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COMITÉ DE DESIGNACIÓN DE CENTROS, SERVICIOS Y UNIDADES DE REFERENCIA

DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

PRIMERA PROPUESTA DE CENTROS PARA SER DESIGNADOS COMO DE REFERENCIA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Alteraciones congénitas del desarrollo ocular (alteraciones del globo ocular)

CCAA Centro propuesto para ser designado Documentación Informe de acreditación Madrid H. Universitario La Paz Completa Favorable Tumores intraoculares del adulto (Melanomas uveales)

CCAA Centro propuesto para ser designado Documentación Informe de acreditación Castilla y León H. Clínico Universitario de

Valladolid Completa Favorable

Galicia Complejo Hospitalario Universitario de Santiago

Completa Favorable

Cataluña Instituto Catalán de Oncología y H. Universitario de Bellvitge

Completa Favorable

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Retinopatía del prematuro avanzada

CCAA Centro propuesto para ser designado Documentación Informe de acreditación Madrid H. Universitario La Paz Completa Favorable Tratamiento de tumores germinales con quimioterapia intensiva

CCAA Centro propuesto para ser designado Documentación Informe de acreditación Madrid H. 12 de Octubre* Completa Favorable Trasplante hepático de vivo adulto

CCAA Centro propuesto para ser designado Documentación Informe de acreditación Cataluña H. Clínico y Provincial de Barcelona Completa Favorable Madrid H. 12 de Octubre Completa Favorable

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CENTROS, SERVICIOS Y UNIDADES DE REFERENCIA (CSUR) DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

PROPUESTA DE LAS PATOLOGÍAS O LAS TÉCNICAS, TECNOLOGÍAS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS O TERAPÉUTICOS PARA LOS QUE ES NECESARIO DESIGNAR CSUR EN EL SISTEMA

NACIONAL DE SALUD Y DE LOS CRITERIOS PARA LA DESIGNACIÓN DE LOS CSUR (Acordada por el Comité de Designación de Centros, Servicios y Unidades de Referencia del Sistema Nacional de Salud

en su reunión de 29 de mayo de 2008)

29 de mayo de 2008

Patologías, técnicas, tecnologías o procedimientos diagnósticos o terapéuticos para los que es necesario designar CSUR en el Sistema Nacional de Salud

Área de Traumatología y Ortopedia

Patologías, técnicas, tecnologías o procedimientos Criterios que cumplen*

25. Osteotomía pélvica en displasias de cadera en el adulto. B, C 26. Tratamiento de las infecciones osteoarticulares resistentes. C 27. Ortopedia infantil: Tratamiento ortopédico en las enfermedades neuromusculares (parálisis cerebral, mielomeningocele), malformaciones congénitas (fémur corto congénito, agenesia de tibia/peroné,…), displasias óseas (osteogénesis imperfecta, artrogriposis) y grandes alargamientos de miembros.

A, B, C

28. Reimplantes, incluyendo la mano catastrófica. (Propuesta conjunta de los Grupos de Expertos de Cirugía Plástica y de Traumatología y Ortopedia)

A, B, C

29. Tumores musculoesqueléticos. (Propuesta conjunta de los Grupos de Expertos de Oncología Médica y Radioterápica y de Traumatología y Ortopedia )

A, B, C

*A: Requieren alta tecnología. B: Son enfermedades poco frecuentes. C: Requieren alta especialización. Área de Trasplantes

Patologías, técnicas, tecnologías o procedimientos Criterios que cumplen*

30. Trasplante de progenitores hematopoyéticos alogénico de adulto. A, B, C 31. Trasplante de progenitores hematopoyéticos alogénico infantil. A, B, C

*A: Requieren alta tecnología. B: Son enfermedades poco frecuentes. C: Requieren alta especialización.

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ÁREA DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

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GRUPO DE TRABAJO Expertos: - Vicente Zapata García (Andalucía). - Antonio Herrera Rodríguez (Aragón). - Daniel Hernández Vaquero (Asturias). - Miquel Rubí Jaume (Baleares). - Emilio José Baixauli Perelló (Comunidad Valenciana). - Abdón Arbelo Rodríguez (Canarias). - Francisco Javier García García (Cantabria). - Ricardo Crespo Romero (Castilla-La Mancha). - Manuel Fco. García Alonso (Castilla y León). - Andreu Lladó Blanch (Cataluña). - Celedonio Pinto Muñoz (Extremadura). - Roberto Casal Moro (Galicia). - Manuel Gómez Ferreras (La Rioja). - Javier Vaquero Martín (Madrid). - Jorge Rivkin Roich (Murcia). - Francisco Javier Muñoa Arribillaga (Navarra). - Jaime Usabiaga Zarranz (País Vasco). - Jorge de las Heras Sotos (Ministerio de Sanidad y Consumo). - José Miguel Guijarro Galiano (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología). Ministerio de Sanidad y Consumo: - José Alfonso Cortés Rubio (Subdirector General de Cartera de Servicios y Nuevas Tecnologías). - Pilar Díaz de Torres (Consejera Técnica Subdirección General de Cartera de Servicios y Nuevas Tecnologías). - Carmen Pérez Mateos (Consejera Técnica Subdirección General de Cartera de Servicios y Nuevas Tecnologías). - Jesús González Enríquez (Consejero Técnico Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias-Instituto de Salud Carlos III). - Inés Palanca Sánchez (Jefa de Área Oficina de Planificación Sanitaria y Calidad). - Gregorio Garrido Cantarero (Jefe de Sección Organización Nacional de Trasplantes).

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Justificación de las propuestas y criterios para la designación de los CSUR en el Área de Traumatología y Ortopedia

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25. OSTEOTOMÍA PÉLVICA EN DISPLASIAS DE CADERA EN EL ADULTO La osteotomía pélvica consiste en la realización de una serie de secciones a los huesos de la pelvis rotando los fragmentos cortados para recubrir con el acetábulo la cabeza femoral, tratando de mejorar las alteraciones estructurales y biomecánicas de la articulación de la cadera1,2,3,4. Esta técnica quirúrgica está indicada en casos de displasias de cadera, es decir, en caderas con falta de cobertura o incongruentes; en pacientes de edad inferior a 60 años, que presentan enfermedad degenerativa de la cadera en estadios precoces, grados “0” y “1” de Tönnis1,5,6. De las múltiples técnicas de osteotomías de la pelvis, casi todas se desarrollan en muchos hospitales, salvo la osteotomía periacetabular, que es una técnica de difícil ejecución, donde la experiencia es importante para obtener buenos resultados y que precisa de una curva de aprendizaje para evitar complicaciones7,8,9,10. Los centros destinados a realizar estas técnicas tan específicas, deben tener experiencia en el diagnóstico y tratamiento de patologías asociadas frecuentemente a la displasia de cadera, como son las lesiones del labrum de la articulación coxofemoral y el tratamiento abierto o artroscópico del síndrome de choque femoroacetabular. Además, para el tratamiento de estas patologías deben tener experiencia quirúrgica en la realización de técnicas artroscópicas de cadera y en la técnica de osteoplastia abierta, bien por técnicas mínimamente invasivas o por luxación segura de la cabeza femoral21,22. A. Justificación de la propuesta ► Datos epidemiológicos de la enfermedad (incidencia y prevalencia).

La coxartrosis afecta a un 2-4% de la población de más de 40 años. La displasia de la cadera es la causa de esta artrosis en un 40% de los casos en la quinta década de la vida11,12,13.

► Datos de utilización de la osteotomía pélvica en displasias de cadera en el adulto.

Las osteotomías periacetabulares se realizan en un número pequeño de casos en nuestros hospitales. En España no hay datos publicados sobre el número de osteotomías que se realizan, pero según datos de casos presentados en congresos nacionales no superan los 300 casos anuales las osteotomías pélvicas de todo tipo realizadas en el adulto joven (Chiari, etc.)14,15,16,17,18, siendo no más de 50 los casos del tipo osteotomía periacetabular.

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B. Criterios que deben cumplir los Centros, Servicios o Unidades para ser designados como de referencia del Sistema Nacional de Salud para realizar osteotomías pélvicas en displasias de cadera en el adulto ► Experiencia del CSUR: - Actividad:

• Número de osteotomías pélvicas en displasias de cadera en el adulto que deben realizarse al año para garantizar una atención adecuada.

- Otros datos: investigación en esta materia, actividad docente postgrado, formación continuada, publicaciones, etc.

- 15-20 osteotomías pélvicas en displasias de cadera en el adulto al año19,20. - Docencia postgrado acreditada: participación de la Unidad en el programa MIR del Centro. - Participación en proyectos de investigación y publicaciones en este campo a. - Programa de formación continuada estandarizado y autorizado por la dirección del centro. - Disponer de capacidad de formación a otros profesionales en osteotomía de cadera b.

► Recursos específicos del CSUR: - Recursos humanos necesarios para la adecuada realización de osteotomías pélvicas en displasias de cadera en el adulto.

- Formación básica de los miembros del equipo b.

- Equipamiento específico necesario para la realización de osteotomías pélvicas en displasias de cadera en el adulto.

- 1 coordinador de la Unidad de cadera. - Al menos 3 cirujanos ortopédicos adscritos a la Unidad de cadera. - Personal de enfermería, auxiliar y técnico de quirófano. - Unidad de cadera, con experiencia mínima de tres años en osteotomías de pelvis, en cirugía de cadera y pelvis y en osteosíntesis de acetábulo. - Quirófano dotado de:

• Mesa radiotransparente. • Equipo de radiología intraoperatoria.

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► Recursos de otras unidades o servicios además de los del propio CSUR necesarios para la adecuada realización de osteotomías pélvicas en displasias de cadera en el adulto.

• Material específico de cirugía de cadera. • Material de osteosíntesis.

- Servicio/Unidad de cuidados intensivos. - Servicio/Unidad de anestesia. - Servicio/Unidad de cirugía vascular. - Servicio/Unidad de rehabilitación. - Servicio/Unidad de radiodiagnóstico, que incluya TAC tridimensional y RM. - Servicio de transfusión. - Servicio/Unidad de laboratorio.

► Indicadores de procedimiento y resultados clínicos del CSUR c.

- % de pacientes con mejoría clínica al año, medida mediante las Escalas de valoración clínica de la cadera (Harris23, Merle D´Aubigne24) preoperatorias y postoperatorias. Existen otras escalas más actuales destinadas a la evaluación de los pacientes más jóvenes con una demanda funcional mayor: Escala Harris de Cadera Modificada25 y Escala Non Arthritic Hip Score (NAHS)26. Debe alcanzarse una mejoría clínica en estas escalas en, al menos, 80% de los pacientes. - % de pacientes en que se ha corregido la displasia con la cirugía, medida mediante la valoración radiológica de la cadera displásica, midiendo la inclinación acetabular, el ángulo CE de Wiberg y el ángulo VCA de Lequesne, antes de la cirugía y después de la misma para ver la corrección de dichos ángulos27,28,29. La corrección radiológica de ángulos alterados debe darse en un 80% de los casos.

► Existencia de un sistema de información adecuado. (Tipo de datos que debe contener el sistema de información para permitir el conocimiento de la actividad y la evaluación de la calidad de los servicios prestados)

- Cumplimentación del CMBD de alta hospitalaria en su totalidad. - La Unidad debe disponer de un registro de los pacientes a los que se ha realizado una osteotomía pélvica que deberá constar como mínimo de:

- Nº de historia clínica. - Fecha nacimiento. - Sexo.

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- Fecha de ingreso y fecha de alta. - Circunstancias del alta (domicilio, traslado de hospital, voluntaria, exitus, traslado a centro sociosanitario, otros). - Diagnóstico principal (CIE-9-MC). - Nº y tipo de procedimientos terapéuticos realizados al paciente (CIE-9-MC):

• Osteotomía pélvica (tipo de osteotomía realizada). • Otros procedimientos terapéuticos.

- Fecha de la osteotomía pélvica. - Procedimientos diagnósticos realizados al paciente (CIE-9-MC). - Complicaciones (CIE-9-MC):

• Intraoperatorias. • Postoperatorias.

- Seguimiento y evolución clínica y radiológica del paciente: • Escalas de valoración clínica de la cadera (Harris23, Merle D´Aubigne24) preoperatorias y postoperatorias. • Inclinación acetabular, ángulo CE de Wiberg y ángulo VCA de Lequesne, grado de artrosis.

Datos a remitir anualmente para el seguimiento de la Unidad de referencia: - Datos de actividad:

• Nº de osteotomías pélvicas en displasias de cadera/año. - Datos de resultados clínicos:

• % de pacientes con mejoría clínica al año tras la osteotomía pélvica, medida mediante las Escalas de valoración clínica de la cadera (Harris23, Merle D´Aubigne24) preoperatorias y postoperatorias. • % de pacientes con corrección de la displasia tras cirugía medida mediante valoración radiológica, midiendo la inclinación acetabular, el ángulo CE de Wiberg y el ángulo VCA de Lequesne, antes de la cirugía y después de la misma.

a Criterio a valorar por el Comité de Designación.

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b La experiencia será avalada mediante certificado del gerente del hospital. c Los estándares de resultados clínicos, consensuados por el grupo de expertos, se valorarán, en principio por el Comité de Designación, en tanto son validados según se vaya obteniendo más información de los CSUR. Una vez validados por el Comité de Designación se acreditará su cumplimiento, como el resto de criterios, por la Agencia de Calidad. Bibliografía: 1 Ganz R, Klaue K. A new periacetabular osteotomy for the treatment of hip dysplasia. Clin Orthop 1988; (232): 26-36. 2 Bedoya J, Pérez J. Resultado de la osteotomía periacetabular en el tratamiento de la artrosis en caderas displásicas. Rev. Colombiana de Ortop y Traumatol 1999; 13 (2): 122-134. 3 Cooperman D, Wallensten R. Acetabular dysplasia in the adult. Clin Orthop 1983; (175): 79. 4 Eppright R. Dial osteotomy of the acetabulum in the treatment of dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg 1975; 57(A): 1172. 5 McCarthy J, Fox J. Innominate osteotomy in adolescents and adults who have acetabular dysplasia. J Bone Joint Surg 1996; 78(A): 1455. 6 Kleuver M, Kooijman M. Triple osteotomy of the pelvis for acetabular dysplasia. J Bone Joint Surg 1997; 79(B): 225. 7 Chiari K. Medial displacement osteotomy of the pelvis. Clin Orthop 1974; (98): 55. 8 Mayo K, Trumble S, Mast J. Results of periacetabular osteotomy in pacients with previous surgery for hip dysplasia. Clin Orthop 1999; (363): 73-80. 9 Migaud H, Duquennoy A. Outcome of Chiari pelvic osteotomy in adults. Acta orthop scand 1965; (66): 127. 10 Davey J, Santore R. Complications of periacetabular osteotomy. Clin Orthop 1999; (363): 33-37. 11 Hsin J, Saluja R: Evaluation of the biomechanics of the hip following a triple osteotomy of the innominate bone. J Bone Joint Surg 1996; 78(A): 855. 12 Murphy S, Kijewski P. Acetabular dysplasia in the adolescent and young adult. Clin Orthop 1990; (261): 213. 13 Murphy S, Millis M, Hall J. Surgical correction of acetabular dysplasia in the adult. Clin Orthop 1999; (363): 38-44. 14 Salter R. Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip. J Bone Joint Surg; 43(B): 518. 15 Lack W, Windhager R. Chiari pelvic osteotomy for osteoarthritis secondary to hip dysplasia. J Bone Joint Surg 1991; 73(B): 229. 16 Pinzón L, Turriago C. Triple osteotomía de Steel en el tratamiento de la displasia de cadera en el adolescente y el adulto joven. Rev Colombiana de Ortop y Traumatol 1998; (12): 200-209. 17 Steel H. Triple osteotomy of the innominate bone. J Bone Joint Surg 1973 ; 55(A): 343. 18 Sutherland D, Greenfield R. Doble innominate osteotomy. J Bone Joint Surg 1977 ; 59(A): 1082.

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19 Crockarell J, Trousdale R, Cabanela M, Berry D. Early experience and results with the periacetabular osteotomy. Clin Orthop 1999; (363): 45-53. 20 Millis M, Murphy S, Poss R. Osteotomies about the hip for the prevention and treatment of osteoarthrosis. J Bone Joint Surg 1995; 77(A): 626. 21 Trousdale R, Ekkernkamp A, Ganz R. Periacetabular and intertrocanteric osteotomy for the treatment of osteoarthrosis in dysplastic hip. J Bone Joint Surg 1995; 77(A): 73. 22 Trumble S, Mayo K, Mast J. The periacetabular osteotomy. Clin Orthop 1999; (363) 54-63. 23 Harris W. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: Treatment by mold arthroplasty. An end result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg 1969; 51(A): 737. 24 D'Aubigne RM, Postel M. Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis. J Bone Joint Surg Am 1954; 36: 451-75. 25 Ovre S, Sandvik L, Madsen JE, Roise O. Modification of the Harris Hip Score in acetabular fracture treatment. Injury 2007; 38 (3): 344-9. 26 Christensen CP, Althausen PL, Mittleman MA, Lee JA, McCarthy JC. The nonarthritic hip score: reliable and validated. Clin Orthop Relat Res 2003; (406):75-83. 27 Klaue K, Wallin A. CT Evaluation of coverage and congruency of the hip prior to osteotomy. Clin Orthop 1988; (232): 15. 28 Nakamura S, Ninomiya S. Long term outcome of rotational acetabular osteotomy. Acta Orthop Scand 1998; (69): 259. 29 Pérez J, Murcia M. Resultados del tratamiento de la displasia acetabular residual de la cadera utilizando una modificación de la osteotomía de Ganz. Rev Colombiana de Ortop y Traumatol 1996; (10): 100-106.

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16949078?ordinalpos=17&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12579003?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

26. TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES OSTEOARTICULARES RESISTENTES Las infecciones osteoarticulares suponen un problema terapéutico importante, que en ocasiones acaba con la amputación de una extremidad o incluso el fallecimiento del paciente. Se distinguen tres grandes grupos: infecciones primarias (artritis y osteomielitis), infecciones postraumáticas (especialmente tras fracturas abiertas) e infecciones de prótesis articulares. El tratamiento inicial consiste en antibioterapia, con o sin limpieza quirúrgica. Esto puede ser eficaz en infecciones protésicas agudas (tasas de curación de hasta el 80-100%1). El desarrollo de nuevos antibióticos ha permitido el tratamiento eficaz de osteomielitis y artroplastias infectadas6,7. En los casos crónicos se impone el recambio protésico. Clásicamente se considera de elección el recambio en dos tiempos, retirada inicial de la prótesis infectada y administración de antibióticos durante unas semanas y en un segundo tiempo reimplante de la prótesis, con tasas de éxito hasta del 95%, pero algunos trabajos presentan resultados satisfactorios con el recambio en un tiempo2,3,4. La artrodesis de rodilla suele ser el último recurso para el salvamento de la extremidad en los casos de persistencia de la infección tras la revisión protésica. Con el uso de clavos intramedulares modulares se han conseguido tasas de artrodesis del 85-100%5, exceptuando los casos con pérdida ósea severa. En la actualidad están apareciendo innovaciones terapéuticas cuya eficacia real es recomendable valorar de una forma científica: nuevos antibióticos, proteínas morfogénicas (BMP), etc. La derivación a una Unidad de referencia de tratamiento de infecciones osteoarticulares resistentes estaría indicada en pacientes que presentan: - Infecciones primarias: Osteomielitis crónicas resistentes a tratamiento médico y quirúrgico. - Infecciones postraumáticas: Fracturas abiertas con infección secundaria en las que hay pérdida ósea y/o de cobertura cutánea en las que no ha sido efectivo el tratamiento de la infección en el centro de origen. - Infecciones de prótesis articulares en las que se haya realizado en el centro de origen al menos un recambio y no se haya controlado la infección.

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A. Justificación de la propuesta ► Datos epidemiológicos de las infecciones osteoarticulares resistentes (incidencia y prevalencia).

La incidencia real de las fracturas abiertas es difícil de conocer8. En el miembro inferior las más frecuentes son las de diáfisis tibial (21,6%) que también son las más graves (el 54% son grado III de Gustilo8). El índice de infección de las fracturas grado III es del 10-50% (las de tibia tienen un índice de infección 10-20 veces mayor). La incidencia de infección tras artroplastia es muy variable según las series, oscilando del 0,3 al 23%9, pudiéndose considerar en general del 1,5% en las prótesis totales de cadera (PTC) y del 2,5% en las prótesis totales de rodilla (PTR)10. En España se colocan unas 30.000 prótesis al año (especialmente de rodilla y cadera) y en el mundo más de un millón al año1. Con estos datos, son de esperar en España unas 600 prótesis infectadas al año. El coste económico de la artroplastia infectada es muy alto. En EE.UU se calcula que el coste medio de la atención a un paciente con PTR infectada es de unos 50.000 doláres9.

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B. Criterios que deben cumplir los Centros, Servicios o Unidades para ser designadas como de referencia del Sistema Nacional de Salud para realizar tratamientos de infecciones osteoarticulares resistentes ► Experiencia del CSUR: - Actividad:

• Número de procedimientos que deben realizarse al año para garantizar una atención adecuada de las infecciones osteoarticulares resistentes.


- 6 cirugías complejas (artroplastias, recambios protésicos, seudoartrosis sépticas, …) de media al mes o 72 anuales en pacientes con infecciones osteoarticulares resistentes susceptibles de ser tratadas en un CSUR del Sistema Nacional de Salud: Osteomielitis crónicas resistentes a tratamiento médico y quirúrgico, fracturas abiertas con infección secundaria en las que hay pérdida ósea y/o de cobertura cutánea en las que no ha sido efectivo el tratamiento de la infección en el centro de origen, infecciones de prótesis articulares en las que se haya realizado en el centro de origen al menos un recambio y no se haya controlado la infección. - Docencia postgrado acreditada: participación de la Unidad en el programa MIR del Centro. - Participación en proyectos de investigación y publicaciones en este campo a. - Programa de formación continuada estandarizado y autorizado por la dirección del centro.

► Recursos específicos del CSUR: - Recursos humanos necesarios para garantizar la adecuada realización de los tratamientos de las infecciones osteoarticulares resistentes.


- Cirujano coordinador del equipo. - 2 cirujanos especialistas en cirugía ortopédica y traumatología. - Personal de enfermería, auxiliar y técnico de quirófano. - Al menos, 2 cirujanos del equipo con experiencia mínima de 3 años en el tratamiento de la patología séptica osteoarticular. - Cirujanos con experiencia en artroplastias primarias de cadera y rodilla y en recambios protésicos no sépticos. - Personal de enfermería, auxiliar y técnico de quirófano con experiencia en recambios

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- Equipamiento específico necesario para realizar tratamientos de infecciones osteoarticulares resistentes. ► Recursos de otras unidades o servicios además de los del propio CSUR necesarios para la adecuada realización de tratamientos de infecciones osteoarticulares resistentes.

articulares. - Instrumental quirúrgico completo para cirugía protésica y de revisión. - Instrumental para extracción del cemento. - Sierra motorizada que corte metales. - Intensificador de imágenes. - Zona de hospitalización específica para pacientes con patología osteoarticular séptica. - Servicio/Unidad de anestesia. - Servicio/Unidad de cuidados intensivos. - Servicio/Unidad de cirugía plástica y reparadora. - Servicio/Unidad de rehabilitación. - Servicio/Unidad de radiodiagnóstico, incluyendo TAC. - Servicio/Unidad de microbiología. - Servicio/Unidad de medicina nuclear. - Servicio de transfusión. - Disponibilidad de Banco de huesos.

► Indicadores de procedimiento y resultados clínicosc.

- Tasa de curación de la infección tras el recambio protésico: >85%. - Tasa de consolidación de la artrodesis tras recambio fallido de PTR: >85%.


- Cumplimentación del CMBD de alta hospitalaria en su totalidad. - La Unidad debe disponer de un registro de los pacientes que han ingresado por presentar una infección osteoarticular resistente que deberá constar como mínimo de:

- Nº de historia clínica. - Fecha nacimiento. - Sexo. - Fecha de ingreso y fecha de alta. - Circunstancias del alta (domicilio, traslado de hospital, voluntaria, exitus, traslado a centro sociosanitario, otros).

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- Diagnóstico principal (CIE-9-MC). - Diagnósticos secundarios (CIE-9-MC). - Nº y tipo de procedimientos terapéuticos realizados al paciente (CIE-9-MC):

• Recambio protésico. • Otros procedimientos terapéuticos.

- Fecha del recambio protésico. - Procedimientos diagnósticos realizados al paciente (CIE-9-MC). - Complicaciones (CIE-9-MC):

• Intraoperatorias. • Postoperatorias.

- Seguimiento. Datos a remitir anualmente para el seguimiento de la Unidad de referencia: - Datos de actividad:

• Nº y tipo de cirugías complejas (artroplastias, recambios protésicos, seudoartrosis sépticas, etc.) de pacientes sépticos realizadas al año.

- Datos de resultados clínicos: • Tasa de curación de la infección tras el recambio protésico. • Tasa de consolidación de la artrodesis tras recambio fallido de PTR.

a Criterio a valorar por el Comité de Designación. b La experiencia será avalada mediante certificado del gerente del hospital. c Los estándares de resultados clínicos, consensuados por el grupo de expertos, se valorarán, en principio por el Comité de Designación, en tanto son validados según se vaya obteniendo más información de los CSUR. Una vez validados por el Comité de Designación se acreditará su cumplimiento, como el resto de criterios, por la Agencia de Calidad. Bibliografía: 1 Jover Saenz A, Barcenilla Gaite F, Torres Puig Gros J et al. Infección de prótesis total de rodilla y cadera. Epidemiología descriptiva, terapéutica y evolución en un hospital de segundo nivel durante 10 años. Ann Med Interna 2007; 24: 19-23.

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2 Von Foerster G, Kluber D, Kabler U. Mid- to long-term results alter treatment of 118 cases of periprosthetic infections alter knee joint replacement using one-stage exchange surgery. Orthopade 1991; 20: 244-52. 3 Freeman MA, Sudlow RA, Casewell MW, Radcliff SS. The management of infected total knee replacements. J Bone Joint Surg Br 1985; 67: 764-8. 4 Langlais F. Can we improve the results of revision arhroplasty for infected total hip replacement? J Bone Joint Surg Br 2003; 85: 637-40. 5 Waldman BJ, Mont MA, Payman KR et al. Infected total knee arthroplasty treated with arthrodesis using a modular nail. Clin Orthop 1999; 367: 230-7. 6 Bassetti M, Vitale F, Melica G, Righi E et al. Linezolid in the treatment of Gram-positive prsosthetic joint infections. J Antimiocrob Chemother 2005; 55: 387-90. 7 Romero Candau FJ, Pérez Ferri R, Madrigal JM et al. Tratamiento con linezolid oral en osteomielitis postraumáticas. Rev Ortop Traumatol 2007; 51: 75-9. 8 Villareal Sanz JL, Salcedo Cánovas C. Fracturas abiertas. En: Manual SECOT de cirugía ortopédica y traumatología. Ed. Médica Panamericana 2003, Madrid. Págs. 304-21. 9 Zeegen EN, Lieberman JR. Evaluación y tratamiento de la infección. En: Artroplastia total de rodilla de revisión. Dir: LA Whiteside. Editorial Ars Médica, Barcelona 2004. págs.49-69. 10 Hanssen AD, Rand JA. Evaluation and treatment of infection at then site of a total hip or knee arthroplasty. J Bone Joint Surg 1998; 80: 910-22.

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27. ORTOPEDIA INFANTIL: TRATAMIENTO ORTOPÉDICO EN LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES (PARÁLISIS CEREBRAL, MIELOMENINGOCELE), MALFORMACIONES CONGÉNITAS (FÉMUR CORTO CONGÉNITO, AGENESIA DE TIBIA/PERONÉ), DISPLASIAS ÓSEAS (OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA, ARTROGRIPOSIS) Y GRANDES ALARGAMIENTOS DE MIEMBROS. La ortopedia infantil es el conjunto de tratamientos médicos, quirúrgicos y rehabilitadores encaminados a corregir las deformidades y/o disfunciones del aparato locomotor del niño y adolescente producidas por una serie de patologías complejas que se pueden agrupar en: - Malformaciones Congénitas: incluyen alteraciones como la deficiencia focal femoral proximal o la agenesia de tibia y de peroné, que producen importantes defectos, con acortamiento de la extremidad y alteración articular. - Displasias Óseas: incluyen alteraciones como la osteogénesis imperfecta, la artrogriposis o la acondroplasia, cada una con circunstancias específicas como la fragilidad ósea, la rigidez articular o el enanismo. - Enfermedades Neuromusculares: incluyen las deformidades secundarias a parálisis cerebral o mielomeningocele susceptibles de tratamiento ortopédico quirúrgico. La tendencia actual en el manejo de estas patologías es tratarlas de forma multidisciplinar en donde colaboren, además de especialistas en cirugía ortopédica infantil, especialistas en neurología infantil, rehabilitación, neurocirugía y urología pediátrica. El objetivo del tratamiento es la integración social del niño con la mayor capacidad física y el menor deterioro psíquico posible. Tras una adecuada valoración clínica del paciente es fundamental llegar a un diagnóstico lo más preciso posible para poder saber el pronóstico vital y funcional del paciente. No existe un sistema objetivo de evaluación de resultados para estos pacientes. En los países de nuestro entorno se están desarrollando desde hace algo más de una década sistemas de Análisis de la Marcha en los que se pretende registrar de forma objetiva la mejoría de la marcha de los pacientes por medio de vídeo, electromiografía y consumo de oxígeno. Aún son escasas las unidades existentes en nuestro país donde puedan realizarse este tipo de estudios con aplicación clínica. Las malformaciones congénitas son muy variadas, se detectan en general en el recién nacido o en los primeros meses de vida. Pueden afectar tanto a miembros superiores como a miembros inferiores o al raquis. El grado de afectación también es variable, desde leves alteraciones que se corrigen con actuaciones precoces hasta grandes deformidades que precisan tratamientos quirúrgicos complejos. Es importante, en cualquier caso, el diagnóstico en los primeros días de vida para actuar desde el primer momento, como en la luxación congénita de cadera y el pie zambo,

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cuya situación empeora si el tratamiento se inicia tardíamente. Hay malformaciones más llamativas, como la deficiencia focal femoral proximal o la agenesia de tibia o de peroné, cuyo tratamiento exige en un primer tiempo quirúrgico realizar la reconstrucción articular, para en un segundo tiempo realizar el alargamiento de la extremidad mediante elongadores óseos externos, que es una técnica exigente con múltiples complicaciones potenciales. El alargamiento de miembros es una técnica que consiste en la elongación de un callo óseo tras la práctica de una osteotomía por medio de un aparato de fijación, de un sistema mixto (fijador externo y clavo intramedular) o de un sistema intramedular exclusivamente. Tras un periodo de pocos días de espera, en que el hematoma que se origina tras la práctica de la osteotomía se organiza, se inicia la elongación a ritmo de 1 mm/día, hasta compensar la diferencia de longitud o alcanzar el alargamiento deseado. Tras esta fase, el callo de elongación debe madurar hasta alcanzar la resistencia mecánica deseada y permitir soportar cargas de peso sin que el regenerado óseo se deforme o fracture. Finalmente, cuando el hueso tiene las características deseadas se realiza la retirada de la fijación externa colocándose inmovilización o protección temporal durante los siguientes 2-4 meses. El aparato de fijación externa, bien sea circular o monolateral, debe proporcionar la estabilidad suficiente durante la fase de elongación y disponer de la modularidad necesaria para permitir realizar los ajustes oportunos cuando sea necesario. Los sistemas circulares o monolaterales se emplean indistintamente a nivel tibial, pero en otras localizaciones se emplean los sistemas monolaterales por un mayor confort para el paciente. La técnica de alargamiento óseo debe asociarse generalmente a cirugía de partes blandas concomitante, tipo tenotomías, para evitar retracciones articulares, asociando un programa de fisioterapia durante la fase de elongación y posterior a la misma. Las complicaciones que surgen durante el periodo de tratamiento son numerosas y variadas, siendo su incidencia y gravedad variable. El seguimiento clínico del paciente debe ser muy estrecho para detectar lo antes posible las alteraciones que se puedan estar produciendo para ser tratadas y evitar las secuelas que empobrezcan los resultados. Las displasias óseas son otro grupo importante de alteraciones del esqueleto en crecimiento que afectan también en gran manera la vida de estos niños. Enfermedades como la osteogénesis imperfecta tienen un tratamiento complejo, que exige gran dedicación dadas las múltiples fracturas y deformidad progresiva que producen. Existen técnicas quirúgicas para realizar realineamientos de los huesos deformados, como la de Fassier-Duval, con clavos intramedulares extensibles que permiten proteger el hueso mientras crece. Al mismo tiempo, tiene un papel preponderante el tratamiento con bifosfonatos, en general realizado por endrocrinología infantil. En la artrogriposis existe rigidez articular muy limitante que sólo se puede paliar con cirugías correctoras y con un tratamiento rehabilitador prolongado. Son niños muy dependientes pero inteligentes, que necesitan también de ayudas ortopédicas y sociales durante toda su vida. La acondroplasia y otros tipos de enanismo necesitan cirugías de alargamiento múltiples en centros especializados.

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En el mielomeningocele, tras el cierre quirúrgico del defecto en las primeras horas y la valoración de la necesidad o no de derivación valvular, el paciente es valorado clínicamente para la determinación del nivel afectado, lo que determinará el pronóstico funcional de cada caso. Desde el punto de vista de la cirugía ortopédica y al tratarse de una forma de parálisis flácida que afecta fundamentalmente a extremidades inferiores y raquis, se debe realizar especial seguimiento de las deformidades que afecten a los pies, rodillas, caderas y raquis especialmente en pacientes con capacidad de deambulación. Las técnicas quirúrgicas más habituales que se realizan en estos pacientes son: - Pie: Cirugía del pie zambo asociado a la deformidad, tratamiento quirúrgico del pie talo y pie valgo pronado mediante transferencias tendinosas, artrorisis de la articulación subastragalina según técnica de Grice, Judet-Cavallier o sus variantes actuales. Cirugía de las deformidades óseas a nivel del tobillo mediante epifisiodesis u osteotomías. - Rodilla: Genu Flexo: Cirugía de las partes blandas a nivel del hueco poplíteo asociando transferencias tendinosas u osteotomías de extensión. - Cadera: En casos de luxación o subluxación de la cadera se requieren osteotomías reorientadoras de fémur proximal y/o acetábulo, asociando o no transferencia tendinosa del músculo psoas. - Raquis: Tratamiento quirúrgico de la cifo-escoliosis dorsolumbar. En el caso de la parálisis cerebral, tras el manejo rehabilitador de los primeros años de vida y en función del éxito conseguido con el mismo, el objetivo desde el punto de vista ortopédico es realizar las cirugías necesarias del aparato locomotor antes de los 9-10 años, a la par que la integración social y escolar del niño sea lo más adecuada, y así evitar cirugías anuales que alteran la relación psico-social del niño. La forma más habitual de tratamiento de PC es la forma espástica, indistintamente en su forma monopléjica, dipléjica o tetrapléjica. En estas dos últimas formas debe vigilarse especialmente el grado de cobertura acetabular de la cadera ya que va a influir decisivamente en el pronóstico funcional de la deambulación del paciente y en el dolor. Las diferentes técnicas quirúrgicas están basadas en los disbalances musculares, realizándose cirugía de partes blandas: tenotomías, elongaciones tendinosas asociadas o no a osteotomías. En pacientes afectos de cuadriplejia espástica debe tener especial atención la alineación del raquis y la oblicuidad pélvica, generalmente asociada a luxación o subluxación de cadera. La cirugía sobre el miembro superior se indica con menor frecuencia, realizándose en la deformidad en flexión de codo y muñeca o pulgar en palma, practicándose elongaciones y/o transferencias tendinosas o artrodesis de muñeca. A. Justificación de la propuesta ► Datos epidemiológicos (incidencia y En general se trata de enfermedades poco frecuentes, su incidencia varía desde 1/50.000 RN

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prevalencia). en el caso de la osteogénesis imperfecta, 0,7/10.000 en la artrogriposis, 1/25.000 en la acondroplasia, hasta 0,9/10.000 en el fémur corto congénito. La parálisis cerebral es más frecuente, 2-2,5/1.000 RN, aunque con grados muy variables y siendo mucho menos frecuentes los casos complejos (más del 80% presentan deformidades del aparato locomotor que requieren corrección) y también el mielomeningocele, con 1 caso por cada 1.000 nacimientos y año, de los cuales más del 50% presentan deformidades del aparato locomotor que requieren corrección. En ambas patologías, las deformidades del aparato locomotor que requerirían ser trasladadas a una unidad de referencia del Sistema Nacional de Salud serían las más graves, disminuyendo en estos casos la frecuencia a 2,8/10.000 RN. Según el INE en el año 2006 hubo 482.957 nacimientos en España, por lo que de acuerdo con los datos anteriores de incidencia se podría estimar que en el 2006 en España hubo: - 9,7 RN con osteogénesis imperfecta. - 33,8 RN con artrogriposis. - 19,3 RN con acondroplasia. - 43,5 RN con fémur corto congénito. - 1.207 RN con parálisis cerebral y 483 RN con mielomeningocele (los casos con deformidades del aparato locomotor que requerirían ser trasladados a una unidad de referencia del Sistema Nacional de Salud serían los más graves: 135 RN). Total sin incluir parálisis cerebral ni mielomeningocele: 106 casos. Total incluyendo deformidades del aparato locomotor secundarias a parálisis cerebral y mielomeningocele que requerirían ser trasladadas a una unidad de referencia del Sistema Nacional de Salud: 241 casos.

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B. Criterios que deben cumplir los Centros, Servicios o Unidades para ser designados como de referencia para la realización de ortopedia infantil ► Experiencia del CSUR: - Actividad:

• Número de procedimientos que deben realizarse al año de ortopedia infantil para garantizar una atención adecuada. • Número de procedimientos que deben realizarse al año en técnicas, tecnologías o procedimientos similares a aquellos para los que se solicita la designación.


- 30 procedimientos complejos al año; tipo: alargamientos en casos de fémur corto congénito o acondroplasia, luxación neurológica de la cadera, osteotomías múltiples y realineamiento de fémur en osteogénesis imperfecta con clavo telescópico. - Entre 100 y 150 procedimientos sencillos al año, relacionados con patología similar pero menos compleja, tipo: alargamiento de Aquiles, alargamiento de isquiotibiales, tenotomía de adductores. - Docencia postgrado acreditada: participación de la Unidad en el programa MIR del Centro. - Participación en proyectos de investigación y publicaciones en este campoa. - Programa de formación continuada estandarizado y autorizado por la dirección del centro. - Sesiones clínicas multidisciplinares (cirujanos, neurólogos, urólogos, rehabilitadores, …), al menos mensualmente, para la coordinación de tratamientos.

► Recursos específicos del CSUR: - Recursos humanos necesarios para la adecuada realización de ortopedia infantil.

- Formación básica de los miembros del

La Unidad debe contar con: - Cirujano coordinador de la Unidad. - Al menos, 2 cirujanos especialistas en cirugía ortopédica y traumatología con dedicación específica a ortopedia infantil. - Personal de enfermería, auxiliar y técnico de quirófano. - Personal no sanitario. - Al menos, 2 de los cirujanos especialistas en cirugía ortopédica y traumatología con 5 años

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equipo b.

- Equipamiento específico necesario para la adecuada realización de ortopedia infantil. ► Recursos de otras unidades o servicios además de los del propio CSUR necesarios para la adecuada realización de ortopedia infantil b.

de experiencia en ortopedia infantil. - Personal de enfermería, auxiliar y técnico de quirófano con experiencia en el manejo del paciente pediátrico y en la atención de este tipo de patologías. - Quirófano equipado para intervención de pacientes pediátricos y cirugía ortopédica: instrumental de cirugía ortopédica, material para osteotomía y osteosíntesis (motores, placas, clavos intramedulares, fijadores externos y elongadores óseos), intensificador de imágenes. - Servicio/Unidad de pediatría con experiencia de 3 años en la atención de este tipo de patologías. - Servicio/Unidad de neurología con experiencia de 3 años en la atención de este tipo de patologías y en el manejo del paciente pediátrico. - Servicio/Unidad de neurocirugía con experiencia de 3 años en la atención de este tipo de patologías y en el manejo del paciente pediátrico. - Servicio/Unidad o de neurofisiología con experiencia de 3 años en la atención de este tipo de patologías y en el manejo del paciente pediátrico. - Servicio/Unidad de urología con experiencia de 3 años en la atención de este tipo de patologías y en el manejo del paciente pediátrico. - Servicio/Unidad de rehabilitación, que cuente con fisioterapeutas con experiencia de 3 años en el tratamiento ortopédico de las malformaciones congénitas, displasias óseas y enfermedades neuromusculares y en el manejo del paciente pediátrico. - Servicio/Unidad de endocrinología con experiencia de 3 años en displasias óseas y en el manejo del paciente pediátrico. - Servicio/Unidad de cuidados intensivos con experiencia en el manejo del paciente pediátrico. - Servicio/Unidad de anestesia con experiencia en el manejo del paciente pediátrico. - Servicio/Unidad de radiodiagnóstico con experiencia de 3 años en la atención de este tipo de patologías y en el manejo del paciente pediátrico. - Servicio/Unidad de angiología y cirugía vascular con experiencia en el manejo del paciente pediátrico.

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- Servicio/Unidad de cirugía plástica y reparadora con experiencia en el manejo del paciente pediátrico. - Servicio/Unidad de psiquiatría con experiencia de 3 años en este tipo de patologías y en el manejo del paciente pediátrico. - Servicio/Unidad de psicología clínica con experiencia de 3 años en este tipo de patologías y en el manejo del paciente pediátrico. - Servicio/Unidad de trabajadores sociales.


- Existencia de un protocolo conjunto de todas las unidades implicadas en la atención de estos pacientes, actualizado y conocido por todos. - Incidencia de escaras o úlceras por presión. - Incidencia de infecciones postquirúrgicas. - % de pacientes con mejoría funcional tras el tratamiento. - Nº medio de reintervenciones por paciente.


- Cumplimentación del CMBD de alta hospitalaria en su totalidad. - La Unidad debe disponer de un registro de los pacientes atendidos en la unidad de ortopedia infantil que deberá constar como mínimo de:

- Nombre y apellidos. - Nº de historia clínica. - Fecha nacimiento y sexo. - Domicilio y teléfono. - Datos prenatales y perinatales. - Fecha de ingreso, de la intervención y fecha de alta. - Circunstancias del alta (domicilio, traslado de hospital, voluntaria, exitus, traslado a centro sociosanitario, otros). - Procedimientos diagnósticos realizados al paciente (CIE-9-MC). - Diagnóstico principal (CIE-9-MC).

• Localización y descripción de la lesión.

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- Nº y tipo de procedimientos terapéuticos realizados al paciente (CIE-9-MC): • Técnica quirúrgica. • Otros procedimientos terapéuticos.

- Resultados del procedimiento quirúrgico: Mejoría funcional tras el tratamiento, grado de independencia conseguido tras la cirugía, así como ortesis necesaria tras el tratamiento. - Complicaciones: Escaras o úlceras por presión, trombosis venosas periféricas, infecciones, fracturas postoperatorias, etc. - Seguimiento: Revisiones en consulta y quirófano. Cambios en el grado de dependencia del paciente, reintervenciones.


• Nº y tipo de procedimientos complejos realizados en el año (alargamientos en casos de fémur corto congénito o acondroplasia, luxación neurológica de la cadera, osteotomías múltiples y realineamiento de fémur en osteogénesis imperfecta con clavo telescópico, etc.). • Nº y tipo de procedimientos sencillos realizados en el año, relacionados con patología similar pero menos compleja (alargamiento de Aquiles, alargamiento de isquiotibiales, tenotomía de adductores, etc.).

- Datos de procedimiento y resultados clínicos: • Incidencia de escaras o úlceras por presión en el año. • Incidencia de infecciones postquirúrgicas en el año. • % de pacientes con mejoría funcional tras el tratamiento quirúrgico en el año. • Nº medio de reintervenciones por paciente.

a Criterio a valorar por el Comité de Designación. b La experiencia será avalada mediante certificado del gerente del hospital.

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c Los estándares de resultados clínicos, consensuados por el grupo de expertos, se valorarán, en principio por el Comité de Designación, en tanto son validados según se vaya obteniendo más información de los CSUR. Una vez validados por el Comité de Designación se acreditará su cumplimiento, como el resto de criterios, por la Agencia de Calidad. Bibliografía: 1 Santolaya JM, Delgado A. Displasias óseas. Ed. Salvat 1988. 2 Congenital Malformations Worldwide. Elsevier 1991. 3 Osteogénesis imperfecta. Tríptico informativo INSALUD. Secretaría General. Subdirección General de Relaciones Internas 1996. 4 Bevan WP, Hall JG, Bamshad M, Staheli LT, Jaffe KM, Song K. Arthrogriposis multiplex congenita (amyoplasia): an orthopaedic prespective. J Pediatr Orthop 2007; 27: 595-600. 5 Hall JG. Arthrogriposis multiplex congenital: etiology, genetics, classification, diagnostic approach, and general aspects. J Pediatr Orthop B 1997; 6: 159-166. 6 Stoll C, Dott B, Roth MP, Alembik Y. Birth prevalence rates of skeletal dysplasias. Clin Genet 1989; 35: 88-92. 7 Martinez-Frias ML, Herranz I, Salvador J, Prieto L, Ramos-Arroyo MA, Rodriguez-Pinilla E, Cordero JF. Prevalence of dominant mutations in Spain: effect of changes in maternal age distribution. Am J Med Genet 1988; 31: 845-852. 8 Horton WA, Hall JG, Hecht JT. Achondroplasia. Lancet 2007; 370: 162-172. 9 Shaer CM, Chescheir N, Schulkin J. Myelomeningocele: a review of the epidemiology, genetics, risk factors for conception, prenatal diagnosis, and prognosis for affected individuals. Obstet Gynecol Surv 2007; 62: 471-479. 10 Vivancos-Matellano F, Pascual-Pascual SI, Nardi-Vilardaga J et al. Guía para el tratamiento de la espasticidad. Rev Neurol 2007; 45: 365-375. 11 Anderson GL, Irgens LM, Hagas I, Skranes JS, Meberg AE, Vik T. Cerebral palsy in Norway: Prevalence, subtypes and severity. Eur J Paediatr Neurol 2008; 12: 4-13. 12 Zeitlin L, Fassier F, Glorieux FH. Modern approach to children with osteogenesis imperfecta. J Pediatr Orthop B 2003; 12: 77-87. 13 Martin E, Shapiro JR. Osteogenesis imperfecta: epidemiology and pathophysiology. Curr Osteoporos Res 2007; 5: 91-97. 14 Peleteiro M. Historia natural de los defectos femorales congenitos 2004. Tesis Doctoral, Universidad Autónoma de Madrid. 15 Sussman MD, Aiona MD. Treatment of spastic diplegia in patients with cerebral palsy.J Pediatr Orthop B 2004; 13: S1-12. 16 Gage JR, Fabian D, Hicks R, Tashman S. Pre- and postoperative gait analysis in patients with spastic diplegia: a preliminary report. J Pediatr Orthop 1984; 4: 715-25. 17 Thompson JD. Orthopedic aspects of cerebral palsy. Curr Opin Pediatr 1994; 6: 94-8.

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18 Novacheck TF, Stout JL, Tervo R. Reliability and validity of the Gillette Functional Assessment Questionnaire as an outcome measure in children with walking disabilities. .J Pediatr Orthop 2000; 20: 75-81. 19 DeLuca PA. The musculoskeletal management of children with cerebral palsy. Pediatr Clin North Am 1996; 43: 1135-50. 20 Bleck EE. The hip in cerebral palsy. Orthop Clin North Am 1980; 11: 79-104. 21 Menelaus MB. Orthopaedic management of children with myelomeningocele: a plea for realistic goals. Dev Med Child Neurol Suppl 1976; 37: 3-11. 22 Sharrard WJ. The orthopaedic management of spina bifida. Acta Orthop Scand 1975; 46(3): 356-63. 23 Iborra J, Pagès E, Cuxart A. Neurological abnormalities, major orthopaedic deformities and ambulation analysis in a myelomeningocele population in Catalonia (Spain). Spinal Cord 1999; 37: 351-7. 24 Guichet JM, Spivak JM, Trouilloud P, Grammont PM. Lower limb-length discrepancy. An epidemiologic study. Clin Orthop Relat Res. 1991 272:235-41. 25 Paley D. Problems, obstacles, and complications of limb lengthening by the Ilizarov technique. Clin Orthop Relat Res. 1990 ;250:81-104. 26 Aldegheri R. Distraction osteogenesis for lengthening of the tibia in patients who have limb-length discrepancy or short stature. J Bone Joint Surg Am. 1999 ;81:624-34. 27 Aldegheri R, Renzi-Brivio L, Agostini S. . The callotasis method of limb lengthening. Clin Orthop Relat Res. 1989; 241:137-45 28 González-Herranz P, Burgos-Flores J, Ocete-Guzmán JG, López-Mondejar JA, Amaya S. The management of limb-length discrepancies in children after treatment of osteosarcoma and Ewing's sarcoma. J Pediatr Orthop. 1995;15:561-5. 29 Gonzalez Herranz P, De Pablos . Dismetría de los Miembros inferiores. En J De Pablos J, Gonzalez Herranz P. Apuntes de Ortopedia Infantil 2ª Ed. Ergon, Madrid 2000; 231-256

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28. REIMPLANTES, INCLUYENDO LA MANO CATASTRÓFICA Reimplante: Restablecer la continuidad anatómica en una sección amputada. Las indicaciones principales son:

• Amputaciones digitales múltiples. • Amputaciones del pulgar1. • Amputaciones de la mano en la palma o la muñeca2. • Amputaciones en niños3.

Revascularización: Restablecer el flujo sanguíneo en una zona lesionada que tiene los vasos cortados y, por lo tanto, está isquémica, pero conserva algún puente vascular residual con el resto de la extremidad. Puente que puede estar formado por piel, tendones o hueso, aislada o conjuntamente. A. Justificación de la propuesta ► Datos epidemiológicos de la enfermedad (incidencia y prevalencia).

Se estima que se producen 5 casos susceptibles de reimplante y revascularización por millón de población activa al año4, 5, 6.

► Datos de utilización de los reimplantes 7,8,9,10,

11. Los datos disponibles son: - Asturias: se realizan un promedio de 13 reimplantes y revascularizaciones anuales. - Cantabria: se han realizado 4 reimplantes en 2006. - Andalucía: para un área de cobertura de aproximadamente 8.000.000 de habitantes, la Unidad de Reimplantes del Complejo Hospitalario Virgen del Rocío ha atendido los casos siguientes7:

Año Alertas atendidas Reimplantes / Revascularizaciones 2000 36 12

2001 51 12

28

2002 50 12

2003 64 21

2004 59 18

2005 58 18

2006 62 17

TOTAL

380 110

Extrapolando los datos de Andalucía a toda España, habría unos 90-100 reimplantes o revascularizaciones anuales.

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B. Criterios que deben cumplir los Centros, Servicios o Unidades para ser designados como de referencia para la realización de reimplantes ► Experiencia del CSUR: - Actividad:

• Número de procedimientos que deben realizarse al año para garantizar una atención adecuada. • Número de procedimientos que deben realizarse al año en técnicas, tecnologías o procedimientos similares a aquellos para los que se solicita la designación.


- 40 a 60 alertas al año (avisos de amputaciones que pueden ser o no susceptibles de reimplante o revascularización)12. Se estima que en 1 de cada 4 alertas se hace un reimplante. - Realización de 15 a 20 reimplantes y revascularizaciones al año. - Realización de un mínimo de 30 procedimientos al año13 de técnicas diversas de microcirugía (reconstrucción del dedo pulgar de la mano, reparación de mano hendida, injerto de nervio craneal o periférico, transferencia dedo-pulgarización, colgajos libres microvascularizados). - Docencia postgrado acreditada16: participación de la Unidad en el programa MIR del Centro. - Participación en proyectos de investigación17 y publicaciones en este campoa. - Programa de formación continuada estandarizado y autorizado por la dirección del centro. - Programación de sesiones clínicas multidisciplinares al menos mensualmente, para la coordinación de tratamientos.

► Recursos específicos del CSUR: - Recursos humanos necesarios para la adecuada realización de reimplantes.

- Cirujano coordinador del equipo. - Equipo multidisciplinar de al menos:

• 2 cirujanos especialistas en cirugía plástica, estética y reparadora o en cirugía ortopédica y traumatología. • 1 Anestesista.

- Personal de enfermería, auxiliar y técnico de quirófano. - La atención continuada debe estar cubierta 24 horas al día, 365 días al año.

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- Equipamiento específico necesario para la adecuada realización de reimplantes. ► Recursos de otras unidades o servicios además de los del propio CSUR necesarios para la adecuada realización de reimplantes.

- Cirujanos con experiencia de 2 o más años en técnicas de microcirugía reconstructiva, vasculares y nerviosas 15. - Personal de enfermería, auxiliar y técnico de quirófano con experiencia como instrumentistas en técnicas de microcirugía reconstructiva y con entrenamiento específico en la atención a pacientes reimplantados. - Disponibilidad 24 horas al día, 365 días al año de un quirófano para cirugía mayor, dotado del instrumental y equipamiento necesario para la realización de reimplantes:

• Instrumental de microcirugía, incluyendo gafas lupa y microscopio quirúrgico. • Instrumental de cirugía ortopédica y traumatología. • Instrumental de cirugía plástica. • Instrumental de monitorización específico: pulsioxímetro, doppler convencional, láser doppler, otros. • Dispositivos de diagnóstico por imagen intraoperatoria.

- Servicio/Unidad de traumatología y ortopedia. - Servicio/Unidad de cirugía plástica, estética y reparadora. - Servicio/Unidad de angiología y cirugía vascular. - Servicio/Unidad de cuidados intensivos. - Servicio/Unidad de rehabilitación, con experiencia en este tipo de patologías14, b. - Servicio/Unidad de cardiología. - Servicio/Unidad de neurología. - Servicio/Unidad de neurofisiología. - Servicio/Unidad de nutrición y dietética. - Servicio/Unidad de infecciosos. - Servicio/Unidad de psiquiatría. - Servicio/Unidad de psicología clínica. - Servicio/Unidad de laboratorio. - Servicio/Unidad de microbiología.

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- Servicio/Unidad de trabajadores sociales. - Dotación de animalario y de quirófano experimental disponible en la ciudad donde radique el CSUR para formación continuada y aprendizaje de las técnicas microquirúrgicas.


- Existencia de un protocolo de traslado y conservación del miembro a reimplantar actualizado y conocido por todos. - % de viabilidad del reimplante y la revascularización: >60% de éxitos 18, 19, 20, 21, 22. - % de reintervenciones quirúrgicas con éxito por paciente: >50%. - Tiempo medio desde que el paciente llega al centro de reimplantes y el inicio de la intervención para llevar a cabo el reimplante o la revascularización: <2 horas. - % de pacientes con complicaciones del reimplante o revascularización (Pérdida total del reimplante, pérdida parcial del reimplante, dehiscencia de herida cutánea, dehiscencia de tenorrafia, mala consolidación de la fractura, complicaciones nerviosas de la amputación, infección de la herida quirúrgica, complicaciones generales asociadas a procedimientos quirúrgicos).


- Cumplimentación del CMBD de alta hospitalaria en su totalidad. - La Unidad debe disponer de un registro de los pacientes a los que se ha realizado un implante o revascularización que deberá constar como mínimo de:

- Nº de historia clínica. - Fecha nacimiento. - Sexo. - Fecha y hora de ingreso y fecha de alta. - Circunstancias del alta (domicilio, traslado de hospital, voluntaria, exitus, traslado a centro sociosanitario, otros). - Fecha y causa del accidente. - Fecha y hora de la intervención. - Técnicas de salvamento del miembro del paciente amputado utilizadas. - Procedimientos diagnósticos realizados al paciente (CIE-9-MC). - Diagnóstico principal (CIE-9-MC).

• Localización y descripción de la lesión.

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- Nº y tipo de procedimientos terapéuticos realizados al paciente (CIE-9-MC): • Tipo de procedimiento utilizado en el reimplante:

- Macroreimplante: Para amputaciones proximales a la articulación de la muñeca. - Microreimplante: Para amputaciones distales a la muñeca. - Reimplante distal: Para amputaciones distales a la articulación interfalángica proximal. - Amputación completa: Separación total del segmento lesionado. - Amputación incompleta: Existe algún tipo de unión entre el segmento lesionado y la extremidad sin que exista continuidad vascular, que a su vez pueden ser23:

Tipo I. Conexión por el hueso. Tipo II. Unión por tendón extensor. Tipo III. Unión por tendón flexor. Tipo IV. Unión por un nervio. Tipo V. Unión cutánea.

En su caso, razón por la que no se admite el reimplante o revascularización. • Otros procedimientos terapéuticos.

- Viabilidad o no del reimplante. - Complicaciones (CIE-9-MC):

• Pérdida total del reimplante. • Pérdida parcial del reimplante. • Dehiscencia de herida cutánea. • Dehiscencia de tenorrafia. • Mala consolidación de la fractura. • Complicaciones nerviosas de la amputación. • Infección de la herida quirúrgica. • Complicaciones generales asociadas a procedimiento quirúrgico.

- Revisiones en consulta y quirófano.

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• Nº de alertas (avisos de amputaciones que pueden ser o no susceptibles de reimplante o revascularización) atendidas en el año. • Nº y tipo de reimplantes o revascularizaciones realizados en el año. • Nº y tipo de intervenciones de microcirugía (reconstrucción del dedo pulgar de la mano, reparación de mano hendida, injerto de nervio craneal o periférico, transferencia dedo-pulgarización, colgajos libres microvascularizados) realizadas en el año.

- Datos de resultados clínicos: • % de reimplantes y revascularizaciones viables en el año. • Tiempo medio (en minutos) transcurrido desde que el paciente llega al Centro de reimplantes hasta el inicio de la intervención para llevar a cabo el reimplante o la revascularización en el año. • Nº de reintervenciones realizadas antes del alta hospitalaria en el año. • % de reintervenciones quirúrgicas con éxito (se mantiene el reimplante viable) en el año. • Nº y tipo de complicaciones del reimplante o revascularización en el año:

Pérdida total del reimplante. Pérdida parcial del reimplante. Dehiscencia de herida cutánea. Dehiscencia de tenorrafia. Mala consolidación de la fractura. Complicaciones nerviosas de la amputación. Infección de la herida quirúrgica. Complicaciones generales asociadas a procedimientos quirúrgicos.

a Criterio a valorar por el Comité de Designación. b La experiencia será avalada mediante certificado del gerente del hospital.

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c Los estándares de resultados clínicos, consensuados por el grupo de expertos, se valorarán, en principio por el Comité de Designación, en tanto son validados según se vaya obteniendo más información de los CSUR. Una vez validados por el Comité de Designación se acreditará su cumplimiento, como el resto de criterios, por la Agencia de Calidad. Bibliografía: 1Hattori Y, Doi K, Ejiri S, Baliarsing AS. Replantation of very thumb distal amputations with pre-osteosynthesis interpositional vein graft. J Hand Surg [Br] 2001; 26(2): 105-7. 2Hegazi MM. Hand and distal forearm replantation--immediate and long-term follow-up. Hand Surg 2000; 5(2): 119-24. 3 Dautel G. Fingertip replantation in children. Hand Clin 2000; 16(4): 541-6. 4Casado Pérez C, Rivera Vegas M, Mouriño Fernández F, Barrios Sagardoy J, Bengoechea Beeby, Rugama Pérez M. Estudio epidemiológico de los reimplantes del miembro superior. Años 1991,1992,1993. Cir Plas Iberolatinamer 1998; (2): 27-35. 5 Chung KC, Kowalski CP, Walters MR. Finger replantation in the United States: rates and resource use from the 1996 Healthcare Cost and Utilization Project. J Hand Surg [Am] 2000; 25(6): 1038-42. 6 Gómez-Cía T, Sicilia D, Ortega-Martínez J et al. Actividad asistencial de la Unidad Regional de Reimplantes de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío: 2000-2004. En: Pérez Bernal J. Editor. Actualizaciones en Trasplantes 2005. I.S.B.N.: 84-688-9371-4. SE-1218-05, pag. 74 y ss. 7 Gómez-Cía T, Sicilia D, Ortega-Martínez J, et al. Actividad asistencial de la Unidad Regional de Reimplantes de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío: 2000-2006. En: Perez Bernal J. Actualizaciones en Trasplantes 2006. En prensa. 8 Kill J. The epidemiology of replantation cases. Scand J Plast Reconstr Surg 1982; (Suppl. 19): 78. 9 Nylander G, Vilkki S K, Ostrup L. The need for replantation surgery alter traumatic amputations of the upper extremity. An estimate based upon the epidemiology of Swedwn. J Hand Surg 1984; 9: 257-260. 10 Pederson WC. Replantation. Plast Reconstr Surg 2001; 107(3):823-41. 11 Raimondi PL, Petrolati M, Delaria G, Replantation of large segments in children. Hand Clin 2000; 16(4): 547-61. 12 Houze de l'Aulnoit S, Schoofs M, Leps P, Auvray G. Failure of upper limb macro-implantations: surgery and outcome. 11 cases. Ann Chir Plast Esthet 2001 Apr; 46(2): 89-94. 13 Peterson SL, Moore EE. The integral role of the plastic surgeon at a level I trauma center.Plast Reconstr Surg 2003 Oct. 14 Machetanz J, Roricht S, Gress S, Schaff J, Bischoff C. Evaluation of clinical, electrophysiologic, and computed tomographic parameters in replanted hands. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(3): 353-9.

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15 Grinfeder C, Pinsolle V, Pelissier P, Martin D, Baudet J. Contribution of French surgeons to reconstructive microsurgery. Ann Chir Plast Esthet 2005; 50(1): 2-11. 16Moutet F, Haloua JP. Hand surgery training. Chir Main 2003; 22(5): 243-5. 17Rinker B, Vasconez HC, Mentzer RM. Replantation: past, present and future. J Ky Med Assoc 2004; 102(6): 247-53. 18Renaud B, Langlais F, Colmar M, Thomazeau. Réimplantations et revascularisations digitales. Facteurs de conservation. A propos de 183 doigts. Ann Chir Main 1991; (5): 385-398. 19Dap F, Tour Ch, Brigiere H, Foucher G, Merle M. Le Côut Socio-Economique des Replantations Digitales. A propos de quarante replantations du pouce. Ann Chir Main 1989; (1): 78-83. 20 Microsurgery: Transplantation – Replantation. An Atlas-Text. Harry J. Philadelphia / London: Buncke Editor. Lea & Febiger, 1991. 21 http://www.microsurgeon.org/replantation.htm 22http://www.secpre.org/documentos%20manual%2066.html 23 Biemer E. Definition and classifications in replantation surgery. Br J Plast Surg 1980; 33: 164.

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29. TUMORES MUSCULOESQUELÉTICOS

El término de cirugía conservadora de miembro se refiere generalmente a los tipos de técnicas quirúrgicas que se han desarrollado para restaurar la continuidad esquelética después de la resección local de un tumor musculoesquelético: Tumores primarios malignos, metástasis óseas, tumores benignos con agresividad local o potencial malignidad. El objetivo principal de esta cirugía es el control local del tumor, así pues, se debe abandonar cualquier intento de reconstrucción que comprometa la prioridad de una resección amplia en sentido oncológico, ya que aumentaría el riesgo de recidiva local y metástasis.

La cirugía conservadora incluye tres etapas fundamentales: Resección del tumor, reconstrucción del defecto óseo y reconstrucción y cobertura de las partes blandas.

El tratamiento de los tumores musculoesqueléticos, por su infrecuencia y por la complejidad de las imágenes radiológicas, de las apariencias histopatológicas y de las serias consecuencias que se originan por biopsias y tratamientos inadecuados, se debe realizar por personal con experiencia. El manejo clínico, que incluye pruebas diagnósticas, terapias adyuvantes, tratamiento quirúrgico y análisis de los especímenes resecados, debe ser llevado a cabo por un grupo de especialistas con formación específica en este tipo de lesiones.

Se ha demostrado que el pronóstico de pacientes no tratados en unidades multidisciplinarias se ha visto seriamente afectado por realización de biopsias o tratamientos inadecuados. Es de notar que el porcentaje de mortalidad de este tipo de tumores se ha reducido de forma espectacular en las dos últimas décadas y se puede afirmar que, entre todos los tipos de cáncer, los tumores malignos del sistema musculoesquelético son en los que más se ha avanzado. Se ha llegado a porcentajes de supervivencia que rondan los 60-80% a los 5 años, con tumores de alto grado de malignidad y sin metástasis detectables en el momento del diagnóstico inicial1. El porcentaje de supervivencia de tumores malignos de bajo grado de malignidad ronda el 70-100%.

El tratamiento de los tumores músculo esqueléticos por equipos multidisciplinares precisa un alto grado de coordinación entre todos los servicios hospitalarios implicados, con el fin de adecuar y optimizar los procedimientos y técnicas diagnostico-terapéuticas; que en el caso de los tumores músculo esqueléticos son de alta especialización y costes elevados.

El tratamiento médico y la radioterapia son diferentes entre adultos y niños, en estos la actuación es sobre esqueleto en crecimiento y por tanto las técnicas quirúrgicas deben ser diferentes. Para reconocer un centro como de referencia de tumores óseos infantiles debería existir en el hospital un servicio de oncología con experiencia en oncología pediátrica.

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A. Justificación de la propuesta ► Datos epidemiológicos de los tumores musculoesqueléticos (incidencia y prevalencia).

Incidencia de sarcomas óseos en España: 1/100.000 habitantes (70% en menores de 55 años). Incidencia de sarcomas de partes blandas de extremidades: 3-4/100.000 habitantes (tienen una incidencia aproximada tres veces superior a los óseos). Por tanto, la incidencia anual sería de 440 casos de sarcomas óseos en España y 1.450 de sarcomas de partes blandas, es decir, un total de unos 2.000 casos nuevos/año de tumores músculoesqueléticos en España (166 pacientes mensuales). Estos datos son consistentes con los publicados en registros internacionales2.

► Datos de utilización de los procedimientos diagnósticos o terapéuticos.

Actualmente, entre el 70-80% de los tumores malignos de las extremidades son candidatos a cirugía conservadora del miembro. De los blandos, sólo 1/3 son localizados en el momento del diagnóstico, siendo éstos a los que se les realiza el tratamiento conservador. Por tanto, aplicando los datos de incidencia, habría unos 800 pacientes a los que se les realizaría anualmente cirugía conservadora.

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B. Criterios que deben cumplir los Centros, Servicios o Unidades para ser designados como de referencia para la atención de los tumores musculoesqueléticos ► Experiencia del CSUR: - Actividad:

• Número de pacientes con tumores musculoesqueléticos que deben atenderse al año para garantizar una atención adecuada.


6-10 casos nuevos mensuales (entre 72 y 120 casos anuales). - Docencia postgrado acreditada: participación de la Unidad en el programa MIR del Centro. - Participación en proyectos de investigación y publicaciones en este campoa. - Programa de formación continuada estandarizado y autorizado por la dirección del centro. - Reuniones mensuales del grupo multidisciplinar de manera reglamentada y con calendario previo.

► Recursos específicos del CSUR: - Recursos humanos necesarios para la adecuada atención de los tumores músculo esqueléticos.


- Equipamiento específico necesario para la adecuada atención de los tumores músculo esqueléticos.

Existencia de un Comité hospitalario de tumores con un protocolo de actuaciones actualizado y basado en la evidencia científica. - 1 coordinador de la unidad. - Al menos, 2 cirujanos especialistas en cirugía ortopédica y traumatología. - Personal de enfermería, auxiliar y técnico de quirófano. - Cirujanos con experiencia de 5 años en cirugía ortopédica oncológica. - Disponibilidad de Banco de huesos y tejidos. - Material quirúrgico necesario para la implantación de prótesis tumorales y prótesis mixtas.

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► Recursos de otras unidades o servicios además de los del propio CSUR necesarios para la adecuada atención de los tumores músculo esqueléticos b.

- Servicio/Unidad de oncología médica con experiencia en la atención de pacientes pediátricos y con tumores musculoesqueléticos. - Servicio/Unidad de oncología radioterápica con experiencia en la atención de pacientes pediátricos y con tumores musculoesqueléticos. - Servico/Unidad de anatomía patológica con experiencia en tumores musculoesqueléticos. - Servicio/Unidad de rehabilitación con experiencia en pacientes portadores de ortoprótesis. - Servicio/Unidad de anestesia con experiencia en la atención de pacientes pediátricos y adultos. - Servicio/Unidad de cuidados intensivos con experiencia en la atención de pacientes pediátricos y adultos. - Servicio/Unidad de pediatría con experiencia en oncología. - Servicio/Unidad de cirugía plástica y reparadora. - Servicio/Unidad de cirugía general. - Servicio/Unidad de angiología y cirugía vascular. - Servicio/Unidad de cirugía torácica. - Servicio/Unidad de neurocirugía. - Servicio/Unidad de psiquiatría. - Servicio/Unidad de psicología clínica. - Unidad del Dolor. - Servicio/Unidad de radiodiagnóstico y radiología intervencionista. - Servicio/Unidad de medicina nuclear. - Disponibilidad de Banco de huesos y tejidos. - Servicio de transfusión.


- Tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años total y según tipo de tumor: ▪ En sarcomas de alto grado de malignidad sin metástasis detectables en el momento del diagnóstico: >60-70% (El promedio de recidiva local tras cirugía con márgenes amplios es de 5 a 10%, excepto condrosarcoma esqueleto axial). ▪ En sarcomas de bajo grado y sin metástasis: > 90-95% aproximadamente.

- % de pacientes con recidivas a los 5 años.

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- % de pacientes con complicaciones: ▪ Infecciones: <5-10% (más del 80% de los pacientes requieren quimioterapia y/o radioterapia, situaciones que aumentan las complicaciones locales). Excepto condrosarcoma esqueleto axial. ▪ Otras complicaciones: Si se trabaja con aloinjertos, además, pseudoartrosis (<10%) y fractura (<8%).


Cumplimentación del CMBD de alta hospitalaria en su totalidad. La Unidad deberá disponer de un registro de pacientes a los que se ha realizado el tratamiento multidisciplinar de tumores musculoesqueléticos, que deberá constar como mínimo de:

- Datos precisos para el registro hospitalario de tumores3: Identificación del paciente (nº de historia clínica), fecha de nacimiento, sexo, lugar de residencia, localización tumoral (Clasificación Internacional de Oncología4), fecha de diagnóstico y de la recaída, método diagnóstico, histología tumoral, estadio. Si procede, causa y fecha de la muerte. - Estadificación. - Terapias adyuvantes y neoadyuvantes. - Tipo de cirugía: Conservadora o amputación y fecha. - Márgenes obtenidos en la cirugía: Intralesional, marginal, amplio o radical. - Necrosis obtenida tras las terapias adyuvantes preoperatorios. - Localización. - Sistema de evaluación de la cirugía, mediante el sistema de la MSTS (Musculoskeletal Tumor Society). - Complicaciones (al menos, registrar infecciones, pseudoartrosis y fracturas).

Datos a remitir para el seguimiento de la Unidad de referencia: - Datos de actividad:

Nº y tipo de casos nuevos de tumores musculoesqueléticos atendidos al año. Nº y tipo de tumores musculoesqueléticos intervenidos en el año.

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- Datos de resultados: Tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años, total y según tipo de tumor. % de pacientes con recidivas a los 5 años. % de pacientes con complicaciones (infecciones, pseudoartrosis, fracturas).

a Criterio a valorar por el Comité de Designación. b La experiencia será avalada mediante certificado del gerente del hospital. c Los estándares de resultados clínicos, consensuados por el grupo de expertos, se valorarán, en principio por el Comité de Designación, en tanto son validados según se vaya obteniendo más información de los CSUR. Una vez validados por el Comité de Designación se acreditará su cumplimiento, como el resto de criterios, por la Agencia de Calidad. Bibliografía: 1 Foster L, Dall GE, Reid R, Wallace WH, Porter D E. Twentieth-century survival from osteosarcoma in childhood. Trends from 1933 to 2004. J Bone Joint Surg (Br) 2007; 89B: 1234-8. 2 Ries LAG, Harkins D, Krapcho M, Mariotto A, Miller BA, Feuer EJ, Clegg L, Eisner MP, Horner MJ, Howlader N, Hayat M, Hankey BF, Edwards BK (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2003, National Cancer Institute. Bethesda, MD. http://seer.cancer.gov/csr/1975_2003/, based on November 2005 SEER data submission, posted to the SEER web site 2006. 3 Jensen OM, Parkin DM, Maclennan R, Muir CS, Skeet RG (eds). Cancer Registration Principles and Methods. Lyon: IARC Scientific Publications Nº 95, 1991. 4 Fritz A, Percy C, Jack A, Shanmugaratnam K, Sobin L, Parkin DM, Whelan S (eds). International Classification of Diseases for Oncology. Third Edition. Geneva: World Health Organization, 2000. Otra bibliografía: - Vincent T, DeVita Jr, Hellman S, Rosenberg SA. Principles and Practice of Oncology. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 7th ed 2005; ISBN: 9780781748650. - Lewis VO. What’s New in Musculoskeletal Oncology. J Bone Joint Surg Am 2007; 89: 1399-407. - Ilaslan H, Sundaram M. Advances in musculoskeletal tumor imaging. Orthop Clin North Am 2006; 37(3): 375-91.

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- Longhi A, Errani C, De Paolis M, Mercuri M, Bacci G. Primari bone osteosarcoma in the pediatric age: state of the art. Cancer Treat Rev 2006; 32(6): 423-36. - Fuchs B, Pritchard DJ. Etiology of Osteosarcoma. Clin Orthop Relat Res 2002; (397): 40-52.

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ÁREA DE TRASPLANTES

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GRUPO DE TRABAJO Subcomisión de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos:

- Rosa Deulofeu Vilarnau - Jacinto Sánchez Ibáñez - Carlos Fernández Renedo - Natividad Cuende Melero - Ildefonso Espigado - Isabel Badell Serra - Enric Carreras Pons - Rafael de la Cámara de Llanza - Juan García López - Luis Massuet Bosch - Gregorio Garrido Cantarero - Rafael Matesanz Acedos

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Justificación de las propuestas y criterios para la designación de los CSUR en el Área de Trasplantes

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30. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS (TPH) ALOGÉNICO DE ADULTO A. Justificación de la propuesta ► Datos epidemiológicos (incidencia y prevalencia).

En el año 2007 se han realizado en nuestro país 2021 TPH (44,85 pmp), 1312 de estos trasplantes son autólogos (29,2 pmp) y los 709 restantes alogénicos (15,7 pmp). Las principales indicaciones de estos trasplantes son las enfermedades linfoproliferativas (62%), leucemias (27%) y otras indicaciones (11%).

► Datos de utilización del TPH alogénico de adulto

Se han realizado 582 trasplantes alogénicos de adulto, de los cuales 368 (63%) son de donante emparentado y los 214 (37%) restantes de donante no emparentado.

B. Criterios que deben cumplir los Centros, Servicios o Unidades para ser designados como de referencia para trasplante de progenitores hematopoyéticos alogénico de adulto Si la unidad cumpliera los criterios de JACIE1 (Joint Accreditation Commitee of European Society of Blood and Marrow Trasplantation) sólo habría que evaluarle el cumplimiento de los indicadores de resultados. ► Experiencia del CSUR: - Actividad:

• Número de procedimientos (mínimo y óptimo) que deben realizarse al año de TPH alogénico de adulto para garantizar una atención adecuada.

- Otros datos: investigación en esta materia, actividad docente postgrado, formación

- 30 TPH alogénicos de adulto (sumando los de donante emparentado y los de donante no emparentado) en los últimos 3 años. - La unidad debe estar autorizada para trasplante de progenitores hematopoyéticos familiar y de donante no emparentado y realizar actividad en ambos tipos de trasplante. - Docencia postgrado acreditada: participación de la unidad en el programa MIR del centro. - Programa de formación continuada estandarizado y autorizado por la dirección del centro.

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continuada, etc. ► Recursos específicos del CSUR: - Recursos humanos necesarios para la adecuada realización de TPH alogénico de adulto.


- Equipamiento específico necesario para la adecuada realización de TPH alogénico de adulto. ► Recursos de otras unidades o servicios además de los del propio CSUR necesarios para la adecuada realización de TPH alogénico de adulto.

Además de los recogidos en RD 1301/2006, de 10 de noviembre, por el que se establecen las normas de calidad y seguridad para la donación, la obtención, la evaluación, el procesamiento, la preservación, el almacenamiento y la distribución de células y tejidos humanos y se aprueban las normas de coordinación y funcionamiento para su uso en humanos, la unidad deberá disponer de los siguientes recursos: - Disponibilidad permanente de un médico especialista en hematología. - Médico especialista en Hematología con experiencia en TPH. - El director del programa de TPH tendrá 2 años de experiencia en esta actividad. - El resto de médicos de plantilla del programa de trasplante tendrán 1 año de experiencia en TPH. - Aislamiento de la unidad con filtro HEPA o LAF. - Laboratorio de histocompatibilidad acreditado por un organismo internacional. - Unidad de diálisis.

► Indicadores de procedimiento y resultados clínicos del CSUR:

Mortalidad al día 100(*): - Trasplantes alogénicos a partir de un hermano HLA idéntico, en pacientes con rango de edad entre 16 y 50 años y en situación de primera remisión completa, la mortalidad deberá ser inferior a:

▪ 10% en la Leucemia Mieloide Aguda. ▪ 15% en la Leucemia Linfoblástica Aguda. ▪ 10% en las Leucemias Agudas de forma global.

- Trasplantes de donante no emparentado. La mortalidad deberá ser inferior a:

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▪ 25% si la fuente de progenitores es la médula ósea. ▪ 30% si la fuente de progenitores es la sangre de cordón umbilical.

(*) Para que este indicador pueda ser valorado, al menos las dos patologías valoradas supondrán el 30% del total de patologías de la unidad evaluada. En la mortalidad se aceptará una desviación no mayor a la media más el 5%, analizando globalmente los últimos 3 años.

►Existencia de un sistema de información adecuado: (Tipo de datos que debe contener el sistema de información para permitir el conocimiento de la actividad y la evaluación de la calidad de los servicios prestados)

Formar parte del Registro del European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) y que el Grupo Español de Trasplante Hematopoyético (GETH) pueda acceder a sus datos o bien formar parte sólo del GETH pero cumplimentando el formulario MED-A pertinente y el de seguimiento notificando toda la casuística y su seguimiento evolutivo.

Bibliografía: 1 Disponible en http://www.jacie.org/portal/jacie/standards . Fecha última actualización 19-05-2008.

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http://www.jacie.org/portal/jacie/standards

31. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS (TPH) ALOGÉNICO INFANTIL A. Justificación de la propuesta ► Datos epidemiológicos (incidencia y prevalencia).

En el año 2007 se han realizado en nuestro país 2021 TPH (44,85 pmp),1312 de estos trasplantes son autólogos (29,2 pmp) y los 709 restantes alogénicos (15,7 pmp). Las principales indicaciones de estos trasplantes son las enfermedades linfoproliferativas (62%), leucemias (27%) y otras indicaciones (11%).

► Datos de utilización del TPH alogénico infantil

Se han realizado 127 trasplantes alogénicos infantiles, de los cuales 62 son de donante emparentado y los 65 restantes de donante no emparentado.

B. Criterios que deben cumplir los Centros, Servicios o Unidades para ser designados como de referencia para trasplante de progenitores hematopoyéticos alogénico infantil Si la unidad cumpliera los criterios de JACIE1 (Joint Accreditation Commitee of European Society of Blood and Marrow Trasplantation) sólo habría que evaluarle el cumplimiento de los indicadores de resultados. ► Experiencia profesional específica: - Actividad:

• Número de procedimientos que deben realizarse al año de TPH alogénico infantil para garantizar una atención adecuada.

- Otros datos: investigación en esta materia, actividad docente postgrado, formación continuada, etc.

Haber realizado un mínimo de 30 TPH alogénicos (sumando los de donante emparentado y los de donante no emparentado) en los últimos 3 años y que de éstos al menos 3 al año sean infantiles. - Docencia postgrado acreditada: participación de la unidad en el programa MIR del centro. - Programa de formación continuada estandarizado y autorizado por la dirección del centro.

► Recursos específicos del CSUR: Además de los recursos humanos y materiales, pero aplicados al ámbito pediátrico, recogidos

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- Recursos humanos necesarios para la adecuada realización de TPH alogénico infantil.


- Equipamiento específico necesario para la adecuada realización de TPH alogénico infantil. ► Recursos de otras unidades o servicios además de los del propio CSUR necesarios para la adecuada realización de TPH alogénico infantil.

en RD 1301/2006, de 10 de noviembre, por el que se establecen las normas de calidad y seguridad para la donación, la obtención, la evaluación, el procesamiento, la preservación, el almacenamiento y la distribución de células y tejidos humanos y se aprueban las normas de coordinación y funcionamiento para su uso en humanos, la unidad deberá disponer de los siguientes recursos: - Médico especialista en hematología, pediatría u oncología. - Médico especialista en hematología, pediatría u oncología con experiencia en el TPH infantil de al menos 2 años. - El centro debe disponer de todas las especialidades pediátricas requeridas para una adecuada realización de un programa de trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos en niños, incluyendo unidad de aislamiento y cuidados intensivos. - Laboratorio de histocompatibilidad acreditado por un organismo internacional.

► Indicadores de resultados clínicos del CSUR

- Mortalidad a 100 días, en el trasplante alogénico familiar, que deberá ser inferior al 20%.

En la mortalidad se aceptará una desviación no mayor a la media más el 5%, analizado globalmente los últimos 3 años.

►Existencia de un sistema de información adecuado: (Tipo de datos que debe contener el sistema de información para permitir el conocimiento de la actividad y la evaluación de la calidad de los

Formar parte del Registro del European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) y que el Grupo Español de Trasplante Hematopoyético (GETH) y el Grupo Español de Trasplante de Médula Ósea en niños (GETMON) pueda acceder a sus datos o bien formar parte de registro del GETH/GETMON cumplimentando el formulario MED-A pertinente y el de seguimiento notificando toda la casuística y su seguimiento evolutivo.

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servicios prestados) Bibliografía: 1 Disponible en http://www.jacie.org/portal/jacie/standards . Fecha última actualización 19-05-2008.

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http://www.jacie.org/portal/jacie/standards

comitÉ de designaciÓn de centros, servicios y unidades de ... · esta técnica quirúrgica está...

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