coma post-anoxique à l’heure de la loi léonetti
DESCRIPTION
Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti. DESC de Réanimation médicale Clermont-Ferrand 6 Juin 2008. Alexandre Lautrette Service Réanimation Médicale Clermont-Ferrand. Plan. Coma post-anoxique . conséquences . éléments prognostiques Législation française sur la fin de vie : - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/1.jpg)
Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti
Alexandre LautretteService Réanimation Médicale
Clermont-Ferrand
Universitéd’Auvergne
DESC de Réanimation médicaleClermont-Ferrand
6 Juin 2008
![Page 2: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/2.jpg)
Plan
- Coma post-anoxique
. conséquences
. éléments prognostiques
- Législation française sur la fin de vie :
la loi Léonetti
![Page 3: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/3.jpg)
Plan
- Coma post-anoxique
. conséquences
. éléments prognostiques
- Législation française sur la fin de vie :
la loi Léonetti
![Page 4: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/4.jpg)
Conséquences
Après arrêt cardiaque :
- 20% survivent et retournent à domicile
- 80% décédentBooth, JAMA, 04
impact évident pour le patient et pour la famille
![Page 5: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/5.jpg)
Conséquences
Coma post-anoxique aux US :
- 1 vie = 1million de dollars + le coût d’1lit réa / an
- coût total : 7 milliards dollards / an
impact économique
![Page 6: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/6.jpg)
Conséquences impact sur les soignants
www.srlf.org
![Page 7: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/7.jpg)
Engendre des conflits personnel soignant - famille
Engendre des conflits médico-paramédicaux
Conséquences impact sur les soignants
www.srlf.org
![Page 8: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/8.jpg)
Conséquences
Notre devoir en tant que médecin :
identifier le mieux possible
20% survivants 80%- qui décedent - en coma post-anoxique avec ttt suppléances
![Page 9: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/9.jpg)
Plan
- Coma post-anoxique
. conséquences
. éléments prognostiques
- Législation française sur la fin de vie :
la loi Léonetti
![Page 10: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/10.jpg)
van Walraven, C JAMA 285(12), 2001, 1602-1606
Eléments pronostiques pré-hospi
![Page 11: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/11.jpg)
- Glasgow = 3 (H48)- Score moteur de Glasgow ≤ 2 (maxi 6)- Absence de réflexes du tronc- Absence de réflexe pupillaire- Absence de réflexe cornéen- État de mal myocolonique
Eléments pronostiques hospitalierscliniques
Mauvais pronostic
J2 - J3 : ↑ Se et Sp
Répétition de l’examen clinique et complémentaire
![Page 12: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/12.jpg)
Eléments pronostiques hospitaliersPES
![Page 13: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/13.jpg)
Dans le LCR: Spécificité 100%
CKBB (créat kinase isoenzyme) > 204 U/LNSE (neuron specific enolase) > 24ng/mlLDH (Lactate dehydrogenase) > 82 U/LGOT (glutamate oxaloacetate) > 62 U/L
Mauvais pronostic
Eléments pronostiques hospitaliersBiomarmarqueurs
![Page 14: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/14.jpg)
Eléments pronostiques hospitaliersPet-Scan
![Page 15: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/15.jpg)
Eléments pronostiques hospitaliersAlgorithme
![Page 16: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/16.jpg)
Eléments pronostiques
Poursuite réanimation Conviction profonde
Processus LAT
20% survivants 80% mauvais pronostic
![Page 17: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/17.jpg)
Plan
- Coma post-anoxique
. conséquences
. éléments prognostiques
- Législation française sur la fin de vie :
la loi Léonetti
![Page 18: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/18.jpg)
Considérations éthiques
Arréter un traitement change la destinée :- d’un patient- d’une famille- des soignants
![Page 19: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/19.jpg)
Considérations éthiques
Arréter un traitement change la destinée :- d’un patient- d’une famille- des soignants
Dans toute décision de LAT :- subjectivité, incertitude relative
![Page 20: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/20.jpg)
Considérations éthiques
Arréter un traitement change la destinée :- d’un patient- d’une famille- des soignants
Dans toute décision de LAT :- subjectivité, incertitude relative
Aucune loi, code dispensera :- responsabilité du décideur
![Page 21: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/21.jpg)
Définitions Traitements = thérapeutique curative
![Page 22: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/22.jpg)
Définitions Traitements = thérapeutique curative Soins = soins de confort (hygiène, douleur)
![Page 23: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/23.jpg)
Définitions Traitements = thérapeutique curative Soins = soins de confort (hygiène, douleur)
Obstination déraisonnable (ou acharnement thérapeutique)= instauration ou poursuite de traitement curatif inutile et non justifié au regard du pronostic (survie et qualité de vie)
![Page 24: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/24.jpg)
Définitions Limitations des traitements = non-optimisation d’un traitement curatif ou de suppléance d’organeParfois le patient ne présente pas les complications envisagées et sort de réa
![Page 25: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/25.jpg)
Définitions Limitations des traitements = non-optimisation d’un traitement curatif ou de suppléance d’organeParfois le patient ne présente pas les complications envisagées et sort de réa
Arrêts des traitements = interruption d’un traitement curatif ou de suppléance d’organe
![Page 26: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/26.jpg)
Définitions
Seule l’intention exprimée dans l’argumentation et consignée dans le dossier permet de distinguer :« laisser mourir » (=LAT, bonne pratique médicale) « faire mourir » (=Euthanasie, homicide volontaire)
![Page 27: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/27.jpg)
Principes
LAT ≠ arrêts des soins
LAT = limitation ou arrêts des traitements curatifs ou de suppléance inutiles
LAT = poursuite soins de confort (hygiène, douleur)
![Page 28: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/28.jpg)
Principes
LAT = procédure = réflexion
collégiale : médecins, paramédicaux
en accord avec le patient en accord avec la famille
![Page 29: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/29.jpg)
Circonstances
Réflexion sur le niveau d’engagement thérapeutique
en amont informer :patient / représentant du patient (personne de confiance) / famille évaluer le projet thérapeutique
![Page 30: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/30.jpg)
Circonstances
Réflexion sur le niveau d’engagement thérapeutique
le processus toute personne peut initier la réflexion médecin garant du respect et de la qualité du processus de réflexion et d’application
![Page 31: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/31.jpg)
Intervenants dans le processus
le patient les proches : le représentant, la famille les soignants : médecins, paramédicaux le consultant
Processus décisionnel partagé
![Page 32: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/32.jpg)
Intervenants dans le processus
le patientApte à consentir
- informations- compréhension- délai de réflexion- demande réitérée- rôle décisionnel
Le médecin respecte les volontés, même si cela conduit au décès
![Page 33: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/33.jpg)
Intervenants dans le processus
le patientinapte à consentir
présence directives anticipées
Le médecin doit « tenir compte »
Pas de directives anticipées
Représentant du patient(personne de confiance/réfèrente) témoigne des souhaits du patient Rôle consultatif
Le médecin doit « tenir compte »
![Page 34: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/34.jpg)
Intervenants dans le processus
Les prochesRelation médecin-patient : modèle autonomiste
Pas de représentant légal
Représentant du patient : personne réfèrente Désignation par famille/soignant Rôle proche de la personne de confiance
Le médecin doit « tenir compte »
Désignation par le patient :une personne de confiance
InformationCompréhensionConnaissance des souhaitsTémoin des volontés du patientReprésentation adaptéeAvis consultatif prépondérant sur autre avis non médical
Le médecin doit « tenir compte »
![Page 35: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/35.jpg)
Intervenants dans le processus
Les soignants équipe médicale : médecin référent du patient, interne, médecin traitant, chirurgien, spécialiste médecin référent = responsable équipe paramédicale : IDE, aide-soignantes si possible : psychologue, assitante sociale,..
DIALOGUE : tout le monde s’exprime AVIS CONSULTATIF
![Page 36: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/36.jpg)
Intervenants dans le processus
Le consultant prévu dans le texte de loi consultant = médecin extérieur (étranger à l’équipe soignante) pas de lien hiérarchique avec le médecin référent donne un avis motivé si avis divergent : 2éme consultant
![Page 37: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/37.jpg)
Décision
après processus collégiale de réflexion discussions répétées possibles prise par le médecin référent possibilité de décision contre les différents avis Source majeure de conflits Dr/paraméd/famille décision peut être reconsidérée ou annulée Processus d’annulation = processus LAT
![Page 38: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/38.jpg)
Notification dans le dossier
nécessité médico-légale permet la diffusion de l’information permet de distinguer LAT de l’euthanasie sont consignées :
- les noms, fonctions- les avis (Dr/paraméd/représentant/famille..)- la décision- les modalités d’application- l’information et la compréhension des proches
![Page 39: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/39.jpg)
Application de la décision
limitations ou arrêts soins de confort poursuivis extubation possible (précautions +++) analgésie adaptée peut accélèrer le décès mais toujours avec un but antalgique (améliorer la qualité de fin de vie) et non euthanasique possibilité d’arrêt des apports (eau et nutrition)
![Page 40: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/40.jpg)
Accompagnement des proches
disponibilité de l’équipe élargir les horaires de visites proposer un soutien religieux ou psychologique
Stratégie de communication proactive - conférence de fin de vie- livret d’accompagnement
![Page 41: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/41.jpg)
Conclusions
Le coma post-anoxique n’est pas une fatalité
A nous d’en créer le moins possible
![Page 42: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/42.jpg)
Conclusions
La fin de vie d’un patient
Vraie prise en charge multidisciplinaire
![Page 43: Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062305/56815da8550346895dcbd736/html5/thumbnails/43.jpg)
Les incontournables
- Prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation: report of the quality standards subcommitte of the american academy of neurology. Wijdicks EF. Neurology 2006; 67:203-10- Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic coma. Zandbergen EG. Neurology 2006; 66:62-68- Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. www. legifrance.gouv.fr- Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades. www. legifrance.gouv.fr- Code de déontologie médicale. www. conseil-national.medecin.fr- La nouvelle approche de la fin de vie. Gignon M. AFAR 2007; 26: 252-58.