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CÁNCER DE ENDOMETRIO Y CÁNCER DE CÉRVIX
Dra Aurora Rodríguez PérezHOSPITAL UNIVERSITARIO DE FUENLABRADA
Carcinoma de endometrio
2015: EEUU 54.870 nuevos casos con 10.170 muertes.
>70% estadio I en el momento diagnóstico con una supervivencia a los 5 años del 90%
Edad media de diagnóstico 63 años
Luesley DM y col. Uterine Cancer, 2006
75% Adenoca endometroides (80% EI y EII)
¿Cómo se diagnostica?
TC: Estadios avanzados.Tipo II
RM: tumor primario y su extensión local
FIGO 1971 CLASIFICACIÓN EMINENTEMENTE CLÍNICA.
FIGO 1988 CLASIFICACIÓN QUIRÚRGICO-PATOLÓGICA
FIGO 2009 CLASIFICACIÓN QUIRÚRGICO-PATOLÓGICA (IJGO 105:103)
•EIA /B (miometrio)
•EII (estroma cervical)
•EIII C(gg pélvicos ± gg paraaórticos)
SV a 5 años en EI, globalmente es del 88%
Lavado peritoneal + HT + DA ±Linfadenectomía
Controvertida
Patrón de recurrencia• 75% pélvica (vagina superior)• 25% peritoneal y a distancia
EstudioRiesgo
Intermedio (RI)
Riesgo Intermedio Alto riesgo (RI - AR)
PORTEC1TIPO I-IILinfa no siempre
IAG3IBG1/G2
>60a IBG1/G2>60a IAG3
GOG#99TIPO ILinfa sí
IB 70a + 1 factor50-69 a + 2 factores<50 a + IB G2/G3 ILV
ASTECTIPO I-IILinfa no siempre
IA G3IB G1/G2
IB G3IIA G3IIB
PORTEC2TIPO ILinfa no
>60a IBG1/G2IA G3cualquier edad IIA / G3 / IM+
RS Cochrane, J Natl Cancer Inst 2012 (8 RCT)
RT adyuvante reduce la recidiva locoregional en un 64%
Nivel de recomendación A
• No impacto en supervivencia
RT adyuvante reduce la recidiva local frente a observación
RTsi/no
RT±BTsi/no
RT vs BTsi/no
Factores de riesgo (FR)
1/3 externo del miometrioG2-G3Infiltración linfovascular (ILV)
EDAD≥ de 70 años + 1 FR50-69 años + 2 FR
Cualquier edad + 3 FR
Keys y col. 2004 GOG 99RI (ganglios negativos)
CX RT si o no6% 26%
EDADScholten y col. 2005 Predictor independiente de recidiva locoregional y muerte por ca.
<60 60-70 > 70 (p=0.007 / p<0.0001)
gg pélvicos + gg paraaórticos +G1 3% 2%G2 9% 5%G3 18% 11%No invasión miometrial o superficial 1% al 5% 1% al 3%
Invasión profunda del miometrio
25% 17%
Afectación gg factor pronóstico independiente de SLE a 5 años
gg pélvicos - paraaórticos - 85%gg pélvicos + paraaórticos - 70%gg pélvicos + paraaórticos + 35%
GG
G
M
Edad, ILV, tamaño tumoral, afectación segmento inferior uterino
G!-G2. ENDOMETRIOIDE
BAJO RIESGO POSTCIRUGÍA
ABSTENCIÓN O BRAQUITERAPIA EXCLUSIVA
G!-G2. ENDOMETRIOIDE
G3. ENDOMETRIOIDE
RIESGO INTERMEDIO POSTCIRUGÍA
CARCINOMA TIPO 2G3. ENDOMETRIOIDE
ALTO RIESGO POSTCIRUGÍA
ESTADIO IV
TRATAMIENTO
BraquiterapiaBT
Radioterapia externaRTE
Quimioterapia
ADYUVANCIA
La Radioterapia reduce la recurrencia locoregional frente a NO RT.El papel de la QT adyuvante en RI/AR en combinación con RT, incrementa el tiempo libre hasta progresión. Queda por establecer la mejor secuencia RT - QT.
Alto Riesgo(AR)
RADIOTERAPIA EXTERNA
VOLUMEN BLANCO• LECHO QUIRÚRGICO PRIMARIO• CADENAS GANGLIONARES PÉLVICAS • ± CADENAS GANGLIONARES
PARAAÓRTICAS
OBJETIVOENFERMEDAD SUBCLÍNICA
RADIOTERAPIA EXTERNA
IGRT
4D-CRT
MÁXIMA CONFORMACIÓN Y PRECISIÓN
MÍNIMA TOXICIDAD
3D-CRT IMRT
VERIFICACIÓN
2008
3D CRTIMRT
Menor toxicidadIntestino delgado
BRAQUITERAPIA
VOLUMEN BLANCO 1/3 SUPERIOR DE LA VAGINA TODA LA VAGINA
BT es una forma muy localizada de irradiación La fuente radiactiva está en contacto con el volumen blanco La rápida caída de dosis por fuera de la fuente radiactiva, permite la
máxima protección de tejidos sanos El tiempo de tratamiento es de “minutos” con alta tasa de dosis-HDR (3
a 5 fx) con mínimo riesgo de movimiento del volumen blanco y tejidos sanos.
BRAQUITERAPIA
• Selección del aplicador
• Correcta posición del aplicador, ajustándose a la anatomía individual
• Vejiga y recto estables
• TC de verificación y planificación
Toxicidad vaginal variableToxicidad rectal G2 < 5%
Cuidados locales a corto y medio plazo tras el tratamiento
molde
En estadios avanzados la combinacion QT RT adyuvante aporta beneficio
En estadios precoces inoperables la RT es una opción razonable
En estadios precoces con factores de riesgo, la RT adyuvante disminuye la tasa de recidiva locoregional
La técnica de RT en función del estadio y factores de riesgo
Tratamiento radioterápico en cáncer de endometrio. ¿Cuándo?
CÁNCER DE CÉRVIX
España 7.6 /100,000
Importante problema de salud pública
2a causa de muerte por cáncer en mujeres a nivel mundial
Incidencia 5 veces mayor en países en vías de desarrollo
Mortalidad 10 veces mayor
Incidencia 40 /100.000
Infección por VPH
- Patogénesis de la enfermedad
- Serotipos 16 y 18: Responsables del 70-75% Ca de cérvix
- Mujeres sexualmente activas:
Inicio precoz RRSS
Elevado número de parejas
Contacto con varón de riesgo
ACO, Tabaco, InmunodefIciencia
Sangrado vaginal anormal menstrual, intermenstrual,postmenopáusico, coitorragia
Leucorrea
Dolor pélvico o abdominal (infiltración extensa parametrial, deligamentos uterosacros o afectación adenopática retroperitoneal)
Dolor referido a fosa renal (síntoma de hidronefrosis poratrapamiento ureteral)
Low grade intra-epithelial lesionsLGSIL
• alteraciones celulares por VPH• displasia leves (CIN-1)
High grade intra-epithelial lesionsHGSIL
• displasia moderada (CIN-2)• displasia grave (CIN-3)• carcinoma in situ
Carcinoma infiltrante
La Clasificación de Bethesda del NCI (National Cancer Institute)
Ca epidermoide 80%-90% (queratinizante y noqueratinizante)
Adenocarcinomas 10%-20% (mucinoso)
Adenoescamoso
CLASIFICACION CLINICA
Debido a la ausencia de uniformidad en las pruebas
de imagen disponibles
ESTADIFICACIÓN FIGO
Estadio I
EXAMEN CLINICOobligado
Estadio IVEstadio III
Estadio II
Extensión tumoralDetectar enfermedad ganglionar (> sensibilidad que TC)Afectación parametrial, endocervical, rectal y vesicalPlanificación del tratamiento
Detectar afectación ganglionar
Enfermedad metastásica
Para pronóstico
Evaluar respuesta al tratamiento
Sironi S. et al. Radiology 2006, Kidd et all. J Clin Oncol 2010
IMAGEN utilizada para guiar opciones de tratamiento
RM
PET-TC
CONTIGUIDAD: Parametrios, recto, vagina, uréterVIA HEMÁTICA: Metástasis VIA LINFÁTICA:
Ganglios pélvicos+15% IB +30% IIB +45% IIIB
Ganglios linfáticos SG 5 años
PELVICOS (-) 90%
PELVICOS (+) 50%
PARAAÓRTICOS (+) 20-30%
Ganglios paraórticos+5% IB+20% IIB +30% IIIB
ESTADIOSUPERVIVENCIA 5
AÑOS
II 65%
III 40%
IVA 15%-20%
Afectación ganglionar: el mas significativoT> 4 cmILVProfundidad de invasión del estroma cervical
CRITERIOS DE MAL PRONÓSTICO PREQUIRÚRGICOS
En relación al tamaño del tumor primario y extensión local….
CIRUGIA (Estudio ganglionar
intraoperatorioprevio)
TRATAMIENTO
ESTADIO IA, IB1, IIA1
Cáncer de cérvix Estadios iniciales
Cirugía y RT resultados similares
Traquelectomía
Grupos de riesgo de recidiva (según criteriosanatomopatológicos tras la cirugía)
Alto riesgo (con solo uno de ellos):Márgenes positivosAfectación ganglionarAfectación parametrial microscópica
Riesgo intermedio (al menos dos):Tamaño > 4 cmInfiltración profunda del estroma (>1/3 del estroma)Invasión del espacio linfovascular
RADIOTERAPIA EXTERNA
BRAQUITERAPIA
QUIMIOTERAPIA
+
+
ESTADIO ≥ Ib2 Cáncer de cérvix Localmente avanzado
ESTADIO IIA2, IIB, III, IVA
Los hallazgos de estos 5 ensayos ( riesgo muerte 30-50%) cambiaron el tratamiento estándar de RT exclusiva a RT+ QT
RT-QT 30% al 50% de reducción del riesgo de muerte
The Lancet, vol 358, 2001
Clin Oncol203-211, 2002
HR = 0.77 >>> Abs benefit at 5 years = 8% (from 60% to 68%)
Metastases Free S: HR = 0.81, ↑ 7%
CH+RT RT Hazard Ratio (fixed)
I-IIA 78/338 131/347 HR = 0.62 - 10% ↑
IIB 260/948 379/966 HR = 0.61 - 7% ↑
IIIA-IVA 401/924 472/914 HR = 0.81 - 3% ↑
ChemoradiationBetter
RadiationBetter
Magnitud del beneficio es significativamente mayor en estadio I-IIB que en el estadio III
JCO vol. 26, 2008
TRATAMIENTO
BRAQUITERAPIA
RADIOTERAPIA EXTERNA
QT
Radioterapia externa + QT es el tratamiento de elección en el cáncer de cérvix localmente avanzado¿Cómo se integran estas 3 modalidades en la práctica clínica?
radiosensibilización
Tiempo total de tratamiento (RTE+QT+BT) < 56 dias
…si se prolonga, se asocia con una perdida de control local del 1% por cada dia adicional de tratamiento
CTVTUMOR (cervix, utero, vagina 2/3 o 3/3,
parametrios) / PELVIS 45-50.4 GyPTV CTV con margen de 1 cm (2 cm alrededor de
utero por movimiento y diferente llenado de recto y vejiga)
OBJETIVO REDUCIR GTV ENFERMEDAD SUBCLINICA
EN CASO DE GANGLIOS PÉLVICOS +MAYOR DOSIS EN AFECTOS 60 Gy
RT SOBRE GL PARAAÓRTICOS SI +
RADIOTERAPIA EXTERNA
BRAQUITERAPIA
BT irradiación localizada
La fuente radiactiva se situa en el tumor, cerca del mismo o en contacto (intracavitaria)
Dosis elevada al tumor con rápida caida de dosis en los tejidos sanos de alrededor
OBJETIVO: Aumentar la dosisen tumor residual trasRadioterapia externa
TIPO DE BRAQUITERAPIAHIGH DOSE RATE (HDR) vs LOW DOSE RATE (LDR)
HDR VENTAJASElevada precisión Tiempo de tratamiento mas corto (minutos)
Tratamiento ambulatorio Reduce la exposición del personal a la radiación
IMAGEN
TECNICA
TECNOLOGÍA
RTC3D
TÉCNICA CONFORMADA con mayor precisión y menor toxicidad
IGRTIMRT
Mayor precisión Exactitud
Toxicidad baja
Cone beam CT
RT4D
IMRT
RESULTADOS CLINICOS
Kirchheiner K et al. IJROBP, 2014
RADIOTERAPIA MODERNA
Morbilidad vaginal Grado
Global G3 2% G2 19%
Estenosis G3 1% G2 15%588 p
RESULTADOS CLINICOSRADIOTERAPIA MODERNA
NEOADJUVANT CHT SURGERY NEOADJUVANT CHT RADIOTHERAPY SURGERY RADIOTHERAPYSURGERY
ST IIBSardi et al 1998
NEOADJUVANT CHT SURGERY VS
RADIOTHERAPY
ST IB2 / IIB / IIIBBenedetti-Panici et al 2002
META – ANALYSIS NEOADJUVANT – CHT Tierney JF et al, 2003ST IB2-IIB NACHT + S vs RT14% absolute benefit 5-year OS
Criticisms•Low numbers of patients, more than a half in the control arm were compared with RT alone, low quality of radiotherapy (28% no brachytherapy)
We have to wait for the results !
• 4 RCT / 4 retrospectives studies 1500 p ST EIB to IVA
To evaluate whether CDDP-based doublet therapy improves survival compared to weekly CDDP + RT (standard of care) in patients with locally advanced CC
Primary endpoints: OS and PFS
Gynecol Oncol 134 (2014) 166-171Revisión sistemática y metaanálisis
• Improvements in OS (35%) and PFS (30%) in arm CDDP-baseddoublet therapy
• No difference in LRR
RESULTS CRITICIMSPropective and retrospective studiesDoublet therapy in more favorable p. Toxicities were underreportedDuration of RT not reported in 2 trialsand was longer than recommendedin 1 trial
RM 6m tras BT
PET-TC 3m tras BTPET-TC al diagnóstico
RM al diagnóstico BRAQUITERAPIA TRAS
RADIOTERAPIA EXTERNA
RADIOTERAPIA EXTERNA
CONCLUSIONES
Avances tecnológicos en radioterapia han mejorado el control local y reducido la toxicidad
Añadir QT a la RT ha cambiado el estándar de tratamiento
Imagen útil en el diagnóstico, para la planificación del tratamiento y para evaluación de respuesta
Estadios precoces, cirugía o radioterapia. Selección adecuada de pacientes
Los tratamientos del cáncer ginecológico afectan la función hormonal, la sexualidad y la vida cotidiana de la mujer.