coccidioidomicosis

L I L I A E . D U A R T E U A B C 4 0 1

N E U M O L O G Í A

Coccidioidomicosis

Antecedentes

Identificada por primera vez en 1892 El origen fúngico fue comprobado en 1905 Primeros casos con un cuadro severo Observaciones de Dickson y Gifford

Estado febril

Poliartritis aguda

Eritema nodoso

Mason: Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 5ª ed vol. 2.2010

Primera micosis endémica descubierta

1950: común en el suroeste de EUA

Introducción

Fiebre del valle de San Joaquín Infección causada por hongos

dismorficos: Coccidioides immitis C. posadasii La mayoría de las infecciones son

leves Enfermedad pulmonar potencialmente

mortal

Centers of Disease Control and Prevention. August 01, 20131600 Clifton Rd. Atlanta, USA

Diferencias Semejanzas

Zona endémica Probabilidad de infección

meníngea Fármacos antifúngicos

Producen respuesta inmune cel. Tiene la habilidad de imitar una

neumonía adquirida en la comunidad

Formación de nódulos residuales

Histoplasmosis y blastomicosis

Mason: Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 5ª ed vol. 2.2010

Epidemiologia

Suroeste de Estados Unidos México Sudamérica 30 – 60% personas viven en zonas endémicas han estado expuestas Retraso en el diagnostico en zonas no endémicas

EUA: En el 2010 se registraron 16,000 casos de coccidioidomicosis

Centers of Disease Control and Prevention. August 01, 2013.

Racial Estado inmunológico

Raza negra Descendencia asiática

(Filipinos)

Inmunosuprimidos Mujeres embarazadas

Grupos de riesgo

Trabajadores en el área de: construcción, agricultura, laboratorios

Centers of Disease Control and Prevention. August 01, 2013

Agentes etiológicos

Coccidioides immitis Coccidioides posadasii

Mason: Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 5ª ed vol. 2. 2010

Ciclo de vidaEl

Coccidioides en el suelo

Crece como moho (fase

micelial) hifas tabicadas

Al llover la micela crece rápidamente

En el verano las hifas se

convierten en artrosporas (3-5 µm)

Artroconidias (8-30 μm) partículas

infecciosas

Inhalación de artroconidias

Se depositan en el

bronquiolo terminal

Alveolo pulmonar

Hospenthal Duane R., Thompson George R. Coccidioidomycosis. Medscape. Sep 13, 2013

Periodo de incubación es en promedio de 10 – 16 días

Artroconidia: desarrolla esférulas que contienen 200-300 endosporas que propaga la infección por los tejidos.

Fisiopatología

En los bronquiolos la artroconidia forma esférulas Llegan a ser cientos de miles endosporas Inflamación – lesión pulmonar local C. immitis


Las esférulas y endosporas no son Infecciosas

1. Coccidioides ssp. en forma de moho con hifas tabicadas

2. Las hifas se fragmentan en artroconidias (2-4µm diámetro)

3. Estas son inhaladas4. Se depositan en los pulmones5. Las artroconidias se convierten en esférulas 6. En las esférulas se formar las endosporas

hasta estar completamente llenas.7. Al romperse las esférulas liberan endosporas

y se diseminan a otros tejidos

Centers of Disease Control and Prevention. August 01, 20131600 Clifton Rd. Atlanta, USA

Fisiopatología

Algunas endosporas serán destruidas por macrófagos Fase inflamatoria aguda Linfocitos e histiocitos atacan el sitio de infección Granuloma con células gigantes Fase inflamatoria crónica


Fisiopatología


Linfocitos (Th1) Promueven la eliminación

endosporas Mediante los macrófagos Respuesta celular innata

Activación de linfocitos

TCitoquinas

Estimulan células

inflamatorias

Eliminación de

endosporas

A través de macrófagos

Respuesta celular innata

Diseminación

Coccidioides abandona los pulmones para alojarse en otras partes del cuerpo

Inicialmente se disemina por vía linfática

Ganglios paratraqueales

Ganglios supraclaviculares

Conducto torácico

Diseminación hematógena


Pulmonares Extrapulmonares

60% asintomáticos 40% evolucionan a neumonía

severa Fiebre Tos, no productiva o esputo

mucopurulento Dolor torácico Fatiga Disnea

Eritema multiforme Eritema nodoso Artralgias Mialgias Osteomielitis Meningitis

Manifestaciones clínicas


1 – 3 semanas después de la exposición

Examen físico

Manifestaciones respiratorias Relacionadas a la gravedad daño pulmonar Estertores Matidez a la percusión Aumento de vibraciones vocales


Diabetes mellitus: PCFN

Tos crónicaFiebreDiaforesis nocturnaPerdida de peso

Manifestaciones cutáneas

Reacciones de hipersensibilidad Eritema nodoso Eritema multiforme Eritema difuso Urticaria


Conjuntivitis Escleritis

Queratoconjuntivitis

Manifestaciones musculoesqueléticas

Ocurren en un tercio de los pacientes con diseminación Dolor en las articulaciones Dolor en huesos largos Dolor muscular generalizado


Factores asociados a una condición severa

Pacientes con VIH Embarazo Linfoma Terapia inmunosupresora Tratamiento prolongado con corticoestoroides Quimioterapia Diabetes mellitus


Diagnostico y pruebas

Estudios serológicos Cultivo Reacción en cadena de polimerasa Prueba cutánea Radiografías y otros estudios Punción lumbar Broncoscopia Biopsia Histológicamente


Estudios serológicos

Falsos positivos son raros No descarta la enfermedad IgM Infección temprana Mitad de los pacientes IgG Actúa en la fijación del complemento Puede persistir por años Gravedad o extensión de la enfermedad


Precipitación

Inmunodifusión

Aglutinación de látex

ELISA

Cultivo

El método definitivo para el diagnostico es el aislamiento del hongo Después de 3 – 5 días inoculación Morfología de las colonias Prueba de amplificación de acido nucleico


Coccidioides immitis

Reacción en Cadena de Polimerasa

Tiene alta especificidad Resultados confiables Prueba segura y rápida Ag2/PRA – C. posadasii MBP-1 – ambas especies Muestra de esputo


Prueba cutánea

Inyección intradérmica con el antígeno coccidioidal o esferulina 24 – 48h Si hay una induración mayor a 5mm – infección reactiva 10 – 15 días – positiva Esferulina, creada para obtener una mayor especificidad Uso epidemiológico


Radiografías y otros estudios

Evaluar signos de infección pulmonar Sin alteraciones Cambios pulmonares inespecíficos TAC RM


Punción lumbar

Pacientes con complicaciones Manifestaciones extrapulmonares Niveles elevados de IgG (90%) LCR Pleocitosis eosinofílica Niveles elevados de proteínas


La coccidioidomicosis es la causa mas común de pleocitosis eosinofílica (70%)

Broncoscopia

Comparación con otros estudios Infiltrados parenquimatoso Lesiones cavitadas Lavado broncoalveolar Infección persistente o progresiva Inmunocomprometidos


Biopsia

Aspiración transtorácica Nódulo pulmonar solitario secundario a una coccidiomicosis Biopsia con aguja fina


Histológicamente

Frotis de una muestra de esputo Esférulas que contienen endosporas Hematoxilina-eosina PAS


Diagnósticos diferenciales

Blastomicosis Artritis enteropatíca Neumonía eosinofílica Histoplasmosis Cáncer pulmonar Linfoma Anemia mieloptísica


Tratamiento

La mayoría de los pacientes con coccidioidomicosis no requieren tratamiento

Algunos no llegan a requerir atención medica, porque presentan síntomas leves o ninguno

Presencia de síntomas graves Pacientes complicados


Tratamiento

Gravedad variable Síndrome respiratorio leve Neumonía adquirida en la comunidad Destrucción pulmonar progresiva y diseminación de la enfermedad Evaluaciones cada 3 - 6 meses por 2 anos

Practice Guidelines for the Treatment of Coccidioidomycosis. Infectious Diseases Society of America.

Tratamiento

Infección respiratoria primaria

Se manifiesta como neumonía adquirida en la comunidad Se presenta 1-3 semanas después de la exposición Anticuerpos anticoccidioidales Cultivos de esputo

Practice Guidelines for the Treatment of Coccidioidomycosis. Infectious Diseases Society of America.

Anfotericina B liposomal

Alternativa más segura que la anfotericina B Las reacciones febriles agudas son menos frecuentes Menos toxicidad renal Costoso $ 400 por día ≥ 2.5 mg / kg IV diaria

Caspofungina

Medicamentos antifúngicos Inhibe la síntesis de glucano Inhibe la síntesis de beta-(1,3)-D-glucano Componente esencial de la pared celular de los hongos. Se utiliza para tratar la coccidioidomicosis invasiva

Dosis inicial (día 1): 70 mg seguida de 50 mg/día

Voriconazol

Agente antifungico de triazol Se ha utilizado en casos graves, a menudo, pero no siempre, con éxito La susceptibilidad in vitro es mejor que el itraconazol Llega hasta el SNC Dosis: 200-300 mg por vía oral dos veces al día o IV

Enfermedad diseminadaMeningitis

Posaconazol

Agente antihongos triazol Similitudes estructurales con itraconazol Bloquea la síntesis de ergosterol mediante la inhibición de la enzima

lanosterol 14-alfa-desmetilasa Alteración de la membrana celular.

Posaconazol

Dosis suspension oral: 200 mg / 5 ml Para la profilaxis de infecciones por Aspergillus y Candida Indicado en pacientes alto riesgo debido a la inmunosupresión severa.

Micafungina

Antimicótico de uso sistémico Inhibidor de la síntesis de beta-D-glucano Administración exclusivamente endovenosa y uso hospitalario. Pertenece al grupo de las equinocandinas Dosis: 100 mg/24 h

Nikkomycin Z

En la actualidad se encuentra en fase de desarrollo Inhibe la quitina sintasa Componente importante de la pared celular de los hongos Se siguen realizando estudios para que sea aprobado

Cuidados a largo plazo

Visitas regulares con el medico 1-3 meses Por al menos 2 años Resolución de la enfermedad


Cuidados a largo plazo

Pacientes con complicaciones Coccidioidomicosis diseminada Visitas regulares durante varios años Recidiva de la enfermedad


Pronostico

Buen pronostico Infección autolimitada No requiere intervención medica Mínimo riesgo de secuelas 90% Sin secuelas

5-8% Estado cronico

1% Diseminacion


Prevención

Viajar a zonas endémicas Riesgo de infección Exposición al polvo Riesgo ocupacional Mascarillas con filtro para el polvo


Vacunas

No existe ninguna vacuna actualmente Vacuna derivada de las esférulas Eficaz en animales

Centers of Disease Control and Prevention.Coccidioidomycosis. August 01, 2013

Investigación

Diferentes especies de Coccidioides Antígenos de superficie Habilidad para estimular a los linfocitos T Técnicas del ADN recombinante Vacuna Antígeno proline-rich Otros antígenos provenientes de esférulas


Referencias

Centers of Disease Control and Prevention.Coccidioidomycosis. August 01, 2013 Hospenthal Duane R., Thompson George R. Coccidioidomycosis. Medscape.

September 13, 2013 Mason:Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine.5ª ed., vol. 2. 2010 Practice Guidelines for the Treatment of Coccidioidomycosis. Infectious Diseases

Society of America. Arlington. VA

coccidioidomicosis

Health & Medicine