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一般社団法人低炭素エネルギー技術事業組合

平成31年４月

一般社団法人低炭素エネルギー技術事業組合（LCEP）

公募説明会

1

2019年度（平成3１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（CO2削減ポテンシャル診断推進事業）

・CO2削減ポテンシャル診断事業

・低炭素機器導入事業

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本日の内容（目次）

2

1. 温暖化対策概論

2. CO2削減ポテンシャル診断推進事業の全体概要と実績

3. CO2削減ポテンシャル診断事業（診断事業）

１）本診断事業の流れと応募要件

２）応募申請書類及び記入例

4. 低炭素機器導入事業（機器導入事業）

１）本機器導入事業の流れと応募要件

２）応募申請書類及び記入例

質疑応答


１. 温暖化対策概論

3


地球温暖化はここまで進んでいる

4

産業革命以降、世界の平均気温は0.85℃上昇

放置すれば今世紀末までに５℃近く上昇。

パリ協定は、温度上昇を２℃以下にする世界共通の目標を設定。

出典:平成30年版環境・循環型社会・生物多様性白書

一般社団法人低炭素エネルギー技術事業組合5

日本の約束草案のポイント

12.72億トン

14.10億トン

13.79億トン 13.07

億トン

出展：H30年版環境白書


◆国内の排出削減・吸収量の確保により、2030年度に2013年度比▲26.0%（2005年度比▲25.4%）の水準（約10億4,200万t-ＣＯ２）にする。（長期目標：2050年までに80％の温室効果ガスの排出削減を目指す）

❖徹底した省エネルギー対策により、原油換算で5,030万kL程度のエネルギー需要を削減。

❖石油危機後並みの大幅なエネルギー効率改善（35％程度）を実現。

❖家庭・業務部門で2013年度比約40％、運輸部門で約30％のCO2排出量の

大幅削減を達成しなければならない。

日本の約束草案のポイント

出典:平成30年版環境・循環型社会・生物多様性白書


CO2削減と省エネ

省エネ（エネルギー使用の合理化）

例：消費電力の小さい機器への更新

燃料転換（CO2発生量の少ないエネルギーへ）

例：重油を都市ガスに切替

再生可能エネルギー（ CO2が発生しないエネルギーへ）

例：太陽光発電導入

CO2削減

CO2排出量 = 活動量 × エネ単位 × CCO2排出量活動量 CO2排出係数エネルギー消費原単位


２.CO2削減ポテンシャル診断推進事業の全体概要と実績

8


CO2削減ポテンシャル診断推進事業

9

⚫日本は2030年に2013年比でGHG26％削減を約束

⚫CO2排出量削減においてCO2削減ポテンシャル診断は有効な手法

⚫診断ガイドラインに沿ったCO2削減診断の実施

⚫先導的低炭素技術を活用した設備・機器の導入及び改修の推進

１）CO2削減ポテンシャル診断事業

２）低炭素機器導入事業

CO2削減ポテンシャル診断推進事業


ポテンシャル診断事業の実施件数の推移

100226

396458

517

8791017

1416

1954

2931

3606

0

1000

2000

3000

4000

0

250

500

750

1000

1250

1500

1750

2000事業所の規模

合計累計実施 50～3Kｔ 3Kｔ以上

H22 0 100 100 100

H23 0 126 126 226

H23補 0 170 170 396

H24 0 62 62 458

H25 0 59 59 517

H25補 362 0 362 879

H26 0 138 138 1017

H27 223 176 399 1416

H28 538 0 538 1954

H29 977 0 977 2931

H30 675 0 675 3606

単年度実施件数

累計実施件数

H22 H23 H23補 H24 H25 H25補 H26 H27 H29H28 H30


産業部門

業務部門

0

10

20

30

40

50

60

北海道

青森県

岩手県

宮城県

秋田県

山形県

福島県

茨城県

栃木県

群馬県

埼玉県

千葉県

東京都

神奈川県

新潟県

富山県

石川県

福井県

山梨県

長野県

岐阜県

静岡県

愛知県

三重県

滋賀県

京都府

大阪府

兵庫県

奈良県

和歌山県

鳥取県

島根県

岡山県

広島県

山口県

徳島県

香川県

愛媛県

高知県

福岡県

佐賀県

長崎県

熊本県

大分県

宮崎県

鹿児島県

沖縄県

採択事業所数

11

H30年度都道府県別の採択状況

産業38%

業務62%

部門別状況

東京都

愛知県

福岡県


H30年度業種別の採択状況

0

10

20

30

40

50

60

70

農業

鉱業,

採石業,

砂利…

総合工事業

職別工事業（設備…

設備工事業

食料品製造業

飲料・たばこ・飼…

繊維工業

木材・木製品製造…

家具・装備品製造業

パルプ・紙・紙加…

印刷・同関連業

化学工業

石油製品・石炭製…

プラスチック製品…

ゴム製品製造業

窯業・土石製品製…

鉄鋼業

非鉄金属製造業

金属製品製造業

はん用機械器具製…

生産用機械器具製…

業務用機械器具製…

電子部品・デバイ…

電気機械器具製造業

輸送用機械器具製…

その他の製造業

（件）

産業38%

業務62%

部門別状況

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

産業部門のオフィス

ガス業

情報サービス業

道路貨物運送業

水運業

倉庫業

運輸に附帯する…

各種商品卸売業

飲食料品卸売業

機械器具卸売業

その他卸売業

各種商品小売業

織物・衣服・身の…

飲食料品小売業

機械器具小売業

その他小売業

無店舗小売業

金融商品取引業,

…

不動産賃貸業・管…

学術・開発研究機関

専門サービス業…

宿泊業

飲食店

洗濯・理容・美…

その他の生活関連…

娯楽業

学校教育

その他の教育,

学習…

医療業

保健衛生

社会保険・社会福…

協同組合（他に分…

廃棄物処理業

自動車整備業

機械等修理業（別…

その他サービス業

地方公務

（件）

食料品製造業

金属製品製造業

その他製造業

社会保険・社会福祉

・介護事業

医療業

宿泊業

産業部門

業務部門

12


３.CO2削減ポテンシャル診断事業（診断事業）

13

1）本診断事業の流れと応募要件

2）応募申請書類及び記入例

※本資料は概略説明用であり、詳細な適用条件や例外については「公募要領」を参照願います。


2.1 スキーム

14

ポテ診公募要領 p.3

環境省

受診事業所診断機関


受診窓口診断機関窓口

応募（4月）

採択交付申請

交付の決定

補助金申請

補助金支払

契約書締結

診断の実施診断報告書の提出

診断費用の支払

お金の流れ業務の流れ点線実線

協議

② ①

③

④

診断結果報告書確認機関

診断結果報告書の提出・修正内容チェック

協議

確認証の提出

☆従来の応募申請は、交付申請に一本化されました。


CO2削減ポテンシャル診断事業

（診断事業）

低炭素機器導入事業

（導入事業）

20194月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

20201月 2月 3月

【4/26～5/31】

【8/1～8/30】

【～1/24】

【～2/14】

診断事業完了後30日以内もしくは2020/1/24

の早い方

【4/26～6/28】

公募

採択～交付決定

CO2削減ポテンシャル診断事業実施

完了実績報告

１次公募


低炭素機器導入事業実施完了実績

２次公募


低炭素機器導入事業実施

完了実績

※低炭素機器導入事業に応募するためにはCO2削減ポテンシャル診断の受診が必要です

【～1/31】

公募説明会

公募説明会

導入事業完了後30日以内もしくは2020/1/31

の早い方


の早い方

【～12/27】

【～12/27】

【～1/17】

事業のスケジュール

15

公募開始後、先着順にて順次交付決定され、1,000件に達した時点で終了します



本補助事業の流れ

16


事業報告

受診事業所組合 (受診窓口) 診断機関

診断結果報告書

診断の完了後30日以内又は2020/1/24のいずれか早い日まで）

診断の完了

実施期間 2019/12/27まで

受診事業所は、診断事業の完了の日の属する年度の終了後３年間の期間について、事業報告書を環境省へ提出しなければなりません。

交付額確定通知を受けた後2週間以内

公募

診断機関の選定診断機関リスト

診断担当の検討

見積書・人件費単価提出

提出

交付決定通知書送付

契約の締結（注文書、注文請書でも可）

遂行状況報告書提出

（組合から要請がある場合）

診断の開始

審査

診断結果報告会の実施、議事概要の作成

提出

提出

審査

交付額確定通知書送付

精算払請求書提出

補助金の交付

事業報告書の提出（2020～2022年度）

合意形成

提出先環境省（市場メカニズム室）もしくは環境省が指定する団体

完了実績報告書


請求書発行

検収

診断結果報告書確認証

交付申請書

送付

診断結果報告書の内容チェック

診断結果報告書確認証提出

診断結果報告書の作成

[2週間程度]

クラウド管理

[2.3.2]

[1.5ヶ月程度]

[2.3.2]

[2.3.4]

[2.3.3]

[2.3.5]

[2.3.6]

[2.3.7]

[2.3.8]

[2.3.9]

[2.3.10]

[2.3.4]

[2.3.12]

[2.3.13]

[2.3.14]

[2.3.15]

交付申請

診断の実施

完了実績報告

現地調査

[2.3.11]

精算払請求

[2.3.1]


2.3.1-2.3.2 診断機関の採択・合意

17

事業報告




診断の完了

実施期間 2019/12/27まで

受診事業所は、診断事業の完了した年度及びその後の3年間について、事業報告書を環境省へ提出しなければなりません。


公募




提出





診断の開始

審査


提出

提出

審査



補助金の交付

事業報告書の提出

（2019～2022年度）

合意形成




請求書発行

検収


交付申請書

送付




[2週間程度]

クラウド管理

[2.3.2]

[1.5ヶ月程度]

[2.3.2]

[2.3.4]

[2.3.3]

[2.3.5]

[2.3.6]

[2.3.7]

[2.3.8]

[2.3.9]

[2.3.10]

[2.3.4]

[2.3.12]

[2.3.13]

[2.3.14]

[2.3.15]

交付申請

診断の実施

完了実績報告

現地調査

[2.3.11]

精算払請求

[2.3.1]


2.3.1 診断機関の公募・採択及び公開

以下の診断機関リストから選定してください。(1) 環境省「事業者のためのCO2削減対策Navi」

（http://co2-portal.env.go.jp/）(2) 組合ホームページ「2019年度（平成31年度）CO2削減ポテ

ンシャル診断事業診断機関リスト」（https:// lcep.jp/）

受診事業所は、地域、業種等を勘案して診断機関を選定し、合意を得た上で交付申請してください。診断機関との合意をマッチングと呼びます。

診断機関を選定できていない場合は、申請時に「マッチングサポートを希望」を選択すると「マッチング希望リスト」に掲載され、登録診断機関に開示されますので、それを見た診断機関からの連絡を待つことになります。

2.3.2 診断機関の選定・合意（マッチング）

マッチングリスト例）

http://co2-portal.env.go.jp/


2.3.4 交付申請と交付決定通知

18

ポテ診公募要領 p.６

事業報告




診断の完了

実施期間 2019/12/27まで



公募




提出





診断の開始

審査


提出

提出

審査



補助金の交付


（2019～2022年度）

合意形成




請求書発行

検収


交付申請書

送付




[2週間程度]

クラウド管理

[2.3.2]

[1.5ヶ月程度]

[2.3.2]

[2.3.4]

[2.3.3]

[2.3.5]

[2.3.6]

[2.3.7]

[2.3.8]

[2.3.9]

[2.3.10]

[2.3.4]

[2.3.12]

[2.3.13]

[2.3.14]

[2.3.15]

交付申請

診断の実施

完了実績報告

現地調査

[2.3.11]

精算払請求

[2.3.1]診断機関からの見積書の写し及び

診断に係る人件費単価根拠書類の写しが必要です。

複数事業所の申請は、同一法人3事業所まで可

受診窓口は、

3.1.1 対象となる申請者

3.1.2 対象となる事業所の要件

及び

(1) 申請に係る診断事業の計画が整っていること。

(2) 補助対象経費に、国からの他の補助金※の対象経費を

含まないこと。

(3)補助対象経費以外の経費を含まないこと。

について審査を行い、交付の決定を通知します。

2.3.3 診断機関からの見積書・人件費単価根拠書類

の受領

2.3.4 交付申請と交付決定通知

※ 負担金、利子補給金並びに適正化法第2条第4項第1号に掲げる給付金及び同項第2号に規定する資金

標準的な期間は、交付申請書類到着後1.5か月です。（書類に不備がない場合）

☆従来の採択通知はなく、交付決定通知のみとなります。（要件を満たさない場合は不採択通知）


2.3.5 契約の締結

19


事業報告




診断の完了

実施期間 2019/12/27まで



公募




提出





診断の開始

審査


提出

提出

審査



補助金の交付


（2019～2022年度）

合意形成




請求書発行

検収


交付申請書

送付




[2週間程度]

クラウド管理

[2.3.2]

[1.5ヶ月程度]

[2.3.2]

[2.3.4]

[2.3.3]

[2.3.5]

[2.3.6]

[2.3.7]

[2.3.8]

[2.3.9]

[2.3.10]

[2.3.4]

[2.3.12]

[2.3.13]

[2.3.14]

[2.3.15]

交付申請

診断の実施

完了実績報告

現地調査

[2.3.11]

精算払請求

[2.3.1]


交付の決定を受けた受診事業所は、診断実施の契約に当たり、

以下の項目が確認できるように留意してください。

（１）契約日及び発注日が交付の決定日以降

（２）契約当事者（受診事業所と診断機関）の二者間の契約

（３）「2019年度（平成31年度）CO2削減ポテンシャル診

断事業」との記述

（４）対象事業所

（５）契約金額（経費の根拠資料提出、補助金の減額、返還

についての取り決め）

（６）契約期間（交付決定日から診断の完了日であること）

（７）補助事業実施中の事故対応・補償（事故の経費は補助

金に計上できない）

契約締結の留意事項


事業報告




診断の完了

実施期間 2019/12/27まで



公募




提出





診断の開始

審査


提出

提出

審査



補助金の交付


合意形成




請求書発行

検収


交付申請書

送付




[2週間程度]

クラウド管理

[2.3.2]

[1.5ヶ月程度]

[2.3.2]

[2.3.4]

[2.3.3]

[2.3.5]

[2.3.6]

[2.3.7]

[2.3.8]

[2.3.9]

[2.3.10]

[2.3.4]

[2.3.12]

[2.3.13]

[2.3.14]

[2.3.15]

交付申請

診断の実施

完了実績報告

現地調査

[2.3.11]

精算払請求

[2.3.1]

2.3.6 診断の実施

20


2.3.6 診断の実施

受診事業所は、診断機関との請負等の契約を締結後、速やかに診断内容を協議し診断を進めてください。

診断のステップ1からステップ5までは6週間程度です

診断では計測を必ず実施していただきます。

ステップ1協議/情報・データ収集

ステップ2現地調査/計測

ステップ3分析/報告書作成

ステップ4内容チェック

ステップ5報告会

1～2日

1～2週間

2週間

2週間

半日

6

週間程度

所要時間(例)


2.3.7-2.3.8 診断結果報告書・報告会

21


事業報告




診断の完了

実施期間 2019/12/27まで



公募




提出





診断の開始

審査


提出

提出

審査



補助金の交付


合意形成




請求書発行

検収


交付申請書

送付




[2週間程度]

クラウド管理

[2.3.2]

[1.5ヶ月程度]

[2.3.2]

[2.3.4]

[2.3.3]

[2.3.5]

[2.3.6]

[2.3.7]

[2.3.8]

[2.3.9]

[2.3.10]

[2.3.4]

[2.3.12]

[2.3.13]

[2.3.14]

[2.3.15]

交付申請

診断の実施

完了実績報告

現地調査

[2.3.11]

精算払請求

[2.3.1]

2.3.7 診断結果報告書の内容チェック

報告会の前に、診断結果報告書の内容チェック※が行われ、

「診断結果報告書確認証」が発行されます。

内容チェックには約2週間を要します。

※受診事業者としての作業はありません。

2.3.8 報告会の実施

報告会は診断機関が主催し、診断責任者及び診断員が出席し

ます。

受診事業所からは、極力経営責任者または同等者が参加して

ください。

受診事業所は、報告会の際に、診断機関から診断結果報告書

及び確認証を受領してください。


2.3.9 診断費用の支払い

22


事業報告




診断の完了

実施期間 2019/12/27まで



公募




提出





診断の開始

審査


提出

提出

審査



補助金の交付


合意形成




請求書発行

検収


交付申請書

送付




[2週間程度]

クラウド管理

[2.3.2]

[1.5ヶ月程度]

[2.3.2]

[2.3.4]

[2.3.3]

[2.3.5]

[2.3.6]

[2.3.7]

[2.3.8]

[2.3.9]

[2.3.10]

[2.3.4]

[2.3.12]

[2.3.13]

[2.3.14]

[2.3.15]

交付申請

診断の実施

完了実績報告

現地調査

[2.3.11]

精算払請求

[2.3.1]

2.3.9 診断費用の支払い（受診事業所から診断機関へ）

(1) 交付の決定日から実施期間内に支払いが完了している経

費が補助金の交付対象となります。

(2) 旅費等の経費は社内規定によらず実費弁済とし、支払を

証する書類（領収書等）の提出がないものについては、

補助金の交付対象とはなりません。

(3) 診断機関より作業日報を受領し、人件費等の重複請求が

ないことを確認してください。

(4) 支払いは金融機関からの振込とし、支払いを証する書類

（振込明細書等）を保管してください。

(5) 支払いの際の振込手数料は補助対象外となります。

(6) 支払いを証する書類（旅費等の領収書や振込明細書等）

は、完了実績報告書の提出の際に添付する必要がありま

すので、時系列に管理し、適切に保管してください。

「環境省所管の補助金等に係る事務処理手引（環境省大臣官房会計課平成28年4月）」、

「環境省における委託業務経費の算出等に関する基本方針（環境省大臣官房会計課平成31年3月）」を参照

受診事業所は報告会終了後、診断機関からの診断費用の請求

に基づき、遅滞なく支払いを行ってください。



事業報告




診断の完了

実施期間 2019/12/27まで



公募




提出





診断の開始

審査


提出

提出

審査



補助金の交付


合意形成




請求書発行

検収


交付申請書

送付




[2週間程度]

クラウド管理

[2.3.2]

[1.5ヶ月程度]

[2.3.2]

[2.3.4]

[2.3.3]

[2.3.5]

[2.3.6]

[2.3.7]

[2.3.8]

[2.3.9]

[2.3.10]

[2.3.4]

[2.3.12]

[2.3.13]

[2.3.14]

[2.3.15]

交付申請

診断の実施

完了実績報告

現地調査

[2.3.11]

精算払請求

[2.3.1]

2.3.10-2.3.12 完了実績報告

23

2.3.10 完了実績報告書の提出

2.3.12 交付額の確定・通知

受診事業所は、診断の完了後30日以内又は2020年1月24日の

いずれか早い日までに、完了実績報告書を受診窓口に提出してく

ださい。

受診窓口は、完了実績報告書の書類審査の上、補助金の額を

決定し通知します。

2.3.11 現地調査

組合は、補助事業の適正かつ円滑な実施のため、その実施中ま

たは完了後に必要に応じ現地における調査等を実施します。

現地調査の実施に当たっては、組合から事前に連絡しますが、

調査が円滑に進むように証拠書類等について準備してください。

①組合への申請書類交付申請書、交付決定通知書などの管理、保管

②事業実施の証拠資料契約書、見積書、納品書、検収書、請求書、振込依頼書、領収書、診断結果報告書などの整備

③経理関係書類帳票、入金伝票、支払伝票、支払い決議書、預金通帳などの整合性

証拠書類等の確認


事業報告




診断の完了

実施期間 2019/12/27まで



公募




提出





診断の開始

審査


提出

提出

審査



補助金の交付


合意形成




請求書発行

検収


交付申請書

送付




[2週間程度]

クラウド管理

[2.3.2]

[1.5ヶ月程度]

[2.3.2]

[2.3.4]

[2.3.3]

[2.3.5]

[2.3.6]

[2.3.7]

[2.3.8]

[2.3.9]

[2.3.10]

[2.3.4]

[2.3.12]

[2.3.13]

[2.3.14]

[2.3.15]

交付申請

診断の実施

完了実績報告

現地調査

[2.3.11]

精算払請求

[2.3.1]

2.3.13-2.3.14 精算払請求

24


2.3.13 精算払請求書の提出

受診事業所は、受診窓口から交付額の確定通知を受けた後、

2週間以内に精算払請求書を提出してください。

なお、診断機関からの請求書をもって完了実績報告を行った

受診事業所は、精算払請求書を提出する際に、必ず支払いを証

する書類（領収証等）を添付してください。

2.3.14 補助金の交付

受診窓口は、受診事業所から精算払請求書を受け取った後、

30日以内に指定口座に振り込みます。


事業報告




診断の完了

実施期間 2019/12/27まで



公募




提出





診断の開始

審査


提出

提出

審査



補助金の交付


合意形成




請求書発行

検収


交付申請書

送付




[2週間程度]

クラウド管理

[2.3.2]

[1.5ヶ月程度]

[2.3.2]

[2.3.4]

[2.3.3]

[2.3.5]

[2.3.6]

[2.3.7]

[2.3.8]

[2.3.9]

[2.3.10]

[2.3.4]

[2.3.12]

[2.3.13]

[2.3.14]

[2.3.15]

交付申請

診断の実施

完了実績報告

現地調査

[2.3.11]

精算払請求

[2.3.1]

2.3.15 事業報告

25


2.3.15 事業報告書の提出

提出先は、環境省地球環境局地球温暖化対策課市場メカニズ

ム室、もしくは、環境省が指定する団体となります。

♦補助事業の完了の日の属する年度の終了後の3年間、過

去1年間の実績等についての事業報告書提出の義務（初

年度は事業完了日～翌年度3月末）

♦年度毎に、年度の終了後30日以内に提出

♦対策を実施していない年度も提出

♦様式は毎年同じものを使用（データファイルは適切に保

管・引継ぎ等）

♦変更届（事業者名、事業所名、代表者、担当者、連絡先

等）の提出

2019年度（事業実施）

2020年度

2021年度

2022年度

2019/10/1～2021/3/31の実績

完了実績報告

事業報告書

例）10月中に事業完了

提出期限 4/30

～2022/3/31の実績提出期限 4/28

～2023/3/31の実績提出期限 4/28

事業報告書に関する詳細は、2020年３月にWeb公開予定


2.4 補助対象経費

26


表1に示す経費で根拠となる書類のあるもの

補助対象経費

交付決定日前に発生した経費

診断に直接関係ない経費

診断期間中に発生した事故・災害の処理のための経費

人件費診断を行うために必要な診断機関の人件費

業務費旅費消耗品費印刷製本費通信運搬費光熱水費借料及び損料会議費賃金（補助員）雑役務費（診断に付随）外注費共同実施費

一般管理費人件費・業務費（外注費・共同実施費を除く）に一般管理費率乗じた値（最大15%）

事務所の家賃など事業実施主体の経常的な運営経費

補助対象外経費


2.5 補助金の上限額

27


①変動値計測の範囲

ユーティリティ設備と生産設備

ユーティリティ設備または生産設備

②変動値計測の種類

複数エネルギーかつ複数種類の設備

（A）

110万円

（B）

100万円

複数エネルギーかつ単一設備（C）

100万円

（Ｄ）

90万円単一エネルギー

【上限額の特例】◆同一の診断機関が、同一法人の同一業種（小分類※）の事業所を複数実施する場合（3事業所まで）の申請では、2番目以降に採択された事業所は単独の場合の額から20万円減額するものとします。

補助金の上限額は下表に掲げる通りです。上限額は、｢変動値計測｣の範囲と種類によって決定されます。

※ 総務省日本標準産業分類の小分類

①変動値計測の範囲について、いずれかを選択してください。

〇ユーティリティ設備または生産設備を計測する〇ユーティリティ設備と生産設備を計測する

②変動値計測の種類について、いずれかを選択してください。

〇複数エネルギーを計測する〇単一設備で複数エネルギーを計測する〇単一エネルギーを計測する

③計測点数について、以下に該当する場合はチェックしてください。

□ ｢単一エネルギー｣の場合で、複数種類の設備かつ計測点数の合計が30箇所以上の計測を実施する

当受診事業所について、右記を上限額として申請します。 (D)90万円


《計測とは》診断で実施する計測には、定常値計測と変動値計測の2種類があります。・定常値計測：平成30年度ポテンシャル診断における｢状態計測｣に相当します。・変動値計測：平成30年度ポテンシャル診断における｢エネルギー計測｣に相当します。

《計測とは》

28


定常値計測変動値計測

目的現場踏査時に確認でき、状態把握を目的とする。

時間、曜日、季節を勘案し、エネルギーの使用状況を把握し、具体的な改善提案に繋げることを目的とする。

内容メータ、ゲージの読み取り、簡易計測〔例〕温湿度、照度、CO2濃度等

1～2週間の連続計測（休日含む）〔例〕電力、流量等


《変動値計測の範囲》

29


《変動値計測の範囲》

表2のユーティリティ設備とは、空調、ボイラー、冷温水発生器、冷却装置、コンプレッサー、受変電設備、配電設備、照明、OA機器、モーター、ポンプ、ファン、冷凍設備、冷蔵設備およびその他（生産に影響しない設備）と定義します。

エネルギーの種類は、蒸気、温水、冷水、冷却水、圧空、燃料および電気で、エネルギー量に換算できるものと定義します。

ユーティリティ

設備

照明設備

OA機器等

空調機

生産設備

一般設備

電気

燃料

供給系統

蒸気冷水温水

蒸気圧空冷却水温水

ユーティリティシステム


ア.～エ.をいずれも満たすことア．直近年度における年間CO2排出量が50トン以上3,000トン未満の日本国内の

事業所であること。イ．過去に環境省の「CO2削減ポテンシャル診断」を受診していないこと。

但し、受診のあった同一法人であっても別の事業所であれば申請可とします。ウ．直近2期の決算において、連続の債務超過（貸借対照表の「純資産」が2期連続で

マイナス）がなく、適切な管理体制及び実施能力を有すること。エ．暴力団排除に関する誓約事項に誓約できるものであること。

3.1 診断事業の要件

30


a.～f.のいずれかの者a.民間企業b.独立行政法人通則法（平成11年法律第103号）第2条第1項に規定する独立行政法人c.一般社団法人・一般財団法人及び公益社団法人・公益財団法人d.都道府県、市町村、特別区及び地方公共団体の組合e.法律により直接設立された法人（該当する場合は、それを証する行政機関から通知された許可証等の写しを提出のこと。）

f.その他環境大臣の承認を経て組合が認める者

対象となる申請者

対象となる事業所

1法人3事業所まで応募可能です。


受診事業所としての申請の単位

・CO2排出量は事業所全体が対象です。

・CO2排出量は、受診事業所が所有するエネルギー使用設備機器から排出されたものに限定

同一敷地や建物に受診事業者以外の法人（テナント、関係会社など）が所有するエネルギー

使用設備機器がある場合はそれを除外します。


A B

A B

A B

公道等で区画された同一敷地において、継続的かつ反復的に一定の事業活動を行うために設置している事業所

ＡとＢを合せてひとつの受診事業所

公道等を挟み近接している事業所

Ａ、Ｂそれぞれが独立した受診事業所

公道等を挟んで近接した事業所間に配線、配管等でエネルギーの連動性（エネルギーの授受）がある事業所


A

B

（Aのビル内にBのテナントがある）

31


3.2 交付申請の提出書類

32


交付申請に当たり提出が必要となる書類は「交付申請から事業報告までの手引き」に示すとおりです。（交付申請の部分を先行して公開し、事業報告の部分は7月完成予定）なお、手引きに示した書類のほか、受診窓口が必要と判断した資料について追加で提出していただく場合があります。

♦交付申請書♦実施計画書♦経費内訳♦消費税免税事業者に関する確認書

指定様式に記入

♦エネルギー使用量の根拠資料の写し♦受診事業所の業務内容等がわかる資料の写し（地方公共団体は不要）

♦受診事業所の敷地境界が分かる資料♦直近2期分の貸借対照表及び損益計算書の写し（地方公共団体は申請年度の予算書の写し）

♦行政機関から通知された許可書等の写し

事業者が準備する


3.3 公募期間

33


2019年4月26日（金）～2019年6月28日（金）17時必着

2019年4月26日（金）～2019年5月31日（金）17時必着

「2019年度（平成31年度）低炭素機器導入事業」の2次公募に応募する場合のポテ診公募期間

選定方法

先着順にて採択し、公募期間中であっても、1,000件に達した時点で終了とします。

公募期間


3.5 提出先

34


〒163-0237 東京都新宿区西新宿2-6-1 新宿住友ビル37階一般社団法人低炭素エネルギー技術事業組合CO2削減ポテンシャル診断事業受診窓口

提出先

・書類1部とCD（またはDVD）1部を封書に入れる。

・宛名面に、「法人名・受診事業所名」及び「2019年度（平成31年度） CO2削減ポテンシャル診断事業交付申請書」と朱書きする。

・提出期限までに書留郵便や宅配便等の配達記録が残る方法で提出先へ送付する。持参、電子メール等では受け付けません。

※個人情報の取り扱いについては「5. 情報の取り扱い」にご同意の上ご提出ください。※提出いただいた交付申請書は返却しません。必ず写しを保管してください。


３.CO2削減ポテンシャル診断事業（診断事業）

35

1）本診断事業の流れと応募要件




提出書類（1）

36

ポテ診公募要領 p.＊＊

交付申請書には、♦応募用エクセルファイルで作成する「指定様式」（2019poteshin_koufuyoushiki.xlsx）

♦事業所で準備いただく書類があり、それぞれ指定のファイル形式と紙書類を提出いただきます。提出前には、「手引きに記載の自己点検表」によるチェックをお願いいたします。

なお、以下に記載した書類のほか、受診窓口が必要と判断した資料について追加で提出していただく場合があります。

事業所で準備いただく書類

提出ファイル及び書式形式紙書類

⑦エネルギー使用量の根拠資料の写し

PDF 要

⑧受診事業所の業務内容等がわかる資料の写し（地方公共団体は不要）

PDF 要

⑨受診事業所の敷地境界が分かる資料

PDF 要

⑩直近2期分の貸借対照表及び損益計算書の写し※地方公共団体の場合は申請年度の予算書の写し

PDF 要

⑪行政機関から通知された許可書等の写し

PDF 要

応募用エクセルファイル（2019poteshin_koufuyoushiki.xlsx）

提出ファイル及び書式形式紙書類

様式第1 交付申請書PDFExcel

押印した原本

様式第1 別紙1 実施計画書 Excel 要

様式第1 別紙2 経費内訳 Excel 要

消費税免税事業者に関する確認書PDFExcel

押印した原本


交付申請書の作成（1）

37

エクセルファイル（2019poteshin_koufuyoushiki.xls）の構成

◆本エクセルファイルの構成

○ 本エクセルファイルは、交付規程の様式第1から第14までをまとめたものです。

（組合が発行する様式第3、4、12を除く）

○ 申請又は報告段階により作成する様式が変わりますのでご注意ください。

○ 各申請書又は報告書の提出書類については、手引きを必ず確認してください。

請求

※事業報告書については、環境省が指定する団体が公開する様式及び手引きを参照してください。

※情報を入力した最新版の本エクセルファイルを提出してください。シートの移動等をしたファイルは受理できません。

※本エクセルファイルのファイル名は変更せず（2019poteshin_koufuyoushiki）提出してください。

完了実績報告

要

要

要

様式第2　変更交付申請書

様式第5　計画変更承認申請書

様式第6　中止(廃止)承認申請書

様式第7　遅延報告書

要

様式第10　完了実績報告書

様式第10　別紙1　実施報告書

様式第10　別紙2　　経費所要額精算調書

様式第11　年度終了実績報告書

押印原本

様式第9　消費税及び地方消費税　　に係る仕入控除税額報告書

全補助事業者

左記PDF

本エクセルファイル※

要

要

左記PDF

左記PDF

左記PDF

左記PDF

左記PDF

左記PDF

押印原本

押印原本

押印原本

全申請者

該当する補助事業者

様式第8　遂行状況報告書組合から要求があった補助事業者

押印原本

押印原本

押印原本

消費税免税事業者に関する確認書要

要

記入

要

要

要

左記PDF

－

要

要

要

紙

—

不要

要

要

押印原本

実施段階

左記PDF

全補助事業者

押印原本

押印原本

左記PDF


左記PDF

押印原本

要

要

要

要


様式第13　精算（概算）払請求書


交付申請

シート名（シートの並び順）

はじめにお読みください

基本情報

電子データ※

提出書類


様式第1　交付申請書

様式第1 別紙1　実施計画書

様式第1 別紙2　経費内訳

提出対象者

－—

※内容は開発中のものです



38

作成の手順このシートは、交付規程様式エクセルファイルのマスターシートになります。 ※交付申請書別添３及び別添５のデータを転記する箇所があります。

記入した内容について、提出前に十分確認してください。　記入に当たっては2019poteshin_koufubetten.xlsxを準備してください。

記入セル自動転記または自動計算セル　プルダウンによる選択セル

2019年度　CO2削減ポテンシャル診断事業 2019年度　CO2削減ポテンシャル診断事業

A-1 受診事業所情報を記入してください。 A-1 申請者情報を記入してください。

事務代行

FALSE

0

免税事業者

TRUE

1

基準額

A-2 本補助事業に消費税免税事業者として申請する場合は以下にチェックを入れてください。（選択） A-2 本補助事業に消費税免税事業者として申請する場合は以下にチェックを入れてください。

1,100,000

※ 消費税免税事業者として申請する場合は、「消費税免税事業者に関する確認書」を交付申請書に添付 1,000,000 ※ 消費税免税事業者として申請する場合は、「消費税免税事業者に関する確認書」を交付申請書に添付

してください。 900,000 してください。

800,000

A-3 交付申請書別添３で選択した基準額をプルダウンから選択してください。 700,000 A-3 交付申請書別添３で選択した基準額をプルダウンから選択してください。

1,188,000

1,080,000

972,000

864,000

　 756,000 　

交付規程様式　基本情報交付規程様式　基本情報

記入用シート（右の記入例を参考に記入してください）記入例及び記入上の注意点

診断機関名診断機関名エネルギーチェック株式会社

副診断機関名節電株式会社

受診事業所情報の入力は以上です。

様式第1 交付申請書の作成へ

受診事業所

法人番号

受診事業所名神奈川工場

年間CO2排出量基準年度 30 排出量 570

低炭素次郎

事務連絡先

法人名低炭素エネルギー株式会社　　事務代行

所属エネルギー管理部

役職課長

氏名田中一郎

勤務先住所〒123-4567 神奈川県 ●●市●●町●丁目●番●号

TEL 045-678-XXXX

FAX 045-678-XXXX

E-mail [email protected]

（A）受診事業所情報の入力

1,000,000 円

消費税免税事業者に該当する

法人

法人番号 1234567890123

法人名低炭素エネルギー株式会社

代表者の職代表取締役

代表者氏名低炭素太郎

住所東京都 ●●区●●町●丁目●番●号

事業実施責任者

所属神奈川工場

役職工場長

氏名

円

（選択）


事務連絡先

受診事業所

診断機関名

所属

　　事務代行

（選択）

E-mail

法人番号

法人名

役職

TEL

FAX

副診断機関名

年間CO2排出量

診断機関名


受診事業所名

排出量基準年度

法人名


所属

法人


氏名

勤務先住所

代表者の職

代表者氏名

住所

法人番号

（選択）


役職

氏名

プルダウンから基準額を選択してください。

消費税免税事業者として申請する場合は、消費税を

含めた金額を選択してください。

診断を実施し、費用等を

支払う責任権限を持つ方

としてください。

半角数字13桁を入力してください。

診断機関は事務代行とし

て登録できません。

法人と異なる場合（＝受診事業所が独自に取得

している場合）は記入してください。

基準年度及び排出量は交

付申請書別添5 CO2排出量

計算書から転記してくだ

さい。


このシートは、交付規程様式エクセルファイルのマスターシートになります。 ※交付申請書別添３及び別添５のデータを転記する箇所があります。

記入した内容について、提出前に十分確認してください。　記入に当たっては2019poteshin_koufubetten.xlsxを準備してください。


2019年度　CO2削減ポテンシャル診断事業 2019年度　CO2削減ポテンシャル診断事業

A-1 受診事業所情報を記入してください。 A-1 申請者情報を記入してください。

事務代行

FALSE

0

免税事業者

TRUE

1

基準額

A-2 本補助事業に消費税免税事業者として申請する場合は以下にチェックを入れてください。（選択） A-2 本補助事業に消費税免税事業者として申請する場合は以下にチェックを入れてください。

1,100,000

※ 消費税免税事業者として申請する場合は、「消費税免税事業者に関する確認書」を交付申請書に添付 1,000,000 ※ 消費税免税事業者として申請する場合は、「消費税免税事業者に関する確認書」を交付申請書に添付

してください。 900,000 してください。

800,000

A-3 交付申請書別添３で選択した基準額をプルダウンから選択してください。 700,000 A-3 交付申請書別添３で選択した基準額をプルダウンから選択してください。

1,188,000

1,080,000

972,000

864,000

　 756,000 　

交付規程様式　基本情報交付規程様式　基本情報

記入用シート（右の記入例を参考に記入してください）記入例及び記入上の注意点

診断機関名診断機関名エネルギーチェック株式会社

副診断機関名節電株式会社



受診事業所

法人番号

受診事業所名神奈川工場

年間CO2排出量基準年度 30 排出量 570

低炭素次郎

事務連絡先

法人名低炭素エネルギー株式会社　　事務代行


役職課長

氏名田中一郎

勤務先住所〒123-4567 神奈川県 ●●市●●町●丁目●番●号

TEL 045-678-XXXX

FAX 045-678-XXXX



1,000,000 円


法人

法人番号 1234567890123



代表者氏名低炭素太郎




役職工場長

氏名

円

（選択）


事務連絡先

受診事業所

診断機関名

所属

　　事務代行

（選択）

E-mail

法人番号

法人名

役職

TEL

FAX

副診断機関名

年間CO2排出量

診断機関名


受診事業所名

排出量基準年度

法人名


所属

法人


氏名

勤務先住所

代表者の職

代表者氏名

住所

法人番号

（選択）


役職

氏名

プルダウンから基準額を選択してください。

消費税免税事業者として申請する場合は、消費税を

含めた金額を選択してください。

診断を実施し、費用等を

支払う責任権限を持つ方

としてください。

半角数字13桁を入力してください。

診断機関は事務代行とし

て登録できません。

法人と異なる場合（＝受診事業所が独自に取得

している場合）は記入してください。

基準年度及び排出量は交

付申請書別添5 CO2排出量

計算書から転記してくだ

さい。



39

作成の手順《　》は本エクセルファイルのシート名です。《　》は本エクセルファイルのシート名です。

B-1 交付決定通知書に記載されている交付決定番号（B19********）を記入してください。 B-1 交付決定通知書に記載されている交付決定番号（B19********）を記入してください。

号号

B-2　交付決定日を記入してください。 B-1　交付決定日を記入してください。

※ 「交付決定日」は、交付決定通知書の組合名及び代表理事名の上に記載された日付です。 ※ 「交付決定日」は、交付決定通知書の組合名及び代表理事名の上に記載された日付です。

B-3　交付決定額を記入してください。 B-3　交付決定額を記入してください。

※ 「交付決定額」は組合から発行した交付決定通知書の記2「補助金の額」を記入してください。 ※ 「交付決定額」は組合から発行した交付決定通知書の記2「補助金の額」を記入してください。

※ 交付の決定後に、申請の内容の変更（金額の変更含む）や計画の変更、中止（廃止）、遅延報告等 ※ 交付の決定後に、申請の内容の変更（金額の変更含む）や計画の変更、中止（廃止）、遅延報告等

を行う場合は、以下の様式を作成し組合に提出してください。を行う場合は、以下の様式を作成し組合に提出してください。

交付の決定後の事情の変更により申請の内容を変更して交付の決定後の事情の変更により申請の内容を変更して

補助金の額の変更申請を行う場合は「様式第2　変更交付申請書」を補助金の額の変更申請を行う場合は「様式第2　変更交付申請書」を

提出してください。（交付規程第6条）提出してください。（交付規程第6条）

補助事業の内容を変更する場合（軽微な変更である場合を除く）は、補助事業の内容を変更する場合（軽微な変更である場合を除く）は、

「様式第5　計画変更承認申請書」を提出してください。（交付規程第８条の三）「様式第5　計画変更承認申請書」を提出してください。（交付規程第８条の三）

補助金の額に変更を伴う場合は「様式第2　変更交付申請書」を提出してください。補助金の額に変更を伴う場合は「様式第2　変更交付申請書」を提出してください。

補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとする場合は、補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとする場合は、

「様式第6　中止（廃止）承認申請書」を提出してください。「様式第6　中止（廃止）承認申請書」を提出してください。

（交付規程第８条の四）（交付規程第８条の四）

補助事業が予定の期間内に完了しないと見込まれる場合又は困難になった場合は、補助事業が予定の期間内に完了しないと見込まれる場合又は困難になった場合は、

「様式第7　遅延報告書」を提出してください。ただし、変更後の完了予定期日後「様式第7　遅延報告書」を提出してください。ただし、変更後の完了予定期日後

1ヶ月以内である場合は除く（交付規程第８条の五） 1ヶ月以内である場合は除く（交付規程第８条の五）

補助事業の遂行及び収支の状況について、組合の要求があったときは補助事業の遂行及び収支の状況について、組合の要求があったときは

「様式第8　遂行状況報告書」を提出してください。「様式第8　遂行状況報告書」を提出してください。

（交付規程第８条の六）（交付規程第８条の六）

※ 診断の完了については公募要領p4を参照してください。 ※ 診断の完了については公募要領p4を参照してください。

※ 診断の実施期間の最終期限は2019年12月27日までです。 ※ 診断の実施期間の最終期限は2019年12月27日までです。

①《様式第1別紙2》の作成 ③《様式第1別紙1》の作成 ①《様式第1別紙2》の作成 ③《様式第1別紙1》の作成

2019 2019

2019年度CO2削減ポテンシャル診断事業交付規程

《様式第2》の作成


上記の作業が終了しましたら、各シートの内容を確認し、印刷してください。

※交付申請書全体の提出書類については「交付申請から精算払請求までの手引き」を参照してください。

交付の決定後、組合から「交付決定通知書」が通知されます。

交付決定通知書の受領後、以下に交付決定通知書の内容を入力してください。

（B）交付決定通知書の内容の入力

年 6 月 15 日




診断結果報告書の完成、中間確認完了後、報告会を行ってください。

診断の完了後30日を経過した日又は平成31年1月25日のいずれか早い日までに

「完了実績報告書」を提出してください。

1,000,000 円

（B）交付決定情報の入力は以上です。

交付の決定後、補助事業者として本補助事業を行っていただきます。

交付決定後の手続きについては交付規程に則って様式を作成してください。

http://lcep.jp/download/2019/potential/2019poteshin_koufukitei.pdf

様式第1 交付申請書の作成

②《様式第1》の作成

低技組発第 B1906010001

交付の決定後、補助事業者として本補助事業を行っていただきます。

交付決定後の手続きについては交付規程に則って様式を作成してください。

2019年度CO2削減ポテンシャル診断事業交付規程



診断結果報告書の完成、内容チェック完了後、報告会を行ってください。

（B）交付決定情報の入力は以上です。

交付決定通知書の受領後、以下に交付決定通知書の内容を入力してください。






日月

円

（B）交付決定通知書の内容の入力

年

http://lcep.jp/download/2019/potential/2019poteshin_koufukitei.pdf

交付の決定後、組合から「交付決定通知書」が通知されます。

※交付申請書全体の提出書類については「交付申請から精算払請求までの手引き」を参照してください。

様式第1 交付申請書の作成

上記の作業が終了しましたら、各シートの内容を確認し、印刷してください。

②《様式第1》の作成

低技組発第

英数半角で記入してください




40

作成の手順

交付の決定後の事情の変更により申請の内容を変更して交付の決定後の事情の変更により申請の内容を変更して

補助金の額の変更申請を行う場合は「様式第2　変更交付申請書」を補助金の額の変更申請を行う場合は「様式第2　変更交付申請書」を

提出してください。（交付規程第6条）提出してください。（交付規程第6条）

補助事業の内容を変更する場合（軽微な変更である場合を除く）は、補助事業の内容を変更する場合（軽微な変更である場合を除く）は、

「様式第5　計画変更承認申請書」を提出してください。（交付規程第８条の三）「様式第5　計画変更承認申請書」を提出してください。（交付規程第８条の三）

補助金の額に変更を伴う場合は「様式第2　変更交付申請書」を提出してください。補助金の額に変更を伴う場合は「様式第2　変更交付申請書」を提出してください。

補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとする場合は、補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとする場合は、

「様式第6　中止（廃止）承認申請書」を提出してください。「様式第6　中止（廃止）承認申請書」を提出してください。

（交付規程第８条の四）（交付規程第８条の四）

補助事業が予定の期間内に完了しないと見込まれる場合又は困難になった場合は、補助事業が予定の期間内に完了しないと見込まれる場合又は困難になった場合は、

「様式第7　遅延報告書」を提出してください。ただし、変更後の完了予定期日後「様式第7　遅延報告書」を提出してください。ただし、変更後の完了予定期日後

1ヶ月以内である場合は除く（交付規程第８条の五） 1ヶ月以内である場合は除く（交付規程第８条の五）

補助事業の遂行及び収支の状況について、組合の要求があったときは補助事業の遂行及び収支の状況について、組合の要求があったときは

「様式第8　遂行状況報告書」を提出してください。「様式第8　遂行状況報告書」を提出してください。

（交付規程第８条の六）（交付規程第８条の六）

※ 診断の完了については公募要領p4を参照してください。 ※ 診断の完了については公募要領p4を参照してください。

※ 診断の実施期間の最終期限は2019年12月27日までです。 ※ 診断の実施期間の最終期限は2019年12月27日までです。

C-1　交付額確定日を記入してください。 C-1　交付額確定日を記入してください。

※ 「交付額確定日」は、交付額確定通知書の「確定額」の下に記載された日付です。 ※ 「交付額確定日」は、交付額確定通知書の「確定額」の下に記載された日付です。

C-2　確定額を記入してください。 C-2　確定額を記入してください。

2020



1,000,000 円

（C）交付額確定通知書の内容の入力は以上です。

様式第13精算（概算）払請求書を作成し、提出してください。

様式第13 精算（概算）払請求書の作成





診断結果報告書の完成、中間確認完了後、報告会を行ってください。



様式第10 完了実績報告書の作成

《様式第10》の作成《様式第10別紙1》の作成《様式第10別紙2》の作成

上記の作業が終了しましたら内容を確認し、印刷してください。

上記の作業が終了しましたら、各シートの内容を確認し、印刷してください。※交付申請書全体の提出書類については「交付申請から精算払請求までの手引き」を参照してください。

完了実績報告書の提出後、組合から「交付額確定通知書」が通知されます。

交付決定通知書の受領後、以下に交付決定通知書の情報を入力してください。

（C）交付額確定通知書の内容の入力

年 2 月 10 日

様式第13 精算（概算）払請求書の作成


上記の作業が終了しましたら内容を確認し、印刷してください。

様式第13精算（概算）払請求書を作成し、提出してください。

上記の作業が終了しましたら、各シートの内容を確認し、印刷してください。※交付申請書全体の提出書類については「交付申請から精算払請求までの手引き」を参照してください。

円

完了実績報告書の提出後、組合から「交付額確定通知書」が通知されます。

交付決定通知書の受領後、以下に交付決定通知書の情報を入力してください。

（C）交付額確定通知書の内容の入力

年月日

（C）交付額確定通知書の内容の入力は以上です。

様式第10 完了実績報告書の作成



診断結果報告書の完成、内容チェック完了後、報告会を行ってください。

《様式第10》の作成《様式第10別紙1》の作成《様式第10別紙2》の作成









41

作成の手順

記入セル ※グレーの枠内のみが印刷されます。この様式は《基本情報》の記入及び《様式第1別紙2》を作成した後に作成してください。

様式第１（第５条関係）様式第１（第５条関係）

一般社団法人低炭素エネルギー技術事業組合一般社団法人低炭素エネルギー技術事業組合

　代表理事　俣野　実　殿　代表理事　俣野　実　殿

申請者申請者

１補助事業の目的及び内容１補助事業の目的及び内容

別紙１　実施計画書のとおり別紙１　実施計画書のとおり

２補助金交付申請額円２補助金交付申請額円

　　（うち消費税及び地方消費税相当額円）　　（うち消費税及び地方消費税相当額円）

３補助事業に要する経費３補助事業に要する経費

別紙２　経費内訳のとおり別紙２　経費内訳のとおり

４補助事業の開始及び完了予定年月日４補助事業の開始及び完了予定年月日

交付決定の日　～交付決定の日　～

５その他参考資料５その他参考資料

と。と。

等を添付すること。

番　　　　　号

2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ CO2 削減ポテン

シャル診断推進事業のうち CO2 削減ポテンシャル診断事業）交付規程（以下「交付規

程」という。）第５条の規定により上記補助金の交付について下記のとおり申請します。

なお、交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正

化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関

する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。

場合には、添付を要しない。）。また、地方公共団体が申請する場合は、申請年度

の予算書を添付すること。

３別紙１又は別紙２において事業ごとに求めている設備等のシステム図・配置図・仕

様書、補助事業に関する見積書・各種計算書、法律に基づく登録に係る通知の写し様書、補助事業に関する見積書・各種計算書、法律に基づく登録に係る通知の写し

等を添付すること。

３

注１規程第３条第３項の規定に基づき共同で申請する場合は、代表事業者が申請するこ

２「５その他参考資料」として、申請者が地方公共団体以外の者である場合は、申

請者の組織概要、経理状況説明書（直近の２決算期に関する貸借対照表及び損益計

算書（申請時に、法人の設立から１会計年度を経過していない場合には、申請年度

の事業計画及び収支予算、法人の設立から１会計年度を経過し、かつ、２会計年度

を経過していない場合には、直近の１決算期に関する貸借対照表及び損益計算書））

及び定款（申請者が個人企業の場合は、印鑑証明書の原本及び住民票の写し（いず

れも発行後３ヶ月以内のもの））を添付すること（申請者が、法律に基づき設立の

認可等を行う行政機関から、その認可等を受け、又は当該行政機関の合議制の機関

における設立の認可等が適当である旨の文書を受領している者である場合は、設立

の認可等を受け、又は設立の認可等が適当であるとされた法人の事業計画及び収支

予算の案並びに定款の案を添付すること。ただし、これらの案が作成されていない

を経過していない場合には、直近の１決算期に関する貸借対照表及び損益計算書））

の認可等を受け、又は設立の認可等が適当であるとされた法人の事業計画及び収支

予算の案並びに定款の案を添付すること。ただし、これらの案が作成されていない

場合には、添付を要しない。）。また、地方公共団体が申請する場合は、申請年度

の予算書を添付すること。

別紙１又は別紙２において事業ごとに求めている設備等のシステム図・配置図・仕

及び定款（申請者が個人企業の場合は、印鑑証明書の原本及び住民票の写し（いず

れも発行後３ヶ月以内のもの））を添付すること（申請者が、法律に基づき設立の

認可等を行う行政機関から、その認可等を受け、又は当該行政機関の合議制の機関

における設立の認可等が適当である旨の文書を受領している者である場合は、設立

２「５その他参考資料」として、申請者が地方公共団体以外の者である場合は、申

請者の組織概要、経理状況説明書（直近の２決算期に関する貸借対照表及び損益計

算書（申請時に、法人の設立から１会計年度を経過していない場合には、申請年度

の事業計画及び収支予算、法人の設立から１会計年度を経過し、かつ、２会計年度

0

規程第３条第３項の規定に基づき共同で申請する場合は、代表事業者が申請するこ注１

する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。

記

0

2019 年度（平成 31 年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（ CO2 削減ポテン

シャル診断推進事業のうち CO2 削減ポテンシャル診断事業）交付規程（以下「交付規

程」という。）第５条の規定により上記補助金の交付について下記のとおり申請します。

なお、交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正

化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関

提出用（右の記入例を参考に作成してください）記入例

年　　月　　日

住所（選択）

番　　　　　号

2019年5月7日

住所東京都●●区●●町●丁目●番●号

氏名又は名称 0

（CO2削減ポテンシャル診断推進事業のうちCO2削減ポテンシャル診断事業）

交付申請書

印代表者の職・氏名

2019年度（平成31年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金

氏名又は名称低炭素エネルギー株式会社

代表者の職・氏名代表取締役低炭素太郎印

0

2020年1月15日


（CO2削減ポテンシャル診断推進事業のうちCO2削減ポテンシャル診断事業）

交付申請書

記

1,000,000

提出日を記入してくださ

い

《様式第1別紙2》の(8)補

助金所要額から転記され

ます。

基本情報の「免税事業者として申請

する」にチェックを入れた場合、自

動計算されます。

課税事業者の場合は0となります。

（任意記入）本補助事業に関する提出書類について、申請者で管理番

号等が必要な場合に記入してください。

必要のない場合はこのままとしてください。

住所、氏名又は名称、代表者の

職・氏名は《基本情報》シートか

ら転記されます。

診断の完了予定日を記入してください。診

断の完了については、公募要領p.4を参照

してください。




42

作成の手順記入セル ※グレーの枠内のみが印刷されます。

未入力の場合に0を表示しない







t-CO2　（平成 t-CO2　（平成



交付決定日　～ FALSE FALSE 交付決定日　～

注１法人と事業所で法人番号が異なる場合は記入してください。注１法人と事業所で法人番号が異なる場合は記入してください。

２診断を共同実施で行う場合は副診断機関名を記入してください。２診断を共同実施で行う場合は副診断機関名を記入してください。

３事業実施のスケジュールは、表内記入例に従い記入してください。３事業実施のスケジュールは、表内記入例に従い記入してください。


0

年度）0

⑦報告会の実施

診断機関名

副診断機関名注 2

事業期間

0

1900年1月0日

所在地

所属

0

0

〒（選択）

0

0

⑧診断機関からの請求書受領（2019/12/27まで）

⑨組合への完了実績報告（2020/1/24まで）

④計測器撤去

⑤データ分析・報告書完成

⑥診断報告書の内容チェック終了（⑤から2週間）

事業実施の

スケジュール注 3

①診断機関との事前打合せ

②現地調査

③計測器設置

（選択）

別紙1

役職

氏名

年間ＣＯ２排出量 0

受診事業所事業所名

法人番号注 1

0

ＦＡＸ

Ｅ - ｍａｉｌ

事務連絡先

事業者

ＴＥＬ

所属

役職

氏名

勤務先住所


法人

法人番号

法人名

別紙1

事業者

法人

法人番号 1234567890123


所在地東京都 ●●区●●町●丁目●番●号



役職工場長

氏名低炭素次郎

事務連絡先


役職課長

氏名田中一郎

エネルギーチェック株式会社

受診事業所法人番号注 1

事業所名神奈川工場

副診断機関名注 2 節電株式会社

勤務先住所〒123-4567 神奈川県●●市●●町●丁目●番●号

ＴＥＬ 045-678-XXXX

ＦＡＸ 045-678-XXXX

Ｅ - ｍａｉｌ [email protected]

年間ＣＯ２排出量 570 30 年度）注３

CO2削減ポテンシャル診断推進事業のうちCO2削減ポテンシャル診断事業実施計画書 CO2削減ポテンシャル診断推進事業のうちCO2削減ポテンシャル診断事業実施計画書

事業期間 2020年1月15日

事業実施の

スケジュール注 3

①診断機関との事前打合せ 2019年9月1日

②現地調査 2019年9月1日

③計測器設置 2019年10月16日

④計測器撤去 2019年10月31日

⑤データ分析・報告書完成

⑧診断機関からの請求書受領（2019/12/27まで） 2019年12月15日

⑨組合への完了実績報告（2020/1/24まで） 2020年1月15日

2019年11月12日

⑥診断報告書の内容チェック終了（⑤から2週間） 2019年12月3日

⑦報告会の実施 2019年12月10日

診断機関名

9～26行は《基本情報》シートから転記さ

れます。

受診事業所が独自の法人

番号を有する場合は記

入、ない場合は空欄とし

てください。

《様式第1》シートの記４の日付から転

記されます。




43

作成の手順記入セル ※グレーの枠内のみが印刷されます。 ※消費税免税事業者として申請する場合は、消費税込みの金額を記入してください。

別紙２別紙２

☑ 消費税免税事業者に該当する ☑ 消費税免税事業者に該当する

円円円円円円円円


円 × ＝円 × 16 ＝

円 × ＝円 × 8 ＝

円 × ＝円 × 8 ＝

円 × ＝円 × 54 ＝

円 × ＝円 × 8 ＝

円円

円 × ＝円 × 8 ＝

円 × ＝円 × 1 ＝

円 × ＝円 × 1 ＝

円 × ＝円 × ＝

円 × ＝円 × ＝

円 × ＝円 × ＝

円 × ＝円 × ＝

円円

円 × ＝円 × ＝

円 × ＝円 × ＝

円円

注１本内訳に、見積書又は計算書等を添付してください。注１本内訳に、見積書又は計算書等を添付してください。

２金額は原則として消費税抜きの金額で記入してください。２金額は原則として消費税抜きの金額で記入してください。

ただし、消費税免税事業者として申請される事業所は、消費税込みで記入してください。ただし、消費税免税事業者として申請される事業所は、消費税込みで記入してください。

消費税免税事業者については公募要領を参照してください。消費税免税事業者については公募要領を参照してください。

３「所要経費」の（１）～（８）については、下記に従って記入してください。３「所要経費」の（１）～（８）については、下記に従って記入してください。

（１）：診断機関からの見積書と同一額を記入してください。（１）：診断機関からの見積書と同一額を記入してください。

（２）：本事業について、寄付金その他収入がある場合は記入してください。（２）：本事業について、寄付金その他収入がある場合は記入してください。

（３）：（１）－（２）（３）：（１）－（２）

（４）：本事業に係る経費以外が含まれる場合はその金額を除外して記入してください。（４）：本事業に係る経費以外が含まれる場合はその金額を除外して記入してください。

（５）：交付申請書別添３で選択した上限額を記入してください。（５）：交付申請書別添３で選択した上限額を記入してください。

（６）：（４）と（５）を比較して少ない方の額を記入してください。（６）：（４）と（５）を比較して少ない方の額を記入してください。

（７）：（３）と（６）を比較して少ない方の額を記入してください。（７）：（３）と（６）を比較して少ない方の額を記入してください。

（８）：（７）を記入してください。ただし、1,000円未満は切り捨ててください。（８）：（７）を記入してください。ただし、1,000円未満は切り捨ててください。

４「補助対象経費支出予定額内訳」の合計額は「所要経費」の（４）と同額です。４「補助対象経費支出予定額内訳」の合計額は「所要経費」の（４）と同額です。

５５

してください。

0 0


0

補助対象経費支出予定額内訳

(6)選定額 (7)補助基本額

0 報告会（人・時） 0

(3)差引額

(1)－(2)

0

経費内訳

消費税免税事業者として申請する場合は、「消費税免税事業者に関する確認書」を添付してください。

合計 0

0人件費計

業務費計

0

0

0

計測器撤去

0

(4)と(5)を比較して少ない方の額

0


人件費

業務費

0

（人・時）

0（人・時）

（人・時） 00 データ分析・報告書作成

現地調査

計測器設置

0

所要経費 (5)基準額

0

(1)総事業費 (2)寄付金その他

の収入

経費区分・費目

金　　額積　　算　　内　　訳

（選択） 0

0

0 0

0

0

0

(8)補助金所要額

(7)の額。（ただし、1,000円未満切捨て）

0

（人・時） 0

CO2削減ポテンシャル診断推進事業のうちCO2削減ポテンシャル診断事業に要する

経費内訳

所要経費

(1)総事業費 (2)寄付金その他 (3)差引額 (4)補助対象経費

の収入 (1)－(2) 支出予定額

1,022,000 0 1,022,000 1,022,000

(5)基準額

7,000 （人・時） 112,000

(6)選定額 (7)補助基本額 (8)補助金所要額



(7)の額。（ただし、1,000円未満切捨て）

1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000

計測器設置 5,000 （人・時） 40,000

40,000 計測器撤去 5,000 （人・時） 40,000

データ分析・報告書作成 7,000 （人・時） 378,000

56,000 報告会 7,000 （人・時） 56,000

業務費 96,000 旅費 12,000 回 96,000

計測器レンタル費 100,000 式 100,000

業務費計 396,000

0 0

0 0

外注費式200,000 200,000

消費税免税事業者の事業所の方は、交付申請の手引き「消費税免税事業者に関する確認書」を添付

0 0

0

(4)補助対象経費

支出予定額

合計 1,022,000

100,000

人件費計 626,000

378,000

40,000

補助対象経費支出予定額内訳

経費区分・費目

金　　額積　　算　　内　　訳

人件費 112,000 現地調査

200,000

0 0

0 0

CO2削減ポテンシャル診断推進事業のうちCO2削減ポテンシャル診断事業に要する

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

日単価の場合は人日とし

てください。

人件費単価根拠書類の単価

を記入してください

診断機関から受領した見積書と同一額を記入し

てください。

(3)(4)(6)(7)(8)

は自動計算セルです。

《基本情報》シートから転記

されます。

診断機関から受領した見積

書の内容を記入してくださ

い。

寄付金その他の収入がある場合は記入してくださ

い。無い場合は0としてください。

診断機関から受領した診断費用の見積明細の内容を記入してくださ

い。




44

作成の手順記入セル ※グレーの枠内のみが印刷されます。 ※この様式は消費税免税事業者として申請する場合のみ提出してください。

2019年度（平成31年度）CO2削減ポテンシャル診断事業 2019年度（平成31年度）CO2削減ポテンシャル診断事業


　代表理事　俣野　実　殿　代表理事　俣野　実　殿

申請者申請者

免税事業者根拠

消費税法における納税義務者とならない事業者 FALSE 0 ☑ 消費税法における納税義務者とならない事業者

免税事業者である事業者 FALSE 0 □ 免税事業者である事業者

消費税簡易課税制度を選択している（簡易課税事業者である）事業者 FALSE 0 □ 消費税簡易課税制度を選択している（簡易課税事業者である）事業者

消費税法別表第3に掲げる法人の事業者 FALSE 0 □ 消費税法別表第3に掲げる法人の事業者

以上以上

氏名又は名称 0

年　　月　　日

　消費税免税事業者である以下の４つの根拠のうち、当法人は以下に該当します。

記

消費税免税事業者に関する確認書

　公募要領に基づき、下記の通り消費税免税事業者であることを証明いたします。

2019年度（平成31年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（CO2削減ポテ

ンシャル診断推進事業のうち CO2削減ポテンシャル診断事業）の交付申請におき

ましては、消費税免税事業者としての取り扱いとなりますようお願いいたします。

代表者の職・氏名印

住所東京都●●区●●町●丁目●番●号

番　　　　　号

住所（選択）


　消費税免税事業者である以下の４つの根拠のうち、当法人は以下に該当します。

　公募要領に基づき、下記の通り消費税免税事業者であることを証明いたします。

2019年度（平成31年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（CO2削減ポテ

ンシャル診断推進事業のうち CO2削減ポテンシャル診断事業）の交付申請におき

ましては、消費税免税事業者としての取り扱いとなりますようお願いいたします。

記

氏名又は名称低炭素エネルギー株式会社

代表者の職・氏名代表取締役低炭素太郎印

番　　　　　号

2019年5月7日

消費税免税事業者に関する確認書

提出日を記入してください

（任意記入）本補助事業に関する提出書類について、申請者で管理

番号等が必要な場合に記入してください。

必要のない場合はこのままとしてください。

住所、氏名又は名称、代表者の職・氏

名は《基本情報》シートから転記され

ます。

該当する箇所にチェックを入れてください。



交付申請書別添の作成（1）

45

エクセルファイル（2019poteshin_koufubetten.xls）の構成

２．本エクセルファイルの構成

○ 本エクセルファイルは、交付申請書の提出書類（（手引きp4）のうち、●～●をまとめたものです。

○ 交付申請書全体の提出書類については、手引きを必ず確認してください。

※1 「様式2」に記入した情報が転記されます。

※2 情報を入力した最新版の本エクセルファイルを提出してください。シートの移動等をしたファイルは受理できません。

　　　本エクセルファイルのファイル名は変更せず（2019poteshin_koufubetten）提出してください。

－

－

不要

⑤別添5　CO2排出量計算書要要

②別添2

押印した原本

はじめにお読みください－

要

シート名（シートの並び順）記入提出書類

紙電子データ

診断機関未選定の場合提出

－

①別添1 不要※1 左記のPDF 全申請者

要

本エクセルファイル※2

小分類コード表 —

提出対象者

－

全申請者

全申請者

診断機関選定済の場合提出要要

④別添4（診断機関未選定）一部必要※1 要

③別添3（診断機関選定済）

不要



3. 応募申請書　作成の手順

このエクセルファイルのCO2排出量計算書シートを使用してください。

作成に当たっては、最初にシート上部の「基準年度」を選択してください。

二酸化炭素排出量（基準年度代替値ベース）の値が50トン以上3,000トン未満の事業所が応募できます。

《②別添2》シートはマスターシートになります。

記入された情報は各シートに参照されますので、内容等ミスの無いよう十分確認してください。

財務状況が２期連続でマイナスの場合は応募できません。

診断機関を選定済の場合は3.へ　　　　未選定の場合は4.へ

「②別添2」に記入した内容が参照されます。プリントアウトし、押印した原本を提出してください。

1.　「⑤CO2排出量計算書」を作成する

　2.　「②別添2」を作成する

　3.　「③別添3」を作成する　4.　「④別添4」を作成する

各月の使用量の根拠資料（燃料販売会社や電気事業者からの月ごとの請求書など）は、写しをとり応募申請書に添付してください。

　5.　「①別添1」を作成する

「②別添2」に記入した内容が参照されます。（一部記入が必要な箇所があります）


46

作成の手順

「別添2」はエクセルファイルのマスターシートとして利用します。



※グレーの枠内のみが印刷されます。

2019年度（平成31年度）CO2削減ポテンシャル診断事業　交付申請書 2019年度（平成31年度）CO2削減ポテンシャル診断事業　交付申請書

法人名：法人名：

受診事業所名：受診事業所名：

・※印が付いている箇所は本シートの下部を確認して下さい。・※印が付いている箇所は本シートの下部を確認して下さい。・月別のエネルギー使用量は単位にお気を付け下さい。・月別のエネルギー使用量は単位にお気を付け下さい。

４月５月６月７月８月９月１０月１１月１２月１月２月３月４月５月６月７月８月９月１０月１１月１２月１月２月３月

1 0 38.2 GJ/kL 0.0187 tC/GJ 0.0 kL 1 0 38.2 GJ/kL 0.0187 tC/GJ 0.0 kL


3 0 34.6 GJ/kL 0.0183 tC/GJ 0.0 kL 3 4 34.6 GJ/kL 0.0183 tC/GJ 1.6 kL 0.1 0.2 0.2 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.2 0.2 0.1 0.1


5 0 36.7 GJ/kL 0.0185 tC/GJ 0.0 kL 5 28 36.7 GJ/kL 0.0185 tC/GJ 11.2 kL 1.5 1.2 0.8 0.2 0.1 0.1 0.2 0.5 0.9 1.5 2 2.2




9 0 40.9 GJ/t 0.0208 tC/GJ 0.0 t 9 0 40.9 GJ/t 0.0208 tC/GJ 0.0 t


0.00 50.8 GJ/t 0.0161 tC/GJ 0.0 t 0.00 50.8 GJ/t 0.0161 tC/GJ 0.0 t

0.00 110.9 GJ/千m3 0.0161 tC/GJ 0.0 千m3 8.29 110.9 GJ/千m3 0.0161 tC/GJ 1.3 千m3 0.099 0.106 0.097 0.096 0.093 0.089 0.096 0.111 0.11 0.15 0.114 0.105

12 0 44.9 GJ/千m3 0.0142 tC/GJ 0.0 千m3 12 0 44.9 GJ/千m3 0.0142 tC/GJ 0.0 千m3











23 0 44.8 GJ/千m3 0.0136 tC/GJ 0.0 千m3 23 118 44.8 GJ/千m3 0.0136 tC/GJ 52.6 千m3 1.5 2.3 2.5 2.6 28 2.4 2.3 2.2 2.1 1.8 2.8 2.1

24 0 0.0 24 0 0.0

25 0 0.0 25 0 0.0

26 0 －－ 0.060 tCO2/GJ 0.0 GJ 26 0 －－ 0.060 tCO2/GJ 0.0 GJ

27 0 －－ 0.057 tCO2/GJ 0.0 GJ 27 0 －－ 0.057 tCO2/GJ 0.0 GJ

28 0 －－ 0.057 tCO2/GJ 0.0 GJ 28 0 －－ 0.057 tCO2/GJ 0.0 GJ

29 0 －－ 0.057 tCO2/GJ 0.0 GJ 29 0 －－ 0.057 tCO2/GJ 0.0 GJ

#N/A －－ #N/A tCO2/千kWh 0.0 千kWh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #N/A －－ #N/A tCO2/千kWh 395.1 千kWh 30.934 30.943 34.279 38.248 42.196 37.391 33.774 31.874 29.417 29.522 29.43 27.074

変更前 0 －－ tCO2/千kWh 0.0 千kWh 変更前 215 －－ 0.545 tCO2/千kWh 395.1 千kWh 30.934 30.943 34.279 38.248 42.196 37.391 33.774 31.874 29.417 29.522 29.43 27.074

変更後 0 －－ tCO2/千kWh 0.0 千kWh 変更後 0 －－ tCO2/千kWh 0.0 千kWh

変更前 0 －－ tCO2/千kWh 0.0 千kWh 変更前 0 －－ tCO2/千kWh 0.0 千kWh


CO2排出量（基準年度代替値ベース） #N/A tCO2/年 CO2排出量（基準年度代替値ベース） #N/A tCO2/年

CO2排出量（電力実排出係数ベース） 0 tCO2/年 CO2排出量（電力実排出係数ベース） 373 tCO2/年

※１ＬＰＧの使用量をトンで把握している場合は「液化石油ガス（LPG）（重量）」に記入、立方メートルで把握されている場合は「液化石油ガス（LPG）（容量）」に記入してください。 ※１ＬＰＧの使用量をトンで把握している場合は「液化石油ガス（LPG）（重量）」に記入、立方メートルで把握されている場合は「液化石油ガス（LPG）（容量）」に記入してください。

※２「その他の燃料」を使用している場合、その燃料の名前の入力、各係数を設定してください。その場合、根拠となる資料を添付して下さい。 ※２「その他の燃料」を使用している場合、その燃料の名前の入力、各係数を設定してください。その場合、根拠となる資料を添付して下さい。

※３・基準年度に使用した電気事業者名とそのCO2排出係数（実排出係数）を入力して下さい。（※３の記入例）基準年度中に電気事業者を変更した場合 ※３・基準年度に使用した電気事業者名とそのCO2排出係数（実排出係数）を入力して下さい。（※３の記入例）基準年度中に電気事業者を変更した場合

　電気事業者別の排出係数は、環境省が公開する「電気事業者別排出係数一覧」から、契約している電力会社を確認して入力して下さい。４月５月６月７月８月９月１０月１１月１２月１月２月３月　電気事業者別の排出係数は、環境省が公開する「電気事業者別排出係数一覧」から、契約している電力会社を確認して入力して下さい。４月５月６月７月８月９月１０月１１月１２月１月２月３月

○○○ tCO2/千kWh ○○ ○○ ○○ ○○ ○○○ tCO2/千kWh ○○ ○○ ○○ ○○

・基準年度中に電気事業者を変更した場合は、複数行に分けて記入して下さい（右の記入例を参照）。 △△△ tCO2/千kWh ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ・基準年度中に電気事業者を変更した場合は、複数行に分けて記入して下さい（右の記入例を参照）。 △△△ tCO2/千kWh ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○

基準年度（選択してください）基準年度平成30年度

ＣＯ２排出係数

http://ghg-santeikohyo.env.go.jp/calc

電気

30 電気※３

(買電)

総電力使用量（基準年度代替値）

第一供給事業者（実排出係数）

東北電力株式会社

第二供給事業者（実排出係数）

熱

産業用蒸気

産業用以外の蒸気

温水

冷水

コールタール

コークス炉ガス

月別のエネルギー使用量　単位にお気を付けください

燃

料

原油(コンデンセートを除く)

コンデンセート(NGL)

ガソリン

ナフサ

灯油

軽油

Ａ重油

Ｂ・Ｃ重油

石油アスファルト

石油コークス

11石油ガス

No. エネルギーの種類 CO2排出量発熱量換算係数

石炭

原料炭

年間のエネルギー使用量

液化石油ガス(ＬＰＧ)（重量）※１

液化石油ガス(ＬＰＧ)（容量）※１

別添5　CO2排出量計算書

低炭素エネルギー株式会社

神奈川工場




0

0

発熱量換算係数 CO2排出係数年間の

エネルギー使用量CO2排出係数

灯油

石炭コークス


石油系炭化水素ガス

液化天然ガス(ＬＮＧ)t換算

その他可燃性天然ガス

原料炭

一般炭

CO2排出量

高炉ガス

転炉ガス

都市ガス


可燃性天然ガス液化天然ガス(ＬＮＧ)t換算


その他の燃料※２

一般炭

無煙炭

石炭コークス

可燃性天然ガス

石炭

無煙炭

都市ガス


コールタール


高炉ガス

電気

30 電気※３

(買電)




熱

冷水

11


軽油

Ａ重油

Ｂ・Ｃ重油




転炉ガス

産業用蒸気


温水

No. エネルギーの種類


ガソリン

ナフサ

燃

料

石油コークス

石油ガス


提出用シート（右の記入例を参考に記入してください）

※その他要望等のみ記入してください。他は別添２から転記されます。

記入例

基準年度の係数(代替値)が自動入力

「別添2」シートのデータからの参照されますので、ここでは記入不要です。

プルダウンから選択してください。原則直近年度（H30年度）を選択してください。

電力供給会社名を記入

複数の電気供給会社から受

電している場合に記入

44～47行の合計値が自動入力

1～23以外の燃料を使用している

場合はその名称を記入



1～23以外の燃料を使用している場合はその名称

を記入




複数の電気供給会社か

ら受電している場合に

記入


47

1.　「CO2排出量計算書」を作成する

プルダウンから選択してください。

法人名と事業所名（受診事業所名）は「様式2」シートから転記されるため、記入不要です。

































24 0 0.0 24 0 0.0

25 0 0.0 25 0 0.0

26 0 －－ 0.060 tCO2/GJ 0.0 GJ 26 0 －－ 0.060 tCO2/GJ 0.0 GJ

27 0 －－ 0.057 tCO2/GJ 0.0 GJ 27 0 －－ 0.057 tCO2/GJ 0.0 GJ

28 0 －－ 0.057 tCO2/GJ 0.0 GJ 28 0 －－ 0.057 tCO2/GJ 0.0 GJ

29 0 －－ 0.057 tCO2/GJ 0.0 GJ 29 0 －－ 0.057 tCO2/GJ 0.0 GJ

#N/A －－ #N/A tCO2/千kWh 0.0 千kWh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #N/A －－ #N/A tCO2/千kWh 395.1 千kWh 30.934 30.943 34.279 38.248 42.196 37.391 33.774 31.874 29.417 29.522 29.43 27.074





CO2排出量（基準年度代替値ベース） #N/A tCO2/年 CO2排出量（基準年度代替値ベース） #N/A tCO2/年






○○○ tCO2/千kWh ○○ ○○ ○○ ○○ ○○○ tCO2/千kWh ○○ ○○ ○○ ○○





電気

30 電気※３

(買電)





熱

産業用蒸気


温水

冷水

コールタール



燃

料



ガソリン

ナフサ

灯油

軽油

Ａ重油

Ｂ・Ｃ重油


石油コークス

11石油ガス


石炭

原料炭






神奈川工場




0

0



灯油

石炭コークス





原料炭

一般炭

CO2排出量

高炉ガス

転炉ガス

都市ガス





一般炭

無煙炭

石炭コークス


石炭

無煙炭

都市ガス


コールタール


高炉ガス

電気

30 電気※３

(買電)




熱

冷水

11


軽油

Ａ重油

Ｂ・Ｃ重油




転炉ガス

産業用蒸気


温水



ガソリン

ナフサ

燃

料

石油コークス

石油ガス




記入例





複数の電気供給会社から受電している場合に記入


1～23以外の燃料を使用している場合はその名称を記入



1～23以外の燃料を使用している場合はその名称を記入




複数の電気供給会社から受電している場合に記入


48


右側の各月の数値の合計が自動計算根拠資料から各月のエネルギー使用量を入力

































24 0 0.0 24 0 0.0

25 0 0.0 25 0 0.0

26 0 －－ 0.060 tCO2/GJ 0.0 GJ 26 0 －－ 0.060 tCO2/GJ 0.0 GJ

27 0 －－ 0.057 tCO2/GJ 0.0 GJ 27 0 －－ 0.057 tCO2/GJ 0.0 GJ

28 0 －－ 0.057 tCO2/GJ 0.0 GJ 28 0 －－ 0.057 tCO2/GJ 0.0 GJ

29 0 －－ 0.057 tCO2/GJ 0.0 GJ 29 0 －－ 0.057 tCO2/GJ 0.0 GJ

#N/A －－ #N/A tCO2/千kWh 0.0 千kWh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 202 －－ 0.512 tCO2/千kWh 395.1 千kWh 30.934 30.943 34.279 38.248 42.196 37.391 33.774 31.874 29.417 29.522 29.43 27.074





CO2排出量（基準年度代替値ベース） #N/A tCO2/年 CO2排出量（基準年度代替値ベース） 360 tCO2/年






○○○ tCO2/千kWh ○○ ○○ ○○ ○○ ○○○ tCO2/千kWh ○○ ○○ ○○ ○○





電気

30 電気※３

(買電)





熱

産業用蒸気


温水

冷水

コールタール



燃

料



ガソリン

ナフサ

灯油

軽油

Ａ重油

Ｂ・Ｃ重油


石油コークス

11石油ガス


石炭

原料炭






神奈川工場




0

0



灯油

石炭コークス





原料炭

一般炭

CO2排出量

高炉ガス

転炉ガス

都市ガス





一般炭

無煙炭

石炭コークス


石炭

無煙炭

都市ガス


コールタール


高炉ガス

電気

30 電気※３

(買電)




熱

冷水

11


軽油

Ａ重油

Ｂ・Ｃ重油




転炉ガス

産業用蒸気


温水



ガソリン

ナフサ

燃

料

石油コークス

石油ガス




記入例





複数の電気供給会社から受

電している場合に記入


1～23以外の燃料を使用している

場合はその名称を記入



1～23以外の燃料を使用している場合はその名称

を記入




複数の電気供給会社か

ら受電している場合に

記入


49

各エネルギーの使用量の合計から自動換算されたCO2排出量の合計値が表示されます。

この値は「様式2」の該当セルに転記されます。


ひとつの電気供給事業者から受電している場合は「第一供給事業者」欄に記入してください。複数から受電している場合は「第一供給事業者」欄に記入してください。




※グレーの枠内のみ印刷されます。


別添２（1/3）別添２（1/3）

※1　 ※1　

2. 応募申請者の財務状況（直近2期） 2. 応募申請者の財務状況（直近2期）

金額は千円単位で記入してください。金額は千円単位で記入してください。

純資産額が2期連続でマイナスの場合は応募できません（公募要領「●.●　対象となる事業所の要件」参照）。純資産額が2期連続でマイナスの場合は応募できません（公募要領「5.3　対象となる事業所の要件」参照）。

年月年月年月年月

～ 30 4 ～ 31 3

～ 29 4 ～ 30 3

〒〒

※3　 ※3　

※4 ※4

受診事業所の法人番号は、法人の番号と異なる場合に記入してください。

・法人の業種ではなく、受診事業所の業種を選択してください。

・業種は、日本標準産業分類の小分類コード番号を選択して下さい（「小分類コード表」シート参照）。

・コード番号1～32（産業部門）を選択した場合で受診事業所が本社・事務所等の場合には、チェックを入れてください。

住所神奈川県 ●●市●●町●丁目●番●号

コード※4 9

名称食料品製造業

主な事業内容青果・鮮魚・精肉・手造り惣菜・一般食品・飲料・菓子・酒等を販売

４. 診断を希望する事業所（受診事業所）

法人番号※3

事業所名カナカナガワコウジョウ


郵便番号 123-1234

25,000 35,000 10,000 5,000 5,000

前々年度 61,000 25,000 36,000 12,000 5,500 5,500

前年度 60,000

代表取締役

代表者氏名低炭素　太郎


法人番号は下記の国税庁の検索サイトから調べることができます。

国税庁「法人番号公表サイト」http://www.houjin-bangou.nta.go.jp/

貸借対照表（千円）損益計算書（千円）

資産合計負債合計純資産売上高経常利益当期利益

申請者及び受診事業所の概要

2018年5月1日

1. 応募申請者

法人番号※1 0123456789123

法人名カナ（法人格は不要）テイタンソエネルギー


住所

代表者の職

代表者氏名





名称 #N/A

（選択）コード※4

主な事業内容

前年度

郵便番号


申請者及び受診事業所の概要

法人番号※1

法人名カナ（法人格は不要）

法人名

1. 申請者

前々年度

事業所名カナ

事業所名

法人番号※3

所在地住所（選択）

自～

提出用シート（右の記入例を参考に記入してください）記入例

業種

所在地

業種

書類提出日

会計年度

自～

至

書類提出日

損益計算書（千円）

当期利益経常利益売上高

貸借対照表（千円）

純資産負債合計資産合計

代表者の職

（選択）

法人番号は下記の国税庁の検索サイトから調べることができます。

国税庁「法人番号公表サイト」http://www.houjin-bangou.nta.go.jp/

至

会計年度

1～32を選択し、受診事業所が本社・事務所等の場合はチェック 1～32を選択し、受診事業所が本社・事務所等の場合はチェック

プルダウンから選択してください

コードを入力すると該当の業種名称が入力されます

具体的に記載してください


50

「別添2」はエクセルファイルのマスターシートとして利用されます。記入ミス等の無いよう十分確認してください。

純資産が２期連続でマイナスの場合は、事業所の要件を満たさず応募できません。

別添2は3ページ構成です


のセルに入力するとに変わります。が残っていないことを確認してください。

法人番号は半角数字13桁で記入してください。

千円単位で記入してください。

連絡が取れず、審査期間が長期になった場合があります。必ず常時連絡が取れる方を記入してください

2. 「別添2」を作成する






～ 30 4 ～ 31 3

～ 29 4 ～ 30 3

〒〒

※3　 ※3　

※4 ※4


別添２（2/3）別添２（2/3）

部分がテナント入居エリア

6F （6F平面図）

5F テナントとして6F全体にレストランが入居

4F

3F

2F

1F

B1

（断面図）

（1,2F平面図）

テナントとして斜線範囲にオフィスが入居

建物全体から6階全体及び1、2階の斜線範囲を除いたエリアを受診事業所として申請します。

上記で《対象外あり》とした場合、以下に具体的に記載してください。（書ききれない場合は別紙にて提出してください）CO2排出量を按分等により算出した場合、その根拠となる資料及び計算方法について詳細を記載してください。





５. 診断を希望する事業所のCO2の排出状況

CO2排出量は事業所全体が対象です。受診事業所からのCO2排出量は、受診事業者が所有するエネルギー使用設備機器から排出されたものに限定します。同一敷地や建物に受診事業者以外の法人（テナント、関係会社など）が所有するエネルギー使用設備機器がある場合は、これらの機器からのCO2排出量を除外します。

年度 30CO2排出量

（基準年度代替値ベース） 360

同一敷地内におけるCO2排出量の集計対象外の有無

住所神奈川県 ●●市●●町●丁目●番●号

コード※4 9

名称食料品製造業



法人番号※3



郵便番号 123-1234

25,000 35,000 10,000 5,000 5,000

前々年度 61,000 25,000 36,000 12,000 5,500 5,500

前年度 60,000


資産合計負債合計純資産売上高経常利益当期利益

CO2排出量は事業所全体が対象です。受診事業所からのCO2排出量は、受診事業者が所有するエネルギー使用設備機器から排出されたものに限定します。同一敷地や建物に受診事業者以外の法人（テナント、関係会社など）が所有するエネルギー使用設備機器がある場合は、これらの機器からのCO2排出量を除外します。

年度（選択してください）CO2排出量

（基準年度代替値ベース） #N/A

同一敷地内におけるCO2排出量の集計対象外の有無

上記で《対象外あり》とした場合、以下に具体的に記載してください。（書ききれない場合は別紙にて提出してください）CO2排出量を按分等により算出した場合、その根拠となる資料及び計算方法について詳細を記載してください。

５. 診断を希望する事業所のCO2の排出状況





名称 #N/A

（選択）コード※4

主な事業内容

前年度

郵便番号


前々年度

事業所名カナ

事業所名

法人番号※3

所在地住所（選択）

自～

CO2を排出する機器、設備について「所有者はだれか」　という視点で確認してください。居住に関jする部分は除外してください。本事業は業務用、産業用が対象です。

業種

所在地

業種

会計年度

自～

至

損益計算書（千円）

当期利益経常利益売上高

貸借対照表（千円）

純資産負債合計資産合計至

会計年度

1～32を選択し、受診事業所が本社・事務所等の場合はチェック

対象外なし対象外あり対象外なし対象外あり


プルダウンから選択してください

コードを入力すると該当の業種名称が入力されます

年度とCO2排出量はCO2排出量計算書シートから転記されます

具体的に記載してください

代替値で計算し、50t以上

3000t未満の範囲を外れると

応募できません


51

業種コードを入力すると、名称が自動入力されます。※産業部門で、診断を希望する事業所がオフィス等である場合は、チェックを入れてください。


年度及びCO2排出量は、CO2排出量計算書シートから転記されます。




別添２（3/3）別添２（3/3）

生産設備

乾燥炉 ● 25

成型機 ● 2

冷凍設備 ● 2

冷蔵設備 ● 5

その他（自由記述）

（自由記述）

モーター

ポンプ ● 1

ファン

● 1

配電設備 ● 4

照明 ● 約120

OA機器 ● 7

6. 事業所の主な所有設備

ユーティリティ設備とは、電気・都市ガス等の外部から供給されるエネルギーを変換しユーティリティ（蒸気、冷水、温水、冷却水、圧空等）を供給するコンプレッサー・ボイラー等の設備及び生産設備以外（生産に影響しない照明・空調等）の設備のことを指します。

ユーティリティ設備で例示されている設備を生産設備として使用している場合は、生産設備の欄の（自由記載）に名称を記入し、所有欄及び台数を記入してください。

所有（●を記入）台数

ユーティリティ設備

空調 ● 2

ボイラー

冷温水発生器

冷却装置 ● 1

コンプレッサー

受変電設備

台数所有（●を記入）


生産設備

（自由記述）

（自由記述）

（自由記述）

空調

ボイラー

冷温水発生器

冷却装置


受変電設備

照明

6. 事業所の主な所有設備

（自由記述）

冷蔵設備

OA機器

ファン

ユーティリティ設備とは、電気・都市ガス等の外部から供給されるエネルギーを変換しユーティリティ（蒸気、冷水、温水、冷却水、圧空等）を供給するコンプレッサー・ボイラー等の設備及び生産設備以外（生産に影響しない照明・空調等）の設備のことを指します。

ユーティリティ設備で例示されている設備を生産設備として使用している場合は、生産設備の欄の（自由記載）に名称を記入し、所有欄及び台数を記入してください。

（自由記述）その他

配電設備

モーター

ポンプ

冷凍設備


52


生産設備の機器名は自由記入です。設備の用途がわかるように記入してください。

ユーティリティ設備で例示されている設備を生産設備として使用している場合は、生産設備の欄に名称を記入してください。

申請する事業所で所有する設備及び台数を記入してください。





別添３（1/2）別添３（1/2）

〒〒

※5　 ※5　

共同実施を行う予定で、副診断機関が決まっている場合は以下を記入してください。共同実施を行う予定で、副診断機関が決まっている場合は以下を記入してください。

〒〒

※5　 ※5　

3. 低炭素機器導入事業の申請予定 3. 低炭素機器導入事業の申請予定


別添３（2/2）別添３（2/2）

４. 計測の範囲と種類及び上限額４. 計測の範囲と種類

①変動値計測の範囲について ①変動値計測の範囲について

ユーティリティ設備または生産設備を計測する〇はい〇いいえユーティリティ設備または生産設備を計測する〇はい〇いいえ

ユーティリティ設備と生産設備を計測する〇はい〇いいえユーティリティ設備と生産設備を計測する〇はい〇いいえ

②変動値計測の種類について ②変動値計測の種類について

複数エネルギーを計測する〇はい〇いいえ複数エネルギーを計測する〇はい〇いいえ

単一設備で複数エネルギーを計測する〇はい〇いいえ単一設備で複数エネルギーを計測する〇はい〇いいえ

単一エネルギーを計測する〇はい〇いいえ単一エネルギーを計測する〇はい〇いいえ

③計測点数について ③計測点数について

｢単一エネルギー｣の場合で、複数種類の設備かつ〇はい〇いいえ｢単一エネルギー｣の場合で、複数種類の設備かつ〇はい〇いいえ

計測点数の合計が30箇所以上の計測を実施する計測点数の合計が30箇所以上の計測を実施する

当受診事業所について、右記を上限額として申請します。当受診事業所について、右記を上限額として申請します。

注1 ｢複数エネルギーかつ複数種類の設備｣とは、２種類以上のエネルギーに対して計測を行い、かつ、複数種類の注1 ｢複数エネルギーかつ複数種類の設備｣とは、２種類以上のエネルギーに対して計測を行い、かつ、複数種類の

設備（「ユーティリティ設備と生産設備」、「ユーティリティ設備または生産設備」の中から複数種類を選択）を対象とした変動設備（「ユーティリティ設備と生産設備」、「ユーティリティ設備または生産設備」の中から複数種類を選択）を対象とした変動

値計測です。値計測です。

注2 2 ｢複数エネルギーかつ単一設備｣とは、単一の設備で２種類以上のエネルギーに対して計測を行う変動値計測注2 2 ｢複数エネルギーかつ単一設備｣とは、単一の設備で２種類以上のエネルギーに対して計測を行う変動値計測

で、コージェネレーション装置やヒートポンプでの燃料と電力の計測などがあります。で、コージェネレーション装置やヒートポンプでの燃料と電力の計測などがあります。

その他合意事項診断機関への要望等があれば記入してください

１．空調、照明、ボイラーを重点的に調査２．工場への立ち入りは月曜日午後３．・・・

予定年度等

連絡用のグループアドレスがあれば記入してください（１つまで）。組合からの申請書に関するメールの連絡に使用されます。

2. 診断に関する合意事項

診断希望時期（複数選択可）

報告会出席予定者受診事業所〇〇〇〇、〇〇〇〇

診断機関〇〇〇〇

電気主任技術者(第二種)

所属工事部

TEL 080-5678-XXXX


グループメールアドレス※5

副診断機関

法人番号 5678901234567

法人名カナ（法人格は不要）セツデン

法人名節電株式会社

所在地郵便番号 123-4567

住所神奈川県〇〇市〇〇町５６７

診断責任者

カナセツデンカナタロウ

姓節電名太郎

資格

所属首都圏事業部

TEL 090-1234-XXXX


連絡用グループメールアドレス※5

連絡用のグループアドレスがあれば記入してください（１つまで）。組合からの申請書に関するメールのCCに使用されます。

シンダンカナイチロウ

姓診断名一郎

資格エネルギー管理士

②変動値計測の

種類


（C）100万円（Ｄ）90万円


診断機関との合意事項

1. 予定している診断機関

主診断機関

法人番号 1234567890222

法人名カナ（法人格は不要）エネルギーチェック

法人名エネルギーチェック株式会社


住所千葉県〇〇市〇〇町１－２－３

診断責任者

カナ

所属

TEL

住所

予定年度等


報告会出席予定者受診事業所

診断機関


名


法人名



法人番号

E-mail

姓名

TEL

E-mail

所在地郵便番号

カナ

所属



法人名


法人番号

主診断機関

（選択）

姓

カナ


住所

診断責任者



複数エネルギーかつ単一設備

単一エネルギー

（A）110万円（B）100万円

資格




副診断機関

（選択）

診断責任者

カナカナ

資格





種類

複数エネルギーかつ複数種類の設備（A）110万円（B）100万円




６月７月８月９月 10月 11月 12月

同年度に申請予定次年度以降に申請予定申請の予定なし未定

６月７月８月９月 10月 11月 12月



53


診断機関が決まっている場合は「別添3」を提出してください。※この場合「別添4」の提出は不要です。

診断を共同で実施することが決まっている場合は、副診断機関の情報も記入してください。（応募申請の後、共同実施を行なうことが決まった場合は「別添3」の再提出が必要です。）




54




別添３（1/2）別添３（1/2）

〒〒

※5　 ※5　

共同実施を行う予定で、副診断機関が決まっている場合は以下を記入してください。共同実施を行う予定で、副診断機関が決まっている場合は以下を記入してください。

〒〒

※5　 ※5　

3. 低炭素機器導入事業の申請予定 3. 低炭素機器導入事業の申請予定


別添３（2/2）別添３（2/2）

４. 計測の範囲と種類及び上限額４. 計測の範囲と種類

①変動値計測の範囲について ①変動値計測の範囲について

ユーティリティ設備または生産設備を計測する〇はい〇いいえユーティリティ設備または生産設備を計測する〇はい〇いいえ

ユーティリティ設備と生産設備を計測する〇はい〇いいえユーティリティ設備と生産設備を計測する〇はい〇いいえ

②変動値計測の種類について ②変動値計測の種類について

複数エネルギーを計測する〇はい〇いいえ複数エネルギーを計測する〇はい〇いいえ

単一設備で複数エネルギーを計測する〇はい〇いいえ単一設備で複数エネルギーを計測する〇はい〇いいえ

単一エネルギーを計測する〇はい〇いいえ単一エネルギーを計測する〇はい〇いいえ

③計測点数について ③計測点数について

｢単一エネルギー｣の場合で、複数種類の設備かつ〇はい〇いいえ｢単一エネルギー｣の場合で、複数種類の設備かつ〇はい〇いいえ

計測点数の合計が30箇所以上の計測を実施する計測点数の合計が30箇所以上の計測を実施する

当受診事業所について、右記を上限額として申請します。当受診事業所について、右記を上限額として申請します。

注1 ｢複数エネルギーかつ複数種類の設備｣とは、２種類以上のエネルギーに対して計測を行い、かつ、複数種類の注1 ｢複数エネルギーかつ複数種類の設備｣とは、２種類以上のエネルギーに対して計測を行い、かつ、複数種類の

設備（「ユーティリティ設備と生産設備」、「ユーティリティ設備または生産設備」の中から複数種類を選択）を対象とした変動設備（「ユーティリティ設備と生産設備」、「ユーティリティ設備または生産設備」の中から複数種類を選択）を対象とした変動

値計測です。値計測です。

注2 2 ｢複数エネルギーかつ単一設備｣とは、単一の設備で２種類以上のエネルギーに対して計測を行う変動値計測注2 2 ｢複数エネルギーかつ単一設備｣とは、単一の設備で２種類以上のエネルギーに対して計測を行う変動値計測

で、コージェネレーション装置やヒートポンプでの燃料と電力の計測などがあります。で、コージェネレーション装置やヒートポンプでの燃料と電力の計測などがあります。



予定年度等

連絡用のグループアドレスがあれば記入してください（１つまで）。組合からの申請書に関するメールの連絡に使用されます。



報告会出席予定者受診事業所〇〇〇〇、〇〇〇〇

診断機関〇〇〇〇

電気主任技術者(第二種)

所属工事部

TEL 080-5678-XXXX



副診断機関

法人番号 5678901234567

法人名カナ（法人格は不要）セツデン

法人名節電株式会社


住所神奈川県〇〇市〇〇町５６７

診断責任者

カナセツデンカナタロウ

姓節電名太郎

資格

所属首都圏事業部

TEL 090-1234-XXXX




シンダンカナイチロウ

姓診断名一郎

資格エネルギー管理士


種類






主診断機関

法人番号 1234567890222

法人名カナ（法人格は不要）エネルギーチェック

法人名エネルギーチェック株式会社


住所千葉県〇〇市〇〇町１－２－３

診断責任者

カナ

所属

TEL

住所

予定年度等


報告会出席予定者受診事業所

診断機関


名


法人名



法人番号

E-mail

姓名

TEL

E-mail


カナ

所属



法人名


法人番号

主診断機関

（選択）

姓

カナ


住所

診断責任者





（A）110万円（B）100万円

資格




副診断機関

（選択）

診断責任者

カナカナ

資格





種類

複数エネルギーかつ複数種類の設備（A）110万円（B）100万円




６月７月８月９月 10月 11月 12月


６月７月８月９月 10月 11月 12月


低炭素機器導入事業への申請予定をチェックしてください。




55



４. 計測の範囲と種類及び上限額

①変動値計測の範囲について、いずれかを選択してください。

ユーティリティ設備と生産設備を計測する

ユーティリティ設備または生産設備を計測する

②変動値計測の種類について、いずれかを選択してください。

〇複数エネルギーかつ複数種類の設備を計測する

複数エネルギーかつ単一設備を計測する

〇単一エネルギーを計測する

③計測点数について、以下に該当する場合はチェックしてください。

｢単一エネルギー｣の場合で、複数種類の設備かつ計測点数の合計が30箇所以上の計測を実施する

当受診事業所について、右記を上限額として申請します。

注1 ｢複数エネルギーかつ複数種類の設備｣とは、２種類以上のエネルギーに対して計測を行い、かつ、複数種類の

設備（「ユーティリティ設備と生産設備」、「ユーティリティ設備または生産設備」の中から複数種類を選択）を対象とした変動

値計測です。

注2 2 ｢複数エネルギーかつ単一設備｣とは、単一の設備で２種類以上のエネルギーに対して計測を行う変動値計測

で、コージェネレーション装置やヒートポンプでの燃料と電力の計測などがあります。

（Ｄ）90万円





（A）110万円（B）100万円②変動値計測の

種類




想定される計測の範囲に合わせてA～Dを選択してください。


記入セル自動転記または自動計算セル　プルダウンによる選択セル ※その他要望等のみ記入してください。他は別添２から転記されます。



別添4 別添4

◆ 診断を委託する診断機関が未定の事業所は、マッチング希望事業所リストへの登録ができます。 ◆ 診断を委託する診断機関が未定の事業所は、マッチング希望事業所リストへの登録ができます。

◆ リストに登録された事業所について以下の情報が診断機関に公開されます。 ◆ リストに登録された事業所について以下の情報が診断機関に公開されます。

所有設備　この欄は「様式2」シートから転記されます。所有設備　この欄は「様式2」シートから転記されます。


その他要望等




低炭素機器導入事業の申請予定 #VALUE!

業種コード 9

名称 #N/A

CO2排出量年度 30

排出量（t-CO2/年） 360

診断希望事業所



所在地〒123-1234　神奈川県 ●●市●●町●丁目●番●号

マッチングサポートの希望

●ご留意ください●

この登録は診断機関選定の一助としてお役立ていただくもので、必ずしもマッチング成立をお約束するものではありません。

法人

法人名カナテイタンソエネルギー




（選択）

マッチングサポートの希望

●ご留意ください●

この登録は診断機関選定の一助としてお役立ていただくもので、必ずしもマッチング成立をお約束するものではありません。

法人名カナ

診断希望事業所

法人

業種#N/A

0主な事業内容

CO2排出量年度

排出量（t-CO2/年）

法人名

住所

事業所名カナ

事業所名

所在地

その他要望等

（選択）

0

0

〒　（選択）

コード

名称

0

0

（選択してください）

#N/A

低炭素機器導入事業の申請予定同年度に申請予定次年度以降に申請予定申請の予定なし未定

６月７月８月９月 10月 11月 12月


６月７月８月９月 10月 11月 12月


台数所有（●を記入）


生産設備

（自由記述）

（自由記述）

（自由記述）

空調

ボイラー

冷温水発生器

冷却装置


受変電設備

照明

（自由記述）

冷蔵設備

OA機器

ファン

（自由記述）その他

配電設備

モーター

ポンプ

冷凍設備

生産設備

乾燥炉 ● 25

成型機 ● 2

冷凍設備 ● 2

冷蔵設備 ● 5

その他（自由記述）

（自由記述）

モーター

ポンプ ● 1

ファン

● 1

配電設備 ● 4

照明 ● 約120

OA機器 ● 7

所有（●を記入）台数


空調 ● 2

ボイラー

冷温水発生器

冷却装置 ● 1


受変電設備


56


診断機関が決まっていない場合は「別添4」を提出してください。※この場合、マッチングが成立した後、「別添3」を提出してください。

「その他要望」欄を除き、他のシートの情報が転記されます。

「その他要望」欄に診断を受診する際の要望等を記入してください。




57


「別添1」シートはプリント専用です。プリントアウトし、押印（代表者印としてください）の上原本及び押印した原本をスキャニングしたPDFを提出してください。

この様式は《入力用シート》を作成すると自動作成されますので記入の必要はありません。

プリントアウトの上、押印いただいた原本及びそのPDFデータをご提出ください。



別添1 別添1


代表理事　　俣野　実　殿代表理事　　俣野　実　殿

（応募申請者）（応募申請者）

住　　　所住　　　所

印印

1. 1.

２. ２.

３. ３.

４. ４.

以上以上

役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している。

代表者の職・氏名代表取締役　低炭素　太郎

当社（法人である場合は当法人）は、下記のいずれにも該当しません。また、当該契約満了までの将来においても該当することはありません。

この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

記

法人の役員等（役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）である。


代表者の職・氏名

当社（法人である場合は当法人）は、下記のいずれにも該当しません。また、当該契約満了までの将来においても該当することはありません。


1900年1月0日

法人名

記

暴力団排除に関する誓約書

（選択）

0

　

提出用シート（このシートは「③様式２」シートから転記されます。）記入例

法人の役員等（役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）である。

役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている。

役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している。

2018年5月1日

暴力団排除に関する誓約書

東京都 ●●区●●町●丁目●番●号




登録された印としてく

ださい。

応募申請者欄は「別添2」から転記されます。



４.低炭素機器導入事業（機器導入事業）

58

1）本機器導入事業の流れと応募要件





59

低炭素機器の導入

高圧受電設備、空調機、ボイラー設備、エアコンプレッサ、生産設備……等々

CO2年間排出量50㌧以上3,000㌧未満の日本国内の事業所を対象に、CO2削減ポテンシャル診断の結果に基づいた低炭素機器の導入または既存設備の改修のための経費の一部を交付します。


２．本補助事業の概要 1/2

60

機器導入公募要領 p.3

ａ将来用機器・設備又は予備機器・設備への改修でないこと。

ｂ償却資産登録された機器・設備への改修であること。

ｃ原則として、導入する機器・設備が将来用機器・設備又は予備設備等でないこと。かつ、未使用品あること。

ｄ旧設備と併用されることがないこと。

ｅ償却資産登録される設備であること。

2.1 導入事業の基本的な考え方

本事業は、環境省のCO2削減ポテンシャル診断事業を実施した事業所において、既存機器・設備の改修または低炭素機器を導入することにより、当該導入事業所のCO2排出量を削減することが目的です。本事業では、診断結果報告書に基づいた既存機器・設備の改修または低炭素機器の導入ための経費の一部を補助金として交付します。

♦導入する機器・設備の能力が、既存機器・設備の能力以下のもの♦更新対象となる既存機器・設備は撤去または稼働不能状態とすること♦再生可能エネルギー発電は、自家消費専用のもの♦LEDの導入は、発光体を含む照明器具以外のもの（配線工事、天井工事など）♦既存機器・設備の廃棄エネルギー再利用するもの

対象機器・設備

条件等


２．本補助事業の概要 2/2

61


2.2 年間CO2排出削減量の必達

事業の実施によって事業所におけるエネルギー起源CO2の排出量が確実に削減されることが大前提です。

このため、以下の事項を行っていただきます。

♦算出過程も含むCO2の削減量の根拠を明示する♦申請削減量は必達とする♦事業完了後は削減量の実績を事業報告書として提出する


2.3 スキーム

62


環境省

導入事業所工事業者等

（三者見積等で選定）

応募採択補助金申請

補助金支払

契約締結

診断結果に戻づく対策工事の実施

工事費用の支払

お金の流れ業務の流れ点線実線

協議


受診窓口

①

②③

④

従来通り、「応募申請」と「交付申請」があります。


CO2削減ポテンシャル診断事業

（診断事業）


（導入事業）

20194月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

20201月 2月 3月

【4/26～5/31】

【8/1～8/30】

【～1/24】

【～2/14】

診断事業完了後30日以内もしくは2020/1/24

の早い方

【4/26～6/28】

公募


CO2削減ポテンシャル診断事業実施

完了実績報告

１次公募


低炭素機器導入事業実施完了実績

２次公募


低炭素機器導入事業実施

完了実績

※低炭素機器導入事業に応募するためにはCO2削減ポテンシャル診断の受診が必要です

【～1/31】

公募説明会

公募説明会


の早い方


の早い方

【～12/27】

2.4 事業のスケジュール

63


公募・交付とも、締め切り後の審査（1か月程度）を経て決定します

【～12/27】

【～1/17】


2.5 低炭素機器導入事業の流れ

64


事業報告

交付申請

導入の実施

完了実績報告

精算払請求

応募申請

現地調査

導入事業所組合 (受診窓口) 調達・発注先

導入の完了後30日以内又は1次公募では2020/1/31、2次公募では2020/2/14のいずれか早い日まで

交付額確定通知の確認後2週間以内

公募

応募申請書提出

審査

公募結果通知送付

交付申請書提出


契約締結（注文書、注文請書でも可）



導入の実施


審査

工事完了・納品

検収

請求書発行提出

提出

審査



補助金の交付通知

提出見積書（一者）

提出

見積書（三者）

導入の完了

[4.8]

導入事業の完了の日の属する年度の終了後、3年間の期間について、事業報告書を環境省へ提出しなければなりません。

事業報告書の提出(2020～2022年度)


実施期限 1次公募：2019/12/27まで2次公募：2020/1/17まで

[2.5.7]

[2.5.8]

[2.5.11]

[2.5.6]

[2.5.4]

[2.5.3]

[2.5.2]

[2.5.1]

[1ヶ月程度]

[1ヶ月程度]

[1ヶ月程度]

[2.5. 9]

工事費用の支払 [2.5.5]

[2.5.10]


事業報告

交付申請

導入の実施

完了実績報告

精算払請求

応募申請

現地調査




公募


審査







導入の実施


審査


検収


提出

審査





提出


導入の完了

[4.8]




実施期限 1次公募：2019/12/27まで2次公募：2020/1/17まで

[2.5.7]

[2.5.8]

[2.5.11]

[2.5.6]

[2.5.4]

[2.5.3]

[2.5.2]

[2.5.1]

[1ヶ月程度]

[1ヶ月程度]

[1ヶ月程度]

[2.5. 9]


[2.5.10]

2.5.1 応募申請と採択・通知

65


2.5.1 応募申請と採択・通知

♦応募申請書を受診窓口に提出

♦同一法人3事業所まで応募可（事業所毎に書類作成）

♦工事業者等からの見積書の写し及び見積根拠書類の写し

（応募申請段階では一者でも可）を提出

♦応募締め切り日から1か月程度の審査を経て公募結果を受

診窓口より通知

※公募結果に対するご意見及びお問い合わせは対応しません


事業報告

交付申請

導入の実施

完了実績報告

精算払請求

応募申請

現地調査




公募


審査







導入の実施


審査


検収


提出

審査





提出


導入の完了

[4.8]




実施期限 1次公募：2019/12/27まで2次公募：2020/1/17まで

[2.5.7]

[2.5.8]

[2.5.11]

[2.5.6]

[2.5.4]

[2.5.3]

[2.5.2]

[2.5.1]

[1ヶ月程度]

[1ヶ月程度]

[1ヶ月程度]

[2.5. 9]


[2.5.10]

2.5.2 交付申請と交付の決定

66


2.5.2 交付申請と交付の決定

♦計画が整っており、準備が確実に行われている

こと

♦他の補助金の対象経費を含まないこと

♦補助対象外経費を含まないこと

♦機器仕様・工事日程等の実現可能性が極めて低

いと判断されないこと

受診窓口での審査

♦公募結果通知日から3週間以内

♦受診窓口に提出

♦工事業者等からの見積書の写し及び見積根拠書

類の写し（競争原理が働く手続きにより取得）

を添付

交付申請書の提出

導入事業所は公募結果通知日から３週間以内に交付申請書を

受診窓口に提出してください。

受診窓口は、提出された交付申請書の内容について審査し、

認められたものについて、交付の決定を導入事業所に通知しま

す。

交付の決定に要する標準的な期間は、交付申請書が到着して

から30日程度です。

一般社団法人低炭素エネルギー技術事業組合事業報告

交付申請

導入の実施

完了実績報告

精算払請求

応募申請

現地調査




公募


審査







導入の実施


審査


検収


提出

審査





提出


導入の完了

[4.8]




実施期限 1次公募：2019/12/27まで2次公募：2020/1/17まで

[2.5.7]

[2.5.8]

[2.5.11]

[2.5.6]

[2.5.4]

[2.5.3]

[2.5.2]

[2.5.1]

[1ヶ月程度]

[1ヶ月程度]

[1ヶ月程度]

[2.5. 9]


[2.5.10]


67



（１）契約日及び発注日が交付の決定日以降

（２）契約当事者（導入事業所と工事業者等）の二者間の契約

（３）「2019年度（平成31年度）低炭素機器導入事業」との記述

（４）対象事業所

（５）契約金額（経費の根拠資料提出、補助金の減額、返還についての取り決め）

（６）契約期間（交付決定日から導入の完了日であること）

（７）補助事業実施中の事故対応・補償（事故の経費は補助金に計上できない）

契約締結の留意事項

導入事業所は、工事業者等との契約（注文書及び注文請書

でも可）に当たり、以下の項目が確認できるように留意して

ください。


事業報告

交付申請

導入の実施

完了実績報告

精算払請求

応募申請

現地調査




公募


審査







導入の実施


審査


検収


提出

審査





提出


導入の完了

[4.8]




実施期限 1次公募：2019/12/27まで2次公募：2020/1/17まで

[2.5.7]

[2.5.8]

[2.5.11]

[2.5.6]

[2.5.4]

[2.5.3]

[2.5.2]

[2.5.1]

[1ヶ月程度]

[1ヶ月程度]

[1ヶ月程度]

[2.5. 9]


[2.5.10]

2.5.4 導入の実施

68


2.5.4 導入の実施

（１）申請内容を変更して、補助金額の変更を行う場合：「変更交付申請書」（２）導入事業の経費配分を変更する場合：「計画変更承認申請書」

導入事業の内容を変更する場合（３）全部もしくは一部を中止または廃止する場合：「中止（廃止）承認申請書」（４）予定期間内に完了しないと見込まれる場合：「遅延報告書」（５）遂行状況について受診窓口から要求があった場合：「遂行状況報告書」

実施中の手続き

事業の実施期間は交付の決定の日から導入の完了

１次公募の場合は2019年12月27日、

２次公募の場合は2020年1月17日

個々の導入事業の開始は交付の決定日以降とし、導入事業の

完了日は、工事業者等への支払いが完了した日とします。


事業報告

交付申請

導入の実施

完了実績報告

精算払請求

応募申請

現地調査




公募


審査







導入の実施


審査


検収


提出

審査





提出


導入の完了

[4.8]




実施期限 1次公募：2019/12/27まで2次公募：2020/1/17まで

[2.5.7]

[2.5.8]

[2.5.11]

[2.5.6]

[2.5.4]

[2.5.3]

[2.5.2]

[2.5.1]

[1ヶ月程度]

[1ヶ月程度]

[1ヶ月程度]

[2.5. 9]


[2.5.10]

2.5.5 工事費用の支払いと工事作業の記録

69


2.5.5 工事費用の支払いと工事作業の記録

導入事業所は検収後、遅滞なく支払いを行ってください。

（１）交付決定日から実施期間内に支払いが完了し

ている経費である

（２）旅費等の経費は、支払いを証する書類（領収

書等）が提出されている

（３）工事業者などから作業日報を受領しており、

人件費等の重複請求がない

（４）工事前、工事中、工事後（完成時）現場の写

真撮影等の記録が提出されている

（５）支払いは金融機関からの振込とし、支払いを

証する書類（振込明細書等）を保管している

（６）振込手数料が含まれていない

（７）支払いを証する書類は、時系列に管理・保管

している

支払い時の確認事項


事業報告

交付申請

導入の実施

完了実績報告

精算払請求

応募申請

現地調査




公募


審査







導入の実施


審査


検収


提出

審査





提出


導入の完了

[4.8]




実施期限 1次公募：2019/12/27まで2次公募：2020/1/17まで

[2.5.7]

[2.5.8]

[2.5.11]

[2.5.6]

[2.5.4]

[2.5.3]

[2.5.2]

[2.5.1]

[1ヶ月程度]

[1ヶ月程度]

[1ヶ月程度]

[2.5. 9]


[2.5.10]

2.5.6 完了実績報告書の作成・提出

70


2.5.6 完了実績報告書の作成・提出

（１）工事作業の記録（現場の写真等）

（２）工事業者への振込明細書等支払いを証する書類（領収書、振込明細等）

※自社調達によってなされた設計、工事、物品購入等については、原価計算

により利益相当分を排除した額（製造原価）を請求

完了報告書に添付する書類

導入の完了後30日以内又は

１次公募では2020年1月31日、

２次公募では2020年2月14日

のいずれか早い日までに完了実績報告書を受診窓口に提出し

ください。

P.6 《導入の完了とは》…までに工事費用等の支払いが済んでいない場合、工事業者等からの請求書（経費内訳書添付のこと）を受領した時点でも可とします。この場合、請求書の発行日をもって導入の完了日とします。

≪参考≫


事業報告

交付申請

導入の実施

完了実績報告

精算払請求

応募申請

現地調査




公募


審査







導入の実施


審査


検収


提出

審査





提出


導入の完了

[4.8]




実施期限 1次公募：2019/12/27まで2次公募：2020/1/17まで

[2.5.7]

[2.5.8]

[2.5.11]

[2.5.6]

[2.5.4]

[2.5.3]

[2.5.2]

[2.5.1]

[1ヶ月程度]

[1ヶ月程度]

[1ヶ月程度]

[2.5. 9]


[2.5.10]

2.5.7 現地調査

71


2.5.7 現地調査

①組合への申請書類

申請書類（応募申請書、交付申請書）の写し、交付決定通知書などの管理、

保管

②事業実施の証拠資料

契約書、見積書、納品書、検収書、請求書、振込依頼書、領収書、写真・成

果品等の整備

③経理関係書類

帳票、入金伝票、支払伝票、支払い決議書、預金通帳、取得財産管理台帳、

固定資産台帳等の整合性

証拠書類等の確認

組合は、補助事業の適正かつ円滑な実施のため、その実施中ま

たは完了後に必要に応じ現地における調査等を実施します。

現地調査の実施に当たっては、組合から事前に連絡しますが、

調査が円滑に進むように証拠書類等について準備してください。


事業報告

交付申請

導入の実施

完了実績報告

精算払請求

応募申請

現地調査




公募


審査







導入の実施


審査


検収


提出

審査





提出


導入の完了

[4.8]




実施期限 1次公募：2019/12/27まで2次公募：2020/1/17まで

[2.5.7]

[2.5.8]

[2.5.11]

[2.5.6]

[2.5.4]

[2.5.3]

[2.5.2]

[2.5.1]

[1ヶ月程度]

[1ヶ月程度]

[1ヶ月程度]

[2.5. 9]


[2.5.10]


72



（１）交付基本額 ≦ 導入事業に要した経費の場合

交付額（支払額）＝交付基本額×補助率

（２）交付基本額＞導入事業に要した経費の場合

交付額（支払額）＝導入事業に要した経費×補助率

交付額（支払額）の確定

受診窓口は、完了実績報告書の書類審査において、事業の成

果が交付の決定の内容に適合すると認めたときは、交付額を

決定し、導入事業所に確定を通知します。


事業報告

交付申請

導入の実施

完了実績報告

精算払請求

応募申請

現地調査




公募


審査







導入の実施


審査


検収


提出

審査





提出


導入の完了

[4.8]




実施期限 1次公募：2019/12/27まで2次公募：2020/1/17まで

[2.5.7]

[2.5.8]

[2.5.11]

[2.5.6]

[2.5.4]

[2.5.3]

[2.5.2]

[2.5.1]

[1ヶ月程度]

[1ヶ月程度]

[1ヶ月程度]

[2.5. 9]


[2.5.10]

2.5.9 精算払請求書の提出、2.5.10 補助金の交付

73


2.5.9 精算払請求書の提出

受診窓口から交付額の確定通知を受けた後、速やかに精算払

請求書を提出してください。

なお、完了実績報告時、工事業者等からの請求書のみで手続きを進めた導入事業所は、精算払請求書を提出する際に、必ず支払いを証する書類を添付してください。

2.5.10 補助金の交付

受診窓口は、精算払請求書を受け取った後、原則30日以内に

指定口座に振り込みます。


事業報告

交付申請

導入の実施

完了実績報告

精算払請求

応募申請

現地調査




公募


審査







導入の実施


審査


検収


提出

審査





提出


導入の完了

[4.8]




実施期限 1次公募：2019/12/27まで2次公募：2020/1/17まで

[2.5.7]

[2.5.8]

[2.5.11]

[2.5.6]

[2.5.4]

[2.5.3]

[2.5.2]

[2.5.1]

[1ヶ月程度]

[1ヶ月程度]

[1ヶ月程度]

[2.5. 9]


[2.5.10]

2.5.11 事業報書の提出

74


2.5.11 事業報告書の提出

提出先は、環境省地球環境局地球温暖化対策課市場メカニズ

ム室、もしくは、環境省が指定する団体となります。

♦補助事業の完了の日の属する年度の終了後の3年間、過

去1年間の実績についての事業報告書提出の義務（初年

度は事業完了日～翌年度3月末）

♦年度毎に、年度の終了後30日以内に、環境省もしくは指

定する団体に提出

♦様式は毎年同じものを使用（データファイルは適切に保

管・引継ぎ等）

♦変更届（事業者名、事業所名、代表者、担当者、連絡先

等）の提出

2019年度（事業実施）

2020年度

2021年度

2022年度

2019/10/1～2021/3/31の実績

完了実績報告

事業報告書

例）10月中に事業完了

提出期限 4/30

～2022/3/31の実績提出期限 4/28

～2023/3/31の実績提出期限 4/28

事業報告書に関する詳細は、2020年３月にWeb公開予定


2.6 補助対象経費

75


補助事業を行うために直接必要な経費が補助対象経費であり、当該事業で使用されたことを証明できるものに限る

補助対象経費

交付の決定日前に発生した経費

事業実施に直接関係ない経費

事業実施期間中に発生した事故・災害の処理のための経費

事務所の家賃など事業実施主体の経常的な運営経費

CO2排出削減に寄与しない機器・設備や、周辺機器

既存設備の更新により機能を新設時の状態に戻すような「単なる機能回復」に係る経費

既存設備の撤去・移設・廃棄費

数年で定期的に更新する消耗品

予備品

官公庁等への申請、届出等に係る経費

本補助事業への応募・申請手続に係る経費

振込手数料

補助対象外の例


2.7 補助金の上限額及び補助率１/２

76

機器導入公募要領 p.13 2.7 補助金の上限額及び補助率

2.7.1 補助金の上限額（税別）

2.7.2 補助金の補助率

補助額の上限は2,000万円とします。

（１）同一法人、事業者、団体の場合、3事業所以内とし、複数事業所全体の補助金額が本補助金の

上限（2,000万円）を超えないこととします。

（２）LED照明機器の導入に伴う工事は500万円を上限とし中小企業のみの交付とします。

補助率は以下の通りとします。

（１）導入事業の対象事業所の所有者が会社及び中小企業基本法（昭和38年法律第154号）第2条に

規定する中小企業者の場合2分の1

（２）導入事業者が上記以外の者の場合及び上記の導入事業者がリースまたはESCO事業を活用して

導入事業を実施する場合3分の1

（3）上記に加え、機器・設備の更なる省CO2化を図る省CO2化関連工事として、機器・設備本工事

費の補助対象額に対し、10分の1を上限額として加算（個々の本工事に対して10％を上限）

【機器・設備の本工事費】・材料費・労務費・直接経費等

計 10,000千円

【省CO2化関連工事】(1) ．．．．(2) ．．．．

計 1,000千円


2.1の補足（省CO2化関連工事）

77


省CO2化関連工事なし省CO2化関連工事あり

供給10℃

機器元15℃

吹出し20℃

供給12℃

機器元16℃

吹出し21℃

室温 26℃

・断熱処理・断熱補修

補助対象主要設備

・2重ガラス窓・遮熱フィルム

外気からの入熱外気からの入熱

補助対象主要設備


3.1 補助事業への応募要件 1/2

78


a.～f.のいずれかの者

a.民間企業

b.独立行政法人通則法（平成11年法律第103号）第2条第1項に規定する独立行政法人

c.一般社団法人・一般財団法人及び公益社団法人・公益財団法人

d.都道府県、市町村、特別区及び地方公共団体の組合

e.法律により直接設立された法人（該当する場合は、それを証する行政機関から通知され

た許可証等の写しを提出のこと。）

f.その他環境大臣の承認を経て組合が認める者

対象となる応募申請者

リース、ESCO事業（シェアード・セイビングスのみ）を活用した応募に際しては、原則と

して補助対象設備の所有者を代表事業者、補助対象設備を使用する事業者を共同事業者として

共同申請してください。なお、リースを活用した場合、原則として、設備の法定耐用年数期間

は、リース契約を継続頂く必要があります。


ア.～カ.をいずれも満たすこと

ア．基準年度（ポテンシャル診断の応募申請書に記載の年度）における年間CO2排出量が

50トン以上3,000トン未満の日本国内の事業所であること。

イ．平成29～31年度のいずれかで二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（CO2削減ポ

テンシャル診断推進事業）によるCO2削減ポテンシャル診断を受けていること。

ウ．直近2期の決算において、連続の債務超過（貸借対照表の「純資産」が2期連続でマイ

ナス）がなく、適切な管理体制及び実施能力を有すること。

エ．当該事業所における年間CO2排出量を、基準年度と比較して20％以上

（中小企業は10％以上）削減できること。

オ．本導入事業の費用対効果（CO2削減量1t当たりの事業費）が個々の補助対象対策で

15万円/t-CO2以下であり、かつ補助対象対策全体で10万円/t-CO2以下であること。

カ．暴力団排除に関する誓約事項に誓約できるものであること。

3.1 補助事業への応募要件 2/2

79


対象となる事業所

1法人3事業所まで応募可能です。


（Aのビル内にBのテナントがある）

導入事業所としての申請の単位

・CO2排出量は事業所全体が対象です。

・CO2排出量は、導入事業所が所有するエネルギー使用設備機器から排出されたものに限定

同一敷地や建物に導入事業者以外の法人（テナント、関係会社など）が所有するエネルギー

使用設備機器がある場合はそれを除外します。


A B

A B

A B

公道等で区画された同一敷地において、継続的かつ反復的に一定の事業活動を行うために設置している事業所


公道等を挟み近接している事業所

Ａ、Ｂそれぞれが独立した受診事業所

公道等を挟んで近接した事業所間に配線、配管等でエネルギーの連動性（エネルギーの授受）がある事業所


A

B

導入

導入

導入

80


CO2排出量、削減量の考え方

81

低炭素機器を導入、または既存設備（機器）の改修を行うことにより、当該事業所における二酸化炭素の年間排出量を基準年度と比較して20％以上（中小企業は10%以上）削減できること。

低炭素機器の導入（補助対象）

運用改善（補助対象外）

・空気調和機

・ボイラー設備

・ポンプ

・エアコンプレッサ等

・ボイラーの空気比、圧力設定見直し

・冷温水出口温度の調整

・冷暖房設定温度・湿度の緩和

・給湯温度・循環水量の調整等

導入

事業所全体のCO2年間排出量

基準年度 2020年度

生産増

機器導入

運用改善

基準年度比

20%以上

(中小企業は

10％以上)

削減

基準年度＝直近年度(2018年度)


高効率化ボイラへの改修に対する

・蒸気配管断熱の改修

・暖房対象空間の断熱・遮熱等

省CO2化関連工事（補助対象）


3.2 応募申請の提出書類

82


応募に当たり提出が必要となる書類は「応募から事業報告までの手引き」に示すとおりです。

なお、手引きに示した書類のほか、受診窓口が必要と判断した資料について追加で提出していただく場合があります。

♦応募申請書♦暴力団排除誓約書♦固定価格買取制度の設備認定に関する誓約書

♦中小企業該当に関する証明書♦消費税免税事業者に関する確認書♦経費内訳♦実施計画書

指定様式に記入

♦ポテンシャル診断事業の交付決定通知書

♦ポテンシャル診断事業の診断結果報告書

♦敷地境界が分かる資料♦直近2期分の貸借対照表及び損益計算書

♦行政機関から通知された許可書♦リースに関わる契約書等♦工事業者からの見積書・見積明細書

事業者が準備する


3.3 公募期間

83


2019年4月26日（金）～2019年5月31日（金）17時必着

2019年8月 1日（木）～2019年8月30日（金）17時必着

2次公募

選定方法

受診窓口で審査を行います。

1次公募

公募期間


3.4 導入事業者の選定方法

84


審査項目概要配点

①評価項目

CO2削減量（t-CO2）(設備導入＋運用改善)

基準年度排出量－2019年度排出見込量 80

CO2削減率（％）(設備導入＋運用改善) １－（2019年度排出見込量÷基準年度排出量） 50

費用対効果（円/t-CO2）（設備導入）補助対象経費÷（年間CO2削減量×法定耐用年数） 50

②加点項目

燃料転換対策設備で使用される燃料の低炭素化を伴う設備導入対策の実施 20

再生可能エネルギー導入自家消費するための再エネ設備の導入 20

電力契約切替実排出係数の低い電気事業者への切替え 20

運用改善対策の実施数診断結果報告書の運用改善対策の実施数に応じて加点 10

設備導入対策の内容複数エネルギーかつ複数種類の設備に関する設備導入対策の実施 10

中小企業会社法及び中小企業基本法第2条の区分による中小企業に該当 10

応募者より提出された応募申請書等に対して、以下の表の審査項目に従い審査を行い、受診窓口より公募結果を通知します。

3.4 導入事業者の選定方法

※「②加点項目」の配点は「①評価項目」の得点の2分の1を上限とします。


3.5 提出先

85


〒163-0237 東京都新宿区西新宿2-6-1 新宿住友ビル37階一般社団法人低炭素エネルギー技術事業組合

低炭素機器導入事業受診窓口

提出先

・書類1部とCD（またはDVD）1部を封書に入れる。

・宛名面に、「法人名・受診事業所名」及び「2019年度（平成31年度）低炭素機器導入事業応募申請書」と朱書きする。

・提出期限までに書留郵便や宅配便等の配達記録が残る方法で提出先へ送付する。持参、電子メール等では受け付けません。

※個人情報の取り扱いについては「5. 情報の取り扱い」にご同意の上ご提出ください。※提出いただいた交付申請書は返却しません。必ず写しを保管してください。


４.低炭素機器導入事業（機器導入事業）

86

1）本機器導入事業の流れと応募要件




必要な応募書類について

87

機器導入公募要領 p.＊

電子ファイルについて

• 提出書類ごとにそれぞれ別ファイル

で保存してください。

• ファイル名は公募要領の表1に合わ

せてください。

※①～⑦は組合ホームページ（http://www.lcep.jp）からダウンロードし、作成してください。

応募申請書には、♦応募用エクセルファイルで作成する「指定様式」（2019kiki_ouboyoushiki.xlsx）

♦事業所で準備いただく書類があり、それぞれ指定のファイル形式と紙書類を提出いただきます。提出前には、「手引きに記載の自己点検表」によるチェックをお願いいたします。

なお、以下に記載した書類のほか、受診窓口が必要と判断した資料について追加で提出していただく場合があります。

http://www.lcep.jp/


応募申請書の作成（1）

88

エクセルファイル（2019kiki_ouboyoushiki.xls）の構成

2 . 本エクセルファイルの構成

○ 本エクセルファイルは、応募申請書の提出書類（（手引きp.●）のうち、①～⑥をまとめたものです。

○ 応募申請書全体の提出書類については、手引きを必ず確認してください。

※1　入力用シートの情報が転記されます。

※2　情報を入力した最新版の本エクセルファイルを提出してください。シートの移動等をしたファイルは受理できません。

　　本エクセルファイルのファイル名は変更せず（2019kiki_ouboyoushiki）提出してください。

入力用シート

要

⑤様式1別紙4 不要※1

全応募者

電子データ

不要

紙記入

不要

シート名（シートの並び順）

はじめにお読みください

本エクセルファイル※2

不要

提出書類

要

要⑥様式2

②様式1別紙1 不要※1 全応募者

①様式1 不要※1 全応募者

－

全応募者

提出対象者

押印した原本

③様式1別紙2 不要※1

該当する応募者④様式1別紙3 不要※1



89

作成の手順

3 . 応募申請書　作成の手順

このエクセルファイルのマスターシートになります。入力内容等ミスの無いよう十分確認してください。

本シートは紙による提出は必要ありませんが、財務状況（直近2期）は必ず入力してください。

工事業者等から提出された見積書をもとに作成してください。

「入力用シート」に記入した内容が参照されます。プリントアウトし、押印した原本を提出してください。

「入力用シート」に記入した内容が参照されます。プリントアウトし、押印した原本を提出してください。

　4.　該当する場合、それぞれ「様式1別紙2」「様式1別紙3」「様式1別紙4」を作成する

　1.　「入力用シート」を作成する

　2.　様式2を作成する

　3.　「様式1」「様式1別紙1」を作成する

「入力用シート」はエクセルファイルのマスターシートとして利用します。



申請日を入力してください。申請日を入力してください。

日付は応募申請期間（1次公募：4/26～5/31、2次公募8/1～8/31）の範囲としてください。日付は応募申請期間（1次公募：4/26～5/31、2次公募8/1～8/31）の範囲としてください。

※1　 ※1　





～ 30 4 ～ 31 3

～ 29 4 ～ 30 3

TEL 03-****-****

FAX 03-****-****

E-mail ichirou.tanaka@****.co.jp

氏名田中　一郎

郵便番号 123-4567

住所東京都●●市●●町●丁目●番●号

連絡先1 連絡先1 連絡先2

所属部署名エネルギー管理部

役職名課長

所属部署名

住所

TEL

FAX

E-mail

５. 消費税免税事業者として申請する場合以下から該当するものを選択して下さい。

(中小企業の定義についてはこちらをご参照ください)

業種

資本金の額又は出資の総額

常時使用する従業員の数

役職名

氏名

郵便番号

連絡先2


4. 中小企業に該当する場合は以下記入して下さい。

前年度

2019年度（平成31年度）低炭素機器導入事業　応募申請書　入力用シート

３. 事務連絡先

本補助事業申請の窓口となり、常に連絡の取れる方を記入してください。応募申請書に関する諸連絡及び各種通知書の送付先として利用させていただきます。連絡先が複数になる場合は2名まで記入できます。

前々年度

代表者の職

代表者氏名

住所

1. 応募申請者

法人番号※1


2019年度（平成31年度）低炭素機器導入事業　応募申請書　入力用シート

2019年5月1日

1. 応募申請者

法人番号※1 0123456789123

代表者氏名低炭素　太郎

住所東京都 ●●市●●町●丁目●番●号


法人名カナ（法人格は不要）テイタンソエネルギー


法人番号は下記の国税庁の検索サイトから調べることができます。国税庁「法人番号公表サイト」http://www.houjin-bangou.nta.go.jp/


法人番号は下記の国税庁の検索サイトから調べることができます。国税庁「法人番号公表サイト」http://www.houjin-bangou.nta.go.jp/

法人名

３. 事務連絡先

本補助事業申請の窓口となり、常に連絡の取れる方を記入してください。応募申請書に関する諸連絡及び各種通知書の送付先として利用させていただきます。連絡先が複数になる場合は2名まで記入できます。

10,000 5,000 5,000

前々年度 61,000 25,000 36,000 12,000 5,500 5,500

前年度 60,000 25,000 35,000

常時使用する従業員の数（人） 250

５. 消費税免税事業者として申請する場合以下から該当するものを選択して下さい。

4. 中小企業に該当する場合は以下記入して下さい。

(中小企業の定義についてはこちらをご参照ください)

業種サービス業

資本金の額又は出資の総額（円） 30,000,000

売上高経常利益当期利益

入力用（マスター）シート（右の記入例を参考に記入してください）記入例

会計期間

書類提出日書類提出日

自至～資産合計負債合計純資産売上高経常利益当期利益

会計期間

自～

至資産合計負債合計純資産

プルダウンから選択してくださいプルダウンから選択してください




90

「入力用シート」はエクセルファイルのマスターシートとして利用されます。記入ミス等の無いよう十分確認してください。

純資産が２期連続でマイナスの場合は、事業所の要件を満たさず応募できません。


　2.　「様式2」を作成する

のセルに入力するとに変わります。が残っていないことを確認してください。

法人番号は半角数字13桁で記入してください。

千円単位で記入してください。

連絡が取れず、審査期間が長期になった場合があります。必ず常時連絡が取れる方を記入してください


①様式1 応募申請書

91



代表理事　　俣野　実　殿

（応募申請者）

住　　　所

印

標記について、公募要領を理解した上で、以下の必要書類を添えて申請致します。

1 経費内訳【様式２】

2 実施計画書【様式３】

3 応募者の業務概要

4 応募者の直近２期分の財務諸表（貸借対照表、損益計算書）

5 その他資料

事務連絡先

〒〒

（CO2削減ポテンシャル診断推進事業のうち低炭素機器導入事業）

応募申請書

東京都 ●●市●●町●丁目●番●号

法　人　名低炭素エネルギー株式会社

代表者の職・氏名代表取締役　低炭素　太郎

記入例

2019年5月1日


連絡先１連絡先２

所属部署名エネルギー管理部

役職名課長

氏名田中　一郎

E-mail ichirou.tanaka@****.co.jp

2019年度（平成31年度）低炭素機器導入事業　応募申請書　様式1

TEL 03-****-****

FAX 03-****-****

住所

123-4567

東京都●●市●●町●丁目●番●号

「入力用シート」に記入された内容がリンクされています。

代表者は、代表取締役社長又は低炭素機器導入を実施する事業所において、導入を実施し、かかる費用を支払う責任権限をもたれている方（支店長、工場長、事業部長、執行役員など）になっていることを確認してください。

登録された印

●組合と常時連絡を取り合える方

●誤記が無いことを十分確認

●メールアドレスの記入は必須



②様式1別紙1 暴力団排除誓約書

92

応募申請時に必ず誓約していただく必要があります




プリントアウトの上押印いただいた原本及びそのPDFデータをご提出ください。





印印

（１）（１）

（２）（２）

（３）（３）

（４）（４）

以上以上

提出用シート（このシートは《③様式２》シートから転記されます。）記入例

1900年1月0日 2019年5月1日

　東京都 ●●市●●町●丁目●番●号

暴力団排除に関する誓約書暴力団排除に関する誓約書

法　人　名 0 法　人　名低炭素エネルギー株式会社

代表者の職・氏名　代表者の職・氏名代表取締役　低炭素　太郎

役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える

当法人は、下記のいずれにも該当しません。また、当該契約満了までの将来においても該当することはありません。


記

法人の役員等（役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）

の代表者）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第２条

第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）である。

2019年度（平成31年度）低炭素機器導入事業　応募申請書　様式1別紙1 2019年度（平成31年度）低炭素機器導入事業　応募申請書　様式1別紙1

当法人は、下記のいずれにも該当しません。また、当該契約満了までの将来においても該当することはありません。


記

法人の役員等（役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）

の代表者）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律

目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている。



的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している。


第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）である。


役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接

応募申請書【様式１】と同一の記載と押印



③様式1別紙2 固定買取制度の設備認定に関する誓約書

93

固定価格買取制度に関する設備導入がなければ不要

財産処分制限期間中は売電しないことを誓約








印印

１１

２２

３３

以上以上



1900年1月0日 2019年5月1日

固定価格買取制度の設備認定に関する誓約書固定価格買取制度の設備認定に関する誓約書




　２０１９年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（CO2削減ポテ

　２０１９年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（CO2削減ポテンシャル診断推進事業のうち低炭素機器導入事業）の応募申請をするにあたり、

下記の事ンシャル診断推進事業のうち低炭素機器導入事業）の応募申請をするにあたり、下記の事

項を誓約します。項を誓約します。

承知していること。承知していること。

２０１９年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（CO2 削減２０１９年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（CO2 削減

記記


ポテンシャル診断推進事業のうち低炭素機器導入事業）に係る交付規程の記載内容をポテンシャル診断推進事業のうち低炭素機器導入事業）に係る交付規程の記載内容を

ポテンシャル診断推進事業のうち低炭素機器導入事業）の応募申請をするにあたり、申請し

ポテンシャル診断推進事業のうち低炭素機器導入事業）の応募申請をするにあたり、申請した事業が「固定価格買取制度」の設備認定を受けていないこと。た事業が「固定価格買取制度」の設備認定を受けていないこと。

申請した事業が交付決定されたときは、その設備について財産処分制限期間中は「固定価

申請した事業が交付決定されたときは、その設備について財産処分制限期間中は「固定価格買取制度」の設備認定を受けないこと。格買取制度」の設備認定を受けないこと。


④様式1別紙3 中小企業該当に関する証明書

94

中小企業に該当しなければ不要。








印印

１１

２２

① 業種 ① 業種

② 資本金の額又は出資の総額 ② 資本金の額又は出資の総額

③ 常時使用する従業員の数 ③ 常時使用する従業員の数

３３

以上以上



1900年1月0日 2019年5月1日

中小企業該当に関する証明書中小企業該当に関する証明書





　２０１９年度（平成３１年度）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（CO2削減ポテンシャル診断推進事業のうち低炭素機器導入事業）の応募申請をするにあたり、

下記の事ンシャル診断推進事業のうち低炭素機器導入事業）の応募申請をするにあたり、下記の事

項を証明します。項を誓約します。

記記


ポテンシャル診断推進事業のうち低炭素機器導入事業）に係る交付規程の記載内容をポテンシャル診断推進事業のうち低炭素機器導入事業）に係る交付規程の記載内容を

承知していること。承知していること。

当社の状況当社の状況

0 サービス業

当社は会社法（平成１７年法律第８６号）上の会社であり、かつ中小企業基本法（昭和３８年

当社は会社法（平成１７年法律第８６号）上の会社であり、かつ中小企業基本法（昭和３８年法律第１５４号）第２条に規定する中小企業者に該当します。法律第１５４号）第２条に規定する中小企業者に該当します。

30,000,000

250

0

0

会社法（平成17年法律第86号）上の会社であり、かつ中小企業基本法（昭和38年法律第154号）第2条第1項による定義で判断。



⑤様式1別紙4 消費税免税事業者に関する確認書

95

消費税免税事業者に該当しなければ不要








印印

（該当する項目にチェック）（該当する項目にチェック）

□ 消費税法における納税義務者とならない補助事業者 □ 消費税法における納税義務者とならない補助事業者

□ 免税事業者である補助事業者 □ 免税事業者である補助事業者

□ 消費税簡易課税制度を選択している（簡易課税事業者である）補助事業者 □ 消費税法における納税義務者とならない補助事業者

□ 消費税法別表第３に掲げる法人の補助事業者 □ 消費税法における納税義務者とならない補助事業者

以上以上


2019年度低炭素機器導入事業　応募申請書　様式1別紙4 2019年度（平成31年度）低炭素機器導入事業　応募申請書　様式1別紙4

1900年1月0日 2019年5月1日

消費税免税事業者に関する確認書消費税免税事業者に関する確認書






記記

ンシャル診断推進事業のうち低炭素機器導入事業）の応募申請をするにあたり、消費税免

ンシャル診断推進事業のうち低炭素機器導入事業）の応募申請をするにあたり、消費税免

税事業者としての取り扱いとなりますようお願いいたします。税事業者としての取り扱いとなりますようお願いいたします。

消費税免税事業者である以下の４つの根拠のうち、当事業所は☑の項目に該当します。

消費税免税事業者である以下の４つの根拠のうち、当事業所は☑の項目に該当します。

公募要領の2.8 (1)～(4)の消費税免税事業者に関する説明を確認



⑥様式2 経費内訳

96



記入セル自動転記または自動計算セル

中小企業に該当する（注1）消費税免税事業者に該当する（注2） ✔ 中小企業に該当する（注1）消費税免税事業者に該当する（注2）



補助対象経費実支出額内訳　※行が足りない場合はセルを挿入して作成してください。補助対象経費実支出額内訳　※行が足りない場合はセルを挿入して作成してください。

※行が足りない場合はセルを挿入して作成してください。 ※行が足りない場合はセルを挿入して作成してください。

注1 注1

注2 注2

注3 注3

本事業の対象事業所の所有者が会社法（平成17年法律第86号）上の会社であり、かつ中小企業基本法（昭和38年法律第154号）第2条の規程に基づいた中小企業に該当する場合

金額は原則として消費税抜きの金額で記入してください。ただし、消費税免税事業者で申請される事業者は、消費税込みで記入してください。消費税免税事業者に該当する場合は公募要領を参照

本内訳に、見積書又は計算書等を添付してください。

ボイラB ○○○○年○月

空調機A ○○○○年○月

空調機B ○○○○年○月

合　計 12,267,580 円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）

名　　称仕　様数量単　価金　額購入時期

　　現場管理費 223,000 円給油工事－(３) 明細－10

　　一般管理費 120,000 円給油工事－(４) 明細－11

2.給油工事

　直接材料費 1,102,780 円給油工事－(１) 明細－ 8

　直接労務費 297,800 円給油工事－(２) 明細－ 9

　　共通仮設費 450,000 円空調工事－(４) 明細－ 5

　　現場管理費 360,000 円空調工事－(５) 明細－ 6

　　一般管理費 300,000 円空調工事－(６) 明細－ 7

　直接材料費 3,000,000 円空調工事－(１) 明細－ 2

　直接労務費 6,000,000 円空調工事－(２) 明細－ 3

　直接経費 150,000 円空調工事－(３) 明細－ 4

12,267,580 4,089,000

経費区分・費目・細分金　　額積　　算　　内　　訳資料番号

1.空調工事

2019年度低炭素機器導入事業に要する経費内訳

所要経費

(1)総事業費 (2)寄付金その他の (3)差引額 (4)補助対象経費支出

　収入　 (1)－(2) 　予定額

20,500,000 0 20,500,000 12,267,580

(5)基準額 (6)選定額 (7)補助基本額 (8)補助金所要額

40,000,000円(中小企業)

60,000,000円(中小企業

以外)

(4)と(5)を比較して

少ない方の額


少ない方の額

(7)×1/2(中小企業)

(7)×1/3(中小企業以外、

リース・ESCO事業利用者)

千円未満切捨て

40,000,000 12,267,580

0 0

(5)基準額 (6)選定額 (7)補助基本額 (8)補助金所要額

経費区分・費目・細分金　　額積　　算　　内　　訳資料番号

0 円

2019年度低炭素機器導入事業に要する経費内訳

所要経費

(1)総事業費 (2)寄付金その他の (3)差引額 (4)補助対象経費支出

　収入　 (1)－(2)

40,000,000円(中小企業)

60,000,000円(中小企業

以外)


少ない方の額


少ない方の額

(7)×1/2(中小企業)

(7)×1/3(中小企業以外、

リース・ESCO事業利用者)

千円未満切捨て

0 0 0

　予定額

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）

名　　称仕　様数量単　価金　額購入時期

2019年度低炭素機器導入事業　応募申請書　様式2 2019年度低炭素機器導入事業　応募申請書　様式2


本事業の対象事業所の所有者が会社法（平成17年法律第86号）上の会社であり、かつ中小企業基本法（昭和38年法律第154号）第2条の規程に基づいた中小企業に該当する場合

金額は原則として消費税抜きの金額で記入してください。ただし、消費税免税事業者で申請される事業者は、消費税込みで記入してください。消費税免税事業者に該当する場合は公募要領を参照

本内訳に、見積書又は計算書等を添付してください。

合　計

　　その他 264,000 円給油工事－(５) 明細－12

補助対象外経費を含む金額を記

入してください補助対象外経費を含む金額を記

入してください

総事業費

＝対象経費＋対象外経費

中小企業：40,000,000円

中小企業以外・ﾘｰｽ･

ESCO事業利用者

：60,000,000円

見積明細書の番号と容易につき合せができ、どの部分に該当するか一目でわかるようにしてください

また金額の整合がとれているか必ず確認してください

全ての金額は消費税を含みません

但し、免税事業者は消費税を含みます

中小企業は1/2

中小企業以外・ﾘｰｽ･ESCO事業利用者は

1/3の補助率

「入力用シート」の内容が反映されます。


①申請の段階をプルダウンから選択してください

応募申請書様式3 別紙1 実施計画書

②業種区分をプルダウンから選択してください。

（選択してください）

診断結果報告書の「表紙」の業種区分（産業または業務）と一致させてください。

●このエクセルシートの使い方　・このファイルは応募申請、交付申請、完了実績報告に使用できます。　・それぞれの申請段階で別ファイルで保存してください。

●セルの記入箇所について

・・・記入して下さい。

・・・黄色セルを記入することで自動で表示されます（数式の変更にご注意下さい）。

水色のセル

黄色のセル

業種区分

2019（H3１）低炭素機器導入事業

⑦様式3別紙1 実施計画

97

《プルダウンメニュー》

●応募申請書様式3 別紙1 実施計画書

●交付規定様式第1 別紙1 実施計画書

●交付規定様式第11 別紙1 実施報告書

《プルダウンメニュー》

●産業

●業務




2019（H3１）低炭素機器導入事業応募申請書様式3 別紙1 実施計画書 2019（H3１）低炭素機器導入事業応募申請書様式3 別紙1 実施計画書

法人番号法人番号

法人名法人名

法人所在地法人所在地

主な業務内容主な業務内容

部署部署

役職役職

氏名氏名

区分区分

法人名法人名

部署部署

役職役職

氏名氏名

勤務先住所〒000-0000 勤務先住所〒123-4567

電話番号電話番号

E-mail E-mail

法人番号法人番号

法人名法人名

法人所在地法人所在地

主な業務内容主な業務内容

部署部署

役職役職

氏名氏名

法人名法人名

部署部署

役職役職

氏名氏名

勤務先住所〒000-0000 勤務先住所〒000-0000

電話番号電話番号

E-mail E-mail

法人番号※4 法人番号※4

事業所名事業所名

事業所の住所（選択）事業所の住所神奈川県

企業規模企業規模

納税義務者区分納税義務者区分

申請排出削減量 tCO2 申請排出削減率申請排出削減量 tCO2 申請排出削減率

補助金交付決定通知書の番号

補助金交付決定通知書の番号

補助金を受けた事業

名

補助金を受けた事業

名

申請予定の補助事業

名

申請予定の補助事業

名

注　　記入欄が足りない場合は、行をコピーして追加してください。注　　記入欄が足りない場合は、行をコピーして追加してください。

　　　【別紙1】は、本紙及び別添１～別添7で構成されています。すべての書類を提出してください。　　　【別紙1】は、本紙及び別添１～別添7で構成されています。すべての書類を提出してください。

本事業が他の補助金の受給を受けているか、

受給申請の予定があるか？

事業所の概要

　　　について》を参照の上、該当項目を選択してください。免税事業者に該当する場合は、「別添10消費税免税事業者に関する証明書」を提出してください。

※５　事業所の所有者が会社法（平成１７年法律第８６号）上の会社であり、かつ中小企業基本法（昭和３８年法律第１５４号）第２条に規定する中小企業者である

　　　場合は、「中小企業に該当する」にチェックし、「別添9中小企業該当に関する証明書」を提出してください。

※２　代表事業者の事務連絡先は、代表事業者または代表事業者からの委任を受けた第３者である事務代行者の窓口となる担当者情報について記載してください。

※１　代表事業者は、補助対象の設備を保有し、補助金の交付を受ける法人です。

※６　事業所の所有者が消費税免税事業者である場合は、「平成30年度低炭素機器導入事業交付申請書提出の手引き」の《補助対象経費からの消税額の除外

※４　法人と事業所で法人番号が異なる場合は記入してください。

　　　リース又はESCO事業（シェアード・セイビングス契約方式）を利用する場合は、それぞれリース事業者又はESCO事業者を代表事業者とし、

　　　　導入設備を使用する事業者を共同事業者として記載してください。

※３　リース事業者・エネルギーサービス事業者等又はESCO事業者を代表事業者とした場合に、事業実施者を共同事業者として記載してください。

16.7

代表事業者

※1

（CO2削減ポテンシャル診断推進事業のうち低炭素機器導入事業）　実施計画書

法人

代表事業者

の事務連絡先

※2


2019（平成31）年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金

共同事業者

※3


法人

※5

※6

必須 (選択）

有の場合

共同事業者

の事務連絡先

事業実施場所の

主な業務内容

二酸化炭素削減ポテンシャル診断の受診の実績

（□にチェックし、補助金交付決定通知書の番号、

診断機関名をご記入ください）診断機関名

2019（平成31）年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金

（CO2削減ポテンシャル診断推進事業のうち低炭素機器導入事業）　

代表事業者

※1

法人

0123456789123


●●市●●町●丁目●番●号

金属部品の製造販売


エネルギー管理部

課長

田中一郎

代表事業者

の事務連絡先

※2

■■エネルギーサービス株式会社

営業部

チームリーダー

山田太郎

東京都新宿区〇〇１－２－３

03-4567-8910

[email protected]

共同事業者

※3

法人


共同事業者

の事務連絡先

事業実施場所の

主な業務内容

24　金属製品製造業

工作機械用のkinzoku

※5

低炭素エネルギー株式会社　川崎工場

川崎市〇〇町１－２－３

※6

26.7

二酸化炭素削減ポテンシャル診断の受診の実績

（□にチェックし、補助金交付決定通知書の番号、

診断機関名をご記入ください）

B20180525

診断機関名〇〇診断株式会社

事業所の概要

※４　法人と事業所で法人番号が異なる場合は記入してください。

※５　事業所の所有者が会社法（平成１７年法律第８６号）上の会社であり、かつ中小企業基本法（昭和３８年法律第１５４号）第２条に規定する中小企業者である

本事業が他の補助金の受給を受けているか、

受給申請の予定があるか？有の場合

経産省　エネルギー合理化支援

　　　場合は、「中小企業に該当する」にチェックし、「別添9中小企業該当に関する証明書」を提出してください。

※６　事業所の所有者が消費税免税事業者である場合は、「平成30年度低炭素機器導入事業交付申請書提出の手引き」の《補助対象経費からの消税額の除外

　　　について》を参照の上、該当項目を選択してください。免税事業者に該当する場合は、「別添10消費税免税事業者に関する証明書」を提出してください。

11.1% 17.8%

※１　代表事業者は、補助対象の設備を保有し、補助金の交付を受ける法人です。

　　　リース又はESCO事業（シェアード・セイビングス契約方式）を利用する場合は、それぞれリース事業者又はESCO事業者を代表事業者とし、

　　　　導入設備を使用する事業者を共同事業者として記載してください。

※２　代表事業者の事務連絡先は、代表事業者または代表事業者からの委任を受けた第３者である事務代行者の窓口となる担当者情報について記載してください。

※３　リース事業者・エネルギーサービス事業者等又はESCO事業者を代表事業者とした場合に、事業実施者を共同事業者として記載してください。

平成28年事業で受診

有

無

中小企業に該当する中小企業に該当しない

代表事業者事務代行者

消費税課税事業者に該当する消費税免税事業者に該当する



提出用シート（右の記入例を参考に作成してください）


有

無






記入例


有

無













⑦様式3別紙1 実施計画書

98

：入力が必要なセル

：自動計算セル

法人番号は13桁(半角数字)国税庁の「法人番号公表サイト」で検索可能。事業所の法人番号は法人と異なる場合記入

中小企業基本法を必ず確認。該当する場合は③-2 様式2別添9の証明書を提出。

消費税免税事業所に該当する場合は③-1 様式2 別添10の証明書を提出

応募申請時のCO2申請排出削減量は原則必達で変更不可。（算定に際しては十分ご留意のこと）

それぞれの年度の補助金交付決定通知書で確認。



2019（H3１）低炭素機器導入事業応募申請書様式3 別紙1 実施計画書別添1 2019（H3１）低炭素機器導入事業応募申請書様式3 別紙1 実施計画書別添1

５．申請排出削減量・申請排出削減率５．申請排出削減量・申請排出削減率

申請排出削減量・申請排出削減率　　申請排出削減量は必達です。申請排出削減量・申請排出削減率　　申請排出削減量は必達です。

１．基準年度CO2排出量１．基準年度CO2排出量

　基準年度：平成 30 年度　基準年度：平成 30 年度

CO2排出量 150 ｔCO2/年・・・（A) CO2排出量 150 ｔCO2/年・・・（A)

16.7 11.1% 26.7 17.8%

２．生産量増加等、予想される事業所のCO2排出量の増加量（想定値）　２．生産量増加等、予想される事業所のCO2排出量の増加量（想定値）　

1 10.0 0.0% 1 10.0 0.0%

2 0.0% 2 0.0%

計 10.0 6.7% 計 10.0 6.7%

３．本補助金による設備導入を通じたCO2排出削減効果３．本補助金による設備導入を通じたCO2排出削減効果

　　・対策番号ごとに、「別添２．対策個票」と「別添３．導入前後の比較図」を作成してください。　　　・対策番号ごとに、「別添２．対策個票」と「別添３．導入前後の比較図」を作成してください。　

　　・対策番号ごとに、交付規程第４条の交付額の算定方法に従って補助対象経費を算出し、記入してください。消費税免税事業者の場合も、消費税抜きの金額を記入してください。　　・対策番号ごとに、交付規程第４条の交付額の算定方法に従って補助対象経費を算出し、記入してください。消費税免税事業者の場合も、消費税抜きの金額を記入してください。

① ①÷（Ａ）付帯工事 ② ③ ④＝（①×③） ②÷④ ① ①÷（Ａ）付帯工事 ② ③ ④＝（①×③） ②÷④

2-1 導入設備高効率空調システム 14.7 9.8% 10,000,000 10,000,000 2-1 導入設備高効率空調システム 14.7 9.8% 10,000,000 10,000,000

2-1-1 　　付帯工事二重ガラス導入 1.5 1.0% 800,000 2-1-1 　　付帯工事二重ガラス導入 1.5 1.0% 800,000

2-1-2 　　付帯工事屋根断熱塗装 1.0 0.7% 780,000 2-1-2 　　付帯工事屋根断熱塗装 1.0 0.7% 600,000

2-1-3 　　付帯工事屋根断熱塗装 1.0 0.7% 780,000 2-1-3 （選択） 0.0%

11,000,000 11,000,000

2-2 導入設備蒸気ボイラー 8.0 5.3% 3,000,000 3,000,000 2-2 導入設備蒸気システム 10.0 6.7% 5,000,000 5,000,000

2-2-1 　　付帯工事蒸気配管断熱 0.5 0.3% 550,000 2-2-1 　　付帯工事蒸気配管断熱 2.0 1.3% 300,000

2-2-2 　　付帯工事 0.0% 2-2-2 　　付帯工事蒸気配管径拡大 1.0 0.7% 150,000

2-2-3 　　付帯工事 0.0% 2-2-3 　　付帯工事排熱回収装置 0.5 0.3% 100,000

3,300,000 5,500,000

2-3 導入設備太陽光発電システム 0.0% 15,000,000 15,000,000 2-3 導入設備圧空システム 5.0 3.3% 3,000,000 3,000,000

2-3-1 　　付帯工事断熱 0.0% 3,000,000 2-3-1 　　付帯工事ループ配管への改修 1.0 0.7% 1,500,000

2-3-2 （選択） 0.0% 2-3-2 （選択） 0.0%

2-3-3 （選択） 0.0% 2-3-3 （選択） 0.0%

16,500,000 3,300,000

2-4 導入設備 LED照明 30.0 20.0% 15,000,000 15,000,000 2-4 導入設備 LED照明 30.0 20.0% 15,000,000 15,000,000

2-4-1 （選択） 0.0% 2-4-1 （選択） 0.0%

2-4-2 （選択） 0.0% 2-4-2 （選択） 0.0%

2-4-3 （選択） 0.0% 2-4-3 （選択） 0.0%

15,000,000 15,000,000

2-5 （選択） 0.0% 0 2-5 （選択） 0.0% 0

2-5-1 （選択） 0.0% 2-5-1 （選択） 0.0%

2-5-2 （選択） 0.0% 2-5-2 （選択） 0.0%

2-5-3 （選択） 0.0% 2-5-3 （選択） 0.0%

0 0

計（Ｃ） 26.7 17.8% 45,800,000 681 67,224 計（Ｃ） 36.7 24.5% 34,800,000 801 43,429

４．本補助金による設備導入以外の排出削減取組を通じたCO2排出削減効果４．本補助金による設備導入以外の排出削減取組を通じたCO2排出削減効果

　　対策番号ごとに、「別添２．対策個票」を作成してください。　　対策番号ごとに、「別添２．対策個票」を作成してください。

CO2削減効果

（t-CO2/年）

CO２削減率

（事業所全体）

CO2削減効果

（t-CO2/年）

CO２削減率


3-1 0.0% 3-1 0.0%

3-2 0.0% 3-2 0.0%

3-3 0.0% 3-3 0.0%

3-4 0.0% 3-4 0.0%

3-5 0.0% 3-5 0.0%

計（Ｄ） 0.0 0.0% 計（Ｄ） 0.0 0.0%

６．電力切替によるCO2排出削減効果６．電力切替によるCO2排出削減効果

　・電力切替によるCO2排出削減効果（t-CO2/年）は「４．本補助金による設備導入以外の排出削減取組を通じたCO2排出削減効果」に算入できませんが、　・電力切替によるCO2排出削減効果（t-CO2/年）は「４．本補助金による設備導入以外の排出削減取組を通じたCO2排出削減効果」に算入できませんが、

　　以下で算定されるCO2排出削減率は審査基準の「加点項目」となります。　　以下で算定されるCO2排出削減率は審査基準の「加点項目」となります。

電気事業者名実排出係数（Ｇ）電気事業者名実排出係数（Ｈ）電気事業者名実排出係数（Ｇ）電気事業者名実排出係数（Ｈ）

#DIV/0! #DIV/0!

電気事業者別排出係数は環境省HPを確認して下さい⇒ 電気事業者別排出係数は環境省HPを確認して下さい⇒

７．審査項目一覧７．審査項目一覧

　・　　　　セルについて、該当する場合は「○」、該当しない場合は「—」を選択してください。　　　　　　のセルは自動で記入されます。　・　　　　セルについて、該当する場合は「○」、該当しない場合は「—」を選択してください。　　　　　　のセルは自動で記入されます。

削減率

（％）

費用対効果

（円/t）運用改善対策数

複数エネルギーか

つ複数種類の設備燃料転換

再生可能エネル

ギー電力切替中小企業

削減率

（％）

費用対効果






0.0% 67,224 0 - - - - ○ 0.0% 43,429 0 - - - - -

加点項目

変更前変更後変更前変更後

加点項目

記入欄が足りない場合は、行をコピーして追加してください。

※　「基準年度」は診断結果報告書で設定した年度（以下を参照）を選択してください。

　　　　・平成29年度は「5．エネルギー消費状況・CO2排出状況」の基準年度

　　　　・平成28年度は「3.3　エネルギー消費状況・温室効果ガス排出状況」の直近年度

※　基準年度の「二酸化炭素排出量」は診断結果報告書で算出された二酸化炭素排出量（代替値ベース）の値（以下を参照）を記入してください。

　　　　・平成29年度は「5．エネルギー消費状況・CO2排出状況」で算出された二酸化炭素排出量（代替値ベース）の値

　　　　・平成28年度は「3.3　エネルギー消費状況・温室効果ガス排出状況」の「エネ起CO2（代替値）」の合計値

排出削減効果

（t-CO2/年）

Ｅ=（Ｃ + Ｄ -

B）

排出削減率


（％）

Ｅ / Ａ

対策名

対策名

小計　　

13

0

CO2増加率

（％）

　　低炭素機器導入事業においては事業所全体の総量での排出削減が必要となりますので、「生産量増加等、予想される事業所のCO2排出量の増加量（想定値）」が

　　見込まれる場合は必ず記入してください。

25,882

300,000

小計　　

番号増加要因CO2増加量

（t-CO2/年）

販売増に伴う生産増

CO2削減効果

（t-CO2/年）対策

番号

耐用年数期間

でのCO2削減量

（t-CO2）

CO２削減率


（％）



増加要因

（Ｂ）

番号CO2増加率

（％）

CO２削減率

（％）

小計　　

CO２削減率


（％）

補助対象経費

（合計）対策

番号

補助対象経費

（合計）

削減量

（t-CO2/年）

削減量

（t-CO2/年）

0.0 0.0

評価項目

実排出係数の差によるCO2排出削減率

Ｆ =　1 - （Ｈ / G）

CO２削減率

（％）

評価項目



Ｆ =　1 - （Ｈ / G）

CO2削減効果

（t-CO2/年）

法定耐用年数又は

耐用残余年数

（年）

小計　　

対策

番号

小計　　

1,500,000

9

CO2増加量

（t-CO2/年）増加要因の考え方


0

0

CO2削減量１トン

あたりの事業費

（円）

補助対象経費（円）

15 128

小計　　

164 67,155

1,000,000



390 38,462

0

排出削減効果

（t-CO2/年）

Ｅ=（Ｃ + Ｄ -

B）

排出削減率


（％）

Ｅ / Ａ







対策名補助対象経費（円）


耐用残余年数

（年）

耐用年数期間

でのCO2削減量

（t-CO2）



（円）

（Ｂ）

増加要因の考え方

9 155 71,059

1,000,000

小計　　

15 203 27,160

500,000

小計　　

9 54 61,111

300,000

小計　　

13 390 38,462

0

小計　　

0

0

対策名対策

番号

提出用シート（右の記入例を参考に作成してください）記入例（様式２から自動作成されます）

「別添２」のCO2削減効果（セルD13）の値を入

れてください「別添２」のCO2削減効果（セルD13）の値を入

れてください

「別添２」のCO2削減効果（セルD13）

の値を入れてください



⑦様式3 実施計画書別添1

99

基準年度＝ポテンシャル診断応募申請時に記載した基準年度（＝ポテンシャル診断の前年度）

H30年度の生産増、規模拡大などによる排出増加を記載

別添２、6、様式３と整合をとる。②は免税事業者も消費税別の金額を記入



必達目標で変更不可



100









0.0 0.0% 27.6 18.4%


1 0.0% 1 10.0 6.7%

2 0.0% 2 0.0%

計 0.0 0.0% 計 10.0 6.7%




① ①÷（Ａ）省CO2化関連 ② ③ ④＝（①×③） ②÷④ ① ①÷（Ａ）省CO2化関連 ② ③ ④＝（①×③） ②÷④

2-1 導入設備 0.0% 0 2-1 導入設備高効率空調システム 14.7 9.8% 15,000,000 15,000,000

2-1-1 （選択） 0.0% 2-1-1 省CO2化関連二重ガラス導入 1.5 1.0% 800,000

2-1-2 （選択） 0.0% 2-1-2 省CO2化関連屋根断熱塗装(本社棟) 1.0 0.7% 600,000

2-1-3 （選択） 0.0% 2-1-3 省CO2化関連屋根断熱塗装(工場棟) 0.8 0.5% 500,000

0 16,500,000

2-2 （選択） 0.0% 0 2-2 導入設備蒸気システム 10.0 6.7% 5,000,000 5,000,000

2-2-1 （選択） 0.0% 2-2-1 省CO2化関連蒸気配管断熱 2.0 1.3% 300,000

2-2-2 （選択） 0.0% 2-2-2 省CO2化関連蒸気配管径拡大 1.0 0.7% 150,000

2-2-3 （選択） 0.0% 2-2-3 省CO2化関連排熱回収装置 0.5 0.3% 100,000

0 5,500,000

2-3 （選択） 0.0% 0 2-3 導入設備圧空システム 5.0 3.3% 3,000,000 3,000,000

2-3-1 （選択） 0.0% 2-3-1 省CO2化関連ループ配管への改修 1.0 0.7% 1,500,000

2-3-2 （選択） 0.0% 2-3-2 （選択） 0.0%

2-3-3 （選択） 0.0% 2-3-3 （選択） 0.0%

0 3,300,000

2-4 （選択） 0.0% 0 0 2-4 導入設備 LED照明 30.0 20.0% 1,500,000 1,500,000 15 450 3,333

0 1,500,000

2-5 （選択） 0.0% 0 0 2-5 （選択） 0.0% 0 0

0 0

計（Ｃ） 0.0 0.0% 0 0 計（Ｃ） 37.5 25.0% 26,800,000 941 28,495



CO2削減効果

（t-CO2/年）

CO２削減率


CO2削減効果

（t-CO2/年）

CO２削減率


3-1 0.0% 3-1 0.1 0.0%

3-2 0.0% 3-2 0.0%

3-3 0.0% 3-3 0.0%

3-4 0.0% 3-4 0.0%

3-5 0.0% 3-5 0.0%

計（Ｄ） 0.0 0.0% 計（Ｄ） 0.1 0.0%





#DIV/0! #DIV/0!




削減率

（％）

費用対効果






削減率

（％）

費用対効果






0.0% 0 - - - - - 18.4% 28,495 1 - - - - ○

加点項目


加点項目


CO２削減率

（％）








排出削減効果

（t-CO2/年）

Ｅ=（Ｃ + Ｄ -

B）

排出削減率


（％）

Ｅ / Ａ

対策名

対策名

小計　　

対策

番号

耐用年数期間

でのCO2削減量

（t-CO2）

CO２削減率


（％）

CO2増加率

（％）



0

小計　　

番号CO2増加量

（t-CO2/年）


CO2削減効果

（t-CO2/年）



増加要因

（Ｂ）

番号CO2増加率

（％）増加要因

小計　　

CO２削減率


（％）

補助対象経費

（合計）対策

番号

補助対象経費

（合計）

削減量

（t-CO2/年）

削減量

（t-CO2/年）

0.0 27.6


耐用残余年数

（年）

評価項目


Ｆ =　1 - （Ｈ / G）

CO２削減率

（％）

評価項目



Ｆ =　1 - （Ｈ / G）



（円）


小計　　

小計　　

0

0

0

CO2増加量


CO2削減効果

（t-CO2/年）


0

小計　　

対策

番号

0

排出削減効果

（t-CO2/年）

Ｅ=（Ｃ + Ｄ -

B）

排出削減率


（％）

Ｅ / Ａ









耐用残余年数

（年）

耐用年数期間

でのCO2削減量

（t-CO2）



（円）

（Ｂ）


13.0 234 70,513

1,500,000

小計　　

15 203 27,160

500,000

小計　　

小計　　

小計　　

9 54 61,111

300,000

対策名

こまめな消灯

対策

番号


「別添２」のCO2削減効果（セルD13）の値を入れ

てください


れてください

「別添２」のCO2削減効果（セルD13）の値

を入れてください

「別添２」のCO2削減効果（セルD13）の値








16.7 11.1% 26.7 17.8%


1 10.0 0.0% 1 10.0 0.0%

2 0.0% 2 0.0%

計 10.0 6.7% 計 10.0 6.7%




① ①÷（Ａ）付帯工事 ② ③ ④＝（①×③） ②÷④ ① ①÷（Ａ）付帯工事 ② ③ ④＝（①×③） ②÷④

2-1 導入設備高効率空調システム 14.7 9.8% 10,000,000 10,000,000 2-1 導入設備高効率空調システム 14.7 9.8% 10,000,000 10,000,000

2-1-1 　　付帯工事二重ガラス導入 1.5 1.0% 800,000 2-1-1 　　付帯工事二重ガラス導入 1.5 1.0% 800,000

2-1-2 　　付帯工事屋根断熱塗装 1.0 0.7% 780,000 2-1-2 　　付帯工事屋根断熱塗装 1.0 0.7% 600,000

2-1-3 　　付帯工事屋根断熱塗装 1.0 0.7% 780,000 2-1-3 （選択） 0.0%

11,000,000 11,000,000

2-2 導入設備蒸気ボイラー 8.0 5.3% 3,000,000 3,000,000 2-2 導入設備蒸気システム 10.0 6.7% 5,000,000 5,000,000

2-2-1 　　付帯工事蒸気配管断熱 0.5 0.3% 550,000 2-2-1 　　付帯工事蒸気配管断熱 2.0 1.3% 300,000

2-2-2 　　付帯工事 0.0% 2-2-2 　　付帯工事蒸気配管径拡大 1.0 0.7% 150,000

2-2-3 　　付帯工事 0.0% 2-2-3 　　付帯工事排熱回収装置 0.5 0.3% 100,000

3,300,000 5,500,000

2-3 導入設備太陽光発電システム 0.0% 15,000,000 15,000,000 2-3 導入設備圧空システム 5.0 3.3% 3,000,000 3,000,000

2-3-1 　　付帯工事断熱 0.0% 3,000,000 2-3-1 　　付帯工事ループ配管への改修 1.0 0.7% 1,500,000

2-3-2 （選択） 0.0% 2-3-2 （選択） 0.0%

2-3-3 （選択） 0.0% 2-3-3 （選択） 0.0%

16,500,000 3,300,000

2-4 導入設備 LED照明 30.0 20.0% 15,000,000 15,000,000 2-4 導入設備 LED照明 30.0 20.0% 15,000,000 15,000,000

2-4-1 （選択） 0.0% 2-4-1 （選択） 0.0%

2-4-2 （選択） 0.0% 2-4-2 （選択） 0.0%

2-4-3 （選択） 0.0% 2-4-3 （選択） 0.0%

15,000,000 15,000,000

2-5 （選択） 0.0% 0 2-5 （選択） 0.0% 0

2-5-1 （選択） 0.0% 2-5-1 （選択） 0.0%

2-5-2 （選択） 0.0% 2-5-2 （選択） 0.0%

2-5-3 （選択） 0.0% 2-5-3 （選択） 0.0%

0 0

計（Ｃ） 26.7 17.8% 45,800,000 681 67,224 計（Ｃ） 36.7 24.5% 34,800,000 801 43,429



CO2削減効果

（t-CO2/年）

CO２削減率


CO2削減効果

（t-CO2/年）

CO２削減率


3-1 0.0% 3-1 0.0%

3-2 0.0% 3-2 0.0%

3-3 0.0% 3-3 0.0%

3-4 0.0% 3-4 0.0%

3-5 0.0% 3-5 0.0%

計（Ｄ） 0.0 0.0% 計（Ｄ） 0.0 0.0%





#DIV/0! #DIV/0!




削減率

（％）

費用対効果






削減率

（％）

費用対効果






0.0% 67,224 0 - - - - ○ 0.0% 43,429 0 - - - - -

加点項目


加点項目








排出削減効果

（t-CO2/年）

Ｅ=（Ｃ + Ｄ -

B）

排出削減率


（％）

Ｅ / Ａ

対策名

対策名

小計　　

13

0

CO2増加率

（％）



25,882

300,000

小計　　

番号増加要因CO2増加量

（t-CO2/年）


CO2削減効果

（t-CO2/年）対策

番号

耐用年数期間

でのCO2削減量

（t-CO2）

CO２削減率


（％）



増加要因

（Ｂ）

番号CO2増加率

（％）

CO２削減率

（％）

小計　　

CO２削減率


（％）

補助対象経費

（合計）対策

番号

補助対象経費

（合計）

削減量

（t-CO2/年）

削減量

（t-CO2/年）

0.0 0.0

評価項目


Ｆ =　1 - （Ｈ / G）

CO２削減率

（％）

評価項目



Ｆ =　1 - （Ｈ / G）

CO2削減効果

（t-CO2/年）


耐用残余年数

（年）

小計　　

対策

番号

小計　　

1,500,000

9

CO2増加量



0

0



（円）


15 128

小計　　

164 67,155

1,000,000



390 38,462

0

排出削減効果

（t-CO2/年）

Ｅ=（Ｃ + Ｄ -

B）

排出削減率


（％）

Ｅ / Ａ









耐用残余年数

（年）

耐用年数期間

でのCO2削減量

（t-CO2）



（円）

（Ｂ）


9 155 71,059

1,000,000

小計　　

15 203 27,160

500,000

小計　　

9 54 61,111

300,000

小計　　

13 390 38,462

0

小計　　

0

0

対策名対策

番号



れてください「別添２」のCO2削減効果（セルD13）の値を入

れてください






101

合計の費用対効果(CO2削減1トン当たりの事業費)は10万円以下

電力会社の切替の場合は(参考１)換算係数に切替前・後の実排出係数を記載

診断結果報告書の対策個票の対策番号と対策名と一致。診断結果報告書にない追加対策も記入可。





対策個票２－１（　診断結果報告書の内容を転記してください　）対策個票２－１（　診断結果報告書の内容を転記してください　）

設備区分設備区分

設備名設備名

燃料等備考燃料等備考

電気（買電） 10.0 千KWh 0.512 tCO2/千kWh 5.1 t-CO2/年灯油 10.0 kL 2.489 tCO2/kL 24.9 t-CO2/年温水製造用

電気（買電） 100.0 千KWh 0.512 tCO2/千kWh 51.2 t-CO2/年電気（買電） 30.0 千KWh 0.512 tCO2/千kWh 15.4 t-CO2/年冷房専用

（選択） t-CO2/年（選択） t-CO2/年


56.3 t-CO2/年 40.3 t-CO2/年

燃料等備考燃料等備考

（選択） t-CO2/年灯油 0.0 kL 2.489 tCO2/kL 0.0 t-CO2/年灯油廃止

（選択） t-CO2/年電気（買電） 50.0 千KWh 0.512 tCO2/千kWh 25.6 t-CO2/年 COP3.5



0.0 t-CO2/年 25.6 t-CO2/年

　対策個票ごとに、別添３、設備のシステム図・配置図・仕様書等記入内容の根拠資料等も添付してください。

対策番号 2-1

対策名

対策メニュー

との対応

（選択してください） ←「表紙」で産業・業務を選択し、「（参考2）」または「（参考3）」シートの「対策名」を確認し、「対策メニュー番号」を入力

「表紙」シートで「業種区分」を選択してください

適用プロセス

対

策

実

施

後

適用

箇所

（選択）

CO2

削減効果

56.3

37.5% ％のCO2排出量削減（事業所全体・・・（A)）

t-CO2/年削減　←　この値を別添１のCO2削減効果（C列）に記入してください

対

策

実

施

前

消費量 CO2排出係数 CO2排出量

合計

注）　エネルギーの種類で「その他の燃料」を選択する場合は、(参考1)換算係数シートへその燃料の名前及び換算係数（黄色セル）を必ず記入して下さい。


合計

計

算

過

程

　対策個票ごとに、別添３、設備のシステム図・配置図・仕様書等記入内容の根拠資料等も添付してください。

対策番号 2-1

対策名空調機更新

対策メニュー

との対応

0-2 ←「表紙」で産業・業務を選択し、「（参考2）」または「（参考3）」シートの「対策名」を確認し、「対策メニュー番号」を入力

「表紙」シートで「業種区分」を選択してください

適用プロセス組み立てライン

対

策

実

施

後

適用

箇所

加熱・冷却・空調熱源機・空調機

空調機

CO2

削減効果

14.7 t-CO2/年削減　←　この値を別添１のCO2削減効果（C列）に記入してください

％のCO2排出量削減（事業所全体・・・（A)）

対

策

実

施

前


合計

注）　エネルギーの種類で「その他の燃料」を選択する場合は、(参考1)換算係数シートへその燃料の名前及び換算係数（黄色セル）を必ず記入して下さい。


合計

計

算

過

程

　

　（診断結果報告書の転記）

提出用シート（右の記入例を参考に作成してください）記入例


102

別添1の対策番号と一致

排出係数は基準年度を使用

診断結果報告書で提案された内容、数値を記入してください。異なる場合はその論拠と計算過程を下欄に詳しく記載してください。

対策を実施する工程・設備・機器等の実施前と実施後の数値を記入してください。

計算過程（特に削減量の推定）がトレースできるよう詳細に記載してください。



消費する燃料がLPGの場合、単位が重量か容積かに注意



導入前後の比較図　（対策番号）導入前後の比較図　（対策番号）

　対策番号ごとに、本様式をコピーして作成してください。

導入前

導入後

注）ＣＯ2排出抑制設備の導入前後の比較ができるように、概略図を作成してください。

　対策番号ごとに、本様式をコピーして作成してください。

導入前

　エアハンドリングユニットによるダクト空調

導入後

　マルチエアコンによる個別空調

注）ＣＯ2排出抑制設備の導入前後の比較ができるように、概略図を作成してください。


AHU空調ダクト

MACMAC

冷媒管

室内機

冷媒管


103

別添1の対策番号と一致

特に別添２の削減量の推定に関連した機器の変化が、導入前と導入後で分かるように記載してください。





各事業者の役割分担について（複数事業者による共同申請の場合）

その他特記事項

代表事業者及び共同事業者につき、各々の担当業務及び関係について図等を用いて記述のこと。

各事業者の役割分担について（複数事業者による共同申請の場合）

代表事業者及び共同事業者につき、各々の担当業務及び関係について図等を用いて記述のこと。

0

その他特記事項

　　リース契約期間は７年とし、法定耐用年数間は再リース契約する旨注記する。


リース契約

代表事業者（所有者）

共同事業者（使用者）


104

リースやESCO事業(シェアードセイビング）契約等を利用する場合の導入機器の所有者

リースやESCO事業(シェアードセイビング）契約等を利用する場合の導入機器の使用者

補助金を除外してリース料が設定されていることの算出内訳など





年度補助事業名補助率取得年月

（採択予定時期）対象設備名年度補助事業名補助率

取得年月（採択予定時期）

対象設備名

H30 エネルギー使用合理化等事業者支援事業２分の１ H30 /12 生産設備（プレス機）

2019（H31）設備の高効率化改修による省CO2促進事業３分の１ 2019/12（予）乾燥炉の循環風路

年度追加対策候補名削減量

（t-CO2/年）年度追加対策候補名

削減量（t-CO2/年）

2,019 全熱交換器の導入 3.0

申請時の見込みどおりにCO2が削減できなかった場合の追加対策

※1 申請時の見込みどおりにCO2が削減できなかった場合に、自主的に実施可能なCO２削減に繋がる追加対策を記載すること。

※3 記入欄が足りない場合は、適宜行を追加等して記載。

他の補助事業の利用状況等について

※1 基準年度以降に取得した、もしくは取得予定（申請予定を含む）の補助金等につき漏れなく記載すること。

※2 詳細の分かる資料を添付すること。

備考（対策の概要など）

申請時の見込みどおりにCO2が削減できなかった場合の追加対策

備考（対策の概要など）

※1 申請時の見込みどおりにCO2が削減できなかった場合に、自主的に実施可能なCO２削減に繋がる追加対策を記載すること。

他の補助事業の利用状況等について

※1 基準年度以降に取得した、もしくは取得予定（申請予定を含む）の補助金等につき漏れなく記載すること。

※2 詳細の分かる資料を添付すること。

※3 記入欄が足りない場合は、適宜行を追加等して記載。

換気条件を設定し導入




105

他の補助金との重複で、申請は可、受給は不可！

補助対象設備、機器に関して、申請中の補助金があれば全て記載してください。




106



２－１空調機新規導入別表第二「機械及び装置の耐用年数表」・・・ 13

２－２ボイラー新規導入別表第二「機械及び装置の耐用年数表」・・・ 8

※ 【参考】簡便法による耐用残余年数の計算 ※ 【参考】簡便法による耐用残余年数の計算

　　

２．既存設備について、法定耐用年数の算出根拠

　「減価償却資産の耐用年数等に関する省令」（昭和四十年三月三十一日大蔵省令第十五号、最終改正：平成二九年三月三一日財務省令第二九号）　　に基づいて記入してください。耐用年数の根拠資料として「減価償却資産の耐用年数等に関する省令」の該当箇所を抜粋して添付してください

(1)法定耐用年数の全部を経過した資産その法定耐用年数の20％に相当する年数

(2)法定耐用年数の一部を経過した資産その法定耐用年数から経過した年数を差し引いた年数に経過年数の20％に相当する年数を加えた年数

なお、これらの計算により算出した年数に1年未満の端数があるときは、その端数を切り捨て、その年数が2年に満たない場合には2年とします。

新規導入の場合の耐用年数

既存設備改修の場合の耐用残余年数※

導入設備の法定耐用年数

対策番号

設備名称新規導入もしくは既存設備改修

耐用年数省令別表上の項目名

１．設備の法定耐用年数の根拠について

導入設備の法定耐用年数

１．設備の法定耐用年数の根拠について

　「減価償却資産の耐用年数等に関する省令」（昭和四十年三月三十一日大蔵省令第十五号、最終改正：平成二九年三月三一日財務省令第二九号）　　に基づいて記入してください。耐用年数の根拠資料として「減価償却資産の耐用年数等に関する省令」の該当箇所を抜粋して添付してください

対策番号

設備名称新規導入もしくは既存設備改修

耐用年数省令別表上の項目名

新規導入の場合の耐用年数

既存設備改修の場合の耐用残余年数※

２．既存設備について、法定耐用年数の算出根拠

1.0

(1)法定耐用年数の全部を経過した資産その法定耐用年数の20％に相当する年数

(2)法定耐用年数の一部を経過した資産その法定耐用年数から経過した年数を差し引いた年数に経過年数の20％に相当する年数を加えた年数

なお、これらの計算により算出した年数に1年未満の端数があるときは、その端数を切り捨て、その年数が2年に満たない場合には2年とします。



耐用年数の根拠資料を必ず添付のこと！

根拠資料




交付決定日交付決定日

↓ ↓

機器発注日（注文日）：年月日機器発注日（注文日）： 2019 年 8 月 1 日

↓ ↓

注文請書受領日：年月日注文請書受領日： 2019 年 8 月 1 日

↓ ↓

工事開始日：年月日工事開始日： 2019 年 8 月 10 日

↓ ↓

工事完了・検収確認日：年月日工事完了・検収確認日： 2019 年 9 月 30 日

↓ ↓

工事費用支払処理日：年月日工事費用支払処理日： 2019 年 11 月 30 日

↓ ↓

：年月日： 2019 年 12 月 20 日

資金計画

調達方法

事業実施のスケジュー

ル

完了実績報告書提出日

補助事業に要する経費を支払うための資金の調達方法を記入する。必要に応じて図示する。

資金計画

調達方法

補助事業に要する経費を支払うための資金の調達方法を記入する。必要に応じて図示する。

　例１　自己資金で対応

　例２　金融機関からの融資

事業実施のスケジュー

ル

完了実績報告書提出日



107

契約や発注は交付決定日以降完了実績報告書の最終期限

2020年2月14日




（参考1）排出係数記入例

108

(参考1)

排出係数

2.62 tCO2/kL 38.2 GJ/kL 0.0187 tC/GJ

2.38 tCO2/kL 35.3 GJ/kL 0.0184 tC/GJ

2.32 tCO2/kL 34.6 GJ/kL 0.0183 tC/GJ

2.24 tCO2/kL 33.6 GJ/kL 0.0182 tC/GJ

2.49 tCO2/kL 36.7 GJ/kL 0.0185 tC/GJ

2.58 tCO2/kL 37.7 GJ/kL 0.0187 tC/GJ

2.71 tCO2/kL 39.1 GJ/kL 0.0189 tC/GJ

3.00 tCO2/kL 41.9 GJ/kL 0.0195 tC/GJ

3.12 tCO2/t 40.9 GJ/t 0.0208 tC/GJ

2.78 tCO2/t 29.9 GJ/t 0.0254 tC/GJ

3.00 tCO2/t 50.8 GJ/t 0.0161 tC/GJ

6.55 tCO2/t 110.9 GJ/千m3 0.0161 tC/GJ

2.34 tCO2/千m3 44.9 GJ/千m3 0.0142 tC/GJ

2.70 tCO2/t 54.6 GJ/t 0.0135 tC/GJ

2.22 tCO2/千m3 43.5 GJ/千m3 0.0139 tC/GJ

2.61 tCO2/t 29 GJ/t 0.0245 tC/GJ

2.33 tCO2/t 25.7 GJ/t 0.0247 tC/GJ

2.52 tCO2/t 26.9 GJ/t 0.0255 tC/GJ

3.17 tCO2/t 29.4 GJ/t 0.0294 tC/GJ

2.86 tCO2/t 37.3 GJ/t 0.0209 tC/GJ

0.85 tCO2/千m3 21.1 GJ/千m3 0.011 tC/GJ

0.33 tCO2/千m3 3.41 GJ/千m3 0.0263 tC/GJ

1.18 tCO2/千m3 8.41 GJ/千m3 0.0384 tC/GJ

2.23 tCO2/千m3 44.8 GJ/千m3 0.0136 tC/GJ

その他の燃料（燃料名：　　　　　　　　　　　）

0.06 tCO2/GJ

0.057 tCO2/GJ

0.057 tCO2/GJ

0.057 tCO2/GJ

電気（買電）代替値が自動で入力されます→ 0.512 tCO2/千kWh

電気（自家発電）排出係数を記入してください→ tCO2/千kWh

年度

28

29

30

原油(コンデンセートを除く。)

原料炭

灯油

軽油

電気

熱

燃

料

冷水

温水


0.512

0.512

0.587

排出係数（代替値）

液化石油ガス(ＬＰＧ)(容量)

都市ガス

Ｂ・Ｃ重油

Ａ重油

無煙炭

一般炭

産業用蒸気

ナフサ

二酸化炭素


ガソリン

液化天然ガス（ＬＮＧ）


液化石油ガス(ＬＰＧ)(重量)


燃料等

石油コークス


発熱量炭素

排出係数排出係数排出係数

転炉ガス

高炉ガス


コールタール

石炭コークス

②表にない燃料を消費する場合は

エネルギー供給事業者からの燃料名と

排出係数を記入

③自家発電の場合は装置のメーカ等から

排出係数を確認し記入

①消費する燃料がLPGの場合、単位が重

量か容積かに注意

④電気事業者を変更する場合は、

変更直前と変更後の電気事業者名

と実排出係数を記入


その他

109


情報の取り扱い

110

5.1 申請書に記載されている情報

（1）応募申請書に記載された情報は、環境省、組合、及び環境省が指定する機関に限りの取り扱いといた

します。

（2）採択された法人名、事業所名及び事業所所在地は公表いたします。

5.2 低炭素機器導入によるCO2削減効果

低炭素機器導入によるCO2削減効果については、環境省において効果的なCO2削減対策の取りまとめ、

CO2削減対策としての低炭素機器導入の把握・普及広報活動を行っています。低炭素機器導入事業に採択さ

れた法人・導入事業所については、個別事例紹介のお願いをする場合がありますので、ご理解とご協力をお

願い致します。

5.3 個人情報のお取り扱い

ご記入いただく情報は、「個人情報」に該当しますので、組合が、記入いただきました個人情報の保護のた

め、必要なセキュリティ対策を講じ適切に取扱います。具体的には、以下のように対応させていただきます

ので、ご同意の上で、ご記入くださいますようお願いいたします。

（1）個人情報の取扱いは、組合の「個人情報保護規定」に従って対応いたします。規定については、ウェ

ブサイトでご確認ください。

（2）ご記入いただいた個人情報は、以下の目的のためにのみ利用します。

①2019年度（平成31年度）二酸化炭素排出抑制対策事業等補助金（CO2削減ポテンシャル診断推進事

業）の運営管理のための連絡。

②個人情報を取り扱う業務を外部事業者に委託する予定はありません。

③利用目的終了後は、組合管理分については組合が責任を持って廃棄いたします。

（3）その他

上記以外の目的で個人情報を利用させていただきたい場合が生じた時は、改めて目的をお知らせし、同意を

得るものといたします。


応募について（再掲載）

111

低炭素機器導入

CO2削減ポテンシャル診断

2019年4月26日（金）～2019年6月28日（金）17時必着

2019年4月26日（金）～2019年5月31日（金）17時必着

「2019年度（平成31年度）低炭素機器導入事業」の2次公募に応募する場合のポテ診公募期間

2019年4月26日（金）～2019年5月31日（金）17時必着

2019年8月 1日（木）～2019年8月30日（金）17時必着

2次公募

1次公募

〒163-0237 東京都新宿区西新宿2-6-1 新宿住友ビル37階一般社団法人低炭素エネルギー技術事業組合

CO2削減ポテンシャル診断事業／低炭素機器導入事業受診窓口

co2 - lcep€¦ · co2削減ポテンシャル診断推進事業 9...

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