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Evidencia de cobertura de 2015 para Community Advantage Índice de contenidos 1

Community Advantage ofrecido por Community Care Alliance of Illinois, NFP

1 enero - 31 diciembre de 2015

Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare como inscrito a Community Advantage

Este folleto le proporciona los detalles de la cobertura de Medicare de atención de salud y medicamentos recetados, a partir del 1 de Enero- Diciembre 31, 2015. También explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención de la salud y medicamentos recetados que usted necesite. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

Este plan, Community Advantage, lo ofrece Community Care Alliance of Illinois, NFP. (Cuando esta evidencia de cobertura dice "nosotros", "nos" o "nuestro(a)", significa Community care Alliance de Illinois, LA PFN . Cuando se dice «plan» o «nuestro plan», se refiere a Community Advantage).

Community Care Alliance de Illinois, NFP es un plan Medicare Advantage con contrato de Medicare. La inscripción depende de la renovación del contrato. Ofrecemos dos productos: Community Advantage y Community Complete (D-SNP) Community Complete (D-SNP) se encuentra a disposición de todos los que tienen tanto la Asistencia Médica del Estado como Medicare.

Esta información está disponible gratuitamente para otros idiomas y formatos. Por favor comuníquese con el departamento de Servicios al Inscrito al número 1-855-275-2781 para recibir información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-461-2378). Estamos disponibles de lunes a viernes desde las 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m. (los 7 días de la semana, desde el 1.° de octubre al 14 de febrero). Servicios al Inscrito también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas disponibles para quienes no hablan inglés.

Community Care Alliance of Illinois, NFP Servicios al Inscrito, llamando al 1-855-275-2781, de lunes a viernes 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (El 1 de octubre hasta el 14 de febrero. Aceptamos llamadas todos los días). Los usuarios de TTY deben llamar al número de TTY 1-888-461-2378. www.ccaillinois.com/medicare.

Esta información también está disponible en formatos alternativos gratuitos (por ejemplo, Braille, letra grande, y audio).

Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, los deducibles y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1.° de enero de 2016.


Servicios de intérprete en múltiples idiomas English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. Para conseguir un intérprete, sólo llámenos al 1-855-275-2781. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.

Español: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-855-275-2781. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chino mandarín: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此翻译服务，请致电1-855-275-2781。我们的中文工作人员很乐意帮

助您。这是一项免费服务.

Chino cantonés: 我们提供免们的翻们服们，们助们解答关于健康或们物保们的任何疑们。如果们需要此翻们服们，请致们 1-866-871-2305。我们的中文工作人们很乐意们助们。们是一们免们服们。

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-855-275-2781. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

Francés: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-855-275-2781. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnames: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-855-275-2781 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí.


Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-855-275-2781. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Coreano: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화1-855-275-2781번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.

Ruso: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-855-275-2781. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

Árabe1:

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العربية يتحدث مجانية خدمة هذه. بمساعدتك .

Hindú1: हमारे स्ासस् ्ा द्ा क� ्ोजना के बारे म� आपके �कसी भी प्न के ज्ाब देने के �लए हमारे पास मुफ् दभुा�ष्ा से्ाएँ उपलब् ह�. एक दभुा�ष्ा पार् करन ेके �लए, बस हम� 1-855-275-2781 पर फोन कर�. कोई व्यि् जो �हनदद बोल्ा है आपक� मदद कर सक्ा है. ्ह एक मुफ् से्ा है.

Italiano: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-855-275-2781. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-855-275-2781. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

1 Tenga en cuenta que el texto en árabe e hindú aparecen únicamente en la versión word de MMG del MMG.


Creole francés: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-855-275-2781. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polaco: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-855-275-2781. Ta usługa jest bezpłatna.

Japonés: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-855-275-2781にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサービスです。


Evidencia de cobertura de 2015

Tabla de contenido

Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Diríjase a la primera página de un capítulo para obtener ayuda adicional para encontrar la información que necesita. Usted encontrará una lista detallada de los temas al comienzo de cada capítulo.

Capítulo 1. Sus primeros pasos como inscrito ........................................................ 8 Explica qué significa estar cubierto por un Plan Medicare y cómo usar este folleto. Lo informa acerca de los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de inscripción al plan y de cómo mantener actualizados su registro de inscripción.

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes .................................... 22 Le indica como ponerse en contacto con nuestro plan (Community Advantage) y con otras organizaciones, inclusive Medicare, el programa estatal de asistencia de salud (State Health Insurance Assistance Program (SHIP)), la Organización de Mejoramiento de Calidad (Quality Improvement Organization), Seguridad Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas de bajos ingresos), programas que ayudan a que las personas paguen sus medicamentos recetados y la Directiva de Jubilación Ferroviaria.

Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos ...... 43 Explica cuestiones importantes que debe saber acerca de cómo obtener cuidados médicos como inscrito de nuestro plan. Los temas incluyen cómo usar los proveedores de la red del plan y cómo obtener cuidados cuando tiene una emergencia.

Capítulo 4. Gráfico de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga) ....................................................................................................... 58 Le da los detalles acerca de qué tipos de cuidados médicos están cubiertos y no cubiertos para usted como inscrito de nuestro plan. Explica cuánto tendrá que pagar usted de los costos de su cobertura de cuidados médicos, en función de su cuota de pago.

Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D ........................................................................ 94 Explica las reglas que necesita seguir cuando usted obtiene sus medicamentos Parte D. Indica cómo usar la lista de medicamentos (List of Covered Drugs (Formulary)) del plan para encontrar qué medicamentos están cubiertos. Indica qué tipos de fármacos no están cubiertos. Explica


varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde le pueden suministrar sus medicamentos recetados. Habla acerca de los programas del plan para seguridad en el uso de fármacos y administración de medicamentos.

Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D ............................................................................................................ 119 Brinda información acerca de las tres etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Brecha de Cobertura y Etapa de Cobertura Catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costos compartidos que existen para sus medicamentos Parte D y le indica lo que usted deberá pagar por un medicamento en cada nivel de costos compartidos. Brinda información sobre la penalidad por inscripción tardía.

Capítulo 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos ...... 143 Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando usted necesita pedirnos que le paguemos nuestra cuota del costo de sus medicamentos o servicios cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades .................................................... 151 Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como inscrito de nuestro plan. Indica lo que usted puede hacer si considera que no se están respetando sus derechos.

Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ............................... 163

Le indica paso a paso si está teniendo problemas o inquietudes como inscrito de nuestro plan.

• Explica como solicitar decisiones de cobertura y hacer apelaciones si está teniendo problemas al obtener cuidados médicos o medicamentos recetados que considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones adicionales de su cobertura de medicamentos recetados y pedirnos que nos mantengamos cubriendo cuidados hospitalarios y ciertos tipos de servicios médicos si usted cree que su cobertura está finalizando muy pronto.

• Explica cómo colocar quejas acerca de la calidad de cuidados, tiempos de espera, servicio al cliente y otras inquietudes.

Capítulo 10. Cómo finalizar su inscripción en el plan ........................................... 227 Explica cuándo y cómo puede terminar su inscripción en el plan. Explica situaciones en las cuales nuestro plan está obligado a terminar su inscripción.


Capítulo 11. Notificaciones legales ......................................................................... 237 Incluye notificaciones acerca de la no discriminación y acerca de leyes vigentes.

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ............................................... 239 Explica los principales términos que se utilizan en este folleto.

Evidencia de cobertura de 2015 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Capítulo 1. Sus primeros pasos como inscrito 8

Capítulo 1. Sus primeros pasos como inscrito

SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 9

Sección 1.1 Usted está inscrito en Community Advantage, que es una HMO de Medicare 9

Sección 1.2 ¿Qué es el folleto de Evidencia de Cobertura? ............................................... 9

Sección 1.3 ¿Qué le informa este Capítulo? ....................................................................... 9

Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es nuevo para Community Advantage?

Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ..................................... 10

SECCIÓN 2 ¿Qué lo torna elegible para ser un inscrito al plan? ..................... 10

Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad ....................................................................... 10

Sección 2.2 ¿Qué son Parte A y Parte B de Medicare? .................................................... 11

Sección 2.3 Aquí está el área de servicio del plan Community Advantage ...................... 11

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? ....................................... 12 Sección 3.1 La tarjeta de inscripción al plan: se utiliza para obtener todos los cuidados y

medicamentos de venta con receta cubiertos ................................................ 12

Sección 3.2 Directorio de Proveedores: Su guía a todos los proveedores de la red del plan ................................................................................................................ 12

Sección 3.3 Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red ................. 13

Sección 3.4 El Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan .................... 14

Sección 3.5 Explicación de los beneficios de la Parte D (la «EOB de la Parte D" ): Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos de venta con receta parte D ................................................................................ 14

SECCIÓN 4 Su prima mensual para Community Advantage ............................ 15

Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima del plan? .......................................................... 15

Sección 4.2 Si usted paga una penalidad por inscripción tardía a la parte D, hay varias maneras en que usted puede pagar su penalidad ........................................... 16

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? .................... 18

SECCIÓN 5 Por favor mantenga el registro de inscripción a su plan actualizado ........................................................................................ 18

Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarse de que tenemos información precisa sobre usted 18

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud .................................................................................................. 19

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida .................. 19

SECCIÓN 7 Cómo trabajan otros seguros con nuestro plan ............................ 20

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro médico? ............... 20


SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en Community Advantage, que es una HMO de Medicare.

Usted está cubierto por Medicare y ha elegido obtener los servicios cubiertos por Medicare y la cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro plan, Community Advantage.

Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Community Advantage es un plan Medicare Advantage HMO (HMO significa Organización para el Mantenimiento de la Salud). Al igual que todos los planes de salud Medicare, HMO de Medicare es aprobado por Medicare y administrado por una empresa privada.

Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto de Evidencia de Cobertura?

Este folleto de Evidencia de Cobertura indica cómo obtener el cuidado médico de Medicare y los medicamentos de venta con receta cubiertos por nuestro plan. Este folleto le explica sus derechos y responsabilidad, lo que está cubierto y lo que usted debe pagar como inscrito del plan.

Este plan, Community Advantage, lo ofrece Community Care Alliance of Illinois, NFP. (Cuando esta evidencia de cobertura dice "nosotros", "nos" o "nuestro(a)", significa Community care Alliance de Illinois, LA PFN . Cuando dice «plan» o «nuestro plan», significa Community Advantage).

Las palabras "cobertura" y "servicios cubiertos" se refieren a la atención médica y servicios y los medicamentos de venta con receta disponibles para usted como inscrito de Community Advantage .

Sección 1.3 ¿Qué le informa este Capítulo?

Revise este Capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para obtener más información sobre: • ¿Qué lo torna elegible para ser inscrito del plan?

• ¿Cuál es el área de servicio de su plan?

• ¿Qué materiales va a obtener de nosotros?

• ¿Cuál es la prima del plan y cómo se puede pagar?

• ¿Cómo mantiene la información actualizada en su registro de inscripción?


Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es nuevo para Community Advantage?

Si usted es un nuevo inscrito, entonces es importante que usted aprenda cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le animamos a reservar algún tiempo para revisar este folleto de Evidencia de Cobertura .

Si usted está confundido o preocupado o simplemente tiene una pregunta, por favor póngase en contacto con nuestros Servicios Al Inscrito del plan (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted

La presente Evidencia de Cobertura constituye parte de nuestro contrato con usted en cuanto al alcance de la cobertura ofrecida por Community Advantage. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, el Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario), y todas las comunicaciones que reciba de nosotros acerca de los cambios en su cobertura o condiciones que afectan su cobertura. Estos avisos de cláusulas particulares adicionales son a veces llamados "riders" o "enmiendas".

El contrato está en vigencia durante los meses en que usted se inscribe en Community Advantage entre el 1.° de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2015.

Cada año, Medicare nos permite realizar cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Community Advantage después del 31 de diciembre de 2015. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en diferentes áreas de servicio, después del 31 de Diciembre, 2015.

Medicare debe aprobar nuestro plan cada año

Medicare (los Centros de Servicios para Medicare & Medicaid) debe aprobar el plan Community Advantage todos los años. Usted puede continuar obteniendo la cobertura de Medicare como inscrito de nuestro plan, en la medida en que nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan Medicare y Medicare renueve su aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿Qué lo torna elegible para ser un inscrito al plan?

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para inscribirse en nuestro plan siempre y cuando:

• Usted viva en nuestra área de servicio geográfico (la sección 2.3 más abajo describe nuestra área de servicio)


• -- y-- usted tiene tanto Medicare Parte A y Medicare Parte B

• -- y -- no tenga una Enfermedad Renal Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con limitadas excepciones, como ser si usted desarrolla una ESRD una vez inscrito al plan que le ofrecemos, o bien usted se inscribió en un plan diferente que ya está dado de baja.

Sección 2.2 ¿Qué es Medicare Parte A y Medicare Parte B?

Cuando se suscribió por primera vez en Medicare, usted recibió información acerca de qué servicios están cubiertos por Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde:

• Medicare Parte A suele contribuir a cubrir los servicios provistos por hospitales (para servicios de internación, instituciones de enfermería especializada o agencias de salud domiciliaria).

• Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (tales como servicios del médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y algunos artículos (como equipos y suministros médicos duraderos).

Sección 2.3 Aquí está el área de servicio del plan para Community Advantage

Aunque Medicare es un programa federal, Community Advantage está disponible sólo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para permanecer como inscrito de nuestro plan, usted debe seguir residiendo dentro del área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.

• Nuestra área de servicio incluye estos condados en Illinois: Boone, Cook, DuPage, Kane,

McHenry, Ogle y Winnebago.

Si piensa mudarse fuera del área de servicios, favor de ponerse en contacto con Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresas en la contraportada de este folleto). Cuando usted se mude, usted tendrá un Período De Inscripción Especial que le permitirá cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan de medicamentos o salud Medicare que está disponible en su nueva ubicación.

Es importante que llame al Seguro Social en caso de mudarse o modificar su dirección postal. Usted puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.


SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros?

Sección 3.1 Su tarjeta de inscripción al plan: úsela para recibir toda la atención cubierta y los medicamentos recetados cubiertos

Mientras que usted sea un inscrito de nuestro plan, usted debe usar su tarjeta de inscripción para nuestro plan cada vez que reciba los servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos recetados que obtiene en farmacias de la red. Aquí se muestra un ejemplo de una tarjeta de inscripción para mostrarle qué aspecto tiene:

Mientras sea inscrito de nuestro plan no debe utilizar la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (con la excepción de los estudios de investigación clínica de rutina y servicios de cuidados paliativos). Mantenga su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul en un lugar seguro, en caso de que la necesite más tarde.

He aquí por qué esto es tan importante: Si usted recibe servicios utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en vez de utilizar su tarjeta de inscripción Community Advantage mientras reviste la condición de inscrito al plan, es probable que tenga que pagar usted mismo el costo total de tales servicios.

Si su tarjeta de inscripción del plan está dañada, perdida o robada, llame a Servicios Al Inscrito inmediatamente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicios al Inscrito se imprimen en la contraportada de este folleto).

Sección 3.2 Directorio de Proveedores: Su guía a todos los proveedores de la red del plan

El Directorio de Proveedores lista nuestros proveedores de la red.

¿Qué son los "proveedores de la red"?

Los proveedores de la red son los médicos y demás profesionales de la salud, grupos clínicos, hospitales y demás instituciones sanitarias que tienen contrato con nosotros para aceptar nuestro


pago y cualquier plan de reparto de costos como pago total. Hemos organizado a estos proveedores para ofrecer servicios cubiertos a los inscritos de nuestro plan.

¿Por qué es necesario saber qué proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante saber cuáles son los proveedores que forman parte de nuestra red, ya que, con limitadas excepciones, mientras usted sea inscrito de nuestro plan, deberá utilizar proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son emergencias, atención urgente cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera de la zona), servicios de diálisis fuera de la zona, y los casos en que Community Advantage autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de cobertura de emergencias, fuera de la red y fuera de la zona.

Si usted no tiene su copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Usted puede solicitar a Servicios Al Inscrito más información acerca de nuestros proveedores de la red, incluso de sus calificaciones. También puede ver el Directorio de Proveedores en www.ccaillinois.com/medicare, o descargarlo de este sitio web. Tanto Servicios Al Inscrito como la página web pueden darle la información más actualizada acerca de cambios en nuestra red de proveedores.

Sección 3.3 Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red

¿Qué son "farmacias de la red" o "red de farmacias"?

Nuestro Directorio de Farmacias le brinda un listado completo de nuestras farmacias de la red, lo cual implica que todas esas farmacias han acordado surtir las recetas cubiertas para los inscritos de nuestro plan.

¿Por qué usted necesita saber acerca de la red de farmacias?

Puede utilizar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia que desea utilizar de la red. Esto es importante porque, con pocas excepciones, debe obtener sus medicamentos con recetas de una de nuestras farmacias de la red si desea que nuestro plan las cubra (que le ayude a pagarlas).

Si no tiene el Directorio de Farmacias, usted puede obtener una copia en Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). En cualquier momento, puede llamar a Servicios Al Inscrito para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar información en nuestro sitio web en www.ccaillinois.com/medicare.


Sección 3.4 El Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene un Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Para abreviar, lo llamamos "Lista de Medicamentos". Indica cuáles son los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos por Community Advantage. Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Community Advantage.

La Lista de Medicamentos también le dice si hay algún reglamento que restrinja la cobertura de sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la lista de fármacos. La Lista de Medicamentos que le enviamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos que más utilizan nuestros inscritos. Sin embargo, nosotros cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si alguno de sus medicamentos no figura en la Lista de Medicamentos, debería visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicios al Inscrito para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la más completa y actualizada información sobre los fármacos que están cubiertos, se puede visitar el sitio web del plan (www.ccaillinois.com/medicare) o llame Servicios al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la tapa posterior de este folleto).

Sección 3.5 La Explicación de los beneficios de la Parte D (la «EOB de la Parte D»): Informes que muestran un resumen de los pagos efectuados por el plan en sus medicamentos de venta con receta parte D

Cuando utilice sus beneficios de medicamentos recetadosParte D, le enviaremos un informe de síntesis para ayudarlo a entender y controlar los pagos de sus medicamentos recetados Parte D. Este informe de síntesis se llama la Explicación de los Beneficios de la Parte D (o la «EOB de la Parte D" ).

La Explicación de los Beneficios le dice cuál es el importe total que usted, u otros a su nombre, ha gastado en sus medicamentos de venta con receta Parte D y la cantidad total que le hemos pagado por cada uno de los medicamentos de venta con receta Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados Parte D) proporciona más información sobre la Explicación de los Beneficios de la Parte D y la forma en que este informe puede ayudarlo a mantener seguimiento de la cobertura de medicamentos.

Un resumen de Explicación de los Beneficios de la Parte D también está disponible a pedido. Para obtener una copia, favor ponerse en contacto con Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresas en la contraportada de este folleto).


SECCIÓN 4 Su prima mensual para Community Advantage

Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima del plan?

Usted no paga una prima mensual del plan por separado para Community Advantage. Debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B. (a menos que la Parte B la paga en su nombre una prima de Medicaid o un tercero).

En algunas situaciones, la prima del plan podría ser más

En algunas situaciones, la prima del plan podría ser mayor que el importe mencionado anteriormente en la Sección 4.1. Estas situaciones se describen a continuación.

• Algunos miembros se les exige el pago de una penalidad de inscripción tardía porque no se unieron a un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron por primera vez elegibles o porque tenían un período continuo de 63 días o más en el cual no tenían de cobertura "acreditable" de medicamentos recetados. ("Acreditable" significa que se estima que la cobertura de medicamentos, en promedio, pague por lo menos en la misma medida de la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare .) Para estos inscritos, la penalidad por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. El importe de su prima será la prima mensual del plan ($0) más el monto de su penalidad por inscripción tardía.

o Si se le pide que pague la multa por inscripción tardía, la cantidad de la multa depende de cuánto tiempo ha esperado antes de que se inscribiera en cobertura de medicamentos o la cantidad de meses en que se quedó sin cobertura de medicamentos después de que usted es elegible. El Capítulo 6, Sección 10 explica la multa por inscripción tardía.

Muchos inscritos deben pagar otras primas de Medicare.

Muchos inscritos deben pagar otras primas de Medicare. Como se explicó más arriba en la sección 2, a fin de ser elegible para nuestro plan, usted debe tener derecho a Medicare Parte A y estar inscrito en Medicare Parte B. Por esta razón, algunos inscritos del plan (aquellos que no son elegibles para Parte A sin prima) pagan una prima de Medicare Parte A. Y la mayoría de los inscritos pagan una prima de Medicare Parte B.

Algunas personas pagan una cantidad extra por Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se conoce como Montos de Ajuste Mensual por Ingresos, también conocido como IRMAA, por sus siglas en inglés. Si su ingreso de persona individual (o personas casadas que declaran por separado) es de $85.000 o más o de $170.000 dólares o más para las parejas casadas, usted debe pagar una cantidad extra directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para su cobertura de Medicare Parte D.

• Si se le exige que pague el monto extra y usted no paga, se le cancelará el plan y perderá cobertura de medicamentos recetados.


• Si usted tiene que pagar una cantidad extra, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta indicando el monto de esa cantidad adicional.

• Para mayor información sobre las primas de la Parte D según ingresos, consulte el Capítulo 6, Sección 11, de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov en la web o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día , los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O usted puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y Usted 2015 le brinda información sobre las primas de Medicare en la sección intitulada «Costos de Medicare 2015». Esto explica cómo las primas de la Parte B y Parte D de Medicare difieren para las personas con distintos ingresos. Todos los beneficiarios de Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño. Los nuevos usuarios de Medicare lo reciben dentro de un mes después de la primera firma. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2015 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O bien, puede solicitar una copia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Si usted paga una penalidad por inscripción tardía a la Parte D, hay varias maneras de poder pagarla

Si tiene que pagar una multa por inscripción tardía de Parte D, hay tres formas en las que usted puede pagar la multa. Las opciones de multa por inscripción tardía se indican en la solicitud de inscripción, y usted selecciona un método de pago cuando se inscribe. Llamando a Servicios Al Inscrito, usted puede cambiar la opción de pago de multa que usted eligió durante el año. Si decide cambiar la forma en que paga la multa por inscripción tardía, puede tardar hasta tres meses para que su nuevo método de pago para que surta efecto. Mientras estamos procesando su solicitud para un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que su multa por inscripción tardía sea pagada a tiempo.

Opción 1: Puede pagar con cheque Usted puede decidir pagar su multa directamente a nuestro Plan con un cheque o giro postal. Cupones de prima serán enviados por correo después de la confirmación de la inscripción. Usted puede solicitar reemplazo de cupones llamando a Servicios Al Inscrito. Los pagos se deben hacer los 28 de cada mes para la cobertura del mes actual. Los cheques se deben hacer pagaderos a CCAI, NFP. Asegúrese de incluir su cupón de facturación de pago junto con su cheque a fin de garantizar que el crédito correspondiente se aplique a su cuenta.

Remita su pago a:

CCAI, NFP Atn: LEP 322 S. Green St., Suite 400


Chicago, IL 60607

También puede llevar su pago a nuestra oficina en esta dirección. Cualquier cheque pagadero a otra entidad (e.g. EE.UU., Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) o los centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS) le será devuelto.

El Plan se reserva el derecho de cobrar un cargo de $30 por cheques devueltos por falta de fondos (NSF). Este cargo no incluye gastos adicionales que pudieran ser aplicados por su banco. Opción 2: Puede usar débitos automáticos o transferencias electrónicas de fondos (EFT) En lugar de pagar con un cheque, usted puede hacer que su multa sea retirada automáticamente de su cuenta corriente o de ahorros. Los retiros automáticos se realizan mensualmente y se debitarán entre los días 26 y 28 de cada mes del mes en curso.

Puede acceder al formulario en nuestro sitio web en www.ccaillinois.com/medicare o llame a nuestro departamento de Servicios Al Inscrito al número en la cubierta posterior de este folleto para pedir un formulario EFT.

Simplemente siga las instrucciones que aparecen en el formulario, complete el formulario y devuélvalo a la dirección proporcionada. Una vez que hayamos recibido su papeleo, el proceso puede tardar hasta dos meses en surtir efecto. Usted debe seguir pagando su factura mensual hasta que se le notifique por correo electrónico el mes actual que comenzarán los retiros automáticos EFT.

Habrá un cargo de $30 asociado a retiros EFT devueltos por falta de fondos (NSF, por sus siglas en inglés, non-sufficient funds). Este cargo no incluye gastos adicionales que pudieran ser aplicados por su banco.

Opción 3: Puede hacer que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social

Usted puede hacer que le debiten supenalidad por inscripción tardía de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicios al Inscrito para obtener más información sobre cómo pagar su penalidad de esta manera. Estaremos encantados de ayudarle a resolverlo. (Los números de teléfono de Servicios al Inscrito se imprimen en la contraportada de este folleto).

¿Qué hacer si tiene problemas para pagar su penalidad por inscripción tardía?

La penalidad por inscripción tardía deberá pagarla en nuestra oficina para el día 28 del mes.

Si usted está teniendo problemas para pagar su multa de inscripción tardía a tiempo, por favor póngase en contacto con Servicios Al Inscrito para ver si le podemos dirigir a los programas que le ayudarán con su multa. (Los números de teléfono de Servicios Al Inscrito se imprimen en la contraportada de este folleto).


Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

NO. No se nos está permitido comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año.

Sin embargo, en algunos casos, puede que tenga que empezar a pagar o puede dejar de pagar una multa por inscripción tardía. (La multa por inscripción tardía se puede aplicar si usted estuvo por un período continuo de 63 días o más sin cobertura "acreditable" de medicamentos de venta con receta.) Esto puede suceder si usted pasa a ser elegible para el programa de "Ayuda Extra" o si pierde su elegibilidad para el programa "Ayuda Extra" durante el año:

• Si en la actualidad usted paga la multa por inscripción tardía y llega a ser elegible para "Ayuda Extra" durante el año, usted podría dejar de pagar la multa.

• Si el programa de "Ayuda Extra" está pagando actualmente su multa por inscripción tardía y usted pierda su elegibilidad durante el año, tendrá que empezar a pagar su multa.

Puede encontrar más información acerca de "Ayuda Extra" en el Capítulo 2, Sección 7.

SECCIÓN 5 Tenga a bien mantener actualizado su registro de inscripción al plan

Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarnos de que tenemos información precisa acerca de usted

Su registro de inscripción contiene información proveniente de su formulario de inscripción, incluidos su domicilio y número de teléfono. Indica cuál es la cobertura específica de su plan, su Proveedor de Atención Primaria/Grupo Médico/IPA.

Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de inscripción para saber cuáles son los servicios y medicamentos que están cubiertos y los montos sujetos a reparto de costos que le corresponden a usted. Debido a esto, es muy importante que usted nos ayude a mantener su información actualizada.

Háganos saber acerca de estos cambios: • Los cambios a su nombre, su dirección o su número de teléfono

• Los cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que usted tiene (como de su empleador, el empleador de su cónyuge, la compensación de los trabajadores, o Medicaid)

• Si tiene alguna reclamo de responsabilidad civil, tales como las demandas por un accidente de automóvil

• Si usted ha sido internado en un hogar de ancianos


• Si recibe atención en una zona fuera del área o fuera de la red hospitalaria o sala de emergencia

• Si el tercero designado como responsable (como un cuidador) cambia

• Si usted está participando en un estudio de investigación clínica

Si alguna de esta información cambia, por favor haganoslo saber llamando a Servicios Al Inscrito (números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

También es importante comunicarse con el Seguro Social en caso de mudarse o cambiar de dirección postal. Usted puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que usted tenga

Medicare requiere que recopilemos información acerca de cualquier otro médico o cobertura de seguro de medicamentos que usted tenga. Eso es debido a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para obtener más información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la sección 7 de este capítulo.)

Una vez cada año, le enviaremos una carta que enumera cualquier otro médico o cobertura de medicamentos que conozcamos. Por favor, lea cuidadosamente esta información. Si es correcta, no necesita hacer nada. Si la información es incorrecta o si usted tiene otra cobertura que no está en la lista, por favor llame Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su información de registros médicos y datos personales de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud según esté establecido por estas leyes.

Para obtener más información sobre cómo proteger su información personal de salud, por favor vaya al Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto.


SECCIÓN 7 Cómo trabajan otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro médico?

Cuando usted tiene otro seguro médico (como cobertura médica colectiva del empleador), hay normas establecidas por Medicare que establecen si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se lo denomina «pagador primario» y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga en segundo lugar, llamado el "pagador secundario", sólo paga si hay costos aún no pagados por la cobertura básica. El pagador secundario puede no pagar todos los costos no cubiertos.

Estas reglas se aplican para coberturas colectivas de salud de los sindicatos y del empleador:

• Si usted tiene cobertura de jubilación, Medicare paga primero.

• Si la cobertura de su plan de salud grupal depende del empleo actual suyo o de un familiar del inscrito, quién paga primero depende de la edad que usted tenga, la cantidad de personas empleados por su empleador y de si usted tiene Medicare basado en su edad, discapacidad o Enfermedad Renal Terminal (ESRD):

o Si usted está por debajo de los 65 años de edad y tiene una discapacidad y usted o un inscrito de su familia aún sigue trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o al menos un empleador en un plan del empleador múltiple que tiene más de 100 empleados.

o Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge aún se encuentra trabajando, el plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o al menos un empleador en un plan del empleador múltiple que tiene más de 20 empleados.

• Si usted tiene Medicare debido a ESRD, su plan de salud colectivo pagará primero por los primeros 30 meses después de que usted sea elegible para Medicare.

Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por servicios relacionados con cada tipo:

• Seguro sin culpa (seguros de automóviles)

• Responsabilidad Civil (incluyendo seguro de automóviles)

• Beneficios Pulmón Negro

• Seguro de compensación de trabajadores por riesgos de trabajo (Workers’ Compensation)

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios que cubre Medicare. Sólo pagan después de que Medicare, los planes colectivos de salud de los empleadores, y/o Medigap hayan pagado.


Si usted tiene otro seguro médico, dígale a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o necesita actualizar su otra información de seguros, llame a Servicios Al Inscrito, (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Es probable que necesite dar su número de identificación de inscrito a sus otros aseguradores (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas sean pagadas en tiempo y forma.

Evidencia de cobertura de 2015 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes 22

H3071_2015 ANOC_002_SP_Alt.Format 11182014

Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes

SECCIÓN 1 Contactos de Community Advantage (cómo ponerse en contacto con nosotros, incluida la forma de llegar a Servicios al Inscrito en el plan) .............................................................................. 23

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) .............................................................. 31

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia al Seguro de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) ........................................................................................... 33

SECCIÓN 4 Organización de Mejoramiento de Calidad (pagado por Medicare para verificar la calidad de la atención a las personas con Medicare) .................................................................................... 34

SECCIÓN 5 Seguro Social .................................................................................. 35

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda a algunas personas que tienen ingresos y recursos limitados con los costos médicos) ........................................................................... 36

SECCIÓN 7 Información acerca de programas para ayudar a la gente a pagar sus medicamentos recetados .............................................. 37

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario ............... 41

SECCIÓN 9 ¿Tiene usted "seguro colectivo" u otro seguro médico de un empleador? ................................................................................. 41



SECCIÓN 1 Contactos de Community Advantage (cómo ponerse en contacto con nosotros, incluida la forma de llegar a Servicios Al Inscrito en el plan)

Cómo ponerse en contacto con nuestro plan de Servicios Al Inscrito

Para recibir asistencia con los reclamos, las facturas o las preguntas vinculadas con la tarjeta de identidad del inscrito, sírvase llamar o escribir a Community Care Alliance of Illinois, NFP Servicios al Inscrito. Estaremos encantados de ayudarle.

Método Servicios al Inscrito - Información de contacto

LLAME AL 1-855-275-2781 Las llamadas a este número son gratuitas. Servicios al Inscrito está disponible de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (los 7 días de la semana desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero).

Servicios al inscrito también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas disponibles para los que no hablan inglés.

TTY 1-888-461-2378 Este número requiere de equipamiento telefónico especial y sólo sirve para personas con dificultades de audición o habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Servicios al Inscrito está disponible de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (los 7 días de la semana desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero).

FAX 1-312-492-9707

ESCRIBA A CCAI, NFP 322 S. Green St., Suite 400 Chicago, IL 60607 [email protected]

SITIO WEB www.ccaillinois.com/medicare



Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando usted está pidiendo una decisión acerca de la cobertura de su atención médica

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y su cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información acerca de las decisiones de cobertura sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Puede ponerse en contacto con nosotros si tiene preguntas acerca de nuestro proceso de decisión de cobertura.

Método Decisiones de cobertura de atención médica - Información de contacto



FAX 1-312-491-9856

ESCRIBA A Community Care Alliance of Illinois, NFP 322 S. Green St., Suite 400 Chicago, IL 60607




Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando usted está haciendo una apelación relacionada con su atención médica

Una apelación es una manera formal de pedirnos revisar y modificar una decisión que hemos hecho. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas )).

Método Apelaciones para Atención Médica - Información de contacto



FAX 1-312-491-9856





Cómo ponerse en contacto con nosotros para hacer una queja acerca de su cuidado médico

Puede formular una queja de nosotros o de uno nuestros proveedores de la red, incluso una queja sobre la calidad de la atención médica. Este tipo de queja no incluye las disputas de cobertura o de pago. (Si su problema está relacionado con la cobertura del plan o el pago, deberá mirar en la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo realizar una queja sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Quejas sobre Atención Médica - Información de contacto



FAX 1-312-491-9856



Método Quejas sobre Atención Médica - Información de contacto


SITIO WEB DE MEDICARE

Usted puede presentar una queja relacionada con Community Advantage directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando usted está solicitando una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y su cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para obtener más información acerca de decisiones de cobertura sobre su medicamentos de venta con receta Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Decisiones de cobertura para medicamentos recetados Parte D - Información de contacto

LLAME AL 1-888-232-8479 Las llamadas a este número son gratuitas y estamos a su disposición para responder a su llamada 24 horas, todos los días del año.

TTY 1-866-236-1069 Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para personas que tienen dificultades con la audición y el habla. Las llamadas a este número son gratuitas y estamos a su disposición para responder a su llamada 24 horas, todos los días del año.

FAX 1-866-239-8303



Método Decisiones de cobertura para medicamentos recetados Parte D - Información de contacto

ESCRIBA A CVS Caremark P.O. Box 52000. MC109 Phoenix, AZ 85072-2000


Cómo ponerse en contacto con nosotros para hacer una apelación acerca los medicamentos de venta con receta Parte D

Una apelación es una manera formal de pedirnos revisar y modificar una decisión que hemos hecho. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación acerca de sus medicamentos de venta con receta Parte D, consulte el Capítulo 9 (qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Apelaciones por medicamentos recetados Parte D - Información de contacto





Método Apelaciones por medicamentos recetados Parte D - Información de contacto

FAX 1-866-239-8303



Cómo ponerse en contacto con nosotros para hacer una denuncia de sus medicamentos de venta con receta Parte D

Se puede formular una queja sobre nosotros o una de nuestras farmacias de la red, incluyendo una queja sobre la calidad de la atención médica. Este tipo de queja no incluye las disputas de cobertura o de pago. (Si su problema está relacionado con la cobertura del plan o el pago, deberá mirar en la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo realizar una queja acerca de sus medicamentos de venta con receta Parte D, consulte el Capítulo 9 (qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Quejas relacionadas con medicamentos recetados Parte D - Información de contacto




Método Quejas relacionadas con medicamentos recetados Parte D - Información de contacto


FAX 1-866-271-3353


SITIO WEB DE MEDICARE

Usted puede presentar una queja relacionada con Community Advantage directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

A dónde enviar una solicitud pidiéndonos que paguemos por nuestra parte de los costos de atención médica o de un medicamento que usted ha recibido

Para más información sobre las situaciones en las que quizás necesite pedirnos el reembolso o deba pagar una factura que haya recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que haya recibido en concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos).

Por favor tenga en cuenta: Si usted nos envía una solicitud de pago y negamos cualquier parte de su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) para obtener más información.



Método Solicitudes de pago - Información de contacto

LLAME AL 1-855-275-2781 Las llamadas a este número son gratuitas. Servicios al Inscrito está disponible de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.


FAX 1-312-491-9856

ESCRIBA A Community Care Alliance of Illinois, NFP Attn: Apelaciones y Reclamaciones 322 S. Green St., Suite 400 Chicago, IL 60607


SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

Medicare es el Programa Federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas con discapacidad menores a 65 años de edad y las personas con enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare es Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (a veces denominados "CMS", Centers for Medicare & Medicaid Services). Esta agencia contrata con organizaciones de Medicare Advantage incluyéndonos a nosotros.



Método Medicare - Información de contacto

LLAME AL 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 Horas al día, 7 días a la semana.

TTY 1-877-486-2048 Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para las personas que tienen dificultades con la audición y el habla. Las llamadas a este número son gratuitas.

SITIO WEB http://www.medicare.gov Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Le ofrece información actualizada acerca de Medicare e inquietudes actuales de Medicare. También tiene información sobre hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de salud en el hogar y servicios de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su ordenador. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare también cuenta con información detallada sobre su elegibilidad para Medicare y sus opciones de inscripción con las siguientes herramientas:

• Herramienta de elegibilidad de Medicare: Proporciona información de estado en Medicare.

• Medicare Plan Finder: Brinda información personalizada sobre los planes de medicamentos de venta con receta de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas Medigap (Seguro Complementario de Medicare) disponibles en su área. Estas herramientas proporcionan una estimación de lo que pueden ser sus costos de desembolso directo en diferentes planes de Medicare.



Método Medicare - Información de contacto

SITIO WEB (Continuación)

También puede utilizar el sitio Web de Medicare para cualquier queja que usted tenga sobre Community Advantage :

• Informe a Medicare acerca de su queja: Usted puede presentar una queja relacionada con Community Advantage directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas seriamente y utiliza esta información para ayudar a mejorar la calidad de los programas de Medicare.

Si no cuenta con una computadora, es probable que su biblioteca o centro para jubilados local lo pueda ayudar facilitándole una computadora para conectarse con este sitio web. O bien, puede llamar al número de Medicare e informarles qué información está usted buscando. Encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán a usted. (Usted puede llamar a Medicare al número 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia al Plan de Seguros de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia para el Seguro de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa del gobierno que cuenta con asesores capacitados en todos los estados. En Illinois, el SHIP, se llama Programa de Seguro Médico para Mayores.

El Programa de Seguro de Salud para Mayores es independiente (no vinculado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para dar asesoría local de seguros de salud para las personas que tienen Medicare.

Programa de Seguro Médico para Envejecientes los asesores pueden ayudarle con sus preguntas o problemas de Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos a Medicare, plantear quejas relacionadas con su atención o tratamiento médico y solucionar los problemas que usted tenga con sus facturas de Medicare. Programa de Seguro Médico para Mayores los asesores también le puede ayudar a entender sus opciones del plan de Medicare y responder a las preguntas sobre cambio de planes.



Método Programa de Seguro Médico para Mayores (Illinois/SHIP) Información de contacto

LLAME AL 1-800-252-8966

TTY 1-888-206-1327 Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para personas que tienen dificultades con la audición y el habla.

ESCRIBA A One Natural Resources Way, Suite 100 Springfield, IL 62702-1271 [email protected]

SITIO WEB www.illinois.gov/aging/ship

SECCIÓN 4 Organización de Mejoramiento de Calidad (pagado por Medicare para verificar la calidad de la atención a las personas con Medicare)

Hay una Organización de Mejoramiento de Calidad para cada estado. Para Illinois, la Organización de Mejoramiento de Calidad se denomina KePRO.

KePRO cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de la salud que están pagados por el gobierno federal. Esta organización es pagada por Medicare y ayuda a mejorar la calidad de la atención a las personas con Medicare. KePRO es una organización independiente. No está conectada con nuestro plan.

Usted debería comunicarse con KePRO en cualquiera de estas situaciones:

• Usted tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido.

• Usted piensa que la cobertura para su estancia en el hospital se está terminando demasiado pronto.

• Usted piensa que su cobertura de atención de la salud en el hogar, centro de enfermería especializada, o Institución de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) están finalizando demasiado pronto.

mailto:[email protected]



Método KePRO (Organización de Mejoramiento de Calidad de Illinois) Información de contacto

LLAME AL 1-813-280-8256


ESCRIBA A 5201 W. Kennedy Blvd, Suite 900 Tampa, FL 33609

SITIO WEB www.keproqio.com

SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar la inscripción para Medicare. Los ciudadanos estadounidenses que tienen 65 años de edad o más o que tienen una discapacidad o enfermedad renal terminal y cumplen determinadas condiciones son elegibles para Medicare. Si usted ya recibe cheques de Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si usted no está recibiendo Seguro Social, tendrá que inscribirse en Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción para Medicare. Para solicitar Medicare, usted puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local de Seguro Social.

El Seguro Social también es responsable de determinar quién tiene que pagar una cantidad extra por su cobertura de medicamentos parte D debido a que tienen mayores ingresos. Si usted recibió una carta del Seguro Social donde se le indica que tiene que pagar la cantidad extra y tiene preguntas acerca de la cantidad o si sus ingresos se redujeron debido a un acontecimiento que le cambió la vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración.



Si se muda o cambia su dirección de correo, es importante que se ponga en contacto con Seguro Social para que informarles.

Método Seguro Social - Información de contacto

LLAME AL 1-800-772-1213 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de Lunes a Viernes. Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y realizar algunas operaciones 24 horas al día.

TTY 1-800-325-0778 Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para personas que tienen dificultades con la audición y el habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de Lunes a Viernes.

SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa conjunto entre el Gobierno Federal y el gobierno Estatal que ayuda con los costos médicos a determinadas personas con ingresos limitados y recursos. Algunas personas con Medicare también son elegibles para Medicaid.

Por otra parte, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tal como sus primas de Medicare. Estos "Programas de Ahorros de Medicare" ayudan a las personas que tienen ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

• Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Ayuda a pagar las primas de Medicare Parte A y Parte B, entre otras distribuciones de costos (como ser deducibles, coseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para beneficios completos de Medicaid (QMB+).)



• Beneficiario de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB, por sus siglas en inglés): Las ayudas pagan las primas Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para beneficios completos de Medicaid (SLMB+).)

• Individuo calificado (QI): Ayuda a pagar las primas Parte B.

• Individuos que Trabajan y Calificados con Discapacidad (QDWI): Las ayudas pagan primas Parte A.

Para obtener más información sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con Illinois Departamento de Salud y Servicios a la familia (SAF).

Método Departamento de Salud y Servicios a la Familia (SAF) de Illinois - Información de contacto

LLAME AL 1-800-843-6154


ESCRIBIR 201 S. Grand Ave. East Springfield, IL 62763

SITIO WEB www2.illinois.gov/hfs

SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a la gente a pagar sus medicamentos recetados

Programa de "Ayuda Extra" de Medicare

Medicare proporciona "Ayuda Adicional" para pagar los costos de medicamentos recetados para las personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su casa o coche. Si usted califica, usted recibirá ayuda para pagar cualquier prima mensual de plan de medicamentos de Medicare, deducible anual y copagos de recetas médicas. Esta "Ayuda Extra" también cubre sus costos de desembolso directo.

Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para la "Ayuda Extra". Algunas personas califican automáticamente para la "Ayuda Extra" y no es necesario que la soliciten. Medicare envía por correo una carta a las personas que califican automáticamente para "Ayuda Extra".



Es posible que pueda obtener "Ayuda Extra" para pagar las primas de sus medicamentos recetados y costos. Para ver si califica para recibir "Ayuda Adicional", llame al:

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877 -486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

• Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de Lunes a Viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800 -325-0778 (solicitudes); o

• Su Oficina Estatal de Medicaid (solicitudes) (Véase la Sección 6 de este capítulo para obtener la información de contacto).

Si usted cree que ha calificado para "Ayuda Extra" y usted cree que está pagando un monto incorrecto del costo cuando obtiene medicamentos bajo receta en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia en obtener pruebas de su nivel correcto de copago o, si ya tiene las pruebas, facilitarnos estas pruebas. Su «Mejor Prueba Disponible» (BAE, por sus siglas en inglés) es un documento que demuestra que usted califica para recibir la Ayuda Extra para afrontar sus costos de medicamentos recetados. Los documentos que se pueden utilizar como la «Mejor Prueba Disponible" se muestran a continuación. Por favor envíe al CCAI por fax o correo electrónico una copia de uno o más de estos documentos.

• Tarjeta Medicaid que incluye el nombre y fecha de elegibilidad durante un mes después de junio del año calendario anterior

• Copia de un documento que confirma estado activo de Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior

• Carta de otorgamiento de la Administración de Seguro Social (SSA, por sus siglas en inglés) para determinar elegibilidad para subvención parcial o total

• Impresión de la inscripción electrónica del archivo del estado que muestra el estado Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior

• Impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid estatales mostrando su estado Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior

• Otra documentación emitida por el estado que muestra el estado Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior

• Documento estatal que confirma el pago de Medicaid a las instituciones en nombre de la persona, por un mes calendario completo después del mes de junio del año calendario anterior

• Impresión de pantalla de los sistemas estatales de Medicaid que demuestran el estado institucional de la persona basado en al menos un mes calendario completo de estadía para fines del pago Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior

• Remisión de la institución que demuestre el pago de Medicaid por un mes calendario completo durante un mes después de junio del mes calendario anterior



• Carta del Seguro Social que indica que usted recibe SSI • Solicitud presentada por considerarse elegible que confirma «... automáticamente elegible

para recibir la Ayuda Extra» • Notificación de acción, notificación de determinación o notificación de inscripción

expedida por el Estado que incluye el nombre del beneficiario y HCBS (Servicios Basados en la Comunidad y en el Hogar) fecha de elegibilidad durante un mes después de junio del año calendario anterior

• Plan de servicios HCBS aprobado por el estado que incluye el nombre del beneficiario y la fecha efectiva que comienza durante un mes después de junio del año calendario anterior

• Carta de aprobación de autorización previa de HCBS expedida por el Estado que incluye el nombre del beneficiario y la fecha efectiva que comienza durante un mes después de junio del año calendario anterior

• Otra documentación emitida por el Estado que muestra la elegibilidad para HCBS durante un mes después de junio del año calendario anterior; o

• Un documento expedido por el estado, tal como una recomendación de remisión, que confirma el pago de HCBS y que incluye el nombre del beneficiario y las fechas de HCBS.

Dirigir el envío de correo postal para BAE No Urgente a: Community Care Alliance of Illinois, NFP Attn: BAE 322 S. Green St., Suite 400 Chicago, IL 60607 Envío de fax al: 1-312-491-9856 (Atn: BAE)

• Cuando recibamos las pruebas que demuestran su copago, actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto cuando obtenga su siguiente receta en la farmacia. Si paga de más en su copago, le reembolsaremos. Nosotros le adelantaremos un cheque a nombre suyo por el monto de su pago o le compensaremos futuros copagos. Si la farmacia no ha recibido un copago de usted y lo ha manejado como una deuda a pagar por usted, nosotros podemos realizar el pago directamente a la farmacia. Si el estado pagó en su nombre, nosotros podríamos hacer el pago directamente al estado. Póngase en contacto con Servicios Al Inscrito si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Programa de Descuentos para Brecha de Cobertura de Medicare

El programa de descuento para la cobertura de brechas de Medicare ofrece descuentos en medicamentos de marca a los inscritos en la Parte D que han llegado a la brecha de cobertura y que tampoco están recibiendo "Ayuda Adicional". Un 50% de descuento sobre el precio negociado (con exclusión de los honorarios de dispensación y de la administración de las vacunas, si los hubiere) está disponible para los medicamentos de marca ofrecidos por los



fabricantes que han acordado pagar el descuento. El plan paga un 5% adicional y usted paga el restante 45% por sus medicamentos de marca.

Si usted llega a la brecha de cobertura, nosotros aplicaremos automáticamente el descuento cuando su farmacia le facture por su prescripción médica y su Explicación de los Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) mostrará cualquier descuento que se aplicara. Tanto la cantidad que usted paga y la cantidad descontada por el fabricante cuentan para sus costos de desembolso directo como si usted los hubiera pagado y lo avanza a lo largo de la brecha de cobertura. El monto pagado por el plan (5%) no cuenta como costos de desembolso directo.

También puede recibir cierta cobertura para medicamentos genéricos. Si usted alcanza la brecha de cobertura, el plan paga el 35% del precio de medicamentos genéricos y usted paga el restante 65% del precio. Para los medicamentos genéricos, la cantidad pagada por el plan (35%) no se contabiliza para sus costos de desembolso directo. Sólo la cantidad que usted paga se contabiliza y lo avanza a través de la brecha de cobertura. Además, los honorarios de dispensación están incluidos como parte del costo de los medicamentos.

Si tiene alguna pregunta acerca de la disponibilidad de los descuentos en los medicamentos que usted está tomando o sobre el programa de descuento para la cobertura de Medicare durante el período de cancelación en general, póngase en contacto con Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Qué pasa si obtiene "Ayuda Extra" de Medicare para ayudar a pagar sus costos de medicamentos recetados? ¿Puede obtener usted los descuentos?

No. Si obtiene "Ayuda Extra", ya tiene cobertura para los costos de sus medicamentos recetados en la brecha de cobertura. ¿Qué pasa si usted no puede obtener un descuento y usted cree que debería tenerlo? Si usted cree que ha alcanzado la brecha de cobertura y no recibió ningún descuento al momento de haber pagado su medicamento con nombre comercial, debería revisar su próxima notificación de la Explicación de Beneficios de la Parte D («EOB de la Parte D»). Si el descuento no aparece en su Explicación de los Beneficios de la Parte D, debe ponerse en contacto con nosotros para asegurarse de que los registros de su receta médica son correctos y están actualizados. Si no estamos de acuerdo que se le adeude un descuento, usted puede apelar. Para presentar una apelación, usted puede recibir ayuda de su Programa Estatal de Asistencia al Plan de Salud (SHIP) (números de teléfono se encuentran en la sección 3 de este capítulo) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.



SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario

La Junta de Retiro Ferroviario es un organismo federal independiente que administra programas de beneficio general de la nación para los trabajadores ferroviarios y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario, póngase en contacto con el organismo.

Si usted recibe su Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que ellos sepan si se muda o cambia su dirección de correo postal

Método Junta de Retiro Ferroviario - Información de contacto

LLAME AL 1-877-772-5772 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 9:00am a 3:30pm, de lunes a viernes Si tiene un teléfono de tono, información grabada y servicios automatizados están disponibles las 24 horas del día, incluyendo fines de semana y feriados.

TTY Al teléfono 1-312-751-4701 Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para las personas que tienen dificultades con la audición y el habla. Las llamadas a este número no son gratuitas.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

SECCIÓN 9 ¿tiene "seguro colectivo" u otro seguro de salud de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios de su empleador (o del de su cónyuge) o grupo de jubilados como parte de este plan, podrá llamar al empleador o al administrador de beneficios del sindicato o a Servicios al Inscrito en caso de tener alguna duda. Usted puede preguntar acerca de sus beneficios de salud, primas o el período de matrícula de su empleador (o el de su cónyuge) o de los jubilados. (Los números de teléfono de Servicios Al Inscrito se imprimen en la contraportada de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048) para evacuar consultas sobre su cobertura de Medicare conforme a este plan.



Si usted tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su colectivo (o su cónyuge) o de los jubilados, póngase en contacto con el administrador de los beneficios de ese colectivo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo trabajará su actual cobertura de medicamentos recetados con nuestro plan.

Evidencia de cobertura de 2015 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos 43


Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 1 Cosas que debe saber acerca de cómo obtener su atención médica cubierta como inscrito de nuestro plan ........................... 45

Sección 1.1 ¿Qué son los "proveedores de la red" y "servicios cubiertos"? ..................... 45

Sección 1.2 Normas básicas para obtener la atención médica cubierta por el plan .......... 45

SECCIÓN 2 Usar proveedores de la red del plan para obtener su atención médica ............................................................................... 47

Sección 2.1 Usted debe elegir un Proveedor De Atención Primaria (PCP) para proporcionar y supervisar su atención médica .............................................. 47

Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede conseguir sin obtener la aprobación por adelantado de su PCP? ............................................................................ 47

Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red ......... 48

Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores que están fuera de la red ................ 49

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad urgente de atención ............................... 49

Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica .............................. 50

Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando usted tiene una necesidad urgente de atención médica ............................................................................................. 51

SECCIÓN 4 ¿Qué sucedería si se le facturara directamente por el costo total de los servicios cubiertos? ..................................................... 52

Sección 4.1 Usted puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos ........................................................................................................ 52

Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted debe pagar el costo total ...................................................................................................... 52

SECCIÓN 5 ¿Cómo son cubiertos los servicios médicos cuando usted está en un "Estudio de Investigación Clínica"? ............................ 53

Sección 5.1 ¿Qué es un "Estudio de Investigación Clínica"? ........................................... 53

Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué? . 54

SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención en una "institución religiosa no médica de cuidados de salud" ................................................... 55

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica de cuidados de salud? ............. 55



Sección 6.2 ¿Qué cuidados de una institución religiosa no médica de cuidados de salud están cubiertos por nuestro plan? .................................................................. 56

ARTÍCULO 7 Las normas de propiedad de equipo médico duradero ................ 56 Sección 7.1 ¿Será usted el propietario del equipo médico duradero después de hacer un

cierto número de pagos bajo nuestro plan? ................................................... 57



SECCIÓN 1 Cosas que debe saber acerca de cómo obtener su atención médica cubierta como inscrito de nuestro plan

Este capítulo explica lo que necesita saber acerca de cómo utilizar el plan para obtener la atención médica cubierta. Proporciona definiciones de términos y explica las reglas que deberá seguir para obtener los tratamientos médicos, servicios y otro tipo de atención médica que están cubiertos por el plan.

Para obtener detalles sobre qué atención médica está cubierta por nuestro plan y la cantidad que usted paga al obtener este cuidado, utilice el cuadro de beneficios en el capítulo siguiente, Capítulo 4 (Cuadro de Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga ).

Sección 1.1 ¿Qué son los "proveedores de la red" y "servicios cubiertos"?

Aquí se presentan algunas definiciones que lo pueden ayudar a entender cómo recibir la atención y los servicios cubiertos para usted como inscrito de nuestro plan:

• "Proveedores" son los médicos y otros profesionales de la salud autorizados por el estado para la prestación de servicios médicos y la atención médica. El término "proveedores" también incluye los hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud.

• "Los proveedores de la Red" son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud que tienen un contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y su monto de compartido de los costos como pago en su totalidad. Hemos organizado a estos proveedores para ofrecer servicios cubiertos a los inscritos de nuestro plan. Los proveedores en nuestra red por lo general nos facturan directamente a nosotros por el cuidado que le dan a usted. Cuando usted visita a un proveedor de la red, por lo general usted sólo paga su parte del costo de los servicios de ellos.

• "Servicios Cubiertos" incluyen todos los servicios médicos, los servicios de cuidado de la salud, suministros y equipos que están cubiertos por nuestro plan. Los servicios cubiertos de atención médica se muestran en el cuadro de beneficios en el Capítulo 4.

Sección 1.2 Normas básicas para obtener la atención médica cubierta por el plan

Como plan de salud de Medicare, Community Advantage debe cubrir todos los servicios cubiertos por Medicare Original y debe observar las normas de cobertura de Medicare Original.

Community Advantage generalmente cubre su atención médica siempre que:



• El cuidado que usted recibe está incluido en el Cuadro de Beneficios Médicos del plan (este cuadro está en el Capítulo 4 de este folleto).

• El cuidado que usted recibe es considerado médicamente necesario. "Médicamente necesario" significa que los servicios, suministros o los medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumplen las normas aceptadas de la práctica médica.

• Usted tiene un médico de atención primaria (PCP) que está proporcionando y supervisando su atención. Como inscrito de nuestro plan, usted deberá elegir un PCP de la red (para mayor información sobre esto, consulte la Sección 2.1 de este capítulo).

o En la mayoría de las situaciones, su red de PCP debe darle aprobación a usted por adelantado antes de que pueda utilizar otros proveedores en la red del plan, como por ejemplo especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de atención a domicilio. Esto se llama "remitirlo" o darle una "remisión". Para obtener más información acerca de este tema, consulte la sección 2.3 de este capítulo.

o Las remisiones por parte de su médico de cabecera PCP no son necesarias para atención de emergencia o cuidados necesarios de urgencia. También hay algunos otros tipos de cuidado que usted puede obtener sin tener aprobación previa de su PCP (para obtener más información acerca de este tema, véase la sección 2.2 de este capítulo).

• Usted debe recibir su atención de un proveedor de la red (para obtener más información acerca de este tema, véase la sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, la atención que reciba de un proveedor que está fuera de la red (un proveedor que no es parte de nuestra red del plan) no será cubierta. Aquí hay tres excepciones: o El plan cubre atención de emergencia o atención urgente que se obtiene de un

proveedor fuera de la red. Para obtener más información acerca de este tema y para ver qué significa emergencia o atención de urgencia, consulte la sección 3 de este capítulo.

o Si necesita atención médica que Medicare exige que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no pueden ofrecer este cuidado, usted puede obtener esta atención de un proveedor fuera de la red. Antes de recibir servicios o hacerse atender por un proveedor fuera de la red, se debería obtener autorización del plan. En esta situación, usted tendrá que pagar lo mismo que usted tendría que pagar si tuviera la atención de un proveedor de la red. Para obtener información sobre cómo obtener la aprobación para ver un médico fuera de la red, consulte la sección 2.4 de este capítulo.

o Servicios de diálisis renal que se obtienen en instalaciones de servicio de diálisis certificadas por Medicare cuando usted se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan.



SECCIÓN 2 Uso de proveedores de la red del plan para obtener su atención médica

Sección 2.1 Usted debe elegir un Proveedor De Atención Primaria (PCP) para proporcionar y supervisar su atención médica

¿Qué es un "PCP" y qué hace el PCP por usted? Un PCP es un Proveedor de Atención Primaria. Los PCP son profesionales de la salud autorizados por el estado para proporcionar servicios en su especialidad. Se especializan en medicina familiar, medicina general o medicina interna. Un médico de atención primaria puede ser un médico, un médico asistente o enfermero profesional.Los PCP proporcionan atención, incluso servicios preventivos y se encargan de hacer los arreglos para que obtenga servicios especializados, auxiliares, hospitalarios u otros servicios cubiertos que sean necesarios. Siempre puede visitar a su PCP sin una remisión.

El PCP actúa como su abogado defensor, hace el seguimiento y coordina la atención al trabajar con otros médicos, proveedores y nuestro plan para asegurarse de que usted reciba la mejor atención y más apropiada para sus necesidades. Su PCP le ayudará a la hora de organizar los servicios que usted necesita.

Su PCP le proporcionará las remisiones que sean necesarias para la prestación de servicios que ellos no ofrecen, como atención especializada, rayos X y radiología y laboratorio, por ejemplo. El PCP también trabaja con nuestro Plan para generar las autorizaciones necesarias en la prestación de servicios tales como: hospitales u otros ingresos; cirugías ambulatorias; terapia física, ocupacional o del habla, radiología de diagnóstico (además de los rayos X); salud en el hogar; atención especializada continua.

¿Cómo elegir su médico de cabecera PCP? Usted deberá elegir un PCP al momento de inscribirse. Puede usar el Directorio de Proveedores o llame a Servicios Al Inscrito al número que se muestra en la parte posterior de este manual para asistencia (véase el Capítulo 2, Sección 1 para obtener información sobre la forma de contactar a Servicios al Inscrito).

Cambiar su PCP Usted puede cambiar de PCP por cualquier razón y en cualquier momento. También, es posible que su médico de cabecera pueda dejar nuestro plan de red de proveedores y se tendrá que buscar un nuevo médico de cabecera.

Usted puede cambiar a su PCP llamando a Servicios al Inscrito al número que aparece en la contraportada de este folleto. La fecha efectiva de su cambio de médico de cabecera será el primer día del mes siguiente de la fecha de su solicitud.



Sección 2.2 ¿Qué tipo de atención médica puede obtener sin conseguir la aprobación por adelantado de su PCP?

Usted puede obtener servicios tales como los que se enumeran a continuación sin obtener la aprobación previa de su médico de cabecera PCP.

• Cuidados de rutina de la salud de la mujer, que incluyen exámenes de los senos, mamografías de despistaje (radiografías del seno), pruebas de Papanicolau y exámenes pélvicos, siempre que se obtengan a partir de un proveedor de la red.

• Inyecciones contra la gripe,vacunas contra la hepatitis B y contra la neumonía siempre y cuando las reciba de un proveedor de la red.

• Servicios de Emergencia de los proveedores de la red o de proveedores fuera de la red.

• Atención necesitada con urgencia de los proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red temporalmente no están disponibles o están inaccesibles, por ejemplo, cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio del plan.

• Servicios de diálisis renal que obtiene en unas instalaciones del servicio de diálisis certificadas por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan. (Si es posible, por favor llame a Servicios Al Inscrito antes de salir del área de servicio para que podamos ayudarle a organizar que usted tenga diálisis de mantenimiento mientras está fuera del área. Los números de teléfono para Servicios Al Inscrito están impresos en la parte posterior de este folleto).

Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores en la red

Un especialista es un médico que presta servicios de atención de la salud para una enfermedad específica o una parte del cuerpo. Hay muchos tipos de especialistas. A continuación se muestran algunos ejemplos:

• Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer.

• Los cardiólogos atienden a pacientes con afecciones cardíacas.

• Los ortopedistas atienden a pacientes con algunas condiciones en huesos, articulaciones o músculos.

• Cuando su PCP piense que usted necesita tratamiento especializado, le dará una derivación para ver a un especialista de nuestra red.

• Para algunos servicios, su PCP puede necesitar obtener la aprobación previa de nuestro Plan. Esto se llama Autorización Previa (PA). La PA especificará el tipo y la cantidad o la duración de los servicios. Cualquier servicio adicional requerirá un PA adicional.



Consulte el Capítulo 4, Sección 2.1 para obtener información acerca de qué servicios requieren autorización previa.

¿Qué pasa si un especialista u otro proveedor de la red deja nuestro plan?

Nosotros podremos hacer durante el transcurso del año cambios a los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte de su plan. Existen una serie de razones por las que su proveedor podría dejar su plan, pero si su médico o especialista efectivamente dejara su plan, usted tiene determinados derechos y protecciones que se reseñan a continuación:

• Si bien nuestra red de proveedores podría cambiar durante el año, Medicare exige que nosotros debemos brindarle acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.

• Siempre que sea posible, le avisaremos con 30 días de antelación como mínimo que su proveedor está por dejar nuestro plan para que usted tenga tiempo para seleccionar un nuestro proveedor.

• Nosotros lo ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para poder continuar atendiendo sus necesidades de atención clínica.

• Si usted estuviera cursando un tratamiento médico, tendrá derecho a solicitar, y nosotros colaboraremos con usted a fin de asegurar, que el tratamiento médico necesario que usted está recibiendo no se vea interrumpido.

• Si usted cree que no le hemos provisto un proveedor calificado para reemplazar a su anterior proveedor o bien que su atención no se está atendiendo de manera adecuada, usted tiene derecho a presentar una apelación contra nuestra decisión.

• Si usted descubre que su médico o especialista está por dejar su plan, tenga a bien comunicarse con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar a un nuevo proveedor y poder encargarnos así de su atención clínica. Usted puede llamar al número que aparece en la parte posterior de este folleto o en la parte posterior de su tarjeta de identidad de inscrito.

Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red Si necesitara atención médica que Medicare le exige cubrir a nuestro Plan y los proveedores de nuestra red no pueden brindarle dicha atención, podrá recibirla de un proveedor ajeno a la red. Usted tendrá que pagar lo mismo que usted tendría que pagar si tiene la atención de un proveedor de la red.

Antes de buscar atención médica de un proveedor fuera de la red, hable con su médico de cabecera. Que nos notificará solicitando la autorización previa (PA) a nuestro plan. Si proveedores fuera de la red y sin un PA le dan a usted atención que no sea de emergencia, usted deberá pagar la totalidad de los gastos. Casos limitados tales como cuidados de emergencia, cuidados de urgencia cuando nuestra red no está disponible o diálisis fuera del área de servicio, no requieren autorización previa y siempre están cubiertos al nivel de beneficios de servicios en red, incluso cuando usted los obtiene de proveedores fuera de la red.



SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o una necesidad urgente de atención

Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica

¿Qué es una "emergencia médica" y qué debe hacer si usted tiene una? Una " emergencia médica" es cuando usted, o cualquier otra persona prudente con un nivel promedio de conocimientos de la medicina y la salud, creen que tienen síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor intenso o una condición médica que se empeora con rapidez.

Si usted tiene una emergencia médica:

• Busque ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 para obtener ayuda o vaya a la sala de emergencias más cercana o a un hospital. Debe llamar a una ambulancia si es necesario. No es necesario obtener la aprobación o la remisión de su médico de cabecera.

• Tan pronto como sea posible, asegúrese de que el Plan ha sido informado de su emergencia. Tenemos que realizar un seguimiento de su atención de emergencia. Usted o alguien más debe llamar para informarnos acerca de su atención de emergencia, normalmente dentro de 48 horas. Puede llamar al número que figura en el reversode su tarjeta de identidad de inscrito al plan.

¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica? Usted puede obtener atención médica de emergencia cubierta siempre que lo necesite, en cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en los casos en que para llegar a la sala de emergencias de cualquier otra manera podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte el cuadro de beneficios en el Capítulo 4 de este folleto.

Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le están dando atención de emergencia para ayudar a organizar su atención médica y hacerle seguimiento. Los médicos que le dan atención de emergencia van a decidir cuándo su condición es estable y cuándo la urgencia ya pasó.

Después de la emergencia, tiene derecho a atención de seguimiento para asegurarse de que su estado sigue siendo estable. Los cuidados de seguimiento serán cubiertos por nuestro plan. Si la atención de emergencia es proporcionada por proveedores fuera de la red, trataremos de coordinar que proveedores de la red asuman su atención tan pronto como su condición médica y las circunstancias lo permitan. Si no pudiera arreglar su atención con un proveedor de la red, le cubriremos su atención hasta tanto su afección médica y las circunstancias nos permitan trasladarlo a un proveedor de la red o darle el alta.



¿Qué pasa si no era una emergencia médica?

A veces puede ser difícil saber si se tiene una emergencia médica. Por ejemplo, puede ir a una atención de emergencia, pensando que su salud está en grave peligro y el médico le puede decir que no era una emergencia médica después de todo. Si resulta que no era una emergencia, siempre que pensara razonablemente que su salud estaba en grave peligro, cubriremos la atención médica.

Sin embargo, después de que el médico le ha dicho que no era una emergencia, nosotros cubriremos el cuidado adicional sólo si usted recibe la atención adicional en una de estas dos formas:

• Va a un proveedor de la red para obtener la atención adicional.

• - o - el cuidado adicional se considera "urgente" y sigue las reglas para obtener esta atención urgente (para obtener más información acerca de este tema, consulte la sección 3.2 a continuación).

Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando usted tiene una necesidad urgente de atención

¿Qué es "atención urgente"?

"Atención necesaria con carácter de urgencia" es una enfermedad, lesión o condición médica imprevista que no es una emergencia, que requiere atención médica inmediata. La atención urgente puede ser proporcionada por los proveedores de la red o proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red temporalmente no están disponibles o están inaccesibles. La condición imprevista podría, por ejemplo, ser una reactivación de una condición conocida que usted tiene.

¿Qué pasa si usted está en el área de servicio del plan cuando usted tiene una necesidad urgente de atención?

En la mayoría de los casos, si usted está en el área de servicio del plan, cubriremos lo atención urgente sólo si obtiene este cuidado de un proveedor de la red y sigue las normas mencionadas anteriormente en este capítulo. Sin embargo, si las circunstancias son inusuales o extraordinarias, y los proveedores de la red no están disponibles o están inaccesibles temporalmente, nosotros cubriremos la atención médica urgente obtenida de un proveedor fuera de la red.

Comuníquese con el consultorio de su PCP en cualquier momento del día o de la noche en caso de necesitar atención urgente. Puede que se le indique que obtenga atención urgente de un centro de atención de urgencia de la red del Plan. Una lista de centros de atención de urgencia del Plan se puede encontrar en el Directorio de Proveedores o en nuestro sitio web en www.ccaillinois.com/medicare. Si recibe servicios de atención urgente en la oficina de su



médico, usted tendrá que pagar el copago de la visita de consultorio; sin embargo, si recibe servicios de atención urgente en un centro de atención de urgencia del plan, usted tendrá que pagar el copago del centro de atención de urgencia, que puede ser diferente. Consulte el Capítulo 4. Cuadro de Beneficios Médicos para los copagos que se aplica a los servicios provistos en el consultorio del médico o en un centro de atención urgente del plan.

¿Que pasa si está fuera del área de servicio del plan cuando usted tiene una necesidad urgente de atención?

Si está fuera del área de servicio y no puede obtener atención médica de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá cuidados que necesita con urgencia que obtiene de cualquier proveedor.

Nuestro plan no cubre atención urgente ni ningún otro cuidado si usted recibe el cuidado fuera de los Estados Unidos.

SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si se le factura directamente por el costo total de los servicios cubiertos?

Sección 4.1 Usted puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos

Si ha pagado más de su parte en los servicios cubiertos o si ha recibido una factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos ) para obtener información acerca de qué hacer.

Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted debe pagar el costo completo

Community Advantage cubre todos los servicios médicos que resulten clínicamente necesarios y que se enumeran en el Cuadro de Beneficios Médicos del plan (este cuadro está en el Capítulo 4 de este folleto), y se obtienen de conformidad con las normas del plan. Usted es responsable por pagar el precio completo de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque se obtuvieron fuera de la red y no estaban autorizados.

Si tiene alguna pregunta acerca de si nosotros vamos a pagar cualquier servicio médico o cuidado que usted está considerando, usted tiene el derecho de preguntarnos si nosotros lo cubriremos antes de obtenerlo. Si decimos que no cubriremos sus servicios, usted tiene el derecho de apelar nuestra decisión de no cubrir la atención médica.



El Capítulo 9 (qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) tiene más información sobre lo que se debe hacer si desea una cobertura de nosotros o desea apelar una decisión que ya hemos hecho. Usted puede también llamar a Servicios Al Inscrito para obtener más información acerca de cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Para servicios cubiertos que tienen un límite en el beneficio, usted tiene que pagar la totalidad de los costos de los servicios que usted obtiene después de haber utilizado todo su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Los costos pagados una vez alcanzado el límite de beneficios se imputarán al monto máximo de desembolso directo. Usted puede llamar a Servicios Al Inscrito cuando quiera saber cuánto del límite de beneficio ya ha utilizado.

SECCIÓN 5 ¿Cómo son cubiertos los servicios médicos cuando usted está en un "Estudio de Investigación Clínica"?

Sección 5.1 ¿Qué es un "Estudio de Investigación Clínica"?

Un estudio de investigación clínica (también denominado "ensayo clínico") es una forma en la que los médicos y los científicos ponen a prueba nuevos tipos de atención médica, así como un nuevo medicamento contra el Cáncer. Prueban los nuevos procedimientos médicos o medicamentos pidiéndole a voluntarios para que ayuden en el estudio. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y a los científicos a ver si un nuevo enfoque funciona y si es seguro.

No todos los estudios de investigación clínica están abiertos a los inscritos de nuestro plan. Medicare debe aprobar el estudio de investigación. Si usted participa en un estudio que Medicare no ha aprobado , usted será responsable de pagar todos los gastos de su participación en el estudio.

Una vez Medicare aprueba el estudio, alguien que trabaja en el estudio se pondrá en contacto con usted para explicarle más sobre el estudio y ver si se usted cumple con los requisitos establecidos por los científicos que están ejecutando el estudio. Usted puede participar en el estudio siempre que cumpla con los requisitos para el estudio y usted tenga un pleno conocimiento y aceptación de lo que está en juego si usted participa en el estudio.

Si participa en un estudio de Medicare, Medicare paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que usted recibe como parte del estudio. Cuando se encuentre en un estudio de investigación clínica, usted puede permanecer inscrito en nuestro plan y seguir obteniendo el resto de sus cuidados (cuidados que no estén relacionados con el estudio) a través de nuestro plan.



Si usted desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted no necesita obtener nuestra aprobación o la de su médico de cabecera. Los proveedores que prestan su atención médica como parte del estudio de investigación clínica no tienen que ser parte de nuestro plan de red de proveedores.

Aunque no sea necesario obtener permiso de nuestro plan para estar en un estudio de investigación clínica, sí es necesario que nos diga antes de que comience a participar en un estudio de investigación clínica. Aquí le explicamos las razones por las que usted necesita decirnos:

1. Le podremos indicar si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.

2. Podemos indicarle qué servicios obtendrá usted de los proveedores del estudio de investigación clínica en lugar de nuestro plan.

Si usted piensa participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?

Una vez que se une a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted está cubierto por los artículos y servicios que usted recibe como parte del estudio, incluyendo:

• Alojamiento y comida para su permanencia en el hospital que Medicare pagaría incluso si no hubiera estado en un estudio.

• Una operación u otro procedimiento médico si es parte del estudio de investigación.

• Tratamiento de las complicaciones y efectos secundarios de la nueva atención.

Medicare original paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que usted recibe como parte del estudio. Después de que Medicare haya pagado su parte del costo de estos servicios, nuestro plan pagará también parte de los costos. Nosotros pagaremos la diferencia entre los costos compartidos en Medicare Original y sus costos compartidos como inscrito de nuestro plan. Esto significa que usted pagará la misma cantidad por los servicios que usted recibe como parte del estudio como si hubiera recibido estos servicios a través de nuestro plan.

A continuación hay un ejemplo de cómo funciona el reparto de los costos: Digamos que usted tiene una prueba de laboratorio que cuesta $100, como parte del estudio de investigación. También supongamos que su parte de los costos para este examen es de 20 dólares en Medicare original, pero la prueba sería de $10 en nuestro plan de beneficios. En este caso, plan Medicare original tendría que pagar $80 para la prueba y nosotros tendríamos que pagar otros 10 dólares. Esto significa que usted tendría que pagar $10, que es la misma cantidad que usted pagaría en nuestro plan de beneficios.



Para que podamos pagar por nuestra parte de los costos, tendrá que enviar una solicitud de pago. Con su solicitud, usted tendrá que enviarnos una copia de sus Avisos de Resumen Medicare u otra documentación que muestre cuáles son los servicios que usted recibió como parte del estudio y cuánto debemos pagar nosotros. Por favor, consulte el Capítulo 7 para obtener más información sobre cómo enviar las solicitudes de pago.

Cuando usted participe de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán ninguno de los siguientes conceptos:

• Por lo general, Medicare no pagará por el nuevo artículo o servicio que el estudio está probando a menos que Medicare cubriría el artículo o servicio, aun cuando usted no estuviera en un estudio.

• Los artículos y servicios que el estudio le da de forma gratuita a usted o a cualquier participante.

• Los elementos o servicios prestados únicamente para la recopilación de datos y que no se usan directamente en su atención médica. Por ejemplo, Medicare no pagará por tomografías computarizadas mensuales realizadas como parte del estudio si su condición médica normalmente solo requeriría una tomografía computarizada.

¿Quiere saber más? Puede recibir más información sobre cómo participar en un estudios de investigación clínica leyendo la publicación “Medicare y los Estudios de Investigación Clínica” en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención en una "institución religiosa no médica de cuidados de salud"

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica de cuidados de salud?

Una institución religiosa no médica de cuidados de salud es una institución que proporciona los cuidados para una condición que normalmente se trataría en un hospital o centro de enfermería especializada. Si recibir atención en un hospital o en una institución de enfermería especializada resultara contrario a las creencias religiosas de un inscrito, le brindaremos cobertura para recibir atención en una institución religiosa de atención clínica no médica. Puede elegir atención médica en cualquier momento y por cualquier motivo. Este beneficio es sólo para los servicios de hospitalización de Parte A (servicios de atención de salud no-médicos). Medicare sólo pagará por servicios de salud no-médicos prestados por instituciones religiosas no médicas de cuidados de salud.



Sección 6.2 ¿Qué cuidados de una institución religiosa no médica de cuidados de salud están cubiertos por nuestro plan?

Para obtener atención médica de una institución religiosa no médica de cuidados de salud, usted debe firmar un documento legal que dice que usted está conscientemente opuesto a recibir tratamiento médico que es "No exceptuado."

• Atención médica o tratamiento "No exceptuado" es cualquier tipo de atención médica o tratamiento que es voluntaria y no exigida por cualquier ley local, estatal o federal.

• "Exceptuado" tratamiento médico es la atención médica o el tratamiento que usted consiga que no es voluntaria o que esté obligada a nivel federal, estatal o local.

Para estar cubierto por nuestro plan, la atención médica que usted recibe de una institución religiosa no médica de cuidados de salud debe cumplir las siguientes condiciones:

• La institución que provee la atención debe estar certificada por Medicare.

• Nuestro plan de cobertura de los servicios que usted recibe se limita a los aspectos no religiosos de la atención.

• Si usted recibe servicios de esta institución, que se le han prestado en su casa, nuestro Plan cubrirá estos servicios sólo si su condición cumpliría normalmente con las condiciones para cobertura de servicios prestados por agencias de salud en el hogar que no son instituciones religiosos no médicas de atención médica.

• Si usted recibe servicios de esta institución que se le prestan a usted en la institución, las condiciones siguientes se aplican:

o Usted debe tener una afección médica que le permitiría recibir servicios cubiertos de cuidados hospitalarios o de centros de enfermería especializada.

o - Y - debe obtener la aprobación previa de nuestro plan antes de que sea admitido a la institución, o su estancia no será cubierta.

Su internación en una institución religiosa de atención clínica no médica no está cubierta por nuestro plan a menos que usted gestione la previa autorización del mismo. Consulte el cuadro de beneficios en el Capítulo 4 de normas de cobertura de hospitalización e información adicional sobre el copago de los costos y las limitaciones de cobertura de hospitalización.



SECCIÓN 7 Las normas de propiedad del equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Será usted dueño del equipamiento médico durable después de efectuar un determinado número de pagos según nuestro plan?

El equipo médico duradero incluye elementos como el equipos de oxígeno y suministros, sillas de ruedas, andadores y camas de hospital ordenadas por un médico para uso en el hogar. Determinados elementos, como ser prótesis, en todo momento son de propiedad del inscrito. En esta sección, se analizan otros tipos de equipo médico duradero que deberán ser alquilados.

En el plan de Medicare Original, las personas que alquilan determinados tipos de equipo médico duradero son propietarias del equipo después de hacer copagos por 13 meses para el equipo. Sin embargo, como inscrito de Community Advantage usted no adquirirá la titularidad de los elementos alquilados de equipamiento médico durable, sin importar la cantidad de copagos que hubiere efectuado por el respectivo elemento mientras revista la condición de inscrito en nuestro plan.

¿Qué sucede con los pagos que usted ha realizado para equipos médicos duraderos si usted se cambia a Medicare Original?

Si usted cambia a Medicare Original después de ser inscrito de nuestro plan: Si usted no adquirió la propiedad del equipo médico duradero mientras estuvo cubierto por nuestro plan, usted tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos para el equipo mientras esté en Medicare Original a fin de ser el propietario del equipo. Los pagos que realizó con anterioridad mientras estuvo en nuestro plan no cuentan para estos 13 pagos consecutivos.

Si efectuó pagos por el uso del equipo médico duradero bajo Medicare Original antes de entrar a nuestro plan, estos pagos anteriores de Medicare Original tampoco cuentan para los 13 pagos consecutivos. Usted tendrá que hacer 13 pagos consecutivos para el equipo Medicare Original a fin de adquirir la propiedad del equipo. No hay excepciones a este caso al volver al plan Medicare Original.

Evidencia de cobertura de 2015 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) El Capítulo 4, Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 58


El Capítulo 4, Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)

SECCIÓN 1 Comprensión de sus costos de desembolso directo para los servicios cubiertos ..................................................................... 59

Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso directo usted pudiera pagar por sus servicios cubiertos ........................................................................................................ 59

Sección 1.2 ¿Cuánto es lo máximo que usted pagará por servicios médicos cubiertos? . 59

Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le facturen por encima del monto establecido en el plan ......................................................................... 60

SECCIÓN 2 Utilice el Cuadro De Beneficios Médicos para saber qué es lo que está cubierto para usted y cuánto pagará usted ................ 61

Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como inscrito del plan .............................. 61

SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan? .......................... 91

Sección 3.1 Beneficios que nosotros no cubrimos (exclusiones) ..................................... 91



SECCIÓN 1 Comprensión de sus costos de desembolso directo para los servicios cubiertos

Este capítulo se centra en los servicios cubiertos y lo que usted paga por sus beneficios médicos. Incluye un Cuadro de Beneficios Médicos que enumera sus servicios cubiertos y muestra el monto que debe pagar por cada servicio cubierto como inscrito en Community Advantage. Más adelante en este capítulo, puede encontrar información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. También describe límites para determinados servicios.

Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso directo que usted podría pagar por los servicios cubiertos

Para comprender la información de pago, que le ofrecemos en este capítulo, usted necesita saber acerca de los tipos de costos de desembolso directo que usted podría pagar por los servicios cubiertos.

• El «copago» es el monto fijo que usted paga cada vez que reciba un determinado servicio médico. Usted abona un copago en el momento en que usted recibe el servicio médico. (El Cuadro de Beneficios Médicos en la Sección 2 le explica más acerca de sus copagos).

• «Coseguro» es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios médicos. Usted paga un coseguro en el momento en que usted recibe el servicio médico. (El cuadro de Beneficios Médicos en la Sección 2 le explica más acerca de su coseguro).

Algunas personas califican para programas Medicaid estatal para ayudarles a pagar sus costos de desembolso directo para Medicare. (Estos "Programas de Ahorros de Medicare" incluyen los programas de beneficiario calificado de Medicare (QMB), beneficiario especificado bajo ingreso de Medicare (SLMB), Calificación Individual (QI), y calificado con discapacidad y las personas que trabajan (QDWI).) Si usted está inscrito en uno de estos programas, es posible que todavía tenga que pagar un copago por el servicio, en función de las normas de su estado.

Sección 1.2 ¿Qué es lo máximo que pagará por servicios médicos cubiertos?

Porque usted está inscrito en un Plan Medicare Advantage, hay un límite de cuánto tiene que pagar de su bolsillo como desembolso directo cada año por servicios médicos en la red que están cubiertos por nuestro Plan (véase el Cuadro de Beneficios Médicos en la Sección 2, más abajo). Este límite se denomina el monto máximo de desembolso directo para los servicios médicos.

Como inscrito en Community Advantage, lo máximo que tendrá que pagar directamente de su bolsillo por servicioscubiertos dentro de la red en 2015 es de $3.950. Las cantidades que usted paga por copagos y coseguro por servicios cubiertos en la red cuentan hacia el cálculo de este



monto máximo de desembolso directo. (las cantidades que pague por sus medicamentos recetados Parte D no cuentan para el monto máximo de desembolso directo). Si ha alcanzado el monto máximo de desembolso directo de $3.950, usted no tendrá que pagar los costos de desembolso directo por el resto del año para servicios médicos cubiertos de la red. Sin embargo, debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B (a menos que la prima Parte B es pagada para usted por Medicaid o un tercero).

Sección 1.3 nuestro plan no permite que los proveedores le "facturen por encima del monto establecido en el plan"

Como inscrito en Community Advantage, una importante protección de la que usted goza es que sólo tiene que pagar su monto de reparto de costos recién al momento de recibir servicios cubiertos por nuestro plan. Nosotros no permitimos que los proveedores añadan cargos separados, llamado "balance billing" o "facturen por encima del monto establecido en el plan". Esta protección (en la que usted nunca paga más de lo que le corresponde por su parte de los costos compartidos) se aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio e incluso si hay una reclamación y nosotros no pagamos ciertos cargos del proveedor.

A continuación se explica cómo funciona la protección.

• Si su reparto de costos es un copago (un monto fijo de dólares de, por ejemplo, $15,00), entonces sólo pagará ese monto por los servicios cubiertos prestados por un proveedor de la red.

• Si su reparto de los costos es un coseguro (un porcentaje de los gastos totales), entonces usted nunca paga más de ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de proveedor que usted vea:

o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, debe abonar el coseguro multiplicado por el porcentaje de la tasa de reembolso del plan (tal y como se determina en el contrato entre el proveedor y el plan).

o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor ajeno a la red pero que participa de Medicare, usted pagará el porcentaje de coseguro multiplicado por el porcentaje de pago de Medicare para los proveedores participantes. (Recuerde, el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red, sólo en determinadas situaciones, como cuando a usted lo refieren a un proveedor fuera de la red.)

o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa con Medicare, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare de proveedores no participantes. (Recuerde, el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red, sólo en determinadas situaciones, como cuando a usted lo refieren a un proveedor fuera de la red.)



SECCIÓN 2 Utilice el cuadro de Beneficios Médicos para saber qué es lo que está cubierto para usted y cuánto pagará usted

Sección 2.1 Su beneficios médicos y costos como inscrito del plan

El Cuadro de Beneficios Médicos que se encuentra en las páginas siguientes enumera los servicios que Community Advantage cubre y lo que usted paga de su bolsillo como desembolso directo para cada servicio. Los servicios que se describen en el cuadro de Beneficios Médicos están cubiertos únicamente cuando se cumple con los siguientes requisitos de cobertura:

• Los servicios cubiertos por Medicare deben ser prestados de acuerdo a las directrices de cobertura establecidas por Medicare.

• Sus servicios (incluyendo la atención médica, servicios, suministros y equipos) deben ser médicamente necesarios . "Médicamente necesario" significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumplen las normas aceptadas de práctica médica.

• Usted recibe su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, la atención que usted recibe de un proveedor fuera de la red no serán cubiertos. El Capítulo 3 proporciona más información acerca de los requisitos para utilizar los proveedores de la red y las situaciones en que nosotros cubriremos servicios de un proveedor fuera de la red.

• Usted tiene un médico de atención primaria (PCP) que está proporcionando y supervisando su atención. En la mayoría de los casos, su médico de cabecera debe darle aprobación con antelación antes de que usted pueda ver otros proveedores de la red del plan. Esto se llama "remitirlo" o darle una "remisión". El Capítulo 3 proporciona más información sobre cómo obtener una remisión y las situaciones en las que no necesita una remisión.

• Algunos de los servicios enumerados en el Cuadro de Beneficios Médicos están cubiertos únicamente si su médico u otro proveedor de la red recibe nuestra aprobación por adelantado denominada «autorización previa». Servicios Cubiertos que requieren aprobación por adelantado se marcan en el cuadro de Beneficios Médicos con un asterisco (*).

Otras cosas importantes para conocer acerca de nuestra cobertura:

• Al igual que todos los planes de salud Medicare, nosotros cubrimos todo lo que cubre Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de lo que pagaría en el plan Medicare Original. Para otros, usted paga menos. (Si desea conocer más acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su Manual Medicare y Usted 2015. Revíselo en línea en http://www.medicare.gov o pida



una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

• No cobramos costos compartidos por visitas a consultorios si el propósito exclusivo de la consulta consiste en obtener servicios preventivos. Sin embargo, si a usted también se le trata o monitorea por una afección existente durante la visita en la que recibe el servicio de prevención, se aplicará un copago para la atención recibida por el estado de salud existente.

• A veces, Medicare agrega cobertura bajo Medicare Original para ofrecer nuevos servicios durante el año. Si Medicare agrega cobertura por servicios durante 2015, ya sea Medicare o nuestro plan cubrirán dichos servicios.

Ícono de manzana. Puede ver esta manzana junto a los servicios de prevención en el cuadro de beneficios.

Cuadro de Beneficios Médicos

Servicios que están cubiertos para usted

Lo que usted debe pagar cuando usted recibe estos servicios

Ícono de manzana. Pesquisa de aneurisma de la aorta abdominal Un ultrasonido de despistaje para una única vez a personas en riesgo. El plan sólo cubre este examen si usted recibe una remisión para el mismo como resultado de su visita preventiva de "Bienvenido a Medicare".

No hay coseguro, copago ni deducible para los beneficiarios elegibles para esta pesquisa preventiva.

Servicios de ambulancia* • Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen ala fija, de

ala giratoria y servicios de ambulancia de tierra, hasta el centro apropiado más cercano que pueda brindar atención si son prestados a un inscrito cuya afección médica es tal que otros medios de transporte están contraindicados (podría poner en peligro la salud de la persona) o si está autorizado por el plan.

• Transporte de no emergencia en ambulancia es adecuado si se documenta que la afección del inscrito es tal que otros medios de transporte están contraindicados (podría poner en peligro la salud de la persona) y que el transporte en ambulancia es prescrito por un médico.

Copago de $100 por cada traslado terrestre cubierto 20% de coseguro por ambulancia aérea cubierta





Ícono de manzana. Visita anual de bienestar Si ha tenido Parte B por más de 12 meses, puede obtener una visita anual de bienestar para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado basado en su salud y sus factores de riesgo actuales. Esto está cubierto una vez cada 12 meses. Nota: Su primera visita anual de bienestar no puede realizarse dentro del plazo de 12 meses a partir de su visita preventiva "Bienvenido a Medicare". Sin embargo, no necesita haber hecho una visita de «Bienvenida a Medicare» por estar cubierto para las visitas anuales de bienestar después de haber tenido la Parte B durante 12 meses.

No hay coseguro, copago o deducible por la visita anual de bienestar.

Ícono de manzana. Medición de masa ósea Para las personas calificadas (por lo general, esto significa la gente en riesgo de perder masa ósea o en riesgo de osteoporosis), los siguientes servicios están cubiertos cada 24 meses o con más frecuencia si es médicamente necesario: procedimientos para identificar masa ósea, detectar pérdida ósea o determinar calidad del hueso, incluso la interpretación de los resultados por un médico.

No hay coseguro, copago ni deducible para la medición de masa ósea cubierta por Medicare.

Ícono de manzana. Pesquisa de cáncer de mama (mamografías) Los servicios cubiertos incluyen:

• Una mamografía inicial entre las edades de 35 y 39 • Una mamografía de despistaje cada 12 meses para

mujeres de 40 años y mayores • Exámenes clínicos de las mamas una vez cada 24 meses

No hay coseguro, copago ni deducible para las mamografías preventivas cubiertas.





Servicios de rehabilitación cardíaca*

Programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicios, educación y consejería están cubiertos para los inscritos que reúnen ciertas condiciones con la derivación de un médico. El plan también abarca programas de rehabilitación cardíaca intensiva que suelen ser más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.

Copago de $40 por consulta para servicios de rehabilitación cardíaca recibidos en el consultorio del médico. Copago de $125 por consulta para servicios de rehabilitación cardíaca recibidos en un hospital.

Ícono de manzana. Visita de reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia de enfermedades cardiovasculares)* Cubrimos 1 visita por año con su médico de atención primaria para ayudar a reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta visita, el médico puede analizar uso de aspirina (si procede), controlar la presión sanguínea y le dará sugerencias para asegurarse que está comiendo bien.

No hay coseguro, copago ni deducible para el beneficio preventivo de enfermedades cardiovasculares y terapia conductual intensiva.

Ícono de manzana. Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Exámenes de sangre para la detección de enfermedad cardiovascular (o anormalidades asociadas a un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 años (60 meses).

No hay coseguro, copago ni deducible para pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares que estén cubiertas una vez cada 5 años.





Ícono de manzana. Pesquisa de cáncer cervical y vaginal Los servicios cubiertos incluyen:

• Para todas las mujeres: Pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos están cubiertos una vez cada 24 meses

• Si usted está en alto riesgo de cáncer de cuello de útero, o ha tenido una prueba de Papanicolau anormal y está en edad de procrear: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses

No hay coseguro, copago ni deducible para los exámenes pélvicos preventivos y PAP cubiertos por Medicare.

Servicios de quiropráctica* Los servicios cubiertos incluyen:

• Nosotros sólo cubrimos manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxación

Copago de $20 por consulta para los servicios de quiropráctica cubiertos.

Ícono de manzana. Pesquisa de cáncer colorrectal Para las personas de 50 años o mayores, se incluyen:

• Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario de detección como alternativa) cada 48 meses

• Prueba de sangre oculta en materia fecal, cada 12 meses Para las personas en alto riesgo de cáncer colorrectal, nosotros cubrimos:

• Colonoscopia de despistaje (enema de bario como una alternativa) cada 24 meses

Para las personas que no tienen alto riesgo de cáncer colorrectal, nosotros cubrimos:

• Colonoscopia de despistaje cada 10 años (120 meses), pero no dentro de un período de 48 meses de una sigmoidoscopia de despistaje

No hay coseguro, copago ni deducible para las pesquisas de detección de cáncer colorrectal cubiertas por Medicare.





Servicios dentales In general, los servicios dentales preventivos (como ser limpiezas, controles dentales de rutina y radiografías) no están cubiertos por Medicare Original. Nosotros cubrimos: Servicios dentales preventivos, incluidos

• Controles semestrales y limpiezas • Tratamiento de fluoruro anual • Radiografías una vez cada tres años

Servicios dentales integrales, incluidos • Compuestos o resinas una vez cada tres años • Tratamiento de conducto una vez por vida por diente • Corona completa una vez cada tres años por diente • Extracciones

Dentaduras o prótesis fijas una vez cada cinco años

El plan cubre hasta $900 por servicios dentales preventivos e integrales. No hay coseguro, copago ni deducible para los servicios dentales cubiertos.

Ícono de manzana. Pesquisa de detección de depresión Nosotros cubrimos 1 despistaje de depresión al año. El despistaje debe hacerse en un entorno de asistencia primaria que puede proporcionar un tratamiento de seguimiento y las remisiones.

No hay coseguro, copago ni deducible por una consulta anual de detección de depresión.





Ícono de manzana. Pesquisa de detección de la diabetes Nosotros cubriremos este despistaje (incluye las pruebas de glucosa en ayuno) si usted tiene cualquiera de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), historia anormal de los niveles de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad, o un historial de altos niveles de azúcar en la sangre (glucosa). Las pruebas también pueden ser cubiertas si usted cumple con otros requisitos, como el sobrepeso y tiene una historia familiar de diabetes. Sobre la base de los resultados de estas pruebas, usted puede ser elegible para un máximo de dos despistajes de diabetes cada 12 meses.

No hay coseguro, copago ni deducible por las pruebas de detección de la diabetes cubiertas por Medicare.

Ícono de manzana. Capacitación en autogestión de la diabetes, servicios y suministros diabéticos* Para todas aquellas personas que tienen diabetes (usuarios o no de insulina). Los servicios cubiertos incluyen:

• Suministros para monitorear su nivel de glucosa en sangre: Monitor de glucosa, tiras de prueba para la glucosa en sangre, dispositivos de lanceta y lancetas y soluciones de control de glucosa para verificar la exactitud de las tiras reactivas y monitores.

• Para personas con diabetes que tienen graves enfermedades de los pies por diabetes: Un par por año calendario de calzado terapéutico moldeado a la medida (incluyendo plantillas con esos zapatos) y dos pares adicionales de plantillas, o un par de zapatas de profundidad y tres pares de plantillas (no incluyendo las plantillas extraíbles que no son hechas a la medida suministradas con esos zapatos). La cobertura incluye la adaptación.

• La formación para la autogestión de la diabetes está cubierta bajo ciertas condiciones.

No hay coseguro, copago ni deducible para los beneficiarios elegibles para recibir beneficios preventivos relacionados con la capacitación en autogestión de la diabetes.





Equipamiento médico duradero y suministros relacionados* (Para una definición de "equipo médico duradero", consulte el Capítulo 12 de este folleto). Los artículos cubiertos incluyen, pero no se limitan a: sillas de ruedas, muletas, cama de hospital, bomba de infusión intravenosa, equipo de oxígeno, nebulizador y andadera. Cubrimos todos los equipos duraderos médicamente necesarios cubiertos por Medicare Original. Si nuestro distribuidor en su zona no tiene una marca o fabricante concreto, usted puede pedirles si lo pueden pedir especialmente para usted.

Coseguro de 20% para equipos médicos durables (EMD) y suministros relacionados cubiertos





Atención de Emergencia Atención de Emergencia se refiere a los servicios que son:

• Suministrados por un proveedor calificado para prestar servicios de emergencia y

• Necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia.

Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona con un nivel promedio de conocimientos de la medicina y la salud, cree que tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor intenso o una condición médica que está empeorando rápidamente. La atención de emergencia está cubierta en cualquier lugar dentro de los Estados Unidos.

Copago de $65 para servicios de emergencia. Se renuncia al copago si el inscrito queda internado en hospital dentro de las 24 horas. Si usted recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención hospitalaria después de que su condición de emergencia se haya estabilizado, usted debe volver a un hospital de la red para que su atención mantenga su cobertura. O bien deberá tener su atención hospitalaria en el hospital fuera de la red autorizada por el Plan y su costo es el porcentaje de los gastos que usted pagaría a un hospital en la red.

Servicios de audición* Las evaluaciones de diagnóstico de la audición y el equilibrio realizadas por su PCP o proveedor para determinar si usted necesita tratamiento médico están cubiertas como atención ambulatoria cuando son proporcionadas por un médico, audiólogo u otro proveedor calificado.

Copago de $40 para servicios de audición.





Ícono de manzana. Detección del VIH Para las personas que solicitan una prueba de despistaje del VIH o que están en mayor riesgo de contraer la infección por el VIH, nosotros cubrimos:

• Un examen de despistaje cada 12 meses Para las mujeres que están embarazadas, nosotros cubrimos:

• Hasta tres exámenes de despistaje durante el embarazo

No hay coseguro, copago ni deducible para los beneficiarios elegibles para los estudios preventivos de detección del VIH cubiertos por Medicare.

Agencias de atención de salud en casa Antes de recibir servicios de salud de casa, un médico debe certificar que usted necesita servicios de salud de casa y ordenará que se le presten los servicios de salud de casa para que se le suministren por un agente de salud de casa. Debe estar confinado en casa, lo que significa que salir de casa es un esfuerzo importante. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:

• Servicios auxiliares de enfermería a tiempo parcial o intermitentes y servicios de salud en el hogar (que se cubrirán bajo el beneficio de servicios de salud en el hogar, sus servicios combinados de enfermería y auxiliares de salud en el hogar debe ser de menos de 8 horas por día y 35 horas por semana).

• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia de lenguaje • Servicios médicos y sociales • Equipo y suministros médicos

No hay copago para la atención cubierta de agencias de salud domiciliaria.





Cuidados de enfermos terminales Usted puede recibir atención de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. El médico del paciente en estado terminal puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red. Los servicios cubiertos incluyen:

• Medicamentos para el control de los síntomas y el alivio del dolor

• Atención temporal de relevo por corto plazo • Cuidados en el hogar

Para servicios de cuidados paliativos y demás servicios que están cubiertos por Medicare Parte A o B y están relacionados con su enfermedad terminal: Medicare Original (en lugar de nuestro plan) pagará por sus servicios de atención de enfermedad terminal y cualquier servicio Parte A y Parte B relacionado con su condición terminal. Mientras que usted está en el programa de cuidados de enfermedad terminal, su proveedor de cuidado de enfermedad terminal le facturará a Medicare Original los servicios que Medicare Original paga. Para servicios que son cubiertos por Medicare Parte A o B y no están relacionadas con su condición terminal: Si necesita servicios que no son de emergencia y servicios que no son urgentes que están cubiertos bajo Medicare Parte A o B y que no están relacionados con su condición terminal, el costo de estos servicios depende de si usted utiliza un proveedor de nuestra red del plan:

• Si puede obtener los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted sólo tiene que pagar el monto correspondiente a gastos compartidos del plan para los servicios dentro de la red

• Si usted obtiene los servicios cubiertos de parte de un proveedor fuera de la red, usted pagará su parte de los costos de conformidad con el esquema «Honorario por Servicio» de Medicare (Medicare Original)

Para los servicios que están cubiertos por Community Advantage pero que no están cubiertos por Medicare Parte A o B: Community Advantage continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no están cubiertos bajo la parte A o B estén o no relacionadas con su enfermedad terminal. Usted paga el costo según el esquema de reparto de costos del plan para estos servicios. Nota: Si usted necesita cuidados no paliativos (cuidados que no están relacionados con su condición terminal), debe ponerse en contacto con nosotros para organizar los servicios. Conseguir sus cuidados no paliativos a través de nuestros proveedores de la red hará que baje su cuota de los costos de los servicios.

Cuando se inscriba a un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare, sus servicios de cuidados paliativos y de la Parte A y Parte B relacionados con su enfermedad terminal son pagados por Medicare Original, no por Community Advantage. Es probable que se aplique un 20% de coseguro por medicamentos de la Parte B.





Ícono de manzana. Vacunas

Los servicios Parte B de Medicare cubiertos incluyen: • Vacuna contra la neumonía • Vacunas contra la gripe, una vez al año en otoño o

invierno • Vacuna contra la Hepatitis B si usted está en alto riesgo o

riesgo intermedio de contraer Hepatitis B • Otras vacunas si usted está en riesgo y estas cumplen con

las reglas de cobertura de Medicare Parte B Nosotros también cubrimos algunas vacunas en nuestra Parte D de beneficios de medicamentos recetados.

No hay coseguro, copago ni deducible por las vacunas contra la neumonía, influenza y hepatitis B.





Servicios de hospitalización* Incluye los servicios de agudos, rehabilitación y demás tipos de servicios hospitalarios para pacientes internados. El cuidado de internación hospitalaria comienza el día en que usted ingresa formalmente al hospital en virtud de una orden médica. El día anterior a su alta es su último día de internación. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación hospitalaria. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:

• Habitación semi-privada (o una habitación privada si es médicamente necesaria)

• Las comidas incluyendo dietas especiales • Los servicios de enfermería regulares • Los costos de las unidades de cuidados especiales (tales

como cuidados intensivos o las unidades de cuidados coronarios )

• Drogas y medicamentos • Pruebas de laboratorio • Rayos X y otros servicios de radiología • Suministros médicos y quirúrgicos necesarios • Utilización de aparatos, tales como sillas de ruedas • Costos de sala de operaciones y de recuperación • Fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje y

del habla • Servicios de hospitalización de abuso de sustancias

Copago de $200 por día por los primeros 7 días de internación cubierta No hay copago, coseguro ni deducible por los días siguientes al 8vo. día de internación cubierta. Si a usted se le autoriza hospitalización en un hospital fuera de la red después de que su condición de emergencia se haya estabilizado, su costo es la participación de los costos que usted pagaría en un hospital de la red.





Servicios de hospitalización (continuación) • Bajo ciertas condiciones, los siguientes tipos de

trasplantes son cubiertos: córnea, riñón, riñón y páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, células madre e intestinal/multivisceral. Si necesita un trasplante, se harán los arreglos para que su caso sea revisado por un centro de trasplantes aprobado por Medicare que decidirá si usted es un candidato para un trasplante.

• La sangre, incluso su almacenamiento y administración durante una internación autorizada y cubierta, es un beneficio cubierto.

• Servicios médicos Nota: Para ser un paciente de un hospital, su proveedor debe escribir una orden para que a usted lo admitan formalmente como paciente interno del hospital. Incluso si la estancia en el hospital es de una noche, usted podría ser considerado todavía un "paciente ambulatorio". Si usted no está seguro si usted es un paciente interno o ambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital. También puede encontrar información en la planilla informativa de Medicare llamada «¿Es usted un paciente ambulatorio o de hospitalización? Si usted tiene Medicare - ¡Pregunte!" Dicha planilla informativa se encuentra disponible en el punto 2 de http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o bien llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.





Servicios de internación psiquiátrica* Los servicios cubiertos incluyen servicios de atención de salud mental que requieren una estancia en el hospital. Nuestro plan cubre hasta 190 días por vida para servicios de internación por atención mental en un hospital psiquiátrico. El límite de atención e internación hospitalaria se aplica a los servicios de internación para recibir atención mental en una unidad psiquiátrica de un hospital general.

Copago de $200 por día por los primeros 7 días de internación psiquiátrica cubierta No hay copago, coseguro ni deducible por los días siguientes al 8vo. día de internación psiquiátrica cubierta.





Servicios de hospitalización cubiertos durante una hospitalización no-cubierta* Si usted ha agotado sus beneficios de hospitalización o si la estancia no es razonable y necesaria, nosotros no cubriremos su hospitalización. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos determinados servicios que usted reciba mientras se encuentre internado en el hospital o institución de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés). Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:

• Servicios médicos • Pruebas de Diagnóstico (como pruebas de laboratorio) • Rayos X, el radio, incluyendo terapia isotópica y

materiales y servicios técnicos • Vendajes quirúrgicos • Las férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para

reducir fracturas y dislocaciones • Las prótesis y otros dispositivos ortésicos (que no fueren

dentales) que reemplacen total o parcialmente un órgano corporal interno (incluido su tejido contiguo), o total o parcialmente la función de un órgano corporal interno que hubiere quedado con disfunción o discapacidad permanente, incluidos los reemplazos o las reparaciones de tales dispositivos.

• Férulas para piernas, brazos, espalda y cuello; armaduras y piernas, brazos y ojos artificiales, incluyendo los ajustes, reparaciones y sustituciones necesarios como consecuencia de rotura, desgaste, pérdida o un cambio en el estado físico del paciente

• Fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional

Los montos de los copagos y coseguros del plan se aplican a los servicios cubiertos durante una internación no cubierta, ya sea en hospital o en una SNF. Copago de $5 por cada visita de atención primaria cubierta por Medicare 20% de coseguro por pruebas diagnósticas cubiertas Copago de $50 para servicios cubiertos de radiografías y radiología general 20% de coseguro por dispositivos cubiertos, como ser férulas y yesos, entre otros 20% de coseguro por dispositivos protésicos y ortésicos cubiertos 20% de coseguro por EMD y suministros cubiertos Copago de $40 por cada consulta de fisioterapia, fonoaudiología y terapia ocupacional





Ícono de manzana. Terapia nutricional médica* Este beneficio es para personas con diabetes, enfermedad renal (pero no en diálisis) o después de un trasplante de riñón cuando son remitidos por su doctor. Cubrimos 3 horas de servicios de consejería uno-a-uno durante su primer año en que recibe servicios de terapia nutricional médica de Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro Plan Medicare Advantage o Medicare Original) y 2 horas cada año después de eso. Si su condición, tratamiento o diagnóstico cambia, usted pudiera recibir más horas de tratamiento con una remisión de su médico. El médico debe prescribir estos servicios y renovar su remisión anual si el tratamiento es necesario para el próximo año calendario.

No hay coseguro, copago ni deducible para los beneficiarios elegibles para gozar de los servicios de terapia nutricional médica cubiertos por Medicare.





Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare* Estos medicamentos están cubiertos en la parte B de Medicare Original. Los inscritos en nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen:

• Los medicamentos que no suelen ser autogestionados por el paciente y que se inyectan o infunden mientras usted está recibiendo servicios prestados por médicos, hospitales o centros quirúrgicos ambulatorios.

• Los medicamentos que usted toma usando equipos médicos duraderos (como nebulizadores) que fueron autorizados por el plan

• Factores de coagulación que usted mismo se administra por medio de una inyección si tiene hemofilia

• Medicamentos inmunosupresores, si usted estaba matriculado en Parte A de Medicare en el momento del trasplante de órganos

• Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si no puede salir de su casa, tiene una fractura ósea que el médico certifique está relacionada con la osteoporosis pos menopáusica y no puede auto-administrarse el medicamento

• Antígenos • Algunos medicamentos anti-cancerígenos y anti-náusea • Determinados medicamentos para realizar diálisis

domiciliaria, incluida la heparina, el antídoto para la heparina de resultar clínicamente necesario, los anestésicos tópicos y los agentes estimuladores de la eritropoyesis

• Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar de enfermedades de inmunodeficiencia primaria

El capítulo 5 explica los beneficios de medicamentos recetados Parte D, que incluyen las normas que debe seguir para conseguir que los medicamentos recetados sean cubiertos. Lo que usted paga por los medicamentos de venta con receta de la Parte D recetados a través nuestro plan se explica en el Capítulo 6.

20% de coseguro para los medicamentos recetados cubiertos de la Parte B





Ícono de manzana. Detección de la obesidad y la terapia para promover una pérdida de peso sostenida* Si usted tiene un índice de masa corporal de 30 o más, nosotros cubrimos asesoramiento intensivo para ayudarlo a perder peso. Esta orientación está cubierta si la obtiene en un centro de salud primario, donde se puede coordinar con el plan integral de prevención. Hable con su médico de atención primaria para obtener más información.

No hay coseguro, copago ni deducible para la detección preventiva y terapia de la obesidad.





Pruebas de diagnóstico ambulatorias y servicios y suministros terapéuticos* Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:

• Rayos X • Radioterapia (radio e isotopos) incluyendo materiales y

suministros • Suministros quirúrgicos, tales como vendas • Las férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para

reducir fracturas y dislocaciones • Pruebas de laboratorio • Sangre. La cobertura comienza con el cuarto medio litro

de sangre que usted necesite, usted debe pagar los gastos de las primeras 3 pintas de sangre que usted obtenga en un año calendario u obtener sangre por donación de usted mismo o de alguien más. La cobertura de almacenamiento y administración comienza con la primera pinta de sangre que necesite.

• Otras pruebas de diagnóstico ambulatorias

Copago de $50 por radiografías cubiertas Copago de $50 para cada sesión de radioterapia cubierta 20% de coseguro por suministros cubiertos 20% de coseguro por férulas, yesos y otros dispositivos cubiertos que se utilizan para reducir fracturas y dislocaciones 20% de coseguro por pruebas de laboratorio cubiertas 100% del costo de las primeras 3 pintas (aprox. 1,5 lts.) de sangre por cirugía cubierta 20% de coseguro por pruebas diagnósticas ambulatorias cubiertas





Servicios de hospital para pacientes ambulatorios* Nosotros cubrimos servicios médicos necesarios que usted obtiene en el departamento de servicios ambulatorios de un hospital para el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o lesión. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: • Servicios en un departamento de emergencias o clínica

para pacientes ambulatorios, tales como servicios de observación o cirugía ambulatoria

• Prueba de laboratorio y de diagnóstico facturadas por el hospital

• Cuidados de salud mental, incluyendo atención en un programa de hospitalización parcial si un médico certifica que sería necesario tratamiento de hospitalización si no los recibe

• Rayos X y otros servicios de radiología facturados por el hospital

• Suministros médicos, tales como férulas y yesos • Algunos despistajes y servicios de prevención • Ciertos medicamentos y productos biológicos que no se

puede administrar usted mismo Nota: A menos que el proveedor ha escrito una orden para admitirlo como paciente en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y pagará el costo de los beneficios por servicios de hospital para pacientes ambulatorios. Incluso si la estancia en el hospital es de una noche, usted podría ser considerado todavía un "paciente ambulatorio". Si usted no está seguro si usted es un paciente ambulatorio, usted debe preguntarle al personal del hospital. También puede encontrar información en la planilla informativa de Medicare llamada «¿Es usted un paciente ambulatorio o de hospitalización? Si usted tiene Medicare - ¡Pregunte!" Esta hoja de información está disponible en la Web en http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Copago de $65 por servicios de emergencia cubiertos 20% de coseguro por pruebas de laboratorio cubiertas Copago de $55 por día para hospitalización parcial cubierta Copago de $0 por servicios y pesquisas preventivas específicas Copago de $30 por cada sesión de psicoterapia grupal cubierta Copago de $50 por radiografías y demás servicios cubiertos de radiología diagnóstica 20% de coseguro por suministros médicos cubiertos, incluidas las férulas y los yesos Copago de $40 por cada sesión de psicoterapia individual cubierta





Atención ambulatoria de salud mental* Los servicios cubiertos incluyen: Los servicios de salud mental proporcionados por asistente médico, enfermera, enfermera clínica especialista, trabajador social clínico, psicólogo clínico, médico o psiquiatra con licencia del estado u otro tipo de atención de profesional de salud mental calificada por Medicare según sea establecido por las leyes estatales.

Copago de $40 por servicios profesionales cubiertos de tratamiento psiquiátrico Copago de $30 por cada sesión de terapia grupal cubierta Copago de $40 por terapia individual cubierta

Servicios ambulatorios de rehabilitación cubiertos* Los servicios cubiertos incluyen: terapia física, terapia ocupacional, terapia de lenguaje y del habla. Los servicios ambulatorios de rehabilitación se prestan en varios lugares de atención ambulatoria, tales como los centros ambulatorios de los hospitales, oficinas de terapeutas independientes y centros de rehabilitación ambulatoria Integral (CORFs).

Copago de $40 por cada consulta cubierta de terapia física, ocupacional o fonoaudiológica

Servicios ambulatorios para pacientes de abuso de sustancias* Atención ambulatoria de la salud mental para el diagnóstico y el tratamiento de trastornos relacionados con abuso de sustancias.

Copago de $30 por cada sesión de terapia grupal cubierta Copago de $40 por cada sesión de terapia individual cubierta





Cirugía Ambulatoria, incluidos los servicios prestados en los centros de atención ambulatoria de hospitales y centros de cirugía ambulatoria* Nota: Si usted se va a realizar una cirugía en un hospital, debe verificar con su médico acerca de si usted será paciente de hospitalización o ambulatorio. Salvo que el proveedor emita una orden para admitirlo como paciente internado delhospital, a usted se lo considerará paciente ambulatorio y deberá pagar los montos de los costos repartidos para la cirugía ambulatoria. Incluso si la estancia en el hospital es de una noche, puede ser considerada todavía una "consulta ambulatoria".

Copago de $75 por cada cirugía ambulatoria cubierta en una institución quirúrgica ambulatoria Copago de $125 por cada cirugía ambulatoria cubierta en un hospital

Servicios de hospitalización parcial* La "Hospitalización Parcial" es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo proporcionado en un hospital ambulatorio o en un centro comunitario de salud mental, que es más intenso que la atención recibida en la oficina de su médico o terapeuta y es una alternativa a hospitalización.

Copago de $55 por cada consulta de hospitalización parcial cubierta





Servicios de un médico/proveedor, incluso las consultas médicas* Los servicios cubiertos incluyen:

• Servicios de cirugía o cuidados médicos médicamente necesarios prestados en un consultorio médico, centro quirúrgico ambulatorio certificado, hospital ambulatorio o en cualquier otro lugar

• Consulta, diagnóstico y tratamiento por un especialista • Exámenes básicos de audición y equilibrio realizados por

su PCP o especialista si su médico así lo ordena para ver si usted necesita tratamiento médico

• Determinados servicios de telemedicina, como ser consultas, diagnósticos y tratamientos a cargo de un médico o proveedor para pacientes en determinadas áreas rurales u otros lugares aprobados por Medicare.

• Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de una cirugía

Cuidado dental no de rutina (los servicios cubiertos están limitados a cirugía de la mandíbula o estructuras relacionadas, fijación de fracturas de la mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación de enfermedad del cáncer neoplásicos o los servicios que se cubrirían si los realizara un médico)

Copago de $5 por cada consulta de atención primaria cubierta Copago de $40 por cada consulta a especialista cubierta Copago de $40 por cada visita a otros profesionales de la salud (es decir, practicantes de enfermería, especialistas en enfermería clínica, o asistentes médicos)

Servicios de podología* Los servicios cubiertos incluyen:

• Diagnóstico y el tratamiento médico o quirúrgico de las lesiones y de las enfermedades de los pies (como dedo en martillo o espolones en el talón).

• Atención podológica de rutina para inscritos con determinadas afecciones clínicas que les afecten los miembros inferiores

Copago de $40 por servicios de podología cubiertos





Ícono de manzana. Exámenes de detección de cáncer de próstata Para hombres de 50 años de edad y más, los servicios cubiertos incluyen los siguientes una vez cada 12 meses:

• Examen de tacto rectal Prueba de antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés)

No hay coseguro, copago ni deducible por un examen anual de PSA.

Prótesis y suministros relacionados* Los dispositivos (menos los dentales) que reemplazan toda o parte de una parte del cuerpo o de la función. Estos incluyen, pero no están limitados a: bolsas de colostomía y suministros directamente relacionados con una colostomía, marcapasos, aparatos ortopédicos, zapatos ortopédicos, extremidades artificiales y prótesis mamarias (incluido un sostén quirúrgico después de una mastectomía). Incluye ciertos suministros relacionados con aparatos de prótesis y la reparación y/o sustitución de prótesis. También incluye algo de cobertura tras la extracción de cataratas o cirugía de cataratas - ver "Cuidado de la Visión" más adelante en esta sección para obtener más detalles.

20% de coseguro por dispositivo protésicos y suministros relacionados cubiertos

Servicios de rehabilitación pulmonar*

Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están cubiertos para inscritos que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada a grave y una remisión para rehabilitación pulmonar ordenada por el médico que presta el tratamiento de la enfermedad respiratoria crónica.

$40 de copago de servicios rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare en un consultorio médico

$125 de copago de servicios rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare en un hospital





Ícono de manzana. Detección y asesoramiento para reducir el abuso del alcohol Nosotros cubrimos un caso de uso indebido del alcohol de adultos con Medicare (incluidas las mujeres embarazadas) que sufren de abuso del alcohol, pero que no son dependientes del alcohol. Si a usted se le detecta uso indebido de alcohol, usted puede obtener hasta 4 sesiones breves cara a cara de asesoramiento al año (si usted es competente y está alerta durante las sesiones de consejería) proporcionados por un médico o un profesional de atención primaria en un centro de atención primaria calificado.

No hay coseguro, copago ni deducible para las pesquisas de detección cubiertas por Medicare ni para el beneficio preventivo de asesoramiento para reducir el abuso de alcohol.

Ícono de manzana. Pesquisa de detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) y el asesoramiento para prevenir las enfermedades de transmisión sexual Nosotros cubrimos despistaje de infecciones de transmisión sexual (ITS) de la clamidiasis, la gonorrea, la sífilis y la hepatitis B. Estos despistajes están cubiertos para mujeres embarazadas y para ciertas personas que están en mayor riesgo de contraer una ITS cuando las pruebas son ordenadas por un médico de atención primaria. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en determinados momentos durante el embarazo. También cubrimos hasta 2 sesiones individuales de 20 a 30 minutos cara a cara de asesoramiento conductual de alta intensidad cada año para adultos sexualmente activos en mayor riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual. Nosotros sólo cubriremos estas sesiones de consejería como un servicio de prevención si son proporcionadas por un proveedor de atención primaria y se llevan a cabo en un centro de salud, como el consultorio médico.

No hay coseguro, copago ni deducible para los estudios de detección de ITS cubiertos por Medicare ni para el beneficio preventivo de asesoramiento para la prevención de ITS.





Servicios para tratar enfermedades y afecciones del riñón* Los servicios cubiertos incluyen:

• Los servicios de educación sobre enfermedades renales tienen por objeto enseñarles a los inscritos cuidados renales y ayudarlos a tomar decisiones informadas sobre su cuidado. Para los inscritos con la enfermedad renal crónica en etapa IV cuando son remitidos por su doctor, nosotros cubrimos hasta seis sesiones de servicios de educación de enfermedad renal de por vida.

• Tratamientos ambulatorios de diálisis (incluyendo tratamientos de diálisis cuando se esté temporalmente fuera del área de servicio, como se explica en el capítulo 3)

• Tratamientos de diálisis hospitalaria (si son admitidos en calidad de paciente hospitalizado en un hospital de cuidados especiales)

• Capacitación en auto-diálisis (incluye capacitación para usted y alguien que le ayude con sus tratamientos de diálisis en su casa)

• Equipos y suministros de diálisis en casa • Algunos servicios de apoyo a domicilio (por ejemplo,

cuando sea necesario, visitas por trabajadores capacitados en diálisis para revisar su diálisis en casa, para prestar ayuda en casos de emergencia y revisar su equipo de diálisis y suministro de agua)

Ciertos medicamentos para diálisis están cubiertos por la Parte B de Medicare. Para obtener información sobre la cobertura de la Parte B, por favor vaya a la sección que aparece a continuación, "Medicare Parte B medicamentos de venta con receta".

20% de coseguro para servicios cubiertos de tratamiento de enfermedades y afecciones renales.





Cuidados en centros de enfermería especializada (SNF)* (Para la definición de "centro de enfermería especializada", consulte el Capítulo 12 de este folleto. Centros de enfermería especializada a veces se llama "SNFs.") El plan cubre 100 días por año dentro de una institución de enfermería especializada. No exigimos ninguna internación hospitalaria previa a la admisión a una SNF. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:

• Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesaria)

• Las comidas, incluyendo dietas especiales • Servicios de enfermería profesionales • Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia de lenguaje • Medicamentos que se le administran a usted como parte de su

plan de atención médica (esto incluye las sustancias que están presentes naturalmente en el cuerpo, como factores de coagulación de la sangre.)

• Sangre, incluido el almacenamiento y administración. La cobertura de sangre completa y bolsas de glóbulos rojos comienza sólo con la cuarta pinta de sangre que usted necesita, usted debe pagar los costos de las primeras 3 pintas de sangre que usted obtiene en un año calendario o donar la sangre usted mismo o alguien más. Todos los demás componentes de sangre están cubiertos comenzando con la primera pinta.

• Suministros médicos y quirúrgicos normalmente proporcionados por SNFs

• Pruebas de laboratorio normalmente proporcionadas por SNFs • Rayos X y otros servicios radiológicos normalmente

proporcionados por SNFs • Uso de aparatos, como sillas de ruedas normalmente

proporcionados por SNFs • Servicios médicos/profesionales

Por lo general, usted obtendrá su atención de enfermería SNF de institutos de la red. Sin embargo, bajo determinadas condiciones que se enumeran a continuación, usted podrá pagar sus costos compartidos dentro de la red pertinentes a una institución que no sea un proveedor de la red, si es que ésta acepta los montos de pago de nuestro plan.

• Un hogar de ancianos o comunidad de retiro de atención continuada donde usted estaba viviendo justo antes de ir al hospital (en la medida en que esta preste cuidados de centro de enfermería especializada).

• Un SNF donde esté viviendo su cónyuge en el momento que usted salga del hospital.

Copago de $0 para los primeros 20 días de internación cubierta en una institución de enfermería especializada Copago de $150 por cada día posterior entre los días 21 y 100





Ícono de manzana. Cese del consumo del tabaco y de fumar (asesoramiento para dejar de fumar o de consumir tabaco)* Si usted consume tabaco, pero no tiene señales o síntomas de enfermedades relacionadas con el tabaco: Nosotros cubrimos dos asesorías de intentos para dejar el consumo dentro de un período de 12 meses como un servicio preventivo sin costo alguno para usted. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas cara a cara. Si usted consume tabaco y le han diagnosticado una enfermedad relacionada con el tabaquismo o está tomando medicamentos que pueden resultar afectados por el tabaco: Nosotros cubrimos servicios de asesoramiento para cesar el consumo. Cubrimos dos intentos asesorados de abandono del tabaquismo dentro de un período de 12 meses; sin embargo, usted tendrá que pagar sólo los costos compartidos aplicables. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas cara a cara.

No hay coseguro, copago ni deducible para los beneficios preventivos cubiertos por Medicare de cese o abandono del consumo de tabaco.

Atención urgente Atención médica que se necesita con urgencia es la atención proporcionada para tratar una enfermedad médica imprevista que no requiere emergencia, una lesión o enfermedad que requiere atención médica inmediata. La atención urgente puede ser prestada por los proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o están inaccesibles temporalmente. La atención urgente no está cubierta fuera de los Estados Unidos.

Copago de $40 por atención de urgencia cubierta





Ícono de manzana. Cuidado de la visión Los servicios cubiertos incluyen:

• Examen ocular anual de rutina • Hasta $100 para marcos, lentes o anteojos • Servicios médicos ambulatorios para el diagnóstico y

tratamiento de enfermedades y lesiones oculares, incluyendo tratamiento para la degeneración macular relacionada con la edad. Medicare Original no cubre los exámenes oculares de rutina (refracción ocular) para los anteojos/lentes de contacto.

• Para las personas que están en alto riesgo de glaucoma, como las personas con antecedentes familiares de glaucoma, las personas con diabetes y los afroamericanos que tienen 50 años de edad o más: despistaje de glaucoma una vez al año.

• Un par de lentes para anteojos después de cada cirugía de cataratas que incluya inserción de una lente intraocular. (Si tiene dos operaciones de cataratas, no es posible reservar el beneficio después de la primera cirugía y comprar dos anteojos después de la segunda cirugía.) Los lentes correctores/marcos/monturas (y sustituciones) necesarios después de una extracción de cataratas sin implante de lente.

$0 de coseguro o copago por examen ocular de rutina cubierto por año El plan paga hasta $100 por año para marcos, lentes o anteojos de proveedores de la red Copago de $40 para cuidados oculares que no sean de rutina No hay copago ni coseguro por refracciones tras una cirugía de cataratas.

Ícono de manzana. Visita preventiva "Bienvenido a Medicare" El plan, cubre la visita única preventiva "Bienvenido a Medicare". La visita incluye una revisión de su salud, así como educación y asesoramiento acerca de los servicios de prevención que usted necesita (incluidos algunos despistajes y vacunas) y remisiones a otros servicios de atención si es necesario. Importante: Nosotros cubrimos la visita preventiva "Bienvenido a Medicare" solo dentro de los primeros 12 meses de su Medicare Parte B. Cuando usted haga la cita, indíquele a su médico que le gustaría programar su visita preventiva "Bienvenido a Medicare".

No hay coseguro, copago o deducible para la "Bienvenido a Medicare" visita preventiva.



SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan?

Sección 3.1 Beneficios que nosotros no cubrimos (exclusiones)

Esta sección le indica qué tipo de beneficios son "excluidos." Excluidos significa que el plan no cubre estos beneficios.

La siguiente lista describe algunos de los servicios y elementos que no están cubiertos bajo ninguna condición y algunos que están excluidos sólo bajo condiciones específicas.

Si usted recibe beneficios que son excluidas, usted mismo debe pagar por ellos. Nosotros no pagaremos por los beneficios excluidos enumeradas en esta sección (o en otra parte de este folleto), como tampoco lo hará el plan de Medicare tradicional. La única excepción: Una vez hecha una apelación, si un beneficio en la lista de exclusión se decide que es un beneficio médico que debió pagarse o cubrirse debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que nosotros hemos hecho de no cubrir un servicio médico, consulte el Capítulo 9, Sección 5.3 en este folleto). Además de las exclusiones o limitaciones descritos en el Cuadro de Beneficios o en cualquier otro lugar de esta Evidencia de Cobertura, los siguientes artículos y servicios no están cubiertos por Medicare Original o por nuestro plan:

• Servicios considerados no razonables e innecesarios, según los estándares de Medicare Original, salvo que estos servicios aparezcan enumerados por nuestro plan como servicios cubiertos.

• Procedimientos médicos y quirúrgicos, equipos y medicamentos experimentales a menos que estén cubiertos por Medicare Original o en el marco de un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. (Para obtener más información, consulte el Capítulo 3, Sección 5 sobre estudios de investigación clínica). Los procedimientos experimentales y artículos son aquellos artículos y procedimientos establecidos por nuestro plan y Medicare Original como no generalmente aceptados por la comunidad médica.

• Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, excepto cuando se es considerado médicamente necesario y cubierto por Medicare Original.

• Habitación privada en un hospital, excepto cuando se considere médicamente necesaria.

• Enfermeras de atención privada.

• Artículos personales en su habitación en un hospital o en un centro de enfermería especializada, tales como un teléfono o un televisor.



• Cuidados de enfermería a tiempo completo en su hogar.

• Atención custodial es la atención proporcionada en un hogar de ancianos, un centro de cuidados paliativos a pacientes terminales o en cualquier otra instalación cuando usted no requiere atención médica especializada o atención de enfermería especializada. Atención custodial es cuidado personal que no requiere la atención constante de personal médico o paramédico capacitado, tales como el cuidado que le ayuda en las actividades de la vida diaria como bañarse o vestirse.

• Servicios básicos en el hogar incluyen asistencia básica en el hogar, incluidas las tareas domésticas o preparación de comidas sencillas.

• Honorarios cobrados por sus familiares directos o inscritos de su hogar.

• Comidas a domicilio.

• Procedimientos o servicios de mejoramiento voluntario o electivo (incluyendo pérdida de peso, crecimiento del cabello, rendimiento sexual, rendimiento atlético, propósitos cosméticos, anti-envejecimiento y rendimiento mental) salvo cuando sean médicamente necesarios.

• Procedimientos o cirugía cosmética, a menos que sean debido a una lesión accidental o para mejorar una parte del cuerpo. Sin embargo, todas las etapas de reconstrucción de una mama están cubiertas después de una mastectomía, así como para la mama sana con el fin de obtener una apariencia simétrica.

• Atención quiropráctica, distinta a manipulación manual de la columna vertebral correspondiente con la cobertura establecida en las directrices de Medicare.

• Cuidado de rutina de los pies, con excepción de la cobertura limitada prestada de acuerdo con las directrices de Medicare.

• Zapatos ortopédicos, a menos que los zapatos sean parte de un aparato ortopédico de una pierna y están incluidos en el costo del aparato ortopédico o los zapatos son para una persona con pie diabético.

• Dispositivos de apoyo para los pies, excepto zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas con pie diabético.

• Exámenes de audición de rutina, audífonos o exámenes para colocar audífonos.

• Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la visión y otras ayudas para poca visión. Sin embargo, los anteojos están cubiertos para personas que hayan tenido una cirugía de cataratas.

• Reversión de procedimientos de esterilización, operaciones de cambio de sexo y anticonceptivos sin receta.

• Acupuntura.

• Servicios médicos naturistas (naturales o tratamientos alternativos).



• Los servicios que se prestan a los veteranos en instalaciones de Asuntos de Veteranos (VA, Veterans Affairs). Sin embargo, cuando se reciban servicios de emergencia en un hospital de Asuntos de Veteranos y el reparto de costos con Va sea mayor al reparto de costos de nuestro plan, los reembolsaremos a los veteranos por la diferencia. Los inscritos siguen siendo responsables de pagar los montos establecidos en nuestra participación de costos.

El plan no cubre los servicios excluidos enumerados anteriormente. Aun en el caso de que reciba los servicios en un servicio de emergencia, los servicios excluidos aún no están cubiertos.

Evidencia de cobertura de 2015 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 94


Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción ...................................................................................... 97

Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para medicamentos Parte D .................. 97

Sección 1.2 Normas básicas para la cobertura de medicamentos Parte D del plan .......... 97

SECCIÓN 2 Complete su prescripción en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo electrónico del plan .................................................................................................... 98

Sección 2.1 Utilice una farmacia de la red para que su receta médica sea cubierta ......... 98

Sección 2.2 Encontrar farmacias red ................................................................................. 98

Sección 2.3 Utilizar el plan de servicios de venta por correspondencia ........................... 99

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? ....... 100

Sección 2.5 ¿Cuándo puede usted utilizar una farmacia que no está en la red del plan . 100

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la "Lista de Medicamentos" ............................................................................... 102

Sección 3.1 La "Lista de Medicamentos" le indica qué medicamentos parte D están cubiertos ...................................................................................................... 102

Sección 3.2 Hay cinco "niveles de costos compartidos" para los medicamentos de la Lista de Medicamentos ................................................................................ 103

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de Medicamentos? ............................................................................................ 104

SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos ................................................................................ 104

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ................................ 104

Sección 4.2 ¿Qué tipo de restricciones? .......................................................................... 105

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones se aplican a sus medicamentos? ................. 106

SECCIÓN 5 ¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera que a usted le gustaría que sea cubierto? ............ 107

Sección 5.1 Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera en que a usted le gustaría que sea cubierto ..................................... 107

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si el medicamento es de alguna manera restringido? .................................. 108



Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de gastos compartidos que usted cree que es demasiado alto? ........................................................ 110

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos? .............................................................................. 111

Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año .......................... 111

Sección 6.2 ¿Qué sucede si hay cambios en la cobertura para un medicamento que está tomando? ..................................................................................................... 112

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ................................................................................................ 113

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que nosotros no cubrimos ..................................... 113

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de inscripción del plan cuando usted obtiene los medicamentos de una receta .................................... 114

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de inscripción ................................................................. 114

Sección 8.2 ¿Qué pasa si usted no tiene su tarjeta de inscripción con usted? ................ 115

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos parte D en situaciones especiales ....................................................................................... 115

Sección 9.1 ¿Qué sucede cuando usted está en un hospital o en un centro de enfermería especializada para una estancia que es cubierta por el plan? ...................... 115

Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted es un residente en una institución de cuidados a largo plazo (LTC)? ............................................................................................... 115

Sección 9.3 ¿Qué sucede si usted también está obteniendo cobertura de medicamentos de un plan colectivo del empleador o jubilados? ........................................ 116

SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad de los medicamentos y administración de medicamentos ................................................. 117

Sección 10.1 Programas para ayudar a los inscritos a utilizar medicamentos de manera segura ........................................................................................................... 117

Sección 10.2 Manejo de Terapia con Medicamentos (MTM) y otros programas para ayudar a los inscritos a manejar sus medicamentos .................................... 118



signo de pregun ta ¿Sabía usted que hay programas para ayudar a la gente a pagar sus medicamentos?

El programa "Ayuda Extra" (“Extra Help”) ayuda a personas de escasos recursos a pagar sus medicamentos. Para más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Está usted recibiendo ayuda para pagar sus medicamentos? Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, parte de la información que contiene esta evidencia de cobertura acerca de los costos de medicamentos recetados Parte D puede que no sea aplicable en su caso. Hemos incluido un documento adjunto, denominado «Cláusula Complementaria de la Evidencia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Extra para Pagar sus Medicamentos Recetados» (también conocida como la «Cláusula Complementaria sobre Subsidios para Bajos Ingresos» o la «Cláusula Complementaria LIS»), que le explica su cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, por favor, llame a Servicios Al Inscrito y pregunte por el "LIS Rider". (Los números de teléfono de Servicios Al Inscrito se imprimen en la cubierta posterior de este folleto.)




Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para medicamentos Parte D

Este capítulo explica las reglas para utilizar la cobertura para las drogas Parte D. El próximo capítulo le indica lo que usted paga por las drogas Parte D (Capítulo 6, lo que se paga por sus medicamentos de venta con receta parte D).

Además de su cobertura para medicamentos de la Parte D, Community Advantage también cubre algunos medicamentos según los beneficios médicos del plan:

• El plan cubre los medicamentos que se le administran durante estancias cubiertas en el hospital o en un centro de enfermería especializada. Capítulo 4 (Cuadro de Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga) habla sobre los beneficios y los costos de los medicamentos durante una estadía en el hospital o centro de enfermería especializada.

• Parte B de Medicare también brinda beneficios para algunos medicamentos. Los medicamentos de la Parte B incluyen determinados medicamentos quimioterapéuticos, determinadas medicamentos inyectables que le darán durante una consulta al médico y medicamentos que le administren en una institución de diálisis. El Capítulo 4 (Cuadro de Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga) habla sobre las ventajas y los costos de medicamentos de la Parte B.

Los dos ejemplos de medicamentos descritos anteriormente son cubiertos por los beneficios del plan de seguro médico. El resto de sus medicamentos con receta están cubiertos por los beneficios de la Parte D del plan.

Sección 1.2 Normas básicas para el plan de cobertura de medicamentos Parte D

El plan generalmente cubre los medicamentos siempre que usted siga estas reglas básicas:

• Usted debe hacer que un proveedor (sea médico u otro con facultad para recetar medicamentos) que redacte su receta.

• Por lo general, usted debe utilizar una farmacia de la red para comprar los medicamentos de su receta. (Ver la Sección 2, compre los medicamentos de sus recetas en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo electrónico del plan).



• El medicamento debe estar en el Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario) ( es lo que llamamos la "Lista de Medicamentos" para abreviar). (Véase la Sección 3, Sus medicamentos deben estar en la Lista de Medicamentos" ).

• El medicamento debe ser utilizado para una indicación médicamente aceptada. Una "indicación médicamente aceptada" es un uso de la droga que sea aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) o apoyado por determinados libros de referencia. (Véase la sección 3 para obtener más información acerca de una indicación médicamente aceptada.)

SECCIÓN 2 Obtenga los medicamentos de su prescripción en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo electrónico del plan

Sección 2.1 Para que su receta médica sea cubierta, utilice una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertos únicamente si obtiene los medicamentos a través de la red de farmacias del plan. (Véase la Sección 2.5 para obtener información acerca de cuándo cubriríamos recetas de medicamentos obtenidos fuera de las farmacias de la red.)

Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionarle a usted sus medicamentos recetados cubiertos. El término "medicamentos cubiertos" significa todos los medicamentos de venta con receta parte D que están cubiertos en el Listado de los Medicamentos del plan.

2.2 Encontrar las farmacias de la red

¿Cómo puede encontrar una farmacia de la red en su área?

Para encontrar una farmacia de la red, puede consultar su Directorio de Farmacias, visitar nuestro sitio web (www.ccaillinois.com/medicare), o bien llamar a Servicios al Inscrito (cuyos números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Elija lo que sea más fácil para usted.

Usted puede ir a cualquiera de nuestras farmacias red.

¿Qué ocurre si la farmacia que usted ha estado usando deja la red?

Si la farmacia que usted ha estado utilizando se retira de la red del plan, usted tendrá que encontrar una nueva farmacia que se encuentra en la red. Para encontrar otra farmacia de la red



en su área, usted puede obtener ayuda de Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la tapa posterior de este folleto) o utilice el Directorio de Farmacias. También puede encontrar información en nuestro sitio web en www.ccaillinois.com/medicare.

¿Qué ocurre si necesita una farmacia especializada?

A veces los medicamentos de las recetas médicas deben ser obtenidos en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen:

• Las farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.

• Las farmacias que suministran medicamentos para residentes de una institución de cuidados a largo plazo (LTC). Por lo general, una institución de cuidado a largo plazo (como un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia. Los residentes pueden obtener medicamentos de venta con receta a través de la farmacia de la instalación, siempre que sea parte de nuestra red. Si su farmacia de cuidado a largo plazo no está en nuestra red, por favor comuníquese con Servicios Al Inscrito.

• Farmacias que prestan servicios al Servicio de Salud Indígena/Programa de Salud Indígena Tribal/Urbano (no disponible en Puerto Rico). Salvo en casos de emergencias, sólo Nativos Americanos o Nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias en nuestra red.

• Farmacias que dispensan medicamentos que están restringidos por la FDA en determinados lugares o que requieran una manipulación especial, coordinación del proveedor o educación en su uso. (Nota: Este caso debe ocurrir rara vez.)

Para localizar una farmacia especializada, busque la farmacia en su Directorio de Farmacias o llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 2.3 Utilizar el plan de servicios de venta por correspondencia

Para ciertos tipos de medicamentos, puede utilizar la red del plan de servicios. Por lo general, los medicamentos provistos por medio de orden postal son medicamentos que usted toma periódicamente para tratar una afección médica crónica.

Nuestro servicio de pedidos por correo del plan le permite solicitar un suministro de hasta 90 días.

Para recibir información sobre cómo surtir sus recetas por correo comuníquese con Servicios al Inscrito o bien visite nuestro sitio web www.ccaillinois.com/medicare.

Normalmente, un pedido por correo de medicamentos le llegará en no más de 10 días. Para medicamentos de largo plazo que usted necesite de inmediato, pídale a su médico dos recetas.



Una de ellas es para obtener una pequeña cantidad en una farmacia minorista que participa en el plan y la otra para un suministro a largo plazo que obtendrá a por correo. Si tiene algún problema para recibir el surtido de un pequeño suministro en una de las farmacias minoristas participantes cuando se vea demorada su receta por servicio postal, sírvase comunicarse con nuestra línea de Atención al Cliente de farmacias al 1-866-232-8479 o por TTY al 1-866-236-1069 las 24 horas del día los siete días de la semana para invalidar una orden postal por demora. Lo que le permitirá obtener un suministro a corto plazo de los medicamentos mientras espera la llegada del suministro de su pedido por correo.

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro a largo plazo de los medicamentos?

El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de "mantenimiento" en nuestro Listado de los Medicamentos del Plan. (Medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma en forma periódica, por una condición médica crónica o a largo plazo).

1. Algunas farmacias al detal de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Su Directorio de Farmacias le indica cuáles son las farmacias de nuestra red que pueden brindarle un suministro de largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar a Servicios Al Inscrito para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

2. Usted puede utilizar los servicios de pedidos por correo de la red del Plan. Nuestro servicio de pedidos por correo del plan le permite solicitar un suministro de hasta 90 días. Véase la Sección 2.3 para obtener más información sobre el uso de nuestros servicios de venta por correspondencia.

Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no está en la red del plan?

Su receta médica puede ser cubierta en determinadas situaciones

Contamos con farmacias de red fuera de nuestra área de servicio donde usted puede hacer surtir sus recetas como inscritos de nuestro plan. En general, nosotros cubrimos medicamentos obtenidos en una farmacia fuera de la red sólo cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red. Aquí están las circunstancias en que nosotros cubrimos los medicamentos de recetas en una farmacia fuera de la red:

• Viajes: Cómo recibir cobertura cuando viaje o se encuentre lejos del área de servicio del plan.



Si usted toma un medicamento en forma regular y si se va de viaje, asegúrese de comprobar su suministro almacenado de la droga antes de salir de viaje. En la medida de lo posible, llévese todos los medicamentos que necesitará. Usted tendrá la posibilidad de ordenar sus medicamentos con receta antes de tiempo a través de nuestra farmacia de pedidos por correo. Si usted viaja dentro de los Estados Unidos y territorios y se enferma, pierde o se le acaban sus medicamentos con receta, cubriremos las recetas que se llenan en una farmacia fuera de la red. En esta situación, usted tendrá que pagar el costo total (en lugar de pagar su copago o coseguro) cuando obtiene los medicamentos de su receta. Usted puede pedirnos que le reembolsemos por nuestra parte del costo mediante la presentación de un formulario de reembolso. Si usted va a una farmacia fuera de la red, usted pudiera ser responsable de pagar la diferencia entre lo que nosotros pagaríamos por una receta en una farmacia de la red y lo que la farmacia fuera de la red le cobró por su prescripción. Para obtener información acerca de cómo presentar una solicitud de reembolso, por favor, consulte la sección "cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago" en el Capítulo 7, Sección 2.1 . También puede llamar a Servicios Al Inscrito para saber si hay una farmacia de la red en la zona a la que va a viajar. No podemos pagar por ningún medicamento bajo receta que se haya obtenido en farmacias situadas fuera de los Estados Unidos y territorios, incluso para una emergencia médica.

• Emergencia Médica : ¿Qué debo hacer si necesito una receta debido a una emergencia médica o debido a que necesitaba atención médica urgente? Nosotros cubriremos las recetas que se obtienen en una farmacia fuera de la red si las recetas están relacionados con la atención de una emergencia médica o atención urgente. En esta situación, usted tendrá que pagar el costo total (en lugar de pagar sólo el copago y coseguro) cuando usted obtiene los medicamentos de su receta. Usted puede pedirnos que le reembolsemos por nuestra parte del costo mediante la presentación de un formulario de reembolso. Si usted va a una farmacia fuera de la red, usted pudiera ser responsable de pagar la diferencia entre lo que nosotros pagaríamos por una receta en una farmacia de la red y lo que la farmacia fuera de la red le cobró por su prescripción. Para saber cómo presentar un reclamo por reembolso, consulte la sección «Cómo y dónde enviarnos su pedido de pago» que está en el Capítulo 7, Sección 2.1.

• Otras situaciones: Otras veces puede lograr que sus medicamentos recetados sean cubiertos si usted va a una farmacia fuera de la red Nosotros cubriremos su receta en una farmacia fuera de la red si por lo menos alguno de los siguientes requisitos se cumplen:

• Si usted no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro de nuestra área de servicio porque no hay una



farmacia de la red a una distancia de conducción razonable que ofrezca servicio las 24 horas.

• Si usted está tratando de obtener un medicamento recetado que no está regularmente en inventario en una farmacia al detal accesible o farmacia de pedidos por correo de la red o (incluidos medicamentos únicos y de alto costo).

Para todos los casos expuestos en los párrafos anteriores, usted puede recibir un suministro de hasta 31 días de medicamentos de venta con receta. Además, usted tendrá que pagar el cargo por farmacia fuera de la red por el medicamento y presentar la documentación para recibir el reembolso del Plan. Por favor, asegúrese de incluir una explicación de la situación relacionada con el motivo por el cual usted ha usó una farmacia fuera de nuestra red. Esto le ayudará con la tramitación de su solicitud de reembolso.

En estas situaciones, consulte en primer lugar con Servicios Al Inscrito para ver si hay una farmacia de la red cerca. (Los números de teléfono de Servicios Al Inscrito se imprimen en la contraportada de este folleto).

¿Cómo puede usted solicitar el reembolso del plan?

Si debe usar una farmacia fuera de la red, por lo general, tendrá que pagar el costo total (en lugar de su cuota de participación normal del costo) al momento de hacer surtir su receta. Usted puede pedirnos que le reembolsemos por nuestra parte del costo. (El Capítulo 7, Sección 2.1 explica cómo solicitarle al plan que le reembolsen.)

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la "Lista de Medicamentos" del plan

Sección 3.1 La "Lista de Medicamentos" le dice cuáles medicamentos Parte D están cubiertos

El plan tiene un "Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario)." En estas Evidencias de Cobertura , lo llamamos "Lista de Medicamentos" para abreviar.

Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado el Listado de Medicamentos del plan.

Los medicamentos de la Lista de Medicamentos son sólo aquellos cubiertos por Medicare Parte D (anteriormente en este capítulo, la Sección 1.1 explica acerca de los medicamentos Parte D).



Por lo general, nosotros cubrimos un medicamento del Listado de los Medicamentos del plan siempre que usted siga las normas de cobertura que se explican en este capítulo y el uso de la droga es una indicación médicamente aceptada. Una "indicación médicamente aceptada" es un uso de la droga que sea:

• aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). (Es decir, que la Administración de drogas y alimentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o afección para la que se prescribe.)

• -- o -- apoyada por determinados libros de referencia. (Estos libros de referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information, el Sistema de Información DRUGDEX y el USPDI o su sucesor.)

La lista de medicamentos incluye tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos

Un medicamento genérico es un medicamento que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, funciona tan bien como el medicamento de marca y usualmente cuesta menos. Hay medicamentos genéricos sustitutos disponibles para muchos medicamentos de marca.

Lo que no está en la Lista de Medicamentos?

El plan no cubre todos los medicamentos con receta.

• En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para más información sobre este tema, consulte la sección 7.1 de este capítulo).

• En otros casos, nosotros hemos decidido no incluir un medicamento en particular en la lista de fármacos.

Sección 3.2 Hay cinco «niveles de reparto de costos» para los medicamentos que aparecen en la Lista de Medicamentos

Cada droga en el listado de los medicamentos del plan está en uno de los cinco niveles de reparto de los costos. En general, cuanto más alto es el nivel de costos compartidos, mayor será el costo de la droga:

• El Nivel 1 de reparto de costos incluye los medicamentos genéricos preferidos. Nivel 1 es el nivel inferior.

• El Nivel 2 de reparto de costos incluye los medicamentos genéricos no preferidos.

• El Nivel 3 de reparto de costos incluye los medicamentos de nombre comercial preferidos.



• El Nivel 4 de reparto de costos incluye los medicamentos de nombre comercial no preferidos.

• El Nivel 5 de reparto de costos incluye medicamentos de especialidad. El Nivel 5 es el nivel superior.

Para saber en qué nivel de costos compartidos se encuentra el medicamento, búsquelo en el Listado de Medicamentos del plan.

La cantidad que usted paga por los medicamentos en cada nivel de costos compartidos se demuestra en el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos de venta con receta parte D ).

Sección 3.3 ¿Cómo puede usted averiguar si un medicamento específico está en la Lista de Medicamentos?

Usted tiene tres maneras de averiguarlo:

1. Verificar la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo. (Por favor tenga en cuenta: La Lista de Medicamentos que enviamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos que nuestros inscritos utilizan con mayor frecuencia. Sin embargo, nosotros cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si alguno de sus medicamentos no figura en la Lista de Medicamentos, debería visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicios al Inscrito para averiguar si lo cubrimos).

2. Visite el sitio web del plan (www.ccaillinois.com/medicare). La Lista de Medicamentos en el sitio web es siempre la más actualizada.

3. Llame a Servicios Al Inscrito para averiguar si un medicamento en particular está en el Listado de Medicamentos del plan o para pedir una copia de la lista. (Los números de teléfono de servicios al inscrito se imprimen en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 4 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

Para ciertos medicamentos de venta con receta, reglas especiales restringen cómo y cuándo el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas normas para ayudar a nuestros inscritos a utilizar los medicamentos de la forma más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos de medicamentos en general, lo que hace que la cobertura de medicamentos sea más asequible.



En general, nuestras reglas le incentivan a conseguir un medicamento que funcione para su condición médica y sea seguro y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y de bajo costo funcione médicamente tan bien como uno de mayor costo, las reglas del plan están diseñados para alentarlo a usted y a su proveedor a usar la opción de menor costo. También tenemos que cumplir con las normas y los reglamentos de Medicare para la cobertura de medicamentos y el reparto de los costos.

Si hay una restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su profesional médico tendrá que tomar pasos adicionales para que podamos cubrir el medicamento. Si lo que quiere es que nosotros hagamos caso omiso a la restricción para usted, usted tendrá que usar el proceso de decisión de cobertura y pedirnos que hagamos una excepción. Nosotros podemos estar o no estar de acuerdo en hacer caso omiso de la restricción para usted. (Consulte el Capítulo 9, Sección 6.2 para obtener información acerca de las excepciones.)

Tenga en cuenta que a veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra Lista de Medicamentos. Esto es así porque se pueden aplicar distintas restricciones o repartos de costos diferentes según factores como ser la potencia, el monto o la forma del medicamento recetado por su proveedor de atención clínica (por ejemplo, 10mg versus 100 mg; una por día versus dos por día; tableta versus líquido).

Sección 4.2 ¿Qué tipo de restricciones?

Nuestro plan utilizar distintos tipos de restricciones para ayudar a nuestros inscritos a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Las secciones a continuación le permite saber más acerca de los tipos de restricciones que utilizamos para ciertos medicamentos.

Restringir medicamentos de marca cuando una versión genérica está disponible

Por lo general, un medicamento "genérico" funciona de la misma forma que un medicamento de marca y usualmente cuesta menos. En la mayoría de los casos, cuando una versión genérica de un medicamento de marca está disponible, nuestra red de farmacias le proporcionará la versión genérica. Por lo general, no cubrimos medicamentos de marca cuando una versión genérica está disponible . Sin embargo, si su proveedor nos ha informado el motivo médico por el cual ni el medicamento genérico ni los demás medicamentos cubiertos que traten la misma afección le sirve ni funciona, entonces cubriremos el medicamento de marca comercial. (Su participación en el costo puede ser mayor para el medicamento de marca que para el genérico.)

Obtener aprobación del plan por adelantado

Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la aprobación del plan antes de que nosotros acordemos cubrir el medicamento para usted. Esto se denomina «autorización previa». A veces la necesidad de obtener la aprobación por adelantado ayuda a guiar el uso



adecuado de ciertas drogas. Si usted no obtiene la aprobación, su medicamento pudiera no ser cubierto por el plan.

Probar primero un medicamento diferente

Este requisito le anima a probar medicamentos menos costosos pero igual de eficaces antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan la misma condición médica, el plan puede requerir que usted intente el uso del medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona, entonces el plan le cubrirá el medicamento B. Este requisito de probar primero un medicamento distinto se denomina «terapia por etapas».

Límites de cantidad

Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de fármaco que se puede tener. Por ejemplo, el plan puede limitar la cantidad de dosis adicionales que puede obtener o qué cantidad de un medicamento puede obtener cada vez con su receta médica. Por ejemplo, si normalmente se considera que es seguro tomar sólo una píldora al día de un determinado fármaco, se puede limitar la cobertura de su receta para no más de una píldora al día.

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones se aplican a sus medicamentos?

El Listado de Medicamentos del plan incluye información acerca de las restricciones descritas anteriormente. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplican a un medicamento que usted toma o desea tomar, revise la Lista de Medicamentos. Para ver la información más actualizada, llame a Servicios al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o visite nuestro sitio web (www.illinois.com/medicare).

Si hay una restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su profesional médico tendrá que tomar pasos adicionales para que podamos cubrir el medicamento. Si existe una restricción sobre el fármaco que desea tomar, debe ponerse en contacto con Servicios Al Inscrito para conocer lo que usted o su profesional médico tendría que hacer para obtener una cobertura para el medicamento. Si lo que quiere es que nosotros hagamos caso omiso a la restricción para usted, usted tendrá que usar el proceso de decisión de cobertura y pedirnos que hagamos una excepción. Nosotros podemos estar o no estar de acuerdo en hacer caso omiso de la restricción para usted. (Consulte el Capítulo 9, Sección 6.2 para obtener información sobre las excepciones).



SECCIÓN 5 ¿Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera que a usted le gustaría que sea cubierto?

Sección 5.1 hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que a usted le gustaría que sea cubierto

Supongamos que hay un medicamento que usted está tomando actualmente o uno que usted y su médico creen que debe estar tomando. Esperamos que su cobertura de medicamentos funciona bien para usted, pero es posible que usted podría tener un problema. Por ejemplo:

• ¿Qué pasa si el fármaco que desea tomar no está cubierto por el plan? Por ejemplo, el fármaco podría no ser cubierto de ninguna manera. O quizás una versión genérica del medicamento está cubierta, pero la versión de marca que desea tomar no está cubierta.

• ¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero hay reglas adicionales o restricciones en materia de la cobertura de esa droga? Como se ha explicado en la Sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen una normativa para limitar su uso. Por ejemplo, puede que se le exija probar un medicamento diferente primero para ver si funciona, antes de que el medicamento que desea tomar sea cubierto para usted. O pueden haber límites en la cantidad del medicamento (número de pastillas, etc. ) que está cubierto durante un periodo de tiempo determinado. En algunos casos, es posible que usted desee que nosotros levantemos la restricción para usted. Por ejemplo, es posible que desee que nosotros cubramos un determinado medicamento para usted sin exigirle que pruebe otros medicamentos primero. O es posible que desee que nosotros tengamos más cobertura de un medicamento (número de pastillas, etc.) de lo que normalmente cubriríamos.

• ¿Qué sucede si el medicamento está cubierto pero está en un nivel de costos compartidos que hace que su participación en la financiación de los costos sea más caro de lo que usted piensa que debería ser? El plan pone cada medicamento cubierto en uno de los cinco diferentes niveles de participación en cuanto a la participación de los costos. La cantidad que usted paga por su receta depende en parte de en cuál nivel de costos compartidos está su medicamento.

Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera en que le gustaría que estuviera cubierto. Sus opciones dependen del tipo de problema que tiene:

• Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si el medicamento es restringido, vaya a la Sección 5.2 para saber lo que puede hacer.

• Si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que hace que su costo sea más caro de lo que piensa que debería ser, vaya a la Sección 5.3 para saber qué es lo que usted puede hacer.



Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la lista de medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera?

Si su medicamento no está en la lista de medicamentos o está restringido, aquí hay algunas cosas que puede hacer:

• Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (sólo los inscritos en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará a usted y a su proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento o a presentar una solicitud para que el fármaco sea cubierto.

• Puede cambiar a otro fármaco.

• Usted puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento o que elimine las restricciones sobre el fármaco.

Es posible que pueda obtener un suministro temporal

En determinadas circunstancias, el plan puede ofrecer un suministro temporal de un medicamento cuando su medicamento no está en la lista de medicamentos o cuando se limita de alguna manera. Hacer esto le da tiempo para hablar con su médico acerca de los cambios en la cobertura y decidir qué hacer.

Para ser elegible para un suministro temporal, debe cumplir con los dos requisitos siguientes:

1. El cambio en su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambios:

• El medicamento que usted ha estado tomando ya no está en el Listado de Medicamentos del plan .

• -- o -- el medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de alguna manera ( Sección 4 de este capítulo le informa sobre restricciones).

2. Usted debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación:

• Para los inscritos que estuvieron en el plan el año pasado y no se encuentran en una institución de cuidados a largo plazo (LTC):

Nosotros cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros [inserte plazo (debe ser como mínimo 90 días)] del año calendario. Este suministro temporal será por un máximo de [inserte un límite de suministro de (por lo menos 30 días)]. Si su receta indica por menos días, autorizaremos múltiples surtidos hasta proveerle



un máximo de [inserte un límite de suministro de (por lo menos 30 días)]del medicamento. Los medicamentos de la prescripción deben ser obtenidos en una farmacia de la red.

• Para los inscritos que son nuevos en el plan y no se encuentran en una institución de cuidado a largo plazo (LTC):

Nosotros cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su inscripción en el plan. Este suministro temporal será por un máximo de suministro de 30 días. Si su receta indica por menos días, autorizaremos múltiples surtidos hasta proveerle un máximo de suministro de 30 días del medicamento. Los medicamentos de la prescripción deben ser obtenidos en una farmacia de la red.

• Para los inscritos que estuvieron en el plan el año pasado y residen en una institución de cuidados a largo plazo (LTC):

Nosotros cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros [inserte plazo (debe ser como mínimo 90 días)] de su inscripción en el plan. Este suministro temporal será por un máximo de [inserte un límite de suministro de por lo menos 91 días y puede ser de hasta 98 días de suministro según el incremento de expendio)]. Si su receta indica por menos días, autorizaremos múltiples surtidos hasta proveerle un máximo de [inserte un límite de suministro de (por lo menos 91 días)] del medicamento. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidados a largo plazo puede proveerle el medicamento en cantidades menores por vez a fin de evitar desperdicios).

• Para los inscritos que son nuevos en el plan y residen en una institución de cuidado a largo plazo (LTC):

Nosotros cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su inscripción en el plan. Este suministro total será por un máximo desuministro de 98 días. Si su receta indica por menos días, autorizaremos múltiples surtidos hasta proveerle un máximo de [inserte un límite de suministro de (por lo menos 91 días)] del medicamento. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidados a largo plazo puede proveerle el medicamento en cantidades menores por vez a fin de evitar desperdicios).

• Para aquellos inscritos que han estado en el plan por más de 90 días y residen en una institución de cuidado a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de inmediato:

Cubriremos un suministro de 31-días o menos si su receta está escrita para menos días. Esto es además del suministro de transición anterior de atención a largo plazo.

Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).



Durante el tiempo que usted esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, usted debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando su suministro temporal se agote. Usted puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o pedirle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Las secciones a continuación le indican más información acerca de estas opciones.

Usted puede cambiar a otro medicamento.

Empiece por hablar con su proveedor. Tal vez hay un medicamento diferente cubierto por el plan que podría funcionar igual de bien para usted. Usted puede llamar a Servicios Al Inscrito para pedir un Listado de Medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su médico a encontrar un fármaco que puede funcionar bien para usted. (Los números de teléfono de servicios al inscrito se imprimen en la contraportada de este folleto).

Usted puede pedir una excepción Usted y su proveedor pueden solicitar al plan para que haga una excepción para usted y cubra el medicamento en la forma que a usted le gustaría que sea cubierto. Si su profesional médico le dice que usted tiene razones médicas que justifican pedirnos una excepción, su médico puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, usted puede pedirle al plan que cubra un medicamento a pesar de que no está en el Listado de Medicamentos del plan. O le puede pedir al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le indica lo que deben hacer. Explica los procedimientos y plazos que se han establecido por Medicare para asegurarse de que su solicitud se tramite de forma rápida y justa.

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de gastos compartidos que usted cree que es demasiado alto?

Si su medicamento está en un nivel de gastos compartidos que usted cree que es demasiado alto, aquí hay algunas cosas que puede hacer:

Usted puede cambiar a otro medicamento.

Si su medicamento está en un nivel de gastos compartidos que usted cree que es demasiado alto, empiece por hablar con su proveedor. Tal vez haya un medicamento diferente en un nivel de participación de costos menor que funciona igual de bien para usted. Usted puede llamar a Servicios Al Inscrito para pedir un Listado de Medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su médico a encontrar un fármaco que puede funcionar bien para usted. (Los números de teléfono de servicios al inscrito se imprimen en la contraportada de este folleto).



Usted puede pedir una excepción

Para medicamentos entre los Niveles 2 y 5, usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción en el nivel de reparto de costos del medicamento para que usted pague menos por él. Si su profesional médico le dice que usted tiene razones médicas que justifican pedirnos una excepción, su médico puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le indica lo que deben hacer. Explica los procedimientos y plazos que se han establecido por Medicare para asegurarse de que su solicitud se tramitan de forma rápida y justa.

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos?

Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año

La mayoría de los cambios en cobertura de medicamentos suceden al principio de cada año (1ero de enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría hacer muchos tipos de cambios en la Lista de Medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:

• Agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Nuevos medicamentos se hacen disponibles, incluyendo nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el gobierno ha dado su aprobación a un nuevo uso de un medicamento ya existente. A veces, un fármaco es retirado del mercado y decidimos no cubrirlo. O podríamos eliminar un medicamento de la lista porque se ha demostrado que es ineficaz.

• Mover un medicamento a un mayor o menor nivel de participación de costos.

• Agregar o quitar una restricción en la cobertura para un medicamento (para obtener más información acerca de las restricciones de la cobertura, consulte la sección 4 de este capítulo).

• Sustituir un medicamento de marca por un medicamento genérico.

En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para los cambios que hagamos en el Listado de Medicamentos del plan.



Sección 6.2 ¿Qué sucede si hay cambios en la cobertura para un medicamento que está tomando?

¿Cómo puede usted averiguar si su cobertura de medicamentos se ha cambiado? Si hay un cambio en la cobertura para un medicamento que está tomando, el plan le enviará un aviso para comunicárselo. Normalmente, nosotros se lo haremos saber con por lo menos 60 días de anticipación .

De vez en cuando, un medicamento es retirado del mercado de repente porque se ha encontrado que no es seguro o por otros motivos. Si esto sucede, el plan eliminará de inmediato el medicamento de la Lista de Medicamentos. Nosotros le haremos saber de inmediato de este cambio. El médico conocerá también de este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición.

¿Cambios en su cobertura de medicamentos le afectan de inmediato? Si cualquiera de los siguientes tipos de cambios afecta a un medicamento que usted está tomando, el cambio no le afectará hasta el 1ero de enero del próximo año si usted permanece en el plan:

• Si nosotros movemos el medicamento a un mayor nivel de participación de costos.

• Si nosotros ponemos una nueva restricción en el uso del medicamento.

• Si nosotros retiramos el medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no debido a un retiro repentino del mercado o debido a que un nuevo medicamento genérico lo ha reemplazado.

Si cualquiera de estos cambios ocurre para un medicamento que usted está tomando, entonces el cambio no afectará su uso o la parte del costo que usted paga hasta el 1ero de enero del próximo año. Hasta esa fecha, es probable que usted no vea ningún aumento en sus pagos o ninguna restricción adicional en su uso del medicamento. Sin embargo, el 1ero de enero del próximo año, los cambios le afectarán.

En algunos casos, se verá afectado por el cambio de cobertura antes del 1ero de Enero:

• Si un medicamento de marca que usted está tomando es reemplazado por un medicamento genérico nuevo, el plan debe darle aviso de antelación de por lo menos 60 días o darle un suministro adicional de 60-días de su medicamento de marca en una farmacia de la red.

o Durante este período de 60 días, usted debe trabajar con su proveedor para cambiar al medicamento genérico o a un medicamento diferente que nosotros cubrimos.

o O usted y su profesional médico le pueden pedir al plan que haga una excepción y continúe cubriendo el medicamento de marca para usted. Para obtener



información acerca de cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

• Una vez más, si un medicamento es retirado del mercado de repente porque se ha encontrado que no es seguro o por otros motivos, el plan retirará inmediatamente el medicamento de la Lista de Medicamentos. Nosotros le haremos saber de inmediato de este cambio.

o El médico conocerá también de este cambio y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición.

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que nosotros no cubrimos

Esta sección le indica qué tipo de medicamentos de venta con receta son "excluidos." Esto significa que Medicare no pagará por estos medicamentos.

Si usted obtiene medicamentos que están excluidos, deberá pagar por ellos usted mismo. Nosotros no pagamos los medicamentos que se indican en esta sección. La única excepción: Si tras la apelación se determina que el medicamento solicitado es un medicamento que no está excluido según la Parte D y que nosotros deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hemos hecho al no cubrir un medicamento, consulte el Capítulo 9, Sección 6.5 en este folleto).

A continuación hay tres reglas generales acerca de los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirán bajo la Parte D:

• Nuestro plan de cobertura de medicamentos Parte D no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto bajo Medicare Parte A o B.

• Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

• Nuestro plan por lo general no puede cubrir usos que no se especifican en la etiqueta. "Uso no especificado en la etiqueta" es cualquier uso del medicamento distinto al que se indica en la etiqueta del medicamento según se aprobó por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA).

o En general, la cobertura de "uso no especificado en la etiqueta" sólo se permite cuando el uso es apoyado por determinados libros de referencia. Estos libros de referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information, el Sistema de Información DRUGDEX y el USPDI o su sucesor. Si el uso no está



soportado por cualquiera de estos libros de referencia, entonces nuestro plan no puede cubrir su "uso no especificado en la etiqueta".

Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertos por planes para medicamentos de Medicare:

• Medicamentos sin receta (también llamado medicamentos de venta libre)

• Medicamentos cuando se utilizan para promover la fertilidad

• Fármacos para el alivio de la tos o los síntomas del resfriado

• Medicamentos que se utilizan para fines cosméticos o para promover el crecimiento del cabello

• Vitaminas y productos minerales con receta, excepto las vitaminas prenatales y preparaciones fluoruro

• Fármacos para el tratamiento de la actividad sexual o disfunción eréctil, tales como Viagra, Cialis, Levitra, y Caverject

• Fármacos para el tratamiento de la anorexia, pérdida de peso o aumento de peso

• Medicamentos para pacientes ambulatorios, para los que el fabricante busca exigir que se compren pruebas o servicios de monitoreo asociados y comprados exclusivamente al fabricante como una condición de venta del medicamento

Si usted recibe "Ayuda Adicional" para pagar los medicamentos, su programa estatal de Medicaid puede cubrir algunos medicamentos con receta que no se incluyen normalmente en un plan de medicamentos de Medicare. Póngase en contacto con el programa estatal de Medicaid para determinar qué cobertura de medicamentos pueden estar disponibles para usted. (Puede encontrar números de teléfono y la información de contacto de Medicaid en el Capítulo 2, Sección 6.)

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de inscripción del plan cuando usted se haga surtir una receta

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de identidad de inscripción

Para surtir su receta, muestre su tarjeta de inscripción del plan en la farmacia de la red que usted elija. Cuando muestra su tarjeta de inscripción del plan, la farmacia de la red automáticamente facturará al plan nuestra parte del costo de sus medicamentos recetados. Usted tendrá que pagar a la farmacia su parte del costo cuando usted recoge los medicamentos de su receta.



Sección 8.2 ¿Qué pasa si usted no tiene consigo su tarjeta de inscripción?

Si usted no tiene su tarjeta de inscripción del plan con usted cuando usted recoge los medicamentos de su receta, pídale a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no es capaz de obtener la información necesaria, es posible que tenga que pagar el costo total de los medicamentos de la receta cuando los recoja. (Luego, puede pedirnos que le reembolsemos por nuestra parte. Consulte el Capítulo 7, Sección 2.1 para obtener información acerca de cómo solicitarle al plan un reembolso.)

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué sucede si usted está en un hospital o en un centro de enfermería especializada para una estadía que es cubierta por el plan?

Si usted es admitido a un hospital o a un centro de enfermería especializada para una estancia cubierta por el plan, por lo general nosotros cubriremos el costo de los medicamentos de venta con receta durante su estancia. Una vez que salga del hospital o centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que estos cumplan con todos las normas de nuestro reglamento para cobertura. Consulte las partes anteriores de esta sección que hablan acerca de las reglas para obtener cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados parte D) proporciona más información sobre cobertura de medicamentos y lo que usted paga.

Por favor tenga en cuenta: Cuando usted ingresa, vive en, o egresa de un centro de enfermería especializada, usted tiene derecho a un Período de Inscripción Especial. Durante este período, puede cambiar de plan o de cobertura. (Consulte el Capítulo 10, Terminar su inscripción en el plan, que le indica cuándo puede salir de nuestro plan y unirse a un plan de Medicare).

Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted es un residente en una institución de cuidados a largo plazo (LTC)?

Por lo general, una institución de cuidado a largo plazo (LTC) (como un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos para todos sus residentes. Si usted es un residente de una institución de cuidado a largo plazo, puede obtener sus medicamentos con receta a través de la farmacia de la institución, siempre que la farmacia sea parte de nuestra red.



Revise el Directorio de Farmacias para averiguar si la farmacia de su institución de cuidado a largo plazo es parte de nuestra red. Si no lo es o si necesita más información, póngase en contacto con Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

¿Qué sucede si usted es residente de una institución de cuidados a largo plazo (LTC) y pasa a ser un nuevo inscrito del plan?

Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o que está restringido de alguna manera, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su inscripción. Este suministro temporal será por un máximo de suministro de 91 días y puede ser de hasta 98 días de suministro según el incremento de expendio o menos si su receta indica por menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidados a largo plazo (LTC) puede proveerle el medicamento en cantidades menores por vez a fin de evitar desperdicios). Si usted ha sido inscrito del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o si el plan tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento, nosotros cubriremos un suministro de 31-días o menos si su receta está escrita para menos días.

Durante el tiempo que usted esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, usted debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando su suministro temporal se agote. Tal vez hay un medicamento diferente cubierto por el plan que podría funcionar igual de bien para usted. O usted y su profesional médico le puede pedir al plan que haga una excepción para usted y cubra el medicamento en la forma en la que le gustaría que sea cubierto. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le indica lo que deben hacer.

Sección 9.3 ¿Qué sucede si también tiene cobertura de medicamentos de un empleador o de un plan colectivo de jubilados?

¿Tiene usted actualmente otra cobertura de medicamentos recetados a través del plan colectivo de su empleador (o el de su cónyuge) o de jubilados? Si es así, póngase en contacto con el administrador de beneficios del plan colectivo. Él o ella puede ayudarle a determinar cómo su actual cobertura de medicamentos recetados funcionará con nuestro plan.

En general, si usted está empleado actualmente, la cobertura de medicamentos recetados que puede obtener de nosotros será secundaria a la cobertura de su plan colectivo del empleador o de jubilados. Esto significa que su cobertura colectiva pagaría primero.



Nota especial sobre «cobertura acreditable»:

Cada año, su colectivo del empleador o jubilado deberá enviarle a usted un aviso en el que le indica si su cobertura de medicamentos recetados para el siguiente año calendario es "acreditable" y las opciones que usted tiene para cobertura de medicamentos.

Si la cobertura del plan colectivo es "acreditable", lo que significa que el plan tiene cobertura de medicamentos que se estima que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare.

Guarde estos avisos acerca de cobertura acreditable, porque puede que los necesite más tarde. Si usted se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos Parte D, es posible que necesite estos avisos para demostrar que usted ha mantenido cobertura acreditable . Si usted no tiene un aviso acerca de cobertura acreditable del plan colectivo de su empleador o de los jubilados, usted puede obtener una copia del administrador de beneficios de su empleador o de los jubilados o del empleador o sindicato.

SECCIÓN 10 Programas acerca de la seguridad de los medicamentos y la administración de medicamentos

Sección 10.1 Programas para ayudar a los inscritos a utilizar medicamentos de manera segura

Debemos llevar a cabo exámenes de uso de drogas para ayudar a asegurarnos que nuestros inscritos están recibiendo atención segura y apropiada. Estos exámenes son especialmente importantes para inscritos que tienen más de un proveedor que les receta sus medicamentos.

Hacemos una revisión cada vez que usted obtiene medicamentos de una prescripción. También revisamos nuestros registros regularmente. Durante estas revisiones, nosotros buscamos problemas potenciales, tales como:

• Posibles errores de medicación

• Medicamentos que pueden no ser necesarios porque está tomando otro medicamento para tratar la misma condición médica

• Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo

• Ciertas combinaciones de drogas que podrían causarle daño si las toma al mismo tiempo

• Recetas de medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico

• Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando.



Si vemos un posible problema en su uso de medicamentos, nosotros trabajaremos con su proveedor para corregir el problema.

Sección 10.2 Manejo de Terapia con Medicamentos (MTM) y otros programas para ayudar a los inscritos a manejar sus medicamentos

Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros inscritos en situaciones especiales. Por ejemplo, algunos inscritos tienen varias condiciones médicas complejas o puede que necesiten tomar muchos medicamentos al mismo tiempo o puede que tengan costos muy altos de medicamentos.

Estos programas son de carácter voluntario y gratuitos para inscritos. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrollaron los programas para nosotros. Los programas pueden contribuir a asegurar que nuestros inscritos están utilizando los medicamentos que funcionan mejor para tratar sus condiciones de salud y nos ayuda a identificar posibles errores de medicación.

Un programa se llama Medication Therapy Management (MTM). Algunos inscritos que toman varios medicamentos para diferentes condiciones médicas pueden calificar. Un farmacéutico u otro profesional de la salud le hará una revisión exhaustiva de todos sus medicamentos. Usted puede hablar acerca de cuál es la mejor manera de tomar los medicamentos, sus costos, o cualquier problema que está teniendo. Usted obtendrá un resumen escrito de esta discusión. El resumen contiene un plan de acción de medicamentos que recomienda qué puede usted hacer para hacer el mejor uso de sus medicamentos, con espacio para que usted tome notas o escriba cualquier pregunta posterior que tenga. También podrá obtener una lista personal de medicamentos en la que se listan todos los medicamentos que usted está tomando y por qué los está tomando.

Es una buena idea programar su revisión de medicamentos antes de su visita anual de «Bienestar», para que pueda conversar con su médico sobre su plan de acción y su lista de medicamentos. Lleve con usted a su visita su plan de acción y lista de medicamentos o bien hable en cualquier momento con sus médicos, farmacéuticos y demás proveedores de atención clínica. Asimismo, lleve su lista de medicamentos en caso de acudir al hospital o sala de emergencias.

Si tenemos un programa que se adapta a sus necesidades, nosotros automáticamente lo inscribiremos en el programa y le enviaremos información. Si decide no participar, por favor avísenos y lo retiraremos del programa. Si usted tiene alguna pregunta acerca de estos programas, póngase en contacto con Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la tapa posterior de este folleto).

Evidencia de cobertura de 2015 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D 119


Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D

SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 121 Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de

medicamentos .............................................................................................. 121 Sección 1.2 Tipos de costos de desembolso directo que usted puede pagar por

medicamentos cubiertos .............................................................................. 122

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la "etapa de pago de medicamentos" en el cual usted está cuando obtiene el medicamento ................................................................. 122

Sección 2.1 ¿Cuáles son los niveles de pagos por medicamentos de los inscritos de Community Advantage? ............................................................................... 122

SECCIÓN 3 Nosotros le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra usted ...... 123

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual denominado «Explicación de los Beneficios de la Parte D» (la «EOB de la Parte D») ................................... 123

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada a la fecha nuestra información acerca de sus pagos de medicamentos ......................................................................... 124

SECCIÓN 4 No hay deducible para Community Advantage ................................ 125 Sección 4.1 Usted no pagará un deducible para sus medicamentos de la Parte D ......... 125

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde al plan del costo de los medicamentos y usted paga su parte ..................................................................... 125

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y en dónde lo compra .......................................................................................... 125

Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos para un mes de suministro de un medicamento ............................................................................................... 126

Sección 5.3 Si su médico le receta menos de un suministro de un mes completo, puede que usted no tenga que pagar el costo de todo el suministro del mes ......... 128

Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos para un suministro de largo plazo de hasta 90 días de un medicamento ......................................................................... 129

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que su total de costos de desembolso directo para el año alcance $ 2.960 .......................... 130

Sección 5.6 Cómo calcula Medicare sus costos de Desembolso Directo para medicamentos de venta con receta .............................................................. 131



SECCIÓN 6 Durante la etapa de brecha de cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y no paga más de 65% de los gastos de medicamentos genéricos ......................... 133

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de Brecha de Cobertura hasta que sus Costos de Desembolso Directo lleguen a $4.700 .................................................... 133

SECCIÓN 7 Durante la etapa de cobertura catastrófica, el plan paga la mayoría de los costos de sus medicamentos ............................ 134

Sección 7.1 Una vez que usted se encuentra en la etapa de cobertura catastrófica, usted permanecerá en esta etapa durante el resto del año ..................................... 134

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las consigue ...................................... 135

Sección 8.1 Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento de vacuna Parte D en sí y para el costo de la vacunación ...................................................... 135

Sección 8.2 Puede que usted quiera ponerse en contacto con nosotros a Servicios Al Inscrito antes de vacunarse .......................................................................... 136

SECCIÓN 9 ¿Tiene usted que pagar la «penalidad por inscripción tardía» de la Parte D? ................................................................................. 137

Sección 9.1 ¿Qué es la «penalidad por inscripción tardía» de la Parte D? ..................... 137 Sección 9.2 ¿Cuánto es la penalidad por inscripción tardía de la Parte D? .................... 137 Sección 9.3 En algunos casos, puede inscribirse más tarde y no tiene que pagar la

penalidad ..................................................................................................... 138 Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si usted no está de acuerdo con su penalidad por

inscripción tardía? ....................................................................................... 139

SECCIÓN 10 ¿Tiene usted que pagar una cantidad extra por Parte D debido a sus ingresos? ................................................................. 139

Sección 10.1 ¿Quién paga un monto adicional por Parte D debido a sus ingresos? ......... 139 Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto extra Parte D? ............................................................ 140 Sección 10.3 ¿Qué puede usted hacer si no está de acuerdo en pagar un monto extra de

Parte D? ....................................................................................................... 141 Sección 10.4 ¿Qué sucede si usted no paga la cantidad extra Parte D? ............................ 142



signo de pregun ta ¿Sabía usted que hay programas para ayudar a la gente a pagar sus medicamentos?

El programa "Ayuda Extra" (“Extra Help”) ayuda a personas de escasos recursos a pagar sus medicamentos. Para más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Está usted recibiendo ayuda para pagar sus medicamentos? Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, parte de la información que contiene esta Evidencia de Cobertura acerca de los costos de medicamentos recetados de la Parte D podrá no resultarle aplicable a usted. Hemos incluido un documento adjunto, denominado «Cláusula Complementaria de la Evidencia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Extra para Pagar sus Medicamentos Recetados» (también conocida como la «Cláusula Complementaria sobre Subsidios para Bajos Ingresos» o la «Cláusula Complementaria LIS»), que le explica su cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, por favor, llame a Servicios Al Inscrito y pregunte por el "LIS Rider". (Los números de teléfono de Servicios Al Inscrito se imprimen en la cubierta posterior de este folleto.)


Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos

Este capítulo se centra en lo que usted paga por sus medicamentos de venta con receta Parte D. Para mantener las cosas simples, se utiliza "medicamento" en este capítulo con el significado de medicamentos recetados Parte D. Como se explica en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son Parte D - algunos medicamentos están cubiertos bajo Medicare Parte A o Parte B y otros medicamentos están excluidos de cobertura de Medicare por ley.

Para comprender la información de pago que le ofrecemos en este capítulo, es necesario que usted conozca los fundamentos de qué medicamentos están cubiertos, donde puede obtener los medicamentos de sus recetas médicas y cuáles son las normas a seguir para conseguir sus medicamentos cubiertos. A continuación le presentamos material que explica estos conceptos básicos:

• El Listado de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario). Para mantener las cosas simples, lo denominamos la "Lista de Medicamentos".

o La Lista de Medicamentos indica qué medicamentos están cubiertos para usted.

o También indica en cuál de los cinco «niveles de reparto de costos» se encuentra el medicamento y si hay alguna restricción en su cobertura de tal medicamento.



o Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). También puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio web en www.ccaillinois.com/medicare. La Lista de Medicamentos en el sitio web es siempre la más actualizada.

• Capítulo 5 de este folleto. El capítulo 5 da los detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados, incluso reglas que tiene que seguir para conseguir sus medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también indica qué tipos de medicamentos de prescripción médica no son cubiertos por nuestro plan.

• El Directorio de Farmacias del plan. En la mayoría de los casos usted debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5 para obtener detalles). El Directorio de Farmacias tiene una lista de las farmacias de la red del plan. También le indica cuáles farmacias en nuestra red le pueden dar un suministro a largo plazo de un medicamento (tal como obtener un medicamento de una receta para un suministro de tres meses).

Sección 1.2 Tipos de costos de desembolso directo que usted puede pagar por medicamentos cubiertos

Para comprender la información de pago, que le ofrecemos en este capítulo, usted necesita saber acerca de los tipos de costos de desembolso directo que usted podría pagar por los servicios cubiertos. El monto que usted paga por un medicamento se llama «reparto de costos compartidos» y hay tres maneras en que a usted se le puede solicitar que pague su parte de los costos compartidos.

• "Copago" significa que usted paga una cantidad fija cada vez que compra un medicamento de una receta.

• "Coseguro" significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento recetado cada vez que lo obtiene.

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la "etapa de pago de medicamentos" en la cual usted está cuando obtiene el medicamento

Sección 2.1 ¿Cuáles son los niveles de pago por medicamentos para los inscritos a Community Advantage?

Como se muestra en la tabla a continuación, hay «Niveles de pagos por medicamentos» para su cobertura de medicamentos recetados con Community Advantage. La cantidad que usted paga

http://www.ccaillinois.com/medicare



por un medicamento depende de la etapa en la cual se encuentre usted en el momento en que usted obtiene un medicamento de una prescripción.

Etapa 1 Etapa de Deducible

Anual

Etapa 2 Etapa de Cobertura

Inicial

Etapa 3 Etapa de Brecha de

Cobertura

Etapa 4 Etapa de Cobertura

Catastrófica

Dado que no hay deducible para el plan, este nivel de pago no se aplica a usted.

Usted comienza esta etapa cuando obtiene medicamentos con la primera receta del año. Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Usted permanece en esta etapa hasta que el «total de los costos de medicamentos» a la fecha en el año (sus pagos más cualquier pago según la Parte D del plan) ascienda a un total de $2.960. (Detalles en la sección 5 de este capítulo).

Durante esta etapa, usted paga el 45% del precio de los medicamentos de marca más una porción del arancel por expendio) y el 65% del precio por los medicamentos genéricos. Usted permanece en esta etapa hasta que los "costos de desembolso directo" (sus pagos) a la fecha en el año alcancen a un total de $ 4.700. Esta cantidad y las reglas para contabilizar los costos hacia esta cantidad han sido establecidos por Medicare. (Detalles en la sección 6 de este capítulo).

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte de los costos de sus medicamentos para el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2015). (Detalles en la sección 7 de este capítulo).

SECCIÓN 3 Nosotros le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra usted

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual denominado «Explicación de los Beneficios de la Parte D»(la «EOB de la Parte D»)

Nuestro plan realiza un seguimiento de los gastos de sus medicamentos con receta y de los pagos que haya realizado cuando usted obtiene sus medicamentos de venta con receta en la farmacia. De esta manera, nosotros le podemos decir cuándo ha pasado de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente. En particular, nosotros hacemos dos tipos de seguimiento de costos:



• Hacemos un seguimiento de la cantidad que usted ha pagado. Esto se llama su costo de "desembolso directo".

• Hacemos un seguimiento de su "costo total de medicamentos". Esta es la cantidad que usted paga de su bolsillo u otros pagan en su nombre más la cantidad pagada por el plan.

Nuestro plan preparará un informe por escrito denominado Explicación de los Beneficios de la Parte D (a veces referido como la «EOB de la Parte D») cuando usted se haya hecho surtir al menos una de las recetas a través del plan durante el mes anterior. Este incluye:

• Información de ese mes. Este informe proporciona información detallada acerca del pago de los medicamentos con recetas que ha obtenido durante el mes anterior. Muestra el costo total del medicamento, lo que el plan pagó y lo que usted y otros en su nombre pagaron.

• Totales para el año desde el 1 de enero. Esto se llama información "a la fecha en el año". Muestra el costo total de medicamentos y los pagos totales para los medicamentos desde el comienzo del año.

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada a la fecha nuestra información acerca de sus pagos de medicamentos

Para hacer un seguimiento de sus costos de medicamentos y los pagos que usted hace por medicamentos, nosotros utilizamos registros que obtenemos de las farmacias. A continuación se muestra cómo usted puede ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada:

• Muestre su tarjeta de inscripción cuando se haga surtir una receta. Para asegurarse de que nosotros estamos en conocimiento de los medicamentos recetados que usted está obteniendo y lo que usted está pagando, muestre su tarjeta de inscripción del plan cada vez que obtenga un medicamento con prescripción.

• Asegúrese que nosotros tengamos la información que necesitamos. Hay veces que puede pagar los medicamentos recetados y nosotros no obtendremos automáticamente la información que necesitamos para hacer seguimiento de sus costos de desembolso directo. Para ayudarnos a realizar el seguimiento de sus costos de desembolso directo, usted nos puede dar copias de los recibos de los medicamentos que ha adquirido. (Si se le factura por un medicamento cubierto, puede solicitar que nuestro plan pague nuestra parte del costo. Para obtener instrucciones sobre cómo hacer esto, consulte el Capítulo 7, Sección 2 de este folleto). Aquí mencionamos algunos tipos de situaciones en las que usted puede necesitar darnos copias de los recibos de los medicamentos para asegurarse que tengamos un registro completo de lo que usted ha gastado en sus medicamentos:

o Cuando usted compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o con una tarjeta de descuento que no forman parte de nuestro plan de beneficios.



o Cuando hizo un copago por medicamentos que se suministran en un programa de asistencia al paciente de un fabricante de medicamentos.

o Cada vez que ha comprado medicamentos cubiertos fuera de las farmacias de la red o en otros momentos en que ha pagado el precio completo de un fármaco bajo circunstancias especiales.

• Envíenos información sobre los pagos que otros han hecho por usted. Los pagos efectuados por otros individuos y organizaciones también se contabilizan como sus costos de desembolso directo y le ayudan a calificar para cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos efectuados por un programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (ADAP, por sus siglas en inglés), el Servicio de Salud Indígena y la mayoría de las organizaciones benéficas se contabilizan como sus costos de desembolso directo. Usted debe mantener un registro de estos pagos y enviárnoslos, para que podamos hacer seguimiento de sus costos.

• Revise el informe escrito que le enviamos. Cuando usted reciba por correo una Explicación de los Beneficios de la Parte D (una «EOB de la Parte D»), revísela para asegurarse de que la información esté completa y correcta. Si usted piensa que falta algo en el informe, o si tiene alguna pregunta, llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). Asegúrese de guardar estos informes. Son un registro importante de su gastos en medicamentos.

SECCIÓN 4 No hay deducible para Community Advantage

Sección 4.1 Usted no pagará un deducible para sus medicamentos de la Parte D

No hay deducible para Community Advantage. Usted comienza la Etapa de Cobertura Inicial cuando obtiene medicamentos con la primera receta del año. Consulte la Sección 5 para obtener información acerca de su cobertura en la Etapa de Cobertura Inicial.

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde al plan del costo de los medicamentos y usted paga su parte

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y en dónde lo compra

Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte del costo de sus medicamentos de venta con receta correspondiente al plan y usted paga su parte (su monto de copago y coseguro).



Su parte del costo variará según el tipo de droga y dónde obtiene usted el medicamento de su receta.

El plan cuenta con cinco niveles de costos compartidos.

Cada medicamento que figura en el listado de los medicamentos del plan está en uno de los cinco niveles de reparto de los costos. En general, cuanto mayor sea el número del nivel de costos compartidos, mayor será su costo por el medicamento:

• El Nivel 1 de reparto de costos incluye los medicamentos genéricos preferidos. Este es el nivel más bajo.

• El Nivel 2 de reparto de costos incluye los medicamentos genéricos no preferidos.

• El Nivel 3 de reparto de costos incluye los medicamentos de marca preferidos.

• El Nivel 4 de reparto de costos incluye los medicamentos de marca no preferidos.

• El Nivel 5 de reparto de costos incluye medicamentos de especialidad. Este es el nivel más alto.

Para saber en qué nivel de costos compartidos se encuentra el medicamento, búsquelo en el Listado de Medicamentos del plan.

Sus opciones de farmacia

La cantidad que usted paga por un medicamento depende de si obtiene el medicamento de:

• Una farmacia que se encuentra en nuestra red del plan

• Una farmacia que no está en la red del plan

• La farmacia de pedidos por correo del Plan

Para obtener más información acerca de estas opciones de farmacia y de la obtención de los medicamentos de venta bajo receta, consulte el capítulo 5 de este folleto y el Directorio de Farmacias del Plan.

Sección 5.2 una tabla que muestra sus costos para un mes de suministro de un medicamento

Durante la Etapa de Cobertura Inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o coseguro.

• "Copago" significa que usted paga una cantidad fija cada vez que una receta.

• "Coseguro" significa que usted paga un porcentaje del costo total de la droga cada vez que una receta.



Tal como se muestra en la tabla siguiente, la cantidad del copago o coseguro depende del nivel de costos compartidos en el que se encuentra su medicamento. Por favor tenga en cuenta:

• Si su medicamento cuesta menos que el monto del copago indicado en la tabla, usted pagará ese precio más bajo por el medicamento. Usted paga ya sea el precio completo del medicamento o el monto del copago, el que sea menor.

• Cubrimos las recetas de medicamentos obtenidos en las farmacias fuera de la red sólo en situaciones limitadas. Por favor, consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener información acerca de cuándo nosotros cubriremos la compra de un medicamento bajo receta en una farmacia fuera de la red.

Su parte del costo cuando usted recibe un mes de suministro de medicamentos con receta de la Parte D:

Reparto de costos minoristas estándar (dentro de la red) (hasta 30 días de suministro)

Reparto de costos en pedidos por correo (hasta 30 días de suministro )

Reparto de costos en cuidados a largo plazo (LTC) (hasta 31 días de suministro)

Reparto de costos fuera de la red (La cobertura se limita a ciertas situaciones; consulte el Capítulo 5 para obtener más detalles.) (hasta 30 días de suministro )

Costo Compartido Nivel 1 (Genéricos preferidos)

Copago de $2

Copago de $2 Copago de $2 Copago de $2

Costo Compartido Nivel 2 (Genéricos no preferidos)

Copago de $10 Copago de $10


Costo Compartido Nivel 3 (Marca preferida)






Reparto de costos en pedidos por correo (hasta 30 días de suministro )

Reparto de costos en cuidados a largo plazo (LTC) (hasta 31 días de suministro)

Reparto de costos fuera de la red (La cobertura se limita a ciertas situaciones; consulte el Capítulo 5 para obtener más detalles.) (hasta 30 días de suministro )

Costo Compartido Nivel 4 (Marca no preferida)



Costo Compartido Nivel 5 (Nivel de especialidad)

33% del costo 33% del costo 33% del costo 33% del costo

Sección 5.3 Si su médico le receta menos de un mes completo de suministro, usted podría no tener que pagar el costo de todo el suministro del mes

Por lo general, usted paga un copago para cubrir un mes completo de suministro de un medicamento. Sin embargo, su médico le puede prescribir menos de un mes de suministro de medicamentos. Pueden haber ocasiones en las que desee pedirle a su médico que le prescriba menos de un mes de suministro de un medicamento (por ejemplo, cuando por primera vez esté probando un medicamento que se conoce que tiene efectos secundarios graves). Si su médico está de acuerdo, usted no tendrá que pagar el suministro del mes completo de ciertos medicamentos.

La cantidad que usted pagará cuando recibe menos de un mes completo de suministro dependerá de si usted es responsable de pagar coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad fija en dólares).

• Si usted debe pagar coseguro, pagará un porcentaje del costo total del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si la receta es para un mes completo de suministro o para menos días. Sin embargo, debido a que todo el costo de los



fármacos será menor si se obtiene menos de un mes completo de suministros, la cantidad que usted pagará será menor.

• Si usted debe hacer un copago del medicamento, el copago se basará en el número de días del medicamento que usted recibe. Nosotros calcularemos la cantidad que usted paga por día para su fármaco (la "tasa diaria de gastos compartidos") y lo multiplicaremos por el número de días de suministro que usted recibe del fármaco.

o He aquí un ejemplo: Digamos que el copago del medicamento para un suministro de todo un mes (de 30 días) es de $ 30. Esto significa que la cantidad que usted paga por día para su medicamento es de $ 1. Si usted recibe 7 días de suministro del medicamento, el pago será de $ 1 por día multiplicado por 7 días, para un pago total de $7.

o Usted no debe tener que pagar más por día, sólo porque empiece con menos de un mes de suministro. Volvamos al ejemplo anterior. Digamos que usted y su doctor están de acuerdo en que el medicamento está funcionando bien y que usted debe continuar tomando el medicamento después de que su suministro de 7 días se agote. Si recibe una segunda receta para el resto del mes, que serían 23 días más del medicamento, usted seguiría pagando $1 por día o 23 dólares. Su costo total para el mes será de $7 para su primera prescripción y $23 para la segunda receta, para un total de $30, el mismo copago que pagaría durante un mes completo de suministro.

El costo diario compartido le permite asegurarse que un medicamento funciona para usted antes de que usted tenga que pagar por todo un mes de suministro.

Sección 5.4 Un cuadro que muestra sus costos para un suministro de largo plazo de hasta 90 días) de un medicamento

Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro de largo plazo (también denominado "suministro extendido") cuando usted obtiene los medicamentos de su receta. Un suministro de largo plazo es un suministro de hasta 90 días. (Para obtener más detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo 5, Sección 2.4).

La siguiente tabla muestra lo que usted paga cuando obtiene un suministro de largo plazo (hasta 90 días) de un medicamento.

• Por favor tenga en cuenta: Si su medicamento cuesta menos que el monto del copago indicado en la tabla, usted pagará ese precio más bajo por el medicamento. Usted paga ya sea el precio completo del medicamento o el monto del copago, el que sea menor.



Su parte del costo cuando recibe un suministro de largo plazo de un medicamento recetado de la Parte D:


Reparto de costos minoristas preferidos (dentro de la red) (hasta 90 días de suministro)

Reparto de costos en pedidos por correo (hasta 90 días de suministro)

Costo Compartido Nivel 1 (Genéricos preferidos)

Copago de hasta $6 Copago de hasta $6 Copago de hasta $6

Costo Compartido Nivel 2 (Genéricos no preferidos)

Copago de hasta $30

Copago de hasta $30

Copago de hasta $30

Costo Compartido Nivel 3 (Marcas preferidas)

Copago de hasta $135



Costo Compartido Nivel 4 (Marcas no preferidas)




Costo Compartido Nivel 5 (Nivel de especialidad)

33% del costo 33% del costo 33% del costo

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que su total de costos de desembolso directo para el año alcance $2.960

Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el importe total de los medicamentos de venta con receta que ha obtenido alcance el monto de $2.960 límite para la Etapa de Cobertura Inicial.



Su costo total de medicamentos se basa en sumar lo que ha pagado y lo que la Parte D del plan ha pagado:

• Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde que comenzó con su primera compra de medicamentos del año. (Véase la Sección 6.2 para obtener más información sobre cómo Medicare calcula sus costos de desembolso directo). Esto incluye:

o El total de lo que usted pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial.

• Lo que el plan ha pagado como la parte del costo que le corresponde de sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial. (Si usted estuvo inscrito en un plan Parte D diferente en algún momento de 2015, el monto que ese plan pagó durante la Etapa de Cobertura Inicial también se contabiliza en el total de sus costos de medicamentos).

Usted permanece en la etapa de cobertura inicial hasta que sus costos de desembolso directo para el año alcancen los $2.960. Medicare tiene reglas acerca de lo que se contabiliza y lo que no se contabiliza como sus costos de desembolso directo. (Consulte la Sección 5.6 para obtener más información sobre cómo Medicare calcula sus costos de desembolso directo). Al llegar a un límite de $2.960 de desembolso directo, usted sale de la Etapa de Brecha de Cobertura y pasa a la Etapa de Brecha de Cobertura.

La Explicación de los beneficios de la Parte D (la «EOB de la Parte D») que le enviamos le ayuda a mantener un registro de cuánto usted y el plan, así como también terceros en su nombre, han pagado en medicamentos durante el año. Muchas personas no llegan al límite del desembolso directo en un año.

Nosotros le haremos saber si usted llega a este límite de $2.960. Si usted sí llega a esta cantidad, usted sale de la Etapa de Cobertura Inicial y pasa a la Etapa de Brecha de Cobertura.

Sección 5.6 Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso directo para medicamentos recetados

Medicare tiene reglas acerca de lo que se contabiliza y lo que no se contabiliza como sus costos de desembolso directo. Al llegar a un límite de desembolso directo de $ 2.960, usted sale de la Etapa de Cobertura Inicial y pasa a la Etapa de Brecha de Cobertura.

Aquí están las normas de Medicare que nosotros debemos seguir cuando hacemos seguimiento de los costos de desembolso directo de sus medicamentos de usted.



Estos pagos están incluidos en sus costos de desembolso directo

Cuando usted suma los costos de desembolso directo, puede incluir los pagos indicados a continuación (en la medida en que sean para medicamentos cubiertos Parte D y usted haya seguido las normas para la cobertura de medicamentos que están explicadas en el Capítulo 5 de este folleto):

• La cantidad que usted paga por los medicamentos cuando se encuentre en la Etapa de Cobertura Inicial

• Todos los pagos que haya realizado durante este año calendario como miembro de otro plan de recetas médicas de Medicare antes de entrar a nuestro plan.

No importa quién paga:

• Si usted hace estos pagos usted mismo, están incluidos en sus costos de desembolso directo.

• Estos pagos también se incluyen si ciertos individuos u organizaciones los hacen en su nombre. Esto incluye los pagos de sus medicamentos realizados por un amigo o pariente, por la mayoría de las organizaciones benéficas o por programas de asistencia para medicamentos para el SIDA.

• Algunos de los pagos realizados por el programa de descuento de cobertura de brechas de Medicare. Se incluye la cantidad que el fabricante paga por sus medicamentos de marca. Pero la cantidad que el plan paga por sus medicamentos genéricos no se incluye.

Cómo se pasa a la Etapa de Cobertura Catastrófica: Cuando usted (o los que pagan en su nombre) hayan gastado un total de $4.700 en costos de desembolso directo dentro del año calendario, se moverá desde la Etapa de Brecha de Cobertura a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

Estos pagos no se incluyen en sus costos de desembolso directo

Cuando usted suma sus costos de desembolso directo, a usted no se le permite incluir ninguno de estos tipos de pagos por medicamentos con receta:

• Los medicamentos que usted compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

• Los medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan.

• Las medicamentos que usted obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen los requisitos de cobertura fuera de la red del plan.

• Medicamentos recetados cubiertos por la Parte A o la Parte B.

• Los pagos realizados por el plan para sus medicamentos genéricos o de marca mientras está en la brecha de cobertura.



• Los pagos de los medicamentos que son presentadas por el grupo empleador incluyendo planes de salud planes de salud.

• Los pagos de medicamentos que son realizados por ciertos planes de seguro y programas de salud costeados por el Gobierno como TRICARE y la Administración de Veteranos.

• Los pagos de sus medicamentos realizados por un tercero que está en la obligación legal de pagar costos de medicamentos recetados (por ejemplo, la Remuneración de los Trabajadores Worker’s Compensation).

Recuerde: Si cualquier otra organización, como las que se indican anteriormente paga parte o la totalidad de sus costos de desembolso directo de medicamentos, se le exige que usted informe a nuestro plan. Llame a Servicios Al Inscrito para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Cómo puede realizar un seguimiento del total de sus desembolsos directos? • Le ayudaremos. El informe de Explicación de los Beneficios de la Parte D (la «EOB de

la Parte D») que le enviamos incluye el monto actual de sus costos de desembolso directo (la Sección 3 de este capítulo trata sobre este informe). Cuando usted alcance un total de $4.700 en costos de desembolso directo para el año, este informe le dirá que usted ha dejado la Etapa de Brecha de Cobertura y ha pasado a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

• Asegúrese que nosotros tengamos la información que necesitamos. La sección 3.2 indica lo que usted puede hacer para ayudar a asegurar que nuestros registros de lo que usted ha gastado estén completos y al día.

SECCIÓN 6 Durante la Etapa de Brecha de Cobertura, usted recibirá un descuento en medicamentos de marca y no pagará más del 65% de los gastos de medicamentos genéricos

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa de Brecha de Cobertura hasta que sus costos de desembolso directo alcancen los $4.700

Cuando se encuentra en la Etapa de Brecha de Cobertura, el Programa de Descuento de Brecha de Cobertura de Medicare ofrece descuentos del fabricante en medicamentos de marca. Usted paga 45% del precio negociado (que no incluye los honorarios de expendio y de administración de las vacunas, si correspondiere) de los medicamentos de marca. Tanto la cantidad que usted paga y la cantidad descontada por el fabricante cuentan para sus costos de desembolso directo como si usted los hubiera pagado y lo avanza a lo largo de la brecha de cobertura.



También puede recibir cierta cobertura para medicamentos genéricos. Usted no paga más del 65% del costo de medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para los medicamentos genéricos, la cantidad pagada por el plan (35%) no se contabiliza para sus costos de desembolso directo. Sólo la cantidad que usted paga se contabiliza y lo avanza a través de la brecha de cobertura.

Usted continúa pagando el precio de descuento para medicamentos de marca y no más del 65% de los costos de los medicamentos genéricos hasta que sus pagos de desembolso directo alcancen un monto máximo establecido por Medicare. En 2015, ese monto es de $4.700.

Medicare tiene reglas acerca de lo que se contabiliza y lo que no se contabiliza como sus costos de desembolso directo. Al llegar a un límite de $4.700 de desembolso directo, usted sale de la Etapa de Brecha de Cobertura y pasa a la Etapa de Cobertura Catastrófica.

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de Cobertura Catastrófica, el plan paga la mayoría de los costos de los medicamentos

Sección 7.1 Una vez que se encuentra en la etapa de cobertura catastrófica, usted permanecerá en esta etapa durante el resto del año

Usted califica para la Etapa de Cobertura Catastrófica cuando sus costos de desembolso directo han alcanzado el límite de $4.700 para el año calendario. Una vez que usted se encuentra en la etapa de cobertura catastrófica, usted permanecerá en esta etapa de pago hasta el final del año calendario.

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos. • Su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o coseguro, el que sea de

mayor monto: o - ya sea - coseguro del 5% del costo del medicamento o -- o -- $2,65 para un medicamento genérico o un medicamento tratado como genérico y $6,60 para todos los demás medicamentos.

• Nuestro plan paga el resto del costo.



SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por Parte D depende de cómo y dónde las obtiene

Sección 8.1 Nuestro plan tiene cobertura separada para el medicamento de vacuna Parte D en sí y para el costo de la vacunación

Nuestro plan ofrece cobertura de un número de vacunas de parte D. También cubrimos vacunas que se consideran beneficios médicos. Usted puede encontrar información sobre cobertura de estas vacunas en el cuadro de Beneficios Médicos en el Capítulo 4, Sección 2.1.

Hay dos partes en nuestra cobertura de vacunas de la Parte D:

• La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento en sí de la vacuna. La vacuna es un medicamento de venta con receta.

• La segunda parte de la cobertura es por el costo de administrarle la inyección de vacunación. (Esto se denomina a veces la "administración" de la vacuna.)

¿Qué es lo que usted paga por una vacunación parte D?

Lo que usted paga por una vacunación parte D depende de tres cosas:

1. El tipo de vacuna (por lo que se le está vacunado).

o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Usted puede encontrar información sobre la cobertura de estas vacunas en el Capítulo 4, Cuadro de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

o Otras vacunas se consideran medicamentos Parte D. Usted puede encontrar estas vacunas listadas en el Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan.

2. Dónde obtiene usted el medicamento de la vacuna.

3. El que le administra la inyección de vacunación.

Lo que se paga en el momento que se administre la vacunación Parte D puede variar en función de las circunstancias. Por ejemplo:

• A veces, cuando usted obtiene su inyección de vacuna, usted tendrá que pagar la totalidad del costo de los medicamentos y vacunas para la obtención de la vacunación. Usted puede solicitar a nuestro plan que le pague nuestra parte del costo.

• Otras veces, cuando usted obtiene el medicamento de la vacuna o se le administra la inyección de vacunación, solo paga su parte del costo.



Para mostrar cómo funciona esto, le mencionamos aquí tres formas habituales en las que podría obtener una inyección de vacunación Parte D.

Situación 1: Usted compra la vacuna parte D en la farmacia y le administran su inyección de vacunación en la farmacia de la red. (Esta elección depende de donde vive usted. Algunos estados no permiten que las farmacias administren vacunas.)

• Usted tendrá que pagar a la farmacia el monto de su coseguro para la vacuna y el costo de administración de su vacunación.

• Nuestro plan pagará los demás costos.

Situación 2: Usted obtiene la vacunación Parte D en el consultorio de su médico. • Cuando usted obtiene la vacunación, que tendrá que pagar por el costo

total de la vacuna y su administración. • A continuación, puede solicitar a nuestro plan para pagar nuestra parte

del costo mediante los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este folleto (nos piden a pagar nuestra parte de una factura que usted haya recibido por servicios médicos o medicamentos ) .

• A usted se le reembolsará el importe pagado menos su coseguro normal por la vacuna (incluida su administración)

Situación 3: Usted compra la vacuna Parte D en su farmacia y, a continuación, la lleva al consultorio de su médico donde le administran la inyección de vacunación.

• Usted tendrá que pagarle a la farmacia el monto de su coseguro por la vacuna en sí.

• Cuando su médico le administra la inyección de vacunación, usted tendrá que pagar todo el costo de este servicio. Puede solicitar entonces que nuestro plan pague nuestra parte del costo, mediante los procedimientos descritos en el Capítulo 7 de este folleto.

• Se le reembolsará el importe pagado al médico por la administración de la vacuna.

Sección 8.2 Puede que quiera ponerse en contacto con nosotros por Servicios Al Inscrito antes de obtener una vacuna

Las normas para la cobertura de las vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarle. Le recomendamos que nos llame primero a Servicios Al Inscrito cada vez que usted esté planeando recibir una vacunación. (Los números de teléfono de servicios al inscrito se imprimen en la contraportada de este folleto).

• Podemos informarle de qué maneras su vacunación está cubierta por nuestro plan y explicarle su parte del costo.



• Nosotros le podemos indicar cómo mantener su propio costo bajo utilizando proveedores y farmacias en nuestra red.

• Si usted no está en capacidad de utilizar un proveedor y farmacia de la red, le podemos informar qué es lo que necesita hacer usted para obtener el pago de nuestra parte del costo.

SECCIÓN 9 ¿Tiene usted que pagar la parte D "de inscripción tardía pena"?

Sección 9.1 ¿Qué es la 'multa por inscripción tardía" de parte D?

Nota: Si usted recibe "Ayuda Extra" de Medicare para pagar por sus medicamentos con receta, no pagará la penalidad por inscripción tardía.

La penalidad por inscripción tardía es un monto que se agrega a su prima mensual de la Parte D. Es probable que adeude una penalidad por inscripción tardía si en cualquier momento posterior a la finalización de su período de inscripción inicial, hay un período de al menos 63 días consecutivos cuando usted no tenía la Parte D ni ninguna otra cobertura acreditable de medicamentos recetados. La «cobertura acreditable de medicamentos recetados» es la cobertura que cumple con los estándares mínimos de Medicare, dado que se estima que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos de venta bajo receta de Medicare. El importe de la multa depende de cuánto tiempo ha esperado para inscribirse en un plan acreditable de cobertura para medicamentos recetados en cualquier momento después de la finalización de su período de inscripción inicial o cuántos meses calendarios completos estuvo sin cobertura acreditable de medicamentos recetados. Usted tendrá que pagar la multa durante todo el tiempo que usted tiene la cobertura Parte D.

Cuando se inscriba por primera vez en Community Advantage, le informaremos cuál es el importe de la sanción. La multa por inscripción tardía se considera como la prima de su plan.

Sección 9.2 ¿Cuánto es la multa por inscripción tardía parte D?

Medicare determina la cantidad de la multa. Así es como funciona:

• En primer lugar contabilice el número de meses completos en que usted ha demorado inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, después de haber sido elegible para inscribirse. O contabilice el número de meses completos en los que no tuvo cobertura acreditable de medicamentos recetados si la interrupción en la cobertura fue de 63 días o más. La multa es del 1% por cada mes que usted no tuvo cobertura acreditable. Por ejemplo, si usted va 14 meses sin cobertura, la multa será del 14%.



• A continuación, Medicare determina el monto de la prima mensual promedio de planes para medicamentos de Medicare a nivel nacional a partir del año anterior. Para 2015, el monto de la prima promedio es de $33,13.

• Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa por el promedio de la prima mensual y, entonces, redondee a los 10 centavos más cercanos. En este ejemplo, sería el 14% de $33,13 que equivale a $4,64. Esto se redondea a $4,60. Este importe se agregará a la prima mensual del que tenga una multa por inscripción tardía.

Hay tres cosas importantes a notar acerca de este multa por inscripción tardía:

• En primer lugar, la multa puede cambiar cada año, ya que la prima mensual promedio puede cambiar cada año. Si el promedio de la prima nacional (según la determina Medicare) aumenta, su multa incrementará.

• En segundo lugar, usted seguirá pagando una multa cada mes durante el tiempo que usted esté inscrito en un plan que tiene beneficios de medicamentos Parte D de Medicare.

• En tercer lugar, si usted está por debajo de los 65 años de edad y actualmente recibe beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía se restablecerá cuando usted cumpla 65 años de edad. Después de los 65 años de edad, su multa por inscripción tardía se basa únicamente en los meses en que no tiene cobertura después de su período de inscripción inicial para el envejecimiento en Medicare.

Sección 9.3 En algunos casos, puede inscribirse más tarde y no tiene que pagar la penalidad

Incluso si usted ha retrasado inscribirse en un plan que brinda cobertura Parte D de Medicare cuando usted se hizo elegible por primera vez, a veces no tiene que pagar la multa por inscripción tardía.

Usted no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en cualquiera de estas situaciones:

• Si usted ya tiene cobertura de medicamentos recetados que se estima que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar medicamentos de venta bajo receta de Medicare. Medicare llama a esto "cobertura acreditable de medicamentos ." Por favor tenga en cuenta:

o La cobertura acreditable podría incluir cobertura de medicamentos de un ex empleador o sindicato, TRICARE, o el Departamento de Asuntos de Veteranos de Guerra. Su aseguradora o su departamento de recursos humanos le dirá cada año si la cobertura de medicamentos es cobertura acreditable. Esta información podrá ser enviada a usted en una carta o incluida en un boletín informativo del plan. Mantenga esta información, ya que puede que la necesite si se une a un plan de medicamentos de Medicare más adelante.



Por favor tenga en cuenta: Si usted recibe un "certificado de cobertura acreditable" cuando termina su cobertura de salud, pudiera ser posible que no significa que su cobertura de medicamentos recetados fue acreditable. El aviso debe indicar que usted tuvo cobertura "acreditable" de medicamentos recetados que estaba previsto que pagaría tanto como el plan de cobertura estándar de Medicare de medicamentos de venta bajo receta.

o Las siguientes no son coberturas acreditables de medicamentos recetados: tarjetas de descuento para medicamentos recetados, clínicas gratuitas y sitios web de descuentos para medicamentos.

o Para obtener información adicional acerca de cobertura acreditable, por favor mire en su Manual Medicare y Usted 2015 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

• Si usted estuvo sin cobertura acreditable, pero estuvo sin ella por menos de 63 días corridos.

• Si usted está recibiendo "Ayuda Extra" de Medicare.

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si usted no está de acuerdo sobre su multa por inscripción tardía?

Si usted no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía, usted o su representante pueden solicitar una revisión de la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Por lo general, usted debe solicitar esta revisión dentro de un plazo de 60 días a partir de la fecha de la carta que usted recibe informándole que tiene que pagar una multa por inscripción tardía. Llame a Servicios Al Inscrito para obtener más información acerca de cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la tapa posterior de este folleto).

SECCIÓN 10 ¿Tiene usted que pagar una cantidad extra Parte D debido a sus ingresos?

Sección 10.1 ¿Quién paga un monto extra por Parte D debido a sus ingresos?

La mayoría de las personas pagan una prima mensual estándar de Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan una cantidad extra debido a sus ingresos anuales. Si su ingreso es de $85.000 o más para una persona (o personas casadas que presentan declaración impositiva por separado) o de $170.000 o más para parejas casadas, usted deberá pagar un monto extra directamente al gobierno por su cobertura de Medicare Parte D.



Si usted tiene que pagar una cantidad extra, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta indicándole cuál será la cantidad adicional y cómo pagarla. El importe adicional será retenido de su cheque de Seguro Social, de la Junta de Retiro Ferroviario, o de beneficios de la Oficina de Recursos Humanos, sin importar cómo usted suele pagar la prima de su plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto extra adeudado. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el monto extra, usted recibirá una factura de Medicare. Usted debe pagar la cantidad adicional al gobierno. No puede pagarse junto con su prima mensual del plan.

Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto extra Parte D?

Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI por sus siglas en inglés) como se informó en su declaración de impuestos IRS está por encima de una cierta cantidad, usted tendrá que pagar una cantidad extra además de su prima mensual del plan.

El gráfico siguiente muestra la cantidad extra en función de sus ingresos.



Si usted presentó una declaración impositiva individual y sus ingresos en 2014 fueron:

Si estaba casado pero presentó una declaración de impuestos separada y sus ingresos en 2014 fueron:

Si usted presentó una declaración de impuestos conjunta y sus ingresos en 2014 fueron:

Este es el costo mensual de su monto extra parte D (a pagar además de su prima del plan)

Igual o inferior a $85.000



$0

Más de $85.000 y menor o igual a $170.000

Más de $85.000y menor o igual a $170.000


$12,30




$31,80




$51,30

Más de $214.000 Más de $129.000 Más de $428.000

$70,80

Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si usted no está de acuerdo en pagar un monto extra de Parte D?

Si usted no está de acuerdo en pagar una cantidad extra debido a sus ingresos, usted puede pedirle al Seguro Social que reconsidere la decisión. Para obtener más información acerca de cómo hacer esto, contacto al Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).



Sección 10.4 ¿Qué sucede si usted no paga la cantidad extra Parte D?

El importe adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) para la cobertura Parte D de Medicare. Si se le pide a usted que pague el monto extra y usted no lo paga, se le cancelará su inscripción en el plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

Evidencia de cobertura de 2015 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) El Capítulo 7. Solicitarnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por

servicios médicos o medicamentos 143


El Capítulo 7. Solicitarnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos

SECCIÓN 1 Situaciones en las que usted debe pedir que nos paguen nuestra parte del costo de los servicios o medicamentos cubiertos ......................................................................................... 144

Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte del costo de los servicios o medicamentos cubiertos o si usted recibe una factura, puede solicitarnos el pago ............. 144

SECCIÓN 2 ¿Cómo solicitarnos que le reembolsemos el dinero o le paguemos una factura que usted ha recibido ............................. 147

Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago ............................................ 147

SECCIÓN 3 Nosotros consideraremos su solicitud de pago y le indicaremos si sí o no .................................................................... 147

Sección 3.1 Nosotros comprobamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos pagar ................................................................................. 147

Sección 3.2 Si le decimos que no vamos a pagar por la totalidad o una parte de la atención médica o medicamento, usted puede hacer una apelación ............ 148

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias ............................................................................ 148

Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de los recibos para ayudarnos a rastrear sus costos de desembolso directo de medicamentos.................... 148




SECCIÓN 1 Situaciones en las que usted debe pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos

Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte del costo de los servicios o medicamentos cubiertos o si usted recibe una factura, puede solicitarnos el pago

A veces, cuando usted recibe atención médica o un medicamento de venta bajo receta, es posible que tenga que pagar el costo total de inmediato. Otras veces, puede darse cuenta que ha pagado más de lo que se esperaba según las normas de cobertura del plan. En cualquier caso, puede solicitar a nuestro plan que le devuelva el monto que no le correspondía del pago (devolverle el monto pagado se llama "reembolsarle"). Es su derecho a ser reembolsado por nuestro plan siempre que usted haya pagado más de su parte del costo de los servicios médicos o medicamentos que están cubiertos por nuestro plan.

También puede haber ocasiones en las que recibe una factura de un proveedor por el costo total de la atención médica que usted ha recibido. En muchos casos, usted deberá enviarnos la factura en lugar de pagarla. Nosotros examinaremos la factura y decidiremos si los servicios deben ser cubiertos. Si decidimos que deben ser cubiertos, le pagaremos directamente al proveedor.

Estos son algunos ejemplos de situaciones en las que es posible que tenga que solicitar a nuestro plan que le reembolsen un pago o que paguen una factura que usted ha recibido:

1. Cuando haya recibido atención de emergencia o atención médica urgente de un proveedor que no está en nuestra red del plan Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, sea o no el proveedor parte de nuestra red. Cuando usted recibe atención de emergencia o atención urgente de un proveedor que no es parte de nuestra red, usted solo es responsable de pagar su parte del costo, no la totalidad del costo. Usted debe pedirle al médico que facture al plan nuestra parte del costo.

• Si usted opta por pagar la totalidad del monto usted mismo en el momento en que usted recibe la atención, es necesario que nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo. Envíenos la factura, junto con la documentación de cualquier pago que usted haya realizado.

• Hay momentos en los que puede recibir una factura del proveedor solicitando un pago que usted piensa que no le adeuda. Envíenos esta factura, junto con la documentación de cualquier pago que ya haya realizado.




o Si se le adeuda algo al proveedor, nosotros nos encargaremos de pagarle al directamente al proveedor.

o Si usted ya ha pagado más de lo que le corresponde por su parte del costo del servicio, determinaremos cuánto debía pagar y le reembolsaremos por nuestra parte del costo.

2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted cree que no debería tener que pagar Los proveedores de la red siempre deben facturar al plan directamente y solicitarle a usted el pago sólo por su parte del costo. Pero a veces cometen errores y le piden que pague más de lo que le corresponde pagar.

• Usted sólo tiene que pagar su parte del monto de costos compartidos cuando usted recibe servicios cubiertos por nuestro plan. Nosotros no permitimos que los proveedores añadan cargos separados, llamado "balance billing" o "facturen por encima del monto establecido en el plan". Esta protección (en la que usted nunca paga más de lo que le corresponde por su parte de los costos compartidos) se aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio e incluso si hay una reclamación y nosotros no pagamos ciertos cargos del proveedor. Para obtener más información acerca de «facturación por encima del monto establecido en el plan», consulte el Capítulo 4, Sección 1.6.

• Cada vez que reciba una factura de un proveedor de la red que usted piensa que es más de lo que usted debe pagar, nos envíenosla la factura. Nos pondremos directamente en contacto con el proveedor y solucionaremos el problema de facturación.

• Si usted ya ha pagado una factura a un proveedor de la red, pero no siente que usted pagó demasiado, envíenos la factura junto con documentación de cualquier pago que haya realizado y pídanos que le paguemos la diferencia entre el importe pagado y la cantidad que usted debía pagar según el plan.

3. Si usted se inscribe de manera retroactiva en nuestro plan. A veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que el primer día de su inscripción ya ha pasado. La fecha de inscripción puede incluso haber ocurrido el año pasado).

Si usted se inscribió con carácter retroactivo en nuestro plan y usted pagó de su bolsillo por cualquiera de sus servicios o medicamentos cubiertos después de su fecha de inscripción, puede pedirnos que nosotros le paguemos nuestra parte de los costos. Usted tendrá que presentar documentación para que nosotros gestionemos el reembolso.

• Sírvase llamar a Servicios al Inscrito para obtener información adicional sobre cómo pedirnos que le reembolsemos y los plazos límites para efectuar su solicitud. (Los




números de teléfono de Servicios al Inscrito se imprimen en la contraportada de este folleto).

4. Cuando usted utiliza una farmacia fuera de la red para obtener los medicamentos de una receta

Si usted va a una farmacia fuera de la red y trata de utilizar su tarjeta de inscripción para surtir su receta, es probable que la farmacia no pueda presentarnos directamente el reclamo a nosotros. Cuando esto sucede, usted tendrá que pagar el costo total de su receta. (Nosotros cubrimos recetas de medicamentos que se obtienen en las farmacias fuera de la red sólo en algunos casos especiales. Por favor, consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener más información).

• Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos el dinero de nuestra parte del costo.

5. Cuando usted paga el costo total de una receta médica porque no tiene consigo su tarjeta de inscripción al plan. Si no tiene su tarjeta de inscripción del plan con usted, puede pedirle a la farmacia que llame al plan o busque su plan información de inscripción del plan. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener la información de inscripción que necesita de inmediato, es posible que tenga que pagar el costo total de la receta.

• Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos el dinero de nuestra parte del costo.

6. Cuando usted paga el costo total de una receta en otras situaciones Es posible que usted tenga que pagar el costo total de la receta porque pudiera encontrar que el medicamento no está cubierto por algún motivo.

• Por ejemplo, el fármaco puede no estar en el Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan o puede estar sujeto a un requisito o restricción que usted no conoce o no considera que debería aplicarse a usted. Si decide obtener el medicamento inmediatamente, es posible que tenga que pagar el costo total.

• Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos. En algunas situaciones, es posible que necesitemos más información de su médico con el fin de reembolsarle a usted nuestra parte del costo.

Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si negamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 de este folleto (qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) tiene información acerca de cómo presentar una apelación.




SECCIÓN 2 ¿Cómo solicitarnos que le reembolsemos el dinero o paguemos una factura que usted ha recibido

Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y la documentación de cualquier pago que haya realizado. Es una buena idea hacer una copia de su factura y recibos para sus registros.

Envíe por correo su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibos a esta dirección:

Community Care Alliance of Illinois, NFP Attn: Enrollee Services (Rx Reimbursement) 322 S. Green St., Suite 400 Chicago, IL 60607 Debe presentar su reclamación dentro de los 90 días de la fecha de recepción del servicio, artículo, o medicamento.

Comuníquese con Servicios Al Inscrito si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si usted no sabe cuánto debería haber pagado o si recibe facturas y usted no sabe qué hacer con esas facturas, nosotros podemos ayudarle. También puede llamar si desea darnos más información acerca de una solicitud de pago que ya nos ha enviado.

SECCIÓN 3 Nosotros consideraremos su solicitud de pago y le indicaremos si sí o no

Sección 3. Nosotros comprobamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos pagar

Cuando recibamos su solicitud de pago, le haremos saber si necesitamos alguna información adicional. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.

• Si decidimos que la atención médica o el medicamento está cubierto y usted ha seguido todas las reglas para recibir la atención médica o el medicamento, nos haremos cargo de nuestra parte del costo. Si ya ha pagado por el servicio o medicamento, le enviaremos por correo el reembolso de nuestra parte del costo. Si no ha pagado por el servicio o el medicamento, le enviaremos el pago por correo directamente al proveedor. (El capítulo 3 explica las reglas que usted debe seguir para lograr que sus servicios médicos sean cubiertos. El capítulo 5 explica las reglas que debe seguir para lograr que sus medicamentos recetados Parte D sean cubiertos).




• Si nosotros decidimos que la atención médica o el medicamento no está cubierto o usted no siguió todas las reglas, nosotros no pagaremos nuestra parte del costo. En su lugar, le enviaremos una carta explicándole los motivos por los que no le estamos enviando el pago que ha solicitado y su derecho de apelar la decisión.

Sección 3.2 Si le decimos que no vamos a pagar por la totalidad o una parte de la atención médica o medicamento, usted puede hacer una apelación

Si usted piensa que hemos cometido un error de rechazar su solicitud de pago o usted no está de acuerdo con la cantidad que estamos pagando, puede hacer una apelación. Si usted hace una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para obtener más detalles sobre cómo plantear esta apelación, consulte el Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). El proceso de apelaciones es un proceso formal que incluye procedimientos detallados y plazos importantes. Si realizar una apelación es algo nuevo para usted, le será útil comenzar leyendo la Sección 4 del Capítulo 9. La sección 4 es una introducción que explica el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones y contiene las definiciones de los términos tales como “apelación”. Luego, después de que haya leído la Sección 4, puede ir a la sección en el capítulo 9 que indica lo que debe hacer para su situación:

• Si desea hacer una apelación acerca de cómo conseguir que le reembolsen por un servicio médico, vaya a la Sección 5.3 del Capítulo 9.

• Si desea hacer una apelación acerca de cómo obtener un reembolso por un medicamento, vaya a la Sección 6.5 del Capítulo 9.

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que usted debe guardar sus recibos y enviarnos copias

Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de los recibos para ayudarnos a rastrear sus costos de desembolso directo de medicamentos

Hay algunas situaciones en las que usted debe informarnos sobre los pagos que usted ha realizado para los medicamentos. En estos casos, no nos está pidiendo el pago. En vez de ello, nos está informando acerca de sus pagos para que podamos calcular sus costos de desembolso directo correctamente. Esto puede ayudarle a calificar más rápidamente para la etapa de cobertura catastrófica.




Aquí le presentamos dos situaciones en las que usted debe enviarnos copias de recibos para que sepamos acerca de los pagos que ha realizado al obtener su medicamento:

1. Cuando usted compra el medicamento por un precio menor que nuestro precio establecido en el plan A veces, cuando usted está en la Etapa de Brecha de Cobertura puede comprar el medicamento en una farmacia de la reda un precio menor que nuestro precio.

• Por ejemplo, una farmacia podría ofrecer un precio especial sobre el medicamento. O puede que usted tenga una tarjeta de descuento que está fuera de nuestro beneficio que ofrece un precio más bajo.

• A menos que condiciones especiales sean aplicables, usted deberá utilizar una farmacia de la red en estas situaciones y el medicamento debe estar en nuestra Lista de Medicamentos.

• Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos hacer que sus costos de desembolso directo se contabilicen hacia su calificación en la Etapa de Cobertura Catastrófica.

• Por favor tenga en cuenta: Si usted está en la Etapa de Brecha de Cobertura, nosotros no pagaremos ninguna porción de los costos de estos medicamentos. Pero al enviarnos una copia de la factura nos permite contabilizar sus costos de desembolso directo correctamente y pudiera ayudarlo a calificar para la Etapa de Cobertura Catastrófica más rápidamente.

2. Cuando usted obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos Algunos inscritos se inscriben en un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos que está fuera de los beneficios del plan. Si usted obtiene cualquier medicamento a través de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, es posible que usted tenga que pagar un copago al programa de asistencia al paciente.

• Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos hacer que sus costos de desembolso directo se contabilicen hacia su calificación en la Etapa de Cobertura Catastrófica.

• Por favor tenga en cuenta: Debido a que usted está recibiendo el medicamento a través del programa de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos por ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero el envío una copia de la recepción nos permite calcular los costos de Desembolso Directo correctamente y pueden ayudar a calificar para la etapa de cobertura catastrófica más rápidamente.




Ya que usted no está pidiendo el pago en los dos casos descritos, estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura. Por lo tanto, usted no puede hacer una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

Evidencia de cobertura de 2015 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 151


Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan debe honrar sus derechos como inscrito del plan .................................................................................................. 152

Sección 1.1 Nosotros debemos proporcionarle información de una manera que funcione para usted (en idiomas distintos al inglés, en Braille, en letra grande u otros formatos alternativos, etc.) .......................................................................... 152

Sección 1.2 Nosotros lo debemos tratar a usted en todo momento con equidad y con respeto ......................................................................................................... 153

Sección 1.3 Nosotros debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos ............................................................................ 153

Sección 1.4 Nosotros debemos proteger la privacidad de su información personal de salud ............................................................................................................. 154

Sección 1.5 Nosotros debemos darle información acerca del plan, su red de proveedores y sus servicios de cobertura ......................................................................... 155

Sección 1.6 Nosotros debemos apoyar su derecho a tomar decisiones relacionadas con su atención médica ........................................................................................... 156

Sección 1.7 Usted tiene el derecho de presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos decisiones que hemos tomado ..................................................................... 159

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si cree que se le está tratando injustamente o que sus derechos no están siendo respetados? ......................................................... 159

Sección 1.9 Cómo obtener más información acerca de sus derechos ............................. 160

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como inscrito del plan .................................................................................................. 160

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ............................................................ 160



SECCIÓN 1 Nuestro plan debe honrar sus derechos como inscrito del plan

Sección 1.1 Nosotros debemos proporcionar información de una manera que funcione para usted (en idiomas distintos del inglés, en Braille, en letra grande u otros formatos alternativos, etc. )

Para obtener información de nosotros de una manera que funcione para usted, por favor llame Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Nuestro plan cuenta con personas y servicios gratuitos de interpretación de idiomas disponibles para responder preguntas de nuestros inscritos que no dominan el inglés. Usted también puede solicitar materiales escritos en idiomas distintos al inglés. Nosotros también podemos proporcionarle información en Braille, en letra grande u otros formatos alternativos si usted lo necesita. Si usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, estamos obligados a darle información sobre los beneficios del plan que en un formato que sea accesible y conveniente para usted.

Si usted tiene algún problema para obtener información de nuestro plan debido a problemas relacionados con el idioma o una discapacidad, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y dígales que usted desea presentar una queja. Usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048.

Sección 1.1 Debemos proporcionar información de una manera que le vaya bien a usted (en idiomas que no sean el inglés, en Braille, en letras grandes, o en otros formatos alternos, etc.)

Para recibir información nuestra de una manera que le vaya bien a usted, llame a Servicios al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Nuestro plan tiene personas y servicios de interpretación de idiomas gratuitos para contestar preguntas de miembros que no hablan inglés. También podemos darle información en Braille, en letras grandes, o en otros formatos alternos, si lo necesita. Si es elegible para Medicare debido a una incapacidad, se nos requiere que le demos información acerca de los beneficios del plan que sea accesible y apropiada para usted.

Si tiene problemas para recibir información de nuestro plan debido al idioma o a la incapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana, y dígales que quiere poner una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.



Sección 1.2 Nosotros debemos tratarlo a usted con equidad y con respeto en todo momento

Nuestro plan debe obedecer las leyes que le protegen contra la discriminación o trato injusto. Nosotros no discriminamos a ninguna persona con base en su raza, etnia, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia, historial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica en la zona de servicio.

Si desea obtener más información o si tiene inquietudes acerca de la discriminación o trato injusto, por favor llame al Departamento de Salud y Servicios Humanos Oficina de Derechos Civiles al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a su oficina local para los Derechos Civiles.

Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a la atención médica, por favor llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). Si tiene una queja, tal como un problema con respecto al acceso para sillas de ruedas, Servicios Al Inscrito le puede ayudar.

Sección 1.3 Nosotros debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos

Como inscrito de nuestro plan, usted tiene el derecho de elegir un proveedor de atención primaria (PCP) que esté en la red del plan para proporcionarle y organizarle sus servicios cubiertos (el Capítulo 3 explica más acerca de esto). Llame a Servicios Al Inscrito para conocer qué médicos están aceptando nuevos pacientes (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Usted también tiene el derecho de ir a un especialista en salud de la mujer (como ser un ginecólogo) sin necesidad de derivación.

Como inscrito del plan, usted tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos por el plan de la red de proveedores dentro de un plazo razonable de tiempo. Esto incluye el derecho a obtener oportunamente servicios de especialistas cuando usted necesita esa atención. Usted también tiene el derecho de obtener sin grandes retrasos los medicamentos de sus recetas o los subsiguientes pedidos en cualquier farmacia de la red.

Si usted cree que usted no está recibiendo su atención médica o medicamentos Parte D dentro de un tiempo razonable, el Capítulo 9, Sección 10 de este folleto le indica lo que puede hacer. (Si nosotros le hemos negado cobertura para su atención médica o medicamentos y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, el Capítulo 9, Sección 4 indica lo que usted puede hacer).



Sección 1.4 Nosotros debemos proteger la privacidad de su información de salud personal

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su información de registros médicos y datos personales de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud según sea necesario por estas leyes.

• Su "información de salud personal" incluye la información personal que usted nos dio al inscribirse en este plan, así como su historial médico y otra información médica y de salud.

• Las leyes que protegen su privacidad le dan derechos relacionados con la obtención de información y el control de cómo se usa la información sobre su salud. Nosotros le damos un aviso por escrito, llamado el "Aviso de la Práctica de Privacidad", que le informa acerca de estos derechos y le explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud? • Nos aseguramos de que personas no autorizadas no vean o cambien sus registros.

• En la mayoría de los casos, si damos su información de salud a alguien que no le está prestando cuidados o pagando sus cuidados, nosotros estamos obligados a obtener permiso por escrito de usted primero. La autorización por escrito puede ser otorgada por usted o por alguien al que usted le ha dado poder legal para tomar decisiones por usted.

• Sin embargo, hay ciertas excepciones en las que no estamos obligados a obtener primero su permiso por escrito. Estas excepciones son permitidas o exigidas por la ley.

o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información de salud a agencias de gobierno que se encargan de supervisar la calidad de la atención.

o Dado que usted es un inscrito de nuestro plan a través de Medicare, se nos exige que le suministremos a Medicare la información sobre su salud, incluso la información acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare libera su información para investigación u otros usos, esto se llevará a cabo de acuerdo con leyes y reglamentos federales.

Usted puede ver la información contenida en sus registros y saber cómo ha sido compartida con otros

Usted tiene el derecho de revisar su historial de registros médicos en el plan y de obtener una copia de sus registros médicos. A nosotros se nos permite cobrar un cuota por la realización de copias. Usted también tiene el derecho de pedirnos que hagamos adiciones o correcciones a sus registros médicos. Si usted nos lo pide, trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si los cambios deben o no ser realizados.



Usted tiene el derecho a saber cómo su información de salud ha sido compartida con otros para fines que no son de rutina.

Si usted tiene preguntas o inquietudes acerca de la privacidad de su información personal de salud, por favor llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

Sección 1.5 Nosotros debemos darle información acerca del plan, su red de proveedores y sus servicios de cobertura

Como inscrito de Community Advantage, usted tiene el derecho de obtener varios tipos de información de parte nuestra. (Como se ha explicado anteriormente en la Sección 1.1, usted tiene el derecho de obtener información de nosotros de una manera que funcione para usted. Esto incluye obtener la información en otros idiomas distintos del inglés y en letra grande u otros formatos alternativos).

Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, por favor llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto):

• Información acerca de nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información acerca de las condiciones financieras del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones presentadas por los inscritos y las calificaciones del desempeño del plan, incluida la forma en que ha sido calificado por sus inscritos y cómo se compara con otros planes de salud de Medicare.

• Información acerca de nuestros proveedores de la red incluyendo nuestra red de farmacias.

o Por ejemplo, usted tiene el derecho de obtener información suministrada por nosotros acerca de las cualificaciones de los proveedores y farmacias de nuestra red y cómo pagamos a los proveedores en nuestra red.

o Para obtener una lista de proveedores de la red del plan, vea el Directorio de Proveedores.

o Para obtener una lista de las farmacias de la red del Plan, consulte el Directorio de Farmacias.

o Para obtener información más detallada acerca de nuestros proveedores o farmacias, puede llamar a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto) o visite nuestro sitio web en www.ccaillinois.com/medicare..

• Información sobre su cobertura y las reglas que usted debe seguir al utilizar su cobertura.



o En los capítulos 3 y 4 de este folleto, nosotros explicamos qué servicios médicos tienen cobertura para usted, cualquier restricción a su cobertura, y qué normas debe seguir para obtener sus servicios médicos que están cubiertos.

o Para obtener los detalles de su cobertura de medicamentos recetados Parte D, consulte los capítulos 5 y 6 de este folleto y el plan del Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Estos capítulos, junto con el Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario), le informarán qué medicamentos están cubiertos y le explicarán las reglas que debe seguir y las restricciones de su cobertura en cuanto a ciertos medicamentos.

o Si tiene preguntas acerca de las normas o restricciones, llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

• Información acerca de por qué algo no está cubierto y lo que puede hacer al respecto.

o Si un servicio médico o medicamento Parte D no está cubierto para usted o si su cobertura se restringe de algún modo, puede pedirnos una explicación por escrito. Usted tiene el derecho a esta explicación incluso si usted recibió el servicio médico o medicamento de una farmacia o proveedor fuera de la red.

o Si usted no está satisfecho o si está en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre qué atención médica o medicamento Parte D está cubierto para usted, usted tiene el derecho de pedirnos que nosotros que cambiamos la decisión. Usted puede pedirnos que cambiemos la decisión al hacer una apelación. Para obtener más información acerca de qué hacer si algo no está cubierto para usted en la forma en que usted piensa que debiera ser cubierto, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Le da los detalles acerca de cómo realizar una apelación si desea que nosotros cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 también informa de cómo hacer una denuncia acerca de la calidad de la atención, los tiempos de espera y otras inquietudes.)

o Si desea solicitar a nuestro plan que pague nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por atención médica o un medicamento Parte D, consulte el Capítulo 7 de este folleto.

Sección 1.6 Nosotros debemos apoyar su derecho a tomar decisiones relacionadas con su atención médica

Usted tiene el derecho de conocer sus opciones de tratamiento y participar en las decisiones acerca de su cuidado de salud

Tiene derecho a recibir información completa de parte de sus médicos y otros proveedores de servicios de salud cuando usted vaya para la atención médica. Sus proveedores deben explicarle su condición médica y sus opciones de tratamiento de manera que usted pueda comprender.



Usted también tiene el derecho de participar plenamente en las decisiones acerca de su cuidado de salud. Para ayudarle a tomar decisiones con sus médicos acerca de qué tratamiento es el mejor para usted, sus derechos incluyen lo siguiente:

• Conocer todas sus opciones. Esto significa que usted tiene el derecho a ser informado acerca de todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para tratar su condición, no importa lo que cuesten o si están cubiertas por nuestro plan. También incluye que se le informe acerca de los programas que nuestro plan ofrece para ayudar a sus inscritos a administrar sus medicamentos y a usar los medicamentos en forma segura.

• Conocer acerca de los riesgos. Tiene derecho a ser informado acerca de los riesgos involucrados en su cuidado. Usted debe saber de antemano si cualquier tratamiento o atención médica propuesto es parte de un experimento de investigación. Usted siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental.

• El derecho a decir "no". Usted tiene el derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a salir de un hospital u otro centro médico, aun si su médico le recomienda que no se vaya. Usted también tiene el derecho a dejar de tomar el medicamento. Por supuesto, si usted rechaza el tratamiento o deja de tomar el medicamento, usted acepta la responsabilidad total de lo que ocurre en su cuerpo como resultado de ello.

• Recibir una explicación si se le niega cobertura por la atención. Usted tiene el derecho a recibir una explicación de nosotros si un proveedor le ha negado atención médica que usted cree que debe recibir. Para recibir esta explicación, usted tendrá que solicitarnos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este folleto le explica cómo solicitarle una decisión de cobertura al plan.

Usted tiene el derecho a dar instrucciones sobre qué se va a hacer si usted no está en capacidad de tomar decisiones médicas para usted mismo

A veces las personas se vuelven incapaces de tomar decisiones de salud para sí mismas debido a accidentes o enfermedades graves. Tiene el derecho a decir lo que usted quiere que suceda si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si desea, puede:

• Llenar un formulario escrito para dar a alguien la autoridad legal para tomar decisiones médicas por usted si alguna vez usted está incapacitado para tomar decisiones para usted mismo.

• Darle instrucciones por escrito a sus médicos acerca de la forma en la que usted quiere que ellos manejan su atención médica si usted no puede tomar decisiones para usted mismo.

Los documentos legales que usted puede utilizar para dar sus instrucciones por adelantado en estas situaciones se llaman "voluntad anticipada". Existen diferentes tipos de documentos de "voluntad anticipada" y diversos nombres para ellos. Los documentos denominados "testamento



vital " y "poder para el cuidado de la salud " son ejemplos de documentos de voluntad anticipada.

Si desea utilizar un documento de "voluntad anticipada" para dar sus instrucciones, esto es lo que tiene que hacer:

• Obtenga el formulario. Si desea tener una voluntad anticipada, puede obtener el formulario de su abogado, de un trabajador social, o de algunas tiendas de suministros de oficina. Usted puede conseguir a veces formularios de voluntad anticipada de organizaciones que entregan información acerca de Medicare a las personas. También puede ponerse en contacto con Servicios Al Inscrito para solicitar los formularios (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

• Complételo y fírmelo. Independientemente de donde se obtiene este formulario, tenga en cuenta que es un documento legal. Usted debería considerar la posibilidad de que un abogado le ayude a prepararlo.

• Entréguele copias a personas correspondientes. Usted debe dar una copia del formulario a su médico y a la persona que nombre en el formulario como la persona que tomará decisiones por usted si usted mismo no las puede tomar. Es posible que también desee dar copias a amigos cercanos o familiares inscritos. Asegúrese de mantener una copia en casa.

Si usted sabe de antemano que va a ser hospitalizado y ha firmado una voluntad anticipada, llévese una copia con usted al hospital .

• Si usted es admitido al hospital, se le preguntará si usted ha firmado una voluntad anticipada y si la tiene con usted.

• Si usted no ha firmado una voluntad anticipada, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntará si desea firmar una voluntad anticipada.

Reinscrito, es su elección si desea llenar una directiva anticipada (incluso si desea firmar una en caso de encontrarse en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie le puede negar cuidados o discriminar contra usted en función de si usted ha firmado o no una voluntad anticipada.

¿Qué pasa si sus instrucciones no se siguen?

Si usted ha firmado una directiva anticipada y cree que un médico u hospital no siguió las instrucciones obrantes en la misma, podrá presentar una queja ante el Departamento de Salud Pública de Illinois o el Departamento de la Tercera Edad de Illinois.



Sección 1.7 Usted tiene el derecho de presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos decisiones que hemos tomado

Si tiene cualquier problema o inquietud con respecto a su atención o servicios cubiertos, el Capítulo 9 de este folleto le indica lo que puede hacer. Da los detalles acerca de cómo ocuparse de todos tipo de problemas y quejas.

Como se explicó en el Capítulo 9, lo que usted necesita hacer para el seguimiento de un problema o una preocupación depende de la situación. Es posible que usted tenga que pedir a nuestro plan que tome decisiones de cobertura para usted, apelar a nosotros para cambiar una decisión cobertura, o presentar una queja. Sea lo que sea que usted haga, pedir decisiones de cobertura, hacer una apelación o presentar una denuncia- nosotros estamos obligados tratarlo equitativamente.

Usted tiene el derecho de obtener un resumen de la información concerniente a las apelaciones y quejas que otros inscritos hubieren presentado en el pasado en contra de nuestro plan. Para obtener esta información, por favor llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si usted cree que se le está tratando injustamente o que sus derechos no están siendo respetados?

Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles

Si usted cree que ha sido tratado injustamente o sus derechos no han sido respetados debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, estado de salud, origen étnico, credo (creencias), edad, u origen nacional, debe llamar al Departamento de Salud y Servicios Humanos de la Oficina de Derechos Civiles al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o llame a su Oficina local para los Derechos Civiles.

¿Se trata de algo más?

Si usted cree que ha sido tratado injustamente o sus derechos no han sido respetados y no se trata de discriminación, usted puede obtener ayuda para manejar el problema que tiene:

• Usted puede llamar a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

• Usted puede llamar al Programa Estatal de Asistencia al Plan de Salud . Para obtener más información sobre esta organización y cómo ponerse en contacto con ella, vaya al Capítulo 2, Sección 3.

• O, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.



Sección 1.9 Cómo obtener más información acerca de sus derechos

Hay varios lugares donde puede obtener más información acerca de sus derechos:


• Puede llamar al SHIP. Para obtener más información sobre esta organización y cómo ponerse en contacto con ella, vaya al Capítulo 2, Sección 3.

• Puede ponerse en contacto con Medicare . o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación «Sus

Derechos y Protecciones de Medicare». (La publicación está disponible en: http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf.)

o O, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como inscrito del plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

Lo que debe hacer como inscrito del plan se enumera a continuación. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). Estamos aquí para ayudarle.

• Familiarícese con sus servicios cubiertos y las normas que debe observar para recibir esos servicios cubiertos. Utilice este folleto de Evidencia de cobertura para aprender qué es lo que está cubierto para usted y las reglas que usted debe seguir para obtener sus servicios cubiertos.

o Los capítulos 3 y 4 dan más detalles sobre sus servicios médicos, incluyendo lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las normas a seguir, y lo que usted paga.

o Los capítulos 5 y 6 dan los detalles sobre su cobertura para medicamentos recetados Parte D.

• Si usted tiene cualquier otra cobertura de seguro de salud o cobertura de medicamentos recetados además de nuestro plan, es necesario que nos lo diga. Por favor, llame a Servicios Al Inscrito para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).



o Estamos obligados a seguir las reglas establecidas por Medicare para asegurarnos que usted está haciendo uso de toda su cobertura en combinación cuando usted obtiene sus servicios cubiertos a través de nuestro plan. Esto se llama "coordinación de beneficios" porque implica coordinar los beneficios de salud y medicamentos que usted obtiene de nuestro plan de salud con otros beneficios disponibles para usted. Nosotros le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información acerca de la coordinación de beneficios, vaya al Capítulo 1, Sección 7).

• Dígale a su doctor y a otros proveedores de servicios de salud que usted está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de inscripción al plan siempre que reciba atención médica o medicamentos recetadosde la Parte D.

• Ayude a sus médicos y a otros proveedores para que lo ayuden a usted dándoles información, haciendo preguntas y haciendo seguimiento de sus cuidados.

o Para ayudar a sus médicos y a otros proveedores de servicios de salud para que le presten la mejor atención, aprenda todo lo que pueda acerca de sus problemas de salud y deles la información que necesitan acerca de usted y su salud. Siga los planes de tratamiento e instrucciones que usted y sus médicos acordaron.

o Asegúrese de que su médico está informado de todos los medicamentos que usted está tomando, incluyendo medicamentos sin receta, vitaminas y suplementos.

o Si tiene alguna pregunta, asegúrese de preguntar. Sus médicos y otros proveedores de servicios de salud deben de explicarle las cosas de una manera que usted pueda comprender. Si usted hace una pregunta y usted no entiende la respuesta, pregunte de nuevo.

• Sea considerado. Esperamos que todos nuestros inscritos respeten los derechos de los demás pacientes. También esperamos que usted actúe de una manera que ayuda al buen funcionamiento de la oficina del médico, hospitales y otras oficinas.

• Pague lo que debe. Como inscrito del plan, usted es responsable de los estos pagos: o Para que sea elegible para nuestro plan, usted debe estar inscrito en la parte A de

Medicare y la Parte B de Medicare. Por esa razón, algunos inscritos del plan deben pagar una prima de Medicare Parte A y la mayoría de los inscritos deben pagar una prima de Medicare Parte B para seguir participando como inscrito del plan.

o Para la mayor parte de sus servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte del costo al recibir el servicio o el medicamento. Este será un copago (una cantidad fija) o coseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 le indica lo que debe pagar por sus servicios médicos. El Capítulo 6 le indica lo que debe pagar por sus medicamentos de venta con receta parte D.

o Si obtiene servicios médicos o medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan o por otro seguro que usted pueda tener, debe pagar el costo total.



Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de negar cobertura para un medicamento o servicio, puede hacer una apelación. Por favor, consulte el Capítulo 9 de este folleto para obtener información acerca de cómo presentar una apelación.

o Si se le pide que pague una penalidad por inscripción tardía, deberá pagarla para poder mantener su cobertura de medicamentos recetados.

o Si se le pide que pague la cantidad extra de Parte D debido a sus ingresos anuales, usted debe pagar la cantidad extra directamente al gobierno para seguir participando como inscrito del plan.

• Nos dirá si usted se muda. Si se va a mudar, es importante que nos lo informe de inmediato. Llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

o Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no podrá permanecer como inscrito de nuestro plan. (El Capítulo 1 habla de nuestra área de servicio). Nosotros podemos ayudarle a entender si usted se está mudando fuera de nuestra área de servicio o no. Si usted está saliendo de nuestra área de servicio, usted tendrá un Período de Inscripción Especial en el cual puede unirse a cualquier plan de Medicare disponible en su nueva área. Le podemos hacer saber si tenemos un plan en su área nueva.

o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, aún así necesitaremos saberlo para que podamos mantener actualizado su registro de inscripción y estar enterados de cómo comunicarnos con usted.

o Si usted se muda, también es importante informar al Seguro Social (o la Junta de Retiro Ferroviario). Usted puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2.

• Llame a Servicios al Inscrito para obtener ayuda si tiene preguntas o inquietudes. También acogemos con beneplácito cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan.

o Los números de teléfono y horario de llamadas de Servicios Al Inscrito se imprimen en la parte de atrás de este folleto.

o Para obtener más información acerca de cómo contactarnos, incluso nuestra dirección de correo, por favor, consulte el Capítulo 2.

Evidencia de cobertura de 2015 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación

(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 163


El Capítulo 9. ¿Qué hacer si tiene un problema o reclamación (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

ANTECEDENTES ....................................................................................................... 166

SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 166

Sección 1.1 Lo que debe hacer si tiene un problema o una inquietud ............................ 166

Sección 1.2 ¿Qué hay de los términos jurídicos? ............................................................ 166

SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de las organizaciones gubernamentales que no están conectadas con nosotros ........ 167

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada ....................... 167

SECCIÓN 3 Para tratar su problema, ¿qué proceso debe utilizar? ................ 168 Sección 3.1 ¿Debería utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? O

¿debería utilizar el proceso de presentación de quejas? .............................. 168

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES .................................................. 169

SECCIÓN 4 Guía de los fundamentos de decisiones de cobertura y apelaciones ..................................................................................... 169

Sección 4.1 Solicitar decisiones de cobertura y apelaciones: la visión general .............. 169

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando usted está solicitando una decisión de cobertura o realizando una apelación .......................................................... 170

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo proporciona los detalles para su situación? . 171

SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o plantear una apelación .............................................. 172

Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener cobertura para atención médica o si desea que nosotros le reembolsemos nuestra parte del costo de su cuidado ................................................................................ 172

Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedir a nuestro plan para autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que usted desee) ........................................................................................................... 173

Sección 5.3 Paso-a-paso: Cómo hacer una apelación Nivel 1 (cómo pedir una revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan) ... 177

Sección 5.4 Paso-a-paso: Cómo se realiza una apelación Nivel 2 .................................. 181

Sección 5.5 ¿Qué sucede si usted nos está pidiendo que le paguemos por nuestra parte de una factura que usted ha recibido por atención médica? ............................. 183




SECCIÓN 6 Su Parte D medicamentos de venta con receta: Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación ........ 184

Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para conseguir que unos medicamentos Parte D o si usted quiere que nosotros le reembolsemos un medicamento Parte D .................................................................................. 185

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? .............................................................................. 187

Sección 6.3 Aspectos importantes que debe saber acerca de pedir excepciones ............ 189

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión cobertura, incluyendo una excepción ..................................................................................................... 190

Sección 6.5 Paso a paso: Cómo hacer una apelación Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) .............................. 194

Sección 6.6 Paso a paso: Cómo hacer una apelación Nivel 2 ......................................... 197

SECCIÓN 7 ¿Cómo pedirnos que se cubra una estadía más larga en el hospital si usted piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto .......................................................................... 199

Sección 7.1 Durante su estadía en el hospital, usted recibirá un aviso por escrito de Medicare que le indica acerca de sus derechos ........................................... 200

Sección 7.2 Paso-a-paso: Cómo hacer una apelación Nivel 1 para cambiar la fecha del alta hospitalaria ............................................................................................ 201

Sección 7.3 Paso a paso: Cómo hacer una apelación Nivel 2 para cambiar la fecha del alta hospitalaria ............................................................................................ 205

Sección 7.4 ¿Qué pasa si usted se pasa del plazo para hacer una apelación nivel 1? ..... 206

SECCIÓN 8 ¿Cómo pedirnos que mantengamos la cobertura de determinados servicios médicos si cree que su cobertura está terminando demasiado pronto .............................................. 209

Sección 8.1 Esta sección es únicamente acerca de tres servicios: Servicios de salud domiciliaria, centro de enfermería especializada y Servicios Integrales de Rehabilitación Ambulatoria (CORF) .......................................................... 209

Sección 8.2 Le informaremos de antemano cuando su cobertura estará terminando ..... 210

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención durante un tiempo más prolongado ................................ 211

Sección 8.4 Paso-a-paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante un tiempo más prolongado ................................ 213

Sección 8.5 ¿Qué pasa si usted se pasa del plazo para hacer una apelación nivel 1? ..... 215




SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y más allá ............................ 218

Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicio médico ............ 218

Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos Parte D . 220

CÓMO PLANTEAR QUEJAS ..................................................................................... 221

Sección 10 Cómo presentar una queja sobre calidad de atención, tiempos de espera, servicio al cliente u otras inquietudes ........ 221

Sección 10.1 ¿Qué tipo de problemas son manejados por el proceso de quejas? ............. 221

Sección 10.2 El nombre formal para "presentar una queja" es "presentar una reclamación"223

Sección 10.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja ...................................................... 224

Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre calidad de la atención a la Organización de Mejoramiento de Calidad ................................................. 225

Sección 10.5 También puede informar a Medicare acerca de su queja ............................ 226




ANTECEDENTES


Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una preocupación

Este capítulo explica dos tipos de procesos para la resolución de problemas e inquietudes:

• Para algunos tipos de problemas, debe utilizar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones .

• Para otros tipos de problemas, debe utilizar el proceso de presentación de quejas.

Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar la equidad y manejo rápido de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de normas, procedimientos y plazos que deben ser seguidos por nosotros y por ustedes.

¿Cuál usar? Eso depende del tipo de problema que usted tenga. La guía en la Sección 3 le ayudará a identificar el proceso adecuado que debe usar.

Sección 1.2 ¿Qué hay de los términos legales?

Hay términos técnicos legales para algunas de las normas, procedimientos y tipos de plazos explicados en este capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las personas y pueden ser difíciles de comprender.

Para mantener las cosas simples, este capítulo explica las normas y procedimientos jurídicos con un lenguaje sencillo en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo suele indicar «cómo presentar una queja» en vez de «cómo plantear una reclamación», «decisión de cobertura» en lugar de «determinación de la organización», o «determinación de la cobertura» y «Organización Evaluadora Independiente» en lugar de «Entidad de Revisión Independiente». También usa la menor cantidad de abreviaturas posible.

Sin embargo, puede ser útil, y a veces hasta muy importante, que usted conozca los términos jurídicos correctos para la situación en la que se encuentra. Saber qué términos debe usar le ayudará a comunicarse de manera más clara y precisa cuando usted está lidiando con el problema y obtener la ayuda necesaria o información relacionada con su situación. Para ayudarle a saber qué términos debe usar, nosotros incluimos términos jurídicos cuando damos los detalles de manejo de situaciones de tipos específicos.




SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de las organizaciones gubernamentales que no estén conectadas con nosotros

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada

A veces puede ser confuso iniciar o hacer seguimiento del proceso para hacer frente a un problema. Esto puede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o tienen pocas energías. Otras veces, puede que no tenga los conocimientos necesarios para hacer el siguiente paso.

Obtenga ayuda de un organismo gubernamental autónomo

Siempre estamos disponibles para ayudarle. Sin embargo, en algunas situaciones es posible que también desee ayuda u orientación de alguien que no está conectado con nosotros. Siempre puede ponerse en contacto con su Programa Estatal de Asistencia al Plan de Salud (SHIP) . Este programa del gobierno tiene consejeros capacitados en cada estado. El programa no está conectado con nosotros o con cualquier compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de este programa le puede ayudar a entender cuál proceso debe utilizar para tratar un problema que está teniendo. También pueden responder sus preguntas, darle más información, y ofrecerle orientación sobre qué hacer.

Los servicios de los asesores son gratuitos. Encontrará los números de teléfono en el Capítulo 2, Sección 3 de este folleto.

Usted también puede obtener ayuda e información proveniente de Medicare

Para obtener más información y ayuda en el tratamiento de un problema, también puede ponerse en contacto con Medicare. Aquí hay dos formas de obtener información directamente de Medicare:

• Usted puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

• Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).




SECCIÓN 3 Para tratar su problema, ¿qué proceso debe utilizar?

Sección 3.1 ¿Debería utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? O ¿debiere utilizar el proceso de presentación de quejas?

Si usted tiene un problema o una inquietud, solo tienes que leer los artículos de este capítulo que se aplican a su situación. La guía que sigue le será de gran ayuda.

Para saber qué parte de este capítulo lo ayudará con su problema o inquietud específica, COMIENCE AQUÍ.

¿Es su problema o preocupación acerca de sus beneficios o cobertura?

(Esto incluye los problemas de si la atención médica o los medicamentos de venta con receta están cubiertos o no, la forma en la que están cubiertos y los problemas relacionados con el pago de atención médica o medicamentos con receta.)

Sí.Mi problema está relacionado con los beneficios o la cobertura.

Pasar a la siguiente sección de este capítulo, Sección 4 , «Guía de los fundamentos de decisiones de cobertura y apelaciones».

NO.Mi problema no está relacionado con los beneficios ni con la cobertura.

Salte a la Sección 10 al final de este capítulo: "Cómo presentar una queja relacionada con la calidad de atención, tiempos de espera, servicio al cliente u otras inquietudes".




LAS DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Guía de los fundamentos de decisiones de cobertura y apelaciones

Sección 4.1 Solicitar decisiones de cobertura y apelaciones: la visión general

El proceso para decisiones de cobertura y apelaciones se ocupa de problemas relacionados con sus beneficios, cobertura de servicios médicos y medicamentos de venta con receta, incluidos los problemas relacionados con pagos. Este es el proceso que usted utiliza para asuntos tales como si algo está o no cubierto, y la forma en que algo está cubierto.

Para solicitar decisiones de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted cada vez que usted recibe atención médica de él o ella o si el médico de la red del plan lo remite a un médico especialista. Usted o su doctor puede también ponerse en contacto con nosotros y solicitar una decisión de cobertura si su médico no está seguro si cubriremos un servicio médico o se niega a proporcionarle atención médica que usted piensa que necesita. En otras palabras, si usted quiere saber si nosotros cubriremos un servicio médico antes de que usted lo reciba, usted nos puede solicitar que tomemos una decisión de cobertura al respecto.

Nosotros estamos haciendo una decisión de cobertura para usted cuando decidimos lo que está cubierto para usted y cuánto pagamos. En algunos casos, podríamos decidir que un medicamento o servicio no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare para usted. Si usted no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.

Hacer una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede "apelar" la decisión. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y modifiquemos una decisión que hemos hecho.

Cuando usted hace una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para comprobar si nosotros estábamos siguiendo todas las reglas correctamente. Su apelación es manejada por diferentes revisores de quienes tomaron la decisión original desfavorable. Cuando hayamos concluido la revisión le daremos nuestra decisión.




Si nosotros decimos no a todo o parte de su apelación Nivel 1, usted puede seguir a un nivel 2. El Nivel 2 está dirigido por una organización independiente que no está conectado a nosotros. (En algunas situaciones, su caso será enviado automáticamente a la organización independiente para una apelación Nivel 2. Si esto sucede, se lo haremos saber. En otras situaciones, deberá pedir una apelación de Nivel 2). Si usted no está satisfecho con la decisión tomada en Nivel 2 de apelaciones, usted pudiera estar en capacidad de continuar con niveles adicionales de apelación.

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando usted está solicitando una decisión de cobertura o realizando una apelación

¿Le gustaría alguna ayuda? Aquí le presentamos recursos que usted pudiera desear utilizar si decide solicitar algún tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:

• Puede ponerse en contacto con nosotros en Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

• Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no está conectada con nuestro plan, póngase en contacto con su Programa Estatal De Asistencia Al Plan De Salud (véase la sección 2 de este capítulo).

• El médico puede hacer una solicitud para usted. o En cuanto a la atención médica, su médico puede solicitar una decisión de

cobertura o una apelación de Nivel 1 en su nombre. Si su apelación es denegada en el Nivel 1, podrá remitirse automáticamente al Nivel 2. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, su médico debe ser designado como su representante.

o Para medicamentos de venta con receta de la parte D, el médico u otro recetador puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 o Nivel 2 en su nombre. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, su médico u otro recetador debe ser designado como su representante.

• Usted le puede pedir a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe como su "representante" para pedir una decisión de cobertura o hacer una apelación.

o Es posible que haya alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante bajo la ley estatal.

o Si desea que un amigo, familiar, su médico u otro proveedor u otra persona sea su representante, llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) y pida el formulario de "Designación de Representante". (El formulario también se encuentra disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio




web en www.ccaillinois.com/medicare.) El formulario otorga a esa persona permiso para actuar en su nombre. Debe estar firmado por usted y por la persona que usted desea que actúe en su nombre. Usted nos ha de dar una copia del formulario firmado.

• Usted también tiene el derecho de contratar a un abogado para que actúe por usted. Puede ponerse en contacto con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado de su colegio de abogados local o de otros servicios de remisión. También hay grupos que le darán a usted servicios legales gratis si usted reúne los requisitos. Sin embargo, usted no está obligado a contratar a un abogado para pedir cualquier tipo de cobertura o apelar una decisión.

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo proporciona detalles sobre su situación?

Hay cuatro tipos diferentes de situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones. Ya que cada situación tiene diferentes normas y plazos, le damos los detalles de cada uno en una sección separada:

• Sección 5 de este capítulo: "Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación"

• Sección 6 de este capítulo: "Su medicamentos de venta con receta Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación"

• Sección 7 de este capítulo: "Cómo pedirnos que cubramos una mayor estancia hospitalaria si usted piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto"

• Sección 8 de este capítulo: "Cómo pedirnos que mantengamos la cobertura de determinados servicios médicos si cree que su cobertura está terminando demasiado pronto" (Se aplica solo a estos servicios : atención médica en el hogar, centro de enfermería especializada, Servicios institucionales de rehabilitación integral ambulatoria (CORF))

Si no está seguro de cuál sección debe utilizar, por favor llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). También puede obtener ayuda o información de las organizaciones gubernamentales como su SHIP (el Capítulo 2, Sección 3, de este folleto tiene los números de teléfono de este programa).




SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación

signo de pregun ta. ¿Ha leído la sección 4 de este capítulo (Guía de los fundamentos de decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no es así, es posible que desee leerla antes de empezar esta sección.

Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener cobertura para atención médica o si desea que nosotros le reembolsemos nuestra parte del costo de su cuidado

Esta sección es acerca de sus beneficios de atención médica y servicios. Estos beneficios se describen en el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Para mantener las cosas simples, por lo general, nosotros por lo general nos referimos a "cobertura de atención médica" o "atención médica" en el resto de esta sección, en lugar de repetir cada vez "atención médica o tratamiento o servicios".

Esta sección le indica lo que usted puede hacer si se encuentra en cualquiera de las cinco situaciones siguientes:

1. Usted no está recibiendo cierta atención médica que desea y usted cree que esta atención está cubierta por nuestro plan.

2. Nuestro plan no aprobará la atención médica que su médico u otro proveedor de salud quiere darle y usted cree que esta atención está cubierta por el plan.

3. Usted ha recibido atención médica o servicios que usted cree deben ser cubiertos por el plan, pero nosotros le hemos dicho que no vamos a pagar por este tipo de atención.

4. Usted ha recibido y pagado por la atención médica o los servicios que usted cree que deben ser cubiertos por el plan y que quiere solicitar a nuestro plan que le reembolsemos por estos cuidados.

5. Se le está diciendo que la cobertura de algunos cuidados médicos que usted ha estado recibiendo y que previamente nosotros aprobamos serán reducidos o eliminados y usted cree que reducirlos o eliminarlos puede perjudicar su salud.

• NOTA: Si la cobertura que se detendrá es para la atención hospitalaria, atención de salud en el hogar, centro de enfermería especializada, o Servicios de Institución De Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF), usted necesita leer una sección separada de este capítulo porque se aplican reglas especiales para estos tipos de atención. Esto es lo que debe leer en esas situaciones:




o Capítulo 9, Sección 7: "Cómo pedirnos que cubramos una mayor estancia hospitalaria si usted piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto"

o Capítulo 9, Sección 8: ¿Cómo pedirnos que mantengamos la cobertura de determinados servicios médicos si cree que su cobertura está terminando demasiado pronto Esta sección trata sobre tres servicios solamente: atención médica domiciliaria, centro de enfermería especializada y servicios CORF.

• Para todas las demás situaciones en las que se le dijo que la atención médica que ha estado recibiendo se detendrá, use esta sección (sección 5) como su guía de lo que debe que hacer.

¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

Si se encuentra en esta situación: Esto es lo que puede hacer:

¿Desea averiguar si nosotros cubriremos la atención médica o los servicios que usted desea?

Puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura para usted. Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 5.2.

¿Ya le hemos dicho que no vamos a cubrir o pagar por un servicio médico en el modo en que usted desea que sea cubierto o pagado?

Usted puede hacer una apelación. (Esto significa que nos están pidiendo reconsideremos.) Salte a la Sección 5.3 de este capítulo.

¿Desea solicitarnos que le reembolsemos el dinero por atención médica o servicios que ya ha recibido y pagado?

Puede enviarnos la factura. Salte a la Sección 5.5 de este capítulo.

Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica que usted desea)

Términos jurídicos

Cuando una decisión de cobertura está relacionada con su atención médica, se denomina una "determinación de organización".




Paso 1: Puede solicitarle a nuestro plan que haga una decisión de cobertura relacionada con la atención médica que usted está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una "decisión de cobertura rápida".


Una "decisión de cobertura rápida " se llama una "determinación acelerada".

Cómo solicitar cobertura para la atención médica que desea

• Empiece por llamar, escribir o enviar por fax a nuestro plan y presentar su solicitud para que autoricemos o demos cobertura a la atención médica que usted desea. Usted, su médico o su representante pueden hacer esto.

• Para obtener más detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y consulte la sección denominada Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando usted está pidiendo una decisión acerca de la cobertura de su atención médica.

Por lo general, nosotros utilizamos los plazos estándar para darle nuestra decisión

Cuando nosotros le demos nuestra decisión, nosotros utilizaremos los plazos "estándar" a menos que hemos acordado utilizar los plazos "rápidos". Una decisión de cobertura estándar significa que nosotros le daremos una respuesta dentro de los 14 días después de que hayamos recibido su solicitud.

• Sin embargo, podemos usar hasta 14 días calendario más si usted pide más tiempo o si necesitamos información (tal como registros médicos de proveedores fuera de la red) que pudiera beneficiarle. Si decidimos usar días adicionales para tomar la decisión, le informaremos por escrito.

• Si usted cree que nosotros no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una "queja rápida" relacionada con nuestra decisión de usar días adicionales Cuando usted presenta una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. (El proceso para la presentación de una queja es diferente del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo.)

Si su salud lo requiere, pida que le demos una «decisión de coberturarápida»

• Una decisión de cobertura rápida significa que nosotros le daremos un respuesta dentro de 72 horas.




o Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días más si nos damos cuenta de que falta cierta información que puede beneficiarle a usted (como registros médicos de proveedores fuera de la red) o si usted necesita tiempo para hacernos llegar información para la revisión. Si decidimos tomar días adicionales, se lo informaremos por escrito.

o Si usted cree que nosotros no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una "queja rápida" relacionada con nuestra decisión de usar días adicionales (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo.) Lo llamaremos tan pronto como tomemos la decisión.

• Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir con dos requisitos: o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si está pidiendo

cobertura por atención médica que aún no ha recibido . (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si su solicitud es acerca del pago de la atención médica que usted ya ha recibido.)

o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si el uso de plazos estándar podría causarle daños graves a su salud o perjudicar su capacidad para funcionar.

• Si el médico nos dice que su salud requiere una "decisión de cobertura rápida", nosotros aceptaremos automáticamente a darle una rápida cobertura decisión.

• Si usted solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin apoyo de su médico, nosotros seremos los que determinaremos si su condición de salud exige que le demos una decisión de cobertura rápida.

o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que así lo dice (y nosotros utilizaremos plazos estándar en su lugar).

o Esta carta le indicará que si el médico pide la decisión de cobertura rápida, nosotros le daremos una decisión de cobertura rápida.

o La carta también le indicará cómo puede usted presentar una "queja rápida" relacionada con nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que usted solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo.)




Paso 2: Nosotros consideramos su solicitud de cobertura por atención médica y le damos nuestra respuesta.

Plazos para una «decisión de cobertura rápida»

• En general, en el caso de una decisión de cobertura rápida, le daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas.

o Tal como se ha explicado anteriormente, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales en determinadas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para realizar la decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito.

o Si usted cree que nosotros no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una "queja rápida" relacionada con nuestra decisión de usar días adicionales Cuando usted presenta una rápida denuncia, le daremos una respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo.)

o Si no le damos a usted nuestra respuesta dentro de las 72 horas (o al final de este período si hay un periodo de tiempo prolongado), usted tiene el derecho de apelar. La Sección 5.3 a continuación le indica cómo realizar una apelación.

• Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que solicitó, nosotros debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que hemos convenido en proporcionar dentro de las 72 horas después de que hayamos recibido su solicitud. Si nosotros hemos extendido el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, proporcionaremos la cobertura al final de ese período prolongado.

• Si nuestra respuesta es negativa (no) a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos por escrito una explicación detallada de por qué nosotros hemos dicho que no.

Plazos para una «decisión de cobertura estándar»

• Por lo general, en el caso de una decisión de cobertura estándar, nosotros le daremos nuestra respuesta dentro de los 14 días siguientes a la recepción de su solicitud. o Podemos tomar hasta 14 días más ( "un periodo de tiempo prolongado") en

determinadas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para realizar la decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito.

o Si usted cree que nosotros no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una "queja rápida" relacionada con nuestra decisión de usar días adicionales Cuando usted presenta una rápida denuncia, le daremos una respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. (Para obtener más




información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo.)

o Si nosotros le damos a usted nuestra respuesta dentro de los 14 días (o al final de este período si hay un periodo de tiempo prolongado), usted tiene el derecho de apelar. La Sección 5.3 a continuación le indica cómo realizar una apelación.

• Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos aceptado proporcionar dentro de los 14 días después de haber recibido su solicitud. Si nosotros hemos extendido el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, proporcionaremos la cobertura al final de ese período prolongado.

• Si la respuesta es negativa (no) a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita en la que explica por qué nosotros hemos dicho que no.

Paso 3: Si decimos no a su solicitud de cobertura para atención médica, usted decide si desea hacer una apelación.

• Si nosotros decimos que no, usted tiene el derecho de solicitarnos que reconsideremos - y quizá cambiar - esta decisión haciendo una apelación. Hacer una apelación involucra hacer otro intento para obtener la cobertura de atención médica que usted desea.

• Si usted decide hacer una apelación, significa que va a avanzar al Nivel 1 del proceso de apelación (consulte la sección 5.3 a continuación).

Sección 5.3 Paso-a-paso: Cómo hacer una Apelación Nivel 1 (cómo pedir una revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan)


Un recurso de apelación ante la decisión de cobertura de atención médica se llama "reconsideración".




Paso 1: Usted se pone en contacto con nosotros y hace su apelación. Si su condición de salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una "apelación rápida".

Qué hacer

• Para iniciar una apelación usted, su médico o su representante, deberá ponerse en contacto con nosotros. Para obtener más información sobre cómo contactarnos para cualquier asunto relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y vea la sección denominada Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando usted está haciendo una apelación relacionada con su atención médica.

• Si lo que se pide es una apelación estándar, realice su apelación estándar por escrito mediante la presentación de la solicitud.

o Su apelación debe incluir un formulario de Designación de Representante que autoriza a esta persona para que lo represente si usted tiene a alguien apelando nuestra decisión en su nombre que no es su médico. (Para obtener el formulario, llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) y pida el formulario de "Designación de Representante". También se encuentra disponible en el sitio web de Medicare enhttp://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web en www.ccaillinois.com/medicare. Aunque podemos aceptar una solicitud de apelación sin formulario, no hemos podido completar nuestra revisión hasta que lo hayamos recibido. Si no recibimos el formulario dentro de los 44 días después de recibir su solicitud de apelación (nuestro plazo para tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación será enviada a la Organización Revisora Independiente para que se rechace.

• Si lo que está solicitando es una apelación rápida, haga su apelación por escrito o llámenos al número de teléfono que aparece en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando usted está haciendo una apelación relacionada con su atención médica).

• Usted debe hacer su solicitud de apelación dentro del plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de la notificación por escrito que le enviamos para informarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple con este plazo y tiene una buena razón para ello, nosotros podemos darle más tiempo para hacer su apelación. Ejemplos de causa suficiente para no cumplir el plazo pudieran incluir si usted tiene una grave enfermedad que le impedía ponerse en contacto con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación.

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf




• Usted puede pedir una copia de la información relativa a su decisión médica y agregar más información para apoyar su apelación. o Usted tiene el derecho de pedirnos una copia de la información relacionada

con su apelación. Tenemos permiso para cobrar un arancel por copiar y enviarle esta información.

o Si lo desea, usted y su médico nos pueden dar información adicional para respaldar su apelación.


Una apelación "rápida" también se llama una "reconsideración acelerada".

Si su salud lo requiere, solicite una «apelación rápida» (puede formular el pedido llamándonos)

• Si usted está apelando una decisión que nosotros tomamos relacionada con la cobertura de atención médica que usted aún no ha recibido, usted y/o su médico tendrá que decidir si usted necesita una "apelación rápida".

• Los requisitos y procedimientos para obtener una "apelación rápida" son los mismos que los de "decisión de cobertura rápida". Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Estas instrucciones se dieron anteriormente en esta sección.)

• Si el médico nos dice que su salud exige "apelación rápida", le daremos una apelación rápida.


• Cuando nuestro plan está revisando su apelación, nosotros analizamos a fondo toda la información acerca de su solicitud de cobertura de atención médica. Comprobamos si nosotros estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos no a su solicitud.

• Nosotros recopilaremos más información si la necesitáramos. Pudiéramos comunicarnos con usted o su médico para obtener más información.

Plazos para una «apelación rápida»

• Cuando estemos utilizando plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud requiere que nosotros lo hagamos.




o Sin embargo, si usted pide más tiempo o si tenemos que recopilar más información que puede beneficiarle, podemos tomar hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, le informaremos por escrito.

o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o para el final del período de tiempo prolongado si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, nosotros le informamos acerca de esta organización y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar dentro de las 72 horas después de que recibamos su apelación.

• Si la respuesta es negativa (no) a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos un aviso por escrito de la negativa informándole a usted que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización Revisora Independiente para que se realice una Apelación Nivel 2.

Plazos para una «apelación estándar»

• Si estamos utilizando los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 30 días calendario después de que recibamos su apelación si el recurso se relaciona con la cobertura de los servicios que aún no ha recibido. Le daremos nuestra decisión antes si su condición de salud así lo requiere.

o Sin embargo, si usted pide más tiempo o si tenemos que recopilar más información que puede beneficiarle, podemos tomar hasta 14 días calendario más.

o Si usted cree que nosotros no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una "queja rápida" relacionada con nuestra decisión de usar días adicionales Cuando usted presenta una rápida denuncia, le daremos una respuesta a su queja dentro de un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la sección 10 de este capítulo.)

o Si no le damos una respuesta en el plazo fijado mencionado anteriormente (o al final del período de tiempo prolongado si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante en esta sección, nosotros hablamos de esta organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.




• Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar dentro de un plazo de 30 días después de que recibamos su apelación.

• Si la respuesta es negativa (no) a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos un aviso por escrito de la negativa informándole a usted que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización Revisora Independiente para que se realice una Apelación Nivel 2.

Paso 3: Si nuestro plan dice que no a una parte o a la totalidad de su apelación, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

• Para asegurarse de que nosotros estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos que no a su apelación, estamos obligados a enviar su apelación a la "Organización Evaluadora Independiente". Cuando hacemos esto, significa que su apelación continúa con el siguiente nivel del proceso de apelación, que es Nivel 2.

Sección 5.4 Paso-a-paso: Cómo se realiza una apelación Nivel 2

Si decimos no a su apelación Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, la Organización Evaluadora Independiente revisa nuestra decisión relacionada con su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que nosotros tomamos debiera ser cambiada.


El nombre formal para la "Organización Evaluadora Independiente" es la "Entidad Revisora Independiente". Algunas veces, se le denomina "IRE".

Paso 1: La Organización Evaluadora Independiente revisa su apelación.

• La Organización Evaluadora Independiente es una organización independiente que es contratada por Medicare . Esta organización no está conectada con nosotros y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa elegida por Medicare para gestionar el trabajo de la Organización Evaluadora Independiente. Medicare supervisa su labor.

• Nosotros le enviaremos la información relacionada con su apelación a esta organización. Esta información se denomina su "expediente del caso". Usted tiene el derecho de pedirnos una copia de su expediente . Tenemos permiso para cobrarle un arancel por copiar y enviarle esta información a usted.




• Usted tiene el derecho de darle a la Organización Evaluadora Independiente información adicional para respaldar su apelación.

• Los revisores de la Organización Evaluadora Independiente revisarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.

Si tuvo una «apelación rápida» en el nivel 1, también tendrá una «apelación rápida» en el nivel 2.

• Si ha tenido una apelación "estándar" a nuestro plan en el Nivel 1, también tendrá una apelación "estándar" en el Nivel 2 La organización evaluadora debe darle una respuesta a su apelación Nivel 2 dentro de las 72 horas a partir de la fecha en que reciba su apelación.

• Sin embargo, si la Organización Evaluadora Independiente necesita reunir más información que puede beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario más .

Si tuvo una «apelación estándar» en el nivel 1, también tendrá una «apelación estándar» en el nivel 2.

• Si ha tenido una apelación "estándar" a nuestro plan en el Nivel 1, también tendrá una apelación "estándar" en el Nivel 2. La organización evaluadora debe darle una respuesta a su apelación Nivel 2 dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha en que reciba su apelación.

• Sin embargo, si la Organización Evaluadora Independiente necesita reunir más información que puede beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario más .

Paso 2: La Organización Evaluadora Independiente le da su respuesta.

La Organización Evaluadora Independiente le informará su decisión por escrito y le explicará las razones de ello.

• Si la organización dice que sí a todo o a parte de lo que solicitó, debemos autorizar la cobertura de atención médica dentro de las 72 horas o prestar el servicio dentro de los 14 días calendario después de que recibamos la decisión de la organización evaluadora.

• Si esta organización dice que no a una parte o a la totalidad de su apelación, significa que están de acuerdo con nosotros en que su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura de atención médica no debe ser aprobada. (Esto se llama "confirmar la decisión". También se le llama "rechazar su apelación".

o Hay un cierto valor en dólares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelación. Por ejemplo, para continuar y realizar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de atención médica que está solicitando debe cumplir un mínimo determinado. Si el valor en dólares de la




cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no puede hacer una apelación, lo que significa que la decisión en el Nivel 2 es definitiva. El aviso por escrito que se puede obtener de la Organización Evaluadora Independiente le dirá cómo averiguar la cantidad de dólares para continuar el proceso de apelación.

Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted puede elegir si desea continuar con su apelación.

• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación).

• Si su apelación de nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al nivel 3 y hacer una tercera apelación. Los detalles de cómo hacer esto están en el aviso por escrito que recibió después de su apelación Nivel 2.

• El Nivel 3 es manejado por un juez de derecho administrativo. La Sección 9 de este capítulo explica más acerca de los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

Sección 5.5 ¿Qué sucede si usted nos está pidiendo que le paguemos por nuestra parte de una factura que usted ha recibido por atención médica?

Si desea pedirnos el pago por su atención médica, comience por leer el Capítulo 7 de este folleto: Pedirnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las que es posible que usted tenga que pedir un reembolso o pagar una factura que ha recibido de un proveedor. En él también se indica cómo enviarnos la documentación en la que solicita el pago.

Solicitar el reembolso está solicitarnos una decisión de cobertura

Si usted nos envía la documentación en la cual solicita el reembolso, usted nos está solicitando que hagamos una decisión de cobertura (para obtener más información acerca de decisiones de cobertura, consulte la sección 4.1 de este capítulo). Para hacer esta decisión de cobertura, comprobaremos si la atención médica que pagó es un servicio cubierto (consulte el Capítulo 4: Cuadro de Beneficios Médicos, (lo que está cubierto y lo que usted paga)). También comprobaremos si usted ha seguido todas las reglas de uso de su cobertura de atención médica (estas reglas se encuentran en el Capítulo 3 de este folleto: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos).




Le diremos sí o no a su solicitud • Si la atención médica por la que usted pagó está cubierta y usted ha seguido todas las

reglas, le enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica dentro de los 60 días calendario después de que recibamos su solicitud. O, si no ha pagado por los servicios, le enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando nosotros enviamos el pago, es lo mismo que decir "sí" a su solicitud de decisión de cobertura.)

• Si la atención médica no está cubierta o usted no siguió todas las reglas, nosotros no enviaremos el pago. En su lugar, le enviaremos una carta que dice que no vamos a pagar por los servicios y le informa en detalle por qué no. (Cuando nosotros rechacemos su solicitud de pago, es lo mismo que decir no a la solicitud de decisión de cobertura).

¿Qué pasa si usted pide que paguemos y nosotros decimos que no vamos a pagar?

Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de no pagar, usted puede hacer una apelación . Si usted hace una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión de cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para hacer esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte 5.3 de esta sección. Consulte esta parte para obtener instrucciones paso a paso. Cuando usted está siguiendo estas instrucciones, por favor tenga en cuenta:

• Si usted hace una apelación para obtener un reembolso, debemos darle nuestra respuesta dentro de un plazo de 60 días calendario después de que recibamos su apelación. (Si usted nos está pidiendo que le reembolsemos por atención médica que usted ha recibido y pagado usted mismo, a usted no se le permite solicitar una apelación rápida).

• Si la Organización Evaluadora Independiente revierte nuestra decisión de negar el pago, nosotros debemos enviarle a usted el pago que usted ha solicitado o enviárselo al proveedor dentro de un plazo de 30 días calendario. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del Nivel 2, nosotros debemos enviar el pago que ha solicitado a usted o al proveedor dentro de un plazo de 60 días calendario.

SECCIÓN 6 Su Parte D medicamentos de venta con receta: Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación

signo de pregun ta. ¿Ha leído la sección 4 de este capítulo (Guía de los fundamentos de decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no es así, es posible que desee leerla antes de empezar esta sección.




Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para conseguir que algún medicamento Parte D o usted quiere que nosotros le reembolsemos un medicamento Parte D

Sus beneficios como inscrito de nuestro plan incluyen cobertura para muchos medicamentos de venta con receta. Consulte nuestro plan de Listado de medicamentos cubiertos (Formulario). Para que sean cubiertos, el medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada. (Una "indicación médicamente aceptada" es un uso del medicamento que sea aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) o apoyado por determinados libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada.)

• Esta sección es solamente acerca de sus medicamentos Parte D. Para mantener las cosas simples, se suele decir "medicamento" en el resto de esta sección, en lugar de repetir cada vez "medicamentos bajo receta médica para uso ambulatorio cubierto" o "medicamento Parte D".

• Para obtener más información acerca de lo que entendemos por los medicamentos Parte D, el Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario), las reglas y restricciones de la cobertura e información sobre costos, consulte el Capítulo 5 (Uso de nuestra cobertura de sus medicamentos recetados Parte D del plan) y el Capítulo 6 (Lo que usted paga por medicamentos de venta con receta Parte D ).

Parte D decisiones de cobertura y apelaciones

Como se explica en la sección 4 de este capítulo, la decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca de la cantidad que nosotros pagaremos por sus medicamentos.


Una decisión de cobertura inicial acerca de su medicamentos Parte D se denomina una "determinación de cobertura".

Estos son algunos ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos solicita en relación con sus medicamentos Parte D:

• Usted nos pide que hagamos una excepción, entre las que se incluyen: o Nos pide que cubramos un medicamento parte D que no se encuentra en el

Listado de Medicamentos Cubiertos (formulario)




o Nos pide que hagamos una excepción y hagamos caso omiso a una restricción en la cobertura del plan para un medicamento (tal como el límite en la cantidad de medicamento que puede obtener)

o Nos pide que su pago sea menor al monto de gastos compartidos para un medicamento no preferido

• Nos pide si un medicamento está cubierto para usted y si usted satisface todas las normas de cobertura que son aplicables. (Por ejemplo, cuando su medicamento se encuentra en el Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario) pero le exigimos que usted obtenga nuestra aprobación antes de que nosotros se lo cubramos.)

o Por favor tenga en cuenta: Si su farmacia le dice que no puede obtener los medicamentos de su receta según lo que la receta indica, usted recibirá un aviso por escrito que explica cómo ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisión de cobertura.

• Usted nos pide que paguemos por un medicamento que usted ya compró. Esta es una solicitud para una decisión de cobertura relacionada con el pago.

Si usted no está de acuerdo con la decisión de cobertura que hemos hecho, usted puede apelar nuestra decisión.

Esta sección le indica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Use el gráfico a continuación para ayudarle a determinar qué parte tiene información para su situación:




¿Cuál de estas situaciones se encuentra en?

¿Necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos o que necesita que nosotros hagamos una excepción a una regla o restricción de un medicamento que cubrimos?

¿Desea que nosotros cubramos un medicamento de nuestra Lista de Medicamentos y usted cree que cumple con las normas o restricciones del plan (tal como obtener aprobación previa) para el medicamento que usted necesita?

¿Desea solicitarnos que le reembolsemos un medicamento que ya usted ha recibido y pagado?

¿Ya le hemos dicho que no vamos a cubrir o pagar un medicamento en la forma en que usted desea que sea cubierto o pagado?

Usted puede pedirnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Comenzar con la Sección 6.2 de este capítulo.

Usted puede pedirnos una decisión de cobertura. Salte a la Sección 6.4 de este capítulo.

Usted nos puede pedir que le reembolsemos. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Salte a la Sección 6.4 de este capítulo.

Usted puede hacer una apelación. (Esto significa que usted nos está pidiendo reconsideremos). Salte a la Sección 6.5 de este capítulo.

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción?

Si el medicamento no está cubierto en la forma en la que le gustaría que sea cubierto, puede pedirnos que hagamos una "excepción". Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Similar a la de otros tipos de decisiones de cobertura, si nosotros rechazamos su solicitud de excepción, usted puede apelar nuestra decisión.

Cuando usted pide una excepción, su médico u otro recetador tendrá que explicar las razones médicas por las cuales usted necesita que la excepción sea aprobada. Luego pasaremos a considerar su solicitud. Aquí hay tres ejemplos de excepciones que usted o su médico u otro tipo de prescriptor nos puede pedir:




1. Cobertura de un medicamento parte D para usted que no está en nuestro Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario). (Lo llamamos "Lista de Medicamentos" para abreviar).


Solicitar la cobertura de un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos a veces se llama pedir una "excepción del formulario"

• Si estamos de acuerdo en hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos, usted deberá pagar el monto de los costos compartidos que se aplique a [inserte según corresponda: todos nuestros medicamentos O medicamentos que están en [inserte el nivel de excepciones] O medicamentos que estén en [inserte el nivel de excepciones] para los medicamentos de marca o [inserte el nivel de excepciones] para medicamentos genéricos]. No puede pedir una excepción para el monto de copago y coseguro que le exigimos que usted pague por el medicamento.

2. Eliminación de una restricción en nuestra cobertura de un medicamento. Hay unas normas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos en nuestro Listado de Medicamentos Cubiertos (Formulario) ( para obtener más información, consulte el Capítulo 5 y busque la Sección 4).


Solicitar la eliminación de una restricción en la cobertura de un medicamento es a veces llamado solicitar una "excepción del formulario".

• Las reglas y restricciones adicionales de cobertura para ciertos medicamentos incluyen:

o La exigencia de usar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca.

o La obtención de la aprobación del plan con antelación antes de que nosotros aceptemos cubrir el medicamento para usted. (Es lo que a veces se llama "autorización previa" ).

o La exigencia de probar un medicamento diferente primero antes de que se pongan de acuerdo para cubrir el medicamento que usted está solicitando. (Esto se llama a veces "terapia por pasos").




o Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, no hay restricciones sobre la cantidad del fármaco que usted puede tener.

• Si aceptamos hacer una excepción y renunciar a una restricción para usted, usted puede pedir una excepción para el monto de copago y coseguro que nosotros requerimos que usted pague para el medicamento.

3. Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel menor de gastos compartidos. Cada medicamento de nuestra Lista de Medicamentos se encuentra en alguno de los cinco niveles de costos compartidos. Por lo general, cuanto menor sea el número del nivel de gastos compartidos, menos tendrá usted que pagar como su parte del costo del medicamento.


Solicitar pagar un precio menor para un medicamento no preferido se llama a veces pedir una "excepción de nivel".

• Si su medicamento está en [inserte el nombre del nivel de costos compartidos no preferido/más alto sujeto al proceso de excepciones de nivel] usted puede pedirnos que lo cubramos al monto de costos compartidos que se aplica a los medicamentos en [inserte el nombre del nivel de costos compartidos más bajo sujeto al proceso de excepciones de nivel]. Esto bajaría su parte del costo del medicamento.

• [Los planes que cuentan con más de un nivel sujeto al proceso de excepciones de nivel pueden repetir la viñeta anterior para cada nivel].

• [Si el plan designara a uno de sus niveles como «nivel de medicamento único/de alto costo» y estuviera exceptuando a ese nivel del proceso de excepciones, incluya la siguiente redacción: Usted no nos puede pedir que cambiemos el reparto de costos compartidos para ningún medicamento del [inserte el número y nombre del nivel designado como nivel de medicamento único/de alto costo].

Sección 6.3 Aspectos importantes que saber acerca de solicitar excepciones

Su médico debe decirnos las razones médicas Su médico u otro prescriptor debe darnos una declaración que explica las razones médicas para solicitar una excepción. Para una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otro prescriptor cuando pida la excepción.

Normalmente, la Lista de Medicamentos incluye más de un fármaco para el tratamiento de una condición particular. Estas distintas posibilidades son llamadas medicamentos "alternativos". Si un fármaco alternativo fuera tan eficaz como el medicamento que usted está solicitando y no




causara más efectos secundarios u otros problemas de salud, nosotros por lo general no aprobamos su solicitud de excepción.

Podemos decir sí o no a su solicitud • Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación por lo general es válida hasta

el final del año del plan. Esto es cierto siempre que el médico continúa recetándole a usted el fármaco y que ese medicamento sigue siendo seguro y eficaz para tratar su condición.

• Si decimos no a su solicitud de excepción, puede pedir una revisión de nuestra decisión haciendo una apelación. Sección 6.5 explica cómo hacer una apelación si decimos que no.

La siguiente sección le explica cómo para solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluso una excepción

Paso 1: Usted nos pide que hagamos una decisión de cobertura relacionada con lo(s) medicamento(s) o el pago que usted necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos que hagamos una "decisión de cobertura rápida". Usted no puede pedir una decisión de cobertura rápida si nos está pidiendo que le reembolsemos por un medicamento que usted ya compró.

Qué hacer

• Solicite el tipo de decisión de cobertura que usted desee. Empiece por llamar, por escribir, o enviar por fax su solicitud. Usted, su representante o el médico (u otro prescriptor) puede hacer esto. También puede acceder al proceso de decisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Para obtener más detalles, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección denominada, Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando usted está solicitando una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados Parte D. O si usted nos está solicitando que le reembolsemos un medicamento, vaya a la sección de nombre, A donde enviar una solicitud que nos pida pagar por nuestra parte del costo de la atención médica o de un medicamento que usted ha recibido.

• Usted o alguien que actúe en su nombre o su médico pueden solicitar una decisión de cobertura. La Sección 4 de este capítulo le indica cómo puede darle permiso por escrito a alguien para que actúe como su representante. También puede tener un abogado que actúe en su nombre.




• Si desea solicitarnos que le reembolsemos un medicamento, comience por consultar el capítulo 7 de este folleto: Pedirnos que paguemos nuestra cuota de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos. El capítulo 7 describe las situaciones en las que pudiera tener que pedir un reembolso. En él también se indica cómo enviarnos la documentación que nos solicita el reembolso de nuestra parte del costo de un medicamento que usted pagó.

• Si usted está solicitando una excepción, proporcione su "declaración de apoyo". El médico u otro prescriptor nos deben dar las razones médicas para la excepción del medicamento que usted solicita. (Esto es lo que llamamos la "declaración de apoyo") el médico o u otro prescriptor nos lo puede enviar por fax o correo electrónico. O su médico u otro prescriptor puede informarnos por teléfono y hacer el seguimiento por fax o por correo enviándonos una declaración por escrito si es necesario. Consulte las secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información sobre solicitudes de excepción.

• Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluyendo una solicitud presentada con el Formulario de Solicitud de Determinación de Modelo de Cobertura CMS, el cual está disponible en nuestro sitio web.

Si su salud lo requiere, pida que le demos una «decisión de coberturarápida»


Una "decisión de cobertura rápida" se llama una "determinación de cobertura acelerada".

• Cuando nosotros le demos nuestra decisión, nosotros utilizaremos los plazos "estándar" a menos que hemos acordado utilizar los plazos "rápidos". Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta dentro de las 72 horas después de que hayamos recibido su afirmación del médico. Una decisión de cobertura rápida significa que le daremos respuesta en el transcurso de las 24 horas siguientes.

• Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir con dos requisitos: o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si lo que pide es un

medicamento que aún no ha recibido . (No se puede obtener una decisión de




cobertura rápida si nos pide que le reembolsemos por un medicamento que ya ha comprado.)

o Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida sólo si el uso de plazos estándar podría causarle daños graves a su salud o perjudicar su capacidad para funcionar.

• Si su médico u otro prescriptor nos dice que su salud requiere una "decisión de cobertura rápida", nosotros automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida .

• Si va a solicitar una decisión de cobertura rápida por su propia cuenta (sin su médico u otro prescriptor de apoyo), nosotros decidiremos si su salud exige o no que nosotros le demos una decisión de cobertura rápida.

o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que así lo dice (y nosotros utilizaremos plazos estándar en su lugar).

o Esta carta le indicará que si su médico u otro recetador pide la decisión de cobertura rápida, nosotros automáticamente daremos una decisión de cobertura rápida.

o La carta también le dirá cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que usted solicitó. Le indica cómo presentar una «queja rápida», lo que significa que usted recibiría nuestra respuesta a su quejar dentro de las 24 horas. (El proceso para la presentación de una queja es diferente del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas, véase la sección 10 de este capítulo.)

Paso 2: Tenemos en cuenta su petición y le damos nuestra respuesta.

Plazos para una «decisión de cobertura rápida»

• Si estamos utilizando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de 24 horas.

o En general, esto significa dentro de las 24 horas después de que hayamos recibido su solicitud. Si usted está solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 24 horas después de que hayamos recibido la declaración del médico, que respalda su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo exige.

o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante en esta sección, hablamos de esta organización de revisión y explicamos lo que ocurre en el nivel de apelación 2.




• Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar dentro de las 24 horas después de que hayamos recibido su solicitud o declaración de apoyo médico su solicitud.

• Si la respuesta es no a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita en la que se explica por qué nosotros hemos dicho que no. También le diremos cómo apelar.

Plazos para una «decisión de cobertura estándar» sobre un medicamento que usted no ha recibido todavía

• Si nosotros estamos utilizando los plazos normales, debemos darle nuestra respuesta dentro de 72 horas.

o En general, esto significa dentro de las 72 horas después de que hayamos recibido su solicitud. Si usted está solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de que hayamos recibido la declaración de su médico en la que respalda su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo exige.

o Si nosotros no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, hablamos de esta organización de revisión y explicamos lo que ocurre en el nivel de apelación 2.

• Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que usted pidió. o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que

hemos acordado proporcionar dentro de las 72 horas después de que hayamos recibido su solicitud o declaración de apoyo de su médico.


Plazos para una «decisión de cobertura estándar» sobre el pago de un medicamento que usted ya ha comprado

• Debemos darle nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario después de que recibamos su solicitud.

• Si nosotros no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, hablamos de esta organización de revisión y explicamos lo que ocurre en el nivel de apelación 2.




• Si la respuesta es afirmativa (sí) a todo o parte de lo que se ha solicitado, también nos vemos obligados a realizar el pago a usted dentro de los 14 días calendario después de que recibamos su solicitud.


Paso 3: Si decimos no a su pedido de cobertura, usted decide si desea hacer una apelación.

• Si nos dicen que no, usted tiene el derecho de solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa nos pide que reconsideremos – y que posiblemente cambiemos – la decisión que tomamos.

Sección 6.5 Paso a paso: Cómo hacer una apelación Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan)


Una apelación al plan relacionada con una decisión de cobertura de medicamentos Parte D se llama una "redeterminación" del plan.

Paso 1: Usted se pone en contacto con nosotros y hace su Apelación Nivel 1. Si su condición de salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una "apelación rápida".

Qué hacer

• Para iniciar su apelación, usted (o su representante o su médico u otro recetador) debe ponerse en contacto con nosotros.

o Para obtener más información acerca de cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax o correo, o bien a través de nuestro sitio web, para cualquier asunto relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección denominada Cómo ponerse en contacto con nosotros para hacer una apelación acerca los medicamentos de venta con receta Parte D.

• Si lo que se pide es una apelación estándar, realice su apelación presentando una solicitud por escrito.




• Si lo que usted está solicitando es una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o bien puede llamarnos al número de teléfono que aparece en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo ponerse en contacto con nosotros para hacer una apelación acerca los medicamentos de venta con receta Parte D).

• Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluyendo una solicitud presentada con el Formulario de Solicitud de Determinación de Modelo de Cobertura CMS, el cual está disponible en nuestro sitio web.

• Usted debe hacer su solicitud de apelación dentro del plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de la notificación por escrito que le enviamos para informarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple con este plazo y tiene una buena razón para ello, nosotros podemos darle más tiempo para hacer su apelación. Ejemplos de buena causa si no se cumple el plazo podrá incluir si usted tiene una grave enfermedad que le impedía ponerse en contacto con nosotros o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación.

• Usted puede pedir una copia de la información en su apelación y agregar más información. o Usted tiene el derecho de pedirnos una copia de la información relacionada

con su apelación. Tenemos permiso para cobrar un arancel por copiar y enviarle esta información.

o Si lo desea, usted y su médico u otro recetador nos puede dar información adicional para respaldar su apelación.


Una apelación "rápida" también se llama una "redeterminación acelerada".

Si su salud lo requiere, solicite una «apelación rápida».

• Si usted está apelando una decisión que tomamos acerca de un medicamento que usted todavía no ha recibido, usted y su médico u otro recetador tendrá que decidir si necesita una "apelación rápida".

• Los requisitos para obtener una "apelación rápida" son los mismos que los de obtener una "decisión de cobertura rápida" en la Sección 6.4 de este capítulo.


• Cuando estamos revisando su apelación, nosotros analizamos a fondo toda la información acerca de su pedido de cobertura. Comprobamos si nos estaban siguiendo




todas las reglas cuando dijimos no a su solicitud. Puede ser que nos comuniquemos con usted o su médico u otro recetador para obtener más información.

Plazos para una «apelación rápida»

• Si estamos utilizando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud lo requiere.

o Si no le damos una respuesta dentro de 72 horas, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización Evaluadora Independiente. Más adelante en esta sección, se habla de este examen organización y explicar lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o a la totalidad de lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar dentro de las 72 horas después de que recibamos su apelación.

• Si nuestra respuesta es no a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita en la que se explica por qué dijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.

Plazos para una «apelación estándar»

• Si estamos utilizando el los plazos normales, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 7 días calendario después de que recibamos su apelación. Nosotros le daremos nuestra decisión antes si usted no ha recibido el medicamento y su condición de salud requiere que lo hagamos. Si usted cree que su salud lo requiere, debe pedir una «apelación rápida».

o Si no le damos una decisión dentro de un plazo de 7 días calendario, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización Evaluadora Independiente. Más adelante en esta sección, le informamos acerca de esta organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si nuestra respuesta es afirmativa a parte o la totalidad de lo que usted pidió. o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura

que hemos acordado proporcionar tan pronto como su salud requiera, pero no más tarde de 7 días calendario después de que recibamos su apelación.

o Si nosotros aprobamos una solicitud de reembolso de un medicamento que usted ya compró, estamos obligados a enviarle el reembolso en el plazo de los 30 días calendario después de que recibamos su solicitud de apelación.




• Si nuestra respuesta es no a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita en la que se explica por qué dijimos que no y cómo apelar nuestra decisión.

Paso 3: Si decimos que no a su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y presentar otra apelación.

• Si decimos que no a su apelación, usted entonces elije si desea aceptar esta decisión o continuar haciendo otra apelación.

• Si usted decide hacer otra apelación, esto significa que su apelación se va al Nivel 2 del proceso de apelación (véase más adelante).

Sección 6.6 Paso a paso: Cómo hacer una Apelación Nivel 2

Si decimos que no a su apelación, usted entonces elije si desea aceptar esta decisión o continuar haciendo otra apelación. Si usted decide ir a una Apelación Nivel 2, la Organización Evaluadora Independiente revisa la decisión que tomamos cuando nosotros dijimos que no a su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que nosotros tomamos debiera ser cambiada.



Paso 1: Para hacer una apelación Nivel 2, usted (o su representante o su médico u otro recetador) deben ponerse en contacto con la Organización Evaluadora Independiente y solicitar una revisión de su caso.

• Si decimos no a su apelación Nivel 1, el aviso por escrito que le enviaremos incluirá instrucciones sobre cómo hacer una apelación de Nivel 2 ante la Organización Evaluadora Independiente. Estas instrucciones le dirán quién puede hacer este nivel 2 Apelación, qué plazos debe seguir y cómo contactar a la organización evaluadora.

• Cuando usted hace una apelación a la Organización Evaluadora Independiente, le enviaremos a esta organización la información que tenemos acerca de su apelación. Esta información se denomina su "caso archivo." Usted tiene el derecho de pedirnos una copia de su expediente . Tenemos permiso para cobrarle un arancel por copiar y enviarle esta información a usted.




• Usted tiene el derecho de darle a la Organización Evaluadora Independiente información adicional para respaldar su apelación.

Paso 2: La Organización Evaluadora Independiente hace una revisión de su apelación y le da una respuesta.

• La Organización Evaluadora Independiente es una organización independiente que es contratada por Medicare . Esta organización no está conectada con nosotros y no es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa elegida por Medicare para revisar nuestras decisiones acerca de los beneficios Parte D que usted tiene con nosotros.

• Los revisores de la Organización Evaluadora Independiente tendrá un cuidadoso vistazo a toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará de su decisión por escrito y le explicará las razones.

Plazos para una «apelación rápida» en el Nivel 2

• Si su salud lo requiere, pídale a la Organización Evaluadora Independiente una "apelación rápida".

• Si el organización evaluadora se compromete a darle una "apelación rápida", la organización debe darle una respuesta a su apelación Nivel 2 dentro de las 72 horas después de que reciba su solicitud de apelación.

• Si la Organización Evaluadora Independiente dice sí a todo o a parte de lo que usted pidió, nosotros tenemos que proporcionarle la cobertura de medicamentos que fue aprobada por la organización dentro de un plazo de 24 horas después de que recibamos la decisión de la organización evaluadora.

Plazos para una «apelación estándar» en el Nivel 2

• Si usted tiene una apelación en el Nivel 2, la organización evaluadora debe darle una respuesta a su apelación Nivel 2 dentro de los 7 días calendario después de que reciba su apelación.

• Si la Organización Evaluadora Independiente dice sí a todo o a parte de lo que usted ha solicitado – o Si la Organización Evaluadora Independiente aprueba una solicitud de

cobertura, debemos proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por la organización dentro de las 72 horas después de que recibamos la decisión de la organización.

o Si la Organización Evaluadora Independiente aprueba una solicitud de pago de un medicamento que usted ya compró, estamos obligados a enviarle el pago a




usted en el plazo de 30 días calendario después de que recibamos la decisión de la organización.

¿Qué pasa si organización evaluadora dice que no a su apelación? Si esta organización dice que no a su apelación, significa que la organización coincide con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama "confirmar la decisión". También se le llama "rechazar su apelación".

Para continuar y realizar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de medicamentos que se solicita debe alcanzar una cantidad mínima. Si el valor en dólares de la cobertura que usted está solicitando es demasiado bajo, no puede realizar otra apelación y la decisión en el Nivel 2 es definitiva. El aviso que usted obtiene de la Organización Evaluadora Independiente le indicará el valor en dólares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelación.

Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que usted solicita cumple con el requisito, puede elegir si desea continuar con su apelación.

• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación).

• Si el nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al nivel 3 y hacer una tercera apelación. Si usted decide hacer una tercera apelación, los detalles de cómo hacer esto están en el aviso por escrito que recibió después de su segunda apelación.

• El Nivel 3 es manejado por un juez de derecho administrativo. Sección 9 de este capítulo explica más acerca de los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

SECCIÓN 7 ¿Cómo pedirnos que se cubra una estadía más larga en el hospital si usted piensa que el médico le está dando de alta demasiado pronto

Cuando usted es admitido a un hospital, tiene el derecho de obtener todos los servicios hospitalarios cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información acerca de nuestra cobertura para su atención en el hospital, incluidas las limitaciones de la cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

Durante su estancia en el hospital, el médico y el personal del hospital estarán trabajando con usted para prepararse para el día en que salga del hospital. Ellos también le ayudarán a coordinar el cuidado que pudiera necesitar después de salir.




• El día que usted sale del hospital se llama su "fecha de alta". La cobertura de nuestro plan relacionada con su estancia en el hospital termina en esta fecha.

• Cuando la fecha de alta está fijada, el médico o el personal del hospital le dejará saber.

• Si usted cree que se le pidió que abandonara el hospital demasiado pronto, puede pedir una estadía prolongada en el hospital y su solicitud será considerada. Esta sección le indica cómo hacer la solicitud.

Sección 7.1 Durante su estadía en el hospital, usted recibirá un aviso por escrito de Medicare que le informa acerca de sus derechos

Durante su estancia en el hospital, se le dará un aviso por escrito llamado Un Mensaje Importante De Medicare Acerca De Sus Derechos. Todos los beneficiarios de Medicare recibirán una copia de este aviso siempre que sean ingresados en un hospital. Alguien en el hospital (por ejemplo, un trabajador social o una enfermera) debe dárselo a usted en el plazo de dos días después de ingresar al hospital. Si usted no recibe el aviso, pídaselo a cualquier empleado del hospital. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

1. Lea este aviso cuidadosamente y haga preguntas si usted no lo entiende. Le informa acerca de sus derechos como paciente en un hospital, incluyendo:

• Su derecho a recibir servicios de Medicare durante y después de su estancia en el hospital, según lo ordenado por su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son esos servicios, quién va a pagar por ellos y dónde puede recibirlos.

• El derecho a participar en las decisiones sobre su estancia en el hospital y saber quién va a pagar por ello.

• Dónde informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atención hospitalaria.

• Su derecho a apelar la decisión de darle al alta si usted cree que le están dando de alta demasiado pronto del hospital.






El aviso por escrito de Medicare le indica cómo puede hacer una "solicitud de revisión inmediata". Solicitar una revisión inmediata es una manera formal y legal de pedir un aplazamiento de la fecha de alta para que podamos cubrir la atención médica en un hospital durante un período más prolongado de tiempo. (La Sección 7.2 a continuación le indica cómo puede solicitar una revisión inmediata).

2. El paciente debe firmar el aviso por escrito para demostrar que lo ha recibido y que entiende sus derechos.

• Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar el aviso. (La Sección 4 de este capítulo le indica cómo puede darle permiso por escrito a alguien para que actúe como su representante).

• Firmar el aviso sólo muestra que ha recibido la información acerca de sus derechos. El aviso no indica su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le indicará su fecha de alta). Firmar el aviso no significa que usted está de acuerdo con la fecha de alta.

3. Guarde su copia del aviso firmado, para que tenga la información sobre cómo presentar una apelación (o cómo informarnos de un problema de calidad de atención) a mano si usted la necesita.

• Si usted firma el aviso más de 2 días antes de la fecha en que usted deja el hospital, usted recibirá otra copia antes de tenga programada el alta.

• Para ver una copia de este aviso por adelantado, puede llamar Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto) o 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También lo puede ver en línea en http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.

Sección 7.2 Paso-a-paso: Cómo hacer una Apelación Nivel 1 para cambiar su fecha del alta hospitalaria

Si desea preguntar por sus servicios de hospitalización que serán cubiertos por nosotros durante un tiempo más largo, tendrá que usar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, comprenda qué es lo que tiene que hacer y cuáles son los plazos.

• Seguir el proceso. Cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones se explica a continuación.




• Cumplir con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de que usted comprenda y siga los plazos que se aplican a las cosas que usted debe hacer.

• Pida ayuda si la necesita. Si usted tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, por favor llame Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). O llame a su Programa Estatal de Asistencia de Plan de Salud, una organización gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la sección 2 de este capítulo).

Durante una Apelación Nivel 1, la Organización de Mejoramiento de Calidad revisa su apelación. Esta organización revisa si su fecha de alta planificada es médicamente adecuada para usted.

Paso 1: Póngase en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad de su estado y pida un "revisión rápida" de su alta hospitalaria. Es necesario actuar con rapidez.


Una "revisión rápida" también se denomina "revisión inmediata".

¿Qué es la Organización de Mejoramiento de la Calidad?

• Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de la salud que son pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Esta organización es pagada por Medicare y ayuda a mejorar la calidad de la atención a las personas con Medicare. Esto incluye revisar las fechas de egreso hospitalario para las personas con Medicare.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

• El aviso por escrito que ha recibido (un mensaje importante de Medicare acerca de sus derechos ) le indica cómo llegar a esta organización. (O busque el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización de Mejoramiento de Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto).

Actúe rápidamente:

• Para hacer su apelación, usted debe ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad antes de salir del hospital y no más tarde de la fecha de egreso prevista. (su "fecha de egreso prevista" es la fecha que se ha fijado para que deje el hospital.)




o Si usted cumple con este plazo, se le permite permanecer en el hospital después de su fecha de egreso sin pagar por la estadía adicional mientras usted espera para obtener la decisión sobre su apelación de la Organización de Mejoramiento de Calidad.

o Si usted no cumple este plazo y decide permanecer en el hospital después de su fecha de alta planificada, puede tener que pagar todos los gastos por la atención hospitalaria que reciba después de su fecha de alta planificada.

• Si usted se pasa del plazo para ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad sobre su apelación, usted puede hacer su apelación directamente a nuestro plan. Para obtener más información acerca de esta otra manera de hacer su apelación, consulte la sección 7.4 .

Pida una «revisión rápida»:

• Usted debe pedir a la Organización de Mejoramiento de Calidad una "revisión rápida" de su alta. Pedir una "revisión rápida" significa que usted está pidiendo que la organización pueda utilizar los plazos "rápidos" para una apelación en lugar de utilizar los plazos estándar.


Una "revisión rápida" también se denomina "revisión inmediata " o una "revisión acelerada"

Paso 2: La Organización de Mejoramiento de Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

• Los profesionales de la Salud en la Organización de Mejoramiento de Calidad (también podemos llamarles "los revisores" para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué usted cree que la cobertura de los servicios debe continuar. Usted no tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

• Los revisores también tendrán en cuenta su información médica, hablarán con su médico y revisarán la información que el hospital y que nosotros les hemos dado.

• Para el mediodía del día después de que los revisores informaron a nuestro plan de su apelación, usted también tendrá una notificación por escrito indicándole su fecha de alta planificada y explicándole en detalle las razones por las que su médico, el hospital, y nosotros creemos que es correcto (médicamente adecuado) que usted se le dé el alta en esa fecha.





Esta explicación por escrito se llama "Notificación detallada de alta hospitalaria." Usted puede obtener una muestra de este aviso llamando a Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o al 1-800 -MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.) O puede ver un ejemplo de un anuncio en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Paso 3: Dentro de un día completo después de que tenga toda la información necesaria, la Organización de Mejoramiento de Calidad le dará su respuesta a la apelación que usted presentó.

¿Qué sucede si la respuesta es afirmativa?

• Si la organización dice que sí a su apelación, debemos seguir prestando sus servicios cubiertos de hospitalización durante el tiempo que estos servicios son médicamente necesarios.

• Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si estos son aplicables). Además, pueden existir limitaciones en sus servicios cubiertos de hospital. (Véase el capítulo 4 de este folleto).

¿Qué sucede si la respuesta es negativa?

• Si la organización dice que no a su apelación, están diciendo que su fecha de alta planificada es médicamente adecuada. Si esto sucede, la cobertura de los servicios de hospitalización terminará al mediodía en el día después de que la Organización de Mejoramiento de Calidad le da su respuesta a su apelación.

• Si la organización dice que no a su apelación y usted decide permanecer en el hospital, entonces puede que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que reciba después del mediodía del día siguiente que la Organización de Mejoramiento de Calidad le da su respuesta a su apelación.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación Nivel 1 es no, usted decide si desea hacer otra apelación.

• Si la Organización de Mejoramiento de Calidad ha rechazado su apelación, y usted permanece en el hospital después de su fecha de alta planificada, puede hacer otra apelación. Haciendo otra apelación significa que va a "Nivel 2" del proceso de apelaciones.




Sección 7.3 Paso a paso: Cómo hacer una apelación Nivel 2 para cambiar la fecha del alta hospitalaria

Si la Organización de Mejoramiento de Calidad ha rechazado su apelación, y usted permanece en el hospital después de su fecha de alta planificada, entonces usted puede hacer una apelación Nivel 2. Durante una apelación Nivel 2, se pide a la Organización de Mejoramiento de Calidad a echar otra mirada a la decisión que hicieron en su primera apelación. Si la Organización de Mejoramiento de Calidad se convierte en su Nivel 2, usted puede tener que pagar el costo total de la estancia prevista después de su fecha de alta.

Aquí están los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Usted se pone en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad una vez más y pida otro examen.

• Usted debe pedir esa revisión en un plazo de 60 días calendario después del día en que la Organización de Mejoramiento de Calidad dice no a su apelación Nivel 1. Usted puede pedir esta revisión sólo si permanece hospitalizado después de la fecha en que su cobertura de atención terminó.

Paso 2: La Organización de Mejoramiento de Calidad realiza una segunda revisión de su situación.

• Los revisores de la Organización de Mejoramiento de Calidad, analizarán a fondo toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de los 14 días calendario, los revisores de la Organización de Mejoramiento de Calidad decidirán sobre su apelación y le dirán su decisión.

Si la organización a cargo de la revisión dice que sí:

• Tenemos que reembolsarle a usted por nuestra parte de los costos de la atención en el hospital que ha recibido desde el mediodía del día después de la fecha en que su primera apelación fue rechazada por la Organización de Mejoramiento de Calidad. Debemos continuar proporcionando cobertura para su cuidado médico en el hospital durante el tiempo que sea médicamente necesario.

• Usted debe continuar pagando su parte de los costos y limitaciones de cobertura pueden aplicar.

Si la organización a cargo de la revisión dice que no:

• Significa que están de acuerdo con la decisión que hicieron en el Nivel 1 y no la cambiarán. Esto se denomina "sostener la decisión".




• La información que recibirá le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Que le dará los detalles acerca de cómo ir al siguiente nivel de apelación, el cual es manejado por un juez.

Paso 4: Si la respuesta es no, usted tendrá que decidir si desea llevar su apelación al Nivel 3.

• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si la organización rechaza su apelación Nivel 2, usted puede elegir si acepta esa decisión o si va a pasar al Nivel 3 y hacer otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es revisada por un juez.

• Sección 9 de este capítulo explica más acerca de los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

Sección 8. ¿Qué hacer si se pasa de la fecha límite para hacer su apelación nivel 1?

Puede recurrir a nosotros en su lugar

Como ya se ha explicado anteriormente en la Sección 7.2, es necesario actuar con rapidez para ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad para empezar su primera apelación de su alta hospitalaria. ("Rápidamente" significa antes de salir del hospital y no más tarde de la fecha de alta planificada.) Si usted se pasa del plazo para ponerse en contacto con esta organización, hay otra manera de hacer su apelación.

Si utiliza esta otra manera de hacer su apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.

Paso a Paso: Cómo hacer una Apelación Alterna de Nivel 1

Si usted se pasa del plazo para ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad, puede presentarnos una apelación, solicitando una "revisión rápida." Una revisión rápida es una apelación que utiliza los plazos de entrega rápidos en lugar de los plazos estándar.


Una "rápida" revisión (o "apelación rápida") también se denomina una "apelación acelerada".




Paso 1: Póngase en contacto con nosotros y solicite una "revisión rápida".

• Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección denominada Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando usted está haciendo una apelación relacionada con su atención médica.

• Asegúrese de pedir una "revisión rápida." Esto significa que usted está pidiendo que le demos una respuesta con los "más rápidos" plazos en lugar de los plazos "estándar".

Paso 2: Realizamos una «revisión rápida» de su fecha de alta planificada, para verificar si resultó apropiada desde el punto de vista médico.

• Durante esta revisión, podemos echar un vistazo a toda la información relacionada con su estancia en el hospital. Comprobamos si su fecha de alta planificada es médicamente apropiada. Vamos a comprobar para ver si la decisión acerca de cuándo debe dejar el hospital fue justa y siguió todas las reglas.

• En esta situación, nosotros utilizaremos los plazos "rápidos" en lugar de los plazos normales para darle la respuesta a esta revisión.

Paso 3: Le damos nuestra decisión dentro de 72 horas después de que usted pida una "revisión rápida" ("apelación rápida").

• Si decimos que sí a su apelación rápida, significa que hemos acordado con usted en que aún tiene que estar en el hospital después de la fecha de alta, y seguiremos prestando su servicios de hospitalización cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario. Esto quiere decir que también nos hemos puesto de acuerdo para el reembolso de nuestra parte de los costos de la atención que ha recibido desde el momento en que dijimos que terminaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible que haya limitaciones de cobertura que sean aplicables.)

• Si decimos no a su apelación rápida, estamos diciendo que su fecha de alta planificada era médicamente apropiada. Nuestra cobertura de los servicios de hospitalización terminan para el día en que se dijo que la cobertura terminaría.

o Si usted ha estado en el hospital después de su fecha de alta planificada, entonces es posible que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió después de la fecha prevista.

Paso 4: Si decimos no a su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

• Para asegurarnos de que estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos no a su apelación rápida, estamos obligados a enviar su apelación a la "Organización




Evaluadora Independiente." Al hacer esto, significa que usted está automáticamente en el nivel 2 del proceso de apelaciones.

Paso a Paso: Cómo hacer una apelación alternativa de Nivel 2

Si decimos no a su apelación Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización Evaluadora Independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su "rápida apelación." Esta organización decide si la decisión que nosotros tomamos debiera ser cambiada.



Paso 1: Nosotros automáticamente adelantaremos su caso a la Organización Evaluadora Independiente.

• Estamos obligados a enviar la información de su apelación de Nivel 2 a la Organización Evaluadora Independiente dentro de las 24 horas del momento en el cual le decimos que no a la primera apelación. (Si crees que no se respeta este plazo u otros plazos, puede presentar un reclamo. El proceso de reclamo es diferente al proceso de apelación. La Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una queja).

Paso 2: La Organización Evaluadora Independiente hace una "revisión rápida" de su apelación. Los revisores dan una respuesta en 72 horas.

• La Organización Evaluadora Independiente es una organización independiente que es contratada por Medicare . Esta organización no está conectada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una empresa elegida por Medicare para gestionar el trabajo de la Organización Evaluadora Independiente. Medicare supervisa su labor.

• Los revisores de la Organización Evaluadora Independiente echarán un cuidadoso vistazo a toda la información relacionada con su apelación de su alta hospitalaria.

• Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces debemos reembolsarle a usted (pagarle) por nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que recibió desde la fecha de su alta planificada. También debemos continuar con la cobertura del plan de servicios de hospitalización durante el tiempo que sea médicamente necesario. Debe continuar pagando su parte de los costos. Si hay limitaciones de cobertura, estas




podrían limitar cuánto se le reembolsará o cuánto tiempo seguiremos cubriendo sus servicios.

• Si esta organización dice que no a su apelación, significa que están de acuerdo con nosotros en que la fecha del alta hospitalaria planificada fue médicamente apropiada.

o El anuncio que usted recibe de la Organización Evaluadora Independiente le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles acerca de cómo pasar a un Nivel 3 de apelación, que es manejado por un juez.

Paso 3: Si la Organización Evaluadora Independiente rechaza su apelación, usted elige si quiere continuar su apelación.

• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si los revisores dicen que no a su apelación de Nivel 2, usted decide si desea aceptar su decisión o ir al Nivel 3 y hacer una tercera apelación.


SECCIÓN 8 ¿Cómo pedirnos que mantengamos la cobertura de determinados servicios médicos si cree que su cobertura está terminando demasiado pronto

Sección 8.1 Esta sección consiste en tres servicios únicamente: Atención de la salud en el hogar, centro de enfermería especializada, servicios de Institución de Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF)

Esta sección es únicamente acerca de los siguientes tipos de atención:

• Servicios de cuidados de la salud en el hogar que está recibiendo.

• Atención de enfermería especializada que está recibiendo como paciente en un centro de enfermería especializada. (Para obtener más información acerca de los requisitos para ser considerado como un "centro de enfermería especializada", consulte el Capítulo 12, definiciones de palabras importantes .)

• Servicios de Rehabilitación que está recibiendo como paciente ambulatorio aprobado por Medicare Institución de rehabilitación integral ambulatoria (CORF). Normalmente, esto significa que usted está recibiendo tratamiento para una enfermedad o un accidente, o se está recuperando de una operación de gran envergadura.(Para obtener




más información acerca de este tipo de instalaciones, consulte el Capítulo 12, definiciones de palabras importantes.)

Cuando está recibiendo cualquiera de estos tipos de atención, usted tiene el derecho de continuar recibiendo sus servicios cubiertos para ese tipo de atención durante el tiempo que el cuidado es necesario para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluida la parte de los gastos y las limitaciones a la cobertura que se puede aplicar, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

Cuando decidimos que ya es hora de dejar de cubrir cualquiera de los tres tipos de cuidados, se nos exige que se le diga de antemano. Cuando su cobertura para esos cuidados termina, nosotros dejaremos de pagar la parte que nos corresponde del costo de su cuidado.

Si piensa que estamos terminando la cobertura de su atención demasiado pronto, se puede apelar nuestra decisión. Esta sección le indica cómo solicitar una apelación.

Sección 8.2 Le informaremos de antemano cuando su cobertura terminará

1. Recibirá una notificación por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan va a dejar de cubrir la atención médica, la agencia o institución que está proporcionando su cuidado le dará un aviso.

• El aviso por escrito le dice la fecha en que tendremos que dejar de cubrir su cuidado.

• El aviso por escrito también le indicará lo que puede hacer si desea solicitarle a nuestro plan que cambie la decisión final de cuándo finalizar los cuidados prestados a usted y seguir cubriéndolos por un período de tiempo más largo.


Al decirle lo que usted puede hacer, la notificación por escrito le está diciendo cómo puede usted solicitar una "apelación rápida." Solicitar una apelación rápida es un recurso formal y legal para solicitar un cambio de nuestra decisión de cobertura para que se detengan sus cuidados. (La Sección 7.3 a continuación le indica cómo puede solicitar una apelación de vía rápida.)

El aviso por escrito se llama "Aviso de No Cobertura de Medicare ." Para obtener una copia de muestra, llame a Servicios Al inscrito (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O ver una copia en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

2. Usted debe firmar el aviso por escrito para demostrar que lo ha recibido.




• Usted o alguien que actúe en su nombre deben firmar la notificación. (La Sección 4 le indica cómo puede darle permiso por escrito a alguien para que actúe como su representante).

• Firmar la nota sólo muestra que ha recibido la información acerca de cuándo su cobertura se detendrá. Firmar no significa que usted está de acuerdo con el plan en que ha llegado el momento de dejar de obtener la atención.

Sección 8.3 Paso-a-paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 1 que para nuestro plan cubra su atención durante un tiempo más largo

Si desea pedirnos que le cubramos su atención médica durante un período más largo de tiempo, tendrá que usar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, entender lo que tiene que hacer y lo que los plazos son.

• Seguir el proceso. Cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones se explica a continuación.

• Cumplir con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de que usted comprenda y siga los plazos que se aplican a las cosas que usted debe hacer. También hay plazos que nuestro plan debe seguir. (Si cree que no se cumplen los plazos, puede presentar una queja. Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una queja.)

• Pida ayuda si la necesita. Si usted tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, por favor llame Servicios Al Inscrito (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). O llame a su Programa Estatal de Asistencia de Plan de Salud, una organización gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la sección 2 de este capítulo).

Durante una Apelación Nivel 1, la Organización de Mejoramiento de Calidad revisa su apelación y decide si ha de cambiar o no la decisión tomada por nuestro plan.

Paso 1: Haga su Apelación Nivel 1: Por favor póngase en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad de su estado y solicite una revisión. Es necesario actuar con rapidez.

¿Qué es la Organización de Mejoramiento de la Calidad?

• Esta organización está formada por un grupo de médicos y otros expertos en el cuidado de la salud que están pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Ellos comprueban la calidad de la atención recibida por las personas que tienen Medicare y revisan las decisiones del plan acerca de cuándo es el momento de dejar de cubrir ciertos tipos de atención médica.




¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

• El aviso por escrito que recibió le dice cómo contactar a esta organización. (O busque el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización de Mejoramiento de Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto).

¿Qué debería pedir?

• Pídale a esta organización que realice una revisión independiente de si es o no médicamente apropiado que nosotros finalicemos sus servicios médicos.

El plazo que usted tiene para comunicarse con esta organización.

• Usted debe ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad para iniciar el proceso de apelación no más tarde del mediodía del día después de recibir el aviso por escrito que le indica cuando nosotros pararemos la cobertura de sus cuidados.

• Si usted se pasa de la fecha límite para ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad sobre su apelación, en vez de ello, usted puede hacer su apelación directamente ante nosotros. Para obtener más información acerca de esta otra manera de hacer su apelación, consulte la Sección 8.5 .

Paso 2: La Organización de Mejoramiento de Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

• Los profesionales de la Salud en la Organización de Mejoramiento de Calidad (también podemos llamarles "los revisores" para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué usted cree que la cobertura de los servicios debe continuar. Usted no tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

• La organización también revisará su información médica, hablará con su médico y revisará la información que nuestro plan les ha dado.

• Al final del día, los revisores nos informan de su apelación y usted recibirá un aviso por escrito de parte nuestra donde se le explicará en detalle nuestras razones para terminar nuestra cobertura de sus servicios.


Este aviso de explicación se llama «Explicación Detallada de No Cobertura».




Paso 3: Dentro del plazo de un día completo después de que tienen toda la información que necesitan, los revisores le dirán su decisión.

¿Qué sucede si los revisores le dicen que sí a su apelación?

• Si los revisores dicen que sí a su apelación, entonces nosotros debemos seguir prestándole sus servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario.

• Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si éstos se aplican). Además, es posible que haya limitaciones sobre sus servicios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto).

¿Qué sucede si los revisores le dicen que no a su apelación?

• Si los revisores dicen que no a su apelación, entonces su cobertura finalizará en la fecha le hemos indicado. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención.

• Si usted decide mantener los servicios de cuidado de la salud en el hogar, centro de enfermería especializada o Institución de Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF) después de esta fecha cuando termine su cobertura, entonces usted mismo tendrá que pagar el costo total de esta atención.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación Nivel 1 es no, usted decide si desea hacer otra apelación.

• La primera apelación que usted hace es la del "Nivel 1" del proceso de apelaciones. Si los revisores dicen que no a su apelación de Nivel 1 – y usted desea continuar recibiendo atención después de que su cobertura de atención haya terminado – entonces usted puede hacer otra apelación.

• Haciendo otra apelación significa que va a "Nivel 2" del proceso de apelaciones.

Sección 8.4 Paso-a-paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención durante un tiempo más prolongado

Si la Organización de Mejoramiento de Calidad ha rechazado su apelación y usted elige continuar obteniendo cuidados después de que su cobertura de atención ha terminado, entonces usted puede hacer una apelación Nivel 2. Durante una apelación Nivel 2, se pide a la Organización de Mejoramiento de Calidad a echar otra mirada a la decisión que hicieron en su primera apelación. Si la Organización de Mejoramiento de Calidad rechaza su Apelación Nivel 2, es posible que usted tendrá que pagar el costo total de la atención de la salud en el hogar o




centro de enfermería especializada o Servicios de Institución de Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF) después de la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría.

Aquí están los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelación:

Paso 1: Usted se pone en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad una vez más y pida otro examen.

• Usted debe pedir esta revisión dentro de los 60 días después del día en que la Organización de Mejoramiento de Calidad dijo que no a su Apelación Nivel 1. Usted puede solicitar esta revisión sólo si usted ha continuado recibiendo atención después de la fecha en que finalizó su cobertura de atención.

Paso 2: La Organización de Mejoramiento de Calidad realiza una segunda revisión de su situación.

• Los revisores de la Organización de Mejoramiento de Calidad, analizarán a fondo toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de 14 días, los revisores de la Organización de Mejoramiento de Calidad tomarán una decisión relacionada con su apelación y le informarán de su decisión.

¿Qué sucede si la organización a cargo de la revisión le dice que sí a su apelación?

• Nosotros debemos reembolsarle por nuestra parte de los costos de los cuidados que ha recibido desde que la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura. Nosotros debemos continuar prestando la cobertura de cuidados durante el tiempo que sea médicamente necesario.

• Usted debe continuar pagando su parte de los costos y es posible que haya limitaciones de cobertura que se aplican.

¿Qué sucede si la organización a cargo de la revisión dice que no?

• Significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos en cuanto a su apelación Nivel 1 y no la cambiarán.

• La información que se le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Que le dará los detalles acerca de cómo ir al siguiente nivel de apelación, el cual es manejado por un juez.




Paso 4: Si la respuesta es no, usted tendrá que decidir si desea o no continuar su apelación.

• Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazaran su apelación Nivel 2, usted puede elegir que acepta esa decisión o pasar al nivel 3 y hacer otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es revisada por un juez.


Sección 8.5 ¿Qué sucede si usted se pasa de la fecha límite para hacer su apelación de Nivel 1?

Puede recurrir a nosotros en su lugar

Como ya se ha explicado anteriormente en la Sección 8.3, usted deberá actuar con rapidez para ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad para empezar su primera apelación (en un día o dos, a lo sumo). Si usted se pasa del plazo para ponerse en contacto con esta organización, hay otra manera de hacer su apelación. Si utiliza esta otra manera de hacer su apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.

Paso a Paso: Cómo hacer una Apelación Alterna de Nivel 1

Si usted se pasa del plazo para ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de Calidad, puede presentarnos una apelación, solicitando una "revisión rápida." Una revisión rápida es una apelación que utiliza los plazos de entrega rápidos en lugar de los plazos estándar.

Aquí están los pasos para una Apelación Alterna de Nivel 1:


Una "rápida" revisión (o "apelación rápida") también se denomina una "apelación acelerada".

Paso 1: Póngase en contacto con nosotros y solicite una "revisión rápida".

• Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección1 1 y busque la sección denominada Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando usted está haciendo una apelación relacionada con su atención médica.




• Asegúrese de pedir una "revisión rápida." Esto significa que usted está pidiendo que le demos una respuesta con los "más rápidos" plazos en lugar de los plazos "estándar".

Paso 2: Realizamos una «revisión rápida» de la decisión que tomamos acerca de cuándo finalizar la cobertura de sus servicios.

• Durante esta revisión, nosotros revisamos nuevamente toda la información relacionada con su caso. Nosotros revisamos si estábamos siguiendo todas las reglas cuando fijamos la fecha de la terminación de la cobertura del plan para los servicios que usted estaba recibiendo.

• Utilizaremos los plazos "rápidos" en lugar de los plazos estándar para darle la respuesta a esta revisión. (Por lo general, si usted hace una apelación a nuestro plan y pide una "revisión rápida", se nos permite decidir si aceptamos o no su solicitud de darle una "revisión rápida". Pero en esta situación, las normas requieren que le demos una respuesta rápida si usted lo pide.)

Paso 3: Le damos nuestra decisión dentro de 72 horas después de que usted pida una "revisión rápida" ("apelación rápida").

• Si decimos que sí a su apelación rápida, significa que hemos acordado con usted en que usted necesita servicios durante más tiempo y seguiremos prestándole sus servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario. Esto también quiere decir que nos hemos puesto de acuerdo para el reembolso de nuestra parte de los costos de la atención que usted ha recibido desde el momento en que dijimos que terminaríamos su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible que haya limitaciones de cobertura que sean aplicables.)

• Si decimos que no a su apelación rápida, su cobertura finalizará en la fecha que ya le dijimos y no pagaremos ninguna parte del costo después de esta fecha.

• Si ha continuado obteniendo servicios de salud en el hogar o de centro de enfermería especializada, o de Institución de Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF) después de la fecha que le dijimos que su cobertura finalizaría, entonces usted mismo tendrá que pagar el costo total de esta atención.

Paso 4: Si decimos que no a su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

• Para asegurarnos de que estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos no a su apelación rápida, estamos obligados a enviar su apelación a la "Organización Evaluadora Independiente." Al hacer esto, significa que usted está automáticamente en el nivel 2 del proceso de apelaciones.




Paso a Paso: Cómo hacer una apelación alternativa de Nivel 2

Si decimos no a su apelación Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización Evaluadora Independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su "rápida apelación." Esta organización decide si la decisión que nosotros tomamos debiera ser cambiada.



Paso 1: Nosotros automáticamente adelantaremos su caso a la Organización Evaluadora Independiente.

• Estamos obligados a enviar la información de su apelación de Nivel 2 a la Organización Evaluadora Independiente dentro de las 24 horas del momento en el cual le decimos que no a la primera apelación. (Si crees que no se respeta este plazo u otros plazos, puede presentar un reclamo. El proceso de reclamo es diferente al proceso de apelación. La Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una queja).

Paso 2: La Organización Evaluadora Independiente hace una "revisión rápida" de su apelación. Los revisores dan una respuesta en 72 horas.

• La Organización Evaluadora Independiente es una organización independiente que es contratada por Medicare . Esta organización no está conectada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una empresa elegida por Medicare para gestionar el trabajo de la Organización Evaluadora Independiente. Medicare supervisa su labor.

• Los revisores de la Organización Evaluadora Independiente revisarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.

• Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces debemos reembolsarle a usted (pagarle) por nuestra parte de los costos de los cuidados que usted recibió desde la fecha en que dijimos que la cobertura finalizaría. Nosotros también debemos continuar prestando la cobertura de cuidados durante el tiempo que sea médicamente necesario. Debe continuar pagando su parte de los costos. Si no hay limitaciones de cobertura, estos podrían limitar cuánto nos reembolsen o cuánto tiempo seguiremos para cubrir sus servicios.




• Si esta organización dice que no a su apelación, significa que ellos están de acuerdo con la decisión que nuestro plan tomó en su primera apelación y que no la cambiará.

o El anuncio se puede obtener en la Organización Evaluadora Independiente le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles acerca de cómo pasar a un nivel 3 de apelación.

Paso 3: Si la Organización Evaluadora Independiente rechaza su apelación, usted elige si quiere continuar su apelación.

• Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores dicen que no a su apelación Nivel 2, usted puede elegir si acepta esa decisión o si va a continuar al nivel 3 y hacer otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es revisada por un juez.


SECCIÓN 9 Llevar su apelación al Nivel 3 y más allá

Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicio médico

Esta sección puede ser apropiada para usted si ha hecho una apelación Nivel 1 y de Nivel 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas.

Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que usted ha apelado alcanza ciertos montos mínimos, usted podría ir a otros niveles de apelación adicionales. Si el valor en dólares es menor que el monto mínimo, usted no puede apelar. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, la respuesta por escrito que usted recibe en su apelación Nivel 2 le explicará con quién debe ponerse en contacto y qué hacer para pedir una apelación Nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan de la misma manera. A continuación se indica quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3: Un juez que trabaja para el gobierno Federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se llama un "juez de derecho administrativo".

• Si el Juez de Derecho Administrativo le dice que sí a su apelación, el proceso de apelaciones pudiera estar o no finalizado, nosotros decidiremos si vamos a apelar esta




decisión al Nivel 4. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización Evaluadora Independiente), tenemos el derecho a apelar la decisión Nivel 3 que sea favorable para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio en un plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del juez.

o Si nosotros decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de apelación Nivel 4 con todos los documentos que la acompañan. Pudiéramos esperar por la resolución de la apelación Nivel 4 antes de autorizar o de prestar el servicio objeto de la disputa.

• Si el Juez de Derecho Administrativo dice que no a su apelación, el proceso de apelaciones pudiera estar o no finalizado. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de

apelación está finalizado.

o Si usted no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo dice no a su apelación, la notificación que usted recibirá le indicará qué hacer a continuación para siga con su apelación.

Apelación de Nivel 4: El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.

• Si la respuesta es afirmativa, o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra petición para revisar una decisión de apelación Nivel 3 favorable, el proceso de apelaciones puede o no estar terminado, nosotros decidiremos si apelaremos esta decisión en el Nivel 5. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización Evaluadora Independiente), tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 4 que sea favorable para usted. o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio

en un plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones.

o Si decidimos apelar la decisión, se le informaremos por escrito.

• Si la respuesta es no o si el Consejo de Apelaciones rechaza la solicitud de reconsideración, el proceso de apelaciones puede o no estar finalizado.

o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación está finalizado.

o Si usted no quiere aceptar la decisión, es posible que pueda continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones dice no a su apelación, la notificación que le dirá si las normas le permiten pasar a un nivel 5 de apelación.




Si las reglas le permiten continuar, el aviso por escrito también le dirá a quien contactar y qué hacer a continuación si usted elige continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 5: Un juez de la Corte Federal de Distrito revisará su apelación.

• Este es el último paso del proceso administrativo de apelación.

Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos Parte D

Esta sección puede ser apropiada para usted si ha hecho una apelación Nivel 1 y de Nivel 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas.

Si el valor del medicamento objeto de la apelación alcanza un determinado monto en dólares, usted podría ir a otros niveles de apelación. Si el valor en dólares es menor, usted no podrá apelar. La respuesta por escrito que recibe en su apelación Nivel 2 le explicará con quién ponerse en contacto y lo qué debe hacer para pedir una apelación Nivel 3.

Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan de la misma manera. A continuación se indica quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3: Un juez que trabaja para el gobierno Federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se llama un "juez de derecho administrativo".

• Si la respuesta es que sí, el proceso de apelación ha finalizado. Lo que usted ha pedido en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o brindar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Juez de Derecho Administrativo dentro de 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o hacer el pago a más tardar 30 días calendario después de que recibamos la decisión.

• Si la respuesta es que no, el proceso de apelaciones puede o no estar finalizado. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de


o Si usted no quiere aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo dice no a su apelación, la notificación que usted recibirá le indicará qué hacer a continuación para siga con su apelación.

Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.




• Si la respuesta es que sí, el proceso de apelación ha finalizado. Lo que usted ha pedido en la apelación ha sido aprobado. Nosotros debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Consejo de Apelaciones dentro de 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o efectuar el pago a más tardar 30 días calendario después de que recibamos la decisión.

• Si la respuesta es que no, el proceso de apelaciones puede o no estar finalizado. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de


o Si no quiere aceptar la decisión, es posible que pueda continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones dice que no a su apelación o le niega su solicitud de revisión de la apelación, el aviso que le indicará si las normas le permiten pasar al nivel 5 de apelación. Si las reglas le permiten continuar, el aviso por escrito también le dirá a quien contactar y qué hacer a continuación si usted elige continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 5 Un juez de la Corte Federal de Distrito revisará su apelación.

• Este es el último paso del proceso de apelaciones.

CÓMO PRESENTAR QUEJAS

Sección 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes

signo de pregun ta. Si su problema es acerca de decisiones relacionadas a beneficios, cobertura o pago, entonces esta sección no es para usted. En su lugar, usted debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Vaya a la sección 4 de este capítulo.

Sección 10.1 ¿Qué tipo de problemas son manejados por el proceso de quejas?

Esta sección explica cómo utilizar el proceso de presentación de quejas. El proceso de quejas se utiliza solo para ciertos tipos de problemas. Lo cual incluye problemas relacionados con la calidad de atención, los tiempos de espera y el servicio de atención al cliente que usted recibe. Estos son algunos ejemplos de los tipos de problemas que se tratan en el proceso de quejas.




Si usted tiene cualquiera de estos tipos de problemas, puede «presentar una queja»

Queja Ejemplo

Calidad de su atención médica

• ¿Está usted satisfecho con la calidad de la atención que ha recibido (incluida la atención en el hospital)?

Respeto de su privacidad

• ¿Cree usted que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información acerca de usted que usted piensa que es confidencial?

Irrespeto, mal servicio al cliente, u otros comportamientos negativos

• ¿Alguien ha sido descortés o irrespetuoso con usted? • ¿Está inconforme de la forma en que nuestros Servicios Al Inscrito

lo han tratado? • ¿Cree usted que se le está animando a dejar el plan?

Tiempos de espera • ¿Está teniendo problemas para conseguir una cita o espera demasiado para conseguirla?

• ¿Ha sido sometido usted a esperas demasiado largas por médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud? O por nuestros Servicios Al Inscrito u otros funcionarios en el plan? o Los ejemplos incluyen esperar demasiado tiempo en el

teléfono, en la sala de espera, al obtener una receta o en la sala de examen.

Limpieza • ¿Está satisfecho con la limpieza o condición de un hospital, clínica o consultorio médico?

Información que usted obtiene de nosotros

• ¿Cree que no le hemos dado un aviso que estamos obligados a darle?

• ¿Cree usted que la información escrita que le hemos dado es difícil de entender?




Queja Ejemplo

Oportunidad (Todos estos tipos de quejas se relacionan con la puntualidad de nuestras acciones relacionadas con las decisiones de cobertura y apelaciones)

El proceso de solicitar una decisión de cobertura y hacer apelaciones se explica en las secciones 4-9 de este capítulo. Si está pidiendo una decisión o haciendo una apelación, usted utiliza ese proceso, no el proceso de quejas. Sin embargo, si ya ha solicitado una decisión de cobertura o hizo una apelación y usted cree que nosotros no estamos respondiendo con la rapidez suficiente, también puede presentar una denuncia relacionada con nuestra lentitud. Estos son algunos ejemplos: • Si usted nos ha pedido que tomemos una "decisión de cobertura

rápida" o hagamos una "apelación rápida" y le hemos dicho que no, usted puede presentar una queja.

• Si usted cree que no estamos cumpliendo los plazos para tomar una decisión cobertura o darle una respuesta a una apelación que usted ha realizado, puede presentar una queja.

• Cuando se revisa una decisión de cobertura que nosotros tomamos y se nos dice que tenemos que cubrir ciertos servicios médicos o medicamentos o reembolsarle a usted el costo de los mismos, existen plazos que se aplican. Si usted cree que nosotros no estamos cumpliendo estos plazos, puede presentar una queja.

• Cuando no le damos una decisión a tiempo, estamos obligados a remitir su caso a la Organización Evaluadora Independiente. Si no lo hacemos dentro del plazo obligatorio, usted puede presentar una reclamación.

Sección 10.2 El nombre formal para "presentar una reclamación" es "presentar una queja"


• Lo que esta sección llama una "queja" también se denomina una "reclamación".

• Otro término para "presentar una queja" es "presentar una reclamación".

• Otra forma de decir "uso del proceso de quejas" es "uso del proceso para la presentación de reclamaciones".




Sección 10.3 Paso a paso: Hacer la denuncia

Paso 1: Póngase en contacto con nosotros inmediatamente, ya sea por teléfono o por escrito.

• Por lo general, el primer paso es llamar Servicios Al Inscrito. Si hay algo más que debe hacer, Servicios Al Inscrito se lo hará saber. Usted puede comunicarse con nosotros los días de semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. al 1-855-275-2381. Los usuarios de TTY llamen al 1-888-461-2378. Desde el 1 de octubre hasta el 15 de febrero también estamos disponibles los sábados y domingos.

• Si no desea llamar (o usted ha llamado y no estuvo satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla. Si usted pone su queja por escrito, le contestaremos su queja por escrito.

• Las Reclamaciones Expeditas se validan dentro de las 24 horas. En otras palabras, vamos a determinar dentro de un día si una reclamación cumple con los criterios para que sea acelerada. La coordinadora de reclamaciones se pondrá en contacto con usted y/o su representante, con la decisión. Presentar su reclamación a la siguiente:

CCAI, NFP Grievances & Appeals Department 322 S. Green St., Suite 400 Chicago, IL 60607 Email: [email protected] Fax: Al teléfono 1-312-491-9856

• Ya sea que usted llame o escriba, debe ponerse en contacto con Servicios Al Inscrito de inmediato. La reclamación deberá presentarse dentro de los 60 días después de que usted ha tenido el problema del cual usted desea quejarse.

• Si usted va a presentar una queja porque se le denegó su pedido de «decisión de cobertura rápida» o su «apelación rápida», le daremos automáticamente una «queja rápida». Si usted tiene una denuncia "rápida", quiere decir que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas.


Lo que esta sección llama una "reclamación rápida" también se denomina "queja con carácter de urgencia".




Paso 2: Revisaremos su queja y le daremos la respuesta.

• Si es posible, le responderemos enseguida. Si nos llama con una queja, es posible que podamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su estado de salud nos obliga a responder con rapidez, lo haremos.

• La mayoría de las denuncias son respondidas en 30 días calendarios. Si necesitamos más información y la demora es en su mejor interés o si usted pide más tiempo, podemos tomar hasta 14 días (44 días calendarios en total) para responder a su denuncia.

• Si no estamos de acuerdo con algunas o todas de sus quejas o no asumimos la responsabilidad por el problema que se está quejando, nosotros le haremos saber. Nuestra respuesta incluirá las razones de esta decisión. Debemos responder si estamos de acuerdo con la denuncia o no.

Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de atención a la Organización de Mejoramiento de Calidad

Usted puede hacer su queja sobre la calidad de la atención que usted recibió de nosotros, mediante el proceso paso a paso descrito anteriormente.

Cuando su queja es sobre la calidad de la atención, también tiene dos opciones:

• Usted puede hacer su queja a la Organización de Mejoramiento de Calidad. Si lo prefiere, puede realizar su queja sobre la calidad de la atención que recibió directamente a esta organización ( sin hacer la denuncia).

o La Organización de Mejoramiento de Calidad es un grupo de médicos practicantes y otros expertos en el cuidado de la salud pagado por el gobierno federal para comprobar y mejorar la atención a los pacientes de Medicare.

o Para encontrar el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización de Mejoramiento de Calidad de su estado, busque en el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto. Si se hace una denuncia a esta organización, trabajaremos con ellos para resolver su queja.

• O usted puede hacer su denuncia a ambos al mismo tiempo . Si lo desea, puede hacer su queja sobre la calidad de la atención a nosotros y a la Organización de Mejoramiento de Calidad.




Sección 10.5 También puede informar a Medicare acerca de su queja

Usted puede presentar una queja relacionada con Community Advantage directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas seriamente y utiliza esta información para ayudar a mejorar la calidad de los programas de Medicare.

Si tiene comentarios o inquietudes, o si usted se siente que el plan no aborda su problema, por favor llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios TTY/TDD pueden llamar al 1-877-486-2048.

Evidencia de cobertura de 2015 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Capítulo 10. Cómo finalizar su inscripción en el plan 227


Capítulo 10. Cómo finalizar su inscripción en el plan

SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 228

Sección 1.1 Este capítulo se centra en cómo terminar su inscripción en nuestro plan ... 228

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede terminar su inscripción en nuestro plan? ........ 228

Sección 2.1 Usted puede terminar su inscripción durante el Período de Inscripción Anual228

Sección 2.2 Puede terminar su inscripción durante el período de Cancelación Anual de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas ....................... 230

Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede terminar su inscripción durante un Período de Inscripción Especial .................................................................................... 231

Sección 2.4 ¿Dónde puede usted obtener más información acerca de cuándo puede finalizar su inscripción? ............................................................................... 232

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede usted finalizar su inscripción en nuestro plan? ................................................................................................ 232

Sección 3.1 Por lo general, usted finaliza su inscripción al inscribirse en otro plan ...... 232

SECCIÓN 4 Hasta que termine su inscripción, usted debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan ............................................................................... 234

Sección 4.1 Hasta que finalice su inscripción, usted sigue siendo inscrito de nuestro plan234

SECCIÓN 5 Community Advantage debe terminar su inscripción en el plan en determinadas situaciones ................................................ 234

Sección 5.1 Cuándo debemos terminar su inscripción en el plan ................................... 234

Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por cualquier motivo relacionado con su salud ................................................................................................. 236

Sección 5.3 Usted tiene el derecho de presentar una reclamación si terminamos su inscripción en nuestro plan .......................................................................... 236




Sección 1.1 Este capítulo se centra en cómo terminar su inscripción en nuestro plan

Terminar su inscripción en Community Advantage puede ser voluntaria (su propia decisión) o involuntaria (no su propia elección):

• Es posible que usted deje nuestro plan porque ha decidido que desea dejarlo.

o Hay sólo determinados momentos del año o determinadas situaciones en las que usted puede terminar voluntariamente su inscripción en el plan. La Sección 2 le indica cuándo puede finalizar su inscripción en el plan.

o El proceso para poner fin voluntariamente su inscripción varía en función al tipo de nueva cobertura que usted está eligiendo. La Sección 3 le indica cómo terminar su inscripción en cada situación.

• También hay situaciones limitadas en las que no elije abandonarla, pero que son necesarios para finalizar su inscripción. La Sección 5 le indica que hay situaciones en que tenemos que terminar su inscripción.

Si usted está saliendo de nuestro plan, usted debe seguir obteniendo su atención médica a través de nuestro plan hasta que finalice su inscripción.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede terminar su inscripción en nuestro plan?

Usted puede terminar su inscripción en nuestro plan sólo en ciertas épocas del año, conocidos como períodos de inscripción. Todos los inscritos tienen la oportunidad de dejar el plan durante el período de inscripción anual y durante el período de cancelación anual de Medicare Advantage. En determinadas situaciones, es posible que también pueda optar por abandonar el plan en otras épocas del año.

Sección 2.1 Usted puede terminar su inscripción durante el Período de Inscripción Anual

Usted puede terminar su inscripción durante el período de inscripción anual (también conocido como el "Período Anual Coordinado de Elección" ). Este es el momento cuando usted debe revisar su salud y cobertura de medicamentos y tomar una decisión acerca de su cobertura para el próximo año.



• Cuando es el período de inscripción anual? Esto sucede desde el 15 de octubre al 7 de diciembre.

• ¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período de inscripción anual? Durante este tiempo, puede revisar su cobertura de salud y su cobertura de medicamentos recetados. Se puede optar por mantener su cobertura actual o realizar cambios a su cobertura para el próximo año. Si usted decide cambiar a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubre medicamentos recetados o que no cubre medicamentos bajo receta.)

o Medicare original con un plan de recetas médicas de Medicare.

o - O - Original Medicare sin un plan de recetas médicas de Medicare.

Si usted recibe "Ayuda Extra" de Medicare para pagar por sus medicamentos con receta: Si se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de recetas médicas de Medicare, Medicare pueden inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted no haya optado por inscripción automática.

Nota: Si usted anula la cobertura para medicamentos recetados de Medicare y entra sin cobertura de medicamentos recetados acreditable, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía, si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare más adelante. (cobertura "acreditable", significa que se espera que la cobertura, en promedio, pagará por lo menos tanto como la cobertura estándar de Medicare de medicamentos recetados.) Consulte el Capítulo 6, Sección 10 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

• ¿Cuándo finalizará su inscripción? Su inscripción se acabará cuando su nuevo plan de cobertura comienza el 1.° de enero.

• ¿Cuándo puede usted terminar su inscripción en nuestro plan? Usted puede finalizar su inscripción en Community Advantage en cualquier momento. La mayoría de las personas que tienen Medicare pueden finalizar su inscripción solo durante determinadas fechas del año. Sin embargo, dado que usted reside en un hogar de ancianos o necesita un nivel de atención que suele ser provisto en tal tipo de instituciones, puede terminar su inscripción en cualquier momento.

• ¿A qué tipo de plan se puede cambiar usted? Si usted decide cambiar a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:








• ¿Cuándo finalizará su inscripción? Su inscripción suele finalizar el primer día del mes después de que recibamos su solicitud para cambiar su plan.

Sección 2.2 Puede terminar su inscripción durante el período de Cancelación Anual de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas

Usted tiene la oportunidad de hacer un cambio en su cobertura de salud durante el período de cancelación anual a Medicare Advantage.

• Cuando es el período de cancelación anual a Medicare Advantage? Esto ocurre todos los años desde el 1 de enero al 14 de febrero.

• ¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período de cancelación anual a Medicare Advantage? Durante este tiempo, usted puede cancelar su inscripción de Plan Medicare Advantage y cambiar a Original Medicare. Si usted desea cambiar a Original Medicare durante este período, tiene plazo hasta el 14 de febrero para unirse a un plan de recetas médicas de Medicare para agregar cobertura de medicamentos.

• ¿Cuándo finalizará su inscripción? Su inscripción finalizará en el primer día del mes después de que recibimos su solicitud para cambiar a Medicare Original. Si también opta por inscribirse en un plan de recetas médicas de Medicare, su inscripción en el plan de medicamentos comenzará el primer día del mes después de que el plan de medicamentos obtiene su solicitud de inscripción.



Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede terminar su inscripción durante un Período de Inscripción Especial

En determinadas situaciones, los inscritos de Community Advantage pueden ser elegibles para poner fin a su inscripción en otros momentos del año. Esto es lo que se conoce como un período de inscripción especial.

• ¿Quién es elegible para un período de inscripción especial? Si cualquiera de las siguientes situaciones se le aplican, usted tiene derecho a finalizar su inscripción durante el Período de Inscripción Especial. Estos son sólo algunos ejemplos, para ver la lista completa, puede ponerse en contacto con el plan, llame a Medicare, o visite el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov):

o Normalmente, cuando se ha mudado.

o Si usted tiene Medicaid.

o Si usted es elegible para "Ayuda Extra" para pagar su prescripciones Medicare.

o Si violamos nuestro contrato con usted.

o Si ustedestá recibiendo atención en una institución, como ser un hogar de ancianos u hospital de cuidados a largo plazo (LTC).

• ¿Cuándo son los períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripción varían dependiendo de su situación.

• ¿Qué puede hacer usted? Para averiguar si usted es elegible para un período de inscripción especial, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048. Si usted es elegible para terminar su inscripción debida a una situación especial, puede elegir cambiar tanto su cobertura de salud Medicare como su cobertura de medicamentos recetados. Esto significa que usted puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:








• ¿Cuándo finalizará su inscripción? Su inscripción suele finalizar el primer día del mes después de que recibamos su solicitud para cambiar su plan.

Sección 2.4 ¿Dónde puede usted obtener más información acerca de cuándo puede finalizar su inscripción?

Si tiene alguna pregunta o le gustaría obtener más información sobre cuándo puede finalizar su inscripción:


• Usted puede encontrar la información en el Manual Medicare y Usted 2015. o Todos los beneficiarios de Medicare reciben una copia de Medicare y Usted

cada otoño. Los nuevos usuarios de Medicare lo reciben dentro de un mes después de la primera firma.

o También puede descargar una copia desdeel sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O bien, puede solicitar una copia impresa llamando a Medicare al número que se indica a continuación.

• Puede ponerse en contacto con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede finalizar su inscripción en nuestro plan?

Sección 3.1 Por lo general, usted finaliza su inscripción al inscribirse en otro plan

Por lo general, para finalizar su inscripción en nuestro plan, simplemente debe inscribirse en otro plan de Medicare durante uno de los períodos de inscripción (véase la sección 2 de este capítulo para obtener información acerca de los períodos de inscripción). Sin embargo, si se desea cambiar de nuestro plan a Original Medicare sin un plan de recetas médicas de Medicare, usted debe pedir que se le anule de nuestro plan. Hay dos maneras que usted puede pedir que se anule:



• Usted puede plantearnos una petición por escrito. Comuníquese con Servicios Al Inscrito si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

• --o bien-- puede ponerse en contacto con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877 -486-2048.


El siguiente cuadro explica cómo debería finalizar su inscripción en nuestro plan.

Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:

• Otro plan de salud de Medicare.

• Inscribirse en el nuevo plan de salud de Medicare. Automáticamente se le dará de baja de Community Advantage cuando comience la cobertura de su nuevo plan.

• MEDICARE Original con un plan separado de recetas médicas de Medicare.

• Inscribirse en el nuevo plan de recetas médicas de Medicare. Automáticamente se le dará de baja de Community Advantage cuando comience la cobertura de su nuevo plan.

• Medicare Original sin un plan de recetas médicas de Medicare. o Nota: Si se anula de un plan de

recetas médicas de Medicare y decide por una cobertura de medicamentos recetados acreditable, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plan de medicamentos de

• Envíenos una petición por escrito para darse de baja. Comuníquese con Servicios Al Inscrito si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto).

• También puede ponerse en contacto con Medicare, al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, 7 días a la semana y pedir que se le anule la inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.



Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:

Medicare más adelante. Consulte el Capítulo 6, Sección 10 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

• Se le dará de baja a su inscripción en Community Advantage cuando comience su cobertura en Medicare Original.

SECCIÓN 4 Hasta que termine su inscripción, usted debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan

Sección 4.1 Hasta que finalice su inscripción, usted sigue siendo inscrito de nuestro plan

Si deja Community Advantage, puede tomar tiempo antes de que su inscripción y su nueva cobertura de Medicare entre en vigor. (Véase la sección 2 para obtener información acerca de cuándo la nueva cobertura comienza.) Durante este tiempo, usted debe seguir obteniendo su atención médica y medicamentos recetados a través de nuestro plan.

• Debería continuar utilizando nuestra de red de farmacias para obtener sus medicamentos recetados cubiertos hasta que finalice su inscripción en nuestro plan. Por lo general, los medicamentos de venta con receta son sólo cubiertos en caso de que sean obtenidos en una farmacia de la red incluyendo a través de nuestra farmacia de pedidos por correo.

• Si quedara internado el día de finalización de su inscripción, su internación quedará cubierta por nuestro plan hasta que le den el alta (incluso si es dado de alta tras comenzar su nueva cobertura de salud).

SECCIÓN 5 Community Advantage debe terminar su inscripción en el plan en determinadas situaciones

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos terminar su inscripción en el plan?

Community Advantage debe terminar su inscripción en el plan si cualquiera de los siguientes casos sucedieran:



• Si no sigue inscrito continuamente en Medicare Parte A y Parte B.

• Si se muda fuera de nuestra área de servicio.

• Si usted está lejos de nuestra área de servicio durante más de seis meses.

o Si se mudara o se fuese de viaje por mucho tiempo, deberá llamar a Servicios al Inscrito para averiguar si el lugar adonde se muda o viaja se encuentra en nuestra área de servicio. (Los números de teléfono de Servicios al Inscrito se imprimen en la contraportada de este folleto).

o Consulte el Capítulo 4, Sección 2.3 para obtener más información sobre cómo recibir atención cuando esté lejos del área de servicio a través del beneficio de visitador/viajante de nuestro plan.

• Si es encarcelado (ir a la cárcel).

• Si usted miente sobre o retiene información acerca de otros seguros que tiene que le proporcionan cobertura de medicamentos recetados.

• Si usted intencionalmente nos da información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos hacer que deje nuestro plan por este motivo a menos que se obtenga el permiso de Medicare en primer lugar.)

• Si usted se sigue comportando de una manera perjudicial y nos dificulta brindarle atención médica a usted y otros inscritos de nuestro plan. (No podemos hacer que deje nuestro plan por este motivo a menos que se obtenga el permiso de Medicare en primer lugar.)

• Si deja que un tercero utilice su tarjeta de inscripción para recibir atención médica. (No podemos hacer que deje nuestro plan por este motivo a menos que se obtenga el permiso de Medicare en primer lugar.)

o Si terminamos su inscripción por este motivo, es posible que Medicare haga revisar su caso por un Inspector General.

• Si se le pide que pague cantidad de Parte D extra debido a su ingreso y no la paga, Medicare lo anulará de nuestro plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

¿Dónde se puede obtener más información?

Si tiene alguna pregunta o quisiera más información sobre cómo podemos finalizar su inscripción:



• Usted puede llamar Servicios Al Inscrito para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la tapa posterior de este folleto).

Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por cualquier motivo relacionado con su salud

Community Advantage no tiene permitido pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud.

¿Qué debe hacer si esto sucede?

Si usted siente que le están pidiendo que deje nuestro Plan debido a una razón relacionada con la salud, debe llamar al número de Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar las 24 horas del día, 7 días a la semana.

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su inscripción en nuestro plan

Si finalizamos su inscripción en nuestro Plan, debemos decirle nuestra razón por escrito para terminar con su inscripción. También debemos explicar cómo usted puede presentar una queja relacionada con nuestra decisión de terminar su inscripción. Puede buscar en el Capítulo 9, Sección 10 para obtener información acerca de cómo hacer una reclamación.

Evidencia de cobertura de 2015 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Capítulo 11. Notificaciones legales 237


Capítulo 11. Notificaciones legales

SECCIÓN 1 Aviso acerca de la ley aplicable .................................................... 238

SECCIÓN 2 Aviso acerca de la ley de la no discriminación .......................... 238

SECCIÓN 3 Anuncio sobre sustitución de pagador secundario de Medicare .......................................................................................... 238

Evidencia de cobertura de 2015 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Capítulo 11. Notificaciones legales 238


SECCIÓN 1 Aviso acerca de la ley vigente

Muchas leyes se aplican a esta evidencia de cobertura y algunas disposiciones adicionales pueden aplicar debido a que están obligados por la ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades, incluso si las leyes no están incluidos en este documento. La ley que se aplica a este documento es el título XVIII de la Ley sobre Seguro Social y las reglamentaciones creadas en virtud de la Ley sobre Seguro Social por los centros para servicios de Medicare y Medicaid o CMS. Además, otras leyes federales podrán ser aplicables y, en determinadas circunstancias, las leyes del estado en que usted vive.

SECCIÓN 2 Aviso acerca de la ley de no discriminación

No discriminamos en base a la raza, discapacidad, religión, sexo, estado de salud, origen étnico, credo, edad u origen nacional de la persona. Todas las organizaciones que ofrecen planes de Medicare Advantage, como nuestro plan, deben obedecer las leyes federales contra la discriminación, incluyendo el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley de discriminación por edad de 1975, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades, todas las leyes que se aplican a las organizaciones que reciben fondos federales, y todas las demás leyes y reglas que se aplican a cualquier otro motivo.

SECCIÓN 3 Notificación de los Derechos de Subrogación del Pagador Secundario de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de recolectar pagos de los servicios de Medicare cubiertos en los que Medicare no es el pagador principal. Según la normativa de los CMS prevista en el título 42 de las CFR, artículos 422.108 y 423.462, Community Advantage, en su calidad de Organización Medicare Advantage, habrá de ejercer los mismos derechos de recupero que el Secretario ejerce en virtud de la normativa de los CMS en las subpartes B a D de la parte 411 del título 42 de las CFR, toda vez que las normas establecidas en la presente sección dejan sin efecto cualquier ley estadual aplicable.

Evidencia de cobertura de 2015 para Community Advantage (HMO, por sus siglas en inglés) Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes 239


Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes

Centro quirúrgico ambulatorio - un centro quirúrgico ambulatorio es una entidad que funciona exclusivamente con el propósito de proporcionar servicios quirúrgicos ambulatorios a pacientes que no requieren hospitalización y cuya estancia esperada en el centro no exceda de 24 horas.

Período de Inscripción Anual: un plazo determinado para cada otoño en el que los inscritos pueden cambiar sus planes de salud o medicamentos o cambiarse a Medicare Original. El período de inscripción anual es desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.

Apelación - Una apelación es algo que puede hacer si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar la solicitud de cobertura de los servicios de atención de la salud o los medicamentos de venta con receta o pago de servicios o medicamentos que usted ya ha recibido. Usted también puede hacer una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de detener los servicios que usted está recibiendo. Por ejemplo, usted puede pedir una apelación si no pagamos por un medicamento, artículo, o servicio que usted cree que debe recibir. El capítulo 9 explica las apelaciones, incluyendo el proceso de apelación.

Facturación de Saldo: Cuando un proveedor (como ser un médico u hospital) le factura a un paciente por encima del monto de costos compartidos establecido en el plan. Como inscrito de Community Advantage, usted sólo tiene que pagar los montos de costos compartidos de nuestro plan cuando usted recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No se permite que los proveedores «facturen por encima del monto establecido en el plan» o de lo contrario cobren más que la cantidad del reparto de los costos compartidos que el plan dice que se debe pagar.

Período de Beneficio: La forma en que Original Medicare mide su uso de servicios de hospital y centro de enfermería especializada (SNF). El período de beneficio comienza el día que vaya a un hospital o centro de enfermería especializada. El período de beneficio termina cuando usted no ha recibido atención de internación hospitalaria (o una atención calificada en un SNF) durante 60 días seguidos. Si usted entra en un hospital o centro de enfermería especializada después de que un período de beneficio ha terminado, un nuevo período de beneficio comienza. Inserte según corresponda: Usted debe pagar el deducible por internación hospitalaria para cada período de beneficio. No hay límite en el número de períodos.

Medicamento de marca - un medicamento recetado que es manufacturado y vendido por la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Medicamentos de marca tienen el mismo principio activo como fórmula que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y por lo general no están disponibles hasta después que la patente sobre el medicamento de marca ha caducado.

Etapa de Cobertura Catastrófica: La etapa del Beneficio de Medicamentos de la Parte D en la que usted paga un bajo copago o coseguro por sus medicamentos después de que usted u otras



partes habilitadas en su nombre hubieren gastado $4.700 en medicamentos cubiertos durante el año de cobertura.

Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS) - La agencia federal que administra Medicare. El Capítulo 2 se explica cómo ponerse en contacto con CMS.

Coseguro: El monto que usted pueda llegar a pagar como su parte del costo por servicios o medicamentos recetados. Coseguro es generalmente un porcentaje (por ejemplo, el 20%).

Institución de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) - Un servicio que ofrece principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y ofrece una variedad de servicios como terapia física, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, servicios de terapia ocupacional y logopedia y servicios de evaluación de entorno familiar .

Copago - Una cantidad que pueda ser requerida que pague como su parte del costo de un servicio médico o la alimentación, como una visita al médico, visita al hospital ambulatoria, o un medicamento recetado. Un copago por lo general es una cantidad fija, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, usted puede pagar $10 o $20 por una visita al médico o medicamento recetado.

Reparto de costos compartidos: El reparto de costos compartidos se refiere a los montos que un inscrito debe pagar siempre quereciba servicios o medicamentos . El reparto de costos compartidos incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier cantidad deducible que un plan puede imponer antes de que los servicios o medicamentos sean cubiertos; (2) cualquier "copago" fijado que un plan requiere cuando un determinado servicio o medicamento es recibido; o (3) cualquier cantidad "coseguro", un porcentaje de la cantidad total pagada por un medicamento o servicio, que un plan requiere cuando un determinado servicio o medicamento es recibido. Se podrá aplicar una «tasa diaria de reparto de costos compartidos» siempre que su médico le recete menos que un suministro mensual total de determinados medicamentos y usted deba abonar un copago.

Nivel de Costo Compartido:cada medicamento en el Listado de medicamentos cubiertos se encuentra en uno de los cinco niveles de participación en la financiación de los gastos. En general, cuanto mayor sea el nivel de gastos compartidos, el mayor el costo del medicamento.

Determinación de Cobertura - una decisión acerca de si un medicamento prescrito para usted está cubierto por el plan y la cantidad, si procede, se le pide que pague por la prescripción. En general, si usted trae su receta a una farmacia y el farmacéutico le dice que la prescripción no es cubierto por su plan, no es una determinación de cobertura. Usted necesita llamar o escribir a su plan para pedir una decisión formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura se denominan "decisiones de cobertura" en este folleto. El capítulo 9 explica cómo nos piden la decisiones de cobertura.

Medicamentos cubiertos - El término que usamos para significar todos los medicamentos recetados cubiertos por nuestro plan.



Servicios Cubiertos: El término general que usamos para significar todos los servicios de atención de la salud y suministros que están cubiertos por nuestro plan.

Cobertura de Medicamentos Recetados acreditable - cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de Medicare de medicamentos recetados. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando sea elegible para Medicare por lo general pueden mantener la cobertura sin tener que pagar una multa, en el caso de que decidan inscribirse en cobertura para medicamentos recetados de Medicare más adelante.

Atención custodial - es cuidado personal previsto en un hogar de ancianos, los cuidados paliativos, o de cualquier otra instalación cuando no requieren atención médica o atención de enfermería especializada. Atención custodial es un cuidado personal que puede ser proporcionado por personas que no tienen cualificación profesional o formación, tales como, ayuda con actividades de la vida diaria tales como bañarse, vestirse, comer, acostarse y levantarse de la cama, sentarse y levantarse de una silla, moverse y usar el baño. También puede incluir el tipo de atención relacionada con la salud que la mayoría de la gente se administra por sí mismo, tal como administrarse gotas para los ojos. Medicare no paga por atención custodial.

Tasa diaria de costos compartidos, una "tasa diaria de costos compartidos" puede aplicarse cuando el médico le prescribe a usted menos de un mes completo de suministros de algunos medicamentos y usted está obligado a pagar un copago. La tasa diaria de costos compartidos es el copago dividido por la cantidad de días que haya en un suministro mensual. Este es un ejemplo: Si su copago para un mes de un medicamento es de $30 y un mes de suministro en su plan es de 30 días, su "tasa diaria de costos compartidos" es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por cada día de suministro, cuando usted obtiene los medicamentos de su receta.

Deducible: – El monto que debe pagar por cuidados de salud o recetas antes de que nuestro plan comience a pagar.

Anulación o Baja de la inscripción: el proceso de finalizar su inscripción en nuestro plan. La anulación de su inscripción puede ser voluntaria (de su propia decisión) o involuntaria (no de su propia elección).

Honorarios de distribución– el cobro de comisiones cada vez que se dispensa un medicamento cubierto para pagar el costo de distribución de medicamentos de una prescripción. La comisión de distribución cubre costos tales como el tiempo utilizado por el farmacéutico en preparar y empaquetar la receta.

Equipos médicos duraderos - Algunos equipos médicos que son ordenados por el médico por razones médicas. Ejemplos de ello son los andadores, sillas de ruedas, o camas de hospital.

Emergencia - una emergencia médica es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un nivel promedio de conocimientos de la medicina y la salud, considera que tiene síntomas



médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor intenso o una condición médica que se empeora con rapidez.

Atención de Emergencia - Los servicios cubiertos que son: 1) prestados por un proveedor calificado para proporcionar servicios de emergencia y 2) necesarios para el tratamiento, evaluación o estabilización de una afección médica de emergencia.

Evidencia de Cobertura (EOC) y Divulgación de la información: Este documento, junto con el formulario de inscripción y cualquier otro anexo, las cláusulas particulares adicionales (riders) u otra cobertura opcional elegida, que explica su cobertura, lo que nosotros tenemos que hacer, sus derechos y lo que usted tiene que hacer como inscrito de nuestro plan.

Excepción: un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no está en el formulario del patrocinador de su plan (un formulario excepción) u obtener un medicamento no preferido a un nivel inferior de reparto de costos (una excepción del nivel). Usted también puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le exige que pruebe con otro medicamento antes de recibir el medicamento que usted está solicitando o si el plan limita la cantidad o dosis del medicamento que está solicitando (una excepción del formulario).

Ayuda Extra - un programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, tales como primas, deducibles y coseguros.

Medicamento genérico: Un medicamento recetado que está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas oficiales en inglés) y que tenga los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca comercial. Por lo general, un medicamento "genérico" funciona de la misma forma que un medicamento de marca y usualmente cuesta menos.

Queja - un tipo de queja que usted hace acerca de nosotros o uno de nuestros proveedores o farmacias de la red, incluso una queja sobre la calidad de su atención médica. Este tipo de queja no incluye las disputas de cobertura o de pago.

Auxiliar de Salud en el Hogar - un auxiliar de salud en el hogar ofrece servicios que no necesitan las destrezas de una enfermera o terapeuta licenciada, tales como, ayuda con el cuidado personal (por ejemplo, bañarse, usar el baño, vestirse o realizar ejercicios). Los auxiliares de salud en el hogar no tienen licencia de enfermería o para proporcionar terapia.

Institución de cuidados paliativos: El inscrito que tuviera una expectativa de vida de hasta 6 meses tiene el derecho de elegir una institución de cuidados paliativos. Nosotros, como su plan, debemos ofrecerle un listado de instituciones de cuidados paliativos ubicadas dentro de su área geográfica. Si usted elige una institución de cuidados paliativos y continúa pagando las primas,



usted sigue siendo inscrito de nuestro plan. Aún así puede recibir todos los servicios clínicamente necesarios, así como también los beneficios complementarios que ofrecemos. La institución de cuidados paliativos le brindará un tratamiento especial para su condición.

Estadía en el hospital - una estancia en el hospital cuando usted ha sido hospitalizado para recibir servicios médicos calificados.Aunque la estancia en el hospital sea de una noche, usted aún podría ser considerado un "paciente ambulatorio".

Montos de Ajuste Mensual por Ingresos (IRMAA, por sus siglas en inglés): Si su ingreso supera cierto límite, usted pagará un monto de ajuste mensual según su ingreso además de su prima del plan. Por ejemplo, las personas que tienen un ingreso de más de $85.000 y las parejas casadas con ingresos superiores a los $175.000 deben pagar un monto mayor de prima por cobertura de Medicare Parte B (seguro médico) y de medicamentos recetados de Medicare. Este monto adicional se denomina monto de ajuste mensual por ingresos. A menos del 5% de la gente que tiene Medicare se ve afectada, porque la mayoría no pagará una prima más alta.

Límite de Cobertura Inicial – el límite máximo de cobertura para la Etapa de Cobertura Inicial.

Etapa de Cobertura Inicial: Esta es la etapa que viene antes de que sus costos de medicamentos totales, incluidos los montos que usted haya pagado y lo que su plan haya pagado en su nombre durante el año, hayan alcanzado los $2.960.

Período de Inscripción Inicial - Cuando usted es elegible para Medicare por primera vez, el período de tiempo en el cual puede inscribirse en Medicare Parte A y Parte B. Por ejemplo, si usted es elegible para Medicare cuando cumple los 65 años, su período de inscripción inicial es el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple los 65 años, incluye el mes en que cumple los 65 años, y 3 meses después del mes en que cumple los 65 años de edad.

Plan Institucional de Necesidades Especiales (SNP) - Plan de Necesidades Especiales que inscribe a personas elegibles que residen de forma continua o se espera que residen continuamente por 90 días o más en una institución de atención a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés). Estas instalaciones LTC pudieran incluir un centro de enfermería especializada (SNF); centro de enfermería (NF); (SNF/NF); un centro de atención intermedia para personas con retraso mental (ICF/MR) y/o un hospital psiquiátrico. Un Plan Institucional de Necesidades Especiales que atiende a los residentes de Medicare en las instituciones de LTC debe celebrar un acuerdo contractual (o ser propietario u operar) con instituciones de LTC específicas.

Plan Institucional de Necesidades Especiales (SNP) - Un Plan Institucional de Necesidades Especiales que inscribe a personas elegibles que viven en la comunidad, pero que requieren un nivel de atención institucional basado en la evaluación del Estado. La evaluación debe realizarse utilizando la misma herramienta de evaluación de nivel de cuidados del Estado respectivo y administrado por una entidad distinta de la organización que ofrece el plan. Este tipo de Plan de Necesidades Especiales puede restringir la inscripción a personas que residen en una institución



de vivienda asistida (ALF, por sus siglas en inglés) contratada si es necesario para garantizar entrega uniforme de atención especializada.

Multa por inscripción tardía - Una cantidad añadida a su prima mensual para cobertura de medicamentos de Medicare si usted no contrata la cobertura acreditable (cobertura que se estima que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar para medicamentos recetados de Medicare) por un periodo continuo de 63 días o más. Usted paga este monto mayor mientras usted tenga un plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si usted recibe «Ayuda Extra» de parte de Medicare para pagar sus costos de medicamentos recetados del plan, no pagará una penalidad por inscripción tardía.

Listado de medicamentos cubiertos (Formulario o "Lista de Medicamentos") - una lista de los medicamentos recetados cubiertos por el plan. Las medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos.

Bajos Ingresos (LIS) –Consulte "Ayuda Extra".

Monto Máximo de Desembolso Directo - Lo más que usted pagará de su bolsillo durante el año calendario en los servicios de la red de Parte A y Parte B. Las cantidades que usted paga por las primas de su plan, las primas Medicare Parte A y Parte B y los medicamentos de venta con receta no cuentan hacia el monto máximo de desembolso directo. Vea el Capítulo 4, Sección 1.1 para obtener información acerca del monto máximo de desembolso directo.

Medicaid (o Asistencia Médica) – Un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas que tienen bajos ingresos y recursos limitados. Los programas Medicaid varían de un estado a otro, pero la mayoría de los costos por atención médica están cubiertos si usted está cubierto tanto para Medicare y Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección 6 para obtener más información acerca de cómo ponerse en contacto con Medicaid en su estado.

Indicación Médicamente Aceptada – el uso de un medicamento que sea aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) o apoyada por ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada.

Necesario desde el punto de vista médico – Servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumplen las normas aceptadas de la práctica médica.

Medicare - El Programa Federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal terminal (generalmente aquellas personas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o un trasplante de riñón). Las personas que tienen Medicare pueden obtener su cobertura



de salud de Medicare a través de Medicare Original, un Plan de Costos de Medicare, un Plan PACE o un Plan Medicare Advantage.

Período de Cancelación de Medicare Advantage: Un momento fijo cada año, cuando los inscritos de un Plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción como inscrito del plan y cambiarse a Medicare Original El período de cancelación de Medicare Advantage es desde el 1 de Enero hasta 14 de febrero de 2015.

Medicare Advantage (MA) Plan - A veces se conoce con el nombre de Medicare Parte C. Un plan ofrecido por una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para brindarle todos los beneficios Medicare Parte A y Parte B. Un Plan Medicare Advantage que puede ser un HMO, PPO, un plan privado de pago por servicio (FFP) o un plan de Cuenta de Ahorros Médicos (MSA) de Medicare. Cuando usted está inscrito a un Plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare está cubiertos por el plan y no se pagan según el plan de Medicare Original. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen Medicare Parte D (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se llaman planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados. Todo aquel que tenga Medicare Parte A y Parte B resulta elegible para incorporarse a cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas que tuvieren una enfermedad renal terminal (a menos que se le apliquen determinadas excepciones).

Medicare Plan de Costos, Un Plan de Costos de Medicare es un plan operado por una organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) o por un Plan Médico Competitivo (CMP) de acuerdo con un contrato de reembolso de costos bajo la sección 1876 (h) de la Ley.

Programa de Descuento para la Cobertura de Medicare durante el Período de Brechas - un programa que ofrece descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca de la Parte D a las personas inscritas en la Parte D que han llegado a la Etapa de Brecha de Cobertura y que aún no están recibiendo "Ayuda Adicional". Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y algunos fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría, pero no todos, los medicamentos de marca tienen descuentos.

Servicios Cubierto por Medicare – Servicios cubiertos por Medicare Parte A y Parte B. Todos los planes de salud de Medicare, incluyendo nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que están cubiertos por Medicare Parte A y B.

Plan de Salud de Medicare – Un plan de salud de Medicare es ofrecido por una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para proporcionar beneficios de la Parte A y Parte B para las personas que tienen Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye todos los planes Medicare Advantage, Planes de Costos de Medicare, Programas de Demostración/Pilotos, y Programas de Cuidados Todo Incluido para las Personas Mayores (PACE).



Cobertura para medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare) - Seguro para ayudar a pagar por medicamentos de venta con receta para tratamientos ambulatorios, vacunas, productos biológicos y algunos suministros no cubiertos por Medicare Parte A o B.

"Medigap" (Seguro Suplementario de Medicare ) - Seguro Suplementario de Medicare vendido por compañías de seguros privadas para cubrir "brechas" en Medicare Original. Pólizas Medigap sólo funcionan con Medicare Original. (Un Plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap.)

Inscrito (Inscrito de nuestro plan, o «Inscrito del Plan»): La persona que tiene Medicare y que es elegible para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (los CMS).

Servicios al Inscrito: un departamento dentro de nuestro plan responsable de responder a sus preguntas sobre su inscripción, beneficios, quejas y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información acerca de cómo ponerse en contacto con Servicios Al Inscrito.

Farmacia de la red: una farmacia dentro de la red donde los inscritos de nuestro plan pueden obtener sus beneficios de medicamentos recetados. Les llamamos "farmacias de la red" porque tienen contratos con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertos únicamente cuando se obtienen los medicamentos en una farmacia de la red.

Proveedor de la Red: "Proveedor" es el término general que usamos para médicos, otros profesionales de la salud, hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud que tengan una licencia o certificado por Medicare y por el Estado para proporcionar servicios de atención de la salud. Los llamamos «proveedores de la red» cuando tienen un contrato con nuestro plan para aceptar nuestro pago como plago completo y, en algunos casos, coordinar también la prestación de servicios cubiertos a los inscritos de nuestro plan. Nuestro Plan paga a los proveedores de la red sobre la base de los acuerdos que el plan tiene con los proveedores o si los proveedores acuerdan brindarle a usted servicios cubiertos por el Plan. Los proveedores de la red también se puede denominar "Proveedores del Plan".

Determinación de Organización - El Plan Medicare Advantage ha hecho una determinación de organización cuando toma una decisión acerca de si artículos o servicios están cubiertos o cuánto tiene que pagar por artículos o servicios cubiertos. El proveedor de la red o de la instalación del Plan Medicare Advantage también ha hecho una determinación de organización cuando le proporciona un artículo o servicio o lo remite a un proveedor fuera de la red para un artículo o servicio. Las determinaciones de organización se denominan "decisiones de cobertura" en este folleto. El capítulo 9 explica cómo nos piden la decisiones de cobertura.

Medicare Original («Medicare Tradicional» o Medicare de «pago por servicio»): es el gobierno el que ofrece Medicare Original, y no un plan de salud privado como son los Planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados. Bajo Medicare Original, los



servicios de Medicare están cubiertos al pagar médicos, hospitales y otros proveedores de servicios de salud los montos de pago establecidos por el Congreso. Puede ver cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga su parte de la cantidad aprobada por Medicare y usted paga su parte. Medicare Original tiene dos partes: La Parte A (Seguro de Hospitalización) y la Parte B (Seguro médico) y está disponible en todo el territorio de los Estados Unidos.

Farmacia fuera de la red: Una farmacia que no tiene contrato con nuestro plan para coordinar ni proveer medicamentos cubiertos a los inscritos de nuestro plan. Como se explica en esta evidencia de cobertura, la mayor parte de los medicamentos que se obtienen de farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan a menos que se apliquen ciertas condiciones.

Proveedor fuera de la red o Institución fuera de la red: todo aquel proveedor o institución con los cuales no nos hemos organizado para coordinar ni prestar servicios cubiertos a los inscritos de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son proveedores que no están empleados, no son propiedad de o operados por nuestro plan o no están bajo contrato para entregar servicios de cobertura de salud a usted. El uso de proveedores o instalaciones fuera de la red se explica en este folleto en el Capítulo 3.

Costos de Desembolso Directo: Véase la definición de «reparto de costos compartidos» más arriba. El requisito para un inscrito de pagar una parte de los costos compartidos de los servicios o medicamentos recibidos también se lo conoce como requisito de «costos desembolsados directamente del bolsillo» del inscrito.

Plan PACE: Un plan PACE (Programa de Cuidados Todo Incluido para las Personas Mayores) combina servicios médicos, sociales y servicios de cuidados a largo plazo (LTC) para las personas frágiles para ayudar a las personas a permanecer independientes y con posibilidad de vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un hogar de ancianos) en la medida de lo posible, a la vez que obtienen los cuidado de alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en planes PACE reciben sus beneficios de Medicare y Medicaid a través del plan.

Parte C - ver Plan "Medicare Advantage (MA)".

Parte D - El Programa voluntario de Medicare de Beneficios de Medicamentos Recetados. (Para mayor facilidad de referencia, haremos referencia a la prescripción de medicamentos programa de beneficios como Parte D. )

Medicamentos Parte D- Los medicamentos que pueden ser cubiertos por la Parte D. Nosotros podemos ofrecer o no todos los medicamentos Parte D. (Consulte su formulario para ver una lista específica de los medicamentos cubiertos). Ciertas categorías de medicamentos fueron excluidas específicamente por el Congreso de la cobertura de medicamentos Parte D.

Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO): Un plan de Organización de Proveedores Preferidos es un Plan Medicare Advantage que cuenta con una red de proveedores



contratados que han convenido en tratar a los inscritos del plan por un determinado monto de pago. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios sean estos recibidos de la red o de proveedores fuera de la red. Los costos compartidos de los inscritos suelen ser mayores cuando reciben los beneficios del plan de parte de proveedores que están fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite anual de los costos de desembolso directo de servicios recibidos de proveedores en la red (preferidos) y un límite superior en el total combinado de costos de desembolso directo para tanto proveedores de servicios de la red (preferidos) y de fuera de la red (no preferidos).

Prima - el pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de atención de la salud para la cobertura de salud o de medicamentos recetados.

Atención Primaria (PCP): Su proveedor de atención primaria es el médico u otros proveedor que usted vea primero para la mayoría de los problemas de salud que tenga. Él o ella asegura que usted recibe la atención que necesita para mantenerse saludable. Él o ella también puede hablar con otros médicos y proveedores de servicios de salud acerca de su atención y remitirlo a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe ver a su proveedor de atención primaria antes de que usted vea a cualquier otro proveedor de servicios de salud.Consulte el Capítulo 3, Sección 2.1 para obtener información sobre los proveedores de atención primaria .

Autorización previa - Aprobación con antelación para obtener servicios o ciertos medicamentos que pueden estar o no en nuestro formulario. Algunos de los servicios médicos de la red están cubiertos sólo si su médico u otro proveedor de la red obtiene "autorización previa" de nuestro Plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el Cuadro de Beneficios en el Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos sólo si su médico u otro proveedor de la red obtiene "autorización previa" de nosotros. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el formulario.

Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO ) - Un grupo de médicos practicantes y otros expertos en el cuidado de la salud pagado por el gobierno federal para comprobar y mejorar la atención a los pacientes de Medicare. Consulte el Capítulo 2, Sección 4 para obtener información acerca de cómo ponerse en contacto con la QIO de su estado.

Límite de cantidad - una herramienta de gestión que se ha diseñado para limitar el uso de determinados medicamentos por razones de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden ser con respecto a la cantidad del medicamento que nosotros cubrimos por receta o por un período definido de tiempo.

Servicios de Rehabilitación - Estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje y terapia ocupacional.

Área de Servicio: El área geográfica en la que un plan de salud acepta inscritos si el plan limita la inscripción en función del lugar donde vive la gente. Para planes que limitan cuáles médicos y hospitales usted puede usar, además por lo general, es el área donde usted puede obtener



servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede darle de baja si usted se muda en forma permanente fuera del área de servicio del plan.

Centro de enfermería especializada (SNF) - servicios de cuidado de enfermería y rehabilitación que se prestan de forma continua y diaria, en un centro de enfermería especializada. Ejemplos de centro de enfermería especializada incluyen terapia física o inyecciones intravenosas que sólo pueden ser dados por una enfermera o médico.

Período de Inscripción Especial: Un plazo determinado durante el cual los inscritos pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o bien regresar a Medicare Original. Las situaciones en las que usted puede ser elegible para un período de inscripción especial: si se desplaza fuera del área de servicio, si usted está recibiendo "Ayuda Extra" con sus costos de medicamentos recetados, si usted se mueve en un hogar de ancianos, o si violamos nuestro contrato con usted.

Plan de Necesidades Especiales - un tipo especial de Plan Medicare Advantage que proporciona más atención centrada para grupos específicos de personas, como en el caso de aquellos que tienen Medicare y Medicaid, que residen en un hogar de ancianos, o los que padecen de ciertas condiciones médicas crónicas.

Reparto estándar de costos compartidos: el reparto estándar de costos compartidos es la distribución de los costos que no fueren los preferidos que se ofrecen en una farmacia de la red.

Terapia de Pasos - una herramienta de utilización que requiere que usted pruebe primero otro medicamento para tratar su afección médica antes de que se cubra el medicamento que su médico pudo haber prescrito inicialmente.

Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés) - un beneficio mensual pagado por el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que están incapacitados, ciegos o mayores de 65 años de edad. Los beneficios de SSI no son los mismos que los beneficios del Seguro Social.

Atención urgente - atención urgente que se presta en el tratamiento de una no-emergencia, enfermedades médicas imprevistas, una lesión o enfermedad que requiere atención médica inmediata. La atención urgente puede ser proporcionada por los proveedores de la red o proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles temporalmente o inaccesibles.


Community Advantage Servicios al Inscrito

Método Servicios al Inscrito - Información de contacto

LLAME AL 1-855-275-2781 Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos a su disposición de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (Desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero también estamos disponibles los sábados y domingos). Servicios al inscrito también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas disponibles para los que no hablan inglés.


Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos a su disposición de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (Desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero también estamos disponibles los sábados y domingos).

FAX 1-312-492-9707 ESCRIBA A Community Care Alliance of Illinois, NFP

322. S. Green St. , Suite 400 Chicago, IL 60607

[email protected] SITIO WEB www.ccaillinois.com/medicare

Programa de Seguro Médico para Mayores (Illinois SHIP)

Programa de Seguro Médico para Mayores es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para dar asesoría local de seguros de salud para personas con Medicare.

Método Información de contacto

LLAME AL 1-800-252-8966 TTY 1-800-206-1327

Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para personas que tienen dificultades con la audición y el habla.

ESCRIBA A Illinois Department on Aging One Natural Resources Way, #100 Springfield, IL 62702-1271

[email protected]


Método Información de contacto

SITIO WEB www.illinois.gov/aging/ship Community Care Alliance of Illinois, NFP Enrollee Services Department Horario: De lunes a viernes desde las 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m. (los 7 días de la semana, desde el 1.° de octubre al 14 de febrero). Teléfono: 1-855-275-2781 TTY: 1-888-461-2378 Sitio web: www.ccaillinois.com/medicare

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