I.I

COCII AEROBI

GRAM

POZITIVI

Genul Staphylococcusn ediia 2004 a Manualului Bergey de Bacteriologie Sistematic, Staphylococcus a fost separat din fosta familie Micrococcaceae (datorit coninutului diferit al bazelor ADN, compoziiei peretelui celular, spectrului de sensibilitate la antibiotice, etc.) i ncadrat taxonomic ca a VIII-a Familie a Ordinului Bacilaceae, din Clasa III, Bacilli. Genul cuprinde bacterii cu rol semnificativ n patologia uman. Denumirea genului provine din limba greac (strugure=staphyle) i semnific dispunerea cocilor n grmezi asemntoare unor ciorchine de strugure. Formarea acestor aranjamente este favorizat de creterea lor pe medii solide i este mai puin caracteristic germenilor provenii din produse patologice (care sunt deseori dispui izolai, n perechi sau lanuri scurte). Din cele 38 de specii, 18 au putut fi izolate la om. De interes medical sunt: Staphylococcus aureus (cel mai virulent i mai bine cunoscut membru al genului), S.epidermidis, S.haemolyticus, S.lugdunensis, S.saprophyticus, S.schleiferi, etc. Staphylococcus aureus este singura specie productoare de coagulaz, celelalte specii fiind cuprinse sub denumirea de stafilococi coagulazo-negativi (SCN).

1.1 Staphylococcus aureusHabitatStaphylococcus aureus colonizeaz n mod normal pielea i mucoasele. Este prezent la 20-40% din persoanele sntoase n vestibulul nazal, iar la personalul medical n proporie de 90%.

Rezistena la factorii de mediuStaphylococcus aureus este un germene deosebit de rezistent, motiv pentru care disemineaz rapid in mediu spitalicesc. El rezist peste 30 de minute la 60C. Traverseaz tubul digestiv, fiind prezent viu n materiile fecale. n

produse patologice uscate i praf stafilococii se pot izola chiar i dup cteva luni.

Morfologia i caracterele culturaleSunt coci Gram pozitivi cu diametrul de 0,5-1,5m, dispui n grmezi, imobili, aerobi, facultativi anaerobi, catalazo-pozitivi, nesporulai, de regul necapsulai, mezofili (se dezvolt ntre 10-42C), cu dezvoltare optim la 37C. Cresc pe medii uzuale, pe care formeaz colonii rotunde, convexe, pigmentate galben auriu. Pe geloz snge produc o hemoliz complet. Tolereaz concentraii de peste 5% NaCl, iar unele specii sunt chiar halofile (tolereaz concentraii de 10-15% NaCl).

StructuraPeretele celular al S. aureus este format din stratul bazal de murein, caracteristic bacteriilor Gram pozitive, de care sunt legai la exterior acizii teichoici. Majoritatea tulpinilor de S. aureus au la suprafaa lor o enzim, legat de peretele celular, denumit clumping factor sau coagulaz legat, care transform fibrinogenul n fibrin. Nu trebuie confundat cu coagulaza liber, secretat n exteriorul celulei bacteriene i care este caracteristic speciei S. aureus. Prin intermediul clumping factorului S. aureus se fixeaz de fibrinogenul din esuturile lezate, de implante medicale precum i de cateterele pe care s-a depus in prealabil fibrinogen. La majoritatea tulpinilor de S. aureus, peptidoglicanul este acoperit de proteina A. Aceasta are proprietatea de a lega n mod nespecific anticorpii prin fragmentul Fc, ceea ce confer stafilococilor proprieti antiopsonizante(Fig.1).

Fig. 1: Strucrura peretelui celular la S. aureus (modificat dup Muray P., 2005)

Capsula, prezent doar la unele tulpini crete proprietile antifagocitare ale stafilococilor, fiind un factor de virulen.

2

Exotoxine i enzimeStaphylococcus aureus secret n mediu o serie de enzime i toxine, n parte responsabile de manifestrile clinice ale infeciilor stafilococice. Coagulaza este markerul de virulen al S. aureus. 96% din tulpinile de Staphylococcus aureus elaboreaz o coagulaz liber care, n urma reaciei cu un factor globulinic din plasm, formeaz staphylotrombina i care la rndul ei catalizeaz conversia fibrinogenului n fibrin insolubil. Fibrinolizina lizeaz stratul de fibrin ce se formeaz n jurul unui abces stafilococic, fiind astfel un factor de difuziune n esuturi. Dezoxiribonucleaza hidrolizeaz ADN-ul i este un factor de difuziune. Are valoare de diagnostic pentru Staphylococcus aureus deoarece este prezent doar la foarte puine tulpini de SCN. Hemolizine sau hemotoxine. Se cunosc 4 hemolizine: , , i . Mai importante n patologia uman sunt alfa-toxina (hemolizina), care produce o liz a eritrocitelor i lezeaz trombocitele i beta-toxina care, degradnd sfingomielina, este toxic pentru eritrocite dar i pentru alte tipuri de celule. Leucocidina, secretat mai ales de tulpinile izolate din furuncule, lizeaz leucocitele polimorfonucleare neutrofile i macrofagele i confer astfel o rezisten crescut la fagocitoz. Enterotoxine secretate de aproximativ 50% din tulpinile de Staphylococcus aureus sunt proteine solubile, termostabile (30 de minute la 100C) i rezistente la aciunea enzimelor digestive. Se cunosc 7 tipuri antigenice de enterotoxine (A, B, C1,C2 i E). Ele acioneaz ca superantigene. Tipurile A i B sunt cel mai frecvent asociate cu producerea toxiinfeciilor alimentare. Tipurile C i D contamineaz produselor lactate, iar enterotoxina B este implicat n enterocolita pseudomembranoas postantibioterapie. Exfoliantina A i B este secretat de 5% din tulpinile de Staphylococcus aureus. Este o toxin dermolitic, rspunztoare de producerea sindromului pielii oprite, caracterizat pe plan clinic prin leziuni buloase. n absena anticorpilor serici, toxina poate difuza n organism, dnd natere leziunilor buloase generalizate. n prezena anticorpilor, toxina nu difuzeaz, fiind responsabil de leziunile localizate de tip "impetigo bulos".

3

Toxina ocului toxic 1 (TSST-1) este produs de 1% din tulpini mai ales intr-un mediu cu coninut redus de Mg++. Fiind un superantigen, stimuleaz n mod nespecific limfocitele TCD4 cu eliberare necontrolat de TNF i IL-2 ceea ce duce la declanarea sindromului ocului toxic. Hialuronidaza depolimerizeaz substana fundamental a esutului conjunctiv, facilitnd astfel diseminarea infeciei. Catalaza. Toate tulpinile de stafilococi sunt productoare de catalaz, o enzim protectiv, care catalizeaz conversia peroxidului de hidrogen toxic, acumulat n cursul metabolismului bacterian sau eliberat prin fagocitoz, n ap i oxigen molecular. Lipazele sunt secretate de Staphylococcus aureus i de peste 30% din CNS. Au rol n hidroliza lipidelor, fapt esenial n supravieuirea stafilococului la nivelul glandelor sebacee (pentru care au un tropism deosebit). Ele sunt responsabile de invazia stafilococului la nivelul esuturilor cutanate i subcutanate, fiind implicate astfel n patogenia furunculelor i carbunculelor. -lactamazele, cu rol n inactivarea -lactaminelor, sunt secretate de numeroase tulpini i reprezint unul din cele mai importante mecanisme de rezisten la aceste antibiotice.

PatogenieStaphylococcus aureus este un germene condiionat patogen, deci produce infecii atunci cnd strbate barierele aprrii naturale i eludeaz mecanismele aprrii antiinfecioase. Factorii favorizani ai infeciilor stafilococice sunt locali i generali. Dintre cei locali amintim leziuni ale tegumentelor, prezena unor implante, catetere etc. Factorii generali sunt deficiene ale imunitii antiinfecioase ce caracterizeaz unele afeciuni (SIDA, diabetul zaharat), deficiene ale sistemului complement, granulocitopenia, agranulocitoza, tratamentul imunosupresor etc. Ataarea stafilococilor de piele i mucoase este mediat de adezine (acizi teichoici), clumping factor precum i de enzimele care se leag de fibrin, protrombin, fibronectin, colagenul din esutul conjunctiv. Diseminarea este favorizat de lipaze, hialuronidaz, colagenaze i alte enzime hidrolitice. Acizii teichoici i mureina din peretele celular activeaz complementul, iar produii secundari rezultai C5a i C3a, atrag un numr mare de PMN n focarul infecios rezultnd puroiul, caracteristic infeciilor cu Staphylococcus aureus.

4

Ca factori antifagocitari acioneaz capsula de fibrin format n jurul focarului infecios sub aciunea coagulazei, enzimele antileucocitare (leucocidina, alfa-hemolizina) precum i blocarea receptorilor Fc a anticorpilor prin fixarea la acest nivel a proteinei A. O leziune tisular caracteristic infeciei stafilococice localizate este abcesul. Acesta se formeaz sub aciunea coagulazei care delimiteaz iniial, prin formarea unui nveli de fibrin, focarul infecios. n jurul acestuia se vor aglomera PMN. Dup ce stafilococii au epuizat substanele nutritive din focarul infecios, capsula de fibrin va fi solubilizat de fibrinolizin iar stafilococii vor disemina mai departe. Vor fi atacai de leucocite formndu-se astfel puroiul. Se constituie o nou capsul de fibrin infecia evolund deci dup modelul step and go.

Infeciile stafilocociceStaphylococcus aureus determin: - infecii localizate care evolueaz invaziv - infecii generalizate septicemice - sindroame toxice (Fig. 2). Infecii invazive i generalizate Foliculitele sunt infecii piogene determinate de localizarea S.aureus la rdcina foliculilor piloi. Baza foliculului devine tumefiat i eritematoas cu o mic colecie de puroi la nivelul epidermului. Foliculita de la nivelul pleoapelor poart denumirea de orjelet. Furunculele apar datorit extinderii infeciei la nivelul glandelor sebacee i se caracterizeaz prin formarea unei colecii apreciabile de puroi, nsoit de esuturi necrozate, leziunea fiind mare i foarte dureroas. Carbunculul rezult din confluena mai multor furuncule, rezultat al extinderii infeciei la mai multe glande pilosebacee i la nivelul esuturilor subcutanate profunde. Hidrosadenita este o infecie a glandelor sudoripare apocrine, cu localizare la nivel axilar, perineal sau n zonele genitale. Leziunile dreneaz n general spontan prin formarea de sinusuri.

5

Fig. 2: Infecii stafilococice (modificat dup Muray P., 2005)

Mastita este infecia glandei mamare, care apare la aproximativ 1-3% din femeile care alpteaz, cel mai frecvent n cea de-a doua sau a treia sptmn de luzie. Clinic se caracterizeaz prin apariia unui nodul eritematos i formarea unui abces canalicular. S.aureus se izoleaz de obicei att de la mam ct i de la nou-nscut. Impetigoul este o infecie superficial la nivelul feei i membrelor, care afecteaz mai ales copilul mic. Debuteaz cu apariia unei macule mici, care devine vezicul, apoi pustul, pe fond eritematos. Ruperea pustulelor duce la formarea crustelor. Uneori infecia este cauzat de asocierea S.aureus cu streptococul de grup A (n 20% din cazuri).

6

Infeciile plgilor se produc fie post traumatic, fie post chirurgical, deseori determinate de ptrunderea n plag a microorganismelor de pe tegumente. La indivizii imunocompeteni stafilococii nu sunt capabili s produc infecia, doar cu condiia prezenei n plag a unui corp strin (fire de praf, achii, etc.). Clinic infecia se caracterizeaz prin edem i eritem local, durere i acumulare de puroi. Bacteriemia i endocardita. S.aureus este cauz frecvent a bacteriemiilor, peste 50% din acestea fiind dobndite n mediul spitalicesc, dup proceduri chirurgicale. Se asociaz frecvent cu diseminare septic secundar de obicei la nivelul endocardului i apariia endocarditelor acute, infecii severe, cu o mortalitate de aproximativ 50%. Dac nu se intervine n regim de urgen, medical sau chirurgical, starea pacientului se deterioreaz rapid, cu posibilitatea unor embolizri septice. Pneumonia i empiemul pulmonar apar frecvent prin aspirare de secreii sau diseminare sanguin a microorganismului de la un alt focar septic. Este mai frecvent la vrstele extreme, precum i la cei cu afeciuni cronice cum sunt fibroza chistic, gripa, broniectaziile, bronhopneumonia cronic obstructiv. Osteomielita i artrita septic pot aprea ca rezultat al diseminrii septice secundare unor infecii stafilococice cu alte localizri sau postraumatic. Diseminarea hematogen la copii se produce de regul la nivelul zonelor metafizare ale oaselor lungi i a zonelor intens vascularizate de cretere osoas. Clinic se manifest prin dureri osoase, febr, nsoite de hemoculturi pozitive la aproximativ 50% din cazuri. La aduli, localizarea este mult mai frecvent la nivel vertebral, rareori la nivelul oaselor lungi i se manifest clinic prin dureri vertebrale nsoite de febr. Semnele radiologice de osteomielit apar la doar 2-3 sptmni de la debutul clinic al infeciei. S.aureus poate fi de asemenea cauza primar a unor artrite septice la copiii mici i aduli, dup infiltraii intraarticulare, precum i la cei cu tulburri de dinamic articular. Infeciile nosocomiale produse de S.aureus rezistent la meticilin (MRSA) sunt n continu cretere. Transmiterea se face mai ales prin contact direct, prin intermediul purttorilor sntoi de germeni (portaj nazal, prin mini contaminate, etc). Ele pot avea diverse localizri: cutanat, respiratorie, renal, digestiv, osoas, articular etc. sau pot fi generalizate. Recent, s-au semnalat ns tot mai multe cazuri de infecii comunitare produse de MRSA. n cazul acestor tulpini, leucocidina Panton Valentine (PVL) a fost izolat mult mai frecvent dect n cazul tulpinilor nosocomiale de MRSA. PVL este, se pare, responsabil de necroza tegumentar i a esuturilor moi i mult mai rar de o form de pneumonie necrozant fatal. Risc crescut prezint copiii care practic sporturile de contact i indivizii instituionalizai n aezminte de tipul nchisorilor. Sindroame toxice Toxiinfeciile alimentare sunt produse prin consumul de alimente contaminate cu enterotoxine stafilococice. Cel mai frecvent implicate sunt produsele din carne de porc puse la saramur (mediu hiperclorurat), unc, salate de cartofi, ngheate. Apar cel mai frecvent n sezoanele calde (iulie-august). Spre deosebire de alte forme de toxiinfecii alimentare, n care sursa de infecie animal este important, toxiinfecia stafilococic este rezultat al contaminrii produsului alimentar de ctre purttorii sntoi. nclzirea sau fierberea

alimentului distruge bacteria dar nu inactiveaz toxina. Alimentul contaminat nu are aspectul sau gustul alterat. Perioada de incubaie este de aproximativ 4 ore. Debutul este brusc, rar evoluia dureaz 24 ore. Clinic, toxiinfecia se caracterizeaz prin diaree apoas, nsoit de un grad variabil de deshidratare, greuri, vrsturi, dureri abdominale, cefalee. Anumite tulpini de S.aureus pot cauza enterocolite (manifestate clinic prin febr, diaree apoas profuz, deshidratare). Asemenea enterocolite au fost descrise pentru prima oar la indivizii tratai cu antibiotice cu spectru larg, administrate pe cale oral i care distrug flora normal a colonului, permind nmulirea S.aureus. Dermatita exfoliativ (sindromul pielii oprite, maladia Ritter sau impetigo bulos) n 1878 Ritter descrie la copiii cu vrsta sub 1 lun dermatite buloase exfoliative. Se caracterizeaz prin eritem perioral, care n decurs de 2 zile cuprinde ntreg corpul. Se formeaz apoi vezicule (cu lichid clar, germeni microbieni i leucocite absente, datorit faptului c patogenitatea este determinat de toxina bacterian), urmate de descuamarea epiteliului. Refacerea epiteliului are loc n 7-10 zile, cnd apar anticorpii protectori. O form localizat este reprezentat de impetigoul bulos, n care veziculele sunt localizate i au coninut microbian (cultura este pozitiv). Eritemul nu se ntinde dincolo de marginile veziculei. Sindromul ocului toxic a fost descris n 1978 i este produs de stafilococii productori de TSST-1. Se caracterizeaz prin febr, hipotensiune i un eritem scarlatiniform. Evoluia poate fi fatal. Acest sindrom a fost descris mai frecvent la femei tinere, care au utilizat tampoane intravaginale. Aceste tampoane au o afinitate crescut pentru ionii de Mg++, ceea ce are ca urmare scderea concentraiei acestora n secreiile vaginale. Aceast condiie s-a dovedit favorabil nmulirii n vagin a stafilococilor i secreiei n cantiti mari a TSST-1. Aceast toxin se absoarbe i stimuleaz limfocitele Th care la rndul lor vor stimula macrofagele s secrete interleukin-1, prostaglandine i TNF- (tumor necrosis factor). Aceste citokine sunt responsabile de manifestrile clinice.

Imunitatea n infeciile stafilocociceOrganismul se apr fa de infeciile stafilococice prin fagocitoz mediat de complement i anticorpi. Diversitatea antigenic a stafilococilor precum i mecanismele de eludare a rezistenei antiinfecioase prin enzimele secretate i blocarea anticorpilor prin proteina A mpiedic apariia unei imuniti postinfecioase eficiente.

Epidemiologia i profilaxia infeciilor stafilocociceStafilococii sunt ubicuitari. n mod virtual, toate persoanele au SCN la nivelul tegumentelor. Pentru S.aureus este caracteristic colonizarea tranzitorie a zonelor tegumentare sau a mucoaselor umede. S.aureus i CNS au mai fost izolai n orofaringe, tract gastrointestinal, urogenital. Colonizarea nou-nscutului cu S.aureus ncepe la nivelul bontului ombilical, suprafeelor tegumentare, ariei perineale. Ulterior, portajul de scurt sau lung durat la copilul mare i la adult a fost mai frecvent constatat la nivelul nazofaringelui. Aderena la nivelul epiteliul mucoasei este determinat de existena la acest nivel a receptorilor pentru acizii teichoici ai stafilococului. Aproximativ 30% din adulii sntoi sunt purttori nazofaringieni persisteni, cu o rat crescut a portajului la pacienii ndelung spitalizai, personal medical (40-70 pn la 90%), indivizi cu infecii de tip

eczematiform, cu accese venoase repetate (drogai, insulino-dependeni, cei care primesc medicaie antialergic pe cale parenteral, sau cei supui tehnicilor de hemodializ). ntruct portajul este tegumentar sau nazofaringian, transmiterea infeciei pe aceast cale este frecvent i responsabil de apariia infeciilor nosocomiale. Stafilococii sunt sensibili la temperaturi crescute, dezinfectante, soluii antiseptice. Sunt capabili s supravieuiasc pe suprafeele umede perioade ndelungate de timp. Transferul microorganismului la indivizii sensibili se poate realiza fie prin contact direct, fie indirect (haine sau lenjerie contaminat), ceea ce impune reguli stricte de splare pe mini la cadrele medicale, pentru a preveni transferul germenilor la sau ntre pacieni.

Diagnosticul de laboratorDiagnosticul bacteriologic al infeciilor invazive i generalizate const n evidenierea microscopic direct i izolarea stafilococilor din puroi sau alte produse patologice n funcie de sediul infeciei. Examen microscopic Examenul microscopic direct aduce informaii valoroase cu rol n elaborarea unui diagnostic precoce (al genului Staphylococcus) i instituirea n timp util a tratamentului. Pe frotiurile colorate Gram, efectuate din exudatele purulente, lichidul articular, precum i din alte fluide biologice, se poate constata cu uurin prezena cocilor Gram pozitivi, dispui n grmezi, alturi de numeroase polimorfonucleare neutrofile. Pentru diagnosticul speciei, este ns necesar nsmnarea pe medii de cultur. Izolarea i identificarea Stafilococii cresc uor pe medii de cultur uzuale, mai des folosit fiind geloza- snge. Un mediu lichid, de tipul tioglicolatului poate fi utilizat ca mediu de mbogire, iar mediul hiperclorurat Chapman solid, ca mediu selectiv. Pentru produsele patologice intens contaminate, pot fi folosite medii selective cu adaus de antibiotice (de tipul agar Columbia cu colistin i acid nalidixic). Laboratoarele care prelucreaz un numr mare de prelevate (hemoculturi, uroculturi, secreii de plag) pot utiliza medii difereniale de tipul agarului i/sau bulionului trehaloz-manitol (fosfat), pentru orientarea ntr-o singur etap a diagnosticului de specie. Dup 24 de ore incubare la 37C, pe geloz-snge, coloniile de S.aureus sunt rotunde, netede, hemolitice, uneori pigmentate cu un pigment auriu. Identificarea pe baza caracterelor culturale, nu este ns suficient. Principalul marker cu rol n identificarea tulpinilor de S.aureus este testul coagulazei. Coagulaza legat (clumping factorul), care produce coagularea plasmei umane, sau de iepure, se poate detecta cu uurin, cu ajutorul unei tehnici simple, de aglutinare pe lam (care folosete pentru screeningul tuturor coloniilor suspecte). Deoarece au fost raportate tulpini de S.aureus neproductoare de coagulaz legat (5%), atunci cnd testul este negativ, trebuie testat producerea de coagulaz liber (printr-un test mai laborios, de aglutinare n tuburi). De asemenea trebuie inut cont de faptul c, pe lng S.aureus, exist i alte specii (S.lugdunensis, S. schleiferi i S.intermedius), care pot fi (ntr-un procent variabil) productoare de coagulaz legat.

Tulpinile neproductoare de coagulaz (liber sau legat), sunt raportate ca fiind coagulazo-negative. Din aceast ultim categorie, S.epidermidis i S.saprophyticus sunt cele mai importante din punct de vedere clinic. n prezent, exist pe pia o serie de teste rapide pentru efectuarea coagulazei legate (Difco, Bio Merieux, etc), precum i teste automate de identificare a tuturor speciilor de Staphylococcus, de tipul API. n toxiinfeciile alimentare se urmrete izolarea tulpinilor de S.aureus din alimentul incriminat, vomismente, materii fecale, dar i de pe minile, cavitatea nazal a personalului care a prelucrat sau manipulat alimentele. Pentru bacteriologia alimentelor este indicat mediul hiperclorurat ca mediu de mbogire. Evidenierea enterotoxinelor stafilococice n alimentele contaminate se realizeaz prin metode imunologice. n sindromul toxicoseptic diagnosticul se bazeaz n primul rnd pe simptomatologia clinic corelat cu prezena S.aureus n snge i n secreia vaginal. Toxina se evideniaz prin metode imunologice. Mai multe companii comerciale produc n prezent truse i/sau instrumente automatizate de identificare rapid i cu o acuratee de 70-90% a speciilor de stafilococi. n ara noastr, Centrul Naional de Referin pentru Stafilococ din cadrul Institutului Cantacuzino asigur identificarea curent a tulpinilor provenite din focare de infecii sau toxiinfecii alimentare, prin biotipie, antibiotipie i lizotipie. Pe de alt parte, metodele moleculare (PCR, PFGE, PCR-RFLP), ofer o alternativ tot mai frecvent utilizat pentru atingerea dezideratelor privind rapiditatea i fiabilitatea rezultatelor relevante din punct de vedere clinic i epidemiologic.

Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioaseStafilococul este n mod natural sensibil la majoritatea familiilor de antibiotice: betalactamine (excepie ceftazidim), carbapeneme, macrolide, clindamicina, fosfomicina, glicopeptide (vancomicin i teicoplanina) rifampicine i acid fusidic. Este natural rezistent la polimixine (colistin) i la quinolonele de generaia nti (acid nalidixic). Evoluia rezistenei la antibiotice a stafilococului ilustreaz sugestiv succesele i limitele antibioticoterapiei n general. Dup introducerea penicilinei n terapie, rezistena stafilococilor s-a dezvoltat rapid, la ora actual fiind sensibile aproximativ 10% din tulpini la acest antibiotic. Rezistena este mediat de secreia de betalactamaze (penicilinaz n cazul penicilinei). Aceste enzime (care hidrolizeaz inelul lactamic al penicilinei), sunt codificate plasmidic i inhibate de inhibitorii de -lactamaze (acid clavulanic, sulbactam, tazobactam). Deoarece incidena tulpinilor de S.aureus productoare de -lactamaz, este n prezent foarte mare (85-90%), lactaminele sunt tot mai mult nlocuite n terapie cu o serie de alte chimioterapice. Dintre penicilinele rezistente la -lactamaze, cea mai important, este meticilina. Soluia tratamentului cu meticilin a fost ns temporar, deoarece, la scurt timp dup introducerea ei n terapie (ncepnd din anii 1980), au nceput s apar tulpinile de S.aureus (MRSA) i S.epidermidis (MRSE) rezistente la meticilin. Multe din aceste tulpini prezint rezisten la o serie de alte chimioterapice (aminoglicozide, macrolide, fluoroquinolone, etc.). Aceste tulpini au devenit rspunztoare de o serie de epidemii nosocomiale, n majoritatea cazurilor, personalul medical fiind implicat ca posibil vector

uman. Mecanismul de rezisten este reprezentat fie de alterarea sediului int la antibiotic, prin modificarea proteinelor de legare a penicilinelor (PBP Penicillin binding protein). Rezistena la aceste clase de antibiotice i mai ales rezistena la meticilin este considerat marker de rezisten la o serie de ali ageni antimicrobieni cum sunt eritromicina, clindamicina, tetraciclina, cloramfenicol, gentamicina. Stafilococul meticilinorezistent reprezint unul dintre cei mai importani patogeni nosocomiali. n aceste condiii, antibioticul de elecie pentru MRSA i MRSE, rmne vancomicina, care ns datorit reaciilor adverse pe care le determin, se recomand doar n infecii sistemice i n asociere cu rifampicina, sau gentamicina (care i cresc de altfel eficiena). Pericolul creterii incidenei tulpinilor de S.aureus rezistente la vancomicin este crescut, atta timp ct au aprut deja tulpini intermediar rezistente (VISA), iar in vitro, chiar i tulpini vanco-rezistente (prin transferul genei de rezisten de la enterococ la S.aureus). n aceste condiii, rezistena la vancomicin trebuie verificat prin teste speciale (inocularea unei suspensii de S.aureus ntr-un mediu de tip geloz-snge cu coninut de vancomicin, cu determinarea CMI), confirmarea fiind fcut doar de ctre laboratoarele de referin. Testarea sensibilitii la chimioterapice a tulpinilor de Staphylococcus sp. se impune cu prisosin. S.aureus este inclus de altfel ntre cele 6 specii pentru care este supravegheat rezistena la antibiotice la nivel naional i european (EARSS- Sistemul European de Supraveghere a rezistenei la Antibiotice) a tulpinilor izolate din infecii invazive. Prevenirea infeciilor nosocomiale produse de aceste tulpini rezistente (MRSA, MRSE, VISA) const n utilizarea unor tehnici adecvate de splare a minilor i utilizarea unor metode specifice de prevenie de ctre personalul medical.

1.2 Stafilococii coagulazo-negativi (SCN)SCN se difereniaz de S.aureus prin absena coagulazei precum i a unor factori de virulen. Cele mai frecvent implicate specii n patologie sunt S.epidermidis, S.haemolyticus, S.lugdunensis, S.saprophyticus, S.schleiferi.

HabitatSCN fac parte din flora normala a organismului avnd acelai habitat ca i S.aureus.

MorfologiePeretele celular este format dintr-un strat gros de peptidoglican, acizi teichoici i unele componente de suprafa cum sunt polizaharide, proteine i hemaglutinine ce asigur aderena SCN de suprafee. In citoplasm sunt prezente foarte multe plasmide purttoare a numeroi determinani de rezisten care disemineaz la alte tulpini de stafilococi prin conjugare.

Factori de patogenitate extracelulariDup ce ader de suprafee artificiale (catetere) S.epidermidis secret polizaharide sub forma unui biofilm mucos n care stafilococii sunt la adpost de PMN. n cadrul speciilor de S.lugdunensis, S.intermedius, etc. s-au evideniat tulpini productoare de coagulaz, DNA-z i clumping factor ceea ce crete virulena acestor tulpini.

PatogenitateProgresele medicinii moderne au semnalat faptul c SCN au devenit germeni condiionat patogeni de temut. Frecvena infeciilor cu SCN a crescut datorit numrului crescut de pacieni cu rezistena antiinfecioas sczut (SIDA, tratament imunodepresor etc.) pe de o parte i utilizrii frecvente a valvulelor artificiale, a cateterelor i sondelor de material plastic pe de alt parte. Sursa de contaminare este flora normal de pe piele. Endocardita. Frecvent, 40% din endocardite sunt cauzate de proteze valvulare contaminate cu S.epidermidis sau S.haemolyticus. Microorganismul este introdus n organism n timpul tehnicilor de chirurgie cardiovascular. Debutul este lent, la aproximativ 1 an de la intervenia chirurgical. Infecia debuteaz cel mai frecvent la nivelul suturii valvulei de esutul cardiac. Are loc formarea abceselor cardiace cu separarea valvulelor la nivelul liniilor de sutur, cu tulburri de dinamic cardiac. Embolia septic i bacteriemia sunt mai puin frecvente dect n alte forme de endocardite datorit naturii i sediului infeciei. Prognosticul este rezervat, fiind necesar o intervenie medical i chirurgical prompt. Infecii ale materialelor de implant. Aproximativ 20-65% din totalitatea infeciilor secundare implanturilor de dispozitive, catetere, unturi, tuburi de dren sunt cauzate de SCN (mai frecvent S.schleiferi i S.lugdunensis). Aceasta a devenit o problem medical major, mai ales la pacienii ndelung cateterizai, cei din seciile de hemodializ, terapie intensiv (cei mai supui de altfel metodelor invazive de diagnostic i tratament). SCN sunt n mod particular responsabili de aceste infecii datorit capsulei lor polizaharidice care asigur ataarea la nivelul dispozitivelor sintetice, protejndu-i astfel de aciunea antibioticelor i a celulelor antiinflamatoare. Bacteriemia persistent este deseori prezent, microorganismele avnd un acces continuu n torentul circulator. Infeciile protezelor articulare sunt mai frecvente la nivelul oldului i se manifest clinic prin dureri locale, tulburri de dinamic articular, febr, leucocitoz. Tratamentul const n nlocuirea chirurgical a protezei i antibioticoterapie. Oricnd riscul de reinfecie al noii proteze este crescut. Infeciile tractului urinar sunt determinate n special de S.saprophyticus, la femeile tinere, active sexual. Clinic se manifest prin disurie, piurie, uroculturi pozitive. Rspunsul terapeutic este rapid, reinfecia fiind puin probabil. SCN stau la baza unor infecii cu caracter nosocomial cum sunt: abcesele cerebrale, meningitele dup puncii lombare, infecii ale plgilor, infecii vasculare, peritonite, septicemii, etc. n acest sens, se pare c S.epidermidis deine cel mai nalt potenial patogen, fiind agentul unor infecii nosocomiale de tip bacteriemii n secii de nou-nscui i oncologie.

Diagnosticul de laboratorDiagnosticul este bacteriologic i const n izolarea i identificarea SCN din produsele patologice. Ei se deosebesc de S. aureus prin lipsa clumping factorului, a coagulazei libere precum i prin sensibilitatea la novobiocin. Identificarea tulpinilor care se abat de la aceste reguli se face pe baza unor teste biochimice suplimentare. Implicarea etiologic a SCN este uneori dificil datorit prezenei acestor stafilococi n flora normala. Pentru implicare etiologic pledeaz:

izolarea din produse care sunt sterile n mod normal izolarea aceleiai tulpini din mai multe probe recoltate independent izolarea aceleiai tulpini de pe cateter i din puncie venoas

Rezistena la antibioticei n cazul SCN, infeciile cu tulpini meticilino-rezistente pun probleme medicale dificile, mai ales n cazul pacienilor cu valve cardiace protetice. n spital, 80% din tulpinile de S.epidermidis sunt rezistente la penicilin i oxacilin. Majoritatea tulpinilor sunt sensibile la vancomicin, rifampicin i fosfomicin. Ca i n cazul infeciilor produse de S.aureus, antibiograma este obligatorie.

2. Genul Streptococcus i alte bacterii gram pozitive nruditeFamilia Streptococcaceae, iniial conturat numai pe baza caracterelor fenotipice, a suferit numeroase i repetate remanieri pe baza criteriilor de taxonomie molecular. Astfel, din clasicul gen Streptococcus au fost separate genurile Enterococcus (streptococii enterici), Lactococcus (streptococii din produsele lactate) precum i alte genuri cu o mai mic importan n patologia uman. Streptococii sunt coci gram pozitivi, dispui n lanuri mai mult sau mai puin lungi, imobili, nesporulai, uneori capsulai. Majoritatea sunt facultativ anaerobi, dar exist unele specii care sunt strict anaerobe sau aerotolerante.

HabitatStreptococii fac parte din flora normal a omului i a animalelor, habitnd, n mod normal la nivelul tractului respirator superior.

ClasificareGenul Streptococcus, foarte complex, a fost clasificat dup mai multe criterii care in cont de hemoliz, structur antigenic, aspecte clinice etc. Hemoliza. Streptococii se comport diferit pe geloz snge i se mpart din acest punct de vedere n: streptococi beta hemolitici care produc o hemoliz complet, clar caracteristic speciilor patogene streptococi alfa hemolitici care produc hemoliz parial cu apariia unei coloraii verzui a mediului (hemoliz viridans) caracteristic streptococilor viridans i pneumococilor streptococi alfa hemolitici care produc o hemoliz incomplet streptococi nehemolitici sau hemolitici Clasificarea Lancefield. Streptococii beta hemolitici, la rndul lor, au fost mprii pe baza structurii antigenice a polizaharidului C din peretele celular, n grupuri serologice notate cu literele mari ale alfabetului latin. Acest criteriu de clasificare, introdus de Rebecca Lancefield (1895-1981), este cel mai important din punct de vedere clinic i epidemiologic. Pn n prezent s-au identificat serogrupurile notate de la A la W (cu excepia literelor I i J). Cele mai importante serogrupuri din punct de vedere al patogenitii sunt Streptococcus pyogenes, care reprezint de fapt grupul Lancefield A i Streptococcus agalactiae din serogrupul B. Clasificarea din punct de vedere clinic a streptococilor i mparte n urmtoarele categorii:

Streptococcus pyogenes (streptococul betahemolitic de grup A) este principalul patogen uman dintre streptococi fiind asociat unor infecii localizate, invazive, generalizate precum i unor complicaii alergice rezultate n urma infeciilor repetate. Streptococcus agalactiae face parte din grupul B i face parte din flora normal vaginal. El este implicat n meningite i septicemii ale nou-nscutului. Streptococii de grup C, G i F colonizeaz cteodat nazofaringele fiind cauza unor sinuzite, bacteriemii sau endocardite. Streptococii neenterococici de grup D (Streptococcus bovis) fac parte din flora normal a intestinului i sunt cauza unor endocardite. Subliniem faptul c produc bacteriemii la pacienii cu carcinom de colon. Streptococcus pneumoniae, varianta necapsulat a acestei specii este prezent n flora normal a tractului respirator superior. Variantele capsulate, patogene, sunt cauza major a meningitelor la copii i a pneumoniei. Streptococii viridans includ speciile S.mitis, S.salivarius, S.mutans, S.sanguis etc. Formeaz partea majoritar a florei normale faringiene i sunt importani n meninerea strii de sntate a tractului respirator superior. Streptococii lactici, care aparin n general grupului N determin fermentaia laptelui, dar nu sunt patogeni.

2.1 Streptococcus pyogenesMorfologie, caractere culturale, identificareSunt coci gram pozitivi dispui n lanuri (Fig.3) care pe geloz snge dezvolt colonii pulverulente, cu o zon de liz clar de tip beta n jur. Identificarea se face pe baza structurii antigenice.

Fig. 3: Streptococcus pyogenes frotiu din cultur, coloraia Gram (modificat dup Muray P., 2005)

StructurPeretele celular este format dintr-un strat gros de peptidoglican, ca la toate bacteriile gram pozitive, n care este integrat polizaharidul C, specific de serogrup. Acesta este format din polizaharide ramificate legate covalent de peptidoglican (Fig. 3). Fimbriile streptococului beta hemolitic de grup A sunt ancorate n citoplasm i strbat membrana citoplasmatic i peretele celular. Sunt formate din acid lipoteichoic i proteina M. Acidul lipoteichoic este un factor de aderen la epiteliul faringian. Proteina M este antigenul de suprafa, specific de tip. Ea este principalul factor de virulen al streptococului de grup A datorit aciunii antifagocitare. Anticorpii anti protein M sunt responsabili de imunitatea de tip i mpiedic aciunea antifagocitar a acestei proteine. Asociat proteinei M se gsete un antigen proteic care nu este specific de tip - MAP. Fa de MAP apar anticorpi care cresc ca titru dup fiecare infecie streptococic acut i se ntlnesc n titruri mari n reumatismul poliarticular acut i cardita reumatismal. Proteinele de suprafa F sunt adezine care mediaz ataarea de epiteliul faringian prin intermediul fibronectinei. Proteinele T i R. Nu se cunoate semnificaia acestor proteine n patogenia infeciilor streptococice, dar sunt importante deoarece mpart specia n tipuri T i R importante din punct de vedere epidemiologic, precum i n identificarea tulpinilor de streptococ beta hemolitic. Capsula de acid hialuronic este un factor de virulen prin proprietile ei antifagocitare. C5a peptidaza se gsete la suprafaa streptococilor de grup A i este un important factor de virulen. Enzima hidrolizeaz componenta C5a a complementului, mpiedicnd fixarea acesteia de PMN. Hidroliza C5a, care este un puternic factor chemotactic pentru PMN, scade considerabil numrul acestora n focarul infecios.

Fig.4: Structura peretelui celular la Streptococcus pyogenes (modificat dup Muray P., 1994)

Toxine i enzimeStreptococcus pyogenes secret n mediul nconjurtor peste 20 de produi cu proprieti antigenice.

Hemolizine. Streptococcus pyogenes elaboreaz 2 hemolizine: Streptolizina O (SLO) protein hemolitic sub form redus dar rapid inactivat de oxigen. Streptolizina O lizeaz hematiile i are efect citotoxic pentru alte celule cum ar fi PMN, trombocite i esutul cardiac. Este puternic antigenic determinnd formarea de anticorpi - antistreptolizine (ASLO), care ating titruri mari nc de la nceputul complicaiilor alergice reumatismale i renale. Complexele imune SLO anticorpi ASLO pot precipita n esuturi determinnd fenomenul Arthus sau se depun pe membrana glomerular a nefronului unde, mpreun cu complementul, produc leziuni ale membranei bazale ale glomerulului renal. Valorile normale ale ASLO sunt cuprinse ntre 150-200 de uniti ASLO/ml. Streptolizina S protein slab antigenic, stabil n prezena oxigenului, care determin liza clar, de tip beta, pe geloz snge. Are rol toxic n leziunile iniiale sau n puseurile acute de reumatism articular acut. Factori de diseminare streptokinaza sau fibrinolizina este produs de streptococii de grup A, C i G i este antigenic. Determin liza cheagurilor de fibrin favoriznd difuzarea infeciei. Este utilizat terapeutic n tratamentul precoce al trombozei coronariene (infarct miocardic) dezoxiribonucleazele A, B, C i D se mai numesc i streptodornaze. Ele scad vscozitatea n focarul infecios, prin hidroliza acizilor nucleici. Creterea nivelului anticorpilor fa de dezoxiribonucleaza de tip B are semnificaie n diagnosticul febrei reumatismale. hialuronidaza este produs de streptococii de grup A, B, C i G . Este un factor de difuziune ce produce liza acidului hialuronic din propria capsul i crete permeabilitatea esuturilor. Toxina eritrogen Toxina eritrogen este secretat de tulpinile de Streptococcus pyogenes care sunt lizogenizate de un profag . Se cunosc trei tipuri antigenic distincte de toxine: A, B i C. Ele sunt responsabile de simptomele din scarlatin. Eritrotoxina A este un superantigen, care poate provoca pe lng scarlatin sindromul toxicoseptic streptococic prin activarea policlonal a LTh. Eritrotoxinele B i C, de asemenea superantigenice, se ntlnesc mai rar i produc forme uoare de scarlatin.

Infecii streptocociceStreptococcus pyogenes este o bacterie invaziv, toxigen i sensibilizant. Gravitatea infeciilor depinde de poarta de intrare, factorii de virulen a tulpinii infectante precum i de rspunsul imun al organismului infectat. Infecii localizate Cea mai frecvent infecie localizat produs de S.pyogenes este angina streptococic (3040% din infeciile streptococice, 15-30% din cazurile descrise la copii). Streptococii de grup A adera de o protein, fibronectina, situat la suprafaa epiteliului faringian prin intermediul acidului lipoteichoic de pe fimbrii. Infecia se poate extinde la urechea medie, mastoid i meninge. 20% din anginele streptococice sunt asimptomatice iar restul se

manifest prin roea i edem a mucoasei faringiene, cu exudat purulent i tumefierea ganglionilor limfatici regionali. Infeciile tractului respirator inferior, ca de pild pneumoniile, sunt rare i survin de regul dup o infecie viral, care scade capacitatea de rezistena antiinfecioas a organismului. Streptococii de grup A produc infecii localizate ale pielii dintre care cea mai frecvent este impetigo sau buba dulce. Este contagios i apare mai ales la copii care triesc n condiii precare. Se manifest sub forma unor vezicule n jurul orificiului bucal i orificiilor nazale, care se acoper cu o crust de culoare galben. Implicate sunt mai ales tipurile M 49, 57, 59, 60, 61. Complicaia alergic a infeciilor cu aceste tipuri este frecvent glomerulonefrita acut, dar foarte rar febra reumatismal. Infeciile invazive n infeciile invazive poarta de intrare a streptococului are o importan deosebit i determin tabloul clinic al infeciei. Infecia este n general difuz, disemineaz rapid implicnd esuturile nvecinate, vasele limfatice regionale, supuraia local fiind minim. Prin vasele limfatice, germenii ajung n torentul circulator. erizipelul este o inflamaie edematoas a pielii. Apare sub forma unui placard eritematos, mrginit de vezicule din care se izoleaz streptococul. fasceita necrozant este o a infecie care progreseaz foarte rapid, distrugnd esuturile moi i fasciile. Se altereaz starea general i bolnavul intr n stare de oc. Boala afecteaz n special persoanele tinere, fr patologie asociat clar dar i persoanele cu imunitate compromis. Streptococii pot fi izolai din snge, lichidul vezicular i culturi ale ariei infectate. Cel mai frecvent sunt implicate tipurile M 1 i 3. ntruct penetrarea antibioticelor n aria infectat este foarte dificil, tratamentul chirurgical este esenial pentru ndeprtarea esuturilor lezate. Clindamicina este preferabil penicilinei deoarece inhib sinteza proteic, inclusiv producerea de exotoxine. febra puerperal este o infecie septicemic care se poate produce dup natere i care are ca punct de pornire infecia endometrului. septicemia este o infecie sistemic spre care pot evolua toate infeciile localizate. Infecii toxigene scarlatina este o boal a copilriei ntlnit sub vrsta de 10 ani, care debuteaz cu angin streptococic, limb "zmeurie", febr, dup care apare erupia caracteristic (rash-ul scarlatinos). Boala este cauzat cel mai frecvent de toxina eritrogen de tip A a streptococilor de grup A i mai rar de grupul G (Fig. 5). sindromul toxicoseptic este provocat de obicei de eritrotoxina A, mai rar de eritrotoxina C. Mortalitatea este de 10 mai mare dect n sindromul toxicoseptic stafilococic.

Fig.5: Evoluia simptomatologiei clinice n scarlatin (modificat dup Muray P., 1994)

Complicaii alergice poststreptocociceFebra reumatismal (reumatism poliarticular acut i cardita reumatismal). Aceast complicaie este asociat cu faringitele streptococice dar niciodat cu infecii primare streptococice ale altor esuturi. Streptococii nu sunt prezeni n leziunile cardiace i articulare. Reumatismul se produce printr-o reacie de hipersensibilitate de tip II (citotoxic) datorit relaiei imunologice care exist ntre antigenul streptococic i esutul miocardic uman. Organismul rspunde prin formare de anticorpi att fa de antigenele streptococice ct i fa de structurile proprii (autoanticorpi). Un atac de febr reumatismal este asociat, n general, cu infecii faringiene streptococice ce au avut loc cu 1-5 sptmni n antecedente. Grupa de vrst cuprins ntre 7 i 9 ani prezint cea mai mare inciden. Cea mai important investigaie n cadrul diagnosticului febr reumatismal este cea serologic. Pentru a demonstra creterea titrului de anticorpi fa de Streptococcus pyogenes trebuiesc recoltate de la bolnav dou probe de ser. Titrul anticorpilor (ASLO) devine detectabil din a doua sptmn dup instalarea infeciei, atinge un maxim dup 6 sptmni, dup care scade. Profilaxia cu penicilin, dup primul atac de RAA va reduce substanial riscul unui al doilea atac. Glomerulonefrita acut post-streptococic este cel mai comun tip de nefrit acut. n majoritatea cazurilor este produs de Streptococcus pyogenes, mai rar de streptococi betahemolitici de grup C. Glomerulonefrita poststreptococic are la baz reacia de hipersensibilitate de tip III, a complexelor imune. Acestea se depun pe membrana bazal a glomerulului renal, activeaz complementul, care la rndul lui va leza membrana bazal a glomerulului.

EpidemiologieStreptococii betahemolitici de grup A sunt comensali la 3-5% din aduli i 10% dintre copii. Cea mai comun poart de intrare a S. pyogenes este tractul respirator superior (frecvena portajului nazofaringian este de 10-30%). Infecia primar se produce la nivelul

faringelui dar numai un anumit procent de indivizi infectai fac amigdalite sau faringite. Restul indivizilor infectai dezvolt infecii atipice, uoare sau devin purttori asimptomatici. n climatul tropical, tegumentul este cea mai comun poart de intrare. Infeciile repetate ale tractului respirator se complic cu febra reumatismal, dar niciodat cu GNA, n timp ce infeciile streptococice cutanate se complic cu glomerulonefrita acut, dar foarte rar cu febra reumatismal. nc din 1980 s-a remarcat o important modificare n epidemiologia infeciilor produse de Str. pyogenes. S-a observat creterea numrului de cazuri de febr reumatismal, iar incidena infeciilor invazive cu bacteriemie i toxemie a crescut semnificativ. Dintre acestea importante sunt fasceita necrozant i sindromul ocului toxic streptococic produse de tipurile M 1, 3, 12 i 28.

Diagnosticul de laboratorEste bacteriologic i serologic. Diagnostic bacteriologic Examenul microscopic: Frotiurile directe din exudatele faringiene, sau din alte secreii ale tractului respirator au o importan redus, datorit numrului mare de streptococi care fac parte din flora normal a faringelui i care sunt asemntori din punct de vedere morfologic cu S.pyogenes. Cultivare: S.pyogenes crete pe geloz-snge, coloniile fiind mici, transparente, netede, cu o zon bine delimitat de -hemoliz. Frotiul din cultur, colorat Gram, relev prezena unor coci gram pozitivi, dispui n lanuri scurte. Pentru o izolare superioar, se recomand utilizarea unor medii selective, de tipul geloz-snge+trimetoprim-sulfametoxazole, cu o incubare de 24, sau 48 de ore. Identificare: Coloniile suspecte se vor identifica prin una din urmtoarele metode: -testul de sensibilitate la bacitracin -a fost utilizat mult vreme pentru diferenierea S.pyogenes de alte grupuri de streptococi hemolitici (fiind singura specie din cadrul genului sensibil la bacitracin); astzi, pentru mbuntirea calitii sale, acest test se utilizeaz n asociere cu testarea sensibilitii la trimetoprim-sulfametoxazole (SXT), streptococii de grup A i B , fiind rezisteni la SXT; -testul de hidroliz PYR (care utilizeaz substraturile L-pyrrolidonyl- naphthylamid i acid L-pyroglutamic- naphthylamid)-care a nlocuit testul precedent, deoarece acesta din urm d reacii definitive; se realizeaz prin reacii de aglutinare pe lam -teste serologice de tip Lancefield, cu seruri specifice anti-grup A, prin reacii de aglutinare pe lam, -testul ELISA, de evideniere a S.pyogenes, direct de pe tamponul de exudat faringian (este o metod rapid, dar costisitoare) -teste difereniale adiionale (de tipul testului CAMP, testul bil-esculin)-atunci cnd avem de a face cu alte produse patologice (snge, sput etc.)

Diagnostic serologic Diagnosticul serologic const n evidenierea i titrarea anticorpilor ASLO (antistreptolizin O), anti-MAP, anti-C, antiDNA-z i anti-streptokinaz din serul pacientului i are rol n depistarea infeciilor mai vechi. Au fost de asemenea perfecionate metodele moleculare pentru detectarea direct a streptococilor de grup A din exudatul faringian.

Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioaseStr. pyogenes a rmas sensibil la peniciline i eritromicin. Penicilinele G i V sunt antibioticele de elecie n infeciile streptococice (atenie la persoanele alergice). Nu s-au semnalat tulpini rezistente la peniciline.

2.2 Streptococii de grup B - Streptococcus agalactiaeAcest grup de streptococi cuprinde mai multe specii dintre care de interes medical este Streptococcus agalactiae.

HabitatStreptococcus agalactiae face parte din flora comensal a omului. Se izoleaz frecvent din vagin, rect, uretr, mai rar din faringele omului sntos i de pe tegumente. Se gsete la 30-40% din flora perineal a omului sntos.

Caractere morfologiceSunt coci gram pozitivi, prezentnd aceeai dispoziie cu restul speciilor (n lanuri, sau n diplo). Se dezvolt pe agar snge i formeaz colonii -hemolitice.

Caractere structuraleStreptococcus agalactiae are n peretele celular polizaharidul C, care l definete ca grup, dar spre deosebire de Streptococcus pyogenes este lipsit de proteinele M, T i R. La suprafa prezint a capsul care mparte specia n tipuri antigenice (I-IV). Ca i Streptococcus pyogenes, prezint la suprafa C5a-peptidaza, enzim care prin hidroliza C5a va scdea influxul leucocitar n focarul infecios.

PatogenitateFactorii de virulen sunt mai puin definii ca cei ai Streptococcus pyogenes. Capsula are rol n capacitatea de invazie a tulpinilor. Afecteaz cu deosebire nou-nscutul i femeia gravid. La nou-nscut produce o infecie precoce, care apare imediat dup natere cu septicemie i o form tardiv care apare la cteva zile sau sptmni dup natere i se manifest cu meningit, otit, pneumonie. Contaminarea nou-nscutului se produce de la personalul de ngrijire, de la mama purttoare vaginal de Streptococcus agalactiae, sau chiar ntre nounscui. La femei, produce avort, septicemie post-partum sau post-abortum.

La persoanele n vrst i la cele imunocompromise (cu diabet, neoplasme, SIDA) poate determina infecii ale tractului urinar, pneumonii, meningit, endocardit, osteomielit, artrit, abcese, empiem etc.

Diagnostic de laboratorEste bacteriologic i reprezint o urgen n cazul infeciilor neonatale. Const n examen microscopic direct, izolarea germenelui din produsul recoltat (LCR, hemoculturi, lichid amniotic, secreii gastrice, puroi), identificare (pe geloz-snge, dau colonii mucoide, de culoare gri deschis, nconjurate de o zon mic de -hemoliz) i antibiogram. Pentru identificarea prezumptiv, se folosete testul CAMP (care este pozitiv), iar pentru identificarea definitiv, determinarea grupului prin testul Lancefield, cu ajutorul serului anti-grup B, n reacia de aglutinare, sau precipitare. Au fost de asemenea perfecionate metodele moleculare pentru detectarea direct a streptococilor de grup B din LCR i hemoculturi pozitive.

EpidemiologieDatorit frecvenei crescute a portajului vaginal i intestinal la femeia gravid, se recomand efectuarea unor culturi de control din secreia vaginal, ncepnd cu ultimul trimestru de sarcin i instituirea antibioterapiei (la mam i apoi la nou-nscut) n caz de necesitate.

Sensibilitate la antibioticeStreptococcus agalactiae este sensibil la penicilina G i amoxicilin i deseori rezistent la macrolide i tetracicline. n terapie se recomand asocierea penicilinelor cu aminoglicozidele.

2.3 Grupul D streptococic i genul EnterococcusGrupul D de streptococi este o entitate complet separat din punct de vedere biochimic, serologic i patogenic de grupele A, C i G, motiv pentru care au fost reclasificai. Majoritatea tulpinilor acestui grup sunt mai puin sensibile la peniciline dect ceilali streptococi. Datorit diferenelor genetice acest grup a fost mprit n: grup D propriu-zis i enterococi care aparin unui gen nou, Enterococcus. Principalele specii non-enterococice de interes medical ale grupului D sunt Streptococcus bovis i Streptococcus equinus, implicate n bacteriemiile asociate cu endocardit i carcinom al intestinului gros. Aceste specii pstreaz sensibilitatea la peniciline. Speciile enterococice de interes medical ale grupului D sunt Enterococcus faecalis (8090% din speciile izolate n clinic), Enterococcus faecium (5-10%), Enterococcus durans, Enterococcus avium (mai rare) .

PatogenitateEnterococii sunt frecvent implicai n infecii nosocomiale (ntr-un context post-operator) i bacteriemii cu prognostic rezervat la pacienii imunocompromii.

Riscul grefelor infecioase pe protezele valvulare este mai crescut dect n cazul celorlali ageni etiologici ai endocarditelor bacteriene. Produc frecvent infecii urinare (10% n comunitate i 16% n mediul spitalicesc) sau complicaii infecioase dup intervenii pe prostat i uropatii obstructive. n infeciile abdominale, biliare, peritoneale, ale plgilor chirurgicale, se asociaz frecvent enterobacteriilor sau germenilor anaerobi, care pot spori puterea lor patogen.

Rezistena la factorii de mediuEnterococii sunt rezisteni la temperaturi nalte (45C), pH 9,6, la concentraii ridicate de NaCl (6,5%) precum i n medii cu coninut de bil. Ultimele dou proprieti sunt utile n identificarea enterococilor.

EpidemiologieHabitatul natural al enterococilor este reprezentat de intestin i vagin. Prezena lor n ap este considerat a fi marker de poluare fecal. 90% din infeciile enterococice sunt produse de Enterococcus faecalis i doar 10% de Enterococcus faecium. n spitale se selecioneaz tulpini, rezistente n urma utilizrii peste msur a cefalosporinelor de generaia a III-a, care produc infecii nosocomiale. n condiii de ambulator apar mai frecvent infecii sistemice la persoane dependente de droguri i endocardite la persoane cu vicii valvulare. Enterococul produce n jur de 10-15% din endocardite. Sursa de infecie este endogen (flora normal a organismului) sau exogen, transmiterea fiind de obicei interpersonal (cadru medical-pacient sau ntre pacieni).

Diagnosticul de laboratorDiagnosticului de laborator const n izolarea i identificarea enterococilor din diversele produse patologice urmat de antibiogram.

Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioaseEnterococul este n mod natural rezistent la aminoglicozide i relativ rezistent la lactamine. Este de fapt un campion al dobndirii rezistenei la antibiotice. Astfel se nregistreaz o cretere a rezistenei acestor microorganisme la chimioterapicele uzuale, inclusiv vancomicina, precum i la cefalosporinele de generaia III, ceea ce permite supravieuirea i proliferarea acestor tulpini la pacienii aflai n tratament, favoriznd astfel apariia infeciilor nosocomiale. Rezistena la vancomicin este de natur plasmidic, asigurat de genele van A i van B i poate crea probleme n controlul infeciilor nosocomiale, datorit transmiterii rezistenei i la alte tulpini. Statisticile arat c 5% din totalul tulpinilor izolate n spital sunt rezistente la toate antibioticele active n mod natural asupra enterococilor. Fenomenul de polirezisten, precum i natura imprevizibil a susceptibilitii enterococilor la agenii antibacterieni impune testarea sensibilitii la toate tulpinile izolate din infecii umane, alegerea antibioticelor pentru testare, depinznd de sediul infeciei. Infeciile cu aceste tulpini sunt practic netratabile.

2.4 Streptococii negrupabiliStreptococii viridans (alfa-hemolitici) denumii i streptococi orali, sunt lipsii de antigenul de grup. Sunt comensali ai mucoasei orofaringiene, dar i ai celei intestinale i genitale. Cele mai importante specii cu rol n patologia uman sunt: Streptococcus mitis, oralis, sanguis, salivarius, mutans, milleri (anginosus) etc. Au fost izolai din hemoculturi, dar i din alte culturi provenind din sedii sterile (lichid pleural). Sunt principalii ageni etiologici ai endocarditelor subacute, la pacienii cu valvulopatii. Ptrund n circulaie cu ocazia unor extracii dentare, intervenii n sfera ORL, etc., i se grefeaz la nivelul valvelor cardiace lezate sau a protezelor valvulare. Streptococcus mutans secret dextrani n cantitate foarte mare, care formeaz matricea care st la baza formrii plcii dentare. Este cel mai frecvent asociat cariilor dentare. Streptococcus milleri este un agent patogen frecvent asociat infeciilor purulente, precum i infeciilor neonatale (septicemii, meningite). Streptococii orali sunt sensibili la penicilina G i macrolide, prezentnd un nivel sczut de rezisten la aminiglicozide (care se administreaz de obicei n asociere cu penicilinele).

2.4.1 Streptococcus pneumoniae Definiie, habitatStreptococcus pneumoniae (pneumococul) face parte din familia Streptococacceae, genul Streptococcus i face parte din grupul mitis de streptococi orali, fiind izolat prima dat din sput n anul 1881 de Louis Pasteur n Frana i G.M. Sternberg n SUA. Este un microorganism care face parte din flora orofaringian normal la majoritatea populaiei dar poate fi i un important agent patogen uman. Este cauza a mai mult de 80% din pneumoniile bacteriene, a numeroase cazuri de otite medii, meningite i septicemii. Reprezint o cauz important de morbiditate i mortalitate.

StructurPneumococii sunt coci gram pozitivi, ncapsulai, 0,5-1,2 m n diametru, ovali sau lanceolai, dispui n perechi sau lanuri scurte. Pe frotiurile efectuate din culturi mbtrnite, pneumococii apar gram negativi. Tulpinile ncapsulate dau natere unor colonii mari, (1-3 mm diametru pe geloz-snge, mai mici, pe geloz-snge-chocolat) rotunde, nepigmentate; tulpinile nencapsulate dau natere unor colonii mici, aplatizate. Pneumococii produc hemoliz alfa pe geloz-snge n aerobioz i hemoliz beta prin incubare n anaerobioz. Tulpinile virulente prezint o capsul polizaharidic, diferit antigenic, pe baza creia s-au identificat principalele tipuri serologice. Pn n prezent s-au identificat peste 80 de serotipuri. Peptidoglicanul peretelui celular al pneumococilor este identic cu cel al cocilor gram pozitivi, cu alternarea subunitilor N-acetilglucozamin cu acidul N-acetilmuramic. Alt component major ale peretelui celular este acidul teichoic bogat n glucozamine, fosfai i

colin. Colina joac un rol esenial n hidroliza peretelui celular. n absena colinei, enzima autolitic a pneumococului este incapabil s asigure ncetarea diviziunii celulare. n peretele celular al pneumococilor exist dou tipuri de acid teichoic: unul la suprafaa celulei i cel de-al doilea, legat de lipidele membranei plasmatice. Tipul de acid teichoic de la suprafaa celular (substana C) are specificitate de specie i precipit fraciunea globulinic a serului (proteina C-reactiv), n prezena calciului. Tabel 1: Factori de virulen ai Str. pneumoniae Factori de virulen Capsula Pneumolizina Factorul de producere purpurei Neuraminidaza Amidaza Aciune Inhib fagocitoza n absena anticorpilor Hemolitic, dermotoxic al Produce hemoragii la nivelul dermului Factor de diseminare Autolizin important celular

n

diviziunea

PatogenitatePneumonia. Se estimeaz c anual apar aproximativ 500.000 cazuri de pneumonie cu Streptococcus pneumoniae n SUA. Este n general localizat la nivelul lobului inferior al plmnului (pneumonie lobar). Bronhopneumonia este mai frecvent la copii i persoanele vrstnice. n general, dup o terapie antimicrobian eficient, vindecarea survine n 2-3 sptmni. Mortalitatea este cauzat de Streptococcus pneumoniae, tipul 3 i apare n general la persoanele vrstnice sau la pacienii cu bacteriemie n antecedente. Invazia pleural apare la 25% din cazurile de pneumonie pneumococic iar empiemul este o complicaie rar. Sinuzite i otite medii. Aceste afeciuni apar, n general, dup o infecie viral a tractului respirator superior legat de infiltrarea de leucocite polimorfonucleare i obstrucia sinusului i a canalului cohlear. Otitele medii sunt mai frecvente la copii n timp ce sinuzitele pot aprea la orice vrst. Meningite. Meningitele pot aprea la orice vrst, cu toate c sunt n principal afeciuni pediatrice. Aproximativ 15% din meningitele care apar la copii i 30-50% din meningitele adulilor sunt cauzate de Streptococcus pneumoniae. Septicemia. Apare la 25-30% din pacienii cu pneumonie pneumococic i la mai mult de 80% din pacienii cu meningite. Nu apare n urma sinuzitelor i a otitelor medii.

EpidemiologieExist un portaj natural nazofaringian. Transmiterea se realizeaz pe cale respiratorie (interpersonal), de la purttorii sntoi sau persoanele bolnave, mai ales n colectiviti nchise (cree, grdinie, coli, cazrmi militare).

Diagnostic de laboratorEste bacteriologic. Examen microscopic: Este caracteristic: pune n eviden coci gram pozitivi, lanceolai, dispui n diplo, sau n lanuri scurte. Cultivare: Are necesiti nutritive deosebite (crete pe agar cu infuzie de cord-creier, agar chocolat, n atmosfer de CO2). Coloniile tinere sunt -hemolitice, rotunde, umede, mucoide. Pe msur ce mbtrnesc, coloniile se autolizeaz (ceea ce permite pstrarea cu dificultate a tulpinilor n via). Identificare: Diagnosticul diferenial cu S.viridans impune efectuarea testului de sensibilitate la optochin i a solubilitii la bil. Detectarea antigenului: Capsula polizaharidic solubil a pneumococului poate fi detectat rapid prin teste imunoenzimatice i prin contraimunoelectroforez sau latexaglutinare (reactivii fiind inclui n diverse truse comerciale), direct din LCR la bolnavii cu meningit. Metodele moleculare de detectare direct a pneumococilor din LCR i hemoculturi pozitive au fost de asemenea perfecionate.

Sensibilitatea la antibioticeMajoritatea tulpinilor de Streptococcus pneumoniae sunt sensibile la penicilin i eritromicin. S-au semnalat tulpini rezistente la penicilin, eritromicin, azitromicin, deci efectuarea antibiogramei este obligatorie. Cu toat eficacitatea terapiei antimicrobiene, mortalitatea n cazul afeciunilor pneumococice este ridicat, ndeosebi la persoanele vrstnice, imunocompromii (splenectomizai), sau persoane debilitate. Din aceast cauz se practic o imunizare cu vaccin polizaharidic polivalent (23 tipuri). Vaccinul asigur o protecie de lung durat (pn la 5 ani). La copiii cu hipogamaglobulinemie sau splenectomizai se recomand tratamentul cu penicilin oral pentru c acetia nu rspund foarte bine la vaccinare i infeciile pneumococice sunt frecvente. Apariia tulpinilor rezistente la penicilin (prin modificarea PLP) impune o modificare a atitudinii terapeutice mai ales n meningite i impune administrarea cefalosporinelor III (cefotaxim, ceftriaxon n doze crescute). S-a remarcat de asemenea o cretere a nivelului de rezisten la macrolide (30% tulpini rezistente la eritromicin), tetraciclin i cotrimoxazol, ceea ce contraindic utilizarea acestor ageni antimicrobieni n tratamentul de prim intenie a infeciilor de tract respirator.

I.II COCII GRAM NEGATIVI AEROBI 1. Genul NeisseriaDescrierea genuluiCercetri recente efectuate prin studii de hibridizare au permis modificri taxonomice ale familiei Neisseriaceae. Membrii ai genurilor Branhamella, Moraxella i Acinetobacter au fost transferai din aceast familie, ntr-una nou: familia Moraxellaceae. Pe de alt parte, genurile Eikenella, Kingella au fost incluse n familia Neisseriaceae. Genul Neisseria cuprinde 16 specii dintre care 10 sunt gzduite de om. Cele mai importante din punct de vedere medical sunt N. gonorrhoeae i N. meningitidis. Meningococul poate coloniza tractul respirator superior, sau poate cauza infecii grave la om, n timp ce gonococul este considerat ntotdeauna patogen, chiar i la indivizii cu colonizare asimptomatic. Celelalte specii de Neisseria pot coloniza n mod normal mucoasele i tegumentele omului, fiind cauze rare ale infeciilor (meningite, artrite, conjunctivite, pneumonii, septicemii) ndeosebi la pacieni imunodeprimai. Neisseriile sunt coci gram negativi dispui n diplo, sub forma unor boabe de cafea care se privesc prin concavitile lor, strict aerobi, oxidazo-pozitivi i care se dezvolt pe medii complexe n atmosfer de CO2 6-10%.

1.1 Neisseria gonorrhoeaeHabitatN. gonorrhoeae este n exclusivitate un patogen uman, omul fiind singura gazd natural a gonococului.

Patogenez i imunitateInfecia gonococic se transmite, cu rare excepii, prin contact sexual. Gonococul se ataeaz de obicei de celulele indemne a mucoasei urogenitale i accidental pe alte mucoase (rectal, faringian, conjunctival) prin intermediul pililor de aderen. Apoi sunt endocitai ajungnd n esutul subepitelial, unde produc o infecie acut, purulent. La brbat, gonococul produce uretrita acut care poate evolua spre epididimit, prostatit i orhit gonococic. Cronicizarea duce la apariia, n timp, a stricturilor uretrale. La femei gonococul produce uretrocervicita acut, cel mai frecvent asimptomatic. Infecia evolueaz ascendent spre uter i salpinge, salpinigita gonococic fiind una din principalele cauze ale sterilitii secundare postinfecioase. De aici, poate ajunge n cavitatea peritoneal producnd o peritonit. La ambele sexe infecia poate evolua uneori sistemic cu diseminri secundare n articulaii i endocard. Incidena infeciilor sistemice este corelat i cu statusul imunitar al gazdei. Persoanele cu deficit de C' (C6-C9), prezint un risc mai mare pentru infecii sistemice (de exemplu, femeile n timpul fazei menstruale i a sarcinii).

Contaminarea accidental a conjunctivei duce la o conjuntivit purulent. Aceasta este frecvent la nou-nscutul, care se contamineaz de la mama infectat n timpul naterii. Oftalmia gonococic a nou nscutului poate fi o cauz de orbire. Gonococul a dezvoltat o serie de strategii de eludare a aprrii antiinfecioase care sunt prezentate n continuare: capsula pilii proteinele peretelui celular lipopolizaharidul (endotoxina) IgA proteazele-cu rol n clivarea IgA de pe suprafeele mucoase N.gonorrhoeae se divide n cinci tipuri de colonii, morfologic distincte, de la T1 la T5, n funcie de prezena pililor, formaiuni deosebit de importante n procesul de ataare iniial a microorganismelor la nivelul esuturilor gazd. Pilii au de asemenea rol antifagocitar, ajutnd i la schimbul de material genetic de la o celul la alta. Tipurile T1 i T2 care posed pili, sunt formele virulente, n timp ce tipurile T3 T4 i T5, crora le lipsesc pilii, sunt tulpini nevirulente. Tulpinile piliate predomin de obicei la prima izolare, din infeciile necomplicate ale tractului genitourinar, dar n subcultur, pilii se pierd i reapar formele T3T5. Variaiile antigenice permit gonococilor s-i rectige pilii, contribuind la abilitatea microorganismului de a eluda procesele de aprare antiinfecioas ale organismului gazd. n infeciile gonococice aprarea organismului se realizeaz prin anticorpii de tip Ig A i Ig G, complement i polimorfonuclearele neutrofile. Anticorpii mediaz opsonizarea i digestia intrafagocitar, dar reinfecia gonococic este rezultatul variaiei antigenice a pililor i a altor proteine de membran. Capsula i proteinele peretelui celular (proteinele I, II i III) au rol antifagocitar, iar lipopolizaharidul (endotoxina) are rol major n virulena bacteriilor gram negative n general, mediind distugerile tisulare. Proteina PI reprezint aproximativ 60% din greutatea total a membranei externe, demonstrnd o variabilitate antigenic. Este utilizat n testele imunoenzimatice de tip ELISA, precum i n reaciile de coaglutinare utilizate n serotipare. Au fost de asemenea detectate mai multe tipuri distincte de protein PII, gonococul putnd schimba rapid expresia acestei proteine, rspunztoare de recurenele infecioase. Tulpinile care posed proteina PI avnd greutate molecular mare i care exprim proteina PII sunt de obicei izolate din infeciile genitale simptomatice, n timp ce tulpinile ce prezint PI cu greutate molecular mic i crora le lipsete PII sunt izolate din infeciile diseminate. Proteina III este considerat a fi sediul de fixare a IgG de la nivelul membranei externe (Fig. 6).

Fig. 6: Structura peretelui celular la Neisseria gonorrhoeae (modificat dup Mahon C., 2000)

Simptomatologie clinicLa brbai sunt ageni etiologici ai uretritei gonococice, Din punct de vedere clinic uretrita este acompaniat iniial de disurie i o secreie uretral purulent, care survine la 25 zile de la contactul vaginal sau anal neprotejat. La un procent redus de brbai (3-5%) simptomatologia este minor i dispare rapid. Netratat se poate complica prin apariia prostatitei i epididimitei. La femei infecia debuteaz iniial ca o endocervicit, cauznd o secreie vaginal purulent, disurie, sngerri intermenstruale i dureri pelvine (cervicite). La majoritatea femeilor ns, episodul acut trece neobservat (peste 50% din femei pot fi asimptomatice), infecia evolund spre cronicizare, sarcini ectopice, perihepatit sau chiar spre sterilitatea cuplului. Localizrile extragenitale (faringita i anorectita) sunt asociate contactelor sexuale orale i anale i sunt mai frecvente la homosexuali. Infecia diseminat are o inciden mai redus (sub 1%), manifestrile clinice fiind mai discrete dect n alte infecii sistemice: febr moderat sub 38C, artralgii migratorii (mai rar artrite supurative ale articulaiei minii, genunchiului i gleznei, cu rash pustular pe fond eritematos, respectnd capul i trunchiul). Oftalmia gonococic a nou-nscutului este transmis de la femeia gravid n timpul naterii i apare frecvent n prima sau a doua zi dup natere, afectnd corneea i cauznd orbirea. Tabel 2: Infecii gonococice: tipuri i localizri Localizarea infeciei Afeciuni

Tract genital inferior

Tract genital superior Alte localizri

Infecie gonococic diseminat

cervicite, uretrite, abcese la nivelul glandelor adiacente vaginului (duct Skene sau glande Bartholin) endometrite, epididimite, salpingite proctite, faringite, oftalmia neonatal, peritonite, perihepatite (sindromul FitzHugh i Curtis) Sindromul dermatit-sinovittenosinovit (febr, poliartrit i tenosinovit), artrite septice monoarticulare, rar endocardite sau meningite.

EpidemiologieUretrita gonococic este una din cele mai rspndite infecii cu transmitere sexual i este specific omului. Gonococul este prezent numai la persoanele infectate. Importante n transmiterea infeciei sunt persoanele asimptomatice (n general femeile, n 60-90% din cazuri). Vrful de inciden se regsete la grupul de vrst 20-24 ani. Riscul de infecie la femei, dup un singur contact cu brbatul infectat, este considerat a fi de 50%, iar la brbai, dup un singur contact infectant cu partenera infectat, este de aproximativ 20%.

Diagnosticul de laboratorn infeciile gonococice diagnosticul de laborator este bacteriologic i urmrete izolarea i identificarea N. gonorrhoeae din produsele patologice prin microscopie i cultivare pe medii de cultur. Recoltarea: Produsele patologice pot fi tipice: secreia uretral la brbai i cervical la femei, sau mai puin tipice, reprezentate de: snge, exudat faringian, lichid articular. Gonococii sunt foarte sensibili la condiiile de mediu (temperaturi extreme, uscciune), motiv pentru care cultivarea se face la scurt timp dup recoltare, pe medii selective. n cazul unui transport prelungit, se pot folosi medii de transport de tip Amies. Examen microscopic: Se recomand efectuarea frotiurilor directe din secreiile genitale i mai puin din cele de tract respirator (datorit prezenei la acest nivel a neisseriilor saprofite). Prezena unor coci gram negativi, dispui n diplo, predominent intracelular, la brbaii simpomatici, se coreleaz n proporie de 95% cu culturile pozitive (Fig. 7). La femei, datorit florei vaginale i cervicale saprofite, frotiurile directe se coreleaz cu cultura, n doar 50-70% din cazuri, confirmarea fiind necesar prin cultivare. Un frotiu colorat gram cu mai mult de 5 polimorfonucleare neutrofile /cmp, dar cu bacterii absente, poate sugera o uretrit negonococic, avnd ca agent etiologic Chlamydia trachomatis sau Ureaplasma urealyticum.

Fig. 7: Secreie uretral-coloraia Gram (modificat dup Muray P., 2005) Izolare: N. gonorrhoeae necesit condiii speciale de cretere: medii selective, incubare la 35C, n atmosfer de CO2 3-5%, umiditate . Identificare: Identificarea prezumtiv se face pe baza caracterelor morfologice, culturale i a testului oxidazei, care este pozitiv. Identificarea definitiv se poate face prin metode diferite: -metode automate de identificare (rapID NH System, Identificare NHI) -teste imunologice: reacii de coaglutinare (Gono Gen II), imunofluorescen cu anticorpi monoclonali, ELISA - teste PCR.

Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioasePn la jumtatea anilor '50, toi gonococii prezentau o mare sensibilitate la penicilin. Ulterior au nceput s apar tot mai multe tulpini care au manifestat un anume grad de rezisten la penicilin, tetraciclin i cloramfenicol. Acest tip de rezisten este codificat cromozomial si se datoreaz att alterrii sediului int, ct mai ales inactivrii chimioterapicului prin producerea unor enzime inhibitoare. Incepnd cu anul 1976 au fost izolate tot mai multe tulpini productoare de penicinilaze (enzime codificate plasmidic). Din 1981 a fost raportat rezistena la spectinomicin (mediat cromozomial), iar n 1985 a fost raportat rezistena la tetraciclin (mediat plasmidic). Dup anul 1983 au aprut tulpini cu rezisten la penicilin, dar neproductoare de penicilinaze i cu rezisten crescut la tetraciclin i eritromicin. Din aceste motive efectuarea antibiogramei este obligatorie pentru fiecare tulpin izolat.

Tratament, profilaxieDatorit rspndirii tot mai frecvente a tupinilor rezistente la penicilin i tetraciclin, n infeciile gonococice necomplicate se recomand administrarea cefalosporinelor cu spectru extins, sau a fluoroquinolonelor (ceftriaxona n doz unic de 250-300 mg i.m, ciprofloxacinul n doz unic de 500 mg) sau chiar spectinomicina (n doz unic de 2g

i.m. la brbat i 4 g la 12 h la femei). Persistena simptomatologiei chiar dup instituirea tratamentului, impune efectuarea testelor de antibiorezisten, fie prin metoda difuzimetric pe geloz-chocolat, fie prin teste E. Atunci cnd infecia este mixt, cu N. gonorrhoeae i Ch. trachomatis, se recomand administrarea concomitent a tetraciclinei (doxyciclinei) sau a ayzthromicinei. Profilaxia este nespecific i const n esen n practicarea contactelor sexuale protejate i n tratamentul corect i la timp al infeciei. Administarea profilactic a antibioticelor trebuie descurajat, cu excepia oftalmiei gonococice cnd prevenia se face prin administrarea intraconjunctival, imediat dup natere, a unei soluii de nitrat de argint sau a unor unguente cu antibiotice (eritomicin).

1.2 Neisseria meningitidisHabitatN. meningitidis paraziteaz numai omul i poate fi izolat din oro- i nasofaringele a 3-30% dintre persoanele sntoase. Este agent etiologic al meningitei epidemice, meningococemiei i doar rareori al pneumoniei, artritelor purulente sau endoftalmitei. Germenii au fost de asemenea izolai i de la nivelul tractului urogenital sau rectal, ca rezultat al contactelor sexuale orale. Transmiterea se face prin picturile lui Pflgge, poarta de intrare fiind tractul respirator.

Caractere morfologice i structur antigenicMeningococii sunt diplococi gram-negativi, reniformi, ca dou boabe de cafea (rinichi) ce se privesc fa n fa prin concavitile lor, imobili, nesporulai i aerobi. Pe baza structurii chimice a capsulei meningococii se mpart n 13 serogrupe, tulpinile ncapsulate aparinnd serogrupelor : A, B, C, Y i W135, fiind cel mai frecvent asociate infeciilor epidemice. Pe baza proteinei de membran i a LPS se mpart n serotipuri, respectiv imunotipuri.

Factorii de virulenSunt reprezentai de: capsula polizaharidic cu rol antifagocitar pilii cu rol de adezine i antifagocitar Ig A1 proteaza cu rol n clivarea Ig A-secretor. LPS cu activitate endotoxinic ducnd la distrucii vasculare asemntoare celor produse de endotoxina enterobacteriilor.

Patogenez, simptomatologie clinic i imunitaten patogeneza infeciilor meningococice sunt implicai trei factori majori: -abilitatea meningococului de a coloniza nasofaringele (mediat de pili) i de a strbate mucoasa prin endocitoz -rspndirea sistemic n absena fagocitozei mediate de anticorpi

-efectele toxice (mediate de endotoxina LPS). Cantonat la nivelul mucoasei naso-faringiene, N. meningitidis, produce local o rinofaringit care poate fi uneori asimptomatic. n condiii de scdere a rezistenei mucoasei (iritaii, soluii de continuitate), sau a lipsei factorilor locali ai aprrii antiinfecioase nespecifice (lizozim), meningococul traverseaz bariera mucoas, trecnd n circulaie. Factorii aprrii nespecifice (complementul etc.), sau specifice (anticorpi antimeningococici) existeni n snge pot opri infecia n acest stadiu. n lipsa lor, sau n cazul scderii rezistenei organismului, meningococul traverseaz bariera hemato-encefalic ajungnd n SNC. Meningita debuteaz brusc cu febr, fotofobie, redoarea cefei, vrsturi, letargie sau alterarea statusului mental i rash peteial. n cazuri grave evolueaz spre meningococemia fulminant (sindromul Waterhouse Friderichsen), consecutiv diseminrii hematogene a meningococilor n ntreg organismul. Se manifest clinic, prin oc septic cu hemoragie bilateral renal, nsoit de hipotensiune i rash peteial. Rareori pot apare i alte localizri: infecii brohopulmonare, endocardite, pericardite, osteomielite, artrite, conjunctivite, angine eritematoase, etc. Anticorpii antimeningococici din ser au importan n prevenirea infeciilor meningococice sistemice. Indivizii cu deficit imun de C5, C6, C7 sau C8, sunt mai frecvent supui riscului de infecie.

EpidemiologieInfeciile meningococice au caracter endemo-epidemic i apar mai frecvent iarna i la nceputul primverii. Aproximativ 90% din infecii sunt cauzate de serogrupele A, B i C. Transmiterea se face pe cale aerogen prin picturile lui Pflgge. Sursa de infecie o constitue purttorii sntoi (1-30%) i cei bolnavi. Rata purttorilor oro- i nasofaringieni este mai crescut la elevi, tineri, persoane ce triesc n condiii socioeconomice precare, precum i la cei cu deficiene imunologice. Infeciile cu caracter endemic sunt mai frecvente la copii cu vrsta pn la 5 ani, iar rata cea mai crescut a atacurilor este la sugarul n vrst de 3 luni pn la copilul de 3 ani. Infeciile cu caracter epidemic se ntlnesc la adulii din colectiviti (uniti militare, nchisori, etc). Netratate, infeciile au o mortalitate de 87%. Sunt boli cu declarare obligatorie.

Diagnosticul de laboratorEste numai bacteriologic i urmrete izolarea i identificarea N. meningitidis din LCR i snge, urmat de tipizare serologic. Recoltarea: Produsele patologice sunt reprezentate de: LCR, snge, exudatele nazale, faringiene, aspirate, sau mai rar, sputa i secteiile genitale. La recoltare trebuie s se in seama de faptul c meningococii sunt foarte puin rezisteni n afara organismului. La uscciune mor n 1-2h. Examenul microscopic direct: Pe frotiurile efectuate din LCR, colorate Gram, meningococii apar sub forma unor diplococi gram negativi, cu dispoziie intra sau extracelular. Tulpinile ncapsulate par a fi nconjurate de un halou. Rezultate superioare se obin n urma centrifugrii LCR.

Izolare: Necesitile nutritive sunt asemntoare cu cele descrise la N.gonorrhoeae. Pe medii selective, N.meningitidis produce colonii mici, de culoare gri, convexe, uneori mucoide. Diagnosticul diferenial se impune cu speciile saprofite de Neisseria (N. lactamica, N.sica), care formeaz pe geloz-snge i geloz-chocolat colonii galbene, uscate. Identificare: Testul pozitiv al catalazei i al oxidazei, alturi de testele biochimice (fermentrile de zaharuri), sunt utile n diagnostic. Determinarea serogrupului se face de obicei prin reacii de aglutinare pe lam. Exist posibilitatea efecturii de teste imunologice (de tip latex-aglutinare, contraimunoelectroforez), direct din produsele patologice (LCR, snge, urin). Acestea sunt folosite pentru detectarea antigenului de suprafa, specific de grup, ceea ce permite un diagnostic etiologic mult mai rapid, dar nu se vor substitui culturii i examenului microscopic.

Tratament, profilaxieAntibioterapia se realizeaz prin administrarea de penicilin G, aminopeniciline, cefalosporine de generaia a treia (cefotaxime, ceftriaxona). Profilaxia presupune izolarea bolnavului i a contacilor, precum i administrarea de rifampicin i vaccinare cu antigene capsulare A,B,C, Y i W-135. Vaccinarea este recomandat urmtoarelor grupe: -militarii recrui -pacieni splenectomizai la peste 2 ani de via -turiti care cltoresc n zone epidemice cu tulpini din serogrupele A sau C.

1.3 Alte NeisseriiExist o serie de alte specii comensale saprofite aparinnd genului (N.sica, N.flavescens, N.lactamica, etc.) care colonizeaz nasul, orofaringele, sau tractul urogenital al omului. Aceste specii sunt n mod excepional patogene , fiind ageni etiologici ai unor infecii la pacienii imunodeprimai (tabelul 3). Ori de cte ori sunt izolate din produse patologice provenind din sedii sterile trebuiesc identificate i considerate ca fiind patogene. Unele specii, ca de exemplu N.lactamica pot antrena o imunitate protectoare vis-a-vis de N.meningitidis.

Tabel 3: Infecii produse de alte specii de Neisseria (Mahon C.R., 2000) INFECII Meningite SPECII DE NEISSERIA N.lactamica N.sicca N.subflava N.mucosa

Endocardite

N.sicca N.subflava N.mucosa Infecii ale protezelor N.sicca valvulare Bacteriemii N.lactamica N.flavescens N.cinerae Pneumonii N.sicca Empieme N.mucosa Bacteriurii Osteomielite Infecii oculare Muctura de cine N.subflava N.sicca N.mucosa N.weaveri