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Comisión de CalidadPlan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015. 1

Comisión de Calidad del Hospital Dr. Moliner

ELABORADO POR LOS MIEMBROS DE LA COMISIÓN DE CALIDAD DEL GRUPO DE INDICADORES, EVALUACIÓN Y CERTIFICACIÓN

BOTELLA TRELIS JOSÉ GARCÍA GASCÓ Mª PILAR LÁZARO BLASCO ANA Mª MARTÍNEZ ASENSI Mª AMPAROMERINO PLAZA Mª JOSÉMORRO MARTÍN LOLA NEBOT SÁNCHEZ Mª CARMENROCA CASTELLÓ Mª ROSA SÁNCHEZ ROLDÁN LOLA

CON LA COLABORACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL RESTO DE GRUPOS DE MEJORA QUE COMPONEN LA COMISIÓN DE CALIDAD:

GRUPO DE GRUPO DE SEGURIDAD GRUPO DE COMUNICACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE SERVICIOS GENERALES

AROCA MAYOR PAQUI CASTELLANO LAÍN ESTRELLA BERTOMEU GINESTAR Mª ROSA GIL APARICIO Mª DOLORES CASTILLO BLASCO MANUELA BONIAS MIRA PEPAMARTÍNEZ ASENSI Mª AMPARO ESPUIG BULTÓ Mª DOLORES CONCHA SABATER BORI MERINO PLAZA Mª JOSÉ HERRERO BARONA CONCHA ESPUIG BULTO Mª DOLORES NEBOT SÁNCHEZ Mª CARMEN MERINO PLAZA Mª JOSÉ ESTELLÉS VICENT AMALIA ORTÍ BRUNO CLARA OLMOS GASCÓN Mª JOSÉ MARTÍNEZ MÁS Mª AMPARO ROCA CASTELLÓ Mª ROSA SABATER BORI CONCHA MORENO CASERO TERESA SÁNCHEZ ROLDÁN LOLA VEZ FERNÁNDEZ ALICIA NAVARRO GONZÁLEZ Mª ANTONIA TRULL MARAVILLA EMILIA ORERO VIDAGANY ROSA CARMEN VICENTE CUENCA ELENA ORTÍ BRUNO CLARA

PASTOR REVUELTA BEGOÑA PICHER DEVESA Mª EDELMIRA ROCA CASTELLÓ Mª ROSA VIOLERO LUCAS OBDULIA

Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner. Edición 2012-2015. 2


ÍNDICE

1.- INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 4 SITUACIÓN ACTUAL .................................................................................................... 5

2.-OBJETIVOS ..................................................................................................................... 6 OBJETIVOS DEL PLAN DE CALIDAD ........................................................................ 7

3.-METODOLOGÍA ........................................................................................................... 10 ORGANIZACIÓN DE LA COMISIÓN DE CALIDAD ................................................ 11

4.-EVALUACIÓN DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO DE LOS ................................. 12 OBJETIVOS Y ACCIONES PLANTEADAS EN ............................................................ 12 EL PLAN DE CALIDAD 2007-2009 ................................................................................. 12

DOCUMENTO BASE DE OBJETIVOS E INDICADORES ........................................ 13 5.-OBJETIVOS PRIORITARIOS PARA EL .................................................................... 29 PLAN DE CALIDAD 2012-2015 ....................................................................................... 29

LÍNEAS ESTRATÉGICAS Y OBJETIVOS DEL PLAN DE CALIDAD .................... 30 DESARROLLO DE LÍNEAS ESTRATÉGICAS Y OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....... 31 EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO ............................................................................... 33

6.-CONCLUSIONES .......................................................................................................... 34 7.-ANEXOS ......................................................................................................................... 36 ANEXO I: ............................................................................................................................ 37 ACCIONES PARA EL DESARROLLO DE OBJETIVOS ............................................... 37 ANEXO II: .......................................................................................................................... 38 PLAN DE SEGUIMIENTO DE OBJETIVOS ANUALES ................................................ 38



1.- INTRODUCCIÓN



SITUACIÓN ACTUAL

La presente edición del Plan de Calidad surge como una continuación de la previa, (2007-2009), para evaluar el grado de cumplimiento de sus objetivos y continuar desarrollándola, para tratar de avanzar por el camino de la Mejora Continua.

El Plan de Calidad 2007-2009 se elaboró en base a los resultados obtenidos en la evaluación realizada en el año 2004 por el Área de Modernización, Gestión de Calidad e Inspección de Servicios de la Consellería de Justicia y Administraciones Públicas. Dicha evaluación se desarrolló según el Modelo EFQM de excelencia empresarial, lo que ayudó a identificar nuestros puntos fuertes y áreas de mejora.

En el citado Plan de Calidad se recogieron de forma estructurada unas propuestas de trabajo en forma de líneas estratégicas y objetivos que, tras un periodo de implantación y seguimiento, deberían evaluarse.

El punto en el que nos encontramos es precisamente ese, el de evaluar los logros conseguidos hasta ahora y proponer nuevos objetivos para los próximos años de modo que se pueda garantizar su continuidad en el tiempo. Muchas de las personas que forman parte de la actual Comisión de Calidad son nuevos miembros; otros, continúan con su preocupación por potenciar la cultura de la Organización, invirtiendo esfuerzos y tiempo de forma voluntaria, para tratar de mejorar día a día nuestra forma de trabajo; pero lo importante es crear un sentimiento de pertenencia a la Organización e involucrar a todos los trabajadores en los procesos de mejora y trabajo en equipo, con el fin de crear una visión compartida por todos y así conseguir tanto el desarrollo profesional como el crecimiento de las personas que, sin lugar a dudas, son el principal activo de las Organizaciones y que, si se implican en el proyecto y lo sienten como propio, son la mejor garantía para alcanzar el éxito.

El Plan de Calidad 2007-2009 era muy extenso y contemplaba todos los aspectos de la Organización. En esta nueva edición trataremos de ver qué objetivos se han cumplido y cuales faltan por desarrollar, fijando nuevas líneas de trabajo o continuando con las anteriores. El fijarnos nuevos objetivos, ambiciosos pero realistas, puede ser la brújula que nos permita seguir avanzando y extendiendo la cultura de la calidad, buscando la satisfacción de todos nuestros grupos de interés: los pacientes y sus familias, la Consellería de Sanitat, la sociedad en general, nuestros proveedores y entidades colaboradoras, sin olvidar a nuestros recursos humanos que, si están satisfechos y se sienten imbuidos por el espíritu de equipo, son el principal motor del cambio y la mejor garantía para que el proyecto llegue a buen puerto.

“Hacer lo correcto y hacerlo correctamente” (según el lema de la Joïnt Commissión) es responsabilidad de todos. Es cierto que, a veces, la “calidad” es algo poco tangible y difícil de definir pero, si está presente, “se siente” y “se percibe”, como algo satisfactorio para todas las partes interesadas permitiendo comprender las relaciones causa-efecto entre lo que la organización hace y los resultados que alcanza.

2.-OBJETIVOS

OBJETIVOS DEL PLAN DE CALIDAD

El número de áreas de mejora detectadas en el diagnóstico EFQM realizado en el año 2004 era muy elevado, probablemente por no tener un Sistema de Gestión de la Calidad implantado en la Organización ni un Plan Estratégico desarrollado, y en esas condiciones, a veces, resulta difícil priorizar, ya que para que la aplicación del modelo EFQM resulte de utilidad, la Organización debe tener un cierto grado de madurez de partida en los temas relacionados con la gestión de la calidad.

Los 8 principios fundamentales de la excelencia en la gestión del modelo EFQM son:

• Orientación hacia los resultados• Orientación al cliente• Liderazgo y coherencia• Gestión por procesos y hechos• Desarrollo e implicación de las personas• Proceso continuo de aprendizaje, innovación y mejora• Desarrollo de alianzas• Responsabilidad social de la organización

Este modelo de Excelencia, analizando el grado de cumplimiento de los 9 criterios en los que se basa, permite identificar los puntos fuertes y las áreas de mejora de la Organización, otorgando una puntuación a la autoevaluación realizada. Si a partir de las áreas de mejora identificadas, se aplican las medidas correctoras pertinentes, y la autoevaluación se realiza periódicamente, ésta es una potente herramienta para comprobar los avances realizados por la Organización en la gestión de la Calidad Total.

El modelo EFQM y los 9 criterios en los que se basa, se esquematizan como sigue:

La gestión de la Calidad Total y la búsqueda de la Excelencia es una estrategia encaminada a crear conciencia de calidad en todos los procesos de la Organización que pretende alcanzar la satisfacción de los requisitos y expectativas de todos los grupos de interés (clientes, empleados, estructura empresarial, entidades colaboradoras y sociedad), mediante la obtención de unos resultados óptimos en la totalidad de las áreas consideradas. Siguiendo las directrices de este modelo y la orientación a los resultados, se llega a la conclusión de que la calidad de un producto o servicio, nunca es fruto de la casualidad, sino que es una consecuencia de cómo se organiza la empresa para conseguirla.

Los objetivos del Plan de Calidad deben ser los que marquen las directrices a seguir para combatir nuestras debilidades, afrontar nuestras amenazas, mantener nuestros puntos fuertes y explotar nuestras oportunidades. Son como la brújula que orienta por el camino correcto hacia la excelencia.

Cada objetivo planteado debe tener uno o varios indicadores asociados estableciendo una frecuencia de seguimiento y una meta a alcanzar; de su análisis posterior se deduce si la evolución del proceso de mejora es adecuada o si existen derivas importantes que hay que corregir para reconducir la situación.

A partir de los objetivos planteados y del análisis y seguimiento de los indicadores, deben fijarse acciones, responsables y plazos, para su consecución.

Con la implantación y desarrollo del Plan de Calidad 2012-2015 del Hospital Dr Moliner se intenta:

1. Impulsar un cambio cultural en el seno de la Organización que favorezca el liderazgo de los directivos en la gestión de la calidad y que implique a todos los trabajadores.

2. Lograr que la Mejora Continua de la calidad y su evaluación sean vistas como una responsabilidad profesional y forme parte de las actividades habituales.

3. Garantizar en el hospital un sistema para monitorizar, mantener y mejorar la calidad.

Con el fin de potenciar la idea de utilizar la Calidad como herramienta de Gestión en nuestra Organización, en el año 2010 se constituyó la Comisión Central de Calidad, de la que forman parte los miembros del Equipo Directivo del centro, el Jefe de servicio de Radiodiagnóstico, la Jefa de Sección de Medicina Interna y los Presidentes de las distintas Comisiones Hospitalarias. Esta Comisión ocupa un lugar esencial en la estructura organizacional del hospital en todo lo concerniente a la Gestión de la Calidad Total y su implicación resultará fundamental para el desarrollo del presente Plan de Calidad.

Las principales funciones de la Comisión Central de Calidad son:

• Definir la estrategia de la organización a largo plazo.• Conseguir el compromiso de los directivos y mandos intermedios con los

objetivos de la Calidad Total.• Asegurar la participación de los profesionales en el proyecto de implantación de

la cultura de la calidad en el centro.• Planificar la formación del personal en temas relacionados con el uso de la

calidad como herramienta de mejora.

• Promover el uso de las herramientas de la calidad.• Garantizar la implantación de programas de comunicación y reconocimiento.• Garantizar la idoneidad de los indicadores utilizados para evaluar el grado de

consecución de los objetivos de calidad marcados.• Marcar objetivos para la Organización consistentes con la Estrategia definida.

3.-METODOLOGÍA

ORGANIZACIÓN DE LA COMISIÓN DE CALIDAD

La primera acción a realizar antes de definir e implantar la nueva edición del Plan de Calidad del centro, es revisar los hitos conseguidos hasta el momento y priorizar los objetivos a conseguir y las acciones a realizar a partir de ahora, con el fin de consolidar los logros y seguir implantando la cultura de la calidad en nuestra Organización.

DINÁMICA DE TRABAJO

La Comisión de Calidad se ha estructurado en 5 grupos de trabajo para cumplir con sus objetivos:

CRONOGRAMA DE REUNIONES

• Una reunión semanal de 1 hora de duración, de modo que cada uno de los 4 primeros grupos, se reúne una vez al mes. Existe la posibilidad de convocar a participantes externos según las necesidades.

En el grupo de trabajo de Comunicación y Sensibilización se recibe además información del grupo de trabajo de Actualización de la página web, que funciona de forma autónoma, pero que depende de la Comisión de Calidad.

• Reunión mensual de puesta en común de todos los grupos de trabajo en el grupo de Mejora Continua; aquí se reúnen todos los miembros de la Comisión de Calidad y además de informar de las acciones realizadas por cada uno ellos, se abordan los temas más globales relacionados con la Mejora Continua.

• Trimestralmente se realiza una reunión de todos los grupos en la que se registran los avances realizados por cada uno de ellos, se fijan los objetivos a corto plazo y las acciones a realizar para corregir las desviaciones observadas.

COMISIÓN DECALIDAD

GRUPO DECOMUNICACIÓN YSENSIBILIZACIÓN

GRUPO DESEGURIDADCLÍNICA DEL

PACIENTE

GRUPO DEINDICADORES,EVALUACIÓN YCERTIFICACIÓN

GRUPO DETRABAJO DESERVICIOS

GENERALES

PUESTA EN COMÚNDEL RESTO DEGRUPOS DE LA

COMISIÓN

GRUPO DETRABAJO DECAFETERÍA

GRUPO DETRABAJO DE

LIMPIEZA

GRUPO DETRABAJO DE

COCINA

GRUPO DETRABAJO DETRANSPORTE

GRUPO DE MEJORACONTINUA

Servcios Generales

GRUPO DEACTUALIZACIÓNDE LA PÁGINA

WEB

4.-EVALUACIÓN DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO DE LOS

OBJETIVOS Y ACCIONES PLANTEADAS EN

EL PLAN DE CALIDAD 2007-2009

DOCUMENTO BASE DE OBJETIVOS E INDICADORES

A partir del Plan de Calidad 2007-2009 y del documento base de objetivos e indicadores planteados tras la autoevaluación (según el modelo EFQM) realizada en el año 2004 por el Área de Modernización, Gestión de Calidad e Inspección de Servicios de la Consellería de Justicia y Administraciones Públicas, pasamos a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos y a priorizar aquellos que todavía están pendientes de afrontar.

Se marcará de color verde los objetivos conseguidos, de color ocre los que se están abordando en estos momentos y de color malva, aquellos para los que todavía no se han planteado acciones para su ejecución.

No hay que olvidar que la Edición 2007-2009 del Plan de Calidad, abordaba la visión global de toda la Organización y que iniciar el cambio cultural es difícil; por eso, la presente versión del Plan de Calidad pretende dar continuidad a la anterior y priorizar los asuntos relacionados con el desarrollo e implicación de las personas así como con la seguridad del paciente.

Se han elegido estas dos líneas estratégicas ya que, si las personas se implican en el proyecto y se sienten realizadas como profesionales por una parte, y los pacientes sienten que los servicios que reciben son de calidad y les ofrecen seguridad por otra, lo demás viene dado.

El reto es motivador. El avance no será fácil pero, con la ayuda de todos, seguro que se consigue…

Asimismo, se trabajará en la línea de seguimiento y evaluación de los indicadores y de la certificación de Unidades para, en primer lugar, detectar las desviaciones producidas respecto a los objetivos planteados y, en segundo lugar, ir consiguiendo posicionamiento en el mercado a través de la consecución de la certificación, lo que conllevará que, además de trabajar bien, nuestro esfuerzo sea reconocido y se nos considere a la altura de las mejores organizaciones en el marco de nuestro actual Sistema Sanitario.

Algunas de las acciones e indicadores, en el momento de abordar los objetivos concretos, tal vez haya que redefinirlos para adaptarlos a la situación, actualizándolos en función de las necesidades percibidas, pero lo importante es la filosofía y las bases que se han establecido en la primera edición del Plan de Calidad.

El primer paso está dado, ahora se trata de seguir el camino…



BLOQUE EFQM: Criterio 1 LIDERAZGOLIDER.- Cualquier persona del hospital que asume con responsabilidad las funciones características de su trabajo y que participa activamente en los objetivos, directrices y actividades del centro, independientemente de que además desde el punto de vista jerárquico pueda o no ejercer labores de coordinación o de mando dentro de la Organización.

OBJETIVO (Ref. EFQM) ACCIÓN INDICADOR ASOCIADO GRADO DE CUMPLIMIENTO Y PRIORIDAD ASIGNADA

1.1. Definir y explicitar la Misión, Visión y Valores del hospital (1a).

-Creación de un grupo de trabajo.

-Elaborar un documento durante el primer semestre de 2007 en el que se definan la misión, visión y valores del hospital.

-Existencia del documento.

-Utilización como base para la elaboración del Plan Estratégico del centro.

- 100%-Prioridad: Crítica, ya que

marcan la definición estratégica de la organización. Son la brújula que ha de orientar las decisiones de la Dirección.

1.2. Difundir la Misión, Visión y Valores del hospital a todas las personas de la organización. (1a).

-Difundir en formato papel el documento elaborado.

-Organizar una sesión de presentación del documento elaborado a todo el personal del centro.

-% profesionales que reciben el documento.

-% de profesionales que acuden a la sesión de presentación del documento.

- 100%-La Misión, Visión y Valores se

han difundido y se ha realizado la correspondiente sesión de presentación.

-Prioridad: Importante, ya que todos los profesionales deberían conocer cuales son los principios que rigen nuestra organización.

1.3. Implicar en la función de liderazgo a los trabajadores del hospital, potenciando la asunción de responsabilidades y la participación en actividades y grupos de mejora. (1a).

-Favorecer que los profesionales formen parte de las Comisiones y grupos de mejora.

-Potenciar el funcionamiento de los equipos de trabajo multidisciplinares

-Realizar un programa de formación en calidad que incluya: fundamentos básicos de calidad, trabajo en equipo, funcionamiento de comisiones,…

-Desarrollar el programa de formación en calidad mediante sesiones divulgativas distribuidas durante todo el año (10 charlas / 20 sesiones).

-% personas que pertenecen a Comisiones de trabajo o grupos de mejora.

-% de asistencia a las comisiones.-nº de reuniones/año de las

Comisiones de trabajo.-nº reuniones de los equipos de

trabajo multidisciplinares en las unidades específicas /año.

-Nº de talleres de formación en Calidad impartidos.

-Las Comisiones se han renovado para dar cabida a nuevos profesionales y está previsto elaborar un Plan de Formación en Calidad para tratar de difundir la cultura de la calidad por la organización.

-Prioridad: Importante. El personal, debe sentirse responsable de su trabajo y saber que nadie es imprescindible, pero todos somos importantes.



BLOQUE EFQM: Criterio 1 LIDERAZGOLIDER.- Cualquier persona del hospital que asume con responsabilidad las funciones características de su trabajo y que participa activamente en los objetivos, directrices y actividades del centro, independientemente de que además desde el punto de vista jerárquico pueda o no ejercer labores de coordinación o de mando dentro de la Organización.

OBJETIVO (Ref. EFQM) ACCIÓN INDICADOR GRADO DE CUMPLIMIENTO Y PRIORIDAD ASIGNADA

1.4. Establecer procedimientos y mecanismos que garanticen la evaluación y seguimiento periódico de objetivos e indicadores. (1b).

-Creación de un grupo de trabajo cuya misión sea seguir y evaluar los objetivos e indicadores del hospital.

-Elaborar un documento anual en el que se analicen objetivos, resultado e indicadores del hospital.

-Disponer de Cuadros de Mando para la gestión de distintas Unidades del centro.

-Existencia del grupo de trabajo: Comisión de seguimiento de los Acuerdos de Gestión

-Nº de indicadores cuyo seguimiento se realiza a partir de registros de actividad y de la base de datos ICARO.

-Nº de Unidades o Comisiones que disponen de Cuadros de Mando para su gestión.

-El grupo de trabajo se ha formado y está empezando a funcionar y se ha diseñado la base de datos ICARO, que está en fase de implantación.

-Prioridad: Crítica, ya que no se puede mejorar lo que no se puede medir, y es de vital importancia concienciar al personal de la necesidad de registrar su actividad para poder seguir su evolución y elaborar planes de mejora.

1.5. Sistematizar y homogeneizar las relaciones con los niveles y recursos que se constituyen en clientes externos del hospital. (1c).

-Fomentar la gestión de alianzas externas (en relación con objetivos del BLOQUE ALIANZAS Y RECURSOS).

-Fomentar la gestión de alianzas externas con los diferentes recursos y clientes externos del hospital.

-Nº de reuniones anuales celebradas con los clientes externos clave del Hospital.

-Nº de Interlocutores identificados para estos clientes externos clave.

-Nº de convenios y alianzas establecidos en cumplimiento de la estrategia y planificación del centro.

-En el Plan de Comunicación Externa, se plantean objetivos para gestionar estas alianzas.

-Prioridad: Crítica, ya que nuestra actividad depende en gran medida del resultado de estas alianzas.

1.6. Mejorar la comunicación en el hospital (1d).

-Crear un PLAN DE COMUNICACIÓN

-Dar a conocer e implantar dicho Plan de Comunicación.

-Elaborar el PLAN DE COMUNICACIÓN DEL HOSPITAL

-Nº de Acciones realizadas para difundir e implantar dicho Plan de Comunicación.

-El Plan de Comunicación se ha elaborado y está en fase de Implantación.

-Prioridad: Importante, ya que en la medida en que mejore la comunicación, lo hará el clima laboral.



BLOQUE EFQM: Criterio 2 ESTRATEGIAS Y PLANIFICACION: Las Organizaciones Excelentes desarrollan estrategias centradas en sus grupos de interés.


2.1. El centro debe de contar con un Plan Estratégico (2a).

- Creación de un Plan estratégico para los próximos 5 años.

- Plan Estratégico redactado.

- Nº de Acciones realizadas para dar a conocer el Plan Estratégico.

- Nº de Acciones realizadas para implantar el Plan estratégico.

- Se está elaborando el Plan Estratégico desde Dirección con la colaboración de una Consultoría externa.

- Prioridad: Crítica, ya que el Plan Estratégico es el que debe marcar el rumbo de las actividades de la Organización.

2.2. Identificar los grupos de interés y los procesos del Centro (2 a).

-Crear un grupo de trabajo que se encargue de redactar un listado de grupos de interés y procesos en base al ya existente.

-Nº de Procesos del centro identificados.

-Nº de Mapas de Procesos realizados.

- Desde Dirección se está interesado en iniciar la Gestión por Procesos.

- Se han empezado a elaborar algunos Mapas de Procesos.

- Prioridad: Importante, ya que la gestión por procesos facilita la gestión de la Organización y la asignación de recursos.

2.3. Se deben conocer los objetivos departamentales que sirven a la dirección para fijar sus objetivos.

- Elaborar cada departamento sus objetivos anualmente.

- Grado de cumplimiento de los objetivos departamentales.

.

- A raíz de la implantación de los Acuerdos de Gestión, se están empezando a fijar objetivos por Unidades.

- Prioridad: Importante, ya que ayuda a que los empleados se comprometan con los objetivos de la Organización.




2.4. Deben conocerse las necesidades y expectativas de los clientes internos (2 a).

- Recoger periódicamente las opiniones de los clientes internos mediante realización de encuestas de satisfacción del personal cada 4 años.

- Nº de Encuestas de clima laboral realizadas.

- En 2005 se realizó una Encuesta y durante la vigencia de este Plan está previsto hacer otra.

- Prioridad: Importante, ya que ayudará a abordar los problemas de clima laboral.

2.5. Se utiliza la información interna para la planificación (2 b).

- Analizar periódicamente las encuestas de satisfacción del personal, de satisfacción de pacientes y familiares, las quejas recibidas y la memoria de actividades del hospital.

- Creación de un documento con objetivos de dirección definidos anualmente en función del análisis de los datos anteriores.

- La dirección define sus objetivos para el centro anualmente en base a la memoria de actividades previa, a los objetivos del año previo y a los objetivos departamentales.

- Nº de acciones realizadas en función de los resultados del análisis de las encuestas de satisfacción del personal, los pacientes y familiares y de las quejas recibidas.

- Nº de acciones correctivas y preventivas realizadas en función del análisis de los datos anteriores.

- Nº de áreas de mejora detectadas en función del análisis de los datos anteriores.

- Desde Consellería se analizan los resultados de las encuestas de satisfacción de pacientes y familiares, pero en el centro no se analizan ni se toman medidas en función de los resultados obtenidos, ni se ha realizado ninguna encuesta adicional de clima laboral.

- Prioridad: Importante, ya que del análisis de las encuestas de satisfacción, quejas y reclamaciones, se pueden extraer datos importantes para la mejora continua.






2.6. El personal conoce la planificación y los objetivos del centro. (2c, d).

- 1. Difundir el Plan Estratégico y los Acuerdos de Gestión anualmente con sus actualizaciones.

- 2. Difundir los resultados logrados el año previo respecto a la planificación y a los indicadores más relevantes entre el personal.

- 3. Difundir los objetivos de la dirección para cada estamento para el próximo año.

- Realizar una reunión anual con todo el personal para la difusión de los planes, acuerdos y objetivos de la dirección.

- % de profesionales que acuden a la sesión de presentación del documento.

- Se realiza la reunión anual para la comunicación de los Acuerdos de Gestión y de los resultados logrados el año previo.

- Cuando se realice el Plan Estratégico, también deberá comunicarse al personal.

- Prioridad: Importante, ya que para que el personal se implique con los objetivos del centro, primero debe conocerlos.

2.7. La organización revisa y mejora sus estrategias y planes.

- Realizar un listado de planes existentes en el centro.

- Revisión periódica de los planes del hospital.

- Realizar listado de Planes de Acción y Planes de mejora existentes en el centro.

- Nº planes revisados anualmente/Nº planes existentes.

- Las distintas Unidades deberían elaborar o actualizar sus Planes de Acción y sus Planes de Mejora.

- En estos momentos, se trabaja en base a los procedimientos establecidos, pero habría que revisarlos para buscar posibles áreas de mejora.

- Prioridad: Importante, para mejorar los procesos y dar participación al personal.





2.8. La información se despliega suficientemente entre los clientes internos.

- Recomendar a la Dirección que vuelvan a iniciarse reuniones de la Junta Interdepartamental con nombramiento de las personas que deban formarla.

- Nombramiento y existencia de actas de reuniones de la Junta Interdepartamental.

- La Junta Interdepartamental no se ha vuelto a nombrar hasta el momento, pero existen otros mecanismos para desplegar la información por la organización

- Prioridad: Accesoria, siempre y cuando se utilicen otros mecanismos para que la comunicación interna sea efectiva.

2.9. Todos los estamentos participan y se informan de los temas tratados en la Junta Interdepartamental.

- Habilitar cauces, previos a la Junta Interdepartamental, para que todos los estamentos puedan aportar temas a la misma.

- Tras cada reunión de la Junta Interdepartamental se realiza una reunión por estamentos para informar de los asuntos tratados.

- Nº de reuniones anuales celebradas, a raíz de las cuales, todos los Jefes de Departamento informan a su personal.

- La Junta Interdepartamental no se ha vuelto a nombrar hasta el momento, pero existen otros mecanismos para desplegar la información por la organización

- Prioridad: Accesoria, siempre y cuando se utilicen otros mecanismos para que la comunicación interna sea efectiva.

2.10. Todo el personal conoce el Plan de Calidad.

- Se colgará el documento en la Intranet y en la página web del hospital, para que sea accesible a todo el personal del centro. Además, se imprimirá una copia del documento a todo el personal que lo solicite.

- Nº de consultas realizadas al Plan de Calidad.

- 100% de personal tiene accesible el documento.

- Prioridad: Importante, siempre y cuando, la acción vaya acompañada de una labor de sensibilización.



BLOQUE EFQM: Criterio 3 PERSONAS: Las Organizaciones excelentes valoran a las personas, desarrollan sus capacidades y fomentan la equidad, para motivarlas e incrementar su compromiso con la Organización.

OBJETIVO (Ref. EFQM) ACCIÓN INDICADOR GRADO DE CUMPLIMIENTO Y

PRIORIDAD ASIGNADA3.1. Evaluar las necesidades y nivel de satisfacción en el trabajo de los profesionales.

- Realizar encuesta entre todo el personal cada 4 años que incluya la evaluación de necesidades y nivel de satisfacción de los trabajadores.

- Nº de Encuestas de clima laboral realizadas.

- En 2005 se realizó una Encuesta y durante la vigencia de este Plan está previsto hacer otra.

- Prioridad: Importante, ya que ayudará a abordar los problemas de clima laboral y a que el personal sienta que se cuenta con sus opiniones.

3.2. Racionalizar la distribución de personal en base a las cargas asistenciales por departamentos o salas.

- Elaborar documentos de recogida de cargas asistenciales por estamentos.

- Recoger información y analizarla.

- Nº de documentos de recogida de cargas de trabajo elaborados.

- Realización del análisis de la información y nº de medidas adoptadas.

- Hasta el momento no se ha realizado el estudio de cargas de trabajo.

- Prioridad: Importante, ya que ayudaría a una distribución más racional de los recursos existentes y a negociar con Consellería las necesidades de ampliación de plantilla.

3.3. El centro debe contar con un Plan de Formación específico (3b).

- Solicitar a la Comisión de Docencia la realización de un Plan de Formación específico anual.

- Existencia del Plan de Formación.

- Nº de indicadores de seguimiento del Plan de Formación implantados.

- Existe un proyecto de Plan de Formación, pendiente de revisión y puesta en marcha.

- Prioridad: Importante, ya que la formación es uno de los motores para la motivación del personal.

3.4. El centro debe potenciar y reconocer la participación de los trabajadores en investigación y formación. (3b).

- Potenciar y reconocer la participación de los trabajadores del centro en actividades científicas y de formación.

- Nº de profesionales del centro/año, que participan en actividades científicas o de formación.

- Nº de actividades científicas o de formación/año, en que participan profesionales del centro.

- Nº de horas de formación por empleado y año.

- Los profesionales del centro participan en cursos de formación y en becas de investigación y el centro invierte los fondos obtenidos en la formación del personal.

- Prioridad: Importante, ya que la formación y el reconocimiento son uno de los motores para la motivación del personal.

BLOQUE EFQM: Criterio 3 PERSONAS: Las Organizaciones excelentes valoran a las personas, desarrollan sus capacidades y fomentan la equidad, para motivarlas e incrementar su compromiso con la Organización.

OBJETIVO (Ref. EFQM)

ACCIÓN INDICADOR GRADO DE CUMPLIMIENTO Y PRIORIDAD ASIGNADA

3.5. El centro debe promover y potenciar la dinámica de trabajo en equipo (3c).

- Crear un grupo que promueva el trabajo en equipo desde la Comisión de Calidad: Grupo de Comunicación y Sensibilización.

- Nº de acciones realizadas por el Grupo de Comunicación y Sensibilización para potenciar el trabajo en equipo.

- Nº reuniones de equipos multidisciplinares /planta/año.

- El grupo de Comunicación y Sensibilización se ha creado y los equipos multidisciplinares existen.

- Prioridad: Importante, ya que el trabajo en equipo es un mecanismo primordial para mejorar el clima laboral y aumentar el rendimiento.

3.6. Fomentar el reconocimiento a la labor desarrollada por personas de la organización (3e).

- Desde la Comisión de Calidad se promoverá el reconocimiento a determinados estamentos, personas o actuaciones que lo hayan merecido.

- Nº de personas o grupos que reciben reconocimiento público por la labor desarrollada.

- En estos momentos no se realizan actos públicos de reconocimiento de méritos, aunque a nivel individual, si que se reconocen, y con la puesta en marcha del Plan de Comunicación está previsto realizarlos.

- Prioridad: Importante, para motivar al personal e incrementar su compromiso con la Organización.

3.7. Proporcionar una oferta de atención médica o mecanismos de atención al personal en coordinación con los protocolos de medicina laboral (3e).

- Elaborar un protocolo de atención médica de los trabajadores del centro por el servicio de prevención de riesgos laborales.

- Existencia del protocolo.

- Nº de empleados atendidos anualmente tras la implantación de dicho protocolo.

- La Unidad de Medicina Preventiva atiende al personal del centro al incorporarse a su puesto de trabajo y en función de sus necesidades, pero PRL no ha creado ningún protocolo.

- Prioridad: Importante, para que el personal sienta que se cuida su salud.

3.8. Establecer medidas de actuación encaminadas a prevenir el “Burnout” entre el personal del hospital. (3e).

- Elaborar encuesta de Burnout.

- Elaborar un Plan de prevención del Burnout.

- Resultados de la Encuesta: Nº de personas con Burnout.

- Nº de medidas adoptadas tras la realización de la encuesta.

- Por el momento no se han realizado estas acciones, aunque en breve está previsto realizar una encuesta de Burnout al personal del centro.

- Prioridad: Importante, para detectar los problemas y tomar medidas para su resolución.



BLOQUE EFQM: 4 ALIANZAS Y RECURSOSObjetivo Genérico: El Hospital estructura relaciones con otras Organizaciones para llevar a cabo actividades comunes.


4.1. Gestionar las alianzas externas de modo óptimo.

- 1. Realizar y actualizar listado de Organizaciones y clientes externos para poder potenciar las alianzas. (4a).

- 2. Priorizar anualmente los 4 clientes externos con los cuales sea conveniente potenciar las alianzas.

- 3. Tener reuniones anuales con los clientes externos priorizados planteando objetivos y analizando los resultados obtenidos.

- Actualización anual del listado de alianzas clave.

- Priorización de alianzas.

- Nº de objetivos marcados.

- Nº de Reuniones mantenidas con los principales aliados.

- Grado de consecución de objetivos.

- Por el momento no se ha elaborado un calendario formal de reuniones programadas, pero desde el Plan de Comunicación Externa sí que se tiene muy en cuenta este aspecto y sí que se está proponiendo la realización de estas reuniones como una medida estratégica.

- Prioridad: Crítica, ya que nuestra actividad depende en gran medida de estas alianzas.

4.2. Gestionar el edificio, equipos y materiales respetando el entorno y medio ambiente.

- Realizar una correcta gestión y mantenimiento de los recursos materiales del centro.

- Elaboración del Plan de Gestión Medio Ambiental.

- Difundir el Plan.

- Creación de un Plan de Mantenimiento de Infraestructuras.

- Creación del Plan de Gestión Medio Ambiental.

- Nº de charlas de difusión del Plan realizadas.

- Por el momento, no existe un Plan de Gestión Medio Ambiental como tal, pero sí que se ha creado el Punto Verde y se está pensando en su posible certificación.

- Prioridad: Importante, dada la ubicación física del centro y nuestro compromiso con la Sociedad y el Medio Ambiente.



BLOQUE EFQM: 4 ALIANZAS Y RECURSOSObjetivo Genérico: El Hospital estructura relaciones con otras Organizaciones para llevar a cabo actividades comunes.


4.3. Planificar las relaciones con determinados clientes externos y proveedores.

- 1. Crear comisión de compras y hacer seguimiento de su actividad.

- 2. Hacer seguimiento de la actividad de la comisión de control de contratas externas: limpieza, lavandería, proveedor único, cafetería, transporte.

- 3. Estudiar las posibilidades y necesidades reales de estudiantes, becarios y residentes en nuestro centro y realizar la distribución equitativa de los mismos acorde a las necesidades del estudiante y a nuestras posibilidades

- Creación de la Comisión de Compras.

- Nº de reuniones/año.

- Nº de reuniones/año.

- Crear un listado en la Comisión de Docencia y asignar un número de estudiantes, becarios o residentes a cada planta / Unidad.

- La Comisión de Compras está creada y funcionante y recientemente se ha creado un grupo de trabajo de Servicios Generales.

- Prioridad: Importante, para gestionar adecuadamente las relaciones con nuestros principales proveedores.



BLOQUE EFQM: 4 ALIANZAS Y RECURSOSObjetivo Genérico: El Hospital estructura relaciones con otras organizaciones para llevar a cabo actividades comunes.


4.4. Mejorar la Gestión de la tecnología y de la información. (4 d, e).

1. Mejorar la Informatización de ciertas áreas del centro.

2. Mejorar la recogida de datos del cliente externo (paciente).

1. Crear listado de áreas en las que se considere prioritario continuar mejorando su tecnología informática (Ejemplo: Farmacia, página web…).

2. Priorizar esas áreas.

3. Informatizar 1 área/año.

1. Crear un grupo que estandarice documentos.

2. Protocolizar los documentos de recogida de información estandarizándolos en todo el hospital (datos personales, historia farmacia, hoja curas UPP).

- Nº de áreas localizadas que resulta prioritario informatizar.

- Priorización de dichas áreas.

- Nº de áreas informatizadas.

- Nº de documentos estandarizados.

- Nº de protocolos creados o actualizados/año.

- Se han mejorado considerablemente los medios técnicos de algunas áreas, se ha creado la intranet del centro y se está actualizando la página web del hospital, pero aún queda mucho por hacer en algunas áreas (sería importante informatizar, por ejemplo la prescripción de medicamentos).

- Se han establecido algunos protocolos y estandarizado algunos documentos, pero todavía queda bastante por hacer.

- Prioridad: Importante, ya que el la medida que se automaticen y estandaricen ciertos procesos, disminuye el riesgo de errores y se puede optimizar la asignación de recursos.



BLOQUE EFQM: Criterio 5 PROCESOS.Las Organizaciones excelentes diseñan, gestionan y mejoran sus procesos para satisfacer plenamente a sus clientes y otros grupos de interés y generar cada vez mayor valor para ellos.


5.1. Existen documentos, instrucciones, procedimientos y/o protocolos escritos dirigidos a normalizar muchos de los procesos de la organización. (5a).

- Crear grupo de trabajo para la estandarización de documentos.

- Revisar, mejorar y unificar la actual relación y clasificación de procesos, identificando aquellos considerados clave para la Organización.

- Nº de reuniones/año del grupo de trabajo (Grupo de indicadores, evaluación y certificación)

- Nº de procesos identificados y revisados.

- Nº de Mapas de Procesos realizados.

- Se está empezando a elaborar algunos mapas de procesos y a trabajar mediante Gestión por Procesos en algunas unidades.

- Prioridad: Importante, para optimizar la asignación de recursos y trabajar en base a los actuales modelos de Calidad Total.

5.2. Avanzar en el diseño, desarrollo y documentación de los diferentes procesos (5a).

- Priorizar procesos ya revisados.

- Diseñar 1-2 mapas de los procesos priorizados.

- Nº de procesos localizados y priorizados.

- Nº de Mapas de procesos diseñados.

- Se está empezando a elaborar algunos mapas de procesos y a trabajar mediante Gestión por Procesos en algunas unidades.

- Prioridad: Importante, para optimizar la asignación de recursos y trabajar en base a los actuales modelos de Calidad Total.

5.3. El número de indicadores utilizados en el centro para cada proceso se ha seleccionado y se han clasificado los más relevantes (5a).

- Crear grupo que analice los indicadores y el número de los mismos utilizados por proceso, seleccionando los más adecuados para identificar los resultados de la Organización.

- Analizar los indicadores utilizados.

- Nº de reuniones/año del grupo de trabajo (Equipo de indicadores, evaluación y certificación).

- Nº de Indicadores de proceso elaborados e implantados.

- En algunas Unidades, se han definido indicadores y Cuadros de Mando para gestionarlas.

- Prioridad: Importante, para gestionar adecuadamente los procesos, realizar acciones correctivas y preventivas y localizar áreas de mejora.

5.4. Se introducen las mejoras necesarias en los procesos, diseñando productos basados en las necesidades de los clientes (5b,c).

- Priorizar y desarrollar Guías clínicas.

- Desarrollar 2 Guías clínicas de algún proceso estratégico.

- Nº de Guías clínicas desarrolladas.

- Se están elaborando e implantando algunos protocolos y Guías Clínicas desde algunas de las Comisiones del centro.

- Prioridad: Importante, para estandarizar la forma de trabajo en el centro.


BLOQUE EFQM: Criterio 6 RESULTADOS EN CLIENTES: Las Organizaciones Excelentes establecen objetivos claros para sus resultados, basándose en las necesidades y expectativas de sus clientes y en línea con la estrategia escogida para la Organización.CLIENTES: Pacientes, familias, hospitales.


6.1. Mejorar el conocimiento, el análisis y la difusión del nivel de satisfacción de pacientes y sus familias (6a-6b).

- Mejorar los mecanismos de reparto de las encuestas de satisfacción entre los pacientes y familias.

- Analizar los resultados de las encuestas de satisfacción y realizar acciones.

- Adecuar encuestas de satisfacción en unidades específicas.

- Analizar y difundir a través del SAIP las quejas, reclamaciones, sugerencias y agradecimientos de pacientes y familias.

- Nº de encuestas realizadas/nº altas.

- Informe de resultados de las encuestas y nº de propuestas de acciones.

- Nº de Áreas de Mejora específicas localizadas por unidades.

- Nº de Informes de resultados presentados a Dirección, Junta de Hospital y Comisión de Calidad.

- Las encuestas de satisfacción a los pacientes se realizan y sus resultados son analizados en Consellería, pero faltaría hacer un análisis en el propio centro, para buscar áreas de mejora.

- Prioridad: Importante, para focalizar nuestros esfuerzos en la satisfacción del cliente que, al final, es quien juzga la calidad de nuestros servicios.

6.2. Conocer el nivel de satisfacción de los principales hospitales y servicios desde donde se programan los ingresos en nuestro hospital (6a-6b).

- Elaborar un listado de hospitales, servicios y personas de contacto en cada centro.

- Elaborar un formulario-encuesta que contemple aspectos de satisfacción (tiempo en lista de espera, facilidad de contacto, conocimiento de criterios de ingreso, nivel de coordinación, necesidades de establecer otros tipos de contacto o actividades,…).

- Existencia del documento y frecuencia de actualizaciones realizadas.

- Nº de Áreas de mejora localizadas a partir de la realización de las encuestas.

- Se dispone del listado de hospitales, servicios y personas de contacto en cada centro, pero no se les realiza encuestas de satisfacción.

- Prioridad: Importante, ya que en gran medida, nuestra actividad depende del grado de satisfacción de nuestros proveedores externos de pacientes, y es importante anticiparse a las tendencias del mercado y centrar nuestros esfuerzos en satisfacer sus necesidades presentes o futuras.




BLOQUE EFQM: Criterio 7 RESULTADOS EN LAS PERSONAS Criterio 8 RESULTADOS EN LA SOCIEDAD


7.1. Mejorar los mecanismos de comunicación institucional y conseguir una adecuada difusión interna del trabajo realizado por los profesionales (7a).

- Elaborar un Plan de Comunicación.

- Existencia del Plan de Comunicación.

- Nº de acciones desarrolladas para implantar el Plan de Comunicación.

- El Plan de Comunicación se ha elaborado y está en fase de implantación.

- Prioridad: Importante, ya que en la medida en que mejore la comunicación, lo hará el clima laboral.

7.2. Potenciar el reconocimiento de los profesionales del hospital con respecto a la sociedad y otros profesionales de la salud (7a, 8a-b).

- Campaña actualizada de marketing para la sociedad y profesionales.

- Nº de Acciones desarrolladas por el Grupo de trabajo encargado de elaborar la campaña de marketing.

- Se ha creado un grupo de trabajo para la actualización de la página web del hospital, cuya función, de alguna manera es realizar marketing del centro.

- Prioridad: Importante, para dar a conocer el centro y la labor que en él se realiza.

7.3. Conseguir que el hospital disponga de indicadores que evalúen los distintos aspectos del rendimiento de los trabajadores (7b).

- Crear un Grupo de trabajo para la evaluación de cargas de trabajo.

- Analizar y mejorar indicadores existentes.

- Nº de indicadores elaborados para evaluar el rendimiento del personal.

- En esta línea, no existen indicadores del rendimiento del personal ni de cargas de trabajo, aunque sería útil disponer de ellos.

- Prioridad: Importante, para disponer de herramientas de negociación a la hora de pedir ampliaciones de plantilla.

8.1. Responsabilidad Social: Gestión de la Calidad y la seguridad, incluyendo en esta área el medioambiente.

- Elaborar un Plan de Gestión Medio ambiental.

- Gestionar correctamente la eliminación de residuos del centro.

- Realizar un correcto control de plagas.

- Disponer del Plan de Gestión Medio ambiental.

- Nº de no conformidades en la eliminación de residuos.

- Nº de plagas anuales.

- No se dispone de Plan de Gestión Medio ambiental, pero si que se realiza una correcta eliminación de residuos y control de plagas.

- Prioridad: Importante, por el compromiso social y la ubicación del centro.


BLOQUE EFQM: Criterio 9 RESULTADOS CLAVE: Las Organizaciones Excelentes evalúan los resultados clave basados en las necesidades y expectativas de sus grupos de interés para determinar el éxito del despliegue de su estrategia.


9.1. Elaborar indicadores de resultados para los procesos existentes

- Identificar cuales son los resultados clave que miden el grado de desarrollo e implantación de la estrategia del centro.

- Nº de resultados clave identificados.

- Nº de indicadores desarrollados.

- Como todavía no se ha desarrollado el Plan Estratégico del centro, no se han identificado formalmente los resultados clave.

- Prioridad: Crítica, ya que el seguimiento de los resultados clave es el que permitirá saber si la Organización ha implantado correctamente su estrategia.

9.2. Mejorar aspectos de información sobre los resultado económicos del hospital

- Informar en la Junta de Hospital. - Nº de Informes presentados en la Junta de Hospital por la Dirección Económica.

- En todas las Juntas de Hospital, se incluye un informe económico de la situación del centro.

- Prioridad: Importante, para que el personal sepa en todo momento como va la gestión del centro y esté informado del día a día de la organización.



5.-OBJETIVOS PRIORITARIOS PARA EL

PLAN DE CALIDAD 2012-2015



LÍNEAS ESTRATÉGICAS Y OBJETIVOS DEL PLAN DE CALIDAD

En consonancia con el anterior Plan de Calidad, se continúa con las mismas áreas de intervención prioritarias que constituirán las líneas estratégicas y objetivos generales de la presente edición del Plan de Calidad.

IDENTIDAD Y ESTRATEGIA

El hospital definirá su identidad y estrategia de acuerdo a sus intereses y especial entorno.

GRUPOS DE INTERÉS

El hospital atenderá a las necesidades de sus clientes y proveedores, estimulando la participación activa en la planificación de objetivos y potenciando la relación con otras organizaciones para llevar a cabo actividades comunes.

• CLIENTES INTERNOS Y COMUNIDAD CIENTÍFICAEl centro implicará a sus trabajadores en la función de liderazgo, fomentando su reconocimiento, estimulando la formación e investigación, además de facilitar instrumentos que posibiliten el desarrollo personal y profesional.

• CLIENTES EXTERNOS (Pacientes, Familias, Recursos asistenciales, Instituciones y Comunidad científica)

Será objetivo prioritario del hospital alcanzar la excelencia en la satisfacción de sus clientes externos. Atenderá de manera especial a la seguridad del paciente y sus familias y a la sistematización de sus relaciones con recursos asistenciales e instituciones.

• PROVEEDORES DE SERVICIOS Y PRODUCTOS

El hospital, dentro de sus posibilidades como institución pública planificará las relaciones con proveedores de servicios y productos.

COMUNICACIÓN

El hospital establecerá mecanismos de comunicación dirigidos a mejorar la información y difusión tanto a nivel interno como entre los diferentes clientes y proveedores.

MEDIDAS, INDICADORES Y EVALUACIÓN

El centro prestará especial atención a sus resultados como medida de satisfacción, estableciendo indicadores que permitan realizar un análisis y evaluación de sus actividades y procesos.



DESARROLLO DE LÍNEAS ESTRATÉGICAS Y OBJETIVOS ESPECÍFICOS

IDENTIDAD Y ESTRATEGIA

• Elaborar e implantar el Plan Estratégico por parte de la Dirección del centro y colaborar en su desarrollo e implantación.

Identificar: Objetivos departamentales para su implantación. Grupos de interés y procesos. Necesidades y expectativas de clientes internos y externos.

Planificar: Líneas estratégicas en relación a objetivos, procesos e intereses reales del centro.

Revisar: Planificación y estrategias.

• Elaboración de un Plan de Gestión Medioambiental.

GRUPOS DE INTERÉS

• CLIENTES INTERNOS Y COMUNIDAD CIENTÍFICA Conocer las necesidades, expectativas y satisfacción de los clientes internos para adecuar la planificación y estrategia.

Recoger periódicamente las opiniones de los clientes internos mediante realización de encuestas de satisfacción cada 4 años. Elaborar un Plan de prevención del “Burnout”.

Implicar a los profesionales en la función de liderazgo, potenciando su responsabilidad y participación en actividades y grupos de mejora.

Incentivar y reconocer la participación de las personas en investigación y formación. Diseñar estrategias de implantación del trabajo en equipo en el hospital. Implantar el Plan de Formación del centro y elaborar e implantar un Plan de Formación en Calidad. Establecer las medidas necesarias para la adecuada organización de la biblioteca.

La Dirección del hospital, asesorada por las Comisiones de Calidad y la Comisión Central de Garantía de Calidad, elaborará un documento en el que se reconozca y premie la labor realizada por personas o grupos del hospital, atendiendo a criterios profesionales y científicos.

• CLIENTES EXTERNOS



Analizar las encuestas de satisfacción de pacientes y familiares y las quejas recibidas. Promover la seguridad del enfermo mediante la informatización de servicios y protocolización de documentos. (Datos personales, admisión, farmacia, caídas, curas, control de síntomas,..). Sistematizar y homogeneizar las relaciones con los Recursos asistenciales, Instituciones y Comunidad científica.

Actualizar el listado de Organizaciones y clientes externos, estableciendo prioridades. Establecer un Plan de reuniones anuales con los principales hospitales e Instituciones que sean clientes externos y proveedores de pacientes para nuestro centro. Satisfacción de las necesidades de los principales hospitales y servicios proveedores de pacientes, realizando estudios de sus expectativas y anticipándose a sus necesidades. Potenciar y planificar la oferta formativa a estudiantes, becarios y residentes en nuestro centro.

• PROVEEDORES DE SERVICIOS Y PRODUCTOS Hacer seguimiento de la actividad del Grupo de Trabajo de Servicios Generales.

COMUNICACIÓN

• Implantar los Planes de Comunicación Interna y Externa. Difundir los objetivos específicos de la línea estratégica de Comunicación. Impartir talleres de Comunicación. Articular medidas que faciliten la información y participación de todos los profesionales en la planificación, objetivos y acciones del hospital. Potenciar el trabajo en equipo.

• Difundir la identidad y estrategia de la Organización.• Difundir la Planificación, objetivos y resultados del centro.• Realizar seguimiento del Plan de Acogida a nuevos profesionales.

MEDIDAS, INDICADORES Y EVALUACIÓN

• Planificar la evaluación de los procesos en base a registros, indicadores y medidas de actividad.

Establecer los mecanismos de medida e indicadores necesarios para evaluar la actividad y procesos del hospital, teniendo en cuenta los ya existentes.



EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO

La evaluación y seguimiento del trabajo se realizará mediante:

1. Puesta en común de los avances realizados por cada grupo en las reuniones mensuales del Grupo de Mejora de la Comisión de Calidad.

2. Evaluación de control al finalizar el primer año, con el objetivo de analizar la situación de trabajo de cada uno de los grupos y la planificación para el siguiente año.

3. Evaluación final: al finalizar el periodo determinado para la implementación del Plan de Calidad 2012-2015, cada grupo redactará una memoria de su actividad, que incluya las actividades realizadas, aspectos de evaluación y propuestas de futuro para el siguiente periodo.

4. En la evaluación se utilizarán los indicadores y valores objetivo recogidos en el anexo de evaluación del Plan más aquellos que los componentes del grupo consideren oportunos y adecuados.

5. Durante el primer semestre de 2014 se redactará la continuación del Plan de Calidad en su edición 2016-2019.



6.-CONCLUSIONES



Partiendo del ingente trabajo efectuado para la evaluación EFQM realizada hace unos años y para la implantación del Plan de Calidad 2007-2009, se llega a la conclusión de que en el centro se trabaja mucho y bien pero que, en muchas ocasiones, la información está dispersa, falta uniformidad de criterio en su recogida y en bastantes casos faltan indicadores para la monitorización de la calidad.

Probablemente la organización está dando sus primeros pasos en temas de Calidad Total que son los más costosos y aquellos en los que cuesta más ver el fruto del esfuerzo invertido. Una propuesta sería la de elaborar e implantar un Sistema de Gestión de la Calidad y sólo cuando se haya extendido la cultura de la calidad por la Organización y el sistema esté maduro, será el momento de afrontar una nueva autoevaluación en base a criterios EFQM pues, en caso contrario, las áreas de mejora localizadas son tantas, que resulta difícil priorizar.

Para dar continuidad al Plan de Calidad del Hospital Dr. Moliner, edición 2007-2009, consideramos que debe continuarse con la planificación y protocolización de actividades; asimismo, será fundamental formalizar el conocimiento de expectativas, necesidades y satisfacción de empleados, clientes y proveedores. Finalmente, se buscarán los procesos e indicadores que en un futuro ayuden a monitorizar, mantener y mejorar la calidad.

Conseguir planificar actividades, conocer necesidades y consensuar instrumentos de medida serán logros de inestimable valor como piedra angular de la Gestión de la Calidad Total y búsqueda de la Excelencia.

Tras lograr esto, las siguientes ediciones del Plan de Calidad podrán fijar sus objetivos en función de los resultados obtenidos e ir incrementado los logros alcanzados.

Así pues, consideramos que este Plan de Calidad debe dar continuidad a todo el trabajo previo realizado en los últimos años. La fase de cimentación de la calidad iniciada ya con la anterior edición y puesta en marcha del Plan de Calidad, ha sentado las bases para enfocar la organización de nuestro hospital hacia la Calidad Total y ahora solo se trata de continuar el camino.

Fecha: Abril 2011Revisado y aprobado por: Mª Dolores Gil Aparicio (Directora del Hospital Dr Moliner)



7.-ANEXOS



ANEXO I:

ACCIONES PARA EL DESARROLLO DE OBJETIVOS



ANEXO II:

PLAN DE SEGUIMIENTO DE OBJETIVOS ANUALES


Edición Fecha

1 01.04.11

OBJETIVO ACCIONES PLAZO RECURSOS RESPONSABLE SEGUIMIENTO

1.1 Definir y explicitar la Misión, Visión y Valores del hospital (1a)

Creación de un grupo de trabajo

Ya está hecho Personas de la Comisión del Calidad que formen parte del grupo

Presidente de la Comisión de Calidad

Elaborar un documento durante el primer semestre de 2007 en el que se definan la misión, visión y valores del hospital

Ya está hecho Personas de la Comisión del Calidad que formen parte del grupo


1.2 Difundir la Misión, Visión y Valores del hospital a todas las personas de la organización. (1a)

Difundir en formato papel el documento elaborado

Ya está hecho El coste de la edición del documento

Dirección

Organizar una sesión de presentación del documento elaborado a todo el personal del centro

Ya está hecho Personas que realicen la presentación

Dirección

1.3 Implicar en la función de liderazgo a los trabajadores del hospital, potenciando la asunción de responsabilidades y la participación en actividades y grupos de mejora. (1a)

Favorecer que los profesionales formen parte de las Comisiones y grupos de mejora

1 año Recursos humanos que formen parte de las Comisiones

Presidentes de las Comisiones

Potenciar el funcionamiento de los equipos de trabajo multidisciplinares

1 año Recursos humanos que forman parte de los equipos multidisciplinares

Responsables de los equipos multidisciplinares

R PG 03 02 2011

FORMATOS PROCEDIMIENTOS GENERALESACCIONES PARA EL DESARROLLO DE OBJETIVOS

Código

Página 1

Edición Fecha

1 01.04.11


R PG 03 02 2011


Código

Realizar un programa de formación en calidad que incluya: fundamentos básicos de calidad, trabajo en equipo, funcionamiento de comisiones,..)

2 años Recursos humanos que formen parte del equipo de Comunicación y Sensibilización

Responsable del equipo de Comunicación y Sensibilización

Desarrollar el programa de formación en calidad mediante sesiones divulgativas distribuidas durante todo el año (10 charlas / 20 sesiones)

3 años Recursos humanos que formen parte del equipo de Comunicación y Sensibilización

Responsable del equipo de Comunicación y Sensibilización

1.4 Establecer procedimientos y mecanismos que garanticen la evaluación y seguimiento periódico de objetivos e indicadores. (1b)

Creación de un grupo de trabajo cuya misión sea seguir y evaluar los objetivos e indicadores del hospital.

1 año Recursos humanos que formen parte de la Comisión de Seguimiento de los Acuerdos de Gestión

Responsable de la Comisión de Seguimiento de los Acuerdos de Gestión

Elaborar un documento anual en el que se analicen objetivos, resultado e indicadores del hospital

1 año Recursos humanos que formen parte de la Comisión de Seguimiento de los Acuerdos de Gestión

Responsable de la Comisión de Seguimiento de los Acuerdos de Gestión y responsable de Calidad del centro

Página 2

Edición Fecha

1 01.04.11


R PG 03 02 2011


Código

Disponer de Cuadros de Mando para la gestión de distintas Unidades del centro

1 año para arrancar el proyecto

Recursos humanos que formen parte del equipo de Indicadores, Evaluación y Certificación, más la colaboración de expertos externos, cuando se considere necesario

Dirección y Responsable de Calidad del Centro

1.5 Sistematizar y homogeneizar las relaciones con los niveles y recursos que se constituyen en clientes externos del hospital. (1c)

Fomentar la gestión de alianzas externas (en relación con objetivos del BLOQUE ALIANZAS Y RECURSOS)

1 año Equipo Directivo más responsables de la gestión de alianzas externas

Dirección

Fomentar la gestión de alianzas externas con los diferentes recursos y clientes externos del hospital

1 año Equipo Directivo más responsables de la gestión de alianzas externas

Dirección

1.6 Mejorar la comunicación en el hospital (1d)

Crear un PLAN DE COMUNICACIÓN

Ya está hecho Recursos humanos de la Comisión de Calidad


Dar a conocer e implantar dicho Plan de Comunicación

Ya está hecho Personas que realicen la presentación

Dirección

2.1 El centro debe de contar con un Plan Estratégico (2a)

Creación de un Plan estratégico para los próximos 5 años.

1 año Consultoría externa Dirección

Página 3

Edición Fecha

1 01.04.11


R PG 03 02 2011


Código

2.2 Identificar los grupos de interés y los procesos del Centro (2 a)

Crear un grupo de trabajo que se encargue de redactar un listado de grupos de interés y procesos en base al ya existente.

1 año Miembros del grupo de indicadores, evaluación y certificación

Responsable del grupo de indicadores, evaluación y certificación

2.3 Se deben conocer los objetivos departamentales que sirven a la dirección para fijar sus objetivos

Elaborar cada departamento sus objetivos anualmente.

Anual Responsables de cada unidad, que elaboran sus objetivos

Dirección debe pedir los objetivos a los responsables de cada unidad

2.4 Deben conocerse las necesidades y expectativas de los clientes internos (2 a)

Recoger periódicamente las opiniones de los clientes internos mediante realización de encuestas de satisfacción del personal cada 4 años.

Cada 4 años. Ahora debería hacerse próximamente

Miembros del equipo de Sensibilización y Comunicación, con la colaboración de alguna empresa externa, si se considera oportuno

Dirección

2.5 Se utiliza la información interna para la planificación (2 b).

Analizar periódicamente las encuestas de satisfacción del personal, de satisfacción de pacientes y familiares, las quejas recibidas y la memoria de actividades del hospital.

2 años Personal del SAIP y miembros de la Comisión de Calidad

Dirección

Creación de un documento con objetivos de dirección definidos anualmente en función del análisis de los datos anteriores

3 años Equipo directivo, a partir del informe elaborado por la Comisión de Calidad en colaboración con el SAIP

Dirección

Página 4

Edición Fecha

1 01.04.11


R PG 03 02 2011


Código

La dirección define sus objetivos para el centro anualmente en base a la memoria de actividades previa, a los objetivos del año previo y a los objetivos departamentales

Anual Equipo directivo Dirección

2.6 El personal conoce la planificación y los objetivos del centro. (2c, d).

1 Difundir el Plan Estratégico y los Acuerdos de Gestión anualmente con sus actualizaciones.

Anual Equipo Directivo Dirección

2 Difundir los resultados logrados el año previo respecto a la planificación y a los indicadores más relevantes entre el personal.


3 Difundir los objetivos de la dirección para cada estamento para el próximo año.


2.7 La organización revisa y mejora sus estrategias y planes.

Realizar un listado de planes existentes en el centro

1 año Equipo Directivo Dirección

Revisión periódica de los planes del hospital


Página 5

Edición Fecha

1 01.04.11


R PG 03 02 2011


Código

2.8 La información se despliega suficientemente entre los clientes internos.

Recomendar a la Dirección que vuelvan a iniciarse reuniones de la Junta Interdepartamental con nombramiento de las personas que deban formarla.

1 año Jefes de las distintas unidades que formarán parte de la Junta Interdepartamental

Dirección

2.9 Todos los estamentos participan y se informan de los temas de la Junta Interdepartamental.

Habilitar cauces, previos a la Junta Interdepartamental, para que todos los estamentos puedan aportar temas a la misma.


Mandos intermedios que deben recoger la información

Tras cada reunión de la Junta Interdepartamental se realiza una reunión por estamentos para informar de los asuntos tratados.


Mandos intermedios que deben transmitir la información

2.10 Todo el personal conoceel Plan de Calidad.

Se colgará el documento en la Intranet y en la página web del hospital, para que sea accesible a todo el personal del centro.

1 año Unidad de Informática Dirección

3.1 Evaluar las necesidades y nivel de satisfacción en el trabajo de los profesionales.

Realizar encuesta entre todo elpersonal cada 4 años que incluya la evaluación de necesidades y nivel de satisfacción de los trabajadores

Cada 4 años. Ahora debería hacerse próximamente

Miembros del equipo de Sensibilización y Comunicación, con la colaboración de alguna empresa externa, si se considera oportuno

Dirección

Página 6

Edición Fecha

1 01.04.11


R PG 03 02 2011


Código

3.2 Racionalizar la distribución de personal en base a las cargas asistenciales por departamentos o salas.

Elaborar documentos de recogida de cargas asistenciales por estamentos

2 años Equipo directivo y mandos intermedios

Dirección

Recoger información y analizarla

3 años Equipo directivo y mandos intermedios

Dirección

3.3 El centro debe contar con un Plan de Formación específico (3b)

Solicitar a la Comisión de Docencia la realización de un Plan de Formación específico anual

1 año Miembros de la Comisión de Docencia

Presidente de la Comisión de Docencia

3.4 El centro debe potenciar y reconocer la participación de los trabajadores en investigación y formación. (3b)

Potenciar y reconocer la participación de los trabajadores del centro en actividades científicas y de formación

Anual Personal que participa en los proyectos de investigación y en los Cursos de Formación

Comisión de Docencia

3.5 El centro debe promover y potenciar la dinámica de trabajo en equipo (3c).

Crear un grupo que promueva el trabajo en equipo desde la Comisión de Calidad: Grupo de Sensibilización y Comunicación

Anual Miembros del equipo de Sensibilización y Comunicación

Responsable del equipo de Sensibilización y Comunicación

3.6 Fomentar el reconocimiento a la labor desarrollada por personas de la organización (3e).

Desde la Comisión de Calidad se promoverá el reconocimiento a determinados estamentos, personas o actuaciones que lo hayan merecido.

1 año Los necesarios para realizar el reconocimiento de la labor desempeñada por los profesionales

Dirección

Página 7

Edición Fecha

1 01.04.11


R PG 03 02 2011


Código

3.7 Proporcionar una oferta de atención médica o mecanismos de atención al personal en coordinación con los protocolos de medicina laboral (3e).

Elaborar un protocolo de atención médica de los trabajadores del centro por el servicio de prevención de riesgos laborales.

1 año Recursos Humanos de la Unidad de Medicina Preventiva

Medicina Preventiva

3.8 Establecer medidas de actuación encaminadas a prevenir el “Burnout” entre el personal del hospital. (3e).

Elaborar encuesta de Burnout. 3 años Miembros del equipo de Sensibilización y Comunicación con ayuda de una Consultora externa experta en el tema, si se considera oportuno

Dirección

Elaborar plan de prevención del Burnout.

3 años Miembros del equipo de Sensibilización y Comunicación

Dirección

4.1 Gestionar las alianzas externas de modo óptimo.

1 Realizar y actualizar listado de organizaciones y clientes externos para poder potenciar las alianzas. (4a).

1 año Miembros del grupo de trabajo encargado de gestionar las alianzas externas

Dirección

2 Priorizar anualmente los 4 clientes externos con los cuales sea conveniente potenciar las alianzas.


Dirección

3 Tener reuniones anuales con los clientes externos priorizados planteando objetivos y analizando los resultados obtenidos


Dirección

Página 8

Edición Fecha

1 01.04.11


R PG 03 02 2011


Código

4.2 Gestionar el edificio, equipos y materiales respetando el entorno y medio ambiente.

Elaboración de un plan de Mantenimiento de Infraestructufas

3 años Responsable del SGC del Centro

Responsable de Calidad

Elaboración del Plan de Gestión Medio Ambiental

3 años Consultora externa experta en el tema

Dirección

Difundir el Plan de Gestión Medioambiental.

4 años Equipo directivo Dirección

4.3 Planificar las relaciones con determinados clientes externos y proveedores.

1 Crear comisión de compras y hacer seguimiento de su actividad.

La Comisión de Compras ya está en funcionamiento

Miembros de la Comisión de Compras

Dirección Económica

2 Hacer seguimiento de la actividad de la comisión de control de contratas externas: limpieza, lavandería, proveedor único, cafetería, transporte.

1 año Miembros del grupo de trabajo


3 Estudiar las posibilidades y necesidades reales de estudiantes, becarios y residentes en nuestro centro y realizar la distribución equitativa de los mismos acorde a las necesidades del estudiante y a nuestras posibilidades

1 año Miembros de la Comisión de Docencia

Presidente de la Comisión de Docencia

Página 9

Edición Fecha

1 01.04.11


R PG 03 02 2011


Código

4.4 Mejorar la Gestión de la tecnología y de la información. (4 d, e).

1 Crear listado de áreas que se considere prioritario continuar mejorando su tecnología informática (Ejemplo: Farmacia, página web).

1 año Miembros de la Comisión de Calidad más personal de la Unidad de informática

Dirección

1 Mejorar la Informatización.

2 Priorizar esas áreas. 1 año Miembros de la Comisión de Calidad más personal de la Unidad de informática

Dirección

2 Mejorar la recogida de datos del cliente externo (paciente).

3 Informatizar 1 área/año. 1 año El coste del hardware y software necesarios para realizar la citada informatización, más los recursos humanos necesarios para la implantación y formación

Dirección

1 Crear grupo que estandarice documentos.

1 año Miembros de las distintas comisiones que estandarizan protocolos

Dirección

2 Protocolizar los documentos de recogida de información estandarizándolos en todo el hospital (datos personales, historia farmacia, hoja curas UPP

1 año Miembros de las distintas comisiones que estandarizan protocolos

Presidentes de las distintas Comisiones y grupos que estandarizan documentos

Página 10

Edición Fecha

1 01.04.11


R PG 03 02 2011


Código

5.1 Existen documentos, instrucciones, procedimientos y/o protocolos escritos dirigidos a normalizar muchos de los procesos de la organización. (5a)

Crear grupo de trabajo. 1 año Miembros del grupo de indicadores, evaluación y certificación

Responsable de la Comisión de Calidad

Revisar, mejorar y unificar la actual relación y clasificación de procesos, identificando aquellos considerados clave para la organización (páginas 51 y 52 EFQM

3 años Miembros del grupo de indicadores, evaluación y certificación

Responsable del grupo

5.2 Avanzar en el diseño, desarrollo y documentación de los diferentes procesos (5a)

Priorizar procesos ya revisados

2 años Miembros del grupo de indicadores, evaluación y certificación


Diseñar 1 ó 2 mapas de los procesos priorizados

1 año Miembros del grupo de indicadores, evaluación y certificación


5.3 El número de indicadores utilizados en el centro para cada proceso se ha seleccionado y se han clasificado los más relevantes (5a)

Crear grupo que analice los indicadores y el número de los mismos utilizados por proceso, seleccionando los más adecuados para identificar los resultados de la organización.

3 años Miembros del grupo de indicadores, evaluación y certificación con la colaboración de una consultora externa, si se considera oportuno

Dirección

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Edición Fecha

1 01.04.11


R PG 03 02 2011


Código

Analizar los indicadores utilizados

3 años Miembros del grupo de indicadores, evaluación y certificación con la colaboración de una consultora externa, si se considera oportuno

Dirección

5.4 Se introducen las mejoras necesarias en los procesos, diseñando productos basados en las necesidades de los clientes (5b,c)

Priorizar y desarrollar guías clínicas.

1 año Miembros de las distintas comisiones

Responsables de las distintas comisiones

Desarrollar 2 guías clínicas de algún proceso estratégico

1 año Miembros de las distintas comisiones

Responsables de las distintas comisiones

6.1 Mejorar el conocimiento, el análisis y la difusión del nivel de satisfacción de pacientes y sus familias (6a 6b)

Mejorar los mecanismos de realización de las encuestas de satisfacción entre los pacientes y familias

1 año Personal del SAIP Responsable del SAIP

Analizar los resultados de las encuestas de satisfacción y realizar acciones

2 años Personal del SAIP y miembros de la Comisión de Calidad


Adecuar encuestas de satisfacción en unidades específicas

3 años Personal del SAIP y personal de las Unidades específicas

Responsable del SAIP

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Edición Fecha

1 01.04.11


R PG 03 02 2011


Código

Analizar y difundir a través del SAIP las quejas, reclamaciones, sugerencias y agradecimientos de pacientes y familias

1 año Personal del SAIP con la colaboración de los miembros de la Comisión de Calidad para el análisis de quejas

Responsable del SAIP

6.2 Conocer el nivel de satisfacción de los principales hospitales y servicios desde donde se programan los ingresos en nuestro hospital (6a 6b)

Elaborar un listado de hospitales, servicios y personas de contacto en cada centro


Dirección

Elaborar un formulario encuesta que contemple aspectos de satisfacción (tiempo en lista de espera, facilidad de contacto, conocimiento de criterios de ingreso, nivel de coordinación, necesidades de establecer otros tipos de contacto o actividades,…)


Dirección

7.1 Mejorar los mecanismos de comunicación institucional y conseguir una adecuada difusión interna del trabajo realizado por los profesionales (7a)

Elaborar un Plan de Comunicación

Ya está hecho Miembros de la Comisión de Calidad


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Edición Fecha

1 01.04.11


R PG 03 02 2011


Código

7.2 Potenciar el reconocimiento de los profesionales del hospital con respecto a la sociedad y otros profesionales de la salud (7a,8a b)

Campaña actualizada de marketing para la sociedad y profesionales

2 años Consultora externa experta en el tema

Dirección

7.3 Conseguir que el hospital disponga de indicadores que evalúen los distintos aspectos del rendimiento de los trabajadores (7b)

Crear un Grupo de trabajo 2 años Miembros del grupo de trabajo encargado de evaluar el rendimiento de los trabajadores

Dirección

Analizar y mejorar indicadores existentes

3 años Miembros del grupo de trabajo encargado de evaluar el rendimiento de los trabajadores

Dirección

8.1 Responsabilidad Social: Gestión de la Calidad y la seguridad, incluyendo en esta área el medioambiente

Elaborar un Plan de Gestión Medioambiental

3 años Miembros del grupo de trabajo que se designe para su elaboración, con la colaboración de una consultora externa experta en el tema

Dirección

Gestionar correctamente la eliminación de residuos del centro

Ya se hace Personal encargado de la eliminación de residuos/Consenur

Dirección/Consenur

Realizar un correcto control de plagas

Ya se hace Contrata externa encargada del control de plagas

ISS (contrata externa de limpieza)

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Edición Fecha

1 01.04.11


R PG 03 02 2011


Código

9.1 Elaborar indicadores de resultados para los procesos existentes

Identificar cuales son los resultados clave que miden el grado de desarrollo e implantación de la estrategia del centro

1 año Consultoría externa experta en el tema

Dirección

9.2 Mejorar aspectos de información sobre los resultado económicos del hospital

Informar en la Junta de Hospital

1 año Dirección Económica Dirección Económica

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Código Edición Fecha

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OBJETIVO ACCIONES INDICADOR ASOCIADO VALOR REFERENCIA A ALCANZAR

FRECEUNCIA DE SEGUIMIENTO 11 12 13 14 15 Valor medio

acumualdo Observaciones

1.1.Definir y explicitar la Misión, Visión y Valores del hospital (1a)

Creación de un grupo de trabajo

Existencia del documento

Disponer del documentoAnualSi Si Si Si Si

Elaborar un documento durante el primer semestrede 2007 en el que se definan la misión, visión y valores del hospital

Utilización como base para la elaboración del Plan Estratégico del centro

Incluir el 100% de sus premisas en el Plan Estratégico del centro

Anual

En proceso

1.2 Difundir la Misión, Visión y Valores del hospital a todas las personas de la organización. (1a)

Difundir en formato papel el documento elaborado

% profesionales que reciben el documento

80% En el momento de su edición 100%

Organizar una sesión de presentación del documento elaborado a todo el personal del centro

% de profesionales queacuden a la sesión de presentación del documento

30% del de mañanas (10% del total)

En el momento de su presentación 15%

1.3 Implicar en la función de liderazgo a los trabajadores del hospital, potenciando la asunción de responsabilidades yla participación en actividades y grupos de mejora. (1a)

Favorecer que los profesionales formen partede las Comisiones y grupos de mejora

% personas que pertenecen a Comisiones de trabajo o grupos de mejora

15% Anual

20%

Potenciar el funcionamiento de los equipos de trabajo multidisciplinares

% de asistencia a las comisiones

80% Anual

60%

Realizar un programa de formación en calidad que incluya: fundamentos básicos de calidad, trabajoen equipo, funcionamientode comisiones,..)

nº de reuniones/año de las Comisiones de trabajo

4 reuniones/año por Comisión

Anual

75

FORMATOS PROCEDIMIENTOS GENERALESPLAN DE SEGUIMIENTO DE OBJETIVOS ANUALES

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nº reuniones de los equipos de trabajo multidisciplinares en las unidades específicas /año

40 reuniones año Anual52 por

unidad dehospitaliza-

ción

Desarrollar el programa deformación en calidad mediante sesiones divulgativas distribuidas durante todo el año (10 charlas / 20 sesiones)

Nº de talleres de formación en Calidad impartidos

3 Talleres/año Anual

2

1.4 Establecer procedimientos y mecanismos que garanticen la evaluación y seguimiento periódico de objetivos e indicadores. (1b)

Creación de un grupo de trabajo cuya misión sea seguir y evaluar los objetivos e indicadores del hospital.

Existencia del grupo de trabajo: Comisión deseguimiento de los Acuerdos de Gestión

Disponer del Grupo Anual

Si

Elaborar un documento anual en el que se analicen objetivos, resultado e indicadores dehospital

Nº de indicadores cuyo seguimiento se realiza a partir de registros de actividad y de la base de datos ICARO

4 Anual

4 potencia- les

IN, Efectos 2º, UPP y voluntades anticipadas.Todaví

a no se utilizaal 100% la BD y no se puede utilizar

para el cálculo de indicadores

Disponer de Cuadros de Mando para la gestión de distintas Unidades del centro

Nº de Unidades o Comisiones que disponen de Cuadros de Mando para su gestión

2 Anual

3

AC, Comisión de Calidad y Comisión

Acuerdos de Gestión

1.5 Sistematizar y homogeneizar las relaciones con los niveles y recursos que se constituyen en clientes externos del hospital. (1c)

Fomentar la gestión de alianzas externas (en relación con objetivos del BLOQUE ALIANZAS Y RECURSOS)

Nº de reuniones anuales celebradas con los clientes externos clave del Hospital

Cumplir con el 80% de los objetivos planteados

Anual

No se realizan de forma sistemática

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Fomentar la gestión de alianzas externas con los diferentes recursos y clientes externos del hospital

Nº de Interlocutores identificados para estosclientes externos clave

1 Interlocutor por clienteAnual

No se realizan de forma sistemática

Nº de convenios y alianzas establecidos en cumplimiento de la estrategia y planificación del centro

Cumplir con el 80% de los objetivos planteados

Anual

1

1.6 Mejorar la comunicación en el hospital (1d)

Crear un PLAN DE COMUNICACIÓN

Existencia del Documento

Anual Si

Dar a conocer e implantar dicho Plan de Comunicación

Nº de Acciones realizadas para difundir e implantar dicho Plan de Comunicación

2 acciones/año Anual

5

Semana cultural Comunicación,

Charlas presentación

encuesta Burnout, realización

encuesta Burnout, comunicación

resultados de la encuesta, Talleres

Comunicación2.1 El centro debe de contar con un Plan Estratégico (2a)

Creación de un Plan estratégico para los próximos 5 años.

Plan Estratégico redactado.


AnualEn proceso

Nº de Acciones realizadas para dar a conocer el Plan Estratégico

2 Acciones en el momento de su edición

Anual

Nº de Acciones realizadas para implantar el Plan estratégico

2 Acciones/año Anual

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2.2 Identificar los grupos de interés y los procesos del Centro(2 a)

Crear un grupo de trabajo que se encargue de redactar un listado de grupos de interés y procesos en base al ya existente.

Nº de Procesos del Centro Identificados.

2 Procesos/año Anual

36 Proyecto

Nº de Mapas de Procesos realizados.

2 Mapas/año Anual2 AC y

Hospitalización 2.3 Se deben conocer los objetivos departamentales que sirven a la dirección para fijar sus objetivos

Elaborar cada departamento sus objetivos anualmente.

Grado de cumplimiento de los objetivos departamentales

80% como media Anual

100%

2.4 Deben conocerse las necesidades y expectativas de los clientes internos (2 a)

Recoger periódicamente las opiniones de los clientes internos mediante realización de encuestas de satisfacción del personal cada 4 años.

Nº de Encuestas de clima laboral realizadas.

1 Encuesta cada 4 añosAnual

0

2.5 Se utiliza la información interna para la planificación (2 b).

Analizar periódicamente las encuestas de satisfacción del personal, de satisfacción de pacientes y familiares, las quejas recibidas y la memoria de actividades del hospital.

Nº de acciones realizadas en función de los resultados del análisis de las encuestas de satisfacción del personal, los pacientes y familiares y de las quejas recibidas.

2 Acciones anuales Anual

1

Procedimiento de entrega del kit de

bienvenida al paciente

Creación de un documento con objetivos de dirección definidos anualmente en función delanálisis de los datos anteriores

Nº de acciones correctivas y preventivas realizadas en función del análisis de los datos anteriores


1

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La dirección define sus objetivos para el centro anualmente en base a la memoria de actividades previa, a los objetivos del año previo y a los objetivos departamentales

Nº de áreas de mejora detectadas en función del análisis de los datos anteriores

1 área/año Anual

2.6 El personal conoce la planificación y los objetivos del centro. (2c, d).

1. Difundir el Plan Estratégico y los Acuerdos de Gestión anualmente con sus actualizaciones.

Realizar una reunión anual con todo el personal para la difusión de los planes, acuerdos y objetivos dela dirección.

Reunión realizada Anual

Si

2. Difundir los resultados logrados el año previo respecto a la planificación y a los indicadores más relevantes entre el personal.

% de profesionales queacuden a la sesión de presentación del documento

30% del de mañanas (10% del total)

Anual

3. Difundir los objetivos dela dirección para cada estamento para el próximo año.

Anual

2.7 La organización revisa y mejora sus estrategias y planes.

Realizar un listado de planes existentes en el centro

Realizar listado de Planes de Acción y Planes de mejora existentes en el centro

Existencia del listado Anual

Revisión periódica de los planes del hospital

Nº planes revisados anualmente/Nº planes existentes

10% de planes revisados anualmente

Anual

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2.8 La información se despliega suficientemente entre los clientes internos.

Recomendar a la Dirección que vuelvan a iniciarse reuniones de la Junta Interdepartamental con nombramiento de las personas que deban formarla.

Nombramiento y existencia de actas de reuniones de la Junta Interdepartamental.

Existencia de la Junta Anual

Previstoconstituir la

Junta

2.9 Todos los estamentos participan y se informan de los temas de la Junta Interdepartamental.

Habilitar cauces, previos a la Junta Interdepartamental, para que todos los estamentos puedan aportar temas a la misma.

Nº de reuniones anuales celebradas, a raíz de las cuales, todos los Jefes de Departamento informana su personal

4 reuniones anuales Anual

2.10 Todo el personal conoce el Plan de Calidad.

Se colgará el documento en la Intranet y en la página web del hospital, para que sea accesible a todo el personal del centro.

Nº de consultas realizadas al Plan de Calidad.

80% del personal conocerá el documento

Anual

3.1 Evaluar las necesidades y nivel de satisfacción en el trabajo de los profesionales.

Realizar encuesta entre todo el personal cada 4 años que incluya la evaluación de necesidades y nivel de satisfacción de los trabajadores

Nº de Encuestas de clima laboral realizadas

1 encuesta cada 4 años Anual

3.2 Racionalizar la distribución de personal en base a las cargasasistenciales por departamentos o salas.

Elaborar documentos de recogida de cargas asistenciales por estamentos

Nº de documentos de recogida de cargas de trabajo elaborados

1 documento anual, hasta que el tema quede bien estandarizado

Anual

Recoger información y analizarla

Realización del análisisde la información y nº de medidas adoptadas

2 medidas anuales Anual

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3.3. El centro debe contar con un Plan de Formación específico(3b)

Solicitar a la Comisión de Docencia la realización de un Plan de Formación

ífi

Existencia del Plan de Formación


Anual

Nº de indicadores de seguimiento del Plan de Formación implantados

5 Indicadores Anual

3.4 El centro debe potenciar y reconocer la participación de los trabajadores en investigación y formación. (3b)

Potenciar y reconocer la participación de los trabajadores del centro en actividades científicas y deformación

Nº de profesionales del centro/año, que participan en actividades científicas o de formación.

10 Anual

13 +

Proyecto investigación UDC

y CONUT. Personas que han impartido charlas

de formaciónNº de actividades científicas o de formación/año, en que participan profesionales del centro.

5 Anual

5

Semana cultural comunicación,

Jornadas Seguridad

Paciente, Talleres Comunicación,

Nº de horas de formación por empleado y año

10 Anual

3.5 El centro debe promover y potenciar la dinámica de trabajo en equipo (3c).

Crear un grupo que promueva el trabajo en equipo desde la Comisión de Calidad: Grupo de Comunicación y Sensibilización.

Nº de acciones desarrolladas por el grupo de Comunicación y Sensibilización para potenciar el trabajo en equipo

2 acciones anuales Anual

2

Talleres comunicación, coordinación

equipos multidisciplinares

Nº reuniones de equipos multidisciplinares /planta/año.

40 Anual

52

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3.6 Fomentar el reconocimiento a la labor desarrollada por personas de la organización (3e).

Desde la Comisión de Calidad se promoverá el reconocimiento a determinados estamentos,personas o actuaciones que lo hayan merecido.

Nº de personas o grupos que reciben reconocimiento público por la labor desarrollada.

3 al año Anual

3.7 Proporcionar una oferta de atención médica o mecanismos de atención al personal en coordinación con los protocolos de medicina laboral (3e).

Elaborar un protocolo de atención médica de los trabajadores del centro poel servicio de prevención de riesgos laborales.

Existencia del protocolo.

Disponer del Protocolo Anual

Nº de empleados atendidos anualmente tras la implantación de dicho protocolo

50 Anual

3.8 Establecer medidas de actuación encaminadas a prevenir el “Burnout” entre el personal del hospital. (3e).

Elaborar encuesta de Burnout.

Resultados de la Encuesta: Nº de personas con Burnout

Menos del 10% de la plantilla

Anual

1 Se ha realizado la encuesta

Elaborar Plan de prevención del Burnout.

Nº de medidas adoptadas tras la realización de la encuesta

2 Medidas como mínimoAnualTalleres de

Comunicación

4.1 Gestionar las alianzas externas de modo óptimo.

1. Realizar y actualizar listado de organizaciones y clientes externos para poder potenciar las alianzas. (4a).

Actualización anual del listado de alianzas clave.

Realizar la actualizaciónAnual

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2. Priorizar anualmente los4 clientes externos con loscuales sea conveniente potenciar las alianzas.

Priorización de alianzas y nº objetivos marcados

2 objetivos anuales por cliente

Anual

3. Tener reuniones anuales con los clientes externos priorizados planteando objetivos y analizando los resultados obtenidos

Nº de Reuniones mantenidas con los principales aliados y grado de consecución de objetivos

4 reuniones anuales porcliente, y consecución del 75% de los objetivosplanteados

Anual

4.2 Gestionar el edificio, equipos y materiales respetando el entorno y medio ambiente.

Elaboración del Plan de Mantenimiento de Infraestructuras

Creación del Plan de Mantenimiento de Infraestructuras

Disponer del documentoAnual

Si

Elaboración del Plan de Gestión Medio Ambiental

Creación del Plan de Gestión Medio Ambiental.

Disponer del documentoAnual

Difundir el Plan de Gestión Medioambiental.

Nº de charlas de difusión del Plan realizadas.

2 charlas en el momento de su difusión

Anual

4.3 Planificar las relaciones con determinados clientes externos yproveedores.

1. Crear comisión de compras y hacer seguimiento de su actividad.

Creación de la Comisión de Compras.

Creación de la comisiión

Anual

Si

Nº de reuniones/año. 6 reuniones/año Anual2. Hacer seguimiento de laactividad de la comisión de control de contratas externas: limpieza, lavandería, proveedor único, cafetería, transporte.

Nº de reuniones/año. 4 reuniones/año Anual

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3. Estudiar las posibilidades y necesidades reales de estudiantes, becarios y residentes en nuestro centro y realizar la distribución equitativa de los mismos acorde a las necesidades del estudiante y a nuestras posibilidades.

Crear listado por comisión de Docencia y asignar un número de estudiantes, becarios o residentes a cada planta / Unidad.

Existencia del listado Anual

4.4 Mejorar la Gestión de la tecnología y de la información. (4 d, e).

1. Crear listado de áreas que se considere prioritario continuar mejorando su tecnología informática (Ejemplo: Farmacia, página web).

Nº de áreas localizadasque resulta prioritario informatizar.

El máximo posible para lograr el correcto funcionamiento de las unidades seleccionadas

Anual

1. Mejorar la Informatización. 2. Priorizar esas áreas. Priorización de dichas áreas.

Realizar la priorización Anual 1

3. Informatizar 1 área/año.

Nº de áreas informatizadas.

1 por año Anual 1 Laboratorio

2. Mejorar la recogida de datos del cliente externo (paciente).

1. Crear grupo que estandarice documentos.

Nº de documentos estandarizados.

3 al año Anual

2. Protocolizar los documentos de recogida de información estandarizándolos en todo el hospital (datos personales, historia farmacia, hoja curas UPP

Nº de protocolos creados o actualizados/año

2 al año Anual

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5.1 Existen documentos, instrucciones, procedimientos y/o protocolos escritos dirigidos anormalizar muchos de los procesos de la organización. (5a)

Crear grupo de trabajo. Nº de reuniones/año del grupo de trabajo (Equipo de indicadoresevaluación y certificación)

5 como mínimo Anual

9

Revisar, mejorar y unificar la actual relación y clasificación de procesos, identificando aquellos considerados clave para laorganización

Nº de procesos identificados y revisados

2 al año Anual

36 identificados

Nº de Mapas de Procesos realizados

2 al año Anual 2 AC y Hospitalización

5.2 Avanzar en el diseño, desarrollo y documentación de los diferentes procesos (5a)

Priorizar procesos ya revisados

Nº de procesos localizados y priorizados

2 al año Anual

Diseñar 1 ó 2 mapas de los procesos priorizados

Nº de Mapas de procesos diseñados

2 al año Anual

5.3 El número de indicadores utilizados en el centro para cada proceso se ha seleccionado y se han clasificado los más relevantes (5a)

Crear grupo que analice los indicadores y el número de los mismos utilizados por proceso, seleccionando los más adecuados para identificar los resultados de la organización.

Nº de reuniones/año del grupo de trabajo (Equipo de indicadoresevaluación y certificación)

5 como mínimo Anual

9

Analizar los indicadores utilizados

Nº de Indicadores de proceso elaborados e implantados

20 Anual

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5.4 Se introducen las mejoras necesarias en los procesos, diseñando productos basados en las necesidades de los clientes (5b,c)

Priorizar y desarrollar guías clínicas.

Nº de Guías clínicas desarrolladas

2 anuales Anual

6.1 Mejorar el conocimiento, el análisis y la difusión del nivel desatisfacción de pacientes y sus familias (6a-6b)

Mejorar los mecanismos de reparto de las encuestas de satisfacción entre los pacientes y familias

Nº encuestas realizadas/nº altas

80% Anual

Analizar los resultados de las encuestas de satisfacción y realizar acciones

Informe de resultados de las encuestas y nº de propuestas de acciones


1Procedimiento de reparto del kit de

bienvenida

Adecuar encuestas de satisfacción en unidades específicas

Nº de Áreas de Mejora específicas localizadas por unidades

2 anuales Anual

1

Analizar y difundir a través del SAIP las quejas, reclamaciones, sugerencias y agradecimientos de pacientes y familias

Nº de Informes de resultados presentadosa Dirección, Junta Clínica y Comisión de Calidad

1 anual Anual

1

6.2 Conocer el nivel de satisfacción de los principales hospitales y servicios desde donde se programan los ingresos en nuestro hospital (6a-6b)

Elaborar un listado de hospitales, servicios y personas de contacto en cada centro

Existencia del documento y frecuencia de actualizaciones realizadas

1 revisión anual Anual

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Elaborar un formulario encuesta que contemple aspectos de satisfacción (tiempo en lista de espera, facilidad de contacto, conocimiento de criterios de ingreso, nivel de coordinación, necesidadesde establecer otros tipos de contacto o actividades,…)

Nº de Áreas de mejora localizadas a partir de la realización de las encuestas

1 anual Anual

7.1 Mejorar los mecanismos de comunicación institucional y conseguir una adecuada difusión interna del trabajo realizado por los profesionales (7a)

Elaborar un Plan de Comunicación

Existencia del Plan de Comunicación


Anual

Si

Nº de acciones desarrolladas para implantar el Plan de Comunicación

2 anuales Anual

5

Semana cultural Comunicación,

Charlas presentación

encuesta Burnout, realización

encuesta Burnout, comunicación

resultados de la encuesta, Talleres

Comunicación7.2 Potenciar el reconocimiento de los profesionales del hospital con respecto a la sociedad y otros profesionales de la salud (7a,8a-b)

Campaña actualizada de marketing para la sociedady profesionales

Nº de Acciones desarrolladas por el Grupo de trabajo para elaborar la campaña demarketing

2 anuales Anual

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7.3 Conseguir que el hospital disponga de indicadores que evalúen los distintos aspectos del rendimiento de los trabajadores (7b)

Crear un Grupo de trabajo Nº de indicadores elaborados para evaluar el rendimiento del personal

3 indicadores Anual

8.1 Responsabilidad Social: Gestión de la Calidad y la seguridad, incluyendo en esta área el medioambiente

Elaborar un Plan de Gestión Medioambiental

Disponer del Plan de Gestión Medioambiental

Tener un Plan de Gestión Medioambiental

Anual

Gestionar correctamente la eliminación de residuos del centro

Nº de no conformidades en la eliminación de residuos

< 5 NC anuales Anual

Realizar un correcto control de plagas

Nº de plagas anuales < 5 Plagas anuales Anual

9.1 Elaborar indicadores de resultados para los procesos existentes

Identificar cuales son los resultados clave que miden el grado de desarrollo e implantación de la estrategia del centro

Nº de resultados clave identificados

4 Anual

Nº de indicadores desarrollados

8 Anual

9.2 Mejorar aspectos de información sobre los resultado económicos del hospital

Informar en la Junta de Hospital

Nº de Informes presentados en la Junta de Hospital por laDirección Económica

6 anuales Anual

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comisión de calidad - hospital dr. moliner de calidad/calidad2012.pdf · con la implantación y...

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