comblements osseux et alternatives aux comblements osseux (parie 3)

20N°67 - septembre 2015LLSS

implantologie

6: LES IMPLANTS DE FAIBLE DIAMÈTRE

6.1. LES MINI-IMPLANTS

Dès 1976, le SENDAX avait créé le concept des mini-implants, àmise en charge immédiate sous des prothèses transitoires, et à cetteépoque ces mini-implants étaient déposés après la période de cica-trisation.

Depuis cette période, de nombreuses firmes, encouragées par lesbons résultats observés, ont fabriqués des mini-implants, amenantdès 1998 l’accord de la Food and Drug Administration (FDA) àl’utilisation des mini-implants pour un usage à long terme.

Cette technique n’a pas pour but de remplacer les implants conven-tionnels, mais est un instrument de plus dans l’arsenal thérapeu-tique.

D’un diamètre compris généralement entre 1,8 mm et 2,5 mm, lemini implant a été développé dans le but d’assurer une stabilisationimmédiate des prothèses amovibles et d’assurer une fonction transi-toire quand la pose des implants est associée à une régénérationosseuse guidée ou si leur stabilité primaire est réduite, les implantssont enfouis ou placés en un seul temps chirurgical sans mise encharge. Dans ces cas, les techniques de temporisation sont prati-quement limitées à la prothèse amovible et au bridge collé.

Souvent, le même problème de temporisation se présente aussiquand, après une avulsion, la pose des implants est différée.

6.1.1. Indications:

Les mini-implants présentent comme indications :

• La stabilisation immédiate et à long terme de la prothèse adjointemandibulaire. Un recul clinique de plus de vingt ans et les travauxdes différents chercheurs ont permis l’obtention de l’agrément de laFDA pour la stabilisation immédiate et à long terme des prothèsesadjointes complètes mandibulaires

• Stabilisation provisoire.

• Prothèse fixe transitoire.

• Dent unitaire transitoire de longue durée.

• Orthodontie

6.1.2. Les Intérêts:

La pose des mini-implants nécessite une technique non invasive etla mise en charge immédiate est possible.

Les techniques chirurgicales et prothétiques sont simplifiées, ce quientraîne une réduction du coût global du traitement.

Cette technique est adaptée à la stabilisation de prothèses totales(KADOUCH, 2010).

6.1.3. Stabilisation de prothèse complète:

Le rapport de consensus de Mc Gill établi en 2002 au Canada pré-conise d’ailleurs la mise en place de deux implants symphysairesentre les foramens mentonniers comme le véritable traitement stan-dard du patient complètement édenté à la mandibule.

Dans un certain nombre de cas, les déficits de volumes osseuxmandibulaires peuvent contre indiquer de manière temporaire lespossibilités qu’offre l’implantologie.

Le recours aux techniques de greffes osseuses n’est pas toujourssouhaité par le patient pour d’autres raisons.

Une alternative repose sur l’apport des mini-implants, évitant ainsila phase chirurgicale intermédiaire de greffe osseuse souventredoutée des patients.

La prothèse amovible reste mal supportée par les patients : crochetsmétalliques, nausées, bourrage alimentaire, surépaisseur au niveaudu palais, mobilité, gêne à la masticatication…. En plus, mêmeretouchée pour rester à distance du site implanté, elle reste la causeprincipale de transmission prématurée des charges oclusales sur lesimplants sous-jacents.

Quant aux bridges collés, leur rendement esthétique est élevé.Néanmoins, leur descellement (ou décollement) est délicat d’unepart, et ils sont indiqués pour les endentements réduits (une à deuxdents) d’autre part.

Une prothèse provisoire fixe «à distance» du site d’avulsion ou dusite d’implantation serait la solution idéale. Pour supporter cetteprothèse provisoire, des implants transitoires peuvent être posés

(...)

Image J-7737 : Comblementdes alvéoles de particules d’osspongieux

Image J-7732 : Une éponge dematribone est appliquée sur le ver-sant vestibulaire pour éviter touterésorption

Image J-77 30 :

Suture du site par despoints simples

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dans certaines situations en dehors des sites d’implantation défini-tive. Ces implants peuvent offrir une stabilité primaire compatibleavec une mise en charge immédiate.

Présentation d’un cas de pose de mini-implants pour stabiliser uneprothèse mandibulaire.

Cas clinique : Mise en place d’implants niveau mandibulairede faible diamètre chez un patient ayant eu un traumatisme facialeaprès un accident de voiture.

6.2. LES IMPLANTS COURTS

Les techniques implantaires évoluent constamment et on a vu appa-raître un nouveau type d’implants : les implants courts. On parled’implants courts lorsque leur longueur est inférieure à 8 mm Lesfabricants ont développé ce type d’implants suite à certaines situa-tions cliniques délicates. Ils permettent de pallier aux problèmes demanque au niveau des hauteurs osseuses.

Il en existe différents modèles.

6.2.1.Avantages:

• Plus l’implant est court, plus il est placé dans un os de densitéhomogène. En n’ayant pas à traverser des couches d’os de densitéparfois très différentes, le chirurgien peut mieux adapter son proto-cole de forage et ainsi obtenir une meilleure stabilité initiale.

• Selon SHALAK, l’implant court bouge dans l’os, l’os se déforme,il agit comme un rupteur de contrainte. L’implant long ne bouge pas

(...)

Image H-30 : Radio panoramique avant implantation

Image H-31 : Implant OBI, EuroTeknika, diamètre 2mn.

Image H-27 : Cicatrisation gingivale après quelques semaines de l’intervention

Image H-29 : Mise en place de la prothèse en bouche qui rétablit l’esthétique .

Image H-24 : Mise en place de 4 implants mandibulaires en situation 33,

34,43,44

Image H- 25 : Coupe frontale radiologique, on visualise la perte osseuse

verticale et horizontale, la crête est en lame de couteau

Image H- 28 : Intrados de la prothèse amovible compléte



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dans sa région apicale, on va avoir un phénomène de fatigue quiaboutit à un risque de fracture.

• Des études biomécaniques récentes montrent que les contraintesaugmentent avec la longueur de l’implant et l’importance de sonancrage bi-cortical. Pour un implant court, les contraintes méca-niques appliquées sont moins marquées. Avec une surface d’ostéo-intégration identique, un implant court et large génère moins decontraintes qu’un implant long et étroit. Il faut donc, pour chaquesituation clinique, déterminer la longueur optimale. Les implantscourts de Bicon ont fait l’objet de recherches depuis 1997, et ontété présentés à la profession en 2002. Des auteurs comme Gentile,Chuang, et Dodson, (dans l’IJOMI novembre et décembre2005)(J.R FRIEDBERG, T. VOGIATZI, D. PERDIKIS, et E.IOANNI-DOU,), affirment que ce type d’implant »peuvent être une optionmédicalement acceptable pour faciliter la restauration prothétiqueoù la hauteur d’os alvéolaire est limitée où les limitations anato-miques existent. » Les implants Bicon ont un diamètre assez largece qui diminue les forces transmissent au niveau cervical : Noustravaillons avec des implants courts depuis 10 ans, l’implant courtaurait d’autres avantages .L’utilisation d’implant court dont la lon-gueur est inférieure de 10 mm- n’est pas, contrairement aux idéesreçues, un implant de « dernier recours » : l’indication de son utili-sation dépend des données biomécaniques.

• Ils diminueraient donc les indications de comblement sinusien.

• Par conséquent cela diminue la durée du traitement et le nombred’interventions. De toute façon, quel que soit le type d’implantscourts, les études les plus récentes ont montrées que les forces seconcentraient sur 4-5 premières spires de l’implant et que les capa-cités biomécaniques ( le « stress Brea King ») importaient plus quela longueur de l’implant….

En conclusion, l’utilisation des implants courts peuvent rendre ser-vice dans bien des cas et l’amélioration tant au niveau morpholo-gique de de l’état de surface a encore permis d’optimiser leurostéo-intégration mais cela ne permet pas d’éviter dans tous les casle recours à des techniques d’élévation sinusienne qui, si elles ontbien maitrisées permettent d’augmenter les chances de succès àlong terme.

6.2.2.Inconvénients:

• Il existe toujours une petite résorption osseuse après la pose d’unimplant, si on met un implant très court, cela diminue encore sahauteur dans l’os.

• L’indication sera limitée dans le cas où l’’on a de grandes édenta-tions

• Risque de désintégration plus importante car il bouge plus facile-ment dans l’os.

• On ne peut pas implanter ce type d’implants dans un os de faibledensité (D3, D4).

• Pas de mise en fonction immédiate, il faut attendre l’ostéo-inté-gratio

6.2.3 Conclusion des implants courts

L’intérêt pour ces implants est contrasté. D’une part, ils rendent debons services dans des cas limités, pas totalement favorables maisaussi défavorables. Ils simplifient les procédures opératoires.Cependant, ils ne semblent pas aussi fiables dans le temps, il y a ungros risque de désosteointégration.

Cas clinique 1 : Pose d’un implant court, 20 ans auparavantchez une patiente âgée à l’époque de 35 ans

(...)

Image B-dscn 0143 : Radiographieargentique alvéolaire avant la posede l’implant

IImage B-DSCN 0141: Radiographie argentique alvéolaire après la pose dela superstructure implantaire

Image B-DSCN0139 : Radiographie de contrôle a 5 ans post opératoire

mage B-DSCN 0142 :Radiographie après pose del’implant



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Cas clinique 2: Pose de deux implants dans les secteurs maxil-laires supérieurs et stabilisation d’une prothèse partielle amovible, ily a 21 ans

Cas clinique 3 : Patiente de 60 ans qui ne supporte plus sa pro-thèse amovible .

Des implants en secteur 13,14,15 sont posés .

(...)

Image B- DSCN 140 : Panoramique, 20 ans post opératoire, aucune perteosseuse n’est à signaler

Image C-132 et image C-137 : Radiographie et prothèse en bouche dessecteur 24, 25 sans particularité .

Image C-136 la patiente a subi les avulsions de toutes les dents, il ne resteen bouche que les prothèses sur implants .la pose d’implants dans les sec-teurs antérieur est a prévoir

Image C1-15: Radiographie après la pose

Image C1-16: Radiographie de contrôle 16 ans après. Au niveau des

implants il n’existe aucune perte osseuse horizontale et verticale. Par contre

les dents 16,17 sont en stade terminal d’alvéolyse et seront à extraire.

Image C-131,138 : Radiographie et visualisation des implants en bouche,aucune résorption, ni récession gingivale n’est visible dans le secteur 14,15



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Il est aussi possible de n’effectuer aucun comblement si l’esthétiqueest fiable (cas clinique dossier L° IMG7747- IMG7601), mais cescas cliniques sont exceptionnels et rares, bien entendu avec l’ac-cord de la patiente : cas clinique dossier G= image 1/2/3/4.

Cas clinique LAucune greffe osseuse n’est réalisée chez cette patiente qui a subile remplacement de 21 par un implant.

Cas clinique G : patiente de 65 ans qui se présente pour réhabi-litation prothétique global.2 implants sont posés en situation 12 et14, l’implant 14 est incliné en direction mésial pour éviter la perfo-ration du sinus, la patiente a refusé une greffe osseuse sinusienne.

(...)

Image C1-22 : Radiographie objectivant un implant posé pour remplacer la

dent 25, cas clinique réalisé il y a 12 ans .

Image C1-21 : Deux implants mandibulaires courts ont été réalisés pour sta-

biliser un bridge de longue portée. Aucune résorption n’est constatée dix

sept ans après la pose des implant.

G-image 1:panoramique après la pose des implants

G-image 2 défilé panoramique de contrôle après pose de la pro-thèse définitive

image L-IMG7747 la perte horizontale a été compensée par l’es-thétique de la couronne prothétique, le collet a été maquillé par uncolorant couleur gingivale.

L-IMG 7601 la réalisation esthétique est possible car la patienten’a pas un sourire gingival. Ce cas clinique demande une préétude clinique et esthétique et bien entendu en accord avec lapatiente.


CONCLUSION GÉNÉRALE:Toutes les solutions énoncées ont fait leur preuve. Ces solutions sontchoisies en fonction du cas clinique et de la demande du patient.Une collaboration Praticien-Patient est nécessaire avec une étudepréclinique rigoureuse et l’appui d’examens complémentaires tou-jours plus performantes. Il est aussi possible de n’effectuer aucuncomblement si l’esthétique est fiable, mais ces cas cliniques sontexceptionnelles et rares, bien entendu avec l’accord du patient.

Il est possible aussi d’incliner les implants pour éviter les structuresanatomiques, souvent à la demande du patient qui refuse une chi-rurgie plus conséquente. Ces cas cliniques sont souvent aussi com-pliqué à réaliser. L’ étude préprothétique doit être minutieuse et l’oc-clusion est un facteur clef de réussite.

G-image 3 defilé panoramique de contrôle à 15 ans post opéra-toire

G-image 4 prothèses en place depuis 15 ans,ce résultat ne peutêtre obtenu que par un réglage optimum de l’occlusion avec desséances de contrôle régulières, tous les six mois pour les deux pre-mières années suivi d’un contrôle annuel pour les suivantes et unemotivation à l’hygiène répétée.


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