Colica appendicolareColica appendicolareColica Colica renoreno--ureteraleureterale

Prof. Salvatore Gorgone

QSD

QISQID

QSS

Ispezione dellIspezione delladdomeaddome

Forma e volumeForma e volume Grado di distensioneGrado di distensione Eventuali asimmetrieEventuali asimmetrie Circoli venosi superficialiCircoli venosi superficiali Cicatrice ombelicale (U)Cicatrice ombelicale (U) Cicatrici chirurgicheCicatrici chirurgiche Regione inguinoRegione inguino--scrotalescrotale Movimenti peristalticiMovimenti peristaltici Movimenti respiratoriMovimenti respiratori Eventuali pulsazioniEventuali pulsazioni

unidigitale a mani sovrapposte

bimanuale decubito latero-ventrale

decubito laterale

Atteggiamento della mano nella palpazione addominale in decubito supino

Alcune modalit di palpazioneaddominale e altri decubiti

Palpazione a scosse

La palpazione addominale in presenza di peritonite provoca dolore o lo aggrava (la reazione della parete addominale con ipertono muscolare fine alladdome a tavola in rapporto allintensit dellirritazione del peritoneo parietale)Punti che provocano dolore o contrazione di difesa in presenza di affezioni viscerali non (ancora) responsabili di peritoniteLa genesi del dolore per lo pi legata alla distensione del viscere, che aumenta con la pressione dallesterno, ma possono essere presenti altri meccanismi (spasmo, flogosi viscerali)

Punti e segni appendicolari- punto di Mc Burney (1)- punto di Morris (2)- punto di Munro (3)- punto di Lanz (4)- punto di Clado (5)- punto di Jalaguier (6)- segno di Rovsing(dolore ds alla compressione a sn)

- segno dellileo-psoas(sollevamento coscia contro pressione di mano opponente)

- segno dellotturatore(adduzione della coscia flessa contro pressione di mano opponente)

Punti ureterali- manovra del Giordano(percussione col margine ulnare della mano sulla loggia renale)

- punto sottocostale anter. (1)- punto ureterale superiore di Bazin (2)

- punto ureterale medio (3)- punto uret. sovrapubico (4)- punto ureterale inferiore(mediante esplor. rettale, alato vescichette, o vaginale, nel fornice laterale)

Punti renali- punto costo-muscolare (5)- punto costo-lombare (6)- punto costo-vertebrale (7)

Il dolore vescicale si evoca in sede sovrapubica a vescica piena

Percussione Percussione -- AscoltazioneAscoltazione Delimitare organi o formazioni solide, rilevare Delimitare organi o formazioni solide, rilevare

versamenti o presenza di aria liberaversamenti o presenza di aria libera SUONO OTTUSO:SUONO OTTUSO: percussione su organi percussione su organi

parenchimatosi o su strutture cave ripiene di liquido o parenchimatosi o su strutture cave ripiene di liquido o solidisolidi

area di ottusitarea di ottusit epatica (percussione dallepatica (percussione dallalto, lungo alto, lungo llemiclaveare emiclaveare dxdx e le lascellare media)ascellare media)

assoluta (fegato a contatto della parete senza assoluta (fegato a contatto della parete senza interposizione del polmone) interposizione del polmone)

relativa (polmone interposto tra fegato e parete)relativa (polmone interposto tra fegato e parete) area di ottusitarea di ottusit splenica (percussione lungo lsplenica (percussione lungo lascellare ascellare

media media snsn)) ottusitottusit ipogastrica (globo vescicale, utero gravido)ipogastrica (globo vescicale, utero gravido) masse solide o formazioni cistichemasse solide o formazioni cistiche asciteascite

SUONO TIMPANICO: SUONO TIMPANICO: percussione di organi cavi con percussione di organi cavi con componente aerea, o da presenza di aria liberacomponente aerea, o da presenza di aria libera

timpanismo gastrico (bolla gastrica che si timpanismo gastrico (bolla gastrica che si orizzontalizzaorizzontalizza in in posizione supina): area di posizione supina): area di TraubeTraube

assoluto (area di assoluto (area di WeillWeill)) relativo (area coperta da polmone)relativo (area coperta da polmone)

timpanismo intestinaletimpanismo intestinale aria libera (scomparsa aia di ottusitaria libera (scomparsa aia di ottusit epatica: timpanismo epatica: timpanismo

assoluto e relativo)assoluto e relativo)

GorgoglioGorgoglio e e guazzamentoguazzamento provocati dalla palpazione provocati dalla palpazione di strutture ad aumentato contenuto liquido e gassosodi strutture ad aumentato contenuto liquido e gassoso

Rumori peristaltici (borborigmi)Rumori peristaltici (borborigmi) variabili variabili fisiologicamente per intensitfisiologicamente per intensit, timbro, ritmo, frequenza, timbro, ritmo, frequenza

SfregamentiSfregamenti da da periepatitiperiepatiti e e perisplenitiperispleniti fibrinosefibrinose Soffi Soffi (vascolari)(vascolari)

ESPLORAZIONE RETTALE(vaginale e rettovaginale)

Posizione genu-pettorale

Lesplorazione rettale si esegue abitualmentein una delle 3 posizioni indicate a fianco.Si pu anche eseguire, in pazienti con limitazioni motorie, in posizione litotomica o ginecologica, che a sua volta diventa preferenziale per lesplorazione vaginale e retto-vaginale

Posizione genu-gomitale

Posizione laterale di Sims

Indagine preziosissima, sensibile e specifica, e alla portata di qualunque medico, che potrebbe riconoscere, e a volte risolvere, molte condizioni di osservazione comune

via addominorettale via addominovaginale via addomino-retto-vaginale

Lesplorazione rettale, vaginale e retto-vaginale possono essere eseguite per via combinata, bimanuale

Lesplorazione rettale fornisce informazioni relative a:- contenuto rettale- patologia anorettale e perienorettale- patologia urologica- patologia ginecologica- patologia addomino-pelvica

Dolore addominaleDolore addominale

Reazione ad un danno tissutale, finalizzata a rendere il soggettReazione ad un danno tissutale, finalizzata a rendere il soggetto cosciente o cosciente di un processo patologico in attodi un processo patologico in atto

Caratteristica della sensazione dolorosa Caratteristica della sensazione dolorosa la la sogliasoglia: minima intensit: minima intensit di di stimolo riconosciuta come dolore. stimolo riconosciuta come dolore. pressochpressoch uguale in tutti i soggetti: una uguale in tutti i soggetti: una differente risposta ad uno stesso stimolo algogeno non dipende ddifferente risposta ad uno stesso stimolo algogeno non dipende da differenze a differenze di soglia, ma da una diversa integrazione della percezione dolordi soglia, ma da una diversa integrazione della percezione dolorosa a livello osa a livello dei centri superiori del Sistema Nervoso Centrale. La soglia deldei centri superiori del Sistema Nervoso Centrale. La soglia del dolore pu dolore pu essere abbassata dalla presenza di flogosi, di ischemia, e dallaessere abbassata dalla presenza di flogosi, di ischemia, e dalla ripetizione dello ripetizione dello stimolo algogeno, mentre viene elevata dagli anesteticistimolo algogeno, mentre viene elevata dagli anestetici

AllAllorigine del dolore addominale vi sono i seguenti meccanismiorigine del dolore addominale vi sono i seguenti meccanismi stimoli chimicistimoli chimici: infiammazione, variazioni di pH, ischemia, necrosi: infiammazione, variazioni di pH, ischemia, necrosi stimoli meccanicistimoli meccanici: distensione della capsula di organi parenchimatosi, distension: distensione della capsula di organi parenchimatosi, distensione e

della parete di visceri cavi, spasmo della muscolatura liscia, tdella parete di visceri cavi, spasmo della muscolatura liscia, trazione di legamenti razione di legamenti e mesi, infiltrazione o compressione di tronchi nervosi sensitive mesi, infiltrazione o compressione di tronchi nervosi sensitivi i

Spesso nella genesi del dolore concorrono sia stimoli meccanici Spesso nella genesi del dolore concorrono sia stimoli meccanici sia chimici: sia chimici: per esempio lo spasmo prolungato o lper esempio lo spasmo prolungato o leccessiva distensione di un viscere cavo eccessiva distensione di un viscere cavo possono comportare una sofferenza ischemica possono comportare una sofferenza ischemica

Caratteri Caratteri semeiologicisemeiologicidel dolore addominaledel dolore addominale

InizioInizio (improvviso, graduale)(improvviso, graduale) DurataDurata (persistente, ricorrente, intermittente)(persistente, ricorrente, intermittente) CaratteriCaratteri (sordo, pungente, urente, crampiforme, (sordo, pungente, urente, crampiforme, colicocolico)) LocalizzazioneLocalizzazione allallesordio, modificazioni nel tempo, esordio, modificazioni nel tempo,

irradiazione, superficiale, profondoirradiazione, superficiale, profondo Sintomi associatiSintomi associati (vomito, diarrea, stipsi, meteorismo e (vomito, diarrea, stipsi, meteorismo e

flatulenza, eruttazione, ittero, collasso)flatulenza, eruttazione, ittero, collasso) Relazione conRelazione con ciclo mestruale, defecazione, inspirazione, ciclo mestruale, defecazione, inspirazione,

decubito, assunzione di cibi o di farmaci, stress, momento decubito, assunzione di cibi o di farmaci, stress, momento della giornatadella giornata

un sintomo comune ad un gran numero di forme morbose e ne rapprun sintomo comune ad un gran numero di forme morbose e ne rappresenta il esenta il segnale dsegnale dallarmeallarme

Una Una anamnesi accurataanamnesi accurata e un e un esame obiettivoesame obiettivo consentono di formulare ipotesi consentono di formulare ipotesi diagnostiche valide nella quasi totalitdiagnostiche valide nella quasi totalit dei casi di dolore acutodei casi di dolore acuto

Il dolore Il dolore provocato da:provocato da: Distensione o spasmo di un viscere cavo (recettori Distensione o spasmo di un viscere cavo (recettori algicialgici presenti nella tonaca muscolare presenti nella tonaca muscolare

liscia)liscia) Distensione della capsula degli organi parenchimatosi (recettoriDistensione della capsula degli organi parenchimatosi (recettori algicialgici presenti nelle presenti nelle

capsule: fegato, milza, reni)capsule: fegato, milza, reni) Trazione sul mesentere, sui legamenti e sul peritoneo (il peritoTrazione sul mesentere, sui legamenti e sul peritoneo (il peritoneo parietale neo parietale molto pimolto pi

sensibile di quello viscerale agli stimoli algogeni)sensibile di quello viscerale agli stimoli algogeni) Infiltrazione o compressione neoplastica di nervi sensitiviInfiltrazione o compressione neoplastica di nervi sensitivi IschemiaIschemia

DoloreDolore addominaleaddominale

DOLORE VISCERALE PROFONDODOLORE VISCERALE PROFONDO Sordo e cupoSordo e cupo, viene variamente interpretato (a seconda della causa) come , viene variamente interpretato (a seconda della causa) come

CRAMPIFORME, URENTE, TEREBRANTE, LACERANTE, A COLPO CRAMPIFORME, URENTE, TEREBRANTE, LACERANTE, A COLPO DIDI PUGNALEPUGNALE In genere In genere scarsamente localizzato o avvertito nelle regioni medianescarsamente localizzato o avvertito nelle regioni mediane

DOLORE PARIETALEDOLORE PARIETALE Ben localizzato, asimmetrico, iperestesia cutanea, terebrante, cBen localizzato, asimmetrico, iperestesia cutanea, terebrante, continuoontinuo Conseguente alla stimolazione meccanica o flogistica degli Conseguente alla stimolazione meccanica o flogistica degli algorecettorialgorecettori del peritoneo del peritoneo

parietaleparietale Viene acuito dai movimenti del paziente, dalla tosse e dalla resViene acuito dai movimenti del paziente, dalla tosse e dalla respirazionepirazione costante la contrattura di difesa della muscolatura parietalecostante la contrattura di difesa della muscolatura parietale

DOLORE RIFERITODOLORE RIFERITO Avvertito in regioni lontane dallAvvertito in regioni lontane dallorgano leso organo leso un dolore ben definito e pu essere riferito un dolore ben definito e pu essere riferito

sia alla cute sia ai tessuti profondisia alla cute sia ai tessuti profondi Le strutture interessate hanno la stessa derivazione embriologicLe strutture interessate hanno la stessa derivazione embriologica del dermatomero del a del dermatomero del

viscere sofferenteviscere sofferente

DoloreDolore addominaleaddominale

Dolore visceraleDolore viscerale Origina da organi addominali da distensione, spasmo, Origina da organi addominali da distensione, spasmo,

ischemia, stimolo arriva al ischemia, stimolo arriva al S.N.C.S.N.C. attraverso le fibre del attraverso le fibre del sistema nervoso autonomosistema nervoso autonomo

Il dolore viscerale tende ad essere diffuso, perchIl dolore viscerale tende ad essere diffuso, perchllinnervazione della maggior parte degli organi innervazione della maggior parte degli organi multisegmentalemultisegmentale e scatena spesso riflessi autonomi quali:e scatena spesso riflessi autonomi quali: VomitoVomito SudorazioneSudorazione NauseaNausea IpotensioneIpotensione

DoloreDolore addominaleaddominale

ADDOME TRATTABILE

Dolore parietale o somaticoDolore parietale o somatico Origina della parete addominale e particolarmente dal Origina della parete addominale e particolarmente dal

peritoneo parietale, dalla radice dei mesenteri e del diaframmaperitoneo parietale, dalla radice dei mesenteri e del diaframma

Dolore piDolore pi intenso e piintenso e pi precisamente localizzato nel sito precisamente localizzato nel sito della lesione. Il dolore parietale della lesione. Il dolore parietale generalmente aggravato generalmente aggravato dalla tosse e dai movimentidalla tosse e dai movimenti

Esempio:Esempio: Appendicite acutaAppendicite acuta inizialmente dolore viscerale localizzato inizialmente dolore viscerale localizzato in sede periombelicale ed ipogastrica;in sede periombelicale ed ipogastrica;successivamente quando interessa il successivamente quando interessa il peritoneo parietale, diventa un doloreperitoneo parietale, diventa un doloresomatico localizzato al quadrante inferioresomatico localizzato al quadrante inferioredestro con rigiditdestro con rigidit muscolaremuscolare

DoloreDolore addominaleaddominale

ADDOME NON TRATTABILE

Dolore riferitoDolore riferito Si ha quando il dolore viene percepito lontano dalla sede Si ha quando il dolore viene percepito lontano dalla sede

della lesione. Il dolore riferito della lesione. Il dolore riferito dovuto alla confluenza dovuto alla confluenza degli stimoli algogeni sullo stesso neuromero dove degli stimoli algogeni sullo stesso neuromero dove affluiscono gli stimoli originati dallaffluiscono gli stimoli originati dallorgano interessato e organo interessato e dal dermatomero dove viene riferito il doloredal dermatomero dove viene riferito il dolore

Esempio: il dolore colecistico pu essere avvertito alla spalla Esempio: il dolore colecistico pu essere avvertito alla spalla di di destra ed il dolore pancreatico pu essere avvertito posteriormedestra ed il dolore pancreatico pu essere avvertito posteriormente nte al dorsoal dorso

DoloreDolore addominaleaddominale

ADDOME ANCORATRATTABILE

Tipi di doloreTipi di dolore PeristalticoPeristaltico: dolore con andamento ritmico e sincrono con l'onda peristaltic: dolore con andamento ritmico e sincrono con l'onda peristaltica (ad a (ad

esempio in un paziente che ha una occlusione di tipo meccanico; esempio in un paziente che ha una occlusione di tipo meccanico; l'organismo l'organismo tenta di vincere la occlusione contraendo le anse al di sopra detenta di vincere la occlusione contraendo le anse al di sopra dell'ostruzione per ll'ostruzione per cercare di vincere l'ostacolo. La contrazione porta ad un aumentcercare di vincere l'ostacolo. La contrazione porta ad un aumento della pressione o della pressione al di sopra dell'ostruzione stessa che saral di sopra dell'ostruzione stessa che sar sincrona con le onde peristaltiche sincrona con le onde peristaltiche dell'intestino)dell'intestino)

GravativoGravativo: (nei processi infiammatori acuti, ad esempio nella appendicite: (nei processi infiammatori acuti, ad esempio nella appendicite acuta acuta si ha un dolore di questo tipo localizzato nella fossa iliaca desi ha un dolore di questo tipo localizzato nella fossa iliaca destra stra perchperch quella quella la sede della flogosi)la sede della flogosi)

PerforativoPerforativo: o improvviso o a pugnalata (ad esempio nell'ulcera duodenale : o improvviso o a pugnalata (ad esempio nell'ulcera duodenale perforata. Se la perforazione avviene in peritoneo libero si ha perforata. Se la perforazione avviene in peritoneo libero si ha una inondazione del una inondazione del peritoneo da parte del contenuto intestinale o gastrico. Il risuperitoneo da parte del contenuto intestinale o gastrico. Il risultato di ci ltato di ci una una peritonite generalizzata)peritonite generalizzata)

A frustataA frustata: : proprio di patologie cardiovascolari proprio di patologie cardiovascolari perchperch il dolore parte dalla il dolore parte dalla sede di ostruzione di una arteria e si estende perifericamente csede di ostruzione di una arteria e si estende perifericamente come nella ome nella flagellazione; il dolore, in questo caso, flagellazione; il dolore, in questo caso, determinato dallo spasmo legato determinato dallo spasmo legato all'ostruzione acuta e improvvisa dell'arteriaall'ostruzione acuta e improvvisa dell'arteria

ColicoColico: : lo spasmo legato al tentativo di superare un ostacolo (calcolo lo spasmo legato al tentativo di superare un ostacolo (calcolo che blocca che blocca l'infundibolo della colecisti o la parte terminale del coledoco;l'infundibolo della colecisti o la parte terminale del coledoco; l'organismo tenta di l'organismo tenta di espellere il calcolo e crea una ipertensione che porta al doloreespellere il calcolo e crea una ipertensione che porta al dolore))

Dolore in rapporto al tempoDolore in rapporto al tempo

Colica biliare

Appendicite acutafase di stato

Occlusione Tenue

Appendicite acuta fase iniziale

Colica renale

Sigma, Utero

Aree di ipersensibilitcutanea

Colica appendicolareColica appendicolare

Appendicite acuta: infiammazione dellappendice ciecale caratterizzata da polimorfismo clinico dovuto alla variet dei germi patogeni, alla posizione anatomica dellorgano, allet ed alla reattivit individuale del paziente

Epidemiologia Epidemiologia

Rappresenta la pi comune causa di dolore addominale acutoche richiede un trattamento chirurgico

Ogni anno lo 0,2 % della popolazione si ammala di appendicite acuta

1 individuo su 7 ne affetto nel corso della vita Ha una netta prevalenza nell'infanzia e nell'adolescenza e nel

sesso maschile, anche se tutte le et possono essere colpite La diagnosi deve essere comunque assolutamente precoce per

ridurre la sua morbilit, soprattutto in relazione alla possibilit di perforazione che l'evenienza pi frequente

L'avvento degli antibiotici ed il trattamento chirurgico adeguatohanno ridotto nettamente la mortalit legata all'appendicite

Patogenesi Patogenesi

Ostruzione del lume per iperplasia dei follicoli linfatici, Ostruzione del lume per iperplasia dei follicoli linfatici, stasi fecale, presenza di coproliti, corpi estranei, tumoristasi fecale, presenza di coproliti, corpi estranei, tumori

LLostruzione causa una sovrainfezione e proliferazione ostruzione causa una sovrainfezione e proliferazione batterica con risposta infiammatoria acuta, edema e batterica con risposta infiammatoria acuta, edema e secrezione mucosa secrezione mucosa stasi linfatica, compromissione del stasi linfatica, compromissione del drenaggio venoso con trombosi intraparietale drenaggio venoso con trombosi intraparietale ischemia ischemia delldellappendice, traslocazione batterica, coinvolgimento del appendice, traslocazione batterica, coinvolgimento del peritoneo e delle strutture vicineperitoneo e delle strutture vicine

LLorganismo tende a contenere la risposta infiammatoria organismo tende a contenere la risposta infiammatoria pertanto si potrpertanto si potr andare incontro ad un andare incontro ad un processo limitato processo limitato localmentelocalmente, alla formazione di un , alla formazione di un ascesso appendicolareascesso appendicolare, , alla alla peritonite diffusaperitonite diffusa

Segno di Segno di RotterRotter: Esplorazione del cavo di Douglas per via : Esplorazione del cavo di Douglas per via rettale. Oltre alla fluttuazione percepibile, la presenza di pusrettale. Oltre alla fluttuazione percepibile, la presenza di pus si si manifesta con tipico dolore acuto (c.d. manifesta con tipico dolore acuto (c.d. grido del Douglasgrido del Douglas))

Tc Spirale: Gold Standard

Appendicite acutaAppendicite acutaSintomiSintomi

DoloreDolore dapprima in sede epigastrica e mesogastrica dapprima in sede epigastrica e mesogastrica (origine embriologica dell(origine embriologica dellappendice dallappendice dallintestino medio)intestino medio) poi in poi in fossa fossa iliaca destrailiaca destra inizialmente di tipoinizialmente di tipo colicocolico (per la risposta (per la risposta muscolare allmuscolare allostruzione del lume)ostruzione del lume) quindi quindi costantecostante, non modificato , non modificato dal cambiamento di posizione del corpo, dalla minzione dal cambiamento di posizione del corpo, dalla minzione o dalla defecazione, talvolta irradiato ai quadranti o dalla defecazione, talvolta irradiato ai quadranti centrali dellcentrali delladdome o verso la regione lombare o verso addome o verso la regione lombare o verso llarto inferiore omolateralearto inferiore omolaterale

NauseaNausea Chiusura dellChiusura dellalvoalvo Vomito alimentare o biliareVomito alimentare o biliare Febbre elevata (Febbre elevata (discrepanza rettodiscrepanza retto--ascellareascellare)) Polso piccolo e frequentePolso piccolo e frequente

Presentazione clinicaPresentazione clinica

Appendicite pelvicaAppendicite pelvica:: il dolore viene riferito in ipogastrio e pu il dolore viene riferito in ipogastrio e pu essere associato a disturbi urinari (disuria, ritenzione acuta essere associato a disturbi urinari (disuria, ritenzione acuta ddurina) o rettali (tenesmo), per irritazione del peritoneo pelvicurina) o rettali (tenesmo), per irritazione del peritoneo pelvico. o. Il segno di Il segno di RotterRotter risulta francamente positivorisulta francamente positivo

Appendicite Appendicite retrocecaleretrocecale:: costituisce il quadro clinico di picostituisce il quadro clinico di pidifficile interpretazione, causando spesso solo un dolore difficile interpretazione, causando spesso solo un dolore lombare con i segni di irritazione del muscolo psoas. Pu esserelombare con i segni di irritazione del muscolo psoas. Pu essereddaiuto esaminare il paziente in decubito laterale sinistro, aiuto esaminare il paziente in decubito laterale sinistro, posizione che libera la fossa iliaca destra dalle anse intestinaposizione che libera la fossa iliaca destra dalle anse intestinali li

Appendicite Appendicite mesoceliacamesoceliaca:: provoca la paralisi delle anse provoca la paralisi delle anse intestinali circostanti, presentandosi con un quadro di ileo intestinali circostanti, presentandosi con un quadro di ileo paralitico associato a febbre paralitico associato a febbre

Appendicite sottoepaticaAppendicite sottoepatica:: simula la colecistite acuta, con simula la colecistite acuta, con difficoltdifficolt a differenziare la due patologiea differenziare la due patologie

Levoluzione clinica pi frequente dellappendicite acuta la peritonite

Palpazione addominale dolorosa, se presente Palpazione addominale dolorosa, se presente interessamento peritoneale, contrattura di difesa in fossa interessamento peritoneale, contrattura di difesa in fossa iliaca destra. Maggiore dolorabilitiliaca destra. Maggiore dolorabilit in relazione con la in relazione con la posizione dellposizione dellappendice appendice

Leucocitosi con neutrofilia, VES e PCR aumentateLeucocitosi con neutrofilia, VES e PCR aumentate Segno di BlumbergSegno di Blumberg (contrattura di difesa in fossa iliaca (contrattura di difesa in fossa iliaca

destra con dolore alla decompressione), destra con dolore alla decompressione), Segno di Segno di RovsingRovsing(dolore in sede appendicolare per compressione retrograda (dolore in sede appendicolare per compressione retrograda sul colon sinistro), sul colon sinistro), Segno dellSegno dellileoileo--psoaspsoas, , Segno Segno delldellotturatoriootturatorio, iperestesia della cute del quadrante , iperestesia della cute del quadrante inferiore destroinferiore destro

Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale con molte altre affezioni addominali con molte altre affezioni addominali acute (gravidanza extrauterina, endometriosi, torsione di acute (gravidanza extrauterina, endometriosi, torsione di cisti ovarica, colica ureterale destra) cisti ovarica, colica ureterale destra)

Appendicite acutaAppendicite acutaSegniSegni

AlvaradoAlvarado ScoreScore

pu aiutare nell'interpretazione di quadri poco chiari di appendicite acuta

Infiammata(12h)

Suppurativa(24h)

Gangrenosa(48h)

Complicanze Complicanze -- Prognosi Prognosi

VantaggiTempo operatorio minore Costo minore In caso di appendicite perforata, minor rischio di ascesso addominale Assenza di complicanze legate alla creazione del pneumoperitoneo

Colica Colica renoreno--ureteraleureterale

La La calcolosi urinariacalcolosi urinaria dovuta alla formazione di calcoli nelle vie urinarie; dovuta alla formazione di calcoli nelle vie urinarie; llostacolo a vari livelli del deflusso di urina porta a dilatazionostacolo a vari livelli del deflusso di urina porta a dilatazione della via e della via urinaria a monte, fino allurinaria a monte, fino allinsufficienza renaleinsufficienza renale

In Italia essa ha una incidenza stimata del 3% circa (con un rapIn Italia essa ha una incidenza stimata del 3% circa (con un rapporto di 2:1 tra porto di 2:1 tra sesso maschile e femminile), ed una prevalenza del 7sesso maschile e femminile), ed una prevalenza del 7--10%; questi dati 10%; questi dati risultano in progressivo aumento negli ultimi decenni in tutti irisultano in progressivo aumento negli ultimi decenni in tutti i paesi paesi industrializzatiindustrializzati

La fascia di etLa fascia di et pipi colpita va dai 20 ai 50 annicolpita va dai 20 ai 50 anni, con un picco di incidenza , con un picco di incidenza intorno ai 35 anni.intorno ai 35 anni. Inoltre circa il 50% dei pazienti affetti da nefrolitiasi ha Inoltre circa il 50% dei pazienti affetti da nefrolitiasi ha almeno un episodio di recidiva nella propria storia clinica almeno un episodio di recidiva nella propria storia clinica

I calcoli sono costituiti da cristalli e la loro formazione I calcoli sono costituiti da cristalli e la loro formazione legata alla legata alla sovrasaturazionesovrasaturazione di sali litogeni nelldi sali litogeni nellurina: il processo inizia a livello delle urina: il processo inizia a livello delle papille e dei calici renali (papille e dei calici renali (nucleazionenucleazione) e si continua nelle vie urinarie, dove ) e si continua nelle vie urinarie, dove possono migrare e quindi repertati a qualunque livellopossono migrare e quindi repertati a qualunque livello

Quando un calcolo ostruisce le vie urinarie alte totalmente o paQuando un calcolo ostruisce le vie urinarie alte totalmente o parzialmente si rzialmente si ha sintomatologia dolorosa ha sintomatologia dolorosa

EtiopatogenesiEtiopatogenesi

La formazione di calcoli urinari La formazione di calcoli urinari influenzata dainfluenzata da Condizioni ambientali: Condizioni ambientali: una malattia diffusa nei paesi economicamente sviluppati una malattia diffusa nei paesi economicamente sviluppati

(Europa, America del Nord, Australia) ed (Europa, America del Nord, Australia) ed direttamente correlata alldirettamente correlata allassunzione di assunzione di proteine; proteine; pipi frequente nei Paesi caldi, dove per una maggiore sudorazione, sfrequente nei Paesi caldi, dove per una maggiore sudorazione, si producono i producono urine piurine pi concentrateconcentrate

Fattori familiari: la probabilitFattori familiari: la probabilit di sviluppare una calcolosi delldi sviluppare una calcolosi dellapparato urinario apparato urinario 3 volte 3 volte maggiore nei soggetti che hanno parenti affetti da calcolosi urimaggiore nei soggetti che hanno parenti affetti da calcolosi urinarianaria

Fattori organici: malattie malformative (stenosi del giunto pielFattori organici: malattie malformative (stenosi del giunto pieloureterale, rene a ferro di oureterale, rene a ferro di cavallo etc.), malattie acquisite delle vie urinarie (stenosi e cavallo etc.), malattie acquisite delle vie urinarie (stenosi e inginocchiamenti ureterali, inginocchiamenti ureterali, presenza di fili di sutura non riassorbiti, e comunque qualsiasipresenza di fili di sutura non riassorbiti, e comunque qualsiasi ostruzione acquisita del ostruzione acquisita del tratto urinario superiore ed inferiore). Tutte queste patologie tratto urinario superiore ed inferiore). Tutte queste patologie si caratterizzano per un si caratterizzano per un alterato deflusso urinario e per le infezioni urinarie croniche alterato deflusso urinario e per le infezioni urinarie croniche che di solito si associano ad che di solito si associano ad esseesse

Fattori funzionali: endocrini (iperparatiroidismo) e metabolici Fattori funzionali: endocrini (iperparatiroidismo) e metabolici (ipercalciuria, (ipercalciuria, iperuricosuriaiperuricosuria, , iperossaluria, cistinuria)iperossaluria, cistinuria)

Stili di vita: scarsa assunzione di liquidi, dieta ricca di protStili di vita: scarsa assunzione di liquidi, dieta ricca di proteine, elevata assunzione di eine, elevata assunzione di vitamina C o di farmaci antiviralivitamina C o di farmaci antivirali

Nelle urine sono presenti inoltre sostanze denominate Nelle urine sono presenti inoltre sostanze denominate promotoripromotori ed ed inibitoriinibitori della della litiasi; llitiasi; leccesso delle prime o una carenza delle altre inducono la formazeccesso delle prime o una carenza delle altre inducono la formazione di ione di calcoli urinaricalcoli urinari

Colica Colica renoreno--ureteraleureterale

La La sintomatologia dolorosa sintomatologia dolorosa pu essere rappresentata da una sensazione di peso o pu essere rappresentata da una sensazione di peso o fastidio lombare o dal caratteristico fastidio lombare o dal caratteristico dolore a tipo colicadolore a tipo colica, che si irradia dalla , che si irradia dalla regione lombare a quella inguinale (grandi labbra o testicolo) cregione lombare a quella inguinale (grandi labbra o testicolo) con diffusione on diffusione a a fasciafascia (lungo il decorso del nervo (lungo il decorso del nervo genitogenito--femoralefemorale), con segni e sintomi di ), con segni e sintomi di accompagnamento: la febbre, comunque secondaria ad urosepsi; unaaccompagnamento: la febbre, comunque secondaria ad urosepsi; una oligoanuriaoligoanuria; ; nausea e vomito; lnausea e vomito; lematuria, che di solito ematuria, che di solito macroscopica e segue la colicamacroscopica e segue la colica

Si manifesta in genere dopo strapazzi fisici, alimentari; prevalSi manifesta in genere dopo strapazzi fisici, alimentari; prevalentemente insorge entemente insorge durante le ore notturne, presenta esacerbazioni periodiche;durante le ore notturne, presenta esacerbazioni periodiche; il paziente il paziente agitato e agitato e alla ricerca di una posizione antalgicaalla ricerca di una posizione antalgica

Il dolore sordo e costante a livello dellIl dolore sordo e costante a livello dellangolo costoangolo costo--vertebrale vertebrale causato dalla causato dalla tensione della capsula renale, quello crampiforme e acuto tensione della capsula renale, quello crampiforme e acuto legato ai parossismi legato ai parossismi peristaltici con cui il bacinetto o lperistaltici con cui il bacinetto o luretere cerca di vincere luretere cerca di vincere lostruzione del suo ostruzione del suo lume determinata dalllume determinata dallincuneamento di un calcolo, da coaguli ematici, da detriti, incuneamento di un calcolo, da coaguli ematici, da detriti, da pus, o dallda pus, o dallinginocchiamento dellinginocchiamento delluretere in conseguenza di una ptosi renaleuretere in conseguenza di una ptosi renale

Le ostruzioni del terzo medio dellLe ostruzioni del terzo medio delluretere causano dolore che si irradia alle fosse uretere causano dolore che si irradia alle fosse iliache e pu simulare una patologia appendicolare o del sigmailiache e pu simulare una patologia appendicolare o del sigma

I disturbi della minzione (pollachiuria, tenesmo vescicale) sonoI disturbi della minzione (pollachiuria, tenesmo vescicale) sono legati alllegati allinfezione infezione o alla presenza di calcoli nella porzione inferiore o intramuralo alla presenza di calcoli nella porzione inferiore o intramurale delle delluretereuretere

IRRADIAZIONE DELDOLORE IN CORSODI COLICA RENOURETERALE

IRRADIAZIONE DELDOLORE IN CORSODI COLICA RENOURETERALE

Fattori di rischioFattori di rischio: et: et, familiarit, familiarit per calcolosi, tipo ed per calcolosi, tipo ed ambiente di lavoro, attivitambiente di lavoro, attivit fisica, quantitfisica, quantit di liquidi di liquidi assunti e volume urinario, presenza di malattie metaboliche assunti e volume urinario, presenza di malattie metaboliche o da malassorbimento, dieta, immobilizzazione, precedenti o da malassorbimento, dieta, immobilizzazione, precedenti episodi di litiasi, interventi pregressi sulle vie urinarieepisodi di litiasi, interventi pregressi sulle vie urinarie

La colica La colica renoreno--ureteraleureterale pu generare problemi di pu generare problemi di diagnosi diagnosi differenzialedifferenziale con molte altre patologie renali (stenosi del con molte altre patologie renali (stenosi del giunto pieloureterale, infarto renale, pielonefrite acuta, giunto pieloureterale, infarto renale, pielonefrite acuta, necrosi papillare), genitali (torsione testicolare/ovarica, necrosi papillare), genitali (torsione testicolare/ovarica, gravidanza extrauterina, salpingite acuta), addominali gravidanza extrauterina, salpingite acuta), addominali (appendicite acuta, diverticolite, colecistite, pancreatite), (appendicite acuta, diverticolite, colecistite, pancreatite), vascolari (rottura di aneurismi), neurologiche (sciatalgie, vascolari (rottura di aneurismi), neurologiche (sciatalgie, nevralgie)nevralgie)

Manovra di Giordano

Ballottamento

Succussione

DiagnosticaDiagnostica Radiografia diretta dellRadiografia diretta delladdomeaddome (visualizzazione dei contorni renali (visualizzazione dei contorni renali

e bordo esterno dello psoas, localizzazione di calcoli radioe bordo esterno dello psoas, localizzazione di calcoli radio--opachi)opachi) EcografiaEcografia, che per non riesce ad evidenziare i calcoli nella , che per non riesce ad evidenziare i calcoli nella

porzione media dellporzione media delluretere; fondamentale per valutare la presenza uretere; fondamentale per valutare la presenza ed il grado delled il grado dellidronefrosi e lo spessore del parenchima renaleidronefrosi e lo spessore del parenchima renale

UrografiaUrografia fornisce i riferimenti anatomici esatti del rene e della via fornisce i riferimenti anatomici esatti del rene e della via escretrice e le eventuali anomalie anatomofunzionali presenti e escretrice e le eventuali anomalie anatomofunzionali presenti e consente il rilevamento corretto delle calcolosi radiotrasparentconsente il rilevamento corretto delle calcolosi radiotrasparenti o i o debolmente radiodebolmente radio--opacheopache

Tomografia computerizzata spirale Tomografia computerizzata spirale valutazione del paziente con valutazione del paziente con dolore acuto al fianco e sospetta colica ureterale. dolore acuto al fianco e sospetta colica ureterale. RMN RMN in caso di in caso di allergia al mezzo di contrastoallergia al mezzo di contrasto

Puntura ecoguidata percutanea dei calici Puntura ecoguidata percutanea dei calici (sia (sia decompressivadecompressiva sia sia diagnostica con instillazione conseguente di mezzo di contrasto)diagnostica con instillazione conseguente di mezzo di contrasto). . SStudio tudio pielograficopielografico ascendenteascendente nei casi di calcolosi nei casi di calcolosi ostruenteostruente con con dilatazione della via escretrice urinariadilatazione della via escretrice urinaria

Trattamento conservativo (abbondante assunzione di liquidi, Trattamento conservativo (abbondante assunzione di liquidi, antibiotici e spasmolitici, antiflogistici ad azione antibiotici e spasmolitici, antiflogistici ad azione antiprostaglandinica: indometacina 50 mg antiprostaglandinica: indometacina 50 mg e.v.e.v.))

La rimozione del calcolo mediante La rimozione del calcolo mediante ureterotomiaureterotomia riservato a riservato a sporadici casi complicati (urine infette, calcolo molto grande [sporadici casi complicati (urine infette, calcolo molto grande [> > 7 mm] e mancata progressione dello stesso con notevole 7 mm] e mancata progressione dello stesso con notevole aumento della pressione a monte con rischio di compromissione aumento della pressione a monte con rischio di compromissione della funzione renale, forme secondarie a malformazioni)della funzione renale, forme secondarie a malformazioni)

Estrazione endoscopica Estrazione endoscopica concon cestello di cestello di DormiaDormia o la o la pielolitotomiapielolitotomia durante una durante una retroperitoneoscopiaretroperitoneoscopia

La La litotrissialitotrissia con ultrasuoni (Litotrissia extracorporea ad onde con ultrasuoni (Litotrissia extracorporea ad onde d'urto, Litotrissia percutanea renale) o con laser (Litotrissia d'urto, Litotrissia percutanea renale) o con laser (Litotrissia ureterale endoscopica) ureterale endoscopica)

Colica ureteraleColica ureterale

Prevenzione Prevenzione

Individuare lIndividuare lanomalia anomalia morfologicomorfologico--metabolicametabolica alla base alla base della calcolosi per prevenire le recidive (presenti nelldella calcolosi per prevenire le recidive (presenti nell50% 50% dei pazienti entro 10 anni dal primo episodio)dei pazienti entro 10 anni dal primo episodio)

Assumere una adeguata quantitAssumere una adeguata quantit di liquidi per mantenere di liquidi per mantenere elevata la diuresi (> a 2 litri/elevata la diuresi (> a 2 litri/diedie))

La dieta La dieta normonormo o lievemente ipoo lievemente ipo--proteicaproteica Nei casi di recidiva modificare il regime dietetico in base Nei casi di recidiva modificare il regime dietetico in base

al tipo di calcoli emessial tipo di calcoli emessi Assumere farmaci solo dopo aver effettuato uno studio Assumere farmaci solo dopo aver effettuato uno studio

metabolico metabolico instaurare correttivi dietetici e farmacologici idoneiinstaurare correttivi dietetici e farmacologici idonei correggere una eventuale causa endocrina (iperparatiroidismo)correggere una eventuale causa endocrina (iperparatiroidismo) ridurre le recidive litiasicheridurre le recidive litiasiche evitare la progressione del danno renale evitare la progressione del danno renale

Litotrissia