看護業務の中でppiを登録・活用する立場から -...

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看護業務の中でＰＰＩを登録・活用する立場から

聖路加国際病院

看護部内山真木子

第３５回医療情報学連合大会（第１６回医療情報学会学術大会）ワークショップ

テーマ「患者プロファイルの標準データ項目セットに求めること」



本日の内容

• 入院時の看護の初診時記録を見直し活動を通して、看護の視点で必要なＰＰＩ項目とは

• 信頼性があり、活用しやすい、患者プロファイルシステム



概要

住所東京都中央区明石町９－１

敷地面積 21,583.9㎡

階数地下2階、地上10階

許可病床数 520床

（ICU、小児病棟を除き全室個室）

手術室 13室

常勤従業員

1,975名

2015年4月1日現在

医師 413名薬剤師 44名

看護師 904名看護助手 57名

事務他 266名コメディカル 291名

～内訳～



概要

1日平均入院患者数 490名

1日平均外来患者数 2,564名

平均在院日数 8.5日

病床利用率 90.1％（動態）

手術件数 9,153件

分娩件数（産科クリニック含む）

1,623件

救急外来患者数 43,299人

救急車受入れ台数

10,148台

2014年4月～2015年3月



入院時の記録の実際入院時に記載するテンプレート

・初診時記録看護（医師・看護師共通）

• せん妄スクリーニング・ツール（ＤＴＳ）アセスメント、

• 家族歴

• 退院支援スクリーニング

• 口腔ケアアセスメント基本

• 口腔ケアアセスメントがん治療

• 栄養スクリーニング（ＳＧＡ）

• 転倒・転落・対策入院

• 褥瘡対策に関する診療計画書（入院時）

• インフォームド・コンセント



重複する記載項目入院時記録するテンプレート体重既往歴

ADLに関する情報

皮膚・粘膜の状態

薬に関して栄養

・初診時記録看護 ● ● ● ●

•せん妄スクリーニング・ツール（ＤＴＳ）アセスメント ● ●

• 家族歴

•退院支援スクリーニング ● ●

•口腔ケアアセスメント基本 ●

•口腔ケアアセスメントがん治療 ●

•栄養スクリーニング（ＳＧＡ） ● ● ● ●

•転倒・転落・対策入院 ● ● ●

•褥瘡対策に関する診療計画書（入院時） ● ● ● ● ●

•インフォームド・コンセント



入院時の記録の見直し

• 入院時の記録量が多い – １０種類のテンプレートと入院時看護記録を記載している。

• 記載された記録が有効活用されているのか？ – 複数のテンプレートに情報が拡散

– 記載内容の医師記録との重複

– 他部門は、『看護師さんに期待する情報が記載されていない。』

– 看護の視点での情報不足

• １病棟の１日の入院患者数が３人から１０人以上、一人の看護師が３人の入院患者を受け持つ場合があり、効率的な記録

記録用紙の統合と、記録内容の見直しを、【入院時初診時記録】を改訂した。



看護業務基準（２００６年度改訂版）３―２看護実践の内容３―２―１看護を必要とする人に、身体的、精神的、社会的側面から支援を行う。看護職は、看護を必要とする個人、家族、集団を身体的、精神的、社会的側面から捉え、その人らしい生活を送ることができるよう支援する。

３―２―２看護を必要とする人が変化によりよく対応できるように支援する。看護職は、現在行われている検査や治療、訓練等について本人が安心して、積極的に参加できるように支援し、さらに健康レベルの変化に応じたライフスタイルを創造するために調整し、情報提供や精神的支援を行う。

３―２―３看護を必要とする人を継続的に観察し、問題を把握し、適切に対処する。看護職は、看護の専門性に基づき看護を必要とする個人、家族、集団を継続的に観察し、健康状況や生活状況を把握することによって安全性を配慮し、重要な徴候を識別し対処するとともに、問題あるいは改善が望ましい点等を明らかにし、適切な対策を検討する。

３―２―４緊急事態に対する効果的な対応を行う。緊急事態とは、極度に生命が危機にさらされている状態で、災害時も含め、予測・不測の両方の事態が含まれる。このような事態にあって看護職は、直面している状況をすばやく把握し、必要な人的資源を整え、的確な救命救急処置を行い、危機状況を管理し、安定化をはかる。

３―２―５主治の医師の指示に基づく医療行為を行い、反応を観察する。看護職は、保健師助産師看護師法第３７条が定めるところに基づき主治の医師の指示の基に医療行為を行うが、以下の点については看護独自の判断を行う。１）．医療行為の理論的根拠と倫理性２）．対象者にとっての適切な手順３）．医療行為に対する反応の観察と対応社団法人日本看護協会Japanese Nursing Association



改訂作業から見えてきた必要な看護情報

• 患者・家族が困っていることは何か • 患者の安全管理 • 患者の自立支援 • 患者の健康状態

– 口腔内環境 – 皮膚の状況（褥瘡） – 疼痛 – 認知機能 – 栄養状態

• その他



初診時に必要な患者情報入院時初診時記録の大項目

患者にとっての今回の入院の目的・入院患者の困っていること

旧；現病歴患者の言葉で記載する。

キーパーソン今後の治療方針を決定できる人経済的・精神的

家族構成同居の有無

同居者で、治療・ケアをする上に、重要な人を記載（全員は不要）

同居者以外で、治療・ケアをする上に、重要な人を記載

家族・血縁にこだわらない

主な既往歴旧；各種テンプレートで必要な疾患をデフォルトにしている。（認知症・悪性腫瘍・肺炎・精神疾患）

入院時の身体・心理に関する情報

バイタルサイン・意識・身長体重・疼痛・消化器症状・浮腫・精神状態

日常生活情報移動・食事・排泄・清潔・更衣・睡眠状態・コミュニケーション（言語・障害・伝達方法）



初診時に必要な患者情報入院時初診時記録の大項目

社会情報入院前の生活拠点・介護保険・社会資源・経済的問題

リテラシーに関することヘルス・リテラシー（health literacy）とは、健

康面での適切な意思決定に必要な、基本的健康情報やサービスを調べ、得、理解し、効果的に利用する個人的能力の程度を意味する

宗教人種学歴

モチベーション

アセスメントツール旧の各種テンプレート・口腔ケアの必要性・がん治療患者の口腔ケア・せん妄

ＤＴＳ、

評価スケール

アセスメント主目的の入院について

口腔ケアの必要性・せん妄の危険性・退院支援の必要性・栄養状態の評価・疼痛評価

新生児・小児・発達・産科情報

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%81%A5%E5%BA%B7

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%81%A5%E5%BA%B7

http://ja.wikipedia.org/w/index.php?title=%E5%81%A5%E5%BA%B7%E6%83%85%E5%A0%B1&action=edit&redlink=1

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%83%BD%E5%8A%9B



プロファイル画面分類項目内容

基本情報患者基本情報・連絡先

身体・生活身長体重・嗜好品・挿入物・障害情報・コミュニケーション・血液型

アレルギーアレルギー・禁忌

予防・感染感染情報・予防接種

レジストリー配薬レベル、イエローメッセージ、治験情報・医療連携関連（紹介元）、

原則入力は、プロファイル画面より行う。

一部分の項目のみ、入力された情報が、他画面に反映されたり、

他画面から入力された情報（体重のみ）が反映されるものもある。



看護（記録）業務の実際

入院

入院中

情報を集約した、入院時の初診時記録を記載

褥瘡リスク評価

退院支援栄養評価 ●●・・

○○・・・転倒・転落リスク評価

栄養評価

栄養評価

退院支援

退院支援

褥瘡リスク評価

転倒・転落リスク評価



○○・・・

●●・・

●●・・

退院後

【プロファイル】・基本情報・身体・生活情報・アレルギー・感染他

記録の頻度・タイミングが違う同一・類似内容

をその都度記載



重複する記載項目入院時記録するテンプレート体重既往歴

ADLに関する情報

皮膚・粘膜の状態

薬に関して栄養

・初診時記録看護 ● ● ● ●

•せん妄スクリーニング・ツール（ＤＴＳ）アセスメント ● ●

• 家族歴

•退院支援スクリーニング ● ●

•口腔ケアアセスメント基本 ●

•口腔ケアアセスメントがん治療 ●

•栄養スクリーニング（ＳＧＡ） ● ● ● ●

•転倒・転落・対策入院 ● ● ●

•褥瘡対策に関する診療計画書（入院時） ● ● ● ● ●

•インフォームド・コンセント



Ａ

Ａ

Ａ（年月日・名前）

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｃ

Ｃ

Ｃ

Ｄ

Ｃ

Ｄ

Ｄ

Ｅ

ＤＥ

Ｅ

Ｅ

プロファイル

期待するプロファイル機能

テンプレート

テンプレート

テンプレート

テンプレート



Ａ

Ａ

Ａ（年月日・名前）

Ｂ

Ｂ

Ｃ

Ｃ

Ｃ

Ｄ

Ｃ

ＤＥ

Ｄ

Ｅ

Ｅ

プロファイル

期待するプロファイル機能

在宅在宅

施設・グループホーム

病院



まとめ

• 入院時の看護の初診時記録を見直して,看護の視点から見た、患者情報を提示した。

• プロファイル画面ではなく、電子カルテの構造化された、一つの機能としてプロファイルシステム概念（夢）を提案した。

看護情報からＰＰＩ情報の抽出地域連携・国際化踏まえたＰＰＩ項目



ご清聴ありがとうございました

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