Coledocolitiasis síndrome ictérico obstructivo: caso clínico

Paciente de 55 años de edad, de sexo masculino; con antecedente de intolerancia a alimentos colecisto quineticos hace mas de tres años; desde tres semanas atrás, presenta ictericia de inicio brusco, coluria y acolia, luego de presentar dolor cólico intenso; se automedica con mates y medicina casera, hace tres días al cuadro se agrega importante malestar general, fiebre alta, escalofríos, vómitos, incremento del dolor en hipocondrio derecho y la ictericia, hiporexia importante, por momentos presenta confusión mental, ante la gravedad del cuadro la familia decide llevarlo al servicio de emergencias donde al ingreso presenta signos vitales P.A. 90/60; pulso de 100 por Min., F.R. 28 por Min.; temperatura 38,4 º C. en mal estado general, en estado de deshidratación, piel ictérica, lengua seca, corazón con taquicardia de 100 por min, pulmones murmullo vesicular disminuido en bases pulmonares, en abdomen a la inspección disminución del panículo adiposo, a la palpación dolor en hipocondrio derecho hepatomegalia a dos traveces de dedo, del reborde costal, ruidos hidroaereos disminuidos, no se palapa masas, la percusión nada en particular, al tacto rectal guante con heces acolicas.

Coledocolitiasis síndrome ictérico obstructivo: caso clínico

Preguntas1. Cuales son los diagnósticos del paciente.

2. Explique cuando se presenta ictericia de inicio brusco e ictericia de inicio lento y progresivo

3. A que se debe la coluria y acolia.

4. Porque se presenta malestar general. Fiebre ictericia e incremento del dolor .

5. Que estudio debemos solicitar. Con urgencia

6. Que es la triada de Charcot

7. Que es la pentada de Reynolds

8. Que tratamiento se de realizar de urgencia

9. Causas de síndrome ictérico obstructivo

10. Que es colangitis

COLEDOCOLITIASIS – COLANGITIS - ODDITIS

CIRUGIA DE ABDOMEN Y COLOPROCTOLOGIA

Dr. Jorge B. Juaniquina A.

COLEDOCOLITIASIS

El sistema biliar se divide en dos principalmente: a) Vías biliares principales: * Conductos hepáticos derechos e izquierdo * Conducto hepático común. * Colédoco. * Ampolla de Váter. b) Vías biliares Secundarias: * Vesícula biliar. * Conducto cístico

COLEDOCOLITIASIS

La presencia de cálculos en la vía biliar principal se conoce como: Coledocolitiasis.

Se clasifican en: 1.- Primarios: los que se forman en los conductos biliares principales. 2.- Secundarios: los que se forman en la vesícula y pasan a través de cístico, al colédoco.

COLEDOCOLITIASIS

Función de los conductos biliares: canales a través de los cuales la bilis segregada por el

hígado es conducida hacia la vesícula y el duodeno. Función del esfínter de Oddi. Regula la presión del árbol biliar y del flujo de la bilis.

Se relaja con aumento de la presión y permite el paso de la bilis al duodeno. Los nervios vagos alguna s hormonas actúan en forma directa sobre el esfínter. La presión del árbol biliar y el esfínter evitan el reflujo del contenido duodenal a la vía biliar principal.

COLEDOCOLITIASIS

Técnicas diagnósticas: Radiografía simple de abdomen 1924: colecistografía. 1930: colangiografía intravenosa. 1930: colangiofrafía intraoperatoria de Mirizzi. 1960: radioisótopos. 1970: ecografía 1980: tomografía computarizada. 1990: resonancia magnética nuclear.

COLEDOCOLITIASIS

Colangiografía transhepática percutánea CTPH:

Descrita en 1937, pero se utilizó desde 1950, la utilización de la aguja de Chiba calibre 22 a 23 le dio más seguridad a esta técnica.

El material de contraste se inyecta a través de la aguja, permite ver el lugar de obstrucción, y distinguir entre cálculos y tumores.

Existe cierto riesgo de complicación con: sepsis, hemorragia, y filtración biliar al peritoneo.

COLEDOCOLITIASIS

Colagiopancreatografía endoscópica retrograda: (ERCP).

Permite obtener imágenes de las vías biliares y conducto pancreático, luego de canalizar la ampolla Váter y se inyecta el medio de contraste.

Permite realizar papilotomía endoscópica y colocación de tutores biliares

Puede producir pancreatitis en 1 %,

COLEDOCOLITIASIS

El Ultrasonido ó ecografía:

Se introdujo en la década del 60. Es el procedimiento que actualmente más se utiliza para patología Hepato-Bilio-Pancreatica, para la identificación de cálculos biliares, dilatación de vías biliares y masa hepáticas localizadas.

La dilatación de las vías biliares principales nos orientan a obstrucción del colédoco

COLEDOCOLITIASIS

La tomografía computarizada.

estudio importante para localizar tumores, quistes, cálculos.

Resonancia magnética nuclear.

Importante para el estudio del hígado que presenta masa ocupantes, en especial metástasis.

COLEDOCOLITIASIS

La presencia de cálculos en la vía biliar principal puede provocar :

* cólicos. * Ictericia. * Colangitis. * Pancreatitis aguda. Algunos cálculos pueden actuar a válvula, y

existir periodos asintomáticos y sin ictericia.

COLEDOCOLITIASIS

Clínica: Antecedentes de intolerancia a

colecistoquineticos. Periodos de dolor de tipo cólico. Dolor intenso cólico. Ictericia de inicio brusco. Coluria, acolia.

COLEDOCOLITIASIS

Al estudio ecográfico, presencia de cálculos en vesícula biliar, y conductos biliares intra y extrahepáticos dilatados a partir del 5º día de obstrucción.

Al estudio de laboratorio. Aumento de las bilirrubinas, a expensas de la directa. Se incrementa las transaminasas. Se altera el tiempo de actividad protrombina. Aumenta notablemente la fosfatasa alcalina. Se altera el tiempo de coagulación.

COLEDOCOLITIASIS

Diagnóstico diferencial: Determinar tipo de ictericia: prehepática, hepática o

posthepática. El 80% de ictericias de inicio brusco son como

consecuencia de coledocolitiasis. El 20% se deben a otras causas, como son las

compresiones extrínsecas: C.A. De cabeza de páncreas. Compromiso de la pared del colédoco: C.A. De vías biliares principales, iatrogenia. Intracanalicular por parásitos como son los áscaris o la fasciola hepática.

COLEDOCOLITIASIS

Tratamiento: Quirúrgico. Cuando existe pan litiasis, o

cálculos de mas de 2 cm., que se encuentran impactados en colédoco terminal.

Esfinterotomia endoscópica, cuando los cálculos son pequeños, y son pocos y no están impactados.

COLANGITIS

Definición: infección bacteriana sintomática de los conductos biliares.

Las bacterias pueden ascender, del duodeno; llegar por los conductos linfáticos; por el sistema venoso portal o arteria hepática.

El reflujo de bacterias hacia la circulación sistémica produce bacteriemia y shock séptico.

Provoca abscesos hepáticos múltiples y pequeños.

COLANGITIS

Clínica: Dolor en hipocondrio derecho. Fiebre y escalofríos. Ictericia. Leucocitosis mayor a 20.000 mm3. Depresión del sistema nervioso central y shock Triada de Charcot – Péntada de Reynolds.

COLANGITIS

TRIADA DE CHARCOT Dolor en cuadrante

superior derecho. Ictericia. Fiebre.

PENTADA DE REYNOLD Dolor en cuadrante

superior derecho. Ictericia. Fiebre. Alteración mental Shock séptico

COLANGITIS

Diagnóstico diferencial. Colecistitis aguda. Hepatitis, Abscesos hepáticos. Pancreatitis aguda. Pileflebitis.

COLANGITIS

Diagnóstico. Mediante la clínica. Ecografía muestra el árbol biliar dilatado, y en

oportunidades presencia de calculo. Estudios de E.R.C.P., y, P.T.C. En pacientes

seleccionados. Los gérmenes más frecuentes son: E. Coli,

Klesiella, S. Fecalis, B. Fragilis.

COLANGITIS

Tratamiento: Corrección del desequilibrio hidrolectrolítico. Administración de antibióticos. Administrar vitamina K. Descompresión de la vía biliar en forma

quirúrgica. Drenaje percutáneo y esfinterotómia

endoscópica.

ODDITIS

Definición: Estenosis del esfínter de Oddi. Inflamación que radica en la ampolla de Váter,

es una verdadera papilitis estenosante. Se detecta con mucha frecuencia en toda

colédocolitiasis. Se detecta como un engrosamiento de la

papila

ODDITIS

Esta alteración puede confundirse con presencia de cálculos en el interior del colédoco y dar la misma sintomatología.

El tratamiento es la esfinterotomía ya se transduodenal o mejor endoscópica.

Se debe diferenciar de cáncer de ampolla de Váter. Descarta estenosis biliares benignas a otro nivel

provocadas por intervenciones quirúrgicas, traumas abdominales, esclerosis por cálculos impactados.