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Club de revista Liliana carolina sarria perafan
Residente de pediatría U de A
Olga Morales
U de A
Med Clin (Barc).
2017
Internal
Medicine
Journal 2011
Los procedimientos broncoscópicos son una valiosa herramienta para evaluar los
infiltrados pulmonares en pacientes inmunocomprometidos.
Varios procedimientos de muestreo, que incluyen lavado broncoalveolar, lavado
bronquial , cepillado de muestra, biopsia transbronquial y biopsia de pulmón
abierto, se han utilizado para establecer un diagnóstico con diferentes rendimientos
diagnóstico.
Sin embargo, solo unos pocos estudios han evaluado el muestreo broncoscópico en
pacientes neutropénicos febriles con infiltrados pulmonares donde la infección es la
causa más probable del infiltrado.
Internal Medicine Journal, 2011
La mayoría de las pautas para el tratamiento de la neutropenia febril en huéspedes
inmunocomprometidos incluyen antibióticos empíricos de amplio espectro,
seguidos por la adición de terapia antifungica de forma temprana.
Estos factores determinan el momento adecuado de la broncoscopia en el
algoritmo de diagnóstico.
Impresión clínica: rendimiento de la broncoscopia bajo.
Internal Medicine Journal, 2011
Los pacientes con neoplasias malignas hematológicas y, en particular, los pacientes
sometidos a trasplante de células madre hematopoyéticas son propensos a
desarrollar infecciones debido a su estado de inmunosupresión.
Alrededor del 13% al 60% de los pacientes con HM desarrolla infiltrados pulmonares,
a menudo asociados con insuficiencia respiratoria aguda.
Es crucial evaluar la etiología de la IRA lo antes posible para mejorar la
supervivencia de estos pacientes. ( permanecen desconocidas ).
C. Ferrà et al. / Med Clin (Barc). 2017;
Pruebas no invasivas como cultivo de esputo, detección de antígeno en sangre u
orina, prueba de reacción en cadena de polimerasa específica (PCR) para algunos
virus y hongos en muestras de sangre, radiografía de tórax y alta la TC de resolución
no siempre permite la identificación del patógeno causal del proceso.
El tratamiento antimicrobiano empírico generalmente comienza en la detección
de un infiltrado pulmonar, y se modifica si se identifica un microorganismo
específico para optimizar el tratamiento y evitar la toxicidad innecesaria.
C. Ferrà et al. / Med Clin (Barc). 2017;
La fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar es útil para identificar la etiología
de IRA en alrededor del 30-50% de los pacientes inmunodeprimidos, pero puede
estar asociado con complicaciones como empeoramiento de la hipoxia o
hemoptisis.
Citometría de flujo de las muestras BAL se ha utilizado de forma más precisa para
detectar infiltraciones neoplásicas, causa de la enfermedad pulmonar intersticial y
para complementar el estudio de enf infecciosas.
C. Ferrà et al. / Med Clin (Barc). 2017;
OBJETIVO
Evaluar el rendimiento diagnóstico del
muestreo broncoscópico en dichos
pacientes.
Evaluar específicamente la proporción de
broncoscopias que causaron el cambio del
tratamiento del paciente.
Establecer el valor diagnóstico de BAL en
pacientes con HM e infiltrados
pulmonares.
C. Ferrà et al. / Med Clin (Barc). 2017;
metodología
Retrospectivo
Pacientes con trastornos
hematológicos que se presentaron
con neutropenia febril e infiltrado
pulmonar, y que se sometieron a una
broncoscopia flexible y BAL.
Enero de 2008 y diciembre de 2009
en el Auckland City Hospital.
Retrospectivo y prospectivo
Revisar los BAL realizados en pacientes con
HM de 2008 a 2012, y se realizó un estudio
prospectivo de estos procedimientos entre
2013 y 2014.
Prospectiva: se realizó un análisis FC de
muestras BAL.
Todos estos pacientes con HM habían
recibido quimioterapia y / o radioterapia y /
o HSCT.
C. Ferrà et al. / Med Clin (Barc). 2017;
Datos: revisión de la base de datos de
historias clínicas electrónicas del
hospital, y los pacientes se
identificaron por datos tomados del
registro de broncoscopia.
Datos demográficos: (edad, sexo),
datos clínicos (diagnóstico
hematológico, temperatura, régimen
de tratamiento empírico, diagnóstico
al ingreso), datos radiológicos
(infiltrados pulmonares en tomografía
computarizada (TC) / rayos X de tórax
(CXR)), datos microbiológicos,
complicaciones y los datos de
mortalidad a los 30 .
Correlación entre el sitio del que se
obtuvieron las muestras BAL y los
hallazgos radiológicos.
Edad, sexo, comorbilidades, enfermedad
subyacente, estado de la enfermedad,
tratamiento recibido, tipo de HSCT y
régimen de acondicionamiento, terapia
inmunosupresora, terapia antiinfecciosa,
resultados de estudios microbiológicos,
resultados de biopsias transbronquiales de
pulmón (si se realizan), complicaciones
después del BAL, evolución clínica y
supervivencia de los pacientes.
C. Ferrà et al. / Med Clin (Barc). 2017;
Criterios de inclusión
Ptes con dx de HM o trasplante de MO.
Fiebre ( 38.3) + neutropenia (<1000).
Infiltrados alveolares: RX o TAC
Lavado bronco -alveolar.
LBA: se consideró diagnóstico de
neumonía bacteriana si se aislaron
organismos bacterianos patógenos
BAL: fiebre mayor o igual a 38 ◦C y / o
(2) infiltrados pulmonares en pruebas
radiológicas y / o (3) IRA.
El procedimiento BAL se consideró
diagnóstico si se trataba de un
microorganismo identificado.
Los estudios de citometría de flujo se
realizaron prospectivamente en LBA
desde 2013 a octubre de 2014, cuando
el conteo de células en LBA e era
mayor que 200 células / L.
C. Ferrà et al. / Med Clin (Barc). 2017;
Análisis estadístico
Las estadísticas descriptivas: variables continuas se presentan como medianas y rangos intercuartiles.
Las variables categóricas se expresan como frecuencias y porcentajes.
Rendimiento diagnóstico se presentan como frecuencias y porcentajes.
Todos los análisis de datos se realizaron utilizando el paquete estadístico SAS, versión 9.1.3 (SAS Institute, Cary, NC, EE. UU.).
Estudio descriptivo de las principales variables demográficas y clínicas.
Se utilizaron las pruebas de Kruskal-Wallis o mediana (variables continuas) y las pruebas exactas de Pearson chi-square o Fisher (variables categóricas) para la comparación entre los grupos.
La supervivencia global se definió como el tiempo desde el procedimiento BAL hasta la muerte o el último seguimiento.
Las curvas de OS se trazaron con el método de Kaplan-Meier y se compararon con la prueba de log-rank.
Todos los análisis estadísticos se realizaron con SPSS versión 15.
Significancia estadística: se estableció en p <0,05.
C. Ferrà et al. / Med Clin (Barc). 2017;
Resultados
De las 678 broncoscopias realizadas
durante el período (2008- 2009), 26
pacientes tenían trastornos
hematológicos con fiebre,
neutropenia e infiltrados pulmonares
Desde febrero de 2008 hasta abril de
2014:
70 procedimientos broncoscópicos
con BAL en pacientes con HM por los
siguientes motivos:
-IRA (48 pacientes, 69%),
-fiebre (4 pacientes, 6%)
-y / o patrón radiológico anormal (18
pacientes, 25%).
- FC de BAL se realizó en 23 pacientes.
C. Ferrà et al. / Med Clin (Barc).
2017;
Todos los pacientes recibían terapia antimicrobiana empírica en el momento de la broncoscopia.
La duración media de la terapia antimicrobiana antes de la broncoscopia fue de 11 días (rango 2-40 días).
Veintiún (80,7%) pacientes recibían terapia antifúngica, de los cuales cuatro (19%) recibían terapia profiláctica, con una duración mediana de 9 días (2-31).
Once (42,3%) pacientes recibían terapia antiviral, de los cuales cinco (19,2%) recibían terapia antiviral profiláctica, con una mediana de duración de 9 días (6-28 días).
El régimen antibiótico empírico más comúnmente utilizado fue un aminoglucósido (gentamicina) y una cefalosporina de cuarta generación (cefepima) o un carbapenem (meropenem).
Profilaxis antiinfecciosa: levofloxacina y aciclovir cuando los neutrófilos eran menores a 500.
HSCT recibieron trimetoprim sulfametoxazol dos veces al día, 2 días a la semana(Pneumocystis jirovecii.)
La profilaxis con levofloxacina y posaconazol se administró en pacientes neutropénicos cn LA.
El tiempo medio entre el inicio de la terapia antiinfecciosa y BAL fue de 6 (1-53) días.
Treinta y siete (53%), 64 (91%) y 17 (24%) pacientes estaban bajo tratamiento antifúngico, antibacteriano y antiviral empírico, respectivamente, cuando se realizó BAL.
C. Ferrà et al. / Med Clin (Barc). 2017;
Aspergillus fumigatus (n = 3; 11.5%). Aspergillus
niger (n = 1; 3.9%)
Candida albicans (n = 2; 7.7%), Candida
glabrata (n = 1; 3.9%)
Streptococcus pneumoniae (n = 1; 3.9%).
1 (3.9%) toxoplasmosis (PCR) paciente (3.9%)
1 (3.9%)Rhizomucor pusillus
Se realizaron cultivos virales en nueve (34.6%)
pacientes, todos los cuales fueron negativos.
En 13 (50%) pacientes, el diagnóstico final fue
la neumonía fúngica basada en hallazgos
clínicos y radiológicos, y otros estudios. De
estos, dos (7.6%) pacientes murieron de
neumonía dentro de los 30 días de ingreso.
10 (38,4%) pacientes se modificó en respuesta
a los resultados del análisis BAL / BW.
Se identificaron 22 microorganismos en
17 LBA positivos.
S: Pneumoniae (5 casos),
Staphylococcus aureus (n = 2
Enterobac-ter spp (n = 2),
Pseudomonas aeruginosa (n = 2),
Herpes simplex (n = 5),
Citomegalovirus (n = 2),
Aspergillus fumigatus ( n = 2),
P.jirovecii (n = 1)
Mycobacterium tuberculosis (n = 1).
No se encontró relación entre el
aislamiento de microorganismos en BAL y
los resultados de las pruebas
microbiológicas restantes (galac-
tomanan o pruebas de PCR para
citomegalovirus , identificación de bacilos
ácido-alcohol resistentes en esputo o
cultivo de formycobacteria, cultivo de
virus H. simplex, S pneumoniae o
antígenos de Legionella pneumophila en
orina o hemocultivo).
No hubo diferencia en los resultados
positivos microbiológicos antes y después
de las partes retrospectiva y prospectiva
del estudio (octubre de 2013).
C. Ferrà et al. / Med Clin (Barc). 2017;
Rendimiento
diagnóstico para
BAL fue del 23%.
Rendimiento de
diagnóstico
microbiológico de
BAL fue del 24%
C. Ferrà et al. / Med Clin (Barc). 2017;
Discusión
La naturaleza retrospectiva del estudio significaba que el método de muestreo estaba a
discreción del broncoscopista, sin embargo, el rendimiento fue razonable.
El menor rendimiento diagnóstico en nuestro estudio podría atribuirse al hecho de que todos
los pacientes estaban en terapia antimicrobiana, y la mayoría (81%) estaban en terapia
antifúngica antes del muestreo broncoscópico.
los resultados cambiaron el tratamiento en el 38,4%.
Otros factores que pueden haber afectado el rendimiento diagnóstico incluyen el tiempo de
tránsito de las muestras al laboratorio y si las muestras se tomaron de los segmentos
pulmonares afectados al máximo en la TC.
Este estudio tiene varias limitaciones. Se evaluó una muestra relativamente pequeña de
pacientes y se recogieron muestras BAL / BW a discreción del broncoscopista.
La terapia antiinfecciosa se modificó después de la broncoscopia en 64
(91%) pacientes.
Este estudio muestran que BAL es útil para el abordaje diagnóstico de
pacientes con HM y IRA.
El uso temprano de tratamiento empírico antibacteriano y antifúngico
intensivo en nuestra institución puede haber influido negativamente en el
número de patógenos identificados.
C. Ferrà et al. / Med Clin (Barc). 2017;
Todos los pacientes sometidos a un LBA
estaban en tratamiento antibiótico
empírico de amplio espectro desde que
ingresaron al hospital.
Los antibióticos o medicamentos más
usados fueron:
ceftazidima/ceftriaxona, amikacina,
imipenem/vancomicina,
cotrimoxazol, ganciclovir y anfotericina B
(en 3 de ellos), y el número promedio de
fármacos empleados en cada niño fue
de 3.
Las muestras del LBA proporcionaron
un aislamiento específico en 25 casos (37%).
El rendimiento bacteriológico fue mejor
después del año 2000 ,el 51% frente al 21%
antes de dicho año.
)diferencia estadísticamente significativa (p
< 0,05).
Se cambió la conducta antibiótica en el
31% (n = 21) de los pacientes sometidos a
LBA.
Discusión
La evaluación por FB asociada a un LBA en esta serie fue un método seguro, con un
rendimiento microbiológico del 40%, que permitió evaluar la posible naturaleza de
diversos infiltrados pulmonares y adoptar una conducta terapéutica apropiada en
cada uno de los casos.
La mayor aplicabilidad del LBA es en el huésped inmunodeprimido, con infiltrados
bilaterales, difusos e inespecíficos. El LBA no reemplaza a la biopsia para el
diagnóstico de afecciones pulmonares no infecciosas.
Nuestra serie carece de grupo control, por lo que no podemos asegurar o estimar
que el cambio de conducta se debiera a los resultados obtenidos con el LBA. En
segundo lugar, dado su carácter retrospectivo, hay que añadir una pérdida de
información que no es deseada.
GRACIAS…