
Infect 201178(3)238-40
Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated
mobile UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
Block C The effect of Perasafe and sodium dichloroisocyanurate (NaDCC) against spores of
Clostridium difficile and Bacillus atrophaeus on stainless steel and polyvinyl chloride surfaces J
Hosp Infect 200457(2)144-8
Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores
of Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
45
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika Hos personer som aumlr koloniserade med C difficile aumlr antibiotikabehandling
den enskilt stoumlrsta riskfaktorn foumlr att primaumlrinsjukna i CDI De flesta
antibiotika har visats kunna utloumlsa CDI men risken anses vara houmlgre med
cefalosporiner klindamycin och kinoloner Foumlr att minska risken foumlr CDI aumlr
det daumlrfoumlr viktigt med aringtgaumlrder baringde foumlr att minska den onoumldiga
antibiotikafoumlrbrukningen i stort och foumlr att styra bort anvaumlndningen fraringn
riskpreparat Aringtgaumlrder foumlr att optimera anvaumlndningen av antibiotika brukar
paring engelska kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo Ett motsvarande svenskt
begrepp saknas
Mekanismen bakom antibiotikautloumlst CDI anses vara att antibiotika rubbar tarmens bakteriella normalflora saring att C difficile faringr utrymme att vaumlxa till och bilda de sjukdomsframkallande toxinerna A och B Att reducera risken foumlr CDI genom olika antibiotikastrategier ligger daumlrfoumlr naumlra till hands Foumlrsoumlk att minska risken foumlr att primaumlrinsjukna i CDI genom att administrera probiotika foumlr att aringterstaumllla tarmens normalflora har ocksaring roumlnt intresse
Eftersom sjukhus har ett houmlgt antibiotikatryck och houmlgst foumlrekomst av CDI har de flesta studier och aringtgaumlrdsprogram varit inriktade mot att foumlrebygga CDI i saringdana miljoumler Det har dock blivit uppenbart att CDI aumlven sprids inom aumlldreomsorgen och drabbar patienter i oumlppenvaringrd (1 2)
Bakgrund
Sedan antibiotikaassocierad diarreacute orsakad av C difficile foumlrst beskrevs har studier visat att de flesta antibiotika kan utloumlsa CDI Vissa preparat och preparatgrupper foumlrknippas dock med aumln houmlgre risk aumln andra och oftast pekas cefalosporiner klindamycin och kinoloner ut (3)
Risken foumlr att ett visst antibiotika ska utloumlsa CDI beror paring flera faktorer saringsom laumlkemedlets verkningsmekanism effekt paring C difficile antibakteriellt spektrum och paringverkan paring tarmfloran tillsammans med patientfaktorer och lokal epidemiologi saring som anvaumlnda preparat och resistens hos C difficile Studier i djurmodeller och in vitro tyder paring att risken kan bero paring olika preparats effekt mot C difficile och preparatens olika foumlrmaringga att stimulera toxinproduktion eller verka sporhaumlmmande Detta skulle kunna foumlrklara att vissa bredspektrumpreparat saringsom anti-pseudomonaspenicilliner aumlr behaumlftade med en jaumlmfoumlrelsevis laringg risk att utloumlsa CDI paring grund av sin antibakteriella effekt paring C difficile Samtidig anvaumlndning av flera preparat och laumlngre duration av antibiotikabehandling anses ocksaring oumlka risken foumlr CDI enligt vissa studier men dessa resultat boumlr tolkas foumlrsiktigt enligt en oumlversikt (4)
46
Antibiotikapolicy minskar risken
foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus
Antibiotikabehandling saumlrskilt med ovan naumlmnda rdquoriskpreparatrdquo anses vara den viktigaste riskfaktorn foumlr att insjukna i CDI Tillaumlggsdokumenten foumlr denna genomgaringng refererar till studier som visar att man kan minska antalet fall genom att antingen minska den onoumldiga antibiotikafoumlrbrukningen i stort eller genom att styra bort anvaumlndningen fraringn riskpreparat Forskarna betonar ocksaring att man maringste beakta lokal epidemiologi och lokala rutiner kring antibiotikaanvaumlndning foumlr att identifiera relevanta riskpreparat Konceptet att med olika metoder foumlrbaumlttra anvaumlndningen av antibiotika foumlr att motverka resistensutvecklingen och minska risken foumlr negativa effekter som exempelvis CDI kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo och beskrivs naumlrmare laumlngre fram i detta kapitel
I sina rekommendationer foumlr att foumlrebygga CDI paring sjukhus tar samtliga grunddokument upp antibiotikapolicy ocheller strukturer foumlr att optimera antibiotikaanvaumlndning En detaljerad sammanstaumlllning visas i tabell 6a och 6b i bilaga 5
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg
Oumlkande aringlder aumlr en riskfaktor foumlr att insjukna i CDI (5-7) och foumlr allvarlig CDI inklusive aringterfall och oumlkad mortalitet Det har lett till oumlkad uppmaumlrksamhet kring betydelsen av CDI paring aumlldreboenden I Kanada har man bland annat kunnat visa att risken foumlr att insjukna i CDI aumlr houmlgre paring aumlldreboenden med houmlgt antibiotikatryck jaumlmfoumlrt med boenden med laringg anvaumlndning (8) Daumlrfoumlr framharinglls vikten av att infoumlra rdquoantibiotic stewardshiprdquo ocksaring inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg (9-15) I tabell 7 i bilaga 5 finns en sammanstaumlllning av rekommendationerna i de tillaumlggsdokument som paringtraumlffades avseende antibiotikaanvaumlndning foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldreomsorg (5 10 14 16-18)
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI-foumlrekomst i samhaumlllet
En betydande andel av CDI debuterar utan foumlregaringende sjukhuskontakt i en svensk studie var andelen 28 procent (19) Hos dessa patienter aumlr ocksaring exposition foumlr antibiotika den viktigaste riskfaktorn (20) Man har i en modell byggd paring verkliga data i aringtminstone en studie visat ett samband mellan CDI-foumlrekomst i samhaumlllet och antibiotikafoumlrskrivning paring recept (21) Tvaring metaanalyser visar att risken foumlr att utloumlsa samhaumlllsassocierad CDI var stoumlrst foumlr klindamycin foumlljt av fluorokinoloner och cefalosporiner medan tetracykliner inte tillskrevs naringgon oumlkad risk i den ena analysen (22 23)
I storleksordningen en tredjedel till en fjaumlrdedel av patienterna med samhaumlllsassocierad CDI hade inte exponerats foumlr antibiotika i anslutning till sjukdomsdebuten (24) Det har vaumlckt fraringgor om utloumlsande orsak i dessa fall och intag av protonpumpshaumlmmare (PPI) naumlmns ofta som en riskfaktor (25) Det aumlr dock inte faststaumlllt huruvida risken foumlr CDI aumlr en direkt effekt av PPI-behandling
47
eller beror paring houmlg aringlder och andra samtidiga sjukdomar Det finns en kunskapslucka betraumlffande orsaken till varfoumlr vissa personer insjuknar i CDI trots avsaknad av foumlregaringende antibiotikabehandling oavsett var sjukdomsdebuten sker
I en systematisk oumlversikt oumlver rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i oumlppenvaringrd naumlmns CDI men utan koppling till specifika aringtgaumlrder (26) Vikten av att optimera och daumlrmed oftast minska antibiotikaanvaumlndningen i samhaumlllet i stort (utanfoumlr sjukhus) har paringtalats
Det saknas tydliga rekommendationer om hur samhaumlllsassocierad CDI kan foumlrebyggas med en antibiotikapolicy Huvudbudskapen i de studerade publikationerna kan dock uttryckas som att man boumlr undvika omotiverad antibiotikaanvaumlndning och undvika riskpreparat alltsaring i staumlllet anvaumlnda smalspektrumpreparat saring laringngt det aumlr moumljligt
Motsaumlgelsefull evidens
foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI
Probiotika har studerats foumlr att se om det kan foumlrebygga antibiotikaassocierad diarreacute i allmaumlnhet och CDI i synnerhet Bland grunddokumenten tas det dock bara upp i det irlaumlndska (G9) SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of America) listar probiotikas effekt foumlr att foumlrebygga CDI som en kunskapslucka (G15)
Probiotika definieras av Vaumlrldshaumllsoorganisationen (WHO) och FNs livsmedels- och jordbruksorganisation (FAO) som levande mikroorganismer som ger en haumllsovinst till en vaumlrd som tillfoumlrs adekvata maumlngder (27) Vad gaumlller moumljligheten att foumlrebygga CDI har mest intresse aumlgnats aringt jaumlstsvampen S boulardii samt laktobaciller och bifidobakterier Huvudmekanismen antas vara att blockera toxinreceptorer men det finns ocksaring teorier om potentiell effekt via sekretion av antimikromikrobiella molekyler immunomodulerande effekter och haumlmning av bakteriell kolonisation S boulardii houmljer ocksaring nivaringerna av IgA-antitoxin A och utsoumlndrar ett proteas som hydrolyserar C difficile-toxin A och B (28)
Olika probiotika har proumlvats foumlr att foumlrebygga saringvaumll primaumlr CDI som aringterfall (29-32) Ett antal systematiska oumlversikter har ocksaring foumlrsoumlkt sammanstaumllla evidensen foumlr att ge eller inte ge probiotika foumlr att foumlrebygga CDI (bilaga 5 tabell 8-9) (28 33-35 G17) Metodologin i baringde grundstudier och metaanalyser har dock kritiserats bland annat foumlr att studierna saknat tillraumlcklig statistisk styrka foumlr att kunna paringvisa skillnader Forskarna har heller inte tagit haumlnsyn till vilken antibiotikaklass- eller typ av probiotika patienterna faringtt
Sammanfattningsvis aumlr saringledes evidensen foumlr att ge probiotika motsaumlgelsefull baringde vad gaumlller att foumlrebygga primaumlr CDI och vad gaumlller att foumlrebygga aringterfall vid foumlrnyad antibiotikaexposition
48
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo
Maringnga av de granskade dokumenten framharingller att ett antibiotikapolicyprogram rdquoantimicrobial stewardshiprdquo boumlr infoumlras foumlr att foumlrebygga CDI Haumlr ger vi ingen fullstaumlndig genomgaringng av vad rdquoantimicrobial stewardshiprdquo innebaumlr men enligt en tidig beskrivning fraringn IDSA (The Infectious Diseases Society of America) handlar det om att bestaumlmma laumlmpligt val dosering administrationssaumltt och duration av antimikrobiell behandling Det primaumlra maringlet aumlr att optimera kliniska resultat och samtidigt minimera oavsiktliga konsekvenser av antimikrobiell anvaumlndning (inklusive toxicitet) selektion av patogena organismer saringsom C difficile och uppkomsten av resistens (36) Liknande formuleringar har publicerats av
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) (37) och USAs CDC (38) Under tjeckiska EU-ordfoumlrandeskapet 2009 formulerades ett foumlrslag till Hospital Antibiotic Stewardship (H-ABS) Programme (39) Aringr 2015 publicerade Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance (TATFAR) foumlrslag paring 17 nyckelindikatorer och 16 tillaumlggsindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo paring sjukhus (40)
Stewardship kan beskrivas som hur man arbetar foumlr att uppnaring maringlet det vill saumlga vilka aringtgaumlrder som kan anvaumlndas foumlr att foumlrskrivarna ska aumlndra sitt beteende i raumltt riktning Ett huvudmaringl med rdquoantimicrobial stewardshiprdquo aumlr att minimera antibiotikabehandling daumlr den inte alls goumlr nytta Det finns oumlversikter som specifikt behandlar hur rdquoantimicrobial stewardshiprdquo kan foumlrbaumlttra situationen avseende C difficile I dem framharinglls det systematiska laringngsiktiga multidisciplinaumlra arbete som aumlr noumldvaumlndigt foumlr att paringverka foumlrskrivarbeteende i raumltt riktning inga enskilda aringtgaumlrder aumlr loumlsningen utan de behoumlver anpassas till den raringdande situationen (41 42)
Beskrivningar av vilka komponenter som kan ingaring i ett generellt antibiotikapolicyprogram aumlr olika detaljerade Bland grunddokumenten aumlr ett av de skotska mest detaljerat i detta avseende (G12) I NICE guidelines om antimicrobial stewardship 2015 framharinglls att foumlrekomst av CDI kan anvaumlndas som ett effektmaringtt paring hur bra en antibiotikapolicy efterlevs (43) men evidensen foumlr hur CDI-frekvensen paringverkas av stewardship-program aumlr ofullstaumlndigt kartlagd
Aumln finns inget bra svenskt begrepp foumlr uttrycket rdquoantimicrobial stewardshiprdquo men arbetssaumlttet paringminner mycket om Stramas I Sverige har dock Strama hittills haft huvudsakligt fokus paring primaumlrvaringrden daumlr mest antibiotika foumlrskrivs Arbetet har laumlnge varit inriktat paring foumlljsamhet till rekommendationer om behandling och diagnostik men strukturella komponenter och implementering uppmaumlrksammas allt mer Det nyinraumlttade Programraringd Strama som ingaringr i Sveriges Kommuners och Landstings (SKLs) kunskapsstyrningsorganisation avser att arbeta foumlr att de 17 nyckelindikatorerna som TATFAR foumlreslagit ska implementeras i svensk slutenvaringrd (Tabell 1) Ny kunskap om antibiotikaanvaumlndning och foumlrekomst av CDI inom aumlldreomsorg och saumlrskilda boenden samlas in i de svenska saring kallade
49
HALT1-maumltningarna inom ramen foumlr kvalitetsregistret Senior Alert De kan utgoumlra en bra grund foumlr hur stewardship-program kan utformas i dessa sammanhang i Sverige
Tabell 1 Foumlrslag till nyckelindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo (rationell
antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd) (40)
Svensk version av rdquoTATFAR Core Indicators for hospital antimicrobial stewardship programsrdquo Oumlversatt och modifierad till svenska foumlrharingllanden av programraringd Strama november 2015 Nyckelindikatorer (=N) med modifiering foumlr svenska foumlrharingllanden markeras med
NYCKELINDIKATORER foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd (enligt Transatlantic Taskforce
on Antimicrobial Resistance [TATFAR])
Infrastruktur N1 Finns det ett formellt beslutat program foumlr antibiotikaanvaumlndning paring ditt sjukhus
N2 Har ditt sjukhus en formell organisation med ansvar foumlr styrning av antibiotikaanvaumlndning
(multidisciplinaumlr Strama-grupp laumlkemedelskommitteacute eller motsvarande grupp i en
patientsaumlkerhetsorganisation)
N3 Finns det ett team med kunskap om rationell antibiotikaanvaumlndning tillgaumlngligt paring ditt sjukhus
N4 Finns det utsedd laumlkare med ledningsfunktion foumlr antibiotikafraringgor paring din enhet
N5 Finns det apotekare med ansvar foumlr antibiotikafraringgor paring ditt sjukhus
N6 Avsaumltts det loumlnemedel och arbetstid foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning vid ditt sjukhus
N7 Finns det IT-kapacitet vid ditt sjukhus som stoumldjer rationell antibiotikaanvaumlndning
Policy
och rutiner
N8 Finns det lokala behandlingsrekommendationer foumlr vanliga infektioner som tar haumlnsyn till
resistenslaumlget vid din enhet
N9 Har ditt sjukhus en dokumenterad rutin som kraumlver att behandlingsindikation ska anges vid
antibiotikabehandling
N10 Ska ordination av vissa antibiotikasorter godkaumlnnas av saumlrskilt utsedd laumlkare eller apotekare
innan de ges till patienter paring din enhet
N11 Finns det en formaliserad rutin vid ditt sjukhus foumlr utvaumlrdering av insatt antibiotika 48 timmar
efter foumlrsta ordinationstillfaumlllet
Maumltning och
aringterkoppling
N12 Har det sammanstaumlllts en kumulativ rapport oumlver resistenslaumlge vid ditt sjukhus det senaste aringret
N13 Kontrolleras det att behandlingsindikation anges vid antibiotikaordination paring ditt sjukhus
N14 Goumlrs det utvaumlrderingar av antibiotikaprofylax vid kirurgi (preparatval och duration) vid ditt
sjukhus
N15 Kommuniceras uppfoumlljningar av antibiotikaanvaumlndning direkt till foumlrskrivarna vid ditt sjukhus
1 Health-care Associated infections in Long-Term care facilities
50
N16 Maumlts antibiotikaanvaumlndning kvantitativt [Defined daily dose (DDD)] [Days of therapy (DOT)]
eller [Locally defined prescribed dose [PDD)] per naumlmnardata foumlr varingrdproduktion vid ditt sjukhus
(per patientbesoumlk varingrddagar eller varingrdtillfaumlllen)
N17 Har det under det senaste aringret sammanstaumlllts en aringrsrapport om utfall av antibiotikaanvaumlndning och
foumlrbaumlttringsarbete vid ditt sjukhus
N10 utgaringr tills vidare foumlr svenska foumlrharingllanden N13 har omformulerats saring kontroll via dokumentation utanfoumlr
patientjournal kan accepteras (t ex via Infektionsverktyget) N16 har kompletterats med PDD vi foumlreslaringr
naumlmnardata per 100 patientbesoumlkvaringrddagarvaringrdtillfaumlllen
Rekommendationer
foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo)
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning
Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Svag rekommendation
Anpassa rekommendationer om antibiotikabehandling och motaringtgaumlrder till lokalt resistenslaumlge och C difficile-epidemiologi
Begraumlnsa anvaumlndning av 2a och 3e generationens cefalosporiner klindamycin och kinoloner
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid upprepade aringterfall
51
Referenser Khanna S Pardi DS The growing incidence and severity of Clostridium difficile infection in
inpatient and outpatient settings Expert Rev Gastroenterol Hepatol 20104(4)409-16
Pituch H Clostridium difficile is no longer just a nosocomial infection or an infection of adults Int J
Antimicrob Agents 200933 Suppl 1S42-5
Slimings C Riley TV Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficile infection update of
systematic review and meta-analysis J Antimicrob Chemother 201469(4)881-91
Owens RC Jr Donskey CJ Gaynes RP Loo VG Muto CA Antimicrobial-associated risk factors for
Clostridium difficile infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 200846 Suppl 1S19-31
Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term
Care Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
Hunter JC Mu Y Dumyati GK Farley MM Winston LG Johnston HL et al Burden of Nursing
Home-Onset Clostridium difficile Infection in the United States Estimates of Incidence and Patient
Outcomes Open forum infectious diseases 20163(1)ofv196
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vital signs preventing Clostridium difficile
infections MMWR Morbidity and mortality weekly report 201261(9)157-62
Daneman N Bronskill SE Gruneir A Newman AM Fischer HD Rochon PA et al Variability in
Antibiotic Use Across Nursing Homes and the Risk of Antibiotic-Related Adverse Outcomes for
Individual Residents JAMA internal medicine 2015175(8)1331-9
Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term
Care Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association
201617(2)183e1-16
Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action
for Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 201560 Suppl 2S72-6
Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics
of North America 201428(2)237-46
van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM
Participatory action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving
antimicrobial prescribing in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother
201469(7)1734-41
Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term
care facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging
201532(9)699-716
Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
52
Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis
J Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
Karlstrom O Fryklund B Tullus K Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 199826(1)141-5
Furuya-Kanamori L Stone JC Clark J McKenzie SJ Yakob L Paterson DL et al Comorbidities
Exposure to Medications and the Risk of Community-Acquired Clostridium difficile Infection a
systematic review and meta-analysis Infection control and hospital epidemiology 201536(2)132-
41
Dantes R Mu Y Hicks LA Cohen J Bamberg W Beldavs ZG et al Association Between Outpatient
Antibiotic Prescribing Practices and Community-Associated Clostridium difficile Infection Open
forum infectious diseases 20152(3)ofv113
Deshpande A Pasupuleti V Thota P Pant C Rolston DD Sferra TJ et al Community-associated
Clostridium difficile infection and antibiotics a meta-analysis J Antimicrob Chemother
201368(9)1951-61
Brown KA Khanafer N Daneman N Fisman DN Meta-analysis of antibiotics and the risk of
community-associated Clostridium difficile infection Antimicrobial agents and chemotherapy
201357(5)2326-32
Kuntz JL Chrischilles EA Pendergast JF Herwaldt LA Polgreen PM Incidence of and risk factors
for community-associated Clostridium difficile infection a nested case-control study BMC
infectious diseases 201111194
US Food and Drug Administration FDA Drug Safety Communication Clostridium difficile-
associated diarrhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors
(PPIs) Silver Spring US Food and Drug Administration (FDA) 2012 [updated January 19 2016]
Available from httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyucm290510htm
Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship
in outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology
201536(2)142-52
Food and Agriculture Organization of the United Nations World Health Organization Report of a
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics
in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria Rome Food and Agriculture
Organization of the United Nations (FAO) October 2001 Available from
httpswebarchiveorgweb20121022161702httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_man
agementenprobioticspdf
Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant
for Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
Auclair J Frappier M Millette M Lactobacillus acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and
Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+) Characterization Manufacture Mechanisms of Action and
Quality Control of a Specific Probiotic Combination for Primary Prevention of Clostridium difficile
Infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of
America 201560 Suppl 2S135-43
Maziade PJ Pereira P Goldstein EJ A Decade of Experience in Primary Prevention of Clostridium
difficile Infection at a Community Hospital Using the Probiotic Combination Lactobacillus
acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+)
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201560 Suppl 2S144-7
53
Johnson S Maziade PJ McFarland LV Trick W Donskey C Currie B et al Is primary prevention of
Clostridium difficile infection possible with specific probiotics International journal of infectious
diseases IJID official publication of the International Society for Infectious Diseases
201216(11)e786-92
McFarland LV Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and
the treatment of Clostridium difficile disease The American journal of gastroenterology
2006101(4)812-22
Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis
Annals of internal medicine 2012157(12)878-88
Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl
2S122-8
Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
Dellit TH Owens RC McGowan JE Jr Gerding DN Weinstein RA Burke JP et al Infectious
Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for
developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 200744(2)159-77
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Antimicrobial stewardship
Arlington Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) [updated
2014] Available from httpwwwapicorgProfessional-PracticePractice-ResourcesAntimicrobial-
Stewardship
Centers for Disease Control and Prevention Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship
Programs Atlanta Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2014 [updated May 25
2016] Available from httpswwwcdcgovgetsmarthealthcareimplementationcore-
elementshtml
Allerberger F Gareis R Jindrak V Struelens MJ Antibiotic stewardship implementation in the EU
the way forward Expert review of anti-infective therapy 20097(10)1175-83
Pollack LA Plachouras D Gruhler H Sinkowitz-Cochran R Transatlantic Taskforce on Antimicrobial
Resistance (TATFAR) Summary the modified Delphi process for common structure and process
indicators for hospital antimicrobial stewardship programs Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015 [updated
June 12 2015] Available from
httpswwwcdcgovdrugresistancepdfsummary_of_tatfar_recommendation_1pdf
Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium Difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London NICE Medicines and Prescribing
Centre 2015 [updated August 2015] Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15evidencefull-guideline-252320797
54
Oumlvervakning och utbrottshantering Ett utbrott av CDI kan ibland vara smygande och svaringrt att upptaumlcka Med en
kontinuerlig oumlvervakning blir det enklare att upptaumlcka en paringgaringende spridning
eller anhopning av fall En faumlrdig aringtgaumlrdsplan goumlr det ocksaring laumlttare att utreda
och hantera utbrott paring ett effektivt saumltt
Definition av utbrott
Begreppet utbrott associeras vanligtvis till smittspridning utifraringn den generella definition som ofta anvaumlnds rdquosmittspridning paring en varingrdenhet med tvaring eller fler fall
bland varingrdtagarnardquo
Naumlr det gaumlller CDI kan aumlven en anhopning av fall utan konstaterad smittspridning klassas som ett utbrott utifraringn WHOs definition rdquoEtt utbrott av [smittsam]
sjukdom aumlr detsamma som en foumlrekomst av sjukdomsfall som oumlverstiger den
normala foumlrvaumlntade foumlrekomsten i en definierad grupp av maumlnniskor ett
geografiskt omraringde eller en saumlsongrdquo (Foumlrfattarens oumlversaumlttning) (1)
Onoumldig eller felaktig anvaumlndning av antibiotika i en viss population kan bidra till att fler aumln foumlrvaumlntat utvecklar CDI utan att det noumldvaumlndigtvis skett en smittspridning Oumlvervakningen av CDI maringste alltsaring rikta in sig paring att detektera baringde smittspridning och en orimligt houmlg incidens som aumlr relaterad till icke-rationell antibiotikaanvaumlndning
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott
Typning av C difficile
De svenska erfarenheterna fraringn nationell typning aumlr att smittspridning kan ske i det tysta trots att falldata har indikerat en stabil bakgrundsnivaring Bakgrundsnivaringer boumlr oumlvervakas lokalt dels foumlr att saumltta upp maringl foumlr vilken incidensnivaring man vill naring och dels foumlr att kunna upptaumlcka utbrott (G7 G9 G13) Det optimala aumlr en kontinuerlig typning av alla C difficile-fynd foumlr att tidigt kunna avgoumlra om det finns naringgra epidemiologiska samband mellan olika fall Om kontinuerlig typning aumlr svaringrt att uppnaring boumlr man aringtminstone vid misstanke om utbrott eller naumlr incidensen ligger vaumlsentligen houmlgre aumln riket odla fram och typa fynd av C difficile Foumlr att moumljliggoumlra detta boumlr avfoumlringsprov eller isolat fraringn varingrdtagare med CDI sparas i minst tre maringnader (G4 G7 G13 G14) Som foumlrstahandsmetod rekommenderas screening med MALDI-TOF eftersom metoden aumlr snabb och kostnadseffektiv och screeningen ofta kan goumlras lokalt Baserat paring aktuell svensk kunskap om utbrott rekommenderas aumlven att isolaten testas foumlr nedsatt kaumlnslighet foumlr moxifloxacin foumlr att ytterligare staumlrka misstanke om paringgaringende smittspridning Om misstanken om smittspridning trots detta inte kan avfaumlrdas rekommenderas verifierande typning med PCR-ribotypning eller helgenomsekvensering
Foumlr beskrivning av typningsmetodiken se avsnitt om laboratoriemetodik
55
Identifiering av utbrottsgraumlns
Grunddokumenten inneharingller olika definitioner av utbrott men alla framharingller vikten av att kaumlnna till bakgrundsnivaringn av CDI-fall i sitt sjukvaringrdssystem Foumlr detta kraumlvs en systematisk och kontinuerlig oumlvervakning Fallen boumlr aumlven kategoriseras som sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade enligt beskrivning i avsnitt om epidemiologi (G3 G4 G8 G13 G14 G15 G16) En oumlkande foumlrekomst av sjukvaringrdsassocierade fall kan vara indikation paring foumlrsaumlmrad foumlljsamhet till hygienriktlinjer Det kan aumlven vara tecken paring foumlraumlndrad antibiotikaanvaumlndning
Svensk sjukvaringrd har tillgaringng till strukturerade elektroniska data fraringn journal- respektive laboratoriesystem Aringtminstone inom slutenvaringrden borde det daumlrfoumlr vara fullt moumljligt att implementera en metod foumlr automatisk kategorisering liknande den som Dubberke et al har presenterat (2) Aumlven kommunala saumlrskilda boenden boumlr ha en rutin foumlr att bedoumlma om CDI-fall bland deras varingrdtagare aumlr relaterade till den egna verksamheten eller inte
Foumlr att raumlkna ut incidens boumlr antalet varingrddagar anvaumlndas som naumlmnare eftersom risken att utveckla CDI aumlr proportionell mot varingrdtiden Foumlr laringngtidsboenden och andra typer av varingrdinraumlttningar kan i staumlllet boendedygn anvaumlndas som naumlmnare foumlr att raumlkna ut incidensen (G9 G15 G16) Beraumlkningen goumlrs enligt formeln
Antalet nya sjukvaringrdsassocierade fall av CDI paring varingrdinraumlttningAntal varingrddagar eller boendedagar
times10 000
Paring sjukhus- respektive landstingsnivaring boumlr varingrdgivaren dra en graumlns foumlr naumlr incidensen av sjukvaringrdsassocierad CDI oumlverstiger en laringg och efterstraumlvansvaumlrd foumlrekomst Foumlr att avgoumlra vad som aumlr en rimlig graumlns boumlr nivaringerna jaumlmfoumlras med motsvarande i andra likvaumlrdiga sjukvaringrdssystem (G15) Det raumlcker inte att enbart titta paring sina egna historiska siffror eftersom det kan leda till att en houmlg endemisk nivaring accepteras Statistiska verktyg till exempel styrdiagram foumlr statistisk processkontroll (aumlven kallat SPC) kan anvaumlndas foumlr att skilja mellan en naturlig variation i incidens och en signifikant avvikelse (G9 G14) En anhopning av fall behoumlver inte vara synonymt med ett utbrott men verksamheten och varingrdhygienenheten boumlr se det som en avvikelse som maringste studeras naumlrmare Om misstanke finns om en epidemiologisk koppling mellan tvaring eller flera fall aumlr det viktigt att agera skyndsamt
Aringtgaumlrder vid utbrott Tabellerna 10a och 10b i bilaga 6 listar de aringtgaumlrder som rekommenderas i de studerade grunddokumenten Haumlr foumlljer en mer utfoumlrlig beskrivning av de aringtgaumlrder som rekommenderas foumlr svenska foumlrharingllanden
56
Bilda en utbrottsgrupp
Fyra av de aringtta grunddokument som beroumlr utbrottshantering naumlmner uttryckligen att varingrdhygienisk expertis maringste kopplas in naumlr antalet CDI-fall oumlverstiger det normala (G4 G7 G13 G14) De oumlvriga utgaringr fraringn att varingrdhygienexpertis alltid spelar en central roll i arbetet med att foumlrebygga CDI och bekaumlmpa utbrott (G3 G9 G15 G16)
Verksamhetsledningen har det yttersta ansvaret foumlr att hantera ett utbrott och minimera dess konsekvenser men det aumlr av stor vikt att varingrdhygienisk expertis involveras saring fort man misstaumlnker en spridning av CDI paring en enhet Foumlr att staumlrka och effektivisera samarbetet mellan verksamhetsledning och varingrdhygienisk enhet kan man ha en utbrottsgrupp i beredskap som agerar i det kritiska laumlget utifraringn ett tydligt uppdrag och klart mandat (G3 G9 G15) Det finns aumlven goda svenska erfarenheter av detta (3 4) APIC pekar i sin riktlinje paring vikten av helhetssyn och samordning mellan olika yrkesgrupper och deras uppgifter och vi menar att en utbrottsgrupp kan bidra till detta (G16) Exakt vilka funktioner som boumlr ingaring i gruppen beror paring omfattningen av utbrottet och faringr avgoumlras fraringn fall till fall Varje varingrdgivare boumlr ha en plan foumlr att samla en utbrottsgrupp och foumlr hur och naumlr den kan sammankallas I bilaga 7 finns ett par lokala svenska exempel paring styrande dokument foumlr utbrottsgrupper
Oumlvervaumlg smittskyddsanmaumllan av utbrott
Infektion med C difficile aumlr inte anmaumllningspliktigt enligt smittskyddslagen (2004168) Av 2 kap 5 sect framgaringr dock att behandlande laumlkare aumlven ska anmaumlla andra smittsamma sjukdomar som rdquofaringtt en anmaumlrkningsvaumlrd utbredning inom ett omraringde eller upptraumlder i en elakartad formrdquo till smittskyddslaumlkaren och Folkhaumllsomyndigheten (5) En specifik graumlns foumlr anmaumlrkningsvaumlrd utbredning av CDI garingr inte att ange Det aumlr laumlmpligare att utbrottsgruppen eller varingrdhygienenheten goumlr en bedoumlmning av varje enskilt utbrotts omfattning
Foumlrbaumlttra foumlljsamheten till hygien- och staumldrutiner
Naumlr en anhopning av fall eller ett utbrott har identifierats aumlr foumlrsta aringtgaumlrden att ta reda paring graden av foumlljsamhet till hygien- och staumldrutiner vid CDI paring den aktuella enheten Hygienisk hantering av avfall smutstvaumltt och flergaringngsmaterial houmlr ocksaring till de grundlaumlggande faktorerna foumlr att foumlrebygga smittspridning oavsett agens (6) De rutiner och aringtgaumlrder som foumlrordas i svensk kontext hanteras i kapitlet rdquoVaringrdhygieniska aringtgaumlrderrdquo Finns det uppenbara varingrdhygieniska brister maringste dessa aringtgaumlrdas Utbildning av varingrdpersonal och staumldpersonal information till varingrdtagare och taumltare uppfoumlljningar av foumlljsamheten rekommenderas (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Informationen till varingrdtagarna ska innefatta vad de maringste taumlnka paring foumlr att minska risken foumlr att C difficile sprids Centrala rekommendationer aumlr noggrann handtvaumltt med tvaringl och vatten efter toalettbesoumlk och infoumlr maringltider (G16)
57
Uppmana till god handhygien bland varingrdpersonalen
Sporformen av C difficile avdoumldas inte av alkoholbaserade handdesinfektionsmedel Saringvitt vi kaumlnner till finns inte heller andra handdesinfektionsmedel paring marknaden med effekt paring dessa sporer Daumlrfoumlr rekommenderas handtvaumltt med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete foumlr att mekaniskt avlaumlgsna sporer (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Men foumlr att det ska ha naringgon effekt paring foumlrekomsten av CDI i verksamheten maringste varingrdpersonalen tvaumltta sig paring raumltt saumltt och helst vid ett tvaumlttstaumlll som aumlr speciellt avsett foumlr personalen (G3 G4) Handtvaumltten maringste ocksaring aringtfoumlljas av korrekt handdesinfektion
Saumlkerstaumlll en ansvarsfull antibiotikaanvaumlndning
En klok och rationell antibiotikaanvaumlndning aumlr en av de viktigaste preventiva aringtgaumlrderna vilket aumlven naumlmns i kapitlet om antibiotikaanvaumlndning och probiotika I en utbrottssituation maringste man se oumlver anvaumlndningen av antibiotika paring de drabbade varingrdenheterna utifraringn samma kriterier som gaumlller foumlr prevention av CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15) Det kan ocksaring vara vaumlrt att oumlvervaumlga en (aringtminstone tillfaumlllig) begraumlnsning av houmlgriskantibiotika saringsom kinoloner cefalosporiner och klindamycin (G14 G15) foumlr att minska risken foumlr insjuknande i CDI hos varingrdtagare med houmlg risk att foumlrvaumlrva clostridiesporer
Eliminera sporerna
En houmlg foumlrekomst av clostridiesporer i miljoumln oumlkar risken foumlr att varingrdtagare ska foumlrvaumlrva dem och utveckla CDI Effektiv mekanisk rengoumlring aumlr grundlaumlggande foumlr att avlaumlgsna sporer Vid ett konstaterat paringgaringende utbrott boumlr de drabbade enheterna staumldas minst en garingng om dagen sju dagar i veckan och daring framfoumlr allt varingrdsalar hygienutrymmen och allmaumlnna utrymmen Foumlr att ytterligare minska risken att livskraftiga sporer finns kvar i miljoumln rekommenderar vi att man anvaumlnder spordoumldande medel2 vid staumldning av varingrdrum och hygienutrymmen som anvaumlnds av varingrdtagare med CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15)
Identifiera infekterade och isolera initialt
Paring enheter med kaumlnda fall av paringgaringende CDI ska man vara uppmaumlrksam paring om andra varingrdtagare faringr diarreacute saumlrskilt om de samtidigt behandlas med antibiotika Alla med nytillkommen diarreacute ska provtas i ett tidigt skede om det finns starka misstankar om CDI I vaumlntan paring provsvar boumlr man som extra saumlkerhetsaringtgaumlrd varingrda dessa individer enligt de rutiner som gaumlller foumlr varingrdtagare med konstaterad CDI (G3 G4 G9 G14 G15 G16)
2 Se kapitlet Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
58
Dokumentera och slutrapportera utbrott
Det haumlr kunskapsunderlaget omfattar inga detaljerade instruktioner foumlr dokumentation men oavsett smittaumlmne boumlr ett utbrott dokumenteras fraringn det att det misstaumlnks fram tills man bedoumlmer att det aumlr oumlver Det oumlkar moumljligheterna att hantera baringde det aktuella utbrottet och kommande utbrott paring ett framgaringngsrikt saumltt (G9) Exempelvis aumlr det viktigt att dokumentera
vem som har sagt och gjort vad och naumlr
hur ansvar foumlr olika uppgifter har foumlrdelats
vilka varingrdtagare som har drabbats eller varit involverade i smittsparingrning
Naumlr utbrottet aumlr oumlver boumlr det sammanfattas i en slutrapport Erfarenheterna kan vara vaumlrdefulla foumlr maringnga parter varingrdhygien verksamhetsledningar beslutsfattare andra varingrdgivare myndigheter och allmaumlnheten
Ytterligare aringtgaumlrder foumlr att haumlva ett utbrott
Foumlr oumlvriga aringtgaumlrder aumlr evidensen svag och det aumlr daumlrfoumlr svaringrt att ge tydliga rekommendationer Daumlrfoumlr foumlreslarings ett tillvaumlgagaringngssaumltt daumlr man implementerar en eller flera aringtgaumlrder i taget (G15 G16) Aringtgaumlrderna nedan aumlr inte rangordnade och alla foumlrslag ska staumlllas i relation till utbrottets omfattning Beslut om dessa aringtgaumlrder kan tas foumlrst efter noggrant oumlvervaumlgande av foumlr- och nackdelar Utbrottsgruppen boumlr kontinuerligt utvaumlrdera olika aringtgaumlrders effekt och besluta naumlr och hur man ska garing vidare
Naumlr enkelrummen inte raumlcker till
Eget rum och toalett foumlr varingrdtagare med CDI aumlr en del av preventionsarbetet Om enkelrummen inte raumlcker till eller om utbrottet aumlr vaumlldigt omfattande kan man oumlvervaumlga foumlljande aringtgaumlrder (G3 G4 G7 G9 G14 G16)
Samvaringrda varingrdtagare med verifierad CDI
Begraumlnsa inlaumlggning av varingrdtagare paring de drabbade enheterna alternativt infoumlr tillfaumllligt intagningsstopp
Identifiera varingrdtagare med houmlg risk foumlr att foumlrvaumlrva CDI och placera dem om moumljligt paring annan enhet
Infoumlr kohortvaringrd3 foumlr varingrdtagare med CDI
Staumlng och storstaumlda med spordoumldande medel
Det grundlaumlggande preventiva arbetet och ovanstaringende extra aringtgaumlrder boumlr faring bukt med utbrottet Om det aumlndaring fortsaumltter kan man oumlvervaumlga att tillfaumllligt staumlnga och toumlmma enheten foumlr en grundlig staumldning med spordoumldande medel Staumldningen boumlr inkludera loumls inredning medicinteknisk utrustning och hjaumllpmedel (G3 G7 G9
3 Kohortvaringrd En grupp patienter med samma smittsamma sjukdom som varingrdas av saumlrskilt avdelad personal och avskilt fraringn andra patienter Definition haumlmtad fraringn kunskapsunderlag om vinterkraumlksjuka i varingrden (7)
59
G13) Det kan vara laumlmpligt att samordna denna aringtgaumlrd med en planerad tillfaumlllig staumlngning av enheten eller ordinarie storstaumldning Infoumlr en saringdan aringtgaumlrd maringste man noggrant inventera vilka ytor omraringden och foumlremaringl som ska rengoumlras och planera hur det ska ske samt utbilda och ge tydliga instruktioner till dem som ska utfoumlra staumldningen Foumlrvaumlntad nytta maringste vaumlgas mot kostnader paringverkan paring arbetsmiljouml med mera
Kunskapsluckor
Det aumlr oklart om CDI-foumlrekomsten i ett varingrdsystem paringverkas av att
naumlrstaringende och andra besoumlkare anvaumlnder handskar och foumlrklaumlden
varingrdgivaren regelbundet utvaumlrderar personalens kunskaper om CDI och CDI-prevention och aringterkommande ordnar utbildningar i aumlmnet
journalsystemet inneharingller en signalfunktion saring att varingrdpersonal blir uppmaumlrksammade paring naumlr en patient med paringgaringende eller tidigare CDI laumlggs in eller oumlverflyttas (G15)
Det aumlr oklart om desinfektion med hjaumllp av vaumlteperoxidaringnga eller UV-ljus paring ett effektivt saumltt kan bidra till att staumlvja ett utbrott (G14) Detta trots att de har visat sig ha effekt aumlven paring sporformen av C difficile (se kapitlet om varingrdhygieniska aringtgaumlrder)
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Lagstadgat
Anmaumll utbrott till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Stark rekommendation
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade
Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis
Sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI
60
Informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Svag rekommendation
Om enkelrum och hygienutrymmen inte raumlcker till
Samvaringrda varingrdtagare med CDI
Placera inte varingrdtagare med houmlg risk foumlr CDI paring en enhet med utbrott
Infoumlr kohortvaringrd
Oumlvervaumlg intagningsstopp
Oumlvervaumlg att staumlnga och storstaumlda drabbade enheter
61
Referenser World Health Organization Health topics Disease outbreaks Geneva World Health Organization
(WHO) [cited April 23 2016] Available from httpwwwwhointtopicsdisease_outbreaksen
Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande
utbrott av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
Smittskyddslag (SFS 2004168) Stockholm Socialdepartementet 2004 [cited May 24 2017]
Available from httpswwwriksdagensesvdokument-lagardokumentsvensk-
forfattningssamlingsmittskyddslag-2004168_sfs-2004-168
Fraenkel C-J Varingrdrutiner [Infektioner i magtarmkanalen] Stockholm Varingrdhandboken [revised
December 6 2016 cited February 14 2017] Available from
httpwwwvardhandbokenseTexterInfektioner-i-magtarmkanalenVardrutiner
Folkhaumllsomyndigheten Vinterkraumlksjuka i varingrden ndashkunskapsunderlag foumlr att minska spridningen av
norovirus Stockholm Folkhaumllsomyndigheten 2014 [cited May 19 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles17360Vinterkraksjuka-i-vardenpdf
62
Implementering
av evidensbaserad kunskap Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i
foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner
Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala
maringlgrupper som varingrdhygien och smittskydd anvaumlnder det i sin utformning av
lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen
implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och
stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi lagt
till detta avsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del
foumlrslag till vidare laumlsning
Det tar tid foumlr ny evidens att omsaumlttas i praktiken och det aumlr vaumlldokumenterat att det finns ett gap mellan senaste evidens och tillaumlmpning i det praktiska arbetet (1 2) Genom att oumlka kunskapen om vad som bidrar till en lyckad implementering underlaumlttas infoumlrandet av ny kunskap och nya riktlinjer i varingrd och omsorg (3)
Implementering ska ses som en process och inte en haumlndelse (1) och definieras enligt Fixsen som rdquoen sammansaumlttning specifika aktiviteter som har till syfte att faring en ny metod eller ett nytt program med kaumlnda aspekter att bedrivas i ordinarie verksamhetrdquo (4)
Det finns flera implementeringsmodeller och ramverk som beskriver vad som paringverkar implementeringen av evidensbaserad kunskap i praktiken En av dessa modeller aumlr PARIHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services) Modellen beskriver tre faktorer som har betydelse foumlr implementeringsprocessen
Evidensen foumlr det som ska implementeras
Kontexten (miljoumln) daumlr implementeringen ska ske vilket innefattar kultur ledarskap och moumljlighet till utvaumlrdering och feedback
Faciliteringen som handlar om att underlaumltta implementeringen (5)
Folkhaumllsomyndigheten har i rdquoUtblick folkhaumllsardquo tidigare sammanfattat en systematisk litteraturoumlversikt av Meyers och medarbetare Oumlversikten omfattar 25 olika modeller foumlr implementering och identifierar viktiga faser och steg i implementeringsprocessen (6)
Modellerna beskriver vilka faktorer som har betydelse foumlr en lyckad implementering och dessutom finns ett flertal strategier med konkreta aringtgaumlrder som ska paringverka implementeringsprocessen Saringdana strategier kan vara rdquoaudit and feedbackrdquo utbildningsmoumlten utbildningsmaterial paringminnelser kontinuerligt foumlrbaumlttringsarbete lokala opinionsbildare och ekonomiska incitament Det kan ocksaring vara en kombination av flera strategier eller strategier som aumlr skraumlddarsydda foumlr en viss verksamhet (7 8)
63
Det aumlr svaringrt att peka ut den mest effektiva strategin eftersom det aumlr flera faktorer som avgoumlr om strategin lyckas eller inte Genom att skraumlddarsy strategier daumlr haumlnsyn tas till hinder och moumljligheter foumlr foumlraumlndring oumlkar moumljligheten till en lyckad implementering (2)
64
Referenser Fixsen D L Naoom S F Blaseacute K A Friedman R M Wallace F Implementation research A
synthesis of the literature Tampa Florida Universityr of South Florida 2005
Grimshaw J M Eccles M Lavis J N HillS J Squires J E Knowledge translation of research findings
Implementation Science 20127(50)
Socialstyrelsen Om implementering Vaumlsterarings Edita Vaumlstra Aros 2013 foumlrsta upplagan tredje
tryckningen
Karin Guldbrandsen Fraringn nyhet till vardagsnytta Om implmenteringens moumldosamma konst
Upplaga 12 Statens Folkhaumllsoinstitut 2007
Rycroft_Malone J Seers K Chandler J Hawkes C A Crichton N Allen C et al The role of
evidence context and facilitation in an implementation trial implications for the development of
the PARIHS framework Implementation Science 20138(28)
Folkhaumllsomyndigheten Utblick folkhaumllsa Implementering med kvalitet Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten 2015 Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles22268implementering-med-kvalitet-15097-
webbpdf
Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) EPOC Taxonomy 2015 [page updated
December 13 2016 cited March 19 2016] Available from httpsepoccochraneorgepoc-
taxonomy
Nilsen P Implementering av evidensbaserad praktik Foumlrsta upplagan Falkenberg Gleerups 2014
65
Bilagor Bilagorna ett till sju aumlr bifogade som egna filer i denna fil under respektive bredvidliggande gem eller under bilagor i eventuell annan pdf-laumlsare
Bilaga 1 Metod
Bilaga 2 Epidemiologi
Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Bilaga 7a och b Svenska exempel paring utbrottsplaner Flera svenska landsting och regioner har redan en plan foumlr hur och naumlr en utbrottsgrupp ska sammankallas vid utbrott av smittsamma sjukdomar inom varingrden Andra haringller paring att arbeta fram saringdana dokument Foumlr att faring fram exempel paring styrande dokument foumlr lokal utbrottsgrupp skickades en fraringga till smittskyddsenheterna via mejl i februari 2016 Fem landsting och regioner svarade med sina styrande dokument bifogade Haumlr foumlljer tvaring exempel som inspiration foumlr de som i dagslaumlget inte har naringgot styrande dokument foumlr en lokal utbrottsgrupp De har valts ut foumlr att de representerar olika grad av detaljeringsnivaring
Bilaga 7a Gaumlvleborgs landsting
Bilaga 7b Region Skaringne
Clostridium difficile-infektion
Kunskapsunderlag och rekommendationer
foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering
Bindningar och jaumlv
Foumlr Folkhaumllsomyndighetens egna experter och sakkunniga som medverkat i rapporter bedoumlms
eventuella intressekonflikter och jaumlv inom ramen foumlr anstaumlllningsfoumlrharingllandet
Naumlr det gaumlller externa experter och sakkunniga som deltar i Folkhaumllsomyndighetens arbete med
rapporter kraumlver myndigheten att de laumlmnar skriftliga jaumlvsdeklarationer foumlr potentiella intressekonflikter
eller jaumlv Saringdana omstaumlndigheter kan foumlreligga om en expert tex faringtt eller faringr ekonomisk ersaumlttning
fraringn en aktoumlr med intressen i utgaringngen av den fraringga som myndigheten behandlar eller om det finns ett
tidigare eller paringgaringende staumlllningstagande eller engagemang i den aktuella fraringgan paring ett saringdant saumltt att
det uppkommer misstanke om att opartiskheten inte kan uppraumlttharingllas
Folkhaumllsomyndigheten tar daumlrefter staumlllning till om det finns naringgra omstaumlndigheter som skulle foumlrsvaringra
en objektiv vaumlrdering av det framtagna materialet och daumlrmed inverka paring myndighetens moumljligheter att
agera sakligt och opartiskt Bedoumlmningen kan mynna ut i att experten kan anlitas foumlr uppdraget
alternativt att myndigheten foumlreslaringr vissa aringtgaumlrder betraumlffande expertens engagemang eller att
experten inte bedoumlms kunna delta i det aktuella arbetet
De externa experter som medverkat i framtagandet av denna rapport har infoumlr arbetet i enlighet med
Folkhaumllsomyndighetens krav laumlmnat en deklaration av eventuella intressekonflikter och jaumlv
Folkhaumllsomyndigheten har daumlrefter bedoumlmt att det inte foumlreligger naringgra omstaumlndigheter som skulle
kunna aumlventyra myndighetens trovaumlrdighet Jaumlvsdeklarationerna och eventuella kompletterande
dokument utgoumlr allmaumlnna handlingar som normalt aumlr offentliga Handlingarna finns tillgaumlngliga paring
Folkhaumllsomyndigheten
_________________
Denna titel kan laddas ner fraringn wwwfolkhalsomyndighetensepublicerat-material
Citera gaumlrna Folkhaumllsomyndighetens texter men gloumlm inte att uppge kaumlllan Bilder fotografier och
illustrationer aumlr skyddade av upphovsraumltten Det innebaumlr att du maringste ha upphovsmannens tillstaringnd
att anvaumlnda dem
copy Folkhaumllsomyndigheten 2017
Artikelnummer 16134
5
Foumlrord Clostridium difficile aumlr med drygt 6500 rapporterade fall 2016 den vanligaste inhemska bakteriella orsaken till diarreacutesjukdom i Sverige Infektionen aumlr oftast utloumlst av antibiotikabehandling Det innebaumlr lidande foumlr patienter och houmlga kostnader foumlr haumllso- och sjukvaringrden 2014 rapporterades infektionen vara endirekt doumldsorsak i naumlrmare 70 fall Antalet fall har minskat de senaste aringren vilket skulle kunna tolkas som att foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr effektiva
Denna rapport sammanfattar kunskap och foumlreslaringr foumlrebyggande aringtgaumlrder aringtgaumlrder foumlr oumlvervakning och utbrottshantering av infektioner orsakade av Clostridium difficile De foumlreslagna aringtgaumlrderna aumlr taumlnkta att ligga till grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd samt aumlldreomsorg De primaumlra maringlgrupperna aumlr verksamheter och organisationer inom sjukvaringrden fraumlmst smittskydd varingrdhygien klinisk mikrobiologi Strama patientsaumlkerhet och aumlldreomsorg paring baringde nationell och regional nivaring
Rapporten aumlr indelad i foumlljande sju avsnitt
1 Metod 2 Epidemiologi 3 Laboratoriemetodik 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika 6 Oumlvervakning och utbrottshantering 7 Implementering
Flera avsnitt avslutas med rekommendationer som delats upp i lagstadgade starka och svaga rekommendationer Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala maringlgrupper anvaumlnder det i sin utformning av lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi inkluderat ett implementeringsavsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del foumlrslag till vidare laumlsning Redaktoumlrer foumlr kunskapsunderlaget aumlr Karin Carlin och Anna Granath Bland de medverkande finns experter fraringn Folkhaumllsomyndigheten Smittskydd och varingrdhygien Region Joumlnkoumlpings laumln och Universitetssjukhuset Oumlrebro
Anders Tegnell Karin Tegmark Wisell
Avdelningschef Avdelningschef
epidemiologi och utvaumlrdering mikrobiologi
6
Medverkande experter Kapitlen i kunskapsunderlaget har skrivits av
Olov Aspevall laumlkare Folkhaumllsomyndigheten
Andreas Laumlgermo hygiensjukskoumlterska Smittskydd och varingrdhygien region Joumlnkoumlpings laumln medlem i Folkhaumllsomyndighetens samverkansgrupp foumlr Stramaarbete
Torbjoumlrn Noreacuten hygienlaumlkare Universitetssjukhuset Oumlrebro
Kristina Rizzardi mikrobiolog Folkhaumllsomyndigheten
Johan Struwe laumlkare Folkhaumllsomyndigheten
Inga Zetterqvist hygiensjukskoumlterska tidigare paring Folkhaumllsomyndigheten
Thomas Aringkerlund enhetschef Folkhaumllsomyndigheten
7
Inneharingll
Foumlrord 5
Medverkande experter 6
Foumlrkortningar 9
Sammanfattning 10
Summary 13
Clostridium difficile infection ndashguidance for surveillance prevention and outbreak
management 13
Syfte 16
Metod 17
Urval av grunddokument 17
Gradering av rekommendationer 19
Referenser 20
Epidemiologi 21
Introduktion 21
Falldefinition 22
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har gett oumlkad kunskap om foumlrekomst 24
Foumlrdelning av typer och utbrott 27
Referenser 29
Laboratoriemetodik 31
Provtagning 31
Rekommendationer foumlr provtagning 31
Diagnostik av CDI 32
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm 35
Epidemiologisk typning 35
Referenser 37
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder 38
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg 38
Staumldning och desinfektion 39
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder 41
8
Referenser 42
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika 45
Bakgrund 45
Antibiotikapolicy minskar risken foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus 46
Motsaumlgelsefull evidens foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI 47
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo 48
Rekommendationer foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo) 50
Referenser 51
Oumlvervakning och utbrottshantering 54
Definition av utbrott 54
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott 54
Identifiering av utbrottsgraumlns 55
Aringtgaumlrder vid utbrott 55
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering 59
Referenser 61
Implementering av evidensbaserad kunskap 62
Referenser 64
Bilagor 65
9
Foumlrkortningar AMSTAR A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews
APIC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
C difficile Clostridium difficile
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CDI Clostridium difficile-infektion
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control
EIA Enzyme immunoassay
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay
GDH Glutamat dehydrogenase (antigen foumlr C difficile)
MALDI-TOF Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight
NAAT Nucleic acid amplification test
NICE National Institute for Health and Care Excellence
PCR Polymerase chain reaction
PPI Protonpumpshaumlmmare (Proton pump inhibitors)
Rek-grad Rekommendationsgrad
SBU Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering
SNP Single nucleotide polymorphism
TATFAR Transatlantic Task Force on Antimicrobial Resistance
10
Sammanfattning Kunskapsunderlaget ger rekommendationer foumlr provtagning diagnostisk algoritm varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning samt oumlvervakning och utbrottshantering i syfte att begraumlnsa spridningen och foumlrebygga Clostridium difficile-infektion (CDI) Behandling av CDI tas ej upp i detta dokument utan daumlr haumlnvisas till ett nyligen publicerat nationellt varingrdprogram foumlr CDI utarbetat och publicerat av Infektionslaumlkarfoumlreningen 2017 (wwwinfektionnet)
Rekommendationerna aumlr indelade i lagstadgade starka och svaga rekommendationer (se metodavsnitt) Haumlr redovisas endast lagstadgade och starka rekommendationer
Provtagning
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr Clostridium difficile eller provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall Provtagning under paringgaringende behandling eller foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Diagnostik
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
11
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Varingrdhygien
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Antibiotikaanvaumlndning (Antimicrobial stewardship)
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Oumlvervakning och utbrottshantering
Utbrott ska enligt lag anmaumllas till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
12
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis och sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner och informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
13
Summary
Clostridium difficile infection ndashguidance
for surveillance prevention and outbreak management
This Swedish national guidance is a summary of current knowledge It gives recommendations for clinical sampling choice of diagnostic algorithm surveillance infection control measures antimicrobial stewardship and outbreak management in order to limit and prevent the spread of Clostridium difficile infection (CDI) This document does not cover treatment of CDI For matters relating to treatment we refer to national guidance developed and published by the Swedish Society of Infectious Diseases in 2017 (wwwinfektionnet)
The recommendations are based on the publications listed on pages 17-18
The recommendations are classified as statutory strong and weak recommendations Only the statutory and strong recommendations are listed in this summary
Sampling
Sample patients with diarrhoea as soon as CDI can be suspected from anamnesis Do not sample asymptomatic patients
Routine environmental sampling or sampling of asymptomatic members of staff is not recommended
Since young children often are asymptomatic carriers of C difficile only sample children under the age of two years when there is a strong clinical suspicion of CDI
Faecal samples that are solidshaped should not be tested for CDI
Analyse CDI samples as soon as possible after sampling (ideally within two hours) Refrigerate the sample material (4 degC) for a maximum of 24 h
Samples that are positive for CDI should immediately be reported back to the treating clinician If the analysis is negative for CDI a new sample can be taken if the patientrsquos status deteriorates
Consider repeated sampling when a recurrent case is suspected Sampling during CDI treatment to evaluate the effect is not recommended
A negative Enzyme immunoassay test (EIA) is not enough to exclude CDI using this method a new sample should be taken if clinical suspicion prevails In this case a new sample should be taken after at least 24 h
A negative Nucleic acid amplification test (NAAT) is enough to determine that CDI is not present
14
Faecal samples from all CDI cases should be saved at -20degC for three months for the possibility of culturing and typing
Diagnostics
Use a method or algorithm that has a high sensitivity and a high specificity for toxins andor toxin genes
Use an immunological method that detects toxin B or toxin A plus toxin B Do not use an immunological method that only detects toxins as a standalone test
For NAAT test use a method that detects a conserved region of the toxin genes Use culturing as a complement for quality control and when epidemiological typing is needed
Infection control
Preventive measures should be applied as described for gastroenteritis (National Board of health and welfare legislation SOSFS201510) Do not wait for CDI test results Hand washing with soap and water is important after working closely with a CDI patient Washing should be followed by hand disinfection
Single rooms with their own bathrooms are recommended for CDI patients with diarrhoea
Basic daily cleaning routines include mechanical wiping and use of detergent based cleaning chemicals followed by disinfection with chlorine-containing disinfectants when spread of CDI is suspected
Antimicrobial stewardship
Establish an antimicrobial stewardship program that aims to provide appropriate adequate and time-limited antimicrobial prescription Minimize unnecessary and unnecessarily broad use of antimicrobials by
daily evaluation of ongoing antimicrobial treatments in patients with CDI and stopping the treatment as soon as possible
evaluation of all ongoing antimicrobial treatments for all patients with regard to prescription indication culturing results and resistance patterns
prioritizing narrow spectrum antimicrobials
Improve antimicrobial prescription by
documenting the indication
prescribing a limited treatment or providing dates for stopping and evaluation of treatment
evaluating compliance to the recommendations
monitoring local antimicrobial consumption
Do not give probiotics to prevent CDI following a new antimicrobial exposure
15
Surveillance and outbreak management
Outbreaks with remarkable spread are reportable by law to the County Medical Officer and the Public Health Agency of Sweden
Monitor the CDI incidence on different levels in the health care system Establish goals for the highest accepted incidence levels
Facilitate epidemiological typing of confirmed CDI cases by saving samples or cultured isolates Use epidemiological typing when an outbreak is suspected or when a high local CDI incidence is observed
Categorise the cases into healthcare associated and community associated Establish an outbreak group including infection control expertise whenever an outbreak is suspected
Evaluate and improve the compliance to CDI specific hygiene and cleaning routines Inform patients and visitors about CDI and preventive measures It is paramount to evaluate compliance with the hand hygiene routines recommended for CDI Perform meticulous mechanical cleaning and disinfect using sporicidal chemicals
While awaiting response from the diagnostic sampling Apply CDI routines for patients with diarrhoea and a strong clinical suspicion of CDI
Document the outbreak continuously and summarize experiences afterwards
Review the consumption of antimicrobials
NB The title of the publication is translated from Swedish however no full version of the publication has been
produced in English
16
Syfte Syftet med detta kunskapsunderlag aumlr att ge en nationell rekommendation foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering av Clostridium difficile-infektion
De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att utgoumlra en grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd
17
Metod I detta avsnitt beskriver vi oumlversiktligt arbetsmetoden foumlr att ta fram
kunskapsunderlaget
En utfoumlrligare beskrivning av metoden redovisas i bilaga 1
Utgaringngspunkten foumlr detta underlag aumlr en genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska spraringk Foumlr att identifiera riktlinjer fraringn laumlnder med en nivaring paring sjukvaringrd som liknade Sveriges begraumlnsades soumlkningarna till foumlljande laumlnder och organisationer Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya Zeeland Sverige Storbritannien och USA Vi har aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att komplettera kunskapsunderlaget Dessa riktlinjer och oumlversiktsartiklar kallas foumlr grunddokument i detta kunskapsunderlag eftersom de har legat till grund foumlr flertalet av de rekommendationer som ges Foumlr avsnitten om laboratoriemetodik varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning och probiotika samt oumlvervakning och utbrottshantering har kompletterande soumlkningar och urval gjorts Dessa beskrivs utfoumlrligare i respektive kapitels bilaga
Urval av grunddokument
Arbetsgruppen identifierade riktlinjer och oumlversiktsartiklar genom att soumlka paring webbplatser foumlr aktuella laumlnders folkhaumllsomyndigheter och smittskyddsmyndigheter (se bilaga 1 tabell 1a) Dessutom soumlkte vi efter relevanta underlag paring webbplatser foumlr professionella organisationer foumlr varingrdhygien och infektionssjukdomar
Vi identifierade sammanlagt 17 underlag varav 11 publicerats 2013 eller senare I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se bilaga 1 tabell 1a Aringterstaringende underlag bedoumlmdes sedan enligt A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) det protokoll som anvaumlnds av Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU) (1) Inga publikationer exkluderades i den bedoumlmningen se bilaga 1
De aringterstaringende grunddokumenten listas nedan
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for Ontario 2013
18
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada 2013
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health Health Service Executive 2014
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection (CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition) Glasgow Health Protection Scotland 2014
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with the problem London Department of Health 2008
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Inc (APIC) 2013
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013 Apr108(4)478-98
19
Sammanfattning av bedoumlmning
enligt AMSTAR av identifierade grunddokument
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring systematiska oumlversikter Ett par av publikationerna graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens som rekommendationen grundar sig paring De riktlinjer som inte anger graderade evidens som bas har aumlndaring gett goda grunder foumlr de rekommendationer som ges genom utfoumlrliga referenser Den europeiska smittskyddsmyndigheten European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) oumlvervakningsprotokoll (G8) aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall Det inkluderas trots det som underlag och viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Ytterligare referenser
Experterna som medverkat i detta underlag har i sina respektive kapitel kompletterat med referenser Detta foumlr att ytterligare belysa problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder vilka inte omfattats av grunddokumenten eller som aumlr viktiga kompletteringar till dessa
Sammanstaumlllning av aringtgaumlrder
fraringn grunddokument och ytterligare referenser
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenserna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett grunddokument anges rdquonejrdquo
Gradering av rekommendationer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Lagstadgad Stark rekommendation och Svag
rekommendation (2) Stark rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo Svag rekommendation motsvaras av rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en avvikande uppfattningrdquo (3) NICE skala (2) valdes eftersom expertgruppen ansaringg att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
20
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Referenser Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
21
Epidemiologi Incidensen av Clostridium difficile-infektion (CDI) var i de flesta laumlnder
relativt outforskad foumlre 1990 En oumlkning av allvarliga CDI-fall observerades i
Nordamerika och delar av Europa i boumlrjan av 2000-talet Oumlkningen
foumlrklarades bland annat av spridning av en ny aggressiv variant av bakterien
vilket foumlranledde infoumlrandet av ett nationellt oumlvervakningsprogram foumlr CDI i
Sverige 2009 Mellan 2007 och 2015 har incidensen i Sverige minskat med 20
procent och andelen multiresistenta Clostridium difficile-isolat reducerats
kraftigt
Introduktion
Clostridium difficile (C difficile) aumlr en sporbildande bakterie och den huvudsakliga smittvaumlgen aumlr fekal-oral (G7) Sporer kan oumlverleva laumlnge i miljoumln och har motstaringndskraft mot flera rengoumlringsmedel och desinfektionsmedel Livsdugliga sporer har detekterats upp till fem maringnader efter kontamination i miljoumln och C difficile-dna har isolerats tvaring aringr efter kontamination (1 2) Risken att koloniseras av C difficile oumlkar ju laumlngre en person vistas i en kontaminerad miljouml (3)
Asymtomatiska baumlrare av C difficile foumlrekommer och andelen varierar kraftigt mellan olika undersoumlkta populationer (06ndash324 procent) Baumlrarskapet oumlkar ocksaring efter inskrivning paring sjukhus men storleken paring oumlkningen varierar och beror till stor del paring foumlrekomsten av C difficile i den omgivande miljoumln och paring lokala varingrdhygieninsatser (4) En svensk studie har visat att andelen asymtomatiska baumlrare vid sjukhusinlaumlggning aumlr cirka 5 procent (5) Det aumlr inte klarlagt om asymtomatiska baumlrare kan bidra till spridningen av sporer aumlven om en del studier tyder paring detta (G7) Kolonisering av spaumldbarn under tvaring aringrs aringlder aumlr vaumllkaumlnd och Clostridium-arter tillhoumlr normalfloran hos denna grupp Baumlrarskapet hos spaumldbarn minskar kraftigt under foumlrsta levnadsaringret fraringn 35ndash40 procent under den foumlrsta levnadsmaringnaden till 15 procent vid ett aringrs aringlder (6)
C difficile-infektion (CDI) uppkommer vanligtvis efter att en koloniserad patient behandlats med antibiotika Naumlr den normala tarmfloran rubbas tillvaumlxer C difficile kraftigt i tarmen och producerar toxin (3) CDI orsakar allt fraringn lindriga diarreacutebesvaumlr till livshotande sjukdomstillstaringnd Aringterfall av CDI foumlrekommer hos 15-20 procent av patienterna (7) och risken foumlr ytterligare aringterfall oumlkar efter varje genomgaringnget aringterfall Ett aringterfall kan orsakas baringde av aringterinfektion med samma stam eller av infektion med en ny stam Studier har visat att mellan 25 och 50 procent av aringterfallen orsakas av en annan stam aumln den som orsakat det foumlrsta insjuknandet (7 8) I cirka 2 procent av doumldsfallen hos patienter diagnosticerade med CDI anges CDI som direkt orsak till doumldsfallet och i 7 procent anses CDI vara en bidragande orsak (3 G9) I Sverige rapporterades 68 doumldsfall under 2014 daumlr CDI angavs som den direkta doumldsorsaken vilket motsvarar cirka 1 procent av de 7 691 nydiagnostiserade fallen av CDI i Sverige det aringret Antalet doumldsfall
22
orsakade av CDI har i motsats till antalet CDI-fall oumlkat kontinuerligt sedan boumlrjan av 2000-talet (9) Det kan delvis bero paring foumlrbaumlttrad rapportering av CDI som doumldsorsak men ocksaring paring en oumlkad foumlrekomst av mer virulenta stammar samt oumlkad andel aumlldre i befolkningen Antalet fall daumlr CDI bedoumlms vara en bidragande doumldsorsak sammanstaumllls inte i Socialstyrelsens doumldsorsaksregister
Utoumlver en houmlgre mortalitet och morbiditet bidrar CDI till vaumlsentliga merkostnader paring grund av den foumlrlaumlngda sjukhusvistelsen Patienter med CDI spenderar laumlngre tid paring sjukhus och har en houmlgre risk foumlr aringterinlaumlggning I genomsnitt foumlrlaumlngs sjukhusvistelsen foumlr CDI-patienter med 28ndash55 dagar (G15)
Foumlrutom antibiotikabehandling och aringlder finns flera andra riskfaktorer som aumlr associerade med CDI (tabell 1)
Tabell 1 Exempel paring riskfaktorer associerade med CDI
Publikation Riskfaktor
3 G3 G9 G13 och G17 Aringlder gt 64 aringr
3 G3 G9 och G13 Laringng sjukhusvistelse
3 G3 G9 G13 och G17 Antibiotikabehandling
3 G3 G9 och G13 Cancerkemoterapi
3 G3 G9 G13 och G17 Nedsatt immunfoumlrsvar
3 G3 G9 G13 och G17 Gastrointestinal kirurgi
3 G3 G9 G13 och G17 Behandling med
protonpumpsinhibitorer och
oumlvriga laumlkemedel som minskar
magsyreproduktionen
G3 Tidigare episoder av CDI
G9 G13 och G17 Underliggande sjukdomar
G9 och G17 Kontakt med andra CDI-
patienter
Evidensgrad foumlr riskfaktorerna saknades i dokumenten
Falldefinition
De riktlinjer som ligger till grund foumlr detta kunskapsunderlag inneharingller i stort sett samma definition av CDI Vi har dock valt att foumllja ECDCs falldefinition Flera av grunddokumenten har aumlven snarlika men inte identiska beskrivningar av symtom Foumlr genomgaringng av grunddokumentens beskrivningar se tabell 1b i bilaga 2
Rekommenderad falldefinition CDI
Diarreacute eller toxisk megakolon daumlr C difficile-toxin A eller B alternativt deras gener paringvisas eller daumlr toxinproducerande C difficile paringvisats med odling eller annan metod
ELLER
Pseudomembranoumls kolit paringvisat med endoskopi
23
ELLER
Histopatologi typisk foumlr CDI paring prov taget via endoskopi via kolektomi eller vid obduktion
Aringterfall av CDI definition
Aringterfall av CDI aumlr en ny episod med insjuknande mer aumln tvaring veckor och mindre aumln aringtta veckor efter foumlregaringende episod
Sjukvaringrds- och samhaumlllsassocierad CDI
CDI kan delas in i sjukvaringrdsassocierad eller samhaumlllsassocierad denna europeiska definition (G8) rekommenderas gaumllla aumlven i Sverige (figur 1)
Ett fall definieras som sjukvaringrdsassocierad CDI daring symtom debuterar
fraringn och med dag tre efter inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning
ELLER
i samhaumlllet inom fyra veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras som samhaumlllsassocierad CDI daring symtom debuterar
utanfoumlr sjukvaringrdsinraumlttningar OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patient har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
inom de foumlrsta 48 timmarna fraringn inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patienten har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras vara med okaumlnd association daring symtom debuterar mellan fyra och tolv veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Figur 1 Klassificering av sjukvaringrdsassocierad och samhaumlllsassocierad CDI enligt Europeiska
definitionen (G8) Bedoumlms som samhaumlllsassocierad CDI om mer aumln tolv veckor foumlrflutit
efter att patient skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
24
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har
gett oumlkad kunskap om foumlrekomst
Sedan mitten av 1990-talet har den rapporterade incidensen av CDI oumlkat i naumlstan hela vaumlrlden (3 G1) De foumlrsta incidensmaumltningarna gjordes i Sverige i mitten av 80-talet och indikerade en incidens paring 3-4 fall per 100 000 invaringnare (10) Senare maumltningar visade paring betydligt houmlgre och brant stigande incidenssiffror 1995 och 2007 rapporterades 58 respektive 90 fall per 100 000 invaringnare (11 14) Orsaken till den kraftiga oumlkningen aumlr inte kaumlnd men en troliga foumlrklaringar aumlr baumlttre diagnostik och en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen Daringvarande Smittskyddsinstitutet initierade i oktober 2009 ett frivilligt nationellt oumlvervakningssystem i samarbete med landets laboratorier Systemet baseras paring laboratorierapportering av nydiagnostiserade fall med bland annat aringlder koumln och antal aringterfall Informationen anvaumlnds foumlr att foumllja utvecklingen av C difficile i hela landet foumlr att definiera bakgrundsnivaringn av C difficile-foumlrekomsten i respektive upptagningsomraringde och foumlr att foumllja trender och upptaumlcka utbrott Det frivilliga oumlvervakningssystemet kompletteras med tvaring aringrliga insamlingar av C difficile-isolat daumlr ungefaumlr 4 procent av alla svenska isolat karaktaumlriseras med Polymerase Chain Reaction (PCR)-ribotypning och resistenstester Resultaten fraringn den nationella oumlvervakningen kommuniceras ut med veckorapporter foumlr fallstatistiken och mer omfattande aringrsrapporter Den svenska epidemiologin som presenteras i detta underlag baseras till stoumlrsta del paring det frivilliga nationella programmet fraringn 2009 som aumlven kan laumlsas i aringrsrapporter paring Folkhaumllsomyndighetens webbplats (11)
Aringr 2015 noterades 72 fall per 100 000 invaringnare i Sverige Det aumlr en reduktion med 20 procent sedan 2007 daring 90 fall per 100 000 rapporterades Det nationella oumlvervakningsprogrammet har sannolikt bidragit till en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen vilket i sin tur lett till foumlrbaumlttrade hygienrutiner inom varingrd och omsorg I programmet noterades tidigt en snedfoumlrdelning av specifika typer i vissa laumln exempelvis Joumlnkoumlpings laumln daumlr moxifloxacin-resistent PCR-ribotyp 046 dominerade I en lokal utredning framkom att denna multiresistenta typ hade foumlrekommit under en laumlngre tid men undgaringtt upptaumlckt Genom foumlrbaumlttrad varingrdhygien och staumldrutiner kunde denna typ i princip elimineras och incidensen reducerades markant (12)
Utbrott av resistenta C difficile finns beskrivna aumlven internationellt exempelvis utbrottet av gatifloxacin-resistenta C difficile typ 027 paring ett sjukhus i Kanada (13) Utbrottet foumlregicks av att sjukhuset ersatte all foumlrskrivning av ciprofloxacin med gatifloxacin Att typen av antibiotika som foumlrskrivs paringverkar incidensen visades aumlven i en engelsk studie daumlr restriktion av fluorokinoloner lett till en signifikant minskning av CDI-incidensen (14) I likhet med de internationella resultaten visar de svenska aringrsrapporterna foumlr CDI en korrelation mellan foumlrskrivning av moxifloxacin och andelen moxifloxacinresistenta C difficile (11) Sedan flera aringr tillbaka paringgaringr ett nationellt arbete med rationell antibiotikaanvaumlndning som har lett till baringde minskad total foumlrbrukning av antibiotika samt en mer adekvat anvaumlndning
25
av antibiotika Sannolikt bidrar en minskad foumlrskrivning av antibiotika till faumlrre CDI-fall
Figur 2 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI i Sverige 2012ndash2015
Aumlven om oumlvervakningsprogrammet initierades 2009 droumljde det till 2012 innan samtliga laboratorier som diagnostiserar C difficile var anslutna till programmet Under aringren 2012ndash2015 kom sedan den stoumlrsta minskningen i incidens (15 procent se figur 2) I Sverige var incidensen 11 fall per 10 000 varingrddagar 2015 (spann 8ndash20 per 10 000 varingrddagar) Jaumlmfoumlrelsevis var incidensen i Europa aringr 2008 0ndash363 fall per 10 000 varingrddagar (15) De uppmaumltta skillnaderna kan vara resultat av olikheter i provtagningsindikationer naumlmnardata och diagnostiska metoder
Samhaumlllsassocierad CDI
Internationella rapporter visar att samhaumlllsassocierad CDI kan utgoumlra uppemot 30 procent av fallen (G9) och i en studie fraringn 1998 rapporteras att 28 procent av fallen i Sverige var samhaumlllsassocierade (16) Foumlrdelningen mellan samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI varierar stort I regioner daumlr en stor andel patienter utvecklar symtom paring sjukvaringrdsassocierad CDI i hemmet ses en houmlgre andel fall av samhaumlllsassocierad CDI Foumlr Sverige saknas aktuell information om andelen samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI
Aumlldre drabbas oftare av CDI
Aumlldre drabbas i houmlgre utstraumlckning aumln unga av CDI Dessutom aumlr incidensen hos aumlldre maumln betydligt houmlgre aumln hos kvinnor (figur 3) detta kan bero paring bland annat skillnader i antibiotikafoumlrskrivning eller skillnader mellan koumlnen i underliggande sjukdomar Drygt tvaring tredjedelar av CDI-fallen i Sverige 68 procent drabbar
122 115 114 106
850 810 789722
8104
7814
7691
7112
6600
6800
7000
7200
7400
7600
7800
8000
8200
0
20
40
60
80
100
2012 2013 2014 2015
An
tal n
ydia
gno
stis
erad
e fa
ll
Inci
den
s
Incidens per 10 000 varingrddagar Incindens per 100 000 invaringnare
Totala antalet nydiagnostiserade fall
26
personer oumlver 65 aringr 4 procent av fallen drabbar barn i aringldersgrupper 0ndash4 aringr och 28 procent av fallen drabbar unga och vuxna 5ndash64 aringr (11)
Figur 3 Skillnader i incidens mellan maumln och kvinnor i olika aringldersgrupper Medelvaumlrdet foumlr
incidensen 2012-2016 redovisas Felstaplarna indikerar variation mellan aringren
Geografiska skillnader i Sverige
Under de senaste aringren har incidensen minskat i Sverige dessutom har aumlven skillnaderna i incidens mellan laumlnen minskat (figur 4 och 5) Endast tvaring laumln har en oumlkande incidens sett baringde till antalet fall per 10 000 varingrddygn och till antalet fall per 100 000 invaringnare Data maringste dock tolkas med foumlrsiktighet eftersom laboratorierna anvaumlnder naringgot olika algoritmer foumlr att paringvisa C difficile Dessutom kan upptagningsomraringdet foumlr laboratorierna vara stoumlrre eller mindre aumln det omraringde som anvaumlnds foumlr att beraumlkna invaringnarantalet i laumlnet
Figur 4 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 10 000 varingrddygn i Sverige 2013ndash2015 redovisade per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas Incidensen foumlr 2015 aumlr beraumlknad paring 2014 aringrs varingrddata
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85
Nya
CD
I fal
l per
10
0 0
00
invaring
nar
e
Aringldersgrupper
Maumln Kvinnor
27
Figur 5 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 100 000 invaringnare i Sverige 2013ndash
2015 uppdelat per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och
daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas
Foumlrdelning av typer och utbrott I Storbritannien utgjorde PCR ribotyp 027 och 106 mer aumln 60 procent av alla typer aringr 2007ndash2008 (17) och efter de kraftiga aringtgaumlrdspaket som lanserades har incidensen sjunkit markant samtidigt som typfoumlrdelningen blivit mer diversifierad (18) I Sverige har vi generellt haft en situation med maringnga olika sjukdomsorsakande ribotyper de 15 vanligaste PCR-ribotyperna staringr foumlr ca 80 procent av fallen Den mest kaumlnda internationella utbrottstypen aumlr RT027 och av den finns endast ett kaumlnt utbrott i Sverige Det gaumlller Centrallasarettet i Vaumlxjouml som houmlsten 2013 till varingren 2014 drabbades av fall paring flera avdelningar Utbrottet gav aumlven avtryck i den nationella oumlvervakningen daumlr RT027 detekterades som ett lokalt kluster (se aumlven figur 6)
0
5
10
15
20
25
Vaumls
tern
orr
lan
d
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
No
rrb
ott
en
Vaumls
tman
lan
d
Up
psa
la
Go
tlan
d
BlekingeKronobhellip
Skaringn
e
Vaumlr
mla
nd
Oumlre
bro
Hal
lan
d
Sve
rige
Dal
arn
a
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Vaumls
tra
Gouml
tala
nd
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
Vaumls
terb
ott
enAn
tal n
ya f
all p
er 1
0 0
00
varing
rdd
ygn
2013 2014 2015
0
20
40
60
80
100
120
140
160
No
rrb
ott
en
Vaumls
tern
orr
lan
d
Up
psa
la
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
Go
tlan
d
Vaumls
tman
lan
d
Oumlre
bro
KronobergBlhellip
Vaumlr
mla
nd
Skaringn
e
Vaumls
terb
ott
en
Sve
rige
Dal
arn
a
Hal
lan
d
Vaumlstrahellip
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
An
tal n
ya f
all p
er 1
00
00
0 in
varingn
are
2013 2014 2015
28
Med naringgra faring undantag har foumlrdelningen av de dominerande C difficile-typerna i Sverige varit relativt konstant sedan oumlvervakningen paringboumlrjades 2009 Dock har PCR-ribotyperna 012 017 046 och 231 varit ansamlade i vissa geografiska regioner Dessa kluster har haft en signifikant avvikande geografisk foumlrdelning vilket tyder paring lokala utbrott Gemensamt foumlr dessa typer aumlr att de har en nedsatt kaumlnslighet mot indikatorantibiotika saringsom moxifloxacin erytromycin och klindamycin Liknande resultat har aumlven rapporterats i en europeisk studie (19) Foumlrutom en minskning av typ 046 (se ovan) har en minskning ocksaring noterats foumlr ribotyperna 017 012 och 231 som har varit associerade med utbrott i Ystad Oumlstergoumltland respektive Maumllardalen (figur 6) (12 20)
Figur 6 Foumlrdelning av typer i Sverige 2009ndash2015
Kunskapsluckor
Fortfarande finns ett antal kunskapsluckor naumlr det gaumlller epidemiologin foumlr CDI Det gaumlller exempelvis att
Det saknas kunskap om typfoumlrdelningen skiljer sig vaumlsentligt mellan sjukvaringrdsassocierade- respektive samhaumlllsassocierade CDI-fall i Sverige
Det saknas kunskap om betydelsen av andra reservoarer aumln maumlnniskor
Det saknas kunskap varfoumlr vissa typer tenderar att vara utbrottsbenaumlgna
Det saknas kunskap huruvida vissa antibiotika leder till allvarligare CDI eller oumlkar risken foumlr smittspridning mer aumln andra antibiotika
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027
An
del
av
tota
la f
all
PCR-ribotyper
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
29
Det saknas kunskap om varfoumlr vissa typer aumlr mer sjukhusanpassade och oumlverlever och sprider sig laumlttare aumln andra Varfoumlr var till exempel typ 027 den vanligaste utbrottsbenaumlgna typen i boumlrjan av 2000-talet
Jaumlmfoumlrelser mellan laumlnder och mellan laumln foumlrsvaringras av att olika rapporter inte anvaumlnder samma maringtt
Referenser Fekety R Kim KH Brown D Batts DH Cudmore M Silva J Jr 1981 Epidemiology of antibiotic-
associated colitis isolation of Clostridium difficile from the hospital environment Am J
Med 70906ndash908
Morales L Rodriguez C Del Mar Gamboa-Coronado M Molecular detection of Clostridium difficile
on inert surfaces from a Costa Rican hospital during and after an outbreak Am J Inf Control
101016jajic201609003
Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG Mc Donald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infect
Control Hosp Epidemiol 201031(5)431-55
Hung Y-P Lee J-C Lin H-J et al Clinical impact of Clostridium difficile colonization J Microbiol
Immunol 201548(3)241-48
Saumlll O Johansson K and Noreacuten T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients
and healthcare workers at Oumlrebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123 240ndash244
Sammons J and Toltzis P Pitfalls in diagnosis of pediatric Clostridium difficile infection Infectious
Disease Clinics of North America 201529(3)465-76
Barbut F Richard A Hamadi K Chomette V Burghoffer B Petit JC Epidemiology of recurrences of
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea J Clin Microbiol 2000 Jun38(6)2386-8
Sisto F Scaltrito MM Zago M Bonomi A Coccegrave V Frugoni S Molecular analysis of relapses or
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea New Microbiol 2011 Oct34(4)399-402
Socialstyrelsen Register Doumldsorsaksregistret Stockholm Socialstyrelsen [updated August 17
2016 cited Febuary 23 2017] Available from
httpwwwsocialstyrelsenseregisterdodsorsaksregistret
Aronsson B Moumlllby R Nord CE Antimicrobial agents and Clostridium difficile in acute enteric
disease epidemiological data from Sweden 1980-1982 J Infect Dis 1985 Mar151(3)476-81
PubMed PMID 3973405
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P and Offenbartl K Loumlmsk och omfattande
utbrott av Clostridium difficile Laumlkartidningen 2014111CIIL
30
Biller P Shank B Lind L Brennan M Tkatch L Killgore G et al Moxifloxacin Therapy as a Risk
Factor for Clostridium difficilendashAssociated Disease During an Outbreak Attempts to Control a New
Epidemic Strain Infect Control Hosp Epidemiol 200728(2)198-201
Sarma JB Marshall B Cleeve V Tate D Oswald T Woolfrey S Effects of fluoroquinolone
restriction (from 2007 to 2012) on Clostridium difficile infections interrupted time-series analysis
Journal of Hospital Infection 201591(1)74-80
Bauer MP Notermans DW van Benthem BH Brazier JS Wilcox MH Rupnik M et al Clostridium
difficile infection in Europe a hospital-based survey Lancet 2011377(9759)63-73
Karlstroumlm O Fryklund B Tullus K and Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clin Infect Dis 1998
Jan 26(1)141-5
Brazier JS Raybould R Patel B Duckworth G Pearson A Charlett A Duerden BI HPA Regional
Microbiology Network Distribution and antimicrobial susceptibility patterns of Clostridium difficile
PCR ribotypes in English hospitals 2007-08 Euro Surveill 2008 Oct 913(41)
Wilcox MH Shetty N Fawley WN Shemko M Coen P Birtles A Cairns M Curran MD Dodgson KJ
Green SM Hardy KJ Hawkey PM Magee JG Sails AD Wren MW Changing epidemiology of
Clostridium difficile infection following the introduction of a national ribotyping-based surveillance
scheme in England Clin Infect Dis 2012 Oct 55(8)1056-63
Freeman J Vernon J Morris K Nicholson S Todhunter S Longshaw C Wilcox MH Pan-European
Longitudinal Surveillance of Antibiotic Resistance among Prevalent Clostridium difficile Ribotypes
Study Group Pan-European longitudinal surveillance of antibiotic resistance among prevalent
Clostridium difficile ribotypes Clin Microbiol Infect 2015 Mar 21(3)248
Harvala H Alm E Aringkerlund T Rizzardi K Emergence and spread of moxifloxacin-resistant
Clostridium difficile ribotype 231 in Sweden between 2006 and 2015 New Microbes New Infect
2016 Sep 161458-66
31
Laboratoriemetodik Basen foumlr en adekvat diagnostik aumlr att varingrdpersonalen misstaumlnker diagnosen
CDI hos patienter med diarreacute framfoumlrallt antibiotikaassocierad diarreacute och
tar ett prov paring patienten Sedan transporteras provet paring laumlmpligt saumltt till ett
laboratorium daumlr C difficile-toxin eller toxingen kan paringvisas foumlr att faststaumllla
diagnosen
Det aumlr viktigt att laboratorier som diagnostiserar C difficile anvaumlnder metoder som har en houmlg sensitivitet och specificitet samt en likvaumlrdig prestanda Detta foumlr att kunna erbjuda korrekt och likvaumlrdig varingrd och foumlr att det ska garing att jaumlmfoumlra incidensen nationellt och internationellt I det haumlr kapitlet resonerar vi oumlvergripande kring laumlmpligt val av diagnostisk metod och algoritm foumlr diagnostik Gaumlllande epidemiologisk typning ges rekommendationer foumlr typningsmetodik vid endemiska foumlrharingllanden
Vid misstanke om ett lokalt utbrott sker vanligtvis en karakterisering med PCR-ribotypning paring det nationella referenslaboratoriet i Oumlrebro (se avsnitt om oumlvervakning och utbrottshantering) Lokalt foumlrekommer aumlven kontinuerlig oumlvervakning av typfoumlrdelning med den mer tidseffektiva och enklare metoden Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight (MALDI-TOF) som dock har laumlgre typningsdjup aumln PCR-ribotypning
Provtagning
Foumlr att snabbt kunna vidta foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr det viktigt att misstanke om CDI vaumlcks tidigt och foumlranleder provtagning Provtagning paring raumltt indikationer aumlr ocksaring en foumlrutsaumlttning foumlr raumltt behandling och foumlr en god oumlvervakning
Samstaumlmmigheten mellan de dokument som anvaumlnds foumlr detta kunskapsunderlag aumlr god naumlr det gaumlller provtagning se tabell 2a och 2b i bilaga 3
Rekommendationer foumlr provtagning
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion
Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr C difficile rekommenderas inte
Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
32
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet
Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall
Provtagning under paringgaringende behandling rekommenderas inte
Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Svag rekommendation
Sammanstaumlllda positiva resultat meddelas till varingrdhygien minst en garingng per vecka
Diagnostik av CDI
Det aumlr inte bara indikation foumlr provtagning och falldefinition som paringverkar huruvida ett fall av CDI diagnostiseras Olika diagnostiska laboratoriemetoder och testalgoritmer har olika sensitivitet och specificitet Det aumlr viktigt med en houmlg prestanda av metoderna foumlr staumllla en korrekt diagnos av CDI och foumlr att kunna jaumlmfoumlra incidens baringde inom Sverige och mellan olika laumlnder
Provhantering
Testerna foumlr detektion av aktivt toxin (inte de som aumlr NAAT-baserade) aumlr beroende av ett saring faumlrskt prov som moumljligt Om avfoumlringsprovet inte kan analyseras inom 2 timmar fraringn provtagningstillfaumlllet kan det foumlrvaras i upp till 24 timmar i 4 C (G13 1) Odling kan ocksaring anvaumlndas som alternativ foumlr att saumlkra eventuella toxinproducerande isolat vid laringngtidsfoumlrvaring
Typ av diagnostiskt test
De traditionella metoderna Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) och EIA samt cytotoxicitetstest har under de senaste aringren successivt ersatts av NAAT-baserade tekniker som till stoumlrsta del detekterar toxingenerna hos C difficile NAAT-baserad diagnostik direkt paring feces aumlr i de flesta fall kaumlnsligare aumln exempelvis ELISA-baserad metodik Dessutom aumlr NAAT-baserade metoder inte
33
kaumlnsliga foumlr nedbrytning av toxiner i feces vid inkorrekt provfoumlrvaring NAAT-diagnostikens roll har debatterats och saumlrskilt har metodens houmlga kaumlnslighet ifraringgasatts eftersom den oumlkar sannolikheten foumlr att man detekterar asymtomatiskt baumlrarskap (2) Resultaten kan ocksaring leda till osaumlkerhet i den fortsatta hanteringen av patienter och i huruvida baumlrarskap utgoumlr en smittrisk foumlr andra eller inte
Folkhaumllsomyndigheten har loumlpande samlat in information om vilken typ av diagnostik som laboratorierna anvaumlnder Syftet har varit att upptaumlcka om det finns oumlkningar eller minskningar i incidens som kan bero paring aumlndrad metod ocheller kaumlnslighet I jaumlmfoumlrelse med internationella studier har med naringgra faring undantag vi inte kunnat detektera naringgra stoumlrre oumlkningar i incidens som orsakats av byte till kaumlnsligare diagnostik (3)
Av de 26 laboratorier som utfoumlr CDI-diagnostik i Sverige hade 18 en stabil bakgrundsnivaring i antalet diagnostiserade fall foumlr perioden 2013ndash2015 Variationerna foumlr de oumlvriga 8 laboratorierna kan bero paring utbrott foumlraumlndrad diagnostik eller andra orsaker Antalet laboratorier som anvaumlnder NAAT-baserad diagnostik har ocksaring oumlkat fraringn 12 av 28 laboratorier 2013 till 17 av 26 laboratorier 2015 Incidensen har minskat under perioden trots att fler laboratorier oumlvergaringtt till kaumlnsligare NAAT-baserade detektionsmetoder och oumlkat sin provtagningsfrekvens (3)
ECDCs rekommendationer av diagnostisk algoritm redovisas i figur 1 och bygger paring att toxin ska paringvisas
34
Figur 1 Floumldesschema foumlr de av ECDC foumlreslagna alternativen foumlr att diagnostisera CDI
Bilden aumlr adapterad fraringn (4)
De testalgoritmer som rekommenderas i underlagen till denna rapport bygger i huvudsak paring en primaumlr screening med en snabb och kaumlnslig metod och paring bekraumlftelse av toxinproduktion med en robust metod Foumlr genomgaringng se tabell 3a och 3b i bilaga 3
35
Rekommendation av diagnostisk metod i Sverige
Rekommendationen foumlr diagnostisk metod och algoritm utgaringr fraringn de angivna referenserna i tabell 3a och 3b i bilaga 3 och fraringn rekommendationernas validitet och styrka NAAT-baserade metoder har i de svenska nationella oumlvervakningsrapporterna visat sig ge en relativt jaumlmn positivitetsfrekvens medan immunologiska metoder generellt har en houmlgre spridning Varingra rekommendationer aumlr att metoden boumlr ha en houmlg sensitivitet foumlr detektion av C difficile och en houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener Algoritmen foumlr immunologisk detektion ska detektera toxin B eller toxin A plus toxin B Algoritmen foumlr NAAT ska detektera en konserverad region av toxingenerna Det garingr inte att ge en generell rekommendation om metodprincip utan det beror paring den valda metodens aktuella prestanda
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder
Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder
Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Epidemiologisk typning
Sedan 1990-talets boumlrjan har PCR-baserad typning faringtt en dominerande staumlllning framfoumlr allt i Europa saring kallad PCR-ribotypning I Nordamerika var typningsmetodiken annorlunda och utgick fraringn PFGE (Pulsed field gel electrophoresis) och REA (Restriction endonuclease) men oumlverlag har typningsmetoderna visats ha likvaumlrdig upploumlsning (5) Typning blev ett viktigt instrument i och med flera stora utbrott av C difficile paring sjukhus bland annat PCR-ribotyp 027 i Nordamerika i boumlrjan av 2000-talet Den epidemiologiska typningen aumlr till skillnad fraringn primaumlrdiagnostik ofta centraliserad foumlr att upptaumlcka utbrott och stoppa smittspridning I dag aumlr PCR-ribotypning fortfarande en dominerande och relativt enkel metod foumlr utbrottsanalys aumlven om sekvensering av hela bakteriens genom med massiv parallellsekvensering nu aumlr paring snabb
36
frammarsch Foumlr laboratorier med primaumlrdiagnostik har det aumlven kommit nya diagnostiska metoder som direkt kan paringvisa vissa typer som i litteraturen kallas rdquohypervirulentardquo (exempelvis typ 027) Det finns aumlven metoder foumlr att typa med saring kallad MALDI-TOF-teknik foumlr att snabbare och billigare kunna identifiera lokala utbrott av C difficile (6) Saringdan apparatur finns nu i princip paring varje lokalt laboratorium och det aumlr daumlrfoumlr en utmaumlrkt metod foumlr att preliminaumlrt undersoumlka smittsamband mellan de hittills viktigaste PCR- ribotyperna
Foumlr all epidemiologisk typning kraumlvs framodlade bakteriekulturer och det aumlr daumlrfoumlr noumldvaumlndigt att saumlkra en odling om typning kan bli aktuellt Upploumlsningen och fraringgestaumlllningen aumlr de faktorer som avgoumlr vilken metod som aumlr laumlmplig foumlr olika typningsbehov Snabbtypning med MALDI-TOF-teknik har en tillraumlcklig upploumlsning foumlr att oumlvervaka och detektera lokala smittspridningar (6) Metodens fraumlmsta foumlrdel aumlr att lokala laboratorier kan goumlra snabba och billiga typningar vid misstaumlnkta utbrott och att den kan anvaumlndas som screeningmetod vid misstaumlnkta utbrott
PCR-ribotypning har en tillraumlcklig upploumlsning och en standardiserad nomenklatur vilket goumlr att metoden laumlmpar sig foumlr molekylaumlr typning vid misstaumlnkta utbrottsituationer och nationell oumlvervakning Eftersom typernas nomenklatur aumlr standardiserad kan man laumltt dela information nationellt och internationellt Metoden aumlr dock tidskraumlvande och relativt kostsam det aumlr daumlrfoumlr vanligt att typningen endast utfoumlrs paring ett centraliserat referenslaboratorium
Vid behov av ytterligare upploumlsning kan helgenomsekvensering anvaumlndas Metoden aumlr fortfarande relativt kostsam och arbetsintensiv och den kraumlver speciell utrustning och kunskap som i dag bara finns paring ett faringtal lokala laboratorier Med hjaumllp av helgenoms-single nucleotide polymorphism (SNP)-analys kan man utreda slaumlktskap mellan isolat och bedoumlma om isolat av samma PCR-ribotyp har spridits inom en varingrdinraumlttning om de inte aumlr naumlra beslaumlktade har de alltsaring troligtvis importerats fraringn separata kaumlllor Helgenomsanalys boumlr inte utfoumlras utan en foumlregaringende PCR-ribotypning eftersom PCR-ribotyp inte kan extrapoleras fraringn helgenomsdata Det finns ingen standardiserad nomenklatur och daumlrfoumlr laumlmpar sig inte helgenoms-SNP-analys foumlr nationell oumlvervakning
37
Referenser Folkhaumllsomyndigheten Referensmetodik Clostridium difficile-laboratoriediagnostik Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated March 19 2013 cited February 23 2017] Available from
httpreferensmetodikfolkhalsomyndighetensewClostridium_difficile-laboratoriediagnostik
Davies KA Longshow CM Davies GL et al Underdiagnosis of Clostridium difficile acreoss Europe
the European multicentre prospective biannual poin-prevalence study of Clostridium difficile
infection in hospitalized patients with diarrhoea (EUCLID) Lancet infect dis 201414(12)1208-19
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Chrobach MJT Planche T Eckert C Barbut F Terveer EM Dekkers OM Wilcox MH and Kujiper EJ
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases update of the diagnostic
guidance document for Clostridium difficile infection Clin Microb and Infect 2016 1-19
Killgore G Thompson A Johnson S Brazier J Kuijper E Pepin J et al Comparison of Seven
Techniques for Typing International Epidemic Strains of Clostridium difficile Restriction
Endonuclease Analysis Pulsed-Field Gel Electrophoresis PCR-Ribotyping Multilocus Sequence
Typing Multilocus Variable-Number Tandem-Repeat Analysis Amplified Fragment Length
Polymorphism and Surface Layer Protein A Gene Sequence Typing Journal of Clinical
Microbiology 200846(2)431-7
Rizzardi K Aringkerlund T High Molecular Weight Typing with MALDI-TOF MS - A Novel Method for
Rapid Typing of Clostridium difficile PLoS ONE 201510(4)e0122457
38
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder En person med symtomgivande CDI sprider stora maumlngder sporer till
omgivningen Dessa sporer aumlr resistenta mot alkoholbaserat
desinfektionsmedel och vanliga rengoumlringsmedel Sporerna kan oumlverleva i
maringnader och utgoumlr en smittrisk genom direkt och indirekt oumlverfoumlring fraringn
miljoumln Foumlrebyggande basala hygienrutiner utgaringr alltid fraringn foumlreskrifterna
SOSFS 201510 (1) och daumlrutoumlver tillaumlmpas vid CDI utoumlkade hygienaringtgaumlrder I detta kapitel presenteras resultatet av Folkhaumllsomyndighetens genomgaringng av
den samlade kunskapen om varingrdhygieniska aringtgaumlrder foumlr att foumlrebygga
ytterligare smittspridning vid konstaterad CDI Vi har inkluderat
grundlaumlggande smittspridning proaktiva hygienaringtgaumlrder handhygien
desinfektion och staumldrutiner
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg
Foumlr att faring en symtomgivande CDI maringste personen smittas av C difficile och ha en rubbad tarmflora Smittspridning av resistenta sporer sker frekvent i sjukhusmiljouml och 7ndash40 procent av sjukhuspatienterna baumlr paring bakterien beroende paring det endemiska laumlget och vistelsetiden paring sjukhus (2-4) Smitta sker fekalt-oralt men baringde smittdosen och inkubationstiden aumlr okaumlnd och anses helt bero paring antikroppssvaret paring bakteriens toxiner (5) och graden av stoumlrd tarmflora (6) Den viktigaste smittvaumlgen aumlr via varingrdpersonalens haumlnder med eller utan handskar (3) Smitta kan ocksaring spridas indirekt fraringn miljoumln exempelvis via rektaltermometrar och baumlcken (7) Bristande hygien- och staumldrutiner riskerar att ytterligare bidra till smittspridning och ett oumlkat baumlrarskap av C difficile vilket i sin tur oumlkar risken foumlr CDI hos vissa patienter
Patienter utan diarreacutesymtom som baumlr paring C difficile skulle kunna utgoumlra en potentiell smittkaumllla paring sjukhus (4) Flera studier har dock misslyckats med att visa naringgon bestaringende effekt av att eradikera ett saringdant baumlrarskap och att minska frekvensen av CDI (8 9) Asymtomatiskt baumlrarskap hos sjukvaringrdspersonal har ibland angetts som en moumljlig smittkaumllla men i flera studier av personal har man funnit ett laringgt baumlrarskap paring 0ndash17 procent (10-12) Det hindrar inte att personal ocksaring kan bli sjuka som alla andra om tarmfloran rubbas exempelvis vid antibiotikabehandling (13 14)
Handhygien ndash med tvaringl och vatten i foumlrsta hand
Handsprit doumldar enbart vaumlxande bakterier men aumlr verkningsloumlst paring C difficile-sporer (15-17) Daumlrfoumlr aumlr det avgoumlrande med handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt reducera maumlngden sporer foumlre handdesinfektion Evidensen i klinisk verklighet aumlr daringligt studerad men effekten av tvaringl och vatten har dokumenterats i flera experimentella foumlrsoumlk (18 19) Dock har kliniska studier inte lyckats visa att enbart handsprit under endemiska foumlrharingllanden oumlkar foumlrekomsten av CDI (20-22)
39
Europeiska riktlinjer vaumlljer dock att alltid foumlrorda handhygien med tvaringl och vatten foumlljt av handsprit vid varingrd av CDI-patient (G7) I Nordamerika rekommenderar man tvaringl och vatten enbart vid epidemisk CDI (G15)
Andra hygienaringtgaumlrder
Handskar foumlrklaumlde och enkelrum med egen toalett rekommenderas ofta vid varingrden av en CDI-patient foumlr att begraumlnsa smittspridning Anvaumlndning av handskar visade sig minska smittspridningen och signifikant reducera CDI-incidens fraringn 77 fall till 15 fall per 1 000 varingrdtillfaumlllen i en studie (23) Vaumlrdet av foumlrklaumlde aumlr i studier oftast effektivt som en aringtgaumlrd bland flera och rekommenderas oftast tillsammans med andra aringtgaumlrder (24) Tvaring studier visar en tendens till laumlgre CDI-frekvens genom anvaumlndandet av enkelrum jaumlmfoumlrt med flerbaumlddsrum (3 25) Hur laumlnge dessa specifika hygienaringtgaumlrder kraumlvs bedoumlms olika I USA anser Centers for Disease Control and Prevention (CDC) att smittsamheten och behovet av isolering kvarstaringr tills avfoumlringen har normaliserats (G15) medan irlaumlndska och skotska riktlinjer laumlttar restriktionerna foumlrst naumlr patienten varit symtomfri i 48 timmar (G9 G12) Foumlr en samlad jaumlmfoumlrelse av rekommendationer se tabell 4a och 4b i bilaga 4
Staumldning och desinfektion
Foumlrekomst av sporer paring patientnaumlra ytor och foumlremaringl saringsom saumlngbord garderob blodtrycksmanschett och rektaltermometrar har sammankopplats med smittspridning (26-28) Daumlrfoumlr brukar varingrdpersonalen rekommenderas att anvaumlnda engaringngsartiklar och patientbundna hjaumllpmedel men foumlr de flesta aringtgaumlrder saknas evidens att de var foumlr sig har naringgon preventiv effekt Det finns dock samband mellan houmlg sporfoumlrekomst i omgivande miljoumln och CDI (29 30) detta visar indirekt paring betydelsen av fungerande staumldrutiner i varingrdmiljoumln
Redan 1988 konstaterades att klorloumlsningar aumlr effektiva mot C difficile i sjukhusmiljouml (31) En engelsk cross-over-studie under tvaring aringr visade signifikant reduktion av CDI-incidensen efter infoumlrandet avstaumldning med hypoklorit 1 000 ppm paring en avdelning jaumlmfoumlrt med kontrollavdelning (30) I en annan studie noterades att fallen av CDI minskade med 48 procent sedan man infoumlrt slutstaumldning med klor (32) Effektreduktion vid naumlrvaro av organisk foumlrorening goumlr att de flesta experter rekommenderar initial mekanisk rengoumlring foumlljt av klordesinfektion (33) Nyligen har man dock visat att organisk foumlrorening i sjukhusmiljoumln inte reducerade avdoumldningseffekten i motsats till laboratoriefoumlrsoumlk (34) Stark och ibland irriterande klordoft och korrosionsproblematik begraumlnsar den praktiska anvaumlndningen av klor i sjukhusmiljoumln (33) Trots detta rekommenderas klor i de flesta europeiska riktlinjer (G6) eftersom staumldning med rengoumlringsmedel utan klor i maringnga fall oumlkar sporulering och aumlr ineffektiva (35) Man kan ocksaring torka av tagytor med klorduk eftersom det minskar den generella baumlrarfrekvensen paring varingrdpersonalens haumlnder och indirekt leder till minskad smitta (36) Rengoumlringsdukar med klor har aumlven i studier visat viss effekt paring sporer (37 38)
40
men det aumlr metodologiskt svaringrt att avgraumlnsa avdoumldningseffekten fraringn den mekaniska avtorkningen (39) I Sverige har vi historiskt inte haft naringgra stoumlrre utbrott av CDI inom varingrden och daumlrfoumlr foumlrlitat oss paring mekanisk rengoumlring och tensider Men paring senare aringr har flera utbrott av virulenta stammar medfoumlrt att man inom haumllso- och sjukvaringrden anvaumlnt klorpreparat med gott resultat (40)
Desinfektion av varingrdrum med vaumlteperoxidaringnga aumlven kallat HPV har rapporterats vara verksamt vid slutstaumldning efter CDI (41-44) men studierna hittills har maringnga svagheter och endast en studie har visat en klinisk reduktion av CDI-incidensen (43) Detta beror paring skilda praktiska foumlrutsaumlttningar i studierna daumlr luftcirkulation i rummet och taumltning av doumlrrar och foumlnster kan variera UV-ljus (UV-C) har i tre studier (45-47) visat en varierande avdoumldning av C difficile-sporer paring 17ndash40 log10 i varingrdrum Effekten gaumlller endast belysta ytor saring UV-lampans placering har stor betydelse Kliniska effektdata saknas aumlnnu foumlr denna teknik Bland oumlvriga sporicidala kandidater kan naumlmnas peraumlttiksyra aumlven kallat PAA som enligt tester aumlr lika effektivt som hypoklorit 1 000 ppm (48) och klordioxid (49) Aumlven foumlr dessa baringda desinfektionsalternativ saknas dock kliniska data och effektdata behoumlver upprepas Foumlr evidensgenomgaringng se tabell 5 i bilaga 4
Kunskapsluckor
Smittspridning med C difficile paring sjukvaringrdsinraumlttningar aumlr visserligen vaumlldokumenterad men samtidigt starkt beroende paring
frekvensen av baumlrarskap vilken ofta aumlr okaumlnd
en okaumlnd betydelse av hur foumlrekomsten av sporer i miljoumln paringverkar smittspridningen
okaumlnda effekter av kvaliteacuten paring befintliga hygienrutiner
Kunskap kring betydelsen av CDI-patientens egen handhygien och vaumlrdet av preventionsaringtgaumlrder i hemmet foumlr att foumlrebygga aringterfallsrisk saknas
Utbrottssituationer foumlranleder ibland utvaumlrdering av flera hygienaringtgaumlrder tillsammans vilket skapar svaringrigheter att avgoumlra vilka hygienaringtgaumlrder som bevisligen fungerar Fler studier behoumlvs daumlrfoumlr foumlr att kunna paringvisa statistisk signifikant skillnad av enskilda preventiva aringtgaumlrder foumlre och efter infoumlrandet baringde vid uppmaumlrksammade utbrott saringvaumll som i klinisk vardag
Det saknas kunskap om miljoumlvaumlnliga sporicidala rengoumlringsmedel och vaumlrdet av att anvaumlnda dessa under laringgintensiva spridningsfoumlrharingllanden paring varingrdboende och sjukhus
41
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Svag rekommendation
Anvaumlnd rumsbunden medicinsk utrustning som rengoumlrs regelbundet eller anvaumlnd engaringngsutrustning
Vaumlteperoxidaringnga och UV-C kan kombineras med slutstaumldning efter CDI i situationer med oumlkad epidemisk spridning
42
Referenser Basal hygien i varingrd och omsorg (SOSFS 201510) Stockholm Socialstyrelsen 2016 [cited May 18
2017] Available from httpwwwsocialstyrelsensesosfs2015-10
Clabots CR Johnson S Olson MM Peterson LR Gerding DN Acquisition of Clostridium difficile by
hospitalized patients evidence for colonized new admissions as a source of infection J Infect Dis
1992166(3)561-7
McFarland LV Mulligan ME Kwok RY Stamm WE Nosocomial acquisition of Clostridium difficile
infection N Engl J Med 1989320(4)204-10
Riggs MM Sethi AK Zabarsky TF Eckstein EC Jump RL Donskey CJ Asymptomatic carriers are a
potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among
long-term care facility residents Clin Infect Dis 200745(8)992-8
Kyne L Warny M Qamar A Kelly CP Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum
levels of IgG antibody against toxin A N Engl J Med 2000342(6)390-7
Anand A Bashey B Mir T Glatt AE Epidemiology clinical manifestations and outcome of
Clostridium difficile-associated diarrhea American Journal of Gastroenterology 199489(4)519-23
Brooks SE Veal RO Kramer M Dore L Schupf N Adachi M Reduction in the incidence of
Clostridium difficile-associated diarrhea in an acute care hospital and a skilled nursing facility
following replacement of electronic thermometers with single-use disposables Infect Control Hosp
Epidemiol 199213(2)98-103
Bender BS Bennett R Laughon BE Greenough WB 3rd Gaydos C Sears SD et al Is Clostridium
difficile endemic in chronic-care facilities Lancet 19862(8497)11-3
Johnson S Homann SR Bettin KM Quick JN Clabots CR Peterson LR et al Treatment of
asymptomatic Clostridium difficile carriers (fecal excretors) with vancomycin or metronidazole A
randomized placebo-controlled trial Ann Intern Med 1992117(4)297-302
Cohen RS DiMarino AJ Jr Allen ML Fecal Clostridium difficile carriage among medical housestaff
New Jersey medicine the journal of the Medical Society of New Jersey 199491(5)327-30
Gerding DN Olson MM Peterson LR Teasley DG Gebhard RL Schwartz ML et al Clostridium
difficile-associated diarrhea and colitis in adults A prospective case-controlled epidemiologic study
Arch Intern Med 1986146(1)95-100
Sall O Johansson K Noren T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients and
healthcare workers at Orebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123(3)240-4
Arfons L Ray AJ Donskey CJ Clostridium difficile infection among health care workers receiving
antibiotic therapy Clin Infect Dis 200540(9)1384-5
Strimling MO Sacho H Berkowitz I Clostridium difficile infection in health-care workers Lancet
19892(8667)866-7
Clabots CR Gerding SJ Olson MM Peterson LR Gerding DN Detection of asymptomatic
Clostridium difficile carriage by an alcohol shock procedure J Clin Microbiol 198927(10)2386-7
Loo VG Environmental interventions to control Clostridium difficile Infectious disease clinics of
North America 201529(1)83-91
Romanenko VI [Preservation of bacterial spores in 96 ethyl alcohol] Mikrobiologiia
198251(4)691-2
Jabbar U Leischner J Kasper D Gerber R Sambol SP Parada JP et al Effectiveness of alcohol-
based hand rubs for removal of Clostridium difficile spores from hands Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(6)565-70
43
Oughton MT Loo VG Dendukuri N Fenn S Libman MD Hand hygiene with soap and water is
superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile Infection Control
and Hospital Epidemiology 200930(10)939-44
Boyce JM Ligi C Kohan C Dumigan D Havill NL Lack of association between the increased
incidence of Clostridium difficile-associated disease and the increasing use of alcohol-based hand
rubs Infect Control Hosp Epidemiol 200627(5)479-83
Gordin FM Schultz ME Huber RA Gill JA Reduction in nosocomial transmission of drug-resistant
bacteria after introduction of an alcohol-based handrub Infect Control Hosp Epidemiol
200526(7)650-3
Knight N Strait T Anthony N Lovell R Norton HJ Sautter R et al Clostridium difficile colitis a
retrospective study of incidence and severity before and after institution of an alcohol-based hand
rub policy Am J Infect Control 201038(7)523-8
Johnson S Gerding DN Olson MM Weiler MD Hughes RA Clabots CR et al Prospective
controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission Am J
Med 199088(2)137-40
Cooper C Jump R Chopra T Prevention of infection due to Clostridium difficile Infect Dis Clin
North Am 201630(4)999-1012
Berild D Smaabrekke L Halvorsen DS Lelek M Stahlsberg EM Ringertz SH Clostridium difficile
infections related to antibiotic use and infection control facilities in two university hospitals J Hosp
Infect 200354(3)202-6
Fawley WN Wilcox MH Molecular epidemiology of endemic Clostridium difficile infection
Epidemiol Infect 2001126(3)343-50
Jernigan JA Siegman-Igra Y Guerrant RC Farr BM A randomized crossover study of disposable
thermometers for prevention of Clostridium difficile and other nosocomial infections Infect Control
Hosp Epidemiol 199819(7)494-9
Manian FA Meyer L Jenne J Clostridium difficile contamination of blood pressure cuffs a call for
a closer look at gloving practices in the era of universal precautions Infect Control Hosp
Epidemiol 199617(3)180-2
Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of
Clostridium difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect
of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of
Clostridium difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
Kaatz GW Gitlin SD Schaberg DR Wilson KH Kauffman CA Seo SM et al Acquisition of
Clostridium difficile from the hospital environment American Journal of Epidemiology
1988127(6)1289-94
Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room
cleaning with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control
201038(5)350-3
Rutala WA Weber DJ Uses of inorganic hypochlorite (bleach) in health-care facilities Clin
Microbiol Rev 199710(4)597-610
Zhang A Nerandzic MM Kundrapu S Donskey CJ Does organic material on hospital surfaces
reduce the effectiveness of hypochlorite and UV radiation for disinfection of Clostridium difficile
Infect Control Hosp Epidemiol 201334(10)1106-8
Wilcox MH Fawley WN Hospital disinfectants and spore formation by Clostridium difficile Lancet
2000356(9238)1324
44
Kundrapu S Sunkesula V Jury LA Sitzlar BM Donskey CJ Daily disinfection of high-touch
surfaces in isolation rooms to reduce contamination of healthcare workers hands Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(10)1039-42
Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
Siani H Cooper C Maillard JY Efficacy of sporicidal wipes against Clostridium difficile Am J
Infect Control 201139(3)212-8
Toepfer M Magnusson C Noren T Hansen I Iveroth P Offenbartl K [Insidious and widespread
outbreak of Clostridium difficile Changed cleaning procedures and frequent evaluations cut
infection rates in half] Lakartidningen 2014111(1-2)24-7
Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-
mist disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile
spores Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
Best EL Fawley WN Parnell P Wilcox MH The potential for airborne dispersal of Clostridium
difficile from symptomatic patients Clin Infect Dis 201050(11)1450-7
Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen
peroxide vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and
transmission in a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp
Infect 201178(3)238-40
Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated
mobile UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
Block C The effect of Perasafe and sodium dichloroisocyanurate (NaDCC) against spores of
Clostridium difficile and Bacillus atrophaeus on stainless steel and polyvinyl chloride surfaces J
Hosp Infect 200457(2)144-8
Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores
of Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
45
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika Hos personer som aumlr koloniserade med C difficile aumlr antibiotikabehandling
den enskilt stoumlrsta riskfaktorn foumlr att primaumlrinsjukna i CDI De flesta
antibiotika har visats kunna utloumlsa CDI men risken anses vara houmlgre med
cefalosporiner klindamycin och kinoloner Foumlr att minska risken foumlr CDI aumlr
det daumlrfoumlr viktigt med aringtgaumlrder baringde foumlr att minska den onoumldiga
antibiotikafoumlrbrukningen i stort och foumlr att styra bort anvaumlndningen fraringn
riskpreparat Aringtgaumlrder foumlr att optimera anvaumlndningen av antibiotika brukar
paring engelska kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo Ett motsvarande svenskt
begrepp saknas
Mekanismen bakom antibiotikautloumlst CDI anses vara att antibiotika rubbar tarmens bakteriella normalflora saring att C difficile faringr utrymme att vaumlxa till och bilda de sjukdomsframkallande toxinerna A och B Att reducera risken foumlr CDI genom olika antibiotikastrategier ligger daumlrfoumlr naumlra till hands Foumlrsoumlk att minska risken foumlr att primaumlrinsjukna i CDI genom att administrera probiotika foumlr att aringterstaumllla tarmens normalflora har ocksaring roumlnt intresse
Eftersom sjukhus har ett houmlgt antibiotikatryck och houmlgst foumlrekomst av CDI har de flesta studier och aringtgaumlrdsprogram varit inriktade mot att foumlrebygga CDI i saringdana miljoumler Det har dock blivit uppenbart att CDI aumlven sprids inom aumlldreomsorgen och drabbar patienter i oumlppenvaringrd (1 2)
Bakgrund
Sedan antibiotikaassocierad diarreacute orsakad av C difficile foumlrst beskrevs har studier visat att de flesta antibiotika kan utloumlsa CDI Vissa preparat och preparatgrupper foumlrknippas dock med aumln houmlgre risk aumln andra och oftast pekas cefalosporiner klindamycin och kinoloner ut (3)
Risken foumlr att ett visst antibiotika ska utloumlsa CDI beror paring flera faktorer saringsom laumlkemedlets verkningsmekanism effekt paring C difficile antibakteriellt spektrum och paringverkan paring tarmfloran tillsammans med patientfaktorer och lokal epidemiologi saring som anvaumlnda preparat och resistens hos C difficile Studier i djurmodeller och in vitro tyder paring att risken kan bero paring olika preparats effekt mot C difficile och preparatens olika foumlrmaringga att stimulera toxinproduktion eller verka sporhaumlmmande Detta skulle kunna foumlrklara att vissa bredspektrumpreparat saringsom anti-pseudomonaspenicilliner aumlr behaumlftade med en jaumlmfoumlrelsevis laringg risk att utloumlsa CDI paring grund av sin antibakteriella effekt paring C difficile Samtidig anvaumlndning av flera preparat och laumlngre duration av antibiotikabehandling anses ocksaring oumlka risken foumlr CDI enligt vissa studier men dessa resultat boumlr tolkas foumlrsiktigt enligt en oumlversikt (4)
46
Antibiotikapolicy minskar risken
foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus
Antibiotikabehandling saumlrskilt med ovan naumlmnda rdquoriskpreparatrdquo anses vara den viktigaste riskfaktorn foumlr att insjukna i CDI Tillaumlggsdokumenten foumlr denna genomgaringng refererar till studier som visar att man kan minska antalet fall genom att antingen minska den onoumldiga antibiotikafoumlrbrukningen i stort eller genom att styra bort anvaumlndningen fraringn riskpreparat Forskarna betonar ocksaring att man maringste beakta lokal epidemiologi och lokala rutiner kring antibiotikaanvaumlndning foumlr att identifiera relevanta riskpreparat Konceptet att med olika metoder foumlrbaumlttra anvaumlndningen av antibiotika foumlr att motverka resistensutvecklingen och minska risken foumlr negativa effekter som exempelvis CDI kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo och beskrivs naumlrmare laumlngre fram i detta kapitel
I sina rekommendationer foumlr att foumlrebygga CDI paring sjukhus tar samtliga grunddokument upp antibiotikapolicy ocheller strukturer foumlr att optimera antibiotikaanvaumlndning En detaljerad sammanstaumlllning visas i tabell 6a och 6b i bilaga 5
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg
Oumlkande aringlder aumlr en riskfaktor foumlr att insjukna i CDI (5-7) och foumlr allvarlig CDI inklusive aringterfall och oumlkad mortalitet Det har lett till oumlkad uppmaumlrksamhet kring betydelsen av CDI paring aumlldreboenden I Kanada har man bland annat kunnat visa att risken foumlr att insjukna i CDI aumlr houmlgre paring aumlldreboenden med houmlgt antibiotikatryck jaumlmfoumlrt med boenden med laringg anvaumlndning (8) Daumlrfoumlr framharinglls vikten av att infoumlra rdquoantibiotic stewardshiprdquo ocksaring inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg (9-15) I tabell 7 i bilaga 5 finns en sammanstaumlllning av rekommendationerna i de tillaumlggsdokument som paringtraumlffades avseende antibiotikaanvaumlndning foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldreomsorg (5 10 14 16-18)
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI-foumlrekomst i samhaumlllet
En betydande andel av CDI debuterar utan foumlregaringende sjukhuskontakt i en svensk studie var andelen 28 procent (19) Hos dessa patienter aumlr ocksaring exposition foumlr antibiotika den viktigaste riskfaktorn (20) Man har i en modell byggd paring verkliga data i aringtminstone en studie visat ett samband mellan CDI-foumlrekomst i samhaumlllet och antibiotikafoumlrskrivning paring recept (21) Tvaring metaanalyser visar att risken foumlr att utloumlsa samhaumlllsassocierad CDI var stoumlrst foumlr klindamycin foumlljt av fluorokinoloner och cefalosporiner medan tetracykliner inte tillskrevs naringgon oumlkad risk i den ena analysen (22 23)
I storleksordningen en tredjedel till en fjaumlrdedel av patienterna med samhaumlllsassocierad CDI hade inte exponerats foumlr antibiotika i anslutning till sjukdomsdebuten (24) Det har vaumlckt fraringgor om utloumlsande orsak i dessa fall och intag av protonpumpshaumlmmare (PPI) naumlmns ofta som en riskfaktor (25) Det aumlr dock inte faststaumlllt huruvida risken foumlr CDI aumlr en direkt effekt av PPI-behandling
47
eller beror paring houmlg aringlder och andra samtidiga sjukdomar Det finns en kunskapslucka betraumlffande orsaken till varfoumlr vissa personer insjuknar i CDI trots avsaknad av foumlregaringende antibiotikabehandling oavsett var sjukdomsdebuten sker
I en systematisk oumlversikt oumlver rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i oumlppenvaringrd naumlmns CDI men utan koppling till specifika aringtgaumlrder (26) Vikten av att optimera och daumlrmed oftast minska antibiotikaanvaumlndningen i samhaumlllet i stort (utanfoumlr sjukhus) har paringtalats
Det saknas tydliga rekommendationer om hur samhaumlllsassocierad CDI kan foumlrebyggas med en antibiotikapolicy Huvudbudskapen i de studerade publikationerna kan dock uttryckas som att man boumlr undvika omotiverad antibiotikaanvaumlndning och undvika riskpreparat alltsaring i staumlllet anvaumlnda smalspektrumpreparat saring laringngt det aumlr moumljligt
Motsaumlgelsefull evidens
foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI
Probiotika har studerats foumlr att se om det kan foumlrebygga antibiotikaassocierad diarreacute i allmaumlnhet och CDI i synnerhet Bland grunddokumenten tas det dock bara upp i det irlaumlndska (G9) SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of America) listar probiotikas effekt foumlr att foumlrebygga CDI som en kunskapslucka (G15)
Probiotika definieras av Vaumlrldshaumllsoorganisationen (WHO) och FNs livsmedels- och jordbruksorganisation (FAO) som levande mikroorganismer som ger en haumllsovinst till en vaumlrd som tillfoumlrs adekvata maumlngder (27) Vad gaumlller moumljligheten att foumlrebygga CDI har mest intresse aumlgnats aringt jaumlstsvampen S boulardii samt laktobaciller och bifidobakterier Huvudmekanismen antas vara att blockera toxinreceptorer men det finns ocksaring teorier om potentiell effekt via sekretion av antimikromikrobiella molekyler immunomodulerande effekter och haumlmning av bakteriell kolonisation S boulardii houmljer ocksaring nivaringerna av IgA-antitoxin A och utsoumlndrar ett proteas som hydrolyserar C difficile-toxin A och B (28)
Olika probiotika har proumlvats foumlr att foumlrebygga saringvaumll primaumlr CDI som aringterfall (29-32) Ett antal systematiska oumlversikter har ocksaring foumlrsoumlkt sammanstaumllla evidensen foumlr att ge eller inte ge probiotika foumlr att foumlrebygga CDI (bilaga 5 tabell 8-9) (28 33-35 G17) Metodologin i baringde grundstudier och metaanalyser har dock kritiserats bland annat foumlr att studierna saknat tillraumlcklig statistisk styrka foumlr att kunna paringvisa skillnader Forskarna har heller inte tagit haumlnsyn till vilken antibiotikaklass- eller typ av probiotika patienterna faringtt
Sammanfattningsvis aumlr saringledes evidensen foumlr att ge probiotika motsaumlgelsefull baringde vad gaumlller att foumlrebygga primaumlr CDI och vad gaumlller att foumlrebygga aringterfall vid foumlrnyad antibiotikaexposition
48
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo
Maringnga av de granskade dokumenten framharingller att ett antibiotikapolicyprogram rdquoantimicrobial stewardshiprdquo boumlr infoumlras foumlr att foumlrebygga CDI Haumlr ger vi ingen fullstaumlndig genomgaringng av vad rdquoantimicrobial stewardshiprdquo innebaumlr men enligt en tidig beskrivning fraringn IDSA (The Infectious Diseases Society of America) handlar det om att bestaumlmma laumlmpligt val dosering administrationssaumltt och duration av antimikrobiell behandling Det primaumlra maringlet aumlr att optimera kliniska resultat och samtidigt minimera oavsiktliga konsekvenser av antimikrobiell anvaumlndning (inklusive toxicitet) selektion av patogena organismer saringsom C difficile och uppkomsten av resistens (36) Liknande formuleringar har publicerats av
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) (37) och USAs CDC (38) Under tjeckiska EU-ordfoumlrandeskapet 2009 formulerades ett foumlrslag till Hospital Antibiotic Stewardship (H-ABS) Programme (39) Aringr 2015 publicerade Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance (TATFAR) foumlrslag paring 17 nyckelindikatorer och 16 tillaumlggsindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo paring sjukhus (40)
Stewardship kan beskrivas som hur man arbetar foumlr att uppnaring maringlet det vill saumlga vilka aringtgaumlrder som kan anvaumlndas foumlr att foumlrskrivarna ska aumlndra sitt beteende i raumltt riktning Ett huvudmaringl med rdquoantimicrobial stewardshiprdquo aumlr att minimera antibiotikabehandling daumlr den inte alls goumlr nytta Det finns oumlversikter som specifikt behandlar hur rdquoantimicrobial stewardshiprdquo kan foumlrbaumlttra situationen avseende C difficile I dem framharinglls det systematiska laringngsiktiga multidisciplinaumlra arbete som aumlr noumldvaumlndigt foumlr att paringverka foumlrskrivarbeteende i raumltt riktning inga enskilda aringtgaumlrder aumlr loumlsningen utan de behoumlver anpassas till den raringdande situationen (41 42)
Beskrivningar av vilka komponenter som kan ingaring i ett generellt antibiotikapolicyprogram aumlr olika detaljerade Bland grunddokumenten aumlr ett av de skotska mest detaljerat i detta avseende (G12) I NICE guidelines om antimicrobial stewardship 2015 framharinglls att foumlrekomst av CDI kan anvaumlndas som ett effektmaringtt paring hur bra en antibiotikapolicy efterlevs (43) men evidensen foumlr hur CDI-frekvensen paringverkas av stewardship-program aumlr ofullstaumlndigt kartlagd
Aumln finns inget bra svenskt begrepp foumlr uttrycket rdquoantimicrobial stewardshiprdquo men arbetssaumlttet paringminner mycket om Stramas I Sverige har dock Strama hittills haft huvudsakligt fokus paring primaumlrvaringrden daumlr mest antibiotika foumlrskrivs Arbetet har laumlnge varit inriktat paring foumlljsamhet till rekommendationer om behandling och diagnostik men strukturella komponenter och implementering uppmaumlrksammas allt mer Det nyinraumlttade Programraringd Strama som ingaringr i Sveriges Kommuners och Landstings (SKLs) kunskapsstyrningsorganisation avser att arbeta foumlr att de 17 nyckelindikatorerna som TATFAR foumlreslagit ska implementeras i svensk slutenvaringrd (Tabell 1) Ny kunskap om antibiotikaanvaumlndning och foumlrekomst av CDI inom aumlldreomsorg och saumlrskilda boenden samlas in i de svenska saring kallade
49
HALT1-maumltningarna inom ramen foumlr kvalitetsregistret Senior Alert De kan utgoumlra en bra grund foumlr hur stewardship-program kan utformas i dessa sammanhang i Sverige
Tabell 1 Foumlrslag till nyckelindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo (rationell
antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd) (40)
Svensk version av rdquoTATFAR Core Indicators for hospital antimicrobial stewardship programsrdquo Oumlversatt och modifierad till svenska foumlrharingllanden av programraringd Strama november 2015 Nyckelindikatorer (=N) med modifiering foumlr svenska foumlrharingllanden markeras med
NYCKELINDIKATORER foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd (enligt Transatlantic Taskforce
on Antimicrobial Resistance [TATFAR])
Infrastruktur N1 Finns det ett formellt beslutat program foumlr antibiotikaanvaumlndning paring ditt sjukhus
N2 Har ditt sjukhus en formell organisation med ansvar foumlr styrning av antibiotikaanvaumlndning
(multidisciplinaumlr Strama-grupp laumlkemedelskommitteacute eller motsvarande grupp i en
patientsaumlkerhetsorganisation)
N3 Finns det ett team med kunskap om rationell antibiotikaanvaumlndning tillgaumlngligt paring ditt sjukhus
N4 Finns det utsedd laumlkare med ledningsfunktion foumlr antibiotikafraringgor paring din enhet
N5 Finns det apotekare med ansvar foumlr antibiotikafraringgor paring ditt sjukhus
N6 Avsaumltts det loumlnemedel och arbetstid foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning vid ditt sjukhus
N7 Finns det IT-kapacitet vid ditt sjukhus som stoumldjer rationell antibiotikaanvaumlndning
Policy
och rutiner
N8 Finns det lokala behandlingsrekommendationer foumlr vanliga infektioner som tar haumlnsyn till
resistenslaumlget vid din enhet
N9 Har ditt sjukhus en dokumenterad rutin som kraumlver att behandlingsindikation ska anges vid
antibiotikabehandling
N10 Ska ordination av vissa antibiotikasorter godkaumlnnas av saumlrskilt utsedd laumlkare eller apotekare
innan de ges till patienter paring din enhet
N11 Finns det en formaliserad rutin vid ditt sjukhus foumlr utvaumlrdering av insatt antibiotika 48 timmar
efter foumlrsta ordinationstillfaumlllet
Maumltning och
aringterkoppling
N12 Har det sammanstaumlllts en kumulativ rapport oumlver resistenslaumlge vid ditt sjukhus det senaste aringret
N13 Kontrolleras det att behandlingsindikation anges vid antibiotikaordination paring ditt sjukhus
N14 Goumlrs det utvaumlrderingar av antibiotikaprofylax vid kirurgi (preparatval och duration) vid ditt
sjukhus
N15 Kommuniceras uppfoumlljningar av antibiotikaanvaumlndning direkt till foumlrskrivarna vid ditt sjukhus
1 Health-care Associated infections in Long-Term care facilities
50
N16 Maumlts antibiotikaanvaumlndning kvantitativt [Defined daily dose (DDD)] [Days of therapy (DOT)]
eller [Locally defined prescribed dose [PDD)] per naumlmnardata foumlr varingrdproduktion vid ditt sjukhus
(per patientbesoumlk varingrddagar eller varingrdtillfaumlllen)
N17 Har det under det senaste aringret sammanstaumlllts en aringrsrapport om utfall av antibiotikaanvaumlndning och
foumlrbaumlttringsarbete vid ditt sjukhus
N10 utgaringr tills vidare foumlr svenska foumlrharingllanden N13 har omformulerats saring kontroll via dokumentation utanfoumlr
patientjournal kan accepteras (t ex via Infektionsverktyget) N16 har kompletterats med PDD vi foumlreslaringr
naumlmnardata per 100 patientbesoumlkvaringrddagarvaringrdtillfaumlllen
Rekommendationer
foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo)
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning
Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Svag rekommendation
Anpassa rekommendationer om antibiotikabehandling och motaringtgaumlrder till lokalt resistenslaumlge och C difficile-epidemiologi
Begraumlnsa anvaumlndning av 2a och 3e generationens cefalosporiner klindamycin och kinoloner
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid upprepade aringterfall
51
Referenser Khanna S Pardi DS The growing incidence and severity of Clostridium difficile infection in
inpatient and outpatient settings Expert Rev Gastroenterol Hepatol 20104(4)409-16
Pituch H Clostridium difficile is no longer just a nosocomial infection or an infection of adults Int J
Antimicrob Agents 200933 Suppl 1S42-5
Slimings C Riley TV Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficile infection update of
systematic review and meta-analysis J Antimicrob Chemother 201469(4)881-91
Owens RC Jr Donskey CJ Gaynes RP Loo VG Muto CA Antimicrobial-associated risk factors for
Clostridium difficile infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 200846 Suppl 1S19-31
Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term
Care Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
Hunter JC Mu Y Dumyati GK Farley MM Winston LG Johnston HL et al Burden of Nursing
Home-Onset Clostridium difficile Infection in the United States Estimates of Incidence and Patient
Outcomes Open forum infectious diseases 20163(1)ofv196
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vital signs preventing Clostridium difficile
infections MMWR Morbidity and mortality weekly report 201261(9)157-62
Daneman N Bronskill SE Gruneir A Newman AM Fischer HD Rochon PA et al Variability in
Antibiotic Use Across Nursing Homes and the Risk of Antibiotic-Related Adverse Outcomes for
Individual Residents JAMA internal medicine 2015175(8)1331-9
Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term
Care Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association
201617(2)183e1-16
Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action
for Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 201560 Suppl 2S72-6
Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics
of North America 201428(2)237-46
van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM
Participatory action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving
antimicrobial prescribing in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother
201469(7)1734-41
Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term
care facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging
201532(9)699-716
Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
52
Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis
J Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
Karlstrom O Fryklund B Tullus K Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 199826(1)141-5
Furuya-Kanamori L Stone JC Clark J McKenzie SJ Yakob L Paterson DL et al Comorbidities
Exposure to Medications and the Risk of Community-Acquired Clostridium difficile Infection a
systematic review and meta-analysis Infection control and hospital epidemiology 201536(2)132-
41
Dantes R Mu Y Hicks LA Cohen J Bamberg W Beldavs ZG et al Association Between Outpatient
Antibiotic Prescribing Practices and Community-Associated Clostridium difficile Infection Open
forum infectious diseases 20152(3)ofv113
Deshpande A Pasupuleti V Thota P Pant C Rolston DD Sferra TJ et al Community-associated
Clostridium difficile infection and antibiotics a meta-analysis J Antimicrob Chemother
201368(9)1951-61
Brown KA Khanafer N Daneman N Fisman DN Meta-analysis of antibiotics and the risk of
community-associated Clostridium difficile infection Antimicrobial agents and chemotherapy
201357(5)2326-32
Kuntz JL Chrischilles EA Pendergast JF Herwaldt LA Polgreen PM Incidence of and risk factors
for community-associated Clostridium difficile infection a nested case-control study BMC
infectious diseases 201111194
US Food and Drug Administration FDA Drug Safety Communication Clostridium difficile-
associated diarrhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors
(PPIs) Silver Spring US Food and Drug Administration (FDA) 2012 [updated January 19 2016]
Available from httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyucm290510htm
Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship
in outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology
201536(2)142-52
Food and Agriculture Organization of the United Nations World Health Organization Report of a
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics
in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria Rome Food and Agriculture
Organization of the United Nations (FAO) October 2001 Available from
httpswebarchiveorgweb20121022161702httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_man
agementenprobioticspdf
Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant
for Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
Auclair J Frappier M Millette M Lactobacillus acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and
Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+) Characterization Manufacture Mechanisms of Action and
Quality Control of a Specific Probiotic Combination for Primary Prevention of Clostridium difficile
Infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of
America 201560 Suppl 2S135-43
Maziade PJ Pereira P Goldstein EJ A Decade of Experience in Primary Prevention of Clostridium
difficile Infection at a Community Hospital Using the Probiotic Combination Lactobacillus
acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+)
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201560 Suppl 2S144-7
53
Johnson S Maziade PJ McFarland LV Trick W Donskey C Currie B et al Is primary prevention of
Clostridium difficile infection possible with specific probiotics International journal of infectious
diseases IJID official publication of the International Society for Infectious Diseases
201216(11)e786-92
McFarland LV Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and
the treatment of Clostridium difficile disease The American journal of gastroenterology
2006101(4)812-22
Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis
Annals of internal medicine 2012157(12)878-88
Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl
2S122-8
Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
Dellit TH Owens RC McGowan JE Jr Gerding DN Weinstein RA Burke JP et al Infectious
Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for
developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 200744(2)159-77
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Antimicrobial stewardship
Arlington Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) [updated
2014] Available from httpwwwapicorgProfessional-PracticePractice-ResourcesAntimicrobial-
Stewardship
Centers for Disease Control and Prevention Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship
Programs Atlanta Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2014 [updated May 25
2016] Available from httpswwwcdcgovgetsmarthealthcareimplementationcore-
elementshtml
Allerberger F Gareis R Jindrak V Struelens MJ Antibiotic stewardship implementation in the EU
the way forward Expert review of anti-infective therapy 20097(10)1175-83
Pollack LA Plachouras D Gruhler H Sinkowitz-Cochran R Transatlantic Taskforce on Antimicrobial
Resistance (TATFAR) Summary the modified Delphi process for common structure and process
indicators for hospital antimicrobial stewardship programs Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015 [updated
June 12 2015] Available from
httpswwwcdcgovdrugresistancepdfsummary_of_tatfar_recommendation_1pdf
Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium Difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London NICE Medicines and Prescribing
Centre 2015 [updated August 2015] Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15evidencefull-guideline-252320797
54
Oumlvervakning och utbrottshantering Ett utbrott av CDI kan ibland vara smygande och svaringrt att upptaumlcka Med en
kontinuerlig oumlvervakning blir det enklare att upptaumlcka en paringgaringende spridning
eller anhopning av fall En faumlrdig aringtgaumlrdsplan goumlr det ocksaring laumlttare att utreda
och hantera utbrott paring ett effektivt saumltt
Definition av utbrott
Begreppet utbrott associeras vanligtvis till smittspridning utifraringn den generella definition som ofta anvaumlnds rdquosmittspridning paring en varingrdenhet med tvaring eller fler fall
bland varingrdtagarnardquo
Naumlr det gaumlller CDI kan aumlven en anhopning av fall utan konstaterad smittspridning klassas som ett utbrott utifraringn WHOs definition rdquoEtt utbrott av [smittsam]
sjukdom aumlr detsamma som en foumlrekomst av sjukdomsfall som oumlverstiger den
normala foumlrvaumlntade foumlrekomsten i en definierad grupp av maumlnniskor ett
geografiskt omraringde eller en saumlsongrdquo (Foumlrfattarens oumlversaumlttning) (1)
Onoumldig eller felaktig anvaumlndning av antibiotika i en viss population kan bidra till att fler aumln foumlrvaumlntat utvecklar CDI utan att det noumldvaumlndigtvis skett en smittspridning Oumlvervakningen av CDI maringste alltsaring rikta in sig paring att detektera baringde smittspridning och en orimligt houmlg incidens som aumlr relaterad till icke-rationell antibiotikaanvaumlndning
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott
Typning av C difficile
De svenska erfarenheterna fraringn nationell typning aumlr att smittspridning kan ske i det tysta trots att falldata har indikerat en stabil bakgrundsnivaring Bakgrundsnivaringer boumlr oumlvervakas lokalt dels foumlr att saumltta upp maringl foumlr vilken incidensnivaring man vill naring och dels foumlr att kunna upptaumlcka utbrott (G7 G9 G13) Det optimala aumlr en kontinuerlig typning av alla C difficile-fynd foumlr att tidigt kunna avgoumlra om det finns naringgra epidemiologiska samband mellan olika fall Om kontinuerlig typning aumlr svaringrt att uppnaring boumlr man aringtminstone vid misstanke om utbrott eller naumlr incidensen ligger vaumlsentligen houmlgre aumln riket odla fram och typa fynd av C difficile Foumlr att moumljliggoumlra detta boumlr avfoumlringsprov eller isolat fraringn varingrdtagare med CDI sparas i minst tre maringnader (G4 G7 G13 G14) Som foumlrstahandsmetod rekommenderas screening med MALDI-TOF eftersom metoden aumlr snabb och kostnadseffektiv och screeningen ofta kan goumlras lokalt Baserat paring aktuell svensk kunskap om utbrott rekommenderas aumlven att isolaten testas foumlr nedsatt kaumlnslighet foumlr moxifloxacin foumlr att ytterligare staumlrka misstanke om paringgaringende smittspridning Om misstanken om smittspridning trots detta inte kan avfaumlrdas rekommenderas verifierande typning med PCR-ribotypning eller helgenomsekvensering
Foumlr beskrivning av typningsmetodiken se avsnitt om laboratoriemetodik
55
Identifiering av utbrottsgraumlns
Grunddokumenten inneharingller olika definitioner av utbrott men alla framharingller vikten av att kaumlnna till bakgrundsnivaringn av CDI-fall i sitt sjukvaringrdssystem Foumlr detta kraumlvs en systematisk och kontinuerlig oumlvervakning Fallen boumlr aumlven kategoriseras som sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade enligt beskrivning i avsnitt om epidemiologi (G3 G4 G8 G13 G14 G15 G16) En oumlkande foumlrekomst av sjukvaringrdsassocierade fall kan vara indikation paring foumlrsaumlmrad foumlljsamhet till hygienriktlinjer Det kan aumlven vara tecken paring foumlraumlndrad antibiotikaanvaumlndning
Svensk sjukvaringrd har tillgaringng till strukturerade elektroniska data fraringn journal- respektive laboratoriesystem Aringtminstone inom slutenvaringrden borde det daumlrfoumlr vara fullt moumljligt att implementera en metod foumlr automatisk kategorisering liknande den som Dubberke et al har presenterat (2) Aumlven kommunala saumlrskilda boenden boumlr ha en rutin foumlr att bedoumlma om CDI-fall bland deras varingrdtagare aumlr relaterade till den egna verksamheten eller inte
Foumlr att raumlkna ut incidens boumlr antalet varingrddagar anvaumlndas som naumlmnare eftersom risken att utveckla CDI aumlr proportionell mot varingrdtiden Foumlr laringngtidsboenden och andra typer av varingrdinraumlttningar kan i staumlllet boendedygn anvaumlndas som naumlmnare foumlr att raumlkna ut incidensen (G9 G15 G16) Beraumlkningen goumlrs enligt formeln
Antalet nya sjukvaringrdsassocierade fall av CDI paring varingrdinraumlttningAntal varingrddagar eller boendedagar
times10 000
Paring sjukhus- respektive landstingsnivaring boumlr varingrdgivaren dra en graumlns foumlr naumlr incidensen av sjukvaringrdsassocierad CDI oumlverstiger en laringg och efterstraumlvansvaumlrd foumlrekomst Foumlr att avgoumlra vad som aumlr en rimlig graumlns boumlr nivaringerna jaumlmfoumlras med motsvarande i andra likvaumlrdiga sjukvaringrdssystem (G15) Det raumlcker inte att enbart titta paring sina egna historiska siffror eftersom det kan leda till att en houmlg endemisk nivaring accepteras Statistiska verktyg till exempel styrdiagram foumlr statistisk processkontroll (aumlven kallat SPC) kan anvaumlndas foumlr att skilja mellan en naturlig variation i incidens och en signifikant avvikelse (G9 G14) En anhopning av fall behoumlver inte vara synonymt med ett utbrott men verksamheten och varingrdhygienenheten boumlr se det som en avvikelse som maringste studeras naumlrmare Om misstanke finns om en epidemiologisk koppling mellan tvaring eller flera fall aumlr det viktigt att agera skyndsamt
Aringtgaumlrder vid utbrott Tabellerna 10a och 10b i bilaga 6 listar de aringtgaumlrder som rekommenderas i de studerade grunddokumenten Haumlr foumlljer en mer utfoumlrlig beskrivning av de aringtgaumlrder som rekommenderas foumlr svenska foumlrharingllanden
56
Bilda en utbrottsgrupp
Fyra av de aringtta grunddokument som beroumlr utbrottshantering naumlmner uttryckligen att varingrdhygienisk expertis maringste kopplas in naumlr antalet CDI-fall oumlverstiger det normala (G4 G7 G13 G14) De oumlvriga utgaringr fraringn att varingrdhygienexpertis alltid spelar en central roll i arbetet med att foumlrebygga CDI och bekaumlmpa utbrott (G3 G9 G15 G16)
Verksamhetsledningen har det yttersta ansvaret foumlr att hantera ett utbrott och minimera dess konsekvenser men det aumlr av stor vikt att varingrdhygienisk expertis involveras saring fort man misstaumlnker en spridning av CDI paring en enhet Foumlr att staumlrka och effektivisera samarbetet mellan verksamhetsledning och varingrdhygienisk enhet kan man ha en utbrottsgrupp i beredskap som agerar i det kritiska laumlget utifraringn ett tydligt uppdrag och klart mandat (G3 G9 G15) Det finns aumlven goda svenska erfarenheter av detta (3 4) APIC pekar i sin riktlinje paring vikten av helhetssyn och samordning mellan olika yrkesgrupper och deras uppgifter och vi menar att en utbrottsgrupp kan bidra till detta (G16) Exakt vilka funktioner som boumlr ingaring i gruppen beror paring omfattningen av utbrottet och faringr avgoumlras fraringn fall till fall Varje varingrdgivare boumlr ha en plan foumlr att samla en utbrottsgrupp och foumlr hur och naumlr den kan sammankallas I bilaga 7 finns ett par lokala svenska exempel paring styrande dokument foumlr utbrottsgrupper
Oumlvervaumlg smittskyddsanmaumllan av utbrott
Infektion med C difficile aumlr inte anmaumllningspliktigt enligt smittskyddslagen (2004168) Av 2 kap 5 sect framgaringr dock att behandlande laumlkare aumlven ska anmaumlla andra smittsamma sjukdomar som rdquofaringtt en anmaumlrkningsvaumlrd utbredning inom ett omraringde eller upptraumlder i en elakartad formrdquo till smittskyddslaumlkaren och Folkhaumllsomyndigheten (5) En specifik graumlns foumlr anmaumlrkningsvaumlrd utbredning av CDI garingr inte att ange Det aumlr laumlmpligare att utbrottsgruppen eller varingrdhygienenheten goumlr en bedoumlmning av varje enskilt utbrotts omfattning
Foumlrbaumlttra foumlljsamheten till hygien- och staumldrutiner
Naumlr en anhopning av fall eller ett utbrott har identifierats aumlr foumlrsta aringtgaumlrden att ta reda paring graden av foumlljsamhet till hygien- och staumldrutiner vid CDI paring den aktuella enheten Hygienisk hantering av avfall smutstvaumltt och flergaringngsmaterial houmlr ocksaring till de grundlaumlggande faktorerna foumlr att foumlrebygga smittspridning oavsett agens (6) De rutiner och aringtgaumlrder som foumlrordas i svensk kontext hanteras i kapitlet rdquoVaringrdhygieniska aringtgaumlrderrdquo Finns det uppenbara varingrdhygieniska brister maringste dessa aringtgaumlrdas Utbildning av varingrdpersonal och staumldpersonal information till varingrdtagare och taumltare uppfoumlljningar av foumlljsamheten rekommenderas (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Informationen till varingrdtagarna ska innefatta vad de maringste taumlnka paring foumlr att minska risken foumlr att C difficile sprids Centrala rekommendationer aumlr noggrann handtvaumltt med tvaringl och vatten efter toalettbesoumlk och infoumlr maringltider (G16)
57
Uppmana till god handhygien bland varingrdpersonalen
Sporformen av C difficile avdoumldas inte av alkoholbaserade handdesinfektionsmedel Saringvitt vi kaumlnner till finns inte heller andra handdesinfektionsmedel paring marknaden med effekt paring dessa sporer Daumlrfoumlr rekommenderas handtvaumltt med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete foumlr att mekaniskt avlaumlgsna sporer (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Men foumlr att det ska ha naringgon effekt paring foumlrekomsten av CDI i verksamheten maringste varingrdpersonalen tvaumltta sig paring raumltt saumltt och helst vid ett tvaumlttstaumlll som aumlr speciellt avsett foumlr personalen (G3 G4) Handtvaumltten maringste ocksaring aringtfoumlljas av korrekt handdesinfektion
Saumlkerstaumlll en ansvarsfull antibiotikaanvaumlndning
En klok och rationell antibiotikaanvaumlndning aumlr en av de viktigaste preventiva aringtgaumlrderna vilket aumlven naumlmns i kapitlet om antibiotikaanvaumlndning och probiotika I en utbrottssituation maringste man se oumlver anvaumlndningen av antibiotika paring de drabbade varingrdenheterna utifraringn samma kriterier som gaumlller foumlr prevention av CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15) Det kan ocksaring vara vaumlrt att oumlvervaumlga en (aringtminstone tillfaumlllig) begraumlnsning av houmlgriskantibiotika saringsom kinoloner cefalosporiner och klindamycin (G14 G15) foumlr att minska risken foumlr insjuknande i CDI hos varingrdtagare med houmlg risk att foumlrvaumlrva clostridiesporer
Eliminera sporerna
En houmlg foumlrekomst av clostridiesporer i miljoumln oumlkar risken foumlr att varingrdtagare ska foumlrvaumlrva dem och utveckla CDI Effektiv mekanisk rengoumlring aumlr grundlaumlggande foumlr att avlaumlgsna sporer Vid ett konstaterat paringgaringende utbrott boumlr de drabbade enheterna staumldas minst en garingng om dagen sju dagar i veckan och daring framfoumlr allt varingrdsalar hygienutrymmen och allmaumlnna utrymmen Foumlr att ytterligare minska risken att livskraftiga sporer finns kvar i miljoumln rekommenderar vi att man anvaumlnder spordoumldande medel2 vid staumldning av varingrdrum och hygienutrymmen som anvaumlnds av varingrdtagare med CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15)
Identifiera infekterade och isolera initialt
Paring enheter med kaumlnda fall av paringgaringende CDI ska man vara uppmaumlrksam paring om andra varingrdtagare faringr diarreacute saumlrskilt om de samtidigt behandlas med antibiotika Alla med nytillkommen diarreacute ska provtas i ett tidigt skede om det finns starka misstankar om CDI I vaumlntan paring provsvar boumlr man som extra saumlkerhetsaringtgaumlrd varingrda dessa individer enligt de rutiner som gaumlller foumlr varingrdtagare med konstaterad CDI (G3 G4 G9 G14 G15 G16)
2 Se kapitlet Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
58
Dokumentera och slutrapportera utbrott
Det haumlr kunskapsunderlaget omfattar inga detaljerade instruktioner foumlr dokumentation men oavsett smittaumlmne boumlr ett utbrott dokumenteras fraringn det att det misstaumlnks fram tills man bedoumlmer att det aumlr oumlver Det oumlkar moumljligheterna att hantera baringde det aktuella utbrottet och kommande utbrott paring ett framgaringngsrikt saumltt (G9) Exempelvis aumlr det viktigt att dokumentera
vem som har sagt och gjort vad och naumlr
hur ansvar foumlr olika uppgifter har foumlrdelats
vilka varingrdtagare som har drabbats eller varit involverade i smittsparingrning
Naumlr utbrottet aumlr oumlver boumlr det sammanfattas i en slutrapport Erfarenheterna kan vara vaumlrdefulla foumlr maringnga parter varingrdhygien verksamhetsledningar beslutsfattare andra varingrdgivare myndigheter och allmaumlnheten
Ytterligare aringtgaumlrder foumlr att haumlva ett utbrott
Foumlr oumlvriga aringtgaumlrder aumlr evidensen svag och det aumlr daumlrfoumlr svaringrt att ge tydliga rekommendationer Daumlrfoumlr foumlreslarings ett tillvaumlgagaringngssaumltt daumlr man implementerar en eller flera aringtgaumlrder i taget (G15 G16) Aringtgaumlrderna nedan aumlr inte rangordnade och alla foumlrslag ska staumlllas i relation till utbrottets omfattning Beslut om dessa aringtgaumlrder kan tas foumlrst efter noggrant oumlvervaumlgande av foumlr- och nackdelar Utbrottsgruppen boumlr kontinuerligt utvaumlrdera olika aringtgaumlrders effekt och besluta naumlr och hur man ska garing vidare
Naumlr enkelrummen inte raumlcker till
Eget rum och toalett foumlr varingrdtagare med CDI aumlr en del av preventionsarbetet Om enkelrummen inte raumlcker till eller om utbrottet aumlr vaumlldigt omfattande kan man oumlvervaumlga foumlljande aringtgaumlrder (G3 G4 G7 G9 G14 G16)
Samvaringrda varingrdtagare med verifierad CDI
Begraumlnsa inlaumlggning av varingrdtagare paring de drabbade enheterna alternativt infoumlr tillfaumllligt intagningsstopp
Identifiera varingrdtagare med houmlg risk foumlr att foumlrvaumlrva CDI och placera dem om moumljligt paring annan enhet
Infoumlr kohortvaringrd3 foumlr varingrdtagare med CDI
Staumlng och storstaumlda med spordoumldande medel
Det grundlaumlggande preventiva arbetet och ovanstaringende extra aringtgaumlrder boumlr faring bukt med utbrottet Om det aumlndaring fortsaumltter kan man oumlvervaumlga att tillfaumllligt staumlnga och toumlmma enheten foumlr en grundlig staumldning med spordoumldande medel Staumldningen boumlr inkludera loumls inredning medicinteknisk utrustning och hjaumllpmedel (G3 G7 G9
3 Kohortvaringrd En grupp patienter med samma smittsamma sjukdom som varingrdas av saumlrskilt avdelad personal och avskilt fraringn andra patienter Definition haumlmtad fraringn kunskapsunderlag om vinterkraumlksjuka i varingrden (7)
59
G13) Det kan vara laumlmpligt att samordna denna aringtgaumlrd med en planerad tillfaumlllig staumlngning av enheten eller ordinarie storstaumldning Infoumlr en saringdan aringtgaumlrd maringste man noggrant inventera vilka ytor omraringden och foumlremaringl som ska rengoumlras och planera hur det ska ske samt utbilda och ge tydliga instruktioner till dem som ska utfoumlra staumldningen Foumlrvaumlntad nytta maringste vaumlgas mot kostnader paringverkan paring arbetsmiljouml med mera
Kunskapsluckor
Det aumlr oklart om CDI-foumlrekomsten i ett varingrdsystem paringverkas av att
naumlrstaringende och andra besoumlkare anvaumlnder handskar och foumlrklaumlden
varingrdgivaren regelbundet utvaumlrderar personalens kunskaper om CDI och CDI-prevention och aringterkommande ordnar utbildningar i aumlmnet
journalsystemet inneharingller en signalfunktion saring att varingrdpersonal blir uppmaumlrksammade paring naumlr en patient med paringgaringende eller tidigare CDI laumlggs in eller oumlverflyttas (G15)
Det aumlr oklart om desinfektion med hjaumllp av vaumlteperoxidaringnga eller UV-ljus paring ett effektivt saumltt kan bidra till att staumlvja ett utbrott (G14) Detta trots att de har visat sig ha effekt aumlven paring sporformen av C difficile (se kapitlet om varingrdhygieniska aringtgaumlrder)
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Lagstadgat
Anmaumll utbrott till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Stark rekommendation
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade
Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis
Sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI
60
Informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Svag rekommendation
Om enkelrum och hygienutrymmen inte raumlcker till
Samvaringrda varingrdtagare med CDI
Placera inte varingrdtagare med houmlg risk foumlr CDI paring en enhet med utbrott
Infoumlr kohortvaringrd
Oumlvervaumlg intagningsstopp
Oumlvervaumlg att staumlnga och storstaumlda drabbade enheter
61
Referenser World Health Organization Health topics Disease outbreaks Geneva World Health Organization
(WHO) [cited April 23 2016] Available from httpwwwwhointtopicsdisease_outbreaksen
Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande
utbrott av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
Smittskyddslag (SFS 2004168) Stockholm Socialdepartementet 2004 [cited May 24 2017]
Available from httpswwwriksdagensesvdokument-lagardokumentsvensk-
forfattningssamlingsmittskyddslag-2004168_sfs-2004-168
Fraenkel C-J Varingrdrutiner [Infektioner i magtarmkanalen] Stockholm Varingrdhandboken [revised
December 6 2016 cited February 14 2017] Available from
httpwwwvardhandbokenseTexterInfektioner-i-magtarmkanalenVardrutiner
Folkhaumllsomyndigheten Vinterkraumlksjuka i varingrden ndashkunskapsunderlag foumlr att minska spridningen av
norovirus Stockholm Folkhaumllsomyndigheten 2014 [cited May 19 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles17360Vinterkraksjuka-i-vardenpdf
62
Implementering
av evidensbaserad kunskap Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i
foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner
Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala
maringlgrupper som varingrdhygien och smittskydd anvaumlnder det i sin utformning av
lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen
implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och
stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi lagt
till detta avsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del
foumlrslag till vidare laumlsning
Det tar tid foumlr ny evidens att omsaumlttas i praktiken och det aumlr vaumlldokumenterat att det finns ett gap mellan senaste evidens och tillaumlmpning i det praktiska arbetet (1 2) Genom att oumlka kunskapen om vad som bidrar till en lyckad implementering underlaumlttas infoumlrandet av ny kunskap och nya riktlinjer i varingrd och omsorg (3)
Implementering ska ses som en process och inte en haumlndelse (1) och definieras enligt Fixsen som rdquoen sammansaumlttning specifika aktiviteter som har till syfte att faring en ny metod eller ett nytt program med kaumlnda aspekter att bedrivas i ordinarie verksamhetrdquo (4)
Det finns flera implementeringsmodeller och ramverk som beskriver vad som paringverkar implementeringen av evidensbaserad kunskap i praktiken En av dessa modeller aumlr PARIHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services) Modellen beskriver tre faktorer som har betydelse foumlr implementeringsprocessen
Evidensen foumlr det som ska implementeras
Kontexten (miljoumln) daumlr implementeringen ska ske vilket innefattar kultur ledarskap och moumljlighet till utvaumlrdering och feedback
Faciliteringen som handlar om att underlaumltta implementeringen (5)
Folkhaumllsomyndigheten har i rdquoUtblick folkhaumllsardquo tidigare sammanfattat en systematisk litteraturoumlversikt av Meyers och medarbetare Oumlversikten omfattar 25 olika modeller foumlr implementering och identifierar viktiga faser och steg i implementeringsprocessen (6)
Modellerna beskriver vilka faktorer som har betydelse foumlr en lyckad implementering och dessutom finns ett flertal strategier med konkreta aringtgaumlrder som ska paringverka implementeringsprocessen Saringdana strategier kan vara rdquoaudit and feedbackrdquo utbildningsmoumlten utbildningsmaterial paringminnelser kontinuerligt foumlrbaumlttringsarbete lokala opinionsbildare och ekonomiska incitament Det kan ocksaring vara en kombination av flera strategier eller strategier som aumlr skraumlddarsydda foumlr en viss verksamhet (7 8)
63
Det aumlr svaringrt att peka ut den mest effektiva strategin eftersom det aumlr flera faktorer som avgoumlr om strategin lyckas eller inte Genom att skraumlddarsy strategier daumlr haumlnsyn tas till hinder och moumljligheter foumlr foumlraumlndring oumlkar moumljligheten till en lyckad implementering (2)
64
Referenser Fixsen D L Naoom S F Blaseacute K A Friedman R M Wallace F Implementation research A
synthesis of the literature Tampa Florida Universityr of South Florida 2005
Grimshaw J M Eccles M Lavis J N HillS J Squires J E Knowledge translation of research findings
Implementation Science 20127(50)
Socialstyrelsen Om implementering Vaumlsterarings Edita Vaumlstra Aros 2013 foumlrsta upplagan tredje
tryckningen
Karin Guldbrandsen Fraringn nyhet till vardagsnytta Om implmenteringens moumldosamma konst
Upplaga 12 Statens Folkhaumllsoinstitut 2007
Rycroft_Malone J Seers K Chandler J Hawkes C A Crichton N Allen C et al The role of
evidence context and facilitation in an implementation trial implications for the development of
the PARIHS framework Implementation Science 20138(28)
Folkhaumllsomyndigheten Utblick folkhaumllsa Implementering med kvalitet Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten 2015 Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles22268implementering-med-kvalitet-15097-
webbpdf
Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) EPOC Taxonomy 2015 [page updated
December 13 2016 cited March 19 2016] Available from httpsepoccochraneorgepoc-
taxonomy
Nilsen P Implementering av evidensbaserad praktik Foumlrsta upplagan Falkenberg Gleerups 2014
65
Bilagor Bilagorna ett till sju aumlr bifogade som egna filer i denna fil under respektive bredvidliggande gem eller under bilagor i eventuell annan pdf-laumlsare
Bilaga 1 Metod
Bilaga 2 Epidemiologi
Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Bilaga 7a och b Svenska exempel paring utbrottsplaner Flera svenska landsting och regioner har redan en plan foumlr hur och naumlr en utbrottsgrupp ska sammankallas vid utbrott av smittsamma sjukdomar inom varingrden Andra haringller paring att arbeta fram saringdana dokument Foumlr att faring fram exempel paring styrande dokument foumlr lokal utbrottsgrupp skickades en fraringga till smittskyddsenheterna via mejl i februari 2016 Fem landsting och regioner svarade med sina styrande dokument bifogade Haumlr foumlljer tvaring exempel som inspiration foumlr de som i dagslaumlget inte har naringgot styrande dokument foumlr en lokal utbrottsgrupp De har valts ut foumlr att de representerar olika grad av detaljeringsnivaring
Bilaga 7a Gaumlvleborgs landsting
Bilaga 7b Region Skaringne
Bindningar och jaumlv
Foumlr Folkhaumllsomyndighetens egna experter och sakkunniga som medverkat i rapporter bedoumlms
eventuella intressekonflikter och jaumlv inom ramen foumlr anstaumlllningsfoumlrharingllandet
Naumlr det gaumlller externa experter och sakkunniga som deltar i Folkhaumllsomyndighetens arbete med
rapporter kraumlver myndigheten att de laumlmnar skriftliga jaumlvsdeklarationer foumlr potentiella intressekonflikter
eller jaumlv Saringdana omstaumlndigheter kan foumlreligga om en expert tex faringtt eller faringr ekonomisk ersaumlttning
fraringn en aktoumlr med intressen i utgaringngen av den fraringga som myndigheten behandlar eller om det finns ett
tidigare eller paringgaringende staumlllningstagande eller engagemang i den aktuella fraringgan paring ett saringdant saumltt att
det uppkommer misstanke om att opartiskheten inte kan uppraumlttharingllas
Folkhaumllsomyndigheten tar daumlrefter staumlllning till om det finns naringgra omstaumlndigheter som skulle foumlrsvaringra
en objektiv vaumlrdering av det framtagna materialet och daumlrmed inverka paring myndighetens moumljligheter att
agera sakligt och opartiskt Bedoumlmningen kan mynna ut i att experten kan anlitas foumlr uppdraget
alternativt att myndigheten foumlreslaringr vissa aringtgaumlrder betraumlffande expertens engagemang eller att
experten inte bedoumlms kunna delta i det aktuella arbetet
De externa experter som medverkat i framtagandet av denna rapport har infoumlr arbetet i enlighet med
Folkhaumllsomyndighetens krav laumlmnat en deklaration av eventuella intressekonflikter och jaumlv
Folkhaumllsomyndigheten har daumlrefter bedoumlmt att det inte foumlreligger naringgra omstaumlndigheter som skulle
kunna aumlventyra myndighetens trovaumlrdighet Jaumlvsdeklarationerna och eventuella kompletterande
dokument utgoumlr allmaumlnna handlingar som normalt aumlr offentliga Handlingarna finns tillgaumlngliga paring
Folkhaumllsomyndigheten
_________________
Denna titel kan laddas ner fraringn wwwfolkhalsomyndighetensepublicerat-material
Citera gaumlrna Folkhaumllsomyndighetens texter men gloumlm inte att uppge kaumlllan Bilder fotografier och
illustrationer aumlr skyddade av upphovsraumltten Det innebaumlr att du maringste ha upphovsmannens tillstaringnd
att anvaumlnda dem
copy Folkhaumllsomyndigheten 2017
Artikelnummer 16134
5
Foumlrord Clostridium difficile aumlr med drygt 6500 rapporterade fall 2016 den vanligaste inhemska bakteriella orsaken till diarreacutesjukdom i Sverige Infektionen aumlr oftast utloumlst av antibiotikabehandling Det innebaumlr lidande foumlr patienter och houmlga kostnader foumlr haumllso- och sjukvaringrden 2014 rapporterades infektionen vara endirekt doumldsorsak i naumlrmare 70 fall Antalet fall har minskat de senaste aringren vilket skulle kunna tolkas som att foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr effektiva
Denna rapport sammanfattar kunskap och foumlreslaringr foumlrebyggande aringtgaumlrder aringtgaumlrder foumlr oumlvervakning och utbrottshantering av infektioner orsakade av Clostridium difficile De foumlreslagna aringtgaumlrderna aumlr taumlnkta att ligga till grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd samt aumlldreomsorg De primaumlra maringlgrupperna aumlr verksamheter och organisationer inom sjukvaringrden fraumlmst smittskydd varingrdhygien klinisk mikrobiologi Strama patientsaumlkerhet och aumlldreomsorg paring baringde nationell och regional nivaring
Rapporten aumlr indelad i foumlljande sju avsnitt
1 Metod 2 Epidemiologi 3 Laboratoriemetodik 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika 6 Oumlvervakning och utbrottshantering 7 Implementering
Flera avsnitt avslutas med rekommendationer som delats upp i lagstadgade starka och svaga rekommendationer Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala maringlgrupper anvaumlnder det i sin utformning av lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi inkluderat ett implementeringsavsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del foumlrslag till vidare laumlsning Redaktoumlrer foumlr kunskapsunderlaget aumlr Karin Carlin och Anna Granath Bland de medverkande finns experter fraringn Folkhaumllsomyndigheten Smittskydd och varingrdhygien Region Joumlnkoumlpings laumln och Universitetssjukhuset Oumlrebro
Anders Tegnell Karin Tegmark Wisell
Avdelningschef Avdelningschef
epidemiologi och utvaumlrdering mikrobiologi
6
Medverkande experter Kapitlen i kunskapsunderlaget har skrivits av
Olov Aspevall laumlkare Folkhaumllsomyndigheten
Andreas Laumlgermo hygiensjukskoumlterska Smittskydd och varingrdhygien region Joumlnkoumlpings laumln medlem i Folkhaumllsomyndighetens samverkansgrupp foumlr Stramaarbete
Torbjoumlrn Noreacuten hygienlaumlkare Universitetssjukhuset Oumlrebro
Kristina Rizzardi mikrobiolog Folkhaumllsomyndigheten
Johan Struwe laumlkare Folkhaumllsomyndigheten
Inga Zetterqvist hygiensjukskoumlterska tidigare paring Folkhaumllsomyndigheten
Thomas Aringkerlund enhetschef Folkhaumllsomyndigheten
7
Inneharingll
Foumlrord 5
Medverkande experter 6
Foumlrkortningar 9
Sammanfattning 10
Summary 13
Clostridium difficile infection ndashguidance for surveillance prevention and outbreak
management 13
Syfte 16
Metod 17
Urval av grunddokument 17
Gradering av rekommendationer 19
Referenser 20
Epidemiologi 21
Introduktion 21
Falldefinition 22
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har gett oumlkad kunskap om foumlrekomst 24
Foumlrdelning av typer och utbrott 27
Referenser 29
Laboratoriemetodik 31
Provtagning 31
Rekommendationer foumlr provtagning 31
Diagnostik av CDI 32
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm 35
Epidemiologisk typning 35
Referenser 37
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder 38
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg 38
Staumldning och desinfektion 39
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder 41
8
Referenser 42
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika 45
Bakgrund 45
Antibiotikapolicy minskar risken foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus 46
Motsaumlgelsefull evidens foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI 47
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo 48
Rekommendationer foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo) 50
Referenser 51
Oumlvervakning och utbrottshantering 54
Definition av utbrott 54
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott 54
Identifiering av utbrottsgraumlns 55
Aringtgaumlrder vid utbrott 55
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering 59
Referenser 61
Implementering av evidensbaserad kunskap 62
Referenser 64
Bilagor 65
9
Foumlrkortningar AMSTAR A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews
APIC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
C difficile Clostridium difficile
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CDI Clostridium difficile-infektion
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control
EIA Enzyme immunoassay
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay
GDH Glutamat dehydrogenase (antigen foumlr C difficile)
MALDI-TOF Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight
NAAT Nucleic acid amplification test
NICE National Institute for Health and Care Excellence
PCR Polymerase chain reaction
PPI Protonpumpshaumlmmare (Proton pump inhibitors)
Rek-grad Rekommendationsgrad
SBU Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering
SNP Single nucleotide polymorphism
TATFAR Transatlantic Task Force on Antimicrobial Resistance
10
Sammanfattning Kunskapsunderlaget ger rekommendationer foumlr provtagning diagnostisk algoritm varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning samt oumlvervakning och utbrottshantering i syfte att begraumlnsa spridningen och foumlrebygga Clostridium difficile-infektion (CDI) Behandling av CDI tas ej upp i detta dokument utan daumlr haumlnvisas till ett nyligen publicerat nationellt varingrdprogram foumlr CDI utarbetat och publicerat av Infektionslaumlkarfoumlreningen 2017 (wwwinfektionnet)
Rekommendationerna aumlr indelade i lagstadgade starka och svaga rekommendationer (se metodavsnitt) Haumlr redovisas endast lagstadgade och starka rekommendationer
Provtagning
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr Clostridium difficile eller provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall Provtagning under paringgaringende behandling eller foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Diagnostik
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
11
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Varingrdhygien
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Antibiotikaanvaumlndning (Antimicrobial stewardship)
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Oumlvervakning och utbrottshantering
Utbrott ska enligt lag anmaumllas till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
12
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis och sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner och informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
13
Summary
Clostridium difficile infection ndashguidance
for surveillance prevention and outbreak management
This Swedish national guidance is a summary of current knowledge It gives recommendations for clinical sampling choice of diagnostic algorithm surveillance infection control measures antimicrobial stewardship and outbreak management in order to limit and prevent the spread of Clostridium difficile infection (CDI) This document does not cover treatment of CDI For matters relating to treatment we refer to national guidance developed and published by the Swedish Society of Infectious Diseases in 2017 (wwwinfektionnet)
The recommendations are based on the publications listed on pages 17-18
The recommendations are classified as statutory strong and weak recommendations Only the statutory and strong recommendations are listed in this summary
Sampling
Sample patients with diarrhoea as soon as CDI can be suspected from anamnesis Do not sample asymptomatic patients
Routine environmental sampling or sampling of asymptomatic members of staff is not recommended
Since young children often are asymptomatic carriers of C difficile only sample children under the age of two years when there is a strong clinical suspicion of CDI
Faecal samples that are solidshaped should not be tested for CDI
Analyse CDI samples as soon as possible after sampling (ideally within two hours) Refrigerate the sample material (4 degC) for a maximum of 24 h
Samples that are positive for CDI should immediately be reported back to the treating clinician If the analysis is negative for CDI a new sample can be taken if the patientrsquos status deteriorates
Consider repeated sampling when a recurrent case is suspected Sampling during CDI treatment to evaluate the effect is not recommended
A negative Enzyme immunoassay test (EIA) is not enough to exclude CDI using this method a new sample should be taken if clinical suspicion prevails In this case a new sample should be taken after at least 24 h
A negative Nucleic acid amplification test (NAAT) is enough to determine that CDI is not present
14
Faecal samples from all CDI cases should be saved at -20degC for three months for the possibility of culturing and typing
Diagnostics
Use a method or algorithm that has a high sensitivity and a high specificity for toxins andor toxin genes
Use an immunological method that detects toxin B or toxin A plus toxin B Do not use an immunological method that only detects toxins as a standalone test
For NAAT test use a method that detects a conserved region of the toxin genes Use culturing as a complement for quality control and when epidemiological typing is needed
Infection control
Preventive measures should be applied as described for gastroenteritis (National Board of health and welfare legislation SOSFS201510) Do not wait for CDI test results Hand washing with soap and water is important after working closely with a CDI patient Washing should be followed by hand disinfection
Single rooms with their own bathrooms are recommended for CDI patients with diarrhoea
Basic daily cleaning routines include mechanical wiping and use of detergent based cleaning chemicals followed by disinfection with chlorine-containing disinfectants when spread of CDI is suspected
Antimicrobial stewardship
Establish an antimicrobial stewardship program that aims to provide appropriate adequate and time-limited antimicrobial prescription Minimize unnecessary and unnecessarily broad use of antimicrobials by
daily evaluation of ongoing antimicrobial treatments in patients with CDI and stopping the treatment as soon as possible
evaluation of all ongoing antimicrobial treatments for all patients with regard to prescription indication culturing results and resistance patterns
prioritizing narrow spectrum antimicrobials
Improve antimicrobial prescription by
documenting the indication
prescribing a limited treatment or providing dates for stopping and evaluation of treatment
evaluating compliance to the recommendations
monitoring local antimicrobial consumption
Do not give probiotics to prevent CDI following a new antimicrobial exposure
15
Surveillance and outbreak management
Outbreaks with remarkable spread are reportable by law to the County Medical Officer and the Public Health Agency of Sweden
Monitor the CDI incidence on different levels in the health care system Establish goals for the highest accepted incidence levels
Facilitate epidemiological typing of confirmed CDI cases by saving samples or cultured isolates Use epidemiological typing when an outbreak is suspected or when a high local CDI incidence is observed
Categorise the cases into healthcare associated and community associated Establish an outbreak group including infection control expertise whenever an outbreak is suspected
Evaluate and improve the compliance to CDI specific hygiene and cleaning routines Inform patients and visitors about CDI and preventive measures It is paramount to evaluate compliance with the hand hygiene routines recommended for CDI Perform meticulous mechanical cleaning and disinfect using sporicidal chemicals
While awaiting response from the diagnostic sampling Apply CDI routines for patients with diarrhoea and a strong clinical suspicion of CDI
Document the outbreak continuously and summarize experiences afterwards
Review the consumption of antimicrobials
NB The title of the publication is translated from Swedish however no full version of the publication has been
produced in English
16
Syfte Syftet med detta kunskapsunderlag aumlr att ge en nationell rekommendation foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering av Clostridium difficile-infektion
De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att utgoumlra en grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd
17
Metod I detta avsnitt beskriver vi oumlversiktligt arbetsmetoden foumlr att ta fram
kunskapsunderlaget
En utfoumlrligare beskrivning av metoden redovisas i bilaga 1
Utgaringngspunkten foumlr detta underlag aumlr en genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska spraringk Foumlr att identifiera riktlinjer fraringn laumlnder med en nivaring paring sjukvaringrd som liknade Sveriges begraumlnsades soumlkningarna till foumlljande laumlnder och organisationer Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya Zeeland Sverige Storbritannien och USA Vi har aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att komplettera kunskapsunderlaget Dessa riktlinjer och oumlversiktsartiklar kallas foumlr grunddokument i detta kunskapsunderlag eftersom de har legat till grund foumlr flertalet av de rekommendationer som ges Foumlr avsnitten om laboratoriemetodik varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning och probiotika samt oumlvervakning och utbrottshantering har kompletterande soumlkningar och urval gjorts Dessa beskrivs utfoumlrligare i respektive kapitels bilaga
Urval av grunddokument
Arbetsgruppen identifierade riktlinjer och oumlversiktsartiklar genom att soumlka paring webbplatser foumlr aktuella laumlnders folkhaumllsomyndigheter och smittskyddsmyndigheter (se bilaga 1 tabell 1a) Dessutom soumlkte vi efter relevanta underlag paring webbplatser foumlr professionella organisationer foumlr varingrdhygien och infektionssjukdomar
Vi identifierade sammanlagt 17 underlag varav 11 publicerats 2013 eller senare I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se bilaga 1 tabell 1a Aringterstaringende underlag bedoumlmdes sedan enligt A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) det protokoll som anvaumlnds av Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU) (1) Inga publikationer exkluderades i den bedoumlmningen se bilaga 1
De aringterstaringende grunddokumenten listas nedan
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for Ontario 2013
18
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada 2013
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health Health Service Executive 2014
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection (CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition) Glasgow Health Protection Scotland 2014
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with the problem London Department of Health 2008
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Inc (APIC) 2013
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013 Apr108(4)478-98
19
Sammanfattning av bedoumlmning
enligt AMSTAR av identifierade grunddokument
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring systematiska oumlversikter Ett par av publikationerna graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens som rekommendationen grundar sig paring De riktlinjer som inte anger graderade evidens som bas har aumlndaring gett goda grunder foumlr de rekommendationer som ges genom utfoumlrliga referenser Den europeiska smittskyddsmyndigheten European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) oumlvervakningsprotokoll (G8) aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall Det inkluderas trots det som underlag och viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Ytterligare referenser
Experterna som medverkat i detta underlag har i sina respektive kapitel kompletterat med referenser Detta foumlr att ytterligare belysa problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder vilka inte omfattats av grunddokumenten eller som aumlr viktiga kompletteringar till dessa
Sammanstaumlllning av aringtgaumlrder
fraringn grunddokument och ytterligare referenser
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenserna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett grunddokument anges rdquonejrdquo
Gradering av rekommendationer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Lagstadgad Stark rekommendation och Svag
rekommendation (2) Stark rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo Svag rekommendation motsvaras av rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en avvikande uppfattningrdquo (3) NICE skala (2) valdes eftersom expertgruppen ansaringg att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
20
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Referenser Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
21
Epidemiologi Incidensen av Clostridium difficile-infektion (CDI) var i de flesta laumlnder
relativt outforskad foumlre 1990 En oumlkning av allvarliga CDI-fall observerades i
Nordamerika och delar av Europa i boumlrjan av 2000-talet Oumlkningen
foumlrklarades bland annat av spridning av en ny aggressiv variant av bakterien
vilket foumlranledde infoumlrandet av ett nationellt oumlvervakningsprogram foumlr CDI i
Sverige 2009 Mellan 2007 och 2015 har incidensen i Sverige minskat med 20
procent och andelen multiresistenta Clostridium difficile-isolat reducerats
kraftigt
Introduktion
Clostridium difficile (C difficile) aumlr en sporbildande bakterie och den huvudsakliga smittvaumlgen aumlr fekal-oral (G7) Sporer kan oumlverleva laumlnge i miljoumln och har motstaringndskraft mot flera rengoumlringsmedel och desinfektionsmedel Livsdugliga sporer har detekterats upp till fem maringnader efter kontamination i miljoumln och C difficile-dna har isolerats tvaring aringr efter kontamination (1 2) Risken att koloniseras av C difficile oumlkar ju laumlngre en person vistas i en kontaminerad miljouml (3)
Asymtomatiska baumlrare av C difficile foumlrekommer och andelen varierar kraftigt mellan olika undersoumlkta populationer (06ndash324 procent) Baumlrarskapet oumlkar ocksaring efter inskrivning paring sjukhus men storleken paring oumlkningen varierar och beror till stor del paring foumlrekomsten av C difficile i den omgivande miljoumln och paring lokala varingrdhygieninsatser (4) En svensk studie har visat att andelen asymtomatiska baumlrare vid sjukhusinlaumlggning aumlr cirka 5 procent (5) Det aumlr inte klarlagt om asymtomatiska baumlrare kan bidra till spridningen av sporer aumlven om en del studier tyder paring detta (G7) Kolonisering av spaumldbarn under tvaring aringrs aringlder aumlr vaumllkaumlnd och Clostridium-arter tillhoumlr normalfloran hos denna grupp Baumlrarskapet hos spaumldbarn minskar kraftigt under foumlrsta levnadsaringret fraringn 35ndash40 procent under den foumlrsta levnadsmaringnaden till 15 procent vid ett aringrs aringlder (6)
C difficile-infektion (CDI) uppkommer vanligtvis efter att en koloniserad patient behandlats med antibiotika Naumlr den normala tarmfloran rubbas tillvaumlxer C difficile kraftigt i tarmen och producerar toxin (3) CDI orsakar allt fraringn lindriga diarreacutebesvaumlr till livshotande sjukdomstillstaringnd Aringterfall av CDI foumlrekommer hos 15-20 procent av patienterna (7) och risken foumlr ytterligare aringterfall oumlkar efter varje genomgaringnget aringterfall Ett aringterfall kan orsakas baringde av aringterinfektion med samma stam eller av infektion med en ny stam Studier har visat att mellan 25 och 50 procent av aringterfallen orsakas av en annan stam aumln den som orsakat det foumlrsta insjuknandet (7 8) I cirka 2 procent av doumldsfallen hos patienter diagnosticerade med CDI anges CDI som direkt orsak till doumldsfallet och i 7 procent anses CDI vara en bidragande orsak (3 G9) I Sverige rapporterades 68 doumldsfall under 2014 daumlr CDI angavs som den direkta doumldsorsaken vilket motsvarar cirka 1 procent av de 7 691 nydiagnostiserade fallen av CDI i Sverige det aringret Antalet doumldsfall
22
orsakade av CDI har i motsats till antalet CDI-fall oumlkat kontinuerligt sedan boumlrjan av 2000-talet (9) Det kan delvis bero paring foumlrbaumlttrad rapportering av CDI som doumldsorsak men ocksaring paring en oumlkad foumlrekomst av mer virulenta stammar samt oumlkad andel aumlldre i befolkningen Antalet fall daumlr CDI bedoumlms vara en bidragande doumldsorsak sammanstaumllls inte i Socialstyrelsens doumldsorsaksregister
Utoumlver en houmlgre mortalitet och morbiditet bidrar CDI till vaumlsentliga merkostnader paring grund av den foumlrlaumlngda sjukhusvistelsen Patienter med CDI spenderar laumlngre tid paring sjukhus och har en houmlgre risk foumlr aringterinlaumlggning I genomsnitt foumlrlaumlngs sjukhusvistelsen foumlr CDI-patienter med 28ndash55 dagar (G15)
Foumlrutom antibiotikabehandling och aringlder finns flera andra riskfaktorer som aumlr associerade med CDI (tabell 1)
Tabell 1 Exempel paring riskfaktorer associerade med CDI
Publikation Riskfaktor
3 G3 G9 G13 och G17 Aringlder gt 64 aringr
3 G3 G9 och G13 Laringng sjukhusvistelse
3 G3 G9 G13 och G17 Antibiotikabehandling
3 G3 G9 och G13 Cancerkemoterapi
3 G3 G9 G13 och G17 Nedsatt immunfoumlrsvar
3 G3 G9 G13 och G17 Gastrointestinal kirurgi
3 G3 G9 G13 och G17 Behandling med
protonpumpsinhibitorer och
oumlvriga laumlkemedel som minskar
magsyreproduktionen
G3 Tidigare episoder av CDI
G9 G13 och G17 Underliggande sjukdomar
G9 och G17 Kontakt med andra CDI-
patienter
Evidensgrad foumlr riskfaktorerna saknades i dokumenten
Falldefinition
De riktlinjer som ligger till grund foumlr detta kunskapsunderlag inneharingller i stort sett samma definition av CDI Vi har dock valt att foumllja ECDCs falldefinition Flera av grunddokumenten har aumlven snarlika men inte identiska beskrivningar av symtom Foumlr genomgaringng av grunddokumentens beskrivningar se tabell 1b i bilaga 2
Rekommenderad falldefinition CDI
Diarreacute eller toxisk megakolon daumlr C difficile-toxin A eller B alternativt deras gener paringvisas eller daumlr toxinproducerande C difficile paringvisats med odling eller annan metod
ELLER
Pseudomembranoumls kolit paringvisat med endoskopi
23
ELLER
Histopatologi typisk foumlr CDI paring prov taget via endoskopi via kolektomi eller vid obduktion
Aringterfall av CDI definition
Aringterfall av CDI aumlr en ny episod med insjuknande mer aumln tvaring veckor och mindre aumln aringtta veckor efter foumlregaringende episod
Sjukvaringrds- och samhaumlllsassocierad CDI
CDI kan delas in i sjukvaringrdsassocierad eller samhaumlllsassocierad denna europeiska definition (G8) rekommenderas gaumllla aumlven i Sverige (figur 1)
Ett fall definieras som sjukvaringrdsassocierad CDI daring symtom debuterar
fraringn och med dag tre efter inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning
ELLER
i samhaumlllet inom fyra veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras som samhaumlllsassocierad CDI daring symtom debuterar
utanfoumlr sjukvaringrdsinraumlttningar OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patient har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
inom de foumlrsta 48 timmarna fraringn inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patienten har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras vara med okaumlnd association daring symtom debuterar mellan fyra och tolv veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Figur 1 Klassificering av sjukvaringrdsassocierad och samhaumlllsassocierad CDI enligt Europeiska
definitionen (G8) Bedoumlms som samhaumlllsassocierad CDI om mer aumln tolv veckor foumlrflutit
efter att patient skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
24
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har
gett oumlkad kunskap om foumlrekomst
Sedan mitten av 1990-talet har den rapporterade incidensen av CDI oumlkat i naumlstan hela vaumlrlden (3 G1) De foumlrsta incidensmaumltningarna gjordes i Sverige i mitten av 80-talet och indikerade en incidens paring 3-4 fall per 100 000 invaringnare (10) Senare maumltningar visade paring betydligt houmlgre och brant stigande incidenssiffror 1995 och 2007 rapporterades 58 respektive 90 fall per 100 000 invaringnare (11 14) Orsaken till den kraftiga oumlkningen aumlr inte kaumlnd men en troliga foumlrklaringar aumlr baumlttre diagnostik och en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen Daringvarande Smittskyddsinstitutet initierade i oktober 2009 ett frivilligt nationellt oumlvervakningssystem i samarbete med landets laboratorier Systemet baseras paring laboratorierapportering av nydiagnostiserade fall med bland annat aringlder koumln och antal aringterfall Informationen anvaumlnds foumlr att foumllja utvecklingen av C difficile i hela landet foumlr att definiera bakgrundsnivaringn av C difficile-foumlrekomsten i respektive upptagningsomraringde och foumlr att foumllja trender och upptaumlcka utbrott Det frivilliga oumlvervakningssystemet kompletteras med tvaring aringrliga insamlingar av C difficile-isolat daumlr ungefaumlr 4 procent av alla svenska isolat karaktaumlriseras med Polymerase Chain Reaction (PCR)-ribotypning och resistenstester Resultaten fraringn den nationella oumlvervakningen kommuniceras ut med veckorapporter foumlr fallstatistiken och mer omfattande aringrsrapporter Den svenska epidemiologin som presenteras i detta underlag baseras till stoumlrsta del paring det frivilliga nationella programmet fraringn 2009 som aumlven kan laumlsas i aringrsrapporter paring Folkhaumllsomyndighetens webbplats (11)
Aringr 2015 noterades 72 fall per 100 000 invaringnare i Sverige Det aumlr en reduktion med 20 procent sedan 2007 daring 90 fall per 100 000 rapporterades Det nationella oumlvervakningsprogrammet har sannolikt bidragit till en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen vilket i sin tur lett till foumlrbaumlttrade hygienrutiner inom varingrd och omsorg I programmet noterades tidigt en snedfoumlrdelning av specifika typer i vissa laumln exempelvis Joumlnkoumlpings laumln daumlr moxifloxacin-resistent PCR-ribotyp 046 dominerade I en lokal utredning framkom att denna multiresistenta typ hade foumlrekommit under en laumlngre tid men undgaringtt upptaumlckt Genom foumlrbaumlttrad varingrdhygien och staumldrutiner kunde denna typ i princip elimineras och incidensen reducerades markant (12)
Utbrott av resistenta C difficile finns beskrivna aumlven internationellt exempelvis utbrottet av gatifloxacin-resistenta C difficile typ 027 paring ett sjukhus i Kanada (13) Utbrottet foumlregicks av att sjukhuset ersatte all foumlrskrivning av ciprofloxacin med gatifloxacin Att typen av antibiotika som foumlrskrivs paringverkar incidensen visades aumlven i en engelsk studie daumlr restriktion av fluorokinoloner lett till en signifikant minskning av CDI-incidensen (14) I likhet med de internationella resultaten visar de svenska aringrsrapporterna foumlr CDI en korrelation mellan foumlrskrivning av moxifloxacin och andelen moxifloxacinresistenta C difficile (11) Sedan flera aringr tillbaka paringgaringr ett nationellt arbete med rationell antibiotikaanvaumlndning som har lett till baringde minskad total foumlrbrukning av antibiotika samt en mer adekvat anvaumlndning
25
av antibiotika Sannolikt bidrar en minskad foumlrskrivning av antibiotika till faumlrre CDI-fall
Figur 2 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI i Sverige 2012ndash2015
Aumlven om oumlvervakningsprogrammet initierades 2009 droumljde det till 2012 innan samtliga laboratorier som diagnostiserar C difficile var anslutna till programmet Under aringren 2012ndash2015 kom sedan den stoumlrsta minskningen i incidens (15 procent se figur 2) I Sverige var incidensen 11 fall per 10 000 varingrddagar 2015 (spann 8ndash20 per 10 000 varingrddagar) Jaumlmfoumlrelsevis var incidensen i Europa aringr 2008 0ndash363 fall per 10 000 varingrddagar (15) De uppmaumltta skillnaderna kan vara resultat av olikheter i provtagningsindikationer naumlmnardata och diagnostiska metoder
Samhaumlllsassocierad CDI
Internationella rapporter visar att samhaumlllsassocierad CDI kan utgoumlra uppemot 30 procent av fallen (G9) och i en studie fraringn 1998 rapporteras att 28 procent av fallen i Sverige var samhaumlllsassocierade (16) Foumlrdelningen mellan samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI varierar stort I regioner daumlr en stor andel patienter utvecklar symtom paring sjukvaringrdsassocierad CDI i hemmet ses en houmlgre andel fall av samhaumlllsassocierad CDI Foumlr Sverige saknas aktuell information om andelen samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI
Aumlldre drabbas oftare av CDI
Aumlldre drabbas i houmlgre utstraumlckning aumln unga av CDI Dessutom aumlr incidensen hos aumlldre maumln betydligt houmlgre aumln hos kvinnor (figur 3) detta kan bero paring bland annat skillnader i antibiotikafoumlrskrivning eller skillnader mellan koumlnen i underliggande sjukdomar Drygt tvaring tredjedelar av CDI-fallen i Sverige 68 procent drabbar
122 115 114 106
850 810 789722
8104
7814
7691
7112
6600
6800
7000
7200
7400
7600
7800
8000
8200
0
20
40
60
80
100
2012 2013 2014 2015
An
tal n
ydia
gno
stis
erad
e fa
ll
Inci
den
s
Incidens per 10 000 varingrddagar Incindens per 100 000 invaringnare
Totala antalet nydiagnostiserade fall
26
personer oumlver 65 aringr 4 procent av fallen drabbar barn i aringldersgrupper 0ndash4 aringr och 28 procent av fallen drabbar unga och vuxna 5ndash64 aringr (11)
Figur 3 Skillnader i incidens mellan maumln och kvinnor i olika aringldersgrupper Medelvaumlrdet foumlr
incidensen 2012-2016 redovisas Felstaplarna indikerar variation mellan aringren
Geografiska skillnader i Sverige
Under de senaste aringren har incidensen minskat i Sverige dessutom har aumlven skillnaderna i incidens mellan laumlnen minskat (figur 4 och 5) Endast tvaring laumln har en oumlkande incidens sett baringde till antalet fall per 10 000 varingrddygn och till antalet fall per 100 000 invaringnare Data maringste dock tolkas med foumlrsiktighet eftersom laboratorierna anvaumlnder naringgot olika algoritmer foumlr att paringvisa C difficile Dessutom kan upptagningsomraringdet foumlr laboratorierna vara stoumlrre eller mindre aumln det omraringde som anvaumlnds foumlr att beraumlkna invaringnarantalet i laumlnet
Figur 4 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 10 000 varingrddygn i Sverige 2013ndash2015 redovisade per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas Incidensen foumlr 2015 aumlr beraumlknad paring 2014 aringrs varingrddata
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85
Nya
CD
I fal
l per
10
0 0
00
invaring
nar
e
Aringldersgrupper
Maumln Kvinnor
27
Figur 5 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 100 000 invaringnare i Sverige 2013ndash
2015 uppdelat per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och
daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas
Foumlrdelning av typer och utbrott I Storbritannien utgjorde PCR ribotyp 027 och 106 mer aumln 60 procent av alla typer aringr 2007ndash2008 (17) och efter de kraftiga aringtgaumlrdspaket som lanserades har incidensen sjunkit markant samtidigt som typfoumlrdelningen blivit mer diversifierad (18) I Sverige har vi generellt haft en situation med maringnga olika sjukdomsorsakande ribotyper de 15 vanligaste PCR-ribotyperna staringr foumlr ca 80 procent av fallen Den mest kaumlnda internationella utbrottstypen aumlr RT027 och av den finns endast ett kaumlnt utbrott i Sverige Det gaumlller Centrallasarettet i Vaumlxjouml som houmlsten 2013 till varingren 2014 drabbades av fall paring flera avdelningar Utbrottet gav aumlven avtryck i den nationella oumlvervakningen daumlr RT027 detekterades som ett lokalt kluster (se aumlven figur 6)
0
5
10
15
20
25
Vaumls
tern
orr
lan
d
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
No
rrb
ott
en
Vaumls
tman
lan
d
Up
psa
la
Go
tlan
d
BlekingeKronobhellip
Skaringn
e
Vaumlr
mla
nd
Oumlre
bro
Hal
lan
d
Sve
rige
Dal
arn
a
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Vaumls
tra
Gouml
tala
nd
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
Vaumls
terb
ott
enAn
tal n
ya f
all p
er 1
0 0
00
varing
rdd
ygn
2013 2014 2015
0
20
40
60
80
100
120
140
160
No
rrb
ott
en
Vaumls
tern
orr
lan
d
Up
psa
la
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
Go
tlan
d
Vaumls
tman
lan
d
Oumlre
bro
KronobergBlhellip
Vaumlr
mla
nd
Skaringn
e
Vaumls
terb
ott
en
Sve
rige
Dal
arn
a
Hal
lan
d
Vaumlstrahellip
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
An
tal n
ya f
all p
er 1
00
00
0 in
varingn
are
2013 2014 2015
28
Med naringgra faring undantag har foumlrdelningen av de dominerande C difficile-typerna i Sverige varit relativt konstant sedan oumlvervakningen paringboumlrjades 2009 Dock har PCR-ribotyperna 012 017 046 och 231 varit ansamlade i vissa geografiska regioner Dessa kluster har haft en signifikant avvikande geografisk foumlrdelning vilket tyder paring lokala utbrott Gemensamt foumlr dessa typer aumlr att de har en nedsatt kaumlnslighet mot indikatorantibiotika saringsom moxifloxacin erytromycin och klindamycin Liknande resultat har aumlven rapporterats i en europeisk studie (19) Foumlrutom en minskning av typ 046 (se ovan) har en minskning ocksaring noterats foumlr ribotyperna 017 012 och 231 som har varit associerade med utbrott i Ystad Oumlstergoumltland respektive Maumllardalen (figur 6) (12 20)
Figur 6 Foumlrdelning av typer i Sverige 2009ndash2015
Kunskapsluckor
Fortfarande finns ett antal kunskapsluckor naumlr det gaumlller epidemiologin foumlr CDI Det gaumlller exempelvis att
Det saknas kunskap om typfoumlrdelningen skiljer sig vaumlsentligt mellan sjukvaringrdsassocierade- respektive samhaumlllsassocierade CDI-fall i Sverige
Det saknas kunskap om betydelsen av andra reservoarer aumln maumlnniskor
Det saknas kunskap varfoumlr vissa typer tenderar att vara utbrottsbenaumlgna
Det saknas kunskap huruvida vissa antibiotika leder till allvarligare CDI eller oumlkar risken foumlr smittspridning mer aumln andra antibiotika
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027
An
del
av
tota
la f
all
PCR-ribotyper
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
29
Det saknas kunskap om varfoumlr vissa typer aumlr mer sjukhusanpassade och oumlverlever och sprider sig laumlttare aumln andra Varfoumlr var till exempel typ 027 den vanligaste utbrottsbenaumlgna typen i boumlrjan av 2000-talet
Jaumlmfoumlrelser mellan laumlnder och mellan laumln foumlrsvaringras av att olika rapporter inte anvaumlnder samma maringtt
Referenser Fekety R Kim KH Brown D Batts DH Cudmore M Silva J Jr 1981 Epidemiology of antibiotic-
associated colitis isolation of Clostridium difficile from the hospital environment Am J
Med 70906ndash908
Morales L Rodriguez C Del Mar Gamboa-Coronado M Molecular detection of Clostridium difficile
on inert surfaces from a Costa Rican hospital during and after an outbreak Am J Inf Control
101016jajic201609003
Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG Mc Donald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infect
Control Hosp Epidemiol 201031(5)431-55
Hung Y-P Lee J-C Lin H-J et al Clinical impact of Clostridium difficile colonization J Microbiol
Immunol 201548(3)241-48
Saumlll O Johansson K and Noreacuten T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients
and healthcare workers at Oumlrebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123 240ndash244
Sammons J and Toltzis P Pitfalls in diagnosis of pediatric Clostridium difficile infection Infectious
Disease Clinics of North America 201529(3)465-76
Barbut F Richard A Hamadi K Chomette V Burghoffer B Petit JC Epidemiology of recurrences of
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea J Clin Microbiol 2000 Jun38(6)2386-8
Sisto F Scaltrito MM Zago M Bonomi A Coccegrave V Frugoni S Molecular analysis of relapses or
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea New Microbiol 2011 Oct34(4)399-402
Socialstyrelsen Register Doumldsorsaksregistret Stockholm Socialstyrelsen [updated August 17
2016 cited Febuary 23 2017] Available from
httpwwwsocialstyrelsenseregisterdodsorsaksregistret
Aronsson B Moumlllby R Nord CE Antimicrobial agents and Clostridium difficile in acute enteric
disease epidemiological data from Sweden 1980-1982 J Infect Dis 1985 Mar151(3)476-81
PubMed PMID 3973405
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P and Offenbartl K Loumlmsk och omfattande
utbrott av Clostridium difficile Laumlkartidningen 2014111CIIL
30
Biller P Shank B Lind L Brennan M Tkatch L Killgore G et al Moxifloxacin Therapy as a Risk
Factor for Clostridium difficilendashAssociated Disease During an Outbreak Attempts to Control a New
Epidemic Strain Infect Control Hosp Epidemiol 200728(2)198-201
Sarma JB Marshall B Cleeve V Tate D Oswald T Woolfrey S Effects of fluoroquinolone
restriction (from 2007 to 2012) on Clostridium difficile infections interrupted time-series analysis
Journal of Hospital Infection 201591(1)74-80
Bauer MP Notermans DW van Benthem BH Brazier JS Wilcox MH Rupnik M et al Clostridium
difficile infection in Europe a hospital-based survey Lancet 2011377(9759)63-73
Karlstroumlm O Fryklund B Tullus K and Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clin Infect Dis 1998
Jan 26(1)141-5
Brazier JS Raybould R Patel B Duckworth G Pearson A Charlett A Duerden BI HPA Regional
Microbiology Network Distribution and antimicrobial susceptibility patterns of Clostridium difficile
PCR ribotypes in English hospitals 2007-08 Euro Surveill 2008 Oct 913(41)
Wilcox MH Shetty N Fawley WN Shemko M Coen P Birtles A Cairns M Curran MD Dodgson KJ
Green SM Hardy KJ Hawkey PM Magee JG Sails AD Wren MW Changing epidemiology of
Clostridium difficile infection following the introduction of a national ribotyping-based surveillance
scheme in England Clin Infect Dis 2012 Oct 55(8)1056-63
Freeman J Vernon J Morris K Nicholson S Todhunter S Longshaw C Wilcox MH Pan-European
Longitudinal Surveillance of Antibiotic Resistance among Prevalent Clostridium difficile Ribotypes
Study Group Pan-European longitudinal surveillance of antibiotic resistance among prevalent
Clostridium difficile ribotypes Clin Microbiol Infect 2015 Mar 21(3)248
Harvala H Alm E Aringkerlund T Rizzardi K Emergence and spread of moxifloxacin-resistant
Clostridium difficile ribotype 231 in Sweden between 2006 and 2015 New Microbes New Infect
2016 Sep 161458-66
31
Laboratoriemetodik Basen foumlr en adekvat diagnostik aumlr att varingrdpersonalen misstaumlnker diagnosen
CDI hos patienter med diarreacute framfoumlrallt antibiotikaassocierad diarreacute och
tar ett prov paring patienten Sedan transporteras provet paring laumlmpligt saumltt till ett
laboratorium daumlr C difficile-toxin eller toxingen kan paringvisas foumlr att faststaumllla
diagnosen
Det aumlr viktigt att laboratorier som diagnostiserar C difficile anvaumlnder metoder som har en houmlg sensitivitet och specificitet samt en likvaumlrdig prestanda Detta foumlr att kunna erbjuda korrekt och likvaumlrdig varingrd och foumlr att det ska garing att jaumlmfoumlra incidensen nationellt och internationellt I det haumlr kapitlet resonerar vi oumlvergripande kring laumlmpligt val av diagnostisk metod och algoritm foumlr diagnostik Gaumlllande epidemiologisk typning ges rekommendationer foumlr typningsmetodik vid endemiska foumlrharingllanden
Vid misstanke om ett lokalt utbrott sker vanligtvis en karakterisering med PCR-ribotypning paring det nationella referenslaboratoriet i Oumlrebro (se avsnitt om oumlvervakning och utbrottshantering) Lokalt foumlrekommer aumlven kontinuerlig oumlvervakning av typfoumlrdelning med den mer tidseffektiva och enklare metoden Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight (MALDI-TOF) som dock har laumlgre typningsdjup aumln PCR-ribotypning
Provtagning
Foumlr att snabbt kunna vidta foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr det viktigt att misstanke om CDI vaumlcks tidigt och foumlranleder provtagning Provtagning paring raumltt indikationer aumlr ocksaring en foumlrutsaumlttning foumlr raumltt behandling och foumlr en god oumlvervakning
Samstaumlmmigheten mellan de dokument som anvaumlnds foumlr detta kunskapsunderlag aumlr god naumlr det gaumlller provtagning se tabell 2a och 2b i bilaga 3
Rekommendationer foumlr provtagning
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion
Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr C difficile rekommenderas inte
Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
32
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet
Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall
Provtagning under paringgaringende behandling rekommenderas inte
Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Svag rekommendation
Sammanstaumlllda positiva resultat meddelas till varingrdhygien minst en garingng per vecka
Diagnostik av CDI
Det aumlr inte bara indikation foumlr provtagning och falldefinition som paringverkar huruvida ett fall av CDI diagnostiseras Olika diagnostiska laboratoriemetoder och testalgoritmer har olika sensitivitet och specificitet Det aumlr viktigt med en houmlg prestanda av metoderna foumlr staumllla en korrekt diagnos av CDI och foumlr att kunna jaumlmfoumlra incidens baringde inom Sverige och mellan olika laumlnder
Provhantering
Testerna foumlr detektion av aktivt toxin (inte de som aumlr NAAT-baserade) aumlr beroende av ett saring faumlrskt prov som moumljligt Om avfoumlringsprovet inte kan analyseras inom 2 timmar fraringn provtagningstillfaumlllet kan det foumlrvaras i upp till 24 timmar i 4 C (G13 1) Odling kan ocksaring anvaumlndas som alternativ foumlr att saumlkra eventuella toxinproducerande isolat vid laringngtidsfoumlrvaring
Typ av diagnostiskt test
De traditionella metoderna Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) och EIA samt cytotoxicitetstest har under de senaste aringren successivt ersatts av NAAT-baserade tekniker som till stoumlrsta del detekterar toxingenerna hos C difficile NAAT-baserad diagnostik direkt paring feces aumlr i de flesta fall kaumlnsligare aumln exempelvis ELISA-baserad metodik Dessutom aumlr NAAT-baserade metoder inte
33
kaumlnsliga foumlr nedbrytning av toxiner i feces vid inkorrekt provfoumlrvaring NAAT-diagnostikens roll har debatterats och saumlrskilt har metodens houmlga kaumlnslighet ifraringgasatts eftersom den oumlkar sannolikheten foumlr att man detekterar asymtomatiskt baumlrarskap (2) Resultaten kan ocksaring leda till osaumlkerhet i den fortsatta hanteringen av patienter och i huruvida baumlrarskap utgoumlr en smittrisk foumlr andra eller inte
Folkhaumllsomyndigheten har loumlpande samlat in information om vilken typ av diagnostik som laboratorierna anvaumlnder Syftet har varit att upptaumlcka om det finns oumlkningar eller minskningar i incidens som kan bero paring aumlndrad metod ocheller kaumlnslighet I jaumlmfoumlrelse med internationella studier har med naringgra faring undantag vi inte kunnat detektera naringgra stoumlrre oumlkningar i incidens som orsakats av byte till kaumlnsligare diagnostik (3)
Av de 26 laboratorier som utfoumlr CDI-diagnostik i Sverige hade 18 en stabil bakgrundsnivaring i antalet diagnostiserade fall foumlr perioden 2013ndash2015 Variationerna foumlr de oumlvriga 8 laboratorierna kan bero paring utbrott foumlraumlndrad diagnostik eller andra orsaker Antalet laboratorier som anvaumlnder NAAT-baserad diagnostik har ocksaring oumlkat fraringn 12 av 28 laboratorier 2013 till 17 av 26 laboratorier 2015 Incidensen har minskat under perioden trots att fler laboratorier oumlvergaringtt till kaumlnsligare NAAT-baserade detektionsmetoder och oumlkat sin provtagningsfrekvens (3)
ECDCs rekommendationer av diagnostisk algoritm redovisas i figur 1 och bygger paring att toxin ska paringvisas
34
Figur 1 Floumldesschema foumlr de av ECDC foumlreslagna alternativen foumlr att diagnostisera CDI
Bilden aumlr adapterad fraringn (4)
De testalgoritmer som rekommenderas i underlagen till denna rapport bygger i huvudsak paring en primaumlr screening med en snabb och kaumlnslig metod och paring bekraumlftelse av toxinproduktion med en robust metod Foumlr genomgaringng se tabell 3a och 3b i bilaga 3
35
Rekommendation av diagnostisk metod i Sverige
Rekommendationen foumlr diagnostisk metod och algoritm utgaringr fraringn de angivna referenserna i tabell 3a och 3b i bilaga 3 och fraringn rekommendationernas validitet och styrka NAAT-baserade metoder har i de svenska nationella oumlvervakningsrapporterna visat sig ge en relativt jaumlmn positivitetsfrekvens medan immunologiska metoder generellt har en houmlgre spridning Varingra rekommendationer aumlr att metoden boumlr ha en houmlg sensitivitet foumlr detektion av C difficile och en houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener Algoritmen foumlr immunologisk detektion ska detektera toxin B eller toxin A plus toxin B Algoritmen foumlr NAAT ska detektera en konserverad region av toxingenerna Det garingr inte att ge en generell rekommendation om metodprincip utan det beror paring den valda metodens aktuella prestanda
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder
Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder
Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Epidemiologisk typning
Sedan 1990-talets boumlrjan har PCR-baserad typning faringtt en dominerande staumlllning framfoumlr allt i Europa saring kallad PCR-ribotypning I Nordamerika var typningsmetodiken annorlunda och utgick fraringn PFGE (Pulsed field gel electrophoresis) och REA (Restriction endonuclease) men oumlverlag har typningsmetoderna visats ha likvaumlrdig upploumlsning (5) Typning blev ett viktigt instrument i och med flera stora utbrott av C difficile paring sjukhus bland annat PCR-ribotyp 027 i Nordamerika i boumlrjan av 2000-talet Den epidemiologiska typningen aumlr till skillnad fraringn primaumlrdiagnostik ofta centraliserad foumlr att upptaumlcka utbrott och stoppa smittspridning I dag aumlr PCR-ribotypning fortfarande en dominerande och relativt enkel metod foumlr utbrottsanalys aumlven om sekvensering av hela bakteriens genom med massiv parallellsekvensering nu aumlr paring snabb
36
frammarsch Foumlr laboratorier med primaumlrdiagnostik har det aumlven kommit nya diagnostiska metoder som direkt kan paringvisa vissa typer som i litteraturen kallas rdquohypervirulentardquo (exempelvis typ 027) Det finns aumlven metoder foumlr att typa med saring kallad MALDI-TOF-teknik foumlr att snabbare och billigare kunna identifiera lokala utbrott av C difficile (6) Saringdan apparatur finns nu i princip paring varje lokalt laboratorium och det aumlr daumlrfoumlr en utmaumlrkt metod foumlr att preliminaumlrt undersoumlka smittsamband mellan de hittills viktigaste PCR- ribotyperna
Foumlr all epidemiologisk typning kraumlvs framodlade bakteriekulturer och det aumlr daumlrfoumlr noumldvaumlndigt att saumlkra en odling om typning kan bli aktuellt Upploumlsningen och fraringgestaumlllningen aumlr de faktorer som avgoumlr vilken metod som aumlr laumlmplig foumlr olika typningsbehov Snabbtypning med MALDI-TOF-teknik har en tillraumlcklig upploumlsning foumlr att oumlvervaka och detektera lokala smittspridningar (6) Metodens fraumlmsta foumlrdel aumlr att lokala laboratorier kan goumlra snabba och billiga typningar vid misstaumlnkta utbrott och att den kan anvaumlndas som screeningmetod vid misstaumlnkta utbrott
PCR-ribotypning har en tillraumlcklig upploumlsning och en standardiserad nomenklatur vilket goumlr att metoden laumlmpar sig foumlr molekylaumlr typning vid misstaumlnkta utbrottsituationer och nationell oumlvervakning Eftersom typernas nomenklatur aumlr standardiserad kan man laumltt dela information nationellt och internationellt Metoden aumlr dock tidskraumlvande och relativt kostsam det aumlr daumlrfoumlr vanligt att typningen endast utfoumlrs paring ett centraliserat referenslaboratorium
Vid behov av ytterligare upploumlsning kan helgenomsekvensering anvaumlndas Metoden aumlr fortfarande relativt kostsam och arbetsintensiv och den kraumlver speciell utrustning och kunskap som i dag bara finns paring ett faringtal lokala laboratorier Med hjaumllp av helgenoms-single nucleotide polymorphism (SNP)-analys kan man utreda slaumlktskap mellan isolat och bedoumlma om isolat av samma PCR-ribotyp har spridits inom en varingrdinraumlttning om de inte aumlr naumlra beslaumlktade har de alltsaring troligtvis importerats fraringn separata kaumlllor Helgenomsanalys boumlr inte utfoumlras utan en foumlregaringende PCR-ribotypning eftersom PCR-ribotyp inte kan extrapoleras fraringn helgenomsdata Det finns ingen standardiserad nomenklatur och daumlrfoumlr laumlmpar sig inte helgenoms-SNP-analys foumlr nationell oumlvervakning
37
Referenser Folkhaumllsomyndigheten Referensmetodik Clostridium difficile-laboratoriediagnostik Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated March 19 2013 cited February 23 2017] Available from
httpreferensmetodikfolkhalsomyndighetensewClostridium_difficile-laboratoriediagnostik
Davies KA Longshow CM Davies GL et al Underdiagnosis of Clostridium difficile acreoss Europe
the European multicentre prospective biannual poin-prevalence study of Clostridium difficile
infection in hospitalized patients with diarrhoea (EUCLID) Lancet infect dis 201414(12)1208-19
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Chrobach MJT Planche T Eckert C Barbut F Terveer EM Dekkers OM Wilcox MH and Kujiper EJ
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases update of the diagnostic
guidance document for Clostridium difficile infection Clin Microb and Infect 2016 1-19
Killgore G Thompson A Johnson S Brazier J Kuijper E Pepin J et al Comparison of Seven
Techniques for Typing International Epidemic Strains of Clostridium difficile Restriction
Endonuclease Analysis Pulsed-Field Gel Electrophoresis PCR-Ribotyping Multilocus Sequence
Typing Multilocus Variable-Number Tandem-Repeat Analysis Amplified Fragment Length
Polymorphism and Surface Layer Protein A Gene Sequence Typing Journal of Clinical
Microbiology 200846(2)431-7
Rizzardi K Aringkerlund T High Molecular Weight Typing with MALDI-TOF MS - A Novel Method for
Rapid Typing of Clostridium difficile PLoS ONE 201510(4)e0122457
38
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder En person med symtomgivande CDI sprider stora maumlngder sporer till
omgivningen Dessa sporer aumlr resistenta mot alkoholbaserat
desinfektionsmedel och vanliga rengoumlringsmedel Sporerna kan oumlverleva i
maringnader och utgoumlr en smittrisk genom direkt och indirekt oumlverfoumlring fraringn
miljoumln Foumlrebyggande basala hygienrutiner utgaringr alltid fraringn foumlreskrifterna
SOSFS 201510 (1) och daumlrutoumlver tillaumlmpas vid CDI utoumlkade hygienaringtgaumlrder I detta kapitel presenteras resultatet av Folkhaumllsomyndighetens genomgaringng av
den samlade kunskapen om varingrdhygieniska aringtgaumlrder foumlr att foumlrebygga
ytterligare smittspridning vid konstaterad CDI Vi har inkluderat
grundlaumlggande smittspridning proaktiva hygienaringtgaumlrder handhygien
desinfektion och staumldrutiner
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg
Foumlr att faring en symtomgivande CDI maringste personen smittas av C difficile och ha en rubbad tarmflora Smittspridning av resistenta sporer sker frekvent i sjukhusmiljouml och 7ndash40 procent av sjukhuspatienterna baumlr paring bakterien beroende paring det endemiska laumlget och vistelsetiden paring sjukhus (2-4) Smitta sker fekalt-oralt men baringde smittdosen och inkubationstiden aumlr okaumlnd och anses helt bero paring antikroppssvaret paring bakteriens toxiner (5) och graden av stoumlrd tarmflora (6) Den viktigaste smittvaumlgen aumlr via varingrdpersonalens haumlnder med eller utan handskar (3) Smitta kan ocksaring spridas indirekt fraringn miljoumln exempelvis via rektaltermometrar och baumlcken (7) Bristande hygien- och staumldrutiner riskerar att ytterligare bidra till smittspridning och ett oumlkat baumlrarskap av C difficile vilket i sin tur oumlkar risken foumlr CDI hos vissa patienter
Patienter utan diarreacutesymtom som baumlr paring C difficile skulle kunna utgoumlra en potentiell smittkaumllla paring sjukhus (4) Flera studier har dock misslyckats med att visa naringgon bestaringende effekt av att eradikera ett saringdant baumlrarskap och att minska frekvensen av CDI (8 9) Asymtomatiskt baumlrarskap hos sjukvaringrdspersonal har ibland angetts som en moumljlig smittkaumllla men i flera studier av personal har man funnit ett laringgt baumlrarskap paring 0ndash17 procent (10-12) Det hindrar inte att personal ocksaring kan bli sjuka som alla andra om tarmfloran rubbas exempelvis vid antibiotikabehandling (13 14)
Handhygien ndash med tvaringl och vatten i foumlrsta hand
Handsprit doumldar enbart vaumlxande bakterier men aumlr verkningsloumlst paring C difficile-sporer (15-17) Daumlrfoumlr aumlr det avgoumlrande med handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt reducera maumlngden sporer foumlre handdesinfektion Evidensen i klinisk verklighet aumlr daringligt studerad men effekten av tvaringl och vatten har dokumenterats i flera experimentella foumlrsoumlk (18 19) Dock har kliniska studier inte lyckats visa att enbart handsprit under endemiska foumlrharingllanden oumlkar foumlrekomsten av CDI (20-22)
39
Europeiska riktlinjer vaumlljer dock att alltid foumlrorda handhygien med tvaringl och vatten foumlljt av handsprit vid varingrd av CDI-patient (G7) I Nordamerika rekommenderar man tvaringl och vatten enbart vid epidemisk CDI (G15)
Andra hygienaringtgaumlrder
Handskar foumlrklaumlde och enkelrum med egen toalett rekommenderas ofta vid varingrden av en CDI-patient foumlr att begraumlnsa smittspridning Anvaumlndning av handskar visade sig minska smittspridningen och signifikant reducera CDI-incidens fraringn 77 fall till 15 fall per 1 000 varingrdtillfaumlllen i en studie (23) Vaumlrdet av foumlrklaumlde aumlr i studier oftast effektivt som en aringtgaumlrd bland flera och rekommenderas oftast tillsammans med andra aringtgaumlrder (24) Tvaring studier visar en tendens till laumlgre CDI-frekvens genom anvaumlndandet av enkelrum jaumlmfoumlrt med flerbaumlddsrum (3 25) Hur laumlnge dessa specifika hygienaringtgaumlrder kraumlvs bedoumlms olika I USA anser Centers for Disease Control and Prevention (CDC) att smittsamheten och behovet av isolering kvarstaringr tills avfoumlringen har normaliserats (G15) medan irlaumlndska och skotska riktlinjer laumlttar restriktionerna foumlrst naumlr patienten varit symtomfri i 48 timmar (G9 G12) Foumlr en samlad jaumlmfoumlrelse av rekommendationer se tabell 4a och 4b i bilaga 4
Staumldning och desinfektion
Foumlrekomst av sporer paring patientnaumlra ytor och foumlremaringl saringsom saumlngbord garderob blodtrycksmanschett och rektaltermometrar har sammankopplats med smittspridning (26-28) Daumlrfoumlr brukar varingrdpersonalen rekommenderas att anvaumlnda engaringngsartiklar och patientbundna hjaumllpmedel men foumlr de flesta aringtgaumlrder saknas evidens att de var foumlr sig har naringgon preventiv effekt Det finns dock samband mellan houmlg sporfoumlrekomst i omgivande miljoumln och CDI (29 30) detta visar indirekt paring betydelsen av fungerande staumldrutiner i varingrdmiljoumln
Redan 1988 konstaterades att klorloumlsningar aumlr effektiva mot C difficile i sjukhusmiljouml (31) En engelsk cross-over-studie under tvaring aringr visade signifikant reduktion av CDI-incidensen efter infoumlrandet avstaumldning med hypoklorit 1 000 ppm paring en avdelning jaumlmfoumlrt med kontrollavdelning (30) I en annan studie noterades att fallen av CDI minskade med 48 procent sedan man infoumlrt slutstaumldning med klor (32) Effektreduktion vid naumlrvaro av organisk foumlrorening goumlr att de flesta experter rekommenderar initial mekanisk rengoumlring foumlljt av klordesinfektion (33) Nyligen har man dock visat att organisk foumlrorening i sjukhusmiljoumln inte reducerade avdoumldningseffekten i motsats till laboratoriefoumlrsoumlk (34) Stark och ibland irriterande klordoft och korrosionsproblematik begraumlnsar den praktiska anvaumlndningen av klor i sjukhusmiljoumln (33) Trots detta rekommenderas klor i de flesta europeiska riktlinjer (G6) eftersom staumldning med rengoumlringsmedel utan klor i maringnga fall oumlkar sporulering och aumlr ineffektiva (35) Man kan ocksaring torka av tagytor med klorduk eftersom det minskar den generella baumlrarfrekvensen paring varingrdpersonalens haumlnder och indirekt leder till minskad smitta (36) Rengoumlringsdukar med klor har aumlven i studier visat viss effekt paring sporer (37 38)
40
men det aumlr metodologiskt svaringrt att avgraumlnsa avdoumldningseffekten fraringn den mekaniska avtorkningen (39) I Sverige har vi historiskt inte haft naringgra stoumlrre utbrott av CDI inom varingrden och daumlrfoumlr foumlrlitat oss paring mekanisk rengoumlring och tensider Men paring senare aringr har flera utbrott av virulenta stammar medfoumlrt att man inom haumllso- och sjukvaringrden anvaumlnt klorpreparat med gott resultat (40)
Desinfektion av varingrdrum med vaumlteperoxidaringnga aumlven kallat HPV har rapporterats vara verksamt vid slutstaumldning efter CDI (41-44) men studierna hittills har maringnga svagheter och endast en studie har visat en klinisk reduktion av CDI-incidensen (43) Detta beror paring skilda praktiska foumlrutsaumlttningar i studierna daumlr luftcirkulation i rummet och taumltning av doumlrrar och foumlnster kan variera UV-ljus (UV-C) har i tre studier (45-47) visat en varierande avdoumldning av C difficile-sporer paring 17ndash40 log10 i varingrdrum Effekten gaumlller endast belysta ytor saring UV-lampans placering har stor betydelse Kliniska effektdata saknas aumlnnu foumlr denna teknik Bland oumlvriga sporicidala kandidater kan naumlmnas peraumlttiksyra aumlven kallat PAA som enligt tester aumlr lika effektivt som hypoklorit 1 000 ppm (48) och klordioxid (49) Aumlven foumlr dessa baringda desinfektionsalternativ saknas dock kliniska data och effektdata behoumlver upprepas Foumlr evidensgenomgaringng se tabell 5 i bilaga 4
Kunskapsluckor
Smittspridning med C difficile paring sjukvaringrdsinraumlttningar aumlr visserligen vaumlldokumenterad men samtidigt starkt beroende paring
frekvensen av baumlrarskap vilken ofta aumlr okaumlnd
en okaumlnd betydelse av hur foumlrekomsten av sporer i miljoumln paringverkar smittspridningen
okaumlnda effekter av kvaliteacuten paring befintliga hygienrutiner
Kunskap kring betydelsen av CDI-patientens egen handhygien och vaumlrdet av preventionsaringtgaumlrder i hemmet foumlr att foumlrebygga aringterfallsrisk saknas
Utbrottssituationer foumlranleder ibland utvaumlrdering av flera hygienaringtgaumlrder tillsammans vilket skapar svaringrigheter att avgoumlra vilka hygienaringtgaumlrder som bevisligen fungerar Fler studier behoumlvs daumlrfoumlr foumlr att kunna paringvisa statistisk signifikant skillnad av enskilda preventiva aringtgaumlrder foumlre och efter infoumlrandet baringde vid uppmaumlrksammade utbrott saringvaumll som i klinisk vardag
Det saknas kunskap om miljoumlvaumlnliga sporicidala rengoumlringsmedel och vaumlrdet av att anvaumlnda dessa under laringgintensiva spridningsfoumlrharingllanden paring varingrdboende och sjukhus
41
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Svag rekommendation
Anvaumlnd rumsbunden medicinsk utrustning som rengoumlrs regelbundet eller anvaumlnd engaringngsutrustning
Vaumlteperoxidaringnga och UV-C kan kombineras med slutstaumldning efter CDI i situationer med oumlkad epidemisk spridning
42
Referenser Basal hygien i varingrd och omsorg (SOSFS 201510) Stockholm Socialstyrelsen 2016 [cited May 18
2017] Available from httpwwwsocialstyrelsensesosfs2015-10
Clabots CR Johnson S Olson MM Peterson LR Gerding DN Acquisition of Clostridium difficile by
hospitalized patients evidence for colonized new admissions as a source of infection J Infect Dis
1992166(3)561-7
McFarland LV Mulligan ME Kwok RY Stamm WE Nosocomial acquisition of Clostridium difficile
infection N Engl J Med 1989320(4)204-10
Riggs MM Sethi AK Zabarsky TF Eckstein EC Jump RL Donskey CJ Asymptomatic carriers are a
potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among
long-term care facility residents Clin Infect Dis 200745(8)992-8
Kyne L Warny M Qamar A Kelly CP Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum
levels of IgG antibody against toxin A N Engl J Med 2000342(6)390-7
Anand A Bashey B Mir T Glatt AE Epidemiology clinical manifestations and outcome of
Clostridium difficile-associated diarrhea American Journal of Gastroenterology 199489(4)519-23
Brooks SE Veal RO Kramer M Dore L Schupf N Adachi M Reduction in the incidence of
Clostridium difficile-associated diarrhea in an acute care hospital and a skilled nursing facility
following replacement of electronic thermometers with single-use disposables Infect Control Hosp
Epidemiol 199213(2)98-103
Bender BS Bennett R Laughon BE Greenough WB 3rd Gaydos C Sears SD et al Is Clostridium
difficile endemic in chronic-care facilities Lancet 19862(8497)11-3
Johnson S Homann SR Bettin KM Quick JN Clabots CR Peterson LR et al Treatment of
asymptomatic Clostridium difficile carriers (fecal excretors) with vancomycin or metronidazole A
randomized placebo-controlled trial Ann Intern Med 1992117(4)297-302
Cohen RS DiMarino AJ Jr Allen ML Fecal Clostridium difficile carriage among medical housestaff
New Jersey medicine the journal of the Medical Society of New Jersey 199491(5)327-30
Gerding DN Olson MM Peterson LR Teasley DG Gebhard RL Schwartz ML et al Clostridium
difficile-associated diarrhea and colitis in adults A prospective case-controlled epidemiologic study
Arch Intern Med 1986146(1)95-100
Sall O Johansson K Noren T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients and
healthcare workers at Orebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123(3)240-4
Arfons L Ray AJ Donskey CJ Clostridium difficile infection among health care workers receiving
antibiotic therapy Clin Infect Dis 200540(9)1384-5
Strimling MO Sacho H Berkowitz I Clostridium difficile infection in health-care workers Lancet
19892(8667)866-7
Clabots CR Gerding SJ Olson MM Peterson LR Gerding DN Detection of asymptomatic
Clostridium difficile carriage by an alcohol shock procedure J Clin Microbiol 198927(10)2386-7
Loo VG Environmental interventions to control Clostridium difficile Infectious disease clinics of
North America 201529(1)83-91
Romanenko VI [Preservation of bacterial spores in 96 ethyl alcohol] Mikrobiologiia
198251(4)691-2
Jabbar U Leischner J Kasper D Gerber R Sambol SP Parada JP et al Effectiveness of alcohol-
based hand rubs for removal of Clostridium difficile spores from hands Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(6)565-70
43
Oughton MT Loo VG Dendukuri N Fenn S Libman MD Hand hygiene with soap and water is
superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile Infection Control
and Hospital Epidemiology 200930(10)939-44
Boyce JM Ligi C Kohan C Dumigan D Havill NL Lack of association between the increased
incidence of Clostridium difficile-associated disease and the increasing use of alcohol-based hand
rubs Infect Control Hosp Epidemiol 200627(5)479-83
Gordin FM Schultz ME Huber RA Gill JA Reduction in nosocomial transmission of drug-resistant
bacteria after introduction of an alcohol-based handrub Infect Control Hosp Epidemiol
200526(7)650-3
Knight N Strait T Anthony N Lovell R Norton HJ Sautter R et al Clostridium difficile colitis a
retrospective study of incidence and severity before and after institution of an alcohol-based hand
rub policy Am J Infect Control 201038(7)523-8
Johnson S Gerding DN Olson MM Weiler MD Hughes RA Clabots CR et al Prospective
controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission Am J
Med 199088(2)137-40
Cooper C Jump R Chopra T Prevention of infection due to Clostridium difficile Infect Dis Clin
North Am 201630(4)999-1012
Berild D Smaabrekke L Halvorsen DS Lelek M Stahlsberg EM Ringertz SH Clostridium difficile
infections related to antibiotic use and infection control facilities in two university hospitals J Hosp
Infect 200354(3)202-6
Fawley WN Wilcox MH Molecular epidemiology of endemic Clostridium difficile infection
Epidemiol Infect 2001126(3)343-50
Jernigan JA Siegman-Igra Y Guerrant RC Farr BM A randomized crossover study of disposable
thermometers for prevention of Clostridium difficile and other nosocomial infections Infect Control
Hosp Epidemiol 199819(7)494-9
Manian FA Meyer L Jenne J Clostridium difficile contamination of blood pressure cuffs a call for
a closer look at gloving practices in the era of universal precautions Infect Control Hosp
Epidemiol 199617(3)180-2
Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of
Clostridium difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect
of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of
Clostridium difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
Kaatz GW Gitlin SD Schaberg DR Wilson KH Kauffman CA Seo SM et al Acquisition of
Clostridium difficile from the hospital environment American Journal of Epidemiology
1988127(6)1289-94
Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room
cleaning with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control
201038(5)350-3
Rutala WA Weber DJ Uses of inorganic hypochlorite (bleach) in health-care facilities Clin
Microbiol Rev 199710(4)597-610
Zhang A Nerandzic MM Kundrapu S Donskey CJ Does organic material on hospital surfaces
reduce the effectiveness of hypochlorite and UV radiation for disinfection of Clostridium difficile
Infect Control Hosp Epidemiol 201334(10)1106-8
Wilcox MH Fawley WN Hospital disinfectants and spore formation by Clostridium difficile Lancet
2000356(9238)1324
44
Kundrapu S Sunkesula V Jury LA Sitzlar BM Donskey CJ Daily disinfection of high-touch
surfaces in isolation rooms to reduce contamination of healthcare workers hands Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(10)1039-42
Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
Siani H Cooper C Maillard JY Efficacy of sporicidal wipes against Clostridium difficile Am J
Infect Control 201139(3)212-8
Toepfer M Magnusson C Noren T Hansen I Iveroth P Offenbartl K [Insidious and widespread
outbreak of Clostridium difficile Changed cleaning procedures and frequent evaluations cut
infection rates in half] Lakartidningen 2014111(1-2)24-7
Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-
mist disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile
spores Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
Best EL Fawley WN Parnell P Wilcox MH The potential for airborne dispersal of Clostridium
difficile from symptomatic patients Clin Infect Dis 201050(11)1450-7
Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen
peroxide vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and
transmission in a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp
Infect 201178(3)238-40
Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated
mobile UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
Block C The effect of Perasafe and sodium dichloroisocyanurate (NaDCC) against spores of
Clostridium difficile and Bacillus atrophaeus on stainless steel and polyvinyl chloride surfaces J
Hosp Infect 200457(2)144-8
Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores
of Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
45
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika Hos personer som aumlr koloniserade med C difficile aumlr antibiotikabehandling
den enskilt stoumlrsta riskfaktorn foumlr att primaumlrinsjukna i CDI De flesta
antibiotika har visats kunna utloumlsa CDI men risken anses vara houmlgre med
cefalosporiner klindamycin och kinoloner Foumlr att minska risken foumlr CDI aumlr
det daumlrfoumlr viktigt med aringtgaumlrder baringde foumlr att minska den onoumldiga
antibiotikafoumlrbrukningen i stort och foumlr att styra bort anvaumlndningen fraringn
riskpreparat Aringtgaumlrder foumlr att optimera anvaumlndningen av antibiotika brukar
paring engelska kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo Ett motsvarande svenskt
begrepp saknas
Mekanismen bakom antibiotikautloumlst CDI anses vara att antibiotika rubbar tarmens bakteriella normalflora saring att C difficile faringr utrymme att vaumlxa till och bilda de sjukdomsframkallande toxinerna A och B Att reducera risken foumlr CDI genom olika antibiotikastrategier ligger daumlrfoumlr naumlra till hands Foumlrsoumlk att minska risken foumlr att primaumlrinsjukna i CDI genom att administrera probiotika foumlr att aringterstaumllla tarmens normalflora har ocksaring roumlnt intresse
Eftersom sjukhus har ett houmlgt antibiotikatryck och houmlgst foumlrekomst av CDI har de flesta studier och aringtgaumlrdsprogram varit inriktade mot att foumlrebygga CDI i saringdana miljoumler Det har dock blivit uppenbart att CDI aumlven sprids inom aumlldreomsorgen och drabbar patienter i oumlppenvaringrd (1 2)
Bakgrund
Sedan antibiotikaassocierad diarreacute orsakad av C difficile foumlrst beskrevs har studier visat att de flesta antibiotika kan utloumlsa CDI Vissa preparat och preparatgrupper foumlrknippas dock med aumln houmlgre risk aumln andra och oftast pekas cefalosporiner klindamycin och kinoloner ut (3)
Risken foumlr att ett visst antibiotika ska utloumlsa CDI beror paring flera faktorer saringsom laumlkemedlets verkningsmekanism effekt paring C difficile antibakteriellt spektrum och paringverkan paring tarmfloran tillsammans med patientfaktorer och lokal epidemiologi saring som anvaumlnda preparat och resistens hos C difficile Studier i djurmodeller och in vitro tyder paring att risken kan bero paring olika preparats effekt mot C difficile och preparatens olika foumlrmaringga att stimulera toxinproduktion eller verka sporhaumlmmande Detta skulle kunna foumlrklara att vissa bredspektrumpreparat saringsom anti-pseudomonaspenicilliner aumlr behaumlftade med en jaumlmfoumlrelsevis laringg risk att utloumlsa CDI paring grund av sin antibakteriella effekt paring C difficile Samtidig anvaumlndning av flera preparat och laumlngre duration av antibiotikabehandling anses ocksaring oumlka risken foumlr CDI enligt vissa studier men dessa resultat boumlr tolkas foumlrsiktigt enligt en oumlversikt (4)
46
Antibiotikapolicy minskar risken
foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus
Antibiotikabehandling saumlrskilt med ovan naumlmnda rdquoriskpreparatrdquo anses vara den viktigaste riskfaktorn foumlr att insjukna i CDI Tillaumlggsdokumenten foumlr denna genomgaringng refererar till studier som visar att man kan minska antalet fall genom att antingen minska den onoumldiga antibiotikafoumlrbrukningen i stort eller genom att styra bort anvaumlndningen fraringn riskpreparat Forskarna betonar ocksaring att man maringste beakta lokal epidemiologi och lokala rutiner kring antibiotikaanvaumlndning foumlr att identifiera relevanta riskpreparat Konceptet att med olika metoder foumlrbaumlttra anvaumlndningen av antibiotika foumlr att motverka resistensutvecklingen och minska risken foumlr negativa effekter som exempelvis CDI kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo och beskrivs naumlrmare laumlngre fram i detta kapitel
I sina rekommendationer foumlr att foumlrebygga CDI paring sjukhus tar samtliga grunddokument upp antibiotikapolicy ocheller strukturer foumlr att optimera antibiotikaanvaumlndning En detaljerad sammanstaumlllning visas i tabell 6a och 6b i bilaga 5
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg
Oumlkande aringlder aumlr en riskfaktor foumlr att insjukna i CDI (5-7) och foumlr allvarlig CDI inklusive aringterfall och oumlkad mortalitet Det har lett till oumlkad uppmaumlrksamhet kring betydelsen av CDI paring aumlldreboenden I Kanada har man bland annat kunnat visa att risken foumlr att insjukna i CDI aumlr houmlgre paring aumlldreboenden med houmlgt antibiotikatryck jaumlmfoumlrt med boenden med laringg anvaumlndning (8) Daumlrfoumlr framharinglls vikten av att infoumlra rdquoantibiotic stewardshiprdquo ocksaring inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg (9-15) I tabell 7 i bilaga 5 finns en sammanstaumlllning av rekommendationerna i de tillaumlggsdokument som paringtraumlffades avseende antibiotikaanvaumlndning foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldreomsorg (5 10 14 16-18)
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI-foumlrekomst i samhaumlllet
En betydande andel av CDI debuterar utan foumlregaringende sjukhuskontakt i en svensk studie var andelen 28 procent (19) Hos dessa patienter aumlr ocksaring exposition foumlr antibiotika den viktigaste riskfaktorn (20) Man har i en modell byggd paring verkliga data i aringtminstone en studie visat ett samband mellan CDI-foumlrekomst i samhaumlllet och antibiotikafoumlrskrivning paring recept (21) Tvaring metaanalyser visar att risken foumlr att utloumlsa samhaumlllsassocierad CDI var stoumlrst foumlr klindamycin foumlljt av fluorokinoloner och cefalosporiner medan tetracykliner inte tillskrevs naringgon oumlkad risk i den ena analysen (22 23)
I storleksordningen en tredjedel till en fjaumlrdedel av patienterna med samhaumlllsassocierad CDI hade inte exponerats foumlr antibiotika i anslutning till sjukdomsdebuten (24) Det har vaumlckt fraringgor om utloumlsande orsak i dessa fall och intag av protonpumpshaumlmmare (PPI) naumlmns ofta som en riskfaktor (25) Det aumlr dock inte faststaumlllt huruvida risken foumlr CDI aumlr en direkt effekt av PPI-behandling
47
eller beror paring houmlg aringlder och andra samtidiga sjukdomar Det finns en kunskapslucka betraumlffande orsaken till varfoumlr vissa personer insjuknar i CDI trots avsaknad av foumlregaringende antibiotikabehandling oavsett var sjukdomsdebuten sker
I en systematisk oumlversikt oumlver rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i oumlppenvaringrd naumlmns CDI men utan koppling till specifika aringtgaumlrder (26) Vikten av att optimera och daumlrmed oftast minska antibiotikaanvaumlndningen i samhaumlllet i stort (utanfoumlr sjukhus) har paringtalats
Det saknas tydliga rekommendationer om hur samhaumlllsassocierad CDI kan foumlrebyggas med en antibiotikapolicy Huvudbudskapen i de studerade publikationerna kan dock uttryckas som att man boumlr undvika omotiverad antibiotikaanvaumlndning och undvika riskpreparat alltsaring i staumlllet anvaumlnda smalspektrumpreparat saring laringngt det aumlr moumljligt
Motsaumlgelsefull evidens
foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI
Probiotika har studerats foumlr att se om det kan foumlrebygga antibiotikaassocierad diarreacute i allmaumlnhet och CDI i synnerhet Bland grunddokumenten tas det dock bara upp i det irlaumlndska (G9) SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of America) listar probiotikas effekt foumlr att foumlrebygga CDI som en kunskapslucka (G15)
Probiotika definieras av Vaumlrldshaumllsoorganisationen (WHO) och FNs livsmedels- och jordbruksorganisation (FAO) som levande mikroorganismer som ger en haumllsovinst till en vaumlrd som tillfoumlrs adekvata maumlngder (27) Vad gaumlller moumljligheten att foumlrebygga CDI har mest intresse aumlgnats aringt jaumlstsvampen S boulardii samt laktobaciller och bifidobakterier Huvudmekanismen antas vara att blockera toxinreceptorer men det finns ocksaring teorier om potentiell effekt via sekretion av antimikromikrobiella molekyler immunomodulerande effekter och haumlmning av bakteriell kolonisation S boulardii houmljer ocksaring nivaringerna av IgA-antitoxin A och utsoumlndrar ett proteas som hydrolyserar C difficile-toxin A och B (28)
Olika probiotika har proumlvats foumlr att foumlrebygga saringvaumll primaumlr CDI som aringterfall (29-32) Ett antal systematiska oumlversikter har ocksaring foumlrsoumlkt sammanstaumllla evidensen foumlr att ge eller inte ge probiotika foumlr att foumlrebygga CDI (bilaga 5 tabell 8-9) (28 33-35 G17) Metodologin i baringde grundstudier och metaanalyser har dock kritiserats bland annat foumlr att studierna saknat tillraumlcklig statistisk styrka foumlr att kunna paringvisa skillnader Forskarna har heller inte tagit haumlnsyn till vilken antibiotikaklass- eller typ av probiotika patienterna faringtt
Sammanfattningsvis aumlr saringledes evidensen foumlr att ge probiotika motsaumlgelsefull baringde vad gaumlller att foumlrebygga primaumlr CDI och vad gaumlller att foumlrebygga aringterfall vid foumlrnyad antibiotikaexposition
48
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo
Maringnga av de granskade dokumenten framharingller att ett antibiotikapolicyprogram rdquoantimicrobial stewardshiprdquo boumlr infoumlras foumlr att foumlrebygga CDI Haumlr ger vi ingen fullstaumlndig genomgaringng av vad rdquoantimicrobial stewardshiprdquo innebaumlr men enligt en tidig beskrivning fraringn IDSA (The Infectious Diseases Society of America) handlar det om att bestaumlmma laumlmpligt val dosering administrationssaumltt och duration av antimikrobiell behandling Det primaumlra maringlet aumlr att optimera kliniska resultat och samtidigt minimera oavsiktliga konsekvenser av antimikrobiell anvaumlndning (inklusive toxicitet) selektion av patogena organismer saringsom C difficile och uppkomsten av resistens (36) Liknande formuleringar har publicerats av
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) (37) och USAs CDC (38) Under tjeckiska EU-ordfoumlrandeskapet 2009 formulerades ett foumlrslag till Hospital Antibiotic Stewardship (H-ABS) Programme (39) Aringr 2015 publicerade Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance (TATFAR) foumlrslag paring 17 nyckelindikatorer och 16 tillaumlggsindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo paring sjukhus (40)
Stewardship kan beskrivas som hur man arbetar foumlr att uppnaring maringlet det vill saumlga vilka aringtgaumlrder som kan anvaumlndas foumlr att foumlrskrivarna ska aumlndra sitt beteende i raumltt riktning Ett huvudmaringl med rdquoantimicrobial stewardshiprdquo aumlr att minimera antibiotikabehandling daumlr den inte alls goumlr nytta Det finns oumlversikter som specifikt behandlar hur rdquoantimicrobial stewardshiprdquo kan foumlrbaumlttra situationen avseende C difficile I dem framharinglls det systematiska laringngsiktiga multidisciplinaumlra arbete som aumlr noumldvaumlndigt foumlr att paringverka foumlrskrivarbeteende i raumltt riktning inga enskilda aringtgaumlrder aumlr loumlsningen utan de behoumlver anpassas till den raringdande situationen (41 42)
Beskrivningar av vilka komponenter som kan ingaring i ett generellt antibiotikapolicyprogram aumlr olika detaljerade Bland grunddokumenten aumlr ett av de skotska mest detaljerat i detta avseende (G12) I NICE guidelines om antimicrobial stewardship 2015 framharinglls att foumlrekomst av CDI kan anvaumlndas som ett effektmaringtt paring hur bra en antibiotikapolicy efterlevs (43) men evidensen foumlr hur CDI-frekvensen paringverkas av stewardship-program aumlr ofullstaumlndigt kartlagd
Aumln finns inget bra svenskt begrepp foumlr uttrycket rdquoantimicrobial stewardshiprdquo men arbetssaumlttet paringminner mycket om Stramas I Sverige har dock Strama hittills haft huvudsakligt fokus paring primaumlrvaringrden daumlr mest antibiotika foumlrskrivs Arbetet har laumlnge varit inriktat paring foumlljsamhet till rekommendationer om behandling och diagnostik men strukturella komponenter och implementering uppmaumlrksammas allt mer Det nyinraumlttade Programraringd Strama som ingaringr i Sveriges Kommuners och Landstings (SKLs) kunskapsstyrningsorganisation avser att arbeta foumlr att de 17 nyckelindikatorerna som TATFAR foumlreslagit ska implementeras i svensk slutenvaringrd (Tabell 1) Ny kunskap om antibiotikaanvaumlndning och foumlrekomst av CDI inom aumlldreomsorg och saumlrskilda boenden samlas in i de svenska saring kallade
49
HALT1-maumltningarna inom ramen foumlr kvalitetsregistret Senior Alert De kan utgoumlra en bra grund foumlr hur stewardship-program kan utformas i dessa sammanhang i Sverige
Tabell 1 Foumlrslag till nyckelindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo (rationell
antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd) (40)
Svensk version av rdquoTATFAR Core Indicators for hospital antimicrobial stewardship programsrdquo Oumlversatt och modifierad till svenska foumlrharingllanden av programraringd Strama november 2015 Nyckelindikatorer (=N) med modifiering foumlr svenska foumlrharingllanden markeras med
NYCKELINDIKATORER foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd (enligt Transatlantic Taskforce
on Antimicrobial Resistance [TATFAR])
Infrastruktur N1 Finns det ett formellt beslutat program foumlr antibiotikaanvaumlndning paring ditt sjukhus
N2 Har ditt sjukhus en formell organisation med ansvar foumlr styrning av antibiotikaanvaumlndning
(multidisciplinaumlr Strama-grupp laumlkemedelskommitteacute eller motsvarande grupp i en
patientsaumlkerhetsorganisation)
N3 Finns det ett team med kunskap om rationell antibiotikaanvaumlndning tillgaumlngligt paring ditt sjukhus
N4 Finns det utsedd laumlkare med ledningsfunktion foumlr antibiotikafraringgor paring din enhet
N5 Finns det apotekare med ansvar foumlr antibiotikafraringgor paring ditt sjukhus
N6 Avsaumltts det loumlnemedel och arbetstid foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning vid ditt sjukhus
N7 Finns det IT-kapacitet vid ditt sjukhus som stoumldjer rationell antibiotikaanvaumlndning
Policy
och rutiner
N8 Finns det lokala behandlingsrekommendationer foumlr vanliga infektioner som tar haumlnsyn till
resistenslaumlget vid din enhet
N9 Har ditt sjukhus en dokumenterad rutin som kraumlver att behandlingsindikation ska anges vid
antibiotikabehandling
N10 Ska ordination av vissa antibiotikasorter godkaumlnnas av saumlrskilt utsedd laumlkare eller apotekare
innan de ges till patienter paring din enhet
N11 Finns det en formaliserad rutin vid ditt sjukhus foumlr utvaumlrdering av insatt antibiotika 48 timmar
efter foumlrsta ordinationstillfaumlllet
Maumltning och
aringterkoppling
N12 Har det sammanstaumlllts en kumulativ rapport oumlver resistenslaumlge vid ditt sjukhus det senaste aringret
N13 Kontrolleras det att behandlingsindikation anges vid antibiotikaordination paring ditt sjukhus
N14 Goumlrs det utvaumlrderingar av antibiotikaprofylax vid kirurgi (preparatval och duration) vid ditt
sjukhus
N15 Kommuniceras uppfoumlljningar av antibiotikaanvaumlndning direkt till foumlrskrivarna vid ditt sjukhus
1 Health-care Associated infections in Long-Term care facilities
50
N16 Maumlts antibiotikaanvaumlndning kvantitativt [Defined daily dose (DDD)] [Days of therapy (DOT)]
eller [Locally defined prescribed dose [PDD)] per naumlmnardata foumlr varingrdproduktion vid ditt sjukhus
(per patientbesoumlk varingrddagar eller varingrdtillfaumlllen)
N17 Har det under det senaste aringret sammanstaumlllts en aringrsrapport om utfall av antibiotikaanvaumlndning och
foumlrbaumlttringsarbete vid ditt sjukhus
N10 utgaringr tills vidare foumlr svenska foumlrharingllanden N13 har omformulerats saring kontroll via dokumentation utanfoumlr
patientjournal kan accepteras (t ex via Infektionsverktyget) N16 har kompletterats med PDD vi foumlreslaringr
naumlmnardata per 100 patientbesoumlkvaringrddagarvaringrdtillfaumlllen
Rekommendationer
foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo)
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning
Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Svag rekommendation
Anpassa rekommendationer om antibiotikabehandling och motaringtgaumlrder till lokalt resistenslaumlge och C difficile-epidemiologi
Begraumlnsa anvaumlndning av 2a och 3e generationens cefalosporiner klindamycin och kinoloner
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid upprepade aringterfall
51
Referenser Khanna S Pardi DS The growing incidence and severity of Clostridium difficile infection in
inpatient and outpatient settings Expert Rev Gastroenterol Hepatol 20104(4)409-16
Pituch H Clostridium difficile is no longer just a nosocomial infection or an infection of adults Int J
Antimicrob Agents 200933 Suppl 1S42-5
Slimings C Riley TV Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficile infection update of
systematic review and meta-analysis J Antimicrob Chemother 201469(4)881-91
Owens RC Jr Donskey CJ Gaynes RP Loo VG Muto CA Antimicrobial-associated risk factors for
Clostridium difficile infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 200846 Suppl 1S19-31
Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term
Care Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
Hunter JC Mu Y Dumyati GK Farley MM Winston LG Johnston HL et al Burden of Nursing
Home-Onset Clostridium difficile Infection in the United States Estimates of Incidence and Patient
Outcomes Open forum infectious diseases 20163(1)ofv196
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vital signs preventing Clostridium difficile
infections MMWR Morbidity and mortality weekly report 201261(9)157-62
Daneman N Bronskill SE Gruneir A Newman AM Fischer HD Rochon PA et al Variability in
Antibiotic Use Across Nursing Homes and the Risk of Antibiotic-Related Adverse Outcomes for
Individual Residents JAMA internal medicine 2015175(8)1331-9
Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term
Care Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association
201617(2)183e1-16
Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action
for Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 201560 Suppl 2S72-6
Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics
of North America 201428(2)237-46
van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM
Participatory action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving
antimicrobial prescribing in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother
201469(7)1734-41
Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term
care facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging
201532(9)699-716
Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
52
Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis
J Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
Karlstrom O Fryklund B Tullus K Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 199826(1)141-5
Furuya-Kanamori L Stone JC Clark J McKenzie SJ Yakob L Paterson DL et al Comorbidities
Exposure to Medications and the Risk of Community-Acquired Clostridium difficile Infection a
systematic review and meta-analysis Infection control and hospital epidemiology 201536(2)132-
41
Dantes R Mu Y Hicks LA Cohen J Bamberg W Beldavs ZG et al Association Between Outpatient
Antibiotic Prescribing Practices and Community-Associated Clostridium difficile Infection Open
forum infectious diseases 20152(3)ofv113
Deshpande A Pasupuleti V Thota P Pant C Rolston DD Sferra TJ et al Community-associated
Clostridium difficile infection and antibiotics a meta-analysis J Antimicrob Chemother
201368(9)1951-61
Brown KA Khanafer N Daneman N Fisman DN Meta-analysis of antibiotics and the risk of
community-associated Clostridium difficile infection Antimicrobial agents and chemotherapy
201357(5)2326-32
Kuntz JL Chrischilles EA Pendergast JF Herwaldt LA Polgreen PM Incidence of and risk factors
for community-associated Clostridium difficile infection a nested case-control study BMC
infectious diseases 201111194
US Food and Drug Administration FDA Drug Safety Communication Clostridium difficile-
associated diarrhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors
(PPIs) Silver Spring US Food and Drug Administration (FDA) 2012 [updated January 19 2016]
Available from httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyucm290510htm
Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship
in outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology
201536(2)142-52
Food and Agriculture Organization of the United Nations World Health Organization Report of a
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics
in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria Rome Food and Agriculture
Organization of the United Nations (FAO) October 2001 Available from
httpswebarchiveorgweb20121022161702httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_man
agementenprobioticspdf
Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant
for Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
Auclair J Frappier M Millette M Lactobacillus acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and
Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+) Characterization Manufacture Mechanisms of Action and
Quality Control of a Specific Probiotic Combination for Primary Prevention of Clostridium difficile
Infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of
America 201560 Suppl 2S135-43
Maziade PJ Pereira P Goldstein EJ A Decade of Experience in Primary Prevention of Clostridium
difficile Infection at a Community Hospital Using the Probiotic Combination Lactobacillus
acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+)
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201560 Suppl 2S144-7
53
Johnson S Maziade PJ McFarland LV Trick W Donskey C Currie B et al Is primary prevention of
Clostridium difficile infection possible with specific probiotics International journal of infectious
diseases IJID official publication of the International Society for Infectious Diseases
201216(11)e786-92
McFarland LV Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and
the treatment of Clostridium difficile disease The American journal of gastroenterology
2006101(4)812-22
Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis
Annals of internal medicine 2012157(12)878-88
Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl
2S122-8
Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
Dellit TH Owens RC McGowan JE Jr Gerding DN Weinstein RA Burke JP et al Infectious
Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for
developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 200744(2)159-77
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Antimicrobial stewardship
Arlington Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) [updated
2014] Available from httpwwwapicorgProfessional-PracticePractice-ResourcesAntimicrobial-
Stewardship
Centers for Disease Control and Prevention Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship
Programs Atlanta Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2014 [updated May 25
2016] Available from httpswwwcdcgovgetsmarthealthcareimplementationcore-
elementshtml
Allerberger F Gareis R Jindrak V Struelens MJ Antibiotic stewardship implementation in the EU
the way forward Expert review of anti-infective therapy 20097(10)1175-83
Pollack LA Plachouras D Gruhler H Sinkowitz-Cochran R Transatlantic Taskforce on Antimicrobial
Resistance (TATFAR) Summary the modified Delphi process for common structure and process
indicators for hospital antimicrobial stewardship programs Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015 [updated
June 12 2015] Available from
httpswwwcdcgovdrugresistancepdfsummary_of_tatfar_recommendation_1pdf
Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium Difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London NICE Medicines and Prescribing
Centre 2015 [updated August 2015] Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15evidencefull-guideline-252320797
54
Oumlvervakning och utbrottshantering Ett utbrott av CDI kan ibland vara smygande och svaringrt att upptaumlcka Med en
kontinuerlig oumlvervakning blir det enklare att upptaumlcka en paringgaringende spridning
eller anhopning av fall En faumlrdig aringtgaumlrdsplan goumlr det ocksaring laumlttare att utreda
och hantera utbrott paring ett effektivt saumltt
Definition av utbrott
Begreppet utbrott associeras vanligtvis till smittspridning utifraringn den generella definition som ofta anvaumlnds rdquosmittspridning paring en varingrdenhet med tvaring eller fler fall
bland varingrdtagarnardquo
Naumlr det gaumlller CDI kan aumlven en anhopning av fall utan konstaterad smittspridning klassas som ett utbrott utifraringn WHOs definition rdquoEtt utbrott av [smittsam]
sjukdom aumlr detsamma som en foumlrekomst av sjukdomsfall som oumlverstiger den
normala foumlrvaumlntade foumlrekomsten i en definierad grupp av maumlnniskor ett
geografiskt omraringde eller en saumlsongrdquo (Foumlrfattarens oumlversaumlttning) (1)
Onoumldig eller felaktig anvaumlndning av antibiotika i en viss population kan bidra till att fler aumln foumlrvaumlntat utvecklar CDI utan att det noumldvaumlndigtvis skett en smittspridning Oumlvervakningen av CDI maringste alltsaring rikta in sig paring att detektera baringde smittspridning och en orimligt houmlg incidens som aumlr relaterad till icke-rationell antibiotikaanvaumlndning
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott
Typning av C difficile
De svenska erfarenheterna fraringn nationell typning aumlr att smittspridning kan ske i det tysta trots att falldata har indikerat en stabil bakgrundsnivaring Bakgrundsnivaringer boumlr oumlvervakas lokalt dels foumlr att saumltta upp maringl foumlr vilken incidensnivaring man vill naring och dels foumlr att kunna upptaumlcka utbrott (G7 G9 G13) Det optimala aumlr en kontinuerlig typning av alla C difficile-fynd foumlr att tidigt kunna avgoumlra om det finns naringgra epidemiologiska samband mellan olika fall Om kontinuerlig typning aumlr svaringrt att uppnaring boumlr man aringtminstone vid misstanke om utbrott eller naumlr incidensen ligger vaumlsentligen houmlgre aumln riket odla fram och typa fynd av C difficile Foumlr att moumljliggoumlra detta boumlr avfoumlringsprov eller isolat fraringn varingrdtagare med CDI sparas i minst tre maringnader (G4 G7 G13 G14) Som foumlrstahandsmetod rekommenderas screening med MALDI-TOF eftersom metoden aumlr snabb och kostnadseffektiv och screeningen ofta kan goumlras lokalt Baserat paring aktuell svensk kunskap om utbrott rekommenderas aumlven att isolaten testas foumlr nedsatt kaumlnslighet foumlr moxifloxacin foumlr att ytterligare staumlrka misstanke om paringgaringende smittspridning Om misstanken om smittspridning trots detta inte kan avfaumlrdas rekommenderas verifierande typning med PCR-ribotypning eller helgenomsekvensering
Foumlr beskrivning av typningsmetodiken se avsnitt om laboratoriemetodik
55
Identifiering av utbrottsgraumlns
Grunddokumenten inneharingller olika definitioner av utbrott men alla framharingller vikten av att kaumlnna till bakgrundsnivaringn av CDI-fall i sitt sjukvaringrdssystem Foumlr detta kraumlvs en systematisk och kontinuerlig oumlvervakning Fallen boumlr aumlven kategoriseras som sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade enligt beskrivning i avsnitt om epidemiologi (G3 G4 G8 G13 G14 G15 G16) En oumlkande foumlrekomst av sjukvaringrdsassocierade fall kan vara indikation paring foumlrsaumlmrad foumlljsamhet till hygienriktlinjer Det kan aumlven vara tecken paring foumlraumlndrad antibiotikaanvaumlndning
Svensk sjukvaringrd har tillgaringng till strukturerade elektroniska data fraringn journal- respektive laboratoriesystem Aringtminstone inom slutenvaringrden borde det daumlrfoumlr vara fullt moumljligt att implementera en metod foumlr automatisk kategorisering liknande den som Dubberke et al har presenterat (2) Aumlven kommunala saumlrskilda boenden boumlr ha en rutin foumlr att bedoumlma om CDI-fall bland deras varingrdtagare aumlr relaterade till den egna verksamheten eller inte
Foumlr att raumlkna ut incidens boumlr antalet varingrddagar anvaumlndas som naumlmnare eftersom risken att utveckla CDI aumlr proportionell mot varingrdtiden Foumlr laringngtidsboenden och andra typer av varingrdinraumlttningar kan i staumlllet boendedygn anvaumlndas som naumlmnare foumlr att raumlkna ut incidensen (G9 G15 G16) Beraumlkningen goumlrs enligt formeln
Antalet nya sjukvaringrdsassocierade fall av CDI paring varingrdinraumlttningAntal varingrddagar eller boendedagar
times10 000
Paring sjukhus- respektive landstingsnivaring boumlr varingrdgivaren dra en graumlns foumlr naumlr incidensen av sjukvaringrdsassocierad CDI oumlverstiger en laringg och efterstraumlvansvaumlrd foumlrekomst Foumlr att avgoumlra vad som aumlr en rimlig graumlns boumlr nivaringerna jaumlmfoumlras med motsvarande i andra likvaumlrdiga sjukvaringrdssystem (G15) Det raumlcker inte att enbart titta paring sina egna historiska siffror eftersom det kan leda till att en houmlg endemisk nivaring accepteras Statistiska verktyg till exempel styrdiagram foumlr statistisk processkontroll (aumlven kallat SPC) kan anvaumlndas foumlr att skilja mellan en naturlig variation i incidens och en signifikant avvikelse (G9 G14) En anhopning av fall behoumlver inte vara synonymt med ett utbrott men verksamheten och varingrdhygienenheten boumlr se det som en avvikelse som maringste studeras naumlrmare Om misstanke finns om en epidemiologisk koppling mellan tvaring eller flera fall aumlr det viktigt att agera skyndsamt
Aringtgaumlrder vid utbrott Tabellerna 10a och 10b i bilaga 6 listar de aringtgaumlrder som rekommenderas i de studerade grunddokumenten Haumlr foumlljer en mer utfoumlrlig beskrivning av de aringtgaumlrder som rekommenderas foumlr svenska foumlrharingllanden
56
Bilda en utbrottsgrupp
Fyra av de aringtta grunddokument som beroumlr utbrottshantering naumlmner uttryckligen att varingrdhygienisk expertis maringste kopplas in naumlr antalet CDI-fall oumlverstiger det normala (G4 G7 G13 G14) De oumlvriga utgaringr fraringn att varingrdhygienexpertis alltid spelar en central roll i arbetet med att foumlrebygga CDI och bekaumlmpa utbrott (G3 G9 G15 G16)
Verksamhetsledningen har det yttersta ansvaret foumlr att hantera ett utbrott och minimera dess konsekvenser men det aumlr av stor vikt att varingrdhygienisk expertis involveras saring fort man misstaumlnker en spridning av CDI paring en enhet Foumlr att staumlrka och effektivisera samarbetet mellan verksamhetsledning och varingrdhygienisk enhet kan man ha en utbrottsgrupp i beredskap som agerar i det kritiska laumlget utifraringn ett tydligt uppdrag och klart mandat (G3 G9 G15) Det finns aumlven goda svenska erfarenheter av detta (3 4) APIC pekar i sin riktlinje paring vikten av helhetssyn och samordning mellan olika yrkesgrupper och deras uppgifter och vi menar att en utbrottsgrupp kan bidra till detta (G16) Exakt vilka funktioner som boumlr ingaring i gruppen beror paring omfattningen av utbrottet och faringr avgoumlras fraringn fall till fall Varje varingrdgivare boumlr ha en plan foumlr att samla en utbrottsgrupp och foumlr hur och naumlr den kan sammankallas I bilaga 7 finns ett par lokala svenska exempel paring styrande dokument foumlr utbrottsgrupper
Oumlvervaumlg smittskyddsanmaumllan av utbrott
Infektion med C difficile aumlr inte anmaumllningspliktigt enligt smittskyddslagen (2004168) Av 2 kap 5 sect framgaringr dock att behandlande laumlkare aumlven ska anmaumlla andra smittsamma sjukdomar som rdquofaringtt en anmaumlrkningsvaumlrd utbredning inom ett omraringde eller upptraumlder i en elakartad formrdquo till smittskyddslaumlkaren och Folkhaumllsomyndigheten (5) En specifik graumlns foumlr anmaumlrkningsvaumlrd utbredning av CDI garingr inte att ange Det aumlr laumlmpligare att utbrottsgruppen eller varingrdhygienenheten goumlr en bedoumlmning av varje enskilt utbrotts omfattning
Foumlrbaumlttra foumlljsamheten till hygien- och staumldrutiner
Naumlr en anhopning av fall eller ett utbrott har identifierats aumlr foumlrsta aringtgaumlrden att ta reda paring graden av foumlljsamhet till hygien- och staumldrutiner vid CDI paring den aktuella enheten Hygienisk hantering av avfall smutstvaumltt och flergaringngsmaterial houmlr ocksaring till de grundlaumlggande faktorerna foumlr att foumlrebygga smittspridning oavsett agens (6) De rutiner och aringtgaumlrder som foumlrordas i svensk kontext hanteras i kapitlet rdquoVaringrdhygieniska aringtgaumlrderrdquo Finns det uppenbara varingrdhygieniska brister maringste dessa aringtgaumlrdas Utbildning av varingrdpersonal och staumldpersonal information till varingrdtagare och taumltare uppfoumlljningar av foumlljsamheten rekommenderas (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Informationen till varingrdtagarna ska innefatta vad de maringste taumlnka paring foumlr att minska risken foumlr att C difficile sprids Centrala rekommendationer aumlr noggrann handtvaumltt med tvaringl och vatten efter toalettbesoumlk och infoumlr maringltider (G16)
57
Uppmana till god handhygien bland varingrdpersonalen
Sporformen av C difficile avdoumldas inte av alkoholbaserade handdesinfektionsmedel Saringvitt vi kaumlnner till finns inte heller andra handdesinfektionsmedel paring marknaden med effekt paring dessa sporer Daumlrfoumlr rekommenderas handtvaumltt med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete foumlr att mekaniskt avlaumlgsna sporer (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Men foumlr att det ska ha naringgon effekt paring foumlrekomsten av CDI i verksamheten maringste varingrdpersonalen tvaumltta sig paring raumltt saumltt och helst vid ett tvaumlttstaumlll som aumlr speciellt avsett foumlr personalen (G3 G4) Handtvaumltten maringste ocksaring aringtfoumlljas av korrekt handdesinfektion
Saumlkerstaumlll en ansvarsfull antibiotikaanvaumlndning
En klok och rationell antibiotikaanvaumlndning aumlr en av de viktigaste preventiva aringtgaumlrderna vilket aumlven naumlmns i kapitlet om antibiotikaanvaumlndning och probiotika I en utbrottssituation maringste man se oumlver anvaumlndningen av antibiotika paring de drabbade varingrdenheterna utifraringn samma kriterier som gaumlller foumlr prevention av CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15) Det kan ocksaring vara vaumlrt att oumlvervaumlga en (aringtminstone tillfaumlllig) begraumlnsning av houmlgriskantibiotika saringsom kinoloner cefalosporiner och klindamycin (G14 G15) foumlr att minska risken foumlr insjuknande i CDI hos varingrdtagare med houmlg risk att foumlrvaumlrva clostridiesporer
Eliminera sporerna
En houmlg foumlrekomst av clostridiesporer i miljoumln oumlkar risken foumlr att varingrdtagare ska foumlrvaumlrva dem och utveckla CDI Effektiv mekanisk rengoumlring aumlr grundlaumlggande foumlr att avlaumlgsna sporer Vid ett konstaterat paringgaringende utbrott boumlr de drabbade enheterna staumldas minst en garingng om dagen sju dagar i veckan och daring framfoumlr allt varingrdsalar hygienutrymmen och allmaumlnna utrymmen Foumlr att ytterligare minska risken att livskraftiga sporer finns kvar i miljoumln rekommenderar vi att man anvaumlnder spordoumldande medel2 vid staumldning av varingrdrum och hygienutrymmen som anvaumlnds av varingrdtagare med CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15)
Identifiera infekterade och isolera initialt
Paring enheter med kaumlnda fall av paringgaringende CDI ska man vara uppmaumlrksam paring om andra varingrdtagare faringr diarreacute saumlrskilt om de samtidigt behandlas med antibiotika Alla med nytillkommen diarreacute ska provtas i ett tidigt skede om det finns starka misstankar om CDI I vaumlntan paring provsvar boumlr man som extra saumlkerhetsaringtgaumlrd varingrda dessa individer enligt de rutiner som gaumlller foumlr varingrdtagare med konstaterad CDI (G3 G4 G9 G14 G15 G16)
2 Se kapitlet Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
58
Dokumentera och slutrapportera utbrott
Det haumlr kunskapsunderlaget omfattar inga detaljerade instruktioner foumlr dokumentation men oavsett smittaumlmne boumlr ett utbrott dokumenteras fraringn det att det misstaumlnks fram tills man bedoumlmer att det aumlr oumlver Det oumlkar moumljligheterna att hantera baringde det aktuella utbrottet och kommande utbrott paring ett framgaringngsrikt saumltt (G9) Exempelvis aumlr det viktigt att dokumentera
vem som har sagt och gjort vad och naumlr
hur ansvar foumlr olika uppgifter har foumlrdelats
vilka varingrdtagare som har drabbats eller varit involverade i smittsparingrning
Naumlr utbrottet aumlr oumlver boumlr det sammanfattas i en slutrapport Erfarenheterna kan vara vaumlrdefulla foumlr maringnga parter varingrdhygien verksamhetsledningar beslutsfattare andra varingrdgivare myndigheter och allmaumlnheten
Ytterligare aringtgaumlrder foumlr att haumlva ett utbrott
Foumlr oumlvriga aringtgaumlrder aumlr evidensen svag och det aumlr daumlrfoumlr svaringrt att ge tydliga rekommendationer Daumlrfoumlr foumlreslarings ett tillvaumlgagaringngssaumltt daumlr man implementerar en eller flera aringtgaumlrder i taget (G15 G16) Aringtgaumlrderna nedan aumlr inte rangordnade och alla foumlrslag ska staumlllas i relation till utbrottets omfattning Beslut om dessa aringtgaumlrder kan tas foumlrst efter noggrant oumlvervaumlgande av foumlr- och nackdelar Utbrottsgruppen boumlr kontinuerligt utvaumlrdera olika aringtgaumlrders effekt och besluta naumlr och hur man ska garing vidare
Naumlr enkelrummen inte raumlcker till
Eget rum och toalett foumlr varingrdtagare med CDI aumlr en del av preventionsarbetet Om enkelrummen inte raumlcker till eller om utbrottet aumlr vaumlldigt omfattande kan man oumlvervaumlga foumlljande aringtgaumlrder (G3 G4 G7 G9 G14 G16)
Samvaringrda varingrdtagare med verifierad CDI
Begraumlnsa inlaumlggning av varingrdtagare paring de drabbade enheterna alternativt infoumlr tillfaumllligt intagningsstopp
Identifiera varingrdtagare med houmlg risk foumlr att foumlrvaumlrva CDI och placera dem om moumljligt paring annan enhet
Infoumlr kohortvaringrd3 foumlr varingrdtagare med CDI
Staumlng och storstaumlda med spordoumldande medel
Det grundlaumlggande preventiva arbetet och ovanstaringende extra aringtgaumlrder boumlr faring bukt med utbrottet Om det aumlndaring fortsaumltter kan man oumlvervaumlga att tillfaumllligt staumlnga och toumlmma enheten foumlr en grundlig staumldning med spordoumldande medel Staumldningen boumlr inkludera loumls inredning medicinteknisk utrustning och hjaumllpmedel (G3 G7 G9
3 Kohortvaringrd En grupp patienter med samma smittsamma sjukdom som varingrdas av saumlrskilt avdelad personal och avskilt fraringn andra patienter Definition haumlmtad fraringn kunskapsunderlag om vinterkraumlksjuka i varingrden (7)
59
G13) Det kan vara laumlmpligt att samordna denna aringtgaumlrd med en planerad tillfaumlllig staumlngning av enheten eller ordinarie storstaumldning Infoumlr en saringdan aringtgaumlrd maringste man noggrant inventera vilka ytor omraringden och foumlremaringl som ska rengoumlras och planera hur det ska ske samt utbilda och ge tydliga instruktioner till dem som ska utfoumlra staumldningen Foumlrvaumlntad nytta maringste vaumlgas mot kostnader paringverkan paring arbetsmiljouml med mera
Kunskapsluckor
Det aumlr oklart om CDI-foumlrekomsten i ett varingrdsystem paringverkas av att
naumlrstaringende och andra besoumlkare anvaumlnder handskar och foumlrklaumlden
varingrdgivaren regelbundet utvaumlrderar personalens kunskaper om CDI och CDI-prevention och aringterkommande ordnar utbildningar i aumlmnet
journalsystemet inneharingller en signalfunktion saring att varingrdpersonal blir uppmaumlrksammade paring naumlr en patient med paringgaringende eller tidigare CDI laumlggs in eller oumlverflyttas (G15)
Det aumlr oklart om desinfektion med hjaumllp av vaumlteperoxidaringnga eller UV-ljus paring ett effektivt saumltt kan bidra till att staumlvja ett utbrott (G14) Detta trots att de har visat sig ha effekt aumlven paring sporformen av C difficile (se kapitlet om varingrdhygieniska aringtgaumlrder)
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Lagstadgat
Anmaumll utbrott till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Stark rekommendation
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade
Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis
Sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI
60
Informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Svag rekommendation
Om enkelrum och hygienutrymmen inte raumlcker till
Samvaringrda varingrdtagare med CDI
Placera inte varingrdtagare med houmlg risk foumlr CDI paring en enhet med utbrott
Infoumlr kohortvaringrd
Oumlvervaumlg intagningsstopp
Oumlvervaumlg att staumlnga och storstaumlda drabbade enheter
61
Referenser World Health Organization Health topics Disease outbreaks Geneva World Health Organization
(WHO) [cited April 23 2016] Available from httpwwwwhointtopicsdisease_outbreaksen
Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande
utbrott av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
Smittskyddslag (SFS 2004168) Stockholm Socialdepartementet 2004 [cited May 24 2017]
Available from httpswwwriksdagensesvdokument-lagardokumentsvensk-
forfattningssamlingsmittskyddslag-2004168_sfs-2004-168
Fraenkel C-J Varingrdrutiner [Infektioner i magtarmkanalen] Stockholm Varingrdhandboken [revised
December 6 2016 cited February 14 2017] Available from
httpwwwvardhandbokenseTexterInfektioner-i-magtarmkanalenVardrutiner
Folkhaumllsomyndigheten Vinterkraumlksjuka i varingrden ndashkunskapsunderlag foumlr att minska spridningen av
norovirus Stockholm Folkhaumllsomyndigheten 2014 [cited May 19 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles17360Vinterkraksjuka-i-vardenpdf
62
Implementering
av evidensbaserad kunskap Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i
foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner
Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala
maringlgrupper som varingrdhygien och smittskydd anvaumlnder det i sin utformning av
lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen
implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och
stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi lagt
till detta avsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del
foumlrslag till vidare laumlsning
Det tar tid foumlr ny evidens att omsaumlttas i praktiken och det aumlr vaumlldokumenterat att det finns ett gap mellan senaste evidens och tillaumlmpning i det praktiska arbetet (1 2) Genom att oumlka kunskapen om vad som bidrar till en lyckad implementering underlaumlttas infoumlrandet av ny kunskap och nya riktlinjer i varingrd och omsorg (3)
Implementering ska ses som en process och inte en haumlndelse (1) och definieras enligt Fixsen som rdquoen sammansaumlttning specifika aktiviteter som har till syfte att faring en ny metod eller ett nytt program med kaumlnda aspekter att bedrivas i ordinarie verksamhetrdquo (4)
Det finns flera implementeringsmodeller och ramverk som beskriver vad som paringverkar implementeringen av evidensbaserad kunskap i praktiken En av dessa modeller aumlr PARIHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services) Modellen beskriver tre faktorer som har betydelse foumlr implementeringsprocessen
Evidensen foumlr det som ska implementeras
Kontexten (miljoumln) daumlr implementeringen ska ske vilket innefattar kultur ledarskap och moumljlighet till utvaumlrdering och feedback
Faciliteringen som handlar om att underlaumltta implementeringen (5)
Folkhaumllsomyndigheten har i rdquoUtblick folkhaumllsardquo tidigare sammanfattat en systematisk litteraturoumlversikt av Meyers och medarbetare Oumlversikten omfattar 25 olika modeller foumlr implementering och identifierar viktiga faser och steg i implementeringsprocessen (6)
Modellerna beskriver vilka faktorer som har betydelse foumlr en lyckad implementering och dessutom finns ett flertal strategier med konkreta aringtgaumlrder som ska paringverka implementeringsprocessen Saringdana strategier kan vara rdquoaudit and feedbackrdquo utbildningsmoumlten utbildningsmaterial paringminnelser kontinuerligt foumlrbaumlttringsarbete lokala opinionsbildare och ekonomiska incitament Det kan ocksaring vara en kombination av flera strategier eller strategier som aumlr skraumlddarsydda foumlr en viss verksamhet (7 8)
63
Det aumlr svaringrt att peka ut den mest effektiva strategin eftersom det aumlr flera faktorer som avgoumlr om strategin lyckas eller inte Genom att skraumlddarsy strategier daumlr haumlnsyn tas till hinder och moumljligheter foumlr foumlraumlndring oumlkar moumljligheten till en lyckad implementering (2)
64
Referenser Fixsen D L Naoom S F Blaseacute K A Friedman R M Wallace F Implementation research A
synthesis of the literature Tampa Florida Universityr of South Florida 2005
Grimshaw J M Eccles M Lavis J N HillS J Squires J E Knowledge translation of research findings
Implementation Science 20127(50)
Socialstyrelsen Om implementering Vaumlsterarings Edita Vaumlstra Aros 2013 foumlrsta upplagan tredje
tryckningen
Karin Guldbrandsen Fraringn nyhet till vardagsnytta Om implmenteringens moumldosamma konst
Upplaga 12 Statens Folkhaumllsoinstitut 2007
Rycroft_Malone J Seers K Chandler J Hawkes C A Crichton N Allen C et al The role of
evidence context and facilitation in an implementation trial implications for the development of
the PARIHS framework Implementation Science 20138(28)
Folkhaumllsomyndigheten Utblick folkhaumllsa Implementering med kvalitet Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten 2015 Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles22268implementering-med-kvalitet-15097-
webbpdf
Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) EPOC Taxonomy 2015 [page updated
December 13 2016 cited March 19 2016] Available from httpsepoccochraneorgepoc-
taxonomy
Nilsen P Implementering av evidensbaserad praktik Foumlrsta upplagan Falkenberg Gleerups 2014
65
Bilagor Bilagorna ett till sju aumlr bifogade som egna filer i denna fil under respektive bredvidliggande gem eller under bilagor i eventuell annan pdf-laumlsare
Bilaga 1 Metod
Bilaga 2 Epidemiologi
Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Bilaga 7a och b Svenska exempel paring utbrottsplaner Flera svenska landsting och regioner har redan en plan foumlr hur och naumlr en utbrottsgrupp ska sammankallas vid utbrott av smittsamma sjukdomar inom varingrden Andra haringller paring att arbeta fram saringdana dokument Foumlr att faring fram exempel paring styrande dokument foumlr lokal utbrottsgrupp skickades en fraringga till smittskyddsenheterna via mejl i februari 2016 Fem landsting och regioner svarade med sina styrande dokument bifogade Haumlr foumlljer tvaring exempel som inspiration foumlr de som i dagslaumlget inte har naringgot styrande dokument foumlr en lokal utbrottsgrupp De har valts ut foumlr att de representerar olika grad av detaljeringsnivaring
Bilaga 7a Gaumlvleborgs landsting
Bilaga 7b Region Skaringne
5
Foumlrord Clostridium difficile aumlr med drygt 6500 rapporterade fall 2016 den vanligaste inhemska bakteriella orsaken till diarreacutesjukdom i Sverige Infektionen aumlr oftast utloumlst av antibiotikabehandling Det innebaumlr lidande foumlr patienter och houmlga kostnader foumlr haumllso- och sjukvaringrden 2014 rapporterades infektionen vara endirekt doumldsorsak i naumlrmare 70 fall Antalet fall har minskat de senaste aringren vilket skulle kunna tolkas som att foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr effektiva
Denna rapport sammanfattar kunskap och foumlreslaringr foumlrebyggande aringtgaumlrder aringtgaumlrder foumlr oumlvervakning och utbrottshantering av infektioner orsakade av Clostridium difficile De foumlreslagna aringtgaumlrderna aumlr taumlnkta att ligga till grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd samt aumlldreomsorg De primaumlra maringlgrupperna aumlr verksamheter och organisationer inom sjukvaringrden fraumlmst smittskydd varingrdhygien klinisk mikrobiologi Strama patientsaumlkerhet och aumlldreomsorg paring baringde nationell och regional nivaring
Rapporten aumlr indelad i foumlljande sju avsnitt
1 Metod 2 Epidemiologi 3 Laboratoriemetodik 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika 6 Oumlvervakning och utbrottshantering 7 Implementering
Flera avsnitt avslutas med rekommendationer som delats upp i lagstadgade starka och svaga rekommendationer Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala maringlgrupper anvaumlnder det i sin utformning av lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi inkluderat ett implementeringsavsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del foumlrslag till vidare laumlsning Redaktoumlrer foumlr kunskapsunderlaget aumlr Karin Carlin och Anna Granath Bland de medverkande finns experter fraringn Folkhaumllsomyndigheten Smittskydd och varingrdhygien Region Joumlnkoumlpings laumln och Universitetssjukhuset Oumlrebro
Anders Tegnell Karin Tegmark Wisell
Avdelningschef Avdelningschef
epidemiologi och utvaumlrdering mikrobiologi
6
Medverkande experter Kapitlen i kunskapsunderlaget har skrivits av
Olov Aspevall laumlkare Folkhaumllsomyndigheten
Andreas Laumlgermo hygiensjukskoumlterska Smittskydd och varingrdhygien region Joumlnkoumlpings laumln medlem i Folkhaumllsomyndighetens samverkansgrupp foumlr Stramaarbete
Torbjoumlrn Noreacuten hygienlaumlkare Universitetssjukhuset Oumlrebro
Kristina Rizzardi mikrobiolog Folkhaumllsomyndigheten
Johan Struwe laumlkare Folkhaumllsomyndigheten
Inga Zetterqvist hygiensjukskoumlterska tidigare paring Folkhaumllsomyndigheten
Thomas Aringkerlund enhetschef Folkhaumllsomyndigheten
7
Inneharingll
Foumlrord 5
Medverkande experter 6
Foumlrkortningar 9
Sammanfattning 10
Summary 13
Clostridium difficile infection ndashguidance for surveillance prevention and outbreak
management 13
Syfte 16
Metod 17
Urval av grunddokument 17
Gradering av rekommendationer 19
Referenser 20
Epidemiologi 21
Introduktion 21
Falldefinition 22
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har gett oumlkad kunskap om foumlrekomst 24
Foumlrdelning av typer och utbrott 27
Referenser 29
Laboratoriemetodik 31
Provtagning 31
Rekommendationer foumlr provtagning 31
Diagnostik av CDI 32
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm 35
Epidemiologisk typning 35
Referenser 37
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder 38
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg 38
Staumldning och desinfektion 39
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder 41
8
Referenser 42
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika 45
Bakgrund 45
Antibiotikapolicy minskar risken foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus 46
Motsaumlgelsefull evidens foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI 47
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo 48
Rekommendationer foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo) 50
Referenser 51
Oumlvervakning och utbrottshantering 54
Definition av utbrott 54
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott 54
Identifiering av utbrottsgraumlns 55
Aringtgaumlrder vid utbrott 55
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering 59
Referenser 61
Implementering av evidensbaserad kunskap 62
Referenser 64
Bilagor 65
9
Foumlrkortningar AMSTAR A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews
APIC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
C difficile Clostridium difficile
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CDI Clostridium difficile-infektion
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control
EIA Enzyme immunoassay
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay
GDH Glutamat dehydrogenase (antigen foumlr C difficile)
MALDI-TOF Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight
NAAT Nucleic acid amplification test
NICE National Institute for Health and Care Excellence
PCR Polymerase chain reaction
PPI Protonpumpshaumlmmare (Proton pump inhibitors)
Rek-grad Rekommendationsgrad
SBU Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering
SNP Single nucleotide polymorphism
TATFAR Transatlantic Task Force on Antimicrobial Resistance
10
Sammanfattning Kunskapsunderlaget ger rekommendationer foumlr provtagning diagnostisk algoritm varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning samt oumlvervakning och utbrottshantering i syfte att begraumlnsa spridningen och foumlrebygga Clostridium difficile-infektion (CDI) Behandling av CDI tas ej upp i detta dokument utan daumlr haumlnvisas till ett nyligen publicerat nationellt varingrdprogram foumlr CDI utarbetat och publicerat av Infektionslaumlkarfoumlreningen 2017 (wwwinfektionnet)
Rekommendationerna aumlr indelade i lagstadgade starka och svaga rekommendationer (se metodavsnitt) Haumlr redovisas endast lagstadgade och starka rekommendationer
Provtagning
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr Clostridium difficile eller provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall Provtagning under paringgaringende behandling eller foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Diagnostik
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
11
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Varingrdhygien
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Antibiotikaanvaumlndning (Antimicrobial stewardship)
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Oumlvervakning och utbrottshantering
Utbrott ska enligt lag anmaumllas till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
12
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis och sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner och informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
13
Summary
Clostridium difficile infection ndashguidance
for surveillance prevention and outbreak management
This Swedish national guidance is a summary of current knowledge It gives recommendations for clinical sampling choice of diagnostic algorithm surveillance infection control measures antimicrobial stewardship and outbreak management in order to limit and prevent the spread of Clostridium difficile infection (CDI) This document does not cover treatment of CDI For matters relating to treatment we refer to national guidance developed and published by the Swedish Society of Infectious Diseases in 2017 (wwwinfektionnet)
The recommendations are based on the publications listed on pages 17-18
The recommendations are classified as statutory strong and weak recommendations Only the statutory and strong recommendations are listed in this summary
Sampling
Sample patients with diarrhoea as soon as CDI can be suspected from anamnesis Do not sample asymptomatic patients
Routine environmental sampling or sampling of asymptomatic members of staff is not recommended
Since young children often are asymptomatic carriers of C difficile only sample children under the age of two years when there is a strong clinical suspicion of CDI
Faecal samples that are solidshaped should not be tested for CDI
Analyse CDI samples as soon as possible after sampling (ideally within two hours) Refrigerate the sample material (4 degC) for a maximum of 24 h
Samples that are positive for CDI should immediately be reported back to the treating clinician If the analysis is negative for CDI a new sample can be taken if the patientrsquos status deteriorates
Consider repeated sampling when a recurrent case is suspected Sampling during CDI treatment to evaluate the effect is not recommended
A negative Enzyme immunoassay test (EIA) is not enough to exclude CDI using this method a new sample should be taken if clinical suspicion prevails In this case a new sample should be taken after at least 24 h
A negative Nucleic acid amplification test (NAAT) is enough to determine that CDI is not present
14
Faecal samples from all CDI cases should be saved at -20degC for three months for the possibility of culturing and typing
Diagnostics
Use a method or algorithm that has a high sensitivity and a high specificity for toxins andor toxin genes
Use an immunological method that detects toxin B or toxin A plus toxin B Do not use an immunological method that only detects toxins as a standalone test
For NAAT test use a method that detects a conserved region of the toxin genes Use culturing as a complement for quality control and when epidemiological typing is needed
Infection control
Preventive measures should be applied as described for gastroenteritis (National Board of health and welfare legislation SOSFS201510) Do not wait for CDI test results Hand washing with soap and water is important after working closely with a CDI patient Washing should be followed by hand disinfection
Single rooms with their own bathrooms are recommended for CDI patients with diarrhoea
Basic daily cleaning routines include mechanical wiping and use of detergent based cleaning chemicals followed by disinfection with chlorine-containing disinfectants when spread of CDI is suspected
Antimicrobial stewardship
Establish an antimicrobial stewardship program that aims to provide appropriate adequate and time-limited antimicrobial prescription Minimize unnecessary and unnecessarily broad use of antimicrobials by
daily evaluation of ongoing antimicrobial treatments in patients with CDI and stopping the treatment as soon as possible
evaluation of all ongoing antimicrobial treatments for all patients with regard to prescription indication culturing results and resistance patterns
prioritizing narrow spectrum antimicrobials
Improve antimicrobial prescription by
documenting the indication
prescribing a limited treatment or providing dates for stopping and evaluation of treatment
evaluating compliance to the recommendations
monitoring local antimicrobial consumption
Do not give probiotics to prevent CDI following a new antimicrobial exposure
15
Surveillance and outbreak management
Outbreaks with remarkable spread are reportable by law to the County Medical Officer and the Public Health Agency of Sweden
Monitor the CDI incidence on different levels in the health care system Establish goals for the highest accepted incidence levels
Facilitate epidemiological typing of confirmed CDI cases by saving samples or cultured isolates Use epidemiological typing when an outbreak is suspected or when a high local CDI incidence is observed
Categorise the cases into healthcare associated and community associated Establish an outbreak group including infection control expertise whenever an outbreak is suspected
Evaluate and improve the compliance to CDI specific hygiene and cleaning routines Inform patients and visitors about CDI and preventive measures It is paramount to evaluate compliance with the hand hygiene routines recommended for CDI Perform meticulous mechanical cleaning and disinfect using sporicidal chemicals
While awaiting response from the diagnostic sampling Apply CDI routines for patients with diarrhoea and a strong clinical suspicion of CDI
Document the outbreak continuously and summarize experiences afterwards
Review the consumption of antimicrobials
NB The title of the publication is translated from Swedish however no full version of the publication has been
produced in English
16
Syfte Syftet med detta kunskapsunderlag aumlr att ge en nationell rekommendation foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering av Clostridium difficile-infektion
De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att utgoumlra en grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd
17
Metod I detta avsnitt beskriver vi oumlversiktligt arbetsmetoden foumlr att ta fram
kunskapsunderlaget
En utfoumlrligare beskrivning av metoden redovisas i bilaga 1
Utgaringngspunkten foumlr detta underlag aumlr en genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska spraringk Foumlr att identifiera riktlinjer fraringn laumlnder med en nivaring paring sjukvaringrd som liknade Sveriges begraumlnsades soumlkningarna till foumlljande laumlnder och organisationer Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya Zeeland Sverige Storbritannien och USA Vi har aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att komplettera kunskapsunderlaget Dessa riktlinjer och oumlversiktsartiklar kallas foumlr grunddokument i detta kunskapsunderlag eftersom de har legat till grund foumlr flertalet av de rekommendationer som ges Foumlr avsnitten om laboratoriemetodik varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning och probiotika samt oumlvervakning och utbrottshantering har kompletterande soumlkningar och urval gjorts Dessa beskrivs utfoumlrligare i respektive kapitels bilaga
Urval av grunddokument
Arbetsgruppen identifierade riktlinjer och oumlversiktsartiklar genom att soumlka paring webbplatser foumlr aktuella laumlnders folkhaumllsomyndigheter och smittskyddsmyndigheter (se bilaga 1 tabell 1a) Dessutom soumlkte vi efter relevanta underlag paring webbplatser foumlr professionella organisationer foumlr varingrdhygien och infektionssjukdomar
Vi identifierade sammanlagt 17 underlag varav 11 publicerats 2013 eller senare I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se bilaga 1 tabell 1a Aringterstaringende underlag bedoumlmdes sedan enligt A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) det protokoll som anvaumlnds av Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU) (1) Inga publikationer exkluderades i den bedoumlmningen se bilaga 1
De aringterstaringende grunddokumenten listas nedan
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for Ontario 2013
18
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada 2013
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health Health Service Executive 2014
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection (CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition) Glasgow Health Protection Scotland 2014
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with the problem London Department of Health 2008
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Inc (APIC) 2013
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013 Apr108(4)478-98
19
Sammanfattning av bedoumlmning
enligt AMSTAR av identifierade grunddokument
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring systematiska oumlversikter Ett par av publikationerna graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens som rekommendationen grundar sig paring De riktlinjer som inte anger graderade evidens som bas har aumlndaring gett goda grunder foumlr de rekommendationer som ges genom utfoumlrliga referenser Den europeiska smittskyddsmyndigheten European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) oumlvervakningsprotokoll (G8) aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall Det inkluderas trots det som underlag och viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Ytterligare referenser
Experterna som medverkat i detta underlag har i sina respektive kapitel kompletterat med referenser Detta foumlr att ytterligare belysa problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder vilka inte omfattats av grunddokumenten eller som aumlr viktiga kompletteringar till dessa
Sammanstaumlllning av aringtgaumlrder
fraringn grunddokument och ytterligare referenser
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenserna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett grunddokument anges rdquonejrdquo
Gradering av rekommendationer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Lagstadgad Stark rekommendation och Svag
rekommendation (2) Stark rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo Svag rekommendation motsvaras av rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en avvikande uppfattningrdquo (3) NICE skala (2) valdes eftersom expertgruppen ansaringg att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
20
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Referenser Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
21
Epidemiologi Incidensen av Clostridium difficile-infektion (CDI) var i de flesta laumlnder
relativt outforskad foumlre 1990 En oumlkning av allvarliga CDI-fall observerades i
Nordamerika och delar av Europa i boumlrjan av 2000-talet Oumlkningen
foumlrklarades bland annat av spridning av en ny aggressiv variant av bakterien
vilket foumlranledde infoumlrandet av ett nationellt oumlvervakningsprogram foumlr CDI i
Sverige 2009 Mellan 2007 och 2015 har incidensen i Sverige minskat med 20
procent och andelen multiresistenta Clostridium difficile-isolat reducerats
kraftigt
Introduktion
Clostridium difficile (C difficile) aumlr en sporbildande bakterie och den huvudsakliga smittvaumlgen aumlr fekal-oral (G7) Sporer kan oumlverleva laumlnge i miljoumln och har motstaringndskraft mot flera rengoumlringsmedel och desinfektionsmedel Livsdugliga sporer har detekterats upp till fem maringnader efter kontamination i miljoumln och C difficile-dna har isolerats tvaring aringr efter kontamination (1 2) Risken att koloniseras av C difficile oumlkar ju laumlngre en person vistas i en kontaminerad miljouml (3)
Asymtomatiska baumlrare av C difficile foumlrekommer och andelen varierar kraftigt mellan olika undersoumlkta populationer (06ndash324 procent) Baumlrarskapet oumlkar ocksaring efter inskrivning paring sjukhus men storleken paring oumlkningen varierar och beror till stor del paring foumlrekomsten av C difficile i den omgivande miljoumln och paring lokala varingrdhygieninsatser (4) En svensk studie har visat att andelen asymtomatiska baumlrare vid sjukhusinlaumlggning aumlr cirka 5 procent (5) Det aumlr inte klarlagt om asymtomatiska baumlrare kan bidra till spridningen av sporer aumlven om en del studier tyder paring detta (G7) Kolonisering av spaumldbarn under tvaring aringrs aringlder aumlr vaumllkaumlnd och Clostridium-arter tillhoumlr normalfloran hos denna grupp Baumlrarskapet hos spaumldbarn minskar kraftigt under foumlrsta levnadsaringret fraringn 35ndash40 procent under den foumlrsta levnadsmaringnaden till 15 procent vid ett aringrs aringlder (6)
C difficile-infektion (CDI) uppkommer vanligtvis efter att en koloniserad patient behandlats med antibiotika Naumlr den normala tarmfloran rubbas tillvaumlxer C difficile kraftigt i tarmen och producerar toxin (3) CDI orsakar allt fraringn lindriga diarreacutebesvaumlr till livshotande sjukdomstillstaringnd Aringterfall av CDI foumlrekommer hos 15-20 procent av patienterna (7) och risken foumlr ytterligare aringterfall oumlkar efter varje genomgaringnget aringterfall Ett aringterfall kan orsakas baringde av aringterinfektion med samma stam eller av infektion med en ny stam Studier har visat att mellan 25 och 50 procent av aringterfallen orsakas av en annan stam aumln den som orsakat det foumlrsta insjuknandet (7 8) I cirka 2 procent av doumldsfallen hos patienter diagnosticerade med CDI anges CDI som direkt orsak till doumldsfallet och i 7 procent anses CDI vara en bidragande orsak (3 G9) I Sverige rapporterades 68 doumldsfall under 2014 daumlr CDI angavs som den direkta doumldsorsaken vilket motsvarar cirka 1 procent av de 7 691 nydiagnostiserade fallen av CDI i Sverige det aringret Antalet doumldsfall
22
orsakade av CDI har i motsats till antalet CDI-fall oumlkat kontinuerligt sedan boumlrjan av 2000-talet (9) Det kan delvis bero paring foumlrbaumlttrad rapportering av CDI som doumldsorsak men ocksaring paring en oumlkad foumlrekomst av mer virulenta stammar samt oumlkad andel aumlldre i befolkningen Antalet fall daumlr CDI bedoumlms vara en bidragande doumldsorsak sammanstaumllls inte i Socialstyrelsens doumldsorsaksregister
Utoumlver en houmlgre mortalitet och morbiditet bidrar CDI till vaumlsentliga merkostnader paring grund av den foumlrlaumlngda sjukhusvistelsen Patienter med CDI spenderar laumlngre tid paring sjukhus och har en houmlgre risk foumlr aringterinlaumlggning I genomsnitt foumlrlaumlngs sjukhusvistelsen foumlr CDI-patienter med 28ndash55 dagar (G15)
Foumlrutom antibiotikabehandling och aringlder finns flera andra riskfaktorer som aumlr associerade med CDI (tabell 1)
Tabell 1 Exempel paring riskfaktorer associerade med CDI
Publikation Riskfaktor
3 G3 G9 G13 och G17 Aringlder gt 64 aringr
3 G3 G9 och G13 Laringng sjukhusvistelse
3 G3 G9 G13 och G17 Antibiotikabehandling
3 G3 G9 och G13 Cancerkemoterapi
3 G3 G9 G13 och G17 Nedsatt immunfoumlrsvar
3 G3 G9 G13 och G17 Gastrointestinal kirurgi
3 G3 G9 G13 och G17 Behandling med
protonpumpsinhibitorer och
oumlvriga laumlkemedel som minskar
magsyreproduktionen
G3 Tidigare episoder av CDI
G9 G13 och G17 Underliggande sjukdomar
G9 och G17 Kontakt med andra CDI-
patienter
Evidensgrad foumlr riskfaktorerna saknades i dokumenten
Falldefinition
De riktlinjer som ligger till grund foumlr detta kunskapsunderlag inneharingller i stort sett samma definition av CDI Vi har dock valt att foumllja ECDCs falldefinition Flera av grunddokumenten har aumlven snarlika men inte identiska beskrivningar av symtom Foumlr genomgaringng av grunddokumentens beskrivningar se tabell 1b i bilaga 2
Rekommenderad falldefinition CDI
Diarreacute eller toxisk megakolon daumlr C difficile-toxin A eller B alternativt deras gener paringvisas eller daumlr toxinproducerande C difficile paringvisats med odling eller annan metod
ELLER
Pseudomembranoumls kolit paringvisat med endoskopi
23
ELLER
Histopatologi typisk foumlr CDI paring prov taget via endoskopi via kolektomi eller vid obduktion
Aringterfall av CDI definition
Aringterfall av CDI aumlr en ny episod med insjuknande mer aumln tvaring veckor och mindre aumln aringtta veckor efter foumlregaringende episod
Sjukvaringrds- och samhaumlllsassocierad CDI
CDI kan delas in i sjukvaringrdsassocierad eller samhaumlllsassocierad denna europeiska definition (G8) rekommenderas gaumllla aumlven i Sverige (figur 1)
Ett fall definieras som sjukvaringrdsassocierad CDI daring symtom debuterar
fraringn och med dag tre efter inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning
ELLER
i samhaumlllet inom fyra veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras som samhaumlllsassocierad CDI daring symtom debuterar
utanfoumlr sjukvaringrdsinraumlttningar OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patient har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
inom de foumlrsta 48 timmarna fraringn inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patienten har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras vara med okaumlnd association daring symtom debuterar mellan fyra och tolv veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Figur 1 Klassificering av sjukvaringrdsassocierad och samhaumlllsassocierad CDI enligt Europeiska
definitionen (G8) Bedoumlms som samhaumlllsassocierad CDI om mer aumln tolv veckor foumlrflutit
efter att patient skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
24
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har
gett oumlkad kunskap om foumlrekomst
Sedan mitten av 1990-talet har den rapporterade incidensen av CDI oumlkat i naumlstan hela vaumlrlden (3 G1) De foumlrsta incidensmaumltningarna gjordes i Sverige i mitten av 80-talet och indikerade en incidens paring 3-4 fall per 100 000 invaringnare (10) Senare maumltningar visade paring betydligt houmlgre och brant stigande incidenssiffror 1995 och 2007 rapporterades 58 respektive 90 fall per 100 000 invaringnare (11 14) Orsaken till den kraftiga oumlkningen aumlr inte kaumlnd men en troliga foumlrklaringar aumlr baumlttre diagnostik och en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen Daringvarande Smittskyddsinstitutet initierade i oktober 2009 ett frivilligt nationellt oumlvervakningssystem i samarbete med landets laboratorier Systemet baseras paring laboratorierapportering av nydiagnostiserade fall med bland annat aringlder koumln och antal aringterfall Informationen anvaumlnds foumlr att foumllja utvecklingen av C difficile i hela landet foumlr att definiera bakgrundsnivaringn av C difficile-foumlrekomsten i respektive upptagningsomraringde och foumlr att foumllja trender och upptaumlcka utbrott Det frivilliga oumlvervakningssystemet kompletteras med tvaring aringrliga insamlingar av C difficile-isolat daumlr ungefaumlr 4 procent av alla svenska isolat karaktaumlriseras med Polymerase Chain Reaction (PCR)-ribotypning och resistenstester Resultaten fraringn den nationella oumlvervakningen kommuniceras ut med veckorapporter foumlr fallstatistiken och mer omfattande aringrsrapporter Den svenska epidemiologin som presenteras i detta underlag baseras till stoumlrsta del paring det frivilliga nationella programmet fraringn 2009 som aumlven kan laumlsas i aringrsrapporter paring Folkhaumllsomyndighetens webbplats (11)
Aringr 2015 noterades 72 fall per 100 000 invaringnare i Sverige Det aumlr en reduktion med 20 procent sedan 2007 daring 90 fall per 100 000 rapporterades Det nationella oumlvervakningsprogrammet har sannolikt bidragit till en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen vilket i sin tur lett till foumlrbaumlttrade hygienrutiner inom varingrd och omsorg I programmet noterades tidigt en snedfoumlrdelning av specifika typer i vissa laumln exempelvis Joumlnkoumlpings laumln daumlr moxifloxacin-resistent PCR-ribotyp 046 dominerade I en lokal utredning framkom att denna multiresistenta typ hade foumlrekommit under en laumlngre tid men undgaringtt upptaumlckt Genom foumlrbaumlttrad varingrdhygien och staumldrutiner kunde denna typ i princip elimineras och incidensen reducerades markant (12)
Utbrott av resistenta C difficile finns beskrivna aumlven internationellt exempelvis utbrottet av gatifloxacin-resistenta C difficile typ 027 paring ett sjukhus i Kanada (13) Utbrottet foumlregicks av att sjukhuset ersatte all foumlrskrivning av ciprofloxacin med gatifloxacin Att typen av antibiotika som foumlrskrivs paringverkar incidensen visades aumlven i en engelsk studie daumlr restriktion av fluorokinoloner lett till en signifikant minskning av CDI-incidensen (14) I likhet med de internationella resultaten visar de svenska aringrsrapporterna foumlr CDI en korrelation mellan foumlrskrivning av moxifloxacin och andelen moxifloxacinresistenta C difficile (11) Sedan flera aringr tillbaka paringgaringr ett nationellt arbete med rationell antibiotikaanvaumlndning som har lett till baringde minskad total foumlrbrukning av antibiotika samt en mer adekvat anvaumlndning
25
av antibiotika Sannolikt bidrar en minskad foumlrskrivning av antibiotika till faumlrre CDI-fall
Figur 2 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI i Sverige 2012ndash2015
Aumlven om oumlvervakningsprogrammet initierades 2009 droumljde det till 2012 innan samtliga laboratorier som diagnostiserar C difficile var anslutna till programmet Under aringren 2012ndash2015 kom sedan den stoumlrsta minskningen i incidens (15 procent se figur 2) I Sverige var incidensen 11 fall per 10 000 varingrddagar 2015 (spann 8ndash20 per 10 000 varingrddagar) Jaumlmfoumlrelsevis var incidensen i Europa aringr 2008 0ndash363 fall per 10 000 varingrddagar (15) De uppmaumltta skillnaderna kan vara resultat av olikheter i provtagningsindikationer naumlmnardata och diagnostiska metoder
Samhaumlllsassocierad CDI
Internationella rapporter visar att samhaumlllsassocierad CDI kan utgoumlra uppemot 30 procent av fallen (G9) och i en studie fraringn 1998 rapporteras att 28 procent av fallen i Sverige var samhaumlllsassocierade (16) Foumlrdelningen mellan samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI varierar stort I regioner daumlr en stor andel patienter utvecklar symtom paring sjukvaringrdsassocierad CDI i hemmet ses en houmlgre andel fall av samhaumlllsassocierad CDI Foumlr Sverige saknas aktuell information om andelen samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI
Aumlldre drabbas oftare av CDI
Aumlldre drabbas i houmlgre utstraumlckning aumln unga av CDI Dessutom aumlr incidensen hos aumlldre maumln betydligt houmlgre aumln hos kvinnor (figur 3) detta kan bero paring bland annat skillnader i antibiotikafoumlrskrivning eller skillnader mellan koumlnen i underliggande sjukdomar Drygt tvaring tredjedelar av CDI-fallen i Sverige 68 procent drabbar
122 115 114 106
850 810 789722
8104
7814
7691
7112
6600
6800
7000
7200
7400
7600
7800
8000
8200
0
20
40
60
80
100
2012 2013 2014 2015
An
tal n
ydia
gno
stis
erad
e fa
ll
Inci
den
s
Incidens per 10 000 varingrddagar Incindens per 100 000 invaringnare
Totala antalet nydiagnostiserade fall
26
personer oumlver 65 aringr 4 procent av fallen drabbar barn i aringldersgrupper 0ndash4 aringr och 28 procent av fallen drabbar unga och vuxna 5ndash64 aringr (11)
Figur 3 Skillnader i incidens mellan maumln och kvinnor i olika aringldersgrupper Medelvaumlrdet foumlr
incidensen 2012-2016 redovisas Felstaplarna indikerar variation mellan aringren
Geografiska skillnader i Sverige
Under de senaste aringren har incidensen minskat i Sverige dessutom har aumlven skillnaderna i incidens mellan laumlnen minskat (figur 4 och 5) Endast tvaring laumln har en oumlkande incidens sett baringde till antalet fall per 10 000 varingrddygn och till antalet fall per 100 000 invaringnare Data maringste dock tolkas med foumlrsiktighet eftersom laboratorierna anvaumlnder naringgot olika algoritmer foumlr att paringvisa C difficile Dessutom kan upptagningsomraringdet foumlr laboratorierna vara stoumlrre eller mindre aumln det omraringde som anvaumlnds foumlr att beraumlkna invaringnarantalet i laumlnet
Figur 4 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 10 000 varingrddygn i Sverige 2013ndash2015 redovisade per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas Incidensen foumlr 2015 aumlr beraumlknad paring 2014 aringrs varingrddata
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85
Nya
CD
I fal
l per
10
0 0
00
invaring
nar
e
Aringldersgrupper
Maumln Kvinnor
27
Figur 5 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 100 000 invaringnare i Sverige 2013ndash
2015 uppdelat per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och
daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas
Foumlrdelning av typer och utbrott I Storbritannien utgjorde PCR ribotyp 027 och 106 mer aumln 60 procent av alla typer aringr 2007ndash2008 (17) och efter de kraftiga aringtgaumlrdspaket som lanserades har incidensen sjunkit markant samtidigt som typfoumlrdelningen blivit mer diversifierad (18) I Sverige har vi generellt haft en situation med maringnga olika sjukdomsorsakande ribotyper de 15 vanligaste PCR-ribotyperna staringr foumlr ca 80 procent av fallen Den mest kaumlnda internationella utbrottstypen aumlr RT027 och av den finns endast ett kaumlnt utbrott i Sverige Det gaumlller Centrallasarettet i Vaumlxjouml som houmlsten 2013 till varingren 2014 drabbades av fall paring flera avdelningar Utbrottet gav aumlven avtryck i den nationella oumlvervakningen daumlr RT027 detekterades som ett lokalt kluster (se aumlven figur 6)
0
5
10
15
20
25
Vaumls
tern
orr
lan
d
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
No
rrb
ott
en
Vaumls
tman
lan
d
Up
psa
la
Go
tlan
d
BlekingeKronobhellip
Skaringn
e
Vaumlr
mla
nd
Oumlre
bro
Hal
lan
d
Sve
rige
Dal
arn
a
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Vaumls
tra
Gouml
tala
nd
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
Vaumls
terb
ott
enAn
tal n
ya f
all p
er 1
0 0
00
varing
rdd
ygn
2013 2014 2015
0
20
40
60
80
100
120
140
160
No
rrb
ott
en
Vaumls
tern
orr
lan
d
Up
psa
la
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
Go
tlan
d
Vaumls
tman
lan
d
Oumlre
bro
KronobergBlhellip
Vaumlr
mla
nd
Skaringn
e
Vaumls
terb
ott
en
Sve
rige
Dal
arn
a
Hal
lan
d
Vaumlstrahellip
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
An
tal n
ya f
all p
er 1
00
00
0 in
varingn
are
2013 2014 2015
28
Med naringgra faring undantag har foumlrdelningen av de dominerande C difficile-typerna i Sverige varit relativt konstant sedan oumlvervakningen paringboumlrjades 2009 Dock har PCR-ribotyperna 012 017 046 och 231 varit ansamlade i vissa geografiska regioner Dessa kluster har haft en signifikant avvikande geografisk foumlrdelning vilket tyder paring lokala utbrott Gemensamt foumlr dessa typer aumlr att de har en nedsatt kaumlnslighet mot indikatorantibiotika saringsom moxifloxacin erytromycin och klindamycin Liknande resultat har aumlven rapporterats i en europeisk studie (19) Foumlrutom en minskning av typ 046 (se ovan) har en minskning ocksaring noterats foumlr ribotyperna 017 012 och 231 som har varit associerade med utbrott i Ystad Oumlstergoumltland respektive Maumllardalen (figur 6) (12 20)
Figur 6 Foumlrdelning av typer i Sverige 2009ndash2015
Kunskapsluckor
Fortfarande finns ett antal kunskapsluckor naumlr det gaumlller epidemiologin foumlr CDI Det gaumlller exempelvis att
Det saknas kunskap om typfoumlrdelningen skiljer sig vaumlsentligt mellan sjukvaringrdsassocierade- respektive samhaumlllsassocierade CDI-fall i Sverige
Det saknas kunskap om betydelsen av andra reservoarer aumln maumlnniskor
Det saknas kunskap varfoumlr vissa typer tenderar att vara utbrottsbenaumlgna
Det saknas kunskap huruvida vissa antibiotika leder till allvarligare CDI eller oumlkar risken foumlr smittspridning mer aumln andra antibiotika
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027
An
del
av
tota
la f
all
PCR-ribotyper
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
29
Det saknas kunskap om varfoumlr vissa typer aumlr mer sjukhusanpassade och oumlverlever och sprider sig laumlttare aumln andra Varfoumlr var till exempel typ 027 den vanligaste utbrottsbenaumlgna typen i boumlrjan av 2000-talet
Jaumlmfoumlrelser mellan laumlnder och mellan laumln foumlrsvaringras av att olika rapporter inte anvaumlnder samma maringtt
Referenser Fekety R Kim KH Brown D Batts DH Cudmore M Silva J Jr 1981 Epidemiology of antibiotic-
associated colitis isolation of Clostridium difficile from the hospital environment Am J
Med 70906ndash908
Morales L Rodriguez C Del Mar Gamboa-Coronado M Molecular detection of Clostridium difficile
on inert surfaces from a Costa Rican hospital during and after an outbreak Am J Inf Control
101016jajic201609003
Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG Mc Donald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infect
Control Hosp Epidemiol 201031(5)431-55
Hung Y-P Lee J-C Lin H-J et al Clinical impact of Clostridium difficile colonization J Microbiol
Immunol 201548(3)241-48
Saumlll O Johansson K and Noreacuten T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients
and healthcare workers at Oumlrebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123 240ndash244
Sammons J and Toltzis P Pitfalls in diagnosis of pediatric Clostridium difficile infection Infectious
Disease Clinics of North America 201529(3)465-76
Barbut F Richard A Hamadi K Chomette V Burghoffer B Petit JC Epidemiology of recurrences of
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea J Clin Microbiol 2000 Jun38(6)2386-8
Sisto F Scaltrito MM Zago M Bonomi A Coccegrave V Frugoni S Molecular analysis of relapses or
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea New Microbiol 2011 Oct34(4)399-402
Socialstyrelsen Register Doumldsorsaksregistret Stockholm Socialstyrelsen [updated August 17
2016 cited Febuary 23 2017] Available from
httpwwwsocialstyrelsenseregisterdodsorsaksregistret
Aronsson B Moumlllby R Nord CE Antimicrobial agents and Clostridium difficile in acute enteric
disease epidemiological data from Sweden 1980-1982 J Infect Dis 1985 Mar151(3)476-81
PubMed PMID 3973405
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P and Offenbartl K Loumlmsk och omfattande
utbrott av Clostridium difficile Laumlkartidningen 2014111CIIL
30
Biller P Shank B Lind L Brennan M Tkatch L Killgore G et al Moxifloxacin Therapy as a Risk
Factor for Clostridium difficilendashAssociated Disease During an Outbreak Attempts to Control a New
Epidemic Strain Infect Control Hosp Epidemiol 200728(2)198-201
Sarma JB Marshall B Cleeve V Tate D Oswald T Woolfrey S Effects of fluoroquinolone
restriction (from 2007 to 2012) on Clostridium difficile infections interrupted time-series analysis
Journal of Hospital Infection 201591(1)74-80
Bauer MP Notermans DW van Benthem BH Brazier JS Wilcox MH Rupnik M et al Clostridium
difficile infection in Europe a hospital-based survey Lancet 2011377(9759)63-73
Karlstroumlm O Fryklund B Tullus K and Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clin Infect Dis 1998
Jan 26(1)141-5
Brazier JS Raybould R Patel B Duckworth G Pearson A Charlett A Duerden BI HPA Regional
Microbiology Network Distribution and antimicrobial susceptibility patterns of Clostridium difficile
PCR ribotypes in English hospitals 2007-08 Euro Surveill 2008 Oct 913(41)
Wilcox MH Shetty N Fawley WN Shemko M Coen P Birtles A Cairns M Curran MD Dodgson KJ
Green SM Hardy KJ Hawkey PM Magee JG Sails AD Wren MW Changing epidemiology of
Clostridium difficile infection following the introduction of a national ribotyping-based surveillance
scheme in England Clin Infect Dis 2012 Oct 55(8)1056-63
Freeman J Vernon J Morris K Nicholson S Todhunter S Longshaw C Wilcox MH Pan-European
Longitudinal Surveillance of Antibiotic Resistance among Prevalent Clostridium difficile Ribotypes
Study Group Pan-European longitudinal surveillance of antibiotic resistance among prevalent
Clostridium difficile ribotypes Clin Microbiol Infect 2015 Mar 21(3)248
Harvala H Alm E Aringkerlund T Rizzardi K Emergence and spread of moxifloxacin-resistant
Clostridium difficile ribotype 231 in Sweden between 2006 and 2015 New Microbes New Infect
2016 Sep 161458-66
31
Laboratoriemetodik Basen foumlr en adekvat diagnostik aumlr att varingrdpersonalen misstaumlnker diagnosen
CDI hos patienter med diarreacute framfoumlrallt antibiotikaassocierad diarreacute och
tar ett prov paring patienten Sedan transporteras provet paring laumlmpligt saumltt till ett
laboratorium daumlr C difficile-toxin eller toxingen kan paringvisas foumlr att faststaumllla
diagnosen
Det aumlr viktigt att laboratorier som diagnostiserar C difficile anvaumlnder metoder som har en houmlg sensitivitet och specificitet samt en likvaumlrdig prestanda Detta foumlr att kunna erbjuda korrekt och likvaumlrdig varingrd och foumlr att det ska garing att jaumlmfoumlra incidensen nationellt och internationellt I det haumlr kapitlet resonerar vi oumlvergripande kring laumlmpligt val av diagnostisk metod och algoritm foumlr diagnostik Gaumlllande epidemiologisk typning ges rekommendationer foumlr typningsmetodik vid endemiska foumlrharingllanden
Vid misstanke om ett lokalt utbrott sker vanligtvis en karakterisering med PCR-ribotypning paring det nationella referenslaboratoriet i Oumlrebro (se avsnitt om oumlvervakning och utbrottshantering) Lokalt foumlrekommer aumlven kontinuerlig oumlvervakning av typfoumlrdelning med den mer tidseffektiva och enklare metoden Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight (MALDI-TOF) som dock har laumlgre typningsdjup aumln PCR-ribotypning
Provtagning
Foumlr att snabbt kunna vidta foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr det viktigt att misstanke om CDI vaumlcks tidigt och foumlranleder provtagning Provtagning paring raumltt indikationer aumlr ocksaring en foumlrutsaumlttning foumlr raumltt behandling och foumlr en god oumlvervakning
Samstaumlmmigheten mellan de dokument som anvaumlnds foumlr detta kunskapsunderlag aumlr god naumlr det gaumlller provtagning se tabell 2a och 2b i bilaga 3
Rekommendationer foumlr provtagning
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion
Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr C difficile rekommenderas inte
Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
32
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet
Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall
Provtagning under paringgaringende behandling rekommenderas inte
Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Svag rekommendation
Sammanstaumlllda positiva resultat meddelas till varingrdhygien minst en garingng per vecka
Diagnostik av CDI
Det aumlr inte bara indikation foumlr provtagning och falldefinition som paringverkar huruvida ett fall av CDI diagnostiseras Olika diagnostiska laboratoriemetoder och testalgoritmer har olika sensitivitet och specificitet Det aumlr viktigt med en houmlg prestanda av metoderna foumlr staumllla en korrekt diagnos av CDI och foumlr att kunna jaumlmfoumlra incidens baringde inom Sverige och mellan olika laumlnder
Provhantering
Testerna foumlr detektion av aktivt toxin (inte de som aumlr NAAT-baserade) aumlr beroende av ett saring faumlrskt prov som moumljligt Om avfoumlringsprovet inte kan analyseras inom 2 timmar fraringn provtagningstillfaumlllet kan det foumlrvaras i upp till 24 timmar i 4 C (G13 1) Odling kan ocksaring anvaumlndas som alternativ foumlr att saumlkra eventuella toxinproducerande isolat vid laringngtidsfoumlrvaring
Typ av diagnostiskt test
De traditionella metoderna Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) och EIA samt cytotoxicitetstest har under de senaste aringren successivt ersatts av NAAT-baserade tekniker som till stoumlrsta del detekterar toxingenerna hos C difficile NAAT-baserad diagnostik direkt paring feces aumlr i de flesta fall kaumlnsligare aumln exempelvis ELISA-baserad metodik Dessutom aumlr NAAT-baserade metoder inte
33
kaumlnsliga foumlr nedbrytning av toxiner i feces vid inkorrekt provfoumlrvaring NAAT-diagnostikens roll har debatterats och saumlrskilt har metodens houmlga kaumlnslighet ifraringgasatts eftersom den oumlkar sannolikheten foumlr att man detekterar asymtomatiskt baumlrarskap (2) Resultaten kan ocksaring leda till osaumlkerhet i den fortsatta hanteringen av patienter och i huruvida baumlrarskap utgoumlr en smittrisk foumlr andra eller inte
Folkhaumllsomyndigheten har loumlpande samlat in information om vilken typ av diagnostik som laboratorierna anvaumlnder Syftet har varit att upptaumlcka om det finns oumlkningar eller minskningar i incidens som kan bero paring aumlndrad metod ocheller kaumlnslighet I jaumlmfoumlrelse med internationella studier har med naringgra faring undantag vi inte kunnat detektera naringgra stoumlrre oumlkningar i incidens som orsakats av byte till kaumlnsligare diagnostik (3)
Av de 26 laboratorier som utfoumlr CDI-diagnostik i Sverige hade 18 en stabil bakgrundsnivaring i antalet diagnostiserade fall foumlr perioden 2013ndash2015 Variationerna foumlr de oumlvriga 8 laboratorierna kan bero paring utbrott foumlraumlndrad diagnostik eller andra orsaker Antalet laboratorier som anvaumlnder NAAT-baserad diagnostik har ocksaring oumlkat fraringn 12 av 28 laboratorier 2013 till 17 av 26 laboratorier 2015 Incidensen har minskat under perioden trots att fler laboratorier oumlvergaringtt till kaumlnsligare NAAT-baserade detektionsmetoder och oumlkat sin provtagningsfrekvens (3)
ECDCs rekommendationer av diagnostisk algoritm redovisas i figur 1 och bygger paring att toxin ska paringvisas
34
Figur 1 Floumldesschema foumlr de av ECDC foumlreslagna alternativen foumlr att diagnostisera CDI
Bilden aumlr adapterad fraringn (4)
De testalgoritmer som rekommenderas i underlagen till denna rapport bygger i huvudsak paring en primaumlr screening med en snabb och kaumlnslig metod och paring bekraumlftelse av toxinproduktion med en robust metod Foumlr genomgaringng se tabell 3a och 3b i bilaga 3
35
Rekommendation av diagnostisk metod i Sverige
Rekommendationen foumlr diagnostisk metod och algoritm utgaringr fraringn de angivna referenserna i tabell 3a och 3b i bilaga 3 och fraringn rekommendationernas validitet och styrka NAAT-baserade metoder har i de svenska nationella oumlvervakningsrapporterna visat sig ge en relativt jaumlmn positivitetsfrekvens medan immunologiska metoder generellt har en houmlgre spridning Varingra rekommendationer aumlr att metoden boumlr ha en houmlg sensitivitet foumlr detektion av C difficile och en houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener Algoritmen foumlr immunologisk detektion ska detektera toxin B eller toxin A plus toxin B Algoritmen foumlr NAAT ska detektera en konserverad region av toxingenerna Det garingr inte att ge en generell rekommendation om metodprincip utan det beror paring den valda metodens aktuella prestanda
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder
Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder
Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Epidemiologisk typning
Sedan 1990-talets boumlrjan har PCR-baserad typning faringtt en dominerande staumlllning framfoumlr allt i Europa saring kallad PCR-ribotypning I Nordamerika var typningsmetodiken annorlunda och utgick fraringn PFGE (Pulsed field gel electrophoresis) och REA (Restriction endonuclease) men oumlverlag har typningsmetoderna visats ha likvaumlrdig upploumlsning (5) Typning blev ett viktigt instrument i och med flera stora utbrott av C difficile paring sjukhus bland annat PCR-ribotyp 027 i Nordamerika i boumlrjan av 2000-talet Den epidemiologiska typningen aumlr till skillnad fraringn primaumlrdiagnostik ofta centraliserad foumlr att upptaumlcka utbrott och stoppa smittspridning I dag aumlr PCR-ribotypning fortfarande en dominerande och relativt enkel metod foumlr utbrottsanalys aumlven om sekvensering av hela bakteriens genom med massiv parallellsekvensering nu aumlr paring snabb
36
frammarsch Foumlr laboratorier med primaumlrdiagnostik har det aumlven kommit nya diagnostiska metoder som direkt kan paringvisa vissa typer som i litteraturen kallas rdquohypervirulentardquo (exempelvis typ 027) Det finns aumlven metoder foumlr att typa med saring kallad MALDI-TOF-teknik foumlr att snabbare och billigare kunna identifiera lokala utbrott av C difficile (6) Saringdan apparatur finns nu i princip paring varje lokalt laboratorium och det aumlr daumlrfoumlr en utmaumlrkt metod foumlr att preliminaumlrt undersoumlka smittsamband mellan de hittills viktigaste PCR- ribotyperna
Foumlr all epidemiologisk typning kraumlvs framodlade bakteriekulturer och det aumlr daumlrfoumlr noumldvaumlndigt att saumlkra en odling om typning kan bli aktuellt Upploumlsningen och fraringgestaumlllningen aumlr de faktorer som avgoumlr vilken metod som aumlr laumlmplig foumlr olika typningsbehov Snabbtypning med MALDI-TOF-teknik har en tillraumlcklig upploumlsning foumlr att oumlvervaka och detektera lokala smittspridningar (6) Metodens fraumlmsta foumlrdel aumlr att lokala laboratorier kan goumlra snabba och billiga typningar vid misstaumlnkta utbrott och att den kan anvaumlndas som screeningmetod vid misstaumlnkta utbrott
PCR-ribotypning har en tillraumlcklig upploumlsning och en standardiserad nomenklatur vilket goumlr att metoden laumlmpar sig foumlr molekylaumlr typning vid misstaumlnkta utbrottsituationer och nationell oumlvervakning Eftersom typernas nomenklatur aumlr standardiserad kan man laumltt dela information nationellt och internationellt Metoden aumlr dock tidskraumlvande och relativt kostsam det aumlr daumlrfoumlr vanligt att typningen endast utfoumlrs paring ett centraliserat referenslaboratorium
Vid behov av ytterligare upploumlsning kan helgenomsekvensering anvaumlndas Metoden aumlr fortfarande relativt kostsam och arbetsintensiv och den kraumlver speciell utrustning och kunskap som i dag bara finns paring ett faringtal lokala laboratorier Med hjaumllp av helgenoms-single nucleotide polymorphism (SNP)-analys kan man utreda slaumlktskap mellan isolat och bedoumlma om isolat av samma PCR-ribotyp har spridits inom en varingrdinraumlttning om de inte aumlr naumlra beslaumlktade har de alltsaring troligtvis importerats fraringn separata kaumlllor Helgenomsanalys boumlr inte utfoumlras utan en foumlregaringende PCR-ribotypning eftersom PCR-ribotyp inte kan extrapoleras fraringn helgenomsdata Det finns ingen standardiserad nomenklatur och daumlrfoumlr laumlmpar sig inte helgenoms-SNP-analys foumlr nationell oumlvervakning
37
Referenser Folkhaumllsomyndigheten Referensmetodik Clostridium difficile-laboratoriediagnostik Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated March 19 2013 cited February 23 2017] Available from
httpreferensmetodikfolkhalsomyndighetensewClostridium_difficile-laboratoriediagnostik
Davies KA Longshow CM Davies GL et al Underdiagnosis of Clostridium difficile acreoss Europe
the European multicentre prospective biannual poin-prevalence study of Clostridium difficile
infection in hospitalized patients with diarrhoea (EUCLID) Lancet infect dis 201414(12)1208-19
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Chrobach MJT Planche T Eckert C Barbut F Terveer EM Dekkers OM Wilcox MH and Kujiper EJ
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases update of the diagnostic
guidance document for Clostridium difficile infection Clin Microb and Infect 2016 1-19
Killgore G Thompson A Johnson S Brazier J Kuijper E Pepin J et al Comparison of Seven
Techniques for Typing International Epidemic Strains of Clostridium difficile Restriction
Endonuclease Analysis Pulsed-Field Gel Electrophoresis PCR-Ribotyping Multilocus Sequence
Typing Multilocus Variable-Number Tandem-Repeat Analysis Amplified Fragment Length
Polymorphism and Surface Layer Protein A Gene Sequence Typing Journal of Clinical
Microbiology 200846(2)431-7
Rizzardi K Aringkerlund T High Molecular Weight Typing with MALDI-TOF MS - A Novel Method for
Rapid Typing of Clostridium difficile PLoS ONE 201510(4)e0122457
38
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder En person med symtomgivande CDI sprider stora maumlngder sporer till
omgivningen Dessa sporer aumlr resistenta mot alkoholbaserat
desinfektionsmedel och vanliga rengoumlringsmedel Sporerna kan oumlverleva i
maringnader och utgoumlr en smittrisk genom direkt och indirekt oumlverfoumlring fraringn
miljoumln Foumlrebyggande basala hygienrutiner utgaringr alltid fraringn foumlreskrifterna
SOSFS 201510 (1) och daumlrutoumlver tillaumlmpas vid CDI utoumlkade hygienaringtgaumlrder I detta kapitel presenteras resultatet av Folkhaumllsomyndighetens genomgaringng av
den samlade kunskapen om varingrdhygieniska aringtgaumlrder foumlr att foumlrebygga
ytterligare smittspridning vid konstaterad CDI Vi har inkluderat
grundlaumlggande smittspridning proaktiva hygienaringtgaumlrder handhygien
desinfektion och staumldrutiner
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg
Foumlr att faring en symtomgivande CDI maringste personen smittas av C difficile och ha en rubbad tarmflora Smittspridning av resistenta sporer sker frekvent i sjukhusmiljouml och 7ndash40 procent av sjukhuspatienterna baumlr paring bakterien beroende paring det endemiska laumlget och vistelsetiden paring sjukhus (2-4) Smitta sker fekalt-oralt men baringde smittdosen och inkubationstiden aumlr okaumlnd och anses helt bero paring antikroppssvaret paring bakteriens toxiner (5) och graden av stoumlrd tarmflora (6) Den viktigaste smittvaumlgen aumlr via varingrdpersonalens haumlnder med eller utan handskar (3) Smitta kan ocksaring spridas indirekt fraringn miljoumln exempelvis via rektaltermometrar och baumlcken (7) Bristande hygien- och staumldrutiner riskerar att ytterligare bidra till smittspridning och ett oumlkat baumlrarskap av C difficile vilket i sin tur oumlkar risken foumlr CDI hos vissa patienter
Patienter utan diarreacutesymtom som baumlr paring C difficile skulle kunna utgoumlra en potentiell smittkaumllla paring sjukhus (4) Flera studier har dock misslyckats med att visa naringgon bestaringende effekt av att eradikera ett saringdant baumlrarskap och att minska frekvensen av CDI (8 9) Asymtomatiskt baumlrarskap hos sjukvaringrdspersonal har ibland angetts som en moumljlig smittkaumllla men i flera studier av personal har man funnit ett laringgt baumlrarskap paring 0ndash17 procent (10-12) Det hindrar inte att personal ocksaring kan bli sjuka som alla andra om tarmfloran rubbas exempelvis vid antibiotikabehandling (13 14)
Handhygien ndash med tvaringl och vatten i foumlrsta hand
Handsprit doumldar enbart vaumlxande bakterier men aumlr verkningsloumlst paring C difficile-sporer (15-17) Daumlrfoumlr aumlr det avgoumlrande med handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt reducera maumlngden sporer foumlre handdesinfektion Evidensen i klinisk verklighet aumlr daringligt studerad men effekten av tvaringl och vatten har dokumenterats i flera experimentella foumlrsoumlk (18 19) Dock har kliniska studier inte lyckats visa att enbart handsprit under endemiska foumlrharingllanden oumlkar foumlrekomsten av CDI (20-22)
39
Europeiska riktlinjer vaumlljer dock att alltid foumlrorda handhygien med tvaringl och vatten foumlljt av handsprit vid varingrd av CDI-patient (G7) I Nordamerika rekommenderar man tvaringl och vatten enbart vid epidemisk CDI (G15)
Andra hygienaringtgaumlrder
Handskar foumlrklaumlde och enkelrum med egen toalett rekommenderas ofta vid varingrden av en CDI-patient foumlr att begraumlnsa smittspridning Anvaumlndning av handskar visade sig minska smittspridningen och signifikant reducera CDI-incidens fraringn 77 fall till 15 fall per 1 000 varingrdtillfaumlllen i en studie (23) Vaumlrdet av foumlrklaumlde aumlr i studier oftast effektivt som en aringtgaumlrd bland flera och rekommenderas oftast tillsammans med andra aringtgaumlrder (24) Tvaring studier visar en tendens till laumlgre CDI-frekvens genom anvaumlndandet av enkelrum jaumlmfoumlrt med flerbaumlddsrum (3 25) Hur laumlnge dessa specifika hygienaringtgaumlrder kraumlvs bedoumlms olika I USA anser Centers for Disease Control and Prevention (CDC) att smittsamheten och behovet av isolering kvarstaringr tills avfoumlringen har normaliserats (G15) medan irlaumlndska och skotska riktlinjer laumlttar restriktionerna foumlrst naumlr patienten varit symtomfri i 48 timmar (G9 G12) Foumlr en samlad jaumlmfoumlrelse av rekommendationer se tabell 4a och 4b i bilaga 4
Staumldning och desinfektion
Foumlrekomst av sporer paring patientnaumlra ytor och foumlremaringl saringsom saumlngbord garderob blodtrycksmanschett och rektaltermometrar har sammankopplats med smittspridning (26-28) Daumlrfoumlr brukar varingrdpersonalen rekommenderas att anvaumlnda engaringngsartiklar och patientbundna hjaumllpmedel men foumlr de flesta aringtgaumlrder saknas evidens att de var foumlr sig har naringgon preventiv effekt Det finns dock samband mellan houmlg sporfoumlrekomst i omgivande miljoumln och CDI (29 30) detta visar indirekt paring betydelsen av fungerande staumldrutiner i varingrdmiljoumln
Redan 1988 konstaterades att klorloumlsningar aumlr effektiva mot C difficile i sjukhusmiljouml (31) En engelsk cross-over-studie under tvaring aringr visade signifikant reduktion av CDI-incidensen efter infoumlrandet avstaumldning med hypoklorit 1 000 ppm paring en avdelning jaumlmfoumlrt med kontrollavdelning (30) I en annan studie noterades att fallen av CDI minskade med 48 procent sedan man infoumlrt slutstaumldning med klor (32) Effektreduktion vid naumlrvaro av organisk foumlrorening goumlr att de flesta experter rekommenderar initial mekanisk rengoumlring foumlljt av klordesinfektion (33) Nyligen har man dock visat att organisk foumlrorening i sjukhusmiljoumln inte reducerade avdoumldningseffekten i motsats till laboratoriefoumlrsoumlk (34) Stark och ibland irriterande klordoft och korrosionsproblematik begraumlnsar den praktiska anvaumlndningen av klor i sjukhusmiljoumln (33) Trots detta rekommenderas klor i de flesta europeiska riktlinjer (G6) eftersom staumldning med rengoumlringsmedel utan klor i maringnga fall oumlkar sporulering och aumlr ineffektiva (35) Man kan ocksaring torka av tagytor med klorduk eftersom det minskar den generella baumlrarfrekvensen paring varingrdpersonalens haumlnder och indirekt leder till minskad smitta (36) Rengoumlringsdukar med klor har aumlven i studier visat viss effekt paring sporer (37 38)
40
men det aumlr metodologiskt svaringrt att avgraumlnsa avdoumldningseffekten fraringn den mekaniska avtorkningen (39) I Sverige har vi historiskt inte haft naringgra stoumlrre utbrott av CDI inom varingrden och daumlrfoumlr foumlrlitat oss paring mekanisk rengoumlring och tensider Men paring senare aringr har flera utbrott av virulenta stammar medfoumlrt att man inom haumllso- och sjukvaringrden anvaumlnt klorpreparat med gott resultat (40)
Desinfektion av varingrdrum med vaumlteperoxidaringnga aumlven kallat HPV har rapporterats vara verksamt vid slutstaumldning efter CDI (41-44) men studierna hittills har maringnga svagheter och endast en studie har visat en klinisk reduktion av CDI-incidensen (43) Detta beror paring skilda praktiska foumlrutsaumlttningar i studierna daumlr luftcirkulation i rummet och taumltning av doumlrrar och foumlnster kan variera UV-ljus (UV-C) har i tre studier (45-47) visat en varierande avdoumldning av C difficile-sporer paring 17ndash40 log10 i varingrdrum Effekten gaumlller endast belysta ytor saring UV-lampans placering har stor betydelse Kliniska effektdata saknas aumlnnu foumlr denna teknik Bland oumlvriga sporicidala kandidater kan naumlmnas peraumlttiksyra aumlven kallat PAA som enligt tester aumlr lika effektivt som hypoklorit 1 000 ppm (48) och klordioxid (49) Aumlven foumlr dessa baringda desinfektionsalternativ saknas dock kliniska data och effektdata behoumlver upprepas Foumlr evidensgenomgaringng se tabell 5 i bilaga 4
Kunskapsluckor
Smittspridning med C difficile paring sjukvaringrdsinraumlttningar aumlr visserligen vaumlldokumenterad men samtidigt starkt beroende paring
frekvensen av baumlrarskap vilken ofta aumlr okaumlnd
en okaumlnd betydelse av hur foumlrekomsten av sporer i miljoumln paringverkar smittspridningen
okaumlnda effekter av kvaliteacuten paring befintliga hygienrutiner
Kunskap kring betydelsen av CDI-patientens egen handhygien och vaumlrdet av preventionsaringtgaumlrder i hemmet foumlr att foumlrebygga aringterfallsrisk saknas
Utbrottssituationer foumlranleder ibland utvaumlrdering av flera hygienaringtgaumlrder tillsammans vilket skapar svaringrigheter att avgoumlra vilka hygienaringtgaumlrder som bevisligen fungerar Fler studier behoumlvs daumlrfoumlr foumlr att kunna paringvisa statistisk signifikant skillnad av enskilda preventiva aringtgaumlrder foumlre och efter infoumlrandet baringde vid uppmaumlrksammade utbrott saringvaumll som i klinisk vardag
Det saknas kunskap om miljoumlvaumlnliga sporicidala rengoumlringsmedel och vaumlrdet av att anvaumlnda dessa under laringgintensiva spridningsfoumlrharingllanden paring varingrdboende och sjukhus
41
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Svag rekommendation
Anvaumlnd rumsbunden medicinsk utrustning som rengoumlrs regelbundet eller anvaumlnd engaringngsutrustning
Vaumlteperoxidaringnga och UV-C kan kombineras med slutstaumldning efter CDI i situationer med oumlkad epidemisk spridning
42
Referenser Basal hygien i varingrd och omsorg (SOSFS 201510) Stockholm Socialstyrelsen 2016 [cited May 18
2017] Available from httpwwwsocialstyrelsensesosfs2015-10
Clabots CR Johnson S Olson MM Peterson LR Gerding DN Acquisition of Clostridium difficile by
hospitalized patients evidence for colonized new admissions as a source of infection J Infect Dis
1992166(3)561-7
McFarland LV Mulligan ME Kwok RY Stamm WE Nosocomial acquisition of Clostridium difficile
infection N Engl J Med 1989320(4)204-10
Riggs MM Sethi AK Zabarsky TF Eckstein EC Jump RL Donskey CJ Asymptomatic carriers are a
potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among
long-term care facility residents Clin Infect Dis 200745(8)992-8
Kyne L Warny M Qamar A Kelly CP Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum
levels of IgG antibody against toxin A N Engl J Med 2000342(6)390-7
Anand A Bashey B Mir T Glatt AE Epidemiology clinical manifestations and outcome of
Clostridium difficile-associated diarrhea American Journal of Gastroenterology 199489(4)519-23
Brooks SE Veal RO Kramer M Dore L Schupf N Adachi M Reduction in the incidence of
Clostridium difficile-associated diarrhea in an acute care hospital and a skilled nursing facility
following replacement of electronic thermometers with single-use disposables Infect Control Hosp
Epidemiol 199213(2)98-103
Bender BS Bennett R Laughon BE Greenough WB 3rd Gaydos C Sears SD et al Is Clostridium
difficile endemic in chronic-care facilities Lancet 19862(8497)11-3
Johnson S Homann SR Bettin KM Quick JN Clabots CR Peterson LR et al Treatment of
asymptomatic Clostridium difficile carriers (fecal excretors) with vancomycin or metronidazole A
randomized placebo-controlled trial Ann Intern Med 1992117(4)297-302
Cohen RS DiMarino AJ Jr Allen ML Fecal Clostridium difficile carriage among medical housestaff
New Jersey medicine the journal of the Medical Society of New Jersey 199491(5)327-30
Gerding DN Olson MM Peterson LR Teasley DG Gebhard RL Schwartz ML et al Clostridium
difficile-associated diarrhea and colitis in adults A prospective case-controlled epidemiologic study
Arch Intern Med 1986146(1)95-100
Sall O Johansson K Noren T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients and
healthcare workers at Orebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123(3)240-4
Arfons L Ray AJ Donskey CJ Clostridium difficile infection among health care workers receiving
antibiotic therapy Clin Infect Dis 200540(9)1384-5
Strimling MO Sacho H Berkowitz I Clostridium difficile infection in health-care workers Lancet
19892(8667)866-7
Clabots CR Gerding SJ Olson MM Peterson LR Gerding DN Detection of asymptomatic
Clostridium difficile carriage by an alcohol shock procedure J Clin Microbiol 198927(10)2386-7
Loo VG Environmental interventions to control Clostridium difficile Infectious disease clinics of
North America 201529(1)83-91
Romanenko VI [Preservation of bacterial spores in 96 ethyl alcohol] Mikrobiologiia
198251(4)691-2
Jabbar U Leischner J Kasper D Gerber R Sambol SP Parada JP et al Effectiveness of alcohol-
based hand rubs for removal of Clostridium difficile spores from hands Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(6)565-70
43
Oughton MT Loo VG Dendukuri N Fenn S Libman MD Hand hygiene with soap and water is
superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile Infection Control
and Hospital Epidemiology 200930(10)939-44
Boyce JM Ligi C Kohan C Dumigan D Havill NL Lack of association between the increased
incidence of Clostridium difficile-associated disease and the increasing use of alcohol-based hand
rubs Infect Control Hosp Epidemiol 200627(5)479-83
Gordin FM Schultz ME Huber RA Gill JA Reduction in nosocomial transmission of drug-resistant
bacteria after introduction of an alcohol-based handrub Infect Control Hosp Epidemiol
200526(7)650-3
Knight N Strait T Anthony N Lovell R Norton HJ Sautter R et al Clostridium difficile colitis a
retrospective study of incidence and severity before and after institution of an alcohol-based hand
rub policy Am J Infect Control 201038(7)523-8
Johnson S Gerding DN Olson MM Weiler MD Hughes RA Clabots CR et al Prospective
controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission Am J
Med 199088(2)137-40
Cooper C Jump R Chopra T Prevention of infection due to Clostridium difficile Infect Dis Clin
North Am 201630(4)999-1012
Berild D Smaabrekke L Halvorsen DS Lelek M Stahlsberg EM Ringertz SH Clostridium difficile
infections related to antibiotic use and infection control facilities in two university hospitals J Hosp
Infect 200354(3)202-6
Fawley WN Wilcox MH Molecular epidemiology of endemic Clostridium difficile infection
Epidemiol Infect 2001126(3)343-50
Jernigan JA Siegman-Igra Y Guerrant RC Farr BM A randomized crossover study of disposable
thermometers for prevention of Clostridium difficile and other nosocomial infections Infect Control
Hosp Epidemiol 199819(7)494-9
Manian FA Meyer L Jenne J Clostridium difficile contamination of blood pressure cuffs a call for
a closer look at gloving practices in the era of universal precautions Infect Control Hosp
Epidemiol 199617(3)180-2
Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of
Clostridium difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect
of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of
Clostridium difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
Kaatz GW Gitlin SD Schaberg DR Wilson KH Kauffman CA Seo SM et al Acquisition of
Clostridium difficile from the hospital environment American Journal of Epidemiology
1988127(6)1289-94
Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room
cleaning with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control
201038(5)350-3
Rutala WA Weber DJ Uses of inorganic hypochlorite (bleach) in health-care facilities Clin
Microbiol Rev 199710(4)597-610
Zhang A Nerandzic MM Kundrapu S Donskey CJ Does organic material on hospital surfaces
reduce the effectiveness of hypochlorite and UV radiation for disinfection of Clostridium difficile
Infect Control Hosp Epidemiol 201334(10)1106-8
Wilcox MH Fawley WN Hospital disinfectants and spore formation by Clostridium difficile Lancet
2000356(9238)1324
44
Kundrapu S Sunkesula V Jury LA Sitzlar BM Donskey CJ Daily disinfection of high-touch
surfaces in isolation rooms to reduce contamination of healthcare workers hands Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(10)1039-42
Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
Siani H Cooper C Maillard JY Efficacy of sporicidal wipes against Clostridium difficile Am J
Infect Control 201139(3)212-8
Toepfer M Magnusson C Noren T Hansen I Iveroth P Offenbartl K [Insidious and widespread
outbreak of Clostridium difficile Changed cleaning procedures and frequent evaluations cut
infection rates in half] Lakartidningen 2014111(1-2)24-7
Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-
mist disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile
spores Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
Best EL Fawley WN Parnell P Wilcox MH The potential for airborne dispersal of Clostridium
difficile from symptomatic patients Clin Infect Dis 201050(11)1450-7
Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen
peroxide vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and
transmission in a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp
Infect 201178(3)238-40
Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated
mobile UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
Block C The effect of Perasafe and sodium dichloroisocyanurate (NaDCC) against spores of
Clostridium difficile and Bacillus atrophaeus on stainless steel and polyvinyl chloride surfaces J
Hosp Infect 200457(2)144-8
Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores
of Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
45
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika Hos personer som aumlr koloniserade med C difficile aumlr antibiotikabehandling
den enskilt stoumlrsta riskfaktorn foumlr att primaumlrinsjukna i CDI De flesta
antibiotika har visats kunna utloumlsa CDI men risken anses vara houmlgre med
cefalosporiner klindamycin och kinoloner Foumlr att minska risken foumlr CDI aumlr
det daumlrfoumlr viktigt med aringtgaumlrder baringde foumlr att minska den onoumldiga
antibiotikafoumlrbrukningen i stort och foumlr att styra bort anvaumlndningen fraringn
riskpreparat Aringtgaumlrder foumlr att optimera anvaumlndningen av antibiotika brukar
paring engelska kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo Ett motsvarande svenskt
begrepp saknas
Mekanismen bakom antibiotikautloumlst CDI anses vara att antibiotika rubbar tarmens bakteriella normalflora saring att C difficile faringr utrymme att vaumlxa till och bilda de sjukdomsframkallande toxinerna A och B Att reducera risken foumlr CDI genom olika antibiotikastrategier ligger daumlrfoumlr naumlra till hands Foumlrsoumlk att minska risken foumlr att primaumlrinsjukna i CDI genom att administrera probiotika foumlr att aringterstaumllla tarmens normalflora har ocksaring roumlnt intresse
Eftersom sjukhus har ett houmlgt antibiotikatryck och houmlgst foumlrekomst av CDI har de flesta studier och aringtgaumlrdsprogram varit inriktade mot att foumlrebygga CDI i saringdana miljoumler Det har dock blivit uppenbart att CDI aumlven sprids inom aumlldreomsorgen och drabbar patienter i oumlppenvaringrd (1 2)
Bakgrund
Sedan antibiotikaassocierad diarreacute orsakad av C difficile foumlrst beskrevs har studier visat att de flesta antibiotika kan utloumlsa CDI Vissa preparat och preparatgrupper foumlrknippas dock med aumln houmlgre risk aumln andra och oftast pekas cefalosporiner klindamycin och kinoloner ut (3)
Risken foumlr att ett visst antibiotika ska utloumlsa CDI beror paring flera faktorer saringsom laumlkemedlets verkningsmekanism effekt paring C difficile antibakteriellt spektrum och paringverkan paring tarmfloran tillsammans med patientfaktorer och lokal epidemiologi saring som anvaumlnda preparat och resistens hos C difficile Studier i djurmodeller och in vitro tyder paring att risken kan bero paring olika preparats effekt mot C difficile och preparatens olika foumlrmaringga att stimulera toxinproduktion eller verka sporhaumlmmande Detta skulle kunna foumlrklara att vissa bredspektrumpreparat saringsom anti-pseudomonaspenicilliner aumlr behaumlftade med en jaumlmfoumlrelsevis laringg risk att utloumlsa CDI paring grund av sin antibakteriella effekt paring C difficile Samtidig anvaumlndning av flera preparat och laumlngre duration av antibiotikabehandling anses ocksaring oumlka risken foumlr CDI enligt vissa studier men dessa resultat boumlr tolkas foumlrsiktigt enligt en oumlversikt (4)
46
Antibiotikapolicy minskar risken
foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus
Antibiotikabehandling saumlrskilt med ovan naumlmnda rdquoriskpreparatrdquo anses vara den viktigaste riskfaktorn foumlr att insjukna i CDI Tillaumlggsdokumenten foumlr denna genomgaringng refererar till studier som visar att man kan minska antalet fall genom att antingen minska den onoumldiga antibiotikafoumlrbrukningen i stort eller genom att styra bort anvaumlndningen fraringn riskpreparat Forskarna betonar ocksaring att man maringste beakta lokal epidemiologi och lokala rutiner kring antibiotikaanvaumlndning foumlr att identifiera relevanta riskpreparat Konceptet att med olika metoder foumlrbaumlttra anvaumlndningen av antibiotika foumlr att motverka resistensutvecklingen och minska risken foumlr negativa effekter som exempelvis CDI kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo och beskrivs naumlrmare laumlngre fram i detta kapitel
I sina rekommendationer foumlr att foumlrebygga CDI paring sjukhus tar samtliga grunddokument upp antibiotikapolicy ocheller strukturer foumlr att optimera antibiotikaanvaumlndning En detaljerad sammanstaumlllning visas i tabell 6a och 6b i bilaga 5
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg
Oumlkande aringlder aumlr en riskfaktor foumlr att insjukna i CDI (5-7) och foumlr allvarlig CDI inklusive aringterfall och oumlkad mortalitet Det har lett till oumlkad uppmaumlrksamhet kring betydelsen av CDI paring aumlldreboenden I Kanada har man bland annat kunnat visa att risken foumlr att insjukna i CDI aumlr houmlgre paring aumlldreboenden med houmlgt antibiotikatryck jaumlmfoumlrt med boenden med laringg anvaumlndning (8) Daumlrfoumlr framharinglls vikten av att infoumlra rdquoantibiotic stewardshiprdquo ocksaring inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg (9-15) I tabell 7 i bilaga 5 finns en sammanstaumlllning av rekommendationerna i de tillaumlggsdokument som paringtraumlffades avseende antibiotikaanvaumlndning foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldreomsorg (5 10 14 16-18)
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI-foumlrekomst i samhaumlllet
En betydande andel av CDI debuterar utan foumlregaringende sjukhuskontakt i en svensk studie var andelen 28 procent (19) Hos dessa patienter aumlr ocksaring exposition foumlr antibiotika den viktigaste riskfaktorn (20) Man har i en modell byggd paring verkliga data i aringtminstone en studie visat ett samband mellan CDI-foumlrekomst i samhaumlllet och antibiotikafoumlrskrivning paring recept (21) Tvaring metaanalyser visar att risken foumlr att utloumlsa samhaumlllsassocierad CDI var stoumlrst foumlr klindamycin foumlljt av fluorokinoloner och cefalosporiner medan tetracykliner inte tillskrevs naringgon oumlkad risk i den ena analysen (22 23)
I storleksordningen en tredjedel till en fjaumlrdedel av patienterna med samhaumlllsassocierad CDI hade inte exponerats foumlr antibiotika i anslutning till sjukdomsdebuten (24) Det har vaumlckt fraringgor om utloumlsande orsak i dessa fall och intag av protonpumpshaumlmmare (PPI) naumlmns ofta som en riskfaktor (25) Det aumlr dock inte faststaumlllt huruvida risken foumlr CDI aumlr en direkt effekt av PPI-behandling
47
eller beror paring houmlg aringlder och andra samtidiga sjukdomar Det finns en kunskapslucka betraumlffande orsaken till varfoumlr vissa personer insjuknar i CDI trots avsaknad av foumlregaringende antibiotikabehandling oavsett var sjukdomsdebuten sker
I en systematisk oumlversikt oumlver rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i oumlppenvaringrd naumlmns CDI men utan koppling till specifika aringtgaumlrder (26) Vikten av att optimera och daumlrmed oftast minska antibiotikaanvaumlndningen i samhaumlllet i stort (utanfoumlr sjukhus) har paringtalats
Det saknas tydliga rekommendationer om hur samhaumlllsassocierad CDI kan foumlrebyggas med en antibiotikapolicy Huvudbudskapen i de studerade publikationerna kan dock uttryckas som att man boumlr undvika omotiverad antibiotikaanvaumlndning och undvika riskpreparat alltsaring i staumlllet anvaumlnda smalspektrumpreparat saring laringngt det aumlr moumljligt
Motsaumlgelsefull evidens
foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI
Probiotika har studerats foumlr att se om det kan foumlrebygga antibiotikaassocierad diarreacute i allmaumlnhet och CDI i synnerhet Bland grunddokumenten tas det dock bara upp i det irlaumlndska (G9) SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of America) listar probiotikas effekt foumlr att foumlrebygga CDI som en kunskapslucka (G15)
Probiotika definieras av Vaumlrldshaumllsoorganisationen (WHO) och FNs livsmedels- och jordbruksorganisation (FAO) som levande mikroorganismer som ger en haumllsovinst till en vaumlrd som tillfoumlrs adekvata maumlngder (27) Vad gaumlller moumljligheten att foumlrebygga CDI har mest intresse aumlgnats aringt jaumlstsvampen S boulardii samt laktobaciller och bifidobakterier Huvudmekanismen antas vara att blockera toxinreceptorer men det finns ocksaring teorier om potentiell effekt via sekretion av antimikromikrobiella molekyler immunomodulerande effekter och haumlmning av bakteriell kolonisation S boulardii houmljer ocksaring nivaringerna av IgA-antitoxin A och utsoumlndrar ett proteas som hydrolyserar C difficile-toxin A och B (28)
Olika probiotika har proumlvats foumlr att foumlrebygga saringvaumll primaumlr CDI som aringterfall (29-32) Ett antal systematiska oumlversikter har ocksaring foumlrsoumlkt sammanstaumllla evidensen foumlr att ge eller inte ge probiotika foumlr att foumlrebygga CDI (bilaga 5 tabell 8-9) (28 33-35 G17) Metodologin i baringde grundstudier och metaanalyser har dock kritiserats bland annat foumlr att studierna saknat tillraumlcklig statistisk styrka foumlr att kunna paringvisa skillnader Forskarna har heller inte tagit haumlnsyn till vilken antibiotikaklass- eller typ av probiotika patienterna faringtt
Sammanfattningsvis aumlr saringledes evidensen foumlr att ge probiotika motsaumlgelsefull baringde vad gaumlller att foumlrebygga primaumlr CDI och vad gaumlller att foumlrebygga aringterfall vid foumlrnyad antibiotikaexposition
48
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo
Maringnga av de granskade dokumenten framharingller att ett antibiotikapolicyprogram rdquoantimicrobial stewardshiprdquo boumlr infoumlras foumlr att foumlrebygga CDI Haumlr ger vi ingen fullstaumlndig genomgaringng av vad rdquoantimicrobial stewardshiprdquo innebaumlr men enligt en tidig beskrivning fraringn IDSA (The Infectious Diseases Society of America) handlar det om att bestaumlmma laumlmpligt val dosering administrationssaumltt och duration av antimikrobiell behandling Det primaumlra maringlet aumlr att optimera kliniska resultat och samtidigt minimera oavsiktliga konsekvenser av antimikrobiell anvaumlndning (inklusive toxicitet) selektion av patogena organismer saringsom C difficile och uppkomsten av resistens (36) Liknande formuleringar har publicerats av
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) (37) och USAs CDC (38) Under tjeckiska EU-ordfoumlrandeskapet 2009 formulerades ett foumlrslag till Hospital Antibiotic Stewardship (H-ABS) Programme (39) Aringr 2015 publicerade Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance (TATFAR) foumlrslag paring 17 nyckelindikatorer och 16 tillaumlggsindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo paring sjukhus (40)
Stewardship kan beskrivas som hur man arbetar foumlr att uppnaring maringlet det vill saumlga vilka aringtgaumlrder som kan anvaumlndas foumlr att foumlrskrivarna ska aumlndra sitt beteende i raumltt riktning Ett huvudmaringl med rdquoantimicrobial stewardshiprdquo aumlr att minimera antibiotikabehandling daumlr den inte alls goumlr nytta Det finns oumlversikter som specifikt behandlar hur rdquoantimicrobial stewardshiprdquo kan foumlrbaumlttra situationen avseende C difficile I dem framharinglls det systematiska laringngsiktiga multidisciplinaumlra arbete som aumlr noumldvaumlndigt foumlr att paringverka foumlrskrivarbeteende i raumltt riktning inga enskilda aringtgaumlrder aumlr loumlsningen utan de behoumlver anpassas till den raringdande situationen (41 42)
Beskrivningar av vilka komponenter som kan ingaring i ett generellt antibiotikapolicyprogram aumlr olika detaljerade Bland grunddokumenten aumlr ett av de skotska mest detaljerat i detta avseende (G12) I NICE guidelines om antimicrobial stewardship 2015 framharinglls att foumlrekomst av CDI kan anvaumlndas som ett effektmaringtt paring hur bra en antibiotikapolicy efterlevs (43) men evidensen foumlr hur CDI-frekvensen paringverkas av stewardship-program aumlr ofullstaumlndigt kartlagd
Aumln finns inget bra svenskt begrepp foumlr uttrycket rdquoantimicrobial stewardshiprdquo men arbetssaumlttet paringminner mycket om Stramas I Sverige har dock Strama hittills haft huvudsakligt fokus paring primaumlrvaringrden daumlr mest antibiotika foumlrskrivs Arbetet har laumlnge varit inriktat paring foumlljsamhet till rekommendationer om behandling och diagnostik men strukturella komponenter och implementering uppmaumlrksammas allt mer Det nyinraumlttade Programraringd Strama som ingaringr i Sveriges Kommuners och Landstings (SKLs) kunskapsstyrningsorganisation avser att arbeta foumlr att de 17 nyckelindikatorerna som TATFAR foumlreslagit ska implementeras i svensk slutenvaringrd (Tabell 1) Ny kunskap om antibiotikaanvaumlndning och foumlrekomst av CDI inom aumlldreomsorg och saumlrskilda boenden samlas in i de svenska saring kallade
49
HALT1-maumltningarna inom ramen foumlr kvalitetsregistret Senior Alert De kan utgoumlra en bra grund foumlr hur stewardship-program kan utformas i dessa sammanhang i Sverige
Tabell 1 Foumlrslag till nyckelindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo (rationell
antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd) (40)
Svensk version av rdquoTATFAR Core Indicators for hospital antimicrobial stewardship programsrdquo Oumlversatt och modifierad till svenska foumlrharingllanden av programraringd Strama november 2015 Nyckelindikatorer (=N) med modifiering foumlr svenska foumlrharingllanden markeras med
NYCKELINDIKATORER foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd (enligt Transatlantic Taskforce
on Antimicrobial Resistance [TATFAR])
Infrastruktur N1 Finns det ett formellt beslutat program foumlr antibiotikaanvaumlndning paring ditt sjukhus
N2 Har ditt sjukhus en formell organisation med ansvar foumlr styrning av antibiotikaanvaumlndning
(multidisciplinaumlr Strama-grupp laumlkemedelskommitteacute eller motsvarande grupp i en
patientsaumlkerhetsorganisation)
N3 Finns det ett team med kunskap om rationell antibiotikaanvaumlndning tillgaumlngligt paring ditt sjukhus
N4 Finns det utsedd laumlkare med ledningsfunktion foumlr antibiotikafraringgor paring din enhet
N5 Finns det apotekare med ansvar foumlr antibiotikafraringgor paring ditt sjukhus
N6 Avsaumltts det loumlnemedel och arbetstid foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning vid ditt sjukhus
N7 Finns det IT-kapacitet vid ditt sjukhus som stoumldjer rationell antibiotikaanvaumlndning
Policy
och rutiner
N8 Finns det lokala behandlingsrekommendationer foumlr vanliga infektioner som tar haumlnsyn till
resistenslaumlget vid din enhet
N9 Har ditt sjukhus en dokumenterad rutin som kraumlver att behandlingsindikation ska anges vid
antibiotikabehandling
N10 Ska ordination av vissa antibiotikasorter godkaumlnnas av saumlrskilt utsedd laumlkare eller apotekare
innan de ges till patienter paring din enhet
N11 Finns det en formaliserad rutin vid ditt sjukhus foumlr utvaumlrdering av insatt antibiotika 48 timmar
efter foumlrsta ordinationstillfaumlllet
Maumltning och
aringterkoppling
N12 Har det sammanstaumlllts en kumulativ rapport oumlver resistenslaumlge vid ditt sjukhus det senaste aringret
N13 Kontrolleras det att behandlingsindikation anges vid antibiotikaordination paring ditt sjukhus
N14 Goumlrs det utvaumlrderingar av antibiotikaprofylax vid kirurgi (preparatval och duration) vid ditt
sjukhus
N15 Kommuniceras uppfoumlljningar av antibiotikaanvaumlndning direkt till foumlrskrivarna vid ditt sjukhus
1 Health-care Associated infections in Long-Term care facilities
50
N16 Maumlts antibiotikaanvaumlndning kvantitativt [Defined daily dose (DDD)] [Days of therapy (DOT)]
eller [Locally defined prescribed dose [PDD)] per naumlmnardata foumlr varingrdproduktion vid ditt sjukhus
(per patientbesoumlk varingrddagar eller varingrdtillfaumlllen)
N17 Har det under det senaste aringret sammanstaumlllts en aringrsrapport om utfall av antibiotikaanvaumlndning och
foumlrbaumlttringsarbete vid ditt sjukhus
N10 utgaringr tills vidare foumlr svenska foumlrharingllanden N13 har omformulerats saring kontroll via dokumentation utanfoumlr
patientjournal kan accepteras (t ex via Infektionsverktyget) N16 har kompletterats med PDD vi foumlreslaringr
naumlmnardata per 100 patientbesoumlkvaringrddagarvaringrdtillfaumlllen
Rekommendationer
foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo)
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning
Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Svag rekommendation
Anpassa rekommendationer om antibiotikabehandling och motaringtgaumlrder till lokalt resistenslaumlge och C difficile-epidemiologi
Begraumlnsa anvaumlndning av 2a och 3e generationens cefalosporiner klindamycin och kinoloner
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid upprepade aringterfall
51
Referenser Khanna S Pardi DS The growing incidence and severity of Clostridium difficile infection in
inpatient and outpatient settings Expert Rev Gastroenterol Hepatol 20104(4)409-16
Pituch H Clostridium difficile is no longer just a nosocomial infection or an infection of adults Int J
Antimicrob Agents 200933 Suppl 1S42-5
Slimings C Riley TV Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficile infection update of
systematic review and meta-analysis J Antimicrob Chemother 201469(4)881-91
Owens RC Jr Donskey CJ Gaynes RP Loo VG Muto CA Antimicrobial-associated risk factors for
Clostridium difficile infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 200846 Suppl 1S19-31
Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term
Care Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
Hunter JC Mu Y Dumyati GK Farley MM Winston LG Johnston HL et al Burden of Nursing
Home-Onset Clostridium difficile Infection in the United States Estimates of Incidence and Patient
Outcomes Open forum infectious diseases 20163(1)ofv196
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vital signs preventing Clostridium difficile
infections MMWR Morbidity and mortality weekly report 201261(9)157-62
Daneman N Bronskill SE Gruneir A Newman AM Fischer HD Rochon PA et al Variability in
Antibiotic Use Across Nursing Homes and the Risk of Antibiotic-Related Adverse Outcomes for
Individual Residents JAMA internal medicine 2015175(8)1331-9
Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term
Care Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association
201617(2)183e1-16
Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action
for Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 201560 Suppl 2S72-6
Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics
of North America 201428(2)237-46
van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM
Participatory action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving
antimicrobial prescribing in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother
201469(7)1734-41
Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term
care facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging
201532(9)699-716
Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
52
Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis
J Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
Karlstrom O Fryklund B Tullus K Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 199826(1)141-5
Furuya-Kanamori L Stone JC Clark J McKenzie SJ Yakob L Paterson DL et al Comorbidities
Exposure to Medications and the Risk of Community-Acquired Clostridium difficile Infection a
systematic review and meta-analysis Infection control and hospital epidemiology 201536(2)132-
41
Dantes R Mu Y Hicks LA Cohen J Bamberg W Beldavs ZG et al Association Between Outpatient
Antibiotic Prescribing Practices and Community-Associated Clostridium difficile Infection Open
forum infectious diseases 20152(3)ofv113
Deshpande A Pasupuleti V Thota P Pant C Rolston DD Sferra TJ et al Community-associated
Clostridium difficile infection and antibiotics a meta-analysis J Antimicrob Chemother
201368(9)1951-61
Brown KA Khanafer N Daneman N Fisman DN Meta-analysis of antibiotics and the risk of
community-associated Clostridium difficile infection Antimicrobial agents and chemotherapy
201357(5)2326-32
Kuntz JL Chrischilles EA Pendergast JF Herwaldt LA Polgreen PM Incidence of and risk factors
for community-associated Clostridium difficile infection a nested case-control study BMC
infectious diseases 201111194
US Food and Drug Administration FDA Drug Safety Communication Clostridium difficile-
associated diarrhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors
(PPIs) Silver Spring US Food and Drug Administration (FDA) 2012 [updated January 19 2016]
Available from httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyucm290510htm
Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship
in outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology
201536(2)142-52
Food and Agriculture Organization of the United Nations World Health Organization Report of a
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics
in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria Rome Food and Agriculture
Organization of the United Nations (FAO) October 2001 Available from
httpswebarchiveorgweb20121022161702httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_man
agementenprobioticspdf
Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant
for Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
Auclair J Frappier M Millette M Lactobacillus acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and
Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+) Characterization Manufacture Mechanisms of Action and
Quality Control of a Specific Probiotic Combination for Primary Prevention of Clostridium difficile
Infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of
America 201560 Suppl 2S135-43
Maziade PJ Pereira P Goldstein EJ A Decade of Experience in Primary Prevention of Clostridium
difficile Infection at a Community Hospital Using the Probiotic Combination Lactobacillus
acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+)
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201560 Suppl 2S144-7
53
Johnson S Maziade PJ McFarland LV Trick W Donskey C Currie B et al Is primary prevention of
Clostridium difficile infection possible with specific probiotics International journal of infectious
diseases IJID official publication of the International Society for Infectious Diseases
201216(11)e786-92
McFarland LV Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and
the treatment of Clostridium difficile disease The American journal of gastroenterology
2006101(4)812-22
Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis
Annals of internal medicine 2012157(12)878-88
Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl
2S122-8
Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
Dellit TH Owens RC McGowan JE Jr Gerding DN Weinstein RA Burke JP et al Infectious
Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for
developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 200744(2)159-77
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Antimicrobial stewardship
Arlington Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) [updated
2014] Available from httpwwwapicorgProfessional-PracticePractice-ResourcesAntimicrobial-
Stewardship
Centers for Disease Control and Prevention Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship
Programs Atlanta Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2014 [updated May 25
2016] Available from httpswwwcdcgovgetsmarthealthcareimplementationcore-
elementshtml
Allerberger F Gareis R Jindrak V Struelens MJ Antibiotic stewardship implementation in the EU
the way forward Expert review of anti-infective therapy 20097(10)1175-83
Pollack LA Plachouras D Gruhler H Sinkowitz-Cochran R Transatlantic Taskforce on Antimicrobial
Resistance (TATFAR) Summary the modified Delphi process for common structure and process
indicators for hospital antimicrobial stewardship programs Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015 [updated
June 12 2015] Available from
httpswwwcdcgovdrugresistancepdfsummary_of_tatfar_recommendation_1pdf
Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium Difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London NICE Medicines and Prescribing
Centre 2015 [updated August 2015] Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15evidencefull-guideline-252320797
54
Oumlvervakning och utbrottshantering Ett utbrott av CDI kan ibland vara smygande och svaringrt att upptaumlcka Med en
kontinuerlig oumlvervakning blir det enklare att upptaumlcka en paringgaringende spridning
eller anhopning av fall En faumlrdig aringtgaumlrdsplan goumlr det ocksaring laumlttare att utreda
och hantera utbrott paring ett effektivt saumltt
Definition av utbrott
Begreppet utbrott associeras vanligtvis till smittspridning utifraringn den generella definition som ofta anvaumlnds rdquosmittspridning paring en varingrdenhet med tvaring eller fler fall
bland varingrdtagarnardquo
Naumlr det gaumlller CDI kan aumlven en anhopning av fall utan konstaterad smittspridning klassas som ett utbrott utifraringn WHOs definition rdquoEtt utbrott av [smittsam]
sjukdom aumlr detsamma som en foumlrekomst av sjukdomsfall som oumlverstiger den
normala foumlrvaumlntade foumlrekomsten i en definierad grupp av maumlnniskor ett
geografiskt omraringde eller en saumlsongrdquo (Foumlrfattarens oumlversaumlttning) (1)
Onoumldig eller felaktig anvaumlndning av antibiotika i en viss population kan bidra till att fler aumln foumlrvaumlntat utvecklar CDI utan att det noumldvaumlndigtvis skett en smittspridning Oumlvervakningen av CDI maringste alltsaring rikta in sig paring att detektera baringde smittspridning och en orimligt houmlg incidens som aumlr relaterad till icke-rationell antibiotikaanvaumlndning
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott
Typning av C difficile
De svenska erfarenheterna fraringn nationell typning aumlr att smittspridning kan ske i det tysta trots att falldata har indikerat en stabil bakgrundsnivaring Bakgrundsnivaringer boumlr oumlvervakas lokalt dels foumlr att saumltta upp maringl foumlr vilken incidensnivaring man vill naring och dels foumlr att kunna upptaumlcka utbrott (G7 G9 G13) Det optimala aumlr en kontinuerlig typning av alla C difficile-fynd foumlr att tidigt kunna avgoumlra om det finns naringgra epidemiologiska samband mellan olika fall Om kontinuerlig typning aumlr svaringrt att uppnaring boumlr man aringtminstone vid misstanke om utbrott eller naumlr incidensen ligger vaumlsentligen houmlgre aumln riket odla fram och typa fynd av C difficile Foumlr att moumljliggoumlra detta boumlr avfoumlringsprov eller isolat fraringn varingrdtagare med CDI sparas i minst tre maringnader (G4 G7 G13 G14) Som foumlrstahandsmetod rekommenderas screening med MALDI-TOF eftersom metoden aumlr snabb och kostnadseffektiv och screeningen ofta kan goumlras lokalt Baserat paring aktuell svensk kunskap om utbrott rekommenderas aumlven att isolaten testas foumlr nedsatt kaumlnslighet foumlr moxifloxacin foumlr att ytterligare staumlrka misstanke om paringgaringende smittspridning Om misstanken om smittspridning trots detta inte kan avfaumlrdas rekommenderas verifierande typning med PCR-ribotypning eller helgenomsekvensering
Foumlr beskrivning av typningsmetodiken se avsnitt om laboratoriemetodik
55
Identifiering av utbrottsgraumlns
Grunddokumenten inneharingller olika definitioner av utbrott men alla framharingller vikten av att kaumlnna till bakgrundsnivaringn av CDI-fall i sitt sjukvaringrdssystem Foumlr detta kraumlvs en systematisk och kontinuerlig oumlvervakning Fallen boumlr aumlven kategoriseras som sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade enligt beskrivning i avsnitt om epidemiologi (G3 G4 G8 G13 G14 G15 G16) En oumlkande foumlrekomst av sjukvaringrdsassocierade fall kan vara indikation paring foumlrsaumlmrad foumlljsamhet till hygienriktlinjer Det kan aumlven vara tecken paring foumlraumlndrad antibiotikaanvaumlndning
Svensk sjukvaringrd har tillgaringng till strukturerade elektroniska data fraringn journal- respektive laboratoriesystem Aringtminstone inom slutenvaringrden borde det daumlrfoumlr vara fullt moumljligt att implementera en metod foumlr automatisk kategorisering liknande den som Dubberke et al har presenterat (2) Aumlven kommunala saumlrskilda boenden boumlr ha en rutin foumlr att bedoumlma om CDI-fall bland deras varingrdtagare aumlr relaterade till den egna verksamheten eller inte
Foumlr att raumlkna ut incidens boumlr antalet varingrddagar anvaumlndas som naumlmnare eftersom risken att utveckla CDI aumlr proportionell mot varingrdtiden Foumlr laringngtidsboenden och andra typer av varingrdinraumlttningar kan i staumlllet boendedygn anvaumlndas som naumlmnare foumlr att raumlkna ut incidensen (G9 G15 G16) Beraumlkningen goumlrs enligt formeln
Antalet nya sjukvaringrdsassocierade fall av CDI paring varingrdinraumlttningAntal varingrddagar eller boendedagar
times10 000
Paring sjukhus- respektive landstingsnivaring boumlr varingrdgivaren dra en graumlns foumlr naumlr incidensen av sjukvaringrdsassocierad CDI oumlverstiger en laringg och efterstraumlvansvaumlrd foumlrekomst Foumlr att avgoumlra vad som aumlr en rimlig graumlns boumlr nivaringerna jaumlmfoumlras med motsvarande i andra likvaumlrdiga sjukvaringrdssystem (G15) Det raumlcker inte att enbart titta paring sina egna historiska siffror eftersom det kan leda till att en houmlg endemisk nivaring accepteras Statistiska verktyg till exempel styrdiagram foumlr statistisk processkontroll (aumlven kallat SPC) kan anvaumlndas foumlr att skilja mellan en naturlig variation i incidens och en signifikant avvikelse (G9 G14) En anhopning av fall behoumlver inte vara synonymt med ett utbrott men verksamheten och varingrdhygienenheten boumlr se det som en avvikelse som maringste studeras naumlrmare Om misstanke finns om en epidemiologisk koppling mellan tvaring eller flera fall aumlr det viktigt att agera skyndsamt
Aringtgaumlrder vid utbrott Tabellerna 10a och 10b i bilaga 6 listar de aringtgaumlrder som rekommenderas i de studerade grunddokumenten Haumlr foumlljer en mer utfoumlrlig beskrivning av de aringtgaumlrder som rekommenderas foumlr svenska foumlrharingllanden
56
Bilda en utbrottsgrupp
Fyra av de aringtta grunddokument som beroumlr utbrottshantering naumlmner uttryckligen att varingrdhygienisk expertis maringste kopplas in naumlr antalet CDI-fall oumlverstiger det normala (G4 G7 G13 G14) De oumlvriga utgaringr fraringn att varingrdhygienexpertis alltid spelar en central roll i arbetet med att foumlrebygga CDI och bekaumlmpa utbrott (G3 G9 G15 G16)
Verksamhetsledningen har det yttersta ansvaret foumlr att hantera ett utbrott och minimera dess konsekvenser men det aumlr av stor vikt att varingrdhygienisk expertis involveras saring fort man misstaumlnker en spridning av CDI paring en enhet Foumlr att staumlrka och effektivisera samarbetet mellan verksamhetsledning och varingrdhygienisk enhet kan man ha en utbrottsgrupp i beredskap som agerar i det kritiska laumlget utifraringn ett tydligt uppdrag och klart mandat (G3 G9 G15) Det finns aumlven goda svenska erfarenheter av detta (3 4) APIC pekar i sin riktlinje paring vikten av helhetssyn och samordning mellan olika yrkesgrupper och deras uppgifter och vi menar att en utbrottsgrupp kan bidra till detta (G16) Exakt vilka funktioner som boumlr ingaring i gruppen beror paring omfattningen av utbrottet och faringr avgoumlras fraringn fall till fall Varje varingrdgivare boumlr ha en plan foumlr att samla en utbrottsgrupp och foumlr hur och naumlr den kan sammankallas I bilaga 7 finns ett par lokala svenska exempel paring styrande dokument foumlr utbrottsgrupper
Oumlvervaumlg smittskyddsanmaumllan av utbrott
Infektion med C difficile aumlr inte anmaumllningspliktigt enligt smittskyddslagen (2004168) Av 2 kap 5 sect framgaringr dock att behandlande laumlkare aumlven ska anmaumlla andra smittsamma sjukdomar som rdquofaringtt en anmaumlrkningsvaumlrd utbredning inom ett omraringde eller upptraumlder i en elakartad formrdquo till smittskyddslaumlkaren och Folkhaumllsomyndigheten (5) En specifik graumlns foumlr anmaumlrkningsvaumlrd utbredning av CDI garingr inte att ange Det aumlr laumlmpligare att utbrottsgruppen eller varingrdhygienenheten goumlr en bedoumlmning av varje enskilt utbrotts omfattning
Foumlrbaumlttra foumlljsamheten till hygien- och staumldrutiner
Naumlr en anhopning av fall eller ett utbrott har identifierats aumlr foumlrsta aringtgaumlrden att ta reda paring graden av foumlljsamhet till hygien- och staumldrutiner vid CDI paring den aktuella enheten Hygienisk hantering av avfall smutstvaumltt och flergaringngsmaterial houmlr ocksaring till de grundlaumlggande faktorerna foumlr att foumlrebygga smittspridning oavsett agens (6) De rutiner och aringtgaumlrder som foumlrordas i svensk kontext hanteras i kapitlet rdquoVaringrdhygieniska aringtgaumlrderrdquo Finns det uppenbara varingrdhygieniska brister maringste dessa aringtgaumlrdas Utbildning av varingrdpersonal och staumldpersonal information till varingrdtagare och taumltare uppfoumlljningar av foumlljsamheten rekommenderas (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Informationen till varingrdtagarna ska innefatta vad de maringste taumlnka paring foumlr att minska risken foumlr att C difficile sprids Centrala rekommendationer aumlr noggrann handtvaumltt med tvaringl och vatten efter toalettbesoumlk och infoumlr maringltider (G16)
57
Uppmana till god handhygien bland varingrdpersonalen
Sporformen av C difficile avdoumldas inte av alkoholbaserade handdesinfektionsmedel Saringvitt vi kaumlnner till finns inte heller andra handdesinfektionsmedel paring marknaden med effekt paring dessa sporer Daumlrfoumlr rekommenderas handtvaumltt med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete foumlr att mekaniskt avlaumlgsna sporer (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Men foumlr att det ska ha naringgon effekt paring foumlrekomsten av CDI i verksamheten maringste varingrdpersonalen tvaumltta sig paring raumltt saumltt och helst vid ett tvaumlttstaumlll som aumlr speciellt avsett foumlr personalen (G3 G4) Handtvaumltten maringste ocksaring aringtfoumlljas av korrekt handdesinfektion
Saumlkerstaumlll en ansvarsfull antibiotikaanvaumlndning
En klok och rationell antibiotikaanvaumlndning aumlr en av de viktigaste preventiva aringtgaumlrderna vilket aumlven naumlmns i kapitlet om antibiotikaanvaumlndning och probiotika I en utbrottssituation maringste man se oumlver anvaumlndningen av antibiotika paring de drabbade varingrdenheterna utifraringn samma kriterier som gaumlller foumlr prevention av CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15) Det kan ocksaring vara vaumlrt att oumlvervaumlga en (aringtminstone tillfaumlllig) begraumlnsning av houmlgriskantibiotika saringsom kinoloner cefalosporiner och klindamycin (G14 G15) foumlr att minska risken foumlr insjuknande i CDI hos varingrdtagare med houmlg risk att foumlrvaumlrva clostridiesporer
Eliminera sporerna
En houmlg foumlrekomst av clostridiesporer i miljoumln oumlkar risken foumlr att varingrdtagare ska foumlrvaumlrva dem och utveckla CDI Effektiv mekanisk rengoumlring aumlr grundlaumlggande foumlr att avlaumlgsna sporer Vid ett konstaterat paringgaringende utbrott boumlr de drabbade enheterna staumldas minst en garingng om dagen sju dagar i veckan och daring framfoumlr allt varingrdsalar hygienutrymmen och allmaumlnna utrymmen Foumlr att ytterligare minska risken att livskraftiga sporer finns kvar i miljoumln rekommenderar vi att man anvaumlnder spordoumldande medel2 vid staumldning av varingrdrum och hygienutrymmen som anvaumlnds av varingrdtagare med CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15)
Identifiera infekterade och isolera initialt
Paring enheter med kaumlnda fall av paringgaringende CDI ska man vara uppmaumlrksam paring om andra varingrdtagare faringr diarreacute saumlrskilt om de samtidigt behandlas med antibiotika Alla med nytillkommen diarreacute ska provtas i ett tidigt skede om det finns starka misstankar om CDI I vaumlntan paring provsvar boumlr man som extra saumlkerhetsaringtgaumlrd varingrda dessa individer enligt de rutiner som gaumlller foumlr varingrdtagare med konstaterad CDI (G3 G4 G9 G14 G15 G16)
2 Se kapitlet Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
58
Dokumentera och slutrapportera utbrott
Det haumlr kunskapsunderlaget omfattar inga detaljerade instruktioner foumlr dokumentation men oavsett smittaumlmne boumlr ett utbrott dokumenteras fraringn det att det misstaumlnks fram tills man bedoumlmer att det aumlr oumlver Det oumlkar moumljligheterna att hantera baringde det aktuella utbrottet och kommande utbrott paring ett framgaringngsrikt saumltt (G9) Exempelvis aumlr det viktigt att dokumentera
vem som har sagt och gjort vad och naumlr
hur ansvar foumlr olika uppgifter har foumlrdelats
vilka varingrdtagare som har drabbats eller varit involverade i smittsparingrning
Naumlr utbrottet aumlr oumlver boumlr det sammanfattas i en slutrapport Erfarenheterna kan vara vaumlrdefulla foumlr maringnga parter varingrdhygien verksamhetsledningar beslutsfattare andra varingrdgivare myndigheter och allmaumlnheten
Ytterligare aringtgaumlrder foumlr att haumlva ett utbrott
Foumlr oumlvriga aringtgaumlrder aumlr evidensen svag och det aumlr daumlrfoumlr svaringrt att ge tydliga rekommendationer Daumlrfoumlr foumlreslarings ett tillvaumlgagaringngssaumltt daumlr man implementerar en eller flera aringtgaumlrder i taget (G15 G16) Aringtgaumlrderna nedan aumlr inte rangordnade och alla foumlrslag ska staumlllas i relation till utbrottets omfattning Beslut om dessa aringtgaumlrder kan tas foumlrst efter noggrant oumlvervaumlgande av foumlr- och nackdelar Utbrottsgruppen boumlr kontinuerligt utvaumlrdera olika aringtgaumlrders effekt och besluta naumlr och hur man ska garing vidare
Naumlr enkelrummen inte raumlcker till
Eget rum och toalett foumlr varingrdtagare med CDI aumlr en del av preventionsarbetet Om enkelrummen inte raumlcker till eller om utbrottet aumlr vaumlldigt omfattande kan man oumlvervaumlga foumlljande aringtgaumlrder (G3 G4 G7 G9 G14 G16)
Samvaringrda varingrdtagare med verifierad CDI
Begraumlnsa inlaumlggning av varingrdtagare paring de drabbade enheterna alternativt infoumlr tillfaumllligt intagningsstopp
Identifiera varingrdtagare med houmlg risk foumlr att foumlrvaumlrva CDI och placera dem om moumljligt paring annan enhet
Infoumlr kohortvaringrd3 foumlr varingrdtagare med CDI
Staumlng och storstaumlda med spordoumldande medel
Det grundlaumlggande preventiva arbetet och ovanstaringende extra aringtgaumlrder boumlr faring bukt med utbrottet Om det aumlndaring fortsaumltter kan man oumlvervaumlga att tillfaumllligt staumlnga och toumlmma enheten foumlr en grundlig staumldning med spordoumldande medel Staumldningen boumlr inkludera loumls inredning medicinteknisk utrustning och hjaumllpmedel (G3 G7 G9
3 Kohortvaringrd En grupp patienter med samma smittsamma sjukdom som varingrdas av saumlrskilt avdelad personal och avskilt fraringn andra patienter Definition haumlmtad fraringn kunskapsunderlag om vinterkraumlksjuka i varingrden (7)
59
G13) Det kan vara laumlmpligt att samordna denna aringtgaumlrd med en planerad tillfaumlllig staumlngning av enheten eller ordinarie storstaumldning Infoumlr en saringdan aringtgaumlrd maringste man noggrant inventera vilka ytor omraringden och foumlremaringl som ska rengoumlras och planera hur det ska ske samt utbilda och ge tydliga instruktioner till dem som ska utfoumlra staumldningen Foumlrvaumlntad nytta maringste vaumlgas mot kostnader paringverkan paring arbetsmiljouml med mera
Kunskapsluckor
Det aumlr oklart om CDI-foumlrekomsten i ett varingrdsystem paringverkas av att
naumlrstaringende och andra besoumlkare anvaumlnder handskar och foumlrklaumlden
varingrdgivaren regelbundet utvaumlrderar personalens kunskaper om CDI och CDI-prevention och aringterkommande ordnar utbildningar i aumlmnet
journalsystemet inneharingller en signalfunktion saring att varingrdpersonal blir uppmaumlrksammade paring naumlr en patient med paringgaringende eller tidigare CDI laumlggs in eller oumlverflyttas (G15)
Det aumlr oklart om desinfektion med hjaumllp av vaumlteperoxidaringnga eller UV-ljus paring ett effektivt saumltt kan bidra till att staumlvja ett utbrott (G14) Detta trots att de har visat sig ha effekt aumlven paring sporformen av C difficile (se kapitlet om varingrdhygieniska aringtgaumlrder)
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Lagstadgat
Anmaumll utbrott till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Stark rekommendation
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade
Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis
Sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI
60
Informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Svag rekommendation
Om enkelrum och hygienutrymmen inte raumlcker till
Samvaringrda varingrdtagare med CDI
Placera inte varingrdtagare med houmlg risk foumlr CDI paring en enhet med utbrott
Infoumlr kohortvaringrd
Oumlvervaumlg intagningsstopp
Oumlvervaumlg att staumlnga och storstaumlda drabbade enheter
61
Referenser World Health Organization Health topics Disease outbreaks Geneva World Health Organization
(WHO) [cited April 23 2016] Available from httpwwwwhointtopicsdisease_outbreaksen
Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande
utbrott av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
Smittskyddslag (SFS 2004168) Stockholm Socialdepartementet 2004 [cited May 24 2017]
Available from httpswwwriksdagensesvdokument-lagardokumentsvensk-
forfattningssamlingsmittskyddslag-2004168_sfs-2004-168
Fraenkel C-J Varingrdrutiner [Infektioner i magtarmkanalen] Stockholm Varingrdhandboken [revised
December 6 2016 cited February 14 2017] Available from
httpwwwvardhandbokenseTexterInfektioner-i-magtarmkanalenVardrutiner
Folkhaumllsomyndigheten Vinterkraumlksjuka i varingrden ndashkunskapsunderlag foumlr att minska spridningen av
norovirus Stockholm Folkhaumllsomyndigheten 2014 [cited May 19 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles17360Vinterkraksjuka-i-vardenpdf
62
Implementering
av evidensbaserad kunskap Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i
foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner
Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala
maringlgrupper som varingrdhygien och smittskydd anvaumlnder det i sin utformning av
lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen
implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och
stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi lagt
till detta avsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del
foumlrslag till vidare laumlsning
Det tar tid foumlr ny evidens att omsaumlttas i praktiken och det aumlr vaumlldokumenterat att det finns ett gap mellan senaste evidens och tillaumlmpning i det praktiska arbetet (1 2) Genom att oumlka kunskapen om vad som bidrar till en lyckad implementering underlaumlttas infoumlrandet av ny kunskap och nya riktlinjer i varingrd och omsorg (3)
Implementering ska ses som en process och inte en haumlndelse (1) och definieras enligt Fixsen som rdquoen sammansaumlttning specifika aktiviteter som har till syfte att faring en ny metod eller ett nytt program med kaumlnda aspekter att bedrivas i ordinarie verksamhetrdquo (4)
Det finns flera implementeringsmodeller och ramverk som beskriver vad som paringverkar implementeringen av evidensbaserad kunskap i praktiken En av dessa modeller aumlr PARIHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services) Modellen beskriver tre faktorer som har betydelse foumlr implementeringsprocessen
Evidensen foumlr det som ska implementeras
Kontexten (miljoumln) daumlr implementeringen ska ske vilket innefattar kultur ledarskap och moumljlighet till utvaumlrdering och feedback
Faciliteringen som handlar om att underlaumltta implementeringen (5)
Folkhaumllsomyndigheten har i rdquoUtblick folkhaumllsardquo tidigare sammanfattat en systematisk litteraturoumlversikt av Meyers och medarbetare Oumlversikten omfattar 25 olika modeller foumlr implementering och identifierar viktiga faser och steg i implementeringsprocessen (6)
Modellerna beskriver vilka faktorer som har betydelse foumlr en lyckad implementering och dessutom finns ett flertal strategier med konkreta aringtgaumlrder som ska paringverka implementeringsprocessen Saringdana strategier kan vara rdquoaudit and feedbackrdquo utbildningsmoumlten utbildningsmaterial paringminnelser kontinuerligt foumlrbaumlttringsarbete lokala opinionsbildare och ekonomiska incitament Det kan ocksaring vara en kombination av flera strategier eller strategier som aumlr skraumlddarsydda foumlr en viss verksamhet (7 8)
63
Det aumlr svaringrt att peka ut den mest effektiva strategin eftersom det aumlr flera faktorer som avgoumlr om strategin lyckas eller inte Genom att skraumlddarsy strategier daumlr haumlnsyn tas till hinder och moumljligheter foumlr foumlraumlndring oumlkar moumljligheten till en lyckad implementering (2)
64
Referenser Fixsen D L Naoom S F Blaseacute K A Friedman R M Wallace F Implementation research A
synthesis of the literature Tampa Florida Universityr of South Florida 2005
Grimshaw J M Eccles M Lavis J N HillS J Squires J E Knowledge translation of research findings
Implementation Science 20127(50)
Socialstyrelsen Om implementering Vaumlsterarings Edita Vaumlstra Aros 2013 foumlrsta upplagan tredje
tryckningen
Karin Guldbrandsen Fraringn nyhet till vardagsnytta Om implmenteringens moumldosamma konst
Upplaga 12 Statens Folkhaumllsoinstitut 2007
Rycroft_Malone J Seers K Chandler J Hawkes C A Crichton N Allen C et al The role of
evidence context and facilitation in an implementation trial implications for the development of
the PARIHS framework Implementation Science 20138(28)
Folkhaumllsomyndigheten Utblick folkhaumllsa Implementering med kvalitet Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten 2015 Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles22268implementering-med-kvalitet-15097-
webbpdf
Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) EPOC Taxonomy 2015 [page updated
December 13 2016 cited March 19 2016] Available from httpsepoccochraneorgepoc-
taxonomy
Nilsen P Implementering av evidensbaserad praktik Foumlrsta upplagan Falkenberg Gleerups 2014
65
Bilagor Bilagorna ett till sju aumlr bifogade som egna filer i denna fil under respektive bredvidliggande gem eller under bilagor i eventuell annan pdf-laumlsare
Bilaga 1 Metod
Bilaga 2 Epidemiologi
Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Bilaga 7a och b Svenska exempel paring utbrottsplaner Flera svenska landsting och regioner har redan en plan foumlr hur och naumlr en utbrottsgrupp ska sammankallas vid utbrott av smittsamma sjukdomar inom varingrden Andra haringller paring att arbeta fram saringdana dokument Foumlr att faring fram exempel paring styrande dokument foumlr lokal utbrottsgrupp skickades en fraringga till smittskyddsenheterna via mejl i februari 2016 Fem landsting och regioner svarade med sina styrande dokument bifogade Haumlr foumlljer tvaring exempel som inspiration foumlr de som i dagslaumlget inte har naringgot styrande dokument foumlr en lokal utbrottsgrupp De har valts ut foumlr att de representerar olika grad av detaljeringsnivaring
Bilaga 7a Gaumlvleborgs landsting
Bilaga 7b Region Skaringne
6
Medverkande experter Kapitlen i kunskapsunderlaget har skrivits av
Olov Aspevall laumlkare Folkhaumllsomyndigheten
Andreas Laumlgermo hygiensjukskoumlterska Smittskydd och varingrdhygien region Joumlnkoumlpings laumln medlem i Folkhaumllsomyndighetens samverkansgrupp foumlr Stramaarbete
Torbjoumlrn Noreacuten hygienlaumlkare Universitetssjukhuset Oumlrebro
Kristina Rizzardi mikrobiolog Folkhaumllsomyndigheten
Johan Struwe laumlkare Folkhaumllsomyndigheten
Inga Zetterqvist hygiensjukskoumlterska tidigare paring Folkhaumllsomyndigheten
Thomas Aringkerlund enhetschef Folkhaumllsomyndigheten
7
Inneharingll
Foumlrord 5
Medverkande experter 6
Foumlrkortningar 9
Sammanfattning 10
Summary 13
Clostridium difficile infection ndashguidance for surveillance prevention and outbreak
management 13
Syfte 16
Metod 17
Urval av grunddokument 17
Gradering av rekommendationer 19
Referenser 20
Epidemiologi 21
Introduktion 21
Falldefinition 22
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har gett oumlkad kunskap om foumlrekomst 24
Foumlrdelning av typer och utbrott 27
Referenser 29
Laboratoriemetodik 31
Provtagning 31
Rekommendationer foumlr provtagning 31
Diagnostik av CDI 32
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm 35
Epidemiologisk typning 35
Referenser 37
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder 38
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg 38
Staumldning och desinfektion 39
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder 41
8
Referenser 42
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika 45
Bakgrund 45
Antibiotikapolicy minskar risken foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus 46
Motsaumlgelsefull evidens foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI 47
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo 48
Rekommendationer foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo) 50
Referenser 51
Oumlvervakning och utbrottshantering 54
Definition av utbrott 54
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott 54
Identifiering av utbrottsgraumlns 55
Aringtgaumlrder vid utbrott 55
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering 59
Referenser 61
Implementering av evidensbaserad kunskap 62
Referenser 64
Bilagor 65
9
Foumlrkortningar AMSTAR A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews
APIC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
C difficile Clostridium difficile
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CDI Clostridium difficile-infektion
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control
EIA Enzyme immunoassay
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay
GDH Glutamat dehydrogenase (antigen foumlr C difficile)
MALDI-TOF Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight
NAAT Nucleic acid amplification test
NICE National Institute for Health and Care Excellence
PCR Polymerase chain reaction
PPI Protonpumpshaumlmmare (Proton pump inhibitors)
Rek-grad Rekommendationsgrad
SBU Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering
SNP Single nucleotide polymorphism
TATFAR Transatlantic Task Force on Antimicrobial Resistance
10
Sammanfattning Kunskapsunderlaget ger rekommendationer foumlr provtagning diagnostisk algoritm varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning samt oumlvervakning och utbrottshantering i syfte att begraumlnsa spridningen och foumlrebygga Clostridium difficile-infektion (CDI) Behandling av CDI tas ej upp i detta dokument utan daumlr haumlnvisas till ett nyligen publicerat nationellt varingrdprogram foumlr CDI utarbetat och publicerat av Infektionslaumlkarfoumlreningen 2017 (wwwinfektionnet)
Rekommendationerna aumlr indelade i lagstadgade starka och svaga rekommendationer (se metodavsnitt) Haumlr redovisas endast lagstadgade och starka rekommendationer
Provtagning
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr Clostridium difficile eller provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall Provtagning under paringgaringende behandling eller foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Diagnostik
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
11
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Varingrdhygien
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Antibiotikaanvaumlndning (Antimicrobial stewardship)
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Oumlvervakning och utbrottshantering
Utbrott ska enligt lag anmaumllas till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
12
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis och sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner och informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
13
Summary
Clostridium difficile infection ndashguidance
for surveillance prevention and outbreak management
This Swedish national guidance is a summary of current knowledge It gives recommendations for clinical sampling choice of diagnostic algorithm surveillance infection control measures antimicrobial stewardship and outbreak management in order to limit and prevent the spread of Clostridium difficile infection (CDI) This document does not cover treatment of CDI For matters relating to treatment we refer to national guidance developed and published by the Swedish Society of Infectious Diseases in 2017 (wwwinfektionnet)
The recommendations are based on the publications listed on pages 17-18
The recommendations are classified as statutory strong and weak recommendations Only the statutory and strong recommendations are listed in this summary
Sampling
Sample patients with diarrhoea as soon as CDI can be suspected from anamnesis Do not sample asymptomatic patients
Routine environmental sampling or sampling of asymptomatic members of staff is not recommended
Since young children often are asymptomatic carriers of C difficile only sample children under the age of two years when there is a strong clinical suspicion of CDI
Faecal samples that are solidshaped should not be tested for CDI
Analyse CDI samples as soon as possible after sampling (ideally within two hours) Refrigerate the sample material (4 degC) for a maximum of 24 h
Samples that are positive for CDI should immediately be reported back to the treating clinician If the analysis is negative for CDI a new sample can be taken if the patientrsquos status deteriorates
Consider repeated sampling when a recurrent case is suspected Sampling during CDI treatment to evaluate the effect is not recommended
A negative Enzyme immunoassay test (EIA) is not enough to exclude CDI using this method a new sample should be taken if clinical suspicion prevails In this case a new sample should be taken after at least 24 h
A negative Nucleic acid amplification test (NAAT) is enough to determine that CDI is not present
14
Faecal samples from all CDI cases should be saved at -20degC for three months for the possibility of culturing and typing
Diagnostics
Use a method or algorithm that has a high sensitivity and a high specificity for toxins andor toxin genes
Use an immunological method that detects toxin B or toxin A plus toxin B Do not use an immunological method that only detects toxins as a standalone test
For NAAT test use a method that detects a conserved region of the toxin genes Use culturing as a complement for quality control and when epidemiological typing is needed
Infection control
Preventive measures should be applied as described for gastroenteritis (National Board of health and welfare legislation SOSFS201510) Do not wait for CDI test results Hand washing with soap and water is important after working closely with a CDI patient Washing should be followed by hand disinfection
Single rooms with their own bathrooms are recommended for CDI patients with diarrhoea
Basic daily cleaning routines include mechanical wiping and use of detergent based cleaning chemicals followed by disinfection with chlorine-containing disinfectants when spread of CDI is suspected
Antimicrobial stewardship
Establish an antimicrobial stewardship program that aims to provide appropriate adequate and time-limited antimicrobial prescription Minimize unnecessary and unnecessarily broad use of antimicrobials by
daily evaluation of ongoing antimicrobial treatments in patients with CDI and stopping the treatment as soon as possible
evaluation of all ongoing antimicrobial treatments for all patients with regard to prescription indication culturing results and resistance patterns
prioritizing narrow spectrum antimicrobials
Improve antimicrobial prescription by
documenting the indication
prescribing a limited treatment or providing dates for stopping and evaluation of treatment
evaluating compliance to the recommendations
monitoring local antimicrobial consumption
Do not give probiotics to prevent CDI following a new antimicrobial exposure
15
Surveillance and outbreak management
Outbreaks with remarkable spread are reportable by law to the County Medical Officer and the Public Health Agency of Sweden
Monitor the CDI incidence on different levels in the health care system Establish goals for the highest accepted incidence levels
Facilitate epidemiological typing of confirmed CDI cases by saving samples or cultured isolates Use epidemiological typing when an outbreak is suspected or when a high local CDI incidence is observed
Categorise the cases into healthcare associated and community associated Establish an outbreak group including infection control expertise whenever an outbreak is suspected
Evaluate and improve the compliance to CDI specific hygiene and cleaning routines Inform patients and visitors about CDI and preventive measures It is paramount to evaluate compliance with the hand hygiene routines recommended for CDI Perform meticulous mechanical cleaning and disinfect using sporicidal chemicals
While awaiting response from the diagnostic sampling Apply CDI routines for patients with diarrhoea and a strong clinical suspicion of CDI
Document the outbreak continuously and summarize experiences afterwards
Review the consumption of antimicrobials
NB The title of the publication is translated from Swedish however no full version of the publication has been
produced in English
16
Syfte Syftet med detta kunskapsunderlag aumlr att ge en nationell rekommendation foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering av Clostridium difficile-infektion
De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att utgoumlra en grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd
17
Metod I detta avsnitt beskriver vi oumlversiktligt arbetsmetoden foumlr att ta fram
kunskapsunderlaget
En utfoumlrligare beskrivning av metoden redovisas i bilaga 1
Utgaringngspunkten foumlr detta underlag aumlr en genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska spraringk Foumlr att identifiera riktlinjer fraringn laumlnder med en nivaring paring sjukvaringrd som liknade Sveriges begraumlnsades soumlkningarna till foumlljande laumlnder och organisationer Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya Zeeland Sverige Storbritannien och USA Vi har aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att komplettera kunskapsunderlaget Dessa riktlinjer och oumlversiktsartiklar kallas foumlr grunddokument i detta kunskapsunderlag eftersom de har legat till grund foumlr flertalet av de rekommendationer som ges Foumlr avsnitten om laboratoriemetodik varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning och probiotika samt oumlvervakning och utbrottshantering har kompletterande soumlkningar och urval gjorts Dessa beskrivs utfoumlrligare i respektive kapitels bilaga
Urval av grunddokument
Arbetsgruppen identifierade riktlinjer och oumlversiktsartiklar genom att soumlka paring webbplatser foumlr aktuella laumlnders folkhaumllsomyndigheter och smittskyddsmyndigheter (se bilaga 1 tabell 1a) Dessutom soumlkte vi efter relevanta underlag paring webbplatser foumlr professionella organisationer foumlr varingrdhygien och infektionssjukdomar
Vi identifierade sammanlagt 17 underlag varav 11 publicerats 2013 eller senare I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se bilaga 1 tabell 1a Aringterstaringende underlag bedoumlmdes sedan enligt A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) det protokoll som anvaumlnds av Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU) (1) Inga publikationer exkluderades i den bedoumlmningen se bilaga 1
De aringterstaringende grunddokumenten listas nedan
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for Ontario 2013
18
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada 2013
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health Health Service Executive 2014
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection (CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition) Glasgow Health Protection Scotland 2014
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with the problem London Department of Health 2008
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Inc (APIC) 2013
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013 Apr108(4)478-98
19
Sammanfattning av bedoumlmning
enligt AMSTAR av identifierade grunddokument
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring systematiska oumlversikter Ett par av publikationerna graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens som rekommendationen grundar sig paring De riktlinjer som inte anger graderade evidens som bas har aumlndaring gett goda grunder foumlr de rekommendationer som ges genom utfoumlrliga referenser Den europeiska smittskyddsmyndigheten European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) oumlvervakningsprotokoll (G8) aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall Det inkluderas trots det som underlag och viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Ytterligare referenser
Experterna som medverkat i detta underlag har i sina respektive kapitel kompletterat med referenser Detta foumlr att ytterligare belysa problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder vilka inte omfattats av grunddokumenten eller som aumlr viktiga kompletteringar till dessa
Sammanstaumlllning av aringtgaumlrder
fraringn grunddokument och ytterligare referenser
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenserna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett grunddokument anges rdquonejrdquo
Gradering av rekommendationer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Lagstadgad Stark rekommendation och Svag
rekommendation (2) Stark rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo Svag rekommendation motsvaras av rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en avvikande uppfattningrdquo (3) NICE skala (2) valdes eftersom expertgruppen ansaringg att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
20
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Referenser Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
21
Epidemiologi Incidensen av Clostridium difficile-infektion (CDI) var i de flesta laumlnder
relativt outforskad foumlre 1990 En oumlkning av allvarliga CDI-fall observerades i
Nordamerika och delar av Europa i boumlrjan av 2000-talet Oumlkningen
foumlrklarades bland annat av spridning av en ny aggressiv variant av bakterien
vilket foumlranledde infoumlrandet av ett nationellt oumlvervakningsprogram foumlr CDI i
Sverige 2009 Mellan 2007 och 2015 har incidensen i Sverige minskat med 20
procent och andelen multiresistenta Clostridium difficile-isolat reducerats
kraftigt
Introduktion
Clostridium difficile (C difficile) aumlr en sporbildande bakterie och den huvudsakliga smittvaumlgen aumlr fekal-oral (G7) Sporer kan oumlverleva laumlnge i miljoumln och har motstaringndskraft mot flera rengoumlringsmedel och desinfektionsmedel Livsdugliga sporer har detekterats upp till fem maringnader efter kontamination i miljoumln och C difficile-dna har isolerats tvaring aringr efter kontamination (1 2) Risken att koloniseras av C difficile oumlkar ju laumlngre en person vistas i en kontaminerad miljouml (3)
Asymtomatiska baumlrare av C difficile foumlrekommer och andelen varierar kraftigt mellan olika undersoumlkta populationer (06ndash324 procent) Baumlrarskapet oumlkar ocksaring efter inskrivning paring sjukhus men storleken paring oumlkningen varierar och beror till stor del paring foumlrekomsten av C difficile i den omgivande miljoumln och paring lokala varingrdhygieninsatser (4) En svensk studie har visat att andelen asymtomatiska baumlrare vid sjukhusinlaumlggning aumlr cirka 5 procent (5) Det aumlr inte klarlagt om asymtomatiska baumlrare kan bidra till spridningen av sporer aumlven om en del studier tyder paring detta (G7) Kolonisering av spaumldbarn under tvaring aringrs aringlder aumlr vaumllkaumlnd och Clostridium-arter tillhoumlr normalfloran hos denna grupp Baumlrarskapet hos spaumldbarn minskar kraftigt under foumlrsta levnadsaringret fraringn 35ndash40 procent under den foumlrsta levnadsmaringnaden till 15 procent vid ett aringrs aringlder (6)
C difficile-infektion (CDI) uppkommer vanligtvis efter att en koloniserad patient behandlats med antibiotika Naumlr den normala tarmfloran rubbas tillvaumlxer C difficile kraftigt i tarmen och producerar toxin (3) CDI orsakar allt fraringn lindriga diarreacutebesvaumlr till livshotande sjukdomstillstaringnd Aringterfall av CDI foumlrekommer hos 15-20 procent av patienterna (7) och risken foumlr ytterligare aringterfall oumlkar efter varje genomgaringnget aringterfall Ett aringterfall kan orsakas baringde av aringterinfektion med samma stam eller av infektion med en ny stam Studier har visat att mellan 25 och 50 procent av aringterfallen orsakas av en annan stam aumln den som orsakat det foumlrsta insjuknandet (7 8) I cirka 2 procent av doumldsfallen hos patienter diagnosticerade med CDI anges CDI som direkt orsak till doumldsfallet och i 7 procent anses CDI vara en bidragande orsak (3 G9) I Sverige rapporterades 68 doumldsfall under 2014 daumlr CDI angavs som den direkta doumldsorsaken vilket motsvarar cirka 1 procent av de 7 691 nydiagnostiserade fallen av CDI i Sverige det aringret Antalet doumldsfall
22
orsakade av CDI har i motsats till antalet CDI-fall oumlkat kontinuerligt sedan boumlrjan av 2000-talet (9) Det kan delvis bero paring foumlrbaumlttrad rapportering av CDI som doumldsorsak men ocksaring paring en oumlkad foumlrekomst av mer virulenta stammar samt oumlkad andel aumlldre i befolkningen Antalet fall daumlr CDI bedoumlms vara en bidragande doumldsorsak sammanstaumllls inte i Socialstyrelsens doumldsorsaksregister
Utoumlver en houmlgre mortalitet och morbiditet bidrar CDI till vaumlsentliga merkostnader paring grund av den foumlrlaumlngda sjukhusvistelsen Patienter med CDI spenderar laumlngre tid paring sjukhus och har en houmlgre risk foumlr aringterinlaumlggning I genomsnitt foumlrlaumlngs sjukhusvistelsen foumlr CDI-patienter med 28ndash55 dagar (G15)
Foumlrutom antibiotikabehandling och aringlder finns flera andra riskfaktorer som aumlr associerade med CDI (tabell 1)
Tabell 1 Exempel paring riskfaktorer associerade med CDI
Publikation Riskfaktor
3 G3 G9 G13 och G17 Aringlder gt 64 aringr
3 G3 G9 och G13 Laringng sjukhusvistelse
3 G3 G9 G13 och G17 Antibiotikabehandling
3 G3 G9 och G13 Cancerkemoterapi
3 G3 G9 G13 och G17 Nedsatt immunfoumlrsvar
3 G3 G9 G13 och G17 Gastrointestinal kirurgi
3 G3 G9 G13 och G17 Behandling med
protonpumpsinhibitorer och
oumlvriga laumlkemedel som minskar
magsyreproduktionen
G3 Tidigare episoder av CDI
G9 G13 och G17 Underliggande sjukdomar
G9 och G17 Kontakt med andra CDI-
patienter
Evidensgrad foumlr riskfaktorerna saknades i dokumenten
Falldefinition
De riktlinjer som ligger till grund foumlr detta kunskapsunderlag inneharingller i stort sett samma definition av CDI Vi har dock valt att foumllja ECDCs falldefinition Flera av grunddokumenten har aumlven snarlika men inte identiska beskrivningar av symtom Foumlr genomgaringng av grunddokumentens beskrivningar se tabell 1b i bilaga 2
Rekommenderad falldefinition CDI
Diarreacute eller toxisk megakolon daumlr C difficile-toxin A eller B alternativt deras gener paringvisas eller daumlr toxinproducerande C difficile paringvisats med odling eller annan metod
ELLER
Pseudomembranoumls kolit paringvisat med endoskopi
23
ELLER
Histopatologi typisk foumlr CDI paring prov taget via endoskopi via kolektomi eller vid obduktion
Aringterfall av CDI definition
Aringterfall av CDI aumlr en ny episod med insjuknande mer aumln tvaring veckor och mindre aumln aringtta veckor efter foumlregaringende episod
Sjukvaringrds- och samhaumlllsassocierad CDI
CDI kan delas in i sjukvaringrdsassocierad eller samhaumlllsassocierad denna europeiska definition (G8) rekommenderas gaumllla aumlven i Sverige (figur 1)
Ett fall definieras som sjukvaringrdsassocierad CDI daring symtom debuterar
fraringn och med dag tre efter inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning
ELLER
i samhaumlllet inom fyra veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras som samhaumlllsassocierad CDI daring symtom debuterar
utanfoumlr sjukvaringrdsinraumlttningar OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patient har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
inom de foumlrsta 48 timmarna fraringn inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patienten har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras vara med okaumlnd association daring symtom debuterar mellan fyra och tolv veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Figur 1 Klassificering av sjukvaringrdsassocierad och samhaumlllsassocierad CDI enligt Europeiska
definitionen (G8) Bedoumlms som samhaumlllsassocierad CDI om mer aumln tolv veckor foumlrflutit
efter att patient skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
24
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har
gett oumlkad kunskap om foumlrekomst
Sedan mitten av 1990-talet har den rapporterade incidensen av CDI oumlkat i naumlstan hela vaumlrlden (3 G1) De foumlrsta incidensmaumltningarna gjordes i Sverige i mitten av 80-talet och indikerade en incidens paring 3-4 fall per 100 000 invaringnare (10) Senare maumltningar visade paring betydligt houmlgre och brant stigande incidenssiffror 1995 och 2007 rapporterades 58 respektive 90 fall per 100 000 invaringnare (11 14) Orsaken till den kraftiga oumlkningen aumlr inte kaumlnd men en troliga foumlrklaringar aumlr baumlttre diagnostik och en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen Daringvarande Smittskyddsinstitutet initierade i oktober 2009 ett frivilligt nationellt oumlvervakningssystem i samarbete med landets laboratorier Systemet baseras paring laboratorierapportering av nydiagnostiserade fall med bland annat aringlder koumln och antal aringterfall Informationen anvaumlnds foumlr att foumllja utvecklingen av C difficile i hela landet foumlr att definiera bakgrundsnivaringn av C difficile-foumlrekomsten i respektive upptagningsomraringde och foumlr att foumllja trender och upptaumlcka utbrott Det frivilliga oumlvervakningssystemet kompletteras med tvaring aringrliga insamlingar av C difficile-isolat daumlr ungefaumlr 4 procent av alla svenska isolat karaktaumlriseras med Polymerase Chain Reaction (PCR)-ribotypning och resistenstester Resultaten fraringn den nationella oumlvervakningen kommuniceras ut med veckorapporter foumlr fallstatistiken och mer omfattande aringrsrapporter Den svenska epidemiologin som presenteras i detta underlag baseras till stoumlrsta del paring det frivilliga nationella programmet fraringn 2009 som aumlven kan laumlsas i aringrsrapporter paring Folkhaumllsomyndighetens webbplats (11)
Aringr 2015 noterades 72 fall per 100 000 invaringnare i Sverige Det aumlr en reduktion med 20 procent sedan 2007 daring 90 fall per 100 000 rapporterades Det nationella oumlvervakningsprogrammet har sannolikt bidragit till en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen vilket i sin tur lett till foumlrbaumlttrade hygienrutiner inom varingrd och omsorg I programmet noterades tidigt en snedfoumlrdelning av specifika typer i vissa laumln exempelvis Joumlnkoumlpings laumln daumlr moxifloxacin-resistent PCR-ribotyp 046 dominerade I en lokal utredning framkom att denna multiresistenta typ hade foumlrekommit under en laumlngre tid men undgaringtt upptaumlckt Genom foumlrbaumlttrad varingrdhygien och staumldrutiner kunde denna typ i princip elimineras och incidensen reducerades markant (12)
Utbrott av resistenta C difficile finns beskrivna aumlven internationellt exempelvis utbrottet av gatifloxacin-resistenta C difficile typ 027 paring ett sjukhus i Kanada (13) Utbrottet foumlregicks av att sjukhuset ersatte all foumlrskrivning av ciprofloxacin med gatifloxacin Att typen av antibiotika som foumlrskrivs paringverkar incidensen visades aumlven i en engelsk studie daumlr restriktion av fluorokinoloner lett till en signifikant minskning av CDI-incidensen (14) I likhet med de internationella resultaten visar de svenska aringrsrapporterna foumlr CDI en korrelation mellan foumlrskrivning av moxifloxacin och andelen moxifloxacinresistenta C difficile (11) Sedan flera aringr tillbaka paringgaringr ett nationellt arbete med rationell antibiotikaanvaumlndning som har lett till baringde minskad total foumlrbrukning av antibiotika samt en mer adekvat anvaumlndning
25
av antibiotika Sannolikt bidrar en minskad foumlrskrivning av antibiotika till faumlrre CDI-fall
Figur 2 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI i Sverige 2012ndash2015
Aumlven om oumlvervakningsprogrammet initierades 2009 droumljde det till 2012 innan samtliga laboratorier som diagnostiserar C difficile var anslutna till programmet Under aringren 2012ndash2015 kom sedan den stoumlrsta minskningen i incidens (15 procent se figur 2) I Sverige var incidensen 11 fall per 10 000 varingrddagar 2015 (spann 8ndash20 per 10 000 varingrddagar) Jaumlmfoumlrelsevis var incidensen i Europa aringr 2008 0ndash363 fall per 10 000 varingrddagar (15) De uppmaumltta skillnaderna kan vara resultat av olikheter i provtagningsindikationer naumlmnardata och diagnostiska metoder
Samhaumlllsassocierad CDI
Internationella rapporter visar att samhaumlllsassocierad CDI kan utgoumlra uppemot 30 procent av fallen (G9) och i en studie fraringn 1998 rapporteras att 28 procent av fallen i Sverige var samhaumlllsassocierade (16) Foumlrdelningen mellan samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI varierar stort I regioner daumlr en stor andel patienter utvecklar symtom paring sjukvaringrdsassocierad CDI i hemmet ses en houmlgre andel fall av samhaumlllsassocierad CDI Foumlr Sverige saknas aktuell information om andelen samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI
Aumlldre drabbas oftare av CDI
Aumlldre drabbas i houmlgre utstraumlckning aumln unga av CDI Dessutom aumlr incidensen hos aumlldre maumln betydligt houmlgre aumln hos kvinnor (figur 3) detta kan bero paring bland annat skillnader i antibiotikafoumlrskrivning eller skillnader mellan koumlnen i underliggande sjukdomar Drygt tvaring tredjedelar av CDI-fallen i Sverige 68 procent drabbar
122 115 114 106
850 810 789722
8104
7814
7691
7112
6600
6800
7000
7200
7400
7600
7800
8000
8200
0
20
40
60
80
100
2012 2013 2014 2015
An
tal n
ydia
gno
stis
erad
e fa
ll
Inci
den
s
Incidens per 10 000 varingrddagar Incindens per 100 000 invaringnare
Totala antalet nydiagnostiserade fall
26
personer oumlver 65 aringr 4 procent av fallen drabbar barn i aringldersgrupper 0ndash4 aringr och 28 procent av fallen drabbar unga och vuxna 5ndash64 aringr (11)
Figur 3 Skillnader i incidens mellan maumln och kvinnor i olika aringldersgrupper Medelvaumlrdet foumlr
incidensen 2012-2016 redovisas Felstaplarna indikerar variation mellan aringren
Geografiska skillnader i Sverige
Under de senaste aringren har incidensen minskat i Sverige dessutom har aumlven skillnaderna i incidens mellan laumlnen minskat (figur 4 och 5) Endast tvaring laumln har en oumlkande incidens sett baringde till antalet fall per 10 000 varingrddygn och till antalet fall per 100 000 invaringnare Data maringste dock tolkas med foumlrsiktighet eftersom laboratorierna anvaumlnder naringgot olika algoritmer foumlr att paringvisa C difficile Dessutom kan upptagningsomraringdet foumlr laboratorierna vara stoumlrre eller mindre aumln det omraringde som anvaumlnds foumlr att beraumlkna invaringnarantalet i laumlnet
Figur 4 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 10 000 varingrddygn i Sverige 2013ndash2015 redovisade per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas Incidensen foumlr 2015 aumlr beraumlknad paring 2014 aringrs varingrddata
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85
Nya
CD
I fal
l per
10
0 0
00
invaring
nar
e
Aringldersgrupper
Maumln Kvinnor
27
Figur 5 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 100 000 invaringnare i Sverige 2013ndash
2015 uppdelat per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och
daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas
Foumlrdelning av typer och utbrott I Storbritannien utgjorde PCR ribotyp 027 och 106 mer aumln 60 procent av alla typer aringr 2007ndash2008 (17) och efter de kraftiga aringtgaumlrdspaket som lanserades har incidensen sjunkit markant samtidigt som typfoumlrdelningen blivit mer diversifierad (18) I Sverige har vi generellt haft en situation med maringnga olika sjukdomsorsakande ribotyper de 15 vanligaste PCR-ribotyperna staringr foumlr ca 80 procent av fallen Den mest kaumlnda internationella utbrottstypen aumlr RT027 och av den finns endast ett kaumlnt utbrott i Sverige Det gaumlller Centrallasarettet i Vaumlxjouml som houmlsten 2013 till varingren 2014 drabbades av fall paring flera avdelningar Utbrottet gav aumlven avtryck i den nationella oumlvervakningen daumlr RT027 detekterades som ett lokalt kluster (se aumlven figur 6)
0
5
10
15
20
25
Vaumls
tern
orr
lan
d
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
No
rrb
ott
en
Vaumls
tman
lan
d
Up
psa
la
Go
tlan
d
BlekingeKronobhellip
Skaringn
e
Vaumlr
mla
nd
Oumlre
bro
Hal
lan
d
Sve
rige
Dal
arn
a
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Vaumls
tra
Gouml
tala
nd
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
Vaumls
terb
ott
enAn
tal n
ya f
all p
er 1
0 0
00
varing
rdd
ygn
2013 2014 2015
0
20
40
60
80
100
120
140
160
No
rrb
ott
en
Vaumls
tern
orr
lan
d
Up
psa
la
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
Go
tlan
d
Vaumls
tman
lan
d
Oumlre
bro
KronobergBlhellip
Vaumlr
mla
nd
Skaringn
e
Vaumls
terb
ott
en
Sve
rige
Dal
arn
a
Hal
lan
d
Vaumlstrahellip
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
An
tal n
ya f
all p
er 1
00
00
0 in
varingn
are
2013 2014 2015
28
Med naringgra faring undantag har foumlrdelningen av de dominerande C difficile-typerna i Sverige varit relativt konstant sedan oumlvervakningen paringboumlrjades 2009 Dock har PCR-ribotyperna 012 017 046 och 231 varit ansamlade i vissa geografiska regioner Dessa kluster har haft en signifikant avvikande geografisk foumlrdelning vilket tyder paring lokala utbrott Gemensamt foumlr dessa typer aumlr att de har en nedsatt kaumlnslighet mot indikatorantibiotika saringsom moxifloxacin erytromycin och klindamycin Liknande resultat har aumlven rapporterats i en europeisk studie (19) Foumlrutom en minskning av typ 046 (se ovan) har en minskning ocksaring noterats foumlr ribotyperna 017 012 och 231 som har varit associerade med utbrott i Ystad Oumlstergoumltland respektive Maumllardalen (figur 6) (12 20)
Figur 6 Foumlrdelning av typer i Sverige 2009ndash2015
Kunskapsluckor
Fortfarande finns ett antal kunskapsluckor naumlr det gaumlller epidemiologin foumlr CDI Det gaumlller exempelvis att
Det saknas kunskap om typfoumlrdelningen skiljer sig vaumlsentligt mellan sjukvaringrdsassocierade- respektive samhaumlllsassocierade CDI-fall i Sverige
Det saknas kunskap om betydelsen av andra reservoarer aumln maumlnniskor
Det saknas kunskap varfoumlr vissa typer tenderar att vara utbrottsbenaumlgna
Det saknas kunskap huruvida vissa antibiotika leder till allvarligare CDI eller oumlkar risken foumlr smittspridning mer aumln andra antibiotika
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027
An
del
av
tota
la f
all
PCR-ribotyper
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
29
Det saknas kunskap om varfoumlr vissa typer aumlr mer sjukhusanpassade och oumlverlever och sprider sig laumlttare aumln andra Varfoumlr var till exempel typ 027 den vanligaste utbrottsbenaumlgna typen i boumlrjan av 2000-talet
Jaumlmfoumlrelser mellan laumlnder och mellan laumln foumlrsvaringras av att olika rapporter inte anvaumlnder samma maringtt
Referenser Fekety R Kim KH Brown D Batts DH Cudmore M Silva J Jr 1981 Epidemiology of antibiotic-
associated colitis isolation of Clostridium difficile from the hospital environment Am J
Med 70906ndash908
Morales L Rodriguez C Del Mar Gamboa-Coronado M Molecular detection of Clostridium difficile
on inert surfaces from a Costa Rican hospital during and after an outbreak Am J Inf Control
101016jajic201609003
Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG Mc Donald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infect
Control Hosp Epidemiol 201031(5)431-55
Hung Y-P Lee J-C Lin H-J et al Clinical impact of Clostridium difficile colonization J Microbiol
Immunol 201548(3)241-48
Saumlll O Johansson K and Noreacuten T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients
and healthcare workers at Oumlrebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123 240ndash244
Sammons J and Toltzis P Pitfalls in diagnosis of pediatric Clostridium difficile infection Infectious
Disease Clinics of North America 201529(3)465-76
Barbut F Richard A Hamadi K Chomette V Burghoffer B Petit JC Epidemiology of recurrences of
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea J Clin Microbiol 2000 Jun38(6)2386-8
Sisto F Scaltrito MM Zago M Bonomi A Coccegrave V Frugoni S Molecular analysis of relapses or
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea New Microbiol 2011 Oct34(4)399-402
Socialstyrelsen Register Doumldsorsaksregistret Stockholm Socialstyrelsen [updated August 17
2016 cited Febuary 23 2017] Available from
httpwwwsocialstyrelsenseregisterdodsorsaksregistret
Aronsson B Moumlllby R Nord CE Antimicrobial agents and Clostridium difficile in acute enteric
disease epidemiological data from Sweden 1980-1982 J Infect Dis 1985 Mar151(3)476-81
PubMed PMID 3973405
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P and Offenbartl K Loumlmsk och omfattande
utbrott av Clostridium difficile Laumlkartidningen 2014111CIIL
30
Biller P Shank B Lind L Brennan M Tkatch L Killgore G et al Moxifloxacin Therapy as a Risk
Factor for Clostridium difficilendashAssociated Disease During an Outbreak Attempts to Control a New
Epidemic Strain Infect Control Hosp Epidemiol 200728(2)198-201
Sarma JB Marshall B Cleeve V Tate D Oswald T Woolfrey S Effects of fluoroquinolone
restriction (from 2007 to 2012) on Clostridium difficile infections interrupted time-series analysis
Journal of Hospital Infection 201591(1)74-80
Bauer MP Notermans DW van Benthem BH Brazier JS Wilcox MH Rupnik M et al Clostridium
difficile infection in Europe a hospital-based survey Lancet 2011377(9759)63-73
Karlstroumlm O Fryklund B Tullus K and Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clin Infect Dis 1998
Jan 26(1)141-5
Brazier JS Raybould R Patel B Duckworth G Pearson A Charlett A Duerden BI HPA Regional
Microbiology Network Distribution and antimicrobial susceptibility patterns of Clostridium difficile
PCR ribotypes in English hospitals 2007-08 Euro Surveill 2008 Oct 913(41)
Wilcox MH Shetty N Fawley WN Shemko M Coen P Birtles A Cairns M Curran MD Dodgson KJ
Green SM Hardy KJ Hawkey PM Magee JG Sails AD Wren MW Changing epidemiology of
Clostridium difficile infection following the introduction of a national ribotyping-based surveillance
scheme in England Clin Infect Dis 2012 Oct 55(8)1056-63
Freeman J Vernon J Morris K Nicholson S Todhunter S Longshaw C Wilcox MH Pan-European
Longitudinal Surveillance of Antibiotic Resistance among Prevalent Clostridium difficile Ribotypes
Study Group Pan-European longitudinal surveillance of antibiotic resistance among prevalent
Clostridium difficile ribotypes Clin Microbiol Infect 2015 Mar 21(3)248
Harvala H Alm E Aringkerlund T Rizzardi K Emergence and spread of moxifloxacin-resistant
Clostridium difficile ribotype 231 in Sweden between 2006 and 2015 New Microbes New Infect
2016 Sep 161458-66
31
Laboratoriemetodik Basen foumlr en adekvat diagnostik aumlr att varingrdpersonalen misstaumlnker diagnosen
CDI hos patienter med diarreacute framfoumlrallt antibiotikaassocierad diarreacute och
tar ett prov paring patienten Sedan transporteras provet paring laumlmpligt saumltt till ett
laboratorium daumlr C difficile-toxin eller toxingen kan paringvisas foumlr att faststaumllla
diagnosen
Det aumlr viktigt att laboratorier som diagnostiserar C difficile anvaumlnder metoder som har en houmlg sensitivitet och specificitet samt en likvaumlrdig prestanda Detta foumlr att kunna erbjuda korrekt och likvaumlrdig varingrd och foumlr att det ska garing att jaumlmfoumlra incidensen nationellt och internationellt I det haumlr kapitlet resonerar vi oumlvergripande kring laumlmpligt val av diagnostisk metod och algoritm foumlr diagnostik Gaumlllande epidemiologisk typning ges rekommendationer foumlr typningsmetodik vid endemiska foumlrharingllanden
Vid misstanke om ett lokalt utbrott sker vanligtvis en karakterisering med PCR-ribotypning paring det nationella referenslaboratoriet i Oumlrebro (se avsnitt om oumlvervakning och utbrottshantering) Lokalt foumlrekommer aumlven kontinuerlig oumlvervakning av typfoumlrdelning med den mer tidseffektiva och enklare metoden Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight (MALDI-TOF) som dock har laumlgre typningsdjup aumln PCR-ribotypning
Provtagning
Foumlr att snabbt kunna vidta foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr det viktigt att misstanke om CDI vaumlcks tidigt och foumlranleder provtagning Provtagning paring raumltt indikationer aumlr ocksaring en foumlrutsaumlttning foumlr raumltt behandling och foumlr en god oumlvervakning
Samstaumlmmigheten mellan de dokument som anvaumlnds foumlr detta kunskapsunderlag aumlr god naumlr det gaumlller provtagning se tabell 2a och 2b i bilaga 3
Rekommendationer foumlr provtagning
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion
Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr C difficile rekommenderas inte
Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
32
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet
Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall
Provtagning under paringgaringende behandling rekommenderas inte
Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Svag rekommendation
Sammanstaumlllda positiva resultat meddelas till varingrdhygien minst en garingng per vecka
Diagnostik av CDI
Det aumlr inte bara indikation foumlr provtagning och falldefinition som paringverkar huruvida ett fall av CDI diagnostiseras Olika diagnostiska laboratoriemetoder och testalgoritmer har olika sensitivitet och specificitet Det aumlr viktigt med en houmlg prestanda av metoderna foumlr staumllla en korrekt diagnos av CDI och foumlr att kunna jaumlmfoumlra incidens baringde inom Sverige och mellan olika laumlnder
Provhantering
Testerna foumlr detektion av aktivt toxin (inte de som aumlr NAAT-baserade) aumlr beroende av ett saring faumlrskt prov som moumljligt Om avfoumlringsprovet inte kan analyseras inom 2 timmar fraringn provtagningstillfaumlllet kan det foumlrvaras i upp till 24 timmar i 4 C (G13 1) Odling kan ocksaring anvaumlndas som alternativ foumlr att saumlkra eventuella toxinproducerande isolat vid laringngtidsfoumlrvaring
Typ av diagnostiskt test
De traditionella metoderna Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) och EIA samt cytotoxicitetstest har under de senaste aringren successivt ersatts av NAAT-baserade tekniker som till stoumlrsta del detekterar toxingenerna hos C difficile NAAT-baserad diagnostik direkt paring feces aumlr i de flesta fall kaumlnsligare aumln exempelvis ELISA-baserad metodik Dessutom aumlr NAAT-baserade metoder inte
33
kaumlnsliga foumlr nedbrytning av toxiner i feces vid inkorrekt provfoumlrvaring NAAT-diagnostikens roll har debatterats och saumlrskilt har metodens houmlga kaumlnslighet ifraringgasatts eftersom den oumlkar sannolikheten foumlr att man detekterar asymtomatiskt baumlrarskap (2) Resultaten kan ocksaring leda till osaumlkerhet i den fortsatta hanteringen av patienter och i huruvida baumlrarskap utgoumlr en smittrisk foumlr andra eller inte
Folkhaumllsomyndigheten har loumlpande samlat in information om vilken typ av diagnostik som laboratorierna anvaumlnder Syftet har varit att upptaumlcka om det finns oumlkningar eller minskningar i incidens som kan bero paring aumlndrad metod ocheller kaumlnslighet I jaumlmfoumlrelse med internationella studier har med naringgra faring undantag vi inte kunnat detektera naringgra stoumlrre oumlkningar i incidens som orsakats av byte till kaumlnsligare diagnostik (3)
Av de 26 laboratorier som utfoumlr CDI-diagnostik i Sverige hade 18 en stabil bakgrundsnivaring i antalet diagnostiserade fall foumlr perioden 2013ndash2015 Variationerna foumlr de oumlvriga 8 laboratorierna kan bero paring utbrott foumlraumlndrad diagnostik eller andra orsaker Antalet laboratorier som anvaumlnder NAAT-baserad diagnostik har ocksaring oumlkat fraringn 12 av 28 laboratorier 2013 till 17 av 26 laboratorier 2015 Incidensen har minskat under perioden trots att fler laboratorier oumlvergaringtt till kaumlnsligare NAAT-baserade detektionsmetoder och oumlkat sin provtagningsfrekvens (3)
ECDCs rekommendationer av diagnostisk algoritm redovisas i figur 1 och bygger paring att toxin ska paringvisas
34
Figur 1 Floumldesschema foumlr de av ECDC foumlreslagna alternativen foumlr att diagnostisera CDI
Bilden aumlr adapterad fraringn (4)
De testalgoritmer som rekommenderas i underlagen till denna rapport bygger i huvudsak paring en primaumlr screening med en snabb och kaumlnslig metod och paring bekraumlftelse av toxinproduktion med en robust metod Foumlr genomgaringng se tabell 3a och 3b i bilaga 3
35
Rekommendation av diagnostisk metod i Sverige
Rekommendationen foumlr diagnostisk metod och algoritm utgaringr fraringn de angivna referenserna i tabell 3a och 3b i bilaga 3 och fraringn rekommendationernas validitet och styrka NAAT-baserade metoder har i de svenska nationella oumlvervakningsrapporterna visat sig ge en relativt jaumlmn positivitetsfrekvens medan immunologiska metoder generellt har en houmlgre spridning Varingra rekommendationer aumlr att metoden boumlr ha en houmlg sensitivitet foumlr detektion av C difficile och en houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener Algoritmen foumlr immunologisk detektion ska detektera toxin B eller toxin A plus toxin B Algoritmen foumlr NAAT ska detektera en konserverad region av toxingenerna Det garingr inte att ge en generell rekommendation om metodprincip utan det beror paring den valda metodens aktuella prestanda
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder
Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder
Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Epidemiologisk typning
Sedan 1990-talets boumlrjan har PCR-baserad typning faringtt en dominerande staumlllning framfoumlr allt i Europa saring kallad PCR-ribotypning I Nordamerika var typningsmetodiken annorlunda och utgick fraringn PFGE (Pulsed field gel electrophoresis) och REA (Restriction endonuclease) men oumlverlag har typningsmetoderna visats ha likvaumlrdig upploumlsning (5) Typning blev ett viktigt instrument i och med flera stora utbrott av C difficile paring sjukhus bland annat PCR-ribotyp 027 i Nordamerika i boumlrjan av 2000-talet Den epidemiologiska typningen aumlr till skillnad fraringn primaumlrdiagnostik ofta centraliserad foumlr att upptaumlcka utbrott och stoppa smittspridning I dag aumlr PCR-ribotypning fortfarande en dominerande och relativt enkel metod foumlr utbrottsanalys aumlven om sekvensering av hela bakteriens genom med massiv parallellsekvensering nu aumlr paring snabb
36
frammarsch Foumlr laboratorier med primaumlrdiagnostik har det aumlven kommit nya diagnostiska metoder som direkt kan paringvisa vissa typer som i litteraturen kallas rdquohypervirulentardquo (exempelvis typ 027) Det finns aumlven metoder foumlr att typa med saring kallad MALDI-TOF-teknik foumlr att snabbare och billigare kunna identifiera lokala utbrott av C difficile (6) Saringdan apparatur finns nu i princip paring varje lokalt laboratorium och det aumlr daumlrfoumlr en utmaumlrkt metod foumlr att preliminaumlrt undersoumlka smittsamband mellan de hittills viktigaste PCR- ribotyperna
Foumlr all epidemiologisk typning kraumlvs framodlade bakteriekulturer och det aumlr daumlrfoumlr noumldvaumlndigt att saumlkra en odling om typning kan bli aktuellt Upploumlsningen och fraringgestaumlllningen aumlr de faktorer som avgoumlr vilken metod som aumlr laumlmplig foumlr olika typningsbehov Snabbtypning med MALDI-TOF-teknik har en tillraumlcklig upploumlsning foumlr att oumlvervaka och detektera lokala smittspridningar (6) Metodens fraumlmsta foumlrdel aumlr att lokala laboratorier kan goumlra snabba och billiga typningar vid misstaumlnkta utbrott och att den kan anvaumlndas som screeningmetod vid misstaumlnkta utbrott
PCR-ribotypning har en tillraumlcklig upploumlsning och en standardiserad nomenklatur vilket goumlr att metoden laumlmpar sig foumlr molekylaumlr typning vid misstaumlnkta utbrottsituationer och nationell oumlvervakning Eftersom typernas nomenklatur aumlr standardiserad kan man laumltt dela information nationellt och internationellt Metoden aumlr dock tidskraumlvande och relativt kostsam det aumlr daumlrfoumlr vanligt att typningen endast utfoumlrs paring ett centraliserat referenslaboratorium
Vid behov av ytterligare upploumlsning kan helgenomsekvensering anvaumlndas Metoden aumlr fortfarande relativt kostsam och arbetsintensiv och den kraumlver speciell utrustning och kunskap som i dag bara finns paring ett faringtal lokala laboratorier Med hjaumllp av helgenoms-single nucleotide polymorphism (SNP)-analys kan man utreda slaumlktskap mellan isolat och bedoumlma om isolat av samma PCR-ribotyp har spridits inom en varingrdinraumlttning om de inte aumlr naumlra beslaumlktade har de alltsaring troligtvis importerats fraringn separata kaumlllor Helgenomsanalys boumlr inte utfoumlras utan en foumlregaringende PCR-ribotypning eftersom PCR-ribotyp inte kan extrapoleras fraringn helgenomsdata Det finns ingen standardiserad nomenklatur och daumlrfoumlr laumlmpar sig inte helgenoms-SNP-analys foumlr nationell oumlvervakning
37
Referenser Folkhaumllsomyndigheten Referensmetodik Clostridium difficile-laboratoriediagnostik Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated March 19 2013 cited February 23 2017] Available from
httpreferensmetodikfolkhalsomyndighetensewClostridium_difficile-laboratoriediagnostik
Davies KA Longshow CM Davies GL et al Underdiagnosis of Clostridium difficile acreoss Europe
the European multicentre prospective biannual poin-prevalence study of Clostridium difficile
infection in hospitalized patients with diarrhoea (EUCLID) Lancet infect dis 201414(12)1208-19
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Chrobach MJT Planche T Eckert C Barbut F Terveer EM Dekkers OM Wilcox MH and Kujiper EJ
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases update of the diagnostic
guidance document for Clostridium difficile infection Clin Microb and Infect 2016 1-19
Killgore G Thompson A Johnson S Brazier J Kuijper E Pepin J et al Comparison of Seven
Techniques for Typing International Epidemic Strains of Clostridium difficile Restriction
Endonuclease Analysis Pulsed-Field Gel Electrophoresis PCR-Ribotyping Multilocus Sequence
Typing Multilocus Variable-Number Tandem-Repeat Analysis Amplified Fragment Length
Polymorphism and Surface Layer Protein A Gene Sequence Typing Journal of Clinical
Microbiology 200846(2)431-7
Rizzardi K Aringkerlund T High Molecular Weight Typing with MALDI-TOF MS - A Novel Method for
Rapid Typing of Clostridium difficile PLoS ONE 201510(4)e0122457
38
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder En person med symtomgivande CDI sprider stora maumlngder sporer till
omgivningen Dessa sporer aumlr resistenta mot alkoholbaserat
desinfektionsmedel och vanliga rengoumlringsmedel Sporerna kan oumlverleva i
maringnader och utgoumlr en smittrisk genom direkt och indirekt oumlverfoumlring fraringn
miljoumln Foumlrebyggande basala hygienrutiner utgaringr alltid fraringn foumlreskrifterna
SOSFS 201510 (1) och daumlrutoumlver tillaumlmpas vid CDI utoumlkade hygienaringtgaumlrder I detta kapitel presenteras resultatet av Folkhaumllsomyndighetens genomgaringng av
den samlade kunskapen om varingrdhygieniska aringtgaumlrder foumlr att foumlrebygga
ytterligare smittspridning vid konstaterad CDI Vi har inkluderat
grundlaumlggande smittspridning proaktiva hygienaringtgaumlrder handhygien
desinfektion och staumldrutiner
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg
Foumlr att faring en symtomgivande CDI maringste personen smittas av C difficile och ha en rubbad tarmflora Smittspridning av resistenta sporer sker frekvent i sjukhusmiljouml och 7ndash40 procent av sjukhuspatienterna baumlr paring bakterien beroende paring det endemiska laumlget och vistelsetiden paring sjukhus (2-4) Smitta sker fekalt-oralt men baringde smittdosen och inkubationstiden aumlr okaumlnd och anses helt bero paring antikroppssvaret paring bakteriens toxiner (5) och graden av stoumlrd tarmflora (6) Den viktigaste smittvaumlgen aumlr via varingrdpersonalens haumlnder med eller utan handskar (3) Smitta kan ocksaring spridas indirekt fraringn miljoumln exempelvis via rektaltermometrar och baumlcken (7) Bristande hygien- och staumldrutiner riskerar att ytterligare bidra till smittspridning och ett oumlkat baumlrarskap av C difficile vilket i sin tur oumlkar risken foumlr CDI hos vissa patienter
Patienter utan diarreacutesymtom som baumlr paring C difficile skulle kunna utgoumlra en potentiell smittkaumllla paring sjukhus (4) Flera studier har dock misslyckats med att visa naringgon bestaringende effekt av att eradikera ett saringdant baumlrarskap och att minska frekvensen av CDI (8 9) Asymtomatiskt baumlrarskap hos sjukvaringrdspersonal har ibland angetts som en moumljlig smittkaumllla men i flera studier av personal har man funnit ett laringgt baumlrarskap paring 0ndash17 procent (10-12) Det hindrar inte att personal ocksaring kan bli sjuka som alla andra om tarmfloran rubbas exempelvis vid antibiotikabehandling (13 14)
Handhygien ndash med tvaringl och vatten i foumlrsta hand
Handsprit doumldar enbart vaumlxande bakterier men aumlr verkningsloumlst paring C difficile-sporer (15-17) Daumlrfoumlr aumlr det avgoumlrande med handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt reducera maumlngden sporer foumlre handdesinfektion Evidensen i klinisk verklighet aumlr daringligt studerad men effekten av tvaringl och vatten har dokumenterats i flera experimentella foumlrsoumlk (18 19) Dock har kliniska studier inte lyckats visa att enbart handsprit under endemiska foumlrharingllanden oumlkar foumlrekomsten av CDI (20-22)
39
Europeiska riktlinjer vaumlljer dock att alltid foumlrorda handhygien med tvaringl och vatten foumlljt av handsprit vid varingrd av CDI-patient (G7) I Nordamerika rekommenderar man tvaringl och vatten enbart vid epidemisk CDI (G15)
Andra hygienaringtgaumlrder
Handskar foumlrklaumlde och enkelrum med egen toalett rekommenderas ofta vid varingrden av en CDI-patient foumlr att begraumlnsa smittspridning Anvaumlndning av handskar visade sig minska smittspridningen och signifikant reducera CDI-incidens fraringn 77 fall till 15 fall per 1 000 varingrdtillfaumlllen i en studie (23) Vaumlrdet av foumlrklaumlde aumlr i studier oftast effektivt som en aringtgaumlrd bland flera och rekommenderas oftast tillsammans med andra aringtgaumlrder (24) Tvaring studier visar en tendens till laumlgre CDI-frekvens genom anvaumlndandet av enkelrum jaumlmfoumlrt med flerbaumlddsrum (3 25) Hur laumlnge dessa specifika hygienaringtgaumlrder kraumlvs bedoumlms olika I USA anser Centers for Disease Control and Prevention (CDC) att smittsamheten och behovet av isolering kvarstaringr tills avfoumlringen har normaliserats (G15) medan irlaumlndska och skotska riktlinjer laumlttar restriktionerna foumlrst naumlr patienten varit symtomfri i 48 timmar (G9 G12) Foumlr en samlad jaumlmfoumlrelse av rekommendationer se tabell 4a och 4b i bilaga 4
Staumldning och desinfektion
Foumlrekomst av sporer paring patientnaumlra ytor och foumlremaringl saringsom saumlngbord garderob blodtrycksmanschett och rektaltermometrar har sammankopplats med smittspridning (26-28) Daumlrfoumlr brukar varingrdpersonalen rekommenderas att anvaumlnda engaringngsartiklar och patientbundna hjaumllpmedel men foumlr de flesta aringtgaumlrder saknas evidens att de var foumlr sig har naringgon preventiv effekt Det finns dock samband mellan houmlg sporfoumlrekomst i omgivande miljoumln och CDI (29 30) detta visar indirekt paring betydelsen av fungerande staumldrutiner i varingrdmiljoumln
Redan 1988 konstaterades att klorloumlsningar aumlr effektiva mot C difficile i sjukhusmiljouml (31) En engelsk cross-over-studie under tvaring aringr visade signifikant reduktion av CDI-incidensen efter infoumlrandet avstaumldning med hypoklorit 1 000 ppm paring en avdelning jaumlmfoumlrt med kontrollavdelning (30) I en annan studie noterades att fallen av CDI minskade med 48 procent sedan man infoumlrt slutstaumldning med klor (32) Effektreduktion vid naumlrvaro av organisk foumlrorening goumlr att de flesta experter rekommenderar initial mekanisk rengoumlring foumlljt av klordesinfektion (33) Nyligen har man dock visat att organisk foumlrorening i sjukhusmiljoumln inte reducerade avdoumldningseffekten i motsats till laboratoriefoumlrsoumlk (34) Stark och ibland irriterande klordoft och korrosionsproblematik begraumlnsar den praktiska anvaumlndningen av klor i sjukhusmiljoumln (33) Trots detta rekommenderas klor i de flesta europeiska riktlinjer (G6) eftersom staumldning med rengoumlringsmedel utan klor i maringnga fall oumlkar sporulering och aumlr ineffektiva (35) Man kan ocksaring torka av tagytor med klorduk eftersom det minskar den generella baumlrarfrekvensen paring varingrdpersonalens haumlnder och indirekt leder till minskad smitta (36) Rengoumlringsdukar med klor har aumlven i studier visat viss effekt paring sporer (37 38)
40
men det aumlr metodologiskt svaringrt att avgraumlnsa avdoumldningseffekten fraringn den mekaniska avtorkningen (39) I Sverige har vi historiskt inte haft naringgra stoumlrre utbrott av CDI inom varingrden och daumlrfoumlr foumlrlitat oss paring mekanisk rengoumlring och tensider Men paring senare aringr har flera utbrott av virulenta stammar medfoumlrt att man inom haumllso- och sjukvaringrden anvaumlnt klorpreparat med gott resultat (40)
Desinfektion av varingrdrum med vaumlteperoxidaringnga aumlven kallat HPV har rapporterats vara verksamt vid slutstaumldning efter CDI (41-44) men studierna hittills har maringnga svagheter och endast en studie har visat en klinisk reduktion av CDI-incidensen (43) Detta beror paring skilda praktiska foumlrutsaumlttningar i studierna daumlr luftcirkulation i rummet och taumltning av doumlrrar och foumlnster kan variera UV-ljus (UV-C) har i tre studier (45-47) visat en varierande avdoumldning av C difficile-sporer paring 17ndash40 log10 i varingrdrum Effekten gaumlller endast belysta ytor saring UV-lampans placering har stor betydelse Kliniska effektdata saknas aumlnnu foumlr denna teknik Bland oumlvriga sporicidala kandidater kan naumlmnas peraumlttiksyra aumlven kallat PAA som enligt tester aumlr lika effektivt som hypoklorit 1 000 ppm (48) och klordioxid (49) Aumlven foumlr dessa baringda desinfektionsalternativ saknas dock kliniska data och effektdata behoumlver upprepas Foumlr evidensgenomgaringng se tabell 5 i bilaga 4
Kunskapsluckor
Smittspridning med C difficile paring sjukvaringrdsinraumlttningar aumlr visserligen vaumlldokumenterad men samtidigt starkt beroende paring
frekvensen av baumlrarskap vilken ofta aumlr okaumlnd
en okaumlnd betydelse av hur foumlrekomsten av sporer i miljoumln paringverkar smittspridningen
okaumlnda effekter av kvaliteacuten paring befintliga hygienrutiner
Kunskap kring betydelsen av CDI-patientens egen handhygien och vaumlrdet av preventionsaringtgaumlrder i hemmet foumlr att foumlrebygga aringterfallsrisk saknas
Utbrottssituationer foumlranleder ibland utvaumlrdering av flera hygienaringtgaumlrder tillsammans vilket skapar svaringrigheter att avgoumlra vilka hygienaringtgaumlrder som bevisligen fungerar Fler studier behoumlvs daumlrfoumlr foumlr att kunna paringvisa statistisk signifikant skillnad av enskilda preventiva aringtgaumlrder foumlre och efter infoumlrandet baringde vid uppmaumlrksammade utbrott saringvaumll som i klinisk vardag
Det saknas kunskap om miljoumlvaumlnliga sporicidala rengoumlringsmedel och vaumlrdet av att anvaumlnda dessa under laringgintensiva spridningsfoumlrharingllanden paring varingrdboende och sjukhus
41
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Svag rekommendation
Anvaumlnd rumsbunden medicinsk utrustning som rengoumlrs regelbundet eller anvaumlnd engaringngsutrustning
Vaumlteperoxidaringnga och UV-C kan kombineras med slutstaumldning efter CDI i situationer med oumlkad epidemisk spridning
42
Referenser Basal hygien i varingrd och omsorg (SOSFS 201510) Stockholm Socialstyrelsen 2016 [cited May 18
2017] Available from httpwwwsocialstyrelsensesosfs2015-10
Clabots CR Johnson S Olson MM Peterson LR Gerding DN Acquisition of Clostridium difficile by
hospitalized patients evidence for colonized new admissions as a source of infection J Infect Dis
1992166(3)561-7
McFarland LV Mulligan ME Kwok RY Stamm WE Nosocomial acquisition of Clostridium difficile
infection N Engl J Med 1989320(4)204-10
Riggs MM Sethi AK Zabarsky TF Eckstein EC Jump RL Donskey CJ Asymptomatic carriers are a
potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among
long-term care facility residents Clin Infect Dis 200745(8)992-8
Kyne L Warny M Qamar A Kelly CP Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum
levels of IgG antibody against toxin A N Engl J Med 2000342(6)390-7
Anand A Bashey B Mir T Glatt AE Epidemiology clinical manifestations and outcome of
Clostridium difficile-associated diarrhea American Journal of Gastroenterology 199489(4)519-23
Brooks SE Veal RO Kramer M Dore L Schupf N Adachi M Reduction in the incidence of
Clostridium difficile-associated diarrhea in an acute care hospital and a skilled nursing facility
following replacement of electronic thermometers with single-use disposables Infect Control Hosp
Epidemiol 199213(2)98-103
Bender BS Bennett R Laughon BE Greenough WB 3rd Gaydos C Sears SD et al Is Clostridium
difficile endemic in chronic-care facilities Lancet 19862(8497)11-3
Johnson S Homann SR Bettin KM Quick JN Clabots CR Peterson LR et al Treatment of
asymptomatic Clostridium difficile carriers (fecal excretors) with vancomycin or metronidazole A
randomized placebo-controlled trial Ann Intern Med 1992117(4)297-302
Cohen RS DiMarino AJ Jr Allen ML Fecal Clostridium difficile carriage among medical housestaff
New Jersey medicine the journal of the Medical Society of New Jersey 199491(5)327-30
Gerding DN Olson MM Peterson LR Teasley DG Gebhard RL Schwartz ML et al Clostridium
difficile-associated diarrhea and colitis in adults A prospective case-controlled epidemiologic study
Arch Intern Med 1986146(1)95-100
Sall O Johansson K Noren T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients and
healthcare workers at Orebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123(3)240-4
Arfons L Ray AJ Donskey CJ Clostridium difficile infection among health care workers receiving
antibiotic therapy Clin Infect Dis 200540(9)1384-5
Strimling MO Sacho H Berkowitz I Clostridium difficile infection in health-care workers Lancet
19892(8667)866-7
Clabots CR Gerding SJ Olson MM Peterson LR Gerding DN Detection of asymptomatic
Clostridium difficile carriage by an alcohol shock procedure J Clin Microbiol 198927(10)2386-7
Loo VG Environmental interventions to control Clostridium difficile Infectious disease clinics of
North America 201529(1)83-91
Romanenko VI [Preservation of bacterial spores in 96 ethyl alcohol] Mikrobiologiia
198251(4)691-2
Jabbar U Leischner J Kasper D Gerber R Sambol SP Parada JP et al Effectiveness of alcohol-
based hand rubs for removal of Clostridium difficile spores from hands Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(6)565-70
43
Oughton MT Loo VG Dendukuri N Fenn S Libman MD Hand hygiene with soap and water is
superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile Infection Control
and Hospital Epidemiology 200930(10)939-44
Boyce JM Ligi C Kohan C Dumigan D Havill NL Lack of association between the increased
incidence of Clostridium difficile-associated disease and the increasing use of alcohol-based hand
rubs Infect Control Hosp Epidemiol 200627(5)479-83
Gordin FM Schultz ME Huber RA Gill JA Reduction in nosocomial transmission of drug-resistant
bacteria after introduction of an alcohol-based handrub Infect Control Hosp Epidemiol
200526(7)650-3
Knight N Strait T Anthony N Lovell R Norton HJ Sautter R et al Clostridium difficile colitis a
retrospective study of incidence and severity before and after institution of an alcohol-based hand
rub policy Am J Infect Control 201038(7)523-8
Johnson S Gerding DN Olson MM Weiler MD Hughes RA Clabots CR et al Prospective
controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission Am J
Med 199088(2)137-40
Cooper C Jump R Chopra T Prevention of infection due to Clostridium difficile Infect Dis Clin
North Am 201630(4)999-1012
Berild D Smaabrekke L Halvorsen DS Lelek M Stahlsberg EM Ringertz SH Clostridium difficile
infections related to antibiotic use and infection control facilities in two university hospitals J Hosp
Infect 200354(3)202-6
Fawley WN Wilcox MH Molecular epidemiology of endemic Clostridium difficile infection
Epidemiol Infect 2001126(3)343-50
Jernigan JA Siegman-Igra Y Guerrant RC Farr BM A randomized crossover study of disposable
thermometers for prevention of Clostridium difficile and other nosocomial infections Infect Control
Hosp Epidemiol 199819(7)494-9
Manian FA Meyer L Jenne J Clostridium difficile contamination of blood pressure cuffs a call for
a closer look at gloving practices in the era of universal precautions Infect Control Hosp
Epidemiol 199617(3)180-2
Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of
Clostridium difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect
of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of
Clostridium difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
Kaatz GW Gitlin SD Schaberg DR Wilson KH Kauffman CA Seo SM et al Acquisition of
Clostridium difficile from the hospital environment American Journal of Epidemiology
1988127(6)1289-94
Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room
cleaning with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control
201038(5)350-3
Rutala WA Weber DJ Uses of inorganic hypochlorite (bleach) in health-care facilities Clin
Microbiol Rev 199710(4)597-610
Zhang A Nerandzic MM Kundrapu S Donskey CJ Does organic material on hospital surfaces
reduce the effectiveness of hypochlorite and UV radiation for disinfection of Clostridium difficile
Infect Control Hosp Epidemiol 201334(10)1106-8
Wilcox MH Fawley WN Hospital disinfectants and spore formation by Clostridium difficile Lancet
2000356(9238)1324
44
Kundrapu S Sunkesula V Jury LA Sitzlar BM Donskey CJ Daily disinfection of high-touch
surfaces in isolation rooms to reduce contamination of healthcare workers hands Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(10)1039-42
Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
Siani H Cooper C Maillard JY Efficacy of sporicidal wipes against Clostridium difficile Am J
Infect Control 201139(3)212-8
Toepfer M Magnusson C Noren T Hansen I Iveroth P Offenbartl K [Insidious and widespread
outbreak of Clostridium difficile Changed cleaning procedures and frequent evaluations cut
infection rates in half] Lakartidningen 2014111(1-2)24-7
Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-
mist disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile
spores Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
Best EL Fawley WN Parnell P Wilcox MH The potential for airborne dispersal of Clostridium
difficile from symptomatic patients Clin Infect Dis 201050(11)1450-7
Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen
peroxide vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and
transmission in a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp
Infect 201178(3)238-40
Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated
mobile UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
Block C The effect of Perasafe and sodium dichloroisocyanurate (NaDCC) against spores of
Clostridium difficile and Bacillus atrophaeus on stainless steel and polyvinyl chloride surfaces J
Hosp Infect 200457(2)144-8
Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores
of Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
45
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika Hos personer som aumlr koloniserade med C difficile aumlr antibiotikabehandling
den enskilt stoumlrsta riskfaktorn foumlr att primaumlrinsjukna i CDI De flesta
antibiotika har visats kunna utloumlsa CDI men risken anses vara houmlgre med
cefalosporiner klindamycin och kinoloner Foumlr att minska risken foumlr CDI aumlr
det daumlrfoumlr viktigt med aringtgaumlrder baringde foumlr att minska den onoumldiga
antibiotikafoumlrbrukningen i stort och foumlr att styra bort anvaumlndningen fraringn
riskpreparat Aringtgaumlrder foumlr att optimera anvaumlndningen av antibiotika brukar
paring engelska kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo Ett motsvarande svenskt
begrepp saknas
Mekanismen bakom antibiotikautloumlst CDI anses vara att antibiotika rubbar tarmens bakteriella normalflora saring att C difficile faringr utrymme att vaumlxa till och bilda de sjukdomsframkallande toxinerna A och B Att reducera risken foumlr CDI genom olika antibiotikastrategier ligger daumlrfoumlr naumlra till hands Foumlrsoumlk att minska risken foumlr att primaumlrinsjukna i CDI genom att administrera probiotika foumlr att aringterstaumllla tarmens normalflora har ocksaring roumlnt intresse
Eftersom sjukhus har ett houmlgt antibiotikatryck och houmlgst foumlrekomst av CDI har de flesta studier och aringtgaumlrdsprogram varit inriktade mot att foumlrebygga CDI i saringdana miljoumler Det har dock blivit uppenbart att CDI aumlven sprids inom aumlldreomsorgen och drabbar patienter i oumlppenvaringrd (1 2)
Bakgrund
Sedan antibiotikaassocierad diarreacute orsakad av C difficile foumlrst beskrevs har studier visat att de flesta antibiotika kan utloumlsa CDI Vissa preparat och preparatgrupper foumlrknippas dock med aumln houmlgre risk aumln andra och oftast pekas cefalosporiner klindamycin och kinoloner ut (3)
Risken foumlr att ett visst antibiotika ska utloumlsa CDI beror paring flera faktorer saringsom laumlkemedlets verkningsmekanism effekt paring C difficile antibakteriellt spektrum och paringverkan paring tarmfloran tillsammans med patientfaktorer och lokal epidemiologi saring som anvaumlnda preparat och resistens hos C difficile Studier i djurmodeller och in vitro tyder paring att risken kan bero paring olika preparats effekt mot C difficile och preparatens olika foumlrmaringga att stimulera toxinproduktion eller verka sporhaumlmmande Detta skulle kunna foumlrklara att vissa bredspektrumpreparat saringsom anti-pseudomonaspenicilliner aumlr behaumlftade med en jaumlmfoumlrelsevis laringg risk att utloumlsa CDI paring grund av sin antibakteriella effekt paring C difficile Samtidig anvaumlndning av flera preparat och laumlngre duration av antibiotikabehandling anses ocksaring oumlka risken foumlr CDI enligt vissa studier men dessa resultat boumlr tolkas foumlrsiktigt enligt en oumlversikt (4)
46
Antibiotikapolicy minskar risken
foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus
Antibiotikabehandling saumlrskilt med ovan naumlmnda rdquoriskpreparatrdquo anses vara den viktigaste riskfaktorn foumlr att insjukna i CDI Tillaumlggsdokumenten foumlr denna genomgaringng refererar till studier som visar att man kan minska antalet fall genom att antingen minska den onoumldiga antibiotikafoumlrbrukningen i stort eller genom att styra bort anvaumlndningen fraringn riskpreparat Forskarna betonar ocksaring att man maringste beakta lokal epidemiologi och lokala rutiner kring antibiotikaanvaumlndning foumlr att identifiera relevanta riskpreparat Konceptet att med olika metoder foumlrbaumlttra anvaumlndningen av antibiotika foumlr att motverka resistensutvecklingen och minska risken foumlr negativa effekter som exempelvis CDI kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo och beskrivs naumlrmare laumlngre fram i detta kapitel
I sina rekommendationer foumlr att foumlrebygga CDI paring sjukhus tar samtliga grunddokument upp antibiotikapolicy ocheller strukturer foumlr att optimera antibiotikaanvaumlndning En detaljerad sammanstaumlllning visas i tabell 6a och 6b i bilaga 5
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg
Oumlkande aringlder aumlr en riskfaktor foumlr att insjukna i CDI (5-7) och foumlr allvarlig CDI inklusive aringterfall och oumlkad mortalitet Det har lett till oumlkad uppmaumlrksamhet kring betydelsen av CDI paring aumlldreboenden I Kanada har man bland annat kunnat visa att risken foumlr att insjukna i CDI aumlr houmlgre paring aumlldreboenden med houmlgt antibiotikatryck jaumlmfoumlrt med boenden med laringg anvaumlndning (8) Daumlrfoumlr framharinglls vikten av att infoumlra rdquoantibiotic stewardshiprdquo ocksaring inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg (9-15) I tabell 7 i bilaga 5 finns en sammanstaumlllning av rekommendationerna i de tillaumlggsdokument som paringtraumlffades avseende antibiotikaanvaumlndning foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldreomsorg (5 10 14 16-18)
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI-foumlrekomst i samhaumlllet
En betydande andel av CDI debuterar utan foumlregaringende sjukhuskontakt i en svensk studie var andelen 28 procent (19) Hos dessa patienter aumlr ocksaring exposition foumlr antibiotika den viktigaste riskfaktorn (20) Man har i en modell byggd paring verkliga data i aringtminstone en studie visat ett samband mellan CDI-foumlrekomst i samhaumlllet och antibiotikafoumlrskrivning paring recept (21) Tvaring metaanalyser visar att risken foumlr att utloumlsa samhaumlllsassocierad CDI var stoumlrst foumlr klindamycin foumlljt av fluorokinoloner och cefalosporiner medan tetracykliner inte tillskrevs naringgon oumlkad risk i den ena analysen (22 23)
I storleksordningen en tredjedel till en fjaumlrdedel av patienterna med samhaumlllsassocierad CDI hade inte exponerats foumlr antibiotika i anslutning till sjukdomsdebuten (24) Det har vaumlckt fraringgor om utloumlsande orsak i dessa fall och intag av protonpumpshaumlmmare (PPI) naumlmns ofta som en riskfaktor (25) Det aumlr dock inte faststaumlllt huruvida risken foumlr CDI aumlr en direkt effekt av PPI-behandling
47
eller beror paring houmlg aringlder och andra samtidiga sjukdomar Det finns en kunskapslucka betraumlffande orsaken till varfoumlr vissa personer insjuknar i CDI trots avsaknad av foumlregaringende antibiotikabehandling oavsett var sjukdomsdebuten sker
I en systematisk oumlversikt oumlver rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i oumlppenvaringrd naumlmns CDI men utan koppling till specifika aringtgaumlrder (26) Vikten av att optimera och daumlrmed oftast minska antibiotikaanvaumlndningen i samhaumlllet i stort (utanfoumlr sjukhus) har paringtalats
Det saknas tydliga rekommendationer om hur samhaumlllsassocierad CDI kan foumlrebyggas med en antibiotikapolicy Huvudbudskapen i de studerade publikationerna kan dock uttryckas som att man boumlr undvika omotiverad antibiotikaanvaumlndning och undvika riskpreparat alltsaring i staumlllet anvaumlnda smalspektrumpreparat saring laringngt det aumlr moumljligt
Motsaumlgelsefull evidens
foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI
Probiotika har studerats foumlr att se om det kan foumlrebygga antibiotikaassocierad diarreacute i allmaumlnhet och CDI i synnerhet Bland grunddokumenten tas det dock bara upp i det irlaumlndska (G9) SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of America) listar probiotikas effekt foumlr att foumlrebygga CDI som en kunskapslucka (G15)
Probiotika definieras av Vaumlrldshaumllsoorganisationen (WHO) och FNs livsmedels- och jordbruksorganisation (FAO) som levande mikroorganismer som ger en haumllsovinst till en vaumlrd som tillfoumlrs adekvata maumlngder (27) Vad gaumlller moumljligheten att foumlrebygga CDI har mest intresse aumlgnats aringt jaumlstsvampen S boulardii samt laktobaciller och bifidobakterier Huvudmekanismen antas vara att blockera toxinreceptorer men det finns ocksaring teorier om potentiell effekt via sekretion av antimikromikrobiella molekyler immunomodulerande effekter och haumlmning av bakteriell kolonisation S boulardii houmljer ocksaring nivaringerna av IgA-antitoxin A och utsoumlndrar ett proteas som hydrolyserar C difficile-toxin A och B (28)
Olika probiotika har proumlvats foumlr att foumlrebygga saringvaumll primaumlr CDI som aringterfall (29-32) Ett antal systematiska oumlversikter har ocksaring foumlrsoumlkt sammanstaumllla evidensen foumlr att ge eller inte ge probiotika foumlr att foumlrebygga CDI (bilaga 5 tabell 8-9) (28 33-35 G17) Metodologin i baringde grundstudier och metaanalyser har dock kritiserats bland annat foumlr att studierna saknat tillraumlcklig statistisk styrka foumlr att kunna paringvisa skillnader Forskarna har heller inte tagit haumlnsyn till vilken antibiotikaklass- eller typ av probiotika patienterna faringtt
Sammanfattningsvis aumlr saringledes evidensen foumlr att ge probiotika motsaumlgelsefull baringde vad gaumlller att foumlrebygga primaumlr CDI och vad gaumlller att foumlrebygga aringterfall vid foumlrnyad antibiotikaexposition
48
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo
Maringnga av de granskade dokumenten framharingller att ett antibiotikapolicyprogram rdquoantimicrobial stewardshiprdquo boumlr infoumlras foumlr att foumlrebygga CDI Haumlr ger vi ingen fullstaumlndig genomgaringng av vad rdquoantimicrobial stewardshiprdquo innebaumlr men enligt en tidig beskrivning fraringn IDSA (The Infectious Diseases Society of America) handlar det om att bestaumlmma laumlmpligt val dosering administrationssaumltt och duration av antimikrobiell behandling Det primaumlra maringlet aumlr att optimera kliniska resultat och samtidigt minimera oavsiktliga konsekvenser av antimikrobiell anvaumlndning (inklusive toxicitet) selektion av patogena organismer saringsom C difficile och uppkomsten av resistens (36) Liknande formuleringar har publicerats av
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) (37) och USAs CDC (38) Under tjeckiska EU-ordfoumlrandeskapet 2009 formulerades ett foumlrslag till Hospital Antibiotic Stewardship (H-ABS) Programme (39) Aringr 2015 publicerade Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance (TATFAR) foumlrslag paring 17 nyckelindikatorer och 16 tillaumlggsindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo paring sjukhus (40)
Stewardship kan beskrivas som hur man arbetar foumlr att uppnaring maringlet det vill saumlga vilka aringtgaumlrder som kan anvaumlndas foumlr att foumlrskrivarna ska aumlndra sitt beteende i raumltt riktning Ett huvudmaringl med rdquoantimicrobial stewardshiprdquo aumlr att minimera antibiotikabehandling daumlr den inte alls goumlr nytta Det finns oumlversikter som specifikt behandlar hur rdquoantimicrobial stewardshiprdquo kan foumlrbaumlttra situationen avseende C difficile I dem framharinglls det systematiska laringngsiktiga multidisciplinaumlra arbete som aumlr noumldvaumlndigt foumlr att paringverka foumlrskrivarbeteende i raumltt riktning inga enskilda aringtgaumlrder aumlr loumlsningen utan de behoumlver anpassas till den raringdande situationen (41 42)
Beskrivningar av vilka komponenter som kan ingaring i ett generellt antibiotikapolicyprogram aumlr olika detaljerade Bland grunddokumenten aumlr ett av de skotska mest detaljerat i detta avseende (G12) I NICE guidelines om antimicrobial stewardship 2015 framharinglls att foumlrekomst av CDI kan anvaumlndas som ett effektmaringtt paring hur bra en antibiotikapolicy efterlevs (43) men evidensen foumlr hur CDI-frekvensen paringverkas av stewardship-program aumlr ofullstaumlndigt kartlagd
Aumln finns inget bra svenskt begrepp foumlr uttrycket rdquoantimicrobial stewardshiprdquo men arbetssaumlttet paringminner mycket om Stramas I Sverige har dock Strama hittills haft huvudsakligt fokus paring primaumlrvaringrden daumlr mest antibiotika foumlrskrivs Arbetet har laumlnge varit inriktat paring foumlljsamhet till rekommendationer om behandling och diagnostik men strukturella komponenter och implementering uppmaumlrksammas allt mer Det nyinraumlttade Programraringd Strama som ingaringr i Sveriges Kommuners och Landstings (SKLs) kunskapsstyrningsorganisation avser att arbeta foumlr att de 17 nyckelindikatorerna som TATFAR foumlreslagit ska implementeras i svensk slutenvaringrd (Tabell 1) Ny kunskap om antibiotikaanvaumlndning och foumlrekomst av CDI inom aumlldreomsorg och saumlrskilda boenden samlas in i de svenska saring kallade
49
HALT1-maumltningarna inom ramen foumlr kvalitetsregistret Senior Alert De kan utgoumlra en bra grund foumlr hur stewardship-program kan utformas i dessa sammanhang i Sverige
Tabell 1 Foumlrslag till nyckelindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo (rationell
antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd) (40)
Svensk version av rdquoTATFAR Core Indicators for hospital antimicrobial stewardship programsrdquo Oumlversatt och modifierad till svenska foumlrharingllanden av programraringd Strama november 2015 Nyckelindikatorer (=N) med modifiering foumlr svenska foumlrharingllanden markeras med
NYCKELINDIKATORER foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd (enligt Transatlantic Taskforce
on Antimicrobial Resistance [TATFAR])
Infrastruktur N1 Finns det ett formellt beslutat program foumlr antibiotikaanvaumlndning paring ditt sjukhus
N2 Har ditt sjukhus en formell organisation med ansvar foumlr styrning av antibiotikaanvaumlndning
(multidisciplinaumlr Strama-grupp laumlkemedelskommitteacute eller motsvarande grupp i en
patientsaumlkerhetsorganisation)
N3 Finns det ett team med kunskap om rationell antibiotikaanvaumlndning tillgaumlngligt paring ditt sjukhus
N4 Finns det utsedd laumlkare med ledningsfunktion foumlr antibiotikafraringgor paring din enhet
N5 Finns det apotekare med ansvar foumlr antibiotikafraringgor paring ditt sjukhus
N6 Avsaumltts det loumlnemedel och arbetstid foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning vid ditt sjukhus
N7 Finns det IT-kapacitet vid ditt sjukhus som stoumldjer rationell antibiotikaanvaumlndning
Policy
och rutiner
N8 Finns det lokala behandlingsrekommendationer foumlr vanliga infektioner som tar haumlnsyn till
resistenslaumlget vid din enhet
N9 Har ditt sjukhus en dokumenterad rutin som kraumlver att behandlingsindikation ska anges vid
antibiotikabehandling
N10 Ska ordination av vissa antibiotikasorter godkaumlnnas av saumlrskilt utsedd laumlkare eller apotekare
innan de ges till patienter paring din enhet
N11 Finns det en formaliserad rutin vid ditt sjukhus foumlr utvaumlrdering av insatt antibiotika 48 timmar
efter foumlrsta ordinationstillfaumlllet
Maumltning och
aringterkoppling
N12 Har det sammanstaumlllts en kumulativ rapport oumlver resistenslaumlge vid ditt sjukhus det senaste aringret
N13 Kontrolleras det att behandlingsindikation anges vid antibiotikaordination paring ditt sjukhus
N14 Goumlrs det utvaumlrderingar av antibiotikaprofylax vid kirurgi (preparatval och duration) vid ditt
sjukhus
N15 Kommuniceras uppfoumlljningar av antibiotikaanvaumlndning direkt till foumlrskrivarna vid ditt sjukhus
1 Health-care Associated infections in Long-Term care facilities
50
N16 Maumlts antibiotikaanvaumlndning kvantitativt [Defined daily dose (DDD)] [Days of therapy (DOT)]
eller [Locally defined prescribed dose [PDD)] per naumlmnardata foumlr varingrdproduktion vid ditt sjukhus
(per patientbesoumlk varingrddagar eller varingrdtillfaumlllen)
N17 Har det under det senaste aringret sammanstaumlllts en aringrsrapport om utfall av antibiotikaanvaumlndning och
foumlrbaumlttringsarbete vid ditt sjukhus
N10 utgaringr tills vidare foumlr svenska foumlrharingllanden N13 har omformulerats saring kontroll via dokumentation utanfoumlr
patientjournal kan accepteras (t ex via Infektionsverktyget) N16 har kompletterats med PDD vi foumlreslaringr
naumlmnardata per 100 patientbesoumlkvaringrddagarvaringrdtillfaumlllen
Rekommendationer
foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo)
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning
Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Svag rekommendation
Anpassa rekommendationer om antibiotikabehandling och motaringtgaumlrder till lokalt resistenslaumlge och C difficile-epidemiologi
Begraumlnsa anvaumlndning av 2a och 3e generationens cefalosporiner klindamycin och kinoloner
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid upprepade aringterfall
51
Referenser Khanna S Pardi DS The growing incidence and severity of Clostridium difficile infection in
inpatient and outpatient settings Expert Rev Gastroenterol Hepatol 20104(4)409-16
Pituch H Clostridium difficile is no longer just a nosocomial infection or an infection of adults Int J
Antimicrob Agents 200933 Suppl 1S42-5
Slimings C Riley TV Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficile infection update of
systematic review and meta-analysis J Antimicrob Chemother 201469(4)881-91
Owens RC Jr Donskey CJ Gaynes RP Loo VG Muto CA Antimicrobial-associated risk factors for
Clostridium difficile infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 200846 Suppl 1S19-31
Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term
Care Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
Hunter JC Mu Y Dumyati GK Farley MM Winston LG Johnston HL et al Burden of Nursing
Home-Onset Clostridium difficile Infection in the United States Estimates of Incidence and Patient
Outcomes Open forum infectious diseases 20163(1)ofv196
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vital signs preventing Clostridium difficile
infections MMWR Morbidity and mortality weekly report 201261(9)157-62
Daneman N Bronskill SE Gruneir A Newman AM Fischer HD Rochon PA et al Variability in
Antibiotic Use Across Nursing Homes and the Risk of Antibiotic-Related Adverse Outcomes for
Individual Residents JAMA internal medicine 2015175(8)1331-9
Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term
Care Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association
201617(2)183e1-16
Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action
for Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 201560 Suppl 2S72-6
Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics
of North America 201428(2)237-46
van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM
Participatory action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving
antimicrobial prescribing in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother
201469(7)1734-41
Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term
care facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging
201532(9)699-716
Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
52
Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis
J Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
Karlstrom O Fryklund B Tullus K Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 199826(1)141-5
Furuya-Kanamori L Stone JC Clark J McKenzie SJ Yakob L Paterson DL et al Comorbidities
Exposure to Medications and the Risk of Community-Acquired Clostridium difficile Infection a
systematic review and meta-analysis Infection control and hospital epidemiology 201536(2)132-
41
Dantes R Mu Y Hicks LA Cohen J Bamberg W Beldavs ZG et al Association Between Outpatient
Antibiotic Prescribing Practices and Community-Associated Clostridium difficile Infection Open
forum infectious diseases 20152(3)ofv113
Deshpande A Pasupuleti V Thota P Pant C Rolston DD Sferra TJ et al Community-associated
Clostridium difficile infection and antibiotics a meta-analysis J Antimicrob Chemother
201368(9)1951-61
Brown KA Khanafer N Daneman N Fisman DN Meta-analysis of antibiotics and the risk of
community-associated Clostridium difficile infection Antimicrobial agents and chemotherapy
201357(5)2326-32
Kuntz JL Chrischilles EA Pendergast JF Herwaldt LA Polgreen PM Incidence of and risk factors
for community-associated Clostridium difficile infection a nested case-control study BMC
infectious diseases 201111194
US Food and Drug Administration FDA Drug Safety Communication Clostridium difficile-
associated diarrhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors
(PPIs) Silver Spring US Food and Drug Administration (FDA) 2012 [updated January 19 2016]
Available from httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyucm290510htm
Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship
in outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology
201536(2)142-52
Food and Agriculture Organization of the United Nations World Health Organization Report of a
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics
in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria Rome Food and Agriculture
Organization of the United Nations (FAO) October 2001 Available from
httpswebarchiveorgweb20121022161702httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_man
agementenprobioticspdf
Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant
for Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
Auclair J Frappier M Millette M Lactobacillus acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and
Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+) Characterization Manufacture Mechanisms of Action and
Quality Control of a Specific Probiotic Combination for Primary Prevention of Clostridium difficile
Infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of
America 201560 Suppl 2S135-43
Maziade PJ Pereira P Goldstein EJ A Decade of Experience in Primary Prevention of Clostridium
difficile Infection at a Community Hospital Using the Probiotic Combination Lactobacillus
acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+)
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201560 Suppl 2S144-7
53
Johnson S Maziade PJ McFarland LV Trick W Donskey C Currie B et al Is primary prevention of
Clostridium difficile infection possible with specific probiotics International journal of infectious
diseases IJID official publication of the International Society for Infectious Diseases
201216(11)e786-92
McFarland LV Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and
the treatment of Clostridium difficile disease The American journal of gastroenterology
2006101(4)812-22
Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis
Annals of internal medicine 2012157(12)878-88
Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl
2S122-8
Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
Dellit TH Owens RC McGowan JE Jr Gerding DN Weinstein RA Burke JP et al Infectious
Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for
developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 200744(2)159-77
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Antimicrobial stewardship
Arlington Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) [updated
2014] Available from httpwwwapicorgProfessional-PracticePractice-ResourcesAntimicrobial-
Stewardship
Centers for Disease Control and Prevention Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship
Programs Atlanta Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2014 [updated May 25
2016] Available from httpswwwcdcgovgetsmarthealthcareimplementationcore-
elementshtml
Allerberger F Gareis R Jindrak V Struelens MJ Antibiotic stewardship implementation in the EU
the way forward Expert review of anti-infective therapy 20097(10)1175-83
Pollack LA Plachouras D Gruhler H Sinkowitz-Cochran R Transatlantic Taskforce on Antimicrobial
Resistance (TATFAR) Summary the modified Delphi process for common structure and process
indicators for hospital antimicrobial stewardship programs Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015 [updated
June 12 2015] Available from
httpswwwcdcgovdrugresistancepdfsummary_of_tatfar_recommendation_1pdf
Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium Difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London NICE Medicines and Prescribing
Centre 2015 [updated August 2015] Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15evidencefull-guideline-252320797
54
Oumlvervakning och utbrottshantering Ett utbrott av CDI kan ibland vara smygande och svaringrt att upptaumlcka Med en
kontinuerlig oumlvervakning blir det enklare att upptaumlcka en paringgaringende spridning
eller anhopning av fall En faumlrdig aringtgaumlrdsplan goumlr det ocksaring laumlttare att utreda
och hantera utbrott paring ett effektivt saumltt
Definition av utbrott
Begreppet utbrott associeras vanligtvis till smittspridning utifraringn den generella definition som ofta anvaumlnds rdquosmittspridning paring en varingrdenhet med tvaring eller fler fall
bland varingrdtagarnardquo
Naumlr det gaumlller CDI kan aumlven en anhopning av fall utan konstaterad smittspridning klassas som ett utbrott utifraringn WHOs definition rdquoEtt utbrott av [smittsam]
sjukdom aumlr detsamma som en foumlrekomst av sjukdomsfall som oumlverstiger den
normala foumlrvaumlntade foumlrekomsten i en definierad grupp av maumlnniskor ett
geografiskt omraringde eller en saumlsongrdquo (Foumlrfattarens oumlversaumlttning) (1)
Onoumldig eller felaktig anvaumlndning av antibiotika i en viss population kan bidra till att fler aumln foumlrvaumlntat utvecklar CDI utan att det noumldvaumlndigtvis skett en smittspridning Oumlvervakningen av CDI maringste alltsaring rikta in sig paring att detektera baringde smittspridning och en orimligt houmlg incidens som aumlr relaterad till icke-rationell antibiotikaanvaumlndning
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott
Typning av C difficile
De svenska erfarenheterna fraringn nationell typning aumlr att smittspridning kan ske i det tysta trots att falldata har indikerat en stabil bakgrundsnivaring Bakgrundsnivaringer boumlr oumlvervakas lokalt dels foumlr att saumltta upp maringl foumlr vilken incidensnivaring man vill naring och dels foumlr att kunna upptaumlcka utbrott (G7 G9 G13) Det optimala aumlr en kontinuerlig typning av alla C difficile-fynd foumlr att tidigt kunna avgoumlra om det finns naringgra epidemiologiska samband mellan olika fall Om kontinuerlig typning aumlr svaringrt att uppnaring boumlr man aringtminstone vid misstanke om utbrott eller naumlr incidensen ligger vaumlsentligen houmlgre aumln riket odla fram och typa fynd av C difficile Foumlr att moumljliggoumlra detta boumlr avfoumlringsprov eller isolat fraringn varingrdtagare med CDI sparas i minst tre maringnader (G4 G7 G13 G14) Som foumlrstahandsmetod rekommenderas screening med MALDI-TOF eftersom metoden aumlr snabb och kostnadseffektiv och screeningen ofta kan goumlras lokalt Baserat paring aktuell svensk kunskap om utbrott rekommenderas aumlven att isolaten testas foumlr nedsatt kaumlnslighet foumlr moxifloxacin foumlr att ytterligare staumlrka misstanke om paringgaringende smittspridning Om misstanken om smittspridning trots detta inte kan avfaumlrdas rekommenderas verifierande typning med PCR-ribotypning eller helgenomsekvensering
Foumlr beskrivning av typningsmetodiken se avsnitt om laboratoriemetodik
55
Identifiering av utbrottsgraumlns
Grunddokumenten inneharingller olika definitioner av utbrott men alla framharingller vikten av att kaumlnna till bakgrundsnivaringn av CDI-fall i sitt sjukvaringrdssystem Foumlr detta kraumlvs en systematisk och kontinuerlig oumlvervakning Fallen boumlr aumlven kategoriseras som sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade enligt beskrivning i avsnitt om epidemiologi (G3 G4 G8 G13 G14 G15 G16) En oumlkande foumlrekomst av sjukvaringrdsassocierade fall kan vara indikation paring foumlrsaumlmrad foumlljsamhet till hygienriktlinjer Det kan aumlven vara tecken paring foumlraumlndrad antibiotikaanvaumlndning
Svensk sjukvaringrd har tillgaringng till strukturerade elektroniska data fraringn journal- respektive laboratoriesystem Aringtminstone inom slutenvaringrden borde det daumlrfoumlr vara fullt moumljligt att implementera en metod foumlr automatisk kategorisering liknande den som Dubberke et al har presenterat (2) Aumlven kommunala saumlrskilda boenden boumlr ha en rutin foumlr att bedoumlma om CDI-fall bland deras varingrdtagare aumlr relaterade till den egna verksamheten eller inte
Foumlr att raumlkna ut incidens boumlr antalet varingrddagar anvaumlndas som naumlmnare eftersom risken att utveckla CDI aumlr proportionell mot varingrdtiden Foumlr laringngtidsboenden och andra typer av varingrdinraumlttningar kan i staumlllet boendedygn anvaumlndas som naumlmnare foumlr att raumlkna ut incidensen (G9 G15 G16) Beraumlkningen goumlrs enligt formeln
Antalet nya sjukvaringrdsassocierade fall av CDI paring varingrdinraumlttningAntal varingrddagar eller boendedagar
times10 000
Paring sjukhus- respektive landstingsnivaring boumlr varingrdgivaren dra en graumlns foumlr naumlr incidensen av sjukvaringrdsassocierad CDI oumlverstiger en laringg och efterstraumlvansvaumlrd foumlrekomst Foumlr att avgoumlra vad som aumlr en rimlig graumlns boumlr nivaringerna jaumlmfoumlras med motsvarande i andra likvaumlrdiga sjukvaringrdssystem (G15) Det raumlcker inte att enbart titta paring sina egna historiska siffror eftersom det kan leda till att en houmlg endemisk nivaring accepteras Statistiska verktyg till exempel styrdiagram foumlr statistisk processkontroll (aumlven kallat SPC) kan anvaumlndas foumlr att skilja mellan en naturlig variation i incidens och en signifikant avvikelse (G9 G14) En anhopning av fall behoumlver inte vara synonymt med ett utbrott men verksamheten och varingrdhygienenheten boumlr se det som en avvikelse som maringste studeras naumlrmare Om misstanke finns om en epidemiologisk koppling mellan tvaring eller flera fall aumlr det viktigt att agera skyndsamt
Aringtgaumlrder vid utbrott Tabellerna 10a och 10b i bilaga 6 listar de aringtgaumlrder som rekommenderas i de studerade grunddokumenten Haumlr foumlljer en mer utfoumlrlig beskrivning av de aringtgaumlrder som rekommenderas foumlr svenska foumlrharingllanden
56
Bilda en utbrottsgrupp
Fyra av de aringtta grunddokument som beroumlr utbrottshantering naumlmner uttryckligen att varingrdhygienisk expertis maringste kopplas in naumlr antalet CDI-fall oumlverstiger det normala (G4 G7 G13 G14) De oumlvriga utgaringr fraringn att varingrdhygienexpertis alltid spelar en central roll i arbetet med att foumlrebygga CDI och bekaumlmpa utbrott (G3 G9 G15 G16)
Verksamhetsledningen har det yttersta ansvaret foumlr att hantera ett utbrott och minimera dess konsekvenser men det aumlr av stor vikt att varingrdhygienisk expertis involveras saring fort man misstaumlnker en spridning av CDI paring en enhet Foumlr att staumlrka och effektivisera samarbetet mellan verksamhetsledning och varingrdhygienisk enhet kan man ha en utbrottsgrupp i beredskap som agerar i det kritiska laumlget utifraringn ett tydligt uppdrag och klart mandat (G3 G9 G15) Det finns aumlven goda svenska erfarenheter av detta (3 4) APIC pekar i sin riktlinje paring vikten av helhetssyn och samordning mellan olika yrkesgrupper och deras uppgifter och vi menar att en utbrottsgrupp kan bidra till detta (G16) Exakt vilka funktioner som boumlr ingaring i gruppen beror paring omfattningen av utbrottet och faringr avgoumlras fraringn fall till fall Varje varingrdgivare boumlr ha en plan foumlr att samla en utbrottsgrupp och foumlr hur och naumlr den kan sammankallas I bilaga 7 finns ett par lokala svenska exempel paring styrande dokument foumlr utbrottsgrupper
Oumlvervaumlg smittskyddsanmaumllan av utbrott
Infektion med C difficile aumlr inte anmaumllningspliktigt enligt smittskyddslagen (2004168) Av 2 kap 5 sect framgaringr dock att behandlande laumlkare aumlven ska anmaumlla andra smittsamma sjukdomar som rdquofaringtt en anmaumlrkningsvaumlrd utbredning inom ett omraringde eller upptraumlder i en elakartad formrdquo till smittskyddslaumlkaren och Folkhaumllsomyndigheten (5) En specifik graumlns foumlr anmaumlrkningsvaumlrd utbredning av CDI garingr inte att ange Det aumlr laumlmpligare att utbrottsgruppen eller varingrdhygienenheten goumlr en bedoumlmning av varje enskilt utbrotts omfattning
Foumlrbaumlttra foumlljsamheten till hygien- och staumldrutiner
Naumlr en anhopning av fall eller ett utbrott har identifierats aumlr foumlrsta aringtgaumlrden att ta reda paring graden av foumlljsamhet till hygien- och staumldrutiner vid CDI paring den aktuella enheten Hygienisk hantering av avfall smutstvaumltt och flergaringngsmaterial houmlr ocksaring till de grundlaumlggande faktorerna foumlr att foumlrebygga smittspridning oavsett agens (6) De rutiner och aringtgaumlrder som foumlrordas i svensk kontext hanteras i kapitlet rdquoVaringrdhygieniska aringtgaumlrderrdquo Finns det uppenbara varingrdhygieniska brister maringste dessa aringtgaumlrdas Utbildning av varingrdpersonal och staumldpersonal information till varingrdtagare och taumltare uppfoumlljningar av foumlljsamheten rekommenderas (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Informationen till varingrdtagarna ska innefatta vad de maringste taumlnka paring foumlr att minska risken foumlr att C difficile sprids Centrala rekommendationer aumlr noggrann handtvaumltt med tvaringl och vatten efter toalettbesoumlk och infoumlr maringltider (G16)
57
Uppmana till god handhygien bland varingrdpersonalen
Sporformen av C difficile avdoumldas inte av alkoholbaserade handdesinfektionsmedel Saringvitt vi kaumlnner till finns inte heller andra handdesinfektionsmedel paring marknaden med effekt paring dessa sporer Daumlrfoumlr rekommenderas handtvaumltt med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete foumlr att mekaniskt avlaumlgsna sporer (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Men foumlr att det ska ha naringgon effekt paring foumlrekomsten av CDI i verksamheten maringste varingrdpersonalen tvaumltta sig paring raumltt saumltt och helst vid ett tvaumlttstaumlll som aumlr speciellt avsett foumlr personalen (G3 G4) Handtvaumltten maringste ocksaring aringtfoumlljas av korrekt handdesinfektion
Saumlkerstaumlll en ansvarsfull antibiotikaanvaumlndning
En klok och rationell antibiotikaanvaumlndning aumlr en av de viktigaste preventiva aringtgaumlrderna vilket aumlven naumlmns i kapitlet om antibiotikaanvaumlndning och probiotika I en utbrottssituation maringste man se oumlver anvaumlndningen av antibiotika paring de drabbade varingrdenheterna utifraringn samma kriterier som gaumlller foumlr prevention av CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15) Det kan ocksaring vara vaumlrt att oumlvervaumlga en (aringtminstone tillfaumlllig) begraumlnsning av houmlgriskantibiotika saringsom kinoloner cefalosporiner och klindamycin (G14 G15) foumlr att minska risken foumlr insjuknande i CDI hos varingrdtagare med houmlg risk att foumlrvaumlrva clostridiesporer
Eliminera sporerna
En houmlg foumlrekomst av clostridiesporer i miljoumln oumlkar risken foumlr att varingrdtagare ska foumlrvaumlrva dem och utveckla CDI Effektiv mekanisk rengoumlring aumlr grundlaumlggande foumlr att avlaumlgsna sporer Vid ett konstaterat paringgaringende utbrott boumlr de drabbade enheterna staumldas minst en garingng om dagen sju dagar i veckan och daring framfoumlr allt varingrdsalar hygienutrymmen och allmaumlnna utrymmen Foumlr att ytterligare minska risken att livskraftiga sporer finns kvar i miljoumln rekommenderar vi att man anvaumlnder spordoumldande medel2 vid staumldning av varingrdrum och hygienutrymmen som anvaumlnds av varingrdtagare med CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15)
Identifiera infekterade och isolera initialt
Paring enheter med kaumlnda fall av paringgaringende CDI ska man vara uppmaumlrksam paring om andra varingrdtagare faringr diarreacute saumlrskilt om de samtidigt behandlas med antibiotika Alla med nytillkommen diarreacute ska provtas i ett tidigt skede om det finns starka misstankar om CDI I vaumlntan paring provsvar boumlr man som extra saumlkerhetsaringtgaumlrd varingrda dessa individer enligt de rutiner som gaumlller foumlr varingrdtagare med konstaterad CDI (G3 G4 G9 G14 G15 G16)
2 Se kapitlet Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
58
Dokumentera och slutrapportera utbrott
Det haumlr kunskapsunderlaget omfattar inga detaljerade instruktioner foumlr dokumentation men oavsett smittaumlmne boumlr ett utbrott dokumenteras fraringn det att det misstaumlnks fram tills man bedoumlmer att det aumlr oumlver Det oumlkar moumljligheterna att hantera baringde det aktuella utbrottet och kommande utbrott paring ett framgaringngsrikt saumltt (G9) Exempelvis aumlr det viktigt att dokumentera
vem som har sagt och gjort vad och naumlr
hur ansvar foumlr olika uppgifter har foumlrdelats
vilka varingrdtagare som har drabbats eller varit involverade i smittsparingrning
Naumlr utbrottet aumlr oumlver boumlr det sammanfattas i en slutrapport Erfarenheterna kan vara vaumlrdefulla foumlr maringnga parter varingrdhygien verksamhetsledningar beslutsfattare andra varingrdgivare myndigheter och allmaumlnheten
Ytterligare aringtgaumlrder foumlr att haumlva ett utbrott
Foumlr oumlvriga aringtgaumlrder aumlr evidensen svag och det aumlr daumlrfoumlr svaringrt att ge tydliga rekommendationer Daumlrfoumlr foumlreslarings ett tillvaumlgagaringngssaumltt daumlr man implementerar en eller flera aringtgaumlrder i taget (G15 G16) Aringtgaumlrderna nedan aumlr inte rangordnade och alla foumlrslag ska staumlllas i relation till utbrottets omfattning Beslut om dessa aringtgaumlrder kan tas foumlrst efter noggrant oumlvervaumlgande av foumlr- och nackdelar Utbrottsgruppen boumlr kontinuerligt utvaumlrdera olika aringtgaumlrders effekt och besluta naumlr och hur man ska garing vidare
Naumlr enkelrummen inte raumlcker till
Eget rum och toalett foumlr varingrdtagare med CDI aumlr en del av preventionsarbetet Om enkelrummen inte raumlcker till eller om utbrottet aumlr vaumlldigt omfattande kan man oumlvervaumlga foumlljande aringtgaumlrder (G3 G4 G7 G9 G14 G16)
Samvaringrda varingrdtagare med verifierad CDI
Begraumlnsa inlaumlggning av varingrdtagare paring de drabbade enheterna alternativt infoumlr tillfaumllligt intagningsstopp
Identifiera varingrdtagare med houmlg risk foumlr att foumlrvaumlrva CDI och placera dem om moumljligt paring annan enhet
Infoumlr kohortvaringrd3 foumlr varingrdtagare med CDI
Staumlng och storstaumlda med spordoumldande medel
Det grundlaumlggande preventiva arbetet och ovanstaringende extra aringtgaumlrder boumlr faring bukt med utbrottet Om det aumlndaring fortsaumltter kan man oumlvervaumlga att tillfaumllligt staumlnga och toumlmma enheten foumlr en grundlig staumldning med spordoumldande medel Staumldningen boumlr inkludera loumls inredning medicinteknisk utrustning och hjaumllpmedel (G3 G7 G9
3 Kohortvaringrd En grupp patienter med samma smittsamma sjukdom som varingrdas av saumlrskilt avdelad personal och avskilt fraringn andra patienter Definition haumlmtad fraringn kunskapsunderlag om vinterkraumlksjuka i varingrden (7)
59
G13) Det kan vara laumlmpligt att samordna denna aringtgaumlrd med en planerad tillfaumlllig staumlngning av enheten eller ordinarie storstaumldning Infoumlr en saringdan aringtgaumlrd maringste man noggrant inventera vilka ytor omraringden och foumlremaringl som ska rengoumlras och planera hur det ska ske samt utbilda och ge tydliga instruktioner till dem som ska utfoumlra staumldningen Foumlrvaumlntad nytta maringste vaumlgas mot kostnader paringverkan paring arbetsmiljouml med mera
Kunskapsluckor
Det aumlr oklart om CDI-foumlrekomsten i ett varingrdsystem paringverkas av att
naumlrstaringende och andra besoumlkare anvaumlnder handskar och foumlrklaumlden
varingrdgivaren regelbundet utvaumlrderar personalens kunskaper om CDI och CDI-prevention och aringterkommande ordnar utbildningar i aumlmnet
journalsystemet inneharingller en signalfunktion saring att varingrdpersonal blir uppmaumlrksammade paring naumlr en patient med paringgaringende eller tidigare CDI laumlggs in eller oumlverflyttas (G15)
Det aumlr oklart om desinfektion med hjaumllp av vaumlteperoxidaringnga eller UV-ljus paring ett effektivt saumltt kan bidra till att staumlvja ett utbrott (G14) Detta trots att de har visat sig ha effekt aumlven paring sporformen av C difficile (se kapitlet om varingrdhygieniska aringtgaumlrder)
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Lagstadgat
Anmaumll utbrott till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Stark rekommendation
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade
Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis
Sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI
60
Informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Svag rekommendation
Om enkelrum och hygienutrymmen inte raumlcker till
Samvaringrda varingrdtagare med CDI
Placera inte varingrdtagare med houmlg risk foumlr CDI paring en enhet med utbrott
Infoumlr kohortvaringrd
Oumlvervaumlg intagningsstopp
Oumlvervaumlg att staumlnga och storstaumlda drabbade enheter
61
Referenser World Health Organization Health topics Disease outbreaks Geneva World Health Organization
(WHO) [cited April 23 2016] Available from httpwwwwhointtopicsdisease_outbreaksen
Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande
utbrott av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
Smittskyddslag (SFS 2004168) Stockholm Socialdepartementet 2004 [cited May 24 2017]
Available from httpswwwriksdagensesvdokument-lagardokumentsvensk-
forfattningssamlingsmittskyddslag-2004168_sfs-2004-168
Fraenkel C-J Varingrdrutiner [Infektioner i magtarmkanalen] Stockholm Varingrdhandboken [revised
December 6 2016 cited February 14 2017] Available from
httpwwwvardhandbokenseTexterInfektioner-i-magtarmkanalenVardrutiner
Folkhaumllsomyndigheten Vinterkraumlksjuka i varingrden ndashkunskapsunderlag foumlr att minska spridningen av
norovirus Stockholm Folkhaumllsomyndigheten 2014 [cited May 19 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles17360Vinterkraksjuka-i-vardenpdf
62
Implementering
av evidensbaserad kunskap Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i
foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner
Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala
maringlgrupper som varingrdhygien och smittskydd anvaumlnder det i sin utformning av
lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen
implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och
stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi lagt
till detta avsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del
foumlrslag till vidare laumlsning
Det tar tid foumlr ny evidens att omsaumlttas i praktiken och det aumlr vaumlldokumenterat att det finns ett gap mellan senaste evidens och tillaumlmpning i det praktiska arbetet (1 2) Genom att oumlka kunskapen om vad som bidrar till en lyckad implementering underlaumlttas infoumlrandet av ny kunskap och nya riktlinjer i varingrd och omsorg (3)
Implementering ska ses som en process och inte en haumlndelse (1) och definieras enligt Fixsen som rdquoen sammansaumlttning specifika aktiviteter som har till syfte att faring en ny metod eller ett nytt program med kaumlnda aspekter att bedrivas i ordinarie verksamhetrdquo (4)
Det finns flera implementeringsmodeller och ramverk som beskriver vad som paringverkar implementeringen av evidensbaserad kunskap i praktiken En av dessa modeller aumlr PARIHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services) Modellen beskriver tre faktorer som har betydelse foumlr implementeringsprocessen
Evidensen foumlr det som ska implementeras
Kontexten (miljoumln) daumlr implementeringen ska ske vilket innefattar kultur ledarskap och moumljlighet till utvaumlrdering och feedback
Faciliteringen som handlar om att underlaumltta implementeringen (5)
Folkhaumllsomyndigheten har i rdquoUtblick folkhaumllsardquo tidigare sammanfattat en systematisk litteraturoumlversikt av Meyers och medarbetare Oumlversikten omfattar 25 olika modeller foumlr implementering och identifierar viktiga faser och steg i implementeringsprocessen (6)
Modellerna beskriver vilka faktorer som har betydelse foumlr en lyckad implementering och dessutom finns ett flertal strategier med konkreta aringtgaumlrder som ska paringverka implementeringsprocessen Saringdana strategier kan vara rdquoaudit and feedbackrdquo utbildningsmoumlten utbildningsmaterial paringminnelser kontinuerligt foumlrbaumlttringsarbete lokala opinionsbildare och ekonomiska incitament Det kan ocksaring vara en kombination av flera strategier eller strategier som aumlr skraumlddarsydda foumlr en viss verksamhet (7 8)
63
Det aumlr svaringrt att peka ut den mest effektiva strategin eftersom det aumlr flera faktorer som avgoumlr om strategin lyckas eller inte Genom att skraumlddarsy strategier daumlr haumlnsyn tas till hinder och moumljligheter foumlr foumlraumlndring oumlkar moumljligheten till en lyckad implementering (2)
64
Referenser Fixsen D L Naoom S F Blaseacute K A Friedman R M Wallace F Implementation research A
synthesis of the literature Tampa Florida Universityr of South Florida 2005
Grimshaw J M Eccles M Lavis J N HillS J Squires J E Knowledge translation of research findings
Implementation Science 20127(50)
Socialstyrelsen Om implementering Vaumlsterarings Edita Vaumlstra Aros 2013 foumlrsta upplagan tredje
tryckningen
Karin Guldbrandsen Fraringn nyhet till vardagsnytta Om implmenteringens moumldosamma konst
Upplaga 12 Statens Folkhaumllsoinstitut 2007
Rycroft_Malone J Seers K Chandler J Hawkes C A Crichton N Allen C et al The role of
evidence context and facilitation in an implementation trial implications for the development of
the PARIHS framework Implementation Science 20138(28)
Folkhaumllsomyndigheten Utblick folkhaumllsa Implementering med kvalitet Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten 2015 Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles22268implementering-med-kvalitet-15097-
webbpdf
Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) EPOC Taxonomy 2015 [page updated
December 13 2016 cited March 19 2016] Available from httpsepoccochraneorgepoc-
taxonomy
Nilsen P Implementering av evidensbaserad praktik Foumlrsta upplagan Falkenberg Gleerups 2014
65
Bilagor Bilagorna ett till sju aumlr bifogade som egna filer i denna fil under respektive bredvidliggande gem eller under bilagor i eventuell annan pdf-laumlsare
Bilaga 1 Metod
Bilaga 2 Epidemiologi
Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Bilaga 7a och b Svenska exempel paring utbrottsplaner Flera svenska landsting och regioner har redan en plan foumlr hur och naumlr en utbrottsgrupp ska sammankallas vid utbrott av smittsamma sjukdomar inom varingrden Andra haringller paring att arbeta fram saringdana dokument Foumlr att faring fram exempel paring styrande dokument foumlr lokal utbrottsgrupp skickades en fraringga till smittskyddsenheterna via mejl i februari 2016 Fem landsting och regioner svarade med sina styrande dokument bifogade Haumlr foumlljer tvaring exempel som inspiration foumlr de som i dagslaumlget inte har naringgot styrande dokument foumlr en lokal utbrottsgrupp De har valts ut foumlr att de representerar olika grad av detaljeringsnivaring
Bilaga 7a Gaumlvleborgs landsting
Bilaga 7b Region Skaringne
7
Inneharingll
Foumlrord 5
Medverkande experter 6
Foumlrkortningar 9
Sammanfattning 10
Summary 13
Clostridium difficile infection ndashguidance for surveillance prevention and outbreak
management 13
Syfte 16
Metod 17
Urval av grunddokument 17
Gradering av rekommendationer 19
Referenser 20
Epidemiologi 21
Introduktion 21
Falldefinition 22
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har gett oumlkad kunskap om foumlrekomst 24
Foumlrdelning av typer och utbrott 27
Referenser 29
Laboratoriemetodik 31
Provtagning 31
Rekommendationer foumlr provtagning 31
Diagnostik av CDI 32
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm 35
Epidemiologisk typning 35
Referenser 37
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder 38
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg 38
Staumldning och desinfektion 39
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder 41
8
Referenser 42
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika 45
Bakgrund 45
Antibiotikapolicy minskar risken foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus 46
Motsaumlgelsefull evidens foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI 47
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo 48
Rekommendationer foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo) 50
Referenser 51
Oumlvervakning och utbrottshantering 54
Definition av utbrott 54
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott 54
Identifiering av utbrottsgraumlns 55
Aringtgaumlrder vid utbrott 55
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering 59
Referenser 61
Implementering av evidensbaserad kunskap 62
Referenser 64
Bilagor 65
9
Foumlrkortningar AMSTAR A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews
APIC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
C difficile Clostridium difficile
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CDI Clostridium difficile-infektion
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control
EIA Enzyme immunoassay
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay
GDH Glutamat dehydrogenase (antigen foumlr C difficile)
MALDI-TOF Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight
NAAT Nucleic acid amplification test
NICE National Institute for Health and Care Excellence
PCR Polymerase chain reaction
PPI Protonpumpshaumlmmare (Proton pump inhibitors)
Rek-grad Rekommendationsgrad
SBU Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering
SNP Single nucleotide polymorphism
TATFAR Transatlantic Task Force on Antimicrobial Resistance
10
Sammanfattning Kunskapsunderlaget ger rekommendationer foumlr provtagning diagnostisk algoritm varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning samt oumlvervakning och utbrottshantering i syfte att begraumlnsa spridningen och foumlrebygga Clostridium difficile-infektion (CDI) Behandling av CDI tas ej upp i detta dokument utan daumlr haumlnvisas till ett nyligen publicerat nationellt varingrdprogram foumlr CDI utarbetat och publicerat av Infektionslaumlkarfoumlreningen 2017 (wwwinfektionnet)
Rekommendationerna aumlr indelade i lagstadgade starka och svaga rekommendationer (se metodavsnitt) Haumlr redovisas endast lagstadgade och starka rekommendationer
Provtagning
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr Clostridium difficile eller provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall Provtagning under paringgaringende behandling eller foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Diagnostik
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
11
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Varingrdhygien
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Antibiotikaanvaumlndning (Antimicrobial stewardship)
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Oumlvervakning och utbrottshantering
Utbrott ska enligt lag anmaumllas till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
12
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis och sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner och informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
13
Summary
Clostridium difficile infection ndashguidance
for surveillance prevention and outbreak management
This Swedish national guidance is a summary of current knowledge It gives recommendations for clinical sampling choice of diagnostic algorithm surveillance infection control measures antimicrobial stewardship and outbreak management in order to limit and prevent the spread of Clostridium difficile infection (CDI) This document does not cover treatment of CDI For matters relating to treatment we refer to national guidance developed and published by the Swedish Society of Infectious Diseases in 2017 (wwwinfektionnet)
The recommendations are based on the publications listed on pages 17-18
The recommendations are classified as statutory strong and weak recommendations Only the statutory and strong recommendations are listed in this summary
Sampling
Sample patients with diarrhoea as soon as CDI can be suspected from anamnesis Do not sample asymptomatic patients
Routine environmental sampling or sampling of asymptomatic members of staff is not recommended
Since young children often are asymptomatic carriers of C difficile only sample children under the age of two years when there is a strong clinical suspicion of CDI
Faecal samples that are solidshaped should not be tested for CDI
Analyse CDI samples as soon as possible after sampling (ideally within two hours) Refrigerate the sample material (4 degC) for a maximum of 24 h
Samples that are positive for CDI should immediately be reported back to the treating clinician If the analysis is negative for CDI a new sample can be taken if the patientrsquos status deteriorates
Consider repeated sampling when a recurrent case is suspected Sampling during CDI treatment to evaluate the effect is not recommended
A negative Enzyme immunoassay test (EIA) is not enough to exclude CDI using this method a new sample should be taken if clinical suspicion prevails In this case a new sample should be taken after at least 24 h
A negative Nucleic acid amplification test (NAAT) is enough to determine that CDI is not present
14
Faecal samples from all CDI cases should be saved at -20degC for three months for the possibility of culturing and typing
Diagnostics
Use a method or algorithm that has a high sensitivity and a high specificity for toxins andor toxin genes
Use an immunological method that detects toxin B or toxin A plus toxin B Do not use an immunological method that only detects toxins as a standalone test
For NAAT test use a method that detects a conserved region of the toxin genes Use culturing as a complement for quality control and when epidemiological typing is needed
Infection control
Preventive measures should be applied as described for gastroenteritis (National Board of health and welfare legislation SOSFS201510) Do not wait for CDI test results Hand washing with soap and water is important after working closely with a CDI patient Washing should be followed by hand disinfection
Single rooms with their own bathrooms are recommended for CDI patients with diarrhoea
Basic daily cleaning routines include mechanical wiping and use of detergent based cleaning chemicals followed by disinfection with chlorine-containing disinfectants when spread of CDI is suspected
Antimicrobial stewardship
Establish an antimicrobial stewardship program that aims to provide appropriate adequate and time-limited antimicrobial prescription Minimize unnecessary and unnecessarily broad use of antimicrobials by
daily evaluation of ongoing antimicrobial treatments in patients with CDI and stopping the treatment as soon as possible
evaluation of all ongoing antimicrobial treatments for all patients with regard to prescription indication culturing results and resistance patterns
prioritizing narrow spectrum antimicrobials
Improve antimicrobial prescription by
documenting the indication
prescribing a limited treatment or providing dates for stopping and evaluation of treatment
evaluating compliance to the recommendations
monitoring local antimicrobial consumption
Do not give probiotics to prevent CDI following a new antimicrobial exposure
15
Surveillance and outbreak management
Outbreaks with remarkable spread are reportable by law to the County Medical Officer and the Public Health Agency of Sweden
Monitor the CDI incidence on different levels in the health care system Establish goals for the highest accepted incidence levels
Facilitate epidemiological typing of confirmed CDI cases by saving samples or cultured isolates Use epidemiological typing when an outbreak is suspected or when a high local CDI incidence is observed
Categorise the cases into healthcare associated and community associated Establish an outbreak group including infection control expertise whenever an outbreak is suspected
Evaluate and improve the compliance to CDI specific hygiene and cleaning routines Inform patients and visitors about CDI and preventive measures It is paramount to evaluate compliance with the hand hygiene routines recommended for CDI Perform meticulous mechanical cleaning and disinfect using sporicidal chemicals
While awaiting response from the diagnostic sampling Apply CDI routines for patients with diarrhoea and a strong clinical suspicion of CDI
Document the outbreak continuously and summarize experiences afterwards
Review the consumption of antimicrobials
NB The title of the publication is translated from Swedish however no full version of the publication has been
produced in English
16
Syfte Syftet med detta kunskapsunderlag aumlr att ge en nationell rekommendation foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering av Clostridium difficile-infektion
De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att utgoumlra en grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd
17
Metod I detta avsnitt beskriver vi oumlversiktligt arbetsmetoden foumlr att ta fram
kunskapsunderlaget
En utfoumlrligare beskrivning av metoden redovisas i bilaga 1
Utgaringngspunkten foumlr detta underlag aumlr en genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska spraringk Foumlr att identifiera riktlinjer fraringn laumlnder med en nivaring paring sjukvaringrd som liknade Sveriges begraumlnsades soumlkningarna till foumlljande laumlnder och organisationer Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya Zeeland Sverige Storbritannien och USA Vi har aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att komplettera kunskapsunderlaget Dessa riktlinjer och oumlversiktsartiklar kallas foumlr grunddokument i detta kunskapsunderlag eftersom de har legat till grund foumlr flertalet av de rekommendationer som ges Foumlr avsnitten om laboratoriemetodik varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning och probiotika samt oumlvervakning och utbrottshantering har kompletterande soumlkningar och urval gjorts Dessa beskrivs utfoumlrligare i respektive kapitels bilaga
Urval av grunddokument
Arbetsgruppen identifierade riktlinjer och oumlversiktsartiklar genom att soumlka paring webbplatser foumlr aktuella laumlnders folkhaumllsomyndigheter och smittskyddsmyndigheter (se bilaga 1 tabell 1a) Dessutom soumlkte vi efter relevanta underlag paring webbplatser foumlr professionella organisationer foumlr varingrdhygien och infektionssjukdomar
Vi identifierade sammanlagt 17 underlag varav 11 publicerats 2013 eller senare I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se bilaga 1 tabell 1a Aringterstaringende underlag bedoumlmdes sedan enligt A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) det protokoll som anvaumlnds av Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU) (1) Inga publikationer exkluderades i den bedoumlmningen se bilaga 1
De aringterstaringende grunddokumenten listas nedan
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for Ontario 2013
18
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada 2013
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health Health Service Executive 2014
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection (CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition) Glasgow Health Protection Scotland 2014
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with the problem London Department of Health 2008
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Inc (APIC) 2013
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013 Apr108(4)478-98
19
Sammanfattning av bedoumlmning
enligt AMSTAR av identifierade grunddokument
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring systematiska oumlversikter Ett par av publikationerna graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens som rekommendationen grundar sig paring De riktlinjer som inte anger graderade evidens som bas har aumlndaring gett goda grunder foumlr de rekommendationer som ges genom utfoumlrliga referenser Den europeiska smittskyddsmyndigheten European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) oumlvervakningsprotokoll (G8) aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall Det inkluderas trots det som underlag och viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Ytterligare referenser
Experterna som medverkat i detta underlag har i sina respektive kapitel kompletterat med referenser Detta foumlr att ytterligare belysa problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder vilka inte omfattats av grunddokumenten eller som aumlr viktiga kompletteringar till dessa
Sammanstaumlllning av aringtgaumlrder
fraringn grunddokument och ytterligare referenser
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenserna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett grunddokument anges rdquonejrdquo
Gradering av rekommendationer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Lagstadgad Stark rekommendation och Svag
rekommendation (2) Stark rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo Svag rekommendation motsvaras av rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en avvikande uppfattningrdquo (3) NICE skala (2) valdes eftersom expertgruppen ansaringg att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
20
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Referenser Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
21
Epidemiologi Incidensen av Clostridium difficile-infektion (CDI) var i de flesta laumlnder
relativt outforskad foumlre 1990 En oumlkning av allvarliga CDI-fall observerades i
Nordamerika och delar av Europa i boumlrjan av 2000-talet Oumlkningen
foumlrklarades bland annat av spridning av en ny aggressiv variant av bakterien
vilket foumlranledde infoumlrandet av ett nationellt oumlvervakningsprogram foumlr CDI i
Sverige 2009 Mellan 2007 och 2015 har incidensen i Sverige minskat med 20
procent och andelen multiresistenta Clostridium difficile-isolat reducerats
kraftigt
Introduktion
Clostridium difficile (C difficile) aumlr en sporbildande bakterie och den huvudsakliga smittvaumlgen aumlr fekal-oral (G7) Sporer kan oumlverleva laumlnge i miljoumln och har motstaringndskraft mot flera rengoumlringsmedel och desinfektionsmedel Livsdugliga sporer har detekterats upp till fem maringnader efter kontamination i miljoumln och C difficile-dna har isolerats tvaring aringr efter kontamination (1 2) Risken att koloniseras av C difficile oumlkar ju laumlngre en person vistas i en kontaminerad miljouml (3)
Asymtomatiska baumlrare av C difficile foumlrekommer och andelen varierar kraftigt mellan olika undersoumlkta populationer (06ndash324 procent) Baumlrarskapet oumlkar ocksaring efter inskrivning paring sjukhus men storleken paring oumlkningen varierar och beror till stor del paring foumlrekomsten av C difficile i den omgivande miljoumln och paring lokala varingrdhygieninsatser (4) En svensk studie har visat att andelen asymtomatiska baumlrare vid sjukhusinlaumlggning aumlr cirka 5 procent (5) Det aumlr inte klarlagt om asymtomatiska baumlrare kan bidra till spridningen av sporer aumlven om en del studier tyder paring detta (G7) Kolonisering av spaumldbarn under tvaring aringrs aringlder aumlr vaumllkaumlnd och Clostridium-arter tillhoumlr normalfloran hos denna grupp Baumlrarskapet hos spaumldbarn minskar kraftigt under foumlrsta levnadsaringret fraringn 35ndash40 procent under den foumlrsta levnadsmaringnaden till 15 procent vid ett aringrs aringlder (6)
C difficile-infektion (CDI) uppkommer vanligtvis efter att en koloniserad patient behandlats med antibiotika Naumlr den normala tarmfloran rubbas tillvaumlxer C difficile kraftigt i tarmen och producerar toxin (3) CDI orsakar allt fraringn lindriga diarreacutebesvaumlr till livshotande sjukdomstillstaringnd Aringterfall av CDI foumlrekommer hos 15-20 procent av patienterna (7) och risken foumlr ytterligare aringterfall oumlkar efter varje genomgaringnget aringterfall Ett aringterfall kan orsakas baringde av aringterinfektion med samma stam eller av infektion med en ny stam Studier har visat att mellan 25 och 50 procent av aringterfallen orsakas av en annan stam aumln den som orsakat det foumlrsta insjuknandet (7 8) I cirka 2 procent av doumldsfallen hos patienter diagnosticerade med CDI anges CDI som direkt orsak till doumldsfallet och i 7 procent anses CDI vara en bidragande orsak (3 G9) I Sverige rapporterades 68 doumldsfall under 2014 daumlr CDI angavs som den direkta doumldsorsaken vilket motsvarar cirka 1 procent av de 7 691 nydiagnostiserade fallen av CDI i Sverige det aringret Antalet doumldsfall
22
orsakade av CDI har i motsats till antalet CDI-fall oumlkat kontinuerligt sedan boumlrjan av 2000-talet (9) Det kan delvis bero paring foumlrbaumlttrad rapportering av CDI som doumldsorsak men ocksaring paring en oumlkad foumlrekomst av mer virulenta stammar samt oumlkad andel aumlldre i befolkningen Antalet fall daumlr CDI bedoumlms vara en bidragande doumldsorsak sammanstaumllls inte i Socialstyrelsens doumldsorsaksregister
Utoumlver en houmlgre mortalitet och morbiditet bidrar CDI till vaumlsentliga merkostnader paring grund av den foumlrlaumlngda sjukhusvistelsen Patienter med CDI spenderar laumlngre tid paring sjukhus och har en houmlgre risk foumlr aringterinlaumlggning I genomsnitt foumlrlaumlngs sjukhusvistelsen foumlr CDI-patienter med 28ndash55 dagar (G15)
Foumlrutom antibiotikabehandling och aringlder finns flera andra riskfaktorer som aumlr associerade med CDI (tabell 1)
Tabell 1 Exempel paring riskfaktorer associerade med CDI
Publikation Riskfaktor
3 G3 G9 G13 och G17 Aringlder gt 64 aringr
3 G3 G9 och G13 Laringng sjukhusvistelse
3 G3 G9 G13 och G17 Antibiotikabehandling
3 G3 G9 och G13 Cancerkemoterapi
3 G3 G9 G13 och G17 Nedsatt immunfoumlrsvar
3 G3 G9 G13 och G17 Gastrointestinal kirurgi
3 G3 G9 G13 och G17 Behandling med
protonpumpsinhibitorer och
oumlvriga laumlkemedel som minskar
magsyreproduktionen
G3 Tidigare episoder av CDI
G9 G13 och G17 Underliggande sjukdomar
G9 och G17 Kontakt med andra CDI-
patienter
Evidensgrad foumlr riskfaktorerna saknades i dokumenten
Falldefinition
De riktlinjer som ligger till grund foumlr detta kunskapsunderlag inneharingller i stort sett samma definition av CDI Vi har dock valt att foumllja ECDCs falldefinition Flera av grunddokumenten har aumlven snarlika men inte identiska beskrivningar av symtom Foumlr genomgaringng av grunddokumentens beskrivningar se tabell 1b i bilaga 2
Rekommenderad falldefinition CDI
Diarreacute eller toxisk megakolon daumlr C difficile-toxin A eller B alternativt deras gener paringvisas eller daumlr toxinproducerande C difficile paringvisats med odling eller annan metod
ELLER
Pseudomembranoumls kolit paringvisat med endoskopi
23
ELLER
Histopatologi typisk foumlr CDI paring prov taget via endoskopi via kolektomi eller vid obduktion
Aringterfall av CDI definition
Aringterfall av CDI aumlr en ny episod med insjuknande mer aumln tvaring veckor och mindre aumln aringtta veckor efter foumlregaringende episod
Sjukvaringrds- och samhaumlllsassocierad CDI
CDI kan delas in i sjukvaringrdsassocierad eller samhaumlllsassocierad denna europeiska definition (G8) rekommenderas gaumllla aumlven i Sverige (figur 1)
Ett fall definieras som sjukvaringrdsassocierad CDI daring symtom debuterar
fraringn och med dag tre efter inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning
ELLER
i samhaumlllet inom fyra veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras som samhaumlllsassocierad CDI daring symtom debuterar
utanfoumlr sjukvaringrdsinraumlttningar OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patient har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
inom de foumlrsta 48 timmarna fraringn inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patienten har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras vara med okaumlnd association daring symtom debuterar mellan fyra och tolv veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Figur 1 Klassificering av sjukvaringrdsassocierad och samhaumlllsassocierad CDI enligt Europeiska
definitionen (G8) Bedoumlms som samhaumlllsassocierad CDI om mer aumln tolv veckor foumlrflutit
efter att patient skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
24
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har
gett oumlkad kunskap om foumlrekomst
Sedan mitten av 1990-talet har den rapporterade incidensen av CDI oumlkat i naumlstan hela vaumlrlden (3 G1) De foumlrsta incidensmaumltningarna gjordes i Sverige i mitten av 80-talet och indikerade en incidens paring 3-4 fall per 100 000 invaringnare (10) Senare maumltningar visade paring betydligt houmlgre och brant stigande incidenssiffror 1995 och 2007 rapporterades 58 respektive 90 fall per 100 000 invaringnare (11 14) Orsaken till den kraftiga oumlkningen aumlr inte kaumlnd men en troliga foumlrklaringar aumlr baumlttre diagnostik och en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen Daringvarande Smittskyddsinstitutet initierade i oktober 2009 ett frivilligt nationellt oumlvervakningssystem i samarbete med landets laboratorier Systemet baseras paring laboratorierapportering av nydiagnostiserade fall med bland annat aringlder koumln och antal aringterfall Informationen anvaumlnds foumlr att foumllja utvecklingen av C difficile i hela landet foumlr att definiera bakgrundsnivaringn av C difficile-foumlrekomsten i respektive upptagningsomraringde och foumlr att foumllja trender och upptaumlcka utbrott Det frivilliga oumlvervakningssystemet kompletteras med tvaring aringrliga insamlingar av C difficile-isolat daumlr ungefaumlr 4 procent av alla svenska isolat karaktaumlriseras med Polymerase Chain Reaction (PCR)-ribotypning och resistenstester Resultaten fraringn den nationella oumlvervakningen kommuniceras ut med veckorapporter foumlr fallstatistiken och mer omfattande aringrsrapporter Den svenska epidemiologin som presenteras i detta underlag baseras till stoumlrsta del paring det frivilliga nationella programmet fraringn 2009 som aumlven kan laumlsas i aringrsrapporter paring Folkhaumllsomyndighetens webbplats (11)
Aringr 2015 noterades 72 fall per 100 000 invaringnare i Sverige Det aumlr en reduktion med 20 procent sedan 2007 daring 90 fall per 100 000 rapporterades Det nationella oumlvervakningsprogrammet har sannolikt bidragit till en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen vilket i sin tur lett till foumlrbaumlttrade hygienrutiner inom varingrd och omsorg I programmet noterades tidigt en snedfoumlrdelning av specifika typer i vissa laumln exempelvis Joumlnkoumlpings laumln daumlr moxifloxacin-resistent PCR-ribotyp 046 dominerade I en lokal utredning framkom att denna multiresistenta typ hade foumlrekommit under en laumlngre tid men undgaringtt upptaumlckt Genom foumlrbaumlttrad varingrdhygien och staumldrutiner kunde denna typ i princip elimineras och incidensen reducerades markant (12)
Utbrott av resistenta C difficile finns beskrivna aumlven internationellt exempelvis utbrottet av gatifloxacin-resistenta C difficile typ 027 paring ett sjukhus i Kanada (13) Utbrottet foumlregicks av att sjukhuset ersatte all foumlrskrivning av ciprofloxacin med gatifloxacin Att typen av antibiotika som foumlrskrivs paringverkar incidensen visades aumlven i en engelsk studie daumlr restriktion av fluorokinoloner lett till en signifikant minskning av CDI-incidensen (14) I likhet med de internationella resultaten visar de svenska aringrsrapporterna foumlr CDI en korrelation mellan foumlrskrivning av moxifloxacin och andelen moxifloxacinresistenta C difficile (11) Sedan flera aringr tillbaka paringgaringr ett nationellt arbete med rationell antibiotikaanvaumlndning som har lett till baringde minskad total foumlrbrukning av antibiotika samt en mer adekvat anvaumlndning
25
av antibiotika Sannolikt bidrar en minskad foumlrskrivning av antibiotika till faumlrre CDI-fall
Figur 2 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI i Sverige 2012ndash2015
Aumlven om oumlvervakningsprogrammet initierades 2009 droumljde det till 2012 innan samtliga laboratorier som diagnostiserar C difficile var anslutna till programmet Under aringren 2012ndash2015 kom sedan den stoumlrsta minskningen i incidens (15 procent se figur 2) I Sverige var incidensen 11 fall per 10 000 varingrddagar 2015 (spann 8ndash20 per 10 000 varingrddagar) Jaumlmfoumlrelsevis var incidensen i Europa aringr 2008 0ndash363 fall per 10 000 varingrddagar (15) De uppmaumltta skillnaderna kan vara resultat av olikheter i provtagningsindikationer naumlmnardata och diagnostiska metoder
Samhaumlllsassocierad CDI
Internationella rapporter visar att samhaumlllsassocierad CDI kan utgoumlra uppemot 30 procent av fallen (G9) och i en studie fraringn 1998 rapporteras att 28 procent av fallen i Sverige var samhaumlllsassocierade (16) Foumlrdelningen mellan samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI varierar stort I regioner daumlr en stor andel patienter utvecklar symtom paring sjukvaringrdsassocierad CDI i hemmet ses en houmlgre andel fall av samhaumlllsassocierad CDI Foumlr Sverige saknas aktuell information om andelen samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI
Aumlldre drabbas oftare av CDI
Aumlldre drabbas i houmlgre utstraumlckning aumln unga av CDI Dessutom aumlr incidensen hos aumlldre maumln betydligt houmlgre aumln hos kvinnor (figur 3) detta kan bero paring bland annat skillnader i antibiotikafoumlrskrivning eller skillnader mellan koumlnen i underliggande sjukdomar Drygt tvaring tredjedelar av CDI-fallen i Sverige 68 procent drabbar
122 115 114 106
850 810 789722
8104
7814
7691
7112
6600
6800
7000
7200
7400
7600
7800
8000
8200
0
20
40
60
80
100
2012 2013 2014 2015
An
tal n
ydia
gno
stis
erad
e fa
ll
Inci
den
s
Incidens per 10 000 varingrddagar Incindens per 100 000 invaringnare
Totala antalet nydiagnostiserade fall
26
personer oumlver 65 aringr 4 procent av fallen drabbar barn i aringldersgrupper 0ndash4 aringr och 28 procent av fallen drabbar unga och vuxna 5ndash64 aringr (11)
Figur 3 Skillnader i incidens mellan maumln och kvinnor i olika aringldersgrupper Medelvaumlrdet foumlr
incidensen 2012-2016 redovisas Felstaplarna indikerar variation mellan aringren
Geografiska skillnader i Sverige
Under de senaste aringren har incidensen minskat i Sverige dessutom har aumlven skillnaderna i incidens mellan laumlnen minskat (figur 4 och 5) Endast tvaring laumln har en oumlkande incidens sett baringde till antalet fall per 10 000 varingrddygn och till antalet fall per 100 000 invaringnare Data maringste dock tolkas med foumlrsiktighet eftersom laboratorierna anvaumlnder naringgot olika algoritmer foumlr att paringvisa C difficile Dessutom kan upptagningsomraringdet foumlr laboratorierna vara stoumlrre eller mindre aumln det omraringde som anvaumlnds foumlr att beraumlkna invaringnarantalet i laumlnet
Figur 4 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 10 000 varingrddygn i Sverige 2013ndash2015 redovisade per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas Incidensen foumlr 2015 aumlr beraumlknad paring 2014 aringrs varingrddata
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85
Nya
CD
I fal
l per
10
0 0
00
invaring
nar
e
Aringldersgrupper
Maumln Kvinnor
27
Figur 5 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 100 000 invaringnare i Sverige 2013ndash
2015 uppdelat per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och
daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas
Foumlrdelning av typer och utbrott I Storbritannien utgjorde PCR ribotyp 027 och 106 mer aumln 60 procent av alla typer aringr 2007ndash2008 (17) och efter de kraftiga aringtgaumlrdspaket som lanserades har incidensen sjunkit markant samtidigt som typfoumlrdelningen blivit mer diversifierad (18) I Sverige har vi generellt haft en situation med maringnga olika sjukdomsorsakande ribotyper de 15 vanligaste PCR-ribotyperna staringr foumlr ca 80 procent av fallen Den mest kaumlnda internationella utbrottstypen aumlr RT027 och av den finns endast ett kaumlnt utbrott i Sverige Det gaumlller Centrallasarettet i Vaumlxjouml som houmlsten 2013 till varingren 2014 drabbades av fall paring flera avdelningar Utbrottet gav aumlven avtryck i den nationella oumlvervakningen daumlr RT027 detekterades som ett lokalt kluster (se aumlven figur 6)
0
5
10
15
20
25
Vaumls
tern
orr
lan
d
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
No
rrb
ott
en
Vaumls
tman
lan
d
Up
psa
la
Go
tlan
d
BlekingeKronobhellip
Skaringn
e
Vaumlr
mla
nd
Oumlre
bro
Hal
lan
d
Sve
rige
Dal
arn
a
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Vaumls
tra
Gouml
tala
nd
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
Vaumls
terb
ott
enAn
tal n
ya f
all p
er 1
0 0
00
varing
rdd
ygn
2013 2014 2015
0
20
40
60
80
100
120
140
160
No
rrb
ott
en
Vaumls
tern
orr
lan
d
Up
psa
la
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
Go
tlan
d
Vaumls
tman
lan
d
Oumlre
bro
KronobergBlhellip
Vaumlr
mla
nd
Skaringn
e
Vaumls
terb
ott
en
Sve
rige
Dal
arn
a
Hal
lan
d
Vaumlstrahellip
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
An
tal n
ya f
all p
er 1
00
00
0 in
varingn
are
2013 2014 2015
28
Med naringgra faring undantag har foumlrdelningen av de dominerande C difficile-typerna i Sverige varit relativt konstant sedan oumlvervakningen paringboumlrjades 2009 Dock har PCR-ribotyperna 012 017 046 och 231 varit ansamlade i vissa geografiska regioner Dessa kluster har haft en signifikant avvikande geografisk foumlrdelning vilket tyder paring lokala utbrott Gemensamt foumlr dessa typer aumlr att de har en nedsatt kaumlnslighet mot indikatorantibiotika saringsom moxifloxacin erytromycin och klindamycin Liknande resultat har aumlven rapporterats i en europeisk studie (19) Foumlrutom en minskning av typ 046 (se ovan) har en minskning ocksaring noterats foumlr ribotyperna 017 012 och 231 som har varit associerade med utbrott i Ystad Oumlstergoumltland respektive Maumllardalen (figur 6) (12 20)
Figur 6 Foumlrdelning av typer i Sverige 2009ndash2015
Kunskapsluckor
Fortfarande finns ett antal kunskapsluckor naumlr det gaumlller epidemiologin foumlr CDI Det gaumlller exempelvis att
Det saknas kunskap om typfoumlrdelningen skiljer sig vaumlsentligt mellan sjukvaringrdsassocierade- respektive samhaumlllsassocierade CDI-fall i Sverige
Det saknas kunskap om betydelsen av andra reservoarer aumln maumlnniskor
Det saknas kunskap varfoumlr vissa typer tenderar att vara utbrottsbenaumlgna
Det saknas kunskap huruvida vissa antibiotika leder till allvarligare CDI eller oumlkar risken foumlr smittspridning mer aumln andra antibiotika
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027
An
del
av
tota
la f
all
PCR-ribotyper
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
29
Det saknas kunskap om varfoumlr vissa typer aumlr mer sjukhusanpassade och oumlverlever och sprider sig laumlttare aumln andra Varfoumlr var till exempel typ 027 den vanligaste utbrottsbenaumlgna typen i boumlrjan av 2000-talet
Jaumlmfoumlrelser mellan laumlnder och mellan laumln foumlrsvaringras av att olika rapporter inte anvaumlnder samma maringtt
Referenser Fekety R Kim KH Brown D Batts DH Cudmore M Silva J Jr 1981 Epidemiology of antibiotic-
associated colitis isolation of Clostridium difficile from the hospital environment Am J
Med 70906ndash908
Morales L Rodriguez C Del Mar Gamboa-Coronado M Molecular detection of Clostridium difficile
on inert surfaces from a Costa Rican hospital during and after an outbreak Am J Inf Control
101016jajic201609003
Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG Mc Donald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infect
Control Hosp Epidemiol 201031(5)431-55
Hung Y-P Lee J-C Lin H-J et al Clinical impact of Clostridium difficile colonization J Microbiol
Immunol 201548(3)241-48
Saumlll O Johansson K and Noreacuten T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients
and healthcare workers at Oumlrebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123 240ndash244
Sammons J and Toltzis P Pitfalls in diagnosis of pediatric Clostridium difficile infection Infectious
Disease Clinics of North America 201529(3)465-76
Barbut F Richard A Hamadi K Chomette V Burghoffer B Petit JC Epidemiology of recurrences of
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea J Clin Microbiol 2000 Jun38(6)2386-8
Sisto F Scaltrito MM Zago M Bonomi A Coccegrave V Frugoni S Molecular analysis of relapses or
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea New Microbiol 2011 Oct34(4)399-402
Socialstyrelsen Register Doumldsorsaksregistret Stockholm Socialstyrelsen [updated August 17
2016 cited Febuary 23 2017] Available from
httpwwwsocialstyrelsenseregisterdodsorsaksregistret
Aronsson B Moumlllby R Nord CE Antimicrobial agents and Clostridium difficile in acute enteric
disease epidemiological data from Sweden 1980-1982 J Infect Dis 1985 Mar151(3)476-81
PubMed PMID 3973405
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P and Offenbartl K Loumlmsk och omfattande
utbrott av Clostridium difficile Laumlkartidningen 2014111CIIL
30
Biller P Shank B Lind L Brennan M Tkatch L Killgore G et al Moxifloxacin Therapy as a Risk
Factor for Clostridium difficilendashAssociated Disease During an Outbreak Attempts to Control a New
Epidemic Strain Infect Control Hosp Epidemiol 200728(2)198-201
Sarma JB Marshall B Cleeve V Tate D Oswald T Woolfrey S Effects of fluoroquinolone
restriction (from 2007 to 2012) on Clostridium difficile infections interrupted time-series analysis
Journal of Hospital Infection 201591(1)74-80
Bauer MP Notermans DW van Benthem BH Brazier JS Wilcox MH Rupnik M et al Clostridium
difficile infection in Europe a hospital-based survey Lancet 2011377(9759)63-73
Karlstroumlm O Fryklund B Tullus K and Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clin Infect Dis 1998
Jan 26(1)141-5
Brazier JS Raybould R Patel B Duckworth G Pearson A Charlett A Duerden BI HPA Regional
Microbiology Network Distribution and antimicrobial susceptibility patterns of Clostridium difficile
PCR ribotypes in English hospitals 2007-08 Euro Surveill 2008 Oct 913(41)
Wilcox MH Shetty N Fawley WN Shemko M Coen P Birtles A Cairns M Curran MD Dodgson KJ
Green SM Hardy KJ Hawkey PM Magee JG Sails AD Wren MW Changing epidemiology of
Clostridium difficile infection following the introduction of a national ribotyping-based surveillance
scheme in England Clin Infect Dis 2012 Oct 55(8)1056-63
Freeman J Vernon J Morris K Nicholson S Todhunter S Longshaw C Wilcox MH Pan-European
Longitudinal Surveillance of Antibiotic Resistance among Prevalent Clostridium difficile Ribotypes
Study Group Pan-European longitudinal surveillance of antibiotic resistance among prevalent
Clostridium difficile ribotypes Clin Microbiol Infect 2015 Mar 21(3)248
Harvala H Alm E Aringkerlund T Rizzardi K Emergence and spread of moxifloxacin-resistant
Clostridium difficile ribotype 231 in Sweden between 2006 and 2015 New Microbes New Infect
2016 Sep 161458-66
31
Laboratoriemetodik Basen foumlr en adekvat diagnostik aumlr att varingrdpersonalen misstaumlnker diagnosen
CDI hos patienter med diarreacute framfoumlrallt antibiotikaassocierad diarreacute och
tar ett prov paring patienten Sedan transporteras provet paring laumlmpligt saumltt till ett
laboratorium daumlr C difficile-toxin eller toxingen kan paringvisas foumlr att faststaumllla
diagnosen
Det aumlr viktigt att laboratorier som diagnostiserar C difficile anvaumlnder metoder som har en houmlg sensitivitet och specificitet samt en likvaumlrdig prestanda Detta foumlr att kunna erbjuda korrekt och likvaumlrdig varingrd och foumlr att det ska garing att jaumlmfoumlra incidensen nationellt och internationellt I det haumlr kapitlet resonerar vi oumlvergripande kring laumlmpligt val av diagnostisk metod och algoritm foumlr diagnostik Gaumlllande epidemiologisk typning ges rekommendationer foumlr typningsmetodik vid endemiska foumlrharingllanden
Vid misstanke om ett lokalt utbrott sker vanligtvis en karakterisering med PCR-ribotypning paring det nationella referenslaboratoriet i Oumlrebro (se avsnitt om oumlvervakning och utbrottshantering) Lokalt foumlrekommer aumlven kontinuerlig oumlvervakning av typfoumlrdelning med den mer tidseffektiva och enklare metoden Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight (MALDI-TOF) som dock har laumlgre typningsdjup aumln PCR-ribotypning
Provtagning
Foumlr att snabbt kunna vidta foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr det viktigt att misstanke om CDI vaumlcks tidigt och foumlranleder provtagning Provtagning paring raumltt indikationer aumlr ocksaring en foumlrutsaumlttning foumlr raumltt behandling och foumlr en god oumlvervakning
Samstaumlmmigheten mellan de dokument som anvaumlnds foumlr detta kunskapsunderlag aumlr god naumlr det gaumlller provtagning se tabell 2a och 2b i bilaga 3
Rekommendationer foumlr provtagning
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion
Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr C difficile rekommenderas inte
Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
32
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet
Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall
Provtagning under paringgaringende behandling rekommenderas inte
Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Svag rekommendation
Sammanstaumlllda positiva resultat meddelas till varingrdhygien minst en garingng per vecka
Diagnostik av CDI
Det aumlr inte bara indikation foumlr provtagning och falldefinition som paringverkar huruvida ett fall av CDI diagnostiseras Olika diagnostiska laboratoriemetoder och testalgoritmer har olika sensitivitet och specificitet Det aumlr viktigt med en houmlg prestanda av metoderna foumlr staumllla en korrekt diagnos av CDI och foumlr att kunna jaumlmfoumlra incidens baringde inom Sverige och mellan olika laumlnder
Provhantering
Testerna foumlr detektion av aktivt toxin (inte de som aumlr NAAT-baserade) aumlr beroende av ett saring faumlrskt prov som moumljligt Om avfoumlringsprovet inte kan analyseras inom 2 timmar fraringn provtagningstillfaumlllet kan det foumlrvaras i upp till 24 timmar i 4 C (G13 1) Odling kan ocksaring anvaumlndas som alternativ foumlr att saumlkra eventuella toxinproducerande isolat vid laringngtidsfoumlrvaring
Typ av diagnostiskt test
De traditionella metoderna Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) och EIA samt cytotoxicitetstest har under de senaste aringren successivt ersatts av NAAT-baserade tekniker som till stoumlrsta del detekterar toxingenerna hos C difficile NAAT-baserad diagnostik direkt paring feces aumlr i de flesta fall kaumlnsligare aumln exempelvis ELISA-baserad metodik Dessutom aumlr NAAT-baserade metoder inte
33
kaumlnsliga foumlr nedbrytning av toxiner i feces vid inkorrekt provfoumlrvaring NAAT-diagnostikens roll har debatterats och saumlrskilt har metodens houmlga kaumlnslighet ifraringgasatts eftersom den oumlkar sannolikheten foumlr att man detekterar asymtomatiskt baumlrarskap (2) Resultaten kan ocksaring leda till osaumlkerhet i den fortsatta hanteringen av patienter och i huruvida baumlrarskap utgoumlr en smittrisk foumlr andra eller inte
Folkhaumllsomyndigheten har loumlpande samlat in information om vilken typ av diagnostik som laboratorierna anvaumlnder Syftet har varit att upptaumlcka om det finns oumlkningar eller minskningar i incidens som kan bero paring aumlndrad metod ocheller kaumlnslighet I jaumlmfoumlrelse med internationella studier har med naringgra faring undantag vi inte kunnat detektera naringgra stoumlrre oumlkningar i incidens som orsakats av byte till kaumlnsligare diagnostik (3)
Av de 26 laboratorier som utfoumlr CDI-diagnostik i Sverige hade 18 en stabil bakgrundsnivaring i antalet diagnostiserade fall foumlr perioden 2013ndash2015 Variationerna foumlr de oumlvriga 8 laboratorierna kan bero paring utbrott foumlraumlndrad diagnostik eller andra orsaker Antalet laboratorier som anvaumlnder NAAT-baserad diagnostik har ocksaring oumlkat fraringn 12 av 28 laboratorier 2013 till 17 av 26 laboratorier 2015 Incidensen har minskat under perioden trots att fler laboratorier oumlvergaringtt till kaumlnsligare NAAT-baserade detektionsmetoder och oumlkat sin provtagningsfrekvens (3)
ECDCs rekommendationer av diagnostisk algoritm redovisas i figur 1 och bygger paring att toxin ska paringvisas
34
Figur 1 Floumldesschema foumlr de av ECDC foumlreslagna alternativen foumlr att diagnostisera CDI
Bilden aumlr adapterad fraringn (4)
De testalgoritmer som rekommenderas i underlagen till denna rapport bygger i huvudsak paring en primaumlr screening med en snabb och kaumlnslig metod och paring bekraumlftelse av toxinproduktion med en robust metod Foumlr genomgaringng se tabell 3a och 3b i bilaga 3
35
Rekommendation av diagnostisk metod i Sverige
Rekommendationen foumlr diagnostisk metod och algoritm utgaringr fraringn de angivna referenserna i tabell 3a och 3b i bilaga 3 och fraringn rekommendationernas validitet och styrka NAAT-baserade metoder har i de svenska nationella oumlvervakningsrapporterna visat sig ge en relativt jaumlmn positivitetsfrekvens medan immunologiska metoder generellt har en houmlgre spridning Varingra rekommendationer aumlr att metoden boumlr ha en houmlg sensitivitet foumlr detektion av C difficile och en houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener Algoritmen foumlr immunologisk detektion ska detektera toxin B eller toxin A plus toxin B Algoritmen foumlr NAAT ska detektera en konserverad region av toxingenerna Det garingr inte att ge en generell rekommendation om metodprincip utan det beror paring den valda metodens aktuella prestanda
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder
Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder
Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Epidemiologisk typning
Sedan 1990-talets boumlrjan har PCR-baserad typning faringtt en dominerande staumlllning framfoumlr allt i Europa saring kallad PCR-ribotypning I Nordamerika var typningsmetodiken annorlunda och utgick fraringn PFGE (Pulsed field gel electrophoresis) och REA (Restriction endonuclease) men oumlverlag har typningsmetoderna visats ha likvaumlrdig upploumlsning (5) Typning blev ett viktigt instrument i och med flera stora utbrott av C difficile paring sjukhus bland annat PCR-ribotyp 027 i Nordamerika i boumlrjan av 2000-talet Den epidemiologiska typningen aumlr till skillnad fraringn primaumlrdiagnostik ofta centraliserad foumlr att upptaumlcka utbrott och stoppa smittspridning I dag aumlr PCR-ribotypning fortfarande en dominerande och relativt enkel metod foumlr utbrottsanalys aumlven om sekvensering av hela bakteriens genom med massiv parallellsekvensering nu aumlr paring snabb
36
frammarsch Foumlr laboratorier med primaumlrdiagnostik har det aumlven kommit nya diagnostiska metoder som direkt kan paringvisa vissa typer som i litteraturen kallas rdquohypervirulentardquo (exempelvis typ 027) Det finns aumlven metoder foumlr att typa med saring kallad MALDI-TOF-teknik foumlr att snabbare och billigare kunna identifiera lokala utbrott av C difficile (6) Saringdan apparatur finns nu i princip paring varje lokalt laboratorium och det aumlr daumlrfoumlr en utmaumlrkt metod foumlr att preliminaumlrt undersoumlka smittsamband mellan de hittills viktigaste PCR- ribotyperna
Foumlr all epidemiologisk typning kraumlvs framodlade bakteriekulturer och det aumlr daumlrfoumlr noumldvaumlndigt att saumlkra en odling om typning kan bli aktuellt Upploumlsningen och fraringgestaumlllningen aumlr de faktorer som avgoumlr vilken metod som aumlr laumlmplig foumlr olika typningsbehov Snabbtypning med MALDI-TOF-teknik har en tillraumlcklig upploumlsning foumlr att oumlvervaka och detektera lokala smittspridningar (6) Metodens fraumlmsta foumlrdel aumlr att lokala laboratorier kan goumlra snabba och billiga typningar vid misstaumlnkta utbrott och att den kan anvaumlndas som screeningmetod vid misstaumlnkta utbrott
PCR-ribotypning har en tillraumlcklig upploumlsning och en standardiserad nomenklatur vilket goumlr att metoden laumlmpar sig foumlr molekylaumlr typning vid misstaumlnkta utbrottsituationer och nationell oumlvervakning Eftersom typernas nomenklatur aumlr standardiserad kan man laumltt dela information nationellt och internationellt Metoden aumlr dock tidskraumlvande och relativt kostsam det aumlr daumlrfoumlr vanligt att typningen endast utfoumlrs paring ett centraliserat referenslaboratorium
Vid behov av ytterligare upploumlsning kan helgenomsekvensering anvaumlndas Metoden aumlr fortfarande relativt kostsam och arbetsintensiv och den kraumlver speciell utrustning och kunskap som i dag bara finns paring ett faringtal lokala laboratorier Med hjaumllp av helgenoms-single nucleotide polymorphism (SNP)-analys kan man utreda slaumlktskap mellan isolat och bedoumlma om isolat av samma PCR-ribotyp har spridits inom en varingrdinraumlttning om de inte aumlr naumlra beslaumlktade har de alltsaring troligtvis importerats fraringn separata kaumlllor Helgenomsanalys boumlr inte utfoumlras utan en foumlregaringende PCR-ribotypning eftersom PCR-ribotyp inte kan extrapoleras fraringn helgenomsdata Det finns ingen standardiserad nomenklatur och daumlrfoumlr laumlmpar sig inte helgenoms-SNP-analys foumlr nationell oumlvervakning
37
Referenser Folkhaumllsomyndigheten Referensmetodik Clostridium difficile-laboratoriediagnostik Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated March 19 2013 cited February 23 2017] Available from
httpreferensmetodikfolkhalsomyndighetensewClostridium_difficile-laboratoriediagnostik
Davies KA Longshow CM Davies GL et al Underdiagnosis of Clostridium difficile acreoss Europe
the European multicentre prospective biannual poin-prevalence study of Clostridium difficile
infection in hospitalized patients with diarrhoea (EUCLID) Lancet infect dis 201414(12)1208-19
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Chrobach MJT Planche T Eckert C Barbut F Terveer EM Dekkers OM Wilcox MH and Kujiper EJ
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases update of the diagnostic
guidance document for Clostridium difficile infection Clin Microb and Infect 2016 1-19
Killgore G Thompson A Johnson S Brazier J Kuijper E Pepin J et al Comparison of Seven
Techniques for Typing International Epidemic Strains of Clostridium difficile Restriction
Endonuclease Analysis Pulsed-Field Gel Electrophoresis PCR-Ribotyping Multilocus Sequence
Typing Multilocus Variable-Number Tandem-Repeat Analysis Amplified Fragment Length
Polymorphism and Surface Layer Protein A Gene Sequence Typing Journal of Clinical
Microbiology 200846(2)431-7
Rizzardi K Aringkerlund T High Molecular Weight Typing with MALDI-TOF MS - A Novel Method for
Rapid Typing of Clostridium difficile PLoS ONE 201510(4)e0122457
38
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder En person med symtomgivande CDI sprider stora maumlngder sporer till
omgivningen Dessa sporer aumlr resistenta mot alkoholbaserat
desinfektionsmedel och vanliga rengoumlringsmedel Sporerna kan oumlverleva i
maringnader och utgoumlr en smittrisk genom direkt och indirekt oumlverfoumlring fraringn
miljoumln Foumlrebyggande basala hygienrutiner utgaringr alltid fraringn foumlreskrifterna
SOSFS 201510 (1) och daumlrutoumlver tillaumlmpas vid CDI utoumlkade hygienaringtgaumlrder I detta kapitel presenteras resultatet av Folkhaumllsomyndighetens genomgaringng av
den samlade kunskapen om varingrdhygieniska aringtgaumlrder foumlr att foumlrebygga
ytterligare smittspridning vid konstaterad CDI Vi har inkluderat
grundlaumlggande smittspridning proaktiva hygienaringtgaumlrder handhygien
desinfektion och staumldrutiner
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg
Foumlr att faring en symtomgivande CDI maringste personen smittas av C difficile och ha en rubbad tarmflora Smittspridning av resistenta sporer sker frekvent i sjukhusmiljouml och 7ndash40 procent av sjukhuspatienterna baumlr paring bakterien beroende paring det endemiska laumlget och vistelsetiden paring sjukhus (2-4) Smitta sker fekalt-oralt men baringde smittdosen och inkubationstiden aumlr okaumlnd och anses helt bero paring antikroppssvaret paring bakteriens toxiner (5) och graden av stoumlrd tarmflora (6) Den viktigaste smittvaumlgen aumlr via varingrdpersonalens haumlnder med eller utan handskar (3) Smitta kan ocksaring spridas indirekt fraringn miljoumln exempelvis via rektaltermometrar och baumlcken (7) Bristande hygien- och staumldrutiner riskerar att ytterligare bidra till smittspridning och ett oumlkat baumlrarskap av C difficile vilket i sin tur oumlkar risken foumlr CDI hos vissa patienter
Patienter utan diarreacutesymtom som baumlr paring C difficile skulle kunna utgoumlra en potentiell smittkaumllla paring sjukhus (4) Flera studier har dock misslyckats med att visa naringgon bestaringende effekt av att eradikera ett saringdant baumlrarskap och att minska frekvensen av CDI (8 9) Asymtomatiskt baumlrarskap hos sjukvaringrdspersonal har ibland angetts som en moumljlig smittkaumllla men i flera studier av personal har man funnit ett laringgt baumlrarskap paring 0ndash17 procent (10-12) Det hindrar inte att personal ocksaring kan bli sjuka som alla andra om tarmfloran rubbas exempelvis vid antibiotikabehandling (13 14)
Handhygien ndash med tvaringl och vatten i foumlrsta hand
Handsprit doumldar enbart vaumlxande bakterier men aumlr verkningsloumlst paring C difficile-sporer (15-17) Daumlrfoumlr aumlr det avgoumlrande med handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt reducera maumlngden sporer foumlre handdesinfektion Evidensen i klinisk verklighet aumlr daringligt studerad men effekten av tvaringl och vatten har dokumenterats i flera experimentella foumlrsoumlk (18 19) Dock har kliniska studier inte lyckats visa att enbart handsprit under endemiska foumlrharingllanden oumlkar foumlrekomsten av CDI (20-22)
39
Europeiska riktlinjer vaumlljer dock att alltid foumlrorda handhygien med tvaringl och vatten foumlljt av handsprit vid varingrd av CDI-patient (G7) I Nordamerika rekommenderar man tvaringl och vatten enbart vid epidemisk CDI (G15)
Andra hygienaringtgaumlrder
Handskar foumlrklaumlde och enkelrum med egen toalett rekommenderas ofta vid varingrden av en CDI-patient foumlr att begraumlnsa smittspridning Anvaumlndning av handskar visade sig minska smittspridningen och signifikant reducera CDI-incidens fraringn 77 fall till 15 fall per 1 000 varingrdtillfaumlllen i en studie (23) Vaumlrdet av foumlrklaumlde aumlr i studier oftast effektivt som en aringtgaumlrd bland flera och rekommenderas oftast tillsammans med andra aringtgaumlrder (24) Tvaring studier visar en tendens till laumlgre CDI-frekvens genom anvaumlndandet av enkelrum jaumlmfoumlrt med flerbaumlddsrum (3 25) Hur laumlnge dessa specifika hygienaringtgaumlrder kraumlvs bedoumlms olika I USA anser Centers for Disease Control and Prevention (CDC) att smittsamheten och behovet av isolering kvarstaringr tills avfoumlringen har normaliserats (G15) medan irlaumlndska och skotska riktlinjer laumlttar restriktionerna foumlrst naumlr patienten varit symtomfri i 48 timmar (G9 G12) Foumlr en samlad jaumlmfoumlrelse av rekommendationer se tabell 4a och 4b i bilaga 4
Staumldning och desinfektion
Foumlrekomst av sporer paring patientnaumlra ytor och foumlremaringl saringsom saumlngbord garderob blodtrycksmanschett och rektaltermometrar har sammankopplats med smittspridning (26-28) Daumlrfoumlr brukar varingrdpersonalen rekommenderas att anvaumlnda engaringngsartiklar och patientbundna hjaumllpmedel men foumlr de flesta aringtgaumlrder saknas evidens att de var foumlr sig har naringgon preventiv effekt Det finns dock samband mellan houmlg sporfoumlrekomst i omgivande miljoumln och CDI (29 30) detta visar indirekt paring betydelsen av fungerande staumldrutiner i varingrdmiljoumln
Redan 1988 konstaterades att klorloumlsningar aumlr effektiva mot C difficile i sjukhusmiljouml (31) En engelsk cross-over-studie under tvaring aringr visade signifikant reduktion av CDI-incidensen efter infoumlrandet avstaumldning med hypoklorit 1 000 ppm paring en avdelning jaumlmfoumlrt med kontrollavdelning (30) I en annan studie noterades att fallen av CDI minskade med 48 procent sedan man infoumlrt slutstaumldning med klor (32) Effektreduktion vid naumlrvaro av organisk foumlrorening goumlr att de flesta experter rekommenderar initial mekanisk rengoumlring foumlljt av klordesinfektion (33) Nyligen har man dock visat att organisk foumlrorening i sjukhusmiljoumln inte reducerade avdoumldningseffekten i motsats till laboratoriefoumlrsoumlk (34) Stark och ibland irriterande klordoft och korrosionsproblematik begraumlnsar den praktiska anvaumlndningen av klor i sjukhusmiljoumln (33) Trots detta rekommenderas klor i de flesta europeiska riktlinjer (G6) eftersom staumldning med rengoumlringsmedel utan klor i maringnga fall oumlkar sporulering och aumlr ineffektiva (35) Man kan ocksaring torka av tagytor med klorduk eftersom det minskar den generella baumlrarfrekvensen paring varingrdpersonalens haumlnder och indirekt leder till minskad smitta (36) Rengoumlringsdukar med klor har aumlven i studier visat viss effekt paring sporer (37 38)
40
men det aumlr metodologiskt svaringrt att avgraumlnsa avdoumldningseffekten fraringn den mekaniska avtorkningen (39) I Sverige har vi historiskt inte haft naringgra stoumlrre utbrott av CDI inom varingrden och daumlrfoumlr foumlrlitat oss paring mekanisk rengoumlring och tensider Men paring senare aringr har flera utbrott av virulenta stammar medfoumlrt att man inom haumllso- och sjukvaringrden anvaumlnt klorpreparat med gott resultat (40)
Desinfektion av varingrdrum med vaumlteperoxidaringnga aumlven kallat HPV har rapporterats vara verksamt vid slutstaumldning efter CDI (41-44) men studierna hittills har maringnga svagheter och endast en studie har visat en klinisk reduktion av CDI-incidensen (43) Detta beror paring skilda praktiska foumlrutsaumlttningar i studierna daumlr luftcirkulation i rummet och taumltning av doumlrrar och foumlnster kan variera UV-ljus (UV-C) har i tre studier (45-47) visat en varierande avdoumldning av C difficile-sporer paring 17ndash40 log10 i varingrdrum Effekten gaumlller endast belysta ytor saring UV-lampans placering har stor betydelse Kliniska effektdata saknas aumlnnu foumlr denna teknik Bland oumlvriga sporicidala kandidater kan naumlmnas peraumlttiksyra aumlven kallat PAA som enligt tester aumlr lika effektivt som hypoklorit 1 000 ppm (48) och klordioxid (49) Aumlven foumlr dessa baringda desinfektionsalternativ saknas dock kliniska data och effektdata behoumlver upprepas Foumlr evidensgenomgaringng se tabell 5 i bilaga 4
Kunskapsluckor
Smittspridning med C difficile paring sjukvaringrdsinraumlttningar aumlr visserligen vaumlldokumenterad men samtidigt starkt beroende paring
frekvensen av baumlrarskap vilken ofta aumlr okaumlnd
en okaumlnd betydelse av hur foumlrekomsten av sporer i miljoumln paringverkar smittspridningen
okaumlnda effekter av kvaliteacuten paring befintliga hygienrutiner
Kunskap kring betydelsen av CDI-patientens egen handhygien och vaumlrdet av preventionsaringtgaumlrder i hemmet foumlr att foumlrebygga aringterfallsrisk saknas
Utbrottssituationer foumlranleder ibland utvaumlrdering av flera hygienaringtgaumlrder tillsammans vilket skapar svaringrigheter att avgoumlra vilka hygienaringtgaumlrder som bevisligen fungerar Fler studier behoumlvs daumlrfoumlr foumlr att kunna paringvisa statistisk signifikant skillnad av enskilda preventiva aringtgaumlrder foumlre och efter infoumlrandet baringde vid uppmaumlrksammade utbrott saringvaumll som i klinisk vardag
Det saknas kunskap om miljoumlvaumlnliga sporicidala rengoumlringsmedel och vaumlrdet av att anvaumlnda dessa under laringgintensiva spridningsfoumlrharingllanden paring varingrdboende och sjukhus
41
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Svag rekommendation
Anvaumlnd rumsbunden medicinsk utrustning som rengoumlrs regelbundet eller anvaumlnd engaringngsutrustning
Vaumlteperoxidaringnga och UV-C kan kombineras med slutstaumldning efter CDI i situationer med oumlkad epidemisk spridning
42
Referenser Basal hygien i varingrd och omsorg (SOSFS 201510) Stockholm Socialstyrelsen 2016 [cited May 18
2017] Available from httpwwwsocialstyrelsensesosfs2015-10
Clabots CR Johnson S Olson MM Peterson LR Gerding DN Acquisition of Clostridium difficile by
hospitalized patients evidence for colonized new admissions as a source of infection J Infect Dis
1992166(3)561-7
McFarland LV Mulligan ME Kwok RY Stamm WE Nosocomial acquisition of Clostridium difficile
infection N Engl J Med 1989320(4)204-10
Riggs MM Sethi AK Zabarsky TF Eckstein EC Jump RL Donskey CJ Asymptomatic carriers are a
potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among
long-term care facility residents Clin Infect Dis 200745(8)992-8
Kyne L Warny M Qamar A Kelly CP Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum
levels of IgG antibody against toxin A N Engl J Med 2000342(6)390-7
Anand A Bashey B Mir T Glatt AE Epidemiology clinical manifestations and outcome of
Clostridium difficile-associated diarrhea American Journal of Gastroenterology 199489(4)519-23
Brooks SE Veal RO Kramer M Dore L Schupf N Adachi M Reduction in the incidence of
Clostridium difficile-associated diarrhea in an acute care hospital and a skilled nursing facility
following replacement of electronic thermometers with single-use disposables Infect Control Hosp
Epidemiol 199213(2)98-103
Bender BS Bennett R Laughon BE Greenough WB 3rd Gaydos C Sears SD et al Is Clostridium
difficile endemic in chronic-care facilities Lancet 19862(8497)11-3
Johnson S Homann SR Bettin KM Quick JN Clabots CR Peterson LR et al Treatment of
asymptomatic Clostridium difficile carriers (fecal excretors) with vancomycin or metronidazole A
randomized placebo-controlled trial Ann Intern Med 1992117(4)297-302
Cohen RS DiMarino AJ Jr Allen ML Fecal Clostridium difficile carriage among medical housestaff
New Jersey medicine the journal of the Medical Society of New Jersey 199491(5)327-30
Gerding DN Olson MM Peterson LR Teasley DG Gebhard RL Schwartz ML et al Clostridium
difficile-associated diarrhea and colitis in adults A prospective case-controlled epidemiologic study
Arch Intern Med 1986146(1)95-100
Sall O Johansson K Noren T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients and
healthcare workers at Orebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123(3)240-4
Arfons L Ray AJ Donskey CJ Clostridium difficile infection among health care workers receiving
antibiotic therapy Clin Infect Dis 200540(9)1384-5
Strimling MO Sacho H Berkowitz I Clostridium difficile infection in health-care workers Lancet
19892(8667)866-7
Clabots CR Gerding SJ Olson MM Peterson LR Gerding DN Detection of asymptomatic
Clostridium difficile carriage by an alcohol shock procedure J Clin Microbiol 198927(10)2386-7
Loo VG Environmental interventions to control Clostridium difficile Infectious disease clinics of
North America 201529(1)83-91
Romanenko VI [Preservation of bacterial spores in 96 ethyl alcohol] Mikrobiologiia
198251(4)691-2
Jabbar U Leischner J Kasper D Gerber R Sambol SP Parada JP et al Effectiveness of alcohol-
based hand rubs for removal of Clostridium difficile spores from hands Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(6)565-70
43
Oughton MT Loo VG Dendukuri N Fenn S Libman MD Hand hygiene with soap and water is
superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile Infection Control
and Hospital Epidemiology 200930(10)939-44
Boyce JM Ligi C Kohan C Dumigan D Havill NL Lack of association between the increased
incidence of Clostridium difficile-associated disease and the increasing use of alcohol-based hand
rubs Infect Control Hosp Epidemiol 200627(5)479-83
Gordin FM Schultz ME Huber RA Gill JA Reduction in nosocomial transmission of drug-resistant
bacteria after introduction of an alcohol-based handrub Infect Control Hosp Epidemiol
200526(7)650-3
Knight N Strait T Anthony N Lovell R Norton HJ Sautter R et al Clostridium difficile colitis a
retrospective study of incidence and severity before and after institution of an alcohol-based hand
rub policy Am J Infect Control 201038(7)523-8
Johnson S Gerding DN Olson MM Weiler MD Hughes RA Clabots CR et al Prospective
controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission Am J
Med 199088(2)137-40
Cooper C Jump R Chopra T Prevention of infection due to Clostridium difficile Infect Dis Clin
North Am 201630(4)999-1012
Berild D Smaabrekke L Halvorsen DS Lelek M Stahlsberg EM Ringertz SH Clostridium difficile
infections related to antibiotic use and infection control facilities in two university hospitals J Hosp
Infect 200354(3)202-6
Fawley WN Wilcox MH Molecular epidemiology of endemic Clostridium difficile infection
Epidemiol Infect 2001126(3)343-50
Jernigan JA Siegman-Igra Y Guerrant RC Farr BM A randomized crossover study of disposable
thermometers for prevention of Clostridium difficile and other nosocomial infections Infect Control
Hosp Epidemiol 199819(7)494-9
Manian FA Meyer L Jenne J Clostridium difficile contamination of blood pressure cuffs a call for
a closer look at gloving practices in the era of universal precautions Infect Control Hosp
Epidemiol 199617(3)180-2
Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of
Clostridium difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect
of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of
Clostridium difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
Kaatz GW Gitlin SD Schaberg DR Wilson KH Kauffman CA Seo SM et al Acquisition of
Clostridium difficile from the hospital environment American Journal of Epidemiology
1988127(6)1289-94
Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room
cleaning with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control
201038(5)350-3
Rutala WA Weber DJ Uses of inorganic hypochlorite (bleach) in health-care facilities Clin
Microbiol Rev 199710(4)597-610
Zhang A Nerandzic MM Kundrapu S Donskey CJ Does organic material on hospital surfaces
reduce the effectiveness of hypochlorite and UV radiation for disinfection of Clostridium difficile
Infect Control Hosp Epidemiol 201334(10)1106-8
Wilcox MH Fawley WN Hospital disinfectants and spore formation by Clostridium difficile Lancet
2000356(9238)1324
44
Kundrapu S Sunkesula V Jury LA Sitzlar BM Donskey CJ Daily disinfection of high-touch
surfaces in isolation rooms to reduce contamination of healthcare workers hands Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(10)1039-42
Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
Siani H Cooper C Maillard JY Efficacy of sporicidal wipes against Clostridium difficile Am J
Infect Control 201139(3)212-8
Toepfer M Magnusson C Noren T Hansen I Iveroth P Offenbartl K [Insidious and widespread
outbreak of Clostridium difficile Changed cleaning procedures and frequent evaluations cut
infection rates in half] Lakartidningen 2014111(1-2)24-7
Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-
mist disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile
spores Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
Best EL Fawley WN Parnell P Wilcox MH The potential for airborne dispersal of Clostridium
difficile from symptomatic patients Clin Infect Dis 201050(11)1450-7
Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen
peroxide vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and
transmission in a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp
Infect 201178(3)238-40
Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated
mobile UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
Block C The effect of Perasafe and sodium dichloroisocyanurate (NaDCC) against spores of
Clostridium difficile and Bacillus atrophaeus on stainless steel and polyvinyl chloride surfaces J
Hosp Infect 200457(2)144-8
Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores
of Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
45
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika Hos personer som aumlr koloniserade med C difficile aumlr antibiotikabehandling
den enskilt stoumlrsta riskfaktorn foumlr att primaumlrinsjukna i CDI De flesta
antibiotika har visats kunna utloumlsa CDI men risken anses vara houmlgre med
cefalosporiner klindamycin och kinoloner Foumlr att minska risken foumlr CDI aumlr
det daumlrfoumlr viktigt med aringtgaumlrder baringde foumlr att minska den onoumldiga
antibiotikafoumlrbrukningen i stort och foumlr att styra bort anvaumlndningen fraringn
riskpreparat Aringtgaumlrder foumlr att optimera anvaumlndningen av antibiotika brukar
paring engelska kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo Ett motsvarande svenskt
begrepp saknas
Mekanismen bakom antibiotikautloumlst CDI anses vara att antibiotika rubbar tarmens bakteriella normalflora saring att C difficile faringr utrymme att vaumlxa till och bilda de sjukdomsframkallande toxinerna A och B Att reducera risken foumlr CDI genom olika antibiotikastrategier ligger daumlrfoumlr naumlra till hands Foumlrsoumlk att minska risken foumlr att primaumlrinsjukna i CDI genom att administrera probiotika foumlr att aringterstaumllla tarmens normalflora har ocksaring roumlnt intresse
Eftersom sjukhus har ett houmlgt antibiotikatryck och houmlgst foumlrekomst av CDI har de flesta studier och aringtgaumlrdsprogram varit inriktade mot att foumlrebygga CDI i saringdana miljoumler Det har dock blivit uppenbart att CDI aumlven sprids inom aumlldreomsorgen och drabbar patienter i oumlppenvaringrd (1 2)
Bakgrund
Sedan antibiotikaassocierad diarreacute orsakad av C difficile foumlrst beskrevs har studier visat att de flesta antibiotika kan utloumlsa CDI Vissa preparat och preparatgrupper foumlrknippas dock med aumln houmlgre risk aumln andra och oftast pekas cefalosporiner klindamycin och kinoloner ut (3)
Risken foumlr att ett visst antibiotika ska utloumlsa CDI beror paring flera faktorer saringsom laumlkemedlets verkningsmekanism effekt paring C difficile antibakteriellt spektrum och paringverkan paring tarmfloran tillsammans med patientfaktorer och lokal epidemiologi saring som anvaumlnda preparat och resistens hos C difficile Studier i djurmodeller och in vitro tyder paring att risken kan bero paring olika preparats effekt mot C difficile och preparatens olika foumlrmaringga att stimulera toxinproduktion eller verka sporhaumlmmande Detta skulle kunna foumlrklara att vissa bredspektrumpreparat saringsom anti-pseudomonaspenicilliner aumlr behaumlftade med en jaumlmfoumlrelsevis laringg risk att utloumlsa CDI paring grund av sin antibakteriella effekt paring C difficile Samtidig anvaumlndning av flera preparat och laumlngre duration av antibiotikabehandling anses ocksaring oumlka risken foumlr CDI enligt vissa studier men dessa resultat boumlr tolkas foumlrsiktigt enligt en oumlversikt (4)
46
Antibiotikapolicy minskar risken
foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus
Antibiotikabehandling saumlrskilt med ovan naumlmnda rdquoriskpreparatrdquo anses vara den viktigaste riskfaktorn foumlr att insjukna i CDI Tillaumlggsdokumenten foumlr denna genomgaringng refererar till studier som visar att man kan minska antalet fall genom att antingen minska den onoumldiga antibiotikafoumlrbrukningen i stort eller genom att styra bort anvaumlndningen fraringn riskpreparat Forskarna betonar ocksaring att man maringste beakta lokal epidemiologi och lokala rutiner kring antibiotikaanvaumlndning foumlr att identifiera relevanta riskpreparat Konceptet att med olika metoder foumlrbaumlttra anvaumlndningen av antibiotika foumlr att motverka resistensutvecklingen och minska risken foumlr negativa effekter som exempelvis CDI kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo och beskrivs naumlrmare laumlngre fram i detta kapitel
I sina rekommendationer foumlr att foumlrebygga CDI paring sjukhus tar samtliga grunddokument upp antibiotikapolicy ocheller strukturer foumlr att optimera antibiotikaanvaumlndning En detaljerad sammanstaumlllning visas i tabell 6a och 6b i bilaga 5
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg
Oumlkande aringlder aumlr en riskfaktor foumlr att insjukna i CDI (5-7) och foumlr allvarlig CDI inklusive aringterfall och oumlkad mortalitet Det har lett till oumlkad uppmaumlrksamhet kring betydelsen av CDI paring aumlldreboenden I Kanada har man bland annat kunnat visa att risken foumlr att insjukna i CDI aumlr houmlgre paring aumlldreboenden med houmlgt antibiotikatryck jaumlmfoumlrt med boenden med laringg anvaumlndning (8) Daumlrfoumlr framharinglls vikten av att infoumlra rdquoantibiotic stewardshiprdquo ocksaring inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg (9-15) I tabell 7 i bilaga 5 finns en sammanstaumlllning av rekommendationerna i de tillaumlggsdokument som paringtraumlffades avseende antibiotikaanvaumlndning foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldreomsorg (5 10 14 16-18)
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI-foumlrekomst i samhaumlllet
En betydande andel av CDI debuterar utan foumlregaringende sjukhuskontakt i en svensk studie var andelen 28 procent (19) Hos dessa patienter aumlr ocksaring exposition foumlr antibiotika den viktigaste riskfaktorn (20) Man har i en modell byggd paring verkliga data i aringtminstone en studie visat ett samband mellan CDI-foumlrekomst i samhaumlllet och antibiotikafoumlrskrivning paring recept (21) Tvaring metaanalyser visar att risken foumlr att utloumlsa samhaumlllsassocierad CDI var stoumlrst foumlr klindamycin foumlljt av fluorokinoloner och cefalosporiner medan tetracykliner inte tillskrevs naringgon oumlkad risk i den ena analysen (22 23)
I storleksordningen en tredjedel till en fjaumlrdedel av patienterna med samhaumlllsassocierad CDI hade inte exponerats foumlr antibiotika i anslutning till sjukdomsdebuten (24) Det har vaumlckt fraringgor om utloumlsande orsak i dessa fall och intag av protonpumpshaumlmmare (PPI) naumlmns ofta som en riskfaktor (25) Det aumlr dock inte faststaumlllt huruvida risken foumlr CDI aumlr en direkt effekt av PPI-behandling
47
eller beror paring houmlg aringlder och andra samtidiga sjukdomar Det finns en kunskapslucka betraumlffande orsaken till varfoumlr vissa personer insjuknar i CDI trots avsaknad av foumlregaringende antibiotikabehandling oavsett var sjukdomsdebuten sker
I en systematisk oumlversikt oumlver rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i oumlppenvaringrd naumlmns CDI men utan koppling till specifika aringtgaumlrder (26) Vikten av att optimera och daumlrmed oftast minska antibiotikaanvaumlndningen i samhaumlllet i stort (utanfoumlr sjukhus) har paringtalats
Det saknas tydliga rekommendationer om hur samhaumlllsassocierad CDI kan foumlrebyggas med en antibiotikapolicy Huvudbudskapen i de studerade publikationerna kan dock uttryckas som att man boumlr undvika omotiverad antibiotikaanvaumlndning och undvika riskpreparat alltsaring i staumlllet anvaumlnda smalspektrumpreparat saring laringngt det aumlr moumljligt
Motsaumlgelsefull evidens
foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI
Probiotika har studerats foumlr att se om det kan foumlrebygga antibiotikaassocierad diarreacute i allmaumlnhet och CDI i synnerhet Bland grunddokumenten tas det dock bara upp i det irlaumlndska (G9) SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of America) listar probiotikas effekt foumlr att foumlrebygga CDI som en kunskapslucka (G15)
Probiotika definieras av Vaumlrldshaumllsoorganisationen (WHO) och FNs livsmedels- och jordbruksorganisation (FAO) som levande mikroorganismer som ger en haumllsovinst till en vaumlrd som tillfoumlrs adekvata maumlngder (27) Vad gaumlller moumljligheten att foumlrebygga CDI har mest intresse aumlgnats aringt jaumlstsvampen S boulardii samt laktobaciller och bifidobakterier Huvudmekanismen antas vara att blockera toxinreceptorer men det finns ocksaring teorier om potentiell effekt via sekretion av antimikromikrobiella molekyler immunomodulerande effekter och haumlmning av bakteriell kolonisation S boulardii houmljer ocksaring nivaringerna av IgA-antitoxin A och utsoumlndrar ett proteas som hydrolyserar C difficile-toxin A och B (28)
Olika probiotika har proumlvats foumlr att foumlrebygga saringvaumll primaumlr CDI som aringterfall (29-32) Ett antal systematiska oumlversikter har ocksaring foumlrsoumlkt sammanstaumllla evidensen foumlr att ge eller inte ge probiotika foumlr att foumlrebygga CDI (bilaga 5 tabell 8-9) (28 33-35 G17) Metodologin i baringde grundstudier och metaanalyser har dock kritiserats bland annat foumlr att studierna saknat tillraumlcklig statistisk styrka foumlr att kunna paringvisa skillnader Forskarna har heller inte tagit haumlnsyn till vilken antibiotikaklass- eller typ av probiotika patienterna faringtt
Sammanfattningsvis aumlr saringledes evidensen foumlr att ge probiotika motsaumlgelsefull baringde vad gaumlller att foumlrebygga primaumlr CDI och vad gaumlller att foumlrebygga aringterfall vid foumlrnyad antibiotikaexposition
48
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo
Maringnga av de granskade dokumenten framharingller att ett antibiotikapolicyprogram rdquoantimicrobial stewardshiprdquo boumlr infoumlras foumlr att foumlrebygga CDI Haumlr ger vi ingen fullstaumlndig genomgaringng av vad rdquoantimicrobial stewardshiprdquo innebaumlr men enligt en tidig beskrivning fraringn IDSA (The Infectious Diseases Society of America) handlar det om att bestaumlmma laumlmpligt val dosering administrationssaumltt och duration av antimikrobiell behandling Det primaumlra maringlet aumlr att optimera kliniska resultat och samtidigt minimera oavsiktliga konsekvenser av antimikrobiell anvaumlndning (inklusive toxicitet) selektion av patogena organismer saringsom C difficile och uppkomsten av resistens (36) Liknande formuleringar har publicerats av
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) (37) och USAs CDC (38) Under tjeckiska EU-ordfoumlrandeskapet 2009 formulerades ett foumlrslag till Hospital Antibiotic Stewardship (H-ABS) Programme (39) Aringr 2015 publicerade Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance (TATFAR) foumlrslag paring 17 nyckelindikatorer och 16 tillaumlggsindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo paring sjukhus (40)
Stewardship kan beskrivas som hur man arbetar foumlr att uppnaring maringlet det vill saumlga vilka aringtgaumlrder som kan anvaumlndas foumlr att foumlrskrivarna ska aumlndra sitt beteende i raumltt riktning Ett huvudmaringl med rdquoantimicrobial stewardshiprdquo aumlr att minimera antibiotikabehandling daumlr den inte alls goumlr nytta Det finns oumlversikter som specifikt behandlar hur rdquoantimicrobial stewardshiprdquo kan foumlrbaumlttra situationen avseende C difficile I dem framharinglls det systematiska laringngsiktiga multidisciplinaumlra arbete som aumlr noumldvaumlndigt foumlr att paringverka foumlrskrivarbeteende i raumltt riktning inga enskilda aringtgaumlrder aumlr loumlsningen utan de behoumlver anpassas till den raringdande situationen (41 42)
Beskrivningar av vilka komponenter som kan ingaring i ett generellt antibiotikapolicyprogram aumlr olika detaljerade Bland grunddokumenten aumlr ett av de skotska mest detaljerat i detta avseende (G12) I NICE guidelines om antimicrobial stewardship 2015 framharinglls att foumlrekomst av CDI kan anvaumlndas som ett effektmaringtt paring hur bra en antibiotikapolicy efterlevs (43) men evidensen foumlr hur CDI-frekvensen paringverkas av stewardship-program aumlr ofullstaumlndigt kartlagd
Aumln finns inget bra svenskt begrepp foumlr uttrycket rdquoantimicrobial stewardshiprdquo men arbetssaumlttet paringminner mycket om Stramas I Sverige har dock Strama hittills haft huvudsakligt fokus paring primaumlrvaringrden daumlr mest antibiotika foumlrskrivs Arbetet har laumlnge varit inriktat paring foumlljsamhet till rekommendationer om behandling och diagnostik men strukturella komponenter och implementering uppmaumlrksammas allt mer Det nyinraumlttade Programraringd Strama som ingaringr i Sveriges Kommuners och Landstings (SKLs) kunskapsstyrningsorganisation avser att arbeta foumlr att de 17 nyckelindikatorerna som TATFAR foumlreslagit ska implementeras i svensk slutenvaringrd (Tabell 1) Ny kunskap om antibiotikaanvaumlndning och foumlrekomst av CDI inom aumlldreomsorg och saumlrskilda boenden samlas in i de svenska saring kallade
49
HALT1-maumltningarna inom ramen foumlr kvalitetsregistret Senior Alert De kan utgoumlra en bra grund foumlr hur stewardship-program kan utformas i dessa sammanhang i Sverige
Tabell 1 Foumlrslag till nyckelindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo (rationell
antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd) (40)
Svensk version av rdquoTATFAR Core Indicators for hospital antimicrobial stewardship programsrdquo Oumlversatt och modifierad till svenska foumlrharingllanden av programraringd Strama november 2015 Nyckelindikatorer (=N) med modifiering foumlr svenska foumlrharingllanden markeras med
NYCKELINDIKATORER foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd (enligt Transatlantic Taskforce
on Antimicrobial Resistance [TATFAR])
Infrastruktur N1 Finns det ett formellt beslutat program foumlr antibiotikaanvaumlndning paring ditt sjukhus
N2 Har ditt sjukhus en formell organisation med ansvar foumlr styrning av antibiotikaanvaumlndning
(multidisciplinaumlr Strama-grupp laumlkemedelskommitteacute eller motsvarande grupp i en
patientsaumlkerhetsorganisation)
N3 Finns det ett team med kunskap om rationell antibiotikaanvaumlndning tillgaumlngligt paring ditt sjukhus
N4 Finns det utsedd laumlkare med ledningsfunktion foumlr antibiotikafraringgor paring din enhet
N5 Finns det apotekare med ansvar foumlr antibiotikafraringgor paring ditt sjukhus
N6 Avsaumltts det loumlnemedel och arbetstid foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning vid ditt sjukhus
N7 Finns det IT-kapacitet vid ditt sjukhus som stoumldjer rationell antibiotikaanvaumlndning
Policy
och rutiner
N8 Finns det lokala behandlingsrekommendationer foumlr vanliga infektioner som tar haumlnsyn till
resistenslaumlget vid din enhet
N9 Har ditt sjukhus en dokumenterad rutin som kraumlver att behandlingsindikation ska anges vid
antibiotikabehandling
N10 Ska ordination av vissa antibiotikasorter godkaumlnnas av saumlrskilt utsedd laumlkare eller apotekare
innan de ges till patienter paring din enhet
N11 Finns det en formaliserad rutin vid ditt sjukhus foumlr utvaumlrdering av insatt antibiotika 48 timmar
efter foumlrsta ordinationstillfaumlllet
Maumltning och
aringterkoppling
N12 Har det sammanstaumlllts en kumulativ rapport oumlver resistenslaumlge vid ditt sjukhus det senaste aringret
N13 Kontrolleras det att behandlingsindikation anges vid antibiotikaordination paring ditt sjukhus
N14 Goumlrs det utvaumlrderingar av antibiotikaprofylax vid kirurgi (preparatval och duration) vid ditt
sjukhus
N15 Kommuniceras uppfoumlljningar av antibiotikaanvaumlndning direkt till foumlrskrivarna vid ditt sjukhus
1 Health-care Associated infections in Long-Term care facilities
50
N16 Maumlts antibiotikaanvaumlndning kvantitativt [Defined daily dose (DDD)] [Days of therapy (DOT)]
eller [Locally defined prescribed dose [PDD)] per naumlmnardata foumlr varingrdproduktion vid ditt sjukhus
(per patientbesoumlk varingrddagar eller varingrdtillfaumlllen)
N17 Har det under det senaste aringret sammanstaumlllts en aringrsrapport om utfall av antibiotikaanvaumlndning och
foumlrbaumlttringsarbete vid ditt sjukhus
N10 utgaringr tills vidare foumlr svenska foumlrharingllanden N13 har omformulerats saring kontroll via dokumentation utanfoumlr
patientjournal kan accepteras (t ex via Infektionsverktyget) N16 har kompletterats med PDD vi foumlreslaringr
naumlmnardata per 100 patientbesoumlkvaringrddagarvaringrdtillfaumlllen
Rekommendationer
foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo)
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning
Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Svag rekommendation
Anpassa rekommendationer om antibiotikabehandling och motaringtgaumlrder till lokalt resistenslaumlge och C difficile-epidemiologi
Begraumlnsa anvaumlndning av 2a och 3e generationens cefalosporiner klindamycin och kinoloner
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid upprepade aringterfall
51
Referenser Khanna S Pardi DS The growing incidence and severity of Clostridium difficile infection in
inpatient and outpatient settings Expert Rev Gastroenterol Hepatol 20104(4)409-16
Pituch H Clostridium difficile is no longer just a nosocomial infection or an infection of adults Int J
Antimicrob Agents 200933 Suppl 1S42-5
Slimings C Riley TV Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficile infection update of
systematic review and meta-analysis J Antimicrob Chemother 201469(4)881-91
Owens RC Jr Donskey CJ Gaynes RP Loo VG Muto CA Antimicrobial-associated risk factors for
Clostridium difficile infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 200846 Suppl 1S19-31
Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term
Care Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
Hunter JC Mu Y Dumyati GK Farley MM Winston LG Johnston HL et al Burden of Nursing
Home-Onset Clostridium difficile Infection in the United States Estimates of Incidence and Patient
Outcomes Open forum infectious diseases 20163(1)ofv196
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vital signs preventing Clostridium difficile
infections MMWR Morbidity and mortality weekly report 201261(9)157-62
Daneman N Bronskill SE Gruneir A Newman AM Fischer HD Rochon PA et al Variability in
Antibiotic Use Across Nursing Homes and the Risk of Antibiotic-Related Adverse Outcomes for
Individual Residents JAMA internal medicine 2015175(8)1331-9
Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term
Care Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association
201617(2)183e1-16
Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action
for Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 201560 Suppl 2S72-6
Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics
of North America 201428(2)237-46
van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM
Participatory action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving
antimicrobial prescribing in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother
201469(7)1734-41
Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term
care facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging
201532(9)699-716
Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
52
Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis
J Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
Karlstrom O Fryklund B Tullus K Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 199826(1)141-5
Furuya-Kanamori L Stone JC Clark J McKenzie SJ Yakob L Paterson DL et al Comorbidities
Exposure to Medications and the Risk of Community-Acquired Clostridium difficile Infection a
systematic review and meta-analysis Infection control and hospital epidemiology 201536(2)132-
41
Dantes R Mu Y Hicks LA Cohen J Bamberg W Beldavs ZG et al Association Between Outpatient
Antibiotic Prescribing Practices and Community-Associated Clostridium difficile Infection Open
forum infectious diseases 20152(3)ofv113
Deshpande A Pasupuleti V Thota P Pant C Rolston DD Sferra TJ et al Community-associated
Clostridium difficile infection and antibiotics a meta-analysis J Antimicrob Chemother
201368(9)1951-61
Brown KA Khanafer N Daneman N Fisman DN Meta-analysis of antibiotics and the risk of
community-associated Clostridium difficile infection Antimicrobial agents and chemotherapy
201357(5)2326-32
Kuntz JL Chrischilles EA Pendergast JF Herwaldt LA Polgreen PM Incidence of and risk factors
for community-associated Clostridium difficile infection a nested case-control study BMC
infectious diseases 201111194
US Food and Drug Administration FDA Drug Safety Communication Clostridium difficile-
associated diarrhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors
(PPIs) Silver Spring US Food and Drug Administration (FDA) 2012 [updated January 19 2016]
Available from httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyucm290510htm
Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship
in outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology
201536(2)142-52
Food and Agriculture Organization of the United Nations World Health Organization Report of a
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics
in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria Rome Food and Agriculture
Organization of the United Nations (FAO) October 2001 Available from
httpswebarchiveorgweb20121022161702httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_man
agementenprobioticspdf
Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant
for Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
Auclair J Frappier M Millette M Lactobacillus acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and
Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+) Characterization Manufacture Mechanisms of Action and
Quality Control of a Specific Probiotic Combination for Primary Prevention of Clostridium difficile
Infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of
America 201560 Suppl 2S135-43
Maziade PJ Pereira P Goldstein EJ A Decade of Experience in Primary Prevention of Clostridium
difficile Infection at a Community Hospital Using the Probiotic Combination Lactobacillus
acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+)
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201560 Suppl 2S144-7
53
Johnson S Maziade PJ McFarland LV Trick W Donskey C Currie B et al Is primary prevention of
Clostridium difficile infection possible with specific probiotics International journal of infectious
diseases IJID official publication of the International Society for Infectious Diseases
201216(11)e786-92
McFarland LV Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and
the treatment of Clostridium difficile disease The American journal of gastroenterology
2006101(4)812-22
Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis
Annals of internal medicine 2012157(12)878-88
Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl
2S122-8
Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
Dellit TH Owens RC McGowan JE Jr Gerding DN Weinstein RA Burke JP et al Infectious
Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for
developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 200744(2)159-77
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Antimicrobial stewardship
Arlington Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) [updated
2014] Available from httpwwwapicorgProfessional-PracticePractice-ResourcesAntimicrobial-
Stewardship
Centers for Disease Control and Prevention Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship
Programs Atlanta Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2014 [updated May 25
2016] Available from httpswwwcdcgovgetsmarthealthcareimplementationcore-
elementshtml
Allerberger F Gareis R Jindrak V Struelens MJ Antibiotic stewardship implementation in the EU
the way forward Expert review of anti-infective therapy 20097(10)1175-83
Pollack LA Plachouras D Gruhler H Sinkowitz-Cochran R Transatlantic Taskforce on Antimicrobial
Resistance (TATFAR) Summary the modified Delphi process for common structure and process
indicators for hospital antimicrobial stewardship programs Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015 [updated
June 12 2015] Available from
httpswwwcdcgovdrugresistancepdfsummary_of_tatfar_recommendation_1pdf
Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium Difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London NICE Medicines and Prescribing
Centre 2015 [updated August 2015] Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15evidencefull-guideline-252320797
54
Oumlvervakning och utbrottshantering Ett utbrott av CDI kan ibland vara smygande och svaringrt att upptaumlcka Med en
kontinuerlig oumlvervakning blir det enklare att upptaumlcka en paringgaringende spridning
eller anhopning av fall En faumlrdig aringtgaumlrdsplan goumlr det ocksaring laumlttare att utreda
och hantera utbrott paring ett effektivt saumltt
Definition av utbrott
Begreppet utbrott associeras vanligtvis till smittspridning utifraringn den generella definition som ofta anvaumlnds rdquosmittspridning paring en varingrdenhet med tvaring eller fler fall
bland varingrdtagarnardquo
Naumlr det gaumlller CDI kan aumlven en anhopning av fall utan konstaterad smittspridning klassas som ett utbrott utifraringn WHOs definition rdquoEtt utbrott av [smittsam]
sjukdom aumlr detsamma som en foumlrekomst av sjukdomsfall som oumlverstiger den
normala foumlrvaumlntade foumlrekomsten i en definierad grupp av maumlnniskor ett
geografiskt omraringde eller en saumlsongrdquo (Foumlrfattarens oumlversaumlttning) (1)
Onoumldig eller felaktig anvaumlndning av antibiotika i en viss population kan bidra till att fler aumln foumlrvaumlntat utvecklar CDI utan att det noumldvaumlndigtvis skett en smittspridning Oumlvervakningen av CDI maringste alltsaring rikta in sig paring att detektera baringde smittspridning och en orimligt houmlg incidens som aumlr relaterad till icke-rationell antibiotikaanvaumlndning
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott
Typning av C difficile
De svenska erfarenheterna fraringn nationell typning aumlr att smittspridning kan ske i det tysta trots att falldata har indikerat en stabil bakgrundsnivaring Bakgrundsnivaringer boumlr oumlvervakas lokalt dels foumlr att saumltta upp maringl foumlr vilken incidensnivaring man vill naring och dels foumlr att kunna upptaumlcka utbrott (G7 G9 G13) Det optimala aumlr en kontinuerlig typning av alla C difficile-fynd foumlr att tidigt kunna avgoumlra om det finns naringgra epidemiologiska samband mellan olika fall Om kontinuerlig typning aumlr svaringrt att uppnaring boumlr man aringtminstone vid misstanke om utbrott eller naumlr incidensen ligger vaumlsentligen houmlgre aumln riket odla fram och typa fynd av C difficile Foumlr att moumljliggoumlra detta boumlr avfoumlringsprov eller isolat fraringn varingrdtagare med CDI sparas i minst tre maringnader (G4 G7 G13 G14) Som foumlrstahandsmetod rekommenderas screening med MALDI-TOF eftersom metoden aumlr snabb och kostnadseffektiv och screeningen ofta kan goumlras lokalt Baserat paring aktuell svensk kunskap om utbrott rekommenderas aumlven att isolaten testas foumlr nedsatt kaumlnslighet foumlr moxifloxacin foumlr att ytterligare staumlrka misstanke om paringgaringende smittspridning Om misstanken om smittspridning trots detta inte kan avfaumlrdas rekommenderas verifierande typning med PCR-ribotypning eller helgenomsekvensering
Foumlr beskrivning av typningsmetodiken se avsnitt om laboratoriemetodik
55
Identifiering av utbrottsgraumlns
Grunddokumenten inneharingller olika definitioner av utbrott men alla framharingller vikten av att kaumlnna till bakgrundsnivaringn av CDI-fall i sitt sjukvaringrdssystem Foumlr detta kraumlvs en systematisk och kontinuerlig oumlvervakning Fallen boumlr aumlven kategoriseras som sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade enligt beskrivning i avsnitt om epidemiologi (G3 G4 G8 G13 G14 G15 G16) En oumlkande foumlrekomst av sjukvaringrdsassocierade fall kan vara indikation paring foumlrsaumlmrad foumlljsamhet till hygienriktlinjer Det kan aumlven vara tecken paring foumlraumlndrad antibiotikaanvaumlndning
Svensk sjukvaringrd har tillgaringng till strukturerade elektroniska data fraringn journal- respektive laboratoriesystem Aringtminstone inom slutenvaringrden borde det daumlrfoumlr vara fullt moumljligt att implementera en metod foumlr automatisk kategorisering liknande den som Dubberke et al har presenterat (2) Aumlven kommunala saumlrskilda boenden boumlr ha en rutin foumlr att bedoumlma om CDI-fall bland deras varingrdtagare aumlr relaterade till den egna verksamheten eller inte
Foumlr att raumlkna ut incidens boumlr antalet varingrddagar anvaumlndas som naumlmnare eftersom risken att utveckla CDI aumlr proportionell mot varingrdtiden Foumlr laringngtidsboenden och andra typer av varingrdinraumlttningar kan i staumlllet boendedygn anvaumlndas som naumlmnare foumlr att raumlkna ut incidensen (G9 G15 G16) Beraumlkningen goumlrs enligt formeln
Antalet nya sjukvaringrdsassocierade fall av CDI paring varingrdinraumlttningAntal varingrddagar eller boendedagar
times10 000
Paring sjukhus- respektive landstingsnivaring boumlr varingrdgivaren dra en graumlns foumlr naumlr incidensen av sjukvaringrdsassocierad CDI oumlverstiger en laringg och efterstraumlvansvaumlrd foumlrekomst Foumlr att avgoumlra vad som aumlr en rimlig graumlns boumlr nivaringerna jaumlmfoumlras med motsvarande i andra likvaumlrdiga sjukvaringrdssystem (G15) Det raumlcker inte att enbart titta paring sina egna historiska siffror eftersom det kan leda till att en houmlg endemisk nivaring accepteras Statistiska verktyg till exempel styrdiagram foumlr statistisk processkontroll (aumlven kallat SPC) kan anvaumlndas foumlr att skilja mellan en naturlig variation i incidens och en signifikant avvikelse (G9 G14) En anhopning av fall behoumlver inte vara synonymt med ett utbrott men verksamheten och varingrdhygienenheten boumlr se det som en avvikelse som maringste studeras naumlrmare Om misstanke finns om en epidemiologisk koppling mellan tvaring eller flera fall aumlr det viktigt att agera skyndsamt
Aringtgaumlrder vid utbrott Tabellerna 10a och 10b i bilaga 6 listar de aringtgaumlrder som rekommenderas i de studerade grunddokumenten Haumlr foumlljer en mer utfoumlrlig beskrivning av de aringtgaumlrder som rekommenderas foumlr svenska foumlrharingllanden
56
Bilda en utbrottsgrupp
Fyra av de aringtta grunddokument som beroumlr utbrottshantering naumlmner uttryckligen att varingrdhygienisk expertis maringste kopplas in naumlr antalet CDI-fall oumlverstiger det normala (G4 G7 G13 G14) De oumlvriga utgaringr fraringn att varingrdhygienexpertis alltid spelar en central roll i arbetet med att foumlrebygga CDI och bekaumlmpa utbrott (G3 G9 G15 G16)
Verksamhetsledningen har det yttersta ansvaret foumlr att hantera ett utbrott och minimera dess konsekvenser men det aumlr av stor vikt att varingrdhygienisk expertis involveras saring fort man misstaumlnker en spridning av CDI paring en enhet Foumlr att staumlrka och effektivisera samarbetet mellan verksamhetsledning och varingrdhygienisk enhet kan man ha en utbrottsgrupp i beredskap som agerar i det kritiska laumlget utifraringn ett tydligt uppdrag och klart mandat (G3 G9 G15) Det finns aumlven goda svenska erfarenheter av detta (3 4) APIC pekar i sin riktlinje paring vikten av helhetssyn och samordning mellan olika yrkesgrupper och deras uppgifter och vi menar att en utbrottsgrupp kan bidra till detta (G16) Exakt vilka funktioner som boumlr ingaring i gruppen beror paring omfattningen av utbrottet och faringr avgoumlras fraringn fall till fall Varje varingrdgivare boumlr ha en plan foumlr att samla en utbrottsgrupp och foumlr hur och naumlr den kan sammankallas I bilaga 7 finns ett par lokala svenska exempel paring styrande dokument foumlr utbrottsgrupper
Oumlvervaumlg smittskyddsanmaumllan av utbrott
Infektion med C difficile aumlr inte anmaumllningspliktigt enligt smittskyddslagen (2004168) Av 2 kap 5 sect framgaringr dock att behandlande laumlkare aumlven ska anmaumlla andra smittsamma sjukdomar som rdquofaringtt en anmaumlrkningsvaumlrd utbredning inom ett omraringde eller upptraumlder i en elakartad formrdquo till smittskyddslaumlkaren och Folkhaumllsomyndigheten (5) En specifik graumlns foumlr anmaumlrkningsvaumlrd utbredning av CDI garingr inte att ange Det aumlr laumlmpligare att utbrottsgruppen eller varingrdhygienenheten goumlr en bedoumlmning av varje enskilt utbrotts omfattning
Foumlrbaumlttra foumlljsamheten till hygien- och staumldrutiner
Naumlr en anhopning av fall eller ett utbrott har identifierats aumlr foumlrsta aringtgaumlrden att ta reda paring graden av foumlljsamhet till hygien- och staumldrutiner vid CDI paring den aktuella enheten Hygienisk hantering av avfall smutstvaumltt och flergaringngsmaterial houmlr ocksaring till de grundlaumlggande faktorerna foumlr att foumlrebygga smittspridning oavsett agens (6) De rutiner och aringtgaumlrder som foumlrordas i svensk kontext hanteras i kapitlet rdquoVaringrdhygieniska aringtgaumlrderrdquo Finns det uppenbara varingrdhygieniska brister maringste dessa aringtgaumlrdas Utbildning av varingrdpersonal och staumldpersonal information till varingrdtagare och taumltare uppfoumlljningar av foumlljsamheten rekommenderas (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Informationen till varingrdtagarna ska innefatta vad de maringste taumlnka paring foumlr att minska risken foumlr att C difficile sprids Centrala rekommendationer aumlr noggrann handtvaumltt med tvaringl och vatten efter toalettbesoumlk och infoumlr maringltider (G16)
57
Uppmana till god handhygien bland varingrdpersonalen
Sporformen av C difficile avdoumldas inte av alkoholbaserade handdesinfektionsmedel Saringvitt vi kaumlnner till finns inte heller andra handdesinfektionsmedel paring marknaden med effekt paring dessa sporer Daumlrfoumlr rekommenderas handtvaumltt med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete foumlr att mekaniskt avlaumlgsna sporer (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Men foumlr att det ska ha naringgon effekt paring foumlrekomsten av CDI i verksamheten maringste varingrdpersonalen tvaumltta sig paring raumltt saumltt och helst vid ett tvaumlttstaumlll som aumlr speciellt avsett foumlr personalen (G3 G4) Handtvaumltten maringste ocksaring aringtfoumlljas av korrekt handdesinfektion
Saumlkerstaumlll en ansvarsfull antibiotikaanvaumlndning
En klok och rationell antibiotikaanvaumlndning aumlr en av de viktigaste preventiva aringtgaumlrderna vilket aumlven naumlmns i kapitlet om antibiotikaanvaumlndning och probiotika I en utbrottssituation maringste man se oumlver anvaumlndningen av antibiotika paring de drabbade varingrdenheterna utifraringn samma kriterier som gaumlller foumlr prevention av CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15) Det kan ocksaring vara vaumlrt att oumlvervaumlga en (aringtminstone tillfaumlllig) begraumlnsning av houmlgriskantibiotika saringsom kinoloner cefalosporiner och klindamycin (G14 G15) foumlr att minska risken foumlr insjuknande i CDI hos varingrdtagare med houmlg risk att foumlrvaumlrva clostridiesporer
Eliminera sporerna
En houmlg foumlrekomst av clostridiesporer i miljoumln oumlkar risken foumlr att varingrdtagare ska foumlrvaumlrva dem och utveckla CDI Effektiv mekanisk rengoumlring aumlr grundlaumlggande foumlr att avlaumlgsna sporer Vid ett konstaterat paringgaringende utbrott boumlr de drabbade enheterna staumldas minst en garingng om dagen sju dagar i veckan och daring framfoumlr allt varingrdsalar hygienutrymmen och allmaumlnna utrymmen Foumlr att ytterligare minska risken att livskraftiga sporer finns kvar i miljoumln rekommenderar vi att man anvaumlnder spordoumldande medel2 vid staumldning av varingrdrum och hygienutrymmen som anvaumlnds av varingrdtagare med CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15)
Identifiera infekterade och isolera initialt
Paring enheter med kaumlnda fall av paringgaringende CDI ska man vara uppmaumlrksam paring om andra varingrdtagare faringr diarreacute saumlrskilt om de samtidigt behandlas med antibiotika Alla med nytillkommen diarreacute ska provtas i ett tidigt skede om det finns starka misstankar om CDI I vaumlntan paring provsvar boumlr man som extra saumlkerhetsaringtgaumlrd varingrda dessa individer enligt de rutiner som gaumlller foumlr varingrdtagare med konstaterad CDI (G3 G4 G9 G14 G15 G16)
2 Se kapitlet Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
58
Dokumentera och slutrapportera utbrott
Det haumlr kunskapsunderlaget omfattar inga detaljerade instruktioner foumlr dokumentation men oavsett smittaumlmne boumlr ett utbrott dokumenteras fraringn det att det misstaumlnks fram tills man bedoumlmer att det aumlr oumlver Det oumlkar moumljligheterna att hantera baringde det aktuella utbrottet och kommande utbrott paring ett framgaringngsrikt saumltt (G9) Exempelvis aumlr det viktigt att dokumentera
vem som har sagt och gjort vad och naumlr
hur ansvar foumlr olika uppgifter har foumlrdelats
vilka varingrdtagare som har drabbats eller varit involverade i smittsparingrning
Naumlr utbrottet aumlr oumlver boumlr det sammanfattas i en slutrapport Erfarenheterna kan vara vaumlrdefulla foumlr maringnga parter varingrdhygien verksamhetsledningar beslutsfattare andra varingrdgivare myndigheter och allmaumlnheten
Ytterligare aringtgaumlrder foumlr att haumlva ett utbrott
Foumlr oumlvriga aringtgaumlrder aumlr evidensen svag och det aumlr daumlrfoumlr svaringrt att ge tydliga rekommendationer Daumlrfoumlr foumlreslarings ett tillvaumlgagaringngssaumltt daumlr man implementerar en eller flera aringtgaumlrder i taget (G15 G16) Aringtgaumlrderna nedan aumlr inte rangordnade och alla foumlrslag ska staumlllas i relation till utbrottets omfattning Beslut om dessa aringtgaumlrder kan tas foumlrst efter noggrant oumlvervaumlgande av foumlr- och nackdelar Utbrottsgruppen boumlr kontinuerligt utvaumlrdera olika aringtgaumlrders effekt och besluta naumlr och hur man ska garing vidare
Naumlr enkelrummen inte raumlcker till
Eget rum och toalett foumlr varingrdtagare med CDI aumlr en del av preventionsarbetet Om enkelrummen inte raumlcker till eller om utbrottet aumlr vaumlldigt omfattande kan man oumlvervaumlga foumlljande aringtgaumlrder (G3 G4 G7 G9 G14 G16)
Samvaringrda varingrdtagare med verifierad CDI
Begraumlnsa inlaumlggning av varingrdtagare paring de drabbade enheterna alternativt infoumlr tillfaumllligt intagningsstopp
Identifiera varingrdtagare med houmlg risk foumlr att foumlrvaumlrva CDI och placera dem om moumljligt paring annan enhet
Infoumlr kohortvaringrd3 foumlr varingrdtagare med CDI
Staumlng och storstaumlda med spordoumldande medel
Det grundlaumlggande preventiva arbetet och ovanstaringende extra aringtgaumlrder boumlr faring bukt med utbrottet Om det aumlndaring fortsaumltter kan man oumlvervaumlga att tillfaumllligt staumlnga och toumlmma enheten foumlr en grundlig staumldning med spordoumldande medel Staumldningen boumlr inkludera loumls inredning medicinteknisk utrustning och hjaumllpmedel (G3 G7 G9
3 Kohortvaringrd En grupp patienter med samma smittsamma sjukdom som varingrdas av saumlrskilt avdelad personal och avskilt fraringn andra patienter Definition haumlmtad fraringn kunskapsunderlag om vinterkraumlksjuka i varingrden (7)
59
G13) Det kan vara laumlmpligt att samordna denna aringtgaumlrd med en planerad tillfaumlllig staumlngning av enheten eller ordinarie storstaumldning Infoumlr en saringdan aringtgaumlrd maringste man noggrant inventera vilka ytor omraringden och foumlremaringl som ska rengoumlras och planera hur det ska ske samt utbilda och ge tydliga instruktioner till dem som ska utfoumlra staumldningen Foumlrvaumlntad nytta maringste vaumlgas mot kostnader paringverkan paring arbetsmiljouml med mera
Kunskapsluckor
Det aumlr oklart om CDI-foumlrekomsten i ett varingrdsystem paringverkas av att
naumlrstaringende och andra besoumlkare anvaumlnder handskar och foumlrklaumlden
varingrdgivaren regelbundet utvaumlrderar personalens kunskaper om CDI och CDI-prevention och aringterkommande ordnar utbildningar i aumlmnet
journalsystemet inneharingller en signalfunktion saring att varingrdpersonal blir uppmaumlrksammade paring naumlr en patient med paringgaringende eller tidigare CDI laumlggs in eller oumlverflyttas (G15)
Det aumlr oklart om desinfektion med hjaumllp av vaumlteperoxidaringnga eller UV-ljus paring ett effektivt saumltt kan bidra till att staumlvja ett utbrott (G14) Detta trots att de har visat sig ha effekt aumlven paring sporformen av C difficile (se kapitlet om varingrdhygieniska aringtgaumlrder)
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Lagstadgat
Anmaumll utbrott till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Stark rekommendation
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade
Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis
Sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI
60
Informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Svag rekommendation
Om enkelrum och hygienutrymmen inte raumlcker till
Samvaringrda varingrdtagare med CDI
Placera inte varingrdtagare med houmlg risk foumlr CDI paring en enhet med utbrott
Infoumlr kohortvaringrd
Oumlvervaumlg intagningsstopp
Oumlvervaumlg att staumlnga och storstaumlda drabbade enheter
61
Referenser World Health Organization Health topics Disease outbreaks Geneva World Health Organization
(WHO) [cited April 23 2016] Available from httpwwwwhointtopicsdisease_outbreaksen
Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande
utbrott av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
Smittskyddslag (SFS 2004168) Stockholm Socialdepartementet 2004 [cited May 24 2017]
Available from httpswwwriksdagensesvdokument-lagardokumentsvensk-
forfattningssamlingsmittskyddslag-2004168_sfs-2004-168
Fraenkel C-J Varingrdrutiner [Infektioner i magtarmkanalen] Stockholm Varingrdhandboken [revised
December 6 2016 cited February 14 2017] Available from
httpwwwvardhandbokenseTexterInfektioner-i-magtarmkanalenVardrutiner
Folkhaumllsomyndigheten Vinterkraumlksjuka i varingrden ndashkunskapsunderlag foumlr att minska spridningen av
norovirus Stockholm Folkhaumllsomyndigheten 2014 [cited May 19 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles17360Vinterkraksjuka-i-vardenpdf
62
Implementering
av evidensbaserad kunskap Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i
foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner
Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala
maringlgrupper som varingrdhygien och smittskydd anvaumlnder det i sin utformning av
lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen
implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och
stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi lagt
till detta avsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del
foumlrslag till vidare laumlsning
Det tar tid foumlr ny evidens att omsaumlttas i praktiken och det aumlr vaumlldokumenterat att det finns ett gap mellan senaste evidens och tillaumlmpning i det praktiska arbetet (1 2) Genom att oumlka kunskapen om vad som bidrar till en lyckad implementering underlaumlttas infoumlrandet av ny kunskap och nya riktlinjer i varingrd och omsorg (3)
Implementering ska ses som en process och inte en haumlndelse (1) och definieras enligt Fixsen som rdquoen sammansaumlttning specifika aktiviteter som har till syfte att faring en ny metod eller ett nytt program med kaumlnda aspekter att bedrivas i ordinarie verksamhetrdquo (4)
Det finns flera implementeringsmodeller och ramverk som beskriver vad som paringverkar implementeringen av evidensbaserad kunskap i praktiken En av dessa modeller aumlr PARIHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services) Modellen beskriver tre faktorer som har betydelse foumlr implementeringsprocessen
Evidensen foumlr det som ska implementeras
Kontexten (miljoumln) daumlr implementeringen ska ske vilket innefattar kultur ledarskap och moumljlighet till utvaumlrdering och feedback
Faciliteringen som handlar om att underlaumltta implementeringen (5)
Folkhaumllsomyndigheten har i rdquoUtblick folkhaumllsardquo tidigare sammanfattat en systematisk litteraturoumlversikt av Meyers och medarbetare Oumlversikten omfattar 25 olika modeller foumlr implementering och identifierar viktiga faser och steg i implementeringsprocessen (6)
Modellerna beskriver vilka faktorer som har betydelse foumlr en lyckad implementering och dessutom finns ett flertal strategier med konkreta aringtgaumlrder som ska paringverka implementeringsprocessen Saringdana strategier kan vara rdquoaudit and feedbackrdquo utbildningsmoumlten utbildningsmaterial paringminnelser kontinuerligt foumlrbaumlttringsarbete lokala opinionsbildare och ekonomiska incitament Det kan ocksaring vara en kombination av flera strategier eller strategier som aumlr skraumlddarsydda foumlr en viss verksamhet (7 8)
63
Det aumlr svaringrt att peka ut den mest effektiva strategin eftersom det aumlr flera faktorer som avgoumlr om strategin lyckas eller inte Genom att skraumlddarsy strategier daumlr haumlnsyn tas till hinder och moumljligheter foumlr foumlraumlndring oumlkar moumljligheten till en lyckad implementering (2)
64
Referenser Fixsen D L Naoom S F Blaseacute K A Friedman R M Wallace F Implementation research A
synthesis of the literature Tampa Florida Universityr of South Florida 2005
Grimshaw J M Eccles M Lavis J N HillS J Squires J E Knowledge translation of research findings
Implementation Science 20127(50)
Socialstyrelsen Om implementering Vaumlsterarings Edita Vaumlstra Aros 2013 foumlrsta upplagan tredje
tryckningen
Karin Guldbrandsen Fraringn nyhet till vardagsnytta Om implmenteringens moumldosamma konst
Upplaga 12 Statens Folkhaumllsoinstitut 2007
Rycroft_Malone J Seers K Chandler J Hawkes C A Crichton N Allen C et al The role of
evidence context and facilitation in an implementation trial implications for the development of
the PARIHS framework Implementation Science 20138(28)
Folkhaumllsomyndigheten Utblick folkhaumllsa Implementering med kvalitet Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten 2015 Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles22268implementering-med-kvalitet-15097-
webbpdf
Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) EPOC Taxonomy 2015 [page updated
December 13 2016 cited March 19 2016] Available from httpsepoccochraneorgepoc-
taxonomy
Nilsen P Implementering av evidensbaserad praktik Foumlrsta upplagan Falkenberg Gleerups 2014
65
Bilagor Bilagorna ett till sju aumlr bifogade som egna filer i denna fil under respektive bredvidliggande gem eller under bilagor i eventuell annan pdf-laumlsare
Bilaga 1 Metod
Bilaga 2 Epidemiologi
Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Bilaga 7a och b Svenska exempel paring utbrottsplaner Flera svenska landsting och regioner har redan en plan foumlr hur och naumlr en utbrottsgrupp ska sammankallas vid utbrott av smittsamma sjukdomar inom varingrden Andra haringller paring att arbeta fram saringdana dokument Foumlr att faring fram exempel paring styrande dokument foumlr lokal utbrottsgrupp skickades en fraringga till smittskyddsenheterna via mejl i februari 2016 Fem landsting och regioner svarade med sina styrande dokument bifogade Haumlr foumlljer tvaring exempel som inspiration foumlr de som i dagslaumlget inte har naringgot styrande dokument foumlr en lokal utbrottsgrupp De har valts ut foumlr att de representerar olika grad av detaljeringsnivaring
Bilaga 7a Gaumlvleborgs landsting
Bilaga 7b Region Skaringne
8
Referenser 42
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika 45
Bakgrund 45
Antibiotikapolicy minskar risken foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus 46
Motsaumlgelsefull evidens foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI 47
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo 48
Rekommendationer foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo) 50
Referenser 51
Oumlvervakning och utbrottshantering 54
Definition av utbrott 54
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott 54
Identifiering av utbrottsgraumlns 55
Aringtgaumlrder vid utbrott 55
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering 59
Referenser 61
Implementering av evidensbaserad kunskap 62
Referenser 64
Bilagor 65
9
Foumlrkortningar AMSTAR A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews
APIC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
C difficile Clostridium difficile
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CDI Clostridium difficile-infektion
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control
EIA Enzyme immunoassay
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay
GDH Glutamat dehydrogenase (antigen foumlr C difficile)
MALDI-TOF Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight
NAAT Nucleic acid amplification test
NICE National Institute for Health and Care Excellence
PCR Polymerase chain reaction
PPI Protonpumpshaumlmmare (Proton pump inhibitors)
Rek-grad Rekommendationsgrad
SBU Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering
SNP Single nucleotide polymorphism
TATFAR Transatlantic Task Force on Antimicrobial Resistance
10
Sammanfattning Kunskapsunderlaget ger rekommendationer foumlr provtagning diagnostisk algoritm varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning samt oumlvervakning och utbrottshantering i syfte att begraumlnsa spridningen och foumlrebygga Clostridium difficile-infektion (CDI) Behandling av CDI tas ej upp i detta dokument utan daumlr haumlnvisas till ett nyligen publicerat nationellt varingrdprogram foumlr CDI utarbetat och publicerat av Infektionslaumlkarfoumlreningen 2017 (wwwinfektionnet)
Rekommendationerna aumlr indelade i lagstadgade starka och svaga rekommendationer (se metodavsnitt) Haumlr redovisas endast lagstadgade och starka rekommendationer
Provtagning
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr Clostridium difficile eller provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall Provtagning under paringgaringende behandling eller foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Diagnostik
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
11
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Varingrdhygien
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Antibiotikaanvaumlndning (Antimicrobial stewardship)
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Oumlvervakning och utbrottshantering
Utbrott ska enligt lag anmaumllas till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
12
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis och sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner och informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
13
Summary
Clostridium difficile infection ndashguidance
for surveillance prevention and outbreak management
This Swedish national guidance is a summary of current knowledge It gives recommendations for clinical sampling choice of diagnostic algorithm surveillance infection control measures antimicrobial stewardship and outbreak management in order to limit and prevent the spread of Clostridium difficile infection (CDI) This document does not cover treatment of CDI For matters relating to treatment we refer to national guidance developed and published by the Swedish Society of Infectious Diseases in 2017 (wwwinfektionnet)
The recommendations are based on the publications listed on pages 17-18
The recommendations are classified as statutory strong and weak recommendations Only the statutory and strong recommendations are listed in this summary
Sampling
Sample patients with diarrhoea as soon as CDI can be suspected from anamnesis Do not sample asymptomatic patients
Routine environmental sampling or sampling of asymptomatic members of staff is not recommended
Since young children often are asymptomatic carriers of C difficile only sample children under the age of two years when there is a strong clinical suspicion of CDI
Faecal samples that are solidshaped should not be tested for CDI
Analyse CDI samples as soon as possible after sampling (ideally within two hours) Refrigerate the sample material (4 degC) for a maximum of 24 h
Samples that are positive for CDI should immediately be reported back to the treating clinician If the analysis is negative for CDI a new sample can be taken if the patientrsquos status deteriorates
Consider repeated sampling when a recurrent case is suspected Sampling during CDI treatment to evaluate the effect is not recommended
A negative Enzyme immunoassay test (EIA) is not enough to exclude CDI using this method a new sample should be taken if clinical suspicion prevails In this case a new sample should be taken after at least 24 h
A negative Nucleic acid amplification test (NAAT) is enough to determine that CDI is not present
14
Faecal samples from all CDI cases should be saved at -20degC for three months for the possibility of culturing and typing
Diagnostics
Use a method or algorithm that has a high sensitivity and a high specificity for toxins andor toxin genes
Use an immunological method that detects toxin B or toxin A plus toxin B Do not use an immunological method that only detects toxins as a standalone test
For NAAT test use a method that detects a conserved region of the toxin genes Use culturing as a complement for quality control and when epidemiological typing is needed
Infection control
Preventive measures should be applied as described for gastroenteritis (National Board of health and welfare legislation SOSFS201510) Do not wait for CDI test results Hand washing with soap and water is important after working closely with a CDI patient Washing should be followed by hand disinfection
Single rooms with their own bathrooms are recommended for CDI patients with diarrhoea
Basic daily cleaning routines include mechanical wiping and use of detergent based cleaning chemicals followed by disinfection with chlorine-containing disinfectants when spread of CDI is suspected
Antimicrobial stewardship
Establish an antimicrobial stewardship program that aims to provide appropriate adequate and time-limited antimicrobial prescription Minimize unnecessary and unnecessarily broad use of antimicrobials by
daily evaluation of ongoing antimicrobial treatments in patients with CDI and stopping the treatment as soon as possible
evaluation of all ongoing antimicrobial treatments for all patients with regard to prescription indication culturing results and resistance patterns
prioritizing narrow spectrum antimicrobials
Improve antimicrobial prescription by
documenting the indication
prescribing a limited treatment or providing dates for stopping and evaluation of treatment
evaluating compliance to the recommendations
monitoring local antimicrobial consumption
Do not give probiotics to prevent CDI following a new antimicrobial exposure
15
Surveillance and outbreak management
Outbreaks with remarkable spread are reportable by law to the County Medical Officer and the Public Health Agency of Sweden
Monitor the CDI incidence on different levels in the health care system Establish goals for the highest accepted incidence levels
Facilitate epidemiological typing of confirmed CDI cases by saving samples or cultured isolates Use epidemiological typing when an outbreak is suspected or when a high local CDI incidence is observed
Categorise the cases into healthcare associated and community associated Establish an outbreak group including infection control expertise whenever an outbreak is suspected
Evaluate and improve the compliance to CDI specific hygiene and cleaning routines Inform patients and visitors about CDI and preventive measures It is paramount to evaluate compliance with the hand hygiene routines recommended for CDI Perform meticulous mechanical cleaning and disinfect using sporicidal chemicals
While awaiting response from the diagnostic sampling Apply CDI routines for patients with diarrhoea and a strong clinical suspicion of CDI
Document the outbreak continuously and summarize experiences afterwards
Review the consumption of antimicrobials
NB The title of the publication is translated from Swedish however no full version of the publication has been
produced in English
16
Syfte Syftet med detta kunskapsunderlag aumlr att ge en nationell rekommendation foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering av Clostridium difficile-infektion
De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att utgoumlra en grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd
17
Metod I detta avsnitt beskriver vi oumlversiktligt arbetsmetoden foumlr att ta fram
kunskapsunderlaget
En utfoumlrligare beskrivning av metoden redovisas i bilaga 1
Utgaringngspunkten foumlr detta underlag aumlr en genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska spraringk Foumlr att identifiera riktlinjer fraringn laumlnder med en nivaring paring sjukvaringrd som liknade Sveriges begraumlnsades soumlkningarna till foumlljande laumlnder och organisationer Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya Zeeland Sverige Storbritannien och USA Vi har aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att komplettera kunskapsunderlaget Dessa riktlinjer och oumlversiktsartiklar kallas foumlr grunddokument i detta kunskapsunderlag eftersom de har legat till grund foumlr flertalet av de rekommendationer som ges Foumlr avsnitten om laboratoriemetodik varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning och probiotika samt oumlvervakning och utbrottshantering har kompletterande soumlkningar och urval gjorts Dessa beskrivs utfoumlrligare i respektive kapitels bilaga
Urval av grunddokument
Arbetsgruppen identifierade riktlinjer och oumlversiktsartiklar genom att soumlka paring webbplatser foumlr aktuella laumlnders folkhaumllsomyndigheter och smittskyddsmyndigheter (se bilaga 1 tabell 1a) Dessutom soumlkte vi efter relevanta underlag paring webbplatser foumlr professionella organisationer foumlr varingrdhygien och infektionssjukdomar
Vi identifierade sammanlagt 17 underlag varav 11 publicerats 2013 eller senare I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se bilaga 1 tabell 1a Aringterstaringende underlag bedoumlmdes sedan enligt A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) det protokoll som anvaumlnds av Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU) (1) Inga publikationer exkluderades i den bedoumlmningen se bilaga 1
De aringterstaringende grunddokumenten listas nedan
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for Ontario 2013
18
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada 2013
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health Health Service Executive 2014
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection (CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition) Glasgow Health Protection Scotland 2014
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with the problem London Department of Health 2008
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Inc (APIC) 2013
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013 Apr108(4)478-98
19
Sammanfattning av bedoumlmning
enligt AMSTAR av identifierade grunddokument
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring systematiska oumlversikter Ett par av publikationerna graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens som rekommendationen grundar sig paring De riktlinjer som inte anger graderade evidens som bas har aumlndaring gett goda grunder foumlr de rekommendationer som ges genom utfoumlrliga referenser Den europeiska smittskyddsmyndigheten European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) oumlvervakningsprotokoll (G8) aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall Det inkluderas trots det som underlag och viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Ytterligare referenser
Experterna som medverkat i detta underlag har i sina respektive kapitel kompletterat med referenser Detta foumlr att ytterligare belysa problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder vilka inte omfattats av grunddokumenten eller som aumlr viktiga kompletteringar till dessa
Sammanstaumlllning av aringtgaumlrder
fraringn grunddokument och ytterligare referenser
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenserna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett grunddokument anges rdquonejrdquo
Gradering av rekommendationer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Lagstadgad Stark rekommendation och Svag
rekommendation (2) Stark rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo Svag rekommendation motsvaras av rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en avvikande uppfattningrdquo (3) NICE skala (2) valdes eftersom expertgruppen ansaringg att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
20
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Referenser Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
21
Epidemiologi Incidensen av Clostridium difficile-infektion (CDI) var i de flesta laumlnder
relativt outforskad foumlre 1990 En oumlkning av allvarliga CDI-fall observerades i
Nordamerika och delar av Europa i boumlrjan av 2000-talet Oumlkningen
foumlrklarades bland annat av spridning av en ny aggressiv variant av bakterien
vilket foumlranledde infoumlrandet av ett nationellt oumlvervakningsprogram foumlr CDI i
Sverige 2009 Mellan 2007 och 2015 har incidensen i Sverige minskat med 20
procent och andelen multiresistenta Clostridium difficile-isolat reducerats
kraftigt
Introduktion
Clostridium difficile (C difficile) aumlr en sporbildande bakterie och den huvudsakliga smittvaumlgen aumlr fekal-oral (G7) Sporer kan oumlverleva laumlnge i miljoumln och har motstaringndskraft mot flera rengoumlringsmedel och desinfektionsmedel Livsdugliga sporer har detekterats upp till fem maringnader efter kontamination i miljoumln och C difficile-dna har isolerats tvaring aringr efter kontamination (1 2) Risken att koloniseras av C difficile oumlkar ju laumlngre en person vistas i en kontaminerad miljouml (3)
Asymtomatiska baumlrare av C difficile foumlrekommer och andelen varierar kraftigt mellan olika undersoumlkta populationer (06ndash324 procent) Baumlrarskapet oumlkar ocksaring efter inskrivning paring sjukhus men storleken paring oumlkningen varierar och beror till stor del paring foumlrekomsten av C difficile i den omgivande miljoumln och paring lokala varingrdhygieninsatser (4) En svensk studie har visat att andelen asymtomatiska baumlrare vid sjukhusinlaumlggning aumlr cirka 5 procent (5) Det aumlr inte klarlagt om asymtomatiska baumlrare kan bidra till spridningen av sporer aumlven om en del studier tyder paring detta (G7) Kolonisering av spaumldbarn under tvaring aringrs aringlder aumlr vaumllkaumlnd och Clostridium-arter tillhoumlr normalfloran hos denna grupp Baumlrarskapet hos spaumldbarn minskar kraftigt under foumlrsta levnadsaringret fraringn 35ndash40 procent under den foumlrsta levnadsmaringnaden till 15 procent vid ett aringrs aringlder (6)
C difficile-infektion (CDI) uppkommer vanligtvis efter att en koloniserad patient behandlats med antibiotika Naumlr den normala tarmfloran rubbas tillvaumlxer C difficile kraftigt i tarmen och producerar toxin (3) CDI orsakar allt fraringn lindriga diarreacutebesvaumlr till livshotande sjukdomstillstaringnd Aringterfall av CDI foumlrekommer hos 15-20 procent av patienterna (7) och risken foumlr ytterligare aringterfall oumlkar efter varje genomgaringnget aringterfall Ett aringterfall kan orsakas baringde av aringterinfektion med samma stam eller av infektion med en ny stam Studier har visat att mellan 25 och 50 procent av aringterfallen orsakas av en annan stam aumln den som orsakat det foumlrsta insjuknandet (7 8) I cirka 2 procent av doumldsfallen hos patienter diagnosticerade med CDI anges CDI som direkt orsak till doumldsfallet och i 7 procent anses CDI vara en bidragande orsak (3 G9) I Sverige rapporterades 68 doumldsfall under 2014 daumlr CDI angavs som den direkta doumldsorsaken vilket motsvarar cirka 1 procent av de 7 691 nydiagnostiserade fallen av CDI i Sverige det aringret Antalet doumldsfall
22
orsakade av CDI har i motsats till antalet CDI-fall oumlkat kontinuerligt sedan boumlrjan av 2000-talet (9) Det kan delvis bero paring foumlrbaumlttrad rapportering av CDI som doumldsorsak men ocksaring paring en oumlkad foumlrekomst av mer virulenta stammar samt oumlkad andel aumlldre i befolkningen Antalet fall daumlr CDI bedoumlms vara en bidragande doumldsorsak sammanstaumllls inte i Socialstyrelsens doumldsorsaksregister
Utoumlver en houmlgre mortalitet och morbiditet bidrar CDI till vaumlsentliga merkostnader paring grund av den foumlrlaumlngda sjukhusvistelsen Patienter med CDI spenderar laumlngre tid paring sjukhus och har en houmlgre risk foumlr aringterinlaumlggning I genomsnitt foumlrlaumlngs sjukhusvistelsen foumlr CDI-patienter med 28ndash55 dagar (G15)
Foumlrutom antibiotikabehandling och aringlder finns flera andra riskfaktorer som aumlr associerade med CDI (tabell 1)
Tabell 1 Exempel paring riskfaktorer associerade med CDI
Publikation Riskfaktor
3 G3 G9 G13 och G17 Aringlder gt 64 aringr
3 G3 G9 och G13 Laringng sjukhusvistelse
3 G3 G9 G13 och G17 Antibiotikabehandling
3 G3 G9 och G13 Cancerkemoterapi
3 G3 G9 G13 och G17 Nedsatt immunfoumlrsvar
3 G3 G9 G13 och G17 Gastrointestinal kirurgi
3 G3 G9 G13 och G17 Behandling med
protonpumpsinhibitorer och
oumlvriga laumlkemedel som minskar
magsyreproduktionen
G3 Tidigare episoder av CDI
G9 G13 och G17 Underliggande sjukdomar
G9 och G17 Kontakt med andra CDI-
patienter
Evidensgrad foumlr riskfaktorerna saknades i dokumenten
Falldefinition
De riktlinjer som ligger till grund foumlr detta kunskapsunderlag inneharingller i stort sett samma definition av CDI Vi har dock valt att foumllja ECDCs falldefinition Flera av grunddokumenten har aumlven snarlika men inte identiska beskrivningar av symtom Foumlr genomgaringng av grunddokumentens beskrivningar se tabell 1b i bilaga 2
Rekommenderad falldefinition CDI
Diarreacute eller toxisk megakolon daumlr C difficile-toxin A eller B alternativt deras gener paringvisas eller daumlr toxinproducerande C difficile paringvisats med odling eller annan metod
ELLER
Pseudomembranoumls kolit paringvisat med endoskopi
23
ELLER
Histopatologi typisk foumlr CDI paring prov taget via endoskopi via kolektomi eller vid obduktion
Aringterfall av CDI definition
Aringterfall av CDI aumlr en ny episod med insjuknande mer aumln tvaring veckor och mindre aumln aringtta veckor efter foumlregaringende episod
Sjukvaringrds- och samhaumlllsassocierad CDI
CDI kan delas in i sjukvaringrdsassocierad eller samhaumlllsassocierad denna europeiska definition (G8) rekommenderas gaumllla aumlven i Sverige (figur 1)
Ett fall definieras som sjukvaringrdsassocierad CDI daring symtom debuterar
fraringn och med dag tre efter inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning
ELLER
i samhaumlllet inom fyra veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras som samhaumlllsassocierad CDI daring symtom debuterar
utanfoumlr sjukvaringrdsinraumlttningar OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patient har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
inom de foumlrsta 48 timmarna fraringn inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patienten har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras vara med okaumlnd association daring symtom debuterar mellan fyra och tolv veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Figur 1 Klassificering av sjukvaringrdsassocierad och samhaumlllsassocierad CDI enligt Europeiska
definitionen (G8) Bedoumlms som samhaumlllsassocierad CDI om mer aumln tolv veckor foumlrflutit
efter att patient skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
24
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har
gett oumlkad kunskap om foumlrekomst
Sedan mitten av 1990-talet har den rapporterade incidensen av CDI oumlkat i naumlstan hela vaumlrlden (3 G1) De foumlrsta incidensmaumltningarna gjordes i Sverige i mitten av 80-talet och indikerade en incidens paring 3-4 fall per 100 000 invaringnare (10) Senare maumltningar visade paring betydligt houmlgre och brant stigande incidenssiffror 1995 och 2007 rapporterades 58 respektive 90 fall per 100 000 invaringnare (11 14) Orsaken till den kraftiga oumlkningen aumlr inte kaumlnd men en troliga foumlrklaringar aumlr baumlttre diagnostik och en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen Daringvarande Smittskyddsinstitutet initierade i oktober 2009 ett frivilligt nationellt oumlvervakningssystem i samarbete med landets laboratorier Systemet baseras paring laboratorierapportering av nydiagnostiserade fall med bland annat aringlder koumln och antal aringterfall Informationen anvaumlnds foumlr att foumllja utvecklingen av C difficile i hela landet foumlr att definiera bakgrundsnivaringn av C difficile-foumlrekomsten i respektive upptagningsomraringde och foumlr att foumllja trender och upptaumlcka utbrott Det frivilliga oumlvervakningssystemet kompletteras med tvaring aringrliga insamlingar av C difficile-isolat daumlr ungefaumlr 4 procent av alla svenska isolat karaktaumlriseras med Polymerase Chain Reaction (PCR)-ribotypning och resistenstester Resultaten fraringn den nationella oumlvervakningen kommuniceras ut med veckorapporter foumlr fallstatistiken och mer omfattande aringrsrapporter Den svenska epidemiologin som presenteras i detta underlag baseras till stoumlrsta del paring det frivilliga nationella programmet fraringn 2009 som aumlven kan laumlsas i aringrsrapporter paring Folkhaumllsomyndighetens webbplats (11)
Aringr 2015 noterades 72 fall per 100 000 invaringnare i Sverige Det aumlr en reduktion med 20 procent sedan 2007 daring 90 fall per 100 000 rapporterades Det nationella oumlvervakningsprogrammet har sannolikt bidragit till en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen vilket i sin tur lett till foumlrbaumlttrade hygienrutiner inom varingrd och omsorg I programmet noterades tidigt en snedfoumlrdelning av specifika typer i vissa laumln exempelvis Joumlnkoumlpings laumln daumlr moxifloxacin-resistent PCR-ribotyp 046 dominerade I en lokal utredning framkom att denna multiresistenta typ hade foumlrekommit under en laumlngre tid men undgaringtt upptaumlckt Genom foumlrbaumlttrad varingrdhygien och staumldrutiner kunde denna typ i princip elimineras och incidensen reducerades markant (12)
Utbrott av resistenta C difficile finns beskrivna aumlven internationellt exempelvis utbrottet av gatifloxacin-resistenta C difficile typ 027 paring ett sjukhus i Kanada (13) Utbrottet foumlregicks av att sjukhuset ersatte all foumlrskrivning av ciprofloxacin med gatifloxacin Att typen av antibiotika som foumlrskrivs paringverkar incidensen visades aumlven i en engelsk studie daumlr restriktion av fluorokinoloner lett till en signifikant minskning av CDI-incidensen (14) I likhet med de internationella resultaten visar de svenska aringrsrapporterna foumlr CDI en korrelation mellan foumlrskrivning av moxifloxacin och andelen moxifloxacinresistenta C difficile (11) Sedan flera aringr tillbaka paringgaringr ett nationellt arbete med rationell antibiotikaanvaumlndning som har lett till baringde minskad total foumlrbrukning av antibiotika samt en mer adekvat anvaumlndning
25
av antibiotika Sannolikt bidrar en minskad foumlrskrivning av antibiotika till faumlrre CDI-fall
Figur 2 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI i Sverige 2012ndash2015
Aumlven om oumlvervakningsprogrammet initierades 2009 droumljde det till 2012 innan samtliga laboratorier som diagnostiserar C difficile var anslutna till programmet Under aringren 2012ndash2015 kom sedan den stoumlrsta minskningen i incidens (15 procent se figur 2) I Sverige var incidensen 11 fall per 10 000 varingrddagar 2015 (spann 8ndash20 per 10 000 varingrddagar) Jaumlmfoumlrelsevis var incidensen i Europa aringr 2008 0ndash363 fall per 10 000 varingrddagar (15) De uppmaumltta skillnaderna kan vara resultat av olikheter i provtagningsindikationer naumlmnardata och diagnostiska metoder
Samhaumlllsassocierad CDI
Internationella rapporter visar att samhaumlllsassocierad CDI kan utgoumlra uppemot 30 procent av fallen (G9) och i en studie fraringn 1998 rapporteras att 28 procent av fallen i Sverige var samhaumlllsassocierade (16) Foumlrdelningen mellan samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI varierar stort I regioner daumlr en stor andel patienter utvecklar symtom paring sjukvaringrdsassocierad CDI i hemmet ses en houmlgre andel fall av samhaumlllsassocierad CDI Foumlr Sverige saknas aktuell information om andelen samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI
Aumlldre drabbas oftare av CDI
Aumlldre drabbas i houmlgre utstraumlckning aumln unga av CDI Dessutom aumlr incidensen hos aumlldre maumln betydligt houmlgre aumln hos kvinnor (figur 3) detta kan bero paring bland annat skillnader i antibiotikafoumlrskrivning eller skillnader mellan koumlnen i underliggande sjukdomar Drygt tvaring tredjedelar av CDI-fallen i Sverige 68 procent drabbar
122 115 114 106
850 810 789722
8104
7814
7691
7112
6600
6800
7000
7200
7400
7600
7800
8000
8200
0
20
40
60
80
100
2012 2013 2014 2015
An
tal n
ydia
gno
stis
erad
e fa
ll
Inci
den
s
Incidens per 10 000 varingrddagar Incindens per 100 000 invaringnare
Totala antalet nydiagnostiserade fall
26
personer oumlver 65 aringr 4 procent av fallen drabbar barn i aringldersgrupper 0ndash4 aringr och 28 procent av fallen drabbar unga och vuxna 5ndash64 aringr (11)
Figur 3 Skillnader i incidens mellan maumln och kvinnor i olika aringldersgrupper Medelvaumlrdet foumlr
incidensen 2012-2016 redovisas Felstaplarna indikerar variation mellan aringren
Geografiska skillnader i Sverige
Under de senaste aringren har incidensen minskat i Sverige dessutom har aumlven skillnaderna i incidens mellan laumlnen minskat (figur 4 och 5) Endast tvaring laumln har en oumlkande incidens sett baringde till antalet fall per 10 000 varingrddygn och till antalet fall per 100 000 invaringnare Data maringste dock tolkas med foumlrsiktighet eftersom laboratorierna anvaumlnder naringgot olika algoritmer foumlr att paringvisa C difficile Dessutom kan upptagningsomraringdet foumlr laboratorierna vara stoumlrre eller mindre aumln det omraringde som anvaumlnds foumlr att beraumlkna invaringnarantalet i laumlnet
Figur 4 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 10 000 varingrddygn i Sverige 2013ndash2015 redovisade per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas Incidensen foumlr 2015 aumlr beraumlknad paring 2014 aringrs varingrddata
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85
Nya
CD
I fal
l per
10
0 0
00
invaring
nar
e
Aringldersgrupper
Maumln Kvinnor
27
Figur 5 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 100 000 invaringnare i Sverige 2013ndash
2015 uppdelat per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och
daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas
Foumlrdelning av typer och utbrott I Storbritannien utgjorde PCR ribotyp 027 och 106 mer aumln 60 procent av alla typer aringr 2007ndash2008 (17) och efter de kraftiga aringtgaumlrdspaket som lanserades har incidensen sjunkit markant samtidigt som typfoumlrdelningen blivit mer diversifierad (18) I Sverige har vi generellt haft en situation med maringnga olika sjukdomsorsakande ribotyper de 15 vanligaste PCR-ribotyperna staringr foumlr ca 80 procent av fallen Den mest kaumlnda internationella utbrottstypen aumlr RT027 och av den finns endast ett kaumlnt utbrott i Sverige Det gaumlller Centrallasarettet i Vaumlxjouml som houmlsten 2013 till varingren 2014 drabbades av fall paring flera avdelningar Utbrottet gav aumlven avtryck i den nationella oumlvervakningen daumlr RT027 detekterades som ett lokalt kluster (se aumlven figur 6)
0
5
10
15
20
25
Vaumls
tern
orr
lan
d
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
No
rrb
ott
en
Vaumls
tman
lan
d
Up
psa
la
Go
tlan
d
BlekingeKronobhellip
Skaringn
e
Vaumlr
mla
nd
Oumlre
bro
Hal
lan
d
Sve
rige
Dal
arn
a
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Vaumls
tra
Gouml
tala
nd
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
Vaumls
terb
ott
enAn
tal n
ya f
all p
er 1
0 0
00
varing
rdd
ygn
2013 2014 2015
0
20
40
60
80
100
120
140
160
No
rrb
ott
en
Vaumls
tern
orr
lan
d
Up
psa
la
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
Go
tlan
d
Vaumls
tman
lan
d
Oumlre
bro
KronobergBlhellip
Vaumlr
mla
nd
Skaringn
e
Vaumls
terb
ott
en
Sve
rige
Dal
arn
a
Hal
lan
d
Vaumlstrahellip
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
An
tal n
ya f
all p
er 1
00
00
0 in
varingn
are
2013 2014 2015
28
Med naringgra faring undantag har foumlrdelningen av de dominerande C difficile-typerna i Sverige varit relativt konstant sedan oumlvervakningen paringboumlrjades 2009 Dock har PCR-ribotyperna 012 017 046 och 231 varit ansamlade i vissa geografiska regioner Dessa kluster har haft en signifikant avvikande geografisk foumlrdelning vilket tyder paring lokala utbrott Gemensamt foumlr dessa typer aumlr att de har en nedsatt kaumlnslighet mot indikatorantibiotika saringsom moxifloxacin erytromycin och klindamycin Liknande resultat har aumlven rapporterats i en europeisk studie (19) Foumlrutom en minskning av typ 046 (se ovan) har en minskning ocksaring noterats foumlr ribotyperna 017 012 och 231 som har varit associerade med utbrott i Ystad Oumlstergoumltland respektive Maumllardalen (figur 6) (12 20)
Figur 6 Foumlrdelning av typer i Sverige 2009ndash2015
Kunskapsluckor
Fortfarande finns ett antal kunskapsluckor naumlr det gaumlller epidemiologin foumlr CDI Det gaumlller exempelvis att
Det saknas kunskap om typfoumlrdelningen skiljer sig vaumlsentligt mellan sjukvaringrdsassocierade- respektive samhaumlllsassocierade CDI-fall i Sverige
Det saknas kunskap om betydelsen av andra reservoarer aumln maumlnniskor
Det saknas kunskap varfoumlr vissa typer tenderar att vara utbrottsbenaumlgna
Det saknas kunskap huruvida vissa antibiotika leder till allvarligare CDI eller oumlkar risken foumlr smittspridning mer aumln andra antibiotika
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027
An
del
av
tota
la f
all
PCR-ribotyper
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
29
Det saknas kunskap om varfoumlr vissa typer aumlr mer sjukhusanpassade och oumlverlever och sprider sig laumlttare aumln andra Varfoumlr var till exempel typ 027 den vanligaste utbrottsbenaumlgna typen i boumlrjan av 2000-talet
Jaumlmfoumlrelser mellan laumlnder och mellan laumln foumlrsvaringras av att olika rapporter inte anvaumlnder samma maringtt
Referenser Fekety R Kim KH Brown D Batts DH Cudmore M Silva J Jr 1981 Epidemiology of antibiotic-
associated colitis isolation of Clostridium difficile from the hospital environment Am J
Med 70906ndash908
Morales L Rodriguez C Del Mar Gamboa-Coronado M Molecular detection of Clostridium difficile
on inert surfaces from a Costa Rican hospital during and after an outbreak Am J Inf Control
101016jajic201609003
Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG Mc Donald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infect
Control Hosp Epidemiol 201031(5)431-55
Hung Y-P Lee J-C Lin H-J et al Clinical impact of Clostridium difficile colonization J Microbiol
Immunol 201548(3)241-48
Saumlll O Johansson K and Noreacuten T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients
and healthcare workers at Oumlrebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123 240ndash244
Sammons J and Toltzis P Pitfalls in diagnosis of pediatric Clostridium difficile infection Infectious
Disease Clinics of North America 201529(3)465-76
Barbut F Richard A Hamadi K Chomette V Burghoffer B Petit JC Epidemiology of recurrences of
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea J Clin Microbiol 2000 Jun38(6)2386-8
Sisto F Scaltrito MM Zago M Bonomi A Coccegrave V Frugoni S Molecular analysis of relapses or
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea New Microbiol 2011 Oct34(4)399-402
Socialstyrelsen Register Doumldsorsaksregistret Stockholm Socialstyrelsen [updated August 17
2016 cited Febuary 23 2017] Available from
httpwwwsocialstyrelsenseregisterdodsorsaksregistret
Aronsson B Moumlllby R Nord CE Antimicrobial agents and Clostridium difficile in acute enteric
disease epidemiological data from Sweden 1980-1982 J Infect Dis 1985 Mar151(3)476-81
PubMed PMID 3973405
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P and Offenbartl K Loumlmsk och omfattande
utbrott av Clostridium difficile Laumlkartidningen 2014111CIIL
30
Biller P Shank B Lind L Brennan M Tkatch L Killgore G et al Moxifloxacin Therapy as a Risk
Factor for Clostridium difficilendashAssociated Disease During an Outbreak Attempts to Control a New
Epidemic Strain Infect Control Hosp Epidemiol 200728(2)198-201
Sarma JB Marshall B Cleeve V Tate D Oswald T Woolfrey S Effects of fluoroquinolone
restriction (from 2007 to 2012) on Clostridium difficile infections interrupted time-series analysis
Journal of Hospital Infection 201591(1)74-80
Bauer MP Notermans DW van Benthem BH Brazier JS Wilcox MH Rupnik M et al Clostridium
difficile infection in Europe a hospital-based survey Lancet 2011377(9759)63-73
Karlstroumlm O Fryklund B Tullus K and Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clin Infect Dis 1998
Jan 26(1)141-5
Brazier JS Raybould R Patel B Duckworth G Pearson A Charlett A Duerden BI HPA Regional
Microbiology Network Distribution and antimicrobial susceptibility patterns of Clostridium difficile
PCR ribotypes in English hospitals 2007-08 Euro Surveill 2008 Oct 913(41)
Wilcox MH Shetty N Fawley WN Shemko M Coen P Birtles A Cairns M Curran MD Dodgson KJ
Green SM Hardy KJ Hawkey PM Magee JG Sails AD Wren MW Changing epidemiology of
Clostridium difficile infection following the introduction of a national ribotyping-based surveillance
scheme in England Clin Infect Dis 2012 Oct 55(8)1056-63
Freeman J Vernon J Morris K Nicholson S Todhunter S Longshaw C Wilcox MH Pan-European
Longitudinal Surveillance of Antibiotic Resistance among Prevalent Clostridium difficile Ribotypes
Study Group Pan-European longitudinal surveillance of antibiotic resistance among prevalent
Clostridium difficile ribotypes Clin Microbiol Infect 2015 Mar 21(3)248
Harvala H Alm E Aringkerlund T Rizzardi K Emergence and spread of moxifloxacin-resistant
Clostridium difficile ribotype 231 in Sweden between 2006 and 2015 New Microbes New Infect
2016 Sep 161458-66
31
Laboratoriemetodik Basen foumlr en adekvat diagnostik aumlr att varingrdpersonalen misstaumlnker diagnosen
CDI hos patienter med diarreacute framfoumlrallt antibiotikaassocierad diarreacute och
tar ett prov paring patienten Sedan transporteras provet paring laumlmpligt saumltt till ett
laboratorium daumlr C difficile-toxin eller toxingen kan paringvisas foumlr att faststaumllla
diagnosen
Det aumlr viktigt att laboratorier som diagnostiserar C difficile anvaumlnder metoder som har en houmlg sensitivitet och specificitet samt en likvaumlrdig prestanda Detta foumlr att kunna erbjuda korrekt och likvaumlrdig varingrd och foumlr att det ska garing att jaumlmfoumlra incidensen nationellt och internationellt I det haumlr kapitlet resonerar vi oumlvergripande kring laumlmpligt val av diagnostisk metod och algoritm foumlr diagnostik Gaumlllande epidemiologisk typning ges rekommendationer foumlr typningsmetodik vid endemiska foumlrharingllanden
Vid misstanke om ett lokalt utbrott sker vanligtvis en karakterisering med PCR-ribotypning paring det nationella referenslaboratoriet i Oumlrebro (se avsnitt om oumlvervakning och utbrottshantering) Lokalt foumlrekommer aumlven kontinuerlig oumlvervakning av typfoumlrdelning med den mer tidseffektiva och enklare metoden Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight (MALDI-TOF) som dock har laumlgre typningsdjup aumln PCR-ribotypning
Provtagning
Foumlr att snabbt kunna vidta foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr det viktigt att misstanke om CDI vaumlcks tidigt och foumlranleder provtagning Provtagning paring raumltt indikationer aumlr ocksaring en foumlrutsaumlttning foumlr raumltt behandling och foumlr en god oumlvervakning
Samstaumlmmigheten mellan de dokument som anvaumlnds foumlr detta kunskapsunderlag aumlr god naumlr det gaumlller provtagning se tabell 2a och 2b i bilaga 3
Rekommendationer foumlr provtagning
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion
Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr C difficile rekommenderas inte
Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
32
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet
Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall
Provtagning under paringgaringende behandling rekommenderas inte
Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Svag rekommendation
Sammanstaumlllda positiva resultat meddelas till varingrdhygien minst en garingng per vecka
Diagnostik av CDI
Det aumlr inte bara indikation foumlr provtagning och falldefinition som paringverkar huruvida ett fall av CDI diagnostiseras Olika diagnostiska laboratoriemetoder och testalgoritmer har olika sensitivitet och specificitet Det aumlr viktigt med en houmlg prestanda av metoderna foumlr staumllla en korrekt diagnos av CDI och foumlr att kunna jaumlmfoumlra incidens baringde inom Sverige och mellan olika laumlnder
Provhantering
Testerna foumlr detektion av aktivt toxin (inte de som aumlr NAAT-baserade) aumlr beroende av ett saring faumlrskt prov som moumljligt Om avfoumlringsprovet inte kan analyseras inom 2 timmar fraringn provtagningstillfaumlllet kan det foumlrvaras i upp till 24 timmar i 4 C (G13 1) Odling kan ocksaring anvaumlndas som alternativ foumlr att saumlkra eventuella toxinproducerande isolat vid laringngtidsfoumlrvaring
Typ av diagnostiskt test
De traditionella metoderna Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) och EIA samt cytotoxicitetstest har under de senaste aringren successivt ersatts av NAAT-baserade tekniker som till stoumlrsta del detekterar toxingenerna hos C difficile NAAT-baserad diagnostik direkt paring feces aumlr i de flesta fall kaumlnsligare aumln exempelvis ELISA-baserad metodik Dessutom aumlr NAAT-baserade metoder inte
33
kaumlnsliga foumlr nedbrytning av toxiner i feces vid inkorrekt provfoumlrvaring NAAT-diagnostikens roll har debatterats och saumlrskilt har metodens houmlga kaumlnslighet ifraringgasatts eftersom den oumlkar sannolikheten foumlr att man detekterar asymtomatiskt baumlrarskap (2) Resultaten kan ocksaring leda till osaumlkerhet i den fortsatta hanteringen av patienter och i huruvida baumlrarskap utgoumlr en smittrisk foumlr andra eller inte
Folkhaumllsomyndigheten har loumlpande samlat in information om vilken typ av diagnostik som laboratorierna anvaumlnder Syftet har varit att upptaumlcka om det finns oumlkningar eller minskningar i incidens som kan bero paring aumlndrad metod ocheller kaumlnslighet I jaumlmfoumlrelse med internationella studier har med naringgra faring undantag vi inte kunnat detektera naringgra stoumlrre oumlkningar i incidens som orsakats av byte till kaumlnsligare diagnostik (3)
Av de 26 laboratorier som utfoumlr CDI-diagnostik i Sverige hade 18 en stabil bakgrundsnivaring i antalet diagnostiserade fall foumlr perioden 2013ndash2015 Variationerna foumlr de oumlvriga 8 laboratorierna kan bero paring utbrott foumlraumlndrad diagnostik eller andra orsaker Antalet laboratorier som anvaumlnder NAAT-baserad diagnostik har ocksaring oumlkat fraringn 12 av 28 laboratorier 2013 till 17 av 26 laboratorier 2015 Incidensen har minskat under perioden trots att fler laboratorier oumlvergaringtt till kaumlnsligare NAAT-baserade detektionsmetoder och oumlkat sin provtagningsfrekvens (3)
ECDCs rekommendationer av diagnostisk algoritm redovisas i figur 1 och bygger paring att toxin ska paringvisas
34
Figur 1 Floumldesschema foumlr de av ECDC foumlreslagna alternativen foumlr att diagnostisera CDI
Bilden aumlr adapterad fraringn (4)
De testalgoritmer som rekommenderas i underlagen till denna rapport bygger i huvudsak paring en primaumlr screening med en snabb och kaumlnslig metod och paring bekraumlftelse av toxinproduktion med en robust metod Foumlr genomgaringng se tabell 3a och 3b i bilaga 3
35
Rekommendation av diagnostisk metod i Sverige
Rekommendationen foumlr diagnostisk metod och algoritm utgaringr fraringn de angivna referenserna i tabell 3a och 3b i bilaga 3 och fraringn rekommendationernas validitet och styrka NAAT-baserade metoder har i de svenska nationella oumlvervakningsrapporterna visat sig ge en relativt jaumlmn positivitetsfrekvens medan immunologiska metoder generellt har en houmlgre spridning Varingra rekommendationer aumlr att metoden boumlr ha en houmlg sensitivitet foumlr detektion av C difficile och en houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener Algoritmen foumlr immunologisk detektion ska detektera toxin B eller toxin A plus toxin B Algoritmen foumlr NAAT ska detektera en konserverad region av toxingenerna Det garingr inte att ge en generell rekommendation om metodprincip utan det beror paring den valda metodens aktuella prestanda
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder
Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder
Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Epidemiologisk typning
Sedan 1990-talets boumlrjan har PCR-baserad typning faringtt en dominerande staumlllning framfoumlr allt i Europa saring kallad PCR-ribotypning I Nordamerika var typningsmetodiken annorlunda och utgick fraringn PFGE (Pulsed field gel electrophoresis) och REA (Restriction endonuclease) men oumlverlag har typningsmetoderna visats ha likvaumlrdig upploumlsning (5) Typning blev ett viktigt instrument i och med flera stora utbrott av C difficile paring sjukhus bland annat PCR-ribotyp 027 i Nordamerika i boumlrjan av 2000-talet Den epidemiologiska typningen aumlr till skillnad fraringn primaumlrdiagnostik ofta centraliserad foumlr att upptaumlcka utbrott och stoppa smittspridning I dag aumlr PCR-ribotypning fortfarande en dominerande och relativt enkel metod foumlr utbrottsanalys aumlven om sekvensering av hela bakteriens genom med massiv parallellsekvensering nu aumlr paring snabb
36
frammarsch Foumlr laboratorier med primaumlrdiagnostik har det aumlven kommit nya diagnostiska metoder som direkt kan paringvisa vissa typer som i litteraturen kallas rdquohypervirulentardquo (exempelvis typ 027) Det finns aumlven metoder foumlr att typa med saring kallad MALDI-TOF-teknik foumlr att snabbare och billigare kunna identifiera lokala utbrott av C difficile (6) Saringdan apparatur finns nu i princip paring varje lokalt laboratorium och det aumlr daumlrfoumlr en utmaumlrkt metod foumlr att preliminaumlrt undersoumlka smittsamband mellan de hittills viktigaste PCR- ribotyperna
Foumlr all epidemiologisk typning kraumlvs framodlade bakteriekulturer och det aumlr daumlrfoumlr noumldvaumlndigt att saumlkra en odling om typning kan bli aktuellt Upploumlsningen och fraringgestaumlllningen aumlr de faktorer som avgoumlr vilken metod som aumlr laumlmplig foumlr olika typningsbehov Snabbtypning med MALDI-TOF-teknik har en tillraumlcklig upploumlsning foumlr att oumlvervaka och detektera lokala smittspridningar (6) Metodens fraumlmsta foumlrdel aumlr att lokala laboratorier kan goumlra snabba och billiga typningar vid misstaumlnkta utbrott och att den kan anvaumlndas som screeningmetod vid misstaumlnkta utbrott
PCR-ribotypning har en tillraumlcklig upploumlsning och en standardiserad nomenklatur vilket goumlr att metoden laumlmpar sig foumlr molekylaumlr typning vid misstaumlnkta utbrottsituationer och nationell oumlvervakning Eftersom typernas nomenklatur aumlr standardiserad kan man laumltt dela information nationellt och internationellt Metoden aumlr dock tidskraumlvande och relativt kostsam det aumlr daumlrfoumlr vanligt att typningen endast utfoumlrs paring ett centraliserat referenslaboratorium
Vid behov av ytterligare upploumlsning kan helgenomsekvensering anvaumlndas Metoden aumlr fortfarande relativt kostsam och arbetsintensiv och den kraumlver speciell utrustning och kunskap som i dag bara finns paring ett faringtal lokala laboratorier Med hjaumllp av helgenoms-single nucleotide polymorphism (SNP)-analys kan man utreda slaumlktskap mellan isolat och bedoumlma om isolat av samma PCR-ribotyp har spridits inom en varingrdinraumlttning om de inte aumlr naumlra beslaumlktade har de alltsaring troligtvis importerats fraringn separata kaumlllor Helgenomsanalys boumlr inte utfoumlras utan en foumlregaringende PCR-ribotypning eftersom PCR-ribotyp inte kan extrapoleras fraringn helgenomsdata Det finns ingen standardiserad nomenklatur och daumlrfoumlr laumlmpar sig inte helgenoms-SNP-analys foumlr nationell oumlvervakning
37
Referenser Folkhaumllsomyndigheten Referensmetodik Clostridium difficile-laboratoriediagnostik Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated March 19 2013 cited February 23 2017] Available from
httpreferensmetodikfolkhalsomyndighetensewClostridium_difficile-laboratoriediagnostik
Davies KA Longshow CM Davies GL et al Underdiagnosis of Clostridium difficile acreoss Europe
the European multicentre prospective biannual poin-prevalence study of Clostridium difficile
infection in hospitalized patients with diarrhoea (EUCLID) Lancet infect dis 201414(12)1208-19
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Chrobach MJT Planche T Eckert C Barbut F Terveer EM Dekkers OM Wilcox MH and Kujiper EJ
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases update of the diagnostic
guidance document for Clostridium difficile infection Clin Microb and Infect 2016 1-19
Killgore G Thompson A Johnson S Brazier J Kuijper E Pepin J et al Comparison of Seven
Techniques for Typing International Epidemic Strains of Clostridium difficile Restriction
Endonuclease Analysis Pulsed-Field Gel Electrophoresis PCR-Ribotyping Multilocus Sequence
Typing Multilocus Variable-Number Tandem-Repeat Analysis Amplified Fragment Length
Polymorphism and Surface Layer Protein A Gene Sequence Typing Journal of Clinical
Microbiology 200846(2)431-7
Rizzardi K Aringkerlund T High Molecular Weight Typing with MALDI-TOF MS - A Novel Method for
Rapid Typing of Clostridium difficile PLoS ONE 201510(4)e0122457
38
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder En person med symtomgivande CDI sprider stora maumlngder sporer till
omgivningen Dessa sporer aumlr resistenta mot alkoholbaserat
desinfektionsmedel och vanliga rengoumlringsmedel Sporerna kan oumlverleva i
maringnader och utgoumlr en smittrisk genom direkt och indirekt oumlverfoumlring fraringn
miljoumln Foumlrebyggande basala hygienrutiner utgaringr alltid fraringn foumlreskrifterna
SOSFS 201510 (1) och daumlrutoumlver tillaumlmpas vid CDI utoumlkade hygienaringtgaumlrder I detta kapitel presenteras resultatet av Folkhaumllsomyndighetens genomgaringng av
den samlade kunskapen om varingrdhygieniska aringtgaumlrder foumlr att foumlrebygga
ytterligare smittspridning vid konstaterad CDI Vi har inkluderat
grundlaumlggande smittspridning proaktiva hygienaringtgaumlrder handhygien
desinfektion och staumldrutiner
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg
Foumlr att faring en symtomgivande CDI maringste personen smittas av C difficile och ha en rubbad tarmflora Smittspridning av resistenta sporer sker frekvent i sjukhusmiljouml och 7ndash40 procent av sjukhuspatienterna baumlr paring bakterien beroende paring det endemiska laumlget och vistelsetiden paring sjukhus (2-4) Smitta sker fekalt-oralt men baringde smittdosen och inkubationstiden aumlr okaumlnd och anses helt bero paring antikroppssvaret paring bakteriens toxiner (5) och graden av stoumlrd tarmflora (6) Den viktigaste smittvaumlgen aumlr via varingrdpersonalens haumlnder med eller utan handskar (3) Smitta kan ocksaring spridas indirekt fraringn miljoumln exempelvis via rektaltermometrar och baumlcken (7) Bristande hygien- och staumldrutiner riskerar att ytterligare bidra till smittspridning och ett oumlkat baumlrarskap av C difficile vilket i sin tur oumlkar risken foumlr CDI hos vissa patienter
Patienter utan diarreacutesymtom som baumlr paring C difficile skulle kunna utgoumlra en potentiell smittkaumllla paring sjukhus (4) Flera studier har dock misslyckats med att visa naringgon bestaringende effekt av att eradikera ett saringdant baumlrarskap och att minska frekvensen av CDI (8 9) Asymtomatiskt baumlrarskap hos sjukvaringrdspersonal har ibland angetts som en moumljlig smittkaumllla men i flera studier av personal har man funnit ett laringgt baumlrarskap paring 0ndash17 procent (10-12) Det hindrar inte att personal ocksaring kan bli sjuka som alla andra om tarmfloran rubbas exempelvis vid antibiotikabehandling (13 14)
Handhygien ndash med tvaringl och vatten i foumlrsta hand
Handsprit doumldar enbart vaumlxande bakterier men aumlr verkningsloumlst paring C difficile-sporer (15-17) Daumlrfoumlr aumlr det avgoumlrande med handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt reducera maumlngden sporer foumlre handdesinfektion Evidensen i klinisk verklighet aumlr daringligt studerad men effekten av tvaringl och vatten har dokumenterats i flera experimentella foumlrsoumlk (18 19) Dock har kliniska studier inte lyckats visa att enbart handsprit under endemiska foumlrharingllanden oumlkar foumlrekomsten av CDI (20-22)
39
Europeiska riktlinjer vaumlljer dock att alltid foumlrorda handhygien med tvaringl och vatten foumlljt av handsprit vid varingrd av CDI-patient (G7) I Nordamerika rekommenderar man tvaringl och vatten enbart vid epidemisk CDI (G15)
Andra hygienaringtgaumlrder
Handskar foumlrklaumlde och enkelrum med egen toalett rekommenderas ofta vid varingrden av en CDI-patient foumlr att begraumlnsa smittspridning Anvaumlndning av handskar visade sig minska smittspridningen och signifikant reducera CDI-incidens fraringn 77 fall till 15 fall per 1 000 varingrdtillfaumlllen i en studie (23) Vaumlrdet av foumlrklaumlde aumlr i studier oftast effektivt som en aringtgaumlrd bland flera och rekommenderas oftast tillsammans med andra aringtgaumlrder (24) Tvaring studier visar en tendens till laumlgre CDI-frekvens genom anvaumlndandet av enkelrum jaumlmfoumlrt med flerbaumlddsrum (3 25) Hur laumlnge dessa specifika hygienaringtgaumlrder kraumlvs bedoumlms olika I USA anser Centers for Disease Control and Prevention (CDC) att smittsamheten och behovet av isolering kvarstaringr tills avfoumlringen har normaliserats (G15) medan irlaumlndska och skotska riktlinjer laumlttar restriktionerna foumlrst naumlr patienten varit symtomfri i 48 timmar (G9 G12) Foumlr en samlad jaumlmfoumlrelse av rekommendationer se tabell 4a och 4b i bilaga 4
Staumldning och desinfektion
Foumlrekomst av sporer paring patientnaumlra ytor och foumlremaringl saringsom saumlngbord garderob blodtrycksmanschett och rektaltermometrar har sammankopplats med smittspridning (26-28) Daumlrfoumlr brukar varingrdpersonalen rekommenderas att anvaumlnda engaringngsartiklar och patientbundna hjaumllpmedel men foumlr de flesta aringtgaumlrder saknas evidens att de var foumlr sig har naringgon preventiv effekt Det finns dock samband mellan houmlg sporfoumlrekomst i omgivande miljoumln och CDI (29 30) detta visar indirekt paring betydelsen av fungerande staumldrutiner i varingrdmiljoumln
Redan 1988 konstaterades att klorloumlsningar aumlr effektiva mot C difficile i sjukhusmiljouml (31) En engelsk cross-over-studie under tvaring aringr visade signifikant reduktion av CDI-incidensen efter infoumlrandet avstaumldning med hypoklorit 1 000 ppm paring en avdelning jaumlmfoumlrt med kontrollavdelning (30) I en annan studie noterades att fallen av CDI minskade med 48 procent sedan man infoumlrt slutstaumldning med klor (32) Effektreduktion vid naumlrvaro av organisk foumlrorening goumlr att de flesta experter rekommenderar initial mekanisk rengoumlring foumlljt av klordesinfektion (33) Nyligen har man dock visat att organisk foumlrorening i sjukhusmiljoumln inte reducerade avdoumldningseffekten i motsats till laboratoriefoumlrsoumlk (34) Stark och ibland irriterande klordoft och korrosionsproblematik begraumlnsar den praktiska anvaumlndningen av klor i sjukhusmiljoumln (33) Trots detta rekommenderas klor i de flesta europeiska riktlinjer (G6) eftersom staumldning med rengoumlringsmedel utan klor i maringnga fall oumlkar sporulering och aumlr ineffektiva (35) Man kan ocksaring torka av tagytor med klorduk eftersom det minskar den generella baumlrarfrekvensen paring varingrdpersonalens haumlnder och indirekt leder till minskad smitta (36) Rengoumlringsdukar med klor har aumlven i studier visat viss effekt paring sporer (37 38)
40
men det aumlr metodologiskt svaringrt att avgraumlnsa avdoumldningseffekten fraringn den mekaniska avtorkningen (39) I Sverige har vi historiskt inte haft naringgra stoumlrre utbrott av CDI inom varingrden och daumlrfoumlr foumlrlitat oss paring mekanisk rengoumlring och tensider Men paring senare aringr har flera utbrott av virulenta stammar medfoumlrt att man inom haumllso- och sjukvaringrden anvaumlnt klorpreparat med gott resultat (40)
Desinfektion av varingrdrum med vaumlteperoxidaringnga aumlven kallat HPV har rapporterats vara verksamt vid slutstaumldning efter CDI (41-44) men studierna hittills har maringnga svagheter och endast en studie har visat en klinisk reduktion av CDI-incidensen (43) Detta beror paring skilda praktiska foumlrutsaumlttningar i studierna daumlr luftcirkulation i rummet och taumltning av doumlrrar och foumlnster kan variera UV-ljus (UV-C) har i tre studier (45-47) visat en varierande avdoumldning av C difficile-sporer paring 17ndash40 log10 i varingrdrum Effekten gaumlller endast belysta ytor saring UV-lampans placering har stor betydelse Kliniska effektdata saknas aumlnnu foumlr denna teknik Bland oumlvriga sporicidala kandidater kan naumlmnas peraumlttiksyra aumlven kallat PAA som enligt tester aumlr lika effektivt som hypoklorit 1 000 ppm (48) och klordioxid (49) Aumlven foumlr dessa baringda desinfektionsalternativ saknas dock kliniska data och effektdata behoumlver upprepas Foumlr evidensgenomgaringng se tabell 5 i bilaga 4
Kunskapsluckor
Smittspridning med C difficile paring sjukvaringrdsinraumlttningar aumlr visserligen vaumlldokumenterad men samtidigt starkt beroende paring
frekvensen av baumlrarskap vilken ofta aumlr okaumlnd
en okaumlnd betydelse av hur foumlrekomsten av sporer i miljoumln paringverkar smittspridningen
okaumlnda effekter av kvaliteacuten paring befintliga hygienrutiner
Kunskap kring betydelsen av CDI-patientens egen handhygien och vaumlrdet av preventionsaringtgaumlrder i hemmet foumlr att foumlrebygga aringterfallsrisk saknas
Utbrottssituationer foumlranleder ibland utvaumlrdering av flera hygienaringtgaumlrder tillsammans vilket skapar svaringrigheter att avgoumlra vilka hygienaringtgaumlrder som bevisligen fungerar Fler studier behoumlvs daumlrfoumlr foumlr att kunna paringvisa statistisk signifikant skillnad av enskilda preventiva aringtgaumlrder foumlre och efter infoumlrandet baringde vid uppmaumlrksammade utbrott saringvaumll som i klinisk vardag
Det saknas kunskap om miljoumlvaumlnliga sporicidala rengoumlringsmedel och vaumlrdet av att anvaumlnda dessa under laringgintensiva spridningsfoumlrharingllanden paring varingrdboende och sjukhus
41
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Svag rekommendation
Anvaumlnd rumsbunden medicinsk utrustning som rengoumlrs regelbundet eller anvaumlnd engaringngsutrustning
Vaumlteperoxidaringnga och UV-C kan kombineras med slutstaumldning efter CDI i situationer med oumlkad epidemisk spridning
42
Referenser Basal hygien i varingrd och omsorg (SOSFS 201510) Stockholm Socialstyrelsen 2016 [cited May 18
2017] Available from httpwwwsocialstyrelsensesosfs2015-10
Clabots CR Johnson S Olson MM Peterson LR Gerding DN Acquisition of Clostridium difficile by
hospitalized patients evidence for colonized new admissions as a source of infection J Infect Dis
1992166(3)561-7
McFarland LV Mulligan ME Kwok RY Stamm WE Nosocomial acquisition of Clostridium difficile
infection N Engl J Med 1989320(4)204-10
Riggs MM Sethi AK Zabarsky TF Eckstein EC Jump RL Donskey CJ Asymptomatic carriers are a
potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among
long-term care facility residents Clin Infect Dis 200745(8)992-8
Kyne L Warny M Qamar A Kelly CP Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum
levels of IgG antibody against toxin A N Engl J Med 2000342(6)390-7
Anand A Bashey B Mir T Glatt AE Epidemiology clinical manifestations and outcome of
Clostridium difficile-associated diarrhea American Journal of Gastroenterology 199489(4)519-23
Brooks SE Veal RO Kramer M Dore L Schupf N Adachi M Reduction in the incidence of
Clostridium difficile-associated diarrhea in an acute care hospital and a skilled nursing facility
following replacement of electronic thermometers with single-use disposables Infect Control Hosp
Epidemiol 199213(2)98-103
Bender BS Bennett R Laughon BE Greenough WB 3rd Gaydos C Sears SD et al Is Clostridium
difficile endemic in chronic-care facilities Lancet 19862(8497)11-3
Johnson S Homann SR Bettin KM Quick JN Clabots CR Peterson LR et al Treatment of
asymptomatic Clostridium difficile carriers (fecal excretors) with vancomycin or metronidazole A
randomized placebo-controlled trial Ann Intern Med 1992117(4)297-302
Cohen RS DiMarino AJ Jr Allen ML Fecal Clostridium difficile carriage among medical housestaff
New Jersey medicine the journal of the Medical Society of New Jersey 199491(5)327-30
Gerding DN Olson MM Peterson LR Teasley DG Gebhard RL Schwartz ML et al Clostridium
difficile-associated diarrhea and colitis in adults A prospective case-controlled epidemiologic study
Arch Intern Med 1986146(1)95-100
Sall O Johansson K Noren T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients and
healthcare workers at Orebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123(3)240-4
Arfons L Ray AJ Donskey CJ Clostridium difficile infection among health care workers receiving
antibiotic therapy Clin Infect Dis 200540(9)1384-5
Strimling MO Sacho H Berkowitz I Clostridium difficile infection in health-care workers Lancet
19892(8667)866-7
Clabots CR Gerding SJ Olson MM Peterson LR Gerding DN Detection of asymptomatic
Clostridium difficile carriage by an alcohol shock procedure J Clin Microbiol 198927(10)2386-7
Loo VG Environmental interventions to control Clostridium difficile Infectious disease clinics of
North America 201529(1)83-91
Romanenko VI [Preservation of bacterial spores in 96 ethyl alcohol] Mikrobiologiia
198251(4)691-2
Jabbar U Leischner J Kasper D Gerber R Sambol SP Parada JP et al Effectiveness of alcohol-
based hand rubs for removal of Clostridium difficile spores from hands Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(6)565-70
43
Oughton MT Loo VG Dendukuri N Fenn S Libman MD Hand hygiene with soap and water is
superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile Infection Control
and Hospital Epidemiology 200930(10)939-44
Boyce JM Ligi C Kohan C Dumigan D Havill NL Lack of association between the increased
incidence of Clostridium difficile-associated disease and the increasing use of alcohol-based hand
rubs Infect Control Hosp Epidemiol 200627(5)479-83
Gordin FM Schultz ME Huber RA Gill JA Reduction in nosocomial transmission of drug-resistant
bacteria after introduction of an alcohol-based handrub Infect Control Hosp Epidemiol
200526(7)650-3
Knight N Strait T Anthony N Lovell R Norton HJ Sautter R et al Clostridium difficile colitis a
retrospective study of incidence and severity before and after institution of an alcohol-based hand
rub policy Am J Infect Control 201038(7)523-8
Johnson S Gerding DN Olson MM Weiler MD Hughes RA Clabots CR et al Prospective
controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission Am J
Med 199088(2)137-40
Cooper C Jump R Chopra T Prevention of infection due to Clostridium difficile Infect Dis Clin
North Am 201630(4)999-1012
Berild D Smaabrekke L Halvorsen DS Lelek M Stahlsberg EM Ringertz SH Clostridium difficile
infections related to antibiotic use and infection control facilities in two university hospitals J Hosp
Infect 200354(3)202-6
Fawley WN Wilcox MH Molecular epidemiology of endemic Clostridium difficile infection
Epidemiol Infect 2001126(3)343-50
Jernigan JA Siegman-Igra Y Guerrant RC Farr BM A randomized crossover study of disposable
thermometers for prevention of Clostridium difficile and other nosocomial infections Infect Control
Hosp Epidemiol 199819(7)494-9
Manian FA Meyer L Jenne J Clostridium difficile contamination of blood pressure cuffs a call for
a closer look at gloving practices in the era of universal precautions Infect Control Hosp
Epidemiol 199617(3)180-2
Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of
Clostridium difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect
of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of
Clostridium difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
Kaatz GW Gitlin SD Schaberg DR Wilson KH Kauffman CA Seo SM et al Acquisition of
Clostridium difficile from the hospital environment American Journal of Epidemiology
1988127(6)1289-94
Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room
cleaning with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control
201038(5)350-3
Rutala WA Weber DJ Uses of inorganic hypochlorite (bleach) in health-care facilities Clin
Microbiol Rev 199710(4)597-610
Zhang A Nerandzic MM Kundrapu S Donskey CJ Does organic material on hospital surfaces
reduce the effectiveness of hypochlorite and UV radiation for disinfection of Clostridium difficile
Infect Control Hosp Epidemiol 201334(10)1106-8
Wilcox MH Fawley WN Hospital disinfectants and spore formation by Clostridium difficile Lancet
2000356(9238)1324
44
Kundrapu S Sunkesula V Jury LA Sitzlar BM Donskey CJ Daily disinfection of high-touch
surfaces in isolation rooms to reduce contamination of healthcare workers hands Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(10)1039-42
Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
Siani H Cooper C Maillard JY Efficacy of sporicidal wipes against Clostridium difficile Am J
Infect Control 201139(3)212-8
Toepfer M Magnusson C Noren T Hansen I Iveroth P Offenbartl K [Insidious and widespread
outbreak of Clostridium difficile Changed cleaning procedures and frequent evaluations cut
infection rates in half] Lakartidningen 2014111(1-2)24-7
Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-
mist disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile
spores Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
Best EL Fawley WN Parnell P Wilcox MH The potential for airborne dispersal of Clostridium
difficile from symptomatic patients Clin Infect Dis 201050(11)1450-7
Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen
peroxide vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and
transmission in a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp
Infect 201178(3)238-40
Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated
mobile UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
Block C The effect of Perasafe and sodium dichloroisocyanurate (NaDCC) against spores of
Clostridium difficile and Bacillus atrophaeus on stainless steel and polyvinyl chloride surfaces J
Hosp Infect 200457(2)144-8
Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores
of Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
45
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika Hos personer som aumlr koloniserade med C difficile aumlr antibiotikabehandling
den enskilt stoumlrsta riskfaktorn foumlr att primaumlrinsjukna i CDI De flesta
antibiotika har visats kunna utloumlsa CDI men risken anses vara houmlgre med
cefalosporiner klindamycin och kinoloner Foumlr att minska risken foumlr CDI aumlr
det daumlrfoumlr viktigt med aringtgaumlrder baringde foumlr att minska den onoumldiga
antibiotikafoumlrbrukningen i stort och foumlr att styra bort anvaumlndningen fraringn
riskpreparat Aringtgaumlrder foumlr att optimera anvaumlndningen av antibiotika brukar
paring engelska kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo Ett motsvarande svenskt
begrepp saknas
Mekanismen bakom antibiotikautloumlst CDI anses vara att antibiotika rubbar tarmens bakteriella normalflora saring att C difficile faringr utrymme att vaumlxa till och bilda de sjukdomsframkallande toxinerna A och B Att reducera risken foumlr CDI genom olika antibiotikastrategier ligger daumlrfoumlr naumlra till hands Foumlrsoumlk att minska risken foumlr att primaumlrinsjukna i CDI genom att administrera probiotika foumlr att aringterstaumllla tarmens normalflora har ocksaring roumlnt intresse
Eftersom sjukhus har ett houmlgt antibiotikatryck och houmlgst foumlrekomst av CDI har de flesta studier och aringtgaumlrdsprogram varit inriktade mot att foumlrebygga CDI i saringdana miljoumler Det har dock blivit uppenbart att CDI aumlven sprids inom aumlldreomsorgen och drabbar patienter i oumlppenvaringrd (1 2)
Bakgrund
Sedan antibiotikaassocierad diarreacute orsakad av C difficile foumlrst beskrevs har studier visat att de flesta antibiotika kan utloumlsa CDI Vissa preparat och preparatgrupper foumlrknippas dock med aumln houmlgre risk aumln andra och oftast pekas cefalosporiner klindamycin och kinoloner ut (3)
Risken foumlr att ett visst antibiotika ska utloumlsa CDI beror paring flera faktorer saringsom laumlkemedlets verkningsmekanism effekt paring C difficile antibakteriellt spektrum och paringverkan paring tarmfloran tillsammans med patientfaktorer och lokal epidemiologi saring som anvaumlnda preparat och resistens hos C difficile Studier i djurmodeller och in vitro tyder paring att risken kan bero paring olika preparats effekt mot C difficile och preparatens olika foumlrmaringga att stimulera toxinproduktion eller verka sporhaumlmmande Detta skulle kunna foumlrklara att vissa bredspektrumpreparat saringsom anti-pseudomonaspenicilliner aumlr behaumlftade med en jaumlmfoumlrelsevis laringg risk att utloumlsa CDI paring grund av sin antibakteriella effekt paring C difficile Samtidig anvaumlndning av flera preparat och laumlngre duration av antibiotikabehandling anses ocksaring oumlka risken foumlr CDI enligt vissa studier men dessa resultat boumlr tolkas foumlrsiktigt enligt en oumlversikt (4)
46
Antibiotikapolicy minskar risken
foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus
Antibiotikabehandling saumlrskilt med ovan naumlmnda rdquoriskpreparatrdquo anses vara den viktigaste riskfaktorn foumlr att insjukna i CDI Tillaumlggsdokumenten foumlr denna genomgaringng refererar till studier som visar att man kan minska antalet fall genom att antingen minska den onoumldiga antibiotikafoumlrbrukningen i stort eller genom att styra bort anvaumlndningen fraringn riskpreparat Forskarna betonar ocksaring att man maringste beakta lokal epidemiologi och lokala rutiner kring antibiotikaanvaumlndning foumlr att identifiera relevanta riskpreparat Konceptet att med olika metoder foumlrbaumlttra anvaumlndningen av antibiotika foumlr att motverka resistensutvecklingen och minska risken foumlr negativa effekter som exempelvis CDI kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo och beskrivs naumlrmare laumlngre fram i detta kapitel
I sina rekommendationer foumlr att foumlrebygga CDI paring sjukhus tar samtliga grunddokument upp antibiotikapolicy ocheller strukturer foumlr att optimera antibiotikaanvaumlndning En detaljerad sammanstaumlllning visas i tabell 6a och 6b i bilaga 5
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg
Oumlkande aringlder aumlr en riskfaktor foumlr att insjukna i CDI (5-7) och foumlr allvarlig CDI inklusive aringterfall och oumlkad mortalitet Det har lett till oumlkad uppmaumlrksamhet kring betydelsen av CDI paring aumlldreboenden I Kanada har man bland annat kunnat visa att risken foumlr att insjukna i CDI aumlr houmlgre paring aumlldreboenden med houmlgt antibiotikatryck jaumlmfoumlrt med boenden med laringg anvaumlndning (8) Daumlrfoumlr framharinglls vikten av att infoumlra rdquoantibiotic stewardshiprdquo ocksaring inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg (9-15) I tabell 7 i bilaga 5 finns en sammanstaumlllning av rekommendationerna i de tillaumlggsdokument som paringtraumlffades avseende antibiotikaanvaumlndning foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldreomsorg (5 10 14 16-18)
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI-foumlrekomst i samhaumlllet
En betydande andel av CDI debuterar utan foumlregaringende sjukhuskontakt i en svensk studie var andelen 28 procent (19) Hos dessa patienter aumlr ocksaring exposition foumlr antibiotika den viktigaste riskfaktorn (20) Man har i en modell byggd paring verkliga data i aringtminstone en studie visat ett samband mellan CDI-foumlrekomst i samhaumlllet och antibiotikafoumlrskrivning paring recept (21) Tvaring metaanalyser visar att risken foumlr att utloumlsa samhaumlllsassocierad CDI var stoumlrst foumlr klindamycin foumlljt av fluorokinoloner och cefalosporiner medan tetracykliner inte tillskrevs naringgon oumlkad risk i den ena analysen (22 23)
I storleksordningen en tredjedel till en fjaumlrdedel av patienterna med samhaumlllsassocierad CDI hade inte exponerats foumlr antibiotika i anslutning till sjukdomsdebuten (24) Det har vaumlckt fraringgor om utloumlsande orsak i dessa fall och intag av protonpumpshaumlmmare (PPI) naumlmns ofta som en riskfaktor (25) Det aumlr dock inte faststaumlllt huruvida risken foumlr CDI aumlr en direkt effekt av PPI-behandling
47
eller beror paring houmlg aringlder och andra samtidiga sjukdomar Det finns en kunskapslucka betraumlffande orsaken till varfoumlr vissa personer insjuknar i CDI trots avsaknad av foumlregaringende antibiotikabehandling oavsett var sjukdomsdebuten sker
I en systematisk oumlversikt oumlver rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i oumlppenvaringrd naumlmns CDI men utan koppling till specifika aringtgaumlrder (26) Vikten av att optimera och daumlrmed oftast minska antibiotikaanvaumlndningen i samhaumlllet i stort (utanfoumlr sjukhus) har paringtalats
Det saknas tydliga rekommendationer om hur samhaumlllsassocierad CDI kan foumlrebyggas med en antibiotikapolicy Huvudbudskapen i de studerade publikationerna kan dock uttryckas som att man boumlr undvika omotiverad antibiotikaanvaumlndning och undvika riskpreparat alltsaring i staumlllet anvaumlnda smalspektrumpreparat saring laringngt det aumlr moumljligt
Motsaumlgelsefull evidens
foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI
Probiotika har studerats foumlr att se om det kan foumlrebygga antibiotikaassocierad diarreacute i allmaumlnhet och CDI i synnerhet Bland grunddokumenten tas det dock bara upp i det irlaumlndska (G9) SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of America) listar probiotikas effekt foumlr att foumlrebygga CDI som en kunskapslucka (G15)
Probiotika definieras av Vaumlrldshaumllsoorganisationen (WHO) och FNs livsmedels- och jordbruksorganisation (FAO) som levande mikroorganismer som ger en haumllsovinst till en vaumlrd som tillfoumlrs adekvata maumlngder (27) Vad gaumlller moumljligheten att foumlrebygga CDI har mest intresse aumlgnats aringt jaumlstsvampen S boulardii samt laktobaciller och bifidobakterier Huvudmekanismen antas vara att blockera toxinreceptorer men det finns ocksaring teorier om potentiell effekt via sekretion av antimikromikrobiella molekyler immunomodulerande effekter och haumlmning av bakteriell kolonisation S boulardii houmljer ocksaring nivaringerna av IgA-antitoxin A och utsoumlndrar ett proteas som hydrolyserar C difficile-toxin A och B (28)
Olika probiotika har proumlvats foumlr att foumlrebygga saringvaumll primaumlr CDI som aringterfall (29-32) Ett antal systematiska oumlversikter har ocksaring foumlrsoumlkt sammanstaumllla evidensen foumlr att ge eller inte ge probiotika foumlr att foumlrebygga CDI (bilaga 5 tabell 8-9) (28 33-35 G17) Metodologin i baringde grundstudier och metaanalyser har dock kritiserats bland annat foumlr att studierna saknat tillraumlcklig statistisk styrka foumlr att kunna paringvisa skillnader Forskarna har heller inte tagit haumlnsyn till vilken antibiotikaklass- eller typ av probiotika patienterna faringtt
Sammanfattningsvis aumlr saringledes evidensen foumlr att ge probiotika motsaumlgelsefull baringde vad gaumlller att foumlrebygga primaumlr CDI och vad gaumlller att foumlrebygga aringterfall vid foumlrnyad antibiotikaexposition
48
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo
Maringnga av de granskade dokumenten framharingller att ett antibiotikapolicyprogram rdquoantimicrobial stewardshiprdquo boumlr infoumlras foumlr att foumlrebygga CDI Haumlr ger vi ingen fullstaumlndig genomgaringng av vad rdquoantimicrobial stewardshiprdquo innebaumlr men enligt en tidig beskrivning fraringn IDSA (The Infectious Diseases Society of America) handlar det om att bestaumlmma laumlmpligt val dosering administrationssaumltt och duration av antimikrobiell behandling Det primaumlra maringlet aumlr att optimera kliniska resultat och samtidigt minimera oavsiktliga konsekvenser av antimikrobiell anvaumlndning (inklusive toxicitet) selektion av patogena organismer saringsom C difficile och uppkomsten av resistens (36) Liknande formuleringar har publicerats av
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) (37) och USAs CDC (38) Under tjeckiska EU-ordfoumlrandeskapet 2009 formulerades ett foumlrslag till Hospital Antibiotic Stewardship (H-ABS) Programme (39) Aringr 2015 publicerade Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance (TATFAR) foumlrslag paring 17 nyckelindikatorer och 16 tillaumlggsindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo paring sjukhus (40)
Stewardship kan beskrivas som hur man arbetar foumlr att uppnaring maringlet det vill saumlga vilka aringtgaumlrder som kan anvaumlndas foumlr att foumlrskrivarna ska aumlndra sitt beteende i raumltt riktning Ett huvudmaringl med rdquoantimicrobial stewardshiprdquo aumlr att minimera antibiotikabehandling daumlr den inte alls goumlr nytta Det finns oumlversikter som specifikt behandlar hur rdquoantimicrobial stewardshiprdquo kan foumlrbaumlttra situationen avseende C difficile I dem framharinglls det systematiska laringngsiktiga multidisciplinaumlra arbete som aumlr noumldvaumlndigt foumlr att paringverka foumlrskrivarbeteende i raumltt riktning inga enskilda aringtgaumlrder aumlr loumlsningen utan de behoumlver anpassas till den raringdande situationen (41 42)
Beskrivningar av vilka komponenter som kan ingaring i ett generellt antibiotikapolicyprogram aumlr olika detaljerade Bland grunddokumenten aumlr ett av de skotska mest detaljerat i detta avseende (G12) I NICE guidelines om antimicrobial stewardship 2015 framharinglls att foumlrekomst av CDI kan anvaumlndas som ett effektmaringtt paring hur bra en antibiotikapolicy efterlevs (43) men evidensen foumlr hur CDI-frekvensen paringverkas av stewardship-program aumlr ofullstaumlndigt kartlagd
Aumln finns inget bra svenskt begrepp foumlr uttrycket rdquoantimicrobial stewardshiprdquo men arbetssaumlttet paringminner mycket om Stramas I Sverige har dock Strama hittills haft huvudsakligt fokus paring primaumlrvaringrden daumlr mest antibiotika foumlrskrivs Arbetet har laumlnge varit inriktat paring foumlljsamhet till rekommendationer om behandling och diagnostik men strukturella komponenter och implementering uppmaumlrksammas allt mer Det nyinraumlttade Programraringd Strama som ingaringr i Sveriges Kommuners och Landstings (SKLs) kunskapsstyrningsorganisation avser att arbeta foumlr att de 17 nyckelindikatorerna som TATFAR foumlreslagit ska implementeras i svensk slutenvaringrd (Tabell 1) Ny kunskap om antibiotikaanvaumlndning och foumlrekomst av CDI inom aumlldreomsorg och saumlrskilda boenden samlas in i de svenska saring kallade
49
HALT1-maumltningarna inom ramen foumlr kvalitetsregistret Senior Alert De kan utgoumlra en bra grund foumlr hur stewardship-program kan utformas i dessa sammanhang i Sverige
Tabell 1 Foumlrslag till nyckelindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo (rationell
antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd) (40)
Svensk version av rdquoTATFAR Core Indicators for hospital antimicrobial stewardship programsrdquo Oumlversatt och modifierad till svenska foumlrharingllanden av programraringd Strama november 2015 Nyckelindikatorer (=N) med modifiering foumlr svenska foumlrharingllanden markeras med
NYCKELINDIKATORER foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd (enligt Transatlantic Taskforce
on Antimicrobial Resistance [TATFAR])
Infrastruktur N1 Finns det ett formellt beslutat program foumlr antibiotikaanvaumlndning paring ditt sjukhus
N2 Har ditt sjukhus en formell organisation med ansvar foumlr styrning av antibiotikaanvaumlndning
(multidisciplinaumlr Strama-grupp laumlkemedelskommitteacute eller motsvarande grupp i en
patientsaumlkerhetsorganisation)
N3 Finns det ett team med kunskap om rationell antibiotikaanvaumlndning tillgaumlngligt paring ditt sjukhus
N4 Finns det utsedd laumlkare med ledningsfunktion foumlr antibiotikafraringgor paring din enhet
N5 Finns det apotekare med ansvar foumlr antibiotikafraringgor paring ditt sjukhus
N6 Avsaumltts det loumlnemedel och arbetstid foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning vid ditt sjukhus
N7 Finns det IT-kapacitet vid ditt sjukhus som stoumldjer rationell antibiotikaanvaumlndning
Policy
och rutiner
N8 Finns det lokala behandlingsrekommendationer foumlr vanliga infektioner som tar haumlnsyn till
resistenslaumlget vid din enhet
N9 Har ditt sjukhus en dokumenterad rutin som kraumlver att behandlingsindikation ska anges vid
antibiotikabehandling
N10 Ska ordination av vissa antibiotikasorter godkaumlnnas av saumlrskilt utsedd laumlkare eller apotekare
innan de ges till patienter paring din enhet
N11 Finns det en formaliserad rutin vid ditt sjukhus foumlr utvaumlrdering av insatt antibiotika 48 timmar
efter foumlrsta ordinationstillfaumlllet
Maumltning och
aringterkoppling
N12 Har det sammanstaumlllts en kumulativ rapport oumlver resistenslaumlge vid ditt sjukhus det senaste aringret
N13 Kontrolleras det att behandlingsindikation anges vid antibiotikaordination paring ditt sjukhus
N14 Goumlrs det utvaumlrderingar av antibiotikaprofylax vid kirurgi (preparatval och duration) vid ditt
sjukhus
N15 Kommuniceras uppfoumlljningar av antibiotikaanvaumlndning direkt till foumlrskrivarna vid ditt sjukhus
1 Health-care Associated infections in Long-Term care facilities
50
N16 Maumlts antibiotikaanvaumlndning kvantitativt [Defined daily dose (DDD)] [Days of therapy (DOT)]
eller [Locally defined prescribed dose [PDD)] per naumlmnardata foumlr varingrdproduktion vid ditt sjukhus
(per patientbesoumlk varingrddagar eller varingrdtillfaumlllen)
N17 Har det under det senaste aringret sammanstaumlllts en aringrsrapport om utfall av antibiotikaanvaumlndning och
foumlrbaumlttringsarbete vid ditt sjukhus
N10 utgaringr tills vidare foumlr svenska foumlrharingllanden N13 har omformulerats saring kontroll via dokumentation utanfoumlr
patientjournal kan accepteras (t ex via Infektionsverktyget) N16 har kompletterats med PDD vi foumlreslaringr
naumlmnardata per 100 patientbesoumlkvaringrddagarvaringrdtillfaumlllen
Rekommendationer
foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo)
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning
Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Svag rekommendation
Anpassa rekommendationer om antibiotikabehandling och motaringtgaumlrder till lokalt resistenslaumlge och C difficile-epidemiologi
Begraumlnsa anvaumlndning av 2a och 3e generationens cefalosporiner klindamycin och kinoloner
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid upprepade aringterfall
51
Referenser Khanna S Pardi DS The growing incidence and severity of Clostridium difficile infection in
inpatient and outpatient settings Expert Rev Gastroenterol Hepatol 20104(4)409-16
Pituch H Clostridium difficile is no longer just a nosocomial infection or an infection of adults Int J
Antimicrob Agents 200933 Suppl 1S42-5
Slimings C Riley TV Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficile infection update of
systematic review and meta-analysis J Antimicrob Chemother 201469(4)881-91
Owens RC Jr Donskey CJ Gaynes RP Loo VG Muto CA Antimicrobial-associated risk factors for
Clostridium difficile infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 200846 Suppl 1S19-31
Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term
Care Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
Hunter JC Mu Y Dumyati GK Farley MM Winston LG Johnston HL et al Burden of Nursing
Home-Onset Clostridium difficile Infection in the United States Estimates of Incidence and Patient
Outcomes Open forum infectious diseases 20163(1)ofv196
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vital signs preventing Clostridium difficile
infections MMWR Morbidity and mortality weekly report 201261(9)157-62
Daneman N Bronskill SE Gruneir A Newman AM Fischer HD Rochon PA et al Variability in
Antibiotic Use Across Nursing Homes and the Risk of Antibiotic-Related Adverse Outcomes for
Individual Residents JAMA internal medicine 2015175(8)1331-9
Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term
Care Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association
201617(2)183e1-16
Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action
for Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 201560 Suppl 2S72-6
Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics
of North America 201428(2)237-46
van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM
Participatory action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving
antimicrobial prescribing in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother
201469(7)1734-41
Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term
care facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging
201532(9)699-716
Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
52
Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis
J Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
Karlstrom O Fryklund B Tullus K Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 199826(1)141-5
Furuya-Kanamori L Stone JC Clark J McKenzie SJ Yakob L Paterson DL et al Comorbidities
Exposure to Medications and the Risk of Community-Acquired Clostridium difficile Infection a
systematic review and meta-analysis Infection control and hospital epidemiology 201536(2)132-
41
Dantes R Mu Y Hicks LA Cohen J Bamberg W Beldavs ZG et al Association Between Outpatient
Antibiotic Prescribing Practices and Community-Associated Clostridium difficile Infection Open
forum infectious diseases 20152(3)ofv113
Deshpande A Pasupuleti V Thota P Pant C Rolston DD Sferra TJ et al Community-associated
Clostridium difficile infection and antibiotics a meta-analysis J Antimicrob Chemother
201368(9)1951-61
Brown KA Khanafer N Daneman N Fisman DN Meta-analysis of antibiotics and the risk of
community-associated Clostridium difficile infection Antimicrobial agents and chemotherapy
201357(5)2326-32
Kuntz JL Chrischilles EA Pendergast JF Herwaldt LA Polgreen PM Incidence of and risk factors
for community-associated Clostridium difficile infection a nested case-control study BMC
infectious diseases 201111194
US Food and Drug Administration FDA Drug Safety Communication Clostridium difficile-
associated diarrhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors
(PPIs) Silver Spring US Food and Drug Administration (FDA) 2012 [updated January 19 2016]
Available from httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyucm290510htm
Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship
in outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology
201536(2)142-52
Food and Agriculture Organization of the United Nations World Health Organization Report of a
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics
in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria Rome Food and Agriculture
Organization of the United Nations (FAO) October 2001 Available from
httpswebarchiveorgweb20121022161702httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_man
agementenprobioticspdf
Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant
for Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
Auclair J Frappier M Millette M Lactobacillus acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and
Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+) Characterization Manufacture Mechanisms of Action and
Quality Control of a Specific Probiotic Combination for Primary Prevention of Clostridium difficile
Infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of
America 201560 Suppl 2S135-43
Maziade PJ Pereira P Goldstein EJ A Decade of Experience in Primary Prevention of Clostridium
difficile Infection at a Community Hospital Using the Probiotic Combination Lactobacillus
acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+)
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201560 Suppl 2S144-7
53
Johnson S Maziade PJ McFarland LV Trick W Donskey C Currie B et al Is primary prevention of
Clostridium difficile infection possible with specific probiotics International journal of infectious
diseases IJID official publication of the International Society for Infectious Diseases
201216(11)e786-92
McFarland LV Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and
the treatment of Clostridium difficile disease The American journal of gastroenterology
2006101(4)812-22
Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis
Annals of internal medicine 2012157(12)878-88
Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl
2S122-8
Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
Dellit TH Owens RC McGowan JE Jr Gerding DN Weinstein RA Burke JP et al Infectious
Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for
developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 200744(2)159-77
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Antimicrobial stewardship
Arlington Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) [updated
2014] Available from httpwwwapicorgProfessional-PracticePractice-ResourcesAntimicrobial-
Stewardship
Centers for Disease Control and Prevention Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship
Programs Atlanta Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2014 [updated May 25
2016] Available from httpswwwcdcgovgetsmarthealthcareimplementationcore-
elementshtml
Allerberger F Gareis R Jindrak V Struelens MJ Antibiotic stewardship implementation in the EU
the way forward Expert review of anti-infective therapy 20097(10)1175-83
Pollack LA Plachouras D Gruhler H Sinkowitz-Cochran R Transatlantic Taskforce on Antimicrobial
Resistance (TATFAR) Summary the modified Delphi process for common structure and process
indicators for hospital antimicrobial stewardship programs Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015 [updated
June 12 2015] Available from
httpswwwcdcgovdrugresistancepdfsummary_of_tatfar_recommendation_1pdf
Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium Difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London NICE Medicines and Prescribing
Centre 2015 [updated August 2015] Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15evidencefull-guideline-252320797
54
Oumlvervakning och utbrottshantering Ett utbrott av CDI kan ibland vara smygande och svaringrt att upptaumlcka Med en
kontinuerlig oumlvervakning blir det enklare att upptaumlcka en paringgaringende spridning
eller anhopning av fall En faumlrdig aringtgaumlrdsplan goumlr det ocksaring laumlttare att utreda
och hantera utbrott paring ett effektivt saumltt
Definition av utbrott
Begreppet utbrott associeras vanligtvis till smittspridning utifraringn den generella definition som ofta anvaumlnds rdquosmittspridning paring en varingrdenhet med tvaring eller fler fall
bland varingrdtagarnardquo
Naumlr det gaumlller CDI kan aumlven en anhopning av fall utan konstaterad smittspridning klassas som ett utbrott utifraringn WHOs definition rdquoEtt utbrott av [smittsam]
sjukdom aumlr detsamma som en foumlrekomst av sjukdomsfall som oumlverstiger den
normala foumlrvaumlntade foumlrekomsten i en definierad grupp av maumlnniskor ett
geografiskt omraringde eller en saumlsongrdquo (Foumlrfattarens oumlversaumlttning) (1)
Onoumldig eller felaktig anvaumlndning av antibiotika i en viss population kan bidra till att fler aumln foumlrvaumlntat utvecklar CDI utan att det noumldvaumlndigtvis skett en smittspridning Oumlvervakningen av CDI maringste alltsaring rikta in sig paring att detektera baringde smittspridning och en orimligt houmlg incidens som aumlr relaterad till icke-rationell antibiotikaanvaumlndning
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott
Typning av C difficile
De svenska erfarenheterna fraringn nationell typning aumlr att smittspridning kan ske i det tysta trots att falldata har indikerat en stabil bakgrundsnivaring Bakgrundsnivaringer boumlr oumlvervakas lokalt dels foumlr att saumltta upp maringl foumlr vilken incidensnivaring man vill naring och dels foumlr att kunna upptaumlcka utbrott (G7 G9 G13) Det optimala aumlr en kontinuerlig typning av alla C difficile-fynd foumlr att tidigt kunna avgoumlra om det finns naringgra epidemiologiska samband mellan olika fall Om kontinuerlig typning aumlr svaringrt att uppnaring boumlr man aringtminstone vid misstanke om utbrott eller naumlr incidensen ligger vaumlsentligen houmlgre aumln riket odla fram och typa fynd av C difficile Foumlr att moumljliggoumlra detta boumlr avfoumlringsprov eller isolat fraringn varingrdtagare med CDI sparas i minst tre maringnader (G4 G7 G13 G14) Som foumlrstahandsmetod rekommenderas screening med MALDI-TOF eftersom metoden aumlr snabb och kostnadseffektiv och screeningen ofta kan goumlras lokalt Baserat paring aktuell svensk kunskap om utbrott rekommenderas aumlven att isolaten testas foumlr nedsatt kaumlnslighet foumlr moxifloxacin foumlr att ytterligare staumlrka misstanke om paringgaringende smittspridning Om misstanken om smittspridning trots detta inte kan avfaumlrdas rekommenderas verifierande typning med PCR-ribotypning eller helgenomsekvensering
Foumlr beskrivning av typningsmetodiken se avsnitt om laboratoriemetodik
55
Identifiering av utbrottsgraumlns
Grunddokumenten inneharingller olika definitioner av utbrott men alla framharingller vikten av att kaumlnna till bakgrundsnivaringn av CDI-fall i sitt sjukvaringrdssystem Foumlr detta kraumlvs en systematisk och kontinuerlig oumlvervakning Fallen boumlr aumlven kategoriseras som sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade enligt beskrivning i avsnitt om epidemiologi (G3 G4 G8 G13 G14 G15 G16) En oumlkande foumlrekomst av sjukvaringrdsassocierade fall kan vara indikation paring foumlrsaumlmrad foumlljsamhet till hygienriktlinjer Det kan aumlven vara tecken paring foumlraumlndrad antibiotikaanvaumlndning
Svensk sjukvaringrd har tillgaringng till strukturerade elektroniska data fraringn journal- respektive laboratoriesystem Aringtminstone inom slutenvaringrden borde det daumlrfoumlr vara fullt moumljligt att implementera en metod foumlr automatisk kategorisering liknande den som Dubberke et al har presenterat (2) Aumlven kommunala saumlrskilda boenden boumlr ha en rutin foumlr att bedoumlma om CDI-fall bland deras varingrdtagare aumlr relaterade till den egna verksamheten eller inte
Foumlr att raumlkna ut incidens boumlr antalet varingrddagar anvaumlndas som naumlmnare eftersom risken att utveckla CDI aumlr proportionell mot varingrdtiden Foumlr laringngtidsboenden och andra typer av varingrdinraumlttningar kan i staumlllet boendedygn anvaumlndas som naumlmnare foumlr att raumlkna ut incidensen (G9 G15 G16) Beraumlkningen goumlrs enligt formeln
Antalet nya sjukvaringrdsassocierade fall av CDI paring varingrdinraumlttningAntal varingrddagar eller boendedagar
times10 000
Paring sjukhus- respektive landstingsnivaring boumlr varingrdgivaren dra en graumlns foumlr naumlr incidensen av sjukvaringrdsassocierad CDI oumlverstiger en laringg och efterstraumlvansvaumlrd foumlrekomst Foumlr att avgoumlra vad som aumlr en rimlig graumlns boumlr nivaringerna jaumlmfoumlras med motsvarande i andra likvaumlrdiga sjukvaringrdssystem (G15) Det raumlcker inte att enbart titta paring sina egna historiska siffror eftersom det kan leda till att en houmlg endemisk nivaring accepteras Statistiska verktyg till exempel styrdiagram foumlr statistisk processkontroll (aumlven kallat SPC) kan anvaumlndas foumlr att skilja mellan en naturlig variation i incidens och en signifikant avvikelse (G9 G14) En anhopning av fall behoumlver inte vara synonymt med ett utbrott men verksamheten och varingrdhygienenheten boumlr se det som en avvikelse som maringste studeras naumlrmare Om misstanke finns om en epidemiologisk koppling mellan tvaring eller flera fall aumlr det viktigt att agera skyndsamt
Aringtgaumlrder vid utbrott Tabellerna 10a och 10b i bilaga 6 listar de aringtgaumlrder som rekommenderas i de studerade grunddokumenten Haumlr foumlljer en mer utfoumlrlig beskrivning av de aringtgaumlrder som rekommenderas foumlr svenska foumlrharingllanden
56
Bilda en utbrottsgrupp
Fyra av de aringtta grunddokument som beroumlr utbrottshantering naumlmner uttryckligen att varingrdhygienisk expertis maringste kopplas in naumlr antalet CDI-fall oumlverstiger det normala (G4 G7 G13 G14) De oumlvriga utgaringr fraringn att varingrdhygienexpertis alltid spelar en central roll i arbetet med att foumlrebygga CDI och bekaumlmpa utbrott (G3 G9 G15 G16)
Verksamhetsledningen har det yttersta ansvaret foumlr att hantera ett utbrott och minimera dess konsekvenser men det aumlr av stor vikt att varingrdhygienisk expertis involveras saring fort man misstaumlnker en spridning av CDI paring en enhet Foumlr att staumlrka och effektivisera samarbetet mellan verksamhetsledning och varingrdhygienisk enhet kan man ha en utbrottsgrupp i beredskap som agerar i det kritiska laumlget utifraringn ett tydligt uppdrag och klart mandat (G3 G9 G15) Det finns aumlven goda svenska erfarenheter av detta (3 4) APIC pekar i sin riktlinje paring vikten av helhetssyn och samordning mellan olika yrkesgrupper och deras uppgifter och vi menar att en utbrottsgrupp kan bidra till detta (G16) Exakt vilka funktioner som boumlr ingaring i gruppen beror paring omfattningen av utbrottet och faringr avgoumlras fraringn fall till fall Varje varingrdgivare boumlr ha en plan foumlr att samla en utbrottsgrupp och foumlr hur och naumlr den kan sammankallas I bilaga 7 finns ett par lokala svenska exempel paring styrande dokument foumlr utbrottsgrupper
Oumlvervaumlg smittskyddsanmaumllan av utbrott
Infektion med C difficile aumlr inte anmaumllningspliktigt enligt smittskyddslagen (2004168) Av 2 kap 5 sect framgaringr dock att behandlande laumlkare aumlven ska anmaumlla andra smittsamma sjukdomar som rdquofaringtt en anmaumlrkningsvaumlrd utbredning inom ett omraringde eller upptraumlder i en elakartad formrdquo till smittskyddslaumlkaren och Folkhaumllsomyndigheten (5) En specifik graumlns foumlr anmaumlrkningsvaumlrd utbredning av CDI garingr inte att ange Det aumlr laumlmpligare att utbrottsgruppen eller varingrdhygienenheten goumlr en bedoumlmning av varje enskilt utbrotts omfattning
Foumlrbaumlttra foumlljsamheten till hygien- och staumldrutiner
Naumlr en anhopning av fall eller ett utbrott har identifierats aumlr foumlrsta aringtgaumlrden att ta reda paring graden av foumlljsamhet till hygien- och staumldrutiner vid CDI paring den aktuella enheten Hygienisk hantering av avfall smutstvaumltt och flergaringngsmaterial houmlr ocksaring till de grundlaumlggande faktorerna foumlr att foumlrebygga smittspridning oavsett agens (6) De rutiner och aringtgaumlrder som foumlrordas i svensk kontext hanteras i kapitlet rdquoVaringrdhygieniska aringtgaumlrderrdquo Finns det uppenbara varingrdhygieniska brister maringste dessa aringtgaumlrdas Utbildning av varingrdpersonal och staumldpersonal information till varingrdtagare och taumltare uppfoumlljningar av foumlljsamheten rekommenderas (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Informationen till varingrdtagarna ska innefatta vad de maringste taumlnka paring foumlr att minska risken foumlr att C difficile sprids Centrala rekommendationer aumlr noggrann handtvaumltt med tvaringl och vatten efter toalettbesoumlk och infoumlr maringltider (G16)
57
Uppmana till god handhygien bland varingrdpersonalen
Sporformen av C difficile avdoumldas inte av alkoholbaserade handdesinfektionsmedel Saringvitt vi kaumlnner till finns inte heller andra handdesinfektionsmedel paring marknaden med effekt paring dessa sporer Daumlrfoumlr rekommenderas handtvaumltt med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete foumlr att mekaniskt avlaumlgsna sporer (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Men foumlr att det ska ha naringgon effekt paring foumlrekomsten av CDI i verksamheten maringste varingrdpersonalen tvaumltta sig paring raumltt saumltt och helst vid ett tvaumlttstaumlll som aumlr speciellt avsett foumlr personalen (G3 G4) Handtvaumltten maringste ocksaring aringtfoumlljas av korrekt handdesinfektion
Saumlkerstaumlll en ansvarsfull antibiotikaanvaumlndning
En klok och rationell antibiotikaanvaumlndning aumlr en av de viktigaste preventiva aringtgaumlrderna vilket aumlven naumlmns i kapitlet om antibiotikaanvaumlndning och probiotika I en utbrottssituation maringste man se oumlver anvaumlndningen av antibiotika paring de drabbade varingrdenheterna utifraringn samma kriterier som gaumlller foumlr prevention av CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15) Det kan ocksaring vara vaumlrt att oumlvervaumlga en (aringtminstone tillfaumlllig) begraumlnsning av houmlgriskantibiotika saringsom kinoloner cefalosporiner och klindamycin (G14 G15) foumlr att minska risken foumlr insjuknande i CDI hos varingrdtagare med houmlg risk att foumlrvaumlrva clostridiesporer
Eliminera sporerna
En houmlg foumlrekomst av clostridiesporer i miljoumln oumlkar risken foumlr att varingrdtagare ska foumlrvaumlrva dem och utveckla CDI Effektiv mekanisk rengoumlring aumlr grundlaumlggande foumlr att avlaumlgsna sporer Vid ett konstaterat paringgaringende utbrott boumlr de drabbade enheterna staumldas minst en garingng om dagen sju dagar i veckan och daring framfoumlr allt varingrdsalar hygienutrymmen och allmaumlnna utrymmen Foumlr att ytterligare minska risken att livskraftiga sporer finns kvar i miljoumln rekommenderar vi att man anvaumlnder spordoumldande medel2 vid staumldning av varingrdrum och hygienutrymmen som anvaumlnds av varingrdtagare med CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15)
Identifiera infekterade och isolera initialt
Paring enheter med kaumlnda fall av paringgaringende CDI ska man vara uppmaumlrksam paring om andra varingrdtagare faringr diarreacute saumlrskilt om de samtidigt behandlas med antibiotika Alla med nytillkommen diarreacute ska provtas i ett tidigt skede om det finns starka misstankar om CDI I vaumlntan paring provsvar boumlr man som extra saumlkerhetsaringtgaumlrd varingrda dessa individer enligt de rutiner som gaumlller foumlr varingrdtagare med konstaterad CDI (G3 G4 G9 G14 G15 G16)
2 Se kapitlet Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
58
Dokumentera och slutrapportera utbrott
Det haumlr kunskapsunderlaget omfattar inga detaljerade instruktioner foumlr dokumentation men oavsett smittaumlmne boumlr ett utbrott dokumenteras fraringn det att det misstaumlnks fram tills man bedoumlmer att det aumlr oumlver Det oumlkar moumljligheterna att hantera baringde det aktuella utbrottet och kommande utbrott paring ett framgaringngsrikt saumltt (G9) Exempelvis aumlr det viktigt att dokumentera
vem som har sagt och gjort vad och naumlr
hur ansvar foumlr olika uppgifter har foumlrdelats
vilka varingrdtagare som har drabbats eller varit involverade i smittsparingrning
Naumlr utbrottet aumlr oumlver boumlr det sammanfattas i en slutrapport Erfarenheterna kan vara vaumlrdefulla foumlr maringnga parter varingrdhygien verksamhetsledningar beslutsfattare andra varingrdgivare myndigheter och allmaumlnheten
Ytterligare aringtgaumlrder foumlr att haumlva ett utbrott
Foumlr oumlvriga aringtgaumlrder aumlr evidensen svag och det aumlr daumlrfoumlr svaringrt att ge tydliga rekommendationer Daumlrfoumlr foumlreslarings ett tillvaumlgagaringngssaumltt daumlr man implementerar en eller flera aringtgaumlrder i taget (G15 G16) Aringtgaumlrderna nedan aumlr inte rangordnade och alla foumlrslag ska staumlllas i relation till utbrottets omfattning Beslut om dessa aringtgaumlrder kan tas foumlrst efter noggrant oumlvervaumlgande av foumlr- och nackdelar Utbrottsgruppen boumlr kontinuerligt utvaumlrdera olika aringtgaumlrders effekt och besluta naumlr och hur man ska garing vidare
Naumlr enkelrummen inte raumlcker till
Eget rum och toalett foumlr varingrdtagare med CDI aumlr en del av preventionsarbetet Om enkelrummen inte raumlcker till eller om utbrottet aumlr vaumlldigt omfattande kan man oumlvervaumlga foumlljande aringtgaumlrder (G3 G4 G7 G9 G14 G16)
Samvaringrda varingrdtagare med verifierad CDI
Begraumlnsa inlaumlggning av varingrdtagare paring de drabbade enheterna alternativt infoumlr tillfaumllligt intagningsstopp
Identifiera varingrdtagare med houmlg risk foumlr att foumlrvaumlrva CDI och placera dem om moumljligt paring annan enhet
Infoumlr kohortvaringrd3 foumlr varingrdtagare med CDI
Staumlng och storstaumlda med spordoumldande medel
Det grundlaumlggande preventiva arbetet och ovanstaringende extra aringtgaumlrder boumlr faring bukt med utbrottet Om det aumlndaring fortsaumltter kan man oumlvervaumlga att tillfaumllligt staumlnga och toumlmma enheten foumlr en grundlig staumldning med spordoumldande medel Staumldningen boumlr inkludera loumls inredning medicinteknisk utrustning och hjaumllpmedel (G3 G7 G9
3 Kohortvaringrd En grupp patienter med samma smittsamma sjukdom som varingrdas av saumlrskilt avdelad personal och avskilt fraringn andra patienter Definition haumlmtad fraringn kunskapsunderlag om vinterkraumlksjuka i varingrden (7)
59
G13) Det kan vara laumlmpligt att samordna denna aringtgaumlrd med en planerad tillfaumlllig staumlngning av enheten eller ordinarie storstaumldning Infoumlr en saringdan aringtgaumlrd maringste man noggrant inventera vilka ytor omraringden och foumlremaringl som ska rengoumlras och planera hur det ska ske samt utbilda och ge tydliga instruktioner till dem som ska utfoumlra staumldningen Foumlrvaumlntad nytta maringste vaumlgas mot kostnader paringverkan paring arbetsmiljouml med mera
Kunskapsluckor
Det aumlr oklart om CDI-foumlrekomsten i ett varingrdsystem paringverkas av att
naumlrstaringende och andra besoumlkare anvaumlnder handskar och foumlrklaumlden
varingrdgivaren regelbundet utvaumlrderar personalens kunskaper om CDI och CDI-prevention och aringterkommande ordnar utbildningar i aumlmnet
journalsystemet inneharingller en signalfunktion saring att varingrdpersonal blir uppmaumlrksammade paring naumlr en patient med paringgaringende eller tidigare CDI laumlggs in eller oumlverflyttas (G15)
Det aumlr oklart om desinfektion med hjaumllp av vaumlteperoxidaringnga eller UV-ljus paring ett effektivt saumltt kan bidra till att staumlvja ett utbrott (G14) Detta trots att de har visat sig ha effekt aumlven paring sporformen av C difficile (se kapitlet om varingrdhygieniska aringtgaumlrder)
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Lagstadgat
Anmaumll utbrott till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Stark rekommendation
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade
Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis
Sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI
60
Informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Svag rekommendation
Om enkelrum och hygienutrymmen inte raumlcker till
Samvaringrda varingrdtagare med CDI
Placera inte varingrdtagare med houmlg risk foumlr CDI paring en enhet med utbrott
Infoumlr kohortvaringrd
Oumlvervaumlg intagningsstopp
Oumlvervaumlg att staumlnga och storstaumlda drabbade enheter
61
Referenser World Health Organization Health topics Disease outbreaks Geneva World Health Organization
(WHO) [cited April 23 2016] Available from httpwwwwhointtopicsdisease_outbreaksen
Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande
utbrott av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
Smittskyddslag (SFS 2004168) Stockholm Socialdepartementet 2004 [cited May 24 2017]
Available from httpswwwriksdagensesvdokument-lagardokumentsvensk-
forfattningssamlingsmittskyddslag-2004168_sfs-2004-168
Fraenkel C-J Varingrdrutiner [Infektioner i magtarmkanalen] Stockholm Varingrdhandboken [revised
December 6 2016 cited February 14 2017] Available from
httpwwwvardhandbokenseTexterInfektioner-i-magtarmkanalenVardrutiner
Folkhaumllsomyndigheten Vinterkraumlksjuka i varingrden ndashkunskapsunderlag foumlr att minska spridningen av
norovirus Stockholm Folkhaumllsomyndigheten 2014 [cited May 19 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles17360Vinterkraksjuka-i-vardenpdf
62
Implementering
av evidensbaserad kunskap Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i
foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner
Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala
maringlgrupper som varingrdhygien och smittskydd anvaumlnder det i sin utformning av
lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen
implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och
stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi lagt
till detta avsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del
foumlrslag till vidare laumlsning
Det tar tid foumlr ny evidens att omsaumlttas i praktiken och det aumlr vaumlldokumenterat att det finns ett gap mellan senaste evidens och tillaumlmpning i det praktiska arbetet (1 2) Genom att oumlka kunskapen om vad som bidrar till en lyckad implementering underlaumlttas infoumlrandet av ny kunskap och nya riktlinjer i varingrd och omsorg (3)
Implementering ska ses som en process och inte en haumlndelse (1) och definieras enligt Fixsen som rdquoen sammansaumlttning specifika aktiviteter som har till syfte att faring en ny metod eller ett nytt program med kaumlnda aspekter att bedrivas i ordinarie verksamhetrdquo (4)
Det finns flera implementeringsmodeller och ramverk som beskriver vad som paringverkar implementeringen av evidensbaserad kunskap i praktiken En av dessa modeller aumlr PARIHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services) Modellen beskriver tre faktorer som har betydelse foumlr implementeringsprocessen
Evidensen foumlr det som ska implementeras
Kontexten (miljoumln) daumlr implementeringen ska ske vilket innefattar kultur ledarskap och moumljlighet till utvaumlrdering och feedback
Faciliteringen som handlar om att underlaumltta implementeringen (5)
Folkhaumllsomyndigheten har i rdquoUtblick folkhaumllsardquo tidigare sammanfattat en systematisk litteraturoumlversikt av Meyers och medarbetare Oumlversikten omfattar 25 olika modeller foumlr implementering och identifierar viktiga faser och steg i implementeringsprocessen (6)
Modellerna beskriver vilka faktorer som har betydelse foumlr en lyckad implementering och dessutom finns ett flertal strategier med konkreta aringtgaumlrder som ska paringverka implementeringsprocessen Saringdana strategier kan vara rdquoaudit and feedbackrdquo utbildningsmoumlten utbildningsmaterial paringminnelser kontinuerligt foumlrbaumlttringsarbete lokala opinionsbildare och ekonomiska incitament Det kan ocksaring vara en kombination av flera strategier eller strategier som aumlr skraumlddarsydda foumlr en viss verksamhet (7 8)
63
Det aumlr svaringrt att peka ut den mest effektiva strategin eftersom det aumlr flera faktorer som avgoumlr om strategin lyckas eller inte Genom att skraumlddarsy strategier daumlr haumlnsyn tas till hinder och moumljligheter foumlr foumlraumlndring oumlkar moumljligheten till en lyckad implementering (2)
64
Referenser Fixsen D L Naoom S F Blaseacute K A Friedman R M Wallace F Implementation research A
synthesis of the literature Tampa Florida Universityr of South Florida 2005
Grimshaw J M Eccles M Lavis J N HillS J Squires J E Knowledge translation of research findings
Implementation Science 20127(50)
Socialstyrelsen Om implementering Vaumlsterarings Edita Vaumlstra Aros 2013 foumlrsta upplagan tredje
tryckningen
Karin Guldbrandsen Fraringn nyhet till vardagsnytta Om implmenteringens moumldosamma konst
Upplaga 12 Statens Folkhaumllsoinstitut 2007
Rycroft_Malone J Seers K Chandler J Hawkes C A Crichton N Allen C et al The role of
evidence context and facilitation in an implementation trial implications for the development of
the PARIHS framework Implementation Science 20138(28)
Folkhaumllsomyndigheten Utblick folkhaumllsa Implementering med kvalitet Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten 2015 Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles22268implementering-med-kvalitet-15097-
webbpdf
Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) EPOC Taxonomy 2015 [page updated
December 13 2016 cited March 19 2016] Available from httpsepoccochraneorgepoc-
taxonomy
Nilsen P Implementering av evidensbaserad praktik Foumlrsta upplagan Falkenberg Gleerups 2014
65
Bilagor Bilagorna ett till sju aumlr bifogade som egna filer i denna fil under respektive bredvidliggande gem eller under bilagor i eventuell annan pdf-laumlsare
Bilaga 1 Metod
Bilaga 2 Epidemiologi
Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Bilaga 7a och b Svenska exempel paring utbrottsplaner Flera svenska landsting och regioner har redan en plan foumlr hur och naumlr en utbrottsgrupp ska sammankallas vid utbrott av smittsamma sjukdomar inom varingrden Andra haringller paring att arbeta fram saringdana dokument Foumlr att faring fram exempel paring styrande dokument foumlr lokal utbrottsgrupp skickades en fraringga till smittskyddsenheterna via mejl i februari 2016 Fem landsting och regioner svarade med sina styrande dokument bifogade Haumlr foumlljer tvaring exempel som inspiration foumlr de som i dagslaumlget inte har naringgot styrande dokument foumlr en lokal utbrottsgrupp De har valts ut foumlr att de representerar olika grad av detaljeringsnivaring
Bilaga 7a Gaumlvleborgs landsting
Bilaga 7b Region Skaringne
9
Foumlrkortningar AMSTAR A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews
APIC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
C difficile Clostridium difficile
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CDI Clostridium difficile-infektion
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control
EIA Enzyme immunoassay
ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay
GDH Glutamat dehydrogenase (antigen foumlr C difficile)
MALDI-TOF Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight
NAAT Nucleic acid amplification test
NICE National Institute for Health and Care Excellence
PCR Polymerase chain reaction
PPI Protonpumpshaumlmmare (Proton pump inhibitors)
Rek-grad Rekommendationsgrad
SBU Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering
SNP Single nucleotide polymorphism
TATFAR Transatlantic Task Force on Antimicrobial Resistance
10
Sammanfattning Kunskapsunderlaget ger rekommendationer foumlr provtagning diagnostisk algoritm varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning samt oumlvervakning och utbrottshantering i syfte att begraumlnsa spridningen och foumlrebygga Clostridium difficile-infektion (CDI) Behandling av CDI tas ej upp i detta dokument utan daumlr haumlnvisas till ett nyligen publicerat nationellt varingrdprogram foumlr CDI utarbetat och publicerat av Infektionslaumlkarfoumlreningen 2017 (wwwinfektionnet)
Rekommendationerna aumlr indelade i lagstadgade starka och svaga rekommendationer (se metodavsnitt) Haumlr redovisas endast lagstadgade och starka rekommendationer
Provtagning
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr Clostridium difficile eller provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall Provtagning under paringgaringende behandling eller foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Diagnostik
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
11
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Varingrdhygien
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Antibiotikaanvaumlndning (Antimicrobial stewardship)
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Oumlvervakning och utbrottshantering
Utbrott ska enligt lag anmaumllas till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
12
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis och sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner och informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
13
Summary
Clostridium difficile infection ndashguidance
for surveillance prevention and outbreak management
This Swedish national guidance is a summary of current knowledge It gives recommendations for clinical sampling choice of diagnostic algorithm surveillance infection control measures antimicrobial stewardship and outbreak management in order to limit and prevent the spread of Clostridium difficile infection (CDI) This document does not cover treatment of CDI For matters relating to treatment we refer to national guidance developed and published by the Swedish Society of Infectious Diseases in 2017 (wwwinfektionnet)
The recommendations are based on the publications listed on pages 17-18
The recommendations are classified as statutory strong and weak recommendations Only the statutory and strong recommendations are listed in this summary
Sampling
Sample patients with diarrhoea as soon as CDI can be suspected from anamnesis Do not sample asymptomatic patients
Routine environmental sampling or sampling of asymptomatic members of staff is not recommended
Since young children often are asymptomatic carriers of C difficile only sample children under the age of two years when there is a strong clinical suspicion of CDI
Faecal samples that are solidshaped should not be tested for CDI
Analyse CDI samples as soon as possible after sampling (ideally within two hours) Refrigerate the sample material (4 degC) for a maximum of 24 h
Samples that are positive for CDI should immediately be reported back to the treating clinician If the analysis is negative for CDI a new sample can be taken if the patientrsquos status deteriorates
Consider repeated sampling when a recurrent case is suspected Sampling during CDI treatment to evaluate the effect is not recommended
A negative Enzyme immunoassay test (EIA) is not enough to exclude CDI using this method a new sample should be taken if clinical suspicion prevails In this case a new sample should be taken after at least 24 h
A negative Nucleic acid amplification test (NAAT) is enough to determine that CDI is not present
14
Faecal samples from all CDI cases should be saved at -20degC for three months for the possibility of culturing and typing
Diagnostics
Use a method or algorithm that has a high sensitivity and a high specificity for toxins andor toxin genes
Use an immunological method that detects toxin B or toxin A plus toxin B Do not use an immunological method that only detects toxins as a standalone test
For NAAT test use a method that detects a conserved region of the toxin genes Use culturing as a complement for quality control and when epidemiological typing is needed
Infection control
Preventive measures should be applied as described for gastroenteritis (National Board of health and welfare legislation SOSFS201510) Do not wait for CDI test results Hand washing with soap and water is important after working closely with a CDI patient Washing should be followed by hand disinfection
Single rooms with their own bathrooms are recommended for CDI patients with diarrhoea
Basic daily cleaning routines include mechanical wiping and use of detergent based cleaning chemicals followed by disinfection with chlorine-containing disinfectants when spread of CDI is suspected
Antimicrobial stewardship
Establish an antimicrobial stewardship program that aims to provide appropriate adequate and time-limited antimicrobial prescription Minimize unnecessary and unnecessarily broad use of antimicrobials by
daily evaluation of ongoing antimicrobial treatments in patients with CDI and stopping the treatment as soon as possible
evaluation of all ongoing antimicrobial treatments for all patients with regard to prescription indication culturing results and resistance patterns
prioritizing narrow spectrum antimicrobials
Improve antimicrobial prescription by
documenting the indication
prescribing a limited treatment or providing dates for stopping and evaluation of treatment
evaluating compliance to the recommendations
monitoring local antimicrobial consumption
Do not give probiotics to prevent CDI following a new antimicrobial exposure
15
Surveillance and outbreak management
Outbreaks with remarkable spread are reportable by law to the County Medical Officer and the Public Health Agency of Sweden
Monitor the CDI incidence on different levels in the health care system Establish goals for the highest accepted incidence levels
Facilitate epidemiological typing of confirmed CDI cases by saving samples or cultured isolates Use epidemiological typing when an outbreak is suspected or when a high local CDI incidence is observed
Categorise the cases into healthcare associated and community associated Establish an outbreak group including infection control expertise whenever an outbreak is suspected
Evaluate and improve the compliance to CDI specific hygiene and cleaning routines Inform patients and visitors about CDI and preventive measures It is paramount to evaluate compliance with the hand hygiene routines recommended for CDI Perform meticulous mechanical cleaning and disinfect using sporicidal chemicals
While awaiting response from the diagnostic sampling Apply CDI routines for patients with diarrhoea and a strong clinical suspicion of CDI
Document the outbreak continuously and summarize experiences afterwards
Review the consumption of antimicrobials
NB The title of the publication is translated from Swedish however no full version of the publication has been
produced in English
16
Syfte Syftet med detta kunskapsunderlag aumlr att ge en nationell rekommendation foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering av Clostridium difficile-infektion
De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att utgoumlra en grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd
17
Metod I detta avsnitt beskriver vi oumlversiktligt arbetsmetoden foumlr att ta fram
kunskapsunderlaget
En utfoumlrligare beskrivning av metoden redovisas i bilaga 1
Utgaringngspunkten foumlr detta underlag aumlr en genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska spraringk Foumlr att identifiera riktlinjer fraringn laumlnder med en nivaring paring sjukvaringrd som liknade Sveriges begraumlnsades soumlkningarna till foumlljande laumlnder och organisationer Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya Zeeland Sverige Storbritannien och USA Vi har aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att komplettera kunskapsunderlaget Dessa riktlinjer och oumlversiktsartiklar kallas foumlr grunddokument i detta kunskapsunderlag eftersom de har legat till grund foumlr flertalet av de rekommendationer som ges Foumlr avsnitten om laboratoriemetodik varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning och probiotika samt oumlvervakning och utbrottshantering har kompletterande soumlkningar och urval gjorts Dessa beskrivs utfoumlrligare i respektive kapitels bilaga
Urval av grunddokument
Arbetsgruppen identifierade riktlinjer och oumlversiktsartiklar genom att soumlka paring webbplatser foumlr aktuella laumlnders folkhaumllsomyndigheter och smittskyddsmyndigheter (se bilaga 1 tabell 1a) Dessutom soumlkte vi efter relevanta underlag paring webbplatser foumlr professionella organisationer foumlr varingrdhygien och infektionssjukdomar
Vi identifierade sammanlagt 17 underlag varav 11 publicerats 2013 eller senare I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se bilaga 1 tabell 1a Aringterstaringende underlag bedoumlmdes sedan enligt A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) det protokoll som anvaumlnds av Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU) (1) Inga publikationer exkluderades i den bedoumlmningen se bilaga 1
De aringterstaringende grunddokumenten listas nedan
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for Ontario 2013
18
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada 2013
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health Health Service Executive 2014
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection (CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition) Glasgow Health Protection Scotland 2014
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with the problem London Department of Health 2008
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Inc (APIC) 2013
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013 Apr108(4)478-98
19
Sammanfattning av bedoumlmning
enligt AMSTAR av identifierade grunddokument
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring systematiska oumlversikter Ett par av publikationerna graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens som rekommendationen grundar sig paring De riktlinjer som inte anger graderade evidens som bas har aumlndaring gett goda grunder foumlr de rekommendationer som ges genom utfoumlrliga referenser Den europeiska smittskyddsmyndigheten European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) oumlvervakningsprotokoll (G8) aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall Det inkluderas trots det som underlag och viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Ytterligare referenser
Experterna som medverkat i detta underlag har i sina respektive kapitel kompletterat med referenser Detta foumlr att ytterligare belysa problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder vilka inte omfattats av grunddokumenten eller som aumlr viktiga kompletteringar till dessa
Sammanstaumlllning av aringtgaumlrder
fraringn grunddokument och ytterligare referenser
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenserna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett grunddokument anges rdquonejrdquo
Gradering av rekommendationer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Lagstadgad Stark rekommendation och Svag
rekommendation (2) Stark rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo Svag rekommendation motsvaras av rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en avvikande uppfattningrdquo (3) NICE skala (2) valdes eftersom expertgruppen ansaringg att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
20
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Referenser Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
21
Epidemiologi Incidensen av Clostridium difficile-infektion (CDI) var i de flesta laumlnder
relativt outforskad foumlre 1990 En oumlkning av allvarliga CDI-fall observerades i
Nordamerika och delar av Europa i boumlrjan av 2000-talet Oumlkningen
foumlrklarades bland annat av spridning av en ny aggressiv variant av bakterien
vilket foumlranledde infoumlrandet av ett nationellt oumlvervakningsprogram foumlr CDI i
Sverige 2009 Mellan 2007 och 2015 har incidensen i Sverige minskat med 20
procent och andelen multiresistenta Clostridium difficile-isolat reducerats
kraftigt
Introduktion
Clostridium difficile (C difficile) aumlr en sporbildande bakterie och den huvudsakliga smittvaumlgen aumlr fekal-oral (G7) Sporer kan oumlverleva laumlnge i miljoumln och har motstaringndskraft mot flera rengoumlringsmedel och desinfektionsmedel Livsdugliga sporer har detekterats upp till fem maringnader efter kontamination i miljoumln och C difficile-dna har isolerats tvaring aringr efter kontamination (1 2) Risken att koloniseras av C difficile oumlkar ju laumlngre en person vistas i en kontaminerad miljouml (3)
Asymtomatiska baumlrare av C difficile foumlrekommer och andelen varierar kraftigt mellan olika undersoumlkta populationer (06ndash324 procent) Baumlrarskapet oumlkar ocksaring efter inskrivning paring sjukhus men storleken paring oumlkningen varierar och beror till stor del paring foumlrekomsten av C difficile i den omgivande miljoumln och paring lokala varingrdhygieninsatser (4) En svensk studie har visat att andelen asymtomatiska baumlrare vid sjukhusinlaumlggning aumlr cirka 5 procent (5) Det aumlr inte klarlagt om asymtomatiska baumlrare kan bidra till spridningen av sporer aumlven om en del studier tyder paring detta (G7) Kolonisering av spaumldbarn under tvaring aringrs aringlder aumlr vaumllkaumlnd och Clostridium-arter tillhoumlr normalfloran hos denna grupp Baumlrarskapet hos spaumldbarn minskar kraftigt under foumlrsta levnadsaringret fraringn 35ndash40 procent under den foumlrsta levnadsmaringnaden till 15 procent vid ett aringrs aringlder (6)
C difficile-infektion (CDI) uppkommer vanligtvis efter att en koloniserad patient behandlats med antibiotika Naumlr den normala tarmfloran rubbas tillvaumlxer C difficile kraftigt i tarmen och producerar toxin (3) CDI orsakar allt fraringn lindriga diarreacutebesvaumlr till livshotande sjukdomstillstaringnd Aringterfall av CDI foumlrekommer hos 15-20 procent av patienterna (7) och risken foumlr ytterligare aringterfall oumlkar efter varje genomgaringnget aringterfall Ett aringterfall kan orsakas baringde av aringterinfektion med samma stam eller av infektion med en ny stam Studier har visat att mellan 25 och 50 procent av aringterfallen orsakas av en annan stam aumln den som orsakat det foumlrsta insjuknandet (7 8) I cirka 2 procent av doumldsfallen hos patienter diagnosticerade med CDI anges CDI som direkt orsak till doumldsfallet och i 7 procent anses CDI vara en bidragande orsak (3 G9) I Sverige rapporterades 68 doumldsfall under 2014 daumlr CDI angavs som den direkta doumldsorsaken vilket motsvarar cirka 1 procent av de 7 691 nydiagnostiserade fallen av CDI i Sverige det aringret Antalet doumldsfall
22
orsakade av CDI har i motsats till antalet CDI-fall oumlkat kontinuerligt sedan boumlrjan av 2000-talet (9) Det kan delvis bero paring foumlrbaumlttrad rapportering av CDI som doumldsorsak men ocksaring paring en oumlkad foumlrekomst av mer virulenta stammar samt oumlkad andel aumlldre i befolkningen Antalet fall daumlr CDI bedoumlms vara en bidragande doumldsorsak sammanstaumllls inte i Socialstyrelsens doumldsorsaksregister
Utoumlver en houmlgre mortalitet och morbiditet bidrar CDI till vaumlsentliga merkostnader paring grund av den foumlrlaumlngda sjukhusvistelsen Patienter med CDI spenderar laumlngre tid paring sjukhus och har en houmlgre risk foumlr aringterinlaumlggning I genomsnitt foumlrlaumlngs sjukhusvistelsen foumlr CDI-patienter med 28ndash55 dagar (G15)
Foumlrutom antibiotikabehandling och aringlder finns flera andra riskfaktorer som aumlr associerade med CDI (tabell 1)
Tabell 1 Exempel paring riskfaktorer associerade med CDI
Publikation Riskfaktor
3 G3 G9 G13 och G17 Aringlder gt 64 aringr
3 G3 G9 och G13 Laringng sjukhusvistelse
3 G3 G9 G13 och G17 Antibiotikabehandling
3 G3 G9 och G13 Cancerkemoterapi
3 G3 G9 G13 och G17 Nedsatt immunfoumlrsvar
3 G3 G9 G13 och G17 Gastrointestinal kirurgi
3 G3 G9 G13 och G17 Behandling med
protonpumpsinhibitorer och
oumlvriga laumlkemedel som minskar
magsyreproduktionen
G3 Tidigare episoder av CDI
G9 G13 och G17 Underliggande sjukdomar
G9 och G17 Kontakt med andra CDI-
patienter
Evidensgrad foumlr riskfaktorerna saknades i dokumenten
Falldefinition
De riktlinjer som ligger till grund foumlr detta kunskapsunderlag inneharingller i stort sett samma definition av CDI Vi har dock valt att foumllja ECDCs falldefinition Flera av grunddokumenten har aumlven snarlika men inte identiska beskrivningar av symtom Foumlr genomgaringng av grunddokumentens beskrivningar se tabell 1b i bilaga 2
Rekommenderad falldefinition CDI
Diarreacute eller toxisk megakolon daumlr C difficile-toxin A eller B alternativt deras gener paringvisas eller daumlr toxinproducerande C difficile paringvisats med odling eller annan metod
ELLER
Pseudomembranoumls kolit paringvisat med endoskopi
23
ELLER
Histopatologi typisk foumlr CDI paring prov taget via endoskopi via kolektomi eller vid obduktion
Aringterfall av CDI definition
Aringterfall av CDI aumlr en ny episod med insjuknande mer aumln tvaring veckor och mindre aumln aringtta veckor efter foumlregaringende episod
Sjukvaringrds- och samhaumlllsassocierad CDI
CDI kan delas in i sjukvaringrdsassocierad eller samhaumlllsassocierad denna europeiska definition (G8) rekommenderas gaumllla aumlven i Sverige (figur 1)
Ett fall definieras som sjukvaringrdsassocierad CDI daring symtom debuterar
fraringn och med dag tre efter inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning
ELLER
i samhaumlllet inom fyra veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras som samhaumlllsassocierad CDI daring symtom debuterar
utanfoumlr sjukvaringrdsinraumlttningar OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patient har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
inom de foumlrsta 48 timmarna fraringn inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patienten har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras vara med okaumlnd association daring symtom debuterar mellan fyra och tolv veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Figur 1 Klassificering av sjukvaringrdsassocierad och samhaumlllsassocierad CDI enligt Europeiska
definitionen (G8) Bedoumlms som samhaumlllsassocierad CDI om mer aumln tolv veckor foumlrflutit
efter att patient skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
24
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har
gett oumlkad kunskap om foumlrekomst
Sedan mitten av 1990-talet har den rapporterade incidensen av CDI oumlkat i naumlstan hela vaumlrlden (3 G1) De foumlrsta incidensmaumltningarna gjordes i Sverige i mitten av 80-talet och indikerade en incidens paring 3-4 fall per 100 000 invaringnare (10) Senare maumltningar visade paring betydligt houmlgre och brant stigande incidenssiffror 1995 och 2007 rapporterades 58 respektive 90 fall per 100 000 invaringnare (11 14) Orsaken till den kraftiga oumlkningen aumlr inte kaumlnd men en troliga foumlrklaringar aumlr baumlttre diagnostik och en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen Daringvarande Smittskyddsinstitutet initierade i oktober 2009 ett frivilligt nationellt oumlvervakningssystem i samarbete med landets laboratorier Systemet baseras paring laboratorierapportering av nydiagnostiserade fall med bland annat aringlder koumln och antal aringterfall Informationen anvaumlnds foumlr att foumllja utvecklingen av C difficile i hela landet foumlr att definiera bakgrundsnivaringn av C difficile-foumlrekomsten i respektive upptagningsomraringde och foumlr att foumllja trender och upptaumlcka utbrott Det frivilliga oumlvervakningssystemet kompletteras med tvaring aringrliga insamlingar av C difficile-isolat daumlr ungefaumlr 4 procent av alla svenska isolat karaktaumlriseras med Polymerase Chain Reaction (PCR)-ribotypning och resistenstester Resultaten fraringn den nationella oumlvervakningen kommuniceras ut med veckorapporter foumlr fallstatistiken och mer omfattande aringrsrapporter Den svenska epidemiologin som presenteras i detta underlag baseras till stoumlrsta del paring det frivilliga nationella programmet fraringn 2009 som aumlven kan laumlsas i aringrsrapporter paring Folkhaumllsomyndighetens webbplats (11)
Aringr 2015 noterades 72 fall per 100 000 invaringnare i Sverige Det aumlr en reduktion med 20 procent sedan 2007 daring 90 fall per 100 000 rapporterades Det nationella oumlvervakningsprogrammet har sannolikt bidragit till en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen vilket i sin tur lett till foumlrbaumlttrade hygienrutiner inom varingrd och omsorg I programmet noterades tidigt en snedfoumlrdelning av specifika typer i vissa laumln exempelvis Joumlnkoumlpings laumln daumlr moxifloxacin-resistent PCR-ribotyp 046 dominerade I en lokal utredning framkom att denna multiresistenta typ hade foumlrekommit under en laumlngre tid men undgaringtt upptaumlckt Genom foumlrbaumlttrad varingrdhygien och staumldrutiner kunde denna typ i princip elimineras och incidensen reducerades markant (12)
Utbrott av resistenta C difficile finns beskrivna aumlven internationellt exempelvis utbrottet av gatifloxacin-resistenta C difficile typ 027 paring ett sjukhus i Kanada (13) Utbrottet foumlregicks av att sjukhuset ersatte all foumlrskrivning av ciprofloxacin med gatifloxacin Att typen av antibiotika som foumlrskrivs paringverkar incidensen visades aumlven i en engelsk studie daumlr restriktion av fluorokinoloner lett till en signifikant minskning av CDI-incidensen (14) I likhet med de internationella resultaten visar de svenska aringrsrapporterna foumlr CDI en korrelation mellan foumlrskrivning av moxifloxacin och andelen moxifloxacinresistenta C difficile (11) Sedan flera aringr tillbaka paringgaringr ett nationellt arbete med rationell antibiotikaanvaumlndning som har lett till baringde minskad total foumlrbrukning av antibiotika samt en mer adekvat anvaumlndning
25
av antibiotika Sannolikt bidrar en minskad foumlrskrivning av antibiotika till faumlrre CDI-fall
Figur 2 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI i Sverige 2012ndash2015
Aumlven om oumlvervakningsprogrammet initierades 2009 droumljde det till 2012 innan samtliga laboratorier som diagnostiserar C difficile var anslutna till programmet Under aringren 2012ndash2015 kom sedan den stoumlrsta minskningen i incidens (15 procent se figur 2) I Sverige var incidensen 11 fall per 10 000 varingrddagar 2015 (spann 8ndash20 per 10 000 varingrddagar) Jaumlmfoumlrelsevis var incidensen i Europa aringr 2008 0ndash363 fall per 10 000 varingrddagar (15) De uppmaumltta skillnaderna kan vara resultat av olikheter i provtagningsindikationer naumlmnardata och diagnostiska metoder
Samhaumlllsassocierad CDI
Internationella rapporter visar att samhaumlllsassocierad CDI kan utgoumlra uppemot 30 procent av fallen (G9) och i en studie fraringn 1998 rapporteras att 28 procent av fallen i Sverige var samhaumlllsassocierade (16) Foumlrdelningen mellan samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI varierar stort I regioner daumlr en stor andel patienter utvecklar symtom paring sjukvaringrdsassocierad CDI i hemmet ses en houmlgre andel fall av samhaumlllsassocierad CDI Foumlr Sverige saknas aktuell information om andelen samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI
Aumlldre drabbas oftare av CDI
Aumlldre drabbas i houmlgre utstraumlckning aumln unga av CDI Dessutom aumlr incidensen hos aumlldre maumln betydligt houmlgre aumln hos kvinnor (figur 3) detta kan bero paring bland annat skillnader i antibiotikafoumlrskrivning eller skillnader mellan koumlnen i underliggande sjukdomar Drygt tvaring tredjedelar av CDI-fallen i Sverige 68 procent drabbar
122 115 114 106
850 810 789722
8104
7814
7691
7112
6600
6800
7000
7200
7400
7600
7800
8000
8200
0
20
40
60
80
100
2012 2013 2014 2015
An
tal n
ydia
gno
stis
erad
e fa
ll
Inci
den
s
Incidens per 10 000 varingrddagar Incindens per 100 000 invaringnare
Totala antalet nydiagnostiserade fall
26
personer oumlver 65 aringr 4 procent av fallen drabbar barn i aringldersgrupper 0ndash4 aringr och 28 procent av fallen drabbar unga och vuxna 5ndash64 aringr (11)
Figur 3 Skillnader i incidens mellan maumln och kvinnor i olika aringldersgrupper Medelvaumlrdet foumlr
incidensen 2012-2016 redovisas Felstaplarna indikerar variation mellan aringren
Geografiska skillnader i Sverige
Under de senaste aringren har incidensen minskat i Sverige dessutom har aumlven skillnaderna i incidens mellan laumlnen minskat (figur 4 och 5) Endast tvaring laumln har en oumlkande incidens sett baringde till antalet fall per 10 000 varingrddygn och till antalet fall per 100 000 invaringnare Data maringste dock tolkas med foumlrsiktighet eftersom laboratorierna anvaumlnder naringgot olika algoritmer foumlr att paringvisa C difficile Dessutom kan upptagningsomraringdet foumlr laboratorierna vara stoumlrre eller mindre aumln det omraringde som anvaumlnds foumlr att beraumlkna invaringnarantalet i laumlnet
Figur 4 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 10 000 varingrddygn i Sverige 2013ndash2015 redovisade per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas Incidensen foumlr 2015 aumlr beraumlknad paring 2014 aringrs varingrddata
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85
Nya
CD
I fal
l per
10
0 0
00
invaring
nar
e
Aringldersgrupper
Maumln Kvinnor
27
Figur 5 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 100 000 invaringnare i Sverige 2013ndash
2015 uppdelat per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och
daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas
Foumlrdelning av typer och utbrott I Storbritannien utgjorde PCR ribotyp 027 och 106 mer aumln 60 procent av alla typer aringr 2007ndash2008 (17) och efter de kraftiga aringtgaumlrdspaket som lanserades har incidensen sjunkit markant samtidigt som typfoumlrdelningen blivit mer diversifierad (18) I Sverige har vi generellt haft en situation med maringnga olika sjukdomsorsakande ribotyper de 15 vanligaste PCR-ribotyperna staringr foumlr ca 80 procent av fallen Den mest kaumlnda internationella utbrottstypen aumlr RT027 och av den finns endast ett kaumlnt utbrott i Sverige Det gaumlller Centrallasarettet i Vaumlxjouml som houmlsten 2013 till varingren 2014 drabbades av fall paring flera avdelningar Utbrottet gav aumlven avtryck i den nationella oumlvervakningen daumlr RT027 detekterades som ett lokalt kluster (se aumlven figur 6)
0
5
10
15
20
25
Vaumls
tern
orr
lan
d
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
No
rrb
ott
en
Vaumls
tman
lan
d
Up
psa
la
Go
tlan
d
BlekingeKronobhellip
Skaringn
e
Vaumlr
mla
nd
Oumlre
bro
Hal
lan
d
Sve
rige
Dal
arn
a
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Vaumls
tra
Gouml
tala
nd
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
Vaumls
terb
ott
enAn
tal n
ya f
all p
er 1
0 0
00
varing
rdd
ygn
2013 2014 2015
0
20
40
60
80
100
120
140
160
No
rrb
ott
en
Vaumls
tern
orr
lan
d
Up
psa
la
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
Go
tlan
d
Vaumls
tman
lan
d
Oumlre
bro
KronobergBlhellip
Vaumlr
mla
nd
Skaringn
e
Vaumls
terb
ott
en
Sve
rige
Dal
arn
a
Hal
lan
d
Vaumlstrahellip
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
An
tal n
ya f
all p
er 1
00
00
0 in
varingn
are
2013 2014 2015
28
Med naringgra faring undantag har foumlrdelningen av de dominerande C difficile-typerna i Sverige varit relativt konstant sedan oumlvervakningen paringboumlrjades 2009 Dock har PCR-ribotyperna 012 017 046 och 231 varit ansamlade i vissa geografiska regioner Dessa kluster har haft en signifikant avvikande geografisk foumlrdelning vilket tyder paring lokala utbrott Gemensamt foumlr dessa typer aumlr att de har en nedsatt kaumlnslighet mot indikatorantibiotika saringsom moxifloxacin erytromycin och klindamycin Liknande resultat har aumlven rapporterats i en europeisk studie (19) Foumlrutom en minskning av typ 046 (se ovan) har en minskning ocksaring noterats foumlr ribotyperna 017 012 och 231 som har varit associerade med utbrott i Ystad Oumlstergoumltland respektive Maumllardalen (figur 6) (12 20)
Figur 6 Foumlrdelning av typer i Sverige 2009ndash2015
Kunskapsluckor
Fortfarande finns ett antal kunskapsluckor naumlr det gaumlller epidemiologin foumlr CDI Det gaumlller exempelvis att
Det saknas kunskap om typfoumlrdelningen skiljer sig vaumlsentligt mellan sjukvaringrdsassocierade- respektive samhaumlllsassocierade CDI-fall i Sverige
Det saknas kunskap om betydelsen av andra reservoarer aumln maumlnniskor
Det saknas kunskap varfoumlr vissa typer tenderar att vara utbrottsbenaumlgna
Det saknas kunskap huruvida vissa antibiotika leder till allvarligare CDI eller oumlkar risken foumlr smittspridning mer aumln andra antibiotika
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027
An
del
av
tota
la f
all
PCR-ribotyper
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
29
Det saknas kunskap om varfoumlr vissa typer aumlr mer sjukhusanpassade och oumlverlever och sprider sig laumlttare aumln andra Varfoumlr var till exempel typ 027 den vanligaste utbrottsbenaumlgna typen i boumlrjan av 2000-talet
Jaumlmfoumlrelser mellan laumlnder och mellan laumln foumlrsvaringras av att olika rapporter inte anvaumlnder samma maringtt
Referenser Fekety R Kim KH Brown D Batts DH Cudmore M Silva J Jr 1981 Epidemiology of antibiotic-
associated colitis isolation of Clostridium difficile from the hospital environment Am J
Med 70906ndash908
Morales L Rodriguez C Del Mar Gamboa-Coronado M Molecular detection of Clostridium difficile
on inert surfaces from a Costa Rican hospital during and after an outbreak Am J Inf Control
101016jajic201609003
Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG Mc Donald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infect
Control Hosp Epidemiol 201031(5)431-55
Hung Y-P Lee J-C Lin H-J et al Clinical impact of Clostridium difficile colonization J Microbiol
Immunol 201548(3)241-48
Saumlll O Johansson K and Noreacuten T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients
and healthcare workers at Oumlrebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123 240ndash244
Sammons J and Toltzis P Pitfalls in diagnosis of pediatric Clostridium difficile infection Infectious
Disease Clinics of North America 201529(3)465-76
Barbut F Richard A Hamadi K Chomette V Burghoffer B Petit JC Epidemiology of recurrences of
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea J Clin Microbiol 2000 Jun38(6)2386-8
Sisto F Scaltrito MM Zago M Bonomi A Coccegrave V Frugoni S Molecular analysis of relapses or
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea New Microbiol 2011 Oct34(4)399-402
Socialstyrelsen Register Doumldsorsaksregistret Stockholm Socialstyrelsen [updated August 17
2016 cited Febuary 23 2017] Available from
httpwwwsocialstyrelsenseregisterdodsorsaksregistret
Aronsson B Moumlllby R Nord CE Antimicrobial agents and Clostridium difficile in acute enteric
disease epidemiological data from Sweden 1980-1982 J Infect Dis 1985 Mar151(3)476-81
PubMed PMID 3973405
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P and Offenbartl K Loumlmsk och omfattande
utbrott av Clostridium difficile Laumlkartidningen 2014111CIIL
30
Biller P Shank B Lind L Brennan M Tkatch L Killgore G et al Moxifloxacin Therapy as a Risk
Factor for Clostridium difficilendashAssociated Disease During an Outbreak Attempts to Control a New
Epidemic Strain Infect Control Hosp Epidemiol 200728(2)198-201
Sarma JB Marshall B Cleeve V Tate D Oswald T Woolfrey S Effects of fluoroquinolone
restriction (from 2007 to 2012) on Clostridium difficile infections interrupted time-series analysis
Journal of Hospital Infection 201591(1)74-80
Bauer MP Notermans DW van Benthem BH Brazier JS Wilcox MH Rupnik M et al Clostridium
difficile infection in Europe a hospital-based survey Lancet 2011377(9759)63-73
Karlstroumlm O Fryklund B Tullus K and Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clin Infect Dis 1998
Jan 26(1)141-5
Brazier JS Raybould R Patel B Duckworth G Pearson A Charlett A Duerden BI HPA Regional
Microbiology Network Distribution and antimicrobial susceptibility patterns of Clostridium difficile
PCR ribotypes in English hospitals 2007-08 Euro Surveill 2008 Oct 913(41)
Wilcox MH Shetty N Fawley WN Shemko M Coen P Birtles A Cairns M Curran MD Dodgson KJ
Green SM Hardy KJ Hawkey PM Magee JG Sails AD Wren MW Changing epidemiology of
Clostridium difficile infection following the introduction of a national ribotyping-based surveillance
scheme in England Clin Infect Dis 2012 Oct 55(8)1056-63
Freeman J Vernon J Morris K Nicholson S Todhunter S Longshaw C Wilcox MH Pan-European
Longitudinal Surveillance of Antibiotic Resistance among Prevalent Clostridium difficile Ribotypes
Study Group Pan-European longitudinal surveillance of antibiotic resistance among prevalent
Clostridium difficile ribotypes Clin Microbiol Infect 2015 Mar 21(3)248
Harvala H Alm E Aringkerlund T Rizzardi K Emergence and spread of moxifloxacin-resistant
Clostridium difficile ribotype 231 in Sweden between 2006 and 2015 New Microbes New Infect
2016 Sep 161458-66
31
Laboratoriemetodik Basen foumlr en adekvat diagnostik aumlr att varingrdpersonalen misstaumlnker diagnosen
CDI hos patienter med diarreacute framfoumlrallt antibiotikaassocierad diarreacute och
tar ett prov paring patienten Sedan transporteras provet paring laumlmpligt saumltt till ett
laboratorium daumlr C difficile-toxin eller toxingen kan paringvisas foumlr att faststaumllla
diagnosen
Det aumlr viktigt att laboratorier som diagnostiserar C difficile anvaumlnder metoder som har en houmlg sensitivitet och specificitet samt en likvaumlrdig prestanda Detta foumlr att kunna erbjuda korrekt och likvaumlrdig varingrd och foumlr att det ska garing att jaumlmfoumlra incidensen nationellt och internationellt I det haumlr kapitlet resonerar vi oumlvergripande kring laumlmpligt val av diagnostisk metod och algoritm foumlr diagnostik Gaumlllande epidemiologisk typning ges rekommendationer foumlr typningsmetodik vid endemiska foumlrharingllanden
Vid misstanke om ett lokalt utbrott sker vanligtvis en karakterisering med PCR-ribotypning paring det nationella referenslaboratoriet i Oumlrebro (se avsnitt om oumlvervakning och utbrottshantering) Lokalt foumlrekommer aumlven kontinuerlig oumlvervakning av typfoumlrdelning med den mer tidseffektiva och enklare metoden Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight (MALDI-TOF) som dock har laumlgre typningsdjup aumln PCR-ribotypning
Provtagning
Foumlr att snabbt kunna vidta foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr det viktigt att misstanke om CDI vaumlcks tidigt och foumlranleder provtagning Provtagning paring raumltt indikationer aumlr ocksaring en foumlrutsaumlttning foumlr raumltt behandling och foumlr en god oumlvervakning
Samstaumlmmigheten mellan de dokument som anvaumlnds foumlr detta kunskapsunderlag aumlr god naumlr det gaumlller provtagning se tabell 2a och 2b i bilaga 3
Rekommendationer foumlr provtagning
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion
Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr C difficile rekommenderas inte
Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
32
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet
Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall
Provtagning under paringgaringende behandling rekommenderas inte
Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Svag rekommendation
Sammanstaumlllda positiva resultat meddelas till varingrdhygien minst en garingng per vecka
Diagnostik av CDI
Det aumlr inte bara indikation foumlr provtagning och falldefinition som paringverkar huruvida ett fall av CDI diagnostiseras Olika diagnostiska laboratoriemetoder och testalgoritmer har olika sensitivitet och specificitet Det aumlr viktigt med en houmlg prestanda av metoderna foumlr staumllla en korrekt diagnos av CDI och foumlr att kunna jaumlmfoumlra incidens baringde inom Sverige och mellan olika laumlnder
Provhantering
Testerna foumlr detektion av aktivt toxin (inte de som aumlr NAAT-baserade) aumlr beroende av ett saring faumlrskt prov som moumljligt Om avfoumlringsprovet inte kan analyseras inom 2 timmar fraringn provtagningstillfaumlllet kan det foumlrvaras i upp till 24 timmar i 4 C (G13 1) Odling kan ocksaring anvaumlndas som alternativ foumlr att saumlkra eventuella toxinproducerande isolat vid laringngtidsfoumlrvaring
Typ av diagnostiskt test
De traditionella metoderna Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) och EIA samt cytotoxicitetstest har under de senaste aringren successivt ersatts av NAAT-baserade tekniker som till stoumlrsta del detekterar toxingenerna hos C difficile NAAT-baserad diagnostik direkt paring feces aumlr i de flesta fall kaumlnsligare aumln exempelvis ELISA-baserad metodik Dessutom aumlr NAAT-baserade metoder inte
33
kaumlnsliga foumlr nedbrytning av toxiner i feces vid inkorrekt provfoumlrvaring NAAT-diagnostikens roll har debatterats och saumlrskilt har metodens houmlga kaumlnslighet ifraringgasatts eftersom den oumlkar sannolikheten foumlr att man detekterar asymtomatiskt baumlrarskap (2) Resultaten kan ocksaring leda till osaumlkerhet i den fortsatta hanteringen av patienter och i huruvida baumlrarskap utgoumlr en smittrisk foumlr andra eller inte
Folkhaumllsomyndigheten har loumlpande samlat in information om vilken typ av diagnostik som laboratorierna anvaumlnder Syftet har varit att upptaumlcka om det finns oumlkningar eller minskningar i incidens som kan bero paring aumlndrad metod ocheller kaumlnslighet I jaumlmfoumlrelse med internationella studier har med naringgra faring undantag vi inte kunnat detektera naringgra stoumlrre oumlkningar i incidens som orsakats av byte till kaumlnsligare diagnostik (3)
Av de 26 laboratorier som utfoumlr CDI-diagnostik i Sverige hade 18 en stabil bakgrundsnivaring i antalet diagnostiserade fall foumlr perioden 2013ndash2015 Variationerna foumlr de oumlvriga 8 laboratorierna kan bero paring utbrott foumlraumlndrad diagnostik eller andra orsaker Antalet laboratorier som anvaumlnder NAAT-baserad diagnostik har ocksaring oumlkat fraringn 12 av 28 laboratorier 2013 till 17 av 26 laboratorier 2015 Incidensen har minskat under perioden trots att fler laboratorier oumlvergaringtt till kaumlnsligare NAAT-baserade detektionsmetoder och oumlkat sin provtagningsfrekvens (3)
ECDCs rekommendationer av diagnostisk algoritm redovisas i figur 1 och bygger paring att toxin ska paringvisas
34
Figur 1 Floumldesschema foumlr de av ECDC foumlreslagna alternativen foumlr att diagnostisera CDI
Bilden aumlr adapterad fraringn (4)
De testalgoritmer som rekommenderas i underlagen till denna rapport bygger i huvudsak paring en primaumlr screening med en snabb och kaumlnslig metod och paring bekraumlftelse av toxinproduktion med en robust metod Foumlr genomgaringng se tabell 3a och 3b i bilaga 3
35
Rekommendation av diagnostisk metod i Sverige
Rekommendationen foumlr diagnostisk metod och algoritm utgaringr fraringn de angivna referenserna i tabell 3a och 3b i bilaga 3 och fraringn rekommendationernas validitet och styrka NAAT-baserade metoder har i de svenska nationella oumlvervakningsrapporterna visat sig ge en relativt jaumlmn positivitetsfrekvens medan immunologiska metoder generellt har en houmlgre spridning Varingra rekommendationer aumlr att metoden boumlr ha en houmlg sensitivitet foumlr detektion av C difficile och en houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener Algoritmen foumlr immunologisk detektion ska detektera toxin B eller toxin A plus toxin B Algoritmen foumlr NAAT ska detektera en konserverad region av toxingenerna Det garingr inte att ge en generell rekommendation om metodprincip utan det beror paring den valda metodens aktuella prestanda
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder
Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder
Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Epidemiologisk typning
Sedan 1990-talets boumlrjan har PCR-baserad typning faringtt en dominerande staumlllning framfoumlr allt i Europa saring kallad PCR-ribotypning I Nordamerika var typningsmetodiken annorlunda och utgick fraringn PFGE (Pulsed field gel electrophoresis) och REA (Restriction endonuclease) men oumlverlag har typningsmetoderna visats ha likvaumlrdig upploumlsning (5) Typning blev ett viktigt instrument i och med flera stora utbrott av C difficile paring sjukhus bland annat PCR-ribotyp 027 i Nordamerika i boumlrjan av 2000-talet Den epidemiologiska typningen aumlr till skillnad fraringn primaumlrdiagnostik ofta centraliserad foumlr att upptaumlcka utbrott och stoppa smittspridning I dag aumlr PCR-ribotypning fortfarande en dominerande och relativt enkel metod foumlr utbrottsanalys aumlven om sekvensering av hela bakteriens genom med massiv parallellsekvensering nu aumlr paring snabb
36
frammarsch Foumlr laboratorier med primaumlrdiagnostik har det aumlven kommit nya diagnostiska metoder som direkt kan paringvisa vissa typer som i litteraturen kallas rdquohypervirulentardquo (exempelvis typ 027) Det finns aumlven metoder foumlr att typa med saring kallad MALDI-TOF-teknik foumlr att snabbare och billigare kunna identifiera lokala utbrott av C difficile (6) Saringdan apparatur finns nu i princip paring varje lokalt laboratorium och det aumlr daumlrfoumlr en utmaumlrkt metod foumlr att preliminaumlrt undersoumlka smittsamband mellan de hittills viktigaste PCR- ribotyperna
Foumlr all epidemiologisk typning kraumlvs framodlade bakteriekulturer och det aumlr daumlrfoumlr noumldvaumlndigt att saumlkra en odling om typning kan bli aktuellt Upploumlsningen och fraringgestaumlllningen aumlr de faktorer som avgoumlr vilken metod som aumlr laumlmplig foumlr olika typningsbehov Snabbtypning med MALDI-TOF-teknik har en tillraumlcklig upploumlsning foumlr att oumlvervaka och detektera lokala smittspridningar (6) Metodens fraumlmsta foumlrdel aumlr att lokala laboratorier kan goumlra snabba och billiga typningar vid misstaumlnkta utbrott och att den kan anvaumlndas som screeningmetod vid misstaumlnkta utbrott
PCR-ribotypning har en tillraumlcklig upploumlsning och en standardiserad nomenklatur vilket goumlr att metoden laumlmpar sig foumlr molekylaumlr typning vid misstaumlnkta utbrottsituationer och nationell oumlvervakning Eftersom typernas nomenklatur aumlr standardiserad kan man laumltt dela information nationellt och internationellt Metoden aumlr dock tidskraumlvande och relativt kostsam det aumlr daumlrfoumlr vanligt att typningen endast utfoumlrs paring ett centraliserat referenslaboratorium
Vid behov av ytterligare upploumlsning kan helgenomsekvensering anvaumlndas Metoden aumlr fortfarande relativt kostsam och arbetsintensiv och den kraumlver speciell utrustning och kunskap som i dag bara finns paring ett faringtal lokala laboratorier Med hjaumllp av helgenoms-single nucleotide polymorphism (SNP)-analys kan man utreda slaumlktskap mellan isolat och bedoumlma om isolat av samma PCR-ribotyp har spridits inom en varingrdinraumlttning om de inte aumlr naumlra beslaumlktade har de alltsaring troligtvis importerats fraringn separata kaumlllor Helgenomsanalys boumlr inte utfoumlras utan en foumlregaringende PCR-ribotypning eftersom PCR-ribotyp inte kan extrapoleras fraringn helgenomsdata Det finns ingen standardiserad nomenklatur och daumlrfoumlr laumlmpar sig inte helgenoms-SNP-analys foumlr nationell oumlvervakning
37
Referenser Folkhaumllsomyndigheten Referensmetodik Clostridium difficile-laboratoriediagnostik Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated March 19 2013 cited February 23 2017] Available from
httpreferensmetodikfolkhalsomyndighetensewClostridium_difficile-laboratoriediagnostik
Davies KA Longshow CM Davies GL et al Underdiagnosis of Clostridium difficile acreoss Europe
the European multicentre prospective biannual poin-prevalence study of Clostridium difficile
infection in hospitalized patients with diarrhoea (EUCLID) Lancet infect dis 201414(12)1208-19
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Chrobach MJT Planche T Eckert C Barbut F Terveer EM Dekkers OM Wilcox MH and Kujiper EJ
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases update of the diagnostic
guidance document for Clostridium difficile infection Clin Microb and Infect 2016 1-19
Killgore G Thompson A Johnson S Brazier J Kuijper E Pepin J et al Comparison of Seven
Techniques for Typing International Epidemic Strains of Clostridium difficile Restriction
Endonuclease Analysis Pulsed-Field Gel Electrophoresis PCR-Ribotyping Multilocus Sequence
Typing Multilocus Variable-Number Tandem-Repeat Analysis Amplified Fragment Length
Polymorphism and Surface Layer Protein A Gene Sequence Typing Journal of Clinical
Microbiology 200846(2)431-7
Rizzardi K Aringkerlund T High Molecular Weight Typing with MALDI-TOF MS - A Novel Method for
Rapid Typing of Clostridium difficile PLoS ONE 201510(4)e0122457
38
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder En person med symtomgivande CDI sprider stora maumlngder sporer till
omgivningen Dessa sporer aumlr resistenta mot alkoholbaserat
desinfektionsmedel och vanliga rengoumlringsmedel Sporerna kan oumlverleva i
maringnader och utgoumlr en smittrisk genom direkt och indirekt oumlverfoumlring fraringn
miljoumln Foumlrebyggande basala hygienrutiner utgaringr alltid fraringn foumlreskrifterna
SOSFS 201510 (1) och daumlrutoumlver tillaumlmpas vid CDI utoumlkade hygienaringtgaumlrder I detta kapitel presenteras resultatet av Folkhaumllsomyndighetens genomgaringng av
den samlade kunskapen om varingrdhygieniska aringtgaumlrder foumlr att foumlrebygga
ytterligare smittspridning vid konstaterad CDI Vi har inkluderat
grundlaumlggande smittspridning proaktiva hygienaringtgaumlrder handhygien
desinfektion och staumldrutiner
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg
Foumlr att faring en symtomgivande CDI maringste personen smittas av C difficile och ha en rubbad tarmflora Smittspridning av resistenta sporer sker frekvent i sjukhusmiljouml och 7ndash40 procent av sjukhuspatienterna baumlr paring bakterien beroende paring det endemiska laumlget och vistelsetiden paring sjukhus (2-4) Smitta sker fekalt-oralt men baringde smittdosen och inkubationstiden aumlr okaumlnd och anses helt bero paring antikroppssvaret paring bakteriens toxiner (5) och graden av stoumlrd tarmflora (6) Den viktigaste smittvaumlgen aumlr via varingrdpersonalens haumlnder med eller utan handskar (3) Smitta kan ocksaring spridas indirekt fraringn miljoumln exempelvis via rektaltermometrar och baumlcken (7) Bristande hygien- och staumldrutiner riskerar att ytterligare bidra till smittspridning och ett oumlkat baumlrarskap av C difficile vilket i sin tur oumlkar risken foumlr CDI hos vissa patienter
Patienter utan diarreacutesymtom som baumlr paring C difficile skulle kunna utgoumlra en potentiell smittkaumllla paring sjukhus (4) Flera studier har dock misslyckats med att visa naringgon bestaringende effekt av att eradikera ett saringdant baumlrarskap och att minska frekvensen av CDI (8 9) Asymtomatiskt baumlrarskap hos sjukvaringrdspersonal har ibland angetts som en moumljlig smittkaumllla men i flera studier av personal har man funnit ett laringgt baumlrarskap paring 0ndash17 procent (10-12) Det hindrar inte att personal ocksaring kan bli sjuka som alla andra om tarmfloran rubbas exempelvis vid antibiotikabehandling (13 14)
Handhygien ndash med tvaringl och vatten i foumlrsta hand
Handsprit doumldar enbart vaumlxande bakterier men aumlr verkningsloumlst paring C difficile-sporer (15-17) Daumlrfoumlr aumlr det avgoumlrande med handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt reducera maumlngden sporer foumlre handdesinfektion Evidensen i klinisk verklighet aumlr daringligt studerad men effekten av tvaringl och vatten har dokumenterats i flera experimentella foumlrsoumlk (18 19) Dock har kliniska studier inte lyckats visa att enbart handsprit under endemiska foumlrharingllanden oumlkar foumlrekomsten av CDI (20-22)
39
Europeiska riktlinjer vaumlljer dock att alltid foumlrorda handhygien med tvaringl och vatten foumlljt av handsprit vid varingrd av CDI-patient (G7) I Nordamerika rekommenderar man tvaringl och vatten enbart vid epidemisk CDI (G15)
Andra hygienaringtgaumlrder
Handskar foumlrklaumlde och enkelrum med egen toalett rekommenderas ofta vid varingrden av en CDI-patient foumlr att begraumlnsa smittspridning Anvaumlndning av handskar visade sig minska smittspridningen och signifikant reducera CDI-incidens fraringn 77 fall till 15 fall per 1 000 varingrdtillfaumlllen i en studie (23) Vaumlrdet av foumlrklaumlde aumlr i studier oftast effektivt som en aringtgaumlrd bland flera och rekommenderas oftast tillsammans med andra aringtgaumlrder (24) Tvaring studier visar en tendens till laumlgre CDI-frekvens genom anvaumlndandet av enkelrum jaumlmfoumlrt med flerbaumlddsrum (3 25) Hur laumlnge dessa specifika hygienaringtgaumlrder kraumlvs bedoumlms olika I USA anser Centers for Disease Control and Prevention (CDC) att smittsamheten och behovet av isolering kvarstaringr tills avfoumlringen har normaliserats (G15) medan irlaumlndska och skotska riktlinjer laumlttar restriktionerna foumlrst naumlr patienten varit symtomfri i 48 timmar (G9 G12) Foumlr en samlad jaumlmfoumlrelse av rekommendationer se tabell 4a och 4b i bilaga 4
Staumldning och desinfektion
Foumlrekomst av sporer paring patientnaumlra ytor och foumlremaringl saringsom saumlngbord garderob blodtrycksmanschett och rektaltermometrar har sammankopplats med smittspridning (26-28) Daumlrfoumlr brukar varingrdpersonalen rekommenderas att anvaumlnda engaringngsartiklar och patientbundna hjaumllpmedel men foumlr de flesta aringtgaumlrder saknas evidens att de var foumlr sig har naringgon preventiv effekt Det finns dock samband mellan houmlg sporfoumlrekomst i omgivande miljoumln och CDI (29 30) detta visar indirekt paring betydelsen av fungerande staumldrutiner i varingrdmiljoumln
Redan 1988 konstaterades att klorloumlsningar aumlr effektiva mot C difficile i sjukhusmiljouml (31) En engelsk cross-over-studie under tvaring aringr visade signifikant reduktion av CDI-incidensen efter infoumlrandet avstaumldning med hypoklorit 1 000 ppm paring en avdelning jaumlmfoumlrt med kontrollavdelning (30) I en annan studie noterades att fallen av CDI minskade med 48 procent sedan man infoumlrt slutstaumldning med klor (32) Effektreduktion vid naumlrvaro av organisk foumlrorening goumlr att de flesta experter rekommenderar initial mekanisk rengoumlring foumlljt av klordesinfektion (33) Nyligen har man dock visat att organisk foumlrorening i sjukhusmiljoumln inte reducerade avdoumldningseffekten i motsats till laboratoriefoumlrsoumlk (34) Stark och ibland irriterande klordoft och korrosionsproblematik begraumlnsar den praktiska anvaumlndningen av klor i sjukhusmiljoumln (33) Trots detta rekommenderas klor i de flesta europeiska riktlinjer (G6) eftersom staumldning med rengoumlringsmedel utan klor i maringnga fall oumlkar sporulering och aumlr ineffektiva (35) Man kan ocksaring torka av tagytor med klorduk eftersom det minskar den generella baumlrarfrekvensen paring varingrdpersonalens haumlnder och indirekt leder till minskad smitta (36) Rengoumlringsdukar med klor har aumlven i studier visat viss effekt paring sporer (37 38)
40
men det aumlr metodologiskt svaringrt att avgraumlnsa avdoumldningseffekten fraringn den mekaniska avtorkningen (39) I Sverige har vi historiskt inte haft naringgra stoumlrre utbrott av CDI inom varingrden och daumlrfoumlr foumlrlitat oss paring mekanisk rengoumlring och tensider Men paring senare aringr har flera utbrott av virulenta stammar medfoumlrt att man inom haumllso- och sjukvaringrden anvaumlnt klorpreparat med gott resultat (40)
Desinfektion av varingrdrum med vaumlteperoxidaringnga aumlven kallat HPV har rapporterats vara verksamt vid slutstaumldning efter CDI (41-44) men studierna hittills har maringnga svagheter och endast en studie har visat en klinisk reduktion av CDI-incidensen (43) Detta beror paring skilda praktiska foumlrutsaumlttningar i studierna daumlr luftcirkulation i rummet och taumltning av doumlrrar och foumlnster kan variera UV-ljus (UV-C) har i tre studier (45-47) visat en varierande avdoumldning av C difficile-sporer paring 17ndash40 log10 i varingrdrum Effekten gaumlller endast belysta ytor saring UV-lampans placering har stor betydelse Kliniska effektdata saknas aumlnnu foumlr denna teknik Bland oumlvriga sporicidala kandidater kan naumlmnas peraumlttiksyra aumlven kallat PAA som enligt tester aumlr lika effektivt som hypoklorit 1 000 ppm (48) och klordioxid (49) Aumlven foumlr dessa baringda desinfektionsalternativ saknas dock kliniska data och effektdata behoumlver upprepas Foumlr evidensgenomgaringng se tabell 5 i bilaga 4
Kunskapsluckor
Smittspridning med C difficile paring sjukvaringrdsinraumlttningar aumlr visserligen vaumlldokumenterad men samtidigt starkt beroende paring
frekvensen av baumlrarskap vilken ofta aumlr okaumlnd
en okaumlnd betydelse av hur foumlrekomsten av sporer i miljoumln paringverkar smittspridningen
okaumlnda effekter av kvaliteacuten paring befintliga hygienrutiner
Kunskap kring betydelsen av CDI-patientens egen handhygien och vaumlrdet av preventionsaringtgaumlrder i hemmet foumlr att foumlrebygga aringterfallsrisk saknas
Utbrottssituationer foumlranleder ibland utvaumlrdering av flera hygienaringtgaumlrder tillsammans vilket skapar svaringrigheter att avgoumlra vilka hygienaringtgaumlrder som bevisligen fungerar Fler studier behoumlvs daumlrfoumlr foumlr att kunna paringvisa statistisk signifikant skillnad av enskilda preventiva aringtgaumlrder foumlre och efter infoumlrandet baringde vid uppmaumlrksammade utbrott saringvaumll som i klinisk vardag
Det saknas kunskap om miljoumlvaumlnliga sporicidala rengoumlringsmedel och vaumlrdet av att anvaumlnda dessa under laringgintensiva spridningsfoumlrharingllanden paring varingrdboende och sjukhus
41
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Svag rekommendation
Anvaumlnd rumsbunden medicinsk utrustning som rengoumlrs regelbundet eller anvaumlnd engaringngsutrustning
Vaumlteperoxidaringnga och UV-C kan kombineras med slutstaumldning efter CDI i situationer med oumlkad epidemisk spridning
42
Referenser Basal hygien i varingrd och omsorg (SOSFS 201510) Stockholm Socialstyrelsen 2016 [cited May 18
2017] Available from httpwwwsocialstyrelsensesosfs2015-10
Clabots CR Johnson S Olson MM Peterson LR Gerding DN Acquisition of Clostridium difficile by
hospitalized patients evidence for colonized new admissions as a source of infection J Infect Dis
1992166(3)561-7
McFarland LV Mulligan ME Kwok RY Stamm WE Nosocomial acquisition of Clostridium difficile
infection N Engl J Med 1989320(4)204-10
Riggs MM Sethi AK Zabarsky TF Eckstein EC Jump RL Donskey CJ Asymptomatic carriers are a
potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among
long-term care facility residents Clin Infect Dis 200745(8)992-8
Kyne L Warny M Qamar A Kelly CP Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum
levels of IgG antibody against toxin A N Engl J Med 2000342(6)390-7
Anand A Bashey B Mir T Glatt AE Epidemiology clinical manifestations and outcome of
Clostridium difficile-associated diarrhea American Journal of Gastroenterology 199489(4)519-23
Brooks SE Veal RO Kramer M Dore L Schupf N Adachi M Reduction in the incidence of
Clostridium difficile-associated diarrhea in an acute care hospital and a skilled nursing facility
following replacement of electronic thermometers with single-use disposables Infect Control Hosp
Epidemiol 199213(2)98-103
Bender BS Bennett R Laughon BE Greenough WB 3rd Gaydos C Sears SD et al Is Clostridium
difficile endemic in chronic-care facilities Lancet 19862(8497)11-3
Johnson S Homann SR Bettin KM Quick JN Clabots CR Peterson LR et al Treatment of
asymptomatic Clostridium difficile carriers (fecal excretors) with vancomycin or metronidazole A
randomized placebo-controlled trial Ann Intern Med 1992117(4)297-302
Cohen RS DiMarino AJ Jr Allen ML Fecal Clostridium difficile carriage among medical housestaff
New Jersey medicine the journal of the Medical Society of New Jersey 199491(5)327-30
Gerding DN Olson MM Peterson LR Teasley DG Gebhard RL Schwartz ML et al Clostridium
difficile-associated diarrhea and colitis in adults A prospective case-controlled epidemiologic study
Arch Intern Med 1986146(1)95-100
Sall O Johansson K Noren T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients and
healthcare workers at Orebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123(3)240-4
Arfons L Ray AJ Donskey CJ Clostridium difficile infection among health care workers receiving
antibiotic therapy Clin Infect Dis 200540(9)1384-5
Strimling MO Sacho H Berkowitz I Clostridium difficile infection in health-care workers Lancet
19892(8667)866-7
Clabots CR Gerding SJ Olson MM Peterson LR Gerding DN Detection of asymptomatic
Clostridium difficile carriage by an alcohol shock procedure J Clin Microbiol 198927(10)2386-7
Loo VG Environmental interventions to control Clostridium difficile Infectious disease clinics of
North America 201529(1)83-91
Romanenko VI [Preservation of bacterial spores in 96 ethyl alcohol] Mikrobiologiia
198251(4)691-2
Jabbar U Leischner J Kasper D Gerber R Sambol SP Parada JP et al Effectiveness of alcohol-
based hand rubs for removal of Clostridium difficile spores from hands Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(6)565-70
43
Oughton MT Loo VG Dendukuri N Fenn S Libman MD Hand hygiene with soap and water is
superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile Infection Control
and Hospital Epidemiology 200930(10)939-44
Boyce JM Ligi C Kohan C Dumigan D Havill NL Lack of association between the increased
incidence of Clostridium difficile-associated disease and the increasing use of alcohol-based hand
rubs Infect Control Hosp Epidemiol 200627(5)479-83
Gordin FM Schultz ME Huber RA Gill JA Reduction in nosocomial transmission of drug-resistant
bacteria after introduction of an alcohol-based handrub Infect Control Hosp Epidemiol
200526(7)650-3
Knight N Strait T Anthony N Lovell R Norton HJ Sautter R et al Clostridium difficile colitis a
retrospective study of incidence and severity before and after institution of an alcohol-based hand
rub policy Am J Infect Control 201038(7)523-8
Johnson S Gerding DN Olson MM Weiler MD Hughes RA Clabots CR et al Prospective
controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission Am J
Med 199088(2)137-40
Cooper C Jump R Chopra T Prevention of infection due to Clostridium difficile Infect Dis Clin
North Am 201630(4)999-1012
Berild D Smaabrekke L Halvorsen DS Lelek M Stahlsberg EM Ringertz SH Clostridium difficile
infections related to antibiotic use and infection control facilities in two university hospitals J Hosp
Infect 200354(3)202-6
Fawley WN Wilcox MH Molecular epidemiology of endemic Clostridium difficile infection
Epidemiol Infect 2001126(3)343-50
Jernigan JA Siegman-Igra Y Guerrant RC Farr BM A randomized crossover study of disposable
thermometers for prevention of Clostridium difficile and other nosocomial infections Infect Control
Hosp Epidemiol 199819(7)494-9
Manian FA Meyer L Jenne J Clostridium difficile contamination of blood pressure cuffs a call for
a closer look at gloving practices in the era of universal precautions Infect Control Hosp
Epidemiol 199617(3)180-2
Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of
Clostridium difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect
of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of
Clostridium difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
Kaatz GW Gitlin SD Schaberg DR Wilson KH Kauffman CA Seo SM et al Acquisition of
Clostridium difficile from the hospital environment American Journal of Epidemiology
1988127(6)1289-94
Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room
cleaning with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control
201038(5)350-3
Rutala WA Weber DJ Uses of inorganic hypochlorite (bleach) in health-care facilities Clin
Microbiol Rev 199710(4)597-610
Zhang A Nerandzic MM Kundrapu S Donskey CJ Does organic material on hospital surfaces
reduce the effectiveness of hypochlorite and UV radiation for disinfection of Clostridium difficile
Infect Control Hosp Epidemiol 201334(10)1106-8
Wilcox MH Fawley WN Hospital disinfectants and spore formation by Clostridium difficile Lancet
2000356(9238)1324
44
Kundrapu S Sunkesula V Jury LA Sitzlar BM Donskey CJ Daily disinfection of high-touch
surfaces in isolation rooms to reduce contamination of healthcare workers hands Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(10)1039-42
Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
Siani H Cooper C Maillard JY Efficacy of sporicidal wipes against Clostridium difficile Am J
Infect Control 201139(3)212-8
Toepfer M Magnusson C Noren T Hansen I Iveroth P Offenbartl K [Insidious and widespread
outbreak of Clostridium difficile Changed cleaning procedures and frequent evaluations cut
infection rates in half] Lakartidningen 2014111(1-2)24-7
Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-
mist disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile
spores Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
Best EL Fawley WN Parnell P Wilcox MH The potential for airborne dispersal of Clostridium
difficile from symptomatic patients Clin Infect Dis 201050(11)1450-7
Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen
peroxide vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and
transmission in a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp
Infect 201178(3)238-40
Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated
mobile UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
Block C The effect of Perasafe and sodium dichloroisocyanurate (NaDCC) against spores of
Clostridium difficile and Bacillus atrophaeus on stainless steel and polyvinyl chloride surfaces J
Hosp Infect 200457(2)144-8
Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores
of Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
45
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika Hos personer som aumlr koloniserade med C difficile aumlr antibiotikabehandling
den enskilt stoumlrsta riskfaktorn foumlr att primaumlrinsjukna i CDI De flesta
antibiotika har visats kunna utloumlsa CDI men risken anses vara houmlgre med
cefalosporiner klindamycin och kinoloner Foumlr att minska risken foumlr CDI aumlr
det daumlrfoumlr viktigt med aringtgaumlrder baringde foumlr att minska den onoumldiga
antibiotikafoumlrbrukningen i stort och foumlr att styra bort anvaumlndningen fraringn
riskpreparat Aringtgaumlrder foumlr att optimera anvaumlndningen av antibiotika brukar
paring engelska kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo Ett motsvarande svenskt
begrepp saknas
Mekanismen bakom antibiotikautloumlst CDI anses vara att antibiotika rubbar tarmens bakteriella normalflora saring att C difficile faringr utrymme att vaumlxa till och bilda de sjukdomsframkallande toxinerna A och B Att reducera risken foumlr CDI genom olika antibiotikastrategier ligger daumlrfoumlr naumlra till hands Foumlrsoumlk att minska risken foumlr att primaumlrinsjukna i CDI genom att administrera probiotika foumlr att aringterstaumllla tarmens normalflora har ocksaring roumlnt intresse
Eftersom sjukhus har ett houmlgt antibiotikatryck och houmlgst foumlrekomst av CDI har de flesta studier och aringtgaumlrdsprogram varit inriktade mot att foumlrebygga CDI i saringdana miljoumler Det har dock blivit uppenbart att CDI aumlven sprids inom aumlldreomsorgen och drabbar patienter i oumlppenvaringrd (1 2)
Bakgrund
Sedan antibiotikaassocierad diarreacute orsakad av C difficile foumlrst beskrevs har studier visat att de flesta antibiotika kan utloumlsa CDI Vissa preparat och preparatgrupper foumlrknippas dock med aumln houmlgre risk aumln andra och oftast pekas cefalosporiner klindamycin och kinoloner ut (3)
Risken foumlr att ett visst antibiotika ska utloumlsa CDI beror paring flera faktorer saringsom laumlkemedlets verkningsmekanism effekt paring C difficile antibakteriellt spektrum och paringverkan paring tarmfloran tillsammans med patientfaktorer och lokal epidemiologi saring som anvaumlnda preparat och resistens hos C difficile Studier i djurmodeller och in vitro tyder paring att risken kan bero paring olika preparats effekt mot C difficile och preparatens olika foumlrmaringga att stimulera toxinproduktion eller verka sporhaumlmmande Detta skulle kunna foumlrklara att vissa bredspektrumpreparat saringsom anti-pseudomonaspenicilliner aumlr behaumlftade med en jaumlmfoumlrelsevis laringg risk att utloumlsa CDI paring grund av sin antibakteriella effekt paring C difficile Samtidig anvaumlndning av flera preparat och laumlngre duration av antibiotikabehandling anses ocksaring oumlka risken foumlr CDI enligt vissa studier men dessa resultat boumlr tolkas foumlrsiktigt enligt en oumlversikt (4)
46
Antibiotikapolicy minskar risken
foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus
Antibiotikabehandling saumlrskilt med ovan naumlmnda rdquoriskpreparatrdquo anses vara den viktigaste riskfaktorn foumlr att insjukna i CDI Tillaumlggsdokumenten foumlr denna genomgaringng refererar till studier som visar att man kan minska antalet fall genom att antingen minska den onoumldiga antibiotikafoumlrbrukningen i stort eller genom att styra bort anvaumlndningen fraringn riskpreparat Forskarna betonar ocksaring att man maringste beakta lokal epidemiologi och lokala rutiner kring antibiotikaanvaumlndning foumlr att identifiera relevanta riskpreparat Konceptet att med olika metoder foumlrbaumlttra anvaumlndningen av antibiotika foumlr att motverka resistensutvecklingen och minska risken foumlr negativa effekter som exempelvis CDI kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo och beskrivs naumlrmare laumlngre fram i detta kapitel
I sina rekommendationer foumlr att foumlrebygga CDI paring sjukhus tar samtliga grunddokument upp antibiotikapolicy ocheller strukturer foumlr att optimera antibiotikaanvaumlndning En detaljerad sammanstaumlllning visas i tabell 6a och 6b i bilaga 5
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg
Oumlkande aringlder aumlr en riskfaktor foumlr att insjukna i CDI (5-7) och foumlr allvarlig CDI inklusive aringterfall och oumlkad mortalitet Det har lett till oumlkad uppmaumlrksamhet kring betydelsen av CDI paring aumlldreboenden I Kanada har man bland annat kunnat visa att risken foumlr att insjukna i CDI aumlr houmlgre paring aumlldreboenden med houmlgt antibiotikatryck jaumlmfoumlrt med boenden med laringg anvaumlndning (8) Daumlrfoumlr framharinglls vikten av att infoumlra rdquoantibiotic stewardshiprdquo ocksaring inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg (9-15) I tabell 7 i bilaga 5 finns en sammanstaumlllning av rekommendationerna i de tillaumlggsdokument som paringtraumlffades avseende antibiotikaanvaumlndning foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldreomsorg (5 10 14 16-18)
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI-foumlrekomst i samhaumlllet
En betydande andel av CDI debuterar utan foumlregaringende sjukhuskontakt i en svensk studie var andelen 28 procent (19) Hos dessa patienter aumlr ocksaring exposition foumlr antibiotika den viktigaste riskfaktorn (20) Man har i en modell byggd paring verkliga data i aringtminstone en studie visat ett samband mellan CDI-foumlrekomst i samhaumlllet och antibiotikafoumlrskrivning paring recept (21) Tvaring metaanalyser visar att risken foumlr att utloumlsa samhaumlllsassocierad CDI var stoumlrst foumlr klindamycin foumlljt av fluorokinoloner och cefalosporiner medan tetracykliner inte tillskrevs naringgon oumlkad risk i den ena analysen (22 23)
I storleksordningen en tredjedel till en fjaumlrdedel av patienterna med samhaumlllsassocierad CDI hade inte exponerats foumlr antibiotika i anslutning till sjukdomsdebuten (24) Det har vaumlckt fraringgor om utloumlsande orsak i dessa fall och intag av protonpumpshaumlmmare (PPI) naumlmns ofta som en riskfaktor (25) Det aumlr dock inte faststaumlllt huruvida risken foumlr CDI aumlr en direkt effekt av PPI-behandling
47
eller beror paring houmlg aringlder och andra samtidiga sjukdomar Det finns en kunskapslucka betraumlffande orsaken till varfoumlr vissa personer insjuknar i CDI trots avsaknad av foumlregaringende antibiotikabehandling oavsett var sjukdomsdebuten sker
I en systematisk oumlversikt oumlver rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i oumlppenvaringrd naumlmns CDI men utan koppling till specifika aringtgaumlrder (26) Vikten av att optimera och daumlrmed oftast minska antibiotikaanvaumlndningen i samhaumlllet i stort (utanfoumlr sjukhus) har paringtalats
Det saknas tydliga rekommendationer om hur samhaumlllsassocierad CDI kan foumlrebyggas med en antibiotikapolicy Huvudbudskapen i de studerade publikationerna kan dock uttryckas som att man boumlr undvika omotiverad antibiotikaanvaumlndning och undvika riskpreparat alltsaring i staumlllet anvaumlnda smalspektrumpreparat saring laringngt det aumlr moumljligt
Motsaumlgelsefull evidens
foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI
Probiotika har studerats foumlr att se om det kan foumlrebygga antibiotikaassocierad diarreacute i allmaumlnhet och CDI i synnerhet Bland grunddokumenten tas det dock bara upp i det irlaumlndska (G9) SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of America) listar probiotikas effekt foumlr att foumlrebygga CDI som en kunskapslucka (G15)
Probiotika definieras av Vaumlrldshaumllsoorganisationen (WHO) och FNs livsmedels- och jordbruksorganisation (FAO) som levande mikroorganismer som ger en haumllsovinst till en vaumlrd som tillfoumlrs adekvata maumlngder (27) Vad gaumlller moumljligheten att foumlrebygga CDI har mest intresse aumlgnats aringt jaumlstsvampen S boulardii samt laktobaciller och bifidobakterier Huvudmekanismen antas vara att blockera toxinreceptorer men det finns ocksaring teorier om potentiell effekt via sekretion av antimikromikrobiella molekyler immunomodulerande effekter och haumlmning av bakteriell kolonisation S boulardii houmljer ocksaring nivaringerna av IgA-antitoxin A och utsoumlndrar ett proteas som hydrolyserar C difficile-toxin A och B (28)
Olika probiotika har proumlvats foumlr att foumlrebygga saringvaumll primaumlr CDI som aringterfall (29-32) Ett antal systematiska oumlversikter har ocksaring foumlrsoumlkt sammanstaumllla evidensen foumlr att ge eller inte ge probiotika foumlr att foumlrebygga CDI (bilaga 5 tabell 8-9) (28 33-35 G17) Metodologin i baringde grundstudier och metaanalyser har dock kritiserats bland annat foumlr att studierna saknat tillraumlcklig statistisk styrka foumlr att kunna paringvisa skillnader Forskarna har heller inte tagit haumlnsyn till vilken antibiotikaklass- eller typ av probiotika patienterna faringtt
Sammanfattningsvis aumlr saringledes evidensen foumlr att ge probiotika motsaumlgelsefull baringde vad gaumlller att foumlrebygga primaumlr CDI och vad gaumlller att foumlrebygga aringterfall vid foumlrnyad antibiotikaexposition
48
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo
Maringnga av de granskade dokumenten framharingller att ett antibiotikapolicyprogram rdquoantimicrobial stewardshiprdquo boumlr infoumlras foumlr att foumlrebygga CDI Haumlr ger vi ingen fullstaumlndig genomgaringng av vad rdquoantimicrobial stewardshiprdquo innebaumlr men enligt en tidig beskrivning fraringn IDSA (The Infectious Diseases Society of America) handlar det om att bestaumlmma laumlmpligt val dosering administrationssaumltt och duration av antimikrobiell behandling Det primaumlra maringlet aumlr att optimera kliniska resultat och samtidigt minimera oavsiktliga konsekvenser av antimikrobiell anvaumlndning (inklusive toxicitet) selektion av patogena organismer saringsom C difficile och uppkomsten av resistens (36) Liknande formuleringar har publicerats av
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) (37) och USAs CDC (38) Under tjeckiska EU-ordfoumlrandeskapet 2009 formulerades ett foumlrslag till Hospital Antibiotic Stewardship (H-ABS) Programme (39) Aringr 2015 publicerade Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance (TATFAR) foumlrslag paring 17 nyckelindikatorer och 16 tillaumlggsindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo paring sjukhus (40)
Stewardship kan beskrivas som hur man arbetar foumlr att uppnaring maringlet det vill saumlga vilka aringtgaumlrder som kan anvaumlndas foumlr att foumlrskrivarna ska aumlndra sitt beteende i raumltt riktning Ett huvudmaringl med rdquoantimicrobial stewardshiprdquo aumlr att minimera antibiotikabehandling daumlr den inte alls goumlr nytta Det finns oumlversikter som specifikt behandlar hur rdquoantimicrobial stewardshiprdquo kan foumlrbaumlttra situationen avseende C difficile I dem framharinglls det systematiska laringngsiktiga multidisciplinaumlra arbete som aumlr noumldvaumlndigt foumlr att paringverka foumlrskrivarbeteende i raumltt riktning inga enskilda aringtgaumlrder aumlr loumlsningen utan de behoumlver anpassas till den raringdande situationen (41 42)
Beskrivningar av vilka komponenter som kan ingaring i ett generellt antibiotikapolicyprogram aumlr olika detaljerade Bland grunddokumenten aumlr ett av de skotska mest detaljerat i detta avseende (G12) I NICE guidelines om antimicrobial stewardship 2015 framharinglls att foumlrekomst av CDI kan anvaumlndas som ett effektmaringtt paring hur bra en antibiotikapolicy efterlevs (43) men evidensen foumlr hur CDI-frekvensen paringverkas av stewardship-program aumlr ofullstaumlndigt kartlagd
Aumln finns inget bra svenskt begrepp foumlr uttrycket rdquoantimicrobial stewardshiprdquo men arbetssaumlttet paringminner mycket om Stramas I Sverige har dock Strama hittills haft huvudsakligt fokus paring primaumlrvaringrden daumlr mest antibiotika foumlrskrivs Arbetet har laumlnge varit inriktat paring foumlljsamhet till rekommendationer om behandling och diagnostik men strukturella komponenter och implementering uppmaumlrksammas allt mer Det nyinraumlttade Programraringd Strama som ingaringr i Sveriges Kommuners och Landstings (SKLs) kunskapsstyrningsorganisation avser att arbeta foumlr att de 17 nyckelindikatorerna som TATFAR foumlreslagit ska implementeras i svensk slutenvaringrd (Tabell 1) Ny kunskap om antibiotikaanvaumlndning och foumlrekomst av CDI inom aumlldreomsorg och saumlrskilda boenden samlas in i de svenska saring kallade
49
HALT1-maumltningarna inom ramen foumlr kvalitetsregistret Senior Alert De kan utgoumlra en bra grund foumlr hur stewardship-program kan utformas i dessa sammanhang i Sverige
Tabell 1 Foumlrslag till nyckelindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo (rationell
antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd) (40)
Svensk version av rdquoTATFAR Core Indicators for hospital antimicrobial stewardship programsrdquo Oumlversatt och modifierad till svenska foumlrharingllanden av programraringd Strama november 2015 Nyckelindikatorer (=N) med modifiering foumlr svenska foumlrharingllanden markeras med
NYCKELINDIKATORER foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd (enligt Transatlantic Taskforce
on Antimicrobial Resistance [TATFAR])
Infrastruktur N1 Finns det ett formellt beslutat program foumlr antibiotikaanvaumlndning paring ditt sjukhus
N2 Har ditt sjukhus en formell organisation med ansvar foumlr styrning av antibiotikaanvaumlndning
(multidisciplinaumlr Strama-grupp laumlkemedelskommitteacute eller motsvarande grupp i en
patientsaumlkerhetsorganisation)
N3 Finns det ett team med kunskap om rationell antibiotikaanvaumlndning tillgaumlngligt paring ditt sjukhus
N4 Finns det utsedd laumlkare med ledningsfunktion foumlr antibiotikafraringgor paring din enhet
N5 Finns det apotekare med ansvar foumlr antibiotikafraringgor paring ditt sjukhus
N6 Avsaumltts det loumlnemedel och arbetstid foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning vid ditt sjukhus
N7 Finns det IT-kapacitet vid ditt sjukhus som stoumldjer rationell antibiotikaanvaumlndning
Policy
och rutiner
N8 Finns det lokala behandlingsrekommendationer foumlr vanliga infektioner som tar haumlnsyn till
resistenslaumlget vid din enhet
N9 Har ditt sjukhus en dokumenterad rutin som kraumlver att behandlingsindikation ska anges vid
antibiotikabehandling
N10 Ska ordination av vissa antibiotikasorter godkaumlnnas av saumlrskilt utsedd laumlkare eller apotekare
innan de ges till patienter paring din enhet
N11 Finns det en formaliserad rutin vid ditt sjukhus foumlr utvaumlrdering av insatt antibiotika 48 timmar
efter foumlrsta ordinationstillfaumlllet
Maumltning och
aringterkoppling
N12 Har det sammanstaumlllts en kumulativ rapport oumlver resistenslaumlge vid ditt sjukhus det senaste aringret
N13 Kontrolleras det att behandlingsindikation anges vid antibiotikaordination paring ditt sjukhus
N14 Goumlrs det utvaumlrderingar av antibiotikaprofylax vid kirurgi (preparatval och duration) vid ditt
sjukhus
N15 Kommuniceras uppfoumlljningar av antibiotikaanvaumlndning direkt till foumlrskrivarna vid ditt sjukhus
1 Health-care Associated infections in Long-Term care facilities
50
N16 Maumlts antibiotikaanvaumlndning kvantitativt [Defined daily dose (DDD)] [Days of therapy (DOT)]
eller [Locally defined prescribed dose [PDD)] per naumlmnardata foumlr varingrdproduktion vid ditt sjukhus
(per patientbesoumlk varingrddagar eller varingrdtillfaumlllen)
N17 Har det under det senaste aringret sammanstaumlllts en aringrsrapport om utfall av antibiotikaanvaumlndning och
foumlrbaumlttringsarbete vid ditt sjukhus
N10 utgaringr tills vidare foumlr svenska foumlrharingllanden N13 har omformulerats saring kontroll via dokumentation utanfoumlr
patientjournal kan accepteras (t ex via Infektionsverktyget) N16 har kompletterats med PDD vi foumlreslaringr
naumlmnardata per 100 patientbesoumlkvaringrddagarvaringrdtillfaumlllen
Rekommendationer
foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo)
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning
Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Svag rekommendation
Anpassa rekommendationer om antibiotikabehandling och motaringtgaumlrder till lokalt resistenslaumlge och C difficile-epidemiologi
Begraumlnsa anvaumlndning av 2a och 3e generationens cefalosporiner klindamycin och kinoloner
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid upprepade aringterfall
51
Referenser Khanna S Pardi DS The growing incidence and severity of Clostridium difficile infection in
inpatient and outpatient settings Expert Rev Gastroenterol Hepatol 20104(4)409-16
Pituch H Clostridium difficile is no longer just a nosocomial infection or an infection of adults Int J
Antimicrob Agents 200933 Suppl 1S42-5
Slimings C Riley TV Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficile infection update of
systematic review and meta-analysis J Antimicrob Chemother 201469(4)881-91
Owens RC Jr Donskey CJ Gaynes RP Loo VG Muto CA Antimicrobial-associated risk factors for
Clostridium difficile infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 200846 Suppl 1S19-31
Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term
Care Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
Hunter JC Mu Y Dumyati GK Farley MM Winston LG Johnston HL et al Burden of Nursing
Home-Onset Clostridium difficile Infection in the United States Estimates of Incidence and Patient
Outcomes Open forum infectious diseases 20163(1)ofv196
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vital signs preventing Clostridium difficile
infections MMWR Morbidity and mortality weekly report 201261(9)157-62
Daneman N Bronskill SE Gruneir A Newman AM Fischer HD Rochon PA et al Variability in
Antibiotic Use Across Nursing Homes and the Risk of Antibiotic-Related Adverse Outcomes for
Individual Residents JAMA internal medicine 2015175(8)1331-9
Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term
Care Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association
201617(2)183e1-16
Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action
for Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 201560 Suppl 2S72-6
Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics
of North America 201428(2)237-46
van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM
Participatory action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving
antimicrobial prescribing in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother
201469(7)1734-41
Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term
care facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging
201532(9)699-716
Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
52
Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis
J Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
Karlstrom O Fryklund B Tullus K Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 199826(1)141-5
Furuya-Kanamori L Stone JC Clark J McKenzie SJ Yakob L Paterson DL et al Comorbidities
Exposure to Medications and the Risk of Community-Acquired Clostridium difficile Infection a
systematic review and meta-analysis Infection control and hospital epidemiology 201536(2)132-
41
Dantes R Mu Y Hicks LA Cohen J Bamberg W Beldavs ZG et al Association Between Outpatient
Antibiotic Prescribing Practices and Community-Associated Clostridium difficile Infection Open
forum infectious diseases 20152(3)ofv113
Deshpande A Pasupuleti V Thota P Pant C Rolston DD Sferra TJ et al Community-associated
Clostridium difficile infection and antibiotics a meta-analysis J Antimicrob Chemother
201368(9)1951-61
Brown KA Khanafer N Daneman N Fisman DN Meta-analysis of antibiotics and the risk of
community-associated Clostridium difficile infection Antimicrobial agents and chemotherapy
201357(5)2326-32
Kuntz JL Chrischilles EA Pendergast JF Herwaldt LA Polgreen PM Incidence of and risk factors
for community-associated Clostridium difficile infection a nested case-control study BMC
infectious diseases 201111194
US Food and Drug Administration FDA Drug Safety Communication Clostridium difficile-
associated diarrhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors
(PPIs) Silver Spring US Food and Drug Administration (FDA) 2012 [updated January 19 2016]
Available from httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyucm290510htm
Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship
in outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology
201536(2)142-52
Food and Agriculture Organization of the United Nations World Health Organization Report of a
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics
in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria Rome Food and Agriculture
Organization of the United Nations (FAO) October 2001 Available from
httpswebarchiveorgweb20121022161702httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_man
agementenprobioticspdf
Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant
for Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
Auclair J Frappier M Millette M Lactobacillus acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and
Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+) Characterization Manufacture Mechanisms of Action and
Quality Control of a Specific Probiotic Combination for Primary Prevention of Clostridium difficile
Infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of
America 201560 Suppl 2S135-43
Maziade PJ Pereira P Goldstein EJ A Decade of Experience in Primary Prevention of Clostridium
difficile Infection at a Community Hospital Using the Probiotic Combination Lactobacillus
acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+)
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201560 Suppl 2S144-7
53
Johnson S Maziade PJ McFarland LV Trick W Donskey C Currie B et al Is primary prevention of
Clostridium difficile infection possible with specific probiotics International journal of infectious
diseases IJID official publication of the International Society for Infectious Diseases
201216(11)e786-92
McFarland LV Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and
the treatment of Clostridium difficile disease The American journal of gastroenterology
2006101(4)812-22
Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis
Annals of internal medicine 2012157(12)878-88
Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl
2S122-8
Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
Dellit TH Owens RC McGowan JE Jr Gerding DN Weinstein RA Burke JP et al Infectious
Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for
developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 200744(2)159-77
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Antimicrobial stewardship
Arlington Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) [updated
2014] Available from httpwwwapicorgProfessional-PracticePractice-ResourcesAntimicrobial-
Stewardship
Centers for Disease Control and Prevention Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship
Programs Atlanta Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2014 [updated May 25
2016] Available from httpswwwcdcgovgetsmarthealthcareimplementationcore-
elementshtml
Allerberger F Gareis R Jindrak V Struelens MJ Antibiotic stewardship implementation in the EU
the way forward Expert review of anti-infective therapy 20097(10)1175-83
Pollack LA Plachouras D Gruhler H Sinkowitz-Cochran R Transatlantic Taskforce on Antimicrobial
Resistance (TATFAR) Summary the modified Delphi process for common structure and process
indicators for hospital antimicrobial stewardship programs Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015 [updated
June 12 2015] Available from
httpswwwcdcgovdrugresistancepdfsummary_of_tatfar_recommendation_1pdf
Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium Difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London NICE Medicines and Prescribing
Centre 2015 [updated August 2015] Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15evidencefull-guideline-252320797
54
Oumlvervakning och utbrottshantering Ett utbrott av CDI kan ibland vara smygande och svaringrt att upptaumlcka Med en
kontinuerlig oumlvervakning blir det enklare att upptaumlcka en paringgaringende spridning
eller anhopning av fall En faumlrdig aringtgaumlrdsplan goumlr det ocksaring laumlttare att utreda
och hantera utbrott paring ett effektivt saumltt
Definition av utbrott
Begreppet utbrott associeras vanligtvis till smittspridning utifraringn den generella definition som ofta anvaumlnds rdquosmittspridning paring en varingrdenhet med tvaring eller fler fall
bland varingrdtagarnardquo
Naumlr det gaumlller CDI kan aumlven en anhopning av fall utan konstaterad smittspridning klassas som ett utbrott utifraringn WHOs definition rdquoEtt utbrott av [smittsam]
sjukdom aumlr detsamma som en foumlrekomst av sjukdomsfall som oumlverstiger den
normala foumlrvaumlntade foumlrekomsten i en definierad grupp av maumlnniskor ett
geografiskt omraringde eller en saumlsongrdquo (Foumlrfattarens oumlversaumlttning) (1)
Onoumldig eller felaktig anvaumlndning av antibiotika i en viss population kan bidra till att fler aumln foumlrvaumlntat utvecklar CDI utan att det noumldvaumlndigtvis skett en smittspridning Oumlvervakningen av CDI maringste alltsaring rikta in sig paring att detektera baringde smittspridning och en orimligt houmlg incidens som aumlr relaterad till icke-rationell antibiotikaanvaumlndning
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott
Typning av C difficile
De svenska erfarenheterna fraringn nationell typning aumlr att smittspridning kan ske i det tysta trots att falldata har indikerat en stabil bakgrundsnivaring Bakgrundsnivaringer boumlr oumlvervakas lokalt dels foumlr att saumltta upp maringl foumlr vilken incidensnivaring man vill naring och dels foumlr att kunna upptaumlcka utbrott (G7 G9 G13) Det optimala aumlr en kontinuerlig typning av alla C difficile-fynd foumlr att tidigt kunna avgoumlra om det finns naringgra epidemiologiska samband mellan olika fall Om kontinuerlig typning aumlr svaringrt att uppnaring boumlr man aringtminstone vid misstanke om utbrott eller naumlr incidensen ligger vaumlsentligen houmlgre aumln riket odla fram och typa fynd av C difficile Foumlr att moumljliggoumlra detta boumlr avfoumlringsprov eller isolat fraringn varingrdtagare med CDI sparas i minst tre maringnader (G4 G7 G13 G14) Som foumlrstahandsmetod rekommenderas screening med MALDI-TOF eftersom metoden aumlr snabb och kostnadseffektiv och screeningen ofta kan goumlras lokalt Baserat paring aktuell svensk kunskap om utbrott rekommenderas aumlven att isolaten testas foumlr nedsatt kaumlnslighet foumlr moxifloxacin foumlr att ytterligare staumlrka misstanke om paringgaringende smittspridning Om misstanken om smittspridning trots detta inte kan avfaumlrdas rekommenderas verifierande typning med PCR-ribotypning eller helgenomsekvensering
Foumlr beskrivning av typningsmetodiken se avsnitt om laboratoriemetodik
55
Identifiering av utbrottsgraumlns
Grunddokumenten inneharingller olika definitioner av utbrott men alla framharingller vikten av att kaumlnna till bakgrundsnivaringn av CDI-fall i sitt sjukvaringrdssystem Foumlr detta kraumlvs en systematisk och kontinuerlig oumlvervakning Fallen boumlr aumlven kategoriseras som sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade enligt beskrivning i avsnitt om epidemiologi (G3 G4 G8 G13 G14 G15 G16) En oumlkande foumlrekomst av sjukvaringrdsassocierade fall kan vara indikation paring foumlrsaumlmrad foumlljsamhet till hygienriktlinjer Det kan aumlven vara tecken paring foumlraumlndrad antibiotikaanvaumlndning
Svensk sjukvaringrd har tillgaringng till strukturerade elektroniska data fraringn journal- respektive laboratoriesystem Aringtminstone inom slutenvaringrden borde det daumlrfoumlr vara fullt moumljligt att implementera en metod foumlr automatisk kategorisering liknande den som Dubberke et al har presenterat (2) Aumlven kommunala saumlrskilda boenden boumlr ha en rutin foumlr att bedoumlma om CDI-fall bland deras varingrdtagare aumlr relaterade till den egna verksamheten eller inte
Foumlr att raumlkna ut incidens boumlr antalet varingrddagar anvaumlndas som naumlmnare eftersom risken att utveckla CDI aumlr proportionell mot varingrdtiden Foumlr laringngtidsboenden och andra typer av varingrdinraumlttningar kan i staumlllet boendedygn anvaumlndas som naumlmnare foumlr att raumlkna ut incidensen (G9 G15 G16) Beraumlkningen goumlrs enligt formeln
Antalet nya sjukvaringrdsassocierade fall av CDI paring varingrdinraumlttningAntal varingrddagar eller boendedagar
times10 000
Paring sjukhus- respektive landstingsnivaring boumlr varingrdgivaren dra en graumlns foumlr naumlr incidensen av sjukvaringrdsassocierad CDI oumlverstiger en laringg och efterstraumlvansvaumlrd foumlrekomst Foumlr att avgoumlra vad som aumlr en rimlig graumlns boumlr nivaringerna jaumlmfoumlras med motsvarande i andra likvaumlrdiga sjukvaringrdssystem (G15) Det raumlcker inte att enbart titta paring sina egna historiska siffror eftersom det kan leda till att en houmlg endemisk nivaring accepteras Statistiska verktyg till exempel styrdiagram foumlr statistisk processkontroll (aumlven kallat SPC) kan anvaumlndas foumlr att skilja mellan en naturlig variation i incidens och en signifikant avvikelse (G9 G14) En anhopning av fall behoumlver inte vara synonymt med ett utbrott men verksamheten och varingrdhygienenheten boumlr se det som en avvikelse som maringste studeras naumlrmare Om misstanke finns om en epidemiologisk koppling mellan tvaring eller flera fall aumlr det viktigt att agera skyndsamt
Aringtgaumlrder vid utbrott Tabellerna 10a och 10b i bilaga 6 listar de aringtgaumlrder som rekommenderas i de studerade grunddokumenten Haumlr foumlljer en mer utfoumlrlig beskrivning av de aringtgaumlrder som rekommenderas foumlr svenska foumlrharingllanden
56
Bilda en utbrottsgrupp
Fyra av de aringtta grunddokument som beroumlr utbrottshantering naumlmner uttryckligen att varingrdhygienisk expertis maringste kopplas in naumlr antalet CDI-fall oumlverstiger det normala (G4 G7 G13 G14) De oumlvriga utgaringr fraringn att varingrdhygienexpertis alltid spelar en central roll i arbetet med att foumlrebygga CDI och bekaumlmpa utbrott (G3 G9 G15 G16)
Verksamhetsledningen har det yttersta ansvaret foumlr att hantera ett utbrott och minimera dess konsekvenser men det aumlr av stor vikt att varingrdhygienisk expertis involveras saring fort man misstaumlnker en spridning av CDI paring en enhet Foumlr att staumlrka och effektivisera samarbetet mellan verksamhetsledning och varingrdhygienisk enhet kan man ha en utbrottsgrupp i beredskap som agerar i det kritiska laumlget utifraringn ett tydligt uppdrag och klart mandat (G3 G9 G15) Det finns aumlven goda svenska erfarenheter av detta (3 4) APIC pekar i sin riktlinje paring vikten av helhetssyn och samordning mellan olika yrkesgrupper och deras uppgifter och vi menar att en utbrottsgrupp kan bidra till detta (G16) Exakt vilka funktioner som boumlr ingaring i gruppen beror paring omfattningen av utbrottet och faringr avgoumlras fraringn fall till fall Varje varingrdgivare boumlr ha en plan foumlr att samla en utbrottsgrupp och foumlr hur och naumlr den kan sammankallas I bilaga 7 finns ett par lokala svenska exempel paring styrande dokument foumlr utbrottsgrupper
Oumlvervaumlg smittskyddsanmaumllan av utbrott
Infektion med C difficile aumlr inte anmaumllningspliktigt enligt smittskyddslagen (2004168) Av 2 kap 5 sect framgaringr dock att behandlande laumlkare aumlven ska anmaumlla andra smittsamma sjukdomar som rdquofaringtt en anmaumlrkningsvaumlrd utbredning inom ett omraringde eller upptraumlder i en elakartad formrdquo till smittskyddslaumlkaren och Folkhaumllsomyndigheten (5) En specifik graumlns foumlr anmaumlrkningsvaumlrd utbredning av CDI garingr inte att ange Det aumlr laumlmpligare att utbrottsgruppen eller varingrdhygienenheten goumlr en bedoumlmning av varje enskilt utbrotts omfattning
Foumlrbaumlttra foumlljsamheten till hygien- och staumldrutiner
Naumlr en anhopning av fall eller ett utbrott har identifierats aumlr foumlrsta aringtgaumlrden att ta reda paring graden av foumlljsamhet till hygien- och staumldrutiner vid CDI paring den aktuella enheten Hygienisk hantering av avfall smutstvaumltt och flergaringngsmaterial houmlr ocksaring till de grundlaumlggande faktorerna foumlr att foumlrebygga smittspridning oavsett agens (6) De rutiner och aringtgaumlrder som foumlrordas i svensk kontext hanteras i kapitlet rdquoVaringrdhygieniska aringtgaumlrderrdquo Finns det uppenbara varingrdhygieniska brister maringste dessa aringtgaumlrdas Utbildning av varingrdpersonal och staumldpersonal information till varingrdtagare och taumltare uppfoumlljningar av foumlljsamheten rekommenderas (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Informationen till varingrdtagarna ska innefatta vad de maringste taumlnka paring foumlr att minska risken foumlr att C difficile sprids Centrala rekommendationer aumlr noggrann handtvaumltt med tvaringl och vatten efter toalettbesoumlk och infoumlr maringltider (G16)
57
Uppmana till god handhygien bland varingrdpersonalen
Sporformen av C difficile avdoumldas inte av alkoholbaserade handdesinfektionsmedel Saringvitt vi kaumlnner till finns inte heller andra handdesinfektionsmedel paring marknaden med effekt paring dessa sporer Daumlrfoumlr rekommenderas handtvaumltt med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete foumlr att mekaniskt avlaumlgsna sporer (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Men foumlr att det ska ha naringgon effekt paring foumlrekomsten av CDI i verksamheten maringste varingrdpersonalen tvaumltta sig paring raumltt saumltt och helst vid ett tvaumlttstaumlll som aumlr speciellt avsett foumlr personalen (G3 G4) Handtvaumltten maringste ocksaring aringtfoumlljas av korrekt handdesinfektion
Saumlkerstaumlll en ansvarsfull antibiotikaanvaumlndning
En klok och rationell antibiotikaanvaumlndning aumlr en av de viktigaste preventiva aringtgaumlrderna vilket aumlven naumlmns i kapitlet om antibiotikaanvaumlndning och probiotika I en utbrottssituation maringste man se oumlver anvaumlndningen av antibiotika paring de drabbade varingrdenheterna utifraringn samma kriterier som gaumlller foumlr prevention av CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15) Det kan ocksaring vara vaumlrt att oumlvervaumlga en (aringtminstone tillfaumlllig) begraumlnsning av houmlgriskantibiotika saringsom kinoloner cefalosporiner och klindamycin (G14 G15) foumlr att minska risken foumlr insjuknande i CDI hos varingrdtagare med houmlg risk att foumlrvaumlrva clostridiesporer
Eliminera sporerna
En houmlg foumlrekomst av clostridiesporer i miljoumln oumlkar risken foumlr att varingrdtagare ska foumlrvaumlrva dem och utveckla CDI Effektiv mekanisk rengoumlring aumlr grundlaumlggande foumlr att avlaumlgsna sporer Vid ett konstaterat paringgaringende utbrott boumlr de drabbade enheterna staumldas minst en garingng om dagen sju dagar i veckan och daring framfoumlr allt varingrdsalar hygienutrymmen och allmaumlnna utrymmen Foumlr att ytterligare minska risken att livskraftiga sporer finns kvar i miljoumln rekommenderar vi att man anvaumlnder spordoumldande medel2 vid staumldning av varingrdrum och hygienutrymmen som anvaumlnds av varingrdtagare med CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15)
Identifiera infekterade och isolera initialt
Paring enheter med kaumlnda fall av paringgaringende CDI ska man vara uppmaumlrksam paring om andra varingrdtagare faringr diarreacute saumlrskilt om de samtidigt behandlas med antibiotika Alla med nytillkommen diarreacute ska provtas i ett tidigt skede om det finns starka misstankar om CDI I vaumlntan paring provsvar boumlr man som extra saumlkerhetsaringtgaumlrd varingrda dessa individer enligt de rutiner som gaumlller foumlr varingrdtagare med konstaterad CDI (G3 G4 G9 G14 G15 G16)
2 Se kapitlet Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
58
Dokumentera och slutrapportera utbrott
Det haumlr kunskapsunderlaget omfattar inga detaljerade instruktioner foumlr dokumentation men oavsett smittaumlmne boumlr ett utbrott dokumenteras fraringn det att det misstaumlnks fram tills man bedoumlmer att det aumlr oumlver Det oumlkar moumljligheterna att hantera baringde det aktuella utbrottet och kommande utbrott paring ett framgaringngsrikt saumltt (G9) Exempelvis aumlr det viktigt att dokumentera
vem som har sagt och gjort vad och naumlr
hur ansvar foumlr olika uppgifter har foumlrdelats
vilka varingrdtagare som har drabbats eller varit involverade i smittsparingrning
Naumlr utbrottet aumlr oumlver boumlr det sammanfattas i en slutrapport Erfarenheterna kan vara vaumlrdefulla foumlr maringnga parter varingrdhygien verksamhetsledningar beslutsfattare andra varingrdgivare myndigheter och allmaumlnheten
Ytterligare aringtgaumlrder foumlr att haumlva ett utbrott
Foumlr oumlvriga aringtgaumlrder aumlr evidensen svag och det aumlr daumlrfoumlr svaringrt att ge tydliga rekommendationer Daumlrfoumlr foumlreslarings ett tillvaumlgagaringngssaumltt daumlr man implementerar en eller flera aringtgaumlrder i taget (G15 G16) Aringtgaumlrderna nedan aumlr inte rangordnade och alla foumlrslag ska staumlllas i relation till utbrottets omfattning Beslut om dessa aringtgaumlrder kan tas foumlrst efter noggrant oumlvervaumlgande av foumlr- och nackdelar Utbrottsgruppen boumlr kontinuerligt utvaumlrdera olika aringtgaumlrders effekt och besluta naumlr och hur man ska garing vidare
Naumlr enkelrummen inte raumlcker till
Eget rum och toalett foumlr varingrdtagare med CDI aumlr en del av preventionsarbetet Om enkelrummen inte raumlcker till eller om utbrottet aumlr vaumlldigt omfattande kan man oumlvervaumlga foumlljande aringtgaumlrder (G3 G4 G7 G9 G14 G16)
Samvaringrda varingrdtagare med verifierad CDI
Begraumlnsa inlaumlggning av varingrdtagare paring de drabbade enheterna alternativt infoumlr tillfaumllligt intagningsstopp
Identifiera varingrdtagare med houmlg risk foumlr att foumlrvaumlrva CDI och placera dem om moumljligt paring annan enhet
Infoumlr kohortvaringrd3 foumlr varingrdtagare med CDI
Staumlng och storstaumlda med spordoumldande medel
Det grundlaumlggande preventiva arbetet och ovanstaringende extra aringtgaumlrder boumlr faring bukt med utbrottet Om det aumlndaring fortsaumltter kan man oumlvervaumlga att tillfaumllligt staumlnga och toumlmma enheten foumlr en grundlig staumldning med spordoumldande medel Staumldningen boumlr inkludera loumls inredning medicinteknisk utrustning och hjaumllpmedel (G3 G7 G9
3 Kohortvaringrd En grupp patienter med samma smittsamma sjukdom som varingrdas av saumlrskilt avdelad personal och avskilt fraringn andra patienter Definition haumlmtad fraringn kunskapsunderlag om vinterkraumlksjuka i varingrden (7)
59
G13) Det kan vara laumlmpligt att samordna denna aringtgaumlrd med en planerad tillfaumlllig staumlngning av enheten eller ordinarie storstaumldning Infoumlr en saringdan aringtgaumlrd maringste man noggrant inventera vilka ytor omraringden och foumlremaringl som ska rengoumlras och planera hur det ska ske samt utbilda och ge tydliga instruktioner till dem som ska utfoumlra staumldningen Foumlrvaumlntad nytta maringste vaumlgas mot kostnader paringverkan paring arbetsmiljouml med mera
Kunskapsluckor
Det aumlr oklart om CDI-foumlrekomsten i ett varingrdsystem paringverkas av att
naumlrstaringende och andra besoumlkare anvaumlnder handskar och foumlrklaumlden
varingrdgivaren regelbundet utvaumlrderar personalens kunskaper om CDI och CDI-prevention och aringterkommande ordnar utbildningar i aumlmnet
journalsystemet inneharingller en signalfunktion saring att varingrdpersonal blir uppmaumlrksammade paring naumlr en patient med paringgaringende eller tidigare CDI laumlggs in eller oumlverflyttas (G15)
Det aumlr oklart om desinfektion med hjaumllp av vaumlteperoxidaringnga eller UV-ljus paring ett effektivt saumltt kan bidra till att staumlvja ett utbrott (G14) Detta trots att de har visat sig ha effekt aumlven paring sporformen av C difficile (se kapitlet om varingrdhygieniska aringtgaumlrder)
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Lagstadgat
Anmaumll utbrott till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Stark rekommendation
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade
Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis
Sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI
60
Informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Svag rekommendation
Om enkelrum och hygienutrymmen inte raumlcker till
Samvaringrda varingrdtagare med CDI
Placera inte varingrdtagare med houmlg risk foumlr CDI paring en enhet med utbrott
Infoumlr kohortvaringrd
Oumlvervaumlg intagningsstopp
Oumlvervaumlg att staumlnga och storstaumlda drabbade enheter
61
Referenser World Health Organization Health topics Disease outbreaks Geneva World Health Organization
(WHO) [cited April 23 2016] Available from httpwwwwhointtopicsdisease_outbreaksen
Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande
utbrott av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
Smittskyddslag (SFS 2004168) Stockholm Socialdepartementet 2004 [cited May 24 2017]
Available from httpswwwriksdagensesvdokument-lagardokumentsvensk-
forfattningssamlingsmittskyddslag-2004168_sfs-2004-168
Fraenkel C-J Varingrdrutiner [Infektioner i magtarmkanalen] Stockholm Varingrdhandboken [revised
December 6 2016 cited February 14 2017] Available from
httpwwwvardhandbokenseTexterInfektioner-i-magtarmkanalenVardrutiner
Folkhaumllsomyndigheten Vinterkraumlksjuka i varingrden ndashkunskapsunderlag foumlr att minska spridningen av
norovirus Stockholm Folkhaumllsomyndigheten 2014 [cited May 19 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles17360Vinterkraksjuka-i-vardenpdf
62
Implementering
av evidensbaserad kunskap Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i
foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner
Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala
maringlgrupper som varingrdhygien och smittskydd anvaumlnder det i sin utformning av
lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen
implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och
stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi lagt
till detta avsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del
foumlrslag till vidare laumlsning
Det tar tid foumlr ny evidens att omsaumlttas i praktiken och det aumlr vaumlldokumenterat att det finns ett gap mellan senaste evidens och tillaumlmpning i det praktiska arbetet (1 2) Genom att oumlka kunskapen om vad som bidrar till en lyckad implementering underlaumlttas infoumlrandet av ny kunskap och nya riktlinjer i varingrd och omsorg (3)
Implementering ska ses som en process och inte en haumlndelse (1) och definieras enligt Fixsen som rdquoen sammansaumlttning specifika aktiviteter som har till syfte att faring en ny metod eller ett nytt program med kaumlnda aspekter att bedrivas i ordinarie verksamhetrdquo (4)
Det finns flera implementeringsmodeller och ramverk som beskriver vad som paringverkar implementeringen av evidensbaserad kunskap i praktiken En av dessa modeller aumlr PARIHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services) Modellen beskriver tre faktorer som har betydelse foumlr implementeringsprocessen
Evidensen foumlr det som ska implementeras
Kontexten (miljoumln) daumlr implementeringen ska ske vilket innefattar kultur ledarskap och moumljlighet till utvaumlrdering och feedback
Faciliteringen som handlar om att underlaumltta implementeringen (5)
Folkhaumllsomyndigheten har i rdquoUtblick folkhaumllsardquo tidigare sammanfattat en systematisk litteraturoumlversikt av Meyers och medarbetare Oumlversikten omfattar 25 olika modeller foumlr implementering och identifierar viktiga faser och steg i implementeringsprocessen (6)
Modellerna beskriver vilka faktorer som har betydelse foumlr en lyckad implementering och dessutom finns ett flertal strategier med konkreta aringtgaumlrder som ska paringverka implementeringsprocessen Saringdana strategier kan vara rdquoaudit and feedbackrdquo utbildningsmoumlten utbildningsmaterial paringminnelser kontinuerligt foumlrbaumlttringsarbete lokala opinionsbildare och ekonomiska incitament Det kan ocksaring vara en kombination av flera strategier eller strategier som aumlr skraumlddarsydda foumlr en viss verksamhet (7 8)
63
Det aumlr svaringrt att peka ut den mest effektiva strategin eftersom det aumlr flera faktorer som avgoumlr om strategin lyckas eller inte Genom att skraumlddarsy strategier daumlr haumlnsyn tas till hinder och moumljligheter foumlr foumlraumlndring oumlkar moumljligheten till en lyckad implementering (2)
64
Referenser Fixsen D L Naoom S F Blaseacute K A Friedman R M Wallace F Implementation research A
synthesis of the literature Tampa Florida Universityr of South Florida 2005
Grimshaw J M Eccles M Lavis J N HillS J Squires J E Knowledge translation of research findings
Implementation Science 20127(50)
Socialstyrelsen Om implementering Vaumlsterarings Edita Vaumlstra Aros 2013 foumlrsta upplagan tredje
tryckningen
Karin Guldbrandsen Fraringn nyhet till vardagsnytta Om implmenteringens moumldosamma konst
Upplaga 12 Statens Folkhaumllsoinstitut 2007
Rycroft_Malone J Seers K Chandler J Hawkes C A Crichton N Allen C et al The role of
evidence context and facilitation in an implementation trial implications for the development of
the PARIHS framework Implementation Science 20138(28)
Folkhaumllsomyndigheten Utblick folkhaumllsa Implementering med kvalitet Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten 2015 Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles22268implementering-med-kvalitet-15097-
webbpdf
Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) EPOC Taxonomy 2015 [page updated
December 13 2016 cited March 19 2016] Available from httpsepoccochraneorgepoc-
taxonomy
Nilsen P Implementering av evidensbaserad praktik Foumlrsta upplagan Falkenberg Gleerups 2014
65
Bilagor Bilagorna ett till sju aumlr bifogade som egna filer i denna fil under respektive bredvidliggande gem eller under bilagor i eventuell annan pdf-laumlsare
Bilaga 1 Metod
Bilaga 2 Epidemiologi
Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Bilaga 7a och b Svenska exempel paring utbrottsplaner Flera svenska landsting och regioner har redan en plan foumlr hur och naumlr en utbrottsgrupp ska sammankallas vid utbrott av smittsamma sjukdomar inom varingrden Andra haringller paring att arbeta fram saringdana dokument Foumlr att faring fram exempel paring styrande dokument foumlr lokal utbrottsgrupp skickades en fraringga till smittskyddsenheterna via mejl i februari 2016 Fem landsting och regioner svarade med sina styrande dokument bifogade Haumlr foumlljer tvaring exempel som inspiration foumlr de som i dagslaumlget inte har naringgot styrande dokument foumlr en lokal utbrottsgrupp De har valts ut foumlr att de representerar olika grad av detaljeringsnivaring
Bilaga 7a Gaumlvleborgs landsting
Bilaga 7b Region Skaringne
10
Sammanfattning Kunskapsunderlaget ger rekommendationer foumlr provtagning diagnostisk algoritm varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning samt oumlvervakning och utbrottshantering i syfte att begraumlnsa spridningen och foumlrebygga Clostridium difficile-infektion (CDI) Behandling av CDI tas ej upp i detta dokument utan daumlr haumlnvisas till ett nyligen publicerat nationellt varingrdprogram foumlr CDI utarbetat och publicerat av Infektionslaumlkarfoumlreningen 2017 (wwwinfektionnet)
Rekommendationerna aumlr indelade i lagstadgade starka och svaga rekommendationer (se metodavsnitt) Haumlr redovisas endast lagstadgade och starka rekommendationer
Provtagning
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr Clostridium difficile eller provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall Provtagning under paringgaringende behandling eller foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Diagnostik
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
11
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Varingrdhygien
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Antibiotikaanvaumlndning (Antimicrobial stewardship)
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Oumlvervakning och utbrottshantering
Utbrott ska enligt lag anmaumllas till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
12
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis och sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner och informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
13
Summary
Clostridium difficile infection ndashguidance
for surveillance prevention and outbreak management
This Swedish national guidance is a summary of current knowledge It gives recommendations for clinical sampling choice of diagnostic algorithm surveillance infection control measures antimicrobial stewardship and outbreak management in order to limit and prevent the spread of Clostridium difficile infection (CDI) This document does not cover treatment of CDI For matters relating to treatment we refer to national guidance developed and published by the Swedish Society of Infectious Diseases in 2017 (wwwinfektionnet)
The recommendations are based on the publications listed on pages 17-18
The recommendations are classified as statutory strong and weak recommendations Only the statutory and strong recommendations are listed in this summary
Sampling
Sample patients with diarrhoea as soon as CDI can be suspected from anamnesis Do not sample asymptomatic patients
Routine environmental sampling or sampling of asymptomatic members of staff is not recommended
Since young children often are asymptomatic carriers of C difficile only sample children under the age of two years when there is a strong clinical suspicion of CDI
Faecal samples that are solidshaped should not be tested for CDI
Analyse CDI samples as soon as possible after sampling (ideally within two hours) Refrigerate the sample material (4 degC) for a maximum of 24 h
Samples that are positive for CDI should immediately be reported back to the treating clinician If the analysis is negative for CDI a new sample can be taken if the patientrsquos status deteriorates
Consider repeated sampling when a recurrent case is suspected Sampling during CDI treatment to evaluate the effect is not recommended
A negative Enzyme immunoassay test (EIA) is not enough to exclude CDI using this method a new sample should be taken if clinical suspicion prevails In this case a new sample should be taken after at least 24 h
A negative Nucleic acid amplification test (NAAT) is enough to determine that CDI is not present
14
Faecal samples from all CDI cases should be saved at -20degC for three months for the possibility of culturing and typing
Diagnostics
Use a method or algorithm that has a high sensitivity and a high specificity for toxins andor toxin genes
Use an immunological method that detects toxin B or toxin A plus toxin B Do not use an immunological method that only detects toxins as a standalone test
For NAAT test use a method that detects a conserved region of the toxin genes Use culturing as a complement for quality control and when epidemiological typing is needed
Infection control
Preventive measures should be applied as described for gastroenteritis (National Board of health and welfare legislation SOSFS201510) Do not wait for CDI test results Hand washing with soap and water is important after working closely with a CDI patient Washing should be followed by hand disinfection
Single rooms with their own bathrooms are recommended for CDI patients with diarrhoea
Basic daily cleaning routines include mechanical wiping and use of detergent based cleaning chemicals followed by disinfection with chlorine-containing disinfectants when spread of CDI is suspected
Antimicrobial stewardship
Establish an antimicrobial stewardship program that aims to provide appropriate adequate and time-limited antimicrobial prescription Minimize unnecessary and unnecessarily broad use of antimicrobials by
daily evaluation of ongoing antimicrobial treatments in patients with CDI and stopping the treatment as soon as possible
evaluation of all ongoing antimicrobial treatments for all patients with regard to prescription indication culturing results and resistance patterns
prioritizing narrow spectrum antimicrobials
Improve antimicrobial prescription by
documenting the indication
prescribing a limited treatment or providing dates for stopping and evaluation of treatment
evaluating compliance to the recommendations
monitoring local antimicrobial consumption
Do not give probiotics to prevent CDI following a new antimicrobial exposure
15
Surveillance and outbreak management
Outbreaks with remarkable spread are reportable by law to the County Medical Officer and the Public Health Agency of Sweden
Monitor the CDI incidence on different levels in the health care system Establish goals for the highest accepted incidence levels
Facilitate epidemiological typing of confirmed CDI cases by saving samples or cultured isolates Use epidemiological typing when an outbreak is suspected or when a high local CDI incidence is observed
Categorise the cases into healthcare associated and community associated Establish an outbreak group including infection control expertise whenever an outbreak is suspected
Evaluate and improve the compliance to CDI specific hygiene and cleaning routines Inform patients and visitors about CDI and preventive measures It is paramount to evaluate compliance with the hand hygiene routines recommended for CDI Perform meticulous mechanical cleaning and disinfect using sporicidal chemicals
While awaiting response from the diagnostic sampling Apply CDI routines for patients with diarrhoea and a strong clinical suspicion of CDI
Document the outbreak continuously and summarize experiences afterwards
Review the consumption of antimicrobials
NB The title of the publication is translated from Swedish however no full version of the publication has been
produced in English
16
Syfte Syftet med detta kunskapsunderlag aumlr att ge en nationell rekommendation foumlr oumlvervakning prevention och utbrottshantering av Clostridium difficile-infektion
De foumlreslagna aringtgaumlrderna i rapporten avser att utgoumlra en grund foumlr lokala rutiner och riktlinjer inom haumllso- och sjukvaringrd
17
Metod I detta avsnitt beskriver vi oumlversiktligt arbetsmetoden foumlr att ta fram
kunskapsunderlaget
En utfoumlrligare beskrivning av metoden redovisas i bilaga 1
Utgaringngspunkten foumlr detta underlag aumlr en genomgaringng av riktlinjer som aumlr publicerade av nationella myndigheter eller professionella organisationer och som aumlr skrivna paring engelska eller skandinaviska spraringk Foumlr att identifiera riktlinjer fraringn laumlnder med en nivaring paring sjukvaringrd som liknade Sveriges begraumlnsades soumlkningarna till foumlljande laumlnder och organisationer Danmark Europeiska unionen Irland Kanada Norge Nya Zeeland Sverige Storbritannien och USA Vi har aumlven inkluderat vissa relevanta oumlversiktsartiklar foumlr att komplettera kunskapsunderlaget Dessa riktlinjer och oumlversiktsartiklar kallas foumlr grunddokument i detta kunskapsunderlag eftersom de har legat till grund foumlr flertalet av de rekommendationer som ges Foumlr avsnitten om laboratoriemetodik varingrdhygieniska aringtgaumlrder antibiotikaanvaumlndning och probiotika samt oumlvervakning och utbrottshantering har kompletterande soumlkningar och urval gjorts Dessa beskrivs utfoumlrligare i respektive kapitels bilaga
Urval av grunddokument
Arbetsgruppen identifierade riktlinjer och oumlversiktsartiklar genom att soumlka paring webbplatser foumlr aktuella laumlnders folkhaumllsomyndigheter och smittskyddsmyndigheter (se bilaga 1 tabell 1a) Dessutom soumlkte vi efter relevanta underlag paring webbplatser foumlr professionella organisationer foumlr varingrdhygien och infektionssjukdomar
Vi identifierade sammanlagt 17 underlag varav 11 publicerats 2013 eller senare I en foumlrsta genomgaringng bedoumlmdes publikationerna oumlversiktligt I denna granskning exkluderades fyra underlag daring de antingen var generella varingrdhygieniska riktlinjer eller inte hade tillraumlckliga referenser till de rekommendationer som gavs se bilaga 1 tabell 1a Aringterstaringende underlag bedoumlmdes sedan enligt A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR) det protokoll som anvaumlnds av Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU) (1) Inga publikationer exkluderades i den bedoumlmningen se bilaga 1
De aringterstaringende grunddokumenten listas nedan
G1 Khanafer N Voirin N Barbut F Kuijper E Vanhems P Hospital management of Clostridium difficile infection a review of the literature J Hosp Infect 2015 Jun90(2)91-101
G3 Ontario Agency for Health Protection and Promotion Provincial Infectious Diseases Advisory Committee Annex C ndash Testing Surveillance and Management of Clostridium difficile Annexed to Routine Practices and Additional Precautions in All Health Care Settings Toronto Queenrsquos Printer for Ontario 2013
18
G4 Public Health Agency of Canada Clostridium Difficile Infection - Infection Prevention and Control Guidance for Management in Acute Care Settings Ottawa Public Health Agency of Canada 2013
G6 Martin M Zingg W Knoll E Wilson C Dettenkofer M PROHIBIT Study Group National European guidelines for the prevention of Clostridium difficile infection a systematic qualitative review J Hosp Infect 2014 Aug87(4)212-9
G7 Vonberg RP Kuijper EJ Wilcox MH Barbut F Tuumlll P Gastmeier P et al Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile Clin Microbiol Infect 2008 May14 Suppl 52-20
G8 European Centre for Disease Prevention and Control European Surveillance of Clostridium difficile infections Surveillance protocol version 22 Stockholm European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015
G9 National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Surveillance diagnosis and management of Clostridium difficile infection in Ireland national clinical guideline No 3 Dublin Department of Health Health Service Executive 2014
G12 Health Protection Scotland Targeted literature review What are the key infection prevention and control recommendations to inform a Clostridium difficile infection (CDI) cross transmission prevention quality improvement tool Glasgow Health Protection Scotland NHS National Services Scotland 2015
G13 Health Protection Network Guidance on Prevention and Control of Clostridium difficile Infection (CDI) in Care Settings in Scotland Health Protection Network Scottish Guidance 6 (2014 Edition) Glasgow Health Protection Scotland 2014
G14 Health Protection Agency Department of Health Clostridium difficile infection How to deal with the problem London Department of Health 2008
G15 Dubberke ER Carling P Carrico R Donskey CJ Loo VG McDonald LC et al Strategies to prevent Clostridium difficile infections in acute care hospitals 2014 update Infect Control Hosp Epidemiol 2014 Jun35(6)628-45
G16 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guide to Preventing Clostridium difficile Infections Washington DC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Inc (APIC) 2013
G17 Surawicz CM Brandt LJ Binion DG Ananthakrishnan AN Curry SR Gilligan PH et al Guidelines for diagnosis treatment and prevention of Clostridium difficile infections Am J Gastroenterol 2013 Apr108(4)478-98
19
Sammanfattning av bedoumlmning
enligt AMSTAR av identifierade grunddokument
Flertalet av de genomgaringngna publikationerna aumlr riktlinjer eller rekommendationer De inneharingller oftast inte systematiska oumlversikter men flera av dem grundar sig paring systematiska oumlversikter Ett par av publikationerna graderar baringde graden av rekommendation och graden av evidens som rekommendationen grundar sig paring De riktlinjer som inte anger graderade evidens som bas har aumlndaring gett goda grunder foumlr de rekommendationer som ges genom utfoumlrliga referenser Den europeiska smittskyddsmyndigheten European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) oumlvervakningsprotokoll (G8) aumlr inte laumlmpligt att bedoumlma enligt denna mall Det inkluderas trots det som underlag och viktig referens foumlr avsnitten om oumlvervakning Sammanfattningsvis bedoumlms alla inkluderade grunddokument vara av tillraumlckligt god kvalitet foumlr att anvaumlnda som underlag till denna kunskapssammanstaumlllning
Ytterligare referenser
Experterna som medverkat i detta underlag har i sina respektive kapitel kompletterat med referenser Detta foumlr att ytterligare belysa problemstaumlllningar och val av aringtgaumlrder vilka inte omfattats av grunddokumenten eller som aumlr viktiga kompletteringar till dessa
Sammanstaumlllning av aringtgaumlrder
fraringn grunddokument och ytterligare referenser
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i grunddokumenten och de ytterligare referenserna har listats i bilagornas tabeller 1 ndash 10 uppdelat foumlr respektive avsnitt i kunskapsunderlaget I tabellerna anges evidensgrad om det finns med i respektive grunddokument samt rekommendationsgrad daring det finns angivet Naumlr grunddokumenten inte anger rekommendationsgrad men har med en rekommendation anges rdquojardquo Naumlr en rekommendation inte finns med i ett grunddokument anges rdquonejrdquo
Gradering av rekommendationer
Aringtgaumlrder som foumlreslarings i detta dokument graderas enligt National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Lagstadgad Stark rekommendation och Svag
rekommendation (2) Stark rekommendation motsvaras paring SBUs skala av rdquoAnvaumlnd ndash de allra flesta kunniga bedoumlmare skulle vara ense om denna rekommendationrdquo Svag rekommendation motsvaras av rdquoAnvaumlnd foumlrmodligen ndash de flesta bedoumlmare skulle vara ense men en inte obetydlig minoritet skulle ha en avvikande uppfattningrdquo (3) NICE skala (2) valdes eftersom expertgruppen ansaringg att kategorin rdquolagstadgadrdquo var viktig att ha med och att beteckningarna rdquoStarkrdquo och
20
rdquoSvagrdquo var tydligare aumln rdquoAnvaumlndrdquo och rdquoAnvaumlnd foumlrmodligenrdquo Vid gradering har haumlnsyn tagits till graden av evidens och tillaumlmpligheten foumlr svenska foumlrharingllanden
Referenser Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Utvaumlrdering av metoder i haumllso- och
sjukvaringrden En handbok 2 uppl Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social
utvaumlrdering (SBU) 2014 Available from
httpwwwsbuseglobalassetsebmmetodboksbushandbokpdf
National Institute for Health and Care Excellence Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) 2015 Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15resourcesantimicrobial-stewardship-systems-and-
processes-for-effective-antimicrobial-medicine-use-1837273110469
Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering Nya evidensgrader baumlddar foumlr
rekommendationer Stockholm Statens beredning foumlr medicinsk och social utvaumlrdering (SBU)
2007 [updated February 11 2016] Available from httpwwwsbusesvpublikationervetenskap-
-praxisvetenskap-och-praxisnya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer
21
Epidemiologi Incidensen av Clostridium difficile-infektion (CDI) var i de flesta laumlnder
relativt outforskad foumlre 1990 En oumlkning av allvarliga CDI-fall observerades i
Nordamerika och delar av Europa i boumlrjan av 2000-talet Oumlkningen
foumlrklarades bland annat av spridning av en ny aggressiv variant av bakterien
vilket foumlranledde infoumlrandet av ett nationellt oumlvervakningsprogram foumlr CDI i
Sverige 2009 Mellan 2007 och 2015 har incidensen i Sverige minskat med 20
procent och andelen multiresistenta Clostridium difficile-isolat reducerats
kraftigt
Introduktion
Clostridium difficile (C difficile) aumlr en sporbildande bakterie och den huvudsakliga smittvaumlgen aumlr fekal-oral (G7) Sporer kan oumlverleva laumlnge i miljoumln och har motstaringndskraft mot flera rengoumlringsmedel och desinfektionsmedel Livsdugliga sporer har detekterats upp till fem maringnader efter kontamination i miljoumln och C difficile-dna har isolerats tvaring aringr efter kontamination (1 2) Risken att koloniseras av C difficile oumlkar ju laumlngre en person vistas i en kontaminerad miljouml (3)
Asymtomatiska baumlrare av C difficile foumlrekommer och andelen varierar kraftigt mellan olika undersoumlkta populationer (06ndash324 procent) Baumlrarskapet oumlkar ocksaring efter inskrivning paring sjukhus men storleken paring oumlkningen varierar och beror till stor del paring foumlrekomsten av C difficile i den omgivande miljoumln och paring lokala varingrdhygieninsatser (4) En svensk studie har visat att andelen asymtomatiska baumlrare vid sjukhusinlaumlggning aumlr cirka 5 procent (5) Det aumlr inte klarlagt om asymtomatiska baumlrare kan bidra till spridningen av sporer aumlven om en del studier tyder paring detta (G7) Kolonisering av spaumldbarn under tvaring aringrs aringlder aumlr vaumllkaumlnd och Clostridium-arter tillhoumlr normalfloran hos denna grupp Baumlrarskapet hos spaumldbarn minskar kraftigt under foumlrsta levnadsaringret fraringn 35ndash40 procent under den foumlrsta levnadsmaringnaden till 15 procent vid ett aringrs aringlder (6)
C difficile-infektion (CDI) uppkommer vanligtvis efter att en koloniserad patient behandlats med antibiotika Naumlr den normala tarmfloran rubbas tillvaumlxer C difficile kraftigt i tarmen och producerar toxin (3) CDI orsakar allt fraringn lindriga diarreacutebesvaumlr till livshotande sjukdomstillstaringnd Aringterfall av CDI foumlrekommer hos 15-20 procent av patienterna (7) och risken foumlr ytterligare aringterfall oumlkar efter varje genomgaringnget aringterfall Ett aringterfall kan orsakas baringde av aringterinfektion med samma stam eller av infektion med en ny stam Studier har visat att mellan 25 och 50 procent av aringterfallen orsakas av en annan stam aumln den som orsakat det foumlrsta insjuknandet (7 8) I cirka 2 procent av doumldsfallen hos patienter diagnosticerade med CDI anges CDI som direkt orsak till doumldsfallet och i 7 procent anses CDI vara en bidragande orsak (3 G9) I Sverige rapporterades 68 doumldsfall under 2014 daumlr CDI angavs som den direkta doumldsorsaken vilket motsvarar cirka 1 procent av de 7 691 nydiagnostiserade fallen av CDI i Sverige det aringret Antalet doumldsfall
22
orsakade av CDI har i motsats till antalet CDI-fall oumlkat kontinuerligt sedan boumlrjan av 2000-talet (9) Det kan delvis bero paring foumlrbaumlttrad rapportering av CDI som doumldsorsak men ocksaring paring en oumlkad foumlrekomst av mer virulenta stammar samt oumlkad andel aumlldre i befolkningen Antalet fall daumlr CDI bedoumlms vara en bidragande doumldsorsak sammanstaumllls inte i Socialstyrelsens doumldsorsaksregister
Utoumlver en houmlgre mortalitet och morbiditet bidrar CDI till vaumlsentliga merkostnader paring grund av den foumlrlaumlngda sjukhusvistelsen Patienter med CDI spenderar laumlngre tid paring sjukhus och har en houmlgre risk foumlr aringterinlaumlggning I genomsnitt foumlrlaumlngs sjukhusvistelsen foumlr CDI-patienter med 28ndash55 dagar (G15)
Foumlrutom antibiotikabehandling och aringlder finns flera andra riskfaktorer som aumlr associerade med CDI (tabell 1)
Tabell 1 Exempel paring riskfaktorer associerade med CDI
Publikation Riskfaktor
3 G3 G9 G13 och G17 Aringlder gt 64 aringr
3 G3 G9 och G13 Laringng sjukhusvistelse
3 G3 G9 G13 och G17 Antibiotikabehandling
3 G3 G9 och G13 Cancerkemoterapi
3 G3 G9 G13 och G17 Nedsatt immunfoumlrsvar
3 G3 G9 G13 och G17 Gastrointestinal kirurgi
3 G3 G9 G13 och G17 Behandling med
protonpumpsinhibitorer och
oumlvriga laumlkemedel som minskar
magsyreproduktionen
G3 Tidigare episoder av CDI
G9 G13 och G17 Underliggande sjukdomar
G9 och G17 Kontakt med andra CDI-
patienter
Evidensgrad foumlr riskfaktorerna saknades i dokumenten
Falldefinition
De riktlinjer som ligger till grund foumlr detta kunskapsunderlag inneharingller i stort sett samma definition av CDI Vi har dock valt att foumllja ECDCs falldefinition Flera av grunddokumenten har aumlven snarlika men inte identiska beskrivningar av symtom Foumlr genomgaringng av grunddokumentens beskrivningar se tabell 1b i bilaga 2
Rekommenderad falldefinition CDI
Diarreacute eller toxisk megakolon daumlr C difficile-toxin A eller B alternativt deras gener paringvisas eller daumlr toxinproducerande C difficile paringvisats med odling eller annan metod
ELLER
Pseudomembranoumls kolit paringvisat med endoskopi
23
ELLER
Histopatologi typisk foumlr CDI paring prov taget via endoskopi via kolektomi eller vid obduktion
Aringterfall av CDI definition
Aringterfall av CDI aumlr en ny episod med insjuknande mer aumln tvaring veckor och mindre aumln aringtta veckor efter foumlregaringende episod
Sjukvaringrds- och samhaumlllsassocierad CDI
CDI kan delas in i sjukvaringrdsassocierad eller samhaumlllsassocierad denna europeiska definition (G8) rekommenderas gaumllla aumlven i Sverige (figur 1)
Ett fall definieras som sjukvaringrdsassocierad CDI daring symtom debuterar
fraringn och med dag tre efter inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning
ELLER
i samhaumlllet inom fyra veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras som samhaumlllsassocierad CDI daring symtom debuterar
utanfoumlr sjukvaringrdsinraumlttningar OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patient har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
inom de foumlrsta 48 timmarna fraringn inskrivning paring sjukvaringrdsinraumlttning OCH mer aumln tolv veckor foumlrflutit efter att patienten har skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Ett fall definieras vara med okaumlnd association daring symtom debuterar mellan fyra och tolv veckor efter utskrivning fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
Figur 1 Klassificering av sjukvaringrdsassocierad och samhaumlllsassocierad CDI enligt Europeiska
definitionen (G8) Bedoumlms som samhaumlllsassocierad CDI om mer aumln tolv veckor foumlrflutit
efter att patient skrivits ut fraringn sjukvaringrdsinraumlttning
24
Foumlrbaumlttrad oumlvervakning har
gett oumlkad kunskap om foumlrekomst
Sedan mitten av 1990-talet har den rapporterade incidensen av CDI oumlkat i naumlstan hela vaumlrlden (3 G1) De foumlrsta incidensmaumltningarna gjordes i Sverige i mitten av 80-talet och indikerade en incidens paring 3-4 fall per 100 000 invaringnare (10) Senare maumltningar visade paring betydligt houmlgre och brant stigande incidenssiffror 1995 och 2007 rapporterades 58 respektive 90 fall per 100 000 invaringnare (11 14) Orsaken till den kraftiga oumlkningen aumlr inte kaumlnd men en troliga foumlrklaringar aumlr baumlttre diagnostik och en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen Daringvarande Smittskyddsinstitutet initierade i oktober 2009 ett frivilligt nationellt oumlvervakningssystem i samarbete med landets laboratorier Systemet baseras paring laboratorierapportering av nydiagnostiserade fall med bland annat aringlder koumln och antal aringterfall Informationen anvaumlnds foumlr att foumllja utvecklingen av C difficile i hela landet foumlr att definiera bakgrundsnivaringn av C difficile-foumlrekomsten i respektive upptagningsomraringde och foumlr att foumllja trender och upptaumlcka utbrott Det frivilliga oumlvervakningssystemet kompletteras med tvaring aringrliga insamlingar av C difficile-isolat daumlr ungefaumlr 4 procent av alla svenska isolat karaktaumlriseras med Polymerase Chain Reaction (PCR)-ribotypning och resistenstester Resultaten fraringn den nationella oumlvervakningen kommuniceras ut med veckorapporter foumlr fallstatistiken och mer omfattande aringrsrapporter Den svenska epidemiologin som presenteras i detta underlag baseras till stoumlrsta del paring det frivilliga nationella programmet fraringn 2009 som aumlven kan laumlsas i aringrsrapporter paring Folkhaumllsomyndighetens webbplats (11)
Aringr 2015 noterades 72 fall per 100 000 invaringnare i Sverige Det aumlr en reduktion med 20 procent sedan 2007 daring 90 fall per 100 000 rapporterades Det nationella oumlvervakningsprogrammet har sannolikt bidragit till en oumlkad uppmaumlrksamhet kring sjukdomen vilket i sin tur lett till foumlrbaumlttrade hygienrutiner inom varingrd och omsorg I programmet noterades tidigt en snedfoumlrdelning av specifika typer i vissa laumln exempelvis Joumlnkoumlpings laumln daumlr moxifloxacin-resistent PCR-ribotyp 046 dominerade I en lokal utredning framkom att denna multiresistenta typ hade foumlrekommit under en laumlngre tid men undgaringtt upptaumlckt Genom foumlrbaumlttrad varingrdhygien och staumldrutiner kunde denna typ i princip elimineras och incidensen reducerades markant (12)
Utbrott av resistenta C difficile finns beskrivna aumlven internationellt exempelvis utbrottet av gatifloxacin-resistenta C difficile typ 027 paring ett sjukhus i Kanada (13) Utbrottet foumlregicks av att sjukhuset ersatte all foumlrskrivning av ciprofloxacin med gatifloxacin Att typen av antibiotika som foumlrskrivs paringverkar incidensen visades aumlven i en engelsk studie daumlr restriktion av fluorokinoloner lett till en signifikant minskning av CDI-incidensen (14) I likhet med de internationella resultaten visar de svenska aringrsrapporterna foumlr CDI en korrelation mellan foumlrskrivning av moxifloxacin och andelen moxifloxacinresistenta C difficile (11) Sedan flera aringr tillbaka paringgaringr ett nationellt arbete med rationell antibiotikaanvaumlndning som har lett till baringde minskad total foumlrbrukning av antibiotika samt en mer adekvat anvaumlndning
25
av antibiotika Sannolikt bidrar en minskad foumlrskrivning av antibiotika till faumlrre CDI-fall
Figur 2 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI i Sverige 2012ndash2015
Aumlven om oumlvervakningsprogrammet initierades 2009 droumljde det till 2012 innan samtliga laboratorier som diagnostiserar C difficile var anslutna till programmet Under aringren 2012ndash2015 kom sedan den stoumlrsta minskningen i incidens (15 procent se figur 2) I Sverige var incidensen 11 fall per 10 000 varingrddagar 2015 (spann 8ndash20 per 10 000 varingrddagar) Jaumlmfoumlrelsevis var incidensen i Europa aringr 2008 0ndash363 fall per 10 000 varingrddagar (15) De uppmaumltta skillnaderna kan vara resultat av olikheter i provtagningsindikationer naumlmnardata och diagnostiska metoder
Samhaumlllsassocierad CDI
Internationella rapporter visar att samhaumlllsassocierad CDI kan utgoumlra uppemot 30 procent av fallen (G9) och i en studie fraringn 1998 rapporteras att 28 procent av fallen i Sverige var samhaumlllsassocierade (16) Foumlrdelningen mellan samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI varierar stort I regioner daumlr en stor andel patienter utvecklar symtom paring sjukvaringrdsassocierad CDI i hemmet ses en houmlgre andel fall av samhaumlllsassocierad CDI Foumlr Sverige saknas aktuell information om andelen samhaumlllsassocierad och sjukvaringrdsassocierad CDI
Aumlldre drabbas oftare av CDI
Aumlldre drabbas i houmlgre utstraumlckning aumln unga av CDI Dessutom aumlr incidensen hos aumlldre maumln betydligt houmlgre aumln hos kvinnor (figur 3) detta kan bero paring bland annat skillnader i antibiotikafoumlrskrivning eller skillnader mellan koumlnen i underliggande sjukdomar Drygt tvaring tredjedelar av CDI-fallen i Sverige 68 procent drabbar
122 115 114 106
850 810 789722
8104
7814
7691
7112
6600
6800
7000
7200
7400
7600
7800
8000
8200
0
20
40
60
80
100
2012 2013 2014 2015
An
tal n
ydia
gno
stis
erad
e fa
ll
Inci
den
s
Incidens per 10 000 varingrddagar Incindens per 100 000 invaringnare
Totala antalet nydiagnostiserade fall
26
personer oumlver 65 aringr 4 procent av fallen drabbar barn i aringldersgrupper 0ndash4 aringr och 28 procent av fallen drabbar unga och vuxna 5ndash64 aringr (11)
Figur 3 Skillnader i incidens mellan maumln och kvinnor i olika aringldersgrupper Medelvaumlrdet foumlr
incidensen 2012-2016 redovisas Felstaplarna indikerar variation mellan aringren
Geografiska skillnader i Sverige
Under de senaste aringren har incidensen minskat i Sverige dessutom har aumlven skillnaderna i incidens mellan laumlnen minskat (figur 4 och 5) Endast tvaring laumln har en oumlkande incidens sett baringde till antalet fall per 10 000 varingrddygn och till antalet fall per 100 000 invaringnare Data maringste dock tolkas med foumlrsiktighet eftersom laboratorierna anvaumlnder naringgot olika algoritmer foumlr att paringvisa C difficile Dessutom kan upptagningsomraringdet foumlr laboratorierna vara stoumlrre eller mindre aumln det omraringde som anvaumlnds foumlr att beraumlkna invaringnarantalet i laumlnet
Figur 4 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 10 000 varingrddygn i Sverige 2013ndash2015 redovisade per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas Incidensen foumlr 2015 aumlr beraumlknad paring 2014 aringrs varingrddata
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0-4 5-14 15-44 45-64 65-84 ge85
Nya
CD
I fal
l per
10
0 0
00
invaring
nar
e
Aringldersgrupper
Maumln Kvinnor
27
Figur 5 Incidens av nydiagnostiserade fall av CDI per 100 000 invaringnare i Sverige 2013ndash
2015 uppdelat per laumln Blekinge och Kronobergs laumln rapporterar in fallen gemensamt och
daumlrfoumlr kan inte incidens foumlr de enskilda laumlnen beraumlknas
Foumlrdelning av typer och utbrott I Storbritannien utgjorde PCR ribotyp 027 och 106 mer aumln 60 procent av alla typer aringr 2007ndash2008 (17) och efter de kraftiga aringtgaumlrdspaket som lanserades har incidensen sjunkit markant samtidigt som typfoumlrdelningen blivit mer diversifierad (18) I Sverige har vi generellt haft en situation med maringnga olika sjukdomsorsakande ribotyper de 15 vanligaste PCR-ribotyperna staringr foumlr ca 80 procent av fallen Den mest kaumlnda internationella utbrottstypen aumlr RT027 och av den finns endast ett kaumlnt utbrott i Sverige Det gaumlller Centrallasarettet i Vaumlxjouml som houmlsten 2013 till varingren 2014 drabbades av fall paring flera avdelningar Utbrottet gav aumlven avtryck i den nationella oumlvervakningen daumlr RT027 detekterades som ett lokalt kluster (se aumlven figur 6)
0
5
10
15
20
25
Vaumls
tern
orr
lan
d
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
No
rrb
ott
en
Vaumls
tman
lan
d
Up
psa
la
Go
tlan
d
BlekingeKronobhellip
Skaringn
e
Vaumlr
mla
nd
Oumlre
bro
Hal
lan
d
Sve
rige
Dal
arn
a
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Vaumls
tra
Gouml
tala
nd
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
Vaumls
terb
ott
enAn
tal n
ya f
all p
er 1
0 0
00
varing
rdd
ygn
2013 2014 2015
0
20
40
60
80
100
120
140
160
No
rrb
ott
en
Vaumls
tern
orr
lan
d
Up
psa
la
Jaumlm
tlan
d
Gaumlv
leb
org
Go
tlan
d
Vaumls
tman
lan
d
Oumlre
bro
KronobergBlhellip
Vaumlr
mla
nd
Skaringn
e
Vaumls
terb
ott
en
Sve
rige
Dal
arn
a
Hal
lan
d
Vaumlstrahellip
Joumln
koumlp
ing
Oumlst
ergouml
tlan
d
Kal
mar
Soumld
erm
anla
nd
Sto
ckh
olm
An
tal n
ya f
all p
er 1
00
00
0 in
varingn
are
2013 2014 2015
28
Med naringgra faring undantag har foumlrdelningen av de dominerande C difficile-typerna i Sverige varit relativt konstant sedan oumlvervakningen paringboumlrjades 2009 Dock har PCR-ribotyperna 012 017 046 och 231 varit ansamlade i vissa geografiska regioner Dessa kluster har haft en signifikant avvikande geografisk foumlrdelning vilket tyder paring lokala utbrott Gemensamt foumlr dessa typer aumlr att de har en nedsatt kaumlnslighet mot indikatorantibiotika saringsom moxifloxacin erytromycin och klindamycin Liknande resultat har aumlven rapporterats i en europeisk studie (19) Foumlrutom en minskning av typ 046 (se ovan) har en minskning ocksaring noterats foumlr ribotyperna 017 012 och 231 som har varit associerade med utbrott i Ystad Oumlstergoumltland respektive Maumllardalen (figur 6) (12 20)
Figur 6 Foumlrdelning av typer i Sverige 2009ndash2015
Kunskapsluckor
Fortfarande finns ett antal kunskapsluckor naumlr det gaumlller epidemiologin foumlr CDI Det gaumlller exempelvis att
Det saknas kunskap om typfoumlrdelningen skiljer sig vaumlsentligt mellan sjukvaringrdsassocierade- respektive samhaumlllsassocierade CDI-fall i Sverige
Det saknas kunskap om betydelsen av andra reservoarer aumln maumlnniskor
Det saknas kunskap varfoumlr vissa typer tenderar att vara utbrottsbenaumlgna
Det saknas kunskap huruvida vissa antibiotika leder till allvarligare CDI eller oumlkar risken foumlr smittspridning mer aumln andra antibiotika
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
014 020 001 002 012 023 078 005 046 029 081 010 011 017 220 003 231 070 045 026 018 015 x61 027
An
del
av
tota
la f
all
PCR-ribotyper
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
29
Det saknas kunskap om varfoumlr vissa typer aumlr mer sjukhusanpassade och oumlverlever och sprider sig laumlttare aumln andra Varfoumlr var till exempel typ 027 den vanligaste utbrottsbenaumlgna typen i boumlrjan av 2000-talet
Jaumlmfoumlrelser mellan laumlnder och mellan laumln foumlrsvaringras av att olika rapporter inte anvaumlnder samma maringtt
Referenser Fekety R Kim KH Brown D Batts DH Cudmore M Silva J Jr 1981 Epidemiology of antibiotic-
associated colitis isolation of Clostridium difficile from the hospital environment Am J
Med 70906ndash908
Morales L Rodriguez C Del Mar Gamboa-Coronado M Molecular detection of Clostridium difficile
on inert surfaces from a Costa Rican hospital during and after an outbreak Am J Inf Control
101016jajic201609003
Cohen SH Gerding DN Johnson S Kelly CP Loo VG Mc Donald LC et al Clinical Practice
Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults 2010 Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infect
Control Hosp Epidemiol 201031(5)431-55
Hung Y-P Lee J-C Lin H-J et al Clinical impact of Clostridium difficile colonization J Microbiol
Immunol 201548(3)241-48
Saumlll O Johansson K and Noreacuten T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients
and healthcare workers at Oumlrebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123 240ndash244
Sammons J and Toltzis P Pitfalls in diagnosis of pediatric Clostridium difficile infection Infectious
Disease Clinics of North America 201529(3)465-76
Barbut F Richard A Hamadi K Chomette V Burghoffer B Petit JC Epidemiology of recurrences of
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea J Clin Microbiol 2000 Jun38(6)2386-8
Sisto F Scaltrito MM Zago M Bonomi A Coccegrave V Frugoni S Molecular analysis of relapses or
reinfections of Clostridium difficile-associated diarrhea New Microbiol 2011 Oct34(4)399-402
Socialstyrelsen Register Doumldsorsaksregistret Stockholm Socialstyrelsen [updated August 17
2016 cited Febuary 23 2017] Available from
httpwwwsocialstyrelsenseregisterdodsorsaksregistret
Aronsson B Moumlllby R Nord CE Antimicrobial agents and Clostridium difficile in acute enteric
disease epidemiological data from Sweden 1980-1982 J Infect Dis 1985 Mar151(3)476-81
PubMed PMID 3973405
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P and Offenbartl K Loumlmsk och omfattande
utbrott av Clostridium difficile Laumlkartidningen 2014111CIIL
30
Biller P Shank B Lind L Brennan M Tkatch L Killgore G et al Moxifloxacin Therapy as a Risk
Factor for Clostridium difficilendashAssociated Disease During an Outbreak Attempts to Control a New
Epidemic Strain Infect Control Hosp Epidemiol 200728(2)198-201
Sarma JB Marshall B Cleeve V Tate D Oswald T Woolfrey S Effects of fluoroquinolone
restriction (from 2007 to 2012) on Clostridium difficile infections interrupted time-series analysis
Journal of Hospital Infection 201591(1)74-80
Bauer MP Notermans DW van Benthem BH Brazier JS Wilcox MH Rupnik M et al Clostridium
difficile infection in Europe a hospital-based survey Lancet 2011377(9759)63-73
Karlstroumlm O Fryklund B Tullus K and Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clin Infect Dis 1998
Jan 26(1)141-5
Brazier JS Raybould R Patel B Duckworth G Pearson A Charlett A Duerden BI HPA Regional
Microbiology Network Distribution and antimicrobial susceptibility patterns of Clostridium difficile
PCR ribotypes in English hospitals 2007-08 Euro Surveill 2008 Oct 913(41)
Wilcox MH Shetty N Fawley WN Shemko M Coen P Birtles A Cairns M Curran MD Dodgson KJ
Green SM Hardy KJ Hawkey PM Magee JG Sails AD Wren MW Changing epidemiology of
Clostridium difficile infection following the introduction of a national ribotyping-based surveillance
scheme in England Clin Infect Dis 2012 Oct 55(8)1056-63
Freeman J Vernon J Morris K Nicholson S Todhunter S Longshaw C Wilcox MH Pan-European
Longitudinal Surveillance of Antibiotic Resistance among Prevalent Clostridium difficile Ribotypes
Study Group Pan-European longitudinal surveillance of antibiotic resistance among prevalent
Clostridium difficile ribotypes Clin Microbiol Infect 2015 Mar 21(3)248
Harvala H Alm E Aringkerlund T Rizzardi K Emergence and spread of moxifloxacin-resistant
Clostridium difficile ribotype 231 in Sweden between 2006 and 2015 New Microbes New Infect
2016 Sep 161458-66
31
Laboratoriemetodik Basen foumlr en adekvat diagnostik aumlr att varingrdpersonalen misstaumlnker diagnosen
CDI hos patienter med diarreacute framfoumlrallt antibiotikaassocierad diarreacute och
tar ett prov paring patienten Sedan transporteras provet paring laumlmpligt saumltt till ett
laboratorium daumlr C difficile-toxin eller toxingen kan paringvisas foumlr att faststaumllla
diagnosen
Det aumlr viktigt att laboratorier som diagnostiserar C difficile anvaumlnder metoder som har en houmlg sensitivitet och specificitet samt en likvaumlrdig prestanda Detta foumlr att kunna erbjuda korrekt och likvaumlrdig varingrd och foumlr att det ska garing att jaumlmfoumlra incidensen nationellt och internationellt I det haumlr kapitlet resonerar vi oumlvergripande kring laumlmpligt val av diagnostisk metod och algoritm foumlr diagnostik Gaumlllande epidemiologisk typning ges rekommendationer foumlr typningsmetodik vid endemiska foumlrharingllanden
Vid misstanke om ett lokalt utbrott sker vanligtvis en karakterisering med PCR-ribotypning paring det nationella referenslaboratoriet i Oumlrebro (se avsnitt om oumlvervakning och utbrottshantering) Lokalt foumlrekommer aumlven kontinuerlig oumlvervakning av typfoumlrdelning med den mer tidseffektiva och enklare metoden Matrix-assisted laser desorptionionization time-of-flight (MALDI-TOF) som dock har laumlgre typningsdjup aumln PCR-ribotypning
Provtagning
Foumlr att snabbt kunna vidta foumlrebyggande aringtgaumlrder aumlr det viktigt att misstanke om CDI vaumlcks tidigt och foumlranleder provtagning Provtagning paring raumltt indikationer aumlr ocksaring en foumlrutsaumlttning foumlr raumltt behandling och foumlr en god oumlvervakning
Samstaumlmmigheten mellan de dokument som anvaumlnds foumlr detta kunskapsunderlag aumlr god naumlr det gaumlller provtagning se tabell 2a och 2b i bilaga 3
Rekommendationer foumlr provtagning
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Patienter med diarreacute provtas snarast foumlr CDI naumlr det finns anamnestisk misstanke om saringdan infektion
Asymtomatiska patienter provtas inte foumlr CDI
Rutinmaumlssig miljoumlprovtagning foumlr C difficile rekommenderas inte
Provtagning av asymtomatisk personal rekommenderas inte
Eftersom smaring barn ofta aumlr asymtomatiskt koloniserade goumlrs undersoumlkning foumlr CDI paring barn under tvaring aringr endast vid stark klinisk misstanke
32
Prov som bestaringr av fastformad avfoumlring undersoumlks inte foumlr CDI
Prov foumlr CDI undersoumlks snarast (idealiskt inom 2 timmar) efter provtagning Provet foumlrvaras i kyl (4 degC) i houmlgst 24 timmar
Positiva resultat meddelas snarast till provtagande enhet
Om CDI inte faststaumlllts kan nytt prov oumlvervaumlgas om patienten foumlrsaumlmras
Nytt prov kan oumlvervaumlgas vid misstaumlnkt aringterfall
Provtagning under paringgaringende behandling rekommenderas inte
Provtagning foumlr utvaumlrdering av behandlingseffekt rekommenderas inte
Ett negativt Enzyme immunoassay (EIA)-test raumlcker inte foumlr att utesluta CDI utan nytt prov tas vid fortsatt klinisk misstanke naumlr denna metod anvaumlnds Ta i saring fall nytt prov tidigast efter 24 timmar
Foumlr Nucleic acid amplification test (NAAT)-metoder raumlcker ett negativt test foumlr att utesluta CDI
Avfoumlringsprov fraringn alla CDI-fall sparas i frys -20 degC i 3 maringnader foumlr eventuell odling och typning
Svag rekommendation
Sammanstaumlllda positiva resultat meddelas till varingrdhygien minst en garingng per vecka
Diagnostik av CDI
Det aumlr inte bara indikation foumlr provtagning och falldefinition som paringverkar huruvida ett fall av CDI diagnostiseras Olika diagnostiska laboratoriemetoder och testalgoritmer har olika sensitivitet och specificitet Det aumlr viktigt med en houmlg prestanda av metoderna foumlr staumllla en korrekt diagnos av CDI och foumlr att kunna jaumlmfoumlra incidens baringde inom Sverige och mellan olika laumlnder
Provhantering
Testerna foumlr detektion av aktivt toxin (inte de som aumlr NAAT-baserade) aumlr beroende av ett saring faumlrskt prov som moumljligt Om avfoumlringsprovet inte kan analyseras inom 2 timmar fraringn provtagningstillfaumlllet kan det foumlrvaras i upp till 24 timmar i 4 C (G13 1) Odling kan ocksaring anvaumlndas som alternativ foumlr att saumlkra eventuella toxinproducerande isolat vid laringngtidsfoumlrvaring
Typ av diagnostiskt test
De traditionella metoderna Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) och EIA samt cytotoxicitetstest har under de senaste aringren successivt ersatts av NAAT-baserade tekniker som till stoumlrsta del detekterar toxingenerna hos C difficile NAAT-baserad diagnostik direkt paring feces aumlr i de flesta fall kaumlnsligare aumln exempelvis ELISA-baserad metodik Dessutom aumlr NAAT-baserade metoder inte
33
kaumlnsliga foumlr nedbrytning av toxiner i feces vid inkorrekt provfoumlrvaring NAAT-diagnostikens roll har debatterats och saumlrskilt har metodens houmlga kaumlnslighet ifraringgasatts eftersom den oumlkar sannolikheten foumlr att man detekterar asymtomatiskt baumlrarskap (2) Resultaten kan ocksaring leda till osaumlkerhet i den fortsatta hanteringen av patienter och i huruvida baumlrarskap utgoumlr en smittrisk foumlr andra eller inte
Folkhaumllsomyndigheten har loumlpande samlat in information om vilken typ av diagnostik som laboratorierna anvaumlnder Syftet har varit att upptaumlcka om det finns oumlkningar eller minskningar i incidens som kan bero paring aumlndrad metod ocheller kaumlnslighet I jaumlmfoumlrelse med internationella studier har med naringgra faring undantag vi inte kunnat detektera naringgra stoumlrre oumlkningar i incidens som orsakats av byte till kaumlnsligare diagnostik (3)
Av de 26 laboratorier som utfoumlr CDI-diagnostik i Sverige hade 18 en stabil bakgrundsnivaring i antalet diagnostiserade fall foumlr perioden 2013ndash2015 Variationerna foumlr de oumlvriga 8 laboratorierna kan bero paring utbrott foumlraumlndrad diagnostik eller andra orsaker Antalet laboratorier som anvaumlnder NAAT-baserad diagnostik har ocksaring oumlkat fraringn 12 av 28 laboratorier 2013 till 17 av 26 laboratorier 2015 Incidensen har minskat under perioden trots att fler laboratorier oumlvergaringtt till kaumlnsligare NAAT-baserade detektionsmetoder och oumlkat sin provtagningsfrekvens (3)
ECDCs rekommendationer av diagnostisk algoritm redovisas i figur 1 och bygger paring att toxin ska paringvisas
34
Figur 1 Floumldesschema foumlr de av ECDC foumlreslagna alternativen foumlr att diagnostisera CDI
Bilden aumlr adapterad fraringn (4)
De testalgoritmer som rekommenderas i underlagen till denna rapport bygger i huvudsak paring en primaumlr screening med en snabb och kaumlnslig metod och paring bekraumlftelse av toxinproduktion med en robust metod Foumlr genomgaringng se tabell 3a och 3b i bilaga 3
35
Rekommendation av diagnostisk metod i Sverige
Rekommendationen foumlr diagnostisk metod och algoritm utgaringr fraringn de angivna referenserna i tabell 3a och 3b i bilaga 3 och fraringn rekommendationernas validitet och styrka NAAT-baserade metoder har i de svenska nationella oumlvervakningsrapporterna visat sig ge en relativt jaumlmn positivitetsfrekvens medan immunologiska metoder generellt har en houmlgre spridning Varingra rekommendationer aumlr att metoden boumlr ha en houmlg sensitivitet foumlr detektion av C difficile och en houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener Algoritmen foumlr immunologisk detektion ska detektera toxin B eller toxin A plus toxin B Algoritmen foumlr NAAT ska detektera en konserverad region av toxingenerna Det garingr inte att ge en generell rekommendation om metodprincip utan det beror paring den valda metodens aktuella prestanda
Rekommendationer foumlr val av diagnostisk algoritm
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Anvaumlnd en metod och algoritm som har houmlg sensitivitet och houmlg specificitet foumlr toxin ocheller toxingener
Vaumllj en metod som detekterar toxin B eller toxin A plus toxin B naumlr det gaumlller immunologiska metoder
Anvaumlnd inte immunologiska metoder som endast detekterar toxiner som enda diagnostiska test
Anvaumlnd en metod som detekterar en konserverad region av toxingenerna naumlr det gaumlller NAAT-metoder
Anvaumlnd odling som komplement foumlr kvalitetssaumlkring och foumlr att moumljliggoumlra epidemiologisk typning
Epidemiologisk typning
Sedan 1990-talets boumlrjan har PCR-baserad typning faringtt en dominerande staumlllning framfoumlr allt i Europa saring kallad PCR-ribotypning I Nordamerika var typningsmetodiken annorlunda och utgick fraringn PFGE (Pulsed field gel electrophoresis) och REA (Restriction endonuclease) men oumlverlag har typningsmetoderna visats ha likvaumlrdig upploumlsning (5) Typning blev ett viktigt instrument i och med flera stora utbrott av C difficile paring sjukhus bland annat PCR-ribotyp 027 i Nordamerika i boumlrjan av 2000-talet Den epidemiologiska typningen aumlr till skillnad fraringn primaumlrdiagnostik ofta centraliserad foumlr att upptaumlcka utbrott och stoppa smittspridning I dag aumlr PCR-ribotypning fortfarande en dominerande och relativt enkel metod foumlr utbrottsanalys aumlven om sekvensering av hela bakteriens genom med massiv parallellsekvensering nu aumlr paring snabb
36
frammarsch Foumlr laboratorier med primaumlrdiagnostik har det aumlven kommit nya diagnostiska metoder som direkt kan paringvisa vissa typer som i litteraturen kallas rdquohypervirulentardquo (exempelvis typ 027) Det finns aumlven metoder foumlr att typa med saring kallad MALDI-TOF-teknik foumlr att snabbare och billigare kunna identifiera lokala utbrott av C difficile (6) Saringdan apparatur finns nu i princip paring varje lokalt laboratorium och det aumlr daumlrfoumlr en utmaumlrkt metod foumlr att preliminaumlrt undersoumlka smittsamband mellan de hittills viktigaste PCR- ribotyperna
Foumlr all epidemiologisk typning kraumlvs framodlade bakteriekulturer och det aumlr daumlrfoumlr noumldvaumlndigt att saumlkra en odling om typning kan bli aktuellt Upploumlsningen och fraringgestaumlllningen aumlr de faktorer som avgoumlr vilken metod som aumlr laumlmplig foumlr olika typningsbehov Snabbtypning med MALDI-TOF-teknik har en tillraumlcklig upploumlsning foumlr att oumlvervaka och detektera lokala smittspridningar (6) Metodens fraumlmsta foumlrdel aumlr att lokala laboratorier kan goumlra snabba och billiga typningar vid misstaumlnkta utbrott och att den kan anvaumlndas som screeningmetod vid misstaumlnkta utbrott
PCR-ribotypning har en tillraumlcklig upploumlsning och en standardiserad nomenklatur vilket goumlr att metoden laumlmpar sig foumlr molekylaumlr typning vid misstaumlnkta utbrottsituationer och nationell oumlvervakning Eftersom typernas nomenklatur aumlr standardiserad kan man laumltt dela information nationellt och internationellt Metoden aumlr dock tidskraumlvande och relativt kostsam det aumlr daumlrfoumlr vanligt att typningen endast utfoumlrs paring ett centraliserat referenslaboratorium
Vid behov av ytterligare upploumlsning kan helgenomsekvensering anvaumlndas Metoden aumlr fortfarande relativt kostsam och arbetsintensiv och den kraumlver speciell utrustning och kunskap som i dag bara finns paring ett faringtal lokala laboratorier Med hjaumllp av helgenoms-single nucleotide polymorphism (SNP)-analys kan man utreda slaumlktskap mellan isolat och bedoumlma om isolat av samma PCR-ribotyp har spridits inom en varingrdinraumlttning om de inte aumlr naumlra beslaumlktade har de alltsaring troligtvis importerats fraringn separata kaumlllor Helgenomsanalys boumlr inte utfoumlras utan en foumlregaringende PCR-ribotypning eftersom PCR-ribotyp inte kan extrapoleras fraringn helgenomsdata Det finns ingen standardiserad nomenklatur och daumlrfoumlr laumlmpar sig inte helgenoms-SNP-analys foumlr nationell oumlvervakning
37
Referenser Folkhaumllsomyndigheten Referensmetodik Clostridium difficile-laboratoriediagnostik Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated March 19 2013 cited February 23 2017] Available from
httpreferensmetodikfolkhalsomyndighetensewClostridium_difficile-laboratoriediagnostik
Davies KA Longshow CM Davies GL et al Underdiagnosis of Clostridium difficile acreoss Europe
the European multicentre prospective biannual poin-prevalence study of Clostridium difficile
infection in hospitalized patients with diarrhoea (EUCLID) Lancet infect dis 201414(12)1208-19
Folkhaumllsomyndigheten Sjukdomsstatistik Clostridium difficile-infektion Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten [updated August 19 2016 cited February 23 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensefolkhalsorapportering-statistikstatistikdatabaser-och-
visualiseringsjukdomsstatistikclostridium-difficile-infektion
Chrobach MJT Planche T Eckert C Barbut F Terveer EM Dekkers OM Wilcox MH and Kujiper EJ
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases update of the diagnostic
guidance document for Clostridium difficile infection Clin Microb and Infect 2016 1-19
Killgore G Thompson A Johnson S Brazier J Kuijper E Pepin J et al Comparison of Seven
Techniques for Typing International Epidemic Strains of Clostridium difficile Restriction
Endonuclease Analysis Pulsed-Field Gel Electrophoresis PCR-Ribotyping Multilocus Sequence
Typing Multilocus Variable-Number Tandem-Repeat Analysis Amplified Fragment Length
Polymorphism and Surface Layer Protein A Gene Sequence Typing Journal of Clinical
Microbiology 200846(2)431-7
Rizzardi K Aringkerlund T High Molecular Weight Typing with MALDI-TOF MS - A Novel Method for
Rapid Typing of Clostridium difficile PLoS ONE 201510(4)e0122457
38
Varingrdhygieniska aringtgaumlrder En person med symtomgivande CDI sprider stora maumlngder sporer till
omgivningen Dessa sporer aumlr resistenta mot alkoholbaserat
desinfektionsmedel och vanliga rengoumlringsmedel Sporerna kan oumlverleva i
maringnader och utgoumlr en smittrisk genom direkt och indirekt oumlverfoumlring fraringn
miljoumln Foumlrebyggande basala hygienrutiner utgaringr alltid fraringn foumlreskrifterna
SOSFS 201510 (1) och daumlrutoumlver tillaumlmpas vid CDI utoumlkade hygienaringtgaumlrder I detta kapitel presenteras resultatet av Folkhaumllsomyndighetens genomgaringng av
den samlade kunskapen om varingrdhygieniska aringtgaumlrder foumlr att foumlrebygga
ytterligare smittspridning vid konstaterad CDI Vi har inkluderat
grundlaumlggande smittspridning proaktiva hygienaringtgaumlrder handhygien
desinfektion och staumldrutiner
Haumlnderna aumlr en viktig smittvaumlg
Foumlr att faring en symtomgivande CDI maringste personen smittas av C difficile och ha en rubbad tarmflora Smittspridning av resistenta sporer sker frekvent i sjukhusmiljouml och 7ndash40 procent av sjukhuspatienterna baumlr paring bakterien beroende paring det endemiska laumlget och vistelsetiden paring sjukhus (2-4) Smitta sker fekalt-oralt men baringde smittdosen och inkubationstiden aumlr okaumlnd och anses helt bero paring antikroppssvaret paring bakteriens toxiner (5) och graden av stoumlrd tarmflora (6) Den viktigaste smittvaumlgen aumlr via varingrdpersonalens haumlnder med eller utan handskar (3) Smitta kan ocksaring spridas indirekt fraringn miljoumln exempelvis via rektaltermometrar och baumlcken (7) Bristande hygien- och staumldrutiner riskerar att ytterligare bidra till smittspridning och ett oumlkat baumlrarskap av C difficile vilket i sin tur oumlkar risken foumlr CDI hos vissa patienter
Patienter utan diarreacutesymtom som baumlr paring C difficile skulle kunna utgoumlra en potentiell smittkaumllla paring sjukhus (4) Flera studier har dock misslyckats med att visa naringgon bestaringende effekt av att eradikera ett saringdant baumlrarskap och att minska frekvensen av CDI (8 9) Asymtomatiskt baumlrarskap hos sjukvaringrdspersonal har ibland angetts som en moumljlig smittkaumllla men i flera studier av personal har man funnit ett laringgt baumlrarskap paring 0ndash17 procent (10-12) Det hindrar inte att personal ocksaring kan bli sjuka som alla andra om tarmfloran rubbas exempelvis vid antibiotikabehandling (13 14)
Handhygien ndash med tvaringl och vatten i foumlrsta hand
Handsprit doumldar enbart vaumlxande bakterier men aumlr verkningsloumlst paring C difficile-sporer (15-17) Daumlrfoumlr aumlr det avgoumlrande med handtvaumltt med tvaringl och vatten foumlr att mekaniskt reducera maumlngden sporer foumlre handdesinfektion Evidensen i klinisk verklighet aumlr daringligt studerad men effekten av tvaringl och vatten har dokumenterats i flera experimentella foumlrsoumlk (18 19) Dock har kliniska studier inte lyckats visa att enbart handsprit under endemiska foumlrharingllanden oumlkar foumlrekomsten av CDI (20-22)
39
Europeiska riktlinjer vaumlljer dock att alltid foumlrorda handhygien med tvaringl och vatten foumlljt av handsprit vid varingrd av CDI-patient (G7) I Nordamerika rekommenderar man tvaringl och vatten enbart vid epidemisk CDI (G15)
Andra hygienaringtgaumlrder
Handskar foumlrklaumlde och enkelrum med egen toalett rekommenderas ofta vid varingrden av en CDI-patient foumlr att begraumlnsa smittspridning Anvaumlndning av handskar visade sig minska smittspridningen och signifikant reducera CDI-incidens fraringn 77 fall till 15 fall per 1 000 varingrdtillfaumlllen i en studie (23) Vaumlrdet av foumlrklaumlde aumlr i studier oftast effektivt som en aringtgaumlrd bland flera och rekommenderas oftast tillsammans med andra aringtgaumlrder (24) Tvaring studier visar en tendens till laumlgre CDI-frekvens genom anvaumlndandet av enkelrum jaumlmfoumlrt med flerbaumlddsrum (3 25) Hur laumlnge dessa specifika hygienaringtgaumlrder kraumlvs bedoumlms olika I USA anser Centers for Disease Control and Prevention (CDC) att smittsamheten och behovet av isolering kvarstaringr tills avfoumlringen har normaliserats (G15) medan irlaumlndska och skotska riktlinjer laumlttar restriktionerna foumlrst naumlr patienten varit symtomfri i 48 timmar (G9 G12) Foumlr en samlad jaumlmfoumlrelse av rekommendationer se tabell 4a och 4b i bilaga 4
Staumldning och desinfektion
Foumlrekomst av sporer paring patientnaumlra ytor och foumlremaringl saringsom saumlngbord garderob blodtrycksmanschett och rektaltermometrar har sammankopplats med smittspridning (26-28) Daumlrfoumlr brukar varingrdpersonalen rekommenderas att anvaumlnda engaringngsartiklar och patientbundna hjaumllpmedel men foumlr de flesta aringtgaumlrder saknas evidens att de var foumlr sig har naringgon preventiv effekt Det finns dock samband mellan houmlg sporfoumlrekomst i omgivande miljoumln och CDI (29 30) detta visar indirekt paring betydelsen av fungerande staumldrutiner i varingrdmiljoumln
Redan 1988 konstaterades att klorloumlsningar aumlr effektiva mot C difficile i sjukhusmiljouml (31) En engelsk cross-over-studie under tvaring aringr visade signifikant reduktion av CDI-incidensen efter infoumlrandet avstaumldning med hypoklorit 1 000 ppm paring en avdelning jaumlmfoumlrt med kontrollavdelning (30) I en annan studie noterades att fallen av CDI minskade med 48 procent sedan man infoumlrt slutstaumldning med klor (32) Effektreduktion vid naumlrvaro av organisk foumlrorening goumlr att de flesta experter rekommenderar initial mekanisk rengoumlring foumlljt av klordesinfektion (33) Nyligen har man dock visat att organisk foumlrorening i sjukhusmiljoumln inte reducerade avdoumldningseffekten i motsats till laboratoriefoumlrsoumlk (34) Stark och ibland irriterande klordoft och korrosionsproblematik begraumlnsar den praktiska anvaumlndningen av klor i sjukhusmiljoumln (33) Trots detta rekommenderas klor i de flesta europeiska riktlinjer (G6) eftersom staumldning med rengoumlringsmedel utan klor i maringnga fall oumlkar sporulering och aumlr ineffektiva (35) Man kan ocksaring torka av tagytor med klorduk eftersom det minskar den generella baumlrarfrekvensen paring varingrdpersonalens haumlnder och indirekt leder till minskad smitta (36) Rengoumlringsdukar med klor har aumlven i studier visat viss effekt paring sporer (37 38)
40
men det aumlr metodologiskt svaringrt att avgraumlnsa avdoumldningseffekten fraringn den mekaniska avtorkningen (39) I Sverige har vi historiskt inte haft naringgra stoumlrre utbrott av CDI inom varingrden och daumlrfoumlr foumlrlitat oss paring mekanisk rengoumlring och tensider Men paring senare aringr har flera utbrott av virulenta stammar medfoumlrt att man inom haumllso- och sjukvaringrden anvaumlnt klorpreparat med gott resultat (40)
Desinfektion av varingrdrum med vaumlteperoxidaringnga aumlven kallat HPV har rapporterats vara verksamt vid slutstaumldning efter CDI (41-44) men studierna hittills har maringnga svagheter och endast en studie har visat en klinisk reduktion av CDI-incidensen (43) Detta beror paring skilda praktiska foumlrutsaumlttningar i studierna daumlr luftcirkulation i rummet och taumltning av doumlrrar och foumlnster kan variera UV-ljus (UV-C) har i tre studier (45-47) visat en varierande avdoumldning av C difficile-sporer paring 17ndash40 log10 i varingrdrum Effekten gaumlller endast belysta ytor saring UV-lampans placering har stor betydelse Kliniska effektdata saknas aumlnnu foumlr denna teknik Bland oumlvriga sporicidala kandidater kan naumlmnas peraumlttiksyra aumlven kallat PAA som enligt tester aumlr lika effektivt som hypoklorit 1 000 ppm (48) och klordioxid (49) Aumlven foumlr dessa baringda desinfektionsalternativ saknas dock kliniska data och effektdata behoumlver upprepas Foumlr evidensgenomgaringng se tabell 5 i bilaga 4
Kunskapsluckor
Smittspridning med C difficile paring sjukvaringrdsinraumlttningar aumlr visserligen vaumlldokumenterad men samtidigt starkt beroende paring
frekvensen av baumlrarskap vilken ofta aumlr okaumlnd
en okaumlnd betydelse av hur foumlrekomsten av sporer i miljoumln paringverkar smittspridningen
okaumlnda effekter av kvaliteacuten paring befintliga hygienrutiner
Kunskap kring betydelsen av CDI-patientens egen handhygien och vaumlrdet av preventionsaringtgaumlrder i hemmet foumlr att foumlrebygga aringterfallsrisk saknas
Utbrottssituationer foumlranleder ibland utvaumlrdering av flera hygienaringtgaumlrder tillsammans vilket skapar svaringrigheter att avgoumlra vilka hygienaringtgaumlrder som bevisligen fungerar Fler studier behoumlvs daumlrfoumlr foumlr att kunna paringvisa statistisk signifikant skillnad av enskilda preventiva aringtgaumlrder foumlre och efter infoumlrandet baringde vid uppmaumlrksammade utbrott saringvaumll som i klinisk vardag
Det saknas kunskap om miljoumlvaumlnliga sporicidala rengoumlringsmedel och vaumlrdet av att anvaumlnda dessa under laringgintensiva spridningsfoumlrharingllanden paring varingrdboende och sjukhus
41
Rekommendationer varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Foumlrebyggande aringtgaumlrder skall alltid tillaumlmpas som vid gastroenterit (SOSFS201510) Avvakta inte provresultat foumlr CDI Haumlnderna ska tvaumlttas med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete hos individ med CDI Daumlrefter goumlrs handdesinfektion
Enkelrum med egen toalett rekommenderas foumlr CDI-patienter med diarreacute
Dagliga staumldrutiner med mekanisk avtorkning och rengoumlringsmedel med tensider aumlr basal rutin och kombineras med efterfoumlljande klorinneharingllande desinfektion vid tecken paring epidemisk spridning av CDI
Svag rekommendation
Anvaumlnd rumsbunden medicinsk utrustning som rengoumlrs regelbundet eller anvaumlnd engaringngsutrustning
Vaumlteperoxidaringnga och UV-C kan kombineras med slutstaumldning efter CDI i situationer med oumlkad epidemisk spridning
42
Referenser Basal hygien i varingrd och omsorg (SOSFS 201510) Stockholm Socialstyrelsen 2016 [cited May 18
2017] Available from httpwwwsocialstyrelsensesosfs2015-10
Clabots CR Johnson S Olson MM Peterson LR Gerding DN Acquisition of Clostridium difficile by
hospitalized patients evidence for colonized new admissions as a source of infection J Infect Dis
1992166(3)561-7
McFarland LV Mulligan ME Kwok RY Stamm WE Nosocomial acquisition of Clostridium difficile
infection N Engl J Med 1989320(4)204-10
Riggs MM Sethi AK Zabarsky TF Eckstein EC Jump RL Donskey CJ Asymptomatic carriers are a
potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among
long-term care facility residents Clin Infect Dis 200745(8)992-8
Kyne L Warny M Qamar A Kelly CP Asymptomatic carriage of Clostridium difficile and serum
levels of IgG antibody against toxin A N Engl J Med 2000342(6)390-7
Anand A Bashey B Mir T Glatt AE Epidemiology clinical manifestations and outcome of
Clostridium difficile-associated diarrhea American Journal of Gastroenterology 199489(4)519-23
Brooks SE Veal RO Kramer M Dore L Schupf N Adachi M Reduction in the incidence of
Clostridium difficile-associated diarrhea in an acute care hospital and a skilled nursing facility
following replacement of electronic thermometers with single-use disposables Infect Control Hosp
Epidemiol 199213(2)98-103
Bender BS Bennett R Laughon BE Greenough WB 3rd Gaydos C Sears SD et al Is Clostridium
difficile endemic in chronic-care facilities Lancet 19862(8497)11-3
Johnson S Homann SR Bettin KM Quick JN Clabots CR Peterson LR et al Treatment of
asymptomatic Clostridium difficile carriers (fecal excretors) with vancomycin or metronidazole A
randomized placebo-controlled trial Ann Intern Med 1992117(4)297-302
Cohen RS DiMarino AJ Jr Allen ML Fecal Clostridium difficile carriage among medical housestaff
New Jersey medicine the journal of the Medical Society of New Jersey 199491(5)327-30
Gerding DN Olson MM Peterson LR Teasley DG Gebhard RL Schwartz ML et al Clostridium
difficile-associated diarrhea and colitis in adults A prospective case-controlled epidemiologic study
Arch Intern Med 1986146(1)95-100
Sall O Johansson K Noren T Low colonization rates of Clostridium difficile among patients and
healthcare workers at Orebro University Hospital in Sweden APMIS 2015123(3)240-4
Arfons L Ray AJ Donskey CJ Clostridium difficile infection among health care workers receiving
antibiotic therapy Clin Infect Dis 200540(9)1384-5
Strimling MO Sacho H Berkowitz I Clostridium difficile infection in health-care workers Lancet
19892(8667)866-7
Clabots CR Gerding SJ Olson MM Peterson LR Gerding DN Detection of asymptomatic
Clostridium difficile carriage by an alcohol shock procedure J Clin Microbiol 198927(10)2386-7
Loo VG Environmental interventions to control Clostridium difficile Infectious disease clinics of
North America 201529(1)83-91
Romanenko VI [Preservation of bacterial spores in 96 ethyl alcohol] Mikrobiologiia
198251(4)691-2
Jabbar U Leischner J Kasper D Gerber R Sambol SP Parada JP et al Effectiveness of alcohol-
based hand rubs for removal of Clostridium difficile spores from hands Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(6)565-70
43
Oughton MT Loo VG Dendukuri N Fenn S Libman MD Hand hygiene with soap and water is
superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile Infection Control
and Hospital Epidemiology 200930(10)939-44
Boyce JM Ligi C Kohan C Dumigan D Havill NL Lack of association between the increased
incidence of Clostridium difficile-associated disease and the increasing use of alcohol-based hand
rubs Infect Control Hosp Epidemiol 200627(5)479-83
Gordin FM Schultz ME Huber RA Gill JA Reduction in nosocomial transmission of drug-resistant
bacteria after introduction of an alcohol-based handrub Infect Control Hosp Epidemiol
200526(7)650-3
Knight N Strait T Anthony N Lovell R Norton HJ Sautter R et al Clostridium difficile colitis a
retrospective study of incidence and severity before and after institution of an alcohol-based hand
rub policy Am J Infect Control 201038(7)523-8
Johnson S Gerding DN Olson MM Weiler MD Hughes RA Clabots CR et al Prospective
controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission Am J
Med 199088(2)137-40
Cooper C Jump R Chopra T Prevention of infection due to Clostridium difficile Infect Dis Clin
North Am 201630(4)999-1012
Berild D Smaabrekke L Halvorsen DS Lelek M Stahlsberg EM Ringertz SH Clostridium difficile
infections related to antibiotic use and infection control facilities in two university hospitals J Hosp
Infect 200354(3)202-6
Fawley WN Wilcox MH Molecular epidemiology of endemic Clostridium difficile infection
Epidemiol Infect 2001126(3)343-50
Jernigan JA Siegman-Igra Y Guerrant RC Farr BM A randomized crossover study of disposable
thermometers for prevention of Clostridium difficile and other nosocomial infections Infect Control
Hosp Epidemiol 199819(7)494-9
Manian FA Meyer L Jenne J Clostridium difficile contamination of blood pressure cuffs a call for
a closer look at gloving practices in the era of universal precautions Infect Control Hosp
Epidemiol 199617(3)180-2
Mayfield JL Leet T Miller J Mundy LM Environmental control to reduce transmission of
Clostridium difficile Clin Infect Dis 200031(4)995-1000
Wilcox MH Fawley WN Wigglesworth N Parnell P Verity P Freeman J Comparison of the effect
of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of
Clostridium difficile infection Journal of Hospital Infection 200354(2)109-14
Kaatz GW Gitlin SD Schaberg DR Wilson KH Kauffman CA Seo SM et al Acquisition of
Clostridium difficile from the hospital environment American Journal of Epidemiology
1988127(6)1289-94
Hacek DM Ogle AM Fisher A Robicsek A Peterson LR Significant impact of terminal room
cleaning with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile Am J Infect Control
201038(5)350-3
Rutala WA Weber DJ Uses of inorganic hypochlorite (bleach) in health-care facilities Clin
Microbiol Rev 199710(4)597-610
Zhang A Nerandzic MM Kundrapu S Donskey CJ Does organic material on hospital surfaces
reduce the effectiveness of hypochlorite and UV radiation for disinfection of Clostridium difficile
Infect Control Hosp Epidemiol 201334(10)1106-8
Wilcox MH Fawley WN Hospital disinfectants and spore formation by Clostridium difficile Lancet
2000356(9238)1324
44
Kundrapu S Sunkesula V Jury LA Sitzlar BM Donskey CJ Daily disinfection of high-touch
surfaces in isolation rooms to reduce contamination of healthcare workers hands Infect Control
Hosp Epidemiol 201233(10)1039-42
Orenstein R Aronhalt KC McManus JE Jr Fedraw LA A targeted strategy to wipe out Clostridium
difficile Infect Control Hosp Epidemiol 201132(11)1137-9
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Efficacy of different cleaning and disinfection methods against
Clostridium difficile spores importance of physical removal versus sporicidal inactivation Infect
Control Hosp Epidemiol 201233(12)1255-8
Siani H Cooper C Maillard JY Efficacy of sporicidal wipes against Clostridium difficile Am J
Infect Control 201139(3)212-8
Toepfer M Magnusson C Noren T Hansen I Iveroth P Offenbartl K [Insidious and widespread
outbreak of Clostridium difficile Changed cleaning procedures and frequent evaluations cut
infection rates in half] Lakartidningen 2014111(1-2)24-7
Barbut F Menuet D Verachten M Girou E Comparison of the efficacy of a hydrogen peroxide dry-
mist disinfection system and sodium hypochlorite solution for eradication of Clostridium difficile
spores Infection Control and Hospital Epidemiology 200930(6)507-14
Best EL Fawley WN Parnell P Wilcox MH The potential for airborne dispersal of Clostridium
difficile from symptomatic patients Clin Infect Dis 201050(11)1450-7
Boyce JM Havill NL Otter JA McDonald LC Adams NM Cooper T et al Impact of hydrogen
peroxide vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and
transmission in a healthcare setting Infect Control Hosp Epidemiol 200829(8)723-9
Cooper T OLeary M Yezli S Otter JA Impact of environmental decontamination using hydrogen
peroxide vapour on the incidence of Clostridium difficile infection in one hospital Trust J Hosp
Infect 201178(3)238-40
Boyce JM Havill NL Moore BA Terminal decontamination of patient rooms using an automated
mobile UV light unit Infect Control Hosp Epidemiol 201132(8)737-42
Nerandzic MM Cadnum JL Pultz MJ Donskey CJ Evaluation of an automated ultraviolet radiation
device for decontamination of Clostridium difficile and other healthcare-associated pathogens in
hospital rooms BMC Infect Dis 201010197
Rutala WA Gergen MF Weber DJ Room decontamination with UV radiation Infect Control Hosp
Epidemiol 201031(10)1025-9
Block C The effect of Perasafe and sodium dichloroisocyanurate (NaDCC) against spores of
Clostridium difficile and Bacillus atrophaeus on stainless steel and polyvinyl chloride surfaces J
Hosp Infect 200457(2)144-8
Perez J Springthorpe VS Sattar SA Activity of selected oxidizing microbicides against the spores
of Clostridium difficile relevance to environmental control Am J Infect Control 200533(6)320-5
45
Antibiotikaanvaumlndning och probiotika Hos personer som aumlr koloniserade med C difficile aumlr antibiotikabehandling
den enskilt stoumlrsta riskfaktorn foumlr att primaumlrinsjukna i CDI De flesta
antibiotika har visats kunna utloumlsa CDI men risken anses vara houmlgre med
cefalosporiner klindamycin och kinoloner Foumlr att minska risken foumlr CDI aumlr
det daumlrfoumlr viktigt med aringtgaumlrder baringde foumlr att minska den onoumldiga
antibiotikafoumlrbrukningen i stort och foumlr att styra bort anvaumlndningen fraringn
riskpreparat Aringtgaumlrder foumlr att optimera anvaumlndningen av antibiotika brukar
paring engelska kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo Ett motsvarande svenskt
begrepp saknas
Mekanismen bakom antibiotikautloumlst CDI anses vara att antibiotika rubbar tarmens bakteriella normalflora saring att C difficile faringr utrymme att vaumlxa till och bilda de sjukdomsframkallande toxinerna A och B Att reducera risken foumlr CDI genom olika antibiotikastrategier ligger daumlrfoumlr naumlra till hands Foumlrsoumlk att minska risken foumlr att primaumlrinsjukna i CDI genom att administrera probiotika foumlr att aringterstaumllla tarmens normalflora har ocksaring roumlnt intresse
Eftersom sjukhus har ett houmlgt antibiotikatryck och houmlgst foumlrekomst av CDI har de flesta studier och aringtgaumlrdsprogram varit inriktade mot att foumlrebygga CDI i saringdana miljoumler Det har dock blivit uppenbart att CDI aumlven sprids inom aumlldreomsorgen och drabbar patienter i oumlppenvaringrd (1 2)
Bakgrund
Sedan antibiotikaassocierad diarreacute orsakad av C difficile foumlrst beskrevs har studier visat att de flesta antibiotika kan utloumlsa CDI Vissa preparat och preparatgrupper foumlrknippas dock med aumln houmlgre risk aumln andra och oftast pekas cefalosporiner klindamycin och kinoloner ut (3)
Risken foumlr att ett visst antibiotika ska utloumlsa CDI beror paring flera faktorer saringsom laumlkemedlets verkningsmekanism effekt paring C difficile antibakteriellt spektrum och paringverkan paring tarmfloran tillsammans med patientfaktorer och lokal epidemiologi saring som anvaumlnda preparat och resistens hos C difficile Studier i djurmodeller och in vitro tyder paring att risken kan bero paring olika preparats effekt mot C difficile och preparatens olika foumlrmaringga att stimulera toxinproduktion eller verka sporhaumlmmande Detta skulle kunna foumlrklara att vissa bredspektrumpreparat saringsom anti-pseudomonaspenicilliner aumlr behaumlftade med en jaumlmfoumlrelsevis laringg risk att utloumlsa CDI paring grund av sin antibakteriella effekt paring C difficile Samtidig anvaumlndning av flera preparat och laumlngre duration av antibiotikabehandling anses ocksaring oumlka risken foumlr CDI enligt vissa studier men dessa resultat boumlr tolkas foumlrsiktigt enligt en oumlversikt (4)
46
Antibiotikapolicy minskar risken
foumlr primaumlrinsjuknande i CDI paring sjukhus
Antibiotikabehandling saumlrskilt med ovan naumlmnda rdquoriskpreparatrdquo anses vara den viktigaste riskfaktorn foumlr att insjukna i CDI Tillaumlggsdokumenten foumlr denna genomgaringng refererar till studier som visar att man kan minska antalet fall genom att antingen minska den onoumldiga antibiotikafoumlrbrukningen i stort eller genom att styra bort anvaumlndningen fraringn riskpreparat Forskarna betonar ocksaring att man maringste beakta lokal epidemiologi och lokala rutiner kring antibiotikaanvaumlndning foumlr att identifiera relevanta riskpreparat Konceptet att med olika metoder foumlrbaumlttra anvaumlndningen av antibiotika foumlr att motverka resistensutvecklingen och minska risken foumlr negativa effekter som exempelvis CDI kallas foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo och beskrivs naumlrmare laumlngre fram i detta kapitel
I sina rekommendationer foumlr att foumlrebygga CDI paring sjukhus tar samtliga grunddokument upp antibiotikapolicy ocheller strukturer foumlr att optimera antibiotikaanvaumlndning En detaljerad sammanstaumlllning visas i tabell 6a och 6b i bilaga 5
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg
Oumlkande aringlder aumlr en riskfaktor foumlr att insjukna i CDI (5-7) och foumlr allvarlig CDI inklusive aringterfall och oumlkad mortalitet Det har lett till oumlkad uppmaumlrksamhet kring betydelsen av CDI paring aumlldreboenden I Kanada har man bland annat kunnat visa att risken foumlr att insjukna i CDI aumlr houmlgre paring aumlldreboenden med houmlgt antibiotikatryck jaumlmfoumlrt med boenden med laringg anvaumlndning (8) Daumlrfoumlr framharinglls vikten av att infoumlra rdquoantibiotic stewardshiprdquo ocksaring inom aumlldrevaringrd och aumlldreomsorg (9-15) I tabell 7 i bilaga 5 finns en sammanstaumlllning av rekommendationerna i de tillaumlggsdokument som paringtraumlffades avseende antibiotikaanvaumlndning foumlr att foumlrebygga CDI inom aumlldreomsorg (5 10 14 16-18)
Antibiotikapolicy foumlr att foumlrebygga CDI-foumlrekomst i samhaumlllet
En betydande andel av CDI debuterar utan foumlregaringende sjukhuskontakt i en svensk studie var andelen 28 procent (19) Hos dessa patienter aumlr ocksaring exposition foumlr antibiotika den viktigaste riskfaktorn (20) Man har i en modell byggd paring verkliga data i aringtminstone en studie visat ett samband mellan CDI-foumlrekomst i samhaumlllet och antibiotikafoumlrskrivning paring recept (21) Tvaring metaanalyser visar att risken foumlr att utloumlsa samhaumlllsassocierad CDI var stoumlrst foumlr klindamycin foumlljt av fluorokinoloner och cefalosporiner medan tetracykliner inte tillskrevs naringgon oumlkad risk i den ena analysen (22 23)
I storleksordningen en tredjedel till en fjaumlrdedel av patienterna med samhaumlllsassocierad CDI hade inte exponerats foumlr antibiotika i anslutning till sjukdomsdebuten (24) Det har vaumlckt fraringgor om utloumlsande orsak i dessa fall och intag av protonpumpshaumlmmare (PPI) naumlmns ofta som en riskfaktor (25) Det aumlr dock inte faststaumlllt huruvida risken foumlr CDI aumlr en direkt effekt av PPI-behandling
47
eller beror paring houmlg aringlder och andra samtidiga sjukdomar Det finns en kunskapslucka betraumlffande orsaken till varfoumlr vissa personer insjuknar i CDI trots avsaknad av foumlregaringende antibiotikabehandling oavsett var sjukdomsdebuten sker
I en systematisk oumlversikt oumlver rdquoantimicrobial stewardshiprdquo i oumlppenvaringrd naumlmns CDI men utan koppling till specifika aringtgaumlrder (26) Vikten av att optimera och daumlrmed oftast minska antibiotikaanvaumlndningen i samhaumlllet i stort (utanfoumlr sjukhus) har paringtalats
Det saknas tydliga rekommendationer om hur samhaumlllsassocierad CDI kan foumlrebyggas med en antibiotikapolicy Huvudbudskapen i de studerade publikationerna kan dock uttryckas som att man boumlr undvika omotiverad antibiotikaanvaumlndning och undvika riskpreparat alltsaring i staumlllet anvaumlnda smalspektrumpreparat saring laringngt det aumlr moumljligt
Motsaumlgelsefull evidens
foumlr probiotikas effekt att foumlrebygga CDI
Probiotika har studerats foumlr att se om det kan foumlrebygga antibiotikaassocierad diarreacute i allmaumlnhet och CDI i synnerhet Bland grunddokumenten tas det dock bara upp i det irlaumlndska (G9) SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of America) listar probiotikas effekt foumlr att foumlrebygga CDI som en kunskapslucka (G15)
Probiotika definieras av Vaumlrldshaumllsoorganisationen (WHO) och FNs livsmedels- och jordbruksorganisation (FAO) som levande mikroorganismer som ger en haumllsovinst till en vaumlrd som tillfoumlrs adekvata maumlngder (27) Vad gaumlller moumljligheten att foumlrebygga CDI har mest intresse aumlgnats aringt jaumlstsvampen S boulardii samt laktobaciller och bifidobakterier Huvudmekanismen antas vara att blockera toxinreceptorer men det finns ocksaring teorier om potentiell effekt via sekretion av antimikromikrobiella molekyler immunomodulerande effekter och haumlmning av bakteriell kolonisation S boulardii houmljer ocksaring nivaringerna av IgA-antitoxin A och utsoumlndrar ett proteas som hydrolyserar C difficile-toxin A och B (28)
Olika probiotika har proumlvats foumlr att foumlrebygga saringvaumll primaumlr CDI som aringterfall (29-32) Ett antal systematiska oumlversikter har ocksaring foumlrsoumlkt sammanstaumllla evidensen foumlr att ge eller inte ge probiotika foumlr att foumlrebygga CDI (bilaga 5 tabell 8-9) (28 33-35 G17) Metodologin i baringde grundstudier och metaanalyser har dock kritiserats bland annat foumlr att studierna saknat tillraumlcklig statistisk styrka foumlr att kunna paringvisa skillnader Forskarna har heller inte tagit haumlnsyn till vilken antibiotikaklass- eller typ av probiotika patienterna faringtt
Sammanfattningsvis aumlr saringledes evidensen foumlr att ge probiotika motsaumlgelsefull baringde vad gaumlller att foumlrebygga primaumlr CDI och vad gaumlller att foumlrebygga aringterfall vid foumlrnyad antibiotikaexposition
48
rdquoAntimicrobial stewardshiprdquo
Maringnga av de granskade dokumenten framharingller att ett antibiotikapolicyprogram rdquoantimicrobial stewardshiprdquo boumlr infoumlras foumlr att foumlrebygga CDI Haumlr ger vi ingen fullstaumlndig genomgaringng av vad rdquoantimicrobial stewardshiprdquo innebaumlr men enligt en tidig beskrivning fraringn IDSA (The Infectious Diseases Society of America) handlar det om att bestaumlmma laumlmpligt val dosering administrationssaumltt och duration av antimikrobiell behandling Det primaumlra maringlet aumlr att optimera kliniska resultat och samtidigt minimera oavsiktliga konsekvenser av antimikrobiell anvaumlndning (inklusive toxicitet) selektion av patogena organismer saringsom C difficile och uppkomsten av resistens (36) Liknande formuleringar har publicerats av
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) (37) och USAs CDC (38) Under tjeckiska EU-ordfoumlrandeskapet 2009 formulerades ett foumlrslag till Hospital Antibiotic Stewardship (H-ABS) Programme (39) Aringr 2015 publicerade Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance (TATFAR) foumlrslag paring 17 nyckelindikatorer och 16 tillaumlggsindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo paring sjukhus (40)
Stewardship kan beskrivas som hur man arbetar foumlr att uppnaring maringlet det vill saumlga vilka aringtgaumlrder som kan anvaumlndas foumlr att foumlrskrivarna ska aumlndra sitt beteende i raumltt riktning Ett huvudmaringl med rdquoantimicrobial stewardshiprdquo aumlr att minimera antibiotikabehandling daumlr den inte alls goumlr nytta Det finns oumlversikter som specifikt behandlar hur rdquoantimicrobial stewardshiprdquo kan foumlrbaumlttra situationen avseende C difficile I dem framharinglls det systematiska laringngsiktiga multidisciplinaumlra arbete som aumlr noumldvaumlndigt foumlr att paringverka foumlrskrivarbeteende i raumltt riktning inga enskilda aringtgaumlrder aumlr loumlsningen utan de behoumlver anpassas till den raringdande situationen (41 42)
Beskrivningar av vilka komponenter som kan ingaring i ett generellt antibiotikapolicyprogram aumlr olika detaljerade Bland grunddokumenten aumlr ett av de skotska mest detaljerat i detta avseende (G12) I NICE guidelines om antimicrobial stewardship 2015 framharinglls att foumlrekomst av CDI kan anvaumlndas som ett effektmaringtt paring hur bra en antibiotikapolicy efterlevs (43) men evidensen foumlr hur CDI-frekvensen paringverkas av stewardship-program aumlr ofullstaumlndigt kartlagd
Aumln finns inget bra svenskt begrepp foumlr uttrycket rdquoantimicrobial stewardshiprdquo men arbetssaumlttet paringminner mycket om Stramas I Sverige har dock Strama hittills haft huvudsakligt fokus paring primaumlrvaringrden daumlr mest antibiotika foumlrskrivs Arbetet har laumlnge varit inriktat paring foumlljsamhet till rekommendationer om behandling och diagnostik men strukturella komponenter och implementering uppmaumlrksammas allt mer Det nyinraumlttade Programraringd Strama som ingaringr i Sveriges Kommuners och Landstings (SKLs) kunskapsstyrningsorganisation avser att arbeta foumlr att de 17 nyckelindikatorerna som TATFAR foumlreslagit ska implementeras i svensk slutenvaringrd (Tabell 1) Ny kunskap om antibiotikaanvaumlndning och foumlrekomst av CDI inom aumlldreomsorg och saumlrskilda boenden samlas in i de svenska saring kallade
49
HALT1-maumltningarna inom ramen foumlr kvalitetsregistret Senior Alert De kan utgoumlra en bra grund foumlr hur stewardship-program kan utformas i dessa sammanhang i Sverige
Tabell 1 Foumlrslag till nyckelindikatorer foumlr rdquoantimicrobial stewardshiprdquo (rationell
antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd) (40)
Svensk version av rdquoTATFAR Core Indicators for hospital antimicrobial stewardship programsrdquo Oumlversatt och modifierad till svenska foumlrharingllanden av programraringd Strama november 2015 Nyckelindikatorer (=N) med modifiering foumlr svenska foumlrharingllanden markeras med
NYCKELINDIKATORER foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning i slutenvaringrd (enligt Transatlantic Taskforce
on Antimicrobial Resistance [TATFAR])
Infrastruktur N1 Finns det ett formellt beslutat program foumlr antibiotikaanvaumlndning paring ditt sjukhus
N2 Har ditt sjukhus en formell organisation med ansvar foumlr styrning av antibiotikaanvaumlndning
(multidisciplinaumlr Strama-grupp laumlkemedelskommitteacute eller motsvarande grupp i en
patientsaumlkerhetsorganisation)
N3 Finns det ett team med kunskap om rationell antibiotikaanvaumlndning tillgaumlngligt paring ditt sjukhus
N4 Finns det utsedd laumlkare med ledningsfunktion foumlr antibiotikafraringgor paring din enhet
N5 Finns det apotekare med ansvar foumlr antibiotikafraringgor paring ditt sjukhus
N6 Avsaumltts det loumlnemedel och arbetstid foumlr rationell antibiotikaanvaumlndning vid ditt sjukhus
N7 Finns det IT-kapacitet vid ditt sjukhus som stoumldjer rationell antibiotikaanvaumlndning
Policy
och rutiner
N8 Finns det lokala behandlingsrekommendationer foumlr vanliga infektioner som tar haumlnsyn till
resistenslaumlget vid din enhet
N9 Har ditt sjukhus en dokumenterad rutin som kraumlver att behandlingsindikation ska anges vid
antibiotikabehandling
N10 Ska ordination av vissa antibiotikasorter godkaumlnnas av saumlrskilt utsedd laumlkare eller apotekare
innan de ges till patienter paring din enhet
N11 Finns det en formaliserad rutin vid ditt sjukhus foumlr utvaumlrdering av insatt antibiotika 48 timmar
efter foumlrsta ordinationstillfaumlllet
Maumltning och
aringterkoppling
N12 Har det sammanstaumlllts en kumulativ rapport oumlver resistenslaumlge vid ditt sjukhus det senaste aringret
N13 Kontrolleras det att behandlingsindikation anges vid antibiotikaordination paring ditt sjukhus
N14 Goumlrs det utvaumlrderingar av antibiotikaprofylax vid kirurgi (preparatval och duration) vid ditt
sjukhus
N15 Kommuniceras uppfoumlljningar av antibiotikaanvaumlndning direkt till foumlrskrivarna vid ditt sjukhus
1 Health-care Associated infections in Long-Term care facilities
50
N16 Maumlts antibiotikaanvaumlndning kvantitativt [Defined daily dose (DDD)] [Days of therapy (DOT)]
eller [Locally defined prescribed dose [PDD)] per naumlmnardata foumlr varingrdproduktion vid ditt sjukhus
(per patientbesoumlk varingrddagar eller varingrdtillfaumlllen)
N17 Har det under det senaste aringret sammanstaumlllts en aringrsrapport om utfall av antibiotikaanvaumlndning och
foumlrbaumlttringsarbete vid ditt sjukhus
N10 utgaringr tills vidare foumlr svenska foumlrharingllanden N13 har omformulerats saring kontroll via dokumentation utanfoumlr
patientjournal kan accepteras (t ex via Infektionsverktyget) N16 har kompletterats med PDD vi foumlreslaringr
naumlmnardata per 100 patientbesoumlkvaringrddagarvaringrdtillfaumlllen
Rekommendationer
foumlr antibiotikaanvaumlndning (rdquoantimicrobial stewardshiprdquo)
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Stark rekommendation
Infoumlr antibiotikapolicy-program aumlven kallat antimicrobial stewardship som innebaumlr aumlndamaringlsenlig adekvat och tidsbegraumlnsad antibiotikaanvaumlndning
Minimera onoumldig och onoumldigt bred antibiotikabehandling genom att
dagligen utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandling hos patienter med CDI och saumltt ut den saring snart det aumlr moumljligt
utvaumlrdera paringgaringende antibiotikabehandlingar hos alla patienter systematiskt avseende indikation odling och resistensmoumlnster
prioritera smalspektrumpreparat
Foumlrbaumlttra antibiotikaordinationer genom att
dokumentera indikation
ordinera behandlingstid eller ange stopp- eller utvaumlrderingsdatum
utvaumlrdera foumlljsamhet till rekommendationer
foumllja lokal antibiotikafoumlrbrukning
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid ny antibiotikaexposition
Svag rekommendation
Anpassa rekommendationer om antibiotikabehandling och motaringtgaumlrder till lokalt resistenslaumlge och C difficile-epidemiologi
Begraumlnsa anvaumlndning av 2a och 3e generationens cefalosporiner klindamycin och kinoloner
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga primaumlr CDI
Ge inte probiotika foumlr att foumlrebygga CDI vid upprepade aringterfall
51
Referenser Khanna S Pardi DS The growing incidence and severity of Clostridium difficile infection in
inpatient and outpatient settings Expert Rev Gastroenterol Hepatol 20104(4)409-16
Pituch H Clostridium difficile is no longer just a nosocomial infection or an infection of adults Int J
Antimicrob Agents 200933 Suppl 1S42-5
Slimings C Riley TV Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficile infection update of
systematic review and meta-analysis J Antimicrob Chemother 201469(4)881-91
Owens RC Jr Donskey CJ Gaynes RP Loo VG Muto CA Antimicrobial-associated risk factors for
Clostridium difficile infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 200846 Suppl 1S19-31
Simor AE Diagnosis Management and Prevention of Clostridium difficile Infection in Long‐Term
Care Facilities A Review Journal of the American Geriatrics Society 201058(8)1556-64
Hunter JC Mu Y Dumyati GK Farley MM Winston LG Johnston HL et al Burden of Nursing
Home-Onset Clostridium difficile Infection in the United States Estimates of Incidence and Patient
Outcomes Open forum infectious diseases 20163(1)ofv196
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vital signs preventing Clostridium difficile
infections MMWR Morbidity and mortality weekly report 201261(9)157-62
Daneman N Bronskill SE Gruneir A Newman AM Fischer HD Rochon PA et al Variability in
Antibiotic Use Across Nursing Homes and the Risk of Antibiotic-Related Adverse Outcomes for
Individual Residents JAMA internal medicine 2015175(8)1331-9
Morrill HJ Caffrey AR Jump RL Dosa D LaPlante KL Antimicrobial Stewardship in Long-Term
Care Facilities A Call to Action Journal of the American Medical Directors Association
201617(2)183e1-16
Chopra T Goldstein EJ Clostridium difficile Infection in Long-term Care Facilities A Call to Action
for Antimicrobial Stewardship Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious
Diseases Society of America 201560 Suppl 2S72-6
Rhee SM Stone ND Antimicrobial stewardship in long-term care facilities Infectious disease clinics
of North America 201428(2)237-46
van Buul LW Sikkens JJ van Agtmael MA Kramer MH van der Steen JT Hertogh CM
Participatory action research in antimicrobial stewardship a novel approach to improving
antimicrobial prescribing in hospitals and long-term care facilities J Antimicrob Chemother
201469(7)1734-41
Moro ML Gagliotti C Antimicrobial resistance and stewardship in long-term care settings Future
microbiology 20138(8)1011-25
Dyar OJ Pagani L Pulcini C Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term
care facilities Clinical microbiology and infection the official publication of the European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 201521(1)10-9
Crnich CJ Jump R Trautner B Sloane PD Mody L Optimizing Antibiotic Stewardship in Nursing
Homes A Narrative Review and Recommendations for Improvement Drugs amp aging
201532(9)699-716
Jump RL Donskey CJ Clostridium difficile in the Long-Term Care Facility Prevention and
Management Current geriatrics reports 20154(1)60-9
Jump RL Clostridium difficile infection in older adults Aging health 20139(4)403-14
52
Feazel LM Malhotra A Perencevich EN Kaboli P Diekema DJ Schweizer ML Effect of antibiotic
stewardship programmes on Clostridium difficile incidence a systematic review and meta-analysis
J Antimicrob Chemother 201469(7)1748-54
Karlstrom O Fryklund B Tullus K Burman LG A prospective nationwide study of Clostridium
difficile-associated diarrhea in Sweden The Swedish C difficile Study Group Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 199826(1)141-5
Furuya-Kanamori L Stone JC Clark J McKenzie SJ Yakob L Paterson DL et al Comorbidities
Exposure to Medications and the Risk of Community-Acquired Clostridium difficile Infection a
systematic review and meta-analysis Infection control and hospital epidemiology 201536(2)132-
41
Dantes R Mu Y Hicks LA Cohen J Bamberg W Beldavs ZG et al Association Between Outpatient
Antibiotic Prescribing Practices and Community-Associated Clostridium difficile Infection Open
forum infectious diseases 20152(3)ofv113
Deshpande A Pasupuleti V Thota P Pant C Rolston DD Sferra TJ et al Community-associated
Clostridium difficile infection and antibiotics a meta-analysis J Antimicrob Chemother
201368(9)1951-61
Brown KA Khanafer N Daneman N Fisman DN Meta-analysis of antibiotics and the risk of
community-associated Clostridium difficile infection Antimicrobial agents and chemotherapy
201357(5)2326-32
Kuntz JL Chrischilles EA Pendergast JF Herwaldt LA Polgreen PM Incidence of and risk factors
for community-associated Clostridium difficile infection a nested case-control study BMC
infectious diseases 201111194
US Food and Drug Administration FDA Drug Safety Communication Clostridium difficile-
associated diarrhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors
(PPIs) Silver Spring US Food and Drug Administration (FDA) 2012 [updated January 19 2016]
Available from httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyucm290510htm
Drekonja DM Filice GA Greer N Olson A MacDonald R Rutks I et al Antimicrobial stewardship
in outpatient settings a systematic review Infection control and hospital epidemiology
201536(2)142-52
Food and Agriculture Organization of the United Nations World Health Organization Report of a
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics
in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria Rome Food and Agriculture
Organization of the United Nations (FAO) October 2001 Available from
httpswebarchiveorgweb20121022161702httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_man
agementenprobioticspdf
Crow JR Davis SL Chaykosky DM Smith TT Smith JM Probiotics and Fecal Microbiota Transplant
for Primary and Secondary Prevention of Clostridium difficile Infection Pharmacotherapy
201535(11)1016-25
Auclair J Frappier M Millette M Lactobacillus acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and
Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+) Characterization Manufacture Mechanisms of Action and
Quality Control of a Specific Probiotic Combination for Primary Prevention of Clostridium difficile
Infection Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of
America 201560 Suppl 2S135-43
Maziade PJ Pereira P Goldstein EJ A Decade of Experience in Primary Prevention of Clostridium
difficile Infection at a Community Hospital Using the Probiotic Combination Lactobacillus
acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R and Lactobacillus rhamnosus CLR2 (Bio-K+)
Clinical infectious diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America
201560 Suppl 2S144-7
53
Johnson S Maziade PJ McFarland LV Trick W Donskey C Currie B et al Is primary prevention of
Clostridium difficile infection possible with specific probiotics International journal of infectious
diseases IJID official publication of the International Society for Infectious Diseases
201216(11)e786-92
McFarland LV Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and
the treatment of Clostridium difficile disease The American journal of gastroenterology
2006101(4)812-22
Johnston BC Ma SS Goldenberg JZ Thorlund K Vandvik PO Loeb M et al Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea a systematic review and meta-analysis
Annals of internal medicine 2012157(12)878-88
Evans CT Johnson S Prevention of Clostridium difficile Infection With Probiotics Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 201560 Suppl
2S122-8
Tung JM Dolovich LR Lee CH Prevention of Clostridium difficile infection with Saccharomyces
boulardii a systematic review Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de
gastroenterologie 200923(12)817-21
Dellit TH Owens RC McGowan JE Jr Gerding DN Weinstein RA Burke JP et al Infectious
Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for
developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship Clinical infectious
diseases an official publication of the Infectious Diseases Society of America 200744(2)159-77
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Antimicrobial stewardship
Arlington Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) [updated
2014] Available from httpwwwapicorgProfessional-PracticePractice-ResourcesAntimicrobial-
Stewardship
Centers for Disease Control and Prevention Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship
Programs Atlanta Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2014 [updated May 25
2016] Available from httpswwwcdcgovgetsmarthealthcareimplementationcore-
elementshtml
Allerberger F Gareis R Jindrak V Struelens MJ Antibiotic stewardship implementation in the EU
the way forward Expert review of anti-infective therapy 20097(10)1175-83
Pollack LA Plachouras D Gruhler H Sinkowitz-Cochran R Transatlantic Taskforce on Antimicrobial
Resistance (TATFAR) Summary the modified Delphi process for common structure and process
indicators for hospital antimicrobial stewardship programs Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2015 [updated
June 12 2015] Available from
httpswwwcdcgovdrugresistancepdfsummary_of_tatfar_recommendation_1pdf
Wenzler E Mulugeta SG Danziger LH The Antimicrobial Stewardship Approach to Combating
Clostridium Difficile Antibiotics (Basel Switzerland) 20154(2)198-215
Piacenti FJ Leuthner KD Antimicrobial stewardship and Clostridium difficile-associated diarrhea
Journal of pharmacy practice 201326(5)506-13
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Antimicrobial stewardship systems and
processes for effective antimicrobial medicine use London NICE Medicines and Prescribing
Centre 2015 [updated August 2015] Available from
httpswwwniceorgukguidanceng15evidencefull-guideline-252320797
54
Oumlvervakning och utbrottshantering Ett utbrott av CDI kan ibland vara smygande och svaringrt att upptaumlcka Med en
kontinuerlig oumlvervakning blir det enklare att upptaumlcka en paringgaringende spridning
eller anhopning av fall En faumlrdig aringtgaumlrdsplan goumlr det ocksaring laumlttare att utreda
och hantera utbrott paring ett effektivt saumltt
Definition av utbrott
Begreppet utbrott associeras vanligtvis till smittspridning utifraringn den generella definition som ofta anvaumlnds rdquosmittspridning paring en varingrdenhet med tvaring eller fler fall
bland varingrdtagarnardquo
Naumlr det gaumlller CDI kan aumlven en anhopning av fall utan konstaterad smittspridning klassas som ett utbrott utifraringn WHOs definition rdquoEtt utbrott av [smittsam]
sjukdom aumlr detsamma som en foumlrekomst av sjukdomsfall som oumlverstiger den
normala foumlrvaumlntade foumlrekomsten i en definierad grupp av maumlnniskor ett
geografiskt omraringde eller en saumlsongrdquo (Foumlrfattarens oumlversaumlttning) (1)
Onoumldig eller felaktig anvaumlndning av antibiotika i en viss population kan bidra till att fler aumln foumlrvaumlntat utvecklar CDI utan att det noumldvaumlndigtvis skett en smittspridning Oumlvervakningen av CDI maringste alltsaring rikta in sig paring att detektera baringde smittspridning och en orimligt houmlg incidens som aumlr relaterad till icke-rationell antibiotikaanvaumlndning
Oumlvervakning foumlr att upptaumlcka utbrott
Typning av C difficile
De svenska erfarenheterna fraringn nationell typning aumlr att smittspridning kan ske i det tysta trots att falldata har indikerat en stabil bakgrundsnivaring Bakgrundsnivaringer boumlr oumlvervakas lokalt dels foumlr att saumltta upp maringl foumlr vilken incidensnivaring man vill naring och dels foumlr att kunna upptaumlcka utbrott (G7 G9 G13) Det optimala aumlr en kontinuerlig typning av alla C difficile-fynd foumlr att tidigt kunna avgoumlra om det finns naringgra epidemiologiska samband mellan olika fall Om kontinuerlig typning aumlr svaringrt att uppnaring boumlr man aringtminstone vid misstanke om utbrott eller naumlr incidensen ligger vaumlsentligen houmlgre aumln riket odla fram och typa fynd av C difficile Foumlr att moumljliggoumlra detta boumlr avfoumlringsprov eller isolat fraringn varingrdtagare med CDI sparas i minst tre maringnader (G4 G7 G13 G14) Som foumlrstahandsmetod rekommenderas screening med MALDI-TOF eftersom metoden aumlr snabb och kostnadseffektiv och screeningen ofta kan goumlras lokalt Baserat paring aktuell svensk kunskap om utbrott rekommenderas aumlven att isolaten testas foumlr nedsatt kaumlnslighet foumlr moxifloxacin foumlr att ytterligare staumlrka misstanke om paringgaringende smittspridning Om misstanken om smittspridning trots detta inte kan avfaumlrdas rekommenderas verifierande typning med PCR-ribotypning eller helgenomsekvensering
Foumlr beskrivning av typningsmetodiken se avsnitt om laboratoriemetodik
55
Identifiering av utbrottsgraumlns
Grunddokumenten inneharingller olika definitioner av utbrott men alla framharingller vikten av att kaumlnna till bakgrundsnivaringn av CDI-fall i sitt sjukvaringrdssystem Foumlr detta kraumlvs en systematisk och kontinuerlig oumlvervakning Fallen boumlr aumlven kategoriseras som sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade enligt beskrivning i avsnitt om epidemiologi (G3 G4 G8 G13 G14 G15 G16) En oumlkande foumlrekomst av sjukvaringrdsassocierade fall kan vara indikation paring foumlrsaumlmrad foumlljsamhet till hygienriktlinjer Det kan aumlven vara tecken paring foumlraumlndrad antibiotikaanvaumlndning
Svensk sjukvaringrd har tillgaringng till strukturerade elektroniska data fraringn journal- respektive laboratoriesystem Aringtminstone inom slutenvaringrden borde det daumlrfoumlr vara fullt moumljligt att implementera en metod foumlr automatisk kategorisering liknande den som Dubberke et al har presenterat (2) Aumlven kommunala saumlrskilda boenden boumlr ha en rutin foumlr att bedoumlma om CDI-fall bland deras varingrdtagare aumlr relaterade till den egna verksamheten eller inte
Foumlr att raumlkna ut incidens boumlr antalet varingrddagar anvaumlndas som naumlmnare eftersom risken att utveckla CDI aumlr proportionell mot varingrdtiden Foumlr laringngtidsboenden och andra typer av varingrdinraumlttningar kan i staumlllet boendedygn anvaumlndas som naumlmnare foumlr att raumlkna ut incidensen (G9 G15 G16) Beraumlkningen goumlrs enligt formeln
Antalet nya sjukvaringrdsassocierade fall av CDI paring varingrdinraumlttningAntal varingrddagar eller boendedagar
times10 000
Paring sjukhus- respektive landstingsnivaring boumlr varingrdgivaren dra en graumlns foumlr naumlr incidensen av sjukvaringrdsassocierad CDI oumlverstiger en laringg och efterstraumlvansvaumlrd foumlrekomst Foumlr att avgoumlra vad som aumlr en rimlig graumlns boumlr nivaringerna jaumlmfoumlras med motsvarande i andra likvaumlrdiga sjukvaringrdssystem (G15) Det raumlcker inte att enbart titta paring sina egna historiska siffror eftersom det kan leda till att en houmlg endemisk nivaring accepteras Statistiska verktyg till exempel styrdiagram foumlr statistisk processkontroll (aumlven kallat SPC) kan anvaumlndas foumlr att skilja mellan en naturlig variation i incidens och en signifikant avvikelse (G9 G14) En anhopning av fall behoumlver inte vara synonymt med ett utbrott men verksamheten och varingrdhygienenheten boumlr se det som en avvikelse som maringste studeras naumlrmare Om misstanke finns om en epidemiologisk koppling mellan tvaring eller flera fall aumlr det viktigt att agera skyndsamt
Aringtgaumlrder vid utbrott Tabellerna 10a och 10b i bilaga 6 listar de aringtgaumlrder som rekommenderas i de studerade grunddokumenten Haumlr foumlljer en mer utfoumlrlig beskrivning av de aringtgaumlrder som rekommenderas foumlr svenska foumlrharingllanden
56
Bilda en utbrottsgrupp
Fyra av de aringtta grunddokument som beroumlr utbrottshantering naumlmner uttryckligen att varingrdhygienisk expertis maringste kopplas in naumlr antalet CDI-fall oumlverstiger det normala (G4 G7 G13 G14) De oumlvriga utgaringr fraringn att varingrdhygienexpertis alltid spelar en central roll i arbetet med att foumlrebygga CDI och bekaumlmpa utbrott (G3 G9 G15 G16)
Verksamhetsledningen har det yttersta ansvaret foumlr att hantera ett utbrott och minimera dess konsekvenser men det aumlr av stor vikt att varingrdhygienisk expertis involveras saring fort man misstaumlnker en spridning av CDI paring en enhet Foumlr att staumlrka och effektivisera samarbetet mellan verksamhetsledning och varingrdhygienisk enhet kan man ha en utbrottsgrupp i beredskap som agerar i det kritiska laumlget utifraringn ett tydligt uppdrag och klart mandat (G3 G9 G15) Det finns aumlven goda svenska erfarenheter av detta (3 4) APIC pekar i sin riktlinje paring vikten av helhetssyn och samordning mellan olika yrkesgrupper och deras uppgifter och vi menar att en utbrottsgrupp kan bidra till detta (G16) Exakt vilka funktioner som boumlr ingaring i gruppen beror paring omfattningen av utbrottet och faringr avgoumlras fraringn fall till fall Varje varingrdgivare boumlr ha en plan foumlr att samla en utbrottsgrupp och foumlr hur och naumlr den kan sammankallas I bilaga 7 finns ett par lokala svenska exempel paring styrande dokument foumlr utbrottsgrupper
Oumlvervaumlg smittskyddsanmaumllan av utbrott
Infektion med C difficile aumlr inte anmaumllningspliktigt enligt smittskyddslagen (2004168) Av 2 kap 5 sect framgaringr dock att behandlande laumlkare aumlven ska anmaumlla andra smittsamma sjukdomar som rdquofaringtt en anmaumlrkningsvaumlrd utbredning inom ett omraringde eller upptraumlder i en elakartad formrdquo till smittskyddslaumlkaren och Folkhaumllsomyndigheten (5) En specifik graumlns foumlr anmaumlrkningsvaumlrd utbredning av CDI garingr inte att ange Det aumlr laumlmpligare att utbrottsgruppen eller varingrdhygienenheten goumlr en bedoumlmning av varje enskilt utbrotts omfattning
Foumlrbaumlttra foumlljsamheten till hygien- och staumldrutiner
Naumlr en anhopning av fall eller ett utbrott har identifierats aumlr foumlrsta aringtgaumlrden att ta reda paring graden av foumlljsamhet till hygien- och staumldrutiner vid CDI paring den aktuella enheten Hygienisk hantering av avfall smutstvaumltt och flergaringngsmaterial houmlr ocksaring till de grundlaumlggande faktorerna foumlr att foumlrebygga smittspridning oavsett agens (6) De rutiner och aringtgaumlrder som foumlrordas i svensk kontext hanteras i kapitlet rdquoVaringrdhygieniska aringtgaumlrderrdquo Finns det uppenbara varingrdhygieniska brister maringste dessa aringtgaumlrdas Utbildning av varingrdpersonal och staumldpersonal information till varingrdtagare och taumltare uppfoumlljningar av foumlljsamheten rekommenderas (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Informationen till varingrdtagarna ska innefatta vad de maringste taumlnka paring foumlr att minska risken foumlr att C difficile sprids Centrala rekommendationer aumlr noggrann handtvaumltt med tvaringl och vatten efter toalettbesoumlk och infoumlr maringltider (G16)
57
Uppmana till god handhygien bland varingrdpersonalen
Sporformen av C difficile avdoumldas inte av alkoholbaserade handdesinfektionsmedel Saringvitt vi kaumlnner till finns inte heller andra handdesinfektionsmedel paring marknaden med effekt paring dessa sporer Daumlrfoumlr rekommenderas handtvaumltt med tvaringl och vatten efter varingrdtagarnaumlra arbete foumlr att mekaniskt avlaumlgsna sporer (G4 G7 G9 G13 G14 G15 G16) Men foumlr att det ska ha naringgon effekt paring foumlrekomsten av CDI i verksamheten maringste varingrdpersonalen tvaumltta sig paring raumltt saumltt och helst vid ett tvaumlttstaumlll som aumlr speciellt avsett foumlr personalen (G3 G4) Handtvaumltten maringste ocksaring aringtfoumlljas av korrekt handdesinfektion
Saumlkerstaumlll en ansvarsfull antibiotikaanvaumlndning
En klok och rationell antibiotikaanvaumlndning aumlr en av de viktigaste preventiva aringtgaumlrderna vilket aumlven naumlmns i kapitlet om antibiotikaanvaumlndning och probiotika I en utbrottssituation maringste man se oumlver anvaumlndningen av antibiotika paring de drabbade varingrdenheterna utifraringn samma kriterier som gaumlller foumlr prevention av CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15) Det kan ocksaring vara vaumlrt att oumlvervaumlga en (aringtminstone tillfaumlllig) begraumlnsning av houmlgriskantibiotika saringsom kinoloner cefalosporiner och klindamycin (G14 G15) foumlr att minska risken foumlr insjuknande i CDI hos varingrdtagare med houmlg risk att foumlrvaumlrva clostridiesporer
Eliminera sporerna
En houmlg foumlrekomst av clostridiesporer i miljoumln oumlkar risken foumlr att varingrdtagare ska foumlrvaumlrva dem och utveckla CDI Effektiv mekanisk rengoumlring aumlr grundlaumlggande foumlr att avlaumlgsna sporer Vid ett konstaterat paringgaringende utbrott boumlr de drabbade enheterna staumldas minst en garingng om dagen sju dagar i veckan och daring framfoumlr allt varingrdsalar hygienutrymmen och allmaumlnna utrymmen Foumlr att ytterligare minska risken att livskraftiga sporer finns kvar i miljoumln rekommenderar vi att man anvaumlnder spordoumldande medel2 vid staumldning av varingrdrum och hygienutrymmen som anvaumlnds av varingrdtagare med CDI (G3 G4 G7 G9 G13 G14 G15)
Identifiera infekterade och isolera initialt
Paring enheter med kaumlnda fall av paringgaringende CDI ska man vara uppmaumlrksam paring om andra varingrdtagare faringr diarreacute saumlrskilt om de samtidigt behandlas med antibiotika Alla med nytillkommen diarreacute ska provtas i ett tidigt skede om det finns starka misstankar om CDI I vaumlntan paring provsvar boumlr man som extra saumlkerhetsaringtgaumlrd varingrda dessa individer enligt de rutiner som gaumlller foumlr varingrdtagare med konstaterad CDI (G3 G4 G9 G14 G15 G16)
2 Se kapitlet Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
58
Dokumentera och slutrapportera utbrott
Det haumlr kunskapsunderlaget omfattar inga detaljerade instruktioner foumlr dokumentation men oavsett smittaumlmne boumlr ett utbrott dokumenteras fraringn det att det misstaumlnks fram tills man bedoumlmer att det aumlr oumlver Det oumlkar moumljligheterna att hantera baringde det aktuella utbrottet och kommande utbrott paring ett framgaringngsrikt saumltt (G9) Exempelvis aumlr det viktigt att dokumentera
vem som har sagt och gjort vad och naumlr
hur ansvar foumlr olika uppgifter har foumlrdelats
vilka varingrdtagare som har drabbats eller varit involverade i smittsparingrning
Naumlr utbrottet aumlr oumlver boumlr det sammanfattas i en slutrapport Erfarenheterna kan vara vaumlrdefulla foumlr maringnga parter varingrdhygien verksamhetsledningar beslutsfattare andra varingrdgivare myndigheter och allmaumlnheten
Ytterligare aringtgaumlrder foumlr att haumlva ett utbrott
Foumlr oumlvriga aringtgaumlrder aumlr evidensen svag och det aumlr daumlrfoumlr svaringrt att ge tydliga rekommendationer Daumlrfoumlr foumlreslarings ett tillvaumlgagaringngssaumltt daumlr man implementerar en eller flera aringtgaumlrder i taget (G15 G16) Aringtgaumlrderna nedan aumlr inte rangordnade och alla foumlrslag ska staumlllas i relation till utbrottets omfattning Beslut om dessa aringtgaumlrder kan tas foumlrst efter noggrant oumlvervaumlgande av foumlr- och nackdelar Utbrottsgruppen boumlr kontinuerligt utvaumlrdera olika aringtgaumlrders effekt och besluta naumlr och hur man ska garing vidare
Naumlr enkelrummen inte raumlcker till
Eget rum och toalett foumlr varingrdtagare med CDI aumlr en del av preventionsarbetet Om enkelrummen inte raumlcker till eller om utbrottet aumlr vaumlldigt omfattande kan man oumlvervaumlga foumlljande aringtgaumlrder (G3 G4 G7 G9 G14 G16)
Samvaringrda varingrdtagare med verifierad CDI
Begraumlnsa inlaumlggning av varingrdtagare paring de drabbade enheterna alternativt infoumlr tillfaumllligt intagningsstopp
Identifiera varingrdtagare med houmlg risk foumlr att foumlrvaumlrva CDI och placera dem om moumljligt paring annan enhet
Infoumlr kohortvaringrd3 foumlr varingrdtagare med CDI
Staumlng och storstaumlda med spordoumldande medel
Det grundlaumlggande preventiva arbetet och ovanstaringende extra aringtgaumlrder boumlr faring bukt med utbrottet Om det aumlndaring fortsaumltter kan man oumlvervaumlga att tillfaumllligt staumlnga och toumlmma enheten foumlr en grundlig staumldning med spordoumldande medel Staumldningen boumlr inkludera loumls inredning medicinteknisk utrustning och hjaumllpmedel (G3 G7 G9
3 Kohortvaringrd En grupp patienter med samma smittsamma sjukdom som varingrdas av saumlrskilt avdelad personal och avskilt fraringn andra patienter Definition haumlmtad fraringn kunskapsunderlag om vinterkraumlksjuka i varingrden (7)
59
G13) Det kan vara laumlmpligt att samordna denna aringtgaumlrd med en planerad tillfaumlllig staumlngning av enheten eller ordinarie storstaumldning Infoumlr en saringdan aringtgaumlrd maringste man noggrant inventera vilka ytor omraringden och foumlremaringl som ska rengoumlras och planera hur det ska ske samt utbilda och ge tydliga instruktioner till dem som ska utfoumlra staumldningen Foumlrvaumlntad nytta maringste vaumlgas mot kostnader paringverkan paring arbetsmiljouml med mera
Kunskapsluckor
Det aumlr oklart om CDI-foumlrekomsten i ett varingrdsystem paringverkas av att
naumlrstaringende och andra besoumlkare anvaumlnder handskar och foumlrklaumlden
varingrdgivaren regelbundet utvaumlrderar personalens kunskaper om CDI och CDI-prevention och aringterkommande ordnar utbildningar i aumlmnet
journalsystemet inneharingller en signalfunktion saring att varingrdpersonal blir uppmaumlrksammade paring naumlr en patient med paringgaringende eller tidigare CDI laumlggs in eller oumlverflyttas (G15)
Det aumlr oklart om desinfektion med hjaumllp av vaumlteperoxidaringnga eller UV-ljus paring ett effektivt saumltt kan bidra till att staumlvja ett utbrott (G14) Detta trots att de har visat sig ha effekt aumlven paring sporformen av C difficile (se kapitlet om varingrdhygieniska aringtgaumlrder)
Rekommendationer foumlr oumlvervakning och utbrottshantering
Rekommendationerna aumlr indelade i rdquoLagstadgadrdquo rdquoStarkrdquo och rdquoSvagrdquo (se metodavsnitt)
Lagstadgat
Anmaumll utbrott till smittskyddslaumlkare och Folkhaumllsomyndigheten vid anmaumlrkningsvaumlrd utbredning
Stark rekommendation
Oumlvervaka foumlrekomsten av CDI paring olika nivaringer i sjukvaringrdssystemet Saumltt maringl foumlr houmlgsta accepterade incidensnivaring
Skapa foumlrutsaumlttningar foumlr epidemiologisk typning av positiva fynd genom att spara prov eller uppodlade isolat Utfoumlr epidemiologisk typning vid misstanke om utbrott eller om det foumlrekommer en houmlg CDI-incidens lokalt
Kategorisera fallen i sjukvaringrds- respektive samhaumlllsassocierade
Vid misstanke om utbrott involvera varingrdhygienisk expertis
Sammankalla utbrottsgrupp
Utvaumlrdera och foumlrbaumlttra vid behov foumlljsamheten till CDI-specifika hygien- och staumldrutiner Det aumlr saumlrskilt viktigt att utvaumlrdera foumlljsamheten till handhygienrutiner rekommenderade foumlr CDI
60
Informera varingrdtagare och besoumlkare om CDI och foumlrebyggande aringtgaumlrder
Se oumlver antibiotikaanvaumlndningen
Utfoumlr noggrann mekanisk rengoumlring vid staumldning och anvaumlnd spordoumldande medel
Dokumentera utbrottet fortloumlpande och sammanstaumlll naringgon form av slutrapport
I vaumlntan paring provsvar Tillaumlmpa CDI-rutiner foumlr varingrdtagare med diarreacute och stark misstanke om CDI
Svag rekommendation
Om enkelrum och hygienutrymmen inte raumlcker till
Samvaringrda varingrdtagare med CDI
Placera inte varingrdtagare med houmlg risk foumlr CDI paring en enhet med utbrott
Infoumlr kohortvaringrd
Oumlvervaumlg intagningsstopp
Oumlvervaumlg att staumlnga och storstaumlda drabbade enheter
61
Referenser World Health Organization Health topics Disease outbreaks Geneva World Health Organization
(WHO) [cited April 23 2016] Available from httpwwwwhointtopicsdisease_outbreaksen
Dubberke ER Nyazee HA Yokoe DS Mayer J Stevenson KB Mangino JE et al Implementing
automated surveillance for tracking Clostridium difficile infection at multiple healthcare facilities
Infect Control Hosp Epidemiol 201233(3)305-8
Toepfer M Magnusson C Noreacuten T Hansen I Iveroth P Offenbartl K Loumlmskt och omfattande
utbrott av clostridium difficile Stockholm Laumlkartidningen [2014111CIIL] Available from
httpwwwlakartidningenseEditorialFilesIL5bCIIL5dCIILpdf
Ransjo U Lytsy B Melhus A Aspevall O Artinger C Eriksson BM et al Hospital outbreak control
requires joint efforts from hospital management microbiology and infection control J Hosp Infect
201076(1)26-31
Smittskyddslag (SFS 2004168) Stockholm Socialdepartementet 2004 [cited May 24 2017]
Available from httpswwwriksdagensesvdokument-lagardokumentsvensk-
forfattningssamlingsmittskyddslag-2004168_sfs-2004-168
Fraenkel C-J Varingrdrutiner [Infektioner i magtarmkanalen] Stockholm Varingrdhandboken [revised
December 6 2016 cited February 14 2017] Available from
httpwwwvardhandbokenseTexterInfektioner-i-magtarmkanalenVardrutiner
Folkhaumllsomyndigheten Vinterkraumlksjuka i varingrden ndashkunskapsunderlag foumlr att minska spridningen av
norovirus Stockholm Folkhaumllsomyndigheten 2014 [cited May 19 2017] Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles17360Vinterkraksjuka-i-vardenpdf
62
Implementering
av evidensbaserad kunskap Foumlr att kunskapsunderlag och rekommendationer ska kunna resultera i
foumlrbaumlttringar maringste de goumlras kaumlnda och omsaumlttas i lokalt tillaumlmpade rutiner
Naumlr det gaumlller det haumlr kunskapsunderlaget innebaumlr det fraumlmst att centrala
maringlgrupper som varingrdhygien och smittskydd anvaumlnder det i sin utformning av
lokala anvisningar och att dessa sedan anvaumlnds i praktiken Den processen
implementering aumlr ett helt eget kunskapsomraringde Foumlr att vaumlcka intresse och
stimulera till anvaumlndning av systematiska implementeringsmetoder har vi lagt
till detta avsnitt vilket aumlr en kort sammanfattning som i sin tur ger en del
foumlrslag till vidare laumlsning
Det tar tid foumlr ny evidens att omsaumlttas i praktiken och det aumlr vaumlldokumenterat att det finns ett gap mellan senaste evidens och tillaumlmpning i det praktiska arbetet (1 2) Genom att oumlka kunskapen om vad som bidrar till en lyckad implementering underlaumlttas infoumlrandet av ny kunskap och nya riktlinjer i varingrd och omsorg (3)
Implementering ska ses som en process och inte en haumlndelse (1) och definieras enligt Fixsen som rdquoen sammansaumlttning specifika aktiviteter som har till syfte att faring en ny metod eller ett nytt program med kaumlnda aspekter att bedrivas i ordinarie verksamhetrdquo (4)
Det finns flera implementeringsmodeller och ramverk som beskriver vad som paringverkar implementeringen av evidensbaserad kunskap i praktiken En av dessa modeller aumlr PARIHS (Promoting Action on Research Implementation in Health Services) Modellen beskriver tre faktorer som har betydelse foumlr implementeringsprocessen
Evidensen foumlr det som ska implementeras
Kontexten (miljoumln) daumlr implementeringen ska ske vilket innefattar kultur ledarskap och moumljlighet till utvaumlrdering och feedback
Faciliteringen som handlar om att underlaumltta implementeringen (5)
Folkhaumllsomyndigheten har i rdquoUtblick folkhaumllsardquo tidigare sammanfattat en systematisk litteraturoumlversikt av Meyers och medarbetare Oumlversikten omfattar 25 olika modeller foumlr implementering och identifierar viktiga faser och steg i implementeringsprocessen (6)
Modellerna beskriver vilka faktorer som har betydelse foumlr en lyckad implementering och dessutom finns ett flertal strategier med konkreta aringtgaumlrder som ska paringverka implementeringsprocessen Saringdana strategier kan vara rdquoaudit and feedbackrdquo utbildningsmoumlten utbildningsmaterial paringminnelser kontinuerligt foumlrbaumlttringsarbete lokala opinionsbildare och ekonomiska incitament Det kan ocksaring vara en kombination av flera strategier eller strategier som aumlr skraumlddarsydda foumlr en viss verksamhet (7 8)
63
Det aumlr svaringrt att peka ut den mest effektiva strategin eftersom det aumlr flera faktorer som avgoumlr om strategin lyckas eller inte Genom att skraumlddarsy strategier daumlr haumlnsyn tas till hinder och moumljligheter foumlr foumlraumlndring oumlkar moumljligheten till en lyckad implementering (2)
64
Referenser Fixsen D L Naoom S F Blaseacute K A Friedman R M Wallace F Implementation research A
synthesis of the literature Tampa Florida Universityr of South Florida 2005
Grimshaw J M Eccles M Lavis J N HillS J Squires J E Knowledge translation of research findings
Implementation Science 20127(50)
Socialstyrelsen Om implementering Vaumlsterarings Edita Vaumlstra Aros 2013 foumlrsta upplagan tredje
tryckningen
Karin Guldbrandsen Fraringn nyhet till vardagsnytta Om implmenteringens moumldosamma konst
Upplaga 12 Statens Folkhaumllsoinstitut 2007
Rycroft_Malone J Seers K Chandler J Hawkes C A Crichton N Allen C et al The role of
evidence context and facilitation in an implementation trial implications for the development of
the PARIHS framework Implementation Science 20138(28)
Folkhaumllsomyndigheten Utblick folkhaumllsa Implementering med kvalitet Stockholm
Folkhaumllsomyndigheten 2015 Available from
httpswwwfolkhalsomyndighetensepagefiles22268implementering-med-kvalitet-15097-
webbpdf
Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) EPOC Taxonomy 2015 [page updated
December 13 2016 cited March 19 2016] Available from httpsepoccochraneorgepoc-
taxonomy
Nilsen P Implementering av evidensbaserad praktik Foumlrsta upplagan Falkenberg Gleerups 2014
65
Bilagor Bilagorna ett till sju aumlr bifogade som egna filer i denna fil under respektive bredvidliggande gem eller under bilagor i eventuell annan pdf-laumlsare
Bilaga 1 Metod
Bilaga 2 Epidemiologi
Bilaga 3 Laboratoriemetodik
Bilaga 4 Varingrdhygieniska aringtgaumlrder
Bilaga 5 Antibiotikaanvaumlndning och probiotika
Bilaga 6 Oumlvervakning och utbrottshantering
Bilaga 7a och b Svenska exempel paring utbrottsplaner Flera svenska landsting och regioner har redan en plan foumlr hur och naumlr en utbrottsgrupp ska sammankallas vid utbrott av smittsamma sjukdomar inom varingrden Andra haringller paring att arbeta fram saringdana dokument Foumlr att faring fram exempel paring styrande dokument foumlr lokal utbrottsgrupp skickades en fraringga till smittskyddsenheterna via mejl i februari 2016 Fem landsting och regioner svarade med sina styrande dokument bifogade Haumlr foumlljer tvaring exempel som inspiration foumlr de som i dagslaumlget inte har naringgot styrande dokument foumlr en lokal utbrottsgrupp De har valts ut foumlr att de representerar olika grad av detaljeringsnivaring
Bilaga 7a Gaumlvleborgs landsting
Bilaga 7b Region Skaringne