Coledocolitiasis y Colangitis

Neal Sampson M.I del C.H.M.Dr.A.A.M

Colelitiasis Presencia de Calculo biliar en la Vesícula

biliar, usualmente asintomático.

➢ Categoría 1: Presente en estudios de imagen, asintomáticos. (incidentales)

➢ Categoría 2: Presentes en estudios de imagen y síntomas de cólico biliar .( no complicada)

➢ Categoría 3: Sintomatología Atípica.

➢ Categoría 4: Síntomas Típicos, pero sin evidencia al ultrasonido

Patogénesis

• Cálculos de Colesterol ( 80%) - Formación de cristales de monohidrato de

colesterol. • Cálculos de Bilirubinato de Calcio (Cálculos

Negro 20% ) - Bilirrubina No conjugada por Hemolisis +

Calcio. • Cálculos de Bilirubinato de Calcio ( Cálculos

Chocolates) - Bilirrubina No conjugada por Bacterias + Calcio.

Síntomas

➢Cólico Biliar ➢Síntomas Atípicos • Eructos • Dolor torácico • Dolor abdominal no especifico • Llenura • Regurgitación de líquidos • epigastralgia

Coledocolitiasis

Concepto

Corresponde a la presencia de cálculos biliares en el conducto hepático común.

-Cálculos Biliares Primarios. -Cálculos Biliares Secundarios.

Epidemiologia

➢Mas de 20 millones de americanos ( 6.3m Hom y 14.2m de Muj entre 20-74 a sufren de cálculos biliares (16% de la población)

➢ Se estima que de este 16%, un 5-20 % presentaba Coledocolitiasis.

➢La mayoría de los casos son Coledocolitiasis secundaria.

➢Primaria es mas común en pacientes que sufren de fibrosis quística.

➢Adultos mayores tienen mayor riesgo de sufrir Coledocolitiasis primaria por mayor dilatación de ductos biliares.

Factores de Riesgo• 4F (Forty - Fat- Female – Fertile) • Edad (Entre 40-69 años) 4x mayor. • Embarazo (1.3% en nulíparas a 12.2% multíparas) • A.O y TRH • Obesidad ( En obesidad Mórbida usg no siempre

confiable). • DM. • Perdida de peso rápida. • Cirrosis hepática (CHILD Pugg B y C) • TPN • Ceftriaxona • hemolisis

Factores Protectores

• Estatinas • Acido Ascórbico • Café • Vegetales

Clínica

La mayoría de los pacientes cursan asintomáticos.

➢Sintomas. • Dolor en H.D y a la palpación del mismo. • Nauseas • Vómitos • Dolor mas prolongado que en cólico biliar( >6h) • Dolor cesa cuando el calculo es removido. • Signo de Courvoisier (ha sido reportado en

coledocolitiasis)

Laboratorios

• ALT y AST elevados tempranamente.

• Patrón Colestasico: Bilirrubina , fosfatasa alcalina y GGT ( v.p.p bajo pero v.p.n alto)

Complicaciones

➢Colangitis -Triada de Charcot -Penta de Reynolds

➢Pancreatitis aguda - “ GA LAW” - “C HOBBS”

Valoración de Riesgo➢ Predictores de Muy Alto Valor -Calculo en CBC en Ultrasonido Abdominal -Colangitis aguda -Bilirrubina >4

➢ Predictores de Alto Valor -CBC dilatado> 6mm - Bilirrubina de 1.8-4

➢ Predictores de Moderado Valor - Mayor de 55 años - Enzimas hepaticas elevadas que no sean bilirrubina - Pancreatitis Biliar

Coledocolitiasis es una de las complicaciones de la colelitiasis, así que el paso inicial para confirmar el diagnostico es confirmar diagnostico de colelitiasis.

• Dolor en H.D • Nausea • Vómitos

Imágenes ecogenicas en U.S de vesícula biliar.

Hallazgos ImagenologicosUltrasonido • 1ro en ser utilizado. • Sensibilidad 13-55% • Debe ser realizado longitudinal y transverso al ducto. Evidencia de litos: ➢ imágenes ecogenicas. ➢Sombra acústica posterior ( mas visible en las intra-

vesiculares) ➢Vía Biliar Dilatada: • De 6mm + 1mm por década arriba de 60 años de

edad. • > 10mm post colecistectomía • Árbol biliar intrahepatico dilatado.

Ultrasonido Endoscópico

Hallazgos ImagenologicosTomografía Computada Sensibilidad 65-88 %

➢Signo de tiro al blanco: Hiperdensidad central redondeada, el calculo. Hipodensidad que rodea imagen hiperdensa ➢Signo del aro: Calculo rodeado de aro hiperdenso. ➢Signo Creciente: Bilis rodea calculo intraluminal . Un 20% de cálculos son hiperdensos.

Hallazgos ImagenologicosColangio CT • Sensibilidad de 93% Especificidad de 100% • Tomografía con administración previa de

medios de contraste de excreción biliar .

Complicación: Colestasis obstructiva disminuye excreción, por consiguiente es solo viable en pacientes con exámenes de función hepática normales.

Hallazgos Imagenologicos

Colangio Resonancia Magnetica Reemplaza al ERCP como Gold Standard. No radiación • Sin Medio de Contraste. • Si ya se ha realizado diagnostico por U.S o

C.T no hay necesidad de realizar MRCP. Se realiza ERCP

Colangiopancreatografia Retrograda Endoscópica

Colangitis

Colangitis Termino acuñado por Charcot, conocido

como una enfermedad que significaba muerte.

Síndrome Clínico caracterizado por : • Fiebre • Ictericia • Dolor abdominal

Causa Estasis e infección de la vía biliar.

CAUSAS

Iatrogénicas Cuerpos extraños. Instrumentación de Vías Biliares.

No Iatrogénicas Coledocolitiasis Pancreatitis Síndrome de Mirizzi Neoplasias Pancreáticas Neoplasias Biliares

Patogénesis Causada por una infección bacteriana en

pacientes con obstrucción de la vía biliar y estasis de vía biliar.

• Ascenso bacteriano desde el duodeno. • Traslocacion de Sistema Porta raro.

Calculo biliar 28-70% Estenosis Benigna 5-28% Neoplasia 10-58 % Stent no Funcionante 18%

PatogénesisSe vencen mecanismos barrera: ➢Esfínter de Oddi. ➢Flujo constante de Bilis. ➢Actividad Bacteriostática de sales Biliares. ➢IgA secretado en moco biliar. ➢Esfincterectomia endoscópica. ➢Presencia de stent o calculo ( nido

bacteriano)

Patógenos

• Gram Negativos -E.coli 25-50% de las ocasiones. -Klebsiella 15-20% de las ocasiones. -Enterobacter 5-10% de las ocasiones.

• Gram Positivos -Enterococo 10-20%

• Anaerobeos (Siempre asociados a otra bacteria) -Bacteroides -Clostridia

Clínica

Triada de Charcot en un 50-75% - Fiebre en 90% - Ictericia en 60% - Dolor en H.D en 70%

Penta de Reynold ➢Triada de Charcot +

- Alteracion de estado mental - Hipotension

Laboratorios

➢Elevación de WBC con predominio de Neutrofilos.

➢Patrón Colestasico de elevación de Fosfatasa alcalina, GGT y Bilirrubina conjugada.

➢Ciertos casos AST y ALT elevada= patron de necrosis de hepatocitos ( microabscesos )

Criterios Diagnósticos

Guías de Tokyo 2013 Sospechado: ➢Fiebre o escalofríos. ➢Elevación de WBC, Proteína C-reactiva u otras

enzimas inflamatorias. +

Ictericia o Alteración de enzimas hepáticas

Definitivo: Dilatación imagenologica de vías biliares. Evidencia de etiología de dilatación en imágenes.

Tratamiento

• Tomar Hemocultivos. • Antibiótico terapia empírica: Metronidazol

+ Fluoroquinolona o Ampicilina Sulbactam. • Hidratación Agresiva. • Triada de Charcot + alteración enzimas

hepáticas = ERCP

Tratamiento

• Si Triada de Charcot ausente = Ultrasonido Transabdominal. • ERCP: Diagnostico y terapéutico. • PTC si falla ERCP • Colecistectomía cuando Paciente

estable.

Referencias

1) www.uptodate.com 2) www.medscape.com 3) www.radiopedia.com 4) Pocket Surgery. Harvard Medical School 5) Surgery Recall. Lorne Blackbourne