colestasia final

8/8/2019 Colestasia FINAL

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COLESTASIA

INTRAHEPATICA DEL

EMBARAZO

Dr. Fernando Gonzlez Peruggi

Obstetricia y Ginecologa

Universidad de Concepcin


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SINONIMIA

Colestasia Intraheptica del embarazo (CIE) Prurito Gravdico

Ictericia Idioptica del embarazo

Ictericia Benigna del embarazo Colestasia Obsttrica


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DEFINICION

La CIE es una patologa obsttrica que se

caracteriza por la presencia de prurito

palmoplantar, de predominio nocturno, que

aparece durante la segunda mitad de la gestacin,

persiste su sintomatologa durante todo elembarazo y desaparece despus del parto


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EPIDEMIOLOGIALa incidencia de la CIE es variable segn el rea

geogrfica estudiada

Va de 1-2/10.000 embarazos en Estados Unidos, Asia y

Australia, a 10-200/10.000 embarazos en Europa

La incidencia ms alta se encuentra en Chile y Bolivia,

con un 5-15% de los embarazos, especialmente entre los

indios Auracanos (24%), as como en Escandinavia ylos pases Blticos (1-2%)


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Se caracteriza por la ocurrencia de prurito generalizado, predominantemente

palmas y plantas, con predominio nocturno

Se inicia en el tercer trimestre, cediendo postparto

Se asocia a Ictericia en un 2 a 20%

El marcador bioqumico mejor conocido es el aumento plasmtico de los cidos biliares

Primarios de la bilis (Clico-quenodeoxiclicos)

La histopatologa evidencia colestasia Intraheptica, con ensachamiento del

canalculo biliar

El diagnstico es clnico

GENERALIDADES


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SueciaChile

?????????


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ETIOLOGIA

FACTORES

AMBIENTALESGENETICOS HORMONALES

COLESTASIA INTRAHEPATICA

SINTOMATOLOGIA (PRURITO)

ACTIVIDAD UTERINA AUMENTADA


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Factores Endocrinos Factores genticos

Factores ambientales


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FACTOR HORMONAL

Enfermedad exclusiva del embarazo

Tendencia a recurrir

Mayor frecuencia en embarazo mltiple

Cuadro similar con ingesta de anticonceptivos

hormonales


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La CIE es 5 veces mayor en embarazos con niveles de estrgenos altos

Es ms frecuente en embarazos gemelares o mltiples, que se asocian con unos valores circulantes de

estrgenos ms altos

Pacientes con CIE desarrollan sintomatologa similar con el uso de ACO

Estrgenos alteraran la fluidez de membrana en el lado basolateral

La sntesis de progesterona se mantienen normal, pero aumentan sus metabolitos

sulfatados

Parece que la enfermedad intraheptica colestsica es probablemente resultado de una predisposicin

gentica a un aumento de sensibilidad a estrgenos y progesterona, que seran el factor

desencadenante.

La CIE ocurre principalmente durante el tercer trimestre, cuando las concentraciones sricas de estrgenos

alcanzan sus valores ms elevados

FACTOR HORMONAL


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FACTOR GENETICO

Mayor frecuencia de algunos grupos tnicos

Predisposicin familiar

Prevalencia similar de la enfermedad a lo

largo del pas


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La distribucin geogrfica que presenta sugiere mutaciones en esas

poblaciones

Es ms frecuente en pacientes con parientes cercanos con historia de CIE

Se han descrito mutaciones entres genealogas. Las madres heterocigotas de dos

nios afectados con PFIC-3 (Colestasia intraheptica familiar progresiva infantil

tipo 3). Tenan sntomas consistentes con CIE

FACTOR GENETICO


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El polimorfismo de genes q ue expresan protenas de transporte hepatobiliar o su

regulacin nuclear se han relacionado con el desarrollo de CIG.

Asi hay descritas mas de 10 mutaciones heterocigotas para el gen del ABCB4,

encargado del transporte de fosfatidilcolina.

Transporte deAc Biliares,

colesterol y fosfatidilcolina

por bombas ATPdependientes(ABC) 3.

Las principales sonABCB4

(MDR3) yABCB11 (BSEP)2.

Descritas> 10 mutaciones

heterocigotas de ABCB43.

FACTOR GENETICO


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FACTOR AMBIENTAL

Variaciones estacionales

Variaciones temporales


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En Chile slo un 60% de los pacientes que desarrolla CIE presentar esta

condicin en un embarazo subsiguiente

La intensidad de la colestasia cambia durante el embarazo

La prevalencia de la enfermedad tienen una distribucin geogrfica y estacional, con un

aumento en el nmero de los casos durante la primavera

Pesticidas, cido ersico, deficiencia de selenio

En algunas mujeres el trastorno puede aparecer despus de embarazos

asintomtico

FACTOR AMBIENTAL


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Riesgo Materno

Ninguno

Molestia propia del prurito

Riesgo Fetal

Prematurez

Meconio

Muerte fetal

RIESGOS


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Impacto materno

Aumenta concentracin de prolactina

Cambio en el metabolismo de hidratos de carbono

Alteracin de la funcin a nivel renal y gastrointestinal

Esteatorrea y disminucin de los factores de coagulacin

Poco frecuente, leve y pasajero (intrascendente)


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Impacto placentario y uterino

Un aumento significativo en la actividad contrctiluterina que ha sido relacionada con parto prematuroAumento de 4 veces de la tasa de

parto prematuro


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Impacto fetal

Existe una asociacin entre mal resultado perinatal y CIE

Factores de riesgo-Edad de inicio

-Tiempo de evolucin

-Edad gestacional al parto

-Niveles de Bilirubina

-SGOT

-Ictericia-Meconio

El parto prematuro es el resultado de la

activacin prematura de la va de la

ocitocina-receptor de ocitocina atravs de un mecanismo que involucra

los cidos biliares


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ANATOMIA PATOLOGICA

No hay dao celular

Dilatacin canalculo biliar

Lesin en microvellosidad del hepatocito


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DIGNOSTICO

CLINICA

LABORATORIO


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CLINICA

PRURITO

Palmo plantar o generalizado, intermitente,

nocturno, leve a invalidante

ICTERICIA-COLURIA

AUSENCIA LESIONES CUTANEAS

PRIMARIAS SIGNOS DE GRATAJE


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Caractersticas del prurito Aparece en el tercer trimestre de la

gestacin.

Pricipalmente de ubicacin palmo plantar

De predominio nocturno

No es atenuado por los antihistamnicos

Sin lesiones primarias de la piel


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LABORATORIO

Fosfatasas Alcalinas

Sales Biliares

Transaminasas o N

Bilirrubina o N


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Acidos biliares

Su determinacin (+) confirma el diagnstico de CIE enausencia de otra patologa hepatobiliar.

Aumentan en CIE en forma precoz.

Aumentan las contracciones uterinas, la sensibilidad ala occitocina y el tono uterino.

Altas concentraciones de cidos biliares producenaumento del peristaltismo intestinal y prdida de

meconio. Niveles elevados se relacionan con mayor severidad.

Producen hepatotoxicidad.


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CIE

SALES BILIARES DEAYUNO NORMALES: 45%

(50% SEALTERAN POST PRANDIAL)

Lopez J., Glasinovic J.C., Marinovic I.,et all REV. CHIL. OBSTET. GINECOL. 1982: 47:215-21


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NO HAYRELACION ENTRE LOS

NIVELES DEACIDOS BILIARES

MATERNOS YUN MAL

RESULTADO PERINATAL

LAATIKAINEN T., TULENHEIMO A., INT. J. GYNAECOL. OBSTET. 1984: 22:91-4


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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PRURITO

Alergias

Infecciones

Patologadermatolgica

ICTERICIA

Coledocolitiasis Hepatitis

Drogas

Hemlisis


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Condiciones de mayor riesgo CIE en embarazos anteriores con mortalidad

perinatal.

Antecedentes de patologa heptica crnica.

Ictericia.

Inicio antes de las 32 semanas .

Patologa concomitante: S.H.E.

Signos de disfuncin placentaria :meconio.


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Y por que se mueren los fetos antes de tiempo?

La tasa de mortalidad fetal es el doble de la poblacin normal

No existe una causa etiolgica definitiva

No existe demostracin de restriccin de crecimiento intrauterino

No existen alteraciones de las pruebas de vigilancia antenatal


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Qu es lo que se sabe?

Los cidos biliares pueden inducircontracciones de los vasos corinicos

El meconio tiene un efecto toxico directo

sobre los vasos del cordn umbilical

Estudios doppler no muestran alteraciones en

estas pacientes

El meconio no tendra un rol en lapatognesis de estas pacientes


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El Cardiomiocito en cultivo obtenido del corazn de la rata recin nacida se demostrque el cido clico altero la velocidad y el ritmo

La administracin de cido ursodeoxiclico es capaz de

revertir dicha situacin


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Alteracin

genticaUn ambiente

adecuadoAumento estrgenos

en el embarazo

Alteracin en la fluidez

de membrana baso

lateral del hepatocitoAcumulacin

de cidos

biliares

Aumento de los receptores de

ocitocina y respuesta a ellos

Parto prematuro

Arritmias fetales

Fibrilacin ventricular

Muerte Fetal


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Manejo CIE. Policlnico perifrico:

Pesquisa oportuna.

Derivacin a ARO II.

Policlnico ARO II:

Confirmacin diagnstica.

Precisar edad gestacional. Pesquisar condiciones de severidad.

Hospitalizacin oportuna.


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Manejo CIE ARO III. Tratamiento sintomtico.

Reposo.

Rgimen hipograso. Inhibidores de la contractilidad uterina.

Corticoterapia. 24-34 sem

Estudio de la Unidad feto-placentaria. Controles

peridicos. Decidir va del parto.


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Manejo ARO IIIFeto Inmaduro:

Estudio de la Unidad Feto-placentaria.

A.-NORMAL:

Esperar madurez

Tratamiento sintomtico.B.- ANORMAL:

Cesrea.


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Manejo CIE ARO IIIFETO MADURO:

(1) Condiciones Obsttricas favorables:

UFP normal: Induccin monitorizada.

UFP anormal Cesrea.

(2) Condiciones Obsttricas desfavorables:

Cesrea. No prolongar la gestacin mas all de las 38

semanas.


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MANEJO

EVALUACION UNIDAD F-P

Clnica

Monitoreo materno movimientos fetales Percepcin de contractilidad uterina aumentada

Procedimientos habituales del control prenatal

Laboratorio

RBNS

Perfil Biofsico


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MANEJO


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MANEJO

Antihistamnicos

Proporciona un escaso alivio sintomtico,

no mejora las alteraciones bioqumicas y no

modifica el pronstico para el feto

pueden agravar las dificultades respiratorias

de los recin nacidos pretrmino.


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MANEJO

Dexametasona

Suprime la produccin fetoplacentaria de

estrgenos,


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MANEJO

COLESTIRAMINA

Es una resina de intercambio aninico que se une a los

cidos biliares en el intestino, reduciendo su absorcin ileal

e incrementando su excrecin fecal.

Debe iniciarse con dosis bajas, que deben incrementarsegradualmente(8-16 g/da)

Aunque reduce el prurito en la madre, su efecto es limitado

y no mejora los parmetros bioqumicos ni la evolucin del

feto Puede empeorar el pronstico maternofetal porque provoca

esteatorrea, exacerbando la deficiencia de vitamina K, con

el riesgo subsiguiente de coagulopata y en algn caso de

hemorragia cerebral fetal


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MANEJO

S-adenosil-metionina (SAMe)

Precursor del glutatin

Su mecanismo de accin consiste en reducirla inhibicin

del flujo biliar por el etinil-estradiol e incrementar la

sulfuracin de los cidos biliares para su detoxificacin


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MANEJO

AUDC es un cido biliar terciario que modifica la

composicin biliar de cidos biliares y disminuyendo la

absorcin de cido clico y quenodesoxiclico

incrementa el flujo biliar

Los estudios iniciales en CIE, as como los ensayos

controlados, han demostrado que el AUDC mejora el

prurito y los parmetros bioqumicos sin efectos adversos

para la madre o el nio

No existen datos suficientes en la literatura que apoyen el

uso de UDCA para mejorar en forma efectiva los

resultados perinatales.


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MANEJO

Tratamiento

Reposo (SPP)

Tratamiento del prurito

Interrupcin del Embarazo

Causa Materna

Causa Fetal

ELUNICO TRATAMIENTO

DEFINITIVO ESLA INTERRUPCION

DE LAGESTACION


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INTERRUPCION DEL EMBARAZO

ICTERICIASI NO

PATOLOGIAASOCIADA

SINO NO SI

Control semanal

ambulatorio

hospitalizar

> 36 sem

hospitalizarrControl semanal

ambulatorio

> 38 sem 36-38 sem


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GRACIAS

colestasia final

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