Colpocele anteriore recidivante : riparazione fasciale

vs protesica

R. Baccichet

Il razionale della Mesh in chirurgia pelvica

• Terapia di supporto?

• Terapia di sostituzione ?

• L’obiettivo è quello di aumentare la LONGEVITÀ della

riparazione chirurgica

principi biochimici che guidano l’outcome chirurgico

• Aggiungere del materiale protesico al tessuto connettivo danneggiato ne

aumenta la resistenza tensile ma ne riduce la flessibilità per la reazione

cicatriziale e la caratteristica anelasticità delle mesh

• Nonostante il raccorciamento tipico della mesh ( 25% ) il materiale protesico

incluso nel tessuto aumenta di gran lunga la resistenza ai carichi cronici

compensando la degenerazione del collagene

FDA Safety Communication: UPDATE on Serious

Complications Associated with Transvaginal Placement of

Surgical Mesh for Pelvic Organ Prolapse

Date Issued: July 13, 2011

M.Murphy et All Int J Urogyn Jan 2012

The only study that used a composite primary outcome of anatomyc and symptomatic results did show a difference in both outcomes

The composite primary outcome showed superior results for TVM at 2 months and at 1 year. The symptom of vaginal bulge between groups was not different at 2 months, but at 1year, 37,9% of the colporraphy group Vs only 24,6% of the TVM symptomatic bulging ( P= 0.008)

FDA Safety Communication: UPDATE on Serious Complications Associated with

Transvaginal Placement of Surgical Mesh for Pelvic Organ Prolapse

Date Issued: July 13, 2011

Erosion

Sexual function

Pain

Considerazioni• Il warning FDA fa riferimento al mercato USA e non al mercato Europa:

– Pubblicità più forte (tv,internet…) nei confronti delle pazienti . In italia non si possono publicizzare i presidi chirurgici

– Eccessivo uso delle Mesh– Avvocati

• Dal 2008 al 2011 sono aumentati le complicanze ma anche gli impianti di mesh rispetto al 2005-2007. Se si considera che teoricamente tra il 2008-2011 sono state fatte 225.000 interventi con mesh risulta un tasso di complicanze <1%...

• Non esiste un DATABASE che raccolga le complicanze degli interventi fasciali per prolasso!

• Le problematiche sono state associate solo ai prodotti e non alla preparazione dei chirurghi. In un sondaggio presso i soci AUA (+8000 medici) è emerso che solo il 49% dei medici aveva ricevuto un supporto chirurgico adeguato

• Il warning è rivolto a tutti i prodotti senza alcuna distinzione. Non si sa quindi se ci sono stati prodotti che hanno avuto più problemi rispetto ad altri…NON TUTTI I KIT SONO UGUALI

Across the board, the risk of mesh erosion might be higher with TVM butin two large multicentric trials conducted by surgeons who perform the index surgery an a regular basis, the result of the abdominal and vaginalapproach are quite similar. In the TVM trial thet randomized 400 subjects, 3,2% had undergone a procedure to correct mesh erosion at 12 months

More than half of most exposures from TVM are

ASYMPTOMATIC, 1/3 need only minor outpatient operative

intervention

David E. Rapp et all ; Journal of Urology 2014

42 women , stage II or greater anterior – ApicalIntravaginal Kit Mesh24 month follow-up

POP–Q points Aa, Ba, C improved from 0.9 – 0.8 and – 1.3 to -2.1 ; - 2.7; -6.1

• Leg pain 1 (3%) : non steroid antiinflammatory drugs• Vaginal exposure 2 (5%) : 1 resolved with topical estrogen• Urinary retention 5 (13%) : Foley catheter placement

Mert Turgol et all; Europea Journal Obst – Gyn 2013

20 patients anterior colporraphy20 patients polypropylene meshFollow-up 12 months

Anatomical cure rate: - 73% colporraphy - 95% meshDe novo stress incontinence: 1 in anterior colporraphyMesh erosion: 3 (15%)

Josè Tamanini et all; Journal of urology 2015

Randomized controlled trial100 women with II or grater anterior vaginal wall prolapse

Anterior colporraphy vs mesh insertion

• At 24 months follow-up significatly improved in the mesh group• Asymptomatic mesh exposure in 7 patient ( 16%)• Vaginal and urinary symptom and quality of life improved postoperatively in each group

Conclusioni

• Penso: ...maggiore esperienza e consapevolezza

• Penso: ...miglioramento di tecnica e materiali

• Penso: ...valida arma terapeutica

• Penso: ...autorizzati ad una visione più ottimistica