Cmo reconocer y tratarlas reacciones leprosas

Gua de Aprendizaje N. 2

Derechos de autores 2003, ILEP, Londres

Cualquier parte de este libro puede ser copiado, reproducido yadaptado para satisfacer las necesidades locales sin el permiso de losautores o del editor, siempre que las reproducciones sean distribuidasgratuitamente o a un coste no lucrativo. Para toda reproduccin confines comerciales hay que obtener un permiso de ILEP. Toda reproduccin debe testimoniar un reconocimiento a ILEP. Sedeben enviar copias de los documento adaptados a ILEP.

Publicado por:La Federacin Internacional de Asociaciones contra la Lepra (ILEP)234 Blythe RoadLondres W14 OHJGran Bretaa

Si tienen comentarios sobre este libro o deseos de recibir copias suplementarias o informaciones sobre otros materiales de la Lepra,deben escribir a ILEP.

Producido por el Grupo de Accin para los Materiales de Formacin y de Aprendizaje de ILEP (TALMilep).Produccin: Mary Tamplin, June Nash, Tim Almond.Traduccin: Alexandre Tiendrebeogo

Presentacin: DS Print & Redesign7 Jute Lane, BrimsdownEnfield EN3 7JL, Royaume Uni.

ISBN 094754328 7

Cmo reconocer y tratarlas reacciones leprosas

Gua de Aprendizaje N. 2

Este libro es el segundo de una serie de guasde aprendizaje sobre la lepra publicado por ILEP. Est destinado a todos los agentes de salud que podrantratar las complicaciones precoces de la lepra. Los corticoides juegan un gran papel en el cuidado detales complicaciones, tambin este libro ser de ungran inters para los agentes de salud autorizados ycapaces de prescribir los medicamentos a sus enfermos.

Muchos pases tienen sus directrices nacionales, dandoinstrucciones para los cuidados de la reaccionesleprosas y esta gua de ILEP ser un suplemento til.

La bsqueda del dao nervioso

La parte 1 explica como reconocer las reacciones leprosas, comodistinguir los diferentes tipos de reaccin y como precisar si ellasson moderadas o severas. Cita tambin otras afecciones que puedenser confundidas con las reacciones leprosas.

La parte 2 expone como tratar las reacciones leprosas a nivel local.Describe el tratamiento de las reacciones moderadas as como de lasseveras y da consejos sobre el uso de la corticoterapia y su seguimiento.La mayor parte de las personas que sufren reacciones leprosaspueden ser tratadas en el centro de salud local, pero algunas debernser derivadas. Esta seccin aconseja cuales deben ser derivadas.

La parte 3 expone el tratamiento de las que deben ser derivadas otienen necesidad de precauciones especiales con la corticoterapia.Hay tambin directrices para el cuidado y los casos difciles en losCentros de referencia. El lugar del tratamiento de las diferentescomplicaciones variar y depender de la experiencia del personal yde la disponibilidad de medicamentos y equipamientos necesarios.

La parte 4 explica los cuidados necesarios para impedir ladiscapacidad despus de sobrevenir un dao nervioso permanente.Aqu slo se da un breve resumen pero en otros libros de ILEP seexplica con ms detalle.

IntroduccinLa Lepra es una infeccin que es eficazmente tratada con lapoliquimioterapia. Sin embargo los enfermos desarrollancomplicaciones llamadas reacciones, que necesitan untratamiento adicional.

Este libro ofrece las informaciones necesarias para diagnosticar ytratar las reacciones leprosas, principal causa de dao nervioso einvalidez en Lepra. Nosotros esperamos que ste permitir tratarmuchos enfermos, con el fin de que la discapacidad y elestigma social que de ella resulta sean prevenidos.

Agradecimientos

Expresamos nuestro reconocimiento a los grupos y personas siguientes que hancontribuido a la elaboracin de este libro:

El autor principal: Dr. Paul Saunderson.

El Dr. Guido Groenen.

La Comisin medico-social de ILEP.

Todos los que han participado en el estudio sobre el terreno, especialmente ALERT,Gima Institute of Health Sciences, Schieffelin Leprosy Research and Training Centre,Karigiri and the Christian Medical College, Vellore.

Nos gustara agradecer tambin a las personas y organizaciones que han suministradolas ilustraciones. Resaltamos tambin la necesidad de los derechos de autorindividuales o de las Organizaciones.

IndividuosS Arunthathi 9a, ADM Bryceson 1b, 13a, 38a, R Davidson 4a, 14b, M Hogeweg 4b,15a, 39a, b, DL Leiker 1a, 15b, BD Molesworth 9b, M Rolfe 13b.

OrganizacionesAmerican Leprosy Missions.All Africa Leprosy, Tuberculosis and Rehabilitation Training Centre (ALERT)Gillis W Long Hansens Disease Center 14a.Infolep/Netherlands Leprosy Relief.Wolfs Pharmaceuticals 29.The Leprosy Mission International.The Wellcome Trust, Tropical Medicine Resource Topics in International Health:Leprosy CD ROM (19 images used copyright for non-ILEP Members is creditedabove).

Donde hay ms de una imagen en cada pgina son numeradas de izquierda a derecha y de arriba abajo.

Sigue en la pgina siguiente

Sumario

1. Como reconocer las reacciones leprosas 1Que es una reaccin leprosa? 1Quin puede tener una reaccin leprosa? 2Cundo aparecen las reacciones leprosas? 3Cmo examinar al paciente en una reaccin leprosa? 3

Test de la sensibilidad 4Test de la fuerza muscular 6Palpacin de los troncos nerviosos 7

Como hacer el diagnstico de una reaccin leprosa 9Signos de dao nervioso desde el diagnstico 10Los dos tipos de reaccin leprosa 11

Reacciones de tipo 1 11Reacciones de tipo 2 13Como distinguir las reacciones de tipo 1 y 2 16

La reaccin es moderada o severa? 17Afecciones que pueden ser confundidas con una reaccin leprosa 18

2. Como tratar las reacciones leprosas a nivel local 19Principios generales 19

Tratamiento de las reacciones moderadas 19Tratamiento de las reacciones severas 20

Tratamiento con Prednisolona 20Historia de la enfermedad y examen 21Examenes de control para iniciar la corticoterapia 22Situaciones en las que debemos derivar 24Tratar las otras afecciones 26Explicar el tratamiento al enfermo 26Efectos secundarios posibles 27Prescribir la Prednisolona para una reaccin severa tipo 1 28El seguimiento durante la corticoterapia 30El seguimiento despus de la corticoterapia 31

3. Como tratar las reacciones a nivel de referencia 33Prescribir el tratamiento para las reacciones severas de tipo 2 33

Prednisolona 33Clofazimina 33Talidomida 34

Grupos que necesitan disposiciones especiales durante la corticoterapia 35

Mujeres embarazadas 35Nios 35Tuberculosis 36Diabetes 36Ulceras y Osteomielitis 37Afectacin de los ojos 38La reaccin severa de tipo 2 40Nuevo dao nervioso en el curso de la corticoterapia 40El dao nervioso tardo y la posibilidad de recada 41

4. Cuidados a largo plazo del dao nervioso 43Ayudar a las personas a prevenir la discapacidad 43Cuidados de las manos y pies insensibles 44Calzados 44Los ojos 45Los grupos de autocuidados 45

Anexo A 46Un ejemplo de ficha de cuidados de rutina

Anexo B 47Lista de control del material necesario para el tratamiento de las reacciones en un Centro de Salud.

Anexo C 48Afecciones que necesitan un tratamiento durante el uso de la corticoterapia.

Anexo D 50Efectos secundarios de los corticoesteroides durante su toma.

Abreviaturas 52

Qu es una reaccin leprosa?La lepra es una enfermedad bacteriana que daa la piel y los nervios.Puede provocar prdida de sensibilidad, debilidad muscular y parlisis.Una caracterstica de la lepra es la aparicin de reacciones periodos inflamatorios que pueden daar a los nervios. Estainflamacin es debida al sistema inmunitario del cuerpo queataca a los bacilos de la lepra.

La inflamacin es la respuesta habitual del cuerpo a unainfeccin y sus caractersticas tpicas son :

Tumor Eritema Calor Dolor Prdida de funcin

Cuando el bacilo de la lepra daa la piel y los nervios, lasreacciones leprosas provocan una inflamacin en estos lugares.La inflamacin sobre una mancha cutnea puede ser desagradablepero es raro que sea muy grave. La inflamacin de un nervio porel contrario puede provocar daos graves con prdida defuncin debida a la tumefaccin y a la presin en el nervio.

1

CAPTULO UNO

Cmo reconocer las reacciones leprosas

Manchas cutneas durantes las reacciones leprosas.

Las reacciones son la principal causa de dao nervioso y dediscapacidad en la lepra.

2Ciertas personas con nervios inflamados tienen graves sntomas,mientras que otros no tienen signos evidentes. Debemosexaminar cuidadosamente los pacientes con el fin de detectar lasreacciones antes que ellas provoquen dao.

Quin puede tener una reaccin leprosa?Casi todas las personas que tienen lepra pueden tener una reaccinaunque los que tienen solamente una o dos manchas en la piel yningn nervio hipertrofiado tienen un riesgo menor. Probablementeun 25-30% de todas las personas que tienen lepra van ha tener enun momento u otro una reaccin o dao nervioso.

La tabla siguiente muestra cmo se puede predecir el riesgo. Si laspersonas que tienen la forma multibacilar de lepra, la forma ms gravede la enfermedad ya presentan dao nervioso en el momento de sudiagnstico, deberis observarlas asiduamente para detectar futurossignos de dao nervioso que requerirn tratamiento ya que la mayorade ellos (65%) desarrollarn ms deterioro.

Riesgo de nuevo dao nervioso en los casos nuevos de lepra

PB MB

Funcin nerviosa normal en el diagnstico 1% 16%

Funcin nerviosa deficiente en el diagnstico 16% 65%

Croft RP et al, una regla para la prediccin de la deficiencia de la funcinnerviosa en los enfermos de lepra, Lancet (2000) 355:1603-6.

La deteccin precoz de la lepra y el tratamiento por la PQT son lamejor manera de prevenir la discapacidad. Desgraciadamente muchosenfermos son diagnosticados tarde y presentan un riesgo mayor dedesarrollar reacciones y neuritis como las descritas aqu. Si estasreacciones son tratadas eficazmente los daos nerviosos precocespueden ser reversibles y la discapacidad puede ser todava evitada.

3Cundo ocurren las reacciones leprosas?Una persona con lepra puede de hecho tener una reaccin leprosaen cualquier momento:

Antes del tratamiento

Al diagnostico

Durante el tratamiento

Despus de terminar el tratamiento

La mayor parte de las reacciones ocurren durante el primer aodespus del diagnstico. En caso de que los enfermos tengan lepramultibacilar, las reacciones pueden sobrevenir en todo momentodurante el tratamiento y varios aos despus de finalizar el mismo.

Cmo hacer hacer el examen en una reaccin leprosa?Todas las reacciones leprosas no se parecen, a veces hay slo unainflamacin en la piel y los nervios no estn afectados. Ms a menudo las reacciones ocurren en los nervios sin provocarcambios visibles sobre las lesiones cutneas. El dao sobre losnervios puede ser doloroso y muy evidente o ligero no notndolo elenfermo. Las reacciones pueden tambin daar los ojos.Cada vez que se examina a una persona afectada de lepra, debemosobservar la piel, los nervios y los ojos con el fin de asegurarse queno hay ninguna reaccin.Anotad los resultados del examen sobre el esquema corporal delenfermo. Si ste no tiene lugar apropiado utilizad la ficha decuidados de rutina que figura en el anexo A.

Piel Preguntad a la persona si tiene dolor o tumefaccin sobre las lesiones

cutneas. Examinar las manchas en bsqueda de signos inflamatorios. Examinar las manos y los pies en bsqueda de prdida de sudoracin.

Nervios Preguntad a la persona si tiene prdida de sensibilidad o fuerza en

las manos y pies. Preguntad si tienen dificultades en sus tareas cotidianas.

4 Preguntad si tienen dolores, quemazn y hormigueo en losnervios.

Examinar los nervios para ver si son dolorosos. Examinar la prdida de sensibilidad de las palmas de las manos

y las plantas de los pies por medio de un lpiz o de unmonofilamento.

Examinar la fuerza muscular de los prpados, manos y pies Comparar los resultados con los del examen anterior.

Ojos Preguntad a la persona si tiene dolor en los ojos y prdida

de visin reciente. Buscar signos de inflamacin: enrojecimiento, pupilas de forma

irregular.

Para ms informacin a cerca de los ojos mirar ILEP LaGua de aprendizaje de ILEP: Como cuidar los problemasde los ojos en lepra.

Signos de inflamacin de los ojos.

Test de sensibilidadEl dao nervioso puede provocar prdida de sensibilidad. En lalepra es frecuente en las manos y en los pies. Para hacer el test desensibilidad se deben examinar al menos cuatro puntos sobre lapalma de cada mano y cuatro puntos en la planta de cada pie,siendo un total de diecisis puntos a examinar:

Asegurar la mano o el pie para mantenerla fija. Ensead a la persona lo que vais a hacer. Pedirle cerrar los ojos.

5 Tocar cuatro puntos en la palma de la mano y en la planta delpie con la punta de un lpiz.

Apoyar ligeramente de manera que obtengamos slo unapequea depresin de la piel no apoyad demasiado fuerte. Elpeso del lpiz suele a menudo bastar.

Pedid a la persona que indique el lugar que habis tocado.

Si el sujeto no siente alguna presin la primera vez, examinarlouna segunda vez de la misma manera pero no apoyaddemasiado fuerte.

Hacerlo igual en todos los puntos que quieras examinar.

Si la persona ha sentido el lpiz en ese lugar. Si la persona no ha sentido el lpiz en ese lugar.

Examinad al menos cuatro puntos de las manos.

Examinad al menos cuatro puntos de los pies.

6Test de fuerza muscularEl dao nervioso puede afectar la funcin y la fuerza de losmsculos inervados por los nervios daados. En la lepra los msculos ms frecuentemente daados son los de los prpados,manos y pies.

Examinad cuatro msculos de cada lado del cuerpo de la persona: unmsculo del prpado, dos msculos en la mano y un msculo en el pie.Cuando hayis examinado la fuerza de un msculo anotad losresultados como sigue:

(F) fuerte cuando la fuerza parece normal.

(M) medio cuando la fuerza est netamente disminuida.

(P) paralizado cuando no queda fuerza para producir elmovimiento que buscais.

Lagoftalmos imposibilidad decerrar completamente los ojos

Test del nervio cubital

Para el test de los msculos que cierran los ojospedid a la persona cerrar suavemente los ojoscomo para dormir. Si hay una parlisis de estosmsculos, medid con una regla la distancia quequeda entre prpados superiores e inferiores.

Para examinar el nervio cubital pedir a lapersona separar el dedo meique e intentar volvera llevarlo al mismo sitio con vuestro propio dedo.

Para examinar el nervio mediano pedid a lapersona levantar el pulgar hacia lo alto mientrasque tu mantienes la mano plana, ensayad despusapoyar el pulgar hacia abajo con vuestro dedo.

Para examinar el nervio citico poplteo externopedid a la persona levantar el pie mientras que lopresionas hacia el suelo con tu mano.

Recoged los resultados sobre el esquema o sobrela ficha de cuidados de rutina.

7Test del nervio mediano Test del nervio citico poplteo externo

Palpacin del nervio cubital

Palpacin del nervio mediano

Palpacin de tres importante nerviosEl dao del nervio puede llevar a una hipertrofia, una sensibilidad,o un dolor del nervio. En la lepra los nervios ms a menudoafectados son el cubital, el mediano y el citico poplteo externo.Durante la palpacin de los nervios es importante observar la carade la persona para ver signos de dolor o sensibilidad.

El nervio cubital para palparlo(examinar) el nervio cubitalizquierdo coged el antebrazoizquierdo de la persona en vuestramano izquierda; con vuestra manoderecha tocad detrs del codoizquierdo donde encontrareis elnervio cubital en un hueco del codointerno. Cambiad vuestras manospara palpar el nervio cubital derecho.

El nervio mediano para examinar elnervio mediano coged la mueca dela persona con la palma de la manohacia arriba; palpad suavemente enmedio de la mueca. En ocasiones nose palpa el mismo pero debis poderdescubrir una sensacin dolorosa.

El nervio citico poplteo externo parapalparlo pedid a la persona sentarse en una sillay ya sentada colocarse enfrente de la rodilla.Con la mano izquierda palpad a la bsqueda delnervio al lado externo de la pierna, justo debajode la rodilla; el nervio pasa justo detrs de larodilla y contornea el hueso debajo de la rodilla.Utilizar vuestra mano derecha para examinar elnervio citico poplteo externo izquierdo.

Si encontris una sensacin dolorosa, anotarlosobre el esquema o sobre la ficha de cuidados derutina.

Palpacin del citico poplteoexterno

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Todos los nervios pueden serafectados en la lepra. Los tresnervios ms frecuentementesensibles en el curso de lasreacciones leprosas son elcubital, el mediano y elcitico poplteo externo.

Signos de reaccin leprosa

En la piel manchas cutneas inflamadas

En los nervios dolor o sensibilidad del nervio nueva prdida de sensibilidad nueva debilidad muscular

En los ojos dolor y enrojecimiento de los ojos nueva prdida de visin nueva debilidad en el cierre de los ojos

Una reaccin puede implicar a la piel, los nervios y los ojos, pero amenudo ella no es evidente ms que en uno de los sitios a veces unsolo nervio est inflamado, o el ojo y una mancha cutnea vecina porejemplo. Siempre es importante buscar algn cambio en los tres sitios.

Como saber si un nervio est implicado? El dolor o la sensibilidadpuede estar presente, pero la prdida de funcin (que es una prdidade sensibilidad o una debilidad muscular) puede aparecer en ausenciade dolor. Por ello debemos buscar todo cambio de funcin nerviosaocurrido despus de que la persona ha sido examinada la ltima vez.

Comparad los resultados del examen de los nervios que habis hecho ylos que fueron realizados tres meses antes y registradlos sobre elesquema o la ficha de cuidados de rutina.Hay un nuevo dao nervioso si:

Hay lugares en las manos o pies donde el enfermo poda sentir y nopuede ahora (prdida de sensibilidad).

Un msculo ha perdido su fuerza comparativamente al examenprecedente (dficit motor)

Un nervio se encuentra netamente ms grueso, ms doloroso o mssensible al tocarlo.

Toda nueva prdida de sensibilidad o nuevo dficit motor significa queel nervio ha sido daado por una reaccin. Incluso si no hay dolor enel nervio o inflamacin de las manchas cutneas un tratamientourgente es necesario para restaurar la sensibilidad o motricidad perdida.

Cmo diagnosticas una reaccin leprosa?

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Signos del dao nervioso desde el diagnstico

A veces el primer signo indicando que una persona padece lalepra es el que aparece cuando tiene una reaccin inflamatoria. Si esto ocurre debis confirmar el diagnstico de lepra: examinara la persona en bsqueda de signos de lepra, verificar como supiel y sus nervios estn afectados, y comenzar pronto con untratamiento con MDT.

Valorar el dao nervioso; como no se puede comparar elresultado con un examen anterior debis preguntar a la personadesde cuando existe el dao nervioso. Si dice que ocurri los 6 ltimos meses o que no sabe desde cuando es necesario tratarel dao nervioso.

Si el dao nervioso ocurri desde hace ms de 6 meses eltratamiento probablemente ser menos eficaz: debis enviar a lapersona a recibir un tratamiento especializado.

Signos de reaccin en manos y cara

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Los dos tipos de reaccin leprosaLas reacciones leprosas son clasificadas en dos categoras: Eltipo I y el tipo II. Sin embargo es mucho ms importantereconocer y tratar los daos nerviosos que decidir de que tipo dereaccin se trata; el tratamiento de los daos nerviosos (neuritis)es siempre el mismo independientemente del tipo de reaccin.

Reacciones de tipo ISon llamadas tambin reacciones de reversin. Son debidas a unaumento de la actividad del sistema inmunitario corporal en lalucha contra el bacilo de la lepra, o incluso contra los restos debacilos muertos. Esto provoca una inflamacin en todos los lugaresdonde existen bacilos de lepra sobre todo en la piel y los nervios.

Quien puede tener una reaccin de tipo I?Las personas con un lepra paucibacilar (PB) y tambin aquellas conlepra multibacilar (MB) pueden tener una reaccin tipo I.

Cul es la frecuencia?Cerca de una cuarta parte de todas las personas afectadas de leprason susceptibles de tener una reaccin de tipo 1.

Cundo puede aparecer una reaccin de tipo 1?El periodo ms frecuente es durante los 6 primeros meses despusdel inicio del tratamiento.

Un nuevo dao nervioso puede ocurrir sin sntomas evidentes,debis buscarlo cada vez que veis un enfermo de lepra en elCentro de Salud. Examinar la sensibilidad y la fuerza muscularde cada enfermo en cada visita de rutina. Recordad que unareaccin puede ocurrir despus del tratamiento con MDT.

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Algunas personas tienen la reaccin de tipo I antes del comienzodel tratamiento, es decir, antes de que su enfermedad haya sidodiagnosticada. La reaccin es a menudo el primer signo de laenfermedad y es el motivo por el que la persona consulta.

Algunos enfermos tienen la reaccin ms tarde o en el curso de su tratamiento, incluso despus de haberlo terminadocorrectamente. En raras ocasiones las reacciones de tipo Ipueden incluso aparecer hasta cinco aos despus deltratamiento.

Las reacciones que ocurren despus de terminar el tratamientoson a menudo confundidas con recadas, es decir, una vuelta dela enfermedad. Las normas para confirmar una posible recadaestn dadas en las pginas 40-41.

Cules son las manifestaciones clnicas de una reaccin de tipo I?La manifestacin ms normal de una reaccin de tipo I es la inflamacin de las manchas cutneas, que aparecensobreelevadas, ms eritematosas y calientes. Por lo general noson dolorosas pero puede haber un cierto disconfort. Ciertas manchas pueden haber sido poco visibles antes y puedescreer que la inflamacin ha provocado nuevas manchas. Puede haber un edema de la cara o de los miembros. Como ya se mencion la sensibilidad de los nervios o la prdidade funcin son importantes caractersticas.

Siempre que la reaccin est localizada en la piel y los nervios lapersona no se siente demasiado enferma y por lo general no hayfiebre. Los msculos que cierran los prpados pueden estarafectados, pero el ojo en si mismo no est afectado por unareaccin de tipo 1.

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Qu es lo que ocurrir con el tiempo si la persona no estratada?La mayor parte de los tratamientos de tipo I ceden a los seismeses pero sin tratamiento, el dao de los nervios podrprovocar una prdida de funcin permanente.

Las reacciones de tipo 2Tambin se les llama eritema nodoso leproso (ENL). Ocurrencuando un gran nmero de bacilos de lepra son destruidos yprogresivamente descompuestos. Las proteinas de los bacilosmuertos provocan una reaccin alrgica . Como estas proteinasestn presentes en el sistema sanguneo, una reaccin de tipo 2daar el conjunto del cuerpo , provocando sntomas generales.

Quin puede tener una reaccin de tipo II?Slo los enfermos multibacilares (MB) tienen reacciones tipo 2.

La piel en una reaccin de tipo I

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Cul es su frecuencia?Las reacciones de tipo 2 son menos frecuentes que las de tipo 1,aunque su incidencia vara de unos pases a otros: en Africa sloalrededor del 5% de las personas con lepra multibacilar (MB)tienen ENL, mientras que en Amrica del sur hasta el 50% de losmultibacilares las padecen.

Cundo sobrevienen las reacciones de tipo II?Las reacciones de tipo 2 aparecen lo ms a menudo en el curso delos tres primeros aos despus del comienzo del tratamiento,aunque pueden tambin aparecer al comienzo del tratamiento.Como al organismo le supone tiempo eliminar los bacilos muertos,las personas afectadas pueden continuar teniendo reacciones de tipoII aos despus de finalizar el tratamiento.

Cules son las manifestaciones clnicas de las reacciones de tipo II?Las reacciones de tipo 2 presentan los signos tpicos del eritemanodoso. Son ndulos palpables en la piel. Hay tambin inflamacinhaciendo que los ndulos sean dolorosos y rojos. Estos ndulospueden aparecer en nmero limitado o mltiple siendo frecuentesen las piernas, los brazos y menos frecuentes en el tronco. No estnasociados a las lesiones cutneas de la lepra. El dolor en losndulos es un importante signo clnico del ENL.

La piel en el curso de ENL

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Los ojos pueden estar daados por una reaccin de tipo 2provocando la aparicin de una iritis o inflamacin del iris, laparte coloreada del ojo. Los sntomas son dolor y enrojecimientode los ojos, estrechez o deformacin de la pupila y fotofobia(dolor ocular a la exposicin de la luz).

De hecho por su causa subyacente, las reacciones de tipo 2 sonsistmicas y afectan a todo el cuerpo: hay una enfermedadgeneral con fiebre y los sujetos se sienten enfermos.

Que es lo que ocurrir a largo plazo si la persona no estratada?El ENL es una afectacin crnica que puede persistir varios aoscon episodios de agravacin y de mejora de tiempo en tiempo.Sin tratamiento la persona que padece de ENL estar muyenferma la mayor parte del tiempo y podr incluso morir. Otros rganos a parte de la piel y los nervios pueden serdaados tales como los ojos, las articulaciones, los testculos ylos riones y todos los rganos pueden ser definitivamente

afectados si la persona no es tratada.

La Iritis es una complicacin del ENL

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Cmo distinguir la reacciones de tipo 1 y 2La tabla de abajo muestra las diferencias entre los dos tipos dereaccin:

Si hay un nuevo dao nervioso sin inflamacin cutnea lapersona debe ser tratada como teniendo una reaccin de tipo 1.Por regla general se deben ver lesiones cutneas tpicas de ENLantes de diagnosticar una reaccin de tipo 2.

Signos Reaccin Tipo 1 Reaccin Tipo 2

Inflamacin Las manchas de lepra estn Ndulos nuevos, rojosde la piel inflamadas pero el resto y sensibles, no asociados

de la piel est normal. a las manchas de lepra.

Estado general Bueno, con poca Malo, con fiebre y del enfermo o sin fiebre enfermedad general.

Fecha de la Habitual en todo el curso Habitual, tarde en el cursopresentacin del tratamiento con MDT; del tratamiento; enfermosy tipo de enfermo tanto en enfermos PB como MB. MB solamente.

Afectacin del ojo Una debilidad al cerrar los Un dao interno en el ojoprpados puede sobrevenir. (iritis) es posible.

Reaccin de Tipo 1 Reaccin de Tipo 2

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La reaccin es moderada o severa?

Usted deber decidir si la reaccin es moderada o severa, lo queinfluye sobre el tipo de tratamiento:

Una reaccin moderada es la que afecta solamente a la piel (nodaa un nervio importante o al rostro); puede tener una febrculay un ligero hinchazn (edema) de los miembros.

Las reacciones severas daan los nervios y los ojos.

Los signos de reaccin severa comprenden:

Dolor o sensacin dolorosa de los nervios. Nueva prdida de sensibilidad. Nueva debilidad muscular. Reaccin de una lesin cutnea por encima de un nervio importante. Reaccin de una lesin cutnea afectando al rostro. Signos de inflamacin de los ojos Importante edema (hinchazn) de los nervios. Dao de otros rganos tales como testculos, ganglios linfticos y

articulaciones. Ulceracin de las lesiones cutneas.

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Afectaciones que pueden ser confundidas con una reaccin leprosaOtras afectaciones que pueden ser confundidas con una reaccinleprosa son las reacciones medicamentosas y otras causas deinflamacin como una infeccin local o un abceso.

Las reacciones medicamentosas no son corrientes; seacompaan por lo general de prurito que no es unacaracterstica de las reacciones leprosas. Los signos sobre lapiel no se corresponden con las manchas de la lepra y son lamayora de las veces lesiones planas (no sobreelevadas comoel ENL) con una hiperpigmentacin posible.

Una infeccin local no daar las manchas de la lepra. Sergeneralmente localizada sobre justo una parte del cuerpo y lacausa ser evidente, como una herida o una picadura deinsecto por ejemplo.

La posibilidad de recada es abordada en las pginas 40-41.

Las reacciones leprosas pueden ser tratadas con xito

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La mayor parte de las personas que tienen una reaccin leprosa puedenser tratadas localmente, pero algunas debern ser referidas. Eltratamiento o la referencia depende:

Del tipo de reaccin. De la existencia de complicacin o de contraindicacin pudiendo

dificultar el tratamiento. De la naturaleza de los medicamentos disponibles. Del nivel de experiencia y posibilidades de examen disponibles en

vuestro centro de salud.

El anexo B da una lista de control del material necesario paradiagnosticar y tratar las reacciones leprosas.

Principios generalesAntes de comenzar el tratamiento debemos definir el tipo de reaccinque vas a tratar y precisar si se trata de una reaccin moderada o severa(ver pgina 17).

Tratamiento de las reacciones moderadasLas reacciones moderadas de los dos tipos (reaccin de reversin o ENL)pueden ser tratadas en el Centro de Salud local con cido acetilsaliclico(AAS, Aspirina: dosis adulto 600 mgr. hasta 6 veces por da).

Las reacciones de tipo 1 no duran en general ms que algunas semanas.Los signos de reaccin de tipo 2 van y vienen en un perodo de variosmeses: el tratamiento hace desaparecer estos signos ms rpidamenteque los de las reacciones de tipo 1, pero el ENL es ms susceptible derecidiva que la reaccin de tipo 1.

CAPTULO DOS

Como tratar las reacciones leprosas a nivel local

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Tratamiento de las reacciones severasLos medicamentos claves para el tratamiento de las reacciones severasson los corticoides: la Prednisolona es el ms utilizado. Es fcilmente absorbida en forma oral y est disponible en blister.

Sin embargo no debemos olvidar los cuidados de base. El reposo esimportante en todo fenmeno inflamatorio. Se pueden fijar los miembrosa tablillas para poner los msculos y los nervios afectados en reposo.

Al principio de la recuperacin, los ejercicios pasivos ayudan aconservar la amplitud de movimiento de las articulaciones afectadas.Ms tarde los ejercicios activos facilitan la restauracin de la fuerzamuscular, e incluso si hay un dao permanente del nervio.

En ciertos casos la ciruga permite tratar los dolores de los nervios y restaurar la funcin.

El tratamiento con PrednisolonaLa Prednisolona reduce la inflamacin de los nervios. Su efectocomienza en algunos das, reduciendo el dolor del nervio y permitiendola recuperacin de la funcin. Sin embargo, para un mximo beneficio ypara prevenir el retorno de la inflamacin la persona deber tomar untratamiento completo de Prednisolona de 12 a 24 semanas.

La Prednisolona es un medicamento muy eficaz, pero puede provocarefectos secundarios graves, incluido algunos que son potencialmentefatales. Ciertas personas pueden tener algunas condiciones mdicas queles hacen ms vulnerables a los efectos secundarios de loscorticoesteroides. Antes de comenzar la Prednisolona ciertas personasdebern ser referidos para servicios especializados y otros debern sertratados de otras afecciones (ver las pginas 24-26).

He aqu las etapas para el tratamiento de una persona con Prednisolona: Historia de la enfermedad y examen. Referir si es necesario. Tratar las otras afecciones. Explicar el tratamiento a la persona. Prescribir la Prednisolona. Seguir el enfermo durante y despus del tratamiento.

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Historia de la enfermedad y examenDebis verificar la historia mdica de cada persona y despusexaminarlo. Esto les permitir reconocer los que tienen necesidad de untratamiento especializado y los que presentan otras afecciones quedeben ser tratadas antes o al mismo tiempo que se les da la Prednisolona.

Para aseguraros que no os olvidis nada, utilizad la lista de control dela pgina siguiente para toda persona que necesite tomar los corticoides.

1. Anotad todos los signos que sugieren que la persona tiene necesidadde corticoterapia: comprende una nueva prdida de la sensibilidad ode la motricidad o alguno de los otros signos de reaccin severa.

2. Registrar los signos y sntomas que sugieren que la persona tienenecesidad de ser referida a un centro especializado.

3. Mirad la lista de otros sntomas que necesitan una investigacinantes de la prescripcin de corticoides: si podis, efectuar losexmenes apropiados y actuar en consecuencia, o derivar a lapersona a un centro especializado.

4. Bajo el nombre Cuidados, verificar las acciones que habis tomado.

Si no hay contraindicacin a los corticoides, dad el mebendazol paratratar toda infeccin parasitaria (ver la pgina 48) y comenzar lacorticoterapia.

Si refers a la persona, anotad las informaciones de la referencia. Si vosotros tratis otras afecciones, anotadlo en la ficha de la

persona.

La prescripcin y supervisin deltratamiento conPrednisolonadeben ser hechoscon gran cuidado.

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Lista de control para comenzar la corticoterapia

DERECHA IZQUIERDAS/No Duracin en semanas S/No Duracin en semanas

ManoPie

DERECHA IZQUIERDAS/No Duracin en semanas S/No Duracin en semanas

Cierre del ojoAbduccin del quinto dedoEnderezamiento del pulgarElevacin del pie

PRDIDA DE SENSIBILIDAD:

PRDIDA DE MOTRICIDAD:

OTROS SIGNOS: S NoDolor o sensibilidad del nervio Mancha reaccional en cara Implicacin de otros rganos

SNTOMAS Y SIGNOS: S NoEmbarazo? Menos de 12 aos? Diabtico conocido? lcera corneal o iritis? lcera profunda u osteomielitis? Presencia de glucosa en orina? Si puedes escribir S al lado de uno de estos seissntomas o signos, debis referir a la persona.

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OTROS SNTOMAS: S NoTos persistente de ms de 3 semanas? Esputo sanguinolento? Otro signo de sospecha Tuberculosis? Conjuntivitis o Tracoma Diarrea sanguinolenta Manchas cutneas pruriginosas Sarna Si puedes escribir S al lado de unos siete signos, debisexaminar a la persona y tratar correctamente susafecciones.

CUIDADOS: S No FechaMebendazol 100 mg.dos veces x da durante 3 das ........................Corticoterapia comenzada ........................Derivado ........................Derivado a: ..............................................................................................................

.......................................................................................................................... (Lugar)Motivo de derivacin: ...................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

Estas pginas pueden ser fotocopiadas y utilizadas como listas de control.

Enfermos a derivarLas personas que presentan las situaciones descritas en la pgina siguientedebern, si es posible ser tratadas en un centro de referencia que tengaexperiencia en cuidado de reacciones y disponga de medios adicionalestales como servicios de ciruga, anlisis de laboratorio, oftalmologa,radiologa y hospitalizacin.

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Situaciones en las cuales se debe derivar

EmbarazoDerivar las mujeres embarazadas; para evitar el dao al feto, la Prednisolona es dada a la ms baja dosis durante el embarazo.

NiosDerivar a la persona afecta de menos de 12 aos para minimizar los efectos de los corticoides sobre su crecimiento.

DiabetesLos corticoides pueden tambin agravar una diabetes. Debissospechar una diabetes en todas las personas que tengan sntomasde orina abundante o de sed excesiva acompaados de cansancio y adormecimiento, en un periodo de algunos das a algunas semanas.Antes de dar los corticoides, derivar a las personas con talessntomas para el diagnstico y el tratamiento.

Afectacin del ojoLas personas que tienen un dolor o enrojecimiento ocular, a menudo asocian una disminucin de la agudeza visual, deberntambin ser derivadas; ellas podrn tener un dao de la crnea ouna iritis. Estas situaciones debern ser tratadas por alguna personaque hay recibido una formacin especial. Sin embargo tu puedes darun tratamiento de urgencia utilizando pomada oftlmica detetraciclina y de atropina si dispones de ella, antes de derivar a la persona al centro especializado.

lceras y osteomielitisLas personas presentando lceras profundas, sucias o unaosteomielitis debern ser derivadas para una ciruga adecuada y unaantibioterapia. Comenzar la corticoterapia antes que los cuidadospuedan agravar la infeccin y provocar las lesiones definitivas. Toda herida purulenta deber ser derivada antes de laadministracin de corticoesteroides para evitar una osteomielitis; sila mano o el pie est ms caliente que lo normal, con o sin edema,una osteomielitis podra ser la causa.

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TuberculosisLos corticoides pueden agravar una tuberculosis. Debis sospecharuna tuberculosis en toda persona que tenga una tos de ms de 3 semanas de evolucin; se puede acompaar de fiebre o deprdida de peso. Antes de darle los corticoesteroides derivar laspersonas con tales sntomas para el diagnstico y tratamiento.

Depresin severa o PsicosisLos corticoides pueden agravar esta situacin. Antes de dar lacorticoides derivad todas las personas con antecedentes deenfermedad mental severa para el diagnostico y tratamiento.

Reaccin severa de tipo 2Debis derivar toda persona con una reaccin severa de tipo 2 con el fin de evitar toda corticodependencia en el ENL crnico.

Nuevo dao nervioso en el curso del tratamientoLa funcin nerviosa de los pacientes bajo corticoterapia debe serevaluada regularmente. Se deben derivar para estudio especializado a toda persona que la funcin nerviosa est deteriorada. Debe continuar tomando la misma dosis de corticoides hasta quesea visto por el especialista.

Dao nervioso tardoCiertas personas pueden desarrollar dao nervioso despus deltratamiento con MDT. Debis aseguraros que estas personas tienenuna reaccin leprosa y no una recada ya que los sntomas de estasafecciones pueden parecerse. Debis sospechar una recada cuando lasnuevas lesiones cutneas aparecen en sitios diferentes de las antiguaslesiones. Estos enfermos deben ser derivados. (ver pginas 40-41).

Enfermos recin diagnosticados con un dao nervioso de ms de seis meses de evolucin.Si encontris al momento del diagnstico que un nuevo enfermo tieneun dao nervioso, preguntarle desde cuando evoluciona ese dao. Si el dao data de ms de seis meses, es necesario encontrar unasolucin para impedir un dao posterior (ver captulo 4, pgina 43).

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Tratar otras afeccionesSi una persona tiene un nuevo dao nervioso, no presentandoafectacin que necesite ser derivado, puede ser tratado concorticoides a nivel del centro de Salud local, sin embargo antes decomenzar el tratamiento, debis preguntar y examinar a la personapara aseguraros que l no tiene alguna de las afecciones descritasdebajo, las cuales pueden ser agravadas por los corticoides.

Parsitos Diarrea con sangre o con moco Infecciones por hongos Escabiosis Dolor epigstrico

El tratamiento de todas estas situaciones puede comenzar al mismotiempo que los corticoides. El anexo C describe el tratamiento debase y da los consejos para la toma de precauciones especiales.

Explicar el tratamiento al enfermoAntes de comenzar la corticoterapia explicar lo que es suenfermedad : La razn del tratamiento. La duracin del tratamiento. La importancia de tomar la dosis correcta. El hecho de que el tratamiento no deba ser interrumpido

bruscamente. Que es lo que hay que hacer si el dolor o la prdida de

sensibilidad aumenta o la fuerza muscular disminuye. Los efectos secundarios posibles al tratamiento.

La razn del tratamientoExplicar que la persona tiene necesidad de medicamentos a causa denuevo dao nervioso, y que los sntomas como el dolor, la prdidade sensibilidad o de fuerza, aunque existan, son susceptibles demejorar en una o dos semanas. Si el paciente no presenta dolor,explicarle que los daos nerviosos no tratados pueden conducir auna discapacidad o deformacin.

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Debis tambin mencionar que ciertos sntomas pueden persistir despusdel tratamiento (por ejemplo las prdidas de sensibilidad y de fuerzamuscular pueden no mejorar ms que parcialmente) pero que eltratamiento es esencial para impedir el agravante de los daos nerviosos.

Duracin del tratamientoExplicar que para prevenir, la recidiva del problema el tratamientodebe durar doce semanas (enfermos PB) o veinticuatro semanas(enfermos MB).

Tomar la dosis correctaExplicar la importancia de tomar cotidianamente la Prednisolona,segn las instrucciones dadas por el agente de salud. Una dosisregular lleva el mejor cambio hacia el xito.

El tratamiento no debe de ser interrumpido bruscamenteLos corticoides tienen un efecto potente sobre el cuerpo. Si una personacesa bruscamente de tomarlos, puede estar gravemente enfermo consntomas que comprenden desde debilidad y bajada de tensin arterial.Es por ello que la dosis debe ser progresivamente reducida en el cursodel tratamiento. Es importante tomar la dosis completa del tratamiento.

Que es necesario hacer si el dolor o la prdida de sensibilidadaumenta o la fuerza disminuye.Si los sntomas nerviosos iniciales se agravan, la persona debe volver alcentro de salud. Tendris necesidad de darle una dosis ms elevada de corticoides, mantener la misma dosis durante ms tiempo que lahabitual o derivad al enfermo a cuidados ms especializados.

Efectos secundarios posiblesLos corticoides tienen muchos efectos secundarios como senombran en el anexo D. Decid a todas las personas que recibancorticoides que los medicamentos tienen efectos secundarios, yaconsejadle sealar todo sntoma no habitual al agente de salud tan rpido como sea posible con el fin de que las complicacionesposteriores puedan ser evitadas.

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Para los enfermos PB el tratamiento standard es el siguiente:

Semanas del ciclo Dosis habituales de Prednisolona12 40 mg34 30 mg56 20 mg78 15 mg910 10 mg1112 5 mg

La duracin del ciclo total del tratamiento es de 12 semanas.

Semanas del ciclo Dosis habituales de Prednisolona14 40 mg58 30 mg912 20 mg1316 15 mg1720 10 mg2124 5 mg

La duracin del ciclo total del tratamiento es de 24 semanas,exactamente el doble del ciclo de los PB.

Prescripcin de la Prednisolona para una reaccin severa de tipo 1.La Prednisolona se da por va oral a dosis decrecientes por variosmeses. Las personas que tienen una lepra paucibacilar (PB) recibendosis de corticoides diferentes que las que tienen forma multibacilar(MB). Los pacientes siempre con el tratamiento antilepra (MDT)deben continuar su tratamiento con la corticoterapia; por el contrariolos que han finalizado su tratamiento MDT no tienen necesidad detratamiento antilepra durante la corticoterapia.

Para los enfermos MB el tratamiento standard es el siguiente:

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La Prednisolona est ahora disponible en blisters de utilizacincmoda, especialmente concebidos para el tratamiento de la lepra. Losblisters llevan comprimidos de diferentes colores correspondiendo a lasdiferentes dosis, de manera que slo un comprimido debe ser tomadopor da durante toda la duracin del tratamiento. Cada dosis debe sertomada a la maana despus del desayuno.

Cada tira de blister contiene catorce comprimidos y asegura eltratamiento por dos semanas: los enfermos PB tendrn necesidadgeneralmente de un blister por cada nivel de dosis, mientras que losMB tendrn necesidad de dos blister por cada nivel.

Si los blisters no estn disponibles, debis tener gran cuidado deprescribir el rgimen correcto de medicamentos y aseguraros que elenfermo ha comprendido como tomarlo. Un escrito a mirar por elenfermo, mostrando las dosis habituales de Prednisolona a tomardurante el ciclo ser til.

La Prednisolona est disponible en blisters.

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La supervisin durante la corticoterapiaRegistro del tratamiento con corticoidesSi prescribes corticoides, es preferible registrarlo en el cuaderno detratamiento de la lepra o en la ficha clnica del enfermo, estos dosregistros sern guardados por los enfermos bajo MDT. La dosis dePrednisolona debe ser inscrita en rojo al lado del registro de la tomade medicamentos de la MDT. Los nombres de los enfermos que hanterminado el tratamiento MDT pueden ser aadidos en el registrodurante la duracin del tratamiento de los corticoides; la toma y ladosis debern ser anotadas de la misma manera.

De forma ideal se deber ver a los enfermos bajo corticoterapia cadados semanas; pero si esto resulta difcil a los enfermos, bastar conuna visita mensual. En cada visita se debe interrogar al enfermo sobrelos efectos secundarios u otros problemas, realizar un test deverificacin de funciones nerviosas para observar cualquier cambio ydar la Prednisolona por el periodo siguiente de tratamiento.

Seguimiento neurolgicoSeguid a cada enfermo utilizando la ficha de cuidados de rutina (ver elanexo A) que ofrece anotaciones sobre cambios de la funcin nerviosa.Si descubrs un deterioro derivad al enfermo a un especialista,continuando con la misma dosis de Prednisolona durante este tiempo.El especialista podr prescribir una dosis ms elevada o msprolongada de corticoides bajo una estricta supervisin.

Bsqueda de efectos secundariosLos corticoides pueden provocar un importante nmero de efectossecundarios graves que debis buscar; ver el anexo D.

Qu ocurre si a un paciente le falta su tratamiento o cuando eltratamiento es interrumpido?Debis: Evaluar cuantas semanas de tratamiento han faltado Verificar su funcin nerviosa

Si la interrupcin del tratamiento ha durado menos de 4 semanas,continuad con la dosis que deba ser tomada en el momento de lainterrupcin y seguid el ciclo estndar del tratamiento.

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Si no ha tomado la medicacin durante 4 semanas o ms, debisefectuar una de las actuaciones siguientes: Si el problema inicial no persiste, suspender la corticoterapia. Si el dao nervioso de menos de seis meses de duracin

persiste, reiniciar el ciclo completo de corticoterapia asegurndoos que el enfermo comprende la importancia deacabar un ciclo completo de tratamiento sin interrupcin.

Si el dao nervioso est agravado reiniciar la corticoterapia y enviar el enfermo a un especialista.

El seguimiento despus de la corticoterapiaLas personas que han sido tratadas con corticoides por unareaccin o un dao nervioso deben ser supervisadas despus, a causa del riesgo de recurrencia.

Cada sujeto deber comprender que una nueva reaccin o unnuevo dao nervioso puede volver a ocurrir. El debe saberreconocer los signos precoces de un dao nervioso e informar dela importancia de acudir rpidamente al centro de salud para el tratamiento. Estos sntomas comprende el dolor o los picores,una prdida posterior de la sensibilidad o de la fuerza musculary una imposibilidad de cerrar los ojos.

El agente de salud deber controlar mensualmente la funcinnerviosa de las personas todava bajo MDT las cuales vienen a tomar su tratamiento. Todo deterioro deber ser anotado y lapersona derivada.

Se deber preguntar a los sujetos que han ya terminado la MDTal momento de acabar un ciclo de corticoterapia de volver a lostres meses y seis meses ms tarde para un control y unaevaluacin de la funcin nerviosa.

Las personas presentando todava lagoftalmos (debilidad delcierre de los prpados) despus del fin de la corticoterapiadebern ser derivados a un centro especializado.

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Un muchacho mostrando sntomas de reaccin

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Prescribir el tratamiento para las reacciones severas de tipo 2Las reacciones de tipo 2 pueden durar a veces meses o aos yhay un riesgo de corticodependencia para ciertas personas. Estopuede llevar a ser difcil el control de las reacciones, comoresultado de la dificultad de reducir e incluso parar eltratamiento. Todos los enfermos con una reaccin severa de tipo 2 debern ser derivados para un control por personalespecializado, que deber ser capaz de minimizar estos peligros.

En el centro de referencia, las reacciones de tipo 2 pueden sertratadas con una combinacin de Prednisolona y de Clofazimina.

Los regmenes siguientes son dados a ttulo de ejemplo y ciertosespecialistas experimentados podran referir otros esquemas.

PrednisolonaPrescribir las dosis siguientes en un corto periodo de seis semanas:

CAPTULO TRES

Cmo controlar las reacciones a nivel de referencia

Semanas del ciclo Dosis habitual de Prednisolona1 40 mg2 30 mg3 20 mg4 15 mg5 10 mg6 5 mg

ClofaziminaLa clofazimina se da a dosis decrecientes como sigue:

300 mg. por da durante un mes. 200 mg. por da durante 3-6 meses. 100 mg. por da mientras los sntomas persistan.

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La Clofazimina es un componente normal de la MDT, y la dosishabitual para el adulto es de 50 mg. por da; sin embargo dosisms elevadas son necesarias para suprimir las reacciones deENL. La clofazimina necesita tiempo para actuar, pero en elmomento en que la dosis de corticoides es reducida a un nivelbajo, ella deber haber comenzado su efecto, permitiendo pararcompletamente los corticoides.

Si se dan dosis muy elevadas de clofazimina durante largotiempo, hay un riesgo de dolor abdominal crnico debido a losefectos del medicamento sobre la pared intestinal. Reducirprogresivamente la dosis debe prevenir esto, pero si esto ocurre apesar de todo, la medicacin deber ser parada completamente.La clofazimina provoca tambin una coloracin de la piel, sobretodo en los sujetos de piel clara.

TalidomidaLa talidomida es un medicamento eficaz en el tratamiento de lasreacciones de tipo 2, pero a causa de sus efectos secundarios,necesita un control muy riguroso, debe estar enfocada nicamentepara los enfermos en los que las reacciones de tipo 2 no pueden serdominadas por los medicamentos mencionados antes.

La talidomida es prescrita por los mdicos nicamente en losenfermos internados en centros de referencia. A causa de efectosgraves sobre el desarrollo del feto, ella no debe ser jamsprescrita en mujeres en edad de procrear. La dosis habitual es de200-400 mg. por da en varias tomas. En ciertos pases lautilizacin de la talidomida est prohibida.

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Grupos necesitando cuidados especiales durante lacorticoterapiaLos grupos de personas siguientes necesitan precaucionesespeciales en casos de utilizacin de corticoides. Los corticoidesno deben estar prescritos en personas afectadas de tuberculosis ydiabetes, lceras profundas, osteomielitis, o otras afeccionesgraves sin haber comenzado el tratamiento de las mismas.

EmbarazadasToda embarazada deber ser tratada en un centro de referencia,con el fin de minimizar la dosis de corticoides que recibe y evitarlos efectos nefastos sobre el feto tales como el retardo en elcrecimiento. Si se da corticoides en el curso del tercer trimestredel embarazo se puede suprimir las secrecin de adrenalina en elrecin nacido; tales nios debern ser supervisados en un centrode referencia durante algunos das despus del nacimiento.

Se describen las dosis de prednisolona a dar durante elembarazo:

Casos PB: dar el ciclo normal, pero comenzad con 30 mg. porda en lugar de 40 mg. y limitad el ciclo a 10 semanas enlugar de las 12 semanas normales.

Casos MB: es el doble del ciclo PB es decir, comenzad con30 mg. por da pero limitad la duracin a 20 semanas.

NiosTodos los nios menores de 12 aos deben ser tratados en uncentro de referencia, con el fin de limitar los efectos de lacorticoterapia sobre su crecimiento. Se puede dar a los nios unciclo parecido al de las mujeres embarazadas, pero la dosis decomienzo no debe exceder 1 mg. por Kg. de peso corporal y da.

Si esto no es posible, dar los corticoides en das alternos lo quepodra reducir sus efectos sobre el crecimiento.

Un rgimen adecuado para los casos PB sera de 30 mg.prednisolona por da durante dos semanas, seguido de 30 mg.das alternos durante dos semanas, seguido de dosis decrecientes

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en un total de 10 semanas. Para los casos MB, deberis doblarla duracin de cada etapa del ciclo.

TuberculosisSi sospechis tuberculosis en una persona, el diagnstico debe serconfirmado y comenzar el tratamiento antes de dar los corticoides.Una toma de esputo debe ser examinado en bsqueda de bacilosacido-alcohol resistentes. Cuando la tuberculosis es diagnosticada,podis poner a la persona bajo corticoterapia desde que eltratamiento de la tuberculosis comenz; seguid siempre las directricesnacionales para el diagnstico y tratamiento de la tuberculosis.

DiabetesLas personas presentando sntomas sugerentes de diabetes o en lasque los exmenes de orina son positivos para la glucosa debern serreferidas para confirmacin del diagnstico y, si se confirma tratar laenfermedad. Los corticoides pueden aumentar la necesidad deinsulina en los diabticos.

Una persona bajo corticoterapia puede tambin desarrollar unadiabetes por primera vez: esta eventualidad debe ser sospechadacuando una persona presenta sntomas tpicos de diabetes en el curso

Nios con afectacin neurolgica en manos

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de una corticoterapia estos sntomas comprenden una sed excesiva,orinas abundantes y un aumento de la toma de lquido.

Si se encuentra azcar en la orina, se debe buscar el azcar en el suero,para establecer el diagnstico y posteriormente para supervisar larespuesta al tratamiento. La insulina (dosis en inyeccin nica o doble)ser necesaria en primera instancia, pero generalmente se establece lasituacin habitual al parar de tomar los corticoides.

lceras y osteomielitisLas personas que tienen lceras profundas o sucias o una osteomielitisdeberan ser derivadas para una ciruga de limpieza y antibioterapia.Comenzar la corticoterapia antes de tales tratamientos podraprovocar una agravacin de la infeccin y ms lesiones permanentes yllevar al riesgo de amputacin.

Se debe pensar en una osteomielitis si la mano o el pie del sujeto estms caliente de lo normal con o sin edema.

Toda persona teniendo una herida que supura deber ser derivadapara una opinin quirrgica y un desbridamiento (reseccin de tejidosmuertos o infectados) antes de la toma de corticoides, si no unaosteomielitis podra desarrollarse.

Microscopio para el estudio de esputo Bsqueda de glucosa en orina

Una lcera profunda,probablemente infectada

Una radiografa mostrando unpie con una osteomielitis

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La afectacin de los ojosLas personas presentando una lesin en la crnea o una iritis debernser derivadas para diagnstico y control especializado en un centro bienequipado para los cuidados oculares.

Las lceras corneales y las queratitis son afectaciones inflamatorias de lacornea la parte central y transparente delante del ojo. Ellas son amenudo debidas a la exposicin, secundaria a la imposibilidad de cerrarcompletamente los ojos: se manifiestan por dolor, enrojecimiento y amenudo disminucin de la vista. El tratamiento consiste en antibiticoslocales con, en ciertos casos, una oclusin para mantener el ojo cerrado.Los corticoides, tomados por va oral o aplicados localmente puedenagravar estas afecciones.

La iritis, uveitis, iridociclitis y la escleritis son todos los tipos deinflamacin en el interior del ojo y pueden ocurrir como elemento deuna reaccin de tipo 2. Estas afecciones provocan dolor, enrojecimiento,fotofobia y una prdida de visin aunque en ocasiones los sntomas nosean siempre graves. El tratamiento comprende la aplicacin de pomada

Un agente de salud examinando el ojo

Una lcera corneal (coloreada por el examen)

Escleritis

de atropina para evitar la adhesin del iris sobre el cristalino y unainstilacin local de corticoides para disminuir la inflamacin.

En los casos graves los corticoides por va oral pueden ser necesarios.Todas las afecciones debern ser controladas por un agente que hayarecibido una formacin especial (y el equipamiento necesario) paradiagnosticar y tratar las enfermedades del ojo. Un diagnostico correctoes vital, los corticoides estn contraindicados en ciertas afecciones y sonnecesarios en otras.

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40

Reaccin severa de tipo 2Las personas que tengan una reaccin severa de tipo 2 debern sertratadas a nivel de referencia con el fin de evitar que ellas se vuelvancorticodependientes. El ENL es una afeccin a menudo crnica que durameses o incluso aos. Los cuidados suplementarios son necesarios paracontrolar estos episodios sin prescribir corticoides mucho tiempo quepueden dar complicaciones y efectos secundarios de los medicamentos. Eltratamiento recomendado est descrito al comienzo de este captulo.

El dao nervioso en el curso de la corticoterapiaLos sujetos en los que la funcin nerviosa se deteriora y que estn bajocorticoterapia debern ser referidos para un control especializado;durante este tiempo, ellos debern continuar tomando la misma dosisde corticoides. El especialista podr aumentar la dosis de corticoides oprolongar el ciclo de tratamiento, con exmenes frecuentes al pacientecon el fin de poder dominar toda complicacin que sobrevenga.

El dao nervioso tardo y la posibilidad de recadaSi alguien desarrolla un dao nervioso ms de tres aos despus dehaber terminado la MDT, debis aseguraros que se trata bien de unareaccin y no de una recada de la lepra. La recada es poco habitualpero es una eventualidad a considerar. Los sntomas de reacciones y derecadas pueden prestarse a confusin. Debis referir estos enfermos aun especialista de lepra, si es posible.

Todas las nuevas lesiones cutneas que sobrevienen en lugaresdiferentes de las lesiones iniciales, sobre todo si estas lesiones nomuestran algn signo inflamatorio, pueden sugerir una recada.Efectuad un examen de toma cutnea, si es posible pero recordad quelas tomas cutneas de muchas personas que tienen una lepra MBquedan positivas durante aos despus del trmino del tratamiento con MDT.

Las biopsias son tiles para confirmar las posibles recadas, pero serequiere una gran experiencia para una interpretacin correcta. Elesquema de decisin siguiente puede ser utilizado para identificar loscasos sospechosos de recada:

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Diagrama de flujo para distinguir entredao nervioso tardo y una recidiva

Negativo

cido-alcoholresistentes

Positivo

Tratar inicialmente comoreaccin tipo 1 y si hay

nuevo dao neural tratarcon esteroides

Si no hay mejora con el tratamiento para las

reacciones es probable quese trate de una recidiva y se puede administrar

MDT-PB

Intentar obtener una biopsiay que el frotis cutneo seaexaminado por un tcnico

cualificado que quizs de laforma bacilar pueda

determinar si es una recidiva

Si hay nuevo daoneural dar esteroidesmientras se obtengan

los resultados

Si la biopsia y frotiscutneos son dudosos hayque observar la condicin

clnica y realizar frotiscutneos seriados durantetres meses. Si se trata de

una recidiva tratar con MDT-MB

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Cuidado de los daos nerviosos en los pies

Cuidado de los daos nerviosos en los ojos

CAPTULO CUATRO

Cuidados a largo trmino del dao nervioso

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La deteccin y el tratamiento de las reacciones leprosas son esenciales parala prevencin de deformidades. Desgraciadamente, ciertos daospermanentes de los nervios pueden sobrevenir antes del diagnstico delepra, y a pesar de los esfuerzos de prevencin, daos suplementariospueden aparecer en el curso del tratamiento.

Se llama deformidad primaria al dao inicial del nervio. Consiste endebilidad muscular y/o prdida de sensibilidad, y su severidad puede ser de insignificante a totalmente invalidante. La prdida de sudoracin esotra deformidad primaria quedando la piel ms vulnerable a las heridas.

La deformidad primaria puede conducir a una deformidad secundaria.Estas deformidades secundarias comprenden las heridas, las lceras, laosteomielitis, la prdida de tejido (manos/pies), contracturas/deformacionesfijas, una lesin corneal o la ceguera.

Es prioritario impedir que el dao permanente del nervio o deformidadprimaria desarrolle una deformidad secundaria. Por ello debis informar alenfermo para que tome las medidas para prevenir daos posteriores.

Se puede prevenir mejor las lesiones posteriores: Evitar, tanto como sea posible, las heridas en las manos y en los pies. Poner en reposo tan rpido como sea posible el miembro afectado desde

que una herida se produce. Proteger los ojos llevando gafas de sol.

Ayudar a las personas a prevenir la discapacidadTomar cuidado de los ojos, las manos y los pies es una responsabilidadque corresponde principalmente a la persona afectada. Los agentes desalud deben aconsejar, ayudar y animar, pero no pueden encargarse de estetrabajo.

Hablad individualmente con cada persona, cada una tiene factores deriesgo diferentes, dependiendo de su modo de vida y del trabajo quehace. Hablad con cada persona:

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Del tipo de dao nervioso que ella tiene. De los sntomas de la lesin. De cmo puede reconocer una agravacin del dao nervioso De cmo prevenir un dao posterior.

Si una persona detecta una nueva herida, como una ampolla o una pequearozadura, se puede acelerar la curacin poniendo en reposo el miembroafectado durante algunos das. Se deben limpiar las heridas propiasutilizando agua y recubrindolas con una cura o vendaje. Las personas que tienen heridas debern volver al centro de salud para recibir consejossuplementarios. Cuando una herida cure, se debe tomar atencin parareducir el riesgo de recidiva.

Cuidados de manos y pies insensiblesLos consejos debern tambin darse sobre los cuidados de manos y piesinsensibles. Cada da es necesario examinar las manos y los pies en bsqueda de

lesiones y remojarlos en el agua. Se puede pronto aplicar sobre la piel aceite, como el aceite vegetal o

vaselina con el fin de ayudar a guardar una buena condicin. Se debe tambin aconsejar a las personas como disminuir el riesgo de

heridas por ejemplo durante el trabajo, en la cocina o en la manipulacinde objetos.

Mantener reposo frecuentemente y en periodos cortos puede contribuir aprevenir las lceras ligadas a actos repetitivos.

CalzadosSe debe recomendar a las personas que tienen pies insensibles llevarcalzados adaptados cuidadosamente y protegiendo sus pies. Este tipo decalzados est en general disponible en los mercados y lonjas locales.Estos zapatos debern tener: Una suela bastante dura que impida la penetracin de espinas y de

puntas pero flexible durante la marcha. Un relleno suave en el interior del zapato. Un empeine o tiras de cuero bien adaptadas, con bastante espacio para

los dedos del pie (incluso si los dedos del pie estn ya lesionados). Bordes no agudos y sin costuras ni clavos en el interior del zapato que

podran causar heridas. Las tiras de cuero, las costuras y las hebillas no deben rozar el pie.

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Ciertas personas con deformidades graves de los pies tienen necesidad decalzados especiales disponibles en las zapaterias o talleres ortopdicos estos talleres estn a menudo situados en los hospitales o centros derehabilitacin.

Los ojosLas personas que han perdido el reflejo de parpadeo o tienen una debilidadde oclusin de los prpados pueden fcilmente daar sus ojos. Es importante que estas personas examinen sus ojos habitualmente a la

bsqueda de cuerpos extraos (utilizando una espejo). Llevar una gorra (sombrero) y gafas de sol puede permitir evitar la

sequedad del ojo y arrastrar los cuerpos extraos tales como el polvo,arena y las moscas que podran daar el ojo.

Lavar los ojos con agua permite retirar todo cuerpo extrao. La lubrificacin con gotas oculares o una gota de aceite de castor

instilada cada maana permite humidificar la superficie del ojo. Los esfuerzos voluntarios de parpadeo pueden ser tambin tiles.

Un grupo de autocuidados

Proteccin de heridas en las manos

Los grupos de auto-cuidadosLos grupos de auto-cuidados puedenser eficaces en la prevencin dediscapacidades y promocin de auto-cuidados. Estos grupos estnconstituidos por personas conproblemas similares, en este caso dedao nervioso. Los miembros delgrupo aseguran una asistencia mutua acada miembro en las actividades comolos cuidados de heridas, las buenasprcticas de trabajo y otras necesidadesidentificadas por los miembros delgrupo, esto significa que las personastomarn la responsabilidad de tomarcuidado de sus discapacidades y evitandepender de los agentes de salud.

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Anexo A: Ejemplo de ficha de cuidados de rutina

Test de motricidad voluntaria y sensibilidad para el seguimiento neurolgico de los enfermos de lepra.(cada enfermo debe ser examinado como mnimo cada tres meses pero de forma ideal todos los meses)

Nombre del enfermo: N. de registro:

desde meses

desde meses

Hay un deterioro evolucionado desde menos de 6 meses?

Observaciones:

Fecha: Nombre: Firma:

No

S desde meses

Hay un deterioro evolucionado desde menos de 6 meses?

Observaciones:

Fecha: Nombre: Firma:

No

S

Si toma corticoides derivarlo

Si toma corticoides derivarlo

Hay un deterioro evolucionado desde menos de 6 meses?

Observaciones:

Fecha: Nombre: Firma:

No

S

Si toma corticoides derivarlo

Derecha Izquierda

Derecha Izquierda

Derecha Izquierda

cierre ocularseparacin en mm.

entre prpadosaduccin delquinto dedo

enderezamientodel pulgar

elevacin del pie

Ojos - agudeza visual

D I

SensibilidadFuerza muscular (escribir F, M o P)

visin de los dedosa los 6 metros

puedecontarlosno puedecontarlos

sealar donde lasensacin est presente

marcar con una cruzdonde haya prdida

de sensacin(con tinta roja)

D I

D I

D I

D I

D I

cierre ocularseparacin en mm.

entre prpadosaduccin delquinto dedo

enderezamientodel pulgar

elevacin del pie

Ojos - agudeza visual SensibilidadFuerza muscular (escribir F, M o P)

visin de los dedosa los 6 metros

puedecontarlosno puedecontarlos

sealar donde lasensacin est presente

marcar con una cruzdonde haya prdida

de sensacin(con tinta roja)

cierre ocularseparacin en mm.

entre prpadosaduccin delquinto dedo

enderezamientodel pulgar

elevacin del pie

Ojos - agudeza visual SensibilidadFuerza muscular (escribir F, M o P)

visin de los dedosa los 6 metros

puedecontarlosno puedecontarlos

sealar donde lasensacin est presente

marcar con una cruzdonde haya prdida

de sensacin(con tinta roja)

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Anexo B: Lista de control de material necesario para eltratamiento de las reacciones en un centro de salud

Para el diagnstico y control de reacciones moderadas Bolgrafo para el test de sensibilidad Fichas de cuidados de rutina ( o fichas similares) para el seguimiento

del progreso. cido acetil saliclico (AAS, Aspirina) para tratar las reacciones

moderadas.

Para la corticoterapia Tiras reactivas para la bsqueda de glucosa en orina. Mebendazol para dar a todos los enfermos que sern sometidos a

corticoterapia. Metronidazol y co-trimoxazol (comprimidos/cpsulas) Tetraciclina en pomada ocular (Atropina si es autorizado). Benzoato de Bencilo en locin. Clotrimazol en crema. Comprimidos anticido. Prednisolona en blisters. Si es posible, un servicio de laboratorio permanente para el examen

de esputos de tuberculosis, baciloscopias en piel para la lepra y grmenes patgenos fecales.

Los Centros para los casos derivados debern tener los servicios depersonal para: Diagnosticar y tratar complicaciones oculares. Diagnosticar y tratar la tuberculosis. Diagnosticar y tratar la diabetes. Diagnosticar y tratar la recaidas de lepra. Asegurar la corticoterapia en caso de nios y mujeres embarazadas. Valorar toda complicacin o efecto secundario de la corticoterapia. Practicar la ciruga de limpieza. Prescribir la clofazimina y talidomida (si est autorizada) para tratar

las reacciones severas de tipo 2 (ENL).

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Anexo C: Afecciones necesitando un tratamiento en el momento de la corticoterapia

Parasitosis intestinalesSon ampliamente distribuidas y puede agravarse en el momento de lacorticoterapia. De forma ideal toda persona tratada con corticoidesdeber tomar mebendazol (100 mg. 2 veces por da durante 3 das) o un medicamento alternativo.

Diarrea con sangre y/o mocoUna persona presentando estos sntomas sufre probablementedisentera (amebiana o bacilar) y deber ser tratado segn lasdirectrices locales. La disentera amebiana se trata con metronidazol(dosis adulto de 800 mgr. tres veces da durante cinco das). Unadisentera bacilar no deber normalmente ser tratada con antibiticosexcepto en casos severos. Sin embargo antes de dar corticoides sedeber tratarle durante 3 a 5 das con ciprofloxacino (500 mgr. dosveces por da) o de trimetropin (200 mgr. dos veces por da), co-trimoxazol (960 mgs tres veces al da) es a menudo el medicamentoms disponible, eficaz en la mayor parte de los casos, contienetrimetropin.

Conjuntivitis y tracomaEstas afecciones habituales no tienen conexin con la lepra, pero puedenser agravadas por la corticoterapia. Si estas afecciones estn presentes,dar los consejos sanitarios al enfermo (que consiste en el lavadocotidiano del rostro con jabn y agua) y tratar las afecciones como:

Conjuntivitis: pomada oftmica de tetraciclina dos veces por dadurante cinco das.

Tracoma: Tetraciclina en pomada oftlmica dos veces por dadurante tres a seis semanas o Azitromicina en dosis nica (enfuncin del peso).

Infecciones por hongosLas infecciones por hongos tales como la tia corporis son frecuentes ypueden ser agravadas por los corticoides. Si una persona tienelesiones cutneas pruriginosas, debemos sospechar una infeccin porhongos y tratarla con una crema de clotrimazol (aplicarla dos veces

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por da durante al menos tres semanas).EscabiosisEl parsito de la escabiosis provoca pequeos surcos en la piel quepueden infectarse en caso de una persona tomando corticoides. Dadlos consejos de higiene a la persona (toda la familia deber lavarsecada da con jabn y agua) y prescribir el tratamiento siguiente: cadamiembro de la familia deber aplicarse benzoato de bencilo en todo elcuerpo, a excepcin de la cabeza, durante 3 das.

Dolor epigstricoLos dolores epigstricos son habituales y pueden agravarse por laaspirina y corticoides. Pueden ser aliviados por anticidos, si esnecesario. Un mayor alivio de los sntomas pueden ser obtenidostomando Ranitidina (75-150 mgr. dos veces al da) un medicamentoms reciente y ms caro, si est disponible.

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Anexo D: Los efectos secundarios de los corticoides y sus sntomasLas complicaciones siguientes pueden sobrevenir en el curso decorticoterapia:

Agravacin de tuberculosis en el caso de que los sntomas estnausentes al comienzo de la corticoterapia. Si tu sospechas unatuberculosis, hacer examen de esputo en la bsqueda de bacilosacido-alcohol-resistentes (BAAR), si se puede hacer localmente, oenviar la persona al hospital para la investigacin y tratamiento.

De los signos de diabetes, tales como la sed o el exceso de orina. Haz la bsqueda de glucosa en la orina de la persona, si es positivoderivarlo para el tratamiento con la insulina o hipoglucemiantes.

Los dolores abdominales pueden ser causados por lcera pptica.Asegurar que la persona no toma aspirina y dadles anticidos oranitidina.

Agravacin de una infeccin en manos o pies referir a la personapara ciruga apropiada.

Diarrea o disentera. Dar la rehidratacin por va oral y despus delexamen de heces recetad antibitico o tratamiento antimicrobiano.

Edema del rostro, aumento del crecimiento del cabello y acn. Nonecesita tratamiento y vuelve a la normalidad al parar lacorticoterapia.

Incluso si los efectos secundarios o complicaciones sobrevienen, esesencial que el enfermo no interrumpa bruscamentge la corticoterapia,esto podra tener consecuencias ms graves.

Las complicaciones deben ser tratadas correctamente. Si se ha decididoparar los corticoides se har gradualmente en un periodo de variassemanas.

Si una persona para de repente de tomar corticosteroides a altas dosis,los sntomas siguientes pueden aparecer: hipotensin, astenia y shock.Reiniciar la corticoterapia y dar un tratamiento de mantenimiento,comprendiendo perfusiones intravenosas si es necesario. La personadeber ser admitida en hospital como una urgencia.

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Existen otras complicaciones de los corticosteroides pero sonraramente un problema si la duracin del tratamiento es inferior a 6 meses. Comprende la hipertensin, osteoporosis, retraso delcrecimiento, cataratas y glaucoma. Si es posible, controlar la tensinarterial de las personas bajo corticoterapia. Si vis o sospechishipertensin o alguna de las complicaciones menos frecuentes, derivar la persona para una investigacin ms detallada.

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Abreviaturas BAAR Bacilo Acido-Alcohol Resistente: nombre habitual de los

bacilos que provocan la lepra y la tuberculosis. Los BAAR sonpuestos en evidencia por una tincin especial, se les encuentra enlos frotis de la piel de las personas que tienen lepra multibacilar yen los esputos de los que tienen tuberculosis.

MB Lepra multibacilar: infeccin mayor debida alMycobacterium leprae definida por la presencia de ms de cincomanchas cutneas insensibles o por la positividad del examengeneralmente cutneo a la bsqueda del bacilo de lepra.

MDT o PQT Poliquimioterapia: tratamiento recomendado porla OMS, consiste en una combinacin de rifampicina, clofazimina, dapsona dada durante 12 meses para la lepra multibacilar y de rifampicina y dapsona dada durante 6 meses para la leprapaucibacilar.

PB Lepra paucibacilar: infeccin menor debida alMycobacterium leprae definida por la presencia de hasta 5manchas cutneas insensibles

ENL eritema nodoso leproso: ndulos inflamatorios en la pielcaractersticos de la reaccin leprosa de tipo 2.

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