Cochez la bonne case!

• « Adhésion à l’assurance collective » : nouvel employé.

• « Modifications de l’assurance collective » : employé déjà connu chez l’assureur et qui désire apporter une ou plusieurs modifications à son dossier.

Champ no 1 – Numéro d’employé

• N’inscrivez rien dans cette case.

Numéro de l’employeur

• Inscrivez le numéro de votre ministère ou organisme.

• Si vous ne connaissez pas ce numéro, consultez la liste ci-après.

• 313 – AEE - Agence de l'efficacité énergétique • 872 – BAVAC - Bureau d'aide aux victimes d'actes criminels• 256 – BAPE - Bureau d'audiences publiques sur l'environnement• 188 – Bureau de décision et de révision• 899 – Capital Financière agricole inc.• 222 – Centre de la francophonie des Amériques• 347 – CSPQ - Centre de services partagés du Québec• 240 – CARRA - Commission administrative des régimes de retraite et d'assurances• 408 – CAI - Commission d'accès à l'information du Québec• 549 – CCNQ - Commission de la capitale nationale du Québec• 430 – CFP - Commission de la fonction publique du Québec• 278 – CES - Commission de l'équité salariale• 328 – CPTAQ - Commission de protection du territoire agricole• 702 – CNT - Commission des normes du travail• 285 – Commission des relations du travail• 830 – CTQ - Commission des transports du Québec• 505 – Conseil de gestion de l'assurance parentale• 214 – Conseil des relations interculturelles• 292 – Conseil des services essentiels• 660 – CSF - Conseil du statut de la femme• 690 – Conseil supérieur de la langue française• 560 – Curateur public• 246 – DPCP - Directeur des poursuites criminelles et pénales• 849 – Financement Québec• 801 – Fonds d'aide à l'action communautaire autonome• 321 – Fonds d'aide aux recours collectifs• 807 – Fonds de conservation et d'amélioration du réseau routier• 815 – Fonds de développement du marché du travail• 819 – Fonds de développement régional• 820 – Fonds de gestion de l'équipement roulant• 890 – Fonds de l'information foncière• 814 – Fonds de partenariat touristique• 812 – Fonds de service de police• 878 – Fonds des registres du ministère de la Justice• 828 – Fonds des technologies de l'information - CT• 827 – Fonds des technologies de l'information - MESS• 865 – Fonds d'information géographique• 874 – Fonds du financement regroupé• 873 – Fonds du service aérien gouvernemental• 802 – Fonds forestier

• 816 – Fonds national de formation de la main-d'œuvre• 824 – Fonds pour la vente de biens et services du ministère des Transports• 813 – Fonds québécois d'initiatives sociales• 547 – ITHQ - Institut de tourisme et d'hôtellerie du Québec• 520 – FADQ - La Financière agricole du Québec• 010 – MCCCF - Ministère de la Culture, des Communications et de la Condition féminine • 065 – MFA - Ministère de la Famille et des Aînés• 400 – MJQ - Ministère de la Justice du Québec• 060 – MSSS - Ministère de la Santé et des Services sociaux• 095 – MSP - Ministère de la Sécurité publique• 080 – MAPAQ - Ministère de l'Agriculture, des Pêcheries et de l'Alimentation• 350 – MELS - Ministère de l'Éducation, du Loisir et du Sport • 700 – MESS - Ministère de l'Emploi et de la Solidarité sociale• 055 – MICC - Ministère de l'Immigration et des Communautés culturelles• 050 – MAMROT - Ministère des Affaires municipales, des Régions et de l'Occupation du

territoire • 210 – MFQ - Ministère des Finances du Québec• 030 – MRI - Ministère des Relations internationales• 600 – MRNF - Ministère des Ressources naturelles et de la Faune• 040 – MSG - Ministère des Services gouvernementaux• 850 – MTQ - Ministère des Transports du Québec• 140 – MCE - Ministère du Conseil exécutif• 380 – MDDEP - Ministère du Développement durable, de l'Environnement et des Parcs• 280 – MDEIE - Ministère du Développement économique, de l'Innovation et de

l'Exportation • 344 – OPC - Office de la protection du consommateur• 538 – OPHQ - Office des personnes handicapées• 360 – OPQ - Office des professions du Québec• 710 – OQLF - Office québécois de la langue française et Commission de toponymie• 884 – Programme relevant des ministres - Conseil exécutif• 064 – RAMQ - Régie de l'assurance maladie du Québec• 367 – RBQ - Régie du bâtiment du Québec• 352 – Régie du cinéma• 386 – RACJ - Régie des alcools, des courses et des jeux• 392 – Régie des marchés agricoles du Québec• 063 – RRQ - Régie des rentes du Québec• 510 – RDL - Régie du logement• 896 – Secrétariat à la politique linguistique• 160 – SCT - Secrétariat du Conseil du trésor• 343 – Services Québec• 390 – SQ - Sûreté du Québec• 071 – Tourisme • 075 – Travail

Numéro d’identification

• Inscrivez votre numéro d’assurance sociale.

Champ no 1 Renseignements relatifs à

l’adhérent

• Inscrivez toutes les informations demandées sauf le « numéro d’employé » et la « date d’admissibilité ».

Champ no 1 Correspondance

• Indiquez la langue que vous souhaitez utiliser pour communiquer : « F » pour le français ou « A » pour l’anglais.

Champ no 1 – Date d’admissibilité

• N’inscrivez rien dans cette case (réservée à l’employeur).

Champ no 2 – Adhésion

• Strictement réservé au nouvel adhérent.

Champ no 2 – Modifications

• Strictement réservé à l’employé déjà connu comme adhérent à la Capitale.

• Exemple de modification de l’assurance vie du conjoint : pour passer de 50 000 $ à 30 000 $, il vous suffit d’inscrire 2 x 10 000 $ dans la colonne « J’ENLÈVE », à la ligne correspondante.

Champ no 2 – Régime d’assurance maladie

• Pour vous renseigner sur le régime de base, le régime intermédiaire et le régime enrichi avant de faire votre choix, consultez les pages 7 à 15 de la brochure.

• Attention! si vous choisissez le régime d’assurance maladie de base, les autres régimes (assurance vie et assurance salaire) seront également de base. Il en est de même pour les régimes intermédiaire et enrichi. Les choix se font en bloc.

• Quel que soit le régime que vous aurez choisi, il sera assorti d’une obligation de maintien d’une période minimale de 36 mois.

• En cas d’exemption, vous devez fournir une copie de la carte ou du certificat de votre conjoint.

Champ no 2 – Vie + M.A.M. de l’adhérent (obligatoire)

• Assurance vie de base de l’adhérent :– Consultez la page 33 de la

brochure pour connaître les montants d’indemnité correspondant au régime d’assurance maladie choisi.

– Pour les personnes de 70 ans ou plus, cette protection est réduite.

• Assurance mort ou mutilation accidentelles :– Consultez la page 33 de la

brochure.

Champ no 2 – Vie additionnelle de l’adhérent

(facultatif)

• Des preuves d’assurabilité sont requises. Sur réception de votre formulaire, l’assureur vous fera parvenir le rapport d’assurabilité demandé.

• Pour les personnes de 70 ans ou plus, cette protection est réduite (voir la page 35 de la brochure).

Champ no 2 – Vie de base du conjoint et des enfants

à charge (facultatif)

• Le montant payable au décès du conjoint ou d’un enfant à charge assuré est de 10 000 $.

• Consultez la page 35 de la brochure.

Champ no 2 – Vie additionnelle du conjoint

(facultatif)

• L’adhésion à l’assurance vie de base du conjoint et des enfants à charge est requise pour obtenir cette garantie.

• Montant d’assurance maximal : 200 000 $.

• Lorsque vous atteignez 70 ans, le montant d’assurance vie de votre conjoint est réduit.

• Pour en savoir plus, consultez la page 35 de la brochure.

Champ no 2 – Vie additionnelle des enfants à

charge (facultatif)• L’adhésion à l’assurance vie de base

du conjoint et des enfants à charge est requise pour obtenir cette garantie.

• Montant d’assurance maximal : 50 000 $.

• Des preuves d’assurabilité sont requises au moment de l’adhésion et lors d’une demande d’augmentation du montant d’assurance vie additionnelle. Sur réception de votre formulaire, l’assureur vous fera parvenir le rapport d’assurabilité demandé.

Champ no 2 – Régime d’assurance salaire de

longue durée (obligatoire)

• Prestations versées après épuisement des congés de maladie.

• Consultez la page 57 de la brochure pour connaître la période couverte et le montant des prestations.

Champ no 3 – Modifications

• Si vous demandez une modification au régime d’assurance maladie (à la hausse ou à la baisse), indiquez l’événement justifiant cette demande et la date de cet événement. Si vous êtes un nouvel adhérent, vous n’avez pas à remplir ce champ.

• Consultez la page 19 de la brochure.

Champ no 4 – Identifiez vos personnes à charge

• Inscrivez les renseignements demandés concernant vos personnes à charge si vous choisissez un régime « monoparental » ou « familial ».

Champ no 5 – Nom et prénom du bénéficiaire

(pour les garanties d’assurance vie)

• Consultez la page 23 de la brochure.

Champ no 6 – Employeur

• Réservé à l’employeur (votre agent d’assurance au CSPQ)

Champ no 7 – Déclaration de l’adhérent

• Avant de signer votre formulaire, imprimez-le ou photocopiez-le en trois exemplaires. Retournez l’original et une copie signés à l’adresse suivante :

Service du conseil à la retraite et des assurances

Centre de services partagés du Québec (CSPQ)

1020, route de l’Église, 5e étage

Québec (Québec) G1V 3V9

Champ no 8 – Signature du responsable chez

l’employeur

• Réservé à l’employeur (votre agent d’assurance au CSPQ). Votre gestionnaire n’est nullement concerné par votre demande d’assurance.