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Colecistite Aguda: Manejo em Fevereiro de 2007
Serviço de Cirurgia Geral – Hospital Geral de JacarepaguáRio de Janeiro-RJ
www.cirurgiageralcardosofontes.com.br
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• Ausência de critérios baseados em evidência sobre diagnóstico, gravidade, tratamento;
• “Guideline” – JHBPSurgery jan 2007;– Japanese Ministry of Health, Labour and Welfare +
Japanese Society for Abdominal Emergency Medicine + Japan Biliary Association + Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic- Surgery;
– Depois de 12 reuniões --- Discussão por e-mail
– Categorias de evidência e grau de recomendações.
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Definição:
• Infecção Biliar Aguda:– Doença sistêmica infecciosa de origem biliar que
requer um pronto tratamento e possui significante taxa de mortalidade; (Colecistite e Colangite Agudas)
• Colecistite Aguda:– Doença inflamatória da vesícula biliar.
– Corresponde de 3 a 10 % de todos os pacientes com dor abdominal aguda;
• <50 anos = 6,3 % >50 anos = 20,9 %
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Etiologia:
• 90 a 95 %: Colecistolitíase:– Em países desenvolvidos: 5 a 15 % da população,
– Destes, 1 a 3 % evoluem com infecção biliar aguda.
– Custo estimado de 5,8 bilhões dólares/ ano EEUU.
• 5 a 10%: Acalculosa
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Alguns Fatores de Risco:
• AIDS: – Colangiopatia da AIDS;– Colecistite Alitiásica:
• + novos,• Distúrbios pós prandiais;• Dor em QSD;• Aumento de F. alc e Bb;• Associação com CMV e Criptosporidium.
• Drogas (associação com colelitíase):– Progesterona, estrogênio, fibrato, tiazídicos, octreotide, anticolinérgicos, dapsona,
imunoterapia,antibióticos (Ceftriaxone, Eritromicina, Ampicilina) • Ascaris• Gravidez
– Colecistite aguda é a 2ª causa + comum de abdome agudo em gestantes.• 4 ou 5 “F”s: Fair, Fat, Female, Fertile, Forty
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Fisiopatologia:
Obstrução do Ducto Cístico
Aumento da pressão intra- vesicular
Obstrução/Duração
CÓLICA BILIAR COLECISTITE AGUDA
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Estágios:
• 1º Estágio: Colecistite Aguda Edematosa (2 a 4 dias):– Fluido intersticial com dilatação capilar e linfática, parede edemaciada =
HISTOLOGIA: Edema na subserosa
• 2º Estágio: Colecistite Necrotizante (3 a 5 dias):– Edema + áreas de hemorragia e necrose, obstrução do fluxo sangüíneo =
HISTOLOGIA: Trombose e oclusão vascular
• 3º Estágio: Colecistite Supurativa (7 a 10 dias):– Leucócitos, áreas de necrose e supuração. Vesícula grossa pela proliferação da
fibrose. = HISTOLOGIA: abscessos intramurais.
• 4º Estágio: Colecistite Crônica:– Após vários episódios de colecistite, há atrofia de mucosa e fibrose da parede.
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Formas Específicas:
• Colecistite Acalculosa
• Colecistite Xantulogranulomatosa
• Colecistite Enfisematosa
• Torção da Vesícula Biliar
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Complicações:
• Perfuração;
• Peritonite biliar;
• Abscesso pericolecístico;
• Fístula Biliar.
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Prognóstico:
• Mortalidade: 0 a 10 %
• Mortalidade na Colecistite aguda pós-operatória e na alitiásica é de 23 a 40 % !
• Recorrência:– Após tto conservador = 2,5 a 22 % !!!
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Quadro Clínico:
• Dor abdominal epigástrica ou em hipocôndrio direito,
• Náuseas, vômitos,
• Febre,
• Defesa à palpação do hipocôndrio direito,
• Vesícula palpável,
• Sinal de Murphy (especificidade 79 a 96%)
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Suspeita de Infecção Biliar Aguda
Critérios Diagnósticos
Anamnese, exame físico ex. sangue, imagens
Colangite Aguda Outras DoençasColecistite Aguda
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Critérios Diagnósticos:
• A: Sinais locais de inflamação:– 1: Sinal de Murphy;– 2: massa / dor / tensão no QSD;
• B: Sinais sistêmicos de inflamação:– 1: Febre– 2: Aumento PRTN C reativa >3mg/dl– 3: leucocitose
• C: Achados de imagens:
• Diagnóstico Definido = 1 item A + 1 item BC confirma o diagnóstico se suspeição
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Imagens:
• Ultrassonografia:– Sinal de Murphy;– Parede da vesícula espessa (>4mm), não havendo doença crônica do Fígado ou ascite
ou ICC;– Vesícula aumentada (diâmetro axial maior > 8cm, diâmetro axial menor > 4cm)– Cálculo encarcerado, debris, coleção de fluido pericolecístico;– Imagens intramurais.
• TC e RNM:– Parede espessada;– Vesícula aumentada;– Coleção de fluido pericolecístico;– Espessamento de gordura pericolecística.
• Cintigrafia:– Vesícula não visualizada com excreção normal de radiatividade;– Sinal do “Aro”: aumento da radiatividade ao redor da fossa vesicular.
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Colecistite Aguda Diagnosticada
Definir Gravidade
LEVEGRAU I
MODERADAGRAU II
GRAVEGRAU III
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Definição da Gravidade:
• Colecistite Aguda Leve – Grau I:
– Sem disfunção orgânica;– Permite colecistectomia segura e com baixo risco de complicações.
• Colecistite Aguda Moderada – Grau II:
– Sem disfunção orgânica mas os achados denotam dificuldade para a colecistectomia.
– Critérios:• Leucocitose > 18000;• Massa palpável em QSD;• Sintomas > 72 horas• Inflamação local marcante: peritonite biliar, abscesso pericolecístico, abscesso
hepático, colecistite gangrenosa, colecistite enfisematosa.
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• Colecistite Aguda Grave – Grau III:– Associação com disfunção orgânica:
• Cardíaca: hipotensão exigindo DOPA ou DOBUTA
• Neurológico: queda nível consciência
• Respiratório: pO2 / FiO2 < 300
• Renal: oligúria, Cr > 2
• Hepática: INR> 1,5
• Hematológicas: plaquetas <100000
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Definição da Gravidade
LEVEGRAU I
MODERADAGRAU II
GRAVEGRAU III
CVL Drenagem da Vesícula
Colecistectomia
Observar
Observar
Drenagem da vesícula
Colecistectomia
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TRATAMENTO
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Antibioticoterapia:
• Hemocultura e cultura da bile REC B• Antibiótico profilático nos casos leves (se operou) REC A• Em Cólica Biliar = AINES REC A
– Previne colecistite aguda
• Fatores importantes na escolha da droga:– Antibiograma;– Gravidade da colecistite;– Presença ou não de insuf. Renal ou hepática;– Passado de administração do ATB.
• A penetração do ATB na bile ou na parede da vesícula é importante ou não?
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ATB recomendada:
• Grau I – Leve:
– Quinolonas orais (Ciprofloxacin, Levofloxacin)
– Cefalosporinas VO (Cefotiam, Cefcapene)
– Cefalosporina 1ª (Cefazolina)
– Penicilina+ inib. B lact (Ampi / Sulbactam)
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• Grau II - Moderado e Grau III – Grave:– 1ª opção / moderado:
• Penicilina + inib b lact. (Ampi/Sulbactam; Piperacilina/Tazobactam)
• Cefalosporina 2ª geração (Cefmetazole; Cefotiam; Oxacephem; Flomoxef)
– 1ª opção / grave:• Cefalosporina 3ª e 4ª (Cefoperazon/Sulbactam; Ceftriaxone;
Ceftazidime; Cefepime; Cefozopran)• Monobactâmicos (Aztreonam)• Um dos de cima + Metronidazol
– 2ª opção / grave:• Quinolonas (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Pazufloxacin +
Metronidazol)• Carbapenêmicos (Meropenem, Imipenem/cilastatin;
Panipenem/betamipron)
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Drenagem da Vesícula Biliar:
• Drenagem transhepática percutânea da vesícula:– Preferido, – Introdução de pigtail 6 a 10 Fr por Seldinger– Vantagens: simples, pode desobstruir, enviar material para cultura;– Desvantagens: não pode trocar antes de 14 dias.
• Aspiração percutânea da vesícula:– Vantagem: < restrição das atividades;– Desvantagem: parece ser menos efetivo
• Drenagem endoscópica da vesícula:– Usado em muito graves, especialmente em cirróticos;– Pouco usado– Posicionamento de tubo 5 a 7 Fr após cateterização seletiva da
vesícula biliar.
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Cirurgia:
• Colecistectomia precoce:– Método de escolha;– Seguro;– Custo-efetivo;– Retorno rápido às atividades.
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Questões...
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Quando é o melhor tempo para a colecistectomia na Colecistite
Aguda?
• Precocemente, após a admissão REC A.• Porque
< perda de sangue,
< tempo operatório,
< taxa de complicações,
< tempo de internação
< custo
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Qual tipo de Colecistectomia: Convencional ou VL?
• Por Videolaparoscopia;• Porque
– < custo;
– < hospitalização;
– Recuperação mais rápida.
–OBS1: “Não hesitar em converter se anatomia difícil”
–OBS2: Se muito difícil – drenagem (colecistostomia ou drenagem percutânea)
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Qual o tto preferido para Colecistite Aguda segundo a Gravidade?
• Grau I – LEVE:– CVL precocemente (até 72 Hs, 96 Hs)
• Grau II – MODERADA:– Colecistectomia precocemente
– Se inflamação grave:(>72 Hs, parede > 8mm, leucocitose>18000): Drenagem percutânea ou cirúrgica
• Grau III – GRAVE:– Drenagem (percutânea ou Cirúrgica)
– Colecistectomia
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Quanto tempo após a drenagem se deve fazer a Colecistectomia?
• Precocemente, ainda durante a mesma internação; REC B
• Assim que houver melhora da inflamação.
• São necessários estudos
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Quando realizar CVL após a CPRE ter extraído cálculo da VBP?
• Precocemente, na mesma internação.
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www.cirurgiageralcardosofontes.com.br