Cognitief-gedragsmatige interventies binnen de

psycho-oncologie

Opleiding psycho-oncologie 4 oktober 2013

Isabelle VermeireKlinisch psychologe / gedragstherapeute

V.z.w. Gezondheidszorg Oostkust

Programma

1. Korte inleiding over de gedragstherapie 2. Geconditioneerde nevenwerkingen van

chemotherapie 3. Angstklachten

Twee illustraties van gedragstherapeutische behandelmethoden bij a) claustrofobie bij MRI- onderzoek

b) prikangst

4. Depressieve klachten

Korte inleiding over gedragstherapie

Gedrag: - omvat zowel handelen, denken, voelen. - is een betekenisvolle reactie

- de cognitieve verwerking die grotendeels onbewust verloopt

Gedragstherapie - haar relatie met de experimentele

leerpsychologie - uitgangspunt zijn de uitwendig observeerbare

responsen om van daaruit de inwendige processen te bekijken

- leerwetten

Geconditioneerde nevenwerkingenvan chemotherapie

Geconditioneerde misselijkheid en braken

Verklaringsmechanisme : klassieke conditionering

UCS UCR chemotherapie misselijkheid en braken

CS CR geuren

smaken misselijkheid en braken beelden gedachten contextstimuli

Geconditioneerde misselijkheid en brakenVoorkomen en risicofactoren

Voorkomen : 20% tot 25%-30% (Roscoe et al., 2011)

Ontstaat meestal binnen de eerste 6 behandelingscycli

Behandelingsfactoren : A) de braakopwekkende potentie van de

chemo B) de duur van de infusie

Omgevingsfactoren

Geconditioneerde misselijkheid en brakenPersoonsgebonden risicofactoren

Leeftijd < 50 jaar Angst : trek-en toestandsangst Negatieve verwachtingen Persoonlijkheidsfactoren : neuroticisme en

sociale inhibitie Onevenwichtige gezinssituatie

Geconditioneerde misselijkheid en brakenBehandelingssuggesties

Gedragsmatige interventies zo vroeg mogelijk inzetten. Angst zou de gevoeligheid voor conditionering verhogen.

Hoogangstigen zijn alerter en waakzamer in het percipiëren van hun omgeving. Hierdoor kunnen omgevingsstimuli makkelijker als CS fungeren.

Het reduceren van de toestandsangst d.m.v. relaxatie. Relaxatie kan inhouden : progressieve relaxatie, hypnose, systematische desensitisatie, ademhalingstraining, aangename verbeeldingsoefeningen en positieve zelfspraak.

Effect toe te schrijven aan het relaxerende aspect of aan aandachtsafleiding?

Latente inhibitie : voorafgaand systematisch bloot stellen aan de ziekenhuisomgeving zonder toediening van chemo.

Geconditioneerde voedselaversie

Verklaringsmechanisme : klassieke conditionering

CS UCS / UCR

Inname van voedsel het zich onwel voelen

tijdens de chemo

CRaversie voor voedsel

Geconditioneerde voedselaversie

Voorkomen bij chemo : 69,9 % (studie Zabernigg et al., 2010)

Treedt snel op, na 1 of 2 chemo’s Negatieve invloed op kwaliteit van leven Treedt sneller op wanneer het voedsel voorafgaand

aan de chemo gegeten wordt i.p.v. nadien Gebeurt makkelijker wanneer het voedsel ‘nieuw’ is

of ongewoon Behandelingssuggestie : ‘overshadowing’ d.w.z.

voedsel met speciale smaak aanbieden waardoor het normale dieet beschermd wordt

Angstklachten

Angstklachten : probleemverheldering

De inhoud en aard van de angstklacht :- denken, lichamelijke gewaarwordingen, gedrag- hanteringsgedrag- frequentie, duur en voorkomen- diagnostisch aspect : angst is normale reactie of pathologische angst? Cfr. de diverse angststoornissen

De ernst van de angstklacht Uitlokkende en inhiberende factoren De ontwikkelingsgeschiedenis van de angst Andere mogelijke klachten Bronnen van veerkracht Kenmerken van de nabije omgeving

Angstklachten : functionele analyse

A. DE BETEKENISANALYSE (= de reden waarom de angst bestaat)Cfr. Klassieke conditionering

Voorbeeld : CS UCS/UCRHet steken van PAC Kernthema : angst voor de dood

Kerngedachte(n) : “D’er zal mij iets erg overkomen”, “ Ik haal het niet”

Kerngebeurtenis : ziekte en dood van moeder

CR = angst, inwendige rusteloosheid

Angstklachten : functionele analyse

B. DE FUNCTIE-ANALYSE (= waarom dat gedrag blijft bestaan)= de operante kant van het gedrag

Sd . R +S+ toenaderingsgedragSd . R - S- ontsnappingsgedragSd . R ° S- actieve vermijdingS . R +S- passieve vermijdingS . R -S+ uitdovingS . R °S+ uitdoving

Sd : stelt dit gedrag welS : stelt dit gedrag niet

Twee illustraties van gedragstherapeutische behandelmethoden m.b.t. angst

Claustrofobische reacties tijdens MRI-onderzoek

Definiëring claustrofobie : angst voor gesloten ruimtes

Claustrofobie volgens Rachman (1990) : angst voor wat zou kunnen gebeuren indien de persoon zich in een gesloten ruimte bevindt.

Voorkomen tijdens MRI-onderzoek : 5 tot 10% van de patiënten rapporteert matig tot ernstige claustrofobische klachten

2-factorenmodel van claustrofobie : angst voor verstikking en angst voor beperking

MRI-onderzoek : de angst voor beperking is begrijpelijk, gezien de fysieke realiteit van de machine. De angst voor verstikking zou meer gebaseerd zijn op een wat catastrofische interpretatie van hoe de machine opereert.

Claustrofobische reacties tijdens MRI-onderzoekBehandeling

Exposuretherapie, mogelijks gecombineerd met ademhalingsrelaxatie

Exposuretherapie : de basis is de funtionele analyse, d.i. een grondige kennis hebben van de antecedenten en consequenten

Principe : - blootstelling laten voortduren tot aanzienlijke daling van de angst.

- in de situatie blijven

- aandacht focussen op de objectieve aspecten van de situatie

- gradueel werken

- alles in overleg bepalen, niets onverwacht doen

Claustrofobische reacties tijdens MRI-onderzoekBehandeling

Werkwijze exposuretherapie :1. Rationale uitleggen2. De claustrofobiavragenlijst (Rachman & Taylor, 1993) Bestaat uit 28 uitspraken waarbij de patiënt op een vijfpuntschaal dient aan te geven hoeveel angst hij ervaart in die welbepaalde situatie. 13 items betreffen de angst voor beperking, 15 items betreffen de angst voor verstikking.

3. Lijst opstellen van vermijdingsgedrag / veiligheidscues / veiligheidsgedrag4. Angsthiërarchie opstellen

Andere mogelijkheid : MRI in een open configuratie

MRI in een open configuratie

Prikangst

Prevalentie : 7 tot 22% in de algemene bevolking

Hogere prevalentie bij kankerpatiënten!→ Onderzoek van Cox & Fallowfield (2007) bij

borstkankerpatiënten : 37.5 % Ervaring van chemotherapie is gerelateerd aan

ontstaan van prikangst. Fysieke en omgevingsfactoren Parasympathische angstreactie

Prikangst – systematische desensitisering

Onderliggend principe is dat van de contraconditionering, d.w.z. de CS die angst ontlokt, wordt gepresenteerd en gekoppeld aan een UCS die iets aangenaams oproept.

Principe van geleidelijkheid Voorbereidend werk : spieren opspannen +

angsthiërarchie opstellen Uitvoering

Depressieve klachten

Depressieve klachten

Wanneer sprake van depressie?

Tijd is geen onderscheidend criterium Somatische kenmerken kunnen niet de doorslag

geven Wel : de psychologische symptomen

De ernst van de symptomen en de mate waarin zij hetfunctioneren beïnvloeden, bepalen mee de diagnose.Eerdere depressieve periodes of manische periodes?Voorkomen van stemmingsstoornissen bij familie?

Schema Hermans D., Van De Putte J. (2004)

Minder energieSombere stemmingNegatieve gedachten

Problemen

Verlies van levenskwaliteit

Depressie

TerugtrekkenSituaties vermijden

Behandeling

Integratie van zowel operante als cognitieve aspecten

Cognitieve therapie : gericht op de betekenissen van stimulid.i. de klassiek geconditioneerde zijde van de functionele analyse

Ook aandacht voor de consequenten van het gestelde gedragd.i. de operant geconditioneerde zijde van de functionele analyse

Gedragsactivatie

Cfr. Het activeringsmodel van Martell, Adolis en Jacobson (2001)

Uitgangspunt : de stemming beïnvloeden door het uitvoeren van activiteiten in functie van een meer bevredigend leven.

Stappen in het verloop van de behandeling :

STAP 1 : zelfobservatie / 5-G-schemaSTAP 2 : lijst van activiteiten opstellen

→ Soorten activiteiten : Leuk/nuttig/waardevol/lichamelijk/sociaal

Gedragsactivatie Stappen in het verloop van de behandeling

STAP 3 : inplannen van activiteitenSTAP 4 : omgaan met hindernissenSTAP 5 : uitvoering van activiteitenSTAP 6 : zelfbeloning

Doen is belangrijker dan plezier of resultaat Valkuil : gebrek aan aandacht en

betrokkenheid tijdens de uitvoering

Cognitieve therapie

Het cognitieve model : niet de situatie of de gebeurtenis op zich bepaalt wat wij voelen, wel de wijze waarop wij een situatie of gebeurtenis interpreteren en beleven.

Schematisch : kerngedachten

tussenliggende overtuigingen

situatie automatische gedachten gevoelens

gedrag

Cognitieve therapie

Enkele essentiële vragen :

- Hoe heeft de patiënt deze klachten ontwikkeld?- Wat waren belangrijke levensgebeurtenissen, ervaringen en interacties?- Welke fundamentele overtuigingen heeft de patiënt over zichzelf, de wereld en andere mensen?- Welke veronderstellingen, verwachtingen, regels en attitudes heeft de patiënt?- Welke strategieën gebruikt de patiënt bij deze negatieve overtuigingen?- Welke automatische gedachten, beelden en gedragingen houden de klachten in stand?- Welke wisselwerking is er geweest tussen de zich ontwikkelde overtuigingen en de gebeurtenissen die zich in het leven van de patiënt hebben voorgedaan?

Het cognitieve conceptualisatiediagram

Negatieve automatische gedachten identificeren

Fundamentele vraag : ‘Wat ging er op dat moment door je hoofd?’

Stel deze vraag wanneer je een verandering opmerkt in de gevoelens of de intensiteit van het gevoel.

Laat de patiënt een problematische situatie beschrijven.

Laat de patiënt zich in gedachten een specifieke situtie voorstellen alsof deze zich nu opnieuw voordoet.

Laat de patiënt in rollenspel een bepaalde interactie uitbeelden.

Collaboratief empirisme

Collaboratief empirisme houdt in dat :- de therapeut een warme, nieuwsgierig explorerende houding aanneemt- de patiënt actief betrokken wordt in therapie

Bedoeling van cognitieve therapie is niet dat de patiënt leert positief denken. Wel : dat hij leert nadenken over zichzelf en zijn manier van denken en deze in vraag leert stellen.

De waarheid versus de bruikbaarheid van een gedachte

Aandachtgerichte cognitieve therapie (MBCT)

Positieve effecten op ondermeer depressie en angst bij kankerpatiënten

Zich bewust worden van automatische reacties (gevoelens, gedachten & gedrag)

Automatische piloot stopzetten en bewust kiezen voor ander gedrag