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COMO TRATO: ENDOMETRIOSE
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CONCEITO
�Presença de glândulas e ou estroma
endometriais fora da cavidade uterina.
�Doença multi-sistêmica → peritônio pélvico,
trompas, ovários, tecido subcutâneo, pulmões,
intestinos, trato urinário, etc.
�Doença enigmática, de etiologia incerta.
Cartenacci eti al, 2009
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�Estima-se em 10 a 15 % das mulheres em idade
reprodutiva
�Em mulheres assintomáticas a incidência é
estimada entre 1 e 2 %
�Entre as inférteis está presente entre 15 - 25 %
até 30%
�Em mulheres com dor pélvica pode alcançar até
40 - 70 %
INCIDÊNCIA
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Nenhuma teoria permite explicar todos os Nenhuma teoria permite explicar todos os Nenhuma teoria permite explicar todos os Nenhuma teoria permite explicar todos os
casos e todas as localizações. A casos e todas as localizações. A casos e todas as localizações. A casos e todas as localizações. A
endometriose é a manifestação de um endometriose é a manifestação de um endometriose é a manifestação de um endometriose é a manifestação de um
variado conjunto de fatores causais, cuja variado conjunto de fatores causais, cuja variado conjunto de fatores causais, cuja variado conjunto de fatores causais, cuja
interação determina as variadas interação determina as variadas interação determina as variadas interação determina as variadas
modalidades da doença.modalidades da doença.modalidades da doença.modalidades da doença.
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� Teoria Iatrogênica:
� Sugere que o endométrio ectópico seja induzido de forma iatrogênica por um transplante mecânico.
� Explica os implantes em cicatriz cirúrgica, após amniocentese ou até mesmo videolaparoscopia.
� Teoria genética:
� História familiar positiva em parentes de 1º grau está associada a um risco da doença de 7%.
� Tendência genética + exposição a fatores facilitadores.
� Fatores ambientais:
� Dioxinas: atuam nos receptores estrogênicos e também alteram a produção de interleucinas.
ETIOPATOGENIA
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� Teoria da metaplasia celômica ou Teorias Mullerianas:
LEMBRELEMBRELEMBRELEMBRE----SE: O peritônio, ductos mullerianos e pleura derivam do epitélio SE: O peritônio, ductos mullerianos e pleura derivam do epitélio SE: O peritônio, ductos mullerianos e pleura derivam do epitélio SE: O peritônio, ductos mullerianos e pleura derivam do epitélio
celômico.celômico.celômico.celômico.
� Baseia-se na transformação das células celômicas totipotenciais
em endométrio.
� Explicaria a ocorrência de endometriose em meninas na pré-
menarca, em mulheres que nunca menstuaram, os casos de
endometriose pleural ou pulmonar.
ETIOPATOGENIA
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ETIOPATOGENIA
�Teoria imunológica:
� Alteração na imunidade humoral e celular;
� Deficiência na imunidade celular → inabilidade de reconhecer a
presença de tecido endometrial em localizações atípicas.
� Atividade reduzida das células natural killer.
� ↑ macrófagos e leucócitos peritoneais → secreção de uma grande
variedade de citocinas (IL e FNT) e fatores de crescimento que
estimulam a adesão e proliferação do endométrio ectópico e
angiogênese local.
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Ligamento útero-sacro
Ovários
Escavação retouterina
Escavação vésico- terina
Ligamento largo
Serosa uterina e tubária
LOCALIZAÇÕES MAIS FREQÜENTES
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� Endometriomas (cistos de conteúdo achocolatado)
� Pontos ou nódulos escuros (azulados, amarronzados) ou avermelhados
� Lesões esbranquiçadas, fibrose
LESÕES CARACTERÍSTICAS
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Pontos ou
nódulos escuros
azulados,
amarronzados
ou avermelhados
LESÕES CARACTERÍSTICAS
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ENDOMETRIOMAS
CISTOS DE
CONTEÚDO
ACHOCOLATADO
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Fibrose
lesões
esbranquiçadas
LESÕES CARACTERÍSTICAS
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implantação – inflamação - aderências-cicatrização
� Lesões negras .
� Lesões vermelhas.
� Lesões despigmentadas e atípicas.
PERITONEALPERITONEALPERITONEALPERITONEAL
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- Pelvica
- Extra pelvica
�Umbilical
�Cicatrizes (Lap.).
�Pulmões & Pleura
�Outras.
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DIAGNÓSTICO
�História clínica
�Exame físico
�Exames laboratoriais: � CA 125
�Exames de imagem� USG-TV
� RNM da pelve
� Eco-colonoscopia
�Laparoscopia
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Aproximadamente 20% das mulheres tem apenas dor, 60% tem dor e Aproximadamente 20% das mulheres tem apenas dor, 60% tem dor e Aproximadamente 20% das mulheres tem apenas dor, 60% tem dor e Aproximadamente 20% das mulheres tem apenas dor, 60% tem dor e
infertilidade e 20% apenas infertilidade.infertilidade e 20% apenas infertilidade.infertilidade e 20% apenas infertilidade.infertilidade e 20% apenas infertilidade.
Dor 20% Dor + Infertilidade 60% Infertilidade 20%
A dor da endometriose pode ser dismenorréia, dispareunia, dor pélvica A dor da endometriose pode ser dismenorréia, dispareunia, dor pélvica A dor da endometriose pode ser dismenorréia, dispareunia, dor pélvica A dor da endometriose pode ser dismenorréia, dispareunia, dor pélvica
crônica ou uma mistura destes sintomas.crônica ou uma mistura destes sintomas.crônica ou uma mistura destes sintomas.crônica ou uma mistura destes sintomas.
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� Dismenorréia, secundária e
progressiva
� Dor pélvica crônica
� Dispareunia, predominantemente de
profundidade
� Dor aguda: rotura de endometrioma
DIAGNÓTICO – QUADRO CLÍNICOSintomas
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� Infertilidade
� Spotting pré-menstrual
�Sintomas urinários e digestivos
(tenesmo)
� Nem sempre a intensidade dos
sintomas correlaciona-se com a
gravidade da doença
DIAGNÓSTICO
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Exame físico
�Massas anexiais
� Nodularidade no fundo de saco de
Douglas (posterior)
� Fixação uterina
� Lesões visíveis em cicatrizes (episiotomia,
cesariana, colo)
DIAGNÓSTICO
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EXAMES COMPLEMENTARES
CA 125�Alta sensibilidade e mas pouca especificidade
�Quantifica o grau da doença e a resposta ao tratamento
�Dosagem é indicada no período menstrual (1º e 2º
dias)
Alta concentração sérica > 35 UI/mlConcentrações séricas > 100 UI/ml associadas a presença de aderências extensas e rupturas de
endometrioma
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EXAMES COMPLEMENTARESDE IMAGEM
USG-TV� Auxilia no diagnóstico do comprometimento vesical, retovaginal e
na topografia do reto-sigmóide� Uso clássico: diagnóstico de endometrioma
� Sensibilidade de 92% e especificidade de 99%� Estruturas císticas com ecos internos dispersos e paredes comfocos ecogênicos
RNM
ECO-COLONOSCOPIA� Detecta com maior acurácia lesões a nível do reto-sigmóide
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� Ultra-sonografia pélvica / trans-vaginal, se
possível com doppler
ULTRASSONOGRAFIA
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� Ultra-sonografia
lesões no reto e sigmóide (setas amarelas) e
no ligamento uterossacro esquerdo (setas vermelhas
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� Ultra-sonografia de parede abdominal
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RM
�Identificar doença profunda com invasão trato-
intestinal
�Camada intestinal acometida pela lesão (não
identificada)
Hum Reprod. 2007;22(12):3092-7.
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URORRESSONÂNCIA
�Método alternativo à urografia excretora
�Avaliar dilatações do sistema coletor renal
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VÍODELAPAROSCOPIA
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VIDEOLAPAROSCOPIA
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TRATAMENTO
1 – Conduta expectante2 – Tratamento clínico
� Anticoncepcionais orais� Progestagênios� Análogos do GnRH� Danazol� Gestrinona
3 – Tratamento cirúrgico� Conservador� Radical
Redução da dor
Resolver a infertilidade
Postergar a recorrência
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CONDUTA EXPECTANTE
�Doença mínima� Contraceptivos orais para retardar a progressão da doença
�Mulheres na perimenopausaAusência da produção de hormônios ovarianos
Supressão dos implante endometrióides
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TRATAMENTO CLÍNICO
�Objetivo: inibir a produção de estrogênio
�Não cura a doença na maioria da vezes
�Principais drogas:� Contraceptivos orais
� Progestogênios
� Danazol
� Gestrinona
� Agonistas do GnRH
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CONTRACEPTIVOS ORAIS
�Contraceptivos orais� Decidualização do tecido endometrial.
� São usadas pílulas combinadas de baixa dosagem e de forma
ininterrupta*
� 60 a 95% referemelhora da dor pélvica com esse tratamento
�Progestagênios� Decidualização e atrofia do tecido endometrióide
� Acetato de medroxiprogesteron – 30mg/dia VO ou 150 mg IM a
cada 3 meses
� Efeitos colaterais: retenção hídrica, náuseas e ganho ponderal
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TRATAMENTO CLÍNICO
�Danazol
� Dose recomendada: 600 a 800 mg/dia
� Efeitos colaterais: secundários a ação androgênica e aohipoestrogenismo:Ganho ponderal
Retenção hídrica
Acne e pele oleosa
Fogachos / Vaginite atrófica
Redução do tamanho mamário
Redução da libido
Instabilidade emocional
Inibe o pico de FSH/LH
Aumenta testosterona livre
Diminui a GLHS
ANOVULAÇÃO
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TRATAMENTO CLÍNICO
�Gestrinona
� Dose recomendada: 2,5 mg 2x por semana
� Efeitos colaterais: semelhantes ao Danazol
Inibe o pico de FSH/LH
Aumenta testosterona livre
Diminui a GLHSANOVULAÇÃO
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TRATAMENTO CLÍNICO
�Análogos do GnRH (Goserelina, Buserelina, Leuprolide, Nafarelina)� Dessensibilização dos receptores hipofisários → queda da liberação
de gonadotrofinas
� Hipogonadismo hipogonadotrófico → Pseudomenopausa
� Efeitos colaterais (simula a menopausa)
� Fogachos
� Ressecamento vaginal
�Queda da libido
� Instabilidade emocional
� Perda da matriz óssea
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
�Indicações:� Sintomas severos
� Ausência de melhora ou piora com tratamento conservador
� Doença avançada
� Distorções da anatomia pélvica
� Endometrioma
� Obstrução intestinal ou do trato urinário
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
CONSERVADORA
Preserva o útero e o máximo possível dos
tecidos ovarianos
DEFINITIVA
Histerectomia com ou sem a exérese das
trompas e dos ovários.
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CONSERVADOR
�Cirurgia por videolaparoscopia
� Indicações:
� Doença associada a extensas aderências� Presença de endometriomas maiores que 2 cm
�Vantagens:
� Cauterizar os implantes e de realizar a lise das aderências
�Desvantagens:
� Lesão inadvertida de órgãos adjacentes� Trauma mecânico de estruturas pélvicas podem evoluir para grandes aderências pélvicas
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CONSERVADOR
�Cirurgia conservadora x retorno da
fertilidade� Doença leve
� Doença moderada: em torno 60%
� Doença grave: em torno de 35%
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DEFINITIVA
�Laparotomia
�Indicações� Doença significativa;
� Futuro reprodutivo não é desejado
� Sintomas incapacitantes persistentes após cirurgia conservadora
ou tratamento clínico
� Quando afeccções pélvicas coexistentes requerem histerectomia.
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