cnb breast

Tổng quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * T ập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Chuyên ñề Ung Bướu 50

SINH THI ẾT TỔN THƯƠNG VÚ KHÔNG SỜ THẤY VỚI HÌNH ẢNH HỌC HƯỚNG DẪN

Tên tác giả: Kathryn Evers

Người dịch: Đỗ Bình Minh*, Phan Thanh Hải*, Nguyễn Văn Công†, Nguyễn Thiện Hùng†,

Trần Văn Thiệp*, Nguyễn Văn Thừa*, Võ Mai Khanh†

DẪN NHẬP

Việc sử dụng ngày càng nhiều nhũ ảnh tầm soát đã dẫn đến tình huống phát hiện những tổn thương không sờ thấy(48), trong đó có nhiều bướu cần đánh giá bằng sinh thiết để xác định xem đó có phải là ung thư hay không. Trước đây, quy trình đánh giá đầy đủ các tổn thương này đòi hỏi định vị dưới hướng dẫn của hình ảnh học và theo sau là sinh thiết mở. Điều này đưa tới hậu quả là chi phí chẩn đoán ung thư cũng như những tổn thương lành tính là quá cao. Người ta ước tính là trong năm nay (2010) sẽ có khoảng 178.500 ca ung thư vú mới được chẩn đoán tại Hoa Kỳ(66). Nếu tất cả những phụ nữ đủ tiêu chí (tham gia tầm soát ung thư) tuân thủ hướng dẫn tầm soát của Hiệp hội Ung thư Mỹ (ACS - American Cancer Society), ước tính rằng mỗi năm sẽ có khoảng 1.000.000 ca có tổn thương phát hiện trên nhũ ảnh được đề nghị sinh thiết để có chẩn đoán xác định(49,50,139). Hơn 80 phần trăm những tổn thương này là lành tính(8). Do chi phí của sinh thiết mở cao cũng như có một ít nguy cơ của gây mê trong phẫu thuật, thực tế lâm sàng đòi hỏi một phương pháp sinh thiết hiệu quả hơn mà chi phí thấp hơn sinh thiết mở để chẩn đoán các bất thường hình ảnh học(148).

Nỗ lực ban đầu để chẩn đoán các bất thường phát hiện bằng hình ảnh học là chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA). Tuy khá chính xác, FNA có nhiều bất lợi. Hạn chế quan trọng nhất của FNA là một số lớn mẫu bệnh phẩm không đủ để chẩn đoán. Ngoài ra, cần có bác sĩ tế bào học-giải phẫu bệnh được đào tạo bài bản để đọc kết quả và trên mẫu FNA không thể phân biệt được ung thư xâm lấn hay ung thư tại chỗ. Báo cáo cho thấy trong trường hợp carcinôm tiểu thùy và carcinôm ống tuyến vú dạng ống, FNA chỉ chính xác trong 30% trường hợp(147). Vì những lý do đã nêu trên, sử dụng rộng rãi FNA là không thực tế.

Cuối thập niên 80 và trong suốt thập niên 90,

sinh thiết lõi-kim lớn (thực hiện dưới hướng dẫn của nhũ ảnh hoặc siêu âm) đã tỏ ra là một phương pháp an toàn và chính xác để đánh giá các tổn thương phát hiện bằng hình ảnh(12,18,125), với kết quả có thể so sánh được với phương pháp sinh thiết mở(127). Sinh thiết lõi-kim cho kết quả đặc hiệu hơn FNA và cho phép lượng giá sự xâm lấn, grade mô học và hóa mô miễn dịch(132). Kết quả bước đầu làm với kim sinh thiết tự động 14 Gauze đã được cải thiện bằng cách sử dụng các thiết bị hỗ trợ hút chân không. Những cải tiến kỹ thuật sau này cho phép sinh thiết được các tổn thương chỉ xác định được bằng cộng hưởng từ (MRI). Sinh thiết lõi-kim với gây tê tại chỗ, an toàn, chính xác và chi phí thấp(2,20,94,99) đã trở thành phương pháp vượt trội trong việc sinh thiết các tổn thương vú không sờ thấy(67,107).

Để đảm bảo các tiêu chuẩn tối thiểu của sinh thiết lõi-kim dưới sự hướng dẫn của nhũ ảnh hoặc siêu âm, các chương trình hợp thức hóa đã được cả hai hiệp hội phát triển bao gồm Hội X Quang Mỹ (ACR - American College of Radiology)(53) và Hội Phẫu thuật Mỹ (ACS - American College of Surgeons)(28). Có khả năng là sinh thiết dưới hướng dẫn của nhũ ảnh sẽ được yêu cầu như là một phần của MQSA (Mammography Quality Standard Act 1992- Luật chuẩn hóa chất lượng nhũ ảnh). Mặc dù trong nhiều bệnh viện, bác sĩ lâm sàng có mối quan hệ làm việc thân thiện với các bác sĩ thực hiện thủ thuật sinh thiết dưới hướng dẫn của hình ảnh học, vẫn có sự ganh đua giữa các đơn vị y tế với nhau(33,144).

Chương này sẽ xem xét lại các chỉ định hiện hành của sinh thiết dưới hướng dẫn của hình ảnh học, nhấn mạnh việc chọn lọc bệnh nhân và ý nghĩa lâm sàng của các thủ thuật. Tác giả sẽ bàn luận về các khía cạnh kỹ thuật cơ bản để thực hiện thủ thuật, cũng như các biến chứng và các ý kiến tranh luận về kết quả của những phương thức sinh thiết khác nhau này.

* Bệnh viện Ung bướu TPHCM; † Trung tâm Chẩn ñoán Y khoa Medic Địa chỉ liên lạc: BS. Đỗ Bình Minh. Email: [email protected]



CHỈ ĐỊNH

Trước khi thực hiện bất kỳ sinh thiết tổn thương vú không sờ thấy dưới hướng dẫn của hình ảnh, nên thực hiện khảo sát hình ảnh học đầy đủ(122), bao gồm nhũ ảnh với các thế chụp bổ sung hoặc siêu âm. Điều này nhằm mục đích tránh sinh thiết các ảnh giả do hiện tượng chồng hình trên nhũ ảnh hoặc các vi vôi hóa phân tán nhưng bị đánh giá là kết chùm. Nếu không nhận ra hình ảnh bất thường rõ ràng đó không phải là một tổn thương thật sự trước khi sinh thiết, kết quả giải phẫu bệnh lành tính sẽ được cho là không tương hợp và sẽ đưa đến một can thiệp khác để bổ sung. Một nghiên cứu 89 trường hợp sinh thiết dưới hướng dẫn của nhũ ảnh định vị tọa độ đã phát hiện ra rằng có thể bỏ qua không cần sinh thiết 29% trường hợp do không tìm lại được tổn thương, tái đánh giá lại tổn thương là lành tính trong 19% trường hợp, và tổn thương chỉ là nang đơn thuần trong 25% trường hợp(28). Việc chẩn đoán kỹ lưỡng sẽ làm giảm đi những các sinh thiết không cần thiết và giảm lo âu căng thẳng cho người bệnh. Một nghiên cứu khác khảo sát 476 bệnh nhân được lên kế hoạch sinh thiết dưới hướng dẫn của nhũ ảnh định vị tọa độ ở tư thế nằm sấp(141). 64 bệnh nhân (13%) đã không cần phải sinh thiết. Mô tuyến vú đặc biệt dày, vị trí tổn thương ở vùng nách, tổn thương cách thành ngực ít hơn 15 mm và bệnh nhân quá gầy ốm là những yếu tố để xét bỏ qua thủ thuật. Không nên dùng MRI để quyết định có nên sinh thiết một tổn thương hay không, vì kỹ thuật này không đủ đặc hiệu. Vai trò của MRI trong việc đánh giá các bất thường phát hiện bằng nhũ ảnh hoặc siêu âm là rất hạn chế và không nên sử dụng thường quy.

Kết quả nhũ ảnh, siêu âm và MRI có thể được phân loại theo mức độ nghi ngờ ác tính bằng cách sử dụng bảng phân loại BI-RADS của ACR(3). Đối với nhũ ảnh, trên tất cả kết quả nhũ ảnh phải có đánh giá xếp loại cuối cùng theo luật chuẩn hóa chất lượng nhũ ảnh (MQSA). Đối với siêu âm hay MRI, mặc dù không yêu cầu có đánh giá xếp loại cuối cùng, các xếp loại này vẫn hữu ích để nhận định sự phù hợp của kết quả sinh thiết và để chuẩn hóa điều trị.

Xếp loại cuối cùng của nhũ ảnh bao gồm:

*BI-RADS 1: Nhũ ảnh bình thường;

*BI-RADS 2: Dấu hiệu lành tính;

*BI-RADS 3: Có thể lành tính, đề nghị theo dõi với khoảng cách ngắn;

*BI-RADS 4: Nghi ngờ ác tính;

*BI-RADS 5: Rất gợi ý ác tính;

*BI-RADS 6: Hình ảnh trên bệnh nhân ung thư đã biết;

*BI-RADS 0: Cần đánh giá thêm hình ảnh bổ sung hoặc so sánh với các phim trước đó.

Phân loại BI-RADS dành cho siêu âm và MRI tuyến vú sử dụng cùng một hệ thống với nhũ ảnh. Hầu như tất cả những tổn thương không sờ thấy xếp loại 4 và 5 cần sinh thiết cũng như tổn thương xếp loại 3 ở các bệnh nhân quá lo âu.

VAI TRÒ C ỦA SINH THI ẾT LÕI-KIM

Vai trò của sinh thiết lõi-kim sẽ phụ thuộc vào mức độ nghi ngờ dựa trên các dấu hiệu của hình ảnh học. Bệnh nhân có tổn thương xếp hạng BI-RADS 3 (có thể lành tính) trên bất kỳ phương thức hình ảnh nào có khả năng là ung thư nhỏ hơn 2% dựa trên những đặc điểm của hình ảnh học và có thể được xử lý một cách an toàn bằng cách theo dõi định kỳ 6 tháng một lần. Đã có ý kiến đề nghị sử dụng sinh thiết lõi-kim để đánh giá những tổn thương nguy cơ thấp nhằm mục đích làm giảm thiểu sự lo lắng của những phụ nữ trong nhóm này. Ngoài việc tăng thêm đáng kể chi phí sàng lọc, còn có một nghiên cứu về sự căng thẳng của bệnh nhân báo cáo rằng nhóm phụ nữ phải trải qua sinh thiết căng thẳng hơn thấy rõ so với nhóm phụ nữ chỉ được theo dõi bằng nhũ ảnh(102).

Sinh thiết lõi-kim qua da rất có lợi đối với nhóm phụ nữ có nguy cơ trung bình (BI-RADS 4). Phần lớn những tổn thương xếp loại BI-RADS 4 là lành tính và chi phí của sinh thiết lõi-kim thấp hơn sinh thiết mở rất nhiều. Ngoài ra, do thủ thuật chỉ gây tê tại chỗ nên loại trừ được nguy cơ của gây mê toàn thể.

Chẩn đoán các tổn thương không sờ thấy bằng sinh thiết lõi-kim giúp cho nhiều bệnh nhân không cần vào phòng mổ. Phòng mổ có thể dành cho những ca đã có chẩn đoán xác định và đã lên kế hoạch phẫu thuật, nếu cần có thể đánh giá hạch nách trong lúc mổ. Jackman và cs(59) đã báo cáo kết quả nghiên cứu là khi chẩn đoán ung thư vú bằng sinh thiết lõi-kim thì 90% bệnh nhân chỉ cần điều trị với một lần phẫu thuật duy nhất, trong khi sinh thiết mở



thì tỉ lệ này chỉ là 24 %. Nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho kết quả tương tự(93).

Việc sử dụng sinh thiết lõi-kim tỏ ra hữu hiệu nhất trong những trường hợp bệnh nhân có thể cần đoạn nhũ hoặc sinh thiết hạch nách. Những kiến thức chẩn đoán tiền phẫu cho phép thảo luận về các khả năng phẫu thuật và cho phép quyết định trước khi mổ. Sinh thiết lõi-kim thường thay thế cắt lạnh là kỹ thuật vốn thiếu chính xác. Ngoài ra, trên mẫu mô sinh thiết lõi-kim có thể đánh giá tình trạng thụ thể nội tiết và các dấu ấn sinh học khác(125,140). Như vậy, nếu bệnh nhân cần hóa trị tân hỗ trợ, những thông tin này sẽ giúp đánh giá đáp ứng của khối bướu của bệnh nhân.

Không có bằng chứng rõ ràng rằng chẩn đoán bằng sinh thiết lõi-kim sẽ cải thiện tình trạng đạt được bờ diện cắt an toàn. Y văn chưa thống nhất về vấn đề này, vài báo cáo cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ rìa cắt dương tính giữa hai nhóm bệnh nhân được chẩn đoán bằng sinh thiết lõi-kim và bằng sinh thiết mở sau khi định vị bằng kim(96). Những báo cáo khác cho thấy giảm tỉ lệ rìa cắt dương tính trên những bệnh nhân được sinh thiết lõi-kim dưới hướng dẫn của hình ảnh học(143). Trong báo cáo này, kết quả có liên quan trực tiếp đến việc một khối lượng lớn mô đã được lấy đi trong phẫu thuật trong nhóm bệnh nhân được sinh thiết lõi-kim.

Trên bệnh nhân có nhiều tổn thương nghi ngờ hoặc tổn thương chiếm một vùng lớn của vú, sinh thiết dưới hướng dẫn của hình ảnh là cực kỳ hữu ích. Có thể sinh thiết nhiều vùng và nếu phẫu thuật bảo tồn tuyến vú là một lựa chọn hợp lý, có thể đưa ra quyết định trước mổ.

CHỌN BỆNH

Có một số yếu tố hạn chế trong việc lựa chọn bệnh nhân để sinh thiết dưới hướng dẫn của hình ảnh học. Đối với những bệnh nhân được dự tính sinh thiết lõi-kim với nhũ ảnh định vị tọa độ hoặc dưới hướng dẫn của MRI thì bệnh nhân phải có khả năng bất động trong tư thế nằm sấp trong suốt thời gian hoàn thành thủ thuật, trung bình là 15 - 20 phút cho nhũ ảnh và 30 phút cho MRI. Không thể nhắm trúng đích vị trí cần sinh thiết trên những bệnh nhân không thể nằm yên, thường là những bệnh nhân gù, có vấn đề về hô hấp, bao gồm những bệnh nhân ho mạn tính hoặc những bệnh nhân quá lo âu. Bệnh nhân đau lưng hoặc đau bụng cũng có thể không

duy trì được vị thế yêu cầu. Trọng lượng và giới hạn vòng ngực là vấn đề thường gặp nhất của sinh thiết dưới hướng dẫn của MRI. Thường thì các bệnh nhân béo phì không thể thực hiện được thủ thuật này. Tuy nhiên, các bàn khác nhau có các giới hạn trọng lượng khác nhau và đường kính trong của máy không có kích cỡ thống nhất. Bệnh nhân nặng hơn 350 pounds (gần 160 ký) không thể làm sinh thiết trên phần lớn các bàn nhũ ảnh định vị tọa độ 3 chiều ở tư thế nằm sấp.

KỸ THUẬT

Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân thường được yêu cầu ngưng uống Aspirin, các thuốc kháng viêm không steroid và vitamin E ít nhất một tuần trước khi sinh thiết. Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông với warfarin (Coumadin) nên tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị về thuốc họ đang dùng. Sinh thiết lõi-kim trên bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông có thể được thực hiện an toàn mà không cần ngưng thuốc hoặc có thể sinh thiết khẩn nếu cần thiết(109). Các số liệu ghi nhận cho thấy sinh thiết lõi-kim không làm tăng tỉ lệ hình thành khối máu tụ tuy rằng kích thước khối máu tụ có thể hơi lớn hơn(109). Kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân sa van hai lá, van nhân tạo hoặc thay khớp nói chung là không cần thiết. Bệnh nhân quá lo lắng được khuyên tham khảo bác sĩ điều trị về thuốc tiền mê. Bệnh nhân có đặt túi ngực nói chung không phải là chống chỉ định sinh thiết trừ khi tổn thương sát ngay bề mặt của túi ngực (trên phim chụp đã dùng kỹ thuật đẩy túi ngực ra sau)(58).

Sinh thiết với nhũ ảnh ñịnh vị tọa ñộ 3 chiều

Cho đến những năm 1990, sinh thiết bằng nhũ ảnh định vị tọa độ đã không có vai trò chủ yếu trong đánh giá các tổn thương vú không sờ thấy phát hiện được bằng nhũ ảnh. Mặc dù bàn sinh thiết ở tư thế nằm sấp đã có sẵn, chúng chỉ được sử dụng để thực hiện FNAC và không được sử dụng rộng rãi tại Hoa Kỳ. Năm 1990, Parker và cs(119) báo cáo về việc sử dụng kỹ thuật sinh thiết bằng nhũ ảnh định vị tọa độ và súng sinh thiết tự động. Báo cáo cho thấy trong số 102 trường hợp sinh thiết lõi-kim, giải phẫu bệnh là phù hợp giữa các mẫu sinh thiết lõi-kim và sinh thiết mở trong 97% trường hợp, và không có mẫu sinh thiết lõi-kim nào không đạt yêu cầu. So sánh với sinh thiết mở thì sinh thiết lõi-kim có chi phí ít hơn(46,48,78,91,99) và độ chính xác tương đương, do đó



thủ thuật này đã trở thành chuẩn mực cho việc sinh thiết các tổn thương không sờ thấy.

Cả bàn sinh thiết ở tư thế nằm sấp và các phương tiện thêm vào cho chẩn đoán nhũ ảnh có thể được sử dụng thành công cho sinh thiết với nhũ ảnh định vị tọa độ(42,60,67,146), sử dụng hoặc kim sinh thiết 14 Gauze hoặc thiết bị hỗ trợ hút chân không có định hướng. Sử dụng hình ảnh kỹ thuật số được ưa chuộng hơn, vì điều quan trọng là bệnh nhân phải nằm bất động, nếu cần xử lý phim thì sẽ làm kéo dài thủ thuật. Bàn sinh thiết ở tư thế nằm sấp cho phép thực hiện thủ thuật mà bệnh nhân không nhìn thấy những thiết bị sinh thiết vì tất cả đều bên dưới bàn. Một số bệnh nhân cũng thấy rằng nằm sấp thì dễ bất động hơn. Ngoài ra, khi bệnh nhân đã nằm ngửa lại, nguy cơ ngất xỉu do phản ứng của thần kinh phế vị sẽ giảm bớt. Tuy nhiên, bàn sinh thiết ở tư thế nằm

sấp chẳng những đắt tiền mà còn cần phải có phòng riêng, yếu tố này làm cho việc trang bị bàn sinh thiết ở tư thế nằm sấp không thực tế ở những bệnh viện không có nhiều chỉ định này.

Các thiết bị bổ sung thiết bị ban đầu có tư thế thẳng đứng, thường là ở vị thế ngồi. Với các thiết bị mới hơn, có thể thực hiện sinh thiết với các thiết bị hỗ trợ, bệnh nhân ở tư thế nằm trên băng ca hoặc trên ghế chụp nhũ ảnh(142). Với tiện ích được thêm vào, có một báo cáo tỉ lệ phản ứng thần kinh phế vị khoảng 2%(67). Các thiết bị hỗ trợ thêm vào có lợi thế là ít tốn kém, ít choán chỗ và khi không cần sinh thiết có thể dùng phòng để chụp nhũ ảnh thường qui.

Bất kể sử dụng phương tiện nào, qui trình thực hiện sinh thiết là tương tự.

Hình 1. Sinh thiết lõi-kim dưới hướng dẫn của nhũ ảnh định vị tọa độ một cụm vi vôi hóa nghi ngờ ác tính.A: nhũ ảnh đám vi vôi hóa trước khi sinh thiết (mũi tên). B: cặp hình nhũ ảnh định vị trước khi sinh thiết. Các vi vôi hóa được đánh dấu bằng mũi tên. C: cặp hình nhũ ảnh định vị sau khi sinh thiết cho thấy các vi vôi hóa (mũi tên) ở phía dưới rãnh kim (vòng tròn). Kim sử dụng có đường kính 9 Gauze có hỗ trợ hút chân không. D: Nhũ ảnh chụp bệnh phẩm cho thấy các vi vôi hóa trong bệnh phẩm (mũi tên). Kết quả mô học là carcinôm ống tuyến vú tại chỗ.



Để sinh thiết thành công, tổn thương phải được xác định trên hình ảnh học(60). Căn cứ trên vị trí của tổn thương và sự khác biệt về cách hiển thị tổn thương trên các thế chụp khác nhau, người ta sẽ chọn cách tiếp cận để sinh thiết tổn thương. Tuyến vú phải được duy trì trong trạng thái ép suốt trong thủ thuật.

Đầu tiên, tổn thương được đặt ở trung tâm với cutout 5 + 5 cm trên đĩa ép. Ta có được cả hai hình ảnh +15 độ và –15 độ từ đường trung tâm (định vị tọa độ đôi). Trục x và y có được trực tiếp từ hình ảnh, trong khi độ sâu của tổn thương (trục z) được tính toán từ phương pháp định vị tọa độ đôi sử dụng nguyên tắc thị sai. Tính toán này được thực hiện bởi máy tính bên trong bộ máy. Sau khi sát trùng da và gây tê với lidocaine, rạch một đường nhỏ trên da để dễ đưa kim vào độ sâu đã được xác định. Vị trí kim được xác định bằng phim chụp tọa độ trước khi sinh thiết (prefire). Sau đó đẩy kim nhanh vào vùng khảo sát và thực hiện phim chụp tọa độ sau khi sinh thiết (postfire). Đánh giá vị trí của kim, tương quan với tổn thương. Một khi vị trí kim đã được xác định, tiến hành sinh thiết các mẫu mô. Khi kim đặt song song với thành ngực, không có nguy cơ tổn thương thành ngực hay xoang màng phổi. Nếu không chắc chắn sinh thiết đúng tổn thương, sau khi lấy mẫu phải chụp định vị tọa độ đôi trước khi rút kim. Lấy thêm mẫu nếu cần thiết. Hiện nay, hầu hết các sinh thiết vú bằng định vị tọa độ được thực hiện với các thiết bị sinh thiết hỗ trợ hút chân không có định hướng. Đây là những kim sinh thiết lõi lớn được đặt trong vùng khảo sát. Kim có thể xoay 360 độ trong vú, cho phép lấy mẫu toàn bộ thể tích vùng mô lân cận của mũi kim. Thiết bị mới cho phép chuyển mô sinh thiết được vào ngăn chứa mô (collection chamber), lấy mẫu bệnh phẩm ra khỏi kim và cho phép hoàn tất việc lấy mẫu trong 1 - 2 phút.

Sau khi sinh thiết bằng định vị tọa độ các tổn thương vôi hóa, phải chụp X quang bệnh phẩm để xác định rằng các tổn thương vôi hóa đã được lấy ra. Nếu lo ngại rằng kim đi quá độ sâu của vú và đi vào đĩa ép, có thể bắn một phát súng sinh thiết trước khi đưa súng vào tuyến vú. Tuy nhiên, điều này làm tăng nguy cơ sinh thiết thất bại. Trong những trường hợp vôi hóa nghi ngờ chiếm phần lớn tuyến vú, có thể sinh thiết nhiều vị trí nếu có dự định điều trị bảo tồn hoặc có chỉ định đoạn nhũ toàn bộ(114).

Phụ nữ có bộ ngực nhỏ có thể không thực hiện được kỹ thuật sinh thiết chuẩn vì không có đủ mô để cho kim vào bên trong tổn thương. Nhìn chung, vú nén cần phải dày hơn 2 cm để thực hiện sinh thiết lõi-kim. Nếu độ dày vú không đủ, hầu hết các bàn sinh thiết mới cho phép sinh thiết được thực hiện với một cánh tay để bên. Điều này cho phép kim được đặt vào tổn thương theo hướng song song thay vì xuyên qua các tấm nén. Không có một báo cáo nào về tính chính xác của sinh thiết bằng phương pháp cánh tay để bên, nhưng có một vài báo cáo nhỏ cho rằng kỹ thuật này có độ chính xác chấp nhận được.

Sinh thiết lõi kim dưới hướng dẫn của siêu âm

Sinh thiết lõi-kim các tổn thương thấy được trên siêu âm có thể được thực hiện một cách an toàn và dễ dàng dưới hướng dẫn của siêu âm.



Hình 2. Sinh thiết lõi-kim dưới hướng dẫn của siêu âm. A: Nhũ ảnh thế đầu-đuôi cho thấy khối bướu nghi ngờ (mũi tên). B: Hình siêu âm ban đầu cho thấy một khối phản âm kém (mũi tên) tương ứng với bất thường trên nhũ ảnh. C: Hình siêu âm trước khi sinh thiết cho thấy đầu mũi kim (mũi tên) ở bờ của tổn thương. Đường thẳng bên trong khối bướu (đầu mũi tên) là không khí đã được đưa vào khi gây tê tại chỗ. D: Hình siêu âm sau khi sinh thiết cho thấy mũi kim xuyên qua khối bướu. Kết quả mô học là carcinôm ống tuyến vú xâm lấn.

Mặc dù chương này tập trung vào việc đánh giá các tổn thương không sờ thấy, siêu âm hướng dẫn cũng có thể được sử dụng để cải thiện độ chính xác khi làm sinh thiết lõi-kim một khối bướu sờ thấy(89,147). Kỹ thuật này được bệnh nhân chấp nhận tốt hơn vì không phải ép vú, tư thế thoải mái và không có bức xạ. Khi đã thông thạo thì kỹ thuật này nhanh hơn và dễ dàng hơn sinh thiết bằng nhũ ảnh định vị tọa độ. Vì có thể nhìn thấy cả kim và bướu trong thời gian thực, ta có thể chắc chắn hơn là đã sinh thiết đủ mẫu mô. Độ chính xác của thủ thuật đã được báo cáo là ít nhất 96% đối với súng sinh thiết tự động 14 Gauze(149,150) và 98 - 100% đối với các thiết bị hỗ trợ hút chân không có định hướng 11 Gauze(19,121). Một lô nghiên cứu lớn gần đây ghi nhận một tỉ lệ âm tính giả kéo dài khoảng 2.4% (31 ca trong 1312 trường hợp sinh thiết lõi-kim có kết quả lành tính) sử dụng hệ thống sinh thiết 14 Gauze(150).

Khả năng nhìn thấy tổn thương là hạn chế chính của phương pháp sinh thiết dưới siêu âm hướng dẫn(39,44). Theo các báo cáo thì khoảng hơn 50% các tổn thương cần sinh thiết không thể nhìn thấy bằng siêu âm. Các tổn thương này bao gồm các khối bướu nhỏ (< 5 mm), các vôi hóa và những vùng xáo trộn cấu trúc. Nếu khi sinh thiết tổn thương mà góc đâm kim là góc nhọn thì kim sinh thiết có thể khó thấy vì góc nhọn làm cho kim ít có hồi âm(149).

Những tổn thương thường được sinh thiết nhất là những khối đã được chứng minh không phải là nang, mặc dù các vôi hóa có thể được nhìn thấy và sinh thiết thành công dưới sự hướng dẫn của siêu âm(134). Nếu các vôi hóa là lý do để sinh thiết, nên chụp X quang mẫu bệnh phẩm để chắc chắn là tổn thương đã thật sự được lấy ra.

Các thiết bị siêu âm can thiệp cũng tương tự như thiết bị dùng cho siêu âm chẩn đoán. Nên sử dụng các đầu dò tần số cao cho phép xuyên thấu mô đúng mức. Tối thiểu phải dùng đầu dò 7.5 MHz, mặc dù đầu dò tần số 10 - 12 MHz thường được sử dụng hơn. Đầu dò thẳng được sử dụng cho phép hiển thị mũi kim và tổn thương trong suốt quá trình thực hiện. Vì số lượng đường cắt siêu âm có thể thực hiện được gần như vô hạn nên gần như có thể tiếp cận bất kỳ tổn thương nào để thực hiện thủ thuật an toàn và hiệu quả. Cách tiếp cận (hướng đâm kim) nên song song với thành ngực càng tốt để tránh sơ suất đâm kim vào thành ngực và khả năng tràn khí màng phổi.



Trước khi sinh thiết, nên siêu âm vùng có tổn thương trên hai mặt cắt(149). Nếu có bất kỳ nghi ngờ gì ví dụ tổn thương là một nang hỗn hợp, ta có thể chọc hút thử. Vì vùng sinh thiết đã được sát trùng và gây tê, nếu cần có thể chuyển từ chọc hút sang sinh thiết lõi-kim. Bệnh nhân được đặt ở vị trí thoải mái, với cánh tay cùng bên đặt trên đầu. Điều này sẽ giúp cho da hơi căng giúp đưa kim vào dễ dàng hơn. Đặt bệnh nhân nằm nghiêng một bên bên hay ở một vị thế hơi chếch có thể làm di chuyển tổn thương ra xa thành ngực và thu ngắn khoảng cách từ da đến tổn thương. Điều quan trọng là bác sĩ làm thủ thuật sinh thiết cũng như bệnh nhân đều có được một tư thế thoải mái.

Có nhiều loại kim có thể được sử dụng cho sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm. Nếu cần có thể thực hiện FNA. Hầu hết các tổn thương vú được lấy mẫu bệnh phẩm bằng sinh thiết lõi-kim. Điều này có thể được thực hiện hoặc với súng sinh thiết tự động sử dụng kim 14 Gauze hoặc thiết bị hỗ trợ hút chân không sử dụng kim 9 Gauze hoặc 11 Gauze. Nếu muốn thu được nhiều mẫu bệnh phẩm, nên xem xét sử dụng một hệ thống đồng trục, súng sinh thiết được đặt xuyên qua một kim lõi lớn không phải tháo ra sau mỗi lần sinh thiết được một mẫu bệnh phẩm.

Súng sinh thiết tự động sử dụng một kim hai chức năng bao gồm bên ngoài là ống để cắt mô và bên trong là một kim trocar có khấc. Kim được đặt ở rìa của tổn thương cần lấy mẫu và “bắn” bằng cách ấn một nút trên thiết bị. Súng sinh thiết nhanh chóng đưa kim vào trong vú, thu được một lõi của mô. Khi súng được bắn, một mẫu mô được cắt bởi lớp ống bên ngoài và được lưu trữ trong khấc của trocar lấy mẫu. Kim được rút từ vú và mẫu mô được lấy ra từ kim. Để đảm bảo lấy mẫu đầy đủ, thường lấy ít nhất là bốn mẫu bệnh phẩm(23).

Các thiết bị hỗ trợ hút chân không, có định hướng và cầm tay đã được phát triển để sử dụng cho siêu âm. Những thiết bị này rất chính xác(131) và hữu dụng khi cần sinh thiết một khối lượng lớn mô hoặc khi lấy hoàn toàn tổn thương. Điều bất lợi duy nhất khi sử dụng các thiết bị này là chi phí cao. Kỹ thuật sử dụng các thiết bị này tương tự như súng sinh thiết tự động. Tốt nhất là đầu dò siêu âm phải được đặt ở bờ sau của tổn thương để bóng lưng siêu âm không che khuất khối bướu. Vị trí của kim dao động nhẹ giữa các thiết bị, nhưng vị trí sau khi bắn lấy mẫu của khấc của kim trocar lấy mẫu phải nằm trong tổn thương. Một số thiết bị cho phép kim đặt ở bên ngoài vú trước khi lấy mẫu rồi sau đó mới đưa vào vú cho đến khi khấc của kim trocar nằm trong tổn thương. Một số thiết bị phải rút ra khỏi vú sau mỗi lần sinh thiết được một mẫu, trong khi đó một số thiết bị cho phép lấy ra được nhiều mẫu và bệnh phẩm được lưu trữ trong một buồng chứa mô. Chưa xác định được số lượng các lõi mô sinh thiết là bao nhiêu để đảm bảo là sinh thiết đủ bằng các thiết bị hỗ trợ hút chân không, tuy nhiên cần lưu ý rằng khi sinh thiết bằng thiết bị tự động 14 Gauze thì mẫu mô sinh thiết được có thể tích lớn hơn. Lợi thế chính của các thiết bị hỗ trợ hút chân không là có thể lấy hết bướu, vì vậy không thấy bướu còn lại. Phương pháp này không thể thay thế cho phẫu thuật mổ lấy bướu vì không đánh giá được tình trạng rìa diện cắt. Tuy nhiên, đây là một phương pháp được lựa chọn để loại bỏ bướu sợi-tuyến hoặc các bướu lành khác nếu cần. Sau khi sinh thiết có thể đặt vật đánh dấu với một trong hai loại thiết bị, hoặc thông qua một kim đồng trục hoặc với một kim riêng biệt.

Tương quan với nhũ ảnh là cần thiết nếu có bất kỳ nghi vấn nào về sự tương hợp giữa các dấu hiệu siêu âm và nhũ ảnh. Đặt vật đánh dấu tại thời điểm sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm, sau đó chụp nhũ ảnh cho phép nhận ra ngay bất kỳ sự bỏ sót nào. Báo cáo tỉ lệ không phù hợp giữa siêu âm và nhũ ảnh là 10%(22).

Sinh thiết dưới hướng dẫn của MRI

Trong thập kỷ qua, MRI đã được kết hợp rộng rãi trong thực hành lâm sàng. MRI với chất tương phản từ đã tỏ ra cực nhạy để phát hiện ung thư vú, nhưng độ đặc hiệu lại tương đối thấp(5,10,38).Mặc dù độ chính xác trong chẩn đoán đang được cải thiện, vẫn có sự khác biệt lớn giữa



kết quả của các trung tâm khác nhau hoặc giữa các bác sĩ đọc kết quả. Việc đưa vào sử dụng hệ thống CAD (computer-assisted detection) thiết kế cho MRI vú đang cải thiện tính nhất quán của chẩn đoán ung thư vú xâm lấn, nhưng vẫn còn một số lớn dương tính giả. Các lý do của hiện tượng này là thiếu hướng dẫn chuẩn về quy trình thực hiện chẩn đoán hình ảnh, sự khác biệt về các tiêu chuẩn diễn giải kết quả và chọn bệnh, và một thực tế là nhiều tổn thương lành tính có thể bắt thuốc cản từ mạnh(106). Bướu sợi-tuyến, vùng tăng sản, tăng sinh tuyến xơ hóa, sẹo nan hoa và mô vú lành tính, tất cả đều có thể tăng bắt chất cản từ(27,68,106). Các tiêu chí để chẩn đoán carcinôm ống tuyến vú tại chỗ (DCIS) vẫn đang được nghiên cứu(65). Ngoài ra, các tổn thương ác tính đôi khi không bắt chất cản từ. MRI thường là không hữu ích khi cần quyết định một bất thường trên nhũ ảnh có cần sinh thiết hay không vì một kết quả MRI âm tính không thể đảm bảo tổn thương là lành tính. Không thể dùng MRI để thay thế nhũ ảnh(5).

MRI vú tốt nhất khi thực hiện trong buồng từ trường có cường độ ít nhất 1.5 Tesla. MRI 3 Tesla giúp cải thiện tỉ lệ signal-to-noise và độ đồng nhất của từ trường. Cần coil (antènne-bộ phận thu nhận tín hiệu) chuyên biệt cho vú vì chất lượng chẩn đoán sẽ không tốt khi sử dụng coil dùng cho cộng hưởng toàn thân. MRI vú được thực hiện ở tư thế nằm sấp với vú bị ép nhẹ. Ép vú là cần thiết để làm bất động vú nhằm mục đích làm giảm sự di động của vú và làm giảm số lát cắt cần thiết để chụp toàn bộ vú. Ép vú trong MRI không chặt như trong nhũ ảnh. Không nên ép vú quá chặt vì điều này có thể cản trở dòng máu vào và ra, như thế sẽ có khả năng không thể hiện được tính chất bắt chất cản từ của tổn thương. Hầu hết máy MRI hiện đại cho phép chụp hai bên vú cùng một lúc. Mặc dù MRI được xem là cực nhạy(10,76) để phát hiện carcinôm vú, độ đặc hiệu lại thấp, được ghi nhận khoảng 50 - 70% trong hầu hết các nghiên cứu(76,106). Để chẩn đoán chính xác, cần kết hợp các tính chất hình thái học và động học trong bắt cản từ của tổn thương(4,70,130). Carcinôm ống tuyến vú tại chỗ thường có biểu hiện là một vùng tăng bắt chất cản từ, không có dạng khối và đặc điểm bắt cản từ không giống carcinôm ống tuyến vú xâm lấn(81,112).

Để thực hiện một MRI chẩn đoán, cần tiêm chất tương phản Gadolinium vào tĩnh mạch. Mặc dù tỉ lệ biến chứng thấp, Gadolinium không nên sử dụng trên bệnh nhân có tổn hại chức năng thận như xơ hóa chủ mô thận (NSF), một biến chứng đe dọa sự sống có khả năng xảy ra. Hình ảnh MRI được chụp trước và sau khi tiêm chất tương phản với hình ảnh được chụp sau khi tiêm, tại các thời điểm đã định trước.

Thường thì bệnh nhân có thể chịu đựng được phương pháp sinh thiết dưới hướng dẫn của MRI, nhưng phương pháp này lại mất thì giờ, không thoải mái và cần tiêm chất cản từ đường tĩnh mạch. Những bất thường phát hiện trên MRI cần sinh thiết thì đầu tiên nên được đánh giá lại với siêu âm second-look để xác định xem tổn thương có thể thấy trên siêu âm hay không(72). Trong một nghiên cứu 1.086 trường hợp MRI vú, Teifke và cs(138) thấy rằng 30 trong 54 tổn thương cần phải sinh thiết có thể được xác định lại bằng siêu âm second-look. Số liệu của La Trenta và cs(74) chỉ là 21 trong 93 ca (23%). Thêm nữa, họ còn nhận thấy khả năng ung thư của nhóm tổn thương thấy được trên siêu âm là cao hơn hẳn so với nhóm tổn thương không thấy được trên siêu âm (43 % so với 14%). Nếu tổn thương thấy được trên siêu âm, nên sinh thiết tổn thương dưới hướng dẫn của siêu âm. Có một số tổn thương chỉ có thể phát hiện được bằng MRI(4), các tổn thương này đòi hỏi phải được sinh thiết dưới hướng dẫn của MRI(69,71,82,83,97,117). So sánh hai phương pháp sinh thiết lõi-kim dưới hướng dẫn của MRI và định vị kim trước khi mổ lấy bướu bằng MRI(17,83,113,117), kết quả cho thấy hai phương pháp tương đương, điều này giúp sinh thiết lõi-kim có thể trở thành phương pháp thay thế cho sinh thiết mở. Do mô vú bình thường có thể tăng bắt chất cản từ, một số tổn thương hiển nhiên trên MRI có thể tự tiêu trước ngày lên lịch sinh thiết. Tỉ lệ của tình huống này là 4.7 đến 6%(17,113).

Các nguyên tắc sinh thiết dưới hướng dẫn của MRI cũng tương tự như sinh thiết lõi-kim dưới hướng dẫn của nhũ ảnh định vị tọa độ và dưới hướng dẫn của siêu âm trừ một vài khác biệt



chính. Với cả hai phương pháp sinh thiết bằng định vị tọa độ nhũ ảnh và dưới siêu âm hướng dẫn, hình ảnh bất thường là hiển nhiên cả trước và sau thủ thuật. Nếu tổn thương được lấy mẫu và không được lấy ra hoàn toàn, nó sẽ thấy được trên hình chụp sau thủ thuật. Với MRI, do chất cản từ được thải ra khỏi mô bất thường, tổn thương chỉ có thể thấy rõ trên các hình chụp lúc bắt đầu thủ thuật. Ngoài ra, vôi hóa trong bệnh phẩm sinh thiết có thể xác định bằng cách chụp X quang mẫu mô. Trong trường hợp sinh thiết dưới hướng dẫn của MRI, không có một phương pháp nào được thiết lập để xác định là vùng bất thường đã được lấy mẫu. Có một báo cáo 12 trường hợp sinh thiết mở được định vị bằng kim dưới hướng dẫn của MRI, trong đó có thể nhìn thấy bất thường trên phim chụp X quang bệnh phẩm trong 5 trường hợp (42%)(36). Trong 11/12 ca này, các bệnh phẩm được cắt mỏng và chụp X quang. Có thể xác định được bất thường trong 9/11 ca này (82%). Kết quả này không được áp dụng cho sinh thiết lõi-kim dưới hướng dẫn của MRI. Nếu tổn thương có thể thấy được trên nhũ ảnh hoặc siêu âm thì không làm sinh thiết dưới hướng dẫn của MRI vì MRI không phải là một xét nghiệm đơn giản được sử dụng để xác minh một cách đáng tin cậy là vùng cần khảo sát đã được sinh thiết.

Sinh thiết lõi-kim dưới hướng dẫn của MRI có thể thực hiện hoàn hảo hay không phụ thuộc phần nào vào các thiết bị đặc biệt sẵn có. Các grids khác biệt có sẵn cho phép đặt các thiết bị sinh thiết dưới MRI một cách an toàn vào vùng khảo sát. Các hệ thống CAD mới bao gồm một bộ sinh thiết cho biết vùng chính xác để đặt kim và độ sâu thích hợp cho kim. Nếu không có sẵn các hệ thống này, có thể tính tay các kết quả trên.

MRI được thực hiện ở tư thế bệnh nhân nằm sấp, tuyến vú ép nhẹ.

Hình 3. Sinh thiết lõi-kim dưới hướng dẫn của MRI (MRI). A: Hình MRI với mặt cắt đứng sau khi tiêm chất cản từ và subtraction cho thấy một khối bướu nghi ngờ bắt thuốc mạnh 9 mũi tên). B: Hình MRI T1 mặt cắt đứng cho thấy obturator đã đặt đúng chỗ (mũi tên). C: Hình MRI sau khi sinh thiết cho thấy một khoang trống và vật liệu đánh dấu ở vị trí sinh thiết. Kết quả mô học kà carcinôm tiểu thùy xâm lấn.

Với hầu hết các hệ thống có sẵn trên thị trường, tuyến vú có thể được tiếp cận hoặc từ trong ra ngoài hoặc từ ngoài vào trong(17). Bệnh nhân được đưa ra khỏi từ trường, vùng sinh thiết được xác định, da được sát trùng và gây tê. Sử dụng một kim lõi lớn (thường là 9 Gauze) bọc ngoài bằng một lớp vỏ phi kim loại đưa vào vùng khảo sát ở độ sâu thích hợp. Lấy kim ra, đưa một trocar nhựa vào và chụp hình để xác định rằng các thông số về vị trí kim và vị trí tổn thương là thích hợp (Hình 16-3 B). Sau đó, bệnh nhân được đưa ra khỏi từ trường và được sinh thiết bằng



thiết bị có hỗ trợ hút chân không được cải biến chút ít để MRI được an toàn. Các thiết bị này có dây dẫn dài để có thể đặt bên ngoài phòng MRI. Sau khi sinh thiết xong, đặt một vật đánh dấu không có từ tính vào vị trí sinh thiết và chụp một phim để xác định vị trí đánh dấu (Hình 16-3 C). Sau khi đưa súng sinh thiết vào đúng vị trí thì không thể thấy tổn thương được nữa, tốt hơn hết là nên sinh thiết nhiều mẫu để tối ưu hóa khả năng sinh thiết chính xác. Sử dụng súng sinh thiết tự động là việc không thực tế lắm vì phải đưa kim sinh thiết vào nhiều lần và mỗi lần đưa kim vào là phải chụp hình kiểm tra. Sử dụng hệ thống hỗ trợ hút chân không giúp sinh thiết một mẫu lớn trong thời gian ngắn.

Sau khi sinh thiết, chụp nhũ ảnh để xác định vị trí của vật đánh dấu. Nếu cần sinh thiết mở, có thể định vị kim dưới hướng dẫn của nhũ ảnh và sau đó sử dụng vật đánh dấu để hướng dẫn tốt hơn là làm thêm một MRI.

Tương tự những thủ thuật sinh thiết dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh khác, sự tương hợp giữa hình ảnh học và giải phẫu bệnh của bệnh phẩm là bắt buộc. Đối với một số trung tâm chuyên khoa, kết quả sinh thiết phải có một tỉ lệ dương tính nhất định. Tỉ lệ này thay đổi tùy thuộc vào các chỉ định của khám nghiệm, ví dụ như tỉ lệ sinh thiết dương tính chấp nhận được của những bệnh nhân có nguy cơ ung thư vú rất cao có thể rất khác biệt so với tỉ lệ sinh thiết dương tính của những bệnh nhân làm MRI sau khi có chẩn đoán ung thư vú. Trong phần lớn trường hợp, tỉ lệ sinh thiết dương tính không khác biệt nhiều so với tỉ lệ sinh thiết bằng những phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác là 20 - 30%. Nói chung, mô tả bệnh phẩm được sinh thiết với hướng dẫn của MRI phải có tương quan với các triệu chứng học của hình ảnh nhằm đảm bảo việc có thể đánh giá là bệnh phẩm sinh thiết có tương hợp hoặc không tương hợp với hình ảnh học. Trong nghiên cứu của Lee và cs(80) với 342 ca có MRI dẫn đường, thiết bị có hỗ trợ hút chân không với kim 9 Gauze, đã có đến 7% không tương hợp về hình ảnh mô học. Các tổn thương này sau mổ có đến 30% là carcinôm.

Biến chứng

Các biến chứng của sinh thiết lõi-kim là không thường gặp và hiếm khi nghiêm trọng. Chảy máu, từ mức độ khó cầm máu cho đến hình thành khối máu tụ là biến chứng thường gặp nhất và đã được báo cáo ít hơn 3% các trường hợp sinh thiết bằng các thiết bị có hỗ trợ hút chân không với kim 11 Gauze(64,109). Có thể vô ý cắt hay sinh thiết phải một mạch máu. Trong hầu hết các trường hợp, cầm máu có thể đạt được bằng cách ép vào vùng đó từ 10 đến 15 phút. Mặc dù một số nơi băng ép chỗ làm sinh thiết, điều này nói chung là không cần thiết. Trong những trường hợp cầm máu khó khăn, điều này có thể hữu ích. Những bệnh nhân có chảy máu kéo dài hoặc có một khối máu tụ thấy được trên nhũ ảnh chụp sau thủ thuật nên được thông báo rằng họ có thể sờ thấy một khối bất thường sau khi sinh thiết.

Nhiễm trùng là biến chứng không thường gặp sau sinh thiết, mặc dù có thể xảy ra nếu kỹ thuật không đảm bảo vô trùng. Nhiễm trùng thường xảy ra nhiều hơn trên bệnh nhân tiểu đường.

Đôi khi sinh thiết với nhũ ảnh định vị tọa độ không thành công(101,104). Điều này có thể xảy ra nếu sinh thiết không đúng vị trí, bệnh nhân di chuyển trước khi đưa kim vào hoặc đặt kim chưa đến vị trí tối ưu. Phân tích các lý do làm sinh thiết thất bại đối với các tổn thương vôi hóa, người ta tìm ra nguyên nhân sau đây: Khi tổn thương nhỏ hơn hoặc bằng 5 mm, khi các vôi hóa thuộc dạng vô định hình, hoặc khi súng sinh thiết được «bắn» bên ngoài tuyến vú(101). Các tác giả khác xác định rằng chảy máu nhiều cũng là một yếu tố góp phần vào thất bại của việc sinh thiết tổn thương vôi hóa(64). Nên chụp X quang bệnh phẩm thường qui để xác định vôi hóa trong mẫu mô đã sinh thiết(108,124). Thất bại trong lấy các vôi hóa trong mẫu sinh thiết không chỉ phụ thuộc vào số lượng mẫu mô sinh thiết, mà còn phụ thuộc vào việc đã sử dụng loại hệ thống sinh thiết nào. Các



báo cáo cho thấy tỉ lệ thất bại khi sinh thiết các tổn thương vôi hóa là 16% khi sử dụng súng sinh thiết tự động 14 Gauze, trong khi là 1% đối với hệ thống hỗ trợ hút chân không 11 Gauze(64).

Sự tương hợp giữa các dấu hiệu trên nhũ ảnh và kết quả sinh thiết là bắt buộc. Đây là trách nhiệm của bác sĩ thực hiện sinh thiết. Nếu các thủ thuật này được thực hiện bởi một bác sĩ phẫu thuật kết hợp với một bác sĩ hình ảnh học tuyến vú, nên phân công trách nhiệm tìm sự tương quan giữa các dấu hiệu. Các báo cáo cho thấy bất tương hợp thường xảy ra trong trường hợp sinh thiết các vôi hóa nghi ngờ hơn là sinh thiết các tổn thương dạng khối(86). Nếu sinh thiết không thành công hoặc kết quả không phù hợp, có thể làm lại sinh thiết bằng nhũ ảnh định vị tọa độ hoặc sinh thiết mở(86).

Theo dõi trên nhũ ảnh là thường qui nếu kết quả sinh thiết lành tính. Thường thì chụp 6 tháng sau khi sinh thiết. Trong phần lớn trường hợp, không có rối loạn cấu trúc tuyến vú tại vị trí sinh thiết(109). Lamm và Jackman(73) báo cáo 5 trong 226 (2%) trường hợp sau khi sinh thiết dưới hướng dẫn định vị tọa độ với thiết bị hỗ trợ hút chân không 11 Gauze thấy được một mật độ bất thường trên nhũ ảnh. Nếu có tụ máu sau phẫu thuật, điều này có thể kéo dài. Người ta đề nghị sử dụng siêu âm hoặc MRI để theo dõi với khoảng thời gian ngắn nếu sinh thiết đã được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc MRI.

Chẩn đoán âm tính giả có thể xảy ra. Khi sinh thiết được thực hiện dưới hướng dẫn cúa siêu âm, nguyên nhân thường liên quan tới sai sót kỹ thuật hoặc lấy mẫu, không nhận ra sự bất tương hợp giữa mô học và chẩn đoán hình ảnh hoặc bất tương hợp giữa siêu âm và nhũ ảnh, hoặc không tiếp tục theo dõi bệnh nhân trong trường hợp kết quả sinh thiết lành tính(149). Nếu kết quả sinh thiết không phù hợp hoặc nghi ngờ, bao gồm tổn thương dạng nhú hoặc tăng sản tiểu thùy, nên sinh thiết lại(7). Nếu kết quả sinh thiết lõi-kim dưới hướng dẫn của siêu âm là lành tính thì siêu âm lại 6 tháng sau khi sinh thiết và sau đó là mỗi năm một lần trong 2 năm kế tiếp để đảm bảo là tổn thương ổn định trên hình ảnh học.

Sự tương hợp và ñộ chính xác

Để tránh sót ung thư, điều căn bản là phải có sự tương quan giữa hình ảnh học và giải phẫu bệnh. Bất kỳ ca sinh thiết nào cũng có thể có âm tính giả. Tỉ lệ âm tính giả là thấp, được báo cáo là từ 0,3 – 8%, mặc dù có một số nghiên cứu không theo dõi đầy đủ(24,37,41,62,78,86). Báo cáo tỉ lệ âm tính giả là 0 – 8% đối với nhũ ảnh định vị tọa độ dùng kim 14 Gauze(36,45), 3% đối với nhũ ảnh định vị tọa độ bằng thiết bị hỗ trợ hút chân không dùng kim 11 Gauze(120) và 0 – 8% đối với định vị kim và sinh thiết mở(61,120). Orel và cs(117) báo cáo tỉ lệ âm tính giả là 2% trong nghiên cứu ban đầu của họ với 85 ca sinh thiết lõi-kim dưới hướng dẫn của MRI. Kinh nghiệm càng tăng thì âm tính giả càng giảm(120). Khi so sánh với báo cáo về độ chính xác của định vị kim và sinh thiết mở là 0 - 18%, trung bình là 2.6% thì các kết quả nêu trên tỏ ra rất khả quan(61).

Nếu hình ảnh học có độ nghi ngờ ác tính thấp và giải phẫu bệnh là lành tính và phù hợp, bệnh nhân có thể được theo dõi bằng hình ảnh học và không cần phải sinh thiết mở. Một số tác giả đề nghị nếu kết quả giải phẫu bệnh là đặc hiệu và phù hợp (ví dụ như bướu sợi-tuyến hay hạch) thì có thể theo dõi trên hình ảnh học mỗi năm, nếu không đặc hiệu (ví dụ như thay đổi sợi-bọc)(79) thì theo dõi mỗi 6 tháng. Jackman và cs(62) đề nghị theo dõi mỗi 6 tháng cho tất cả các trường hợp kết quả giải phẫu bệnh lành tính (tức là không cần phân biệt đặc hiệu hay không đặc hiệu). Trong phần lớn trường hợp, nên theo dõi bằng hình ảnh học mỗi năm trong ít nhất 2 năm để đảm bảo là tổn thương không tiến triển(150). Sự tuân thủ của bệnh nhân là một vấn đề cần quan tâm, chỉ có 54% bệnh nhân trong một nghiên cứu loạt ca là có tuân thủ theo khuyến cáo(47).

Nếu hình ảnh học rất nghi ngờ ung thư, kết quả giải phẫu bệnh lành tính được xem là không tương hợp và bệnh nhân sẽ được khuyến cáo sinh thiết lại. Sinh thiết lại có thể là sinh thiết lõi- kim dưới hướng dẫn của hình ảnh học hoặc sinh thiết mở. Kết quả giải phẫu bệnh lành tính và



không đặc hiệu như thay đổi sợi-bọc sẽ được chấp nhận nếu hình ảnh học không nghi ngờ ác tính nhiều và bệnh nhân sẽ được theo dõi trên hình ảnh học 6 tháng sau. Mặt khác, nếu hình ảnh học rất nghi ngờ, kết quả giải phẫu bệnh không đặc hiệu không được chấp nhận.

Trong trường hợp có sự bất tương hợp giữa hình ảnh học và giải phẫu bệnh, nên sinh thiết lại, hoặc sinh thiết lõi-kim dưới hướng dẫn của hình ảnh học hoặc sinh thiết mở. Báo cáo cho thấy 47% những ca sinh thiết lại là ung thư(29). Trong các nghiên cứu khác, tỉ lệ ung thư thấp hơn đáng kể, khoảng 5%(63,85).

Vật li ệu ñánh dấu

Tốt hơn hết là clip phẫu thuật hay vật liệu đánh dấu nên được đặt ngay bên trong hay cạnh bên vùng sinh thiết(87,128). Có thể làm điều này dễ dàng khi sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm vì vị trí của vật liệu đánh dấu được kiểm chứng với hình ảnh thời gian thực (real time) của siêu âm. Khi thực hiện sinh thiết với tuyến vú bị ép chặt, như trong trường hợp sinh thiết dưới sự hướng dẫn của nhũ ảnh định vị tọa độ hoặc MRI, vật liệu đánh dấu có thể dịch chuyển cách xa vị trí sinh thiết vài cm. Nguyên nhân là do khi tuyến vú được buông lỏng sau khi đè ép thì vật liệu đánh dấu có thể di chuyển dọc theo đường hầm do kim sinh thiết tạo ra. Hiện tượng này được gọi là «hiệu ứng đàn phong cầm» (accordion effect)(43,88,129). Điều này nên được nhận biết trên phim nhũ ảnh chụp sau khi sinh thiết với nhũ ảnh định vị tọa độ và nếu cần định vị kim trước sinh thiết mở, cần điều chỉnh khoảng cách cho thích hợp(129). Nên đánh giá vị trí cuối cùng của vật liệu đánh dấu trên phim nhũ ảnh chụp sau thủ thuật hơn là phim chụp trong lúc tuyến vú đang bị ép để làm nhũ ảnh định vị tọa độ. Các báo cáo trong y văn cho thấy trong khoảng 10% các trường hợp thì vật liệu đánh dấu di chuyển ít nhất 2 cm từ vị trí sinh thiết, các báo cáo khác ghi nhận trong 28% trường hợp các clip phẫu thuật di lệch hơn 1 cm so với vị trí sinh thiết(129). Trong phần lớn trường hợp, các vật đánh dấu vẫn ở đúng vị trí nó đã được đặt. Tuy nhiên, đã có vài báo cáo về sự dịch chuyển chậm của các vật liệu đánh dấu(9,16,51,52). Nếu cần định vị kim và sinh thiết mở, điều quan trọng là phải xác định rõ mối liên quan giữa vị trí đặt vật liệu đánh dấu và vị trí sinh thiết và việc định vị kim phải được thực hiện đúng cách. Để làm được điều này phải lưu tâm đến khả năng dịch chuyển xa vị trí ban đầu của vật liệu đánh dấu. Khối máu tụ tại nơi sinh thiết cũng có thể góp phần làm di chuyển vật liệu đánh dấu(52). Do hầu hết các vật liệu đánh dấu đang sử dụng không phải là clip và do đó không gắn chặt vào mô, sự dịch chuyển của vật đánh dấu xa dần vị trí sinh thiết là thường xuyên có khả năng xảy ra.

Việc đặt các clip phẫu thuật bằng kim loại bên trong hoặc tiếp giáp với khối ung thư trước khi tiến hành hóa trị tân hỗ trợ đã được chứng minh là một kỹ thuật hữu ích để đảm bảo rằng vị trí của khối bướu sẽ được nhận ra tại thời điểm phẫu thuật. Khi hóa trị đáp ứng tốt, kết quả sẽ là không còn thấy khối bướu trên hình ảnh học, vật liệu đánh dấu có thể là cách duy nhất để khoanh vùng khối bướu(25,34). Vật liệu đánh dấu có thể được đặt tại thời điểm sinh thiết lõi-kim hoặc vài ngày sau đó. Tương tự, nếu sinh thiết một tổn thương nhỏ, đặc biệt là nếu sử dụng thiết bị hỗ trợ hút chân không, có thể không còn nhận ra bất thường trên hình ảnh sau sinh thiết. Nếu sinh thiết một tổn thương nhỏ, nên đặt vật liệu đánh dấu một cách thường quy.

Đánh giá tổn thương không ñúng mức

Đánh giá không đúng mức là khi carcinôm ống tuyến vú tại chỗ (DCIS) đã được chẩn đoán bằng sinh thiết lõi-kim được nâng lên thành carcinôm xâm lấn lúc mổ lấy bướu hoặc khi tăng sản ống tuyến vú không điển hình (ADH) được nâng lên thành carcinôm ống tuyến vú tại chỗ (DCIS) hoặc carcinôm xâm lấn. Điều này có thể xảy ra trong 20% trường hợp(56,104). Trong một lô nghiên cứu, nguy cơ đánh giá không đúng mức DCIS được xem là lớn nhất khi sinh thiết những tổn thương lớn hơn 3 cm(11). Tuy nhiên, có sự cải thiện tỉ lệ đánh giá không đúng mức ADH và DCIS khi sử dụng hệ thống hỗ trợ hút chân không hơn là khi sử dụng thiết bị sinh thiết lõi-kim tự



động(15). Tỉ lệ này là 20% đến 30% nếu sử dụng súng sinh thiết tự động với kim 14 Gauze trong khi chỉ từ 4% đến 11% khi sử dụng thiết bị hỗ trợ hút chân không 11 Gauze(11,56,95). Người ta cảm thấy rằng sử dụng kim lớn hơn thì tỉ lệ đánh giá không đúng mức thấp hơn là do thu được mẫu mô lớn hơn, từ đó giảm sai số lấy mẫu. Người ta hy vọng rằng việc sử dụng các kim lớn hơn (8 hoặc 9 Gauze) sẽ dẫn đến việc làm giảm tỉ lệ đánh giá không đúng mức, tuy nhiên điều này chưa được chứng minh(81,105). Lee và cs(81) báo cáo 34 trường hợp DCIS được chẩn đoán bằng sinh thiết có hỗ trợ hút chân không dưới hướng dẫn của MRI, 29 ca trong số đó là DCIS và 5 ca là DCIS có thể có vi xâm lấn. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ lấy bướu là 17% là DCIS và 80% là DCIS có thể vi xâm lấn. Trong loạt nghiên cứu này, có nhiều khả năng là carcinôm xâm lấn nếu kích thước tổn thương trên MRI lớn hơn hoặc bằng 6 cm. Nghiên cứu này cho thấy không có sự khác biệt về độ chính xác khi sử dụng hệ thống hỗ trợ hút chân không có định hướng giữa 2 loại kim 8 Gauze và 11 Gauze. Tương tự như vậy, khi ADH được sinh thiết lõi-kim, khoảng 20% trường hợp được nâng lên thành DCIS hoặc carcinôm xâm lấn.

Phẫu thuật lấy toàn bộ bướu

Cắt trọn tổn thương có thể xảy ra tình cờ trong lúc sinh thiết lõi-kim một tổn thương nhỏ. Miễn là vật đánh dấu đã được đặt tại vị trí sinh thiết, ngay cả khi bướu là ung thư hay tổn thương tiền ung cần mổ lấy ra thì cũng không là vấn đề. Nếu không đặt vật đánh dấu, có thể khó tìm ra vị trí sinh thiết vì những thay đổi ngay sau mổ của không khí trong vùng sinh thiết và khối máu tụ có thể tan đi, không còn lại dấu hiệu cho phép nhận ra vị trí đã sinh thiết. Vào thời điểm các thủ thuật sinh thiết có hình ảnh học hướng dẫn đầu tiên trở thành phổ thông thì không thể đặt vật liệu đánh dấu vì đang sử dụng kim 14 Gauze. Với sự ra đời của dụng cụ sinh thiết có hỗ trợ hút chân không dùng kim 11 Gauze, clip được thiết kế để có thể đặt xuyên qua kim vào vị trí sinh thiết. Hiện nay, có nhiều loại clip và vật liệu đánh dấu có thể đặt xuyên qua bất kỳ các loại kim sinh thiết có bán sẵn trên thị trường hoặc có thể đặt không cần xuyên qua kim. Mặc dù khi sử dụng thiết bị hỗ trợ hút chân không với kim 9 Gauze có thể thu được các lõi mô lớn, không thể dùng các thiết bị này với mục đích cắt bỏ các khối ung thư hoặc tổn thương tiền ung vì không có cách nào để đánh giá được rìa diện cắt cũng như là đánh giá đã cắt hết tổn thương chưa.

Mặc dù tổn thương có thể được cắt bỏ đến mức không còn thấy trên hình ảnh học, phương pháp sinh thiết lõi-kim vẫn không được sử dụng như là một phương thức điều trị cho bệnh ung thư. Với phương pháp này không thể đánh giá rìa diện cắt và để điều trị triệt để cần phải sinh thiết mở với định vị kim.

Tăng sản ống tuyến vú không ñiển hình (ADH)

ADH là một phát hiện trên giải phẫu bệnh, là một phần của phổ mô học giữa tuyến vú bình thường và DCIS. Không có ranh giới rõ ràng giữa ADH và DCIS, và số lượng mô bệnh lý là một trong những yếu tố được sử dụng để có chẩn đoán xác định cuối cùng. Ý nghĩa của việc chẩn đoán này được mô tả khác nhau trong y văn, tùy thuộc vào việc chẩn đoán được thực hiện bằng sinh thiết mở hoặc bằng sinh thiết lõi-kim. Những phụ nữ được chẩn đoán là ADH lúc phẫu thuật được cho là tăng nguy cơ phát triển ung thư vú xâm lấn ở cả 2 vú, nhưng không tăng nguy cơ tại vị trí sinh thiết(118,136). Tuy nhiên, khi ADH được chẩn đoán bằng sinh thiết lõi-kim, bệnh nhân được khuyến cáo mổ lấy bướu một cách thường quy vì đã có báo cáo cho thấy có carcinôm ống tuyến vú trong mẫu bệnh phẩm sau mổ lấy bướu gần vị trí sinh thiết lõi-kim.

ADH thường gặp khi sinh thiết lõi-kim các tổn thương vôi hóa hơn là các tổn thương dạng khối. Tỉ lệ ADH trên mẫu sinh thiết lõi-kim khác nhau tùy thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ giải phẫu bệnh và kích thước kim được sử dụng. Chẩn đoán ADH dự kiến có thể xảy ra trong 3% đến 7% các trường hợp sinh thiết lõi-kim các tổn thương vi vôi hóa nghi ngờ. Số liệu thống kê tương tự được báo cáo khi sinh thiết các bất thường trên MRI(81,83,97,117). Các nghiên cứu đã chứng minh



rằng khi ADH được chẩn đoán trên sinh thiết lõi-kim, có ít nhất 20% các trường hợp này tăng giai đoạn khi sinh thiết trọn tổn thương, với số liệu báo cáo của một số tác giả là tỉ lệ đánh giá không đúng mức bệnh lý có thể lên đến 58% trường hợp(62,81,104,145). Việc đánh giá tổn thương không đúng mức giảm đáng kể khi sinh thiết được thực hiện bằng hệ thống có hỗ trợ hút chân không từ 24% với kim sinh thiết 14 Gauze xuống chỉ còn 19% với kim 11 Gauze(15,55). Một báo cáo khác phát hiện carcinôm trong 15% các trường hợp ADH được chẩn đoán bằng sinh thiết lõi-kim với thiết bị hỗ trợ hút chân không kim 11 Gauze(1). Lourenco và cs(105) nhận thấy tỉ lệ đánh giá tổn thương không đúng mức là không khác biệt đáng kể trong cả 2 trường hợp sử dụng kim 9 Gauze hoặc 11 Gauze khi sinh thiết bằng thiết bị hỗ trợ hút chân không dưới hướng dẫn của nhũ ảnh định vị tọa độ. Bệnh lý nặng hơn có thể là DCIS hoặc carcinôm xâm lấn. Vì thế, ADH được xem là tổn thương nguy cơ cao, do đó khi ADH được chẩn đoán trên sinh thiết lõi-kim, khuyến cáo chung là nên sinh thiết trọn.

Tăng sản tiểu thùy không ñiển hình và carcinôm tiểu thùy tại chỗ

Việc xử trí các tân sinh của tiểu thùy có được từ sinh thiết lõi-kim thế nào cho thích hợp vẫn còn đang bàn cãi. Thuật ngữ này bao gồm một phổ rộng những biến đổi tăng sinh tế bào từ tăng sản tiểu thùy không điển hình (ALH) cho đến carcinôm tiểu thùy tại chỗ (LCIS). Đây là chẩn đoán không thường gặp trên sinh thiết lõi-kim, có tỉ lệ 1,6% đến 1,8% đối với tân sinh tiểu thùy(6,126), 0,2% đến 1,2% cho LCIS(98,107,123) và 0.05 đến 3,3% cho ALH(75,54). Tân sinh tiểu thùy được xem là tổn thương nguy cơ cao, tăng nguy cơ phát triển carcinôm xâm lấn, thường thường là carcinôm ống tuyến vú. Nguy cơ này đã được ước tính là 1% mỗi năm và tương tự cho cả hai bên vú. Khuyến cáo về việc xử lý thích hợp LCIS thay đổi từ đoạn nhũ hai bên cho đến theo dõi thường xuyên(115). Ngoài ra, khi chẩn đoán LCIS các hình thái đa dạng của LCIS thường kết hợp với carcinôm tiểu thùy xâm lấn. Do yếu tố không chắc chắn trong chẩn đoán LCIS, một số tác giả đề nghị sinh thiết trọn khi sinh thiết lõi-kim ra kết quả LCIS.

Mặc dù tân sinh tiểu thùy theo truyền thống được cảm nhận là một phát hiện ngẫu nhiên khi sinh thiết lõi-kim vì những lý do khác, có những nghiên cứu cho rằng vôi hóa có thể kết hợp trong quá trình này(6,43,107). Trong một nghiên cứu gồm 15 ca tân sinh tiểu thùy được mổ lấy bướu, có 1 ca DCIS và 3 ca ADH(6). Tất cả những trường hợp này đều có vi vôi hóa trong vú. Các tiêu chuẩn khác được đề xuất cho phẫu thuật mổ lấy bướu bao gồm tổn thương với đặc trưng bệnh học trùng với DCIS, tổn thương nguy cơ cao trong bệnh phẩm và bất tương hợp nhũ ảnh-giải phẫu bệnh(6,98). Mahoney và cs(107) trong một nghiên cứu 27 trường hợp tân sinh tiểu thuỳ chẩn đoán bằng sinh thiết với hệ thống hỗ trợ hút chân không kim 11 Gauze nhận thấy có 20 bệnh nhân sau khi sinh thiết trọn thì có 19% trường hợp giải phẫu bệnh được nâng cấp lên DCIS hoặc carcinôm xâm lấn. Foster và cs(40) trong một nghiên cứu 35 bệnh nhân có phát hiện tương tự với tỉ lệ có giải phẫu bệnh nâng cấp (nặng hơn) là 17%. Trong một nghiên cứu phân tích hậu kiểm các nghiên cứu đã được công bố, Cohen(21) ghi nhận 19% trường hợp được nâng cấp giải phẫu bệnh thành DCIS hoặc carcinôm xâm lấn trong 159 trường hợp.

Tăng sản tiểu thùy không điển hình (ALH) theo truyền thống được xem là một chẩn đoán bệnh lành tính, không đặc hiệu trên sinh thiết lõi-kim và được xem là một phần của thay đổi sợi-bọc. Cũng như LCIS, trong trường hợp tế bào nhân không điển hình rất nhiều, có thể tăng tần suất của DCIS, carcinôm tiểu thùy xâm lấn hay carcinôm ống tuyến vú xâm lấn trong vùng lân cận của ALH. Những lý do này là không chắc chắn. Khi đưa ra những số liệu tăng tần suất ung thư, một số tác giả đề nghị sinh thiết mở đối với ghững ca chẩn đoán ALH trên sinh thiết lõi-kim(6,40). Đề nghị này còn đang bàn cãi, cũng như việc xử trí bệnh nhân với LCIS phát hiện bằng sinh thiết lõi-kim(30).

Sẹo hình nan hoa



Sẹo nan hoa, còn được gọi là tổn thương xơ cứng phức tạp, là tổn thương tăng sản hiện diện ở vùng rối loạn cấu trúc trên nhũ ảnh, không thể phân biệt được với carcinom trên hình ảnh học. Về mặt giải phẫu bệnh, tổn thương chứa sợi collagen chặt vùng trung tâm kết hợp với các ống tuyến vú vùng ngoại vi dãn và tăng sản. Đôi khi có thể gặp những tổn thương đi kèm sau đây: Tăng sản ống tuyến vú kèm nhân điển hình hoặc không điển hình, đa bướu nhú, tân sinh tiểu thùy và DCIS. Y văn ghi nhận vài báo cáo không thường xuyên về sự kết hợp giữa sẹo nan hoa và carcinôm dạng ống(26,57,116).

Ban đầu, người ta cảm thấy rằng nên sinh thiết trọn sẹo nan hoa vì khó đánh giá mô học trên mẫu sinh thiết nhỏ và các số liệu báo cáo đầu tiên cho thấy tỉ lệ đánh giá tổn thương không đúng mức là 40%(62). Với khả năng thu được mẫu mô lớn hơn từ sinh thiết lõi-kim, độ chính xác đã được cải thiện, một nghiên cứu của Douglas-Jones và cs(32) có kết quả âm tính giả là 3.9%, con số này làm cho sinh thiết lõi-kim trở thành phương pháp được chấp nhận thay thế sinh thiết mở.

Tổn thương dạng nhú

Các tổn thương dạng nhú của vú có một lõi mô sợi-mạch máu phân nhánh vào các nhú cũng phân nhánh hình lá lược (gân lá dương xỉ). Những tổn thương này nhô vào trong lòng ống. Nhóm bệnh lý này bao gồm bướu nhú, bướu nhú không điển hình, carcinôm dạng nhú trong ống tuyến vú và carcinôm dạng nhú xâm lấn(137). Những tổn thương này có thể có cùng đặc trưng hình thái học, làm cho khó phân biệt giữa bướu nhú lành và bướu nhú ác. Đây là những tổn thương tương đối hiếm gặp, chiếm 3 - 5% bệnh phẩm sinh thiết(84).

Phân loại và đánh giá chi tiết các tổn thương dạng nhú vẫn còn đang tranh cãi(84,117). Sydnor và cs(144) nghiên cứu 63 trường hợp được chẩn đoán là tổn thương dạng nhú bằng sinh thiết lõi-kim. Trong loạt nghiên cứu này, bướu nhú lành tính kèm theo ung thư chỉ chiếm 3% các trường hợp, trong khi bướu nhú không điển hình kèm theo ung thư trong 67% trường hợp. Kết quả nghiên cứu này đưa đến khuyến cáo chỉ nên theo dõi tổn thương dạng nhú không có nhân không điển hình bằng nhũ ảnh. Sohn và cs(133) đồng ý với đề nghị này. Trong một nghiên cứu trước đó, Mercado và cs(111) phát hiện ra sự đánh giá không đúng mức carcinôm dạng nhú trên 25% số bệnh nhân bướu nhú không điển hình và đề nghị phẫu thuật lấy bướu chỉ dành cho những tổn thương có nhân không điển hình hoặc ác tính khi làm sinh thiết lõi-kim. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu gần đây, gồm 36 trường hợp tổn thương dạng nhú không có nhân không điển hình được chẩn đoán bằng sinh thiết lõi-kim và sau đó được mổ lấy bướu, Mercado và cs(110) ghi nhận 10 trường hợp được nâng lên thành ADH và DCIS và các tác giả khuyến cáo tổn thương dạng nhú nên được xem là tổn thương có nguy cơ cao, đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ.

Tóm tắt

Sinh thiết dưới hướng dẫn của hình ảnh học đã trở thành tiêu chuẩn để chẩn đoán những bất thường không sờ thấy của tuyến vú. Phương pháp này ít xâm hại và ít tốn kém hơn sinh thiết mở(92) và có độ chính xác tương đương. Do phần lớn chi phí của bất kỳ chương trình tầm soát ung thư vú nào cũng dành cho việc sinh thiết các tổn thương phát hiện trên chẩn đoán hình ảnh, việc sử dụng sinh thiết lõi-kim có thể làm giảm đáng kể các chi phí này(90,99,103).

Việc sử dụng rộng rãi kỹ thuật sinh thiết lõi-kim đã thay đổi khuyến cáo thực hành. Từ khi có sự thống nhất trong hầu hết các bác sĩ thực hành vào những năm 1990, sinh thiết lõi-kim đã trở thành công cụ chủ yếu để chẩn đoán bệnh lý tuyến vú cả lành tính và ác tính(46). Một kết quả sinh thiết lõi-kim lành tính với hình ảnh học tương hợp có thể cho phép tránh được phẫu thuật cắt bỏ, và trong nhiều trường hợp có thể giảm thiểu tối đa số lượng các cuộc phẫu thuật cần thiết cho điều trị ung thư. Tuy nhiên, thực tế không phải luôn luôn như vậy. Ngoài ra, còn có nhiều bệnh nhân vô cùng lo lắng, họ thích được mổ lấy khối bướu ra hơn là theo dõi, và đối với những



bệnh nhân này, đây chính là cách lựa chọn thái độ xử trí. Một số bệnh nhân sẽ không chịu được khi sinh thiết bằng nhũ ảnh định vị tọa độ do họ không thể nằm sấp.

Do một vài kỹ thuật mới được phát triển để chẩn đoán ung thư vú, chúng ta hy vọng rằng kỹ thuật sinh thiết lõi-kim sẽ có thể thích ứng với các khám nghiệm này. Các phương pháp phá hủy khối bướu được hướng dẫn bằng hình ảnh học, HIFU (High – Intensity - Focused - Ultrasound), laser và hủy bướu bằng đông lạnh đang được nghiên cứu và trong tương lai có thể có vai trò trong điều trị ung thư vú.

Tóm tắt thái ñộ xử trí sinh thi ết các bướu vú không sờ thấy dưới hướng dẫn của hình ảnh học

Hầu hết các tổn thương vú không sờ thấy có thể được chẩn đoán thành công và chính xác bằng cách sử dụng hình ảnh học hướng dẫn kim sinh thiết.

Sinh thiết lõi-kim được ưa chuộng hơn FNA vì FNA thường lấy mẫu không đủ và khả năng thu thập thông tin về sự xâm lấn và tình trạng thụ thể ít hơn.

Nếu các tổn thương vú có thể thấy được bằng siêu âm thì siêu âm là phương pháp hình ảnh được lựa chọn để hướng dẫn sinh thiết.

Sự tương hợp giữa hình ảnh học và giải phẫu bệnh là bắt buộc và những trường hợp không tương hợp phải được giải quyết một cách thích hợp.

Xử lý những tổn thương nguy cơ cao vẫn còn đang bàn cãi.g

TÀI LI ỆU THAM KH ẢO 1. Adrales G, Turk P, Wallace T, et al. Is surgical excision necessary for atypical ductal hyperplasia of the breast

diagnosed by mammotome? Am J Surg 2000;180: 313–315. 2. Alonso-Bartolome P, Vega-Bolivar A, Torres-Tabanera M, et al. Sonographically guided 11-G directional vacuum-

assisted breast biopsy as an alternative to surgical excision: utility and cost study in probably benign lesions. Acta Radiol 2004; 45:390–396.

3. American College of Radiology. ACR Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS): breast imaging atlas. Reston, VA: American College of Radiology, 2003.

4. Bartella L, Liberman L, Morris EA, et al. Nonpalpable mammographically occult invasive breast cancers detected by MRI. AJR Am J Roentgenol 2006;186: 865–870.

5. Berg WA, Gutierrez L, NessAiver MS, et al. Diagnostic accuracy of mammography, clinical examination, US, and MR imaging in preoperative assessment of breast cancer. Radiology 2004;233:830–849.

6. Berg WA, Mrose HE, Ioffe OB. Atypical lobular hyperplasia or lobular carcinoma in situ at core-needle breast biopsy. Radiology 2001;218:503–509.

7. Berg WA. Image-guided breast biopsy and management of high-risk lesions. Radiol Clin North Am 2004;42:935–946. 8. Bernstein J. Role of stereotactic breast biopsy. Sem Surg Oncol 1996;12:290–299. 9. Birdwell RL, Jackman RJ. Clip or marker migration 5–10 weeks after stereotactic 11-gauge vacuum-assisted breast

biopsy: report of two cases. Radiology 2003; 229:541–544. 10. Bluemke DA, Gatsonis CA, Chen MH, et al. Magnetic resonance imaging of the breast prior to biopsy. JAMA

2004;292:2735–2742. 11. Brem RF, Schoonjans JM, Goodman SN, et al. Nonpalpable breast cancer: percutaneous diagnosis with 11- and 8-

gauge stereotactic vacuum-assisted biopsy devices. Radiology 2001;219:793–796. 12. Brenner R, Bassett LW, Fajardo LL, et al. Stereotactic core-needle breast biopsy: a multi-institutional prospective trial.

Radiology 2001;218:866–872. 13. Burbank F, Forcier N. Tissue marking clip for stereotactic breast biopsy: initial placement accuracy, long-term

stability and usefulness as a guide for wire localization. Radiology 1997;205:407–415. 14. Burbank F. Mammographic findings after 14-gauge automated needle and 14-gauge directional, vacuum-assisted

stereotactic breast biopsies. Radiology 1997; 204:153–156. 15. Burbank F. Stereotactic breast biopsy of atypical ductal hyperplasia and ductal carcinoma in situ lesions: improved

accuracy with directional, vacuum-assisted biopsy. Radiology 1997;202:843–847. 16. Burnside ES, Sohlich RE, Sickles EA. Movement of a biopsy-site marker clip after completion of stereotactic

directional vacuum-assisted breast biopsy: case report. Radiology 2001;221:504–507. 17. Causer PA, Piron CA, Jong RA, et al. MR imaging-guided breast localization system with medial or lateral access.

Radiology 2006;240:369–379. 18. Chen AM, Haffty BG, Lee CH. Local recurrence of breast cancer after breast conservation therapy in patients

examined by means of stereotactic core-needle biopsy. Radiology 2002;225:707–712.



19. Cho N, Moon WK, Cha JH, et al. Sonographically guided core biopsy of the breast: comparison of 14-gauge automated gun and 11-gauge directional vacuum-assisted biopsy methods. Korean J Radiol 2005;6:102–109.

20. Cipolla C, Fricano S, Vieni S, et al. Validity of needle core biopsy in the histological characterisation of mammary lesions. Breast 2006;15:76–80.

21. Cohen MA. Cancer upgrades at excisional biopsy after diagnosis of atypical lobular hyperplasia or lobular carcinoma in situ at core-needle biopsy: some reasons why. Radiology 2004;231:617–621.

22. Conway WF, Hayes CW, Brewer WH. Occult breast masses: use of a mammographic localizing grid for US evaluation. Radiology 1991;181:143–146.

23. Crystal P, Koretz M, Shcharynsky S, et al. Accuracy of sonographically guided 14-gauge core-needle biopsy: results of 715 consecutive breast biopsies with at least 2-year follow-up of benign lesions. J Clin Ultrasound 2005;33:47–52.

24. Dahlstrom JE, Jain S, Sutton T, et al. Diagnostic accuracy of stereotactic core biopsy in a mammographic breast cancer screening programme. Histopathology 1996;28:421–427.

25. Dash N, Chafin SH, Johnson RR, et al. Usefulness of tissue marker clips in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy for breast cancer. AJR Am J Roentgenol 1999;173:911–917.

26. de la Torre A, Lindholm K, Lingren A. Fine needle aspiration cytology of tubular breast carcinoma and radial scar. Acta Cytol 1994;38:884.

27. Delille JP, Slaneta PJ, Yeh ID, et al. Physiologic changes in breast magnetic resonance imaging during the menstrual cycle: perfusion imaging, signal enhancement, and influence of the T1 relaxation time of breast tissue. Breast J 2005;11:236–241.

28. Dershaw D. Equipment, technique, quality assurance, and accreditation for imaging-guided breast biopsy procedures. Radiol Clin North Am 2000;38:773–789.

29. Dershaw DD, Morris EA, Liberman L, et al. Nondiagnostic stereotaxic core breast biopsy: results of re-biopsy. Radiology 1996;198:323–325.

30. Dershaw DD. Does LCIS or ALH without other high-risk lesions diagnosed on core biopsy require surgical excision? Breast J 2003;9:1–3.

31. Dillon MF, Quinn CM, McDermott EW, et al. Diagnostic accuracy of core biopsy for ductal carcinoma in situ and its implications for surgical practice. J Clin Pathol 2006;59:740–743.

32. Douglas-Jones AG, Denson JL, Cox AC, et al. Radial scar lesions of the breast diagnosed by needle core biopsy: analysis of cases containing occult malignancy. J Clin Pathol 2007;60:295–298.

33. Dowlatshahi K, Snider H, Lerner AG. Who should perform image-guided breast biopsy and treatment? Am J Surg 2007;194:275-277.

34. Edeiken BS, Fornage BD, Bedi DG, et al. US-guided implantation of metallic markers for permanent localization of the tumor bed in patients with breast cancer who undergo preoperative chemotherapy. Radiology 1999;213:895–900.

35. Elvecrog EL, Lechner MC, Nelson MT. Nonpalpable breast lesions: correlation of stereotaxic large-core needle biopsy and surgical biopsy results. Radiology 1993;188:453–455.

36. Erguvan-Dogan B, Whitman GJ, Nguyen VA, et al. Specimen radiography in confirmation of MRI-guided needle localization and surgical excision of breast lesions. AJR Am J Roentgenol 2006;187:339–344.

37. Fajardo L. Cost-effectiveness of stereotaxic breast core needle biopsy. Acad Radiol 1996;3:S21–S23. 38. Fischer U, Kopka L, Grabbe E. Breast carcinoma: effect of preoperative contrast-enhanced MR imaging on the

therapeutic approach. Radiology 1999;213:881–888. 39. Fornage BD, Coan JD, David CL. Ultrasound-guided needle biopsy of the breast and other interventional

procedures. Radiol Clin North Am 1992;30:167–185. 40. Foster MC, Helvie MA, Gregory NE, et al. Lobular carcinoma in situ or atypical lobular hyperplasia at core-needle

biopsy: is excisional biopsy necessary? Radiology 2004;231:813–819. 41. Fuhrman GM, Cederbom G, Bolton JS, et al. Image-guided core-needle breast biopsy is an accurate technique to

evaluate patients with nonpalpable imaging abnormalities. Ann Surg 1998;6:932–939. 42. Georgian-Smith D, D'Orsi C, Morris E, et al. Stereotactic biopsy of the breast using an upright unit, a vacuum-suction

needle, and a lateral arm-support system. AJR Am J Roentgenol 2002;178:1017–1024. 43. Georgian-Smith D, Lawton TJ. Calcifications of lobular carcinoma in situ in the breast: radiologic-pathologic

correlation. AJR Am J Roentgenol 2001;176: 1255–1259. 44. Georgian-Smith D, Shiels W. Freehand invasive sonography in breast: basic principles and clinical application.

Radiographics 1996;16:149–161. 45. Gisvold JJ, Goellner JR, Grant CS, et al. Breast biopsy: a comparative study of stereotaxically guided core and

excisional techniques. AJR Am J Roentgenol 1994;162:815–820. 46. Golub RM, Bennett Cl, Stinson T, et al. Cost minimization study of image-guided core biopsy versus surgical

excisional biopsy for women with abnormal mammograms. J Clin Oncol 2004;22:2430–2437. 47. Goodman KA, Birdwell RL, Ikeda DM. Compliance with recommended follow-up after percutaneous breast core

biopsy. AJR Am J Roentgenol 1998;170:89–92. 48. Groenewoud JH, Pijnappel RN, van den Akker-van Marle ME, et al. Cost-effectiveness of stereotactic large-core

needle biopsy for nonpalpable breast lesions compared to open-breast biopsy. Br J Cancer 2004;90:383–392.



49. Hall F. Screening mammography: potential problems on the horizon. N Engl J Med 1986;314:53–55. 50. Hall FM, Storella JM, Silverstone DZ, et al. Nonpalpable breast lesions: recommendations for biopsy based on

suspicion of carcinoma at mammography. Radiology 1988;167:353–358. 51. Harris A. Clip migration within 8 days of 11-gauge vacuum-assisted stereotactic breast biopsy: case report.

Radiology 2003;228:552–554. 52. Harris AT. Clip migration within 8 days of 11-gauge vacuum-assisted stereotactic breast biopsy: case report.

Radiology 2003;228:552–554. 53. Hendrick RD, Kimme-Smith C, Dershaw DD, et al. Stereotactic breast biopsy quality control manual. Reston, VA:

American College of Radiology, 1999. 54. Irfan K, Brem RF. Surgical and mammographic follow-up of papillary lesions and atypical lobular hyperplasia

diagnosed with stereotactic vacuum-assisted biopsy. Breast J 2002;8:230–233. 55. Jackman RJ, Birdwell RL, Ikeda DM. Atypical ductal hyperplasia: can some lesions be defined as probably benign

after stereotactic 11-gauge vacuum-assisted biopsy, eliminating the recommendation for surgical excision. Radiology 2002;224:548–544.

56. Jackman RJ, Burbank F, Parker SH, et al. Stereotactic breast biopsy of nonpalpable lesions: determinants of ductal carcinoma in situ underestimation rates. Radiology 2001;218:497–502.

57. Jackman RJ, Finkelstein SL, Marzoni FA. Stereotaxic large-core needle biopsy of histologically benign nonpalpable breast lesions: false-negative results and failed follow-up. Radiology 1995;197:203–206.

58. Jackman RJ, Lamm RL. Stereotactic histologic biopsy in breasts with implants. Radiology 2002;222:157–164. 59. Jackman RJ, Marzoni F, Finkelstein SL, et al. Benefits of diagnosing nonpalpable breast cancer with stereotactic large-

core needle biopsy: lower costs and fewer operations. Radiology 1996;201:67–70. 60. Jackman RJ, Marzoni FA Jr. Stereotactic histologic biopsy with patients prone: technical feasibility in 98% of

mammographically detected lesions. AJR Am J Roentgenol 2003;180:785–794. 61. Jackman RJ, Marzoni FJ Jr. Needle-localized breast biopsy: why do we fail? Radiology 1997;204:677–684. 62. Jackman RJ, Nowels KW, Rodriguez-Soto J, et al. Stereotactic, automated, large-core needle biopsy of nonpalpable

breast lesions: false-negative and histologic underestimation rates after long-term follow-up. Radiology 1999;210:799–805.

63. Jackman RJ, Nowels KW, Shepard MJ, et al. Stereotaxic large-core needle biopsy of 450 non-palpable breast lesions with surgical correlation in lesions with cancer or atypical hyperplasia. Radiology 1994;193:91–95.

64. Jackman RJ, Rodriguez-Soto J. Breast microcalcifications: retrieval failure at prone stereotactic core and vacuum breast biopsy—frequency, causes, and outcome. Radiology 2006;239:61–70.

65. Jansen SA, Newstead GM, Abe H, et al. Pure ductal carcinoma in situ: kinetic and morphologic MR characteristics compared with mammographic appearance and nuclear grade. Radiology 2007;245:684–691.

66. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007;57:43–66. 67. Koskela AK, Sudah M, Berg MH, et al. Add-on device for stereotactic core-needle breast biopsy: how many biopsy

specimens are needed for a reliable diagnosis? Radiology 2005;236:801–809. 68. Kuhl CK, Bieling HB, Gieseke J, et al. Healthy premenopausal breast parenchyma in dynamic contrast-enhanced MR

imaging of the breast: normal contrast medium enhancement and cyclical-phase dependency. Radiology 1997;203: 137–144.

69. Kuhl CK, Elevelt A, Leutner CC, et al. Interventional breast MR imaging: clinical use of a stereotactic localization and biopsy device. Radiology 1997;204: 667–675.

70. Kuhl CK, Mielcareck P, Klaschik S, et al. Dynamic breast MR imaging: are signal intensity time course data useful for differential diagnosis of enhancing lesions? Radiology 1999;211:101–110.

71. Kuhl CK, Morakkabati N, Leutner CC, et al. MR imaging-guided large-core (14-gauge) needle biopsy of small lesions visible at breast MR imaging alone. Radiology 2001;220:31–39.

72. Kuhl CK. The current status of breast MR imaging. Part I. Choice of technique, image interpretation, diagnostic accuracy and transfer to clinical practice. Radiology 2007;244:356–378.

73. Lamm RL, Jackman RJ. Mammographic abnormalities caused by percutaneous stereotactic biopsy of histologically benign lesions evident on follow-up mammograms. AJR Am J Roentgenol 2000;174:753–756.

74. LaTrenta LR, Menell JH, Morris EA, et al. Breast lesions detected with MR imaging: utility and histopathologic importance of identification with US. Radiology 2003;227:856–861.

75. Lechner MC, Jackman RJ, Brem RF, et al. Lobular carcinoma in situ and atypical lobular hyperplasia at percutaneous biopsy with surgical correlation: a multi-institutional study. Radiology 1999;213:106.

76. Lee C. Problem solving MR imaging of the breast. Radiol Clin North Am 2004;42: 919–934. 77. Lee CH, Egglin TK, Philpotts L, et al. Cost-effectiveness of stereotactic core needle biopsy: analysis by means of

mammographic findings. Radiology 1997;202: 849–854. 78. Lee CH, Egglin TK, Philpotts L, et al. Cost-effectiveness of stereotactic core needle biopsy: analysis by means of

mammographic findings. Radiology 1997;202: 849–854. 79. Lee CH, Philpotts LE, Horvath LJ, et al. Follow-up of breast lesions diagnosed as benign with stereotactic core-

needle biopsy: frequency of mammographic change and false-negative rate. Radiology 1999;212:189–194.



80. Lee J-M, Kaplan JB, Murray MP, et al. Imaging histologic discordance at MRI-guided 9-gauge vacuum-assisted breast biopsy. AJR Am J Roentgenol 2007;189: 852–859.

81. Lee J-M, Kaplan JB, Murray MP, et al. Underestimation of DCIS at MRI-guided vacuum-assisted breast biopsy. AJR Am J Roentgenol 2007;189:468–474.

82. Lehman CD, Aikawa T. MR-guided vacuum-assisted breast biopsy: accuracy of targeting and success in sampling in a phantom model. Radiology 2004;232: 911–914.

83. Lehman CD, DePeri ER, Peacock S, et al. Clinical experience with MRI-guided vacuum-assisted breast biopsy. AJR Am J Roentgenol 2005;184:1782–1787.

84. Liberman L, Bracero N, Vuolo MA, et al. Percutaneous large-core biopsy of papillary breast lesions. AJR Am J Roentgenol 1999;172:331–337.

85. Liberman L, Dershaw DD, Glassman JR, et al. Analysis of cancers not diagnosed at stereotactic core breast biopsy. Radiology 1997;203:151–157.

86. Liberman L, Dershaw DD, Glassman JR, et al. Analysis of cancers not diagnosed at stereotactic core breast biopsy. Radiology 1997;203:151–157.

87. Liberman L, Dershaw DD, Morris EA, et al. Clip placement after stereotactic vacuum-assisted breast biopsy. Radiology 1997;205:417–422.

88. Liberman L, Dershaw DD, Morris EA, et al. Clip placement after stereotactic vacuum-assisted breast biopsy. Radiology 1997;205:417–422.

89. Liberman L, Ernberg LA, Heerdt A, et al. Palpable breast masses: is there a role for percutaneous imaging-guided biopsy? AJR Am J Roentgenol 2000;175: 779–787.

90. Liberman L, Fahs MC, Dershaw DD, et al. Impact of stereotaxic core breast biopsy on cost of diagnosis. Radiology 1995;195:633–637.

91. Liberman L, Fahs MC, Dershaw DD, et al. Impact of stereotaxic core biopsy on cost of diagnosis. Radiology 1995;195:633–637.

92. Liberman L, Feng TL, Dershaw DD, et al. US-guided core breast biopsy: use and cost-effectiveness. Radiology 1998;208:717–723.

93. Liberman L, Goodstine SL, Dershaw DD, et al. One operation after percutaneous diagnosis of nonpalpable breast cancer: frequency and associated factors. AJR Am J Roentgenol 2002;178:673–679.

94. Liberman L, Gougoutas CA, Zakowski MF, et al. Calcifications highly suggestive of malignancy: comparison of breast biopsy methods. AJR Am J Roentgenol 2001; 177:165–172.

95. Liberman L, Kaplan JB, Morris EA, et al. To excise or to sample the mammographic target: what is the goal of stereotactic 11-guage vacuum-assisted breast biopsy? AJR Am J Roentgenol 2002;179:679–683.

96. Liberman L, LaTrenta LR, Dershaw DD, et al. Impact of core biopsy on the surgical management of impalpable breast cancer. AJR Am J Roentgenol 1997;169: 1464–1465.

97. Liberman L, Morris EA, Dershaw DD, et al. Fast MRI-guided vacuum-assisted breast biopsy: initial experience. AJR Am J Roentgenol 2003;181:1283–1293.

98. Liberman L, Sama M, Susnik B, et al. Lobular carcinoma in situ at percutaneous breast biopsy: surgical biopsy findings. AJR Am J Roentgenol 1999;173:291–299.

99. Liberman L, Sama MP. Cost-effectiveness of stereotactic 11-gauge directional vacuum-assisted breast biopsy. AJR Am J Roentgenol 2000;175:53–58.

100. Liberman L, Smolkin JH, Dershaw DD, et al. Calcification retrieval at stereotactic, 11-gauge, directional, vacuum- assisted breast biopsy. Radiology 1998;208: 251–260.

101. Liberman L, Smolkin JH, Dershaw DD, et al. Calcification retrieval at stereotactic, 11-gauge, directional, vacuum-assisted breast biopsy. Radiology 1998;208: 251–260.

102. Lindfors KK, O'Connor J, Acredolo CR, et al. Short-interval follow up mammography versus immediate core biopsy of benign breast lesions: assessment of patient stress. AJR Am J Roentgenol 1998;171:55–58.

103. Lindfors KK, Rosenquist CJ. Needle core biopsy guided with mammography: a study of cost effectiveness. Radiology 1994;190:217–222.

104. Lomoschitz FM, Helbich TH, Rudas M, et al. Stereotactic 11-gauge vacuum-assisted breast biopsy: influence of number of specimens on diagnostic accuracy. Radiology 2004;232:897–903.

105. Lourenco AP, Mainiero MB, Lazarus E, et al. Stereotactic breast biopsy: comparison of histologic underestimation rates with 11- and 9-gauge vacuum-assisted breast biopsy. AJR Am J Roentgenol 2007;189:W275–W279.

106. Macura KJ, Ouwerkerk R, Jacobs MA, et al. Patterns of enhancement on breast MR images: interpretation and imaging pitfalls. Radiographics 2006;26: 1719–1734.

107. Mahoney MC, Robinson-Smith TM, Shaughnessy EA. Lobular neoplasia at 11-gauge vacuum-assisted stereotactic biopsy: correlation with surgical excisional biopsy and mammographic follow-up. AJR Am J Roentgenol 2006;187:949–954.

108. Margolin FR, Kaufman L, Jacobs RP, et al. Stereotactic core breast biopsy of malignant calcifications: diagnostic yield of cores with and cores without calcifications on specimen radiographs. Radiology 2004;233:251–254.



109. Melotti MK, Berg WA. Core needle breast biopsy in patients undergoing anticoagulation therapy: preliminary results. AJR Am J Roentgenol 2000;174:245–249.

110. Mercado CL, Hamele-Bena D, Oken SM, et al. Papillary lesions of the breast at percutaneous core-needle biopsy. Radiology 2006;238:801–808.

111. Mercado CL, Hamele-Bena D, Singer C, et al. Papillary lesions of the breast: evaluation with stereotactic directional vacuum-assisted biopsy. Radiology 2001;221: 650–655.

112. Morris EA, Liberman L, Ballon DJ, et al. MRI of occult breast carcinoma in a high-risk population. AJR Am J Roentgenol 2003;181:619–626.

113. Morris EA, Liberman L, Dershaw DD, et al. Preoperative MR imaging—guided needle localization of breast lesions. AJR Am J Roentgenol 2002;178:1211–1220.

114. Morrow M, Strom EA, Bassett LW, et al. Standard for the management of ductal carcinoma in situ of the breast (DCIS). CA Cancer J Clin 2002;52:256–276.

115. Newman L. Lobular carcinoma in situ: clinical management. In: Harris JR, ME Lippman, Morrow M, et al., eds. Diseases of the breast. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009:ch. 25.

116. Orel SG, Evers K, Yeh IT, et al. Radial scar with microcalcifications: radiologic-pathologic correlation. Radiology 1992;183:479–482.

117. Orel SG, Rosen M, Mies C, et al. MR imaging-guided 9-gauge vacuum-assisted core-needle breast biopsy: initial experience. Radiology 2005;238:54–61.

118. Page DL, Dupont WD, Rogers LW, et al. Atypical hyperplastic lesions of the female breast: a long-term follow-up study. Cancer 1985;55:2698–2708.

119. Parker SH, Lovin JD, Jobe WE, et al. Stereotactic breast biopsy with a biopsy gun. Radiology 1990;176:741–747. 120. Pfarl G, Helbich TH, Riedl CC, et al. Stereotactic 11-gauge vacuum-assisted breast biopsy: a validation study. AJR

Am J Roentgenol 2002;179:1503–1507. 121. Philpotts LE, Hooley RJ, Lee CH. Comparison of automated versus vacuum-assisted biopsy methods for

sonographically guided core biopsy of the breast. AJR Am J Roentgenol 2003;180:347–351. 122. Philpotts LE, Lee CH, Horvath LJ, et al. Canceled stereotactic core-needle biopsy of the breast: analysis of 89 cases.

Radiology 1997;205:423–428. 123. Philpotts LE, Shaheen NA, Jain KS, et al. Uncommon high-risk lesions of the breast diagnosed at stereotactic core-

needle biopsy: clinical importance. Radiology 2000;216:831–837. 124. Pijnappel RM, van Dalen A, Borel Rinkes IHM, et al. The diagnostic accuracy of core biopsy in palpable and non-

palpable breast lesions. Eur J Radiol 1997;24:120–123. 125. Rakha EA, Ellis IO. An overview of assessment of prognostic and predictive factors in breast cancer needle core

biopsy specimens. J Clin Pathol 2007;60: 1300–1306. 126. Renshaw AA, Cartagena N, Derhagopian RP, et al. Lobular neoplasia in breast core needle biopsy specimens is not

associated with an increased risk of ductal carcinoma in situ or invasive carcinoma. Am J Clin Pathol 2002;117:797–799.

127. Riedl CC, Pfarl G, Memarsadeghi M, et al. Lesion miss rates and false-negative rates for 1,115 consecutive cases of stereotactically guided needle-localized open breast biopsy with long-term follow-up. Radiology 2005;237:847–853.

128. Rosen EL, Baker JA, Soo MS. Accuracy of a collagen-plug biopsy site marking device deployed after stereotactic core needle breast biopsy. AJR Am J Roentgenol 2003;181:1295–1299.

129. Rosen EL, Vo TT. Metallic clip deployment during stereotactic breast biopsy: retrospective analysis. Radiology 2001;218:510–516.

130. Schnall MD, Blume J, Bluemke DA, et al. Diagnostic architectural and dynamic features at breast MR imaging: multicenter study. Radiology 2006;238:42–53.

131. Sebag P, Tourasse C, Rouyer N, et al. Value of vacuum assisted biopsies under sonography guidance: results from a multicentric study of 650 lesions. J Radiol 2006;87:29–34.

132. Shannon J, Douglas-Jones AG, Dallimore NS. Conversion to core biopsy in preoperative diagnosis of breast lesions: is it justified by the results? J Clin Pathol 2001;54:762–765.

133. Sohn V, Keylock J, Arthurs Z, et al. Breast papillomas in the era of percutaneous needle biopsy. Ann Surg Oncol 2007;14:2979–2984.

134. Soo MS, Baker JA, Rosen EL. Sonographic detection and sonographically guided biopsy of breast microcalcifications. AJR Am J Roentgenol 2003;180:941–948.

135. Sydnor MK, Wilson JD, Hijaz TA, et al. Underestimation of the presence of breast carcinoma in papillary lesions initially diagnosed at core-needle biopsy. Radiology 2006;242:58–62.

136. Tavassoli F. Intraductal hyperplasia, ordinary and atypical. In: Tavassoli FA, ed. Pathology of the breast. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1992:155–191.

137. Tavassoli F. Papillary lesions. In: Tavassoli FA, ed. Pathology of the breast. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1992:193–227.

138. Teifke A, Lehr HA, Vomweg TW, et al. Outcome analysis and rational management of enhancing lesions incidentally detected on contrast-enhanced MRI of the breast. AJR Am J Roentgenol 2003;181:655–662.



139. Tersegno MM. Mammography: positive predictive value and true-positive biopsy rate. AJR Am J Roentgenol 1993;160:660–661.

140. Usami S, Moriya T, Kasajima A, et al. Pathological aspects of core needle biopsy for non-palpable breast lesions. Breast Cancer 2005;12:272–278.

141. Verkooijen HM, Peeters PHM, Borel Rinkes IHM, et al. Risk factors for cancellation of stereotactic large core needle biopsy on a prone biopsy table. Br J Radiol 2001;74:1007–1012.

142. Welle GJ, Clark M, Loos S, et al. Stereotactic breast biopsy: recumbent biopsy using add-on upright equipment. AJR Am J Roentgenol 2000;175:59–63.

143. Whitten TM, Wallace T, Bird RE, et al. Image-guided core biopsy has advantages over needle localization biopsy for the diagnosis of nonpalpable breast cancer. Am Surg 1997;63:1072.

144. Winchester D. What's best for the patient. Am J Surg 2007;194:278. 145. Winchester DJ, Bernstein JR, Jeske JM, et al. Upstaging of atypical ductal hyperplasia after vacuum-assisted 11-gauge

stereotactic core needle biopsy. Arch Surg 2003;138:619–623. 146. Wunderbaldinger P, Wolf G, Turetschek K, et al. Comparison of sitting versus prone position for stereotactic large-

core breast biopsy in surgically proven lesions. AJR Am J Roentgenol 2002;178:1221–1225. 147. Yeow K-M, LoY-F, Wang C-S, et al. Ultrasound-guided core needle biopsy as an initial diagnostic test for palpable

breast masses. J Vasc Interv Radiol 2001;12: 1313–1317. 148. Yim JH, Barton P, Weber B, et al. Mammographically detected breast cancer: benefits of stereotactic core versus wire

localization biopsy. Ann Surg Oncol 1996;63:1072–1078. 149. Youk JH, Kim E-K, Kim MJ, et al. Missed breast cancers at US-guided core needle biopsy: how to reduce them.

Radiographics 2007;27:79–94. 150. Youk JH, Kim E-K, Kim MJ, et al. Sonographically guided 14-gauge core needle biopsy of breast masses: a review of

2,420 cases with long-term follow-up. Am J Roentgenol 2008;190:202–207.

cnb breast

Documents