coma - definitie
DESCRIPTION
Coma - definitie. Insuficienta cerebrala acuta Absenta constientei de sine sau a mediului inconjurator Nu deschide ochii, nu vorbeste, nu raspunde la comenzi. Fiziopatologie. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Coma - definitie
• Insuficienta cerebrala acuta
• Absenta constientei de sine sau a mediului inconjurator
• Nu deschide ochii, nu vorbeste, nu raspunde la comenzi
Fiziopatologie
• Leziuni la nivelul sistemului reticulat activator din trunchiul cerebral fie leziuni la nivelul cortexului (lez. anatomice structurale)
• Alterarea proceselor metabolice cerebrale (coma metabolica) – alterarea substratului energetic, modificarea potentialelor de repaus ale membranelor neuronale, anormalitati ale neurotransmitatorilor
Neuroanatomie simplificata
• Trezirea : unde este localizata?– Sistemul reticulat activator ascendent ‘miezul
trunchiului cerebral’– Input de la numeroase aferente somatice– Output catre nucleii talamici (sunt in circuit cu
structurile corticale) si sistemul limbic
Sistemul reticulat activator ascendent
• Este o poarta, ce creste sau scade influentele inhibitaorii ale talamusului asupra cortexului cerebral – Modifica efectele stimulilor senzoriali
ascendenti – Modifica stimulii corticali descendenti
• Gravitatea depinde de profunzimea si de durata ei
• Coma nu este o stare permanenta – pacientii fie se trezesc, fie raman cu diferite grade de disfunctie nervos centrala
• “Coma cronica” = stare vegetativa persistenta
Evaluarea comei – scara Glasgow
• Permite o examinare neurologica simpla si reproductibila
• Evaluare rapida a starii neurologice
• Urmarirea in dinamica a evolutiei neurologice in timp
• Compararea la mai multe examinarii sau de mai multi examinatori
Spontana 4Zgomote puternice 3Durere 2Fara raspuns 1Orientat 5Confuz 4Cuvinte incoerente 3Sunete fara sens 2Fara raspuns 1Executa ordine 6Localizeaza durerea 5Se apara adecvat 4Flexie 3Hiperextensie 2Fara raspuns 1
Deschiderea ochilor
Reactii verbale
Reactii motorii
Scor Glasgow <8 = leziuni cerebrale grave
Diagnostic diferential
• Sindrom de “locked in”• Areactivitate psihogena• Mutism akinetic• Moarte cerebrala
Mutism akinetic
• Pacient silentios (mutism), imobil (akinetic) dar vigil
• Datorat unor leziuni bilaterale la nivelul lobilor frontali sau leziuni bilaterale talamice
• Ex: boala Creutzfeld-Jakob
Catatonia
• Simptom complex asociat unor boli psihice grave:– stupor, mutism, modificari posturale– Poate fi intalnita si in unele suferinte cerebrale
organice : encefalita, psihoza toxica sau indusa medicamentos
Sindromul “Locked-In”
• Infarct pontin (afectate toate fibrele motorii descendente)
• Poate cruta miscarea ochilor
• Poate cruta deschiderea ochilor
• EEG normal sau cu activitate alfa
Sindromul Locked-in
Infarct Pontin
“Amintirile unui mort despre viata”Carte publicata in 1997
de un ziarist francez care a avut un atac cerebral
urmat de sindromul de “locked in”
Cauze• Neurologice
– Traumatisme craniocerebrale– Accidente vasculare cerebrale – Tumori
• Metabolice– Hipo/hiperglicemie– Hiposodemie– Encefalopatie hepatica
• Endocrine– Panhipopituitarism– mixedem
• Toxice
Hematom subdural
Hematom epidural
Abces cerebral
Evaluare
• Ancheta (contextul instalarii comei)– + evolutia tulburarilor de constienta
• Examen clinic initial– Functii vitale– Neurologic
Indicii din istoric
• Instalarea simptomelor– Instalare brusca– Prodrom, fluctuatii
• Siptome neurologice asociate preexistente
• Medicatie cronica
Obiective terapeutice
• A – libertatea cailor aeriene
• B – asigurarea respiratiei
• C – asigurarea circulatiei• Tratamentul prompt al cauzelor metabolice cu risc
vital imediat (hipoglicemia)• Evaluarea riscului unei presiunii intracraniene
crescute si masuri terapeutice imediate
• Bilant biologic– Glicemie– Ionograma– Gaze sanguine– Ex. toxicologic
• Explorari paraclinice– CT– Punctie lombara
Coma postresuscitare
• Numai 25-50% din cei resuscitati parasesc spitalul!
• In mod evident daca nu resuscitam nu va exista supravietuire, dar daca nu paraseste spitalul nu exista castig real
De ce mor pacientii?
• Circa 1/3 leziuni SNC
• Circa 1/3 leziuni miocardice
• Circa 1/3 din alte cauze: infectii etc…
Schoenenberger et al. Arch Intern Med 1992;154:2433
Cerebral Performance Categorie
Good Cerebral Performance : Conscious. Alert, able to work and lead a normal life. May have minor psychological or neurological deficits (mild dysphasia, nonincapacitating hemiparesis, or minor cranial nerve abnormalities).
1
Moderate Cerebral Disability : Conscious. Sufficent cerebral function for part-time work in sheltered environment or independent activities of daily life (dressing, traveling by public transportation, and preparing food). May have hemiplegia, seizures, ataxia, dysarthria, dysphasia or permanent memory or mental changes.
2
Severe Cerebral Disability. Conscious. Dependent on others for daily support because of impaired brain function (in an institution or at home with exceptional familiy effort). At least limited cognition. Includes a wide range of cerebral abnormalities from ambulatory with severe memory disturbance or dementia precluding independent existence to paralytic and able to communicate only with eyes, as in locked-in-syndrome.
3
Coma, vegetative state. Not conscious. Unaware of surroundings, no cognition. No verbal or psychological interactions with environment.
4
Death. Certified brain dead or dead by traditional criteria. 5
Benson DW, Williams GR Jr, Spencer FC, Yates AJ.Anesth Analg 1959; 38: 423-8.
• Comatose survivors
• Asystole or VF
• 31-32°C
• Cooling until neurologic recovery(3 hours to 8 days)
• Water-filled blanket
0
10
20
30
40
50
60
Favorable neurologicrecovery
%
Hypothermia (n=12)
Normothermia (n=7)
The Use of Hypothermia After Cardiac ArrestThe Use of Hypothermia After Cardiac Arrest
Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the Neurologic Outcome After Cardiac Arrest (HACA)
• Patients with witnessed cardiac arrest from VF or pulseless VT, 18-75 years of age, estimated 5-15 minutes to attempted resuscitation, and less than 60 minutes from collapse to restoration of spontaneous circulation
• 275 patients of 3,551 cardiac arrests studied (8%)
• 137 patients received hypothermia
Dr. Fritz Sterz, Vienna, Austria, and The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556
Hypothermia for Coma After Cardiac ArrestHypothermia for Coma After Cardiac Arrest
Dr. Fritz Sterz, Vienna, Austria and The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556
Hypothermia
Normothermia
““Cuget, deci exist.”Cuget, deci exist.”
Rene DescartesRene Descartes
Junko SuzukiMachida City Museum
Tokyo
Ce este moartea si cum se poate defini?
Care sunt semnele mortii?
ISTORIC• <1627 moarte =
absenta respiratiei
• >1627 (W.Harvey) moarte = absenta
reactivitatii respiratiei batailor inimii
• Moses Maimonides (1135-1204) nascut in Cordoba; rabin, filozof si medic care constata ca unui decapitat pentru cateva zeci de secunde ii mai bate inima
ISTORIC
• 1959 Mollaret si Goulon publica in Revue Neurologique “le coma depasse”
absenta respiratiei spontane (suport ventilator)
absenta reflexelor de trunchi colaps circulator
• 1968 criteriile Harvard
• 1956 Lofstedt si von Reis - 6 pacienti ventilati cu absenta reflexelor de trunchi, hipotermie si poliurie - la autopsie au necroza cerebrala
• 1959 Wertheimer, Jouvet si Descotes vorbesc de moartea sistemului nervos
CRITERIILE HARVARD DE CRITERIILE HARVARD DE MOARTE CEREBRALAMOARTE CEREBRALA
• Areactivitate• Absenta miscarilor spontane• Absenta respiratiei spontane• Areflectivitate• EEG cu traseu isoelectriccele de mai sus se reevalueaza la 24 orese exclude hipotermia sau depresoarele SNC
concluziile Raportului Comitetului Ad Hoc al Universitatii de Medicina Harvard Beecher H.W. JAMA 205:337-340 1968
CRITERIILE MINESOTA (1971)
• leziune cerebrala cunoscuta si ireversibila
• eliminarea factorilor metabolici
• absenta miscarilor spontane
• apnee (4min)
• absenta reflexelor de trunchi: fotomotor, cornean, oculovestibular, deglutitie
• persistenta tuturor elementelor dupa 12 ore la reevaluare
CODUL MARII BRITANII (1976)• coma profunda
– fara medicamente depresoare– fara hipotermie– fara modificari metabolice remediabile
• ventilatie spontana absenta– fara medicamente depresoare sau curare
• cauza determinata de leziuni cerebrale ireversibile• teste diagnostice
– absenta reflexului fotomotor, cornean, oculovestibular– stimularea periferica nu genereaza raspuns motor mediat central– absenta deglutitiei sau reflexului de tuse– absenta miscarilor respiratorii la indepartarea ventilatorului si cresterea
PaCO2 mai mare de 50mmHg
CRITERIILE SOCIETATII AMERICANE DE NEUROLOGIE
(1995)• demonstrare comei
• evidentierea cauzei
• absenta factorilor de interferenta: hipotermie, medicamente, modificari metabolice sau electrolitice
• absenta reflexelor de trunchi
• absenta raspunsului motor
• apnee
• reevaluare la 6 ore dar intervalul de timp este considerat arbitrar
• teste confirmatorii de lab. sunt necesare numai daca componente specifice ale testelor clinice nu pot fi evaluate cert
MOARTE CEREBRALAMOARTE CEREBRALA =
Pierderea definitiva a tuturor functiilor neuronale integrative,
moartea intregului creier, inclusiv a trunchiului cerebral
MECANISMUL MORTII CEREBRALE
traumahipoxie
ischemiehemoragie
tumora toxicitate
reabsorbtie LCR
herniere
insuficienta resp
congestie venoasa
ischemie arteriala
oprire circulatorie
efect de masaedem
Autoliza creier Silentium EEG
PIC
Leestma, Brain Death, 2001
Angiografie cerebrala normala
Angiografie cerebrala in moarte cerebrala
STABILIRE A DIAGNOSTICULUI DE STABILIRE A DIAGNOSTICULUI DE MOARTE CEREBRALAMOARTE CEREBRALA
• cauza neurologica clara si ireversibila
• absenta functiei neurologice
• apneea
• teste aditionale confirmatorii
IREVERSIBILITATEA
cauza neurologica
excluderea cauzelor
reversibile: hipotermie, soc,
tulb. metab. endocrine, droguri
absenta ameliorarii la 6 ore
ABSENTA FUNCTIEI NEUROLOGICE
incetarea functiei intregului creier,
inclusiv a trunchiului cerebral
- coma profunda, areactiva
- pupile fixe, areactive
- absenta reflex. de trunchi cerebral
Anatomia creierului
Cortex Cerebral
Trunchi cerebral
Sistem Reticulat Activator
Trunchi cerebral
mezencefal
Nerv cranian III
reflex pupilar
miscarea ochilor
Trunchi cerebral
Punte
nervi cranieni IV, V, VI
miscari conjugate globi oculari
reflex cornean
Trunchi cerebral
bulb
nervi cranieni IX, X
reflex de inghitire
reflex de tuse
Respiration
APNEEA(TEST DE APNEE)
• absenta miscarilor respiratorii dupa deconectarea de ventilator pina la PaCO2 = 60 mm Hg
• prealabila ventilatie 10 min cu O2 100%
• administrare de O2 100% pe sonda IOT
• sub controlul SpO2
Anexa la Legea privind prelevarea si transplantul detesuturi si organe umaneMonitorul Oficial, ianuarie 1998
TESTE DE CONFIRMARE
• EEG• potentiale evocate
• Doppler transcranial
• scintigrafie
• angiografie cerebrala
Teste confirmatorii
EEG
Normal Electrocerebral Silence
Metabolism cerebral
Laureys et al. In Machado & Shewmon (eds): Brain Death and Disorders of Consciousness. Kluwer, 2004
CRITERIILE DE MOARTE CEREBRALA LA COPII
• cauza neurologica clara• coma si apnee; absenta reflexelor de
trunchi cerebral• absenta conditiilor reversibile• perioada de obs. dependenta de varsta
7z - 2L = 2 examinari + EEG la 48 ore 2L - 1an = 2 examinari + EEG la 24 ore > 1an = 2 examinari + EEG la 12 ore
Recomandarile Societatii Americane de Pediatrie si ale Societatii de Neurologie Infantila (1987)
CAND TREBUIE LUAT IN CONSIDERARE DIAGNOSTICUL
DE MOARTE CEREBRALA ?
• potential donator
• incetarea protezarii functiilor respiratorie, cardio-vasculara si a terapiei intensive
Nevoia de transplantdonatori VS. lista de asteptare
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 20080
10,00020,00030,00040,00050,00060,00070,00080,00090,000
100,000
Deceased Donors Transplants - Living and Deceased Donors Wait List
*Based on OPTN data through March 31, 2008 www.OPTN.org
*organ procurement and transplantation network
Corneas (1905)
Heart/Heart Valves (first fresh valve – 1955) (first heart – 1967)Lungs (1963)
Liver (1963)
Pancreas (1969)
Kidneys (1954)
Intestines (1987)
Skin (1822)
Bone/Connective Tissues (1668)
Blood Vessels (1955)
Donarea de organe
CINE STABILESTE DIAGNOSTICUL DE MOARTE
CEREBRALA?
• 2 medici anestezisti - reanimatorisau
• un medic anestezist - reanimator si un medic neurolog (neurochirurg)
Anexa la Legea privind prelevarea si transplantul detesuturi si organe umaneMonitorul Oficial, ianuarie 1998
Acceptarea notiunii de moarte cerebrala:
• imposibilitatea inlocuirii neuronilor prin diviziune celulara cand au fost distrusi
• inexistenta unei metode extracorporeale de suplinire a functiilor sistemului nervos central odata ce acesta a fost distrus
• neputinta transplantarii acestui organ
“Report of the Medical Consultans on Diagnosis of Death to the President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research: Defining Death: Medical, Legal, and Ethical Issues in the Determination of Death.”
Washington, DC, US Government Printing Office, 1981
“Un individ care prezinta:
(1) incetarea ireversibila a functiilor cardio-circulatorie si respiratorie
sau
(2) incetarea ireversibila a tuturor functiilor intregului creier, incluzand trunchiul cerebral
este mort”
Stabilirea diagnosticului de moarte trebuie facuta in acord cu standardele medicale acceptate.
ASPECTE LEGALE ALE MORTII CEREBRALE
• 80 din cele 189 state membre ale Natiunilor Unite au o lege privind redefinirea mortii si transplantul de organe
• EU - numai 7din 18 au nevoie de teste confirmatorii
• prima tara care accepta moartea cerebrala este Finlanda (1971)
• RO - legislatie in domeniu din 1998
• Asia - acolo unde exista lege este nevoie de mai multi medici pentru confirmarea diagnosticului si de multe teste aditionale - Japonia 1998, China 2002
ASPECTE RELIGIOASE LEGATE DE MOARTEA CEREBRALA
Toate religiile monoteiste (crestinismul, iudaismul, islamul) s-au pronuntat in favoarea donarii de organe
Moartea cerebrala nu este “un alt fel de moarte” ci o alta modalitate de
diagnosticare si definire a mortii ce are la baza criterii neurologice.
Donarea de organe inseamna viata:
“Transplantul de organe este precum invierea lui Isus Cristos care dupa moarte
continua sa ofere viata”
Papa Ioan Paul II