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DLFT-SLA
Comment évaluer les troubles comportementaux et du langage
dans la SLA? Prévalence dans la SLA/L’annonce
d’une maladie double/Outils d’évaluation
P Couratier DIUMA2
Plan - Introduction - Qu’est ce que la SLA? - Arguments pour un continuum entre la
SLA et les DLFT - Comment évaluer les troubles cognitifs/
psychocomportementaux - Modalités d’annonce - Conclusion
SLA : maladie à expression motrice
ü Atteinte clinique et EMG du MNC et du MNP dans ≠ territoires
ü Caractère évolutif ü Absence de marqueur
biologique
CCritères diagnostiques
Expression phénotypique hétérogène
Données épidémiologiques (1) ü La plus fréquente des maladies du
motoneurone ü Incidence : 2,5/100 000
ü Augmente avec l’âge
0
2
4
6
8
10
12
14
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+
Scotland Piemonte (Northern Italy) Ireland Puglia (Southern Italy)
Incidence/100000
Years
Données épidémiologiques(2) ü Sex ratio: 1,5H/F ü Mortalité : paralysies extensives
ü Décès par insuffisance respiratoire (75%) ü Durée de survie médiane : 24 mois après le
diagnostic ü Déclineurs rapides/lents
ü Facteurs péjoratifs ü Age de début tardif ü Délai diagnostic court Forme à début bulbaire ü Insuffisance respiratoire précoce ü Dénutrition ü Présence de troubles cognitifs
Formes sporadiques/familiales
ü 90% de formes sporadiques ü 10% de formes familiales
ü 4 gènes majeurs ü SOD1 ü TARDP ü FUS ü C90RF72 (40% des SLAF, 5% des formes
sporadiques ü 75% des formes génétiques
Wechsler IS, Davison C. (1932). Amyotrophic lateral sclerosis with mentals symptoms : a clinicopathologic study. Arch Neurol Psychiatr, 27: 858-880
Cas anatomopathologique SLA et démence frontale
A : inclusion ubiquitine + dans un neurone moteur de la corne antérieure
B : Inclusions Ubiquitine + intraneuronale dans le gyrus denté de l’hippocampe
Une inclusion Ub+ correspond à une proteine « anormale » qui s’accumule et sur laquelle se fixent des molécules d’ubiquitine. Les anticorps dirigés contre l’ubiquitine permettent donc de reconnaître les accumulations de protéines « anormales ». Au cours de la SLA, ces inclusions ub+ ont la particularité d’être négatives pour la protéine tau et pour la synucleine Positives pour TDP43 et d’être localisées dans le corps cellulaire du neurone.
(A) SLA et DFT représente un continuum qui représentent les extrêmes avec un spectre clinique de chevauchement.
(B) Inclusions pathologiques : inclusions de protéines TDP-43 et FUS/TLS au cours de la SLA et de la DFT.
Un chevauchement clinique, génétique et neuropathologique
Continuum SLA/DLFT
SLAci SLAbv SLA-DFT ü 10 % des patients atteints de SLA
développent une DLFT ü DFT +++ ü Formes langagières beaucoup plus rares ü Formes à début bulbaire
ü 40 à 50% des patients SLA développent des troubles cognitifs et ou comportementaux
ü 15% des patients atteints de DFT développent une maladie du MN
From: Neurobehavioral Features in Frontotemporal Dementia With Amyotrophic Lateral Sclerosis
Arch Neurol. 2010;67(7):826-830. doi:10.1001/archneurol.2010.146
Demographic Data of bvFTD and FTD/ALS Groups
From: Neurobehavioral Features in Frontotemporal Dementia With Amyotrophic Lateral Sclerosis
Arch Neurol. 2010;67(7):826-830. doi:10.1001/archneurol.2010.146
Survival curves in patients with behavioral variant frontotemporal dementia (bvFTD group) and patients with FTD who developed amyotrophic lateral sclerosis (FTD/ALS group). A, Kaplan-Meier survival curve from symptom onset to death in the bvFTD and FTD/ALS groups (P < .001). B, Kaplan-Meier survival curve from diagnosis to death in the bvFTD and FTD/ALS groups (P < .001).
Profil cognitif et comportemental des formes mutées C9ORF72
ü Formes plus précoces ü ATCD familiaux +++ ü Durée de survie plus courte ü Plus de SLA/DFT (50%) vs 12% ü Prévalence des formes comportementales ü Atteinte des fonctions exécutives identique ü Prévalence des atteintes non exécutives ü Prévalence des signes psychotiques
Date of download: 5/25/2016 Copyright © 2016 American Medical Association. All rights reserved.
From: Neurobehavioral Features in Frontotemporal Dementia With Amyotrophic Lateral Sclerosis
Arch Neurol. 2010;67(7):826-830. doi:10.1001/archneurol.2010.146
Psychotic Symptoms in 9 Patients With FTD/ALSTable Title:
Date of download: 5/25/2016 Copyright © 2016 American Medical Association. All rights reserved.
From: Neurobehavioral Features in Frontotemporal Dementia With Amyotrophic Lateral Sclerosis
Arch Neurol. 2010;67(7):826-830. doi:10.1001/archneurol.2010.146
Summary of Onset Symptoms in bvFTD vs FTD/ALS GroupsTable Title:
Comment évaluer les troubles cognitifs et ou
comportementaux
SLA SLA-DLFT DLFT-MN DLFT
Proposition de révision des critères diagnostiques de Neary (1998)
de DFT comportementale par le FTDC [Piguet et al, 2011]
diagnostic possible de DFT comportementale si le patient présente au moins 3 traits cliniques
Désinhibition comportementale précoce apathie/inertie précoce perte de sympathie/empathie comportements persévératifs/compulsifs/ritualisés hyperoralité/changement d’habitudes alimentaires dysfonction exécutive avec préservation relative des performances
mnésiques épisodiques et visuo-spatiales
diagnostic probable : DFT possible + déclin fonctionnel + neuro-imagerie compatible
diagnostic certain : anatomopathologie ou mutation génétique connue
Consensus criteria for diagnosis of cognitive and behavioural syndromes related to amyotrophic lateral
sclerosis and their potential limitations
Relevant background characteristics for assessment of cognitive impairment
intellectual ability; bulbar dysfunction; motor weakness; neurological comorbidities; systemic disorders (eg, diabetes, hypothyroidism); drug effects (eg, substance use, narcotic analgesics, psychotropics); psychiatric disorders (eg, severe anxiety or depression, psychosis); respiratory dysfunction (measured by forced vital capacity, maximum i nspiratory force, nocturnal oximetry or carbon dioxide readings); disrupted sleep; delirium; pain; fatigue; low motivation to undertake tests
Background characteristics to be taken into account in diagnosis of behavioural impairment
Psychiatric disorders;
Psychological reaction to diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis;
Premorbid diagnosis of personality disorder;
Pseudobulbar affect/emotional lability/pathological laughing and
crying should be differentiated from depression.
Amyotrophic lateral sclerosis–cognitive impairment
Patient should have impaired scores (ie, ≤5th percentile) on standardised neuropsychological tests
compared with age-matched and education-matched norms,
on two or more separate neuropsychological tests that are sensitive to executive dysfunction; domains other than executive functions should be assessed
Amyotrophic lateral sclerosis–behavioural impairment
Patient should meet two or more non-overlapping supportive diagnostic features from established criteria for behavioural variant frontotemporal dementia111 and 112 (presence of only one feature might lead to overdiagnosis); presence of two behavioural abnormalities necessitates support obtained from two or more sources selected from interview or observation of the patient, report from a carer, or structured interview or questionnaire; reports from family or friends are essential; need to clarify that changes in behaviour should be new, disabling, and not better accounted for by physical limitations that result from the disease.
Les outils d’évaluation
Description Forces Faiblesses Penn State screen exam C Flaherty-Craig, P Eslinger, B Stephens, Z Simmons A rapid screening battery to identify frontal dysfunction in patients with ALS Neurology, 67 (2006), pp. 2070–2072
Neurobehavioural cognitive status examination, letter and category fluency, and the American National Adult Reading Test
Multidomain assessment; includes premorbid functions
Developed for other neurological disorders; not designed or modified for physical disability; not formally validated
Screening assessment for cognitive impairment in ALS
PH Gordon, Y Wang, C Doorish, et al. A screening assessment of cognitive impairment in patients with ALS Amyotroph Lateral Scler, 8 (2007), pp. 362–365
Verbal fluency and frontal behaviour inventory
Brief; verbal fluency is particularly sensitive to cognitive impairment
Only one cognitive subtest (fluency); not adapted for physical disability; not formally validated
Written verbal fluency S Abrahams, PN Leigh, A Harvey, GN Vythelingum, D Grise, LH Goldstein Verbal fluency and executive dysfunction in amyotrophic lateral sclerosis (ALS)
Neuropsychologia, 38 (2000), pp. 734–747
Verbal fluency with motor control condition producing verbal fluency index
Designed to accommodate motor slowing; sensitive to frontal lobe dysfunction; validated with brain imaging
Only one cognitive test; needs further validation and normative data
Frontal Assessment Battery B Dubois, A Slachevsky, I Litvan, B Pillon The FAB: a frontal assessment battery at bedside Neurology, 55 (2000), pp. 1621–1626
Brief six-item screen
Brief; sensitive in patients with severe cognitive impairment
Investigated in a small sample of patients; not designed for patients with physical disability; assesses only one cognitive domain
Amyotrophic lateral sclerosis–frontotemporal dementia questionnaire J Raaphorst, E Beeldman, B Schmand, et al. The ALS-FTD-Q: a new screening tool for behavioral disturbances in ALS Neurology, 79 (2012), pp. 1377–1383
Behavioural screen, informant based
Developed for amyotrophic lateral sclerosis; good construct and clinical validity
Further validation data not yet available
Frontal Systems Behaviour Scale J Grace, PF Malloy Frontal systems behavior scale, Psychological Assessment Resources, Florida (2002)
Behavioural screen (patient and carer); three subscales (apathy, disinhibition, executive dysfunction)
Determines change in behaviour from before illness to after onset
Not designed for ALS; overlapping with physical symptoms particularly for apathy scale; potentially exaggerates behavioural change
Frontal Behaviour Inventory A Kertesz, W Davidson, H Fox Frontal behavioral inventory: diagnostic criteria for frontal lobe dementia Can J Neurol Sci, 24 (1997), pp. 29–36
Carer interviewed about patients' behaviour and personality change; two subscales—negative behaviour and disinhibition; modified version120 is a self-complete measure*
Sensitive to subtypes of frontotemporal dementia and amyotrophic lateral sclerosis–frontotemporal dementia
Not designed for amyotrophic lateral sclerosis (items overlap with physical symptoms)
Neuropsychiatric Inventory JL Cummings, M Mega, K Gray, S Rosenberg-Thompson, DA Carusi, J Gornbein The neuropsychiatric inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia Neurology, 44 (1994), pp. 2308–2314
Carer-completed questionnaire with 12 neuropsychiatric domains
Used widely in other neurological groups; sensitive to moderate and severe dementia
Not designed for amyotrophic lateral sclerosis (items overlap with physical symptoms)
ECAS : Edinburgh Cognitive and Behavioural ALS ScreenEdinburgh Cognitive and Behavioural ALS Screen
(http://www.era.lib.ed.ac.uk/handle/1842/6592)
ü The ECAS, a 15–20-min screen, includes
ü an ALS-Specific score ü executive functions / 48
ü Fluency /24
ü Language / 28
ü an ALS Non-specific score ü memory / 24
ü visuospatial functions /12 ü a carer behaviour screen of five domains characteristic of
frontotemporal dementia (FTD). Total Behaviour/5; Psychosis/3 ü Behavioural disinhibition
ü Apathy or inertia
ü Loss of sympathy or empathy
ü Perseverative, stereotyped, compulsive or ritualistic
ü Hyperorality or altered food
Fonctions exécutives
ü Dysfonctionnement exécutif : prédominant ü Fluence verbale est sensible pour détecter
une atteinte cognitive au cours de la SLA ü Dysfonction cortex dorosolatéral ü Utilisation de tests de fluence verbale et non
verbale : index de fluences (déficit moteur et dysarthrie)
ü Atteinte sémantique plus fréquente SLA/DFT ü Corrélation avec test de fixation occulaire ü Corrélation entre le Stroop et sccades lentes
(formes bulbaires)
Mémoire de travail
ü Intérêt des potentiels évoqués cognitifs ü Altération du contrôle central exécutif de
la mémoire de travail
Langage
ü Probablement sous-évalué ü Pas toujours corrélé à une atteinte des FE ü Altération des verbes/noms plus
prévalents SLA-aphasie et DFT/SLA que APP
ü Dysorthographie : prédictif d’une atteinte fronto-temporale
Figure 1. ECAS subdomains: frequency of abnormal performance in ALS patients across each cognitive domain.
Published in: Sharon Abrahams; Judith Newton; Elaine Niven; Jennifer Foley; Thomas H. Bak; Amyotrophic Lateral Sclerosis and Frontotemporal Degeneration 2014, 15, 9-14. DOI: 10.3109/21678421.2013.805784 Copyright © 2014 Informa Healthcare
ECAS
Figure 2. Behaviour domains: frequency of behavioural impairment.
Published in: Sharon Abrahams; Judith Newton; Elaine Niven; Jennifer Foley; Thomas H. Bak; Amyotrophic Lateral Sclerosis and Frontotemporal Degeneration 2014, 15, 9-14. DOI: 10.3109/21678421.2013.805784 Copyright © 2014 Informa Healthcare
ECAS
Imagerie cognitive
Atteinte du cortex frontal dorsolatéral et médial frontal
IRMf et PET
ü Verbal fluency deficits have been specifically investigated with functional MRI and PET activation paradigms : ü Cortex frontal dorsolatéral et gyrus cingulaire
ant ü PET has also shown a correlation between
reduced flumazenil uptake gyrus frontal inf and verbal fluency : réduction des récepteurs GABA
Reductions in blood-oxygen-level-dependent activation during letter fluency in patients with amyotrophic lateral sclerosis Areas of abnormal functional MRI activation include bilateral regions of the dorsolateral prefrontal cortex (Brodmann area 46), and regions of the left inferior frontal gyrus (Brodmann area 44) and medial prefrontal and anterior cingulate cortices (Brodmann area 32). Reproduced from Brain, with permission.
Reductions in white matter density in patients with amyotrophic lateral sclerosis who have deficits in verbal fluency but are not demented Association fibres in frontal and temporal regions are extensively implicated. Reproduced from the Journal of Neurology, with permission. 19
Réduction des volumes de SB en fronto-temporal
Reduced regional volumes of binding of flumazenil correlates with scores on a test of object naming Regions include the middle and inferior frontal gyri (Brodmann areas 44 and 45, including Broca's area), which have been identified as focuses of pathological changes. Reproduced from Amytrophic Lateral Sclerosis, with permission
Modalités d’annonce : double pathologie
ü Rare en début d’évolution
ü Valeur de l’information délivrée
ü Expliciter les symptômes ü Déculpabiliser l’aidant ü Informer les professionnels de santé
ü En tenir compte pour les directives anticipées
ü Conséquence pour les apparentés :
ü Diagnostic pré-symtomatique des patients C9ORF72 (PrevDemals)
Conséquences
ü L’hyperlabilité émotionnelle n’est pas corrélée à un déficit cognitif
ü Facteurs confondants +++
ü Dépression ü Etat respiratoire (hypoxie nocturne)
ü Effets des tts (IRS, tricycliques)
ü Prise de décision
ü Altération de la cognition sociale
ü Patient autocentré, difficultés à ressentir les émotions d’autrui
ü Valeur de l’information délivrée
Conclusion
ü Troubles cognitifs font partie intégrante de la SLA
ü Atteinte exécutive mais aussi langage et cognition sociale
ü Grande hétérogénéité ü Sous-évalués en pratique clinique
ü Tests de dépistage et les bilans cognitifs doivent tenir compte du déficit moteur : ECAS +++
ü Intérêt de dépister les troubles comportementaux ++
ü Charge de l’aidant
ü Les conséquences sur la prise de décision et la prise en charge sont majeures
ü Qualité de l’information
ü Outils utilisés