colecistectomia laparoscopica

COLECISTECTOMIA

LAPAROSCOPICAUMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES

CMN MANUEL AVILA CAMACHO

IMSS

R4 CG OMAR HERRERA ORITZ DE ORA

Karl Lagenbuch 1882 primera colecistectomía

Procedimiento mas frecuente del aparato digestivo

EU 500 000 colecistectomías anuales

1985 Alemania Eric Muhe primera colecistectomia (94

pacientes)

1987 Francia (Lyon) Phillipe Mouret

1988 F. Dubois en conjunto con Mouret publican su

experiencia estableciendo una tecnica reglada

Surg Clinics of North Am, Vol 88, (6) ; Dec 2008, 1295-1313

1990 aumenta el numero de colecistectomías

1992 NIH establece la CL como el procedimiento legitimo

para el tratamiento de colelitiasis sintomática

1995 80% eran CL

Gold estándar a pesar de la complejidad que se puede

presentar secundario a la anatomía

Surg Clinics of North Am, Vol 88, (6) ; Dec 2008, 1295-1313

Skandalakís´surgical Anatomy, John. E. Skandalakis, McGrawHill, Chao

20 extrahepatic billiary tract and gallbladder

Anatomía de las Vías Biliares

Extrahepáticas, Bouchet Y, Passagia GJ, Lopez

JF, EMC 40-900

CONDUCTO HEPATICO

DERECHO

Skandalakís´surgical Anatomy, John. E. Skandalakis, McGrawHill, Chap 20

extrahepatic billiary tract and gallbladder

Surg Clinics of North Am, Vol 88, (6) ;

Dec 2008, 1295-1313

CONDUCTO HEPATICO

IZQUIERDO



Skandalakís´surgical

Anatomy, John. E.

Skandalakis, McGrawHill, Chap 20

extrahepatic billiary tract and

gallbladder



NIVEL MEDIO

VESICULA BILIAR 8-10 cm de longitud

3-4 cm de ancho

Volumen promedio de 30-50cc

4 porciones

Insertada en la fosa hepática donde confluyen ambos lados del hígado

Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet

Y, Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900

Fondo vesicular La escotadura cística

Enteramente peritonizado

Ubicado en la zona

correspondiente entre el

reborde costal y el borde

lateral del recto



Cuerpo Orientada de fuera a dentro

de y delante a atrás

Cubierta por la capsula de glisson la cual se engrosa y se prolonga hasta la placa hiliar

Relacion con el colon y parte superior y descendente de duodeno



Cuerpo Aplicado sobre la cara

inferior del hígado por el

peritoneo hepático

Skandalakís´surgical Anatomy, John. E.

Skandalakis, McGrawHill, Chap 20 extrahepatic billiary tract and

gallbladder

Infundibulo Porción angulada del

cuerpo

Bolsa de Hartman=

abultamiento medial

La emergencia del cuello y

cistico es de su borde

izquierdo


Skandalakis, McGrawHill, Chap 20 extrahepatic billiary tract

and gallbladder

Cuello Es prolongación curva y en

Angulo cerrado

Asentado en el borde libre

del ligamento

hepatoduodenal

CONDUCTO CISTICO Prolongación del cuello de la vesícula

2-5cm de longitud

Se dirige hacia abajo y adentro para unirse al hepaticocomún

Diámetro de 4mm

Mucosa espiralizada que forma las válvulas de Heister



CONDUCTO CISTICO


Skandalakis, McGrawHill, Chap 20 extrahepatic billiary tract and

gallbladder

64-75%

17-23%

8-13%

Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y,

Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900

CONDUCTO CISTICO 2% de los casos se forman

los conductos

hepatocisticos



COLEDOCO Fusión del cístico y

hepático común

Oblicuo hacia abajo, la derecha y concavidad anterior derecha

Desde t11 hasta L3

Longitud de 80-100 mm y diámetro 5mm

ARTERIA HEPATICA


Skandalakis, McGrawHill, Chap 20 extrahepatic

billiary tract and gallbladder


Skandalakis, McGrawHill, Chap 20


ARTERIA CISTICA



Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y,

Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900

INDICACIONES COLELITIASIS SINTOMATICA

Cólico biliar

Colecistitis aguda

COLEDOCOLITIASIS Pancreatitis biliar

Colangitis o ictericia obstructiva

COLELITIASIS ASINTOMATICA Enfermedad de células falciformes

NPT

Inmunosupresión crónica

Pacientes sin acceso inmediato a servicios de salud

Incidental aunado a otros procedimientos

COLECISTITIS ALITIASICA

DISCINESIA VESICULAR

POLIPOS VESICULARES >10MM

VESICULA EN PORCELANA

Maingot´s Abdominal Operations 12th ed, Auyang E, Soper N, Chap 48.

PROCEDIMIENTO

Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950

INSTRUMENTAL DE LAPAROTOMIA

Mango de bisturí

Separadores Farabeuf

Pinza de disección atraumática tipo Backey

Pinza de disección con dientes

Pinza con dientes tipo Kocher

Porta agujas

Tijeras

Pinza de cálculos tipo Mirizzi o Magil


ANESTESIA Se recomienda anestesia general con intubación

Se puede considerar bloque peridural alto

Obtener relajación completa de la pared sin movimientos bruscos del paciente

Vigilancia del CO2 espirado

Considerar la colocación de SNG


TROMBOPROFILAXIS

Secundario a la estasis generada por el aumento de presionintraabdominal

PROFILAXIS DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Aspiración de gas residual

Instilación intraperitoneal de suero

Instilación intraperitoneal de anestésicos

Infiltración local de orificios de trocares

PROFILAXIS ANTIBIOTICA

Solo en casos de complicación aguda de litiasis

PROFILAXIS PARA EVITAR NAUSEA Y VOMITO PO

Útil ya que ocurre entre 10-20%

Colecistectomia y exploracion de la via biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950


NEUMOPERITONEO

Previa incisión supra

umbilical o punción directa

Instilación de CO2 a 4-6

l/min

12-14 mmHg

COLOCACION DE LOS TROCARES


COLOCACION DE TROCARES 1er trocar: generalmente supraumbilical (destinado a la óptica)

Trayecto oblicuo

Con sujeción de mano diestra y segunda mano en la periferia de la

incisión.

Con válvula abierta

Exploración de la cavidad peritoneal

Descartar lesiones por la punción

Evidenciar la presencia de bridas

Determinar contraindicaciones: adherencias, carcinomatosis, etc

Exploración dirigida a la región de la vesícula biliar


Colocación de los demás trocares

Bajo control visual

Localización por digitopresion

Transiluminacion de la pared

Punción oblicua

Introducción de camisa y mandril

2 puertos de 5mm y uno de 10mm



EXPOSICION DE LA VESICULA BILIAR Y

LIBERACION DE ADHERENCIAS

Tracción del fondo

(considerar punción)

Liberación de adherencias

perivesiculares (máxima

tensión)

Avance de la tracción hacia

el cuello


ABORDAJE Y DISECCION DEL

PEDICULO CISTICO

Tracción hacia la derecha

del cuello

Maniobra de bandera

Se inicia con la disección

del peritoneo posterior

Identificación de la unión de

cístico y vesícula biliar


Tracción de la vesícula

hacia abajo y la derecha

Incisión y coagulación de

peritoneo anterior

Se rodea el borde inferior

del triangulo


Aislamiento de los elementos

Localización de ramas accesorias o aberrantes

Aislar el cístico permaneciendo siempre cerca de la unión cístico vesicular

Asilar cístico y arteria a menos de 1cm

No intentar la visualización de VB y AH


CONTROL DE LOS ELEMENTOS


DISECCION DEL LECHO VESICULAR

Retrograda

Tracción y coagulación de los tractos fibrosos

Dejar la capsula adherida al lecho

Se revisa el pedículo y lecho vesicular previo a extracción.

EXTRACCION DE LA VESICULA


COMPLICACIONES Hemorragia

Lesión biliar

Fuga biliar

Litos residuales

Pancreatitis

Infección de sitio quirúrgico

Hernia incisional

Embolismo por CO2

Reflejo vaso vagal

Arritmias

Acidosis hipercarbica

Relacionadas a la colocación de trocares Sangrado y hematoma

Lesión visceral

Lesión vascular

Maingot´s Abdominal Operations 12th ed, Auyang E, Soper N, Chap 48.

Describir experiencia de 9 años

Complicaciones secundarias de 1061 pacientes

1061 CL

1991 y 1999

Estudio retrospectivo de variables

Clasificación de Clavien para complicaciones generales

Clasificación de strasberg para lesiones biliares

Se realizo la CL con tecnica europea

4 puertos

NP 13 mmHg

Profilaxis antibiotica con cefalosporina de 2ª gen o quinolona

61.6% de los pacientes presento patología de base

Obesidad, DM2, HAS y EPOC

357 pacientes antecedente de cirugía abdominal previa

8% con cirugía del compartimento supramesocolico 23.1% de las conversiones

757 (71.3%) la presentación fue cólico biliar simple

CIO 20.4% y se detecto coledocolitiasis en 11 casos

Coledocolitiasis residual en 5 casos

General complicaciones representaron 9%

546 colecistectomias laparoscopicas

Enero 1999 y junio 2001

20 cirujanos con personal en adiestramiento

Way y Stewart

RESULTADOS

469 MUJERES Y 77 HOMBRES

MEDIA DE EDAD 45.1 Y 50.7 AÑOS

461 CASOS DE CCL

45 CASOS DE CA

40 CASOS DE OTRAS PATOLOGIAS CRONICAS

189 COMPLICACIONES

175 MENORES

0.3% DE LESIONES BILIARES

COMPLICACIONES DE LA

COLECISTECTOMIA Posterior a la difusión del procedimiento finales de los 80, se

convirtió en el gold standard

Incremento de las complicaciones biliares 0.4%

Con diagnostico transoperatorio hasta en 70% y manejo

definitivo en el mismo

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMIA, Chiche L, Letoublon C.

EMC E_40-960

Complicaciones biliares Francia promedio 100 000 Colecistectomías 85% CL

INCIDENCIA de lesión biliar entre 0.3 – 0.5%

4000 casos anuales

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMIA, Chiche L, Letoublon C. EMC E_40-

960

FACTORES DE RIESGO PARA LESION BILIAR

Anatómicos (conductos aberrantes, cístico corto, implantación

anómala del cístico, implantación anómala de conductos

derechos)

Relacionados al paciente (obesidad)

Relacionados con al enfermedad (colecistitis aguda)

Relacionados con la técnica (curva de aprendizaje, ángulo de

visión tangencial)

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMIA, Chiche L, Letoublon C. EMC

E_40-960

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA

LAPAROSCOPICA

Perforación visceral

Complicaciones por insuflación

Cálculos perdidos

Migración de clips

Sangrado por hemostasia deficiente

CONVERSION (2-15%)

Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy, Atmaram DC. Infian J Surg Nov-

Dec 2011, 73(6)423-426

colecistectomia laparoscopica

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