LAPORAN KASUS

HIV KOINFEKSI VIRUS DENGUE

Disusun Oleh:

Saraswati Qonitah Thifal 1610221065

SUB SMF /DIVISI PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RS PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

PERIODE 13 MARET – 20 MEI 2017

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA 2017

Pembimbing

dr. Deka Larasati, Sp.PD, M.Biomed

Pembimbing

Dr. dr. Soroy Lardo, Sp.PD FINASIM

BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. S

• Tanggal Lahir : 10 Juli 1983

• Umur : 33 tahun

• Alamat : Sukabumi

• Pekerjaan : Swasta

• Agama : Islam

• Suku Bangsa : Jawa

• Perkawinan : Menikah

• Status Pasien : BPJS

• No. RM : 834174

• Tanggal Masuk : 20 Maret 2017

• Tempat : Lt. 6 PU

ANAMNESIS

Keluhan Utama Demam sejak 1 hari SMRS

• timbul mendadak, mencapai 390C.

• (-) keluhan batuk, pilek, nyeri sendi, menggigil, nyeri otot, mual, muntah, nyeri di belakang mata, bercakkemerahan, perdarahan gusi, mimisan, BAB hitam. (-) penurunan nafsu makandan minum.

1 hari SMRS

• Tdk dpt menggerakkan kedua kakinyasejak 1 minggu SMRS

• Nyeri pinggang yang menjalar padakedua kaki sejak 3 minggu SMRS

• Kesemutan pada kedua kakinya (timbulbrg keluhan nyeri pinggang

• Riwayat trauma (-)

1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

• (+) benjolan di leher di kanan, makinmembesar, kmd (+) benjolan di leher kiri, nyeri (-), kemerahan (-)

• Telinga berdenging, rasa penuh di telinga (-), hidung tersumbat (-), mimisan (-)

• Biopsi kesan lebih kearah hiperplasialimfoid atipikal pada KGB colli dextra

4 bulan SMRS

• Di dx SIDA sdh (+) ARV slm 7 blnTahun 2016

• Di dx TB minum obat hanya 5/6 bulan

• Th 2016 mulai OAT lg, skrg sdh bln ke-8Tahun 2013

RPD

DM : (-)

HT : (-)

Jantung : (-)

Asma : (-)

Tumor/keganasan : (-)

Ginjal : (-)

Operasi : (-)

Trauma : (-)

Riw. kel. yg sama : (-)

RPK

DM : (-)

HT : (-)

Jantung : (-)

Asma : (-)

Tumor/keganasan : (-)

Ginjal : (-)

RPO

1. ARV (7 bulan)

2. OAT (8 bulan)

• Rifampicin 600 mg 1x1

• INH 300 mg 1x1

• Etambutol 500 mg 1x2

3. Kotrimoksazol

4. Curcuma

ANAMNESIS SISTEM

Kepala Pusing (-), nyeri kepala (-)

Mata Mata berkunang-kunang (-/-), kabur (-/-), gatal

(-/-), mata kuning (-/-), bengkak (-/-), bola

mata menonjol (-), pandangan double (-)

Wajah Rasa kesemutan, kebas di daerah wajah

sebelah kanan sampai dagu

Hidung Keluar darah (-), keluar lendir (-), tersumbat (-

), gatal (-), gangguan penciuman (-)

Telinga Penurunan pendengaran (-/-), berdenging (-/-

), keluar cairan atau

darah (-/-)

Mulut Bibir kering (-), sariawan (-), gusi berdarah (-),

gangguan pengecapan (-), oral thrush (-)

Tenggorokan Rasa kering dan gatal (-), serak (-), sukar

menelan (-)

ANAMNESIS SISTEM

Leher Benjolan di leher (+), nyeri (+), terasa kebas &

kesemutan

Respirasi Sesak (-), batuk (-), dahak (-), nyeri dada (-),

mengi (-)

Kardiovaskular Berdebar-debar (-), nyeri dada (-)

Gastrointestinal Nyeri ulu hati/epigastrium (-), mual (-), muntah

(-), cepat haus (-),

nafsu makan menurun (-), diare (-), sulit BAB

(-), BAB berdarah

(-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna

dempul (-), BAB warna hitam (-)

Genitourinaria Nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sulit

keluar pada awal BAK (-), BAK menetes (-),

warna seperti teh (-), nanah (-), gatal (-)

Ekstremitas Lemas, nyeri sendi (-), edema pitting (-/-),

kesemutan (-), kelemahan anggota gerak:

tungkai bawah (+/+).

PX FISIK (16/12/16 15.30 WIB)

• KU : sakit sedang

• Kesadaran : composmentis

• Kesan Gizi : overweight

Status gizi

BB : 68 kg

TB : 170 cm

IMT : 24,28

Kesan : overweight

Tanda Vital

Suhu: 36,5 ºC

Nadi: 106 x/menit,

reguler, isi cukup

RR: 20 x/menit

TD: 128/77 mmHg

Status Generalis

Kepala Normocephal, distribusi rambut merata,

rambut tidak mudah dicabut.

Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga bentuk telinga normal, sekret (-/-), massa dan

fistula pada preaurikular dan retroaurikular (-)

Hidung deviasi septum nasi (-), sekret (-/-), massa (-/-)

Mulut bibir lembab, sianosis (-), oral thrush (-)

Leher benjolan di region colli

Dextra:

ukuran 10 x 6 x 3 cm, immobile, teraba keras,

NT (+), hiperemis (-)

ukuran 2 x 2 x 1 cm mobile, kenyal, NT (-),

hiperemis (-)

Sinistra:

ukuran 2 x 2 x 1 cm, mobile, kenyal, NT (-),

hiperemis (-)

ukuran 3 x 2 x 1 cm, mobile, kenyal, NT (-),

hiperemis (-)

Tenggorokan pembesaran KGB, deviasi trakea (-)

Status Generalis

Thorax Pulmo:

Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris, retraksi

dada (-)

Palpasi: vocal fremitus simteris kanan = kiri

Perkusi: sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-

), wheezing (-/-)

Cor:

Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi: Iktus cordis tidak teraba

Perkusi:

batas jantung kanan: ICS IV linea parasternal dextra

batas jantung kiri: ICS V linea axilaris anterior

sinistra

batas pinggang jantung: ICS III linea midclavicularis

sinistra

Auskultasi: BJ I-II murni, regular, murmur (-), gallop

(-)

Abdomen Inspeksi: datar, caput medusa (-), striae (-)

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Palpasi: supel, nyeri tekan (-) pada seluruh

lapang abdomen, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi: timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas AtasEkstremitas Bawah

PX PENUNJANG

Rontgen thorax AP (20/3/17)

Kesan: tidak tampak kelainan radiologis

pada jantung dan paru.

RESUME

• Pasien Tn. S, 33 tahun datang ke IGD RSPAD

• KU: demam sjk 1 hr SMRS,timbul mendadak, mencapai390C, terus-menerus, membaik bila minum obat penurunpanas. Pasien menyangkal keluhan batuk, pilek, nyerisendi, menggigil, nyeri otot, mual, muntah, nyeri di belakang mata, bercak kemerahan, perdarahan gusi, BAB hitam, mimisan. Di lingkungan rumah tidak ada yang sakitdemam berdarah.

• 1 minggu SMRS tdk dpt menggerakkan ke2 kakinya. nyeri terasa semakin mengganggu, pasien tidak dapatberjalan, kesemutan pada kedua kakinya yang timbulbersamaan dengan nyeri. Riwayat trauma (-)

• 4 bulan SMRS (+) benjolan di daerah leher kanan, semakin membesar, timbul benjolan lain yang ukurannya< benjolan yang pertama kali timbul, nyeri (-), kemerahan(-). Hasil biopsi kesan kearah hiperplasia limfoidatipikal pada KGB colli dextra, kemungkinan limfomafolikular belum dapat diabaikan dan disarankan untukmelakukan biopsi terbuka.

• Th. 2016 di dx SIDA sdh on ARV 7 bln

• Th. 2013 di dx TB paru putus obat. Th. 2016 (+) OAT (sdh 8 bln)

• RPO: ARV (7 bulan), OAT (8 bulan), Rifampicin 600 mg 1x1, INH 300 mg 1x1, Etambutol 500 mg 1x2, Kotrimoksazol, Curcuma.

• RSE: TNI, tinggal di asrama bersama dengan istri dan satu anaknya(usia 2 tahun). Riwayat merokok (-), alkohol (-). Pasien memilikiriwayat berganti-ganti pasangan seksual.

• PF sakit sedang, composmentis, tanda vital: TD: 128/77 mmHg, Nadi: 106 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu: 36,50C.

• Konjungtiva anemis (-/-), mukosa bibir lembab, terdapat benjolan di region colli dextra: ukuran 10 x 6 x 3 cm, immobile, teraba keras, NT (+), hiperemis (-) dan ukuran 2 x 2 x 1 cm mobile, kenyal, NT (-), hiperemis (-); sinistra: ukuran 2 x 2 x 1 cm, mobile, kenyal, NT (-), hiperemis (-) dan ukuran 3 x 2 x 1 cm, mobile, kenyal, NT (-), hiperemis (-), dari pemeriksaan thorax cor & pulmo dalam batasnormal. Abdomen tampak datar, bising usus (+) normal, perkusitimpani, shifting dullness (-).

• Px penunjang peningkatan SGOT dan SGPT pada pemeriksaantanggal 24/3/17 (SGOT: 218, SGPT: 67). Dari hasil pemeriksaantanggal 23/3/17, Hb: 12,3; Ht: 33%; Leukosit: 2460; Trombosit 37000; IgG anti dengue (+); IgM anti dengue (+). Dari hasil pemeriksaantanggal 24/3/17 CD 4: 123; Anti HCV non reaktif.

DAFTAR MASALAH

1. Demam berdarah dengue

2. SIDA on ARV

3. TB on OAT

PENGKAJIAN

1. Demam Berdarah Dengue

Anamnesis

• Satu hari SMRS pasien demam, timbul

mendadak, mencapai 390C

• Pasien menyangkal keluhan batuk, pilek,

nyeri sendi, menggigil, nyeri otot, mual,

muntah, nyeri di belakang mata, bercak

kemerahan, perdarahan gusi, BAB hitam,

mimisan.

• Di lingkungan rumah tidak ada yang sakit

demam berdarah.

Px. Fisik tidak ada tanda perdarahan, efusi pleura (-),

shifting dullness (-)

Px penunjang

Px tanggal 23/3/17

Hb: 12,3

Ht: 33%

Leukosit: 2460

Trombosit 37000

IgG anti dengue (+)

IgM anti dengue (+)

Px tanggal 24/3/17

SGOT: 218

SGPT: 67

R/ Diagnosis Tidak ada

R/ Terapi• Paracetamol 3 x 500 mg

• IVFD RL 20 tpm

R/ Edukasi

• Edukasi pasien mengenai penyakit yang

dialaminya

• Edukasi pasien mengenai penularan penyakit

• Edukasi pasien untuk menjaga status hidrasi

agar adekuat

• Diet biasa 1900 kkal/hari, makan 3x sehari,

snack 2 x/hari

R/ MonitoringTanda vital, cek darah rutin per 24 jam, urin

output, observasi adanya perdarahan

2. SIDA on ARV

Anamnesis

Pasien sudah didiagnosis SIDA sejak tahun

2016 dan sedang dalam pengobatan ARV bulan

ke-7

Px. Fisik Tidak ada

Px. Penunjang Px. tanggal 24/3/17

CD4: 123

R/ Diagnosis Tidak ada

R/ Terapi Lanjut ARV

R/ Monitoring Risiko infeksi

R/ Edukasi

• Edukasi pasien mengenai penyakit yang

dialaminya

• Edukasi pasien mengenai penularan penyakit

• Edukasi pasien mengenai pengobatan OAT

dan kepatuhan minum obat

3. TB on OAT

Anamnesis

Pasien sedang dalam pengobatan OAT bulan

ke-8 dan direncanakan pemberian terapi OAT

selama 12 bulan.

Px. Fisik bunyi napas dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),

wheezing (-/-)

Px. Penunjang Tidak ada

R/ Diagnosis Tidak ada

R/ Terapi Lanjut OAT

R/ MonitoringTanda vital, cek darah rutin per 24 jam, urin

output, observasi adanya perdarahan

R/ Edukasi

• Edukasi pasien mengenai penyakit yang

dialaminya

• Edukasi pasien mengenai penularan penyakit

• Edukasi pasien untuk menjaga status hidrasi

agar adekuat

• Diet biasa 1900 kkal/hari, makan 3x sehari,

snack 2 x/hari

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

TinjauanPustaka

HIV/AIDS DBDHIV

KoinfeksiDengue

Definisi

Etiologi

Epidemiologi

Faktor RisikoGambaran

Klinis

Diagnosis

Tatalaksana

HIV/AIDS

DEFINISI

AIDS a/ kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan

oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi HIV. AIDS

merupakan tahap akhir dari infeksi HIV

HIV a/ virus yg menyerang sistem kekebalan tubuh

manusia dan kemudian menimbulkan AIDS

ETIOLOGI HIV adalah retrovirus yang merupakan virus

RNA single-stranded dengan envelope.

Virus ini akan mengkode reverse transcriptase

(RNA-dependent DNA polymerase) yg

mengkopi genom virus menjadi DNA double-

stranded yang akan berintegrasi dengan

genom penjamu.

EPIDEMIOLOGI

FAKTOR RISIKO

• Berganti2 pasangan seksual

• Transfusi darah

• Penggunaan jarum suntik scr bergantian

• Transmisi mll maternal

GAMBARAN KLINIS

InfeksiPrimer

Seropositifyg

asimtomatik

Seropositifyg

simtomatikFase AIDS

GAMBARAN KLINIS

DIAGNOSIS

PENATALAKSANAAN

Definisi

Etiologi

Epidemiologi

GambaranKlinis

Diagnosis

Tatalaksana

DBD

DEFINISI

Mrpkn penyakit demam akut yang disebabkan o/

virus dengue

Famili:

flaviviridae

Genus: flavivirus

RNA rantai

tunggal

4 serotipe

DEN 1-4

3 protein

struktural C,

M, E

Protein

nonstruktural

Vektor: nyamuk

genus Aedes

Pembiakan: di

air jernih

EPIDEMIOLOGI

• Tjd di daerah tropis > 100 negara, sebanyak 2,5 miliar org

(+) risiko terinfx, diperkirakan 50 juta terinfeksi serta

500.000 dengan DBD.

• Dari 500.000 kasus diatas memiliki angka kematian

sekitar 20%.

• Di Indonesia kasus kematian sekitar 1,1% dari 58.301

kasus pada bulan April 2004.

GAMBARAN KLINIS

Fase Demam Fase KritisFase

Penyembuhan

Fase Demam

• Demammendadak 2-7 hr

• Muka merah, nyeri seluruhtubuh, mialgia, atralgia

Fase Kritis

• Pd hari ke 3-7

• Suhu tubuhturun, (+) kebocoranplasma (24-48 jam)

FasePenyembuhan

• Resorpsicairanekstravaskularkeintravaskular(48-72 jam)

• Klinismembaik

DIAGNOSIS

• Anamnesis

• Px Fisik

• Px Penunjang

• Leukosit

• Trombosit

• Hematokrit Hemostasis

• Protein/albumin

• SGOT/SGPT

• Ureum, kreatinin

• Imunoserologi IgM & IgM

• NS1

TALAK

Nonfarmakologis

• Istirahat

• Tingkatkanasupan cairanoral

• Pantau tanda2 syok

Farmakologis

• Simtomatis

• Cairan IV

HIV KOINFEKSI DENGUE

• Siong dkk (2008) penelitian di RS Tan Tock Seng

Singapura

• Dari 5 pasien yg (+) koinfeksi DENV-HIV, gej. Yg umum

dirasakan demam (5 pasien) dan kehilangan nafsu

makan (4 pasien)

• Gejala lain mual, muntah, sakit kepala, nyeri diseluruh

badan, diare dan rash.

• Demam mrp gej. pertama yg dilaporkan o/ semua pasien

& pada 1 pasien demam merupakan gejala satu2nya yg

ada.

• (-) gejala batuk, sakit tenggorokan, nyeri sendi, nyeri

retro-orbita.

• Tanda yang didapatkan demam (37,5 – 40,90C),

petekie (1 pasien), 4 pasien lain(+) general

flushing/maculopapular rash. TTV stabil. Tdk ada yg (+)

hepatomegali, splenomegali, efusi pleura, asites atau

conjunctival suffusion

• Hasil lab 4 pasien (+) leukopenia (leukosit ≤ 4 x109/l), 5

pasien mengalami trombositopenia (trombosit < 100 x

109/l) yg tjd slm 1-6 hari (rata-rata 3 hari).

• Tdk ada pasien yg (+) pe/peHt >20%. 2 pasien (+)

pe ALT dan/atau AST 3x lipat dari batas atas nilai

normal. 1 pasien (+) hipoalbuminemia dengan kadar

albumin darah 36 g/l.

• Pang dkk (2015) pasien DENV-HIV (+) frekuensi nadi

yg > tinggi (rata- rata 111 x/menit) dari pasien dengue

(rata-rata 90 x/menit).

• Gej. klinis spt manifestasi perdarahan, rash, leukopenia, mual, muntah, nyeri, trombositopenia tidak terdapat perbedaan yang signifikan.

• Selama perawatan, pasien DENV-HIV memiliki risiko yang lebih rendah untuk mengalami manifestasi perdarahan danrash.

• Akumulasi cairan, hepatomegali, dan keterlibatan organ lain tidak berbeda secara signifikan pada pasien DENV-HIV.

• Gambaran lab pasien DENV-HIV scr signifikan berhubungandengan peningkatan kadar eosinofil (DENV-HIV: 4-6; DENV: 1-3), kadar Ht > rendah (DENV-HIV: 35,9 – 46,4%; DENV: 42,9 –48,7%), & kadar kalium darah > rendah (DENV-HIV: 2,9 – 3,3; DENV: 3,2 – 3,7).

• Tdk ada pe peningkatan progresifitas peny. HIV

dilaporkan pd pasien dgn DENV3-HIV di Kuba.

• Joob dkk tahun 2014 meskipun pasien mengalami

infeksi dengue, sel CD4+ tetap dalam kadar normal & tdk

ada peprogresifitas penyakit HIV

BAB III

ANALISA KASUS

KASUS PEMBAHASAN

Pasien Tn. S, 33 tahun mengalami demam

sejak satu hari SMRS.

Demam timbul mendadak, mencapai 390C

Demam terus-menerus, membaik bila pasien

minum PCT

Demam a/ manifestasi klinis yg umumnya timbul

tjd krn adanya peningkatan set point regulator

suhu tubuh

onset akut

Pada penyakit demam berdarah manifestasi

klinis dimulai dengan demam yang tinggi, timbul

mendadak dan bersifat kontinu

Gambaran demam pd infeksi virus

Tidak didapatkan adanya keluhan batuk, pilek,

nyeri sendi, menggigil, nyeri otot, mual,

muntah, nyeri di belakang mata, bercak

kemerahan, perdarahan gusi, mimisan,

penurunan nafsu makan dan minum, BAB

hitam.

Siong dkk 2008 dari 5 pasien yang mengalami

koinfeksi DENV-HIV, gejala yang umumnya

dirasakan adalah demam (5 pasien) dan

kehilangan nafsu makan (4 pasien).

Demam mrp gej. pertama dilaporkan oleh semua

pasien dan pada satu pasien demam merupakan

gejala satu-satunya yang ada.

Tidak ada pasien yang mengeluhkan adanya

gejala batuk, sakit tenggorokan, nyeri sendi, nyeri

retro-orbita

KASUS PEMBAHASAN

Kesadaran: composmentis

TD: 128/77 mmHg

Nadi: 106x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36,50C

Tidak ada tanda-tanda perdarahan seperti

perdarahan gusi, mimisan, tidak ada efusi

pleura, pembesaran hepar tidak teraba.

Siong dkk (2008) tanda yang didapatkan

a/ demam (37,5 – 40,90C), hanya satu

pasien yang mengalami petekie, 4 pasien

lainnya mengalami general flushing atau

maculopapular rash.

TTV semua pasien stabil.

Tdk ada pasien yg (+) tanda klinis dengue

lain seperti hepatomegali, splenomegali,

efusi pleura, asites atau conjunctival

suffusion.

Pang dkk (2015) pasien dengan DENV-

HIV (+) frekuensi nadi yg > tinggi (rata-rata

111 x/menit) dari pasien dengue (rata-rata

90 x/menit).

Selama perawatan, pasien DENV-HIV (+)

risiko > rendah U/ (+) manifestasi

perdarahan & rash.

KASUS PEMBAHASAN

Awal masuk (20/3/17) trombosit: 71.000

Trombosit terendah sebesar 24.000 (26/3/17)

Trombosit pasien mulai meningkat pada

tanggal 27/3/17 (42.000)

Trombositopenia ec penghancuran trombosit

dan (+) peningkatan permeabilitas

(+) protein NS1 & prM molecular mimicry

(+) depresi SSTL

Pasien HIV memiliki risiko untuk mengalami

trombositopenia trombositopenia primer terkait

HIV dan trombositopenia sekunder

Tanggal 20/3/17 Leukosit: 4790

Kadar leukosit terendah: 2700 (26/3/17)

Pada infeksi virus dengue, kadar leukosit dapat

normal atau menurun.

Tanggal 20/3/17 Ht: 35%) dan semakin

menurun sampai dengan 28% (26/3/17)

Hal ini tidak sesuai dengan gambaran klinis

infeksi dengue yang biasanya ditandai dengan

adanya peningkatan hematokrit > 20%.

Pang dkk tahun 2015 pasien dengan DENV-

HIV memiliki kadar Ht yg > rendah dibandingkan

dengan pasien DENV (pada DENV-HIV: 35,9 –

46,4%; DENV: 42,9 – 48,7%).

KASUS PEMBAHASAN

Pada pemeriksaan imunoserologis didapatkan

IgG anti dengue (+) dan IgM anti dengue (+).

Pada pemeriksaan kimia klinik terdapat

peningkatan SGOT (59) dan SGPT (52).

Peningkatan kadar IgG dapat menunjukkan

adanya infeksi primer dan sekunder

Pada infeksi virus dengue, terdapat peningkatan

SGOT yang lebih tinggi dari SGPT.

Penyebab peningkatan aminotransferase selama

infeksi akut virus dengue masih belum diketahui

dgn jelas.

Infx dengue dpt kerusakan pd jar. non-hepatik yg

dpt meningkatkan SGOT, peningkatan kadar

aminotransferase tidak sepenuhnya dikarenakan

oleh keterlibatan kerusakan hati.

ARV pada pasien

Tenofovir

Lamivudin

Efavirenz

BAB IV

KESIMPULAN

KESIMPULAN

• HIV a/ virus yg menyerang sistem kekebalan tubuh manusiadan kemudian menimbulkan AIDS.

• Dengue disebabkan o/ virus dengue (DENV 1 – 4) familiFlaviviridae, ditemukan di daerah tropis/subtropis.

• Gej. klasik demam pd dengue a/ demam, sakit kepala, mialgia, atralgia, & rash. Btk berat DBD/DSS dpt mengancam nyawa

• Manifestasi klinis pada pasien DENV-HIV tidak menunjukkangejala klasik yang khas seperti pasien DBD dengan infeksitunggal DENV .

• Meskipun epidemiologinya tumpang tindih, pengetahuan ttgperbedaan manifestasi klinis & tingkat keparahan penyakitantara pasien koinfeksi DENV-HIV dan DENV terbatas.

• Sejauh ini hanya terdapat bbrp laporan kasus yang sudahdipublikasikan. Diperlukan adanya penelitian lebih lanjutmengenai HIV koinfeksi DENV agar dapat meningkatkanpemahaman mengenai penyakit tersebut.