COME INDIRIZZARE LA DIAGNOSI:

ITER DIAGNOSTICO

Il percorso diagnostico si dovrà basare oltre che sulla raccolta mirata della storia clinica del paziente e sull’esame obiettivo, anche su un’attenta valutazione delle capacità funzionali e cognitive del paziente.

• PRIMA FASE: Fase di screening

• SECONDA FASE: Fase di conferma

diagnostica e diagnosi differenziale.

• Anamnesi mirata: valutare presenza di ipo-ipertiroidismo, insuf.epatica, renale o respir., diabete, deficit di acido folico o di vit. B12, abuso di alcolici o altre sostanze, esposizione a sostanze tossiche, presenza di patologie psichiatriche, traumi cranici, malattie neurol., farmaci assunti, familiarità per demenze.

• Esame obiettivo mirato ed esame neurologico completo

• Valutazione funzionale: effettuata utilizzando la IADL (Instrumental Activities of Daily Living) e la ADL (Activities of Daily Living)

• Valutazione cognitiva: ricorrendo a numerosi strumenti di screening per indagare le diverse aree cognitive come il MMSE (Mini Mental State Examination) (per la A.D.)

• Tests di laboratorio: emocromo con formula, elettroliti, VES, livelli ematici di vit.B12 e folati.

COME INDIRIZZARE LA DIAGNOSI:

ITER DIAGNOSTICO

• Neuroimaging cerebrale: TC scan o RM cerebrale, indispensabili per la diagnosi differenziale; SPECT o PET ai fini di ricerca

• Valutazione neuropsicologica: mirata alla valutazione dei diversi domini cognitivi

• Valutazione comportamentale e psichiatrica: soprattutto della presenza di depressione utilizzando strumenti standardizzati tipo la scala di Hamilton o la Beck Inventory per la depressione e per i disturbi comportamentali il Neuropsychiatric Inventory (NPI)

• Elettroencefalogramma: per valutare sospette encefaliti

• Esame liquorale: una puntura lombare dovrebbe essere eseguita quando sia presente o si sospetti una carcinomatosi meningea, un’infezione del sistema nervoso centrale.

COME INDIRIZZARE LA DIAGNOSI:

ITER DIAGNOSTICO

LA DIAGNOSI NEUROPSICOLOGICA

DELLE DEMENZE

• Confermare la presenza del deterioramento

cognitivo

• Quantificare l’entità del deterioramento

cognitivo

• Valutare qualitativamente il danno cognitivo

per giungere ad una diagnosi di tipo di

demenza

STRUMENTI DI VALUTAZIONE

NEUROPSICOLOGICA

La valutazione neuropsicologica è basata sulla

somministrazione di test e batterie che

prevedono l’esplorazione più ampia possibile

dei vari domini cognitivi in tempi

ragionevolmente brevi.

Strumenti di valutazione neuropsicologica

Alcune batterie prevedono un unico punteggio finale (MMSE).

Questo offre il vantaggio di una quantificazione rapida

dell’ entità del danno cognitivo, nonchè la possibilità di

confrontare agevolmente la prestazione dello stesso

paziente in tempi diversi, o prestazioni di diversi pazienti.

Questo tipo di procedura tuttavia non è in grado di offrire alcuna informazione sulle caratteristiche qualitativedel deficit cognitivo, che sappiamo, può variare ampiamente da paziente a paziente.

Per avere informazioni qualitative è opportuno valutare separatamente le prestazioni ottenute ai singoli test.

LE FUNZIONI COGNITIVEMemoria

Attenzione

Problem solving eFunzioni di controllo

Pianificazione e programmazione

Stime cognitive eragionamento

Prassie

Linguaggio

Funzioni esecutive

Fluenza verbale

comprensione

Memoria di lavoro

MLT

MBT

Visuo-costrittivaideativaideomotoria

Comprende l’abilità di ricordare gli eventi passati,

di apprenderenuove informazioni,

di prospettareavvenimenti futuri,

Di eseguire attività quotidianeDi apprendere nuove nozioni

Attenzione volontaria

intelligenza

MEMORIA A BREVE TERMINE

(MB T)

(recente,lavorativa) dura da alcuni secondi a qualche minuto, è limitata nel tempo (mantiene l’informazione solo temporaneamente) e nello spazio (trattiene un numero basso di informazioni). Paragoniamola a una lavagna per appunti dove vengono registrate per pochi minuti informazioni in un numero limitato (6 o 8 per volta), ci aiuta a mantenere l’informazione per un certo compito e può essere subito eliminata a compito svolto.

Generalmente è la più precocemente compromessa nell’Alzheimer

MEMORIA DI LUNGO TERMINE (MLT)

“magazzini” contenenti vari tipi di

informazione

• memoria episodica: eventi

personali (memoria

autobiografica), eventi pubblici

• memoria semantica:si riferisce al

nostro bagaglio di conoscenze, il

significato delle parole

• memoria procedurale:

procedure codificate

componenti “ dinamiche”

• apprendimento di nuoveInformazioni

• consolidamento delleInformazioni

• rievocazione di informazioni

• memoria prospettica

DEFICIT DI MEMORIA DI LUNGO TERMINE (MLT)

deficit dellecomponenti“ dinamiche”

Il deficit mnesico dell’Azheimercoinvolge inizialmente le componentidinamiche ed in particolarel’ apprendimento, mentre i magazzinirimangono indenni: il paziente non“ registra” ciò che avviene attorno a lui (disturbo di memoria episodica);ugualmente può non essere in grado di ricordare ciò che ha pianificato per futuro (disturbo di memoria prospettica);conserva invece il ricordo degli eventipassati, delle procedure ed i significati delle parole

DEFICIT DI MEMORIA DI LUNGO TERMINE(MLT)

Progressivo

impoverimento

dei magazzini

In fasi successive della malattia anche i vari magazzini vengono erosi; il paziente perderàgradualmente i ricordi degli eventipassati, sia personali che pubblici,(disturbo di memoria episodica)non sarà più in grado di riprodurreprocedure codificate (deficit di memoria procedurale),dimenticherà i significati delleparole (deficit di memoria semantica); quanto più i ricordisono antichi, tanto più essi sidimostrano resistenti agli effettidella malattia

EVOLUZIONE DEL DEFICIT DI MEMORIA

NEL MALATO DI ALZHEIMER

• Si perde precocemente la memoria di breve

termine

• Si mantiene relativamente a lungo la memoria

semantica

• Si altera precocemente la memoria episodica e

autobiografica

• Si conserva fino a fase avanzata la memoria

procedurale

ATTENZIONE:

DEFICIT ATTENZIONALI

attenzione selettiva

ed attenzione divisa

deficit dell’ attenzione selettiva(capacità di selezionare stimolisignificativi) e dell’ attenzione divisa(capacità di distribuire la risorsaattenzionale in due o più compiticontemporanei) sono presenti anchein fasi precoci della malattia, madivengono più chiari nelle fasisuccessive

DEFICIT ATTENZIONALI

Altri aspetti che emergono durante il decorso della malattia:

• incapacità a mantenere il livello attenzionale sufficientemente a lungo per completare un compito (deficit dell’ attenzione sostenuta)

• difficoltà a proteggersi dalle interferenze (disturbo di concentrazione)

• maggior resistenza dei compiti automatici rispetto a quelli che richiedono l’ impiego intenzionale di risorse, fenomeno legato alla generale riduzione delle risorse attenzionali

DEFICIT DELL’ INTELLIGENZA

deficit

dell’ intelligenza

il deficit dell’ intelligenzasi esprime come generaleriduzione della capacitàdi risolvere i problemi enella ridotta capacità diastrazione

FUNZIONI STRUMENTALI: DEFICIT LINGUISTICI

tutti i livelli

dell’organizzazione linguistica sono

coinvolti

• eloquio: ridotto, con frasi semplificate, parole passepartout , informazione scarsa, egocentrismo, mutacismo in fase terminale• semantica: difficoltà di ricerca delle parole,parafasiesemantiche; ridotta comprensione delle parole•fonologia: produzione di parafasie fonemiche e neologismi• lettura/scrittura: risultato di deficit propriamente linguistici ma anche “periferici” quali l’ aprassia e la ridotta efficienza visuospaziale

DEFICIT STRUMENTALI:

COGNIZIONE SPAZIALE

Presenti sin

dall’ esordio

• DisorientamentoTopografico

• Deficit percettivo ed esplorativo

DEFICIT STRUMENTALI:

DEFICIT PERCETTIVI

Possono coinvolgere

tutte le modalità sensoriali

• disturbi agnosici (difficoltà nel riconoscimento di oggettie facce note)

DEFICIT STRUMENTALI:

DEFICIT PRASSICI

tutte le prassie possono

risultare danneggiate

APRASSIA IDEOMOTORIAUso di elettrodomestici, automobile, utilizzo di oggetti per la cura personaleAprasia dell’ abbigliamento

APRASSIA COSTRUTTIVADisegni, rappresentazioni grafiche, costruzione modelli tridimensionali

APRASSIA IDEATIVAUtilizzo di oggetti singoli (posate, caffettiere, candele, accendini), alcuni oggetti vengono manipolati

con l’uso proprio di altri oggetti.

ALCUNI TEST NEUROPSICOLOGICI DI USO COMUNE NELLA DIAGNOSI DI DEMENZA

Domini cognitivi esplorati Test rispettivi

MEMORIA VERBALE

MEMORIA VISIVA

MEMORIA SPAZIALE

SHORT-TERM MEMORY

LINGUAGGIO (produzione)

LINGUAGGIO (comprensione)

• Test di rievocazione ritardata delle 15

parole di una lista

(test delle 15 parole di Rey);

• Test del raccontino di Babcock

• Riproduzione a memoria della

figura complessa di Rey-Osterrieth

•Span spaziale (Test di Corsi)

• Span verbale (ripetizione di

sequenze di cifre)

• Denominazione di oggetti

•Fluidità verbale fonemica e semantica

• Comprensione di frasi (Token Test )

ANALISI VISUO-SPAZIALE

PRASSIA COSTRUTTIVA

PRASSIA IDEOMOTORIA

ATTENZIONE

FUNZIONI ESECUTIVE

FUNZIONI SUPERIORI

Domini cognitivi esplorati Test rispettivi

• Cancellazione di linee

• Copia di disegni

•Esecuzione di sequenze motoriecomplesse su ordine verbale oImitazione

• Test di Stroop, Trail making test, Matrici• Copia della figura complessa di Rey-Osterrieth; Clock-Test ; FluiditàVerbale Fonologica

• Matrici Progressive di Raven

ALCUNI TEST NEUROPSICOLOGICI DI USO COMUNE NELLA DIAGNOSI DI DEMENZA

ASSISTENZA DOMICILIARE

Stimolazione cognitiva;

Stimolazione funzionale

Attività occupazionale;

Attività motoria;

Attività di vita quotidiana;

Attività ricreative;

Sostegno psicologico.

Attività dirette al malato

Attività dirette al

caregiverCounselling psicologico;

Counseling sociale;

Counseling ambientale

Incontri di informazione /

formazione sulla malattia e

la sua gestione;

Gruppo di auto-aiuto;

Distribuzione opuscolo

informativo.

ASSISTENZA DOMICILIARE

OBIETTIVI E FINALITA’

• Mantenere il più a lungo possibile

l’autonomia.

• Mantenere le abilità cognitive motorie e

prassiche.

• Favorire le capacità comunicative tra

paziente e familiari.

• Migliorare la qualità di vita dei pazienti e

dei familiari

Multiprofessionale Multidimensionale Scale di valutazione

Neurologo/PsicologoInternista/GeriatraT. OccupazionaleFisioterapistaLogopedistaAssistente Sociale

CognitivaComorbiditàCaregiver /pazienteAVQ A. domesticoFunzioni motorieLinguaggioContesto sociale

MMSE, ADAScogCIRSCSI, CBI, NPI;IADL, ADL, BarthelTinettiProve linguaggioScheda sociale

Progetto Assistenziale Individualizzato” (PAI)

LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

STRUMENTI RAPIDI DI AIUTO

DIAGNOSTICO

MMSE (Mini Mental State Examination)

TEST DELL’OROLOGIO

Mini Mental State Examination (MMSE)CORSO DI FORMAZIONE : AUSILI INFORMATICI NELLE DEMENZE – CENTRO DI RIABILITAZIONE ARMONIA

Dott.ssa F. Cibelli – Dott.ssa M. S. Cerchia

Test a 30 punti per valutare

la funzione cognitiva

• Orientamento nel tempo e nello spazio

• Memoria (registrazione e ricordo)

• Attenzione e capacità di calcolo

• Linguaggio

• Funzione visuospaziale

Mini Mental State Examination (MMSE)

Punteggio:

Normale > 24

Lieve 18-24

Moderato 12-18

Grave <12

Estratto da Folstein © 1975, 1998 Mini-Mental LLC

Il test dell’orologio:

Clock Drawing Test (CDT)

Strumento di screening di facile e veloce somministrazione,adatto ad evidenziare la compromissione globale di funzioni corticali, che caratterizzano il deterioramento tipico della demenza:

funzioni visuo-spaziali

Prassia costruttiva

Memoria

Attenzione

Funzioni esecutive

Concettualizzazione astratta e rappresentazione simbolica

Istruzioni (CDT)

“Questo è il contorno di un orologio: lei deve inserire tutti

i numeri che ci sono nell’orologio, nella loro posizione e

disegnare le lancette in corrispondenza delle ore 2:45”

Progetto Assistenziale Individualizzato

PAIPunto di partenza di un PAI è la valutazione multiprofessionale multidimensionale che ha come obiettivo l’identificazione delle risorsecognitive e funzionali ancora preservate dal processo degenerativo su cui poter poi intervenire per potenziarle o prevenirne l’ulteriore perdita.

Con il PAI vengono definiti quindi:1. Gli obiettivi (cognitivi, funzionali, comportamentali, socioambientali)2. Gli interventi (diretti ed indiretti: paziente, famiglia, ambiente)(individuali e/o di gruppo)3. Tecniche e strategie da utilizzare: cognitivo -comportamentali

Obiettivo finale rimane in ogni caso assicurare la migliore QoLdel paziente, permettendogli il miglior livello funzionalepossibile in relazione allo stato clinico, e della sua famiglia.

INTERVENTI RIABILITATIVI• ATTIVITA’ DI ORIENTAMENTO SPAZIO – TEMPORALE: ROT formale e informale

• ATTIVITA’ DI GIARDINAGGIO

• ROT gastronomica

• ATTIVITA’ DI VITA DOMESTICA

• ATTIVITA’ DI SVAGO: disegnare, colorare, eseguire collage, ritagliare, lettura e commento del giornale…

• Il canto, il ricordo di proverbi o espressioni dialettali, i giochi di memoria (per esempio nominare gli opposti, i frutti, le città gli oggetti che si hanno intorno)

• Racconto della propria storia (ed es. con uso di foto)

• ATTIVITA’ DI BASE: alimentarsi autonomamente e a vestirsi da solo costituisce un’attività che va portata avanti sempre

• L’ESERCIZIO FISICO: accompagnare il paziente a passeggiare, non solo perché costituisce un efficace strumento per mantenere e conservare le abilità motorie, ma perché costituisce un momento di socializzazione counseling psicologico al paziente

- Terapia della reminiscenza

- Terapia della rimotivazione

- Terapia della validazione

- Terapia di orientamento alla realtà (ROT)

- Terapia Occupazionale

- Teatroterapia

- Fisioterapia

E’ fondamentale adattare le attività ad interessi personali e ad abilità del passato.

Molte persone colpite da Alzheimer amano intraprendere attività che ricordino il lavoro svolto in passato: una persona vissuta in campagna, ad esempio, potrà essere ancora felice di occuparsi di piccoli lavori di giardinaggio come il seminare ortaggi o il piantare fiori, una persona con l’hobby delle carte, forse, non sarà più in grado di giocare un’intera partita, ma sarà interessata e proverà piacere a fare qualche piccolo gioco, a denominare e riconoscere le carte, a contarle, suddividerle per somiglianza,…

TERAPIA OCCUPAZIONALE

E' rivolta a pazienti con demenza moderata e iniziale compromissione funzionale.

Ha come obiettivi:- la stimolazione delle capacità funzionali (es. di manualità

fine);- la stimolazione di capacità cognitive (es. attenzione,

apprendimento);- la stimolazione della creatività.

Il paziente durante la terapia occupazionale ha la possibilità di sperimentare le proprie capacità manuali e creative utilizzando vari materiali (es. carta, stoffe,...) e trasformandoli in prodotti finiti attraverso tecniche manipolative e decorative.L'intervento riabilitativo viene svolto in regime di Day-hospital e ha una durata di 4 settimane dal lunedi al venerdi per un'ora al giorno.

a

• Counselling familiare, già al momento della diagnosi per:

– individuare i potenziali caregivers.

– prevenire o trattare gli scompensi delle dinamiche intrafamiliari e le eventuali conseguenze psichiche.

• Psicoeducazionali, durante il decorso della malattia per:

– informare la famiglia e il caregiver sulle effettive abilità del

Paziente,

– istruire sulle strategie da adottare per facilitare processi di

adattamento all’ambiente domestico che possano garantire il

mantenimento di autonomie,

– fornire uno sostegno psicologico al caregiver: gruppi di supporto.

INTERVENTI SULLA FAMIGLIA

Obiettivi degli interventi ambientali:

1.Garantire sicurezza

2.Compensare i disturbi di memoria e di orientamento

3.Evitare stimoli stressanti o deprivazione sensoriale

4. Rispettare la privacy e le capacità decisionali residue

COME?

• Ausili e supporti, eliminazione di ostacoli, luci di sicurezza,

buona illuminazione degli ambienti, percorsi sicuri

• Utilizzo di colori ed etichette per compensare deficit di

discriminazione sensoriale, orologi, calendari per orientamento

• Evitare elevati livelli di stimolazione ma non troppo privo

(commisurato sul tipo di paziente)

INTERVENTI SULLA AMBIENTALI

…PER CONCLUDERE

L’intervento riabilitativo non deve quindi

essere identificato (come spesso

accade) con la sola stimolazione

cognitiva, ma è tutto il campo delle

disfunzioni personali, familiari e

sociali, che deve essere valutato,

stimolato e aiutato.