内科合同カンファ

２０１３．５．２３  

４８歳　女性    

【主訴】発熱、下腹部痛    

【現病歴】  来院３日前より尿意はあるものの、１回尿量が減少していた。１日の排尿回数は4-­‐5回。来院２日前から水分を1L/day摂るようにしたが依然排尿は少なく、下腹部を中心とした腹部膨満感、腹痛が出現した。来院当日は悪寒を伴う38℃台の発熱があり、ER受診した。  

【既往歴】  ＃動脈管開存症：15歳で手術  ＃胆石：32歳で腹腔鏡下胆嚢摘出術  ＃糖尿病疑い：健診で指摘あるも受診せず    【生活歴】  家族：子供３人  タバコ：１箱/day　　  酒：最近数年ビール2−3L/day  内服薬：なし

【身体所見】  身長：150cm　　体重：75kg　BMI：33  BP:128/80mmHg  P:90/min  RR:20/min  T:39.9℃    SpO2:96%(RA)    

全身状態：軽度倦怠感  眼球：貧血なし　軽度黄染あり  口腔内：乾燥なし  頚部：リンパ節腫脹なし  心音：整　Ⅲ/Ⅳなし　雑音なし  呼吸音：清　wheezeなし  crackleなし  腹部：下腹部正中に手術痕あり、膨満・軟、鼓音著明  　　　左右の下腹部に圧痛あり、反跳痛2+  　　　直腸診で圧痛なし  背部：叩打痛なし  四肢：把握痛なし  関節：腫脹・圧痛なし  

追加で聞きたい病歴はありますか？  Problem  list：問題点をあげてください。  鑑別：どんな疾患を考えますか？  検査：どんな検査をしますか？

【追加病歴】  最近の性交渉はないが、避妊リングを7年前に挿入してから抜去していない。  帯下の増加や悪臭はなし。    妊娠分娩歴）  　para3003　経腟分娩1回、帝王切開2回  月経歴）  　周期：不整、期間：5日間  　経血量：普通、月経困難：軽度  STD既往）  　＃クラミジア感染：15年前に治療終了

鑑別  ＃骨盤部感染症（PID、憩室炎）  ＃尿路感染症  　　➡膀胱炎＋腎盂腎炎？  ＃SBP？アルコール性肝硬変？  

血液検査 WBC:  17700/μl(Stab:6.5%,  Seg:80%,  Lym:9%,  Mo:2.5%,  Eo:2%)      RBC:421万 /μl    Hb:  15.4g/dl    Ht:  45.3%      Plt:  20.0万/μl  TP:  6.5g/dl    Alb:  2.9g/dl  AST:  27IU/L    ALT:  47IU/L    ALP:299  IU/L    LDH:  174IU/L    γGTP:304IU/L  T-­‐Bil:  2.7mg/dl    D-­‐Bil:  1.2mg/dl    Amy:40  IU/L  BUN:  6mg/dl    Cr:  0.5mg/dl  Na:  130mEq/L    K:  3.5mEq/L    Cl:  97mEq/L  CRP:9.76mg/dl    

尿検査  比重：1.027    pH:6.9    尿蛋白(2+)    潜血(+)    ケトン体(+)  WBC反応(3+)　亜硝酸塩(-­‐)  赤血球：5-­‐9/HPF    白血球：>100/HPF    妊娠反応(-­‐)    

腹部レントゲン  胸部レントゲン  

尿スメア  PMN(+)  　GNR(2+)  　Phagoはっきりしない  

臥位   立位  

造影CT

造影CT

右付属器：42×28mm、左付属器：52×42mmと腫大、fluid貯留あり。腹水、骨盤部腹膜の肥厚あり。  

【診断】  　　　両側卵管卵巣膿瘍      

【経過】  ERでは尿路感染を疑いCTM開始されたが、診察上、局所的な腹膜炎徴候を疑い、CMZに変更しながら造影CT検査施行。画像上、卵巣卵管膿瘍を疑い、ABPC+GM+CLDMに変更した。  婦人科診察にて臭気のある帯下あり、内診にて子宮頚部・両側付属器に圧痛を認めた。経膣エコーにて子宮内にIUD確認し、抜去した。  その後、解熱し腹部症状も改善していき、膿瘍は縮小していった。  

腟培養,IUD培養：  　　　Streptococcus  constellatus  　　　Peptostreptococcus  anaerobius  淋菌・クラミジアPCR：陰性  IUD付着物細胞診：放線菌検出。  

膀胱刺激症状

•  炎症により尿管・膀胱・尿道の神経、粘膜が刺激され、頻尿、排尿障害、排尿時痛、残尿感が生じる。  

 

膀胱刺激症状を伴う腹痛

①泌尿器系  　　腎盂腎炎、膀胱炎、結石症、膀胱癌    ②生殖器系  　　子宮外妊娠、骨盤腹膜炎  ③消化器系  　　虫垂炎、S状結腸憩室炎、Crohn病  

尿検査が有用

骨盤内感染症  (pelvic  inflammatory  disease:PID)

子宮留膿腫

卵管卵巣膿瘍 子宮内膜炎

骨盤腹膜炎

卵管・卵巣炎

•  子宮頚部、腟、外陰部から子宮内膜、卵管、付属器、腹腔内へ逆行性に感染  

骨盤内感染症  (pelvic  inflammatory  disease:PID)

risk  factor  性活動年齢、複数の性パートナー、IUDなどの異物  症状  下腹部痛、発熱、性交痛、不正出血、帯下の増加    

疑わしきは・・・  　①性感染症のリスクのある女性　

　②発症前に最終の性交歴あり  　③24時間以内に両側に拡大する下腹部痛

　④異物（腟内、子宮内）

骨盤内感染症  (pelvic  inflammatory  disease:PID)

起炎菌  淋菌、T.Chlamydia、腸内細菌、嫌気性菌などの複数感染  

治療  ①軽症例  n  CMZ  ±  MINO  n  ABPC/SBT  ±  MINOorDOXY  

②中等〜重症例  n  CMZ  +  GM  ±  MINOorDOXY  n  ABPC/SBT  +  GM  ±  MINOorDOXY  n  CTXorCTRX  +  CLDM  ±  MINOorDOXY  

 

•  ＰＩＤの約10％で卵管卵巣膿瘍、Fitz-­‐Hugh-­‐Curns症候群（肝周囲炎）へ進展する。  

Fitz-­‐Hugh-­‐Cur4s症候群

n 症状は右上腹部痛  n 淋菌やクラミジア卵管炎によって引き起こさ

れる。  n トランスアミナーゼや腹部エコーで異常を呈さ

ない。  n 診断には腹腔鏡が必要であるが、臨床的に

疑い、他疾患が除外されてクラミジアIgA抗体が陽性であれば臨床的に診断して治療をしていく。  

卵巣卵管膿瘍  (tubo-­‐ovarian  abscess:TOA  )

n  高度の骨盤内炎症性疾患  n  多くは上行性感染、複数菌感染  n  子宮内操作(子宮内膜細胞診、人工授精・体外受

精)や、IUD、卵巣子宮内膜症性囊胞もリスクである  n  抗菌薬に抵抗性を示すが、抗生剤による治癒率は70%    

n  直径9cm以上の膿瘍、抗生剤治療開始48-­‐72時間後も改善傾向ない症例では外科処置が必要  

n  破裂すると致死率は1.7-­‐3.7%  n  若い女性にあっては、卵管・卵巣切除,、卵管周囲

癒着などにより妊孕性を損なう危険性もある

放線菌（Ac#nomyces） 顔面・頚部型(40-­‐60%)  歯根膿瘍、抜歯後の窪みなどから感染する。下顎に好発し、顎放線菌症と呼ばれる。  

胸部型(10-­‐20%)  膿汁の中にあるドルーゼという顆粒の誤嚥によって発症する。下葉に多い。肺癌や肺結核との鑑別が必要。  

腹部型(20-­‐30%)  回盲部に好発する。開腹後に診断される場合が多い。  

骨盤内(3%)  避妊リング（ＩＵＤ）装着後の骨盤内放線菌症、原発性卵巣放線菌症

放線菌（Ac#nomyces）

n  グラム陽性の嫌気性菌  n  ヒトの感染症の多くは Acnnomyces  israelii    n  慢性・化膿性あるいは肉芽腫性疾患  n  化膿性肉芽腫病変では中心病巣内に菌塊を形成

し、慢性化すると腫瘍を形成し瘻・瘻孔を作る  n  菌の産生するproteolync  enzymeのため周辺臓器

に浸潤が強い➡悪性疾患との鑑別が困難  n  培養は困難で陽性率は2％未満➡病理が有効  n  ペニシリンGの大量長期投与が原則とされている。6  

か月から12  か月の内服治療が有効との報告もある。

婦人科的問診で聞きたい事 n 月経歴  ①最終月経　➡妊娠の可能性、月経不順の有無など  ②月経周期・期間、不正出血の有無  ➡患者の申告する最終月経が違う事もある！  ③経血量：1日に使用するナプキンやタンポンの数  ④月経困難：下腹部や骨盤の圧迫感、鈍痛  ⑤初経・閉経の時期　➡閉経後の出血は子宮内膜癌の可能性  ⑥無月経　➡低体重、神経性食欲不振症、ストレス、慢性疾患、視床下部−下垂体−卵巣機能不全  

n 妊娠  ①妊娠・分娩歴  ②妊娠の早期症状：悪心・嘔吐、乳房の圧痛・刺痛、乳房の大きさの変化、頻尿、易疲労感、胎動の自覚    n 外陰腟症状  腟分泌物、掻痒感　➡STD、萎縮性腟炎    n 性的活動  パートナーの人数、最終性交渉

おわりに・・

n 膀胱刺激症状を呈するのは尿路感染症だけではありません  

n 女性の腹痛の際には産婦人科病歴を聴取し、これらの鑑別を挙げてください