cobalamina (vitamina b - ilsi global | global...

Série de Publicações ILSI Brasil

Volume 13

Funções Plenamente

Reconhecidas de Nutrientes

Cobalamina (Vitamina B12

)

Força-tarefa Alimentos Fortificados e SuplementosComitê de Nutrição

ILSI BrasilMaio 2010

Helio Vannucchi Professor Titular FMRP USP

Thaís Helena MonteiroNutricionista

Aluna de Mestrado do Departamento de Clínica MédicaFMRP USP

© 2010 ILSI Brasil International Life Sciences Institute do Brasil

ILSI BRASIL

INTERNATIONAL LIFE SCIENCES INSTITUTE DO BRASIL

Rua Hungria, 664 - conj.113

01455-904 - São Paulo - SP - Brasil

Tel./Fax: 55 (11) 3035 5585 e-mail: [email protected]

© 2010 ILSI Brasil International Life Sciences Institute do Brasil

ISBN: 978-85-86126-29-1

Funções Plenamente Reconhecidas de Nutrientes - Cobalamina (Vitamina B12

) / ILSI Brasil (2010) 3

1. INTRODUçãO

A vitamina B12

está funcionalmente relacionada ao ácido fólico e rendeu dois prêmios Nobel durante a história de sua descoberta. Em 1824, houve a primeira descrição por Combe e Addison de uma anemia letal devido a transtornos digestivos e, em 1860, Austin Flint relatou uma nova possível causa relacionada a uma grave atrofia gástrica para este tipo de anemia descrito. Durante um século, essa patologia permaneceu com um caráter “mortal”, por isso sua denominação em 1872 de anemia perniciosa de Biermer.

Em 1925, Whipple e Robscheit-Robbins demonstraram em experimentos com cães que a doença poderia ser curada a partir da ingestão de grandes quantidades de fígado. Em 1926, Fueron Minot e Murphy partiram desta observação e descreveram a eficácia da alimentação com fígado no tratamento da anemia perniciosa, o que rendeu o primeiro Prêmio Nobel a esses pesquisadores. Em continuidade à história de descobertas, outros pesquisadores sugeriram como causa da anemia a incapacidade de completar alguns mecanismos essenciais da digestão gástrica, uma vez que certos tipos da anemia só poderiam ser tratados a partir de doses de vitamina B

12 injetável. Em 1929,

Castle foi quem primeiro descreveu a existência de um fator secretado pelas células parietais do estômago, o fator intrínseco, necessário para corrigir a anemia perniciosa e que agia em conjunto a um fator extrínseco, obtido a partir do fígado.

A busca por um princípio ativo no fígado culminou com o isolamento e a cristalização da vitamina B

12 em 1948 por Rickes, Smith e Parker. Em 1964, o segundo Prêmio Nobel da história da

cobalamina foi destinado a Dorothy Hodgkin, por determinar a estrutura química cristalina da vitamina a partir de cristalografia por raios- X.

Em 1959, a cobalamina teve sua função bioquímica, bem como sua função como coenzima, estabelecida, e em 1963 descobriu-se sua atuação como cofator na reação de síntese da metionina a partir da metilação da homocisteína. Estabeleceu-se enfim as interações metabólicas da vitamina B

12 com o ácido fólico, e sua associação com a anemia megaloblástica. Em 1973, Woodward e

colaboradores conseguiram desenvolver a síntese total da cobalamina.

2. ESTRUTURA

A cobalamina é uma substância complexa formada por um átomo de cobalto situado dentro de um anel de corrina, formando um anel tetrapirrólico (Figura 1), de fórmula molecular C

63H

88CoN

14O

14P.

O íon cobalto pode ser ligado variavelmente a grupamentos metila, 5´desoxiadenosil, hidróxi ou ciano, dando origem às diferentes formas da vitamina: metil-cobalamina, desoxiadenosil-cobalamina, hidroxi-cobalamina e ciano-cobalamina respectivamente, sendo as duas primeiras suas formas coenzimáticas.


) / ILSI Brasil (2010)4

Figura 1 – Estrutura Química da Vitamina B12

.

FONTE: Contreras (2005).

3. METABOLISMO

A vitamina B12

é sintetizada exclusivamente por microrganismos como as bactérias. A cianocobalamina estável precisa ser convertida em coenzimas ativas no organismo. Essas coenzimas ativas são a metil-cobalamina e a desoxiadenosil-cobalamina, essenciais para o crescimento celular e a replicação.

A cobalamina ingerida pela dieta chega ao estômago, onde consegue ser libertada da união com suas proteínas alimentares a partir da ação do ácido gástrico e da pepsina, para depois ligar-se a outras proteínas, a proteína R e a haptocorrina, procedentes da saliva e do suco gástrico. As células parietais gástricas secretam uma glicoproteína indispensável à absorção da vitamina B

12, que é o

fator intrínseco. Na presença de pH ácido e de enzimas proteolíticas pancreáticas (tripsina), ocorre liberação da cobalamina da proteína salivar e ligação ao fator intrínseco. O complexo cobalamina-fator intrínseco atinge o íleo, onde interage com receptores específicos da mucosa ileal, ocorrendo finalmente a sua absorção, facilitada pela secreção de bicarbonato pelo pâncreas, propiciando



um meio básico. Portanto, a absorção dessa vitamina depende do adequado funcionamento do estômago, pâncreas e íleo terminal.

A entrada de cobalamina na célula da mucosa intestinal é feita a partir de um mecanismo saturável que permite que apenas uma quantidade determinada proveniente da dieta possa ser aproveitada, sendo aproximadamente de 1 a 1,5 mcg por refeição. Em presença de doses maiores, a absorção é por difusão passiva e não saturável. Se a ingestão pela dieta é próxima aos níveis fisiológicos, a absorção pode chegar a 60% da quantidade total ingerida, porém diminui para menos de 10% quando a ingestão é muito superior.

Após absorvida pela mucosa ileal, a vitamina B12

torna-se livre do fator intrínseco e é captada pela transcobalamina II (TCII), uma beta-globulina que faz o transporte da vitamina pelo sangue até os tecidos. A vitamina transportada pela transcobalamina II é rapidamente depurada do plasma pelos tecidos, principalmente pelo fígado via sistema porta. O complexo vitamina-TCII interage com receptores celulares e pode converter–se em duas coenzimas, uma citosólica e outra mitocondrial. Uma vez no espaço intracelular, a cobalamina é submetida à ação de redutases e, na sua forma reduzida, pode seguir duas vias: na mitocôndria, onde origina a desoxiadenosil-cobalamina, a qual se une à metilmalonil-CoA mutase, ou no citoplasma, onde forma a metilcobalamina, que atua em conjunto à metionina sintetase. A transcobalamina I é a responsável pelo transporte da cobalamina metilada. Ambas as formas constituem 95% do total de vitamina corporal.

O conteúdo corporal de cobalamina é estimado em 2,5 a 3,9 mg, e o fígado, principal sítio de armazenamento, detém cerca de 50% a 90% do conteúdo total de cobalamina do organismo. A vitamina é armazenada após degradação por proteases e transformação em suas coenzimas ativas adenosil-cobalamina e metil-cobalamina.

A excreção é feita pelo trato gastrointestinal, rins e pele. Aproximadamente 3 mcg de cobalamina são secretados diariamente na bile, havendo reabsorção de cerca de metade da quantidade secretada. A excreção da cobalamina é feita via apoptose celular para o interior do trato gastrintestinal, nos rins e na pele, sendo, portanto, excessivamente lenta. Após a gastrectomia total, que reduz a zero a absorção de cobalamina, somente há deficiência de cobalamina suficiente para produzir anemia megaloblástica após um período de quatro a sete anos, por causa da lentidão na excreção da cobalamina, aliada à existência da circulação êntero-hepática e da demanda diária mínima dessa vitamina pelo organismo.

4. FUNçõES

A cobalamina participa como co-fator para duas enzimas: a metilmalonil-Coa redutase e a metionina sintetase. A primeira está envolvida no metabolismo dos aminoácidos, do colesterol, da timina e dos ácidos graxos. A segunda participa da remetilação da homocisteína a metionina, etapa em que há a ligação entre o metabolismo do folato e da cobalamina (Figura 2), regenerando o tetra-hidrofolato por meio de reação de desmetilação. As duas coenzimas ativas, desoxiadenosil-cobalamina e metil-cobalamina, são necessárias para a conversão do metilmalonil-CoA a succinil-CoA, que é essencial para o metabolismo de lipídeos e carboidratos, assim como para a síntese



de metionina. Dessa forma, também está envolvida na síntese de DNA e RNA, pois a síntese de metionina é essencial para o metabolismo de aminoácidos, para a síntese de purinas e pirimidinas, para várias reações de metilação e ainda para a retenção intracelular de ácido fólico.

Figura 2 – Interação metabólica entre ácido fólico e cobalamina.FONTE: Adaptado de Litwack (2008). LEGENDA: SAM: S-adenosilmetionina; MTRR: metionina sintase redutase; MTR: metionina sintase; THF: tetrahidrofolato; DHF: dihidrofolato; MTHFR: metileno tetrahidrofolato redutase; dUMP: deoxiuridina monofosfato; dTMP: deoxitimidina monofosfato; Cob(I): forma reduzida da vitamina B12; Cob(II): forma oxidada da vitamina B12; B6: Piridoxina.

5. AvALIAçãO DO ESTADO NUTRICIONAL DE COBALAMINA

Antes de estabelecido o quadro clínico de deficiência de vitamina B12

, são conhecidos quatro estágios diferentes de balanço negativo: primeiro, a depleção sérica, detectada a partir da diminuição da transcobalamina II; segundo, a depleção celular, com redução da haptocorrina e da vitamina B

12 nas hemácias; terceiro, a deficiência bioquímica, com consequente diminuição na velocidade

de síntese do DNA e elevação da homocisteína e do ácido metilmalônico séricos; e por último, deficiência clínica, como a anemia megaloblástica.

Os níveis séricos normais de cobalamina variam de 200 pg/mL a 900 pg/mL. Níveis abaixo de 150 pg/mL indicam deficiência, e abaixo de 100 pg/mL deficiência grave. Porém, a análise do ácido metilmalônico e da homocisteína, ambos substratos das duas enzimas dependentes de cobalamina, permite avaliar a deficiência da vitamina intracelular. O ácido metilmalônico aumenta na deficiência de vitamina B

12, porém não na de folato, o que permite diferenciar a anemia perniciosa entre

as anemias macrocíticas. Concentrações séricas de ácido metilmalônico maiores que 1 umol/L sugerem a deficiência, podendo alcançar até 50 umol/L a 100 umol/L, sendo que os níveis normais variam de 0,1 umol/L a 0,4 umol/L.

A homocisteína encontra-se elevada na deficiência de cobalamina, folato e piridoxina, e em pacientes que apresentam erros inatos do metabolismo de enzimas associadas à homocisteína, portanto não se trata de um exame específico. Os valores de referência normais para a população



menor que 60 anos variam de 6 umol/La 12 umol/L para o sexo feminino e de 8 umol/L a 14 umol/L para o sexo masculino

Cerca de 10% a 20% da cobalamina sérica encontra-se ligada a transcobalamina II e o restante à haptocorrina. Quando ocorre deficiência de transcobalamina II (níveis menores que 15 pmol/L), a cobalamina pode apresentar-se com níveis séricos normais, embora ocorra deficiência em nível tecidual.

6. DEFICIêNCIA DE COBALAMINA

A ingestão diminuída raramente causa a deficiência com exceção dos vegetarianos restritos. A maioria dos casos de deficiência refere-se às síndromes de má absorção que podem resultar em anemia perniciosa, insuficiência pancreática, gastrite atrófica, crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado ou doença ileal. Anemia megaloblástica ou alterações megaloblásticas em outros epitélios são resultados de deficiência prolongada. Complicações hematológicas, psíquicas e neurológicas podem ocorrer independentemente, e a deficiência também está envolvida com defeitos do tubo neural.

6.1 Mecanismos

A deficiência de cobalamina raramente é de origem alimentar, com exceção dos vegetarianos restritos, os quais apresentam deficiência dessa vitamina por falha na ingestão de alimentos fontes. Os idosos, especialmente os institucionalizados, desenvolvem deficiência funcional de vitamina B

12, não sendo totalmente relacionada à deficiência alimentar e sendo ainda pouco compreendida.

Possivelmente estaria relacionado ao desenvolvimento progressivo de atrofia gástrica de origem genética, comum a partir dos 50 anos, que diminui a capacidade de absorção da vitamina de origem dietética.

Várias doenças intestinais podem interferir na absorção de cobalamina. Acloridria gástrica e diminuição da secreção de fator intrínseco decorrentes de gastrite atrófica (anemia perniciosa) ou gastrectomia acarretam frequentemente deficiência de vitamina B

12. A anemia perniciosa é a

principal causa de deficiência de cobalamina no clima temperado, sendo uma doença comumente encontrada na população idosa. Anticorpos contra fator intrínseco e contra o complexo cobalamina-fator intrínseco podem estar envolvidos no defeito da absorção da vitamina B

12. Pela grande

quantidade de sítios secretores de fator intrínseco existentes, a atrofia gástrica sozinha não deve ser responsável pela ocorrência de deficiência de cobalamina. Dificilmente a quantidade de fator intrínseco poderia cair abaixo de um nível crítico, mostrando que os anticorpos são necessários para que haja deficiência de cobalamina.

Desordens pancreáticas provocam deficiência de cobalamina pela diminuição na secreção de proteases necessárias à absorção de vitamina B

12. A síndrome de Zollinger-Ellison (tumor secretor

de gastrina) pode acarretar defeitos na absorção de cobalamina por acidificação do intestino delgado.

Especialmente em idosos, pode haver infestação do lúmen intestinal por bactérias colônicas



em decorrência de uma conexão anormal entre o cólon e o intestino delgado, estagnação em divertículos, alças cegas ou estreitamentos, levando a uma competição pela vitamina B

12 entre as

células intestinais e os microrganismos, culminando em deficiência de cobalamina. A parasitose intestinal pode dificultar a absorção ileal de cobalamina.

A deficiência de cobalamina é comum entre pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida. Acredita-se que exista uma falha na absorção do complexo cobalamina-fator intrínseco pela mucosa ileal desses pacientes. Outros defeitos absortivos podem ser causados por doenças ou procedimentos cirúrgicos que interfiram diretamente sobre a mucosa ileal. Enterite regional, doença de Wipple e tuberculose são exemplos de alterações ileais cursando com deficiência de vitamina B

12.

Desordens hereditárias raras, como a deficiência congênita de transcobalamina II, ou defeitos que acarretam falhas no metabolismo da cobalamina estão implicados em estados de deficiência de vitamina B

12.

6.2 Quadro clínico

O epitélio gastrointestinal, que apresenta rápida proliferação, manifesta várias alterações em decorrência da deficiência de vitamina B

12. A glossite, caracterizada por língua despapilada (lisa),

avermelhada e dolorosa, é um sinal proeminente e cursa com prejuízo do paladar. Pode haver anorexia, náuseas, vômitos, dispepsia, diarréia e, menos frequentemente, perda de peso. Ocorre má absorção em virtude da megaloblastose existente no epitélio do intestino delgado.

Quanto às manifestações hematológicas, os sintomas são habitualmente insidiosos e caracterizados por fraqueza, adinamia, dispnéia aos esforços, palpitações, tontura, zumbido e vertigem. A anemia pode precipitar um quadro de angina ou de insuficiência cardíaca, podendo ser notada a presença de cardiomegalia e sopro sístólico no bordo esternal esquerdo. Pode haver icterícia discreta em decorrência da elevada renovação dos eritrócitos na medula.

A deficiência de vitamina B12

leva a um quadro de deficiência intracelular de folato, e por esse motivo provoca anemia megaloblástica morfologicamente idêntica à provocada pela deficiência de folato. Há elevação do volume corpuscular médio das hemácias (>100 fl) associada a diversas alterações morfológicas no sangue periférico e na medula óssea acometendo as três séries celulares. Na série vermelha há anisocitose, poiquilocitose acentuada e macroovalócitos. Os leucócitos encontram-se com os seus núcleos hipersegmentados. Na série megacariocítica há surgimento de plaquetas bizarras e malformadas. Raramente pode ocorrer púrpura devido à plaquetopenia.

A anemia megaloblástica resulta em eritropoiese ineficaz, com intensa destruição dos precursores eritrocitários antes da liberação para a corrente sangüínea. Ocorre baixa incorporação do ferro aos eritrócitos, resultando em ferro corável abundante na medula óssea. A medula óssea mostra-se hipercelular com diminuição da relação mielóide/eritróide. Os precursores eritrocitários estão aumentados de tamanho, exibindo assincronismo núcleo-citoplasma. A cromatina nuclear encontra-se dispersa e cora-se com dificuldade. Os granulócitos exibem faixas gigantes e metamielócitos. A série megacariocítica encontra-se diminuída e com alterações em sua morfologia.



As manifestações neurológicas relacionadas à deficiência de cobalamina incluem edema de células neuronais mielinizadas, desmielinização (geralmente no cordão espinhal), degeneração axônica e morte neuronal, observadas nos nervos periféricos, na medula óssea e no córtex cerebral, acarretando lesões irreversíveis. O quadro clínico pode cursar com parestesias em mãos e pés, diminuição da sensibilidade vibratória e de posição segmentar, fraqueza muscular, instabilidade da marcha (prejuízo da propriocepção), ataxia, diminuição dos reflexos tendinosos profundos, perda de visão central, delirium, depressão e perda de memória. O paciente pode apresentar-se com quadro alucinatório e estado psicótico franco (“loucura megaloblástica”).

As manifestações neurológicas podem acometer o paciente sem alterações hematológicas, sendo esse quadro comum na população idosa. Esses pacientes cursam com várias alterações neuropsiquiátricas, incluindo neuropatias periféricas, distúrbios da marcha, déficit cognitivo e sintomas psiquiátricos sem anormalidades hematológicas. Ocorre uma deficiência de cobalamina em nível tecidual, por vezes com níveis séricos de vitamina B

12 normais, mas invariavelmente com

elevação dos níveis séricos de ácido metilmalônico. A deficiência de cobalamina deve, portanto, ser suspeitada em idosos com alterações neuropsiquiátricas, mesmo na ausência de anemia.

A deficiência de cobalamina também está relacionada à elevação dos níveis séricos de homocisteína, pois a metabolização da homocisteína é um processo dependente de vitamina B

12. A elevação

da homocisteína tem sido implicada em diversos estudos como fator de risco independente para aterogênese e doenças cardiovasculares e para o desenvolvimento de demência do tipo Alzheimer e do tipo vascular. Há correlação na literatura médica entre hiper-homocisteinemia e acidente vascular cerebral, estenose carotídea, doença ateroesclerótica coronária e mortalidade cardiovascular (Figura 3).

A carência de cobalamina na dieta durante período de gestação pode ser uma causa grave de retardo na mielinização do sistema nervoso do feto. Se em concentrações baixas, ainda pode estar relacionada à presença de anomalias neurológicas, bem como a não conversão de homocisteína a metionina, com consequente acúmulo da primeira no plasma.

O teste de Schilling mede a capacidade de absorção da cobalamina e é baseado no fato de que a cobalamina só é encontrada livre no plasma após toda a proteína de ligação estar saturada e depois que toda a cobalamina livre é filtrada pelos glomérulos. O paciente recebe 1.000 mcg de cianocobalamina via intramuscular, responsável pela saturação das proteínas transportadoras, e uma dose de cobalamina marcada por via oral. A proporção da vitamina marcada, que é excretada na urina de 24 horas, fornece uma medida da absorção de cobalamina. Em uma etapa seguinte, quando o teste é anormal, é administrada a cobalamina marcada ligada ao fator intrínseco. Dessa forma, é possível avaliar se o defeito é por deficiência do fator intrínseco, ocorrendo normalização da absorção.

O teste tem valor limitado por apresentar grande número de exames falsamente normais. Possíveis explicações para esse fato seriam uma deficiência de absorção da cobalamina ligada aos alimentos, uma dieta pobre em cobalamina ou desordens no metabolismo da cobalamina.



Figura 3 – Possíveis implicações da hiper-homocisteinemia

FONTE: Brattström & Wilcken (2000)

6.3 Uso clínico

Em situações clínicas de hipovitaminose, a vitamina B12

pode ser administrada por via oral, intramuscular ou subcutânea, não devendo ser administrada por via endovenosa pelo risco de anafilaxia. A administração por via oral é suficiente nos estados de deficiência de origem alimentar, desde que não haja alterações hematológicas e neurológicas proeminentes; ainda assim corre-se o risco de defeitos na absorção por deficiência de fator intrínseco ou alteração ileal associados. A preparação de escolha consiste, portanto, em cianocobalamina por via intramuscular ou subcutânea profunda. A administração de hidróxi-cobalamina pode resultar em formação de anticorpos contra o complexo vitamina B

12-transcobalamina II.

O tratamento deve ser iniciado com 100 mcg/dia por uma semana, com espaçamento entre as doses, objetivando a administração de 2.000 mcg nas primeiras seis semanas. Em seguida, recomenda-se uma dose de manutenção de 100 mcg mensal pelo resto da vida do paciente. A administração de doses acima de 100 mcg cursa com depuração do excesso de vitamina por meio da urina, não acarretando maiores incrementos na retenção da vitamina pelo organismo.

A melhora dos sintomas é evidente em horas a dias. A morfologia da medula óssea começa a normalizar-se após algumas horas e a resposta no sangue periférico é notada após alguns dias. A



melhora dos sintomas neurológicos pode demorar vários meses para ser evidenciada e as alterações, dependendo da gravidade, podem ser irreversíveis.

Nas situações clínicas em que não há deficiência, a cianocobalamina pode ser usada profilaticamente em indivíduos com elevada probabilidade de desenvolver deficiência, como em vegetarianos restritos, gastrectomizados e portadores de certas afecções do intestino delgado.

A vitamina B12

tem sido usada em uma série de condições clínicas, como paralisia facial periférica, neuralgia do trigêmeo, esclerose múltipla, desordens psiquiátricas, e frequentemente como fortificante para indivíduos com fadiga crônica. Em nenhuma dessas condições há evidência de real benefício na utilização da cobalamina.

A alta prevalência de deficiência de vitamina B12

e folato observada em idosos indica uma particular necessidade de vigilância para a deficiência dessas vitaminas.

7. RECOMENDAçõES

A necessidade diária de cobalamina é estimada entre 0,4 mcg a 2,8 mcg/dia que devem ser obtidos por meio da ingestão de alimentos de origem animal na dieta. As necessidades alimentares da cianocobalamina estão aumentadas nos idosos, na gestação e na lactação (Tabela 1).

Tabela 1 – Ingestão recomendada de cobalamina (mcg/dia)

Estágio de vidaNAS/USDA

FAO/OMS CODEX ANvISAMasculino Feminino

1º ano0 – 6m 0,4 0,4 0,4

-0,4

7 – 12m 0,5 0,5 0,5 0,5

Crianças1 – 3 0,9 0,9 0,9

-0,9

4 – 8 1,2 1,2 1,2 1,2

Adolescentes, Adultos,Idosos

9 – 13 1,8 1,8 1,8

1

1,814 – 18 2,4 2,4

2,4 2,419 – 30 2,4 2,431 – 50 2,4 2,451 – 70 2,4 2,4

> 70 2,4 2,4

Gravidez14 – 18

-2,6

2,6 - 2,619 – 30 2,631 – 50 2,6

Lactação14 – 18

-2,8

2,8 - 2,819 – 30 2,831 – 50 2,8

LEGENDA: Estágio de vida representa a população dividida por faixa etária em meses (m) e anos; NAS/USDA: National Academy of Science,

United States Department of Agriculture; FAO/OMS: Food and Agriculture Organization of the United Nations, Organização Mundial da Saúde;

CODEX: Codex Alimentarius Commission; ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária.



8. TOXICIDADE

Não há relato de toxicidade pelo uso de cobalamina (Tabela 2). Deve-se ter cuidado em não administrá-la por via intravenosa, pois há relato de anafilaxia, conforme exposto no item 6.3.

Tabela 2 – Limite superior tolerável de ingestão de cobalamina (mcg/dia)

Estágio de vida NAS/USDA

1º ano0 – 6m

ND7 – 12m

Crianças1 – 3

ND4 – 8

Masculino e Feminino

9 – 13

ND14 – 18

19 – 70

> 70

Gravidez14 – 18

ND19 – 50

Lactação14 – 18

ND19 - 50

LEGENDA: Estágio de vida representa a população dividida por faixa etária em meses (m) e anos; NAS/USDA: National Academy of Science,

United States Department of Agriculture; ND: não determinado.

9. FONTES

Os microorganismos são as últimas fontes naturais de vitamina B12

existentes. A cobalamina, após ser produzida pelas bactérias, é incorporada aos tecidos animais pela ingestão de alimentos contaminados ou pela ruminação. Ocorre síntese por microrganismos presentes no cólon, mas a vitamina não pode ser absorvida por meio dessa via. Os seres humanos, portanto, dependem da ingestão da vitamina pela dieta de origem animal, havendo por isso desenvolvimento de deficiência de cobalamina em vegetarianos restritos.

As fontes usuais de cobalamina são peixes, mariscos, carnes, ovos (gema), leite e derivados (Tabela 3). A fervura da carne pode levar a perdas de até 30% na água. Durante a secagem de alguns alimentos, a cobalamina pode ser convertida a formas análogas inativas.



Tabela 3 – Teor de cobalamina em alimentos

Alimento Porção Teor de cobalamina (mcg/porção de alimento)

Bife de fígado cozido(2) 100 gramas 112,00

Mariscos no vapor(2) 100 gramas 99,00

Fígado de frango cozido(2) 100 gramas 19,00

Coração cozido(2) 100 gramas 14,00

Ostras, cruas(1) 84 gramas 13,61

Arenque cozido(2) 100 gramas 10,00

Caranguejo cozido (2) 100 gramas 9,00

Truta cozida(2) 100 gramas 5

Salmão cozido(2) 100 gramas 2,8

Atum, enlatado, em água(1) 84 gramas 2,54

Carne bovina cozida(2) 100 gramas 2,50

Carneiro cozido(2) 100 gramas 2,40

Camarão cozido(2) 100 gramas 1,50

Linguado, assado(1) 84 gramas 1,16

Leite desnatado(2) 245 gramas 0,93

Leite integral (2% de gordura)(2) 245 gramas 0,87

Salsicha alemã, carne bovina(1) 1 unidade 0,88

Queijo cottage(2) 28,4 gramas 0,80

Costeleta de porco, assada(1) 98 gramas 0,74

Ovo(1) 1 unidade 0,50

Queijo, tipo Edam(1) 28 gramas 0,44

Frango cozido (carne clara)(2) 100 gramas 0,36

Frango cozido (carne escura)(2) 100 gramas 0,32

Sorvete, baunilha(1) ½ xícara 0,26

Queijo cheddar(2) 28,4 gramas 0,24

Iogurte, semi-desnatado(1) 1 xícara 0,24

FONTE: (1)KRAUSE (2002); (2)HANDS (2000).



10. CONSUMO NO BRASIL

As pesquisas de avaliação do consumo alimentar da população brasileira em relação à cobalamina surgiram a partir da década de 90 do século XX, e demonstram um risco de inadequação particularmente a partir do início do século XXI.

Dois estudos na década de 90 realizados nas regiões metropolitanas de Curitiba, Porto Alegre, São Paulo e Recife, que utilizam como metodologia a pesquisa de orçamentos familiares (POF) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), demonstram uma ingestão média da população brasileira adulta de 2,62 mcg/dia (desvio-padrão 1,34) (BLEIL, 2004; FAGANELLO, 2002).

Os estudos a partir do início do século XXI possuem grandes variações entre si conforme as metodologias de avaliação de consumo alimentar utilizadas, encontrando-se risco de inadequação do consumo especialmente nas pesquisas que se basearam na metodologia da POF. Três estudos, que utilizaram a POF nas cinco regiões do Brasil, segundo extratos sócio-econômicos e regiões urbanas e rurais, demonstram um consumo médio de 1,14 mcg/dia (DP 0,45) (CAROBA, 2007; MORATO, 2007; ENES, 2005). Um estudo na cidade de São Paulo, que utiliza o questionário de frequência alimentar (QFA), demonstra um consumo mediano de 3,50 mcg/dia (ALMEIDA, 2007). Um estudo em São João da Boa Vista que utiliza o QFA em conjunto ao recordatório de 24 horas (R24h) refere consumo médio de 2,70 mcg/dia (DP 2,10) (ABREU, 2003). Dois estudos, um na região rural do Mato Grosso do Sul e outro na cidade de São Paulo, ambos utilizando o R24h, relatam respectivamente consumo médio de 4,38 mcg/dia (DP 0,56) e inadequação de 40% para os homens e 45% para as mulheres (ILSI, 2008; FIETZ, 2007). Por fim, um estudo na cidade de São Paulo a partir do registro alimentar de três dias refere 3,02 mcg/dia (DP 1,24) (MORIMOTO et al, 2006). Dentre esses estudos, os homens possuem ingestão pouco acima em relação às mulheres, de 4,20 mcg/dia (DP 0,81) contra 3,15 (DP 0,66) mcg/dia. Mulheres no período gestacional, cuja recomendação de ingestão aumenta, não apresentam risco de consumo baixo pelos estudos avaliados, com média de 4,19 mcg/dia (DP 0,55) (PEREIRA et al, 2006; VISNADI, 2004).

Entre a população brasileira situada na faixa etária de 6 a 19 anos, cinco estudos desde o início do século XXI realizado nas cidades de Campinas, Brasília, Piedade, São Paulo e dois municípios de cada um dos cinco Estados: Pará, Piauí, Goiás, Minas Gerais e Santa Catarina, demonstram uma ingestão média de 3,94 mcg/dia (DP 1,12) (SOUSA et al, 2008; DANELON, 2007; NEUMANN, 2007; PEGOLO, 2005; RIBEIRO, 2005). Meninos possuem um consumo pouco maior em relação às meninas, 4,45 mcg/dia (DP 1,07) contra 3,37 (DP 0,92) mcg/dia.



11. BIBLIOGRAFIA

1- Abreu GMN. Percepção gustativa, consumo e preferências alimentares de mulheres da 3.ª idade: um estudo de caso. Campinas. Dissertação (para obtenção do título de - mestre) - Faculdade de Engenharia de Alimentos, Universidade Estadual de Campinas; 2003.

2- Adams JM, Khoury M, Scanlon K, Stevenson R, Knight G, Haddow J, Sylvester G, Cheek J, Henry J, Allen R. Elevated midtrimester serum methylmalonic acid levels as a risk factor for neural tube defects. Teratology 1995; 51: 311-7.

3- Ahluwalia N. Aging, nutrition and immune function. J Nutr Health Aging 2004; 8(1):2-6.

4- Almeida LC. Preditores dietéticos das concentrações séricas ou plasmáticas de homocisteína, ácido fólico, vitaminas B

12 e B6 em mulheres. São Paulo, Dissertação (para obtenção do título de

mestre) - Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo; 2007.

5- Bleil RAT. Disponibilidade de energia e nutrientes nos domicílios de famílias das regiões metropolitanas de Curitiba e Porto Alegre. , Piracicaba. Dissertação (para obtenção do título de mestre) - Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz; 2004.

6- Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Brasil). Resolução n.º 269, de 22 de setembro de 2005. Regulamento Técnico sobre a Ingestão Diária Recomendada (IDR) de Proteína, Vitaminas e Minerais. Diário Oficial da União, 23 set 2005.

7- Brattström L & Wilcken DL. Homocysteine and cardiovascular disease: cause or effect? Am. J. Clin Nutr 2000; 72: 315 – 23.

8- Braunwald E, Fauci AS, Kasper D, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harison’s principles of internal medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill; 2001.

9- Caroba DCR. Disponibilidade de energia e nutrientes e participação dos grupos de alimentos no Valor Energético Total, nos domicílios rurais e urbanos das Regiões Nordeste e Sudeste do Brasil. 2007. 182 p. São Paulo. Tese (doutorado em Nutrição Humana Aplicada) – Curso Interunidades em Nutrição Humana Aplicada - Universidade de São Paulo; 2007.



10- Chambers JC, Seddon MDI, Shah S, Kooner JS. Homocysteine – a novel risk factor for vascular disease. J R Soc Med 2000; 94:10-3.

11- Chambers JC, Ueland PM, Obeid AO, Wrigley J, Refsum H, Kooner JS. Improved vascular endothelial function after oral B vitamins. Circulation 2000; 102(20): 2479-83.

12- Chan S, Chang C, Hsu J, Lee Y, Shen C. Homocysteine, vitamin B6, and lipid in cardiovascular disease. Nutrition 2002; 18(7/8): 595-8.

13- Christen WG, Gaziano JM, Hennekens CH. Design of physicians’ health study II – a randomised trial of beta-carotene, vitamins E and C, and multivitamins, in prevention of cancer, cardiovascular disease, and eye disease, and review of results of completed trials. Ann Epidemiol 2000; 10(2):125-34.

14- Clarke S, Banfield K. S-adenosylmethionine dependent methyltransferases. In: Camel R, Jacobsen DW (eds) Homocysteine in Health and Disease. Cambridge University Press 2001: 63-78.

15- Clarke R, Evans JG, Schneede J, Nexo E, Bates C, Fletcher A, et al. Vitamin B12

and folate deficiency in later life. Age Ageing 2004; 33(1): 34-41.

16- Contreras FSM. Tomo I – Bases Fisiológicas y Bioquímicas de la Nutrición. In: Hernández A (eds). Tratado de Nutrición 2005; 1294 p.

17- Cozzolino, SMF. Biodisponibilidade de nutrients/Silvia M. Franciscato Cozzolino, [organizadora]. – 3 ed. atual. e ampl. – Barueri, SP: Manole, 2009.

18- Cunha DF, Cunha SFC, Unamuno MRDL, Vannucchi H. Serum levels assessment of vitamin A, E, C, B2 and carotenoids in malnourished and non-malnourished hospitalized elderly patients. Clin Nutr 2000; 20(2): 167-70.

19- Danelon MS. Estado nutricional, consumo alimentar e estilo de vida de escolares de Campinas – SP. Piracicaba. Tese (Mestrado) - Universidade de São Paulo, Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz. Orientação: Profª Drª Marina Vieira da Silva.; 2007.



20- Dharmarajan TS, Adiga GU, Norkus EP. Vitamin B12

deficiency. Recognizing subtle symptoms in older adults. Geriatrics 2003; 58(3): 30-4, 37-8.

21- Douglas CR. Tratado de Fisiologia Aplicada à Nutrição. Robe ed. 2002; ed única, 1046 p.

22- Enes CC. Disponibilidade de energia e nutrientes nos domicílios: o contraste entre Regiões Norte e Sul do Brasil. Piracicaba Dissertação (Para obtenção do título de mestre) - Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz ; 2005.

23- Faganello CRF. Disponibilidade de energia e nutrientes para a população das regiões metropolitanas de Recife e São Paulo. Piracicaba. Dissertação (para obtenção do título de mestre) - Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz, Universidade de São Paulo; 2002.

24- FAO/OMS. Human Vitamin and Mineral Requirements In: Report 7th Joint FAO/OMS Expert Consultation. Bangkok, Thailand, 2001. xxii + 286p.

25- Fietz VR. Estado nutricional, consumo de alimentos e condições socioeconomicas das familias de assentamento rural em Mato Grosso do Sul, Campinas. Dissertação (para obtenção do título de doutor) - Faculdade de Engenharia de Alimentos da Universidade Estadual de Campinas; 2007.

26- Fletcher AE, Breeze, E, Shetty PS. Antioxidant vitamins and mortality in older persons: findings from the nutrition add-on study to the Medical Research Council Trial of Assessment and Management of Older People in the Community. Am J Clin Nutr 2003; 78(5): 999-1010

27- Flood V, Smith W, Wang JJ, Manzi F, Webb K, Mitchel P. Dietary antioxidant intake and incidence of early age-related maculopathy: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology 2002; 109(12): 2272-8.

28- Goldman L, Bennet JC. Cecil textbook of medicine. 21st ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000.

29- González-Gross M, Marcos A, Pietrzik K. Nutrition and cognitive impairment in the elderly. Br J Nutr 2000; 86: 313-21.

30- Hamrick I, Counts SH. Vitamin and mineral supplements. Wellness and Prevention 2008; 35(4): 729-47.



31- Hands ES. Nutrients in food. Lippincott Williams & Wilkins 2000: 315 p.

32- Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Gilman AG. Goodman & Gilman’s. The pharmacological basis of therapeutics. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 1996.

33- Hartman TJ, Woodson K, Stolzenberg-Solomon R, Virtamo J, Selhub J, Barret MJ, et al. Association of the B-vitamins pyridoxal 5’-phosphate (B6), B

12, and folate with lung cancer risk

in older men. Am J Epidemiol 2001; 153(7): 688-94.

34- ILSI Brasil. Consumo alimentar de micronutrientes. (Alimentos fortificados e suplementos; v. 3), São Paulo,SP: ILSI Brasil – International Life Sciences Institute do Brasil; 2008.

35- Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B

12, PantothenicAcid, Biotin, and Choline. ,

Washington, DC: National Academy Press; 1998.

36- Kirke P, Weir DG, Scott JM. Preconception nutrition and prevention of neural tube defects. In: Sadler MJ, Strain JJ, Caballero B. Encyclopedia of Human Nutrition. Academic Press. 1998; 3: 1609-19.

37- Klipstein-Grobusch K, Geleiinse JM, den Breeijen JH, Boeing H, Hofman A, Grobbee DE,Witteman JC. Dietary antioxidants and risk of myocardial infarction in the elderly: the Rotterdam Study. Am J Clin Nutr. 1999; 69(2): 261-6.

38- Mahan LK; Escott-Stump S. Krause alimentos, nutrição & dietoterapia. 10. ed., São Paulo: Roca; 2002.

39- Laurence KM. The genetics and prevention of neural tube defects and “uncomplicated” hydrocephalus In: Emery AEH, Rimoin DL. Principles and Practice of Medical Genetics. 2 ed. London: Churchill Livingstone 1992; 323-46.

40- LeBouef R. Homocysteine and Alzheimer’s disease. J Am Diet Assoc 2003; 103(3): 304-7.

41- Lee B, Lin P, Liaw Y, Chang S, Cheng C, Huang Y. Homocysteine and risk of coronary artery disease: folate is the important determinant of plasma homocysteine concentration. Nutrition 2003;



19(7/8): 577-83.

42- Lindenbaum J; Healton EB; Savage DG; Brust JC; Garrett TJ; Podell ER; et al. Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. N Engl J Med 1988; 318: 1720-8.

43- Litwack G. Vitamins and Hormones: Folic Acid and Folates In: Thomas P and Fenech M. Methylenetetrahydrofolate reductase, common polymorphisms, and relation to disease (Chapter 30). 2008; 79:375-92.

44- Lovblad K; Ramelli G; Remonda L; Nirkko A; Ozdoba C; Schroth G. Retardation of mielination due to dietary vitamin B

12 deficiency: cranial MRI findings. Pediatric Radiology 1997; 27(2): 155-

8.

45- Mann KG. Thrombin formation. Chest 2003; 124(3 Suppl): 4S-10S.

46- Mason, MB. Vitamins, trace minerals, and other micronutrients. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 237.

47- McMullin MF; Yong PB; Baile KEM; Savages GA; Lappin TRJ; White R. Homocysteine and methylmalonic acid as indicators of folate and vitamin B

12 deficiency in pregnancy. Clin and

Laborat Haematology 2001; 23: 161-5.

48- Miller JW. Homocysteine, Alzheimer’s disease, and cognitive function. Nutrition 2000;16(7/8): 675-7.

49- Morato PN. Energia, nutrientes e carotenóides disponíveis nos domicílios rurais e urbanos do Brasil. , Piracicaba. Dissertação (para obtenção do título de mestre) - Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz; 2007.

50- Morimoto JM, Marchioni DM, Fisberg RM. Using dietary reference intake-based methods to estimate prevalence of inadequate nutrient intake among female students in Brazil. J Am Diet Assoc 2006; 106(5): 733-6.



51- Neumann D. Diagnóstico Nutricional, consumo alimentar e critérios utilizados por adolescentes na seleção dos alimentos consumidos. 2007. 222 P. , Campinas, Tese (Doutorado em Alimentos e Nutrição) – Faculdade de Engenharia de Alimentos, Universidade Estadual de Campinas; 2007.

52- Pegolo GE. Condicionantes do estado nutricional de escolares da rede pública de ensino em município com agricultura familiar. 2005. 204 p. , Piracicaba. Dissertação (Mestrado em Ciência e Tecnologia de Alimentos) - Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz, Universidade de São Paulo; 2005.

53- Pereira S; Ramalho A; Chaves G; Gonçalves I; Saboya C. Estado nutricional de vitamina A em obesos mórbidos candidatos a cirurgia bariátrica. In: Anais, Congresso Brasileiro de Nutrição Integrada – Ganepão 2006.

54- Rakel D, ed. Integrative Medicine. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007.

55- Ribeiro ES. Energia e nutrientes na dieta dos escolares: contrastes entre municípios brasileiros. 2005. 100 p. Piracicaba. Dissertação (Mestrado em Ciência e Tecnologia de Alimentos) - Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz, Universidade de São Paulo, 2005.

56- Sarnak MJ, Wang S, Beck GJ, Kusek JW, Selhub J, Greene T, et al. Homocysteine, cysteine, and B vitamins as predictors of kidney disease progression. Am J Kidey Dis 2002; 40(5): 932-9.

57- Schnyder G, Roffi M, Pin R, Flammer Y, Lange H, Eberli FR, et al. Decreased rate of coronary restenosis after lowering of plasma homocysteine levels. N Engl J Med 2001; 45(22): 1593-1600.

58- Seshadri S, Beiser A, Selhub J, Jaques PF, Rosenberg IH, D’Agostino RB, et al. Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2002; 346(7): 476-83.

59- Shils, ME, Olson JA, Shike M, Ross AC. Tratado de nutrição moderna na saúde e na doença. 9. ed. Barueri: Manole, 2003.

60- Souza EF; Costa THM.; Nogueira JAD; Vivaldi LJ. Assessment of nutrient and water intake among adolescents from sports federations in the Federal District, Brazil. British Journal of Nutrition 2008; 99: 1275-83.



61- Steyer TE, King DE, Mainous AG, Gilbert G. Use of nutritional supplements for the prevention and treatment of hypercholesterolemia. Nutrition 2003; 19(5): 415-8.

62- Title LM, Cummings PM, Giddens K, Genest JJ, Nassar BA. Effect of folic acid and antioxidant vitamins on endothelial dysfunction in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2000; 36(3): 758-65.

63- Tremblay R, Bonnardeaux A, Geadah D, Busque L, Lebrun M, Quimet D, et al. Hyperhomocysteinemia in hemodialysis patients: effects of 12-month supplementation with hydrosoluble vitamins. Kidney Int 2000; 58(2): 851-8.

64- Toole JF, Malinow MR, Chambless LE, Spence JD, Petigrew LC, Howard VJ, et al. Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarction, and desth: the Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP) randomised controlled trial. JAMA 2004; 291(5): 565-75.

65- Ubbink JB, Delport R. Homocysteine as the atherothrombotic agent: is the bark worse than the bite? Nutrition 2000; 16(7/8): 672-4.

66- Vannucchi H (ed.). Nutrição Clínica / coordenação Helio Vannucchi, Julio Sérgio Marchini. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

67- Vatassery GT. Vitamin E and other endogenous antioxidants in the central nervous system. Geriatrics 1998; 53(suppl 1): S25-7.

68- Visnadi HGCJ. Avaliação do consumo alimentar no inicio da gestação de mulheres obesas e resultados maternos e perinatais após a implantação de um programa de orientação dietética. Campinas. Dissertação (para obtenção do título de mestre ) - Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas; 2004.

69- Vivekananthan DP, Penn MS, Sapp SK, Hsu A, Topol EJ. Use of antioxidant vitamins for the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of randomised trials. Lancet 2003; 361(9374): 2017-23.



70- Zandi PP, Anthony JC, Khachaturian AS, Stone SV, Gustafson D, Tschanz JT, et al. Reduced risk of Alzheimer disease in users of antioxidant vitamin suplements: the Cache County Study. Arch Neurol 2004; 61(1): 82-8.

71- Wahlqvist ML, Savige GS. Interventions aimed at dietary and lifestyle changes to promote healthy aging. Eur J Clin Nutr 2000; 54(Suppl 3): S148-56.

72- Wakimoto P, Block G. Dietary intake, dietary patterns, and changes with age: an epidemiological perspective. J Gerontol 2001; 56A(Special issue II): 65-80.

73- Willett WC, Stampfer MJ. What vitamins should I be taking, doctor? N Engl J Med 2001; 345(25): 1819-24.

ILSI BrasilInternational Life Sciences Institute do Brasil

Rua Hungria, 664 - conj. 113 - 01455-904 - São Paulo - SP - BrasilTel./Fax: 55 (11) 3035-5585 - e-mail: [email protected]

cobalamina (vitamina b - ilsi global | global...

Documents