1

สารบญคำ�นำ� และคณะผจดทำ� � � � � � � � � � � � � � � � � 2คณะผแปล � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 3คว�มรพนฐ�นท�งวทย�ศ�สตร � � � � � � � � � � � 4 ก�รรกษ�แบบ Ponseti ในปจจบน� � � � � � � � � 6ก�รประเมนลกษณะเท�ปก� � � � � � � � � � � � � � 8วธแกไขดวยเฝอกแบบ Ponseti � � � � � � � � � � 9ขอผดพล�ดของก�รรกษ�ทพบบอย � � � � � � � 13ก�รตดเอนรอยหว�ย� � � � � � � � � � � � � � � � � 14ก�รใชเครองพยงเท� � � � � � � � � � � � � � � � � 16ก�รสงเสรมก�รใชเครองพยงเท� � � � � � � � � � 18อปสรรคท�งวฒนธรรมตอก�รรกษ� � � � � � � � 19ก�รกลบเปนเท�ปกซำ� � � � � � � � � � � � � � � � � 20เท�ปกชนดนอกแบบ� � � � � � � � � � � � � � � � � 22

เอกสารอางองก�รผ�ตดย�ยเสนเอน � � � � � � � � � � � � � � � � 24ก�รผลตเครองพยงเท� � � � � � � � � � � � � � � � 26ก�รใหคะแนนคว�มผดรปของเท�ปก � � � � � � 27 ขอมลสำ�หรบผปกครอง � � � � � � � � � � � � � � � 28บรรณ�นกรม � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 31องคกรโกลบอลเฮลป (Global HELP) � � � � � 32

นพ. Lynn Staheli

การรกษาเทาปกแบบ Ponsetiพมพครงท 3

2

คำานำา

ก�รรกษ�เท�ปกแบบ Ponseti ฉบบพมพครงทส�มน ไดรบก�รสนบสนนจ�กองคกรโกลบอลเฮลป (Global HELP) เร�ไดจดพมพภ�คภ�ษ�องกฤษทงในรปแบบสงพมพและไฟล PDF (www�global-help�org) เปนครงแรกในป ค�ศ�2004 ปจจบนคมอพมพสสทงเลมประม�ณ 20,000 เลมในภ�คภ�ษ�ต�งๆ 5 ภ�ษ�ไดรบก�รเผยแพรไปกว� 100 ประเทศ

มก�รด�วนโหลดในรปแบบ PDF ซงจดทำ�เปน 12 ภ�ษ�ม�กกว� 100,000 ครงในกว� 150 ประเทศ โครงก�รใหมของเร�จะจดทำ�คมอนเพอเปนสวนหนงของ “หองสมดดจทล” ทประกอบไปดวยหนงสอ 26 เลม บทคว�ม และโปสเตอร ต�งๆ บรรจลงในแผน CD แผนเดยว ซงทำ�ใหใชง�นสะดวกและแพรหล�ยยงขน โดยเฉพ�ะในประเทศทมขอจำ�กดเรองก�รเข�ถงอนเทอรเนต

ก�รจดพมพครงนไดปรบปรงเนอห�ใหทนสมย เข�ใจง�ย มคว�มหล�กหล�ยท�งวฒนธรรมม�กขน และเปนทแพรหล�ยยงขน เร�ไดเพมเตมร�ยละเอยดท�งเทคนค อ�ท แสดงประสทธผลของก�รรกษ�แบบ Ponseti ในเดกออน เดกเลก และผปวยเท�ปกทแกไขไดย�ก เร�ไดจดเตรยมเนอทว�งขน�ดใหญไวชองหนงสำ�หรบเนอห�ของแตละหน�เพอใหแปลไดสะดวกยงขน พรอมทงจดทำ�เวบไซตทส�ม�รถจดจำ�ชอไดง�ย คอ (www�orthobooks�org)

ผมขอขอบคณคณะผจดทำ�สำ�หรบคำ�แนะนำ�อนเปนประโยชน ขอขอบคณนพ� Pirani ทอนญ�ตใหผนวกเนอห�จ�กหนงสอฉบบภ�ษ�ยกนด�ไวในก�รจดพมพครงน ทำ�ใหไดผลง�นทมเนอห�ครอบคลมและมคว�มหล�กหล�ยท�งวฒนธรรมยงขน ผมขอขอบคณ นพ� Morcuende สำ�หรบบทวจ�รณอนลกซงและขอเขยนททำ�ใหเนอห�ในก�รจดพมพครงใหมนสอดคลองกบก�รรกษ�แบบ Ponseti จ�กไอโอว� พรอมกนน ขอขอบคณ Helen Schinske ผอทศคว�มชำ�น�ญในก�รตรวจแกตนฉบบ และ MaCallum Print Group สำ�หรบก�รลดร�ค�ค�พมพ

เร�ยนดทไดมสวนรวมทำ�ใหก�รรกษ�แบบ Ponseti เปนม�ตรฐ�นเดยวกนทวโลก

ขอขอบคณผแปลเนอห�เปนภ�ษ�ต�งๆ ซงชวยใหขอมลเหล�นแพรหล�ยยงขนในหล�ยประเทศ

เร�ขอนอมรบคว�มคดเหนและขอเสนอแนะของท�น

นพ� Lynn Staheli ผกอตงและผอำ�นวยก�รอ�ส�สมครองคกรโกลบอลเฮลป(Global HELP) 2009

คณะผจดทำานพ� Ignacio Ponseti นพ� Ponseti พฒน�วธก�รรกษ�นขนเมอกว� 50 ปกอน และไดรกษ�ท�รกหล�ยรอยร�ย ปจจบนดำ�รงตำ�แหนงศ�สตร�จ�รยเกยรตคณแหงมห�วทย�ลยไอโอว� ท�นไดใหคำ�แนะนำ�ตลอดก�รจดทำ�หนงสอและเขยนเรองคว�มรพนฐ�น

นพ� Jose A Morcuende, PhDนพ� Morcuende หนงในผรวมง�นของ นพ� Ponseti เปนผจดทำ�ตนฉบบสวนก�รรกษ�และใหคำ�แนะนำ�ตลอดก�รจดเตรยมเนอห�สำ�หรบก�รผลต

นพ� Shafique Piraniนพ� Pirani เปนหนงในผจดทำ�หลก มคว�มชำ�น�ญในก�รรกษ�แบบ Ponseti และเปนผรเรมใชวธนในประเทศแคน�ด� ท�นไดคดคนรปแบบก�รรกษ�แบบ Ponseti ทประสบคว�มสำ�เรจในประเทศดอยพฒน�

นพ� Vincent Mosca นพ� Mosca จดทำ�เนอห�สำ�หรบผปกครองและส�ธตขนตอนก�รผ�ตดย�ยเสนเอน anterior tibialis

นพ� Norgrove Pennyนพ� Penny เปนผจดทำ�หลกของโครงก�รยกนด� ท�นไดใหคว�มชวยเหลอต�งๆแกบคล�กรส�ธ�รณสขในประเทศกำ�ลงพฒน�

นพ� Fred Dietzผรวมง�นของ นพ� Ponseti นพ� Dietz จดทำ�ภ�พประกอบและตนฉบบสวนก�รรกษ�

นพ� John E Herzenbergหนงในแพทยกลมแรกทนำ�ก�รรกษ�แบบ Ponseti ไปใชนอกรฐไอโอว� นพ� Herzenberg จดทำ�ตนฉบบและภ�พประกอบสำ�หรบสวนอปกรณพยงเท�และวธก�รรกษ�ก�รกลบเปนซำ�

นพ� Stuart Weinsteinผรวมง�นและสนบสนน นพ� Ponseti ม�ตงแตตน นพ� Weinstein ใหคำ�แนะนำ�และคว�มชวยเหลออนเปนประโยชน

Michiel Steenbeekผเชยวช�ญด�นเท�และก�ยภ�พ บำ�บด เปนผออกแบบเครองพยงเท� โดยใชวสดอปกรณทจดห�ไดง�ย นบเปนประโยชนอย�งม�กในประเทศกำ�ลงพฒน�

องคกรโกลบอลเฮลป ใหบรก�รขอมลสขภ�พฟรแกประเทศกำ�ลงพฒน�และชวยใหคว�มรท�งก�รแพทยแพรหล�ยไปทวโลก อ�นขอมลเพมเตมไดท

www�global-help�org หรอ www�orthobooks�org

3

ภ�ษ�อ�หรบนพ� Alaa Azmi Ahmad ศลยแพทยออรโธปดกสเดก โรงพย�บ�ล Ramallah Arab Care โรงพย�บ�ลเฉพ�ะท�ง Nobles Ramallah, The West Bank, Palestine alaaahmad@hotmail�com

ผศ�นพ� Ayman H� Jawadiแผนกศลยกรรมออรโธปดกสเดก King Saud Bin Abdulaziz Universityfor Health ScienceKing Abdulaziz Medical CityRiyadh, Saudi Arabia

ผศ�นพ� Said SaghiehแผนกออรโธปดกสAmerican University of BeirutBeirut, Lebanon

ภ�ษ�จนนพ� Jack ChengHong Kong, Chinajackcheng@cuhk�edu�hkChristian and Brian TrowerGuilin, Chinatrower@myrealbox�com

ภ�ษ�ฝรงเศสนพ� Franck Launay Marseille, France franck�launay@mail�ap-hm�fr

ภ�ษ�อต�ลนพ� Gaetano PagnottaRome, Italy pagnotta@opbg�net

ภ�ษ�ญปนนพ� Natsuo Yasui, Tokushima, Japannyasui@clin�med�tokushima-u�ac�jpนพ� Hirohiko Yasui, Osaka, Japan นพ� hirohiko_yasui@yahoo�co�jpนพ� Yukihiko Yasui, Osaka, Japan hikobosy@yahoo�co�jp

กำาลงแปลภ�ษ�เดนม�รกKlaus Hindsohindso@dadlnet�dkภาษาฟนแลนดSalminen Sarisari�salminen@hus�fiภาษาจอรเจยMaia Gabuniamaianeuro@yahoo�comภาษาเยอรมนMarc Sinclairmarc�sinclair@dbaj�ae

ภาษาเปอรเซย / ฟารซAli Khosrowabadyalirezak2002@yahoo�comEmal Bardakemalpgi@gmail�comภาษาสวเดนBertil Romanusbromanus@yahoo�comภาษาอรด (ปากสถาน)Asif Aliasifop@yahoo�com

คณะผแปลคมอฉบบนไดรบก�รถ�ยทอดเปนภ�ษ�ต�งๆโดยผแปลดงน

ภ�ษ�โปแลนดนพ� Marek NapiontekPoznan, Polandortop@webmedia�pl

ภ�ษ�โปรตเกสพญ� Monica Paschoal NogueiraSao Paulo, Brazil monipn@uol�com�br

ภ�ษ�รสเซยและยเครนคณ� Jolanta Kavaliauskiene Kaunas, Lithuaniajokved@hotmail�com

ภ�ษ�สเปนนพ� Jose Morcuende และ คณ Helena PonsetiIowa City, Iowa, U�S�jose-morcuende@uiowa�edu

ภ�ษ�ตรกนพ� Selim YalcinIstanbul, Turkey selimyalcin@ultrav�net

ภ�ษ�เวยดน�มนพ� Thanh Van DoDanang City, Vietnamctohcmvn@hcm�fpt�vn

กำ�ลงแปลนพ� ปญญ� สรยจ�มร,นพ� อรรคพฐ โกสยตระกลกองออรโธปดกส โรงพย�บ�ลพระมงกฎเกล� กรงเทพฯossamed@hotmail�com

ภ�ษ�ไทย

 

4

คว�มรพนฐ�นท�งวทย�ศ�สตรก�รรกษ�เท�ปกของเร�อ�ศยหลกก�รพนฐ�นเกยวกบคว�มผดปกตท�งชววทย�และก�รทำ�ง�นของเท�ในเชงก�ยวภ�คศ�สตร

ชววทย�เท�ปกไมไดเกดจ�กคว�มผดปกตของก�รสร�งอวยวะในระยะตวออน ทว�เท�ทมพฒน�ก�รปกตกลบกล�ยเปนเท�ปกในชวงไตรม�สทสองของก�รตงครรภ ก�รตรวจดวยอลตร�ซ�วนกอนอ�ยครรภครบ 16 สปด�หจงแทบไมพบเท�ปก ทำ�นองเดยวกนกบภ�วะขอสะโพกพฒน�ผดปกต (developmental hip dysplasia) และกระดกสนหลงคดชนดไมทร�บส�เหต (idiopathic scoliosis) ซงลวนแลวแตเปนคว�มผดรปทเกดขนในชวงพฒน�ก�รในภ�พจะเหนลกษณะท�งก�ยวภ�คของเท�ท�รกเพศช�ยในครรภอ�ย 17 สปด�ห ซงมเท�ปกทงสองข�ง โดยมคว�มผดปกตม�กทข�งซ�ย [1] สวนภ�พตดขว�งด�นหน�ผ�นต�ตมทงสองข�งของเท�ปกข�งขว� [2] แสดงเอน (ligament) deltoid, tibionavicular กบเสนเอน tibialis posterior ทหน�ผดปกตและเชอมตอกบเอน plan-tar calcaneonavicular ทสน ขณะทเอน interosseous talocalcaneal นนปกตภ�พขย�ย 475 เท�ของเอน tibionavicular [3] แสดงเสนใยคอลล�เจน (collagen) ทอดรวมกนแนนเปนลกคลน และเซลลจำ�นวนม�กทมนวเคลยสทรงกลมรปทรงของขอกระดกเท� (tarsal joint) เกดก�รเปลยนแปลงต�มตำ�แหนงทเปลยนไปของกระดกเท� เท�สวนหน�บดควำ�ลง ทำ�ใหองเท�มลกษณะโกงยงขน (cavus) ก�รงอลง (flexion) ของกระดกฝ�เท�ทเพมขนเหนไดในแนวด�นข�ง เท�ปกจะมแรงดงจ�กเสนเอน tibialis posterior ม�กเกนไป และไดรบแรงเสรมจ�กกล�มเนอ gastrosoleus กบ long toe flexors กล�มเนอเหล�นมขน�ดเลกและสนกว�ปกต สวนปล�ยของกล�มเนอ gastrosoleus มก�รเพมจำ�นวนของเนอเยอเกยวพนทเตมไปดวยคอลล�เจน ซงมกแผกระจ�ยลงไปในเอนรอยหว�ย (tendo Achillis)และพงผดชนลก (deep fascia) เอนทอยท�งด�นหลงและด�นในของขอเท�กบขอกระดกเท�จะหน�และตงม�ก ทำ�ใหเท�ถกรงจนปล�ยเท�ชลง (equinus) ขณะทเกดก�รหบเข� (adduction) และพลกเข�ด�นใน (inversion)ของ กระดก navicular และ calcaneus ขน�ดของกล�มเนอข�จะแปรผกผนกบระดบคว�มรนแรงของคว�มผดรป ในร�ยทมคว�มผดรปม�ก กล�มเนอ gastrosoleus สวนตนจะมขน�ดเลก ก�รสร�งคอลล�เจนทม�กเกนไปในเอน เสนเอน และกล�มเนอ อ�จดำ�เนนตอม�กระทงเดกอ�ยได 3-4 ขวบ และอ�จเปนส�เหตใหเกดก�รกลบเปนเท�ปกซำ� เมอดดวยกลองจลทรรศน มดเสนใยคอลล�เจนมลกษณะเปนคลนขดยน ก�รเรยงตวเชนนทำ�ใหเอนส�ม�รถถกยดออกได ดงนนก�รยดเอนอย�งนมนวลในท�รกจงไมเปนอนตร�ย ลกษณะคลนขดยนจะกลบม�ปร�กฏอกครงใน 2-3 วนถดม� ทำ�ใหส�ม�รถยดเอนตอไปไดอก ดวยเหตนเอง คว�มผดปกตของเท�ปกจงแกไขไดดวยก�รดด

จลนศ�สตรคว�มผดปกตของเท�ปกเกดขนในกระดกเท� ซงสวนใหญยงเปนกระดกออนและมลกษณะงอลง หบเข� และพลกเข�ด�นใน (inversion) อย�งม�กเมอแรกเกด กระดก talus จะงอลงไปท�งฝ�เท�อย�งม�ก โดยคอกระดกว�งตวคอนม�ด�นในและงอไปท�งฝ�เท� สวนหวมรปทรงคล�ยลม ขณะทกระดก navicular จะเคลอนม�ด�นในอย�งม�กจนชดต�ตมใน (medial malleolus) และตดกบด�นในของหวกระดก talus สวนกระดก calcaneus จะหบและพลกเข�ด�นในอยใตกระดก talusในเดกท�รกอ�ย 3 วน [รปท 4 หน�ตรงข�ม] จะเหนว� กระดก navicular เคลอนเข�ด�นในและตดกบด�นในของหวกระดก talus กระดก cuneiforms ปร�กฏอยท�งขว�ของกระดก navicular และมกระดก cuboid อยข�งใต ขอ calcaneocuboid อยท�งด�นหลงคอนม�ด�นใน สองในส�มของด�นหน�กระดก calcaneus อยใตกระดก talus ขณะทเสนเอน tibialis anterior, extensor hallucis longus และ extensor digitorum เลอนม�อยด�นใน

2

3

1

5

เท�ปกตและเท�ปกไมไดมแกนก�รเคลอนหมนเพยงแนวเดยวเหมอนบ�นพบ ขอกระดกเท�มก�รทำ�ง�นทเกยวเนองกน เมอกระดกเท�แตละชนเคลอนไหว กระดกชนทอยตดกนกจะเคลอนต�ม ก�รเคลอนไหวของขอขนอยกบคว�มโคงของผวขอ รวมไปถงทศท�งและโครงสร�งของเสนเอนทม�ยดเก�ะ แตละขอต�งกมรปแบบก�รเคลอนไหวเฉพ�ะตว ดงนนก�รแกไขก�รเคลอนและพลกเข�ด�นในอย�งม�กของเท�ปกจงจำ�เปนตองคอยๆดนกระดก navicular, cuboid และ calcaneus ไปด�นข�งพรอมๆกนจนเท�พลกออกเข�สตำ�แหนงปกต วธนเปนไปไดกเพร�ะเร�ยดเอนกระดกเท�ทตงออกไปไดทละนอย

ก�รแกไขก�รเคลอนของกระดกเท�ทผดปกตในเท�ปกตองอ�ศยคว�มเข�ใจอย�งถองแทด�นก�ยวภ�คศ�สตรเกยวกบก�รทำ�ง�นของกระดกเท� น�เสยด�ยทแพทยออรโธปดกสสวนใหญรกษ�เท�ปกโดยอ�ศยสมมตฐ�นผดๆว� ขอ subtalar และขอ Chopart มแกนหมนคงท ทแยงจ�กด�นหน�สวนในชวงบน (anteromedial superior) ไปยงด�นหลงสวนนอกชวงล�ง (posterolateral inferior) ผ�นท�ง sinus tarsi แพทยเหล�นเชอว� ก�รบดควำ�เท�ไปต�มแกนนจะแกสนเท�ทชเข�ด�นใน (heel varus) และเท�ทหง�ยขน (supination) ได ทว�คว�มจรงห�เปนเชนนนไมก�รบดควำ�เท�ปกไปต�มแกนคงทซงสมมตขนนทำ�ใหเท�สวนหน�ควำ�ลงม�กขน จงเปนเหตใหเท�โกง ยงขน และยงดนกระดก calcaneus ซงหบเข�ในไปเบยดกบกระดก talus ผลกคอสนเท�ซงชเข�ด�นในไมไดรบก�รแกไข

ในเท�ปก [1] สวนหน�ของกระดก Calcaneus จะว�งตวอยใตสวนหวของกระดก talus ก�รดนให Calcaneus พลกหง�ยขนโดยไมไดก�งออก [2] จะทำ�ใหกระดก Calcaneus เบยดกระดก talus และไมส�ม�รถแกสนเท�ชเข�ด�นใน ก�รเคลอนกระดก calcaneus ออกท�งด�นข�ง ไปยงตำ�แหนงปกตซงสมพนธกบกระดก talus [3] จะแกสนเท�ชเข�ด�นในได

ก�รแกไขเท�ปกทำ�ไดโดยดดเท�ใหก�งออกในท�หง�ยฝ�เท� พรอมกบออกแรงกดบรเวณด�นข�งของหวกระดก talus เพอปองกนก�รหมนของกระดก talus ภ�ยในขอเท� เฝอกปนทปนอย�งดจะคงรปเท�ใหอยในตำ�แหนงทดดไว ไมควรยดเอนม�กเกนไปจนฝนธรรมช�ต หลงจ�กเวนระยะ 5 วนจะส�ม�รถยดเอนออกไดอกเพอแกไขคว�มผดรปตอไป

รปทรงของกระดกและขอจะเปลยนไปในก�รเปลยนเฝอกแตละครง เนองจ�กธรรมช�ตของเนอเยอเกยวพน กระดกออน และกระดกของเดกจะตอบสนองตอก�รเปลยนทศท�งของแรงกระตนเชงกล ซง Pirani [5] ไดแสดงใหเหนอย�งชดเจนโดยก�รเปรยบเทยบลกษณะท�งคลนกและ MRI ชวงกอนหน� ระหว�ง และสนสดก�รใสเฝอก จะเหนว�ขอ talonavicular และขอ calcaneocuboid มก�รเปลยนแปลง กอนก�รรกษ�กระดก navic-ular (ขอบสแดง) ซงเลอนอยทด�นในของหวกระดก talus (สนำ�เงน) คอยๆเข�ม�อยในตำ�แหนงปกต ระหว�งรกษ�ดวยเฝอกขณะทกระดก cuboid (สเขยว) กเรมเรยงตวไปกบกระดก calcaneus (สเหลอง)

แพทยอ�จจะตองตดเอนรอยหว�ยผ�นท�งผวหนง (percutaneous tenotomy) กอนก�รใสเฝอกครงสดท�ย เพอใหแกขอเท�ชลง เอนรอยหว�ยประกอบไปดวยมดเสนใยคอลล�เจนแนนหน�ทยดไดย�กและมเซลลอยเพยงเลกนอย ซงต�งจ�กเอนกระดกเท�ทส�ม�รถยดไดด เฝอกสดท�ยจะใสไวน�น 3 สปด�ห ในระหว�งน เอนรอยหว�ยจะสร�งตวเองขนใหมจนมคว�มย�วพอเหม�ะ โดยมแผลเปนเพยงเลกนอย เมอถงจดนน ขอกระดกเท�จะเปลยนไปอยในตำ�แหนงทถกตอง

โดยสรป เท�ปกสวนใหญส�ม�รถแกไขไดหลงจ�กใสเฝอก 5-6 ครง และหล�ยร�ยไดรบก�รผ�ตดตดเอนรอยหว�ยรวมดวย เท�ทรกษ�ดวยเทคนคนจะมคว�มแขงแรง ยดหยน และเดนไดเตมเท� (plantigrade) จ�กก�รตดต�มผลก�รรกษ�น�น 35 ปพบว�เท�ยงคงใชง�นไดโดยไมเจบปวด

ศ�นพ� I� Ponseti, 2008

2 3

4

5

1

6

ก�รรกษ�แบบ Ponseti ในปจจบน

ก�รรกษ�แบบ Ponseti ในปจจบนถ�ม: ทกวนน ทวโลกต�งใหก�รยอมรบว�ก�รรกษ�แบบ Ponseti เปนวธทดทสดใชหรอไมในชวงทศวรรษทผ�นม� ทวโลกต�งยอมรบ [1] ว�ก�รรกษ�แบบ Ponseti เปนวธรกษ�เท�ปกทมประสทธภ�พสงสดและมค�ใชจ�ยนอยทสด

ถ�ม: วธก�รรกษ�แบบ Ponseti แกไขคว�มผดรปของเท�ปกไดอย�งไร จ�กคว�มรพนฐ�นเกยวกบคว�มผดรปในเท�ปก เมอเปรยบเทยบตำ�แหนงของกระดกเท�ในเท�ปกต [2 ซ�ย] กบเท�ปก [2 ขว�] จะเหนว�กระดก talus (สแดง) ผดรปและกระดก navicular (สเหลอง) เคลอนไปด�นใน เท�จะหมนไปรอบสวนหวของกระดก talus (ลกศรสนำ�เงน) วธก�รแกไขแบบ Ponseti จะหมนเท�กลบไปในทศตรงข�ม [3] เปนลำ�ดบโดยอ�ศยก�รใสเฝอกหล�ยตอหล�ยครง กล�วคอ แพทยจะคอยๆหมนเท�ไปรอบสวนหวของกระดก Talus (วงกลมสแดง) ในชวงเวล�หล�ยสปด�หของก�รแกไขดวยเฝอก

ถ�ม: ห�กรกษ�ตงแตระยะแรกเรม โดยปกตแลวจะตองเปลยนเฝอกกครงสวนใหญแลว ก�รผดรปของเท�ปกส�ม�รถแกไขไดในระยะเวล�ประม�ณ 6 สปด�ห โดยก�รดดเท�สปด�หละครง แลวใสเฝอกไว เท�ปกทไมส�ม�รถแกไขไดหลงจ�กเปลยนเฝอก 6-7 ครงมกเกดจ�กก�รรกษ�ทผดพล�ด

ถ�ม: ควรเรมรกษ�อย�งช�ทสดเมอใดจงจะยงไดผลด ถ�จะใหดควรเรมรกษ�ในระยะ 2-3 สปด�หแรกหลงคลอด อย�งไรกต�ม ผปวยหล�ยร�ยกยงรกษ�ไดจนถงวยเดกตอนปล�ย

ถ�ม: วธก�รรกษ�แบบ Ponseti ใชในร�ยทม�รกษ�ช�ไดหรอไม ในร�ยทม�รกษ�ช�จนถงวยเดกตอนตนอ�จเรมดวยก�รใสเฝอกแบบ Ponseti กอน บ�งกรณอ�จตองอ�ศยก�รผ�ตดรวมดวย แตขน�ดของก�รผ�ตดจะรนแรงนอยกว�ร�ยทไมไดรบก�รรกษ�แบบ Ponseti

TT

T

1

2

3

7

ถ�ม: อะไรคอผลทค�ดว�จะไดรบจ�กก�รรกษ�เท�ปกในท�รกดวยวธ Ponseti ในผปวยทงหมดทมเท�ปกข�งเดยว เท�ทเปนเท�ปกจะสนกว� (เฉลย 1�3 เซนตเมตร) และแคบกว� (เฉลย 0�4 เซนตเมตร) ข�งปกตเลกนอย แมคว�มย�วของข�จะเท�กน แตขน�ดรอบข�ข�งเท�ปกจะเลกกว� (เฉลย 2�3 เซนตเมตร) เท�ทผ�นก�รรกษ�แลวค�ดไดว�จะแขงแรง ยดหยน และไมปวดไปตลอดชวต ทำ�ใหเท�ทำ�ง�นไดเปนปกตในวยเดก [1] และไมเจบปวดในวยผใหญ

ถ�ม: เดกทมบด�ม�รด�เปนเท�ปกมโอก�สเกดเท�ปกม�กนอยแคไหน เมอบด�หรอม�รด�คนใดคนหนงมเท�ปก โอก�สทบตรจะมเท�ปกคอ 3-4% แตห�กทงบด�และม�รด�มเท�ปก บตรจะมโอก�สเกดเท�ปกถง 30%

ถ�ม: ผลของก�รรกษ�ดวยก�รผ�ตดกบก�รรกษ�ดวยวธ Ponseti ต�งกนอย�งไรก�รผ�ตดทำ�ใหรปร�งของเท�ดขน แตไมไดปองกนก�รกลบม�เปนเท�ปกซำ� ศลยแพทยโรคเท�และขอเท�ร�ยง�นว� เท�ทไดรบก�รผ�ตดจะออนแรง แขงตง และมกมอ�ก�รปวดในวยผใหญ

ถ�ม: ก�รรกษ�แบบ Ponseti ลมเหลวและจำ�เปนตองแกไขดวยก�รผ�ตดบอยแคไหน อตร�คว�มสำ�เรจขนอยกบระดบคว�มแขงตงของเท� ประสบก�รณของแพทยผรกษ� และก�รดแลเอ�ใจใสของครอบครว ก�รรกษ�โดยทวไปค�ดก�รณไดว�จะประสบคว�มสำ�เรจเกน 95% กรณทมกรกษ�ไมไดผลคอ เท�มคว�มแขงตงรวมกบมรองลกในบรเวณฝ�เท�และเหนอขอเท� เท�โกงอย�งม�ก และกล�มเนอ gastrosoleus มขน�ดเลกรวมกบมเสนใยพงผด (fibrosis) ในกล�มเนอครงล�ง

ถ�ม: วธรกษ�แบบ Ponseti ใชรกษ�ท�รกทมเท�ปกจ�กปญห�ท�งกล�มเนอกระดกชนดอนไดหรอไม วธรกษ�แบบ Ponseti นนเหม�ะจะใชในเดกทมภ�วะของอค�ง (arthrogryposis), myelomenigocele กลมอ�ก�ร Larsen และโรคอนๆ แตในเดกทมปญห�ด�นก�รรบคว�มรสก เชน ภ�วะ myelodysplasia ก�รรกษ�จะยงย�กกว� เนองจ�กก�รแกไขใชเวล�น�นกว�และตองก�รก�รดแลเปนพเศษเพอปองกนแผลกดทบ

ถ�ม: ก�รรกษ�แบบ Ponseti ใชกบเท�ปกทไดรบก�รรกษ�ดวยวธอนม�กอนไดหรอไมวธก�รรกษ�แบบ Ponseti ใชรกษ�เท�ทเคยไดรบก�รดดและใสเฝอกโดยแพทยซงยงข�ดคว�มชำ�น�ญในวธก�รรกษ�อนละเอยดออนนได

ถ�ม: ขนตอนก�รรกษ�เท�ปกโดยทวไปมอะไรบ�ง1� เท�ปกสวนใหญแกไขไดดวยก�รดดแลวใสเฝอก หลงจ�กดดและใสเฝอกประม�ณ 5 ครง ลกษณะของเท�ทโกง (cavus) หบเข� (adductus) และชเข�ด�นใน (varus) จะไดรบก�รแกไข2� ผปวยเกอบทกร�ยจะไดรบก�รตดเอนรอยหว�ยผ�นท�งผวหนง (percutaneous heel-cord tenotomy) เพอใหแกไขลกษณะเท�ทชลง และใสเฝอกครงสดท�ยอก 3 สปด�ห3� จ�กนนคอก�รทำ�ใหเท�ทผ�นก�รแกไขม�แลวคงรปดวยก�รใสเครองพยงใหเท�ก�งออกท�งด�นข�ง (foot abduction brace) [2] เฉพ�ะเวล�กล�งคนกระทงอ�ยร�ว 2-4 ขวบ ทผ�นม� เท�ทรกษ�ดวยวธนมคว�มแขงแรง ยดหยนและไมปวด ทำ�ใหใชชวตไดอย�งเปนปกต

1

2

8

ก�รประเมนลกษณะเท�ปก

ก�รประเมนลกษณะเท�ปกการวนจฉย

ก�รคดกรอง บคล�กรด�นส�ธ�รณสขทกคน [1] ควรชวยกนคดกรองเดกเกดใหมและท�รกทกร�ยทมเท�ผดรป [2] รวมทงปญห�อน ๆ [3] เพอท�รกทมปญห�จะไดรบก�รสงตวไปรกษ�ทคลนกเท�ปกการยนยนวนจฉย

ผวนจฉยควรเปนผมประสบก�รณวนจฉยคว�มผดปกตของกล�มเนอและกระดกทน�เชอถอ ลกษณะของเท�ปกประกอบดวยเท�โกง (cavus foot) เท�สวนหน�หบเข�ด�นใน (forefoot adductus) สนเท�ชเข�ด�นใน (heel varus) และขอเท�(ปล�ยเท�)ทชลง (equines) [4] ควรประเมนและแยกคว�มผดปกตอนๆ เชน metatarsus adductus และกลมอ�ก�รของโรคต�งๆ นอกจ�กนเท�ปกยงแบงออกเปนประเภท เพอประโยชนในก�รพย�กรณโรคและว�งแผนรกษ�

ก�รจดประเภทของเท�ปกก�รจดประเภทของเท�ปกอ�จเปลยนแปลงไปต�มก�ลเวล�ต�มวธก�รรกษ� เทาปกชนดตรงแบบ (Typical clubfoot)

เท�ปกชนดตรงแบบทพบในเดกท�รกปกต ส�ม�รถแกไขไดดวยก�รใสเฝอกแบบ Ponseti ห�ครงมกใหผลในระยะย�วทดหรอดเยยมเทาปกจากการวางเทาผดตำาแหนง (Positional clubfoot)

คว�มผดรปนยดหยนม�ก เข�ใจว�เกดจ�กก�รถกเบยดอดขณะอยในครรภ ส�ม�รถแกไขไดง�ยดวยก�รใสเฝอกเพยงหนงหรอสองครงเทาปกทไดรบการรกษาลาชา เมอเรมรกษ�ขณะอ�ยเกน 6 เดอนการกลบเปนซำาของเทาปกชนดตรงแบบ เกดขนไดหลงรกษ�ดวยวธ Ponseti หรอวธอน แตพบไดนอยเมอรกษ�แบบ Ponseti และมกมส�เหตจ�กก�รหยดใชเครองพยงเท�กอนเวล� ซงจะมเท�พลกหง�ยและขอเท�ชลง ในระยะแรกจะยงขยบไดแตอ�จแขงตงไดภ�ยหลงเทาปกชนดตรงแบบทรกษาดวยวธอน หมายถง เท�ปกทรกษ�ดวยก�รผ�ตดหรอก�รใสเฝอกทไมใชวธ Ponseti

เทาปกชนดนอกแบบ (Atypical clubfoot)

มกสมพนธกบคว�มผดปกตอน ๆ ควรเรมรกษ�ดวยวธ Ponseti แตก�รแกไขมกย�กกว�กรณทวไปเทาปกแบบแขงตง หรอชนดนอกแบบทแกไขไดยาก อ�จผอมหรออวน ซงเท�ปกทอวนนนรกษ�ย�กกว�ม�ก เท�จะมลกษณะแขงตง สน อวบ มรองลกในฝ�เท�กบหลงขอเท�และมกระดกฝ�เท�ชนทหนงสน รวมกบขอ metatarsal phalangeal กระดกขนม�กกว�ปกต (hyperextension)(หน� 22)เทาปกทพบรวมกบกลมอาการตางๆ (Syndromic clubfoot)

ในกรณน วธ Ponseti ยงคงเปนม�ตรฐ�นของก�รรกษ� แตอ�จทำ�ไดย�กกว�และผลก�รรกษ�อ�จเอ�แนเอ�นอนไมได ท�ยทสดแลว ผลก�รรกษ�อ�จขนอยกบลกษณะของตวโรคม�กกว�ลกษณะของเท�ปกเทาปกทพบรวมกบความผดปกตแตกำาเนด (Teratologic clubfoot) เชน กระดกเท�เชอมตดกนแตกำ�เนด (congenital tarsal synchondrosis)เทาปกทเกดจากความผดปกตทางระบบประสาท (Neurogenic clubfoot) มคว�มสมพนธกบคว�มผดปกตท�งระบบประส�ท เชน meningomyeloceleเทาปกทเกดขนภายหลง เชน ในภ�วะ Streeter dysplasia

2

1

4

3

9

ก�รแกไขดวยเฝอกแบบ Ponseti

ก�รเตรยมคว�มพรอม กอนใสเฝอกตองทำ�ใหเดกสงบ โดยม�รด�อ�จปอนนมโดยตรงหรอดวยขวดนมกได [1] ควรมผชวยหนงคน บ�งครงจำ�เปนตองใหผปกครองเปนผชวย ก�รเตรยมคว�มพรอมนนสำ�คญม�ก [2] ผชวย (จดสฟ�) จะจบเท�เดกไวขณะทผดดเท� (จดแดง) ใหก�รรกษ�

ก�รดดเท�และก�รใสเฝอก ถ�เปนไปไดควรเรมตงแตแรกเกด ควรใหท�รกและครอบครวรสกผอนคล�ย ท�รกส�ม�รถดดนมระหว�งดดเท�และใสเฝอก

ก�รระบตำ�แหนงสวนหวของกระดก Talus อย�งแมนยำ� ขนตอนนสำ�คญม�ก [3] ขนแรกใชนวหวแมมอและนวชของมอ A คลำ�ตรวจต�ตมทงสองข�ง (เสนสฟ�) พรอมกบใชมอ B จบนวเท�และฝ�เท�ไว จ�กนน [4] เลอนนวหวแมมอกบนวชของมอ A ไปคลำ�ตรวจสวนหวของกระดก talus (เสนสแดง) ทอยด�นหน�ขอเท� เนองจ�กกระดก navicular เคลอนไปด�นในจนแทบจะชดกบต�ตมใน (medial malleolus) ดงนนเมอคลำ�ด�นข�งกจะพบสวนนนด�นข�งของหวกระดก talus (สแดง) อยใตผวหนงด�นหน�ของต�ตมนอก (lateral malleolus) ขณะทสวนหน�ของกระดก calcaneus อยใตตอสวนหวของกระดก talus ลงไป

เมอขยบเท�สวนหน�ไปด�นข�งในท�หง�ยเท�ขน จะรสกไดว�กระดก navicular ทอยตรงหน�สวนหวของกระดก talus ขยบไปเลกนอย พรอมกบกระดก calcaneus ขยบออกไปด�นข�ง

ก�รดดเท�ก�รดดเท�ประกอบดวยก�รก�ง (abduction) เท�สวนทอยใตหวกระดก talus ซงถกตรงไว ทงนจะตองแกไขคว�มผดรปทกประก�รของเท�ปกไปพรอมๆกน ยกเวนขอเท�ทชลง ก�รจะทำ�เชนนไดตองห�ตำ�แหนงหวกระดก talus ซงใชเปนจดหมนของก�รแกไขใหเจอเสยกอน

2

1

4

3 Hand A

Hand A

Hand B

Hand B

10

ก�รแกเท�โกง(cavus)

ขนแรกของก�รรกษ�คอก�รแกไขเท�โกง โดยจดตำ�แหนงของเท�สวนหน�ใหเรยงตวกบเท�สวนหลงอย�งเหม�ะสม เท�โกงคอก�รทฝ�เท�ด�นในโคงสง [1 สวนโคงสเหลอง] เนองจ�กเท�สวนหน�มลกษณะบดควำ� (pronation) เมอเทยบกบเท�สวนหลง เท�โกงในเดกแรกเกดมกแกไขไดง�ย เพยงแคยกกระดกฝ�เท�ชนทหนงขนกจะไดสวนโคงทเปนปกต [2 และ 3] แพทยจะตองบดเท�สวนหน�ใหหง�ยขน (supi-nation) จนฝ�เท�มสวนโคงทปกต ไมโกงเกนไปหรอแบนเกนไป ก�รเรยงตวของเท�สวนหน�กบเท�สวนหลงจนไดสวนโคงทปกตนนมคว�มสำ�คญยงตอก�รก�งเท�ออกท�งด�นข�ง เพอแกไขเท�ทหบเข� และชเข�ด�นใน อย�งมประสทธภ�พ

ขนตอนในก�รเข�เฝอก

นพ�Ponseti แนะนำ�ใหใชเฝอกปนเพร�ะร�ค�ถกกว�และปนแตงไดดกว�ไฟเบอรกล�สส

การดดเทาในเบองตน กอนก�รใสเฝอก แพทยจะดดเท�โดยไมจบสนเท� เพอใหกระดก calcaneus ก�งออกท�งด�นข�งพรอมกบเท�[4]

การพนวสดรองเฝอก ควรพนวสดรองเฝอกเปนชนบ�งๆ [5] เพอใหปนสวนเท�ไดด และจดเท�ใหคงอยในตำ�แหนงทดด โดยจบนวเท�ไว พรอมกบออกแรงต�นทหวกระดก talus ระหว�งพนเฝอก

การพนเฝอก ขนแรกใหพนเฝอกจนถงใตเข� แลวจงตอเฝอกขนไปจนถงตนข�ชวงบน เรมตนดวยก�รพนเฝอกรอบนวเท�ส�มถงสรอบ [6] แลวจงพนตอขนไปห�เข� [7] พนเฝอกใหเรยบและดงใหตงเลกนอยขณะพนเฝอกเหนอสนเท� ควรจบเท�ทนวเท�และพนเฝอกบนนวของผจบ เพอใหมชองว�งพอเหม�ะสำ�หรบนวเท�

1

2

3

4

5

6 7

11

4

5

การปนแตงเฝอก อย�พย�ย�มออกแรงแกไขคว�มผดรปของเท�ดวยเฝอก ควรออกแรงกดเบ�ๆเท�นน

อยาใชหวแมมอกดสวนหวของกระดก talus น�นๆ แตใหกดและผอนสลบกน เพอไมใหเกดแผลกดทบ ปนแตงเฝอกเหนอสวนหวของกระดก talus โดยจบเท�ใหอยในตำ�แหนงทดดไว [1] จะเหนว�นวหวแมมอข�งซ�ยกำ�ลงปนแตงอยเหนอหวกระดก talus ขณะทมอขว�ปนแตงเท�สวนหน�ซงอยในท�หง�ยขน สวนโคงของเท�นนปนแตงไวอย�งดเพอไมใหเกดเท�แบน หรอฝ�เท�โคงนน ขณะทสนเท�และต�ตมทงสองข�งกปนแตงอย�งพถพถนเชนกน ห�มจบกระดก calcaneus ระหว�งดดเท�หรอเข�เฝอกเปนอนข�ด ขณะปนเฝอกควรขยบนวมออย�งตอเนองเพอไมใหเกดแรงกดทบทจดใดจดหนง ปนแตงเฝอกตอไปเรอยๆขณะทเฝอกปนเรมแขงตว

พนเฝอกตอไปถงตนขา ควรใชวสดรองเฝอกหล�ยชนทตนข�สวนบนเพอปองกนผวหนงระค�ยเคอง [2] อ�จพบเฝอกปนทบไปม�บรเวณหน�หวเข�เพอเพมคว�มแขงแรง [3] และลดปรม�ณเฝอกปนในบรเวณขอพบ ซงจะทำ�ใหเฝอกถอดง�ยขน

การตดแตงเฝอก ปลอยเฝอกด�นฝ�เท�ไวเพอพยงนวเท� [4] และตดเลมเฝอกด�นหลงเท�สวนหน�จนถงขอ metatarsal phalangeal ดวยมดตดเฝอก โดยเรมจ�กตรงกล�งกอนแลวจงตอไปด�นในและด�นข�ง เปดชองใหนวเท�ทกนวกระดกไดอย�งอสระ สงเกตดรปทรงของเฝอกแรกทเสรจสมบรณ [5] จะเหนว�เท�ยงคงชลงแตเท�สวนหน�ถกพลกใหหง�ยขน

ลกษณะของเท�ทก�งออกอย�งพอเหม�ะ

กอนตดเอนรอยหว�ยตองแนใจแลวว�เท�ก�งออกท�งด�นข�งไดม�กพอจนส�ม�รถกระดกเท�ขน (dorsiflexion) 0-5 องศ�อย�งปลอดภย

ลกษณะทบงชวาเทากางออกทางดานขางไดมากพอคอ เร�ส�ม�รถคลำ�ปมด�นหน�ของกระดก calcaneus เมอมนก�งออกด�นข�งจนพนกระดก talus ทอยด�นบน

เทาควรกางออกดานขางไดประมาณ 60 องศ� เมอเทยบกบแนวด�นหน�ของกระดก tibia

กระดก calcaneus อยในแนวกล�งหรอชออกด�นนอกเลกนอย ตรวจไดโดยคลำ�ทสวนหลงของกระดก calcaneus

ควรระลกไววาความผดปกตนเกดขนทงสามมต และจะตองแกไขไปพรอมกน ดวยก�รก�งเท�ทอยใตสวนหวของกระดก talus ออกไปท�งด�นข�งโดยทเท�ตองไมบดควำ�ลง (pronate) เปนอนข�ด

ผลลพธเมอเสรจสมบรณ

เมอก�รใสเฝอกเสรจสนลง รปทรงของเท�จะมลกษณะก�งออกด�นข�งม�กกว�เท�ปกตในขณะเดน ซงไมใชก�รแกไขทม�กเกนควร แตเปนก�รแกไขเท�ไดอย�งสมบรณจนส�ม�รถก�งออกท�งด�นข�งอย�งปกตเตมท ก�รแกไขนจะชวยปองกนก�รกลบเปนซำ�และไมใชก�รแกไขทม�กเกนไปหรอทำ�ใหเท�บดควำ�แตอย�งใด

1

2

3

12

ภ�วะแทรกซอนจ�กก�รใสเฝอก

ก�รใชเทคนคทอธบ�ยม�นอย�งระมดระวงจะมโอก�สเกดภ�วะแทรกซอนไดนอย

ความผดรปแบบฝาเทาโคงนน เกดจ�กก�รกระดกเท�ขนกอนเวล�อนควรฝนกบเอนรอยหว�ยทยงตงม�ก

นวเทาทเบยดกน (crowded toes) เกดจ�กก�รใสเฝอกรดนวเท�ม�กเกนไป

สนเทาแบน (flat heel pad) เกดขนไดห�กออกแรงกดลงไปทสนเท�ในขณะใสเฝอกแทนทจะปนแตงเฝอก

แผลระดบตน (duperficial sores) รกษ�ดวยก�รทำ�แผลและเพมวสดรองเฝอกเมอใสเฝอกใหม

แผลกดทบ (pressure sores) เกดจ�กคว�มผดพล�ดท�งเทคนค บรเวณทพบบอยคอ สวนหวกระดก talus,เหนอสนเท�,ใตกระดกฝ�เท�ชนทหนง,ขอพบและข�หนบ

แผลระดบลก (deep sores) ใหทำ�แผลและพกก�รใสเฝอกไวหนงสปด�หเพอรอใหแผลห�ย จ�กนนจงเรมใสเฝอกครงใหม

ก�รถอดเฝอก

ควรถอดเฝอกทคลนกแลวใสเฝอกใหมทนท ไมควรถอดเฝอกกอนม�คลนก เพร�ะกว�จะไดใสเฝอกใหม สวนต�งๆของเท�อ�จเคลอนไปจ�กตำ�แหนงทดดไวแลว

วธถอดเฝอก ควรหลกเลยงก�รใชเลอยตดเฝอก เพร�ะจะทำ�ใหเดกและครอบครวหว�ดกลว ทงยงอ�จทำ�ใหเกดบ�ดแผลได

วธถอดเฝอกโดยใชมดตดเฝอก กอนถอดเฝอกตองแชเฝอกในนำ�ประม�ณ 20 น�ท แลวใชผ�เปยกพนเฝอกไว ขนตอนนส�ม�รถทำ�เองไดทบ�นกอนม�โรงพย�บ�ล ใชมดตดเฝอก [1] ตดในแนวเฉยง [2] เพอปองกนมดบ�ดเนอ ควรถอดเฝอกสวนเหนอเข�ออกกอน [3] สวนใตเข� [4]

ก�รแชเฝอกและแลวคลออก เปนวธทมประสทธภ�พแตใชเวล�น�นกว� แชเฝอกในนำ�ใหทวถง [5] เมอเฝอกนมจงคลเฝอกทพนอยออก [6] เพอใหง�ยขน ควรปลอยปล�ยเฝอกไวเพอเปนจดสงเกตเวล�คลเฝอกออก

2

3

4

1

5

6

13

ขอผดพล�ดของก�รรกษ�ทพบบอยก�รบดควำ�หรอพลกออกด�นนอกของเท� ท�นทำ�ใหคว�มผดรปรนแรงขน [1] เท�จะโกงยงขน ก�รบดควำ�ไมทำ�ใหกระดก calcaneus ทหบเข�และพลกเข�ด�นในก�งออก กระดก calcaneus จงยงตดขดอยใตกระดก talus นอกจ�กนก�รบดควำ�ยงกอใหเกดคว�มผดรปใหมขนทเท�สวนหน�และสวนกล�งทำ�ใหเท�มลกษณะคล�ยเมดถว “อยาบดควำาเทาเดดขาด!”

ก�รหมนเท�ออกด�นนอก (external rotation) เพอแกเท�หบเข�ใน ขณะทกระดก calcaneus ยงคงชเข�ด�นใน (varus) วธนจะทำ�ใหต�ตมนอกเคลอนไปท�งด�นหลงจ�กก�รหมนกระดก talus ซงอยในขอเท�ออกด�นนอก ก�รเคลอนผดรปนเกดจ�กคว�มผดพล�ดของแพทย ปญห�นหลกเลยงไดโดยก�งเท�ออกในท�งอและบดหง�ยเลกนอย เพอยดเอน medial tarsal ออก พรอมกบออกแรงต�นบรเวณด�นข�งของหวกระดก talus [2 ตำ�แหนงของนวหวแมมอ] วธนจะทำ�ใหกระดก calcaneus ก�งออกท�งด�นข�งใตกระดก talus พรอมกบแกสนเท�ชเข�ด�นใน

ก�รดดเท�ดวยวธของ Kite Kite เชอว�ก�รชเข�ด�นในของสนเท�ส�ม�รถแกไขไดง�ยดวยก�รหมนพลกกระดก calcaneus ออกด�นนอก Kite ไมไดตระหนกว�กระดก calcaneus จะพลกออกด�นนอกไดกตอเมอมนถกก�งออกใตกระดก talus เท�นน ก�รก�งเท�ออกท�งด�นข�งทขอกล�งเท� (midtarsal) โดยใชนวหวแมมอกดด�นข�งเท�ใกลขอตอระหว�งกระดก calcaneus กบ cuboid [2 จดสดำ�] จะทำ�ใหกระดก calcaneus ไมส�ม�รถก�งออกท�งด�นข�งและไมอ�จแกสนเท�ชเข�ด�นใน ดงนนจงตองดใหแนใจว�เท�ถกก�งออกท�งด�นข�งรอบสวนหวของกระดก talus [2 จดสแดง แสดงตำ�แหนงก�รว�งนวหวแมมอทถกตอง]

ขอผดพล�ดในก�รใสเฝอกการดดเทาลมเหลว ควรตรงเท�ดวยเฝอกขณะทเอนซงหดรงถกยดออกอย�งเตมทภ�ยหลงก�รดดเท�แตละครง ระหว�งทเท�อยในเฝอกเอนจะเรมคล�ยตว ทำ�ใหยดออกไดอกจ�กก�รดดครงตอไปการใสเฝอกขาแบบสน ตองใสเฝอกสงถงข�หนบ ก�รใสเฝอกข�แบบสนไมส�ม�รถตรงกระดก calcaneus ใหอยในท�ก�งออกด�นข�งได [3]การแกไขเทาชลงกอนเวลาอนควร ก�รพย�ย�มแกไขเท�ชลงกอนแกไขสนเท�ชเข�ด�นในและเท�บดหง�ยจะกอใหเกดคว�มผดรปแบบฝ�เท�โคงนน เท�ทชลงนเกดทขอ subtalar และแกไขไดดวยก�รก�งกระดก calcaneus ออกไปท�งด�นข�ง

คว�มลมเหลวในก�รใชเครองพยงเท�ตอนกล�งคน หลกเลยงก�รใชเครองพยงข�แบบสน [4] เนองจ�กไมส�ม�รถตรงเท�ไวในท�ก�งออกด�นข�งได ควรใชเครองพยงเท�แบบมบ�รตลอดเวล�น�น 3 เดอนและใชเฉพ�ะตอนกล�งคนน�น 4 ป ก�รใชเครองพยงเท�ไมเหม�ะสมเปนส�เหตทพบบอยทสดของก�รเกดเท�ปกซำ�

คว�มพย�ย�มทจะแกไขใหไดลกษณะท�งก�ยวภ�คสมบรณแบบ คว�มเข�ใจว�ก�รจดกระดกซงเคลอนผดทใหเข�ทตงแตระยะแรกจะทำ�ใหไดเท�ทมลกษณะท�งก�ยวภ�คปกตนนผดถนด ภ�พรงสจ�กก�รตดต�มในระยะย�วแสดงใหเหนว� เท�ยงมคว�มผดปกตอย อย�งไรกต�ม ส�ม�รถค�ดหวงไดว�เท�ใชง�นไดดในระยะย�วและไมสมพนธกบลกษณะทปร�กฏในภ�พถ�ยรงส

2

1

3

4

14

1

2

3

ก�รตดเอนรอยหว�ยขอบงชในก�รตดเอนรอยหว�ยขอบงชของก�รตดเอนรอยหว�ยคอเพอแกเท�ชลง หลงจ�กไดแกไขเท�โกง,หบเข�ด�นในและชเข�ด�นในอย�งเตมทแลว แตขอเท�ยงคงกระดกขนจ�กท�ปกต ไดนอยกว� 10 องศ� ทงนตองดใหแนใจเสยกอนว�เท�ก�งออกด�นข�งไดม�กพอ จงจะตดเอนรอยหว�ยได

ลกษณะของเท�ทก�งออกอย�งพอเหม�ะกอนตดเอนรอยหว�ยตองแนใจแลวว� เท�ก�งออกท�งด�นข�งไดม�ก พอจนส�ม�รถกระดกเท�ขน (dorsiflex-ion) 0-5 องศ�อย�งปลอดภยสญญาณทชดเจนทสดทบงชวาเทากางออกทางดานขางไดมากพอคอ ก�รทเร�ส�ม�รถคลำ�ปมด�นหน�ของกระดก calcaneus เมอมนก�งออกด�นข�งจนพนกระดก talus ทอยด�นบนเทาสามารถกางออกทางดานขาง ไดประมาณ 60 องศ� เมอเทยบกบแนวด�นหน�ของกระดก tibiaกระดก calcaneus ว�งตวอยในแนวกล�ง (neutral) หรอชออกด�นนอก (valgus) เลกนอย ตรวจดไดโดยคลำ�ทสวนหลงของกระดก calcaneusควรระลกไววาความผดปกตนเกดขนในทงสามมต และจะตองแกไขไปพรอมกน ดวยก�รก�งเท�ทอยใตสวนหวของกระดก talus ออกไปด�นข�งโดยทเท�ตองไมบดควำ�ลงเปนอนข�ด

ก�รเตรยมก�รการเตรยมความพรอมของครอบครว ควรอธบ�ยใหเข�ใจว� ก�รตดเอนรอยหว�ยเปนก�รผ�ตดเลก โดยจะใชย�ช�เฉพ�ะทและส�ม�รถทำ�ไดทคลนกผปวยนอกอปกรณ ควรเตรยมอปกรณไวลวงหนา [1] เลอกใชใบมดเบอร #11 หรอ #15 หรอใบมดขน�ดเลกแบบอน เชน ophthalmic knifeการทำาความสะอาดผวหนง ใชส�รระงบเชอทำ�คว�มสะอ�ดตงแตกล�งนองจนถงกล�งเท� โดยใหผชวยจบนวเท�ดวยมอข�งหนง และจบตนข�ดวยมออกข�ง [1 หน�ถดไป]การระงบความเจบปวด ฉดย�ช�เฉพ�ะทปรม�ณเลกนอยใกลกบเอนรอยหว�ย [2 หน�ถดไป] ขอควรระวงคอถ�ฉดย�ช�ม�กเกนไปจะทำ�ใหคลำ�เอนรอยหว�ยไดย�กและทำ�ก�รผ�ตดลำ�บ�กยงขน

ขนตอนในก�รตดเอนรอยหว�ยใหผชวยจบเท�ใหอยในท�กระดกขนเตมท แลวกำ�หนดตำ�แหนงทจะทำ�ก�รตดเอนรอยหว�ย โดยใหอยเหนอกระดก calcaneus ขนไปประม�ณ 1�5 ซม� ฉดย�ช�ปรม�ณเลกนอยใกลกบเอนรอยหว�ยท�งด�นใน ระวงอย�ฉดย�ช�ม�กเกนไป เพร�ะจะทำ�ใหคลำ�เอนรอยหว�ยไดย�กและทำ�หตถก�รลำ�บ�กยงขน ควรคำ�นงถงตำ�แหนงท�งก�ยวภ�คว�เสนประส�ทและหลอดเลอดอยหน�และในตอ (anteromedial) เอนรอยหว�ย [2] และเอนรอยหว�ย (สฟ�) อยในปลอกหมเอน (สเท�)

ก�รตดเอนรอยหว�ยใหสอดปล�ยมดจ�กด�นใน โดยว�งมดชดกบด�นหน�ของเสนเอน [3 หน�ถดไป] พย�ย�มใหสวนทแบนของใบมดว�งขน�นกบเสนเอน จดทใบมดกรดเข�ไปจะเปนรอยแผลเลกๆในแนวย�ว ควรทำ�ดวยคว�มนมนวลเพอปองกนไมใหเกดแผลขน�ดใหญ ปลอยปลอกหมเอน [สเท�] ไวในสภ�พเดมโดยไมถกตด [3] จ�กนนใหหมนสวนคมมดไปท�งเสนเอนทอยด�นหลง แลวจงขยบมดไปด�นหลงอกเลกนอย เมอเสนเอนถกตดข�ดจะเกดเสยงดง “เป�ะ” ถ�ไมมเสยงดง “เป�ะ” แสดงว�เสนเอนยงไมข�ดจ�กกน ต�มปกตแลว เท�จะกระดกไดม�กขน 15 ถง 20 องศ�หลงก�รตดเอนรอยหว�ย [4 หน�ถดไป]

15

ก�รใสเฝอกหลงตดเอนรอยหว�ย

หลงจ�กแกเท�ชลงดวยก�รตดเอนรอยหว�ยแลวใหใสเฝอกลำ�ดบท 5 [5] โดยบดเท�ใหก�งออก 60-70 องศ�เมอเทยบกบระน�บในแนวหน�หลง (frontal plane) ของขอเท� และกระดกขอเท�ขน 15 องศ� ห�กเทยบกบตนข�จะดเหมอนว�เท�ถกแกไขม�กเกนไป เฝอกนจะตรงเท�ไว 3 สปด�ห ควรเปลยนเฝอกห�กพบว�เฝอกนม หลวม หรอสกปรกกอนครบ 3 สปด�ห เดกและแมอ�จกลบบ�นไดทนทหลงใสเฝอก ต�มปกตแลวไมจำ�เปนตองใชย�แกปวด ก�รใสเฝอกครงนมกเปนครงสดท�ยในก�รรกษ�

ก�รถอดเฝอก

หลงจ�ก 3 สปด�หกถอดเฝอกได พอถงตอนน ขอเท�อ�จกระดกไดถง 20 องศ� เอนรอยหว�ยสม�นกนเรยบรอย และแผลจ�กก�รผ�ตดกมขน�ดเลกม�ก ดงนนเท�จงพรอมสำ�หรบก�รใสเครองพยงแลว [6ww] เท�ทไดรบก�รแกไขดเหมอนว�ก�งออกด�นข�งม�กเกนไป ซงมกทำ�ใหผดแลเดกเปนกงวล ควรอธบ�ยว� สงทเหนนไมใชก�รแกไขม�กเกนไป แตเปนก�รก�งออกด�นข�งอย�งเตมทเท�นน

คว�มผดผล�ดในก�รตดเอนรอยหว�ย

การแกไขเทาชลงกอนเวลาอนควร ก�รพย�ย�มแกไขเท�ชลงกอนจะแกไขสนเท�พลกเข�ด�นในและเท�บดหง�ยไดสำ�เรจจะกอใหเกดคว�มผดรปแบบฝ�เท�โคงนน (rocker-bottom) เท�ทชลงนเกดทขอ subtalar และจะแกไขไดกตอเมอกระดก calcaneus ก�งออกด�นข�งแลวเท�นน ขอบงชของก�รตดเอนรอยหว�ยคอใหใชวธนหลงจ�กไดแกไขเท�โกง หบ และชเข�ด�นในอย�งเตมทแลว

ความลมเหลวในการตดเอนรอยหวายใหขาดจากกน ก�รยดออกอย�งรวดเรวพรอมเสยงดง “เป�ะ” หรอ “ก�รดดออก” เปนสญญ�ณทบงบอกว�เอนไดถกตดข�ดจ�กกนแลว ห�กไมมสญญ�ณดงกล�ว เปนไปไดว�เอนยงไมข�ดจ�กกน ควรทำ�ก�รตดเอนซำ�เพอใหแนใจว�ไดตดเอนจนข�ดจ�กกน ในกรณทไมมเสยงดง “เป�ะ” หรอ “ก�รดดออก”

5

4

6

1 2 3

16

2

ก�รใชเครองพยงเท�

ก�รใชเครองพยงเท�มคว�มจำ�เปนอย�งยงหลงก�รใสเฝอกเสรจสนลง เท�จะก�งออก (abduct) อย�งม�ก โดยตนข�และเท�ควรจะทำ�มมกน 60 ถง 70 องศ� ก�รใสเฝอกครงสดท�ยหลงก�รตดเอนรอยหว�ยนนจะใสไวน�น 3 สปด�ห หลงจ�กนน จะเปนก�รใชเครองพยงเท�เพอคงรปเท�ใหอยในท�ก�งออกและกระดกขน (dorsiflexion) เครองพยงเท�ดงกล�วประกอบดวยบ�รซงตดอยกบรองเท�หมขอเปดหวทรงตรง (straight-last open-toe) ส�เหตทตองตรงเท�ใหก�งออกทำ�มมเชนน กเพอใหกระดก calcaneus และเท�สวนหน�ยงส�ม�รถก�งออกต�มทดดม� และเพอปองกนก�รกลบเปนเท�ปกซำ� เนอเยอออนท�งด�นในจะยงคงถกยดออกเมอมก�รใสเครองพยงเท� ขณะใสเครองพยงเท� เข�ของเดกยงขยบไดอย�งอสระ ดงนนเมอเดกเตะข�ใหเข�เหยยดตรง เสนเอน gastrosoleus จะยดออกได ก�รก�งของเท�ขณะใสเครองพยงประกอบกบตวบ�รลกษณะทโคงออกจ�กตวเดกเลกนอยจะทำ�ใหเท�กระดกขน ชวยใหกล�มเนอ gastrosoleus และเอนรอยหว�ยยดอยตลอดเวล� เครองพยงขอเท�และเท� (ankle-foot orthoses หรอ AFO’s)ไมมประโยชนในกรณน เพร�ะอปกรณดงกล�วแคทำ�ใหเท�ตรงโดยทขอเท�อยในท�ปกต (neutral dorsiflexion) เท�นน

แนวปฏบตในก�รใชเครองพยงเท�หลงจ�กตดเอนรอยหว�ยได 3 สปด�ห ใหถอดเฝอกออกและใสเครองพยงเท�ทนท เครองพยงเท�ประกอบดวยรองเท�หมขอเปดหวทรงตรงทยดตดกบบ�ร [1] ในร�ยทเปนเท�ปกข�งเดยว ใหตงรองเท�หมนออก (external rotation) 60 ถง 70 องศ� สวนข�งทปกตตงใหหมนออก 30 ถง 40 องศ� ในร�ยทเปนเท�ปกสองข�งตองตงใหรองเท�หมนออก 70 องศ�ทงสองข�ง สวนบ�รควรมคว�มย�วพอเหม�ะ โดยใหระยะห�งระหว�งสนเท�ทงสองข�งเท�กบคว�มกว�งของชวงไหล [2] คว�มผดพล�ดทพบบอยคอก�รใชบ�รทสนเกนไปจนทำ�ใหเดกรสกไมสบ�ยและไมยอมใสเครองพยงเท� บ�รควรโคงออกจ�กตวเดก 5 ถง 10 องศ�เพอตรงใหเท�อยในท�กระดกขน หลงถอดเฝอกแลวควรใสเครองพยงเท�ตลอดเวล� (ทงกล�งวนและกล�งคน) น�น 3 เดอน หลงจ�กนนใหใสตอนกล�งคนเปนเวล� 12 ชวโมงและตอนกล�งวนอก 2-4 ชวโมง รวมเปน 14 ถง 16 ชวโมงในหนงวนจนกระทงเดกมอ�ย 3 ถง 4 ขวบบ�งครงห�กพบว�สนเท�ของเดกชออกด�นข�ง (valgus) และกระดก tibia หมนออกด�นนอก (external torsion) ม�กเกนไปในขณะใสเครองพยงเท� แพทยควรลดมมบดออกของรองเท�บนบ�รลงจ�ก 70 องศ� เปน 40 องศ�

คว�มสำ�คญของเครองพยงเท� โดยทวไป ก�รรกษ�เท�ปกดวยก�รดดเท�แบบ Ponseti และก�รตดเอนรอยหว�ยผ�นท�งผวหนงมกไดผลดเยยม อย�งไรกต�ม ห�กปร�ศจ�กโปรแกรมก�รใสเครองพยงเท�อนเครงครด จะมโอก�สกลบม�เปนเท�ปกซำ�ม�กกว� 80 % ในท�งกลบกน สำ�หรบครอบครวทใหคว�มรวมมอเปนอย�งด โอก�สทเดกจะกลบม�เปนเท�ปกซำ�มเพยง 6% (Morcuende et al�)

จะเลกใชเครองพยงเท�ไดเมอใด ควรใชเครองพยงเท�ตอนกล�งคนตอไปอกน�นเท�ไร เนองจ�กก�รประเมนคว�มรนแรงของเท�ปกนนเปนเรองย�ก ผปวยทกร�ยจงควรใสเครองพยงเท�ตอไปจนกระทงอ�ยได 3-4 ขวบ เดกสวนใหญจะคอยๆเคยชนกบก�รใชเครองพยงเท�จนกล�ยเปนสวนหนงในชวต ห�กเดกเรมไมใหคว�มรวมมอในก�รใชเครองพยงเท�หลงอ�ยครบ 3 ขวบ กอ�จตองหยดใชอปกรณดงกล�ว แลวเฝ�ระวงก�รกลบเปนเท�ปกซำ�อย�งใกลชด ห�กสงเกตเหนว�เดกมลกษณะของก�รเกดเท�ปกซำ�ใหใสเครองพยงเท�ทนท

1

17

เครองพยงเท�แบบต�ง ๆ

ก�รนำ�เครองพยงเท�แบบ Ponseti ม�ดดแปลงมประโยชนหล�ยประก�ร ก�รเสรมวสดรองในบรเวณสนเท�จะเพมคว�มกระชบและปองกนเท�ลนหลดได [1] เครองพยงเท�แบบใหมนอกจ�กจะปองกนก�รลนหลดไดดยงขนแลว ยงสวมใสใหท�รกไดสะดวกขนและไมเปนอปสรรคตอก�รเคลอนไหวของท�รกดวย ทงหมดนอ�จชวยใหเดกใหคว�มรวมมอในก�รใชเครองพยงเท�ม�กขน ในภ�พจะเหนเครองพยงเท�หล�ยแบบ [1-7]

H.M. Steenbeek ซงทำ�ง�นใหกบ Christoffel Blinden Mission ใน Katalemwa Cheshire Home ในกรงกมป�ล� ประเทศยกนด� ไดพฒน�เครองพยงเท� โดยใชวสดทห�ง�ยและมอยทวไป [2] เครองพยงเท�ดงกล�วส�ม�รถคงรปเท�ทผ�นก�รแกไขม�แลวไดอย�งมประสทธภ�พ ทงยงใชง�นไดสะดวก ผลตง�ย ร�ค�ไมแพง และเหม�ะสำ�หรบก�รใชอย�งแพรหล�ย (ดหน� 26) ตดตอขอขอมลก�รผลตไดจ�ก Michiel Steenbeek ท steenbeek�michiel@gmail�com หรอ www�global-help�org�

John Mitchell ไดออกแบบเครองพยงเท�ต�มคำ�แนะนำ�ของ นพ�Ponseti เครองพยงเท�นประกอบดวยรองเท�ซงทำ�จ�กหนงทออนนมและพล�สตกรองพนซงขนรปต�มลกษณะเท�ของเดก จงสวมใสสบ�ยและใชง�นง�ย [3] อ�นขอมลเพมเตมไดท www�mdorthopaedics�com�

นพ. Matthew Dobbs จ�ก Washington University School of Medicine ในเมองเซนตลอส ประเทศสหรฐอเมรก� ไดพฒน�เครองพยงเท�แบบใหมสำ�หรบเท�ปก เพอใหเดกขยบเท�ไดทงทเท�ยงหมนอยในท�ทตองก�ร [4] เครองพยงนตองมเครองพยงขอเท�และเท� เปนสวนประกอบเพอปองกนขอเท�ชลง

M.J. Markel พฒน�เครองพยงเท�ทผปกครองส�ม�รถใสรองเท�ใหเดกกอนทง 2 ข�ง แลวจงประกอบรองเท�แตละข�งเข�กบบ�ร [5]

นพ. Jeffrey Kessler จ�กโรงพย�บ�ล Kaiser ใน เมองลอสแอนเจลส ประเทศสหรฐ อเมรก� ไดพฒน�เครองพยงเท�ทยดหยนและร�ค�ไมแพงขนม� สวนบ�รทำ�จ�กพอลโพรไพลนหน� 1/8 นว [6] เครองพยงเท�นอ�จจงใจใหเดกใหคว�มรวมมอม�กขน เพร�ะเปนอปกรณทไดรบก�รตอบรบอย�งดจ�กเดก อ�นเพมเตมไดใน JPO-B 17:247 2008�

นพ. Romanus พฒน�เครองพยงเท�นขนในประเทศสวเดน [7] รองเท�ทำ�จ�กพล�สตกทปรบรปได โดยนำ�ม�ขนรปต�มลกษณะเท�ของเดก ภ�ยในบดวยหนงทออนนม ทำ�ใหสวมใสสบ�ย ตวรองเท�ยดตดกบบ�รดวยสกร

2

7

3

4

1

65

18

ก�รสงเสรมก�รใชเครองพยงเท�

ครอบครวทใหคว�มรวมมอในก�รใชเครองพยงเท� สวนใหญเปนครอบครวทเข�ใจวธก�รรกษ�แบบ Ponseti และคว�มสำ�คญของเครองพยงเท�

ก�รใหคว�มรอย�งตอเนอง

ใหคว�มรแกครอบครวเกยวกบก�รรกษ�แบบ Ponseti ทกครงทมโอก�ส

สอสงพมพ หากมใชกจะเปนประโยชนมาก สงพมพมกเปนทเชอถอม�กกว�ขอมลทไดรบจ�กก�รบอกกล�ว [1]

ระหวางการใสเฝอกประจำาสปดาห ขณะใสเฝอกแตละครง ควรห�โอก�สพดคยเกยวกบก�รรกษ�และเนนยำ�ถงคว�มสำ�คญของก�รใชเครองพยงเท�ทจะชวยคงรปเท�หลงก�รแกไขเท�ปก ตอบทกคำ�ถ�มของผปกครองหรอสม�ชกคนอนๆในครอบครว ควรใหคว�มสนใจสม�ชกทยงมขอของใจเกยวกบก�รรกษ� และใหคว�มกระจ�งในประเดนทกงวลสงสย

การเตรยมความพรอมของครอบครวสำาหรบการใชเครองพยงเทา พงระลกไวเสมอว� คว�มลมเหลวสวนใหญเกดจ�กก�รหยดใชเครองพยงเท�กอนเวล�อนควร ดงนนจงควรเนนยำ�ใหครอบครวตระหนกถงคว�มสำ�คญของขนตอนน เพอใหเข�ใจตรงกนว� ก�รใชเครองพยงเท�เพอคงรปของเท�ไวต�มทไดรบก�รแกไขม�นน มคว�มสำ�คญเทยบเท�กบก�รแกไขดวยเฝอกและตดเสนเอนรอยหว�ย

คำ�แนะนำ�สำ�หรบก�รใชเครองพยงเท�

การมอบหมายความรบผดชอบ เมอแกไขคว�มผดรปสำ�เรจแลว ควรมอบหม�ยใหครอบครวเปนผรบผดชอบก�รใชเครองพยงเท�เพอคงรปเท�ของเดกไวต�มทไดแกไขม� โดยอธบ�ยใหฟงอย�งชดเจน บ�งกรณควรมอบหม�ยใหบด�เปนผรบผดชอบ

ตรวจความสามารถในการใสเครองพยงเทาของ ครอบครว ส�ธตวธใสเครองพยงเท�แลวถอดออก จ�กนนใหผปกครองลองใสและตรวจดอย�งใกลชดใหแนใจว�ท�รกรสกสบ�ยขณะสวมใส ห�กท�รกรสกไมสบ�ยตว ควรถอดเครองพยงเท�แลวตรวจดผวหนงว�มรอยแดงจ�กก�รระค�ยเคองหรอไม [2]

การเตรยมความพรอมของทารก แนะนำ�ว�ในชวง 2-3 วนแรก อ�จถอดเครองพยงเท�ออกไดเปนชวงสนๆเพอใหเดกคนเคย ควรแนะนำ�ผปกครองไมใหถอดเครองพยงเท�เมอเดกรองไห เพร�ะจะทำ�ใหเดกเคยตวว�ถ�รองไหแลวจะไดถอดเครองพยงเท� ควรสนบสนนใหครอบครวใชเครองพยงเท�จนกล�ยเปนปกตวสยของท�รก [3]

ก�รตดต�มผล

จดตารางนดหมายใหมาตรวจอกครงใน 10-14 วน เพอตดต�มดก�รใชเครองพยงเท� ห�กก�รใชดำ�เนนไปดวยด ใหนดตรวจครงตอไปอกประม�ณ 3 เดอน พอถงตอนนนอ�จลดก�รใสเครองพยงเท�ในตอนกล�งวนได แตยงตองใสเครองพยงเท�ระหว�งนอนหลบทงตอนกล�งวนและกล�งคน

ใหความชวยแหลอ ควรยำ�ใหครอบครวโทรศพทหรอม�พบทคลนกห�กประสบปญห�เกยวกบก�รใสเครองพยงเท�

1

2

3

19

อปสรรคท�งวฒนธรรมตอก�รรกษ�แบบ Ponseti

อปสรรคในรปแบบต�ง ๆ

การรกษาเทาปกดวยวธอน ผปกครองอาจพาเดกไปรกษาดวยวธอน เชน ก�รแพทยแผนโบร�ณหรอวธอนๆซงไมมประสทธภ�พ นอกจ�กนน คว�มล�ช�ยงสงผลใหก�รรกษ�แบบ Ponseti ทำ�ไดย�กยงขน ปญห�นจดก�รไดดวยก�รใหคว�มรแกครอบครว บคล�กรส�ธ�รณสข และประช�ชนทวไป

ความเชอ บ�งวฒนธรรมหรอบ�งชมชนมคว�มเชอว� เท�ปกมส�เหตจ�กวญญ�ณร�ย มนตรดำ� คำ�ส�ป หรอก�รทำ�ผดจ�รตของม�รด� [1] คว�มเชอดงกล�วอ�จคลอบคลมไปถงก�รไดรบขอมลข�วส�รผดๆว�ก�รรกษ�แบบ Ponseti ไมมประสทธภ�พ

ความอปอาย ห�กครอบครวเชอว�เท�ปกหรอคว�มผดปกตอนๆเปนผลกรรมหรอเกดจ�กก�รทำ�ผดจ�รตของครอบครว เดกทมคว�มผดปกตนจะกล�ยเปนตร�บ�ปและถกปดบง

การคลอดในหมบานตามชนบท ท�รกทคลอดในหมบ�นต�มชนบทมปญห�เฉพ�ะคอไมไดรบก�รตรวจและก�รดแลทเปนม�ตรฐ�นจ�กบคล�กรส�ธ�รณสขทผ�นก�รฝกฝนม�อย�งด ขณะเดยวกน ครอบครวกอ�จไมตระหนกถงคว�มสำ�คญของก�รวนจฉยคว�มผดปกตหรอคว�มจำ�เปนของก�รรกษ�แตเนนๆ

ก�รเอ�ชนะอปสรรคต�งๆ

ควรชวยผปกครองเอ�ชนะอปสรรคต�งๆดวยม�ตรก�รดงตอไปน

จดตงคลนกเทาปก จดใหมคลนกทใหก�รรกษ�แบบ Ponseti เพอชวยเหลอผปวยทวประเทศ

การมสวนรวมของบดา สนบสนนใหบด�ม�ทคลนกเท�ปกพรอมกบม�รด�และเข�ม�มสวนรวมในก�รรกษ� บด�ทมสวนรวมและเข�ใจวธก�รรกษ�มกสนบสนนใหม�รด�พ�บตรม�รบก�รรกษ� [2] อย�งตอเนอง

ใหขอมลเกยวกบการรกษาและวางแผนการตดตามผล ใหขอมลผดแลเกยวกบแผนก�รรกษ�ทงหมด (นดตรวจ 20 ครงในระยะเวล� 4 ป) ก�รอธบ�ยและว�งแผนก�รรกษ�ทงหมดตงแตตนจะทำ�ใหครอบครวส�ม�รถว�งแผนเรองเงนค�รกษ�ไวลวงหน� ควรแจงใหผปกครองทร�บห�กท�งโรงพย�บ�ลจะเปนผรบผดชอบค�รกษ�เอง และใหครอบครวพ�เดกไปยงศนยก�รรกษ�

พนธมตร สงเสรมก�รสร�งพนธมตร “คว�มรวมมอในก�รดแลรกษ�” เพอจดก�รกบอปสรรคต�งๆ บด�ม�รด�และผดแลคนอนๆควรชวยกนแบงเบ�ภ�ระท�งก�รเงนและคว�มรบผดชอบอนๆในครอบครว ขณะทบคล�กรส�ธ�รณสขชวยแบงเบ�ด�นก�รดแลสขภ�พ ลองตดตอวด โบสถ สเหร� สโมสรบรก�รต�งๆ สถ�นอน�มย และเจ�หน�ทบรรเท�ทกขในทองถน ใหชวยอำ�นวยคว�มสะดวกด�นก�รเดนท�งหรอใหบรก�รด�นอนๆแกครอบครวทย�กจน

คว�มร คว�มเอ�ใจใส และคว�มมนใจ

ใหความรแกบดามารดาและชมชนเกยวกบเทาปก ส�เหตของเท�ปก รวมทงระบบท�งก�รแพทยทจดก�รกบปญห�นได วธนจะชวยใหไดรบก�รยอมรบม�กขน

เอาใจใสความตองการของมารดาทอยากจะกลบบานเรวเพอไปทำางานบาน โดยจดก�รใหไมตองรอบรก�รต�งๆทคลนกน�นเกนไป

ใหความมนใจวาปญหานไมไดเกดจากความผดของบดามารดา และก�รรกษ�นนมประสทธภ�พสง แตตองใชเวล�

1

2

20

ก�รกลบเปนเท�ปกซำ� (Relapses)

ก�รเฝ�ระวงก�รกลบเปนเท�ปกซำ�หลงจ�กถอดเฝอกและเรมใสเครองพยงเท� แพทยจะตองจดต�ร�งนดหม�ยใหม�ตรวจทคลนกเพอประเมนก�รใชเครองพยงเท�และโอก�สทจะกลบเปนเท�ปกซำ� ดงตอไปนหลงจากเรมใส 2 สปด�ห เพอประเมนว�ส�ม�รถใชเครองพยงตลอดเวล�ไดหรอไม (นดทก 2 สปด�ห จนครบ 3 เดอน) หลงจากเรมใส 3 เดอน เพอลดชวงเวล�ทใสเครองพยงเท� ใหเหลอเพยงตอนกล�งคนและเวล�นอนกล�งวน (นดทก 3 เดอนจนอ�ยครบ 3 ขวบ)เมออายครบ 3 ขวบ ใหนดตรวจทก 4 เดอน เพอตดต�มดก�รใชเครองพยงเท�และก�รกลบเปนเท�ปกซำ�ชวงอาย 3-4 ขวบ ใหนดตรวจทก 6 เดอนชวงอาย 4 ขวบ จนถงวยผใหญ ใหนดตรวจทก 1-2 ป

ก�รกลบเปนซำ�ในระยะแรก เท�ของท�รกไมส�ม�รถก�งออกด�นข�ง (abduct) และ/หรอกระดกเท� (dor-siflex) ไดต�มทแกไขไว พรอมกบเกดเท�หบเข�ใน (adductus) และเท�โกงอกครง (cavus)

ก�รกลบเปนซำ�ในวยเต�ะแตะ (toddlers) ตรวจดคว�มผดรปของเท�เดกทงขณะนงบนตกม�รด�และขณะเดน เมอเดกเดนเข�ม�ห�ผตรวจ ใหสงเกตว�เท�สวนหน�บดหง�ยขนหรอไม ก�รบดหง�ยนเกดจ�กกล�มเนอ tibialis anterior มกำ�ลงม�กกว�กล�มเนอ peroneals ทออนแรง [1] เมอเดกเดนออกห�งจ�กผตรวจ ใหสงเกตว�สนเท�ชเข�ด�นใน (varus) หรอไม [2] ในท�นงควรตรวจพสยก�รเคลอนไหวของขอเท�และตรวจดว�ส�ม�รถกระดกขอเท�เดกขนไดนอยลงแคไหน (passive dorsiflexion) พรอมทงตรวจพสยก�รเคลอนไหวของขอ subtalar และขอ midtarsal ซงควรขยบไดอย�งอสระ ห�กขอเหล�นไมส�ม�รถขยบไดกแสดงว�เกดเท�ปกซำ�

ส�เหตของก�รเกดเท�ปกซำ� ส�เหตทพบบอยทสดคอก�รไมปฏบตต�มโปรแกรมก�รใสเครองพยงเท� นพ� Morcuende พบว� ในครอบครวทปฏบตต�มโปรแกรมดงกล�วมก�รกลบเปนเท�ปกซำ�เพยง 6% ขณะทครอบครวทไมปฏบตต�มมก�รกลบเปนซำ�ม�กกว� 80% ห�กท�รกใสเครองพยงเท�แตยงเกดเท�ปกซำ� กเปนเพร�ะคว�มไมสมดลของกล�มเนอ ซงเปนเหตใหเท�แขงตงและกลบเปนเท�ปกซำ�ได

ก�รใสเฝอกเพอแกก�รกลบเปนเท�ปกซำ�อยาละเลยการกลบเปนซำา! ทนททพบสญญ�ณของก�รกลบเปนซำ� ใหใสเฝอกต�มแบบของ Ponseti หนงถงส�มครงเพอยดเท�ออกและแกไขคว�มผดรป เมอแกไขคว�มผดรปดวยเฝอกแลว จงเรมโปรแกรมก�รใสเครองพยงเท�อกครง แมว�เดกจะมก�รกลบเปนซำ�ทรนแรง แตบ�งครงก�รใสเฝอกกยงไดผลดม�ก [3]

1

3

2

21

ก�รกลบเปนซำ�ของปล�ยเท�ชลง ก�รกลบเปนซำ�ของปล�ยเท�ชลง (equinus)ทำ�ใหก�รรกษ�มคว�มยงย�กซบซอน ส�เหตอ�จเกดจ�กก�รทกระดก tibia เจรญเตบโตเรวกว�กล�มเนอและเสนเอน gastrosoleus ขณะทกล�มเนอฝอลบและเสนเอนมองดย�วและเตมไปดวยพงผด (fibrosis) [1]

รกษ�โดยก�รดดรวมกบก�รใสเฝอกข�แบบย�วในท�ก�งเท�ออกและงอเข�สปด�หละครง จนกระทงเท�ส�ม�รถกระดกขนไดประม�ณ 10 องศ� ในกรณทเดกมอ�ยตำ�กว� 4 ขวบ ห�กใสเฝอก 4 ถง 5 ครงแลวยงไมส�ม�รถแกไขใหเปนปกต ควรทำ�ก�รตดเอนรอยหว�ยซำ� เมอแกไขปล�ยเท�ชลงไดแลว ใหเรมโปรแกรมก�รใสเครองพยงเท�ตอนกล�งคนอกครง

ก�รกลบซำ�ของสนเท�ชเข�ในก�รกลบเปนซำ�ของสนเท�ชเข�ในพบบอยกว�ปล�ยเท�ชลง คว�มผดปกตนจะเหนไดขณะเดกยน [2] ในเดกอ�ยระหว�ง 12 ถง 24 เดอน ควรรกษ�ดวยก�รใสเฝอกซำ� ตอดวยโปรแกรมก�รใสเครองพยงเท�ทเครงครด

เท�หง�ยขนขณะเคลอนไหว (Dynamic supination)สำ�หรบเดกบ�งร�ยโดยเฉพ�ะในชวงวย 3 ถง 4ขวบทมคว�มผดปกตประก�รเดยวคอเท�หง�ยขนแบบขณะเคลอนไหวส�ม�รถแกไขดวยก�รผ�ตดย�ยเสนเอน anterior tibialis [3] วธนจะไดผลดเฉพ�ะในร�ยทคว�มผดรปยงไมแขงตง ควรผ�ตดเมอเดกมอ�ย 30 เดอนขนไป ซงเปนเวล�ท lat-eral cuneiform เรมเปลยนเปนกระดกแขง โดยทวไปไมจำ�เปนตองใชเครองพยงเท�หลงผ�ตด

สรป ก�รเกดเท�ปกซำ�ภ�ยหลงก�รรกษ�แบบ Ponseti นนรกษ�ไดง�ยกว�ก�รเกดซำ�หลงก�รผ�ตดยดเท�ท�งด�นหลงและด�นใน

1

3

2

22

เท�ปกชนดนอกแบบ (Atypical Clubfoot)

เท�ปกชนดตรงแบบสวนใหญแกไขไดดวยก�รใสเฝอกแบบ Ponseti ประม�ณ 5 ครง แตเท�ปกบ�งชนดมลกษณะเฉพ�ะซงใชเวล�รกษ�น�นกว�และยงย�กกว� เท�ปกทรกษ�ย�กแบงออกไดดงน

เท�ปกชนดตรงแบบทไมไดรบก�รรกษ�

เท�ปกชนดตรงแบบทไดรบก�รรกษ�ล�ช�จะแกไขไดย�กและใชเวล�น�นกว�ปกต อย�งไรกด แมในวยเดกตอนปล�ยกยงแกไขใหเปนปกตอย�งสมบรณได

กรณตวอย�ง เดกช�ยวย 3 ขวบทไมไดรบก�รรกษ�เท�ปกตงแตแรก [1] เข�รบก�รรกษ�ดวยก�รใสเฝอก 6 ครง [2] ต�มม�ดวยก�รตดเอนรอยหว�ย และใสเฝอกครงสดท�ยอก 6 สปด�ห จนเท�ไดรบก�รแกไขอย�งสมบรณ [3] เออเฟอโดย นพ� Shafique Pirani�

ไมว�จะเปนเดกวยใด ใหเรมรกษ�แบบ Ponseti กอน และพงระลกไวว�อ�จจะตองใหก�รรกษ�เพมเตม ทงนห�กแกไขไดไมสมบรณ อ�จตองผ�ตดเนอเยอออนหรอกระดกเพอใหไดก�รแกไขไดอย�งสมบรณ

เท�ปกชนดนอกแบบ

ก�รประเมน ผลก�รตรวจร�งก�ยมกพบว�กระดกฝ�เท�ชลง (plantarflexion) อย�งม�ก มรองลกเหนอสนเท�และกล�งฝ�เท� [5 ลกศรสเหลอง] ขณะทนวหวแมเท�นนสนและกระดกขนอย�งม�ก (hyperextension)

ก�รรกษ�ดวยวธ Ponseti เรมดวยก�รดดเท�และใสเฝอก พงตระหนกว�ก�รรกษ�จะใชเวล�น�นและมโอก�สทจะกลบเปนซำ�สงขน

ก�รดดเท� ห�ตำ�แหนงสวนหวของกระดก talus ท�งด�นข�งของเท�อย�งระมดระวง กระดกสวนนจะนนนอยกว�ปมท�งด�นหน�ของกระดก calcaneus ระหว�งดดเท� ใหว�งนวชบนด�นหลงของต�ตมนอก ขณะทนวหวแมมอข�งเดยวกนออกแรงต�นแรงกดบรเวณด�นข�งของสวนหวกระดก talus [4 บน] ห�มก�งเท�ออกด�นข�ง (abduct) เกน 30 องศ� หลงจ�กก�งออกด�นข�งได 30 องศ�แลวจงคอยแกไขเท�โกง (cavus) และปล�ยเท�ชลง (equinus) โดยใชนวหวแมมอทงสองข�งดดยกกระดกฝ�เท�ทงหมดขนพรอมๆกน [4 ล�ง]

2

1

3

4

5

23

การใสเฝอก ใสเฝอกข�แบบย�วในท�เข�งอ 110 องศ�เสมอเพอปองกนเฝอกเลอน โดยอ�จตองใสเฝอก 6-8 ครงเพอแกไขคว�มผดรป

การตดเอนรอยหวาย ก�รรกษ�เกอบทกร�ยตองมก�รตดเอนรอยหว�ยรวมดวย โดยจะตดเอนรอยหว�ยในร�ยทแกไขปล�ยเท�ชลงไมสำ�เรจ หลงผ�ตด ขอเท�จะตองกระดกขนไดอย�งนอย 10 องศ� แตห�กตดเอนรอยหว�ยแลวยงกระดกเท�ขนไดไมม�กพอ กจะตองเปลยนเฝอกทกสปด�หเพอดดใหขอเท�กระดกไดม�กขน

เครองพยงเทา ใหลดก�รก�งเท�ออกข�งในเครองพยงเท�ลงเหลอ 30 องศ� จ�กนนกตดต�มผลก�รรกษ�ต�มปกต

เท�ปกชนดนอกแบบอนๆ

เท�ปกมกพบรวมกบคว�มผดปกตแตกำ�เนดชนดต�งๆ อ�ท ภ�วะของอค�ง (arthrogryposis) [1] myelome-ningocele [4] และกลมอ�ก�รอนๆ บอยครงทกลมอ�ก�รทำ�ใหคอลล�เจนผดปกต เปนเหตใหเกดก�รยดแขงของเอน เยอหมขอ และเนอเยอออนชนดอน เท�ปกทเกดในกลมอ�ก�รต�งๆ (syndromic clubfoot) นนรกษ�ย�กและบ�งครงกตองอ�ศยก�รผ�ตด

Arthrogryposis ใหเรมรกษ�ดวยก�รใสเฝอกแบบ Ponseti ซงมกตองใส 9 ถง 15 ครง ห�กแกไขไมสำ�เรจกอ�จตองผ�ตด แตก�รผ�ตดจะนอยลง อนเปนผลจ�กก�รใสเฝอกแบบ Ponseti ก�รผ�ตดเลก อ�ท ก�รยดเสนเอน posterior tibialis เอนรอยหว�ย และเสนเอน great toe flexor [3] ผ�นท�งผวหนงกอ�จเพยงพอ ก�รใสเครองพยงเท�หลงก�รแกไขเปนขนตอนทจำ�เปนอย�งยง และอ�จตองใชตอเนองไปจนถงชวงวยเดกตอนกล�งหรอน�นกว�นน

Myelodysplasia เนองจ�กมสญเสยคว�มส�ม�รถในก�รรบคว�มรสก จงตองใสเฝอกดวยคว�มระมดระวงเปนพเศษเพอปองกนก�รเกดแผลทผวหนง ควรใชวสดรองเฝอกใหม�กขน [5] และอย�กดแรงเกนไปขณะปนแตงเฝอก

กลมอาการอน ๆ เท�ปกพบบอยในกลมอ�ก�รอกหล�ยชนด เชน dystrophic dysplasia กลมอ�ก�ร Möbius กลมอ�ก�ร Larsen กลมอ�ก�ร Wiedemann-Beckwith และกลมอ�ก�ร Pierre Robin ผลก�รใชง�นในระยะย�วมกขนอยกบกลมอ�ก�รทเปนม�กกว�ตวเท�ปกเอง

ก�รรกษ�คว�มผดรปทหลงเหลออย

แพทยอ�จจำ�เปนตองผ�ตดแกไขห�กก�รใสเฝอกยงแกไขไดไมสมบรณ แมก�รใสเฝอกจะแกไขคว�มผดรปไดไมสมบรณ แตกทำ�ใหระดบคว�มรนแรงลดลง ก�รผ�ตดเพยงเลกนอยจงแกไขคว�มผดรปไดอย�งสมบรณ เมอผ�ตดนอยลง ก�รแขงตง คว�มออนแรง และอ�ก�รปวดในวยผใหญกยอมนอยลงต�มไปดว

ก�รเลอกวธผ�ตดจะพจ�รณ�จ�กอ�ยของเดก รวมทงระดบคว�มรนแรงและรปแบบของคว�มผดรป พงตระหนกว�เท�ปกทตองรกษ�ดวยก�รผ�ตดนนมโอก�สสงทจะเกดคว�มผดรปซำ�ตลอดชวงวยเดก (25-50%)

การผาตดยดเนอเยอออนมขอบงชในวยทารกและวยเดกตอนตน ก�รผ�ตดขนอยกบคว�มรนแรงและตำ�แหนงของคว�มผดรป

การผาตดกระดกมขอบงชและอาจทำาในวยเดกตอนปลาย ก�รผ�ตดนมทงก�รตดกระดกและก�รเชอมขอ

การแกไขดวย Ilizarov กำ�ลงแพรหล�ยในก�รรกษ�เดกโต ก�รแกไขอ�ศยก�รยดและจดตำ�แหนงเท�ใหเข�ททละนอย ก�รยดใหม�กกว�ปกตกอนแกไขจะทำ�ใหโอก�สทจะเกดซำ�ลดลง

2

1

3

4

5

24

ก�รผ�ตดย�ยเสนเอน Anterior Tibialis

ขอบงช ควรผ�ตดย�ยเสนเอนตอเมอเดกอ�ยเกน 30 เดอนและมก�รกลบเปนซำ� ขอบงชไดแก สนเท�ทชเข�ใน (varus) และปล�ยเท�พลกหง�ย (supination) ในขณะเดน ประกอบกบผวหนงบรเวณด�นข�งฝ�เท�หน�ขน

ก�รแกคว�มผดรปตองแนใจว�คว�มผดรปไดรบก�รแกไขดวยก�รใสเฝอกม�แลวสองถงส�มครง จงจะผ�ตดย�ยเสนเอน โดยทวไปเท�โกง เท�สวนหน�หบเข� และสนเท�ชเข�ในจะถกแกไข ผดกบปล�ยเท�ชลงซงอ�จแกไขไดย�กกว� ห�กขอเท�กระดกขน (dorsiflex) 10 องศ�ไดอย�งง�ยด�ย ใหรกษ�ดวยก�รผ�ตดย�ยเสนเอนเพยงอย�งเดยว แตห�กไมเปนเชนนนกตองตดเอนรอยหว�ย

ก�รระงบคว�มรสก ก�รจดท� และก�รลงแผลใชย�สลบเพอระงบคว�มรสก จดใหผปวยอยในท�นอนหง�ย พนส�ยรดห�มเลอดทตนข�สวนบน ลงแผลผ�ตดทหลงเท�ด�นข�งโดยใหกงกล�งของแผลอยทตำ�แหนงกระดก lat-eral cuneiform ซงอยตรงกบผวหนงระหว�งกระดกฝ�เท�ชนทส�มกบหวกระดก talus [1] ลงแผลผ�ตดทหลงเท�ด�นในบนตำ�แหนงจดเก�ะของเสนเอน anterior tibialis [2]

ห�เสนเอน anterior tibialis เมอพบใหเล�ะเสนเอนออกจ�กจดเก�ะ [3] ระวงอย�เล�ะไปท�งสวนปล�ยม�กเกนไป เพร�ะจะทำ�ให growth plate ของกระดกฝ�เท�ชนทหนงบ�ดเจบได

ยดดวย anchoring suture ใช anchoring suture และไหมชนดไมละล�ยเบอร 0 [4] โดยเยบผ�นเสนเอนหล�ยๆครงเพอยดใหมนคง

ย�ยเสนเอนลอดเสนเอนผ�นใตผวหนงไปยงแผลผ�ตดทอยท�งหลงเท�ด�นข�ง [5] โดยเสนเอนยงคงผ�นใต retinaculum และเสนเอน extensor ทำ�ก�รเล�ะเนอเยอใตผวหนงใหโลงเพอใหเสนเอนผ�นไปท�งด�นข�งไดเปนแนวตรง

ห�ตำ�แหนงกระดก lateral cuneiformห�กเปนไปไดควรใชเอกซเรยในก�รห�ตำ�แหนง สงเกตตำ�แหนงของรในภ�พเอกซเรย [6 ลกศรในรปเลก] หรออ�จดจ�กตำ�แหนงขอระหว�งกระดก lateral cuneiform กบกระดกฝ�เท�ชนทส�ม

กำ�หนดจดเก�ะสำ�หรบเสนเอนทถกย�ยเจ�ะร (ขน�ด 3�8-4�2 มม�) ทกงกล�งกระดก lateral cuneiform ใหใหญพอดกบเสนเอน [7]

รอยเขมรอยไหมแตละปล�ยทเยบผ�นเสนเอนอย�งแนนหน�ผ�นเขมตรง แทงเขมผ�นรทเจ�ะไว ทงเขมเลมแรกไวในรกอนจะแทงเขมเลมทสองเพอไมใหเขมเลมทสองแทงผ�นไหมปล�ยแรก [8] สงเกตว�เขมแทงทะลฝ�เท� [8]

พจ�รณ�ก�รตดเอนรอยหว�ยห�กจำ�เปนตองทำ� ใหใชใบมดเบอร 11 หรอ 15 ตดเอนรอยหว�ยผ�นท�งผวหนง

2

3 4

5

6

7 8

1

25

แทงเขมทงสองเลมแทงเขมทงสองเลมผ�นแผนผ�รองและรกระดมแตละรเพอตรงเอนใหมนคง [1]

ยดเสนเอนใหมนคงจดขอเท�ใหอยในท�กระดกขน จ�กนนดงเสนเอนผ�นรททำ�ไว [2 ลกศร] โดยดงไหมทเยบตรงเสนเอนอย แลวผกไหมใหแนนหล�ยๆปม

ก�รเสรมคว�มมนคงของก�รยดเสรมคว�มมนคงของก�รยดดวยกระดมโดยใชไหมละล�ยขน�ดใหญเยบเสนเอนเข�กบเยอหมกระดก (periosteum) ตรงจดทเสนเอนลอดผ�นกระดก cuneiform [3]

ก�รระงบคว�มรสกเฉพ�ะท ฉดย�ช�ทมฤทธน�นบรเวณแผลผ�ตด [4] เพอบรรเท�คว�มเจบปวดหลงก�รผ�ตด

จดเท�ใหอยในตำ�แหนงปกตโดยไมใชเครองพยงเท�ในขณะพกควรอยในตำ�แหนงกล�ง (neutral) ทไมกระดกขนหรอลง [5] และไมชเข�หรอออก (valgus-varus)

ก�รปดแผล ใชไหมละล�ยเยบชนใตผวหนงเพอปดแผลผ�ตด [6] ตดเทปปดแผลเพอเสรมคว�มแขงแรง

ก�รตรงเท�ดวยเฝอกปดแผลดวยวสดปลอดเชอ แลวจงใสเฝอกข�แบบย�ว [7] โดยจดใหเท�ก�งออกและกระดกขน

ก�รดแลหลงผ�ตดผปวยสวนใหญจะค�งคนทโรงพย�บ�ล ไหมจะละล�ยไปเอง เมอครบ 6 สปด�หจงเอ�เฝอกและกระดมออก หลงจ�กนนอ�จใหเดกลงนำ�หนกเท�ทจะทนได

ก�รใชเครองพยงเท�และก�รตดต�มผล ไมจำ�เปนตองใชเครองพยงเท�หลงก�รผ�ตด นดเดกม�ตรวจอกครงเมอครบ 6 เดอนเพอประเมนผลก�รผ�ตดย�ยเสนเอน บ�งร�ยอ�จตองทำ�ก�ยภ�พ บำ�บด เพอใหกลบม�แขงแรงและเดนไดเปนปกต

ศลยแพทย: นพ� Vincent Mosca

2

3 4

5

6 7

1

26

ก�รผลตเครองพยงเท�

คว�มสำ�เรจของก�รรกษ�แบบ Ponseti ขนอยกบประสทธภ�พของเครองพยงเท�ทจดห�ไดง�ยในทองถนและไมแพงเกนไป ห�กปร�ศจ�กเครองพยงเท�แลว ผปวยจะเกดก�รกลบเปนเท�ปกซำ� ทำ�ใหก�รรกษ�ลมเหลว

ถ�จะใหด เครองพยงเท�ควรผลตในประเทศททำ�ก�รรกษ� เพร�ะจะทำ�ใหเครองพยงร�ค�ไมแพง อกทงก�รซอมแซมกสะดวกและมประสทธภ�พ

ตวอย�งยอดเยยมของโปรแกรมทประสบผลสำ�เรจ ปร�กฏอยในประเทศยกนด� Michiel Steenbeek [1] ไดพฒน�เครองพยงเท�ทผลตในยกนด�และมใชกนอย�งแพรหล�ยทวภมภ�ค [3] ก�รผลตเครองพยงเท�ดงกล�วใชวสด [2] และเครองมอทห�ไดง�ย

วสดและเครองมอก�รผลตเครองพยงเท�ใชเพยงหนง วสดบภ�ยใน ไมอด และแทงเหลกขน�ดเลก โดยอ�ศยเครองมอทำ�รองเท� อ�ท จกรเยบหนง [4] รวมทงอปกรณตดแตงและเชอมโลหะ

ร�ค�เครองพยงเท�ในยกนด�ร�ค�ไมถง 10 เหรยญสหรฐ (ประม�ณ 340 บ�ท)

ก�รฝกช�ง ฝกช�งในทองถนใหผลตเครองพยงเท�ได เพอใหโปรแกรมก�รรกษ�เปนไปอย�งตอเนอง นกศกษ�ก�ยอปกรณทไดเรยนรเทคนคนจะเปนเพอนรวมง�นทดในอน�คต

คมอก�รผลตเครองพยงเท�แบบ Steenbeek พบคมอประกอบภ�พสทงเลม พรอมแบบสำ�หรบเครองพยงเท�ทกขน�ดไดทเวบไซต www�global-help�org หรอ ท�งอเมลไดท steenbeek�michiel@gmail�com�

2

3

4

1

27

ก�รใหคะแนนคว�มผดรปของเท�ปก

คว�มจำ�เปนในก�รใหคะแนนคว�มผดรปของเท�ปกยงเปนทถกเถยงกนอย ผสนบสนนใหคว�มเหนว� ก�รใหคะแนนเปนระยะๆมประโยชนในก�รจดแบงชนดของเท�ปก ประเมนผลก�รรกษ� แสดงลกษณะของก�รกลบเปนซำ� และก�รพย�กรณโรค

ก�รใหคะแนนแบบ Piraniก�รใหคะแนนแบบ Pirani จะบนทกขอมลเกยวกบระดบคว�มรนแรงของคว�มผดรป ก�รใหคะแนนวธนชวยใหตดต�มผลก�รรกษ�ไดอย�งดเยยมวธการ ใชลกษณะท�งคลนกหกอย�งประเมนคว�มรนแรง [1] ของคว�มผดรปแตละแบบ โดยใหคะแนนคว�มผดรปแตละแบบเปน 0 (ปกต) 0�5 (ผดปกตเลกนอย) หรอ 1 (ผดปกตอย�งรนแรง) บนทกคะแนนของคว�มผดรปแตละแบบและผลรวมของคะแนนทงหมดในก�รตรวจแตละครงการประเมนผลการรกษา ระหว�งรกษ�แบบ Ponseti ผลคะแนนจะแสดงใหเหนว� คว�มผดรปกำ�ลงไดรบก�รแกไขอย�งถกตอง [2] หรอเกดปญห� และส�ม�รถแกไขคว�มผดรปแตละแบบของเท�ปกไดม�กนอยเพยงใด นอกจ�กนน คะแนนดงกล�วยงชวยในก�รตดสนใจว�ควรผ�ตดยดเอนรอยหว�ยเมอไรแหลงขอมล ตดตอนพ� Shafique Pirani สำ�หรบร�ยละเอยดก�รใหคะแนนวธนไดท piras@aol�com

ก�รใหคะแนนแบบ Dimeglioก�รใหคะแนนเท�ปกแบบ Dimeglio ทำ�ใหประเมนคว�มผดรปแตละแบบไดอย�งละเอยดยงขนอ�นเพมเตมไดใน: Van Mulken JM, Bulstra SK, Hoefnagels NH� Evaluation of the treatment of clubfeet with the Diméglio score� J Pediatr Orthop�2001 Sep–Oct;21(5):642-7�

2

1

28

ขอมลสำ�หรบผปกครอง

เท�ปกคออะไรเท�ปกเปนคว�มผดรปท�งกระดกและขอของเท�ทพบบอยทสดในท�รกแรกเกด โดยมโอก�สเกดประม�ณ 1 ใน 1000 ส�เหตของเท�ปกยงไมเปนททร�บแนชด แตน�จะเกดจ�กคว�มผดปกตท�งพนธกรรมและไมไดเกดจ�กสงทบด�ม�รด�ทำ�หรอไมไดทำ�แตอย�งใด ดงนนบด�ม�รด�จงไมตองรสกผดทมบตรเปนเท�ปก สวนโอก�สทบตรคนทสองจะเปนเท�ปกมประม�ณ 1 ใน 30บด�ม�รด�ของท�รกปกตทเปนเท�ปกมนใจไดเลยว�เท�ของเดกจะดปกตและใชง�นไดอย�งดเยยมเมอไดรบก�รรกษ�จ�กผเชยวช�ญ เท�ปกทไดรบก�รรกษ�เปนอย�งดจะไมกอใหเกดคว�มพก�รและผปวยจะใชชวตไดอย�งเปนปกตสข

เรมตนก�รรกษ�แพทยจะดดเท�อย�งนมนวลประม�ณ 1 น�ททกสปด�หเพอยดเอนและเสนเอนทสนและตงท�งด�นใน ด�นหลง และฝ�เท� จ�กนนจงใสเฝอกจ�กปล�ยนวถงข�หนบ เฝอกจะชวยใหเท�คงรปต�มทดดม�และยดเนอเยอไวใหพรอมสำ�หรบก�รดดครงตอไป วธนจะทำ�ใหกระดกและขอซงเคลอนผดทคอยๆเข�ม�อยในตำ�แหนงทถกตอง ก�รรกษ�ควรเรมตนภ�ยในสปด�หทหนงหรอสองหลงคลอด อนเปนชวงทเนอเยอมคว�มยดหยนเออตอก�รรกษ�

ก�รดแลเฝอกทบ�นตรวจการไหลเวยนเลอดทเทาทกๆชวโมงในชวง 6 ชวโมงแรกหลงใสเฝอก จ�กนนใหตรวจวนละสครง โดยกดทนวเท�เบ�ๆแลวสงเกตก�รไหลเวยนเลอด ห�กเลอดไหลเวยนม�ทเท�ไดด นวเท�จะเปลยนจ�กสข�วเปนสชมพอย�งรวดเรว ลกษณะดงกล�วเรยกว� “ซดเมอกด” แตห�กนวเท�เปนสคลำ� เยน และไมเปลยนจ�กสข�วเปนสชมพ กแสดงว�เฝอกอ�จแนนเกนไป ใหรบพ�เดกไปพบแพทยหรอแผนกฉกเฉนของโรงพย�บ�ลในทองถนเพอใหแพทยตรวจเฝอก ห�กเฝอกเปนไฟเบอรกล�สสชนดออนนมกใหถอดออก สงเกตระยะหางระหวางปลายนวเทากบปลายเฝอก ห�กนวเท�ดเหมอนจะหดเข�ไปในเฝอก ใหพ�เดกกลบไปพบแพทยทคลนกเพอทำ�ก�รประเมนดแลเฝอกใหแหงและสะอ�ดอยเสมอ ห�กเฝอกสกปรกใหใชผ�ชบนำ�บดหม�ดๆเชดไดควรวางเฝอกบนหมอนหรอวสดรองทออนนม จนกว�เฝอกจะแหงและแขง จดใหเดกอยในท�นอนหง�ย หนนหมอนไวใตเฝอกเพอยกข�ขน โดยใหสนเท�เลยหมอนไปเลกนอย เพอปองกนแรงกดทสนเท�ซงอ�จทำ�ใหเกดแผลกดทบไดปองกนเฝอกสกปรก โดยหมนเปลยนผ�ออม คอยดแลใหปล�ยเฝอกด�นบนอยนอกผ�ออมเพอปองกนปสส�วะ/อจจ�ระเข�ไปในเฝอก ห�กเปนไปไดควรใชผ�ออมแบบใชแลวทงและผ�ออมทขอบข�เปนย�งยด

แจงแพทยหรอพย�บ�ลประจำ�คลนกห�กท�นสงเกตเหนสงต�งๆดงตอไปน- มกลนเหมนหรอของเหลวไหลออกม�จ�กเฝอก- ผวหนงบรเวณขอบเฝอกมรอยแดง แผล หรอรอยระค�ยเคอง-ก�รไหลเวยนเลอดทนวเท�ไมด (ด#1ด�นบน)- เฝอกเลอนหลด- เดกมไขสงตงแต 38�5°C ขนไปโดยไมมส�เหตทระบไดแนชดอย�งเชนไขหวดหรอก�รตดเชอไวรส

เปลยนเฝอกใหมทก 5 ถง 7 วนแพทยจะใชมดตดเฝอก ดงนนจงตองทำ�ใหเฝอกนมกอนพ�เดกไปคลนก โดยใหเดกแชนำ�อนในถงหรออ�ง คอยดใหนำ�ไหลเข�ไปในเฝอกอย�งทวถงน�นประม�ณ 15-20 น�ท หลงจ�กนนใชผ�เปยกพนรอบเฝอก แลวสวมถงพล�สตกทบอกชน ในกรณน ถงขนมปงจะใชก�รไดด

29

ระยะเวล�ในก�รจดรปเท�

หลงจ�กใสเฝอก(จ�กนวเท�ถงตนข�สวนบน ในท�เข�งอเปนมมฉ�ก) ห�ถงเจดครง เปนระยะเวล�รวมกนประม�ณสถงเจดสปด�ห กน�จะแกไขเท�ปกไดแลว (ดขนตอนด�นล�ง) แมในร�ยทเท�แขงตงม�กกแกไขไดดวยก�รใสเฝอกไมเกนแปดหรอเก�ครง ไมจำ�เปนตองถ�ยภ�พเอกซเรยของเท� ยกเวนในร�ยทมคว�มซบซอนม�ก เพร�ะแพทยส�ม�รถตรวจห�ตำ�แหนงของกระดกและประเมนก�รแกไขไดดวยก�รคลำ�

ก�รจดรปเท�อย�งสมบรณ

ผปวยเกอบทกคนจะตองเข�รบก�รผ�ตดเลกเพอใหแกไขเท�ปกไดอย�งสมบรณ แพทยจะทำ�ใหขอเท�ด�นหลงช�โดยใชย�ช�ชนดท�หรอฉด กอนจะใชใบมดขน�ดเลกตดเอนรอยหว�ย แลวจงใสเฝอกเปนครงสดท�ยน�น 3 สปด�ห ในระหว�งน เสนเอนจะสร�งตวใหมจนมคว�มย�วและคว�มแขงแรงทเหม�ะสม เมอสนสดก�รจดรป เท�ควรจะดเหมอนถกแกไขม�กเกนไปเลกนอยคล�ยกบเท�แบน ลกษณะดงกล�วจะกลบม�เปนปกตในเวล�สองส�มเดอน

ก�รใชเครองพยงเท�เพอใหเท�คงรปต�มทแกไขไว

เท�ปกมแนวโนมทจะกลบเปนซำ�หลงก�รแกไข ดงนน เพอปองกนก�รกลบเปนซำ�หลงจ�กถอดเฝอกครงสดท�ย จงตองใหเดกใสเครองพยงเท�ใหก�งออกด�นข�งไมว�จะผ�นก�รตดเอนรอยหว�ยม�หรอไม เครองพยงเท�มใหเลอกใชหล�ยชนด แบบทนยมใชกนม�กทสดประกอบดวยรองเท�หมขอเปดหวทรงตรง ซงตดอยตรงสวนปล�ยของบ�รอะลมเนยมแบบปรบคว�มย�วได ระยะห�งระหว�งสนรองเท�ควรเท�กบคว�มกว�งของชวงไหลท�รก ก�รดดแปลงรองเท�ชวยปองกนเท�ลนหลดได รองเท�ข�งทเปนเท�ปกควรบดออกนอก 60 ถง 70 องศ� สวนข�งทปกต (ในร�ยทเปนข�งเดยว) ควรบดออก 30 ถง 40 องศ� ตองใสเครองพยงเท�วนละ 23 ชวโมงน�นอย�งนอย 3 เดอน หลงจ�กนนใหใสตอนกล�งคนและระหว�งนอนกล�งวนตอม�อก 3 ถง 4 ป

ชวงคนแรกและคนทสองของก�รใสเครองพยงเท� เดกอ�จรสกอดอดทข�ถกยดไวดวยกน ขอสำ�คญคอห�มถอดเครองพยงเท�ออกเดดข�ด เพร�ะเท�ปกจะกลบเปนซำ�ห�กไมใสเครองพยงเท�ต�มทกำ�หนดไว หลงจ�กคนทสองไปแลว เดกจะเรมชนกบเครองพยงเท� ชวงทไมตองใสเครองพยง ใหใสรองเท�ไดต�มปกต

เครองพยงเท�จะใชไดกตอเมอเท�ปกถกแกไขอย�งสมบรณโดยก�รดด,ใสเฝอก และอ�จรวมถงก�รตดเสนเอนรอยหว�ย ในบ�งร�ยแมจะไดรบก�รแกไขอย�งดแลว แตเท�ปกยงมโอก�สกลบเปนซำ�ไดกระทงเดกมอ�ยร�ว 4 ขวบ เครองพยงเท�ใหก�งออกเปนเพยงวธเดยวทปองกนก�รกลบเปนซำ�ไดสำ�เรจ โดยจะมประสทธภ�พสงถง 95% ห�กใชอย�งสมำ�เสมอดงทกล�วม� ก�รใชเครองพยงจะไมทำ�ใหพฒน�ก�รทงก�รนง ก�รคล�น และก�รเดนของเดกช�ลง

ขอแนะนำ�สำ�หรบก�รใสเครองพยงเท�

ควรใสถงเทาผาฝายเสมอโดยใหคลมทกสวนทเทาและขาเดกสมผสกบรองเทา หลงก�รใสเฝอกครงสดท�ย ผวหนงของเดกอ�จระค�ยเคองไดง�ย ดงนนสองวนแรกอ�จตองสวมถงเท�สองค หลงจ�กนนจงใสแคหนงค

หากลกไมดนงอแงเมอคณใสเครองพยงเทาให ควรใสข�งทเปนหนกกว�กอน แลวจงใสข�งทดกว�ทหลง แตห�กลกชอบถบ เวล�ใสเครองพยงเท� ควรใสข�งทดกว�กอน เพร�ะเดกมกจะถบเท�เข�ไปในรองเท�ข�งทใสทหลง

ยดเทาไวกบรองเทาแลวดงสายรดขอเทาใหแนนกอน ส�ยรดนจะรงใหสนเท�แนบชดกบรองเท� อย�ทำ�เครองหม�ยทรของส�ยรด เพร�ะเมอใชไประยะหนง ส�ยรดหนงจะยดออก เครองหม�ยททำ�ไวกจะไมเทยงตรง

ตรวจดวาสนเทาของเดกแนบชดกบรองเทาหรอไม โดยดงข�สวนล�งขนๆลงๆ ห�กนวเท�ขยบเข�ออกไดแสดงว�สนเท�ยงไมแนบชด ตองดงส�ยรดใหแนนอกครง ควรล�กเสนบอกตำ�แหนงปล�ยนวลงบนสวนปล�ยของแผนรองเท� ห�กสนเท�อยในตำ�แหนงทเหม�ะสม นวเท�จะอยตรงเสนหรอเลยเสนนออกไป

ผกเชอกรองเทาใหแนน แตอย�ใหแนนจนเลอดไหลเวยนไมสะดวก จำ�ไวว�ส�ยรดเปนสวนสำ�คญทสด เชอกรองเท�แคชวยยดเท�ไวกบรองเท�เท�นน

ดใหแนใจวานวเทาทงหมดเหยยดออก ไมมนวใดนวหนงงอพบอย โดยอ�จตดถงเท�สวนทคลมนวออก เพอใหตรวจดนวทงหมดไดอย�งชดเจน

30

เคลดลบทเปนประโยชนสำ�หรบก�รใชเครองพยงเท� เตรยมใจไวไดเลยวาลกจะงอแงในชวงสองวนแรกทใสเครองพยงเทา ส�เหตไมใชเพร�ะใสแลวเจบ แตเพร�ะมนเปนสงแปลกใหมสำ�หรบเข�เลนกบลกในชวงทลกใสเครองพยงเทา นคอกญแจสำ�คญทจะเอ�ชนะคว�มหงดหงดจ�กก�รทเดกไมส�ม�รถขยบข�แตละข�งไดอย�งเปนอสระตอกน ตองสอนใหลกรว� เข�ส�ม�รถเตะหรอแกวงข�ทงสองข�งไปพรอมๆกนขณะใสเครองพยงเท� คณส�ม�รถดงและดนบ�รของเครองพยงเบ�ๆเพอสอนใหเดกรจกเหยยดและงอเข�ทงสองข�งไปพรอมๆกนทำาใหเปนกจวตร เดกจะปรบตวเข�กบเครองพยงเท�ไดดขนห�กคณทำ�ใหก�รรกษ�วธนกล�ยเปนกจวตรประจำ�วน ในชวง 3 ถง 4 ปทตองใสเครองพยงเท�ระหว�งนอนหลบทงตอนกล�งวนและกล�งคน ใหใสเครองพยงเท�ทกครงทเดกเตรยมจะเข�นอน เดกจะคอยๆรเองว�ตองใสเครองพยงเท�เมอถงเวล�นอน และจะงอแงนอยลงห�กคณทำ�ใหก�รใชเครองพยงเท�นเปนสวนหนงของกจวตรประจำ�วนหอหมบาร เทปพนมอจบจกรย�นใชหมบ�รไดด ก�รหอหมบ�รจะปองกนทงลก ตวคณ และเฟอรนเจอรไมใหถกบ�รกระแทกขณะทเดกสวมใสเครองพยงเท�หามทาโลชนบนรอยผนแดงตามผวหนงเดดขาด โลชนจะทำ�ใหอ�ก�รยงแยลง รอยแดงเพยงเลกนอยถอเปนเรองปกต จดแดงสด(เขม)หรอตมพองโดยเฉพ�ะบรเวณหลงสนเท�มกบงบอกว�ใสรองเท�ไมแนนพอ ตรวจดใหแนใจว�สนเท�ยงแนบชดกบรองเท� ห�กสงเกตเหนจดแดงสด(เขม)หรอตมพอง ใหตดตอแพทยผรกษ�หากเครองพยงเทายงหลดอยเรอยๆและสนเทายงไมแนบชดกบรองเทา ใหลองปฏบตดงนa� ดงส�ยรดใหแนนขนอกหนงรb� ผกเชอกรองเท�ใหตงขนc� เอ�ลนรองเท�ออก (ก�รเอ�ลนรองเท�ออกไมเปนอนตร�ยตอเดกแตอย�งใด)d� รอยเชอกรองเท�จ�กบนลงล�ง แลวผกโบวไวท�งด�นนวเท�หมนขนบนบารใหแนนอยเสมอ

ก�รตดต�มผลในระยะย�วหลงจ�กแกไขเท�ปกไดอย�งสมบรณแลว แพทยจะนดตรวจทกๆ 3-4 เดอนเปนเวล�สองป หลงจ�กนนจะนดห�งขน แพทยจะเปนผตดสนว�ควรใสเครองพยงเท�น�นเท�ใด ทงนขนอยกบคว�มรนแรงของเท�ปกและแนวโนมทจะกลบเปนซำ� ห�มหยดก�รรกษ�เองโดยพลก�ร จะตองม�ตรวจอกปละครงเปนเวล� 8 ถง 10 ปเพอเฝ�ระวงก�รกลบเปนซำ�

ก�รกลบเปนเท�ปกซำ�คว�มผดรปทกลบเปนซำ�ในระยะ 2-3 ปแรกแกไขไดดวยก�รดดเท�และใสเฝอกสปด�หละครง บ�งกรณอ�จตองตดเอนรอยหว�ยอกครง ผปวยบ�งร�ยทมอ�ยม�กกว� 3 ขวบอ�จตองเข�รบก�รผ�ตดเลกเพอปองกนก�รกลบเปนซำ�ในอน�คตแมจะใสเครองพยงเท�ต�มทกำ�หนดแลวกต�ม ก�รผ�ตดดงกล�วประกอบดวยก�รย�ยเสนเอน tibialis anterior จ�กขอบด�นในของเท�ไปยงกงกล�งเท�

31

บรรณ�นกรม1963 Ponseti IV, Smoley EN. Congenital clubfoot: the results of treatment. J Bone Joint Surg Am 45(2):2261¬–2270.1966 Ponseti IV, Becker JR. Congenital metatarsus adductus: the results of treatment. J Bone Joint Surg Am 43(4):702–711.1972 Campos J, Ponseti IV. Observations on pathogenesis and treatment of congenital clubfoot. Clin Orthop Relat Res 84:50–60.1974 Ionasescu V, Maynard JA, Ponseti IV, Zellweger H. The role of collagen in the pathogenesis of idiopathic clubfoot: biochemi-cal and electron microscopic correlations. Helv Paediatr Acta 29(4):305–314.1980 Ippolito E, Ponseti IV. Congenital clubfoot in the human fetus: a histological study. J Bone Joint Surg Am 62(1):8–22.1980 Laaveg SJ, Ponseti IV. Long-term results of treatment of congenital clubfoot. J Bone Joint Surg Am 62(1):23–31.1981 Brand RA, Laaveg SJ, Crowninshield RD, Ponseti IV. The center of pressure path in treated clubfoot. Clin Orthop Relat Res 160:43–47.1981 Ponseti IV, El-Khoury GY, Ippolito E, Weinstein SL. A radiographic study of skeletal deformities in treated clubfoot. Clin Orthop Relat Res 160:30–42.1992 Ponseti IV. Treatment of congenital clubfoot. [Review, 72 refs] J Bone Joint Surg Am 74(3):448–454.1994 Ponseti IV. The treatment of congenital clubfoot. [Editorial] J Orthop Sports Phys Ther 20(1):1.1995 Cooper DM, Dietz FR. Treatment of idiopathic clubfoot: a thirty-year follow-up note. J Bone Joint Surg Am 77(10):1477–1489.1996 Ponseti IV. Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment. Oxford University Press.1997 Ponseti IV. Common errors in the treatment of congenital clubfoot. Int Orthop 21(2):137–141.1998 Ponseti IV. Correction of the talar neck angle in congenital clubfoot with sequential manipulation and casting. Iowa Orthop J 18:74–75.2000 Ponseti IV. Clubfoot management. [Editorial] J Pediatr Orthop 20(6):699–700.2001 Pirani S, Zeznik L, Hodges D. Magnetic resonance imaging study of the congenital clubfoot treated with the Ponseti method. J Pediatr Orthop 21(6):719–726.2003 Ippolito E, Farsetti P, Caterini R, Tudisco C. Long-term comparative results in patients with congenital clubfoot treated with two different protocols. J Bone Joint Surg Am 85(7):1286–1294.2003 Morcuende JA, Egbert M, Ponseti IV. The effect of the internet in the greatment of congenital idiopathic clubfoot. Iowa Orthop J 23:83–86.2004 Morcuende JA, Dolan L, Dietz F, Ponseti IV. Radical reduction in the rate of extensive corrective surgery for clubfoot using the Ponseti method. Pediatrics 113:376–380.2004 Dobbs MB, Rudzki JR, Purcell DB, Walton T, Porter KR, Gurnett CA. Factors predictive of outcome after use of the Ponseti method for the treatment of idiopathic clubfeet. J Bone Joint Surg Am 86(1):22–27.2005 Morcuende JA, Abbasi D, Dolan LA, Ponseti IV. Results of an accelerated Ponseti protocol for clubfoot. J Pediatr Orthop 25(5):623–626.2005 Tindall AJ, Steinlechner CW, Lavy CB, Mannion S, Mkandawire N. Results of manipulation of idiopathic clubfoot deformity in Malawi by orthopaedic clinical officers using the Ponseti method: a realistic alternative for the developing world? J Pediatr Orthop 25:627–629.2005 Konde-Lule J, Gitta S, McElroy T and the Uganda Sustainable Clubfoot Care Project. Understanding Clubfoot in Uganda: A Rapid Ethnographic Study. Makerere University.2006 Dobbs MB, Nunley R, Schoenecker PL. Long-term follow-up of patients with clubfeet treated with extensive soft-tissue release. J Bone Joint Surg Am 88:986–996.2006 Ponseti IV, Zhivkov M, Davis N, Sinclair M, Dobbs MB, Morcuende JA. Treatment of the complex idiopathic clubfoot. Clin Orthop Relat Res 451:171–176.2006 Shack N, Eastwood DM. Early results of a physiotherapist-delivered Ponseti service for the management of idiopathic congeni-tal talipes equinovarus foot deformity. J Bone Joint Surg Br 88:1085–1089.2007 McElroy T, Konde-Lule J, Neema S, Gitta S; Uganda Sustainable Clubfoot Care. Understanding the barriers to clubfoot treat-ment adherence in Uganda: a rapid ethnographic study. Disabil Rehabil 29:845–855.2007 Lourenço AF, Morcuende JA. Correction of neglected idiopathic club foot by the Ponseti method. J Bone Joint Surg Br 89:378–381.2007 Terrazas-Lafargue G, Morcuende JA. Effect of cast removal timing in the correction of idiopathic clubfoot by the Ponseti method. Iowa Orthop J 27:24–27.2008 Morcuende JA, Dobbs MB, Frick SL. Results of the Ponseti method in patients with clubfoot associated with arthrogryposis. Iowa Orthop J 28:22–26.2008 Gurnett CA, Boehm S, Connolly A, Reimschisel T, Dobbs MB. Impact of congenital talipes equinovarus etiology on treatment outcomes. Dev Med Child Neurol. 2008 Jul;50(7):498-502.2008 Richards BS, Faulks S, Rathjen KE, Karol LA, Johnston CE, Jones SA. A comparison of two nonoperative methods of idiopathic clubfoot correction: the Ponseti method and the French functional (physiotherapy) method. J Bone Joint Surg Am. 2008 Nov;90(11):2313-21.

32

China

Uganda

Lithuania

Turkey

Uganda

Copyright © 2011 Global HELP all rights reserved

www.global-help.org

สงพมพททวจำ�นวนขนอย�งรวดเรวขององคกรโกลบอลเฮลปส�ม�รถด�วนโหลดไดฟรท�งเวบไซตของเร� และมแบบจดพมพจำ�หน�ยในร�ค�ยอมเย� เชญเยยมชมเวบไซตของเร�ไดท www�global-help�org หรอท www�orthobooks�org คมอนเดมทจดทำ�เปนภ�ษ�องกฤษ ปจจบนไดรบก�รเผยแพรในกว� 140 ประเทศและกำ�ลงอยในระหว�งก�รแปลเปนภ�ษ�ต�งๆม�กม�ย

สงพมพต�งๆ สงพมพทงหมดจ�กเวบไซตของเร�ส�ม�รถด�วนโหลดไดฟรและมใหเลอกหล�กหล�ย

รปแบบ

PDF สำาหรบเวบไซต และหองสมดในรปแบบแผน CDสงพมพทงหมดไดจดทำ�ไวในรปแบบไฟล PDF ซงส�ม�รถด�วนโหลดไดจ�กเวบไซตของเร� โดยคลกทชอเรองหรอรปภ�พ จ�กนนจงกอปปไฟลลงในคอมพวเตอรของคณ และส�ม�รถพมพในรปแบบสหรอข�วดำ�ดวยพรนเตอรสวนบคคล หองสมดในรปแบบแผน CD ไดรวบรวมสงพมพต�งๆไวใน CD เพยงแผนเดยวเพอสะดวกแกก�รใชง�น หองสมดพกพ�นบ�งกมขอจำ�กดใหใชไดเฉพ�ะในประเทศกำ�ลงพฒน�เท�นน

รายนามผบรจาคเงนสนบสนนองคกรโกลบอลเฮลปHenry & Cindy Burgess**Charlene Butler & Michael W�Peter & Diane DemopulosMartin & Allyson EgbertSusan Elliott & Travis Burgeson**George Hamilton*Lars & Laurie Jonsson*Paul & Suzanne Merriman**Jennifer MooreJerald & Michelle PearsonSam & Mary Lou Pederson*Thomas & Floret Richardson*Robert Riley & Peter MasonNadine SemerIrving & Judith SpiegelLynn & Lana Staheli**Joe & Diane StevensR� & Meera SureshOzgur TomrukRobert G� VeithJohn Walter & Judith Pierce-WalterRobert & Betti Ann Yancey

ร�ยน�มนครอบคลมเฉพ�ะผบรจ�คม�กกว� 1,000 เหรยญสหรฐ *ผบรจ�คม�กกว� 5,000 เหรยญสหรฐ**ผบรจ�คม�กกว� 20,000 เหรยญสหรฐ

Web site addresses: www.global-help.org www.orthobooks.orgquestions@global-help.org