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ENCUENTROS Y DESENCUENTROS ENTRE LA PERSPECTIVA CUALITATIVAY LA CUANTITATIVA EN LA HISTORIA DE LA MEDICINA...

Fernando Conde Gutiérrez

Cimop

RESUMEN

La presentación de las técnicas de investigación cualitativaen el ámbito sanitario subraya el carácter exterior, el carácterajeno de dichas técnicas en relación a las tradiciones científicasen el ámbito de las Ciencias de la Salud. Éstas serían de carác-ter cuantitativo, se suele poner la epidemiología como ejemplo,mientras se señala la vinculación de las técnicas cualitativascon las denominadas Ciencias Sociales. El artículo pretende,por el contrario, señalar que las metodologías cualitativas for-man parte intrínseca de las tradiciones de las Ciencias de la Sa-lud, más ricas y complejas que la aproximación cuantitativa.Un recorrido por los principales hitos y acontecimientos de lahistoria de la medicina permite poner de manifiesto el estatutoparadójico de las Ciencias de la Salud, a caballo entre las Cien-cias de la Naturaleza y las Ciencias Sociales, a caballo entre lamirada cualitativa y la cuantitativa. De modo más particular,dicho análisis se centra en la doble aproximación a la enferme-dad, vía signos y vía síntomas, como condensación de dicho es-tatuto paradójico. El análisis histórico permite constatar comola doble y compleja vía de signos y síntomas es equivalente a lacompleja relación existente entre la perspectiva cualitativa y lacuantitativa. Los signos serían la aproximación cuantitativa ylos síntomas la más cualitativa y las relaciones entre ambos se-rían similares a los que se producen entre las perspectivas cua-litativas y cuantitativas en el ámbito de las Ciencias Sociales.Dichos resultados permiten enraizar la perspectiva cualitativaen las propias tradiciones médicas y, por tanto, puede facilitarsu uso por el conjunto de profesionales sanitarios. No convieneolvidar que la «semiología», hoy de moda en las ciencias socia-les, tiene una de sus fuentes en la «semiología clínica».

Palabras clave: Historia. Investigación cualitativa. Signosclínicos. Síntomas clínicos.

ABSTRACT

The Similarities and DifferencesBetween the Qualitative and the

Quantitative Perspective ThroughoutMedical History

The presentation of qualitative research methods in thehealth care field underlines how these methods are irrelevant toand inconsistent with scientific traditions in the Health Scien-ces field. These methods are to of a quantitative nature — epi-demiology usually being cited as an example — the connectionbetween but qualitative methods and what are referred to as theSocial Sciences seems predominat. This article is aimed, on thecontrary, at pointing out that qualitative methodologies, whichare richer and more highly complex that the quantitative ap-proach, do comprise an intrinsic part of Health Science tradi-tions. A run through the major milestones and events throug-hout the history of Medicine reveals the paradoxical protocol ofHealth Sciences, overlapping the Natural Sciences and SocialSciences, overlapping qualitative and the quantitative view.More specifically, this analysis revolves around a twofold ap-proach to illness, by way of signs and symptoms, as a conden-sing these paradoxical protocol considered. A historical analy-sis reveals how the twofold, complex way of signs andsymptoms is equivalent to the complex relationship whichexists between the qualitative and the quantitative perspective.The signs correspond to quantitative approach and thesymptoms to the more qualitative. The relationships betweenthe two would be similar to that existing come to bear betweenthe qualitative and quantitative perspectives in the field of theSocial Sciences. These results show the qualitative perspectiveto be rooted in medical tradition itself and may therefore facili-tate its use these by all health care professionals as a whole.The fact that the «semiology» so in vogue today in the socialsciences stems from «clinical semiology» should not be over-looked..

Keywords: History. Qualitative research. Clinical signs.Clinical symptoms.

Rev Esp Salud Pública 2002; 76: 395-408 N.º 5 - Septiembre-Octubre 2002

COLABORACIÓN ESPECIAL

Correspondencia:Fernando CondeCimopSagasta, 2828004 MadridCorreo electrónico: [email protected]

INTRODUCCIÓN

La presentación habitual de las denomina-das «técnicas de investigación cualitativa» enel ámbito de la salud suele hacer hincapié endos argumentos centrales, su especificidadfrente a las denominadas «técnicas cuantitati-vas» y el diferente espacio conceptual en elque se inscriben unas y otras. Mientras seacentúa la vinculación de las técnicas cuanti-tativas con las denominadas Ciencias de laNaturaleza, en el caso de las técnicas cualita-tivas se subraya su asociación con las deno-minadas Ciencias Sociales, ya sea la Antro-pología, la Etnografía, la Sociología, la Psi-cología Social u otras disciplinas1,2,3. En estamisma línea argumental, suele ser frecuentepresentar las Ciencias de la Salud como unconjunto de disciplinas científicas plenamen-te integradas en el espacio de las Ciencias dela Naturaleza, siendo el paradigma biomédi-co dominante el ejemplo más emblemáticode dicha integración4.

Dicha forma de presentar la cuestión delas técnicas cualitativas en la investigaciónen el ámbito de la salud suele tener, entreotras, dos repercusiones que interesa desta-car. Por un lado, reducir la complejidad delas ciencias de la salud a la de uno de suscomponentes, el paradigma biomédico,cuando la aproximación biomédica, por im-portante y central que sea en la actual prácti-ca médica, sólo constituye uno de los abor-dajes posibles al fenómeno multidimensio-nal de la «Salud», ya sea en el terrenoindividual o colectivo. Por otro lado, pre-sentar la perspectiva cualitativa como unaporte exterior al patrimonio de las citadasCiencias de la Salud, que se traduce, porejemplo, en que muchos profesionales sani-tarios vivan la formación en metodologíacualitativa como algo ajeno a su docencia,exportado a la medicina desde otras discipli-nas científicas.

La perspectiva de este artículo es muy di-ferente, ya que lo que pretende es subrayarque lo que podemos denominar «perspecti-va cualitativa» es una mirada 5, una orienta-

ción, un abordaje intrínseco a las Cienciasde la Salud y que, por tanto, dicha perspecti-va no sólo no es ajena y exterior a las mis-mas sino que forma parte constitutiva y con-sustancial del corpus teórico e histórico dedichas «ciencias». De hecho, la «semiolo-gía» clínica, una de las disciplinas que con-figuran el corpus teórico de la medicina,está plenamente integrada en la perspectivacualitativa. En este sentido esta posición esdiferente, más radical si se quiere, que la de-fendida por F Baum6, que limita esta aproxi-mación al más reducido ámbito de la SaludPublica. Por el contrario, en este artículo sedefiende la citada complejidad para el fenó-meno de la Salud en general, no sólo para ladimensión de la Salud Pública.

Si distinguimos entre «metodologías» y«técnicas de investigación», tal como reali-zan Iñiguez y otros autores7,8,9, definiendo lametodología como la aproximación generalal estudio de un objeto o proceso, es decir,el conjunto de medios teóricos, conceptua-les y técnicos que una disciplina desarrollapara la obtención de sus fines y las técnicascomo los procedimientos específicos de re-cogida o de producción de información, po-demos observar claramente cómo la meto-dología cualitativa sí es consustancial a lasCiencias de la Salud, mientras que en elcaso de las técnicas cualitativas concretas sísería cierto que algunas de ellas (por ejem-plo, la del grupo de discusión), se han desa-rrollado en otros ámbitos o disciplinas de lasCiencias Sociales. O dicho de otra forma, loque puede ser «exterior» a la formación mé-dica actual es el conocimiento de dichas téc-nicas particulares, no el de la perspectivacualitativa como tal orientación metodoló-gica.

El abordaje de este artículo pretende ins-cribirse en una reflexión más general sobre elcarácter singular que las Ciencias de la Saludocupan en la clasificación general de lasCiencias, en el sentido de que frente a la tra-dicional y dicotómica división de las mismasen las llamadas Ciencias de la Naturaleza ociencias «duras» y Ciencias Sociales o cien-


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cias «blandas», las Ciencias de la Salud secaracterizarían por su carácter híbrido, a ca-ballo entre uno y otro tipo de ciencias, comoun conjunto de saberes y disciplinas fronteri-zas entre lo natural y lo social, como cienciasque no son ni estrictamente naturales ni es-trictamente sociales, sino que participan deambas dimensiones. Estatuto muy sui gene-ris de las ciencias médicas que podríamosllamar paradójico 10 en el sentido de que lasconstituyen unas disciplinas que deben soste-nerse simultáneamente sobre estos dos cam-pos, «naturaleza» y «sociedad», tradicional-mente enfrentados en nuestra cultura.

Esta característica fronteriza de las Cien-cias de la Salud se puede ilustrar por tresmomentos claves de la historia de la medici-na en particular y del pensamiento occiden-tal en general:

— En la Grecia clásica, en el momento de lacreación del propio mito fundador de lamedicina se configura ya esta ambivalen-cia. Así, Esculapio, el padre de la medici-na, tenía dos hijas, Panacea e Hygeia,que personalizaban respectivamente estaambivalencia, esta perspectiva simultá-neamente dura y blanda de las Cienciasde la Salud.

— En un segundo momento crucial de nues-tra historia, durante la creación de las pri-meras universidades, de nuevo vuelve aponerse de manifiesto la ambivalencia dela medicina al resultar inclasificable en laordenación de los saberes y de las ense-ñanzas de la época. Las enseñanzas esco-lásticas organizaban los estudios en dosgrandes ramas: el trivium y el cuadrivium,escapando a dicha división lo que hoy po-demos entender como «Medicina».

— Más adelante, en el nacimiento de laEdad Moderna, de nuevo la Medicinaqueda en una posición inclasificable enla gran reflexión fundadora del pensa-miento moderno. La medicina queda enuna posición de «tercero excluido» en lagran división que Descartes organiza en-tre la llamada red cogitans y la denomi-nada red extensa 11. Esta indefinición se

ha expresado a lo largo de la historia dela medicina en la duda sobre la propia de-nominación de la misma, entre el dilemade llamarla Ars Médica o Ciencia Médi-ca, como nos recordaba Gadamer12.

En este contexto, este trabajo quiere cen-trar su argumentación en poner de manifiestocómo a lo largo de la historia de la medicinala ambivalencia entre la perspectiva que seacerca a los problemas de la salud y de la en-fermedad a partir de la observación de los«signos» y/o de la interpretación de los «sín-tomas» no sólo ejemplifica muy bien la cita-da ambivalencia estructural de la prácticamedica, sino que también pone de manifiestola necesidad del pluralismo metodológico 13

como algo intrínseco a dicha práctica.

LA AMBIVALENCIA DEL SÍNTOMA YDEL SIGNO

Cualquier estudiante de medicina, de en-fermería, o de cualquier disciplina que tengarelación con lo que hoy se entiende y sepractica en el ámbito de las ciencias de la sa-lud, sabe que la aproximación a la enferme-dad, la caracterización de la misma, cual-quier diagnóstico, se fundamentan en la arti-culación singular en cada sujeto de todo unconjunto de «síntomas» y de «signos» pro-ducidos en el estudio del caso. De hecho,podríamos apuntar una definición del «buenmédico» como aquel profesional que sabeajustar en cada caso concreto, en cada suje-to, el análisis de los «signos» observados yla interpretación de los «síntomas» que rela-ta. O dicho de otra forma, una buena prácti-ca médica se basa en la adecuada articula-ción de las informaciones procedentes deambos ámbitos, tal como tratamos de esque-matizar en la figura 1.

En este marco cabe señalar que la perspec-tiva configurada a partir de la observación ydel análisis de los «signos» podría entendersecomo una perspectiva «cuantitativa», mien-tras que la configurada a partir de la escucha,análisis e interpretación de los «síntomas»

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ENCUENTROS Y DESENCUENTROS ENTRE LA PERSPECTIVA CUALITATIVA...

podría muy bien conceptualizarse como unaperspectiva «cualitativa». No sólo eso sinoque la polémica, la ambivalencia entre laperspectiva asociada a la lectura de los signosy a la interpretación de los síntomas puedeconsiderarse como isomorfa a la existente enel ámbito de las Ciencias Sociales entre lasdenominadas perspectivas cualitativas ycuantitativas. En la 21.º edición de 1980 deun texto de amplia difusión entre los médi-cos14, podemos observar cómo mientras los«síntomas» son definidos como los datossubjetivos, es decir, las sensaciones que elenfermo experimenta y nos manifiesta, y queel médico completa por la anamnesis, los«signos», por su parte, son caracterizadoscomo los hallazgos objetivos anormales, so-máticos (orgánicos o funcionales) del enfer-mo, que se obtienen en la exploración física,los cuales se pueden apreciar con el auxiliode nuestros sentidos, fundamentalmente me-diante la inspección, palpación, percusión yauscultación. En este sentido, la propia defi-nición citada subraya cómo la «palabra» delpaciente se asocia a lo «subjetivo», mientrasla exploración por parte del médico se asociacon lo «objetivo». División que más tarde re-cuperaremos en el apartado del nacimiento

de la anatomía. Caracterizaciones que hablanpor sí mismas sobre la citada orientación pa-radigmática cualitativa y cuantitativa de laaproximación a través de los «síntomas» y através de los «signos» respectivamente.

A su vez, en cualquier manual de cienciassociales dónde se aborden ambas perspecti-vas podemos encontrar textos muy similaresa los anteriores referidos, en este caso, sobrela caracterización de ambas perspectivas15.Así, por ejemplo, en Cook y Reichardt16 po-demos leer cómo la perspectiva cuantitativase asocia con el positivismo lógico, con lamedición penetrante y controlada, con lo ob-jetivo, con lo fiable, con los datos sólidos yrepetibles, con lo generalizable, etcétera,mientras que la perspectiva cualitativa seasocia con la fenomenología, con la observa-ción naturalista y sin control, con lo subjeti-vo, con los datos reales, ricos y profundospero no generalizables,... Atributos estructu-ralmente equivalentes con los utilizados porNoguer Molins y Bacells Gorina para definirlos «signos» y los «síntomas»14.

De esta forma, tal como tratamos de repre-sentar en la figura 2, la caracterización de la



Figura 1

Planos de la ambivalencia y de la articulación entre los síntomas y los signos

Lo objetivo

Lo singular Lo generalizable

Lo subjetivo

Subespaciode los “signos”

Subespaciode los “síntomas”

DIAGNÓSTICO

polémica entre la perspectiva cualitativa y lacuantitativa en las ciencias sociales presentalos mismos rasgos estructurales, se inserta enlos mismos espacios semánticos de debateque la existente en la práctica médica cotidia-na entre la lectura basada en los signos y labasada en los síntomas. Polémica entre loscitados espacios semánticos íntimamenteasociada a la existente entre la singularidad yla posible generalización de una observación,es decir, sobre la posible representatividad dela misma. La ambivalencia entre el síntoma yel signo en la práctica médica es estructural-mente equivalente a la tensión existente entrela perspectiva cualitativa y la perspectivacuantitativa en el ámbito de las Ciencias So-ciales. La diferencia radica en que mientraslos profesionales sanitarios han desarrolladosu profesión sobre la combinación más o me-nos lograda de ambas perspectivas, han tra-bajado con las informaciones procedentes delámbito de los signos y la procedente de lossíntomas, han desarrollado toda una serie dereflexiones, procedimientos y rutinas quehan «naturalizado» dicha ambivalencia en elseno de su práctica profesional hasta el puntode olvidarla, en el ámbito de las ciencias so-ciales las citadas perspectivas han estado en-frentadas tradicionalmente, a veces de formaalgo maniquea.

ALGUNOS ELEMENTOS DE LAHISTORIA

Una vez señalada esta equivalencia, estahomología entre «síntoma» y «signo» y lasperspectivas cualitativa y cuantitativa, va-mos a recorrer brevemente algunos de loshitos de la historia de la medicina para ob-servar cómo a lo largo de la misma dichosrasgos se entremezclan, cómo en unos pe-ríodos ha dominado la perspectiva centradaen los síntomas, es decir, la perspectiva cua-litativa, y en otros la centrada en los signos,es decir, la perspectiva cuantitativa perocómo, en todo caso, ambas perspectivas for-man parte intrínseca de las tradiciones, delos saberes y de las prácticas que configuranlas actualmente denominadas Ciencias de laSalud y cómo ambas perspectivas han esta-do, de una u otra forma, presentes en laaproximación del diagnóstico clínico.

La aproximación a la definición de laenfermedad en la Grecia clásica. Lamedicina hipocrática

En el marco inestable de las distintas co-rrientes que componían las prácticas médicasen la Grecia Clásica, la aproximación a la en-



Figura 2

Polémica entre las perspectivas cualitativas y cuantitativas

Lo objetivo

Lo singular Lo generalizable

Lo subjetivo

Subespaciode los «signos»,de la perspectiva

cuantitativa

Subespaciode los “síntomas”,de la perspectiva

cualitativa

fermedad y a su definición que realizaban laspersonas más cercanas a lo que hoy denomi-namos «médicos», como pueda ser el propioHipócrates, se fundamenta en una dobleaproximación. Por un lado, en la propia de-claración del sujeto y en la finura en la ob-servación y en la descripción del cuadro sin-tomático, como subraya Lain Entralgo17. Enpalabras de Sournia18, la identificación de laenfermedad por los médicos hipocráticos re-posa sobre las quejas de los enfermos y so-bre lo que constatan por sí mismos. Por otrolado, al estar prohibido intervenir en el in-terior del cuerpo humano, los médicos hipo-cráticos tenían que acudir a los llamados mé-todos analógicos para poder diagnosticar laenfermedad. Aproximación analógica de ca-racterísticas esencialmente cualitativas sub-rayada por autores como Guillerme19, queseñalan cómo la medicina en Grecia estabainscrita en el reino de la cualidad sin contem-plar en ningún momento lo que podríamosllamar una aproximación cuantitativa.

Métodos analógicos, cualitativos, quepermitían, en cualquier caso, reflexionar so-bre lo invisible, esto es, lo que ocurría en elinterior del cuerpo humano, a partir de lo vi-sible, o sea, los «signos» que se observabanen la naturaleza que rodeaba al ser humano.En este sentido, en la medicina hipocráticase consideraban que eran representativos, esdecir, generalizables al ser humano, la inter-pretación de los «signos» procedentes dedos fuentes principales de analogías, de lanaturaleza y, más en concreto, de los anima-les y de las actividades artesanales de laépoca20,21,. Por ejemplo, para demostrar quela epilepsia humana procede de la humedaddel cerebro, Hipócrates disecaba el de unacabra enferma de vértigos22,23.

Junto con esta aproximación más experi-mental realizada por lo que García Ballesterdenomina los sanadores en la Edad Media24,la otra tradición dominante en Grecia es lade los filósofos. Como es sabido, éstos do-minaban la reflexión teórica en Grecia y seoponían a estas experimentaciones analógi-cas realizadas por personas de poca conside-

ración social en aquella época. Así, Platón yAristóteles se oponían a la citada investiga-ción empírico-analógica de carácter «cuali-tativo» por pensar que la misma desnatura-liza 24 los fenómenos sobre los que se realizala experimentación, considerada artificialen la citada concepción aristotélica. Frente adicha experimentación, ambos filósofos de-fienden la potencia de sus sistemas lógicos yla observación de los «signos» de los pa-cientes. Observación directa que va acom-pañada del diálogo con el supuesto enfermo,al que no se toca. La principal aportación deAristóteles, siempre según Grmek, habríasido la de comenzar a tener en cuenta lossignos (semeia) a partir de la pura observa-ción exterior por más que, luego, la escuelaaristotélica no extraiga consecuencias gene-rales de los mismos, es decir, no los consi-dere representativos de algún fenómeno másgeneral y, por tanto, no los considere como«signos» significativos de «algo» digno degeneralizarse.

La Edad Media

La perspectiva abierta en Grecia persistedurante muchos años al punto que en laEdad Media continúa la división entre refle-xión filosófica, muy bien valorada, y el con-junto de saberes práctico-quirúrgicos rele-gados a un lugar de segunda importancia. Lacreación de las Universidades (el título dedoctor fue creado por Roger II de Sicilia en1240), no cambia inicialmente este panora-ma ya que, en un principio, lo que en ellas sehace es analizar los tratados antiguos con unespíritu puramente dogmático-escolástico, yde fidelidad extrema a las tradiciones de lasgrandes autoridades clásicas, principalmen-te Galeno. Uno de los mayores inconvenien-tes que tuvo que vencer el nacimiento de loque podríamos llamar la medicina «moder-na» fue lo que algunos autores caracterizancomo el inmenso respeto por el saber clási-co 25. De esta forma, a lo largo de la EdadMedia se mantiene, cuando no se incremen-ta, la división entre un pretendido saber«teórico», basado en las discusiones de los



citados textos, y un saber práctico relegadoa la práctica profesional de los barberos y ci-rujanos y de otras figuras profesionales (lascomadronas, por ejemplo) de estatus socialclaramente inferior a los «universitarios» ydesconocedores de la lengua sabia de aquéltiempo, el latín. Dicho de otra forma, a lolargo de la Edad Media, las tradiciones aso-ciadas al estudio de los «síntomas» y de los«signos» se mantienen disociadas. Los «sín-tomas» constituyen un punto de partida cen-tral en los quehaceres prácticos, los «sig-nos» en los quehaceres teóricos.

El nacimiento de la anatomía

El desarrollo de la anatomía va a imprimirun giro fundamental a la medicina y al lugarrespectivo que, hasta ese momento, habíanocupado «síntomas» y «signos» en sí mis-mos y en su compleja relación con la pala-bra del enfermo y con la experimentacióndirecta sobre el mismo y, en particular, so-bre su cuerpo. Como subraya Risse26, laAnatomía al focalizar la atención del médi-co sobre el cuerpo del paciente y sobre laslesiones localizadas contribuía a la desper-sonalización del enfermo. Esta manera deactuar limitaba la atención del médico a lossígnos considerados útiles para establecerlas correlaciones clínicas y patológicas.Las otras informaciones, notablemente eltestimonio del paciente sobre su vivencia dela enfermedad se volvían secundarias. Enconsecuencia, la «anamnesis» perdió el es-tatuto privilegiado del que había gozado enel pasado y los factores psicológicos, socia-les y geográficos perdieron su importancia.Las descripciones nuevas de los casos clíni-cos reflejan un cambio trascendente en susconsecuencias: la palabra del paciente sepierde para dejar su lugar a un discursomédico abstracto y técnico, más basado enla lectura de los signos que en la interpreta-ción de los síntomas. Este cambio de orien-tación (fundamental en la historia de la me-dicina) va a significar una inversión de laspolaridades existentes en la caracterizaciónparadójica de la medicina, como no ha deja-

do de subrayar el historiador español LópezPiñero27. Si hasta ese momento la palabra yla interpretación de los «síntomas» del pa-ciente van asociadas a la exploración delmismo, mientras que los «signos» se inscri-bían en una perspectiva teórico-escolásticadesprovista de contacto con la realidad delos pacientes, si quienes practicaban la apro-ximación a la enfermedad a través de las pa-labras y síntomas ocupaban una posición so-cialmente subordinada frente a los teóricosescolásticos de los «signos», a partir del na-cimiento de la anatomía se produce una do-ble inversión, como subraya Risse, y se re-coge en las citadas definiciones de «sínto-ma» y «signo»,

En primer lugar, la palabra y los síntomaspierden fuerza teórica y predictiva de la en-fermedad frente a la inspección directa delos «signos» en el marco de un discurso teó-rico en el que cada vez tiene menos lugar lapalabra del paciente. En segundo lugar, seproduce una no menos importante transfor-mación en el estatuto social de las «prácti-cas» que hoy podríamos calificar como mé-dicas. Es decir, los filósofos dejan de dedi-carse a la medicina y los hasta ese momentodenostados cirujanos y barberos pasan aconvertirse en el centro de las enseñanzasmédicas que van a desarrollarse en paraleloal nacimiento de la clínica.

Hasta entonces los cirujanos miraban y to-caban, sabían explorar las conexiones y lasmasas anormales dentro del cuerpo. Lo mé-dicos, sin embargo, procedían de una tradi-ción más escolástica apoyada en una obser-vación distante del enfermo. En este contex-to, la fusión de ambas figuras y tradiciones yla preeminencia concedida a los saberes yquehaceres prácticos van a conllevar una im-portante transformación de las mismas, enespecial de la propia práctica médica demodo que, poco a poco, la medicina clínicava a sustituir a la tradicional medicina de laobservación que hasta ese momento se habíapracticado. Dos imágenes procedentes degrabados de la época pueden visualizar dichocambio28. En la primera, de 1494, puede ob-



servarse al médico impartiendo su teoría, dis-tante del cuerpo del cadáver, mientras un re-ducido número de estudiantes observa la di-sección realizada por un ayudante (figura 3).En la segunda, de 1555, unos 60 años des-

pués, podemos observar ya cómo el médico,el propio Vesalio, rodeado de una multitudde estudiantes, diseccionaba el cadáver, esdecir, lo tocaba y no sólo lo teorizaba (figu-ra 4).



Figura 3 Figura 4

En este marco del cambio de la medicinade la observación a la medicina clínica, seproduce un importante desarrollo de todo unconjunto de instrumentos y tecnologías mé-dicas que van a posibilitar ir adentrándoseen el interior del cuerpo humano, haciéndo-lo más accesible al médico que observa ytoca, que escucha los ruidos del interior,etc., es decir, al médico que utiliza más sen-tidos que la vista en su relación con el cuer-po del paciente, que utiliza las manos, lapalpación, el oído, la escucha, no tanto parala palabra del paciente sino para sentir los«signos» que expresa el cuerpo enfermo.Signos que el médico sabe leer, interpretar,

descifrar, como subrayaban Noguer Molinsy Balcells Gorina al definir los signos14.

LA MEDICINA MODERNA. ELNACIMIENTO DE LA CLÍNICA

La Revolución Francesa

El proceso de cambios y de progresivaafirmación de la revolución anatómica va aencontrar en la incorporación de la clínica alas enseñanzas médicas, durante la Revolu-ción francesa, el momento cumbre de suproceso de institucionalización. Así, el de-

creto de 4 de diciembre de 1794 obligó laenseñanza de la medicina no en las Univer-sidades al uso, sino en los hospitales. Deesta forma, en la nueva Universidad el pro-fesor no sólo desnudaba el paciente, lo queno se podía ni haber imaginado algunosaños antes, sino que enseñaba a palpar elcuerpo, lo que durante siglos sólo habíanhecho los cirujanos 29.

A partir de este momento y en el contextomás general de los cambios socio-culturalesy políticos de esta época, la experiencia po-sitiva y la cuantificación van a dominar so-bre los otros aspectos de la relación con elpaciente y con la enfermedad. Cambio tras-cendental que está en el origen de las cien-cias médicas actuales y de su vinculacióndominante con las denominadas Ciencias dela Naturaleza como sugiere el historiadorLopez Piñero31, quien al referirse a la medi-cina del siglo XIX, heredera de esta revolu-ción anatómica, subraya cómo la aporta-ción esencial de la patología del siglo XIX

fue la construcción de una explicación delas enfermedades como trastornos y dinámi-cas del cuerpo humano mediante los recur-sos de las ciencias modernas de la naturale-za. En esta misma línea de análisis, LópezPiñero continúa destacando cómo el citadotriunfo de las nuevas ciencias médicas, de-cantadas del lado de las ciencias de la natu-raleza, se produjo en dos etapas muy signifi-cativas en relación a la argumentación desa-rrollada en este texto.

De los síntomas a los signos

La primera, vinculada al método anato-moclínico, se desarrolló a partir del conoci-miento producido por las autopsias, que fa-cilitó que los diagnósticos médicos ya no es-tuviesen, en palabras de Lopez Piñero,únicamente fundamentados en los síntomasexpuestos por el enfermo, sino en los signosanatomopatológicos como fenómenos obje-tivos recogidos al explorar a los pacientes.

De lo singular a lo poblacional

En la segunda etapa, siguiendo siempre elanálisis de Lopez Piñero, el objetivo centralde la patología fue conseguir, además, unaexplicación científica de las enfermedades ysus causas sólidamente cimentada en los sa-beres biológicos, químicos y físicos. Por ello,la investigación experimental de laboratorio(conviene recordar cómo las modernas co-rrientes de sociología, el denominado «pro-grama fuerte de sociología de las ciencias,hace del laboratorio la matriz de todo el másmoderno desarrollo científico), pasó a seruna fuente primordial de la ciencia médica.De hecho, algunos autores han llamado a estasegunda etapa «medicina de laboratorio», encontraposición a la «medicina hospitalaria»propia del período anatomoclínico anterior.Otro célebre teórico de la medicina, el fran-cés Claude Bernard32, definió de modo termi-nante la nueva situación al declarar: yo consi-dero el hospital sólo como el vestíbulo de lamedicina científica, como el primer campode observación en que debe entrar el médi-co; pero el verdadero santuario de la medici-na científica es el laboratorio.

Ahora bien, las tecnologías de laboratorioaplicadas sistemáticamente a la medicinaconllevan varias repercusiones importantesen relación a los temas cardinales de la re-flexión de este artículo:

— La propia relación médico-paciente sealeja cada vez más de la palabra y de laentrevista clínica, se distancia cada vezmás del tacto y de la relación directa y fí-sica del médico con el paciente, para si-tuarse en una relación crecientementemediada por la tecnología, por un análi-sis exterior a la propia relación que no re-quiere la palabra del paciente. Tendenciallevada, hasta ahora, a su máxima expre-sión con la telemedicina. Como subrayaF.Dagonet33, el gran aporte de las tecno-logías médicas es permitir exteriorizar elcuerpo y analizarlo sin necesidad deabrirlo ni matarlo. Ni siquiera de hacerlohablar, apuntaríamos por nuestra parte.Con las nuevas tecnologías de laborato-



rio, la aproximación a la definición de laenfermedad se decanta por la aproxima-ción a partir de la lectura de los signos,relegando a un segundo plano más se-cundario la aproximación a partir de lossíntomas, o dicho de otro modo, el pa-ciente es cada vez más un «objeto» y me-nos un «sujeto».

— Por otro lado, la introducción masiva de laspruebas de laboratorio también conllevauna no menos importante modificación delas características del «sujeto» que, tradi-cionalmente, ha constituido el «objeto» delsaber médico. Con la medicina de labora-torio el propio sujeto/objeto de las discipli-nas médicas es, cada vez menos, un «suje-to» individual constituyéndose, de modocreciente, como un «objeto» colectivo,como una «población de individuos». Has-ta la medicina de laboratorio, durante lamisma revolución anatomoclínica, la per-sona singular, individual, era el sujeto de larelación médico-paciente. Ya fuese me-diante su palabra y la interpretación de lossíntomas, ya fuese mediante el análisis delos signos, el paciente era el centro de larelación y de la observación. La medicinade laboratorio, sin embargo, va a cons-truir/desplazar este sujeto hacia un nuevocentro: la población de individuos. Pobla-ción que se configura como la referencia o«patrón de medida» indirecta de los resul-tados individuales. Desplazamiento de la«persona» a la «población de individuos»que conduce a autores como Fleck34, a su-gerir que la «estadística» debería ser unaconceptualización casi obligatoria en lasciencias médicas, dadas las característicastan específicas de las mismas. Reconocien-do el protagonismo de la Estadística en laspropias Ciencias de la Salud, el propioFleck destaca el estatuto singular de las ci-tadas Ciencias al señalar cómo, a diferen-cia de las Ciencias Naturales que tienen enel estudio de las regularidades su criteriode investigación, en el caso de las citadasCiencias de la Salud el uso de la Estadísti-ca es muy particular en la medida en que suestudio no está dirigido a la regularidad, al

análisis de las manifestaciones normales,sino que va dirigido precisamente hacia loque se aparta de la norma, es decir, a los es-tados de enfermedad del organismo. Plan-teamiento de Fleck que cuestiona, de nue-vo, la clasificación de las ciencias médicascomo ciencias naturales dirigidas al estu-dio de las regularidades para ubicarlo enuna cierta ciencia de lo incierto34, de lo noregular, que tendría en la estadística un útilimprescindible (la reciente «moda» del«diagnóstico basado en la evidencia» pare-cería inscribirse en una lógica de hacer«norma» de la no regularidad dando unpaso atrás en la reflexión de Fleck de pri-meros de siglo). Útil estadístico que en elcaso de la medicina clínica exige, en todocaso, su interpretación en función del aná-lisis de cada persona, de cada paciente ensingular. Interpretación que debe realizar el«clínico» en su relación concreta con cadauno de ellos. De esta forma, la generaliza-ción de los análisis clínicos, de la medicinade laboratorio, en su dimensión poblacio-nal, requiere en su aplicación singular encada sujeto de la perspectiva cualitativa, dela perspectiva que recupera la historia sin-gular de cada uno de ellos.

LA EPIDEMIOLOGÍA Y LA HIGIENEPÚBLICA

En todo caso, donde la estadística va a en-contrar su aplicación más importante y direc-ta va a ser, sin embargo, en el marco de la in-tervención creciente del Estado en la regula-ción social relativa a la Salud. La RevoluciónFrancesa y, en general, todos los Estados eu-ropeos desde finales del siglo XVIII, van a ins-titucionalizar no sólo la enseñanza universi-taria de la medicina sino las medidas de hi-giene y salubridad pública necesarias paraatajar las enfermedades infecto-contagiosasde aquellos años y mejorar los niveles de sa-lud de la población35. De este modo, a lo lar-go del siglo XIX se van a desarrollar paralela-mente dos perspectivas dominantes en el ám-bito de la salud: la ya en aquel entonces másclásica vinculada a la enfermedad y a las for-



mas de curarla; y la más novedosa de la hi-giene y de la prevención, por más que tuvie-ran muchos antecedentes a lo largo de los si-glos anteriores. Última perspectiva que va aencontrar en la estadística y en los estudiosepidemiológicos uno de sus útiles más im-prescindibles en el necesario abordaje colec-tivo y poblacional de la salud.

LA SITUACIÓN ACTUAL

En este marco socio-institucional, fomen-tado por la tecnología y por la mejora gene-ral de las condiciones de vida de la pobla-ción, se ha producido a lo largo del siglo XX

un salto cualitativo en la esperanza de vidade la población, que algunos autores comoAbdel Omran denominan transición epide-miológica (a modo de la «transición demo-gráfica» de los demógrafos)36, el cual haconllevado un cambio en el perfil de las en-fermedades que causan una mayor mortali-dad en Occidente, desde las enfermedadesinfectocontagiosas y las epidemias de los si-glos anteriores y de este mismo primer ter-cio de siglo, a las enfermedades degenerati-vas, crónicas y a otro nuevo tipo de enfer-medades y de problemas de salud asociados,en gran parte, al progresivo envejecimientode la población en el Occidente. Este patrónse ha visto acompañado de la generación debrotes epidémicos en los que convergennuevas enfermedades asociadas, en granparte debidos a la creciente intervención hu-mana en la naturaleza (la enfermedad de lasvacas locas, por ejemplo), viejas epidemiasolvidadas y hoy en pleno auge (el cólera, elpaludismo), junto con otras enfermedadescomo pueda ser la propia enfermedad delVIH-sida, de tanta importancia en las dosúltimas décadas del siglo XX y en estos añosde inicios del siglo XXI.

Los enfermos como nuevos actoressociales

Si la medicina de laboratorio y las innova-ciones tecnológicas, junto con el desarrollo

del estudio de las epidemias (y de la propiasalud pública), generan un desplazamientohacia el terreno del ámbito «cuantitativo» delas ciencias médicas, desde el estudio delcaso personal al estudio de poblaciones, conla estadística como herramienta de trabajo aañadir a las ya existentes, cabe pensar que,en la actualidad, los nuevos fenómenos ydesarrollos de la medicina anteriormente se-ñalados estarían haciendo necesaria la rein-corporación al instrumental de las cienciasmédicas de la metodología cualitativa, algoolvidada en estos últimos años. Mejor aún,la reincorporación de la palabra a las cien-cias de la salud, cuya función se habría idoperdiendo en la más reciente historia de lasmismas.

Por un lado, en el terreno más social e ins-titucional, la Salud se ha convertido en untema de conflicto y demanda social en nues-tras sociedades occidentales democráticas.Conflicto político, económico, social, etc.,que tiene en la lucha discursiva, en las pala-bras, en la elaboración de discursos sociales,un ámbito clave de desarrollo. Un ejemploclaro de esta importancia lo pueden sumi-nistrar las políticas de salud orientadas a li-mitar los problemas derivados del consumodel alcohol y tabaco. Por ejemplo, más alláde la demostrada asociación del tabaco conel cáncer de pulmón, en la implementaciónde dichas políticas se entremezclan los inte-reses y discursos de los profesionales sanita-rios con los de las administraciones públi-cas, los de las empresas fabricantes, de lossindicatos, de los productores, con los dis-cursos de los publicitarios, con los de lasempresas de medios de comunicación reti-centes a perder las inversiones de los anun-ciantes, etcétera. Algo similar cabe señalarde la puesta en marcha de la política de me-dicamentos genéricos o de cualquier otramedida política en el ámbito de la salud. Esdecir, de una forma u otra, las decisiones enpolíticas de salud en un sistema democráticocada vez pasan más por debates previos enla opinión publica y, por tanto, requieren deforma creciente de la aproximación cualita-



tiva a la investigación y del análisis de losdiscursos sociales.

Por otro lado, en el mismo terreno de lapatología, el crecimiento de las enfermeda-des crónicas y de las nuevas enfermedadesinfecciosas, como el vih-sida, parecen in-ducir un nuevo cambio en los paradigmasmédicos y sociales -cambio del que todavíapareciera que no fuéramos del todo cons-cientes- en el sentido de que los enfermoslejos de ser «objetos», de ser «pacientes»,se están convirtiendo en los nuevos «acto-res» de la Salud, tanto desde el punto devista del conocimiento científico de las en-fermedades y su participación activa en lostratamientos, como desde la génesis de dis-cursos sociales sobre la salud y sobre ámbi-tos colaterales que obligan a modificardeterminadas pautas de conducta «científi-co-médicas». La historia del vih-sida sumi-nistra importantes y clarificadores ejem-plos, desde la polémica sobre el propionombre de la enfermedad al cuestiona-miento de la noción de grupos de riesgo deraíz epidemiológica, y al de los protocolosde realización de los ensayos clínicos conlos diferentes fármacos y antiretrovirales.Cambio inducido por las nuevas enferme-dades contemporáneas que implícitamenteconllevan la transformación de los «suje-tos/objetos» configurados previamente porla revolución anatomo-clínica y por la me-dicina de laboratorio. Doble cambio de en-fermos «paciente/objeto» a «actores socia-les» y «sujetos» y de «población de indivi-duos» a «actores sociales» en conflicto.Este cambio parecería ir asociado: a) a uncierto declive-desplazamiento del hospitalal domicilio como centro prioritario para eldesarrollo de los cuidados médicos37 y b) auna cierta necesidad de complementar losestudios epidemiológicos y estadísticoscon estudios cualitativos que permitan in-vestigar los nuevos actores sociales, suscomportamientos, demandas, discursos,etc. Es decir, que permitan estudiar el con-junto de prácticas sociales de los citados«actores» como sujetos activos en el ámbi-to de la Salud y no sólo como objetos/pa-

cientes del hospital. Actores sociales queproducen discursos sociales y comporta-mientos colectivos que pueden ser investi-gados cualitativamente.

Hasta cierto punto, pues, de modo similara como la estadística es utilizada como ins-trumento necesario en el contexto del des-plazamiento persona-población de indivi-duos, la investigación cualitativa y, más enconcreto, el análisis de los discursos socia-les, sería también un útil de investigaciónimprescindible en el marco de algunos delos desplazamientos señalados anteriormen-te, es decir, en el cambio de los sujetos des-de el rol de pacientes al de actores sociales,en el contexto más amplio de la transforma-ción de la Salud de ser un tema de especia-listas y profesionales a ser un tema central yclave, a ser una cuestión cardinal de la polí-tica democrática, en el mejor y más ampliosentido de la expresión.

No se trata, sin embargo, desde mi puntode vista, de producir otro salto pendular enlas ciencias médicas para aproximarlas denuevo y desde una perspectiva distinta a ladel pasado, a las ramas de las ciencias«blandas», a las «ciencias sociales» quepriorizan la aproximación cualitativa sobrela experimentación «cuantitativa». Por elcontrario, se trata de reconocer la compleji-dad de los fenómenos de la Salud, de apren-der de la Historia y de considerar que el es-tudio de las Salud/es y de las enfermedadesdemandan, por sus singulares y complejascaracterísticas, de metodologías plurales enlas que tienen su lugar tanto las cuantitativascomo las cualitativas. Pluralismo metodoló-gico que, sin duda, puede enriquecer lasciencias médicas y mejorar los niveles desalud de la población que, a fin de cuentas,es de lo que se trata.

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