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COMISIÓN TÉCNICA DE VIGILANCIA EN SALUD Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN DE CENTROAMERICA Y REPÚBLICA DOMINICANA
Presidencia Pro Témpore de Panamá SE-COMISCA
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BOLETÍN 12-2013 SALA REGIONAL DE SITUACIÓN DE SALUD
Cólera y la preparación ante eventuales
casos en la región.
El Boletín de la Sala Regional de Situación de Salud es una publicación de la Secretaría Ejecutiva del Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica - SE COMISCA. Este núcleo temático ha sido coordinado por la SE-COMISCA.
En las presentaciones, análisis y discusión
del presente tema, han participado
profesionales de las Comisiones Técnicas
de Vigilancia de la Salud y Sistemas de
Información– COTEVISI, de Gestión de
Riesgo (CTGER), Promoción de la Salud
(CTPS), así como la Red de Laboratorios
(REDLAB). También se contó con el apoyo
técnico de expertos profesionales de la
Organización Panamericana de la Salud
(OPS/OMS) y del Programa de Educación
en Salud del Ministerio de Salud de
Guatemala e invitados de todos los
países miembros.
Contenido de esta Edición
Introducción……………............................ 2
Situación actual del Cólera, lecciones
aprendidas………………………..…….…………..3
El Cólera y su relación con la
implementación del Reglamento
Sanitario Internacional
…………………………....... 7
Preparación ante eventuales casos de
cólera desde la gestión de
riesgo……………………………….…….…………..9
Preparación ante eventuales casos de
cólera desde la promoción de la
salud………………………………………………..…12
Discusión…………………………………………..13
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2
Introducción
En seguimiento a la Quinta reunión de la
COTEVISI realizada durante el mes de
octubre del 2013, en la cual se abordó el
tema de Cólera, se propuso realizar una
discusión extraordinaria al respecto en el
marco de la Sala Regional de Situación de
Salud. Esta discusión se realizó el 28 de
noviembre del año en curso, fue
coordinada por la SE-COMISCA y se contó
con el apoyo técnico de expertos de
OPS/OMS y el Programa de Educación en
Salud del Ministerio de Salud de
Guatemala.
El producto alcanzado en esta discusión,
fue contar con información suficiente
desde diferentes perspectivas (vigilancia,
promoción de la salud, gestión de riesgo
y red de laboratorios) que permitieran la
elaboración de un conjunto de directrices
regionales para la preparación de la
región ante eventuales casos de Cólera.
Estas directrices serán presentadas ante
el Consejo de Ministros de Salud de
Centroamérica y República Dominicana
(COMISCA), en el marco de la XLI reunión
celebrada en Ciudad de Panamá los días
5 y 6 de diciembre del año 2013 (ver
documento adjunto).
Las directrices se orientan hacia la
preparación y respuesta bajo un enfoque
multidisciplinario; destinar recursos
financieros que aseguren el suministro
adecuado de medicamentos e insumos;
compra de insumos en economías de
escala para la región (introducción de
insumos a la negociación conjunta de
precios y compra de medicamentos para
Centroamérica).
Así como la Vigilancia basada en
eventos; el Manejo de casos
apropiadamente; agua, saneamiento e
higiene (Promoción de la salud);
vigilancia y coordinación sobre el acceso
de la población a agua potable a nivel
domiciliario y en puntos de distribución
comunitaria; campañas de movilización
social enfocado en la educación, la
Inocuidad de alimentos; coordinación y
logística con las oficinas de protección
civil y otros sectores es fundamental, con
un trabajo articulado (favoreciendo la
intersectorialidad).
También sobre la consolidación de la
implementación del Reglamento
Sanitario Internacional.
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Posteriormente, a la presentación de las
directrices al Consejo de Ministros de
Salud de Centroamérica y República
Dominicana (COMISCA), ésta instancia,
considerando que la presencia del Cólera
en países como Haití, República
Dominicana, Cuba, y México
recientemente, coloca a la región en una
situación de vulnerabilidad y de la
inminente llegada de casos a la región,
resolvió aceptar el compromiso de
implementar en forma integral las
directrices regionales para la prevención
y control del Cólera en la región Y
adoptar las recomendaciones
presentadas por la SE-COMISCA e
instruirle para que conforme un Comité
Regional contra el Cólera con la
participación de instancias del Sistema de
la Integración Centroamericana y el
apoyo técnico de la OPS/OMS, CDC/CAR
y otras instancias que se sumen al
esfuerzo conjunto.
En el año en 2010, se introduce en las
américas una cepa “hibrida” de Vibrio
cholerae O:1 asociando el biotipo El Tor
(que es muy resistente al medio
ambiente) y la toxina colérica del biotipo
clásico (que es más agresiva y provoca
una deshidratación más importante y un
cuadro agudo más largo)1.
Previamente esta cepa fue descrita en
Bangladesh desde 2006 (Balalkrish Nair &
al., J. Clin. Microbiol. 2006) y estuvo
presente en 2010 en la India, Bangladesh,
Nepal y Camerún.
En Haití, desde el inicio de la epidemia
(octubre 2010) y hasta el 17 de octubre
del 2013, se han registrado 684.085
casos de Cólera, de los cuales 380.846
fueron hospitalizados (55,6%) y 8.361
1 Siddique & al, Epidemiol. Infect., 2010).
Situación actual del Cólera en las
américas, lecciones aprendidas y
recomendaciones para la región
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fallecieron. La tasa de letalidad
acumulada reportada esta semana es de
1,2%, con variaciones que oscilan entre
4,3% en el departamento de Sud Est a
0,6% en Port-au-Prince. Desde la
actualización epidemiológica del 19 de
octubre de 2013, se notificaron 1.512
casos adicionales y 31 defunciones.
Todos los departamentos del país
registraron casos en esta semana. La
propagación se dio en menos de 4
semanas.
En República Dominicana, desde el inicio
de la epidemia (noviembre del 2010) y
hasta la semana epidemiológica 41 del
2013, se registraron un total de 31.090
casos sospechosos de Cólera, de los
cuales 458 fallecieron. La tasa de
letalidad registrada en 2013 (2,2%) sigue
siendo superior a la tasa registrada
durante 2011 (1,7%) y 2012 (0,8%).
El costo total de intervención al año de
la epidemia se calculó por 6.456.055
USD, de este total un 65 % representó la
compra de medicamentos e insumos
(proyectando para la atención de 5.654
tratamientos para casos severos y 26.968
tratamientos para casos moderados).
En Cuba, (inicio de la epidemia julio
2012), según la última información
recibida el pasado 23 de agosto de 2013,
del Centro Nacional de Enlace para el
Reglamento Sanitario Internacional (RSI),
entre la semana epidemiológica 27 del
2012 y la semana epidemiológica 34 del
2013 se registraron 678 casos incluyendo
tres defunciones.
En México, desde el 9 de septiembre y
hasta el 15 de noviembre del 2013, se
han notificado un total de 180 casos de
infección por Vibrio cholerae O:1 (de
37.000 muestras analizadas), incluido un
fallecimiento.
El perfil genético de las cepas aisladas en
los casos actuales en México presenta
una alta similitud (>95 %) con la cepa que
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está circulando actualmente en tres
países del Caribe (Haití, República
Dominicana y Cuba), la investigación
realizada ha determinado que el agua del
río es la fuente de contaminación.
Mapa 1: Países afectados por el Cólera
2010-2013
Condiciones que facilitan la propagación
del Cólera: Es importante resaltar que el
Cólera se propaga cuando hay
deficiencias en la disponibilidad de agua
para uso y consumo humano,
inadecuada disposición sanitaria de las
excretas humanas, y acceso limitado a
instalaciones sanitarias, así como el
manejo inadecuado en la manipulación
de los alimentos.
Otro factor que contribuye a la
propagación es el periodo corto de
incubación del vibrio (de 2 horas a 5
días) e infecciones con sintomatología
leve o asintomática (75%).
Lecciones aprendidas en el actual brote
de Cólera en las Américas
Sobre la velocidad explosiva de la
diseminación geográfica y
establecimiento de la transmisión:
en Haití en 4 semanas se disemino
del primer foco en Artibonite a todos
los 10 departamentos.
Sobre el Sistema de Alerta &
Respuesta: se ha comprobado que un
sistema de alerta y respuesta
utilizando vigilancia basada en
eventos permite ganar 10 días en la
detección y permite activar una
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respuesta operativa inmediata (Santa
Ollala & al., Am.J.Trop.Med.Hyg.,
2013_in press).
Sobre el Uso de Antibióticos para
casos con deshidratación moderada:
El protocolo de manejo clínico ha sido
revisado a fines de octubre 2010 e
incluye el uso de antibióticos para
cuadros de deshidratación moderada
lo que ha permitido reducir el
periodo de rehidratación IV y ahorrar
insumos.(Guía OPS:
Recomendaciones para el manejo
clínico del cólera, octubre 2010;
http://www.paho.org/hq/index.php?
option=com_docman&task=doc_view
&Itemid=3482&gid=10815&lang=es).
Sobre la complejidad de
actividades de Agua y
Saneamiento a nivel
comunitario: la importancia de
asegurar agua potable a nivel
domiciliario y en puntos de
distribución comunitaria es vital
para prevenir el Cólera.
Sobre la Logística: en Haití una
gran proporción de casos graves
posiblemente relacionados a la
toxina clásica han provocado
rupturas en la cadena logística de
provisión de soluciones IV.
Sobre la Diseminación de
información: la oportunidad y
transparencia en la diseminación
de información es clave para la
comunicación a la población
sobre las acciones de prevención
y para contar con el apoyo de la
comunidad internacional,
coordinando con los sectores para
tener un solo portavoz de la
información.
Sobre los estudios
epidemiológicos fueron críticos
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para la rápida implementación de
medidas de intervención.
Sobre el intercambio de
información y la notificación
internacional oportuna de los
casos permitió el abordaje común
en la región.
Sobre el uso de la terapia de
rehidratación oral a nivel
comunitario en unidades de
atención primaria favoreció la
reducción de la tasa de letalidad.
La prevención y control del
cólera ayudaron además a reducir
la mortalidad de las otras EDAS.
El éxito de los esfuerzos de
monitoreo, tratamiento y
prevención del Cólera está
condicionado a la infraestructura
de Salud Pública existente;
Sobre la Vigilancia Bajo el
Reglamento Sanitario
Internacional (RSI2005), la
vigilancia del Cólera debe ser
parte del sistema integral de
vigilancia del país y debe incluir la
oportuna retroalimentación al
nivel local y la información al nivel
global (incluyendo el monitoreo
activo de las ETA en adultos y la
búsqueda activa de casos).
Sobre el Comercio y viajes, la
experiencia demuestra
claramente que la cuarentena y el
embargo del movimiento de
personas y bienes, y en particular
de productos alimentarios, son
innecesarios.
Sobre el enfoque de la Salud
Publica, La experiencia indica que
al favorecer la promoción de la
salud se crean las condiciones
sanitarias y de comportamiento
para evitar la propagación del
Cólera.
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Principales recomendaciones
Preparación y respuesta
• Enfoque multidisciplinario adaptado
a la realidad local.
Vigilancia
• Vigilancia basada en eventos,
investigación de conglomerados
inusuales.
• Monitoreo de las tendencias de
enfermedad diarreica aguda con
énfasis en adultos.
• Confirmación por laboratorio.
Manejo de casos
• Entrenamiento del personal de salud
en el reconocimiento de los signos de
alerta y aplicación de protocolos
(rehidratación y antibioterapia).
• Asegurar el suministro adecuado de
medicamentos e insumos y el uso
racional de los mismos.
Agua, saneamiento e higiene
• Vigilancia sanitaria de la calidad del
agua reforzada (o intensificada).
• Promoción de la higiene vinculada a
las acciones de información,
comunicación y movilización social.
• Vigilancia de factores de riesgo
ambiental asociados a agua y
saneamiento.
Inocuidad de alimentos
• Intensificar las acciones de educación
a la población en general usando las 5
claves de la inocuidad de alimentos
en particular a los manipuladores de
alimentos de ventas en la calle, así
como en mercados.
Imagen 1: Medidas Higiénicas para la
prevención del Cólera
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Situación global del Cólera, según
notificación a la OMS
• En 2011, se notificaron 589.854 casos
de Cólera en 58 países, que
incluyeron 7816 defunciones.
• En 2012, se reportaron un total
acumulado de 245.393 casos
incluyendo 3.034 muertes, con una
tasa de letalidad (CFR) de 1.2%. Un
total de 48 países de todos los
continentes casos de cólera
notificador a la OMS.
• Aunque el número de casos de cólera
notificados en todo el mundo
disminuyó en 2012, la isla de La
Española y varios países africanos
continúan siendo afectados por
graves epidemias.
Se conoce que los números reales de los
casos de Cólera son mucho más altos que
los reportados. Las diferencias se pueden
explicar por el sub registro debido al
temor a las sanciones relacionadas con
los viajes y el comercio y las limitaciones
en los sistemas de vigilancia e
inconsistencias en las definiciones de
caso.
Importancia de la Vigilancia:
La prevención, preparación y respuesta
dependen todas de un sistema de
vigilancia eficaz y están vinculados y son
interdependientes. Además, la
monitorización continúa de la
susceptibilidad a los antimicrobianos y el
monitoreo de cepas circulantes por parte
del laboratorio es fundamental.
Evaluación del Riesgo
Es clave la identificación de localidades
que tengan un mayor riesgo para la
circulación de V. cholerae de acuerdo a:
• Sus características de disponibilidad
de agua para uso y consumo humano,
inadecuada disposición sanitaria de
las excretas humanas, y acceso a
instalaciones sanitarias
• El comportamiento temporal de las
EDAS evaluado éste mediante el
canal endémico de los últimos cinco
años.
• El reconocimiento e identificación de
las áreas o localidades de riesgo
servirán para priorizar actividades
encaminadas a la prevención o para
solución de los factores
condicionantes.
El Cólera y su relación con la
implementación del Reglamento
Sanitario Internacional
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Disposiciones del Reglamento Sanitario
Internacional en cuanto a Notificación
de casos de Cólera
• Las capacidades locales para mejorar
el diagnóstico y para la recolección,
compilación y análisis de datos,
necesitan ser fortalecidas para que
las poblaciones vulnerables que
viven en zonas de alto riesgo pueden
ser identificados con el fin de
beneficiarse de las actividades de
control integral.
• Utilización de la definición de caso
estándar permitirá una estimación
más precisa de la carga de la cólera y
de este modo facilitar un apoyo.
La OPS/OMS reitera, en aquellos países
donde actualmente no se registran casos
de cólera se recomienda:
• El monitoreo de las tendencias de
enfermedad diarreica aguda con
énfasis en adultos.
• La notificación inmediata de todo
caso sospechoso desde el nivel local
al nivel periférico y central.
• La investigación de todo caso
sospechoso y de los conglomerados.
• Confirmación por laboratorio de
todos los casos sospechosos.
Vigilancia orientada a identificación de
casos de Cólera
Cólera es una enfermedad de
notificación inmediata y obligatoria en
los sistemas de vigilancia nacional. Se
hace necesario activar el sistema de
alerta anticipada mediante la vigilancia
de eventos y vigilancia de rumores.
Dado el carácter altamente epidémico
del Cólera es necesario enfatizar que la
notificación inmediata y oportuna de los
siguientes eventos detonadores de las
acciones de contención (investigación,
prevención, y control):
Casos o Conglomerados
inusuales/brote EDA adultos
Defunciones por EDA
Aislamiento del V. cholera en el
laboratorio
Casos probables (definición de caso)
Aislamientos ambientales del Vibrio
En situación de brote se recomienda:
• Intensificar la vigilancia con la
incorporación de la búsqueda activa
de casos.
• La confirmación por laboratorio de
los casos para monitorizar la
diseminación geográfica y la
sensibilidad a los antimicrobianos.
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• El análisis semanal del número casos
y defunciones por edad, sexo,
ubicación geográfica e ingreso
hospitalario.
En el marco del RSI, el riesgo de todo
evento de salud pública que involucre
casos de cólera debe ser evaluado en
base al Anexo 2, y -de acuerdo al mismo
notificado al punto de Contacto de la
OMS para el RSI (2005) e informar en la
presentación de informes y emergencias
de salud pública de interés internacional
(ESPII) potenciales de una manera
oportuna.
El hecho de que un evento de salud
pública sea de notificación obligatoria,
depende de la evaluación que lleve a
cabo el Estado Parte valiéndose de los
cuatros criterios esenciales (y
obligatorios) siguientes:
• ¿Tiene el evento una repercusión de
salud pública grave?
• ¿Se trata de un evento inusitado o
imprevisto?
• ¿Existe un riesgo significativo de
propagación internacional?
• ¿Existe un riesgo significativo de
restricciones internacionales a los
viajes o al comercio?
Prevención y control de los brotes de
cólera: política y recomendaciones de la
OMS
Viajes y comercio
• Hoy día no se exigen pruebas de
vacunación contra el cólera para que
se pueda entrar en ningún país
• En 1973 la Asamblea de la Salud
suprimió del Reglamento Sanitario
Internacional la necesidad de
presentación de certificados de
vacunación contra esta enfermedad.
• La experiencia demuestra claramente
que la cuarentena y el embargo del
movimiento de personas y bienes, y
en particular de productos
alimentarios, son innecesarios.
Los países vecinos de una zona afectada
por el cólera se recomiendan:
• Mejorar los preparativos nacionales
para responder rápidamente a un
brote y limitar sus consecuencias.
• Mejorar la vigilancia de EDA a fin de
obtener mejores datos para evaluar
los riesgos y detectar los brotes de
forma temprana.
• Informar a los viajeros sobre los
riesgos del cólera, las precauciones
para evitar la infección, los síntomas
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del Cólera, y a dónde y cuándo
dirigirse si presentan esos síntomas.
No se recomienda
• El tratamiento sistemático con
antibióticos o la quimioprofilaxis
preventiva. Puede aumentar la
resistencia a los antimicrobianos y
dar una falsa sensación de seguridad.
• La cuarentena y el embargo del
movimiento de personas y bienes, y
en particular de productos
alimentarios, son innecesarios
• Las restricciones de los viajes y el
comercio, exigir que los viajeros
presenten un comprobante de
vacunación contra el cólera o
someter a los viajeros a exámenes de
detección por medio de análisis de
materia fecal o de muestras rectales
obtenidas con un hisopo; no está
recomendada.
La coordinación y logística durante los
periodos de asistencia humanitaria son
complejas, sin embargo, el trabajo previo
sale a luz cuando se da la crisis.
El abordaje de la situación en forma
multisectorial es fundamental,
involucrando a actores nacionales claves
(Servicios de emergencia, entidades
públicas y privadas de salud, transportes
y comunicaciones, sector agricultura,
fuerzas de seguridad y del orden,
protección Civil, academia, asociaciones
Profesionales, otros).
La coordinación es un verdadero desafío,
el contar con un ente liderando a nivel
nacional facilita el trabajo.
Es importante la Información y
comunicación Pública, un solo vocero a
nivel nacional y decir la verdad sobre la
situación oportunamente ayuda
muchísimo.
Coordinación y logística en asistencia
humanitaria
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La logística involucra múltiples
coordinaciones y apoyo desde otros
sectores. Además incluye contar con
medicamentos, insumos, equipos de
protección.
El sistema SUMA (Sistema para Manejo
de Suministros) se diseñó, por y para las
autoridades e instituciones nacionales
para facilitar el trabajo de logística.
El orden histórico del abordaje de la
salud es a través de la atención,
prevención y promoción.
El nuevo enfoque de la Promoción de la
salud es facilitar las herramientas necesarias
a los diversos actores sociales para que
identifiquen y aborden los determinantes de
la salud, específicamente en cuanto a
potenciar y desarrollar factores
protectores que caracterizan el escenario
de salud en la población. A través del
empoderamiento del Estado,
(Instituciones públicas), privadas,
organizaciones, de las personas y las
comunidades, en pro de una cultura de
salud y vida desde una visión proactiva-
propositiva. Es decir, destinar recursos
que primariamente para la promoción de
la salud, la prevención y finalmente la
atención y recuperación de la salud.
El Cólera desde la perspectiva de la
Promoción de la Salud
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La presencia del Cólera en países como
Haití, República Dominicana, Cuba, y
México recientemente, coloca a la región
en una situación de vulnerabilidad y la
inminente llegada de casos a la región.
Sin embargo su prevención y control es
posible mediante la mejora en la
disponibilidad de agua para uso y
consumo humano, adecuada disposición
sanitaria de las excretas humanas, acceso
a instalaciones sanitarias, adecuada
manipulación de los alimentos, campañas
de movilización social y educación, así
como la detección temprana y la
confirmación de los casos, seguidos de
una respuesta apropiada.
En este sentido, producto de esta discusión,
la Secretaría Ejecutiva del Consejo de
Ministros de Salud de Centroamérica, SE-
COMISCA, prepararaá el documento
“Directrices regionales
para la preparación ante eventuales
casos de Cólera en la región
centroamericana”, el cual se presentará
ante el Consejo de Ministros de Salud de
Centroamérica y República Dominicana
(COMISCA).
Los pasos próximos a seguir son:
1. Elaboración y presentación del
documento “Directrices regionales para
la preparación ante eventuales casos de
Cólera en la región centroamericana” en
la próxima reunión del Consejo de
Ministros de Salud.
2. Lograr la resolución favorable del
COMISCA que permita la preparación de
la región ante eventuales casos de Cólera
en la región.
Discusión