coma - date teoretice generale

COMA - DATE TEORETICE GENERALE

Definiţie:

Coma = stare patologică caracterizată prin pierderea stării de conştienţă, implicând reducerea reacţiilor faţă de stimulii externi la forme elementare, cu suprimarea motilităţii voluntare şi păstrarea în grade variabile a funcţiilor vegetative, circulatorii şi respiratorii.

Fenomen pasiv, rezultat din abolirea stării de vigilitate, traducând suspendarea activităţii sistemului reticular activator ascendent (SRAA) şi implicând întreruperea conexiunilor dintre organele de simţ, pontomezencefal, nucleii talamici şi cortexul cerebral.

Mecanisme fiziopatologice:

Distrugerea anatomică a centrilor vitali din trunchiul cerebral sau cortexul cerebral (come anatomice, neurologice);

Întreruperea proceselor metabolice neuronale (come metabolice) prin:

Întreruperea aportului substratului energetic (hipoxie, ischemie, hipoglicemie);

Alterarea transmiterii neuronale (intoxicaţii metabolice endogene – uremie, intoxicaţii alcoolice, toxice sau medicamentoase, epilepsie).

Clasificarea etiologică a comelor:

Come de cauză neurologică:

Boli cerebro-vasculare:

Hemoragii intracerebrale (HTA, anevrisme, malformaţii arterio-venoase, hemoragii intratumorale, boli de sânge);

Hemoragii subarahnoidiene (anevrisme, malformaţii arterio-venoase, posttraumatic);

Infarcte cerebrale (tromboze, embolii, vasculite). Posttraumatice: Contuzii; Dilacerări; Hemoragii intracerebrale posttraumatice; Hematom subdural; Hematom epidural. Infecţii: Meningite; Encefalite;

Abcese cerebrale. Tumori cerebrale: Tumori cerebrale primitive; Tumori cerebrale secundare (metastaze). Epilepsia (status epilepticus)

Come de cauză nonneurologică:

Encefalopatii metabolice:

Hipoglicemie; Cetoacidoză diabetică; Hiperglicemie; Uremie; Insuficienţă hepatică; Porfirie; Mixedem; Hiponatremie; Hipercalcemie; Hipocalcemie. Encefalopatii hipoxice: Encefalopatia hipertensivă; Insuficienţa cardiacă severă; Encefalopatia hipercapnică din cordul pulmonar cronic decompensat. Encefalopatii toxice: Intoxicaţia alcoolică; Intoxicaţii medicamentoase (opiacee, barbiturice, cocaină); Intoxicaţia cu monoxid de carbon; Intoxicaţiile cu metale grele. Cauze fizice: Hipotermia; Hipertermia. Stări carenţiale: Deficit de vitamină B1; Deficit de acid nicotinic; Deficit de vitamină B12. Infecţii sistemice severe: Septicemii; Endocardite. Boli hematologice: Sindroame de hipervâscozitate (paraproteinemii); Sindroame anemice severe. Disfuncţii endocrine: Afecţiuni tiroidiene;

Afecţiuni paratiroidiene; Afecţiuni ale suprarenalelor.

Incidenţă:

Comele = 3 % dintre consultaţiile din serviciile de urgenţă

Frecvenţa relativă a comelor în funcţie de etiologie:

82% come: intoxicaţii alcoolice, traumatisme craniene şi vertebromedulare, boli cerebrovasculare;

18% come cu alte etiologii: epilepsie, intoxicaţii, come diabetice, uremice, hepatice, infecţii severe.

EVALUAREA PACIENTULUI INCONŞTIENT

Evaluarea stării de conştienţă presupune investigarea celor trei aspecte ale comportamentului conştient:

Răspunsul globilor oculari; Răspunsul verbal; Răspunsul motor.

Aprecierea se va face în funcţie de comportamentul spontan, răspunsul la stimulii verbali şi dureroşi, fiecare tip de răspuns fiind cuantificat cu un punctaj. Suma acestora reprezintă scorul GLASGOW de evaluare al profunzimii comei.

Parametru evaluat Tip de răspuns Punctaj

Deschiderea ochilor Spontană 4

La stimuli verbali 3

La stimuli dureroşi

2

Nulă 1

Răspunsul motor Executarea comenzilor

6

Localizarea durerii

5

Reacţie de retragere

4

Flexie anormală 3

Extensie 2

Nul 1

Răspuns verbal Orientat 5

Confuz 4

Fără sens 3

Sunete incomprehensi-bile

2

Nul 1

SCOR GLASGOW TOTAL 3-16

Profunzimea comei:

Comă profundă: Scor = 3-5; Comă medie: Scor = 6-10; Comă superficială: Scor = 10-14.

Evaluarea pacientului inconştient:

Gradul de răspuns conştient: Deschiderea ochilor; starea pupilei

Răspunsul motor şi verbal

Seminificaţie: Ascultarea comenzilor simple demonstrează un grad superficial al comei şi permite aprecierea evoluţiei ca favorabilă

_______________________________________________________________

Tipul respiraţiei: Respiraţie Cheyne-Stokes;

Hiperventilaţie;

Respiraţie ataxică (neregulată ca ritm şi profunzime).

Semnificaţii: Leziune la nivelul SNC;

Cauză metabolică;

Cauză toxică sau metabolică.

_______________________________________________________________

Ochii:

Pupilele (dimensiuni, egalitate, răspuns fotomotor):

Inegalitate pupilară (Fig 1)

Figura 1 – Inegalitate pupilară (midriază dreaptă, mioză stângă)

Midriază progresivă;

Midriază fixă.

Semnificaţii:

Semn de focalizare neurologică;

Sindrom de hipertensiune intracraniană;

Injurie gravă SNC (punte).

Mişcările globilor oculari

Reflexul cornean:

Atingerea corneii determină în mod normal reflexul de clipire (Fig. 2)

Figura 2 – Testarea reflexului cornean

Semnificaţie:

Testarea integrităţii nervilor cranieni V şi VII;

Absenţa unilaterală a reflexului este semn de focalizare neurologică;

Absenţă bilaterală a reflexului în coma profundă.

_______________________________________________________________

Simetria facială: asimetria feţei (dispariţia ridurilor de mimică la nivelul unui hemifacies, pierderea tonusului muscular) = semn de paralizie

_______________________________________________________________

Reflexul de deglutiţie: Dispare la pacientul comatos;

Paralizia nervilor cranieni V şi XII.

_______________________________________________________________

Inspecţia cefei: Redoarea cefei (apare în meningite şi hemoragii subarahnoidiene);

Absenţa mişcărilor spontane ale gâtului (în fracturile coloanei cervicale).

_______________________________________________________________

Răspunsul motor al extremităţilor la stimulii dureroşi: observarea mişcărilor spontane ale extremităţilor şi a celor determinate de apăsarea fermă a unei artriculaţii

Absenţa mişcărilor spontane şi provocate de durere în coma profundă

______________________________________________________________

Reflexele osteo-tendinoase: reflexul bicipital şi rotulian

Reflexe exagerate unilateral (posibilă focalizare);

Reflexe absente unilateral (semn de paralizie);

Reflexe abolite bilateral (comă profundă).

_______________________________________________________________

Reflexe anormale (patologice):

Reflexul Babinski (dorsiflexia halucelui ± a celorlalte degete – Fig. 3) semnifică leziune controlaterală a tractului corticospinal (semn de focalizare neurologică)

Figura 3 – Ilustrarea reflexului Babinski

_______________________________________________________________

Posturi anormale: spontane sau declanşate de stimuli dureroşi

Postură flască, areactivă la durere (leziuni cerebrale extensive);

Postura de decorticare (triplă flexie a membrelor superioare, cu rotaţie internă a pumnului şi extensia membrelor inferioare – Fig. 4) în cazul leziunilor cerebrale sau a depresiei metabolice funcţionale cerebrale grave;

Figura 4 – Postura anormală de decorticare

Postura de decerebrare (extensia braţelor şi antebraţelor, flexia mâinilor cu rotaţie externă a pumnului şi extensie completă a membrelor inferioare – Fig. 5) în cazul leziunilor severe, ireversibile ale SNC (prognostic nefast).

Figura 5 – Postura anormală de decerebrare

_______________________________________________________________

Tonusul muscular:

Rigiditatea/ flaciditatea extremă a flexorilor sau extensorilor membrelor în paralizii (spastice/flaşte)

_______________________________________________________________

Funcţia respiratorie:

Numărul şi periodicitatea respiraţiilor;

Ascultaţia pulmonară.

_______________________________________________________________

Funcţia cardio-vasculară:

Monitorizarea TA, FC (puls);

Aritmii.

_______________________________________________________________

Monitorizarea eliminărilor:

Diureză (incontinenţă urinară sau glob vezical cu falsă incontinenţă);

Eliminările fecale (encomprezis, diaree, constipaţie);

_______________________________________________________________

Monitorizarea temperaturii corporale:

Determinarea t°C rectale (niciodată orale!), mai fidelă decât cea axilară la pacientul inconştient

_______________________________________________________________

Monitorizarea electroliţilor

_______________________________________________________________

DIAGNOSTICE DE NURSING LA PACIENTUL INCONŞTIENT

Deficit al eliminării secreţiilor din căile aeriene superioare datorat abolirii mecanismelor normale de apărare ale tractului respirator superior, cauzată de disfuncţia centrilor nervoşi superiori;

Risc crescut pentru apariţia deficitului volemic datorat incapacităţii de ingestie a lichidelor;

Risc crescut pentru alterarea integrităţii mucoasei bucale datorat respiraţiei orale, abolirii reflexului de deglutiţie şi incapacităţii ingestiei de lichide;

Risc crescut pentru alterarea integrităţii cutanate datorat imobilizării prelungite sau agitaţiei motorii;

Risc crescut pentru apariţia leziunilor corneene datorat abolirii sau diminuării reflexului cornean de clipire;

Alterarea termoreglării datorată suferinţei centrilor de termoreglare hipotalamici, cauzată de suferinţa cerebrală;

Alterarea eliminării urinare (incontinenţă/ retenţie urinară) datorată abolirii controlului conştient al micţiunii cauzată de sufeinţa centrilor nervoşi;

Alterarea eliminării fecale (encomprezis/ diaree/ constipaţie) datorată abolirii controlului conştient al defecaţiei cauzat de suferinţa centrilor vnervoşi;

Alterarea relaţiilor normale de familie datorată situaţiei de criză cauzate de inconştienţa persoanei suferinde.

__________________________

Notă:

�: Diagnostic actual de îngrijire

✓: Risc crescut

PLANUL DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI INCONŞTIENT

OBIECTIVELE DE ÎNGRIJIRE PE DURATA PERIOADEI DE INCONŞTIENŢĂ

Menţinerea libertăţii căilor aeriene superioare;

Menţinerea echilibrului volemic (hidric şi electrolitic);

Păstrarea integrităţii cutanate, cu evitarea apariţiei leziunilor de decubit (escarelor) şi a leziunilor traumatice (accidentale);

Păstrarea integrităţii mucoasei buzelor şi cavităţii bucale;

Păstrarea integrităţii corneii, cu evitarea keratietelor şi a apariţiei ulcerelor corneene;

Menţinerea echilibrului termic;

Menţinerea eliminării urinare;

Menţinerea eliminării fecale;

Suportul psihologic al familiei/aparţinătorilor pacientului inconştient.

INTERVENŢIILE DE ÎNGRIJIRE:

Menţinerea libertăţii căilor aeriene superioare:

Controlul cavităţii bucale şi îndepărtarea eventualelor proteze dentare;

Introducerea unei canule oro-faringiene pentru a preveni obstruarea căilor aeriene superioare prin căderea bazei limbii şi închiderea glotei;

Plasarea pacientului în poziţia de siguranţă (decubit lateral sau pronaţie ¾) pentru a preveni obstruarea căilor aeriene şi eventuala aspiraţie a lichidelor de vărsătură

În absenţa unor contraindicaţii specifice (fracturile de coloană cervicală, stop cardio-respirator care impune resuscitarea) pacientul inconştient nu va fi poziţionat niciodată în decubit dorsal!

La pacienţii cu sindrom de hipertensiune intracraniană este necesară şi ridicarea căpătâiului patului la 45° pentru a preveni aspirarea secreţiilor în căile aeriene inferioare;

Menţinerea libertăţii căilor aeriene superioare va fi asigurată prin aspirarea repetată a secreţiilor faringiene, la interval de 15-20 min;

Monitorizare prin ascultarea zgomotelor respiratorii cu stetoscopul şi urmărirea frecvenţei şi regularităţii respiraţiei.

Evoluţie aşteptată:

Ascultaţie pulmonară normală; Absenţa tulburărilor frecvenţei şi ritmului respirator

Evoluţie defavorabilă:

Apariţia semnelor de insuficienţă respiratorie, datorată ventilaţiei spontane ineficiente

Măsuri:

Anunţarea medicului;

Oxigenoterapie (prescrisă de medic), cu oxigen umidifiat şi cu presiune pozitivă, pe sondă nazală/ canula oro-faringiană;

Pregătirea trusei de intubaţie oro-traheală în vederea ventilaţiei mecanice asistate

Asigurarea echilibrului volemic şi nutriţional:

Urmărire prin evaluarea periodică a stării de hidratare, a aspectului mucoaselor şi a tonusului muscular;

Testarea periodică a reflexului de deglutiţie;

Monitorizarea electroliţilor şi a altor constante de laborator recomandate de medic;

Asigurarea parenterală a fluidelor, pe durata abolirii reflexului de deglutiţie, cu supravegherea atentă a cantităţii şi ritmului de administrare a fluidelor (stabilite de medic);

La pacientul intubat, după stabilizarea condiţiei clinice, este posibilă alimentaţia enterală pe sondă nazo-gastrică (lichide, soluţii macromoleculare şi glucidice).


Absenţa semnelor de deshidratare;

Valori normale ale electroliţilor serici.

Menţinerea integrităţii mucoasei orale:

Inspecţia periodică a cavităţii bucale (uscăciune, leziuni inflamatorii, cruste);

În absenţa unei igiene orale riguroase pacientul inconştient prezintă risc crescut pentru apariţia parotiditei septice;

Curăţirea limbii, îndepărtarea crustelor şi aspirarea secreţiilor;

Ungerea buzelor cu un strat subţire de ulei de parafină.


Mucoasă bucală curată, umedă, intactă.

Menţinerea integrităţii tegumentelor:

Evitarea apariţiei escarelor prin: schimbarea repetată a poziţiei, la 1-2 ore interval;

Păstrarea aşternutului curat, uscat, întins fără cute;

Protejarea proeminenţelor osoase de sprijin (mijloace pneumatice);

Evitarea manipulării pacientului prin tragere-târâre (doar ridicare!);

Igienă riguroasă a tegumentelor prin spălare la pat, uscare, talcare;

Evitarea rănirilor accidentale la pacienţii inconştienţi şi agitaţi prin mijloace speciale de protecţie (protecţii textile/pneumatice);

Mobilizare şi gimnastică pasivă a extremităţilor pentru a evita contracturile musculare;

Poziţionarea antebraţelor în abducţie, cu degetele mâinilor în flexie şi uşoară supinaţie a mâinii (prevenirea atitudinilor vicioase).


Absenţa escarelor;

Păstrarea elasticităţii şi integrităţii tegumetare.

Menţinerea integrităţii corneene:

Abolirea reflexului cornean şi păstrarea fantelor palpebrale deschise determină uscarea şi iritarea corneii, favorizând apariţia keratitei şi a ulcerelor corneene.

Spălarea (separată) a ochilor cu tampoane sterile de bumbac şi ser fiziologic steril;

Instilarea repetată de metilceluloză, lacrimi artificiale sau ser fiziologic sterile, câte 2 x 2pic, la 2-4 ore;

Menţinerea ocluziei palpebrale între reevaluările periodice.


Aspect normal al corneii (absenţa inflamaţiei şi ulceraţiilor)

Asigurarea eliminării urinare normale:

În cazul retenţiei de urină se impune instituirea sondajului vezical cu sistem închis de drenaj urinarşi clamparea intermitentă a sondei Foley (pentru menţinerea tonusului vezicii urinare);

Menţinerea unei diureze = 500 – 1000 ml/zi;

Toaletarea şi aseptizarea atentă a meatului urinar pe durata menţinerii sondajului urinar;

Suprimarea cât mai precoce a sondei vezicale, odată cu menţinerea unei condiţii cardiovasculare stabile, cu verificare periodică (orară) a eventualei reapariţii a globului vezical;

Colectarea urinii pe catetere extern penian (tip prezervativ) sau tampoane absorbante la femei;

După reluarea stării de conştienţă se recomandă gimnastică precoce de reeducare a vezicii urinare.


Micţiuni spontane;

Absenţa globului vezical.

Asigurarea eliminării fecale:

Evaluarea periodică a distensiei abdominale: ascultarea zgomotelor hidroaerice (sesizarea din timp a parezelor digestive) şi măsurarea perimetrului abdominal;

Risc de diaree prin: infecţii, efect secundar al antibioticelor, nutriţie enterală hiperosmolară;

Encomprezis;

Constipaţie cu formare de fecaloame, favorizată de imobilizare şi absenţa fibrelor alimentare;

Utilizarea pungilor colectoare pentru fecale;

Clisme evacuatorii, repetate la interval de 2 zile (dacă nu există sindrom de hipertensiune intracraniană) sau supozitoare cu glicerină, eventual laxative administrate pe sonda de nutriţie enterală.


Eliminare zilnică a scaunului;

Scaun cu aspect normal.

Asigurarea suportului psihologic al familiei pacientului inconştient:

Reacţia de criză determinată în cadrul familiei de instalarea stării de inconştienţă a pacientului, cu prognostic incert, determină manifestări variate: anxietate, refuzul realităţii, furie, remuşcare, durere, vinovăţie, reconciliere etc;

Toate aceste sentimente trebuie exprimate;

Informare corectă a familiei asupra stării de sănătate şi evoluţiei pacientului;

Încurajarea comunicării verbale şi gestuale dintre membrii familiei şi pacientul inconştient (menţinerea stimulării senzoriale) şi participarea acestora la îngrijirea bolnavului;

Asistarea familiei, prin informare, în luarea deciziei faţă de îngrijirea postspital.

Alte intervenţii de nursing la pacientul inconştient:

Asigurarea securităţii fizice a bolnavului (evitarea rănirilor accidentale):

Suporturi moi; Evitarea constrângerilor de orice natură odată cu redobândirea stării de conştienţă.

Evitarea deprivării senzoriale pe durata perioadei de inconştienţă:

Stimulare senzorială permanentă prin vorbitul cu pacientul inconştient (evitând discuţiile cu conţinut negativ la adresa evoluţiei şi prognosticului);

Emisiuni TV, radio, zgomote înregistrate din mediul familiar sau de lucru; Contact fizic: atingere, masaj; Menţinerea ritmului circadian (iluminare);

Încurajarea capacităţii de autoîngrijire odată cu redobândirea stării de conştienţă şi planificare graduală a activităţilor zilnice simple.

coma - date teoretice generale

Documents