coagulazione intravascolare disseminata (cid) coagulopatia da consumo sindrome acquisita emorragica...

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COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA (CID) DISSEMINATA (CID) “COAGULOPATIA DA CONSUMO” “COAGULOPATIA DA CONSUMO” SINDROME ACQUISITA SINDROME ACQUISITA EMORRAGICA O EMORRAGICA O EMORRAGICA-TROMBOTICA EMORRAGICA-TROMBOTICA CONSEGUENTE AD UNA MASSIVA CONSEGUENTE AD UNA MASSIVA ATTIVAZIONE DEL PROCESSO ATTIVAZIONE DEL PROCESSO EMOCOAGULATIVO EMOCOAGULATIVO

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COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA (CID)DISSEMINATA (CID)

“COAGULOPATIA DA CONSUMO”“COAGULOPATIA DA CONSUMO”

SINDROME ACQUISITA SINDROME ACQUISITA

EMORRAGICA OEMORRAGICA O

EMORRAGICA-TROMBOTICAEMORRAGICA-TROMBOTICA

CONSEGUENTE AD UNA MASSIVA CONSEGUENTE AD UNA MASSIVA ATTIVAZIONE DEL PROCESSO ATTIVAZIONE DEL PROCESSO

EMOCOAGULATIVOEMOCOAGULATIVO

CAUSECAUSEINFEZIONIINFEZIONI (soprattutto batteriche e associate a (soprattutto batteriche e associate a sepsi)sepsi)

NEOPLASIENEOPLASIE (neoplasie ematologiche: leucemie (neoplasie ematologiche: leucemie mieloidi (stt L. promielocitica), leucemie mieloidi (stt L. promielocitica), leucemie linfoblastiche; tumori solidi)linfoblastiche; tumori solidi)

TRAUMATRAUMA

COMPLICANZE OSTETRICHECOMPLICANZE OSTETRICHE (distacco placenta, (distacco placenta, feto ritenuto…)feto ritenuto…)

REAZIONI A TOSSINEREAZIONI A TOSSINE (veleno,serpenti,droghe..)(veleno,serpenti,droghe..)

DISORDINI IMMUNOLOGICIDISORDINI IMMUNOLOGICI (reaz. Allergiche, (reaz. Allergiche, rigetto trapianto)rigetto trapianto)

DISORDINI VASCOLARIDISORDINI VASCOLARI (emangioma, aneurisma (emangioma, aneurisma aortico)aortico)

CASCATA CASCATA COAGULAZONECOAGULAZONE

FATTORI SCATENANTICID

ATTIVAZIONE CASCATA COAGULATIVA

FORMAZIONE FIBRINA

OCCLUSIONE VASCOLARE

TROMBOSI

FIBRINOLISI

CONSUMO FATTORI PLASMATICI + PLT

PIASTRINOPENIA+

DEFICIT FATT. PLASMATICI

AumentoD-DIMERO EMORRAGIE

INIBIZIONECOAGULAZIONE

INIBIZ. MECCANISMIANTICOAGULANTI

(AT III, PROTEINA C,PROTEINA S)

PATOGENESI

PATOGENESIPATOGENESI

L’attivazione della cascata coagulativa L’attivazione della cascata coagulativa determina: determina:

CONSUMO FATTORI COAGULAZIONECONSUMO FATTORI COAGULAZIONE

DEPOSIZIONE FIBRINA DEPOSIZIONE FIBRINA INTRAVASCOLAREINTRAVASCOLARE

CONSUMO PLTCONSUMO PLT

INATTIVAZIONE MECCANISMI INATTIVAZIONE MECCANISMI ANTICOAGULANTI (ATIII, Proteina C, ANTICOAGULANTI (ATIII, Proteina C, Proteina S)Proteina S)

FIBRINOLISI SECONDARIAFIBRINOLISI SECONDARIA

CLINICACLINICA

MOF(Multi Organ Failure)

OSTRUZIONE MICROVASCOLARE

• RENE oliguria, ematuria, IR• ENCEFALO confusione mentale, vertigini, coma• POLMONE ARDS, Sindrome ipossica …• NECROSI CUTANEA

SINDROME EMORRAGICA

• CUTE E MUCOSE: ecchimosi, ematomi, sanguinamento in sede di iniezioni, epistassi, gengivorragie…• ENCEFALO emorragie cerebrali: sintomi focali, confusione mentale, vertigini

DIAGNOSI 1DIAGNOSI 1

NON OVERT CID(LABORATORIO)

OVERT CID(LABORATORIO + CLINICA)

EMOCROMO + EMOGENICHE COMPLETE:•CONTA PIASTRINICA•PT (TEMPO D PROTROMBINA)•INR•PTT (TEMPO PARZIALE DI TROMBOPLASTINA)•FIBRINOGENO•AT III•D-DIMERO•(PROTEINA C )

DIAGNOSI 2DIAGNOSI 2

PATOLOGIA FAVORENTE PER CIDPATOLOGIA FAVORENTE PER CID

Diminuzione e consumo PLTDiminuzione e consumo PLT

Diminuzione AT III Diminuzione AT III

Allungamento PT, INR, PTTAllungamento PT, INR, PTT

Aumento D-DIMERO Aumento D-DIMERO

Diminuzione FIBRINOGENO Diminuzione FIBRINOGENO

CASO CLINICOCASO CLINICO

PTPT INRINR FIBRINOGENOFIBRINOGENO ATIIIATIII D-D-DIMERODIMERO

TRASFUSIOTRASFUSIONENE

25.01.06 25.01.06 H16.00H16.00

7474 1.231.23 235235 9696 0.20.2

26.01 26.01 H.18.56H.18.56

4747 1.661.66 5353 101101 5.025.02 PLPL

27.01 H 27.01 H 07.56 07.56

H H 09.4509.45

H H 16.00 16.00

H H 23.49 23.49

3838

3535

5353

5555

2.192.19

2.432.43

1.541.54

1.491.49

3434

3737

8686

9393

116116

118118

118118

115115

3.403.40

3.393.39

2.902.90

2.732.73

PL H 08.00PL H 08.00

PL H 20.00PL H 20.00

PL H 2.30PL H 2.30

28.01 H 28.01 H 06.30 06.30

28.01 H 28.01 H 16.5016.50

6767

78781.311.31

1.21.2116116

143143123123

1221222.812.81

2.332.33PL H 9.30PL H 9.30

PLT PLT

29.01 H 29.01 H 6.306.30

29.01 H 29.01 H 17.0017.00

7171

67671.261.26

1.311.31120120

129129123123

1171171.901.90

1.241.24

30.0130.01 7474 1.241.24 135135 121121 0.780.78

Criteri diagnostici International Society of Trombosis and

Haemostasis Scientific Subcommittee of CID

Patologia associata a CID

NO SI

Esami coagulazione:PLT (x 103/mc): >100 =0 <100 =1 <50=2

PT: <3 sec =0; >3 sec ma <6 sec =1; >6 sec = 2 FIBRINOGENO: >100 mg/dl = 0; <100 = 1

D-DIMERO: stabile =0; moderatamente aumentato =1; fortemente aumentato =2

Score ≥ 5 dg. compatibile con OVERT CID

Score < 5 dg.suggestiva di NON OVERT CID

TERAPIA 1TERAPIA 1 TRATTARE LA PATOLOGIA DI BASETRATTARE LA PATOLOGIA DI BASE

CONCENTRATATI AT IIICONCENTRATATI AT III (se ATIII< 60%): unico (se ATIII< 60%): unico presidio dimostratosi efficace nel ridurre la durata presidio dimostratosi efficace nel ridurre la durata della CID, la mortalità e il rischio di MOF della CID, la mortalità e il rischio di MOF

AT III: (livello desiderato – attività effettiva di AT III: (livello desiderato – attività effettiva di ATIII (%))x Kg/ 2 ATIII (%))x Kg/ 2

CONCENTRATI PIASTRINICICONCENTRATI PIASTRINICI: : PLT: 1-2 U/10 Kg di peso corporeoPLT: 1-2 U/10 Kg di peso corporeo

se PLT <50000/mc con clinica positiva per se PLT <50000/mc con clinica positiva per manifestazioni emorragichemanifestazioni emorragiche

se PLT < 10-20000/mcse PLT < 10-20000/mc

TERAPIA 2TERAPIA 2 PLASMA FRESCO CONGELATO PLASMA FRESCO CONGELATO Attualmente il plasma subisce un processo di Attualmente il plasma subisce un processo di

inattivazione virale tramite trattamento con :inattivazione virale tramite trattamento con :- BLU DI METILENEBLU DI METILENE- SOLVENTE/DETERGENTESOLVENTE/DETERGENTE In questo modo però viene diminuita la In questo modo però viene diminuita la

funzionalità dei fattori della coagulazione, funzionalità dei fattori della coagulazione, rendendo il plasma meno attivo.rendendo il plasma meno attivo.

PLASMA non trattatoPLASMA non trattato: : 10 ml/Kg 10 ml/Kg 15-20 ml/kg 15-20 ml/kg Da infondere fino a normalizzazione valori Da infondere fino a normalizzazione valori

ematologiciematologiciN.B. ripetere le emogeniche con frequenza N.B. ripetere le emogeniche con frequenza

variabile sulla base della severità del quadro variabile sulla base della severità del quadro clinicoclinico

TERAPIA 3TERAPIA 3

ANTICOAGULANTI: ANTICOAGULANTI: EPARINA: EPARINA: non dimostratasi efficace nel non dimostratasi efficace nel

prevenire o ritardare la trombosi microvascolare prevenire o ritardare la trombosi microvascolare per deplezione di ATIIIper deplezione di ATIII

N.B. non usare se trauma cranico o emorragia SNCN.B. non usare se trauma cranico o emorragia SNC CRIOPRECIPITATI CRIOPRECIPITATI (non raccomandati)(non raccomandati) CONCENTRATI FATTORI COAGULAZIONE: CONCENTRATI FATTORI COAGULAZIONE: non non

raccomandatiraccomandati Se sepsi o infezione life-threatening: Se sepsi o infezione life-threatening: PROTEINA PROTEINA

C (CEPROTINC (CEPROTIN®®)): 60-80 UI/Kg: 60-80 UI/Kg Ripetere dosaggio ogni 6 ore, mantenendo Ripetere dosaggio ogni 6 ore, mantenendo

l’attività della proteina C a livelli >100%l’attività della proteina C a livelli >100%

Linee guida per Leucemia acuta Linee guida per Leucemia acuta Promielocitica (GIMEMA-AIDA Promielocitica (GIMEMA-AIDA

2000 )2000 )Terapia di supporto durante induzione:Terapia di supporto durante induzione: ACIDO TRANEXAMICOACIDO TRANEXAMICO: 100 mg/Kg : 100 mg/Kg

/die in i.c. se PLT < 50.000/mmc/die in i.c. se PLT < 50.000/mmc Trasfusione PLTTrasfusione PLT: in presenza di : in presenza di

manifestazioni emorragiche, e manifestazioni emorragiche, e durante i primi 10 gg se PLT < durante i primi 10 gg se PLT < 30.000/mmc, in seguito, se PLT < 30.000/mmc, in seguito, se PLT < 20.000/mmc 20.000/mmc

Profilassi con Profilassi con EPARINA: EPARINA: non non raccomandataraccomandata

SCORE EMORRAGICOSCORE EMORRAGICO secondo Linee guida secondo Linee guida per Leucemia acuta Promielocitica (GIMEMA-per Leucemia acuta Promielocitica (GIMEMA-

AIDA 2000)AIDA 2000) Da valutare giornalmente nei primi 14 gg dell’induzione come criterio indicativo al trattamento trasfusionaleDa valutare giornalmente nei primi 14 gg dell’induzione come criterio indicativo al trattamento trasfusionale

SCORESCORE

SANGUINAMENTO CUTANEOSANGUINAMENTO CUTANEO

Nuova o precedente estensione Nuova o precedente estensione ematomaematoma

11

Assenza o persistenza ematomaAssenza o persistenza ematoma 00

SANGUINAMENTO MUCOSASANGUINAMENTO MUCOSA

Emorragia in attoEmorragia in atto 11

Assenza emorragiaAssenza emorragia 00

EMATURIAEMATURIA

MacroscopicaMacroscopica 11

MicroscopicaMicroscopica 00

TRATTAMENTO TRATTAMENTO INFERMIERISTICOINFERMIERISTICO

OBIETTIVO DELL’ASSISTENZA

CONTROLLARE E QUANTIFICARE LA PERDITA DI SANGUE

TERAPIA DI SOSTEGNO CON EMOCOMPONENTI

OSSERVAZIONE DEL PAZIENTE(SEGNI E SINTOMI)

TRATTAMENTO TRATTAMENTO INFERMIERISTICO 1INFERMIERISTICO 1

MONITORARE PARAMETRI VITALIMONITORARE PARAMETRI VITALI

VALUTARE:VALUTARE: emorragie o perdite di sangue da sedi di iniezioni e.v. emorragie o perdite di sangue da sedi di iniezioni e.v.

o dalle mucose o ferite, ispezionando tutti gli orifizi o dalle mucose o ferite, ispezionando tutti gli orifizi corporei, siti inserzione drenaggi, inoltre valutare: corporei, siti inserzione drenaggi, inoltre valutare: pallore, petecchie, ecchimosi, ematomi, epistassipallore, petecchie, ecchimosi, ematomi, epistassi PV, vedere risultati di esami di laboratorio ripetendoli PV, vedere risultati di esami di laboratorio ripetendoli secondo severità del caso, minimizzare attività fisica secondo severità del caso, minimizzare attività fisica del paziente per ridurre rischio lesioni e richieste del paziente per ridurre rischio lesioni e richieste ossigeno, applicare pressione ai siti di venipuntura, ossigeno, applicare pressione ai siti di venipuntura, evitare cerotto sulla cute e consigliare gentile ma evitare cerotto sulla cute e consigliare gentile ma adeguata igiene oraleadeguata igiene orale (apparato tegumentario);

TRATTAMENTO TRATTAMENTO INFERMIERISTICO 2INFERMIERISTICO 2

tachipnea, emottisi, ortopnea, dispnea, tachipnea, emottisi, ortopnea, dispnea, utilizzon muscolatura accessoria, cianosiutilizzon muscolatura accessoria, cianosi monitorare FR, Sat %O2, ispezionare monitorare FR, Sat %O2, ispezionare espettorato, assistere il paziente a espettorato, assistere il paziente a mobilizzarsi, tossire e fare respiri profondimobilizzarsi, tossire e fare respiri profondi (apparato respiratorio);(apparato respiratorio);Ematuria e oliguria Ematuria e oliguria misurare e misurare e documentare bilancio I/Edocumentare bilancio I/E + stick+ stick (apparato (apparato genitourinario);genitourinario);tachicardia e ipotensione tachicardia e ipotensione monitorare PAO, monitorare PAO, FC FC (apparato cardiovascolare);(apparato cardiovascolare);distensione addominale, presenza di sangue distensione addominale, presenza di sangue nelle feci nelle feci (apparato gastrointestinale);

TRATTAMENTO TRATTAMENTO INFERMIERISTICOINFERMIERISTICO 33

Modificazioni del visus, vertigini, cefalea, Modificazioni del visus, vertigini, cefalea, perdita coscienza, disturbi visivi, perdita coscienza, disturbi visivi, mutamenti delle condizioni mentali e mutamenti delle condizioni mentali e irritabilità irritabilità monitorare PAO, FC, monitorare PAO, FC, osservazioneosservazione(sistema nervoso, apparato cerebrovascolare);

Mantenere un ambiente sicuro educazione Mantenere un ambiente sicuro educazione unità paziente e genitoreunità paziente e genitore

……....

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

Black J., Matassarin E., Luckmann, Sorensen’s, IL Black J., Matassarin E., Luckmann, Sorensen’s, IL TRATTATO COMPLETO DEL NURSING, I ed. italiana TRATTATO COMPLETO DEL NURSING, I ed. italiana tradotta sulla IV americana, II vol. Piccin, padova, 1996tradotta sulla IV americana, II vol. Piccin, padova, 1996

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Baccarani M., Tura S., MALATTIE DEL SANGUE E Baccarani M., Tura S., MALATTIE DEL SANGUE E DEGLI ORGANI EMOPOIETICI, III ed., Esculapio. DEGLI ORGANI EMOPOIETICI, III ed., Esculapio. Bologna, 2003Bologna, 2003

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