comparación de dos protocolos de preparación del área...

Comparación de dos protocolos de preparación del área quirúrgica en

condiciones de campo

Dr. Denis Harvey, MV, PhD Clinique ambulatoire bovine

Faculté de Médecine Vétérinaire

Université de Montréal

Québec, Canada

Colaboradores

Clara Bourel, Dr Vét, IPSAV,

Sébastien Buczinski, Dr Vét, MSc, Diplomate ACVIM,

André Desrochers, DMV, MS, Diplomate ACVS & ECBHM

Publicado en:

Veterinary Surgery 9 (2013): 1-6. (Journal of the American College of Veterinary Surgery)

Contexto

– Antes, salvar la vida del animal estaba un éxito y el propósito de la intervención.

Los objetivos de las cirugías en condiciones de campo han cambiado mucho desde 35 años:

– ¡Ahora, si tenemos mas de 10% de infección en las heridas o temporalmente una baja de producción de leche, tenemos un problema!

Contexto

1978 2009

– ¡Ahora, si tenemos mas de 10% de infección en las heridas o temporalmente una baja de producción de leche, tenemos un problema!

– Antes, salvar la vida del animal estaba un éxito y el propósito de la intervención.

Los objetivos de las cirugías en condiciones de campo han cambiado mucho desde 35 años:

Contexto

2015 1978

Contexto

En el campo las reglas convencionales de asepsia y preparación preoperatoria deben ser respetadas.

Dr. Denis Harvey, junio 2015. México

Contexto



El tiempo óptimo de lavado para reducir al máximo la flora de la piel y disminuir la infección de las heridas no ha sido determinado.

Contexto


En equinos sugieren el uso de yodo-povidona al 5% o diacetato de clorhexidina al 4% durante 10 minutos, alternando con enjuague de alcohol para desinfectar el área quirúrgica.


El tiempo óptimo de lavado para reducir al máximo la flora de la piel y disminuir la infección de las heridas no ha sido determinado.

El preoperatorio en el campo

¿Coste vs éxito?

Definición del éxito


Puntuación Descarga Edema Seroma Enfisema Dolor

0 Ausencia Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

1 Pequeña cantidad Difícil de detectar menor a 5 cm de diámetro

crepita al tacto Manifiesta poca molestia a la palpación

2 Poca descarga húmeda

Fácil de detectar 5-10 cm de diámetro

Elevación de la piel alrededor de la herida

Siempre manifiesta molestia a la palpación

3 Descarga abundante

Importante más de 10 cm de diámetro

Área difusa crepitante

Patea a la palpación de la herida

La valoración clínica de la herida quirúrgica 10 - 15 días después de la intervención quirúrgica.

Fracaso

Éxito

El preoperatorio: éxito vs coste

El éxito

El coste 5$

70%

Afeitar con una hoja y lavar la piel con jabón


El éxito

El coste 10$

85%

Desinfectar con el cepillo y desinfectante + guantes estériles


El éxito

El coste 20$

95%

Protocolo estándar 3-3-3 + guantes estériles + bata desechable + sábanas quirúrgicas estériles.


El éxito

El coste 50$

98%

Protocolo estándar 3-3-3 + guantes estériles + bata desechable + sábanas quirúrgicas estériles, sala de operación estéril…..


El éxito

El coste

¿Donde parar?

Objetivos

Nuestro propósito fue comparar dos protocolos preoperatorios del área quirúrgica para realizar laparotomías con el bovino de pie en condiciones de campo:


Objetivos


A- protocolo convencional (3-3-3) para preparar el área quirúrgica


Objetivos



B- protocolo abreviado de preparación de la piel para la cirugía mas adaptado a las condiciones de campo:

1. Misma eficacia

2. Más rápido,

3. Más sencillo

4. Más barato… Dr. Denis Harvey, junio 2015. México

Protocolo A

Material y método

4 min. 7 min. 0 min.

Lavado

3 minutos

Lavado quirúrgico

3 minutos

A- Protocolo convencional 3-3-3: 3 minutos de lavado con cepillo, enjuagado con agua potable, 3 minutos de lavado quirúrgico con cepillo estéril desechable con clorhexidina y luego 3 embrocaciones con solución de alcohol y luego con clorhexidina 2% (7 minutos; n 32)

Técnica “estándar” de preparación del área quirúrgica: 3-3-3

1- Afeitar con la machina eléctrica



2- Anestesia del flanco




3- Tres minutos de lavado con cepillo,

enjuagado con agua potable






4- Tres minutos de lavado quirúrgico

con cepillo estéril desechable con

clorhexidina



2- Anestesia el flanco





clorhexidina

5- Tres embrocaciones con solución de

alcohol y luego con clorhexidina 2%








clorhexidina

6- Verificación de la anestesia










clorhexidina

6- Verificación de la anestesia



3 minutos

3 minutos

1½ minuto

+

+

=

7½ minutos


Protocolo A

Material y método


Lavado

3 minutos

Lavado quirúrgico

3 minutos

Objetivos



B- protocolo abreviado

de preparación de la piel

para la cirugía

Protocolo A Protocolo B

Material y método


Lavado

90 sec.

Lavado

3 minutos

Lavado quirúrgico

3 minutos

Lavado

90 sec.


B- Protocolo preoperatorio abreviado: 90 segundos de lavado con cepillo y clorhexidina, enjuagado con agua, 90 segundos de lavado con cepillo y clorhexidina y luego 3 embrocaciones de gluconato de clorhexidona al 0.5% en solución de alcohol isopropílico al 70% (4 minutos; n 32).

Tipo de investigación

Estudio de cohorte

Animales utilizados

Vacas lecheras (n 73) sometidas a una laparotomía de pie sin tiempo quirúrgico séptico (sin apertura de vísceras durante la cirugía).


Material y método (continuación)

Distribución de casos y características entre el Protocolo de preparación del área quirúrgica Estándar (A) y el Abreviado (B)

Protocolo (número de vacas) Protocolo A (n=32) Protocolo B (n=32) Valor de P Edad (años) 4.40 3.90 .26 Condición corporal 2.94 2.87 .54 Peso estimado 583 602 .18 Duración de los signos clínicos después de la cirugía (días) 4.40 4.62 .88 Número de enfermedades concomitantes 0.80 1.00 .15 Porcentaje de vacas sucias 4.69 1.56 .30 Número de cirujanos por cirugía 1.80 2.00 .13


Material y método

Las vacas fueron asignadas al azar a los protocolos A y B.

Para preparar la piel del área quirúrgica clorhexidina fue utilizando como antiséptico.

Los procedimientos quirúrgicos fueron:

• Omentopexia por el flanco derecho con o sin fijación del antro pilórico, laparotomía exploratoria y abomasopexia por el flanco izquierdo.

• La fosa paralumbar fue anestesiada con un bloqueo paravertebral estándar


Material y método (continuación) • El cirujano fue asistido por 1 - 2

estudiantes de veterinaria.

• La preparación de los cirujanos consistió en el lavado quirúrgico con cepillo suave estéril impregnado con gluconato de clorhexidina al 4% durante 3 minutos. El enjuagado de las manos se hizo con agua potable.

• Se utilizó una bata desechable y guantes estériles, aunque no se usó cofia ni cubrebocas.

• Se usaron sábanas quirúrgicas estériles, una en la vaca y la otra en la mesa quirúrgica improvisada, sobre la cual se colocó el instrumental quirúrgico estéril.



A las vacas se les administró penicilina procaína G (22,000 UI/kg), por vía intramuscular [IM], cada 12 horas durante 3 días.

El protocolo abreviado (B) fue previamente probado en 3 vacas sanas en un estudio piloto para evaluar su efectividad en la limpieza del área quirúrgica.

Se utilizaron placas cuantitativas de cultivo microbiano para evaluar la contaminación del área quirúrgica.



La primera placa de contacto se aplicó en el centro del sitio de preparación (muestra pre lavado); una segunda placa fue aplicada en el mismo lugar después de hacer la desinfección (muestra pre operatoria).

Las placas se identificaron e incubaron a 37° C durante 48 horas. Se contaron las colonias bacterianas pero no fueron identificadas.

Cuarenta y cinco minutos después de haber comenzado el procedimiento, se aplicó una placa de contacto a la mitad de la mesa quirúrgica (muestra de la mesa).



Las incisiones quirúrgicas fueron evaluadas en el establo durante los 10 a 15 días después de la cirugía por el mismo par de investigadores. Cada sitio fue calificado con base en la presencia de edema, seromas, enfisema, descarga y dolor.

Las heridas se evaluaron 30 días después de la cirugía por el investigador a través de una conversación telefónica con el ganadero.


Para comparar ambos protocolos se centró la atención en la infección de la herida:

Seguimiento


Puntuación Descarga Edema Seroma Enfisema Dolor

0 Ausencia Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

1 Pequeña cantidad Difícil de detectar menor a 5 cm de diámetro

crepita al tacto Manifiesta poca molestia a la palpación

2 Poca descarga húmeda

Fácil de detectar 5-10 cm de diámetro

Elevación de la piel alrededor de la herida

Siempre manifiesta molestia a la palpación

3 Descarga abundante

Importante más de 10 cm de diámetro

Área difusa crepitante

Patea a la palpación de la herida

Escala utilizada para la valoración clínica de la herida quirúrgica 10 - 15 días después de la intervención quirúrgica.

Resultados del estudio preliminar

6 muestras tomadas antes del lavado tuvieron un conteo > 1000 unidades

formadoras de colonias (UFC).

3 muestras preoperatorias del protocolo A y 2 muestras del protocolo B no tuvieron UFC

1 muestra del protocolo B tuvo 1 UFC.

La comparación de las muestras demuestran que los protocolos A y B son efectivos. No hubo reacción cutánea en ninguna vaca en ambos protocolos.

Con base en estos hallazgos, se determinó que el protocolo es seguro y puede ser probado en un estudio prospectivo de campo en animales tratados en la clínica.


Resultados

• No hubo diferencia entre ambos protocolos para las Unidades Formadoras de Colonias (UFC) o en el porcentaje de reducción de UFC en el perioperatorio o en la calificación de la herida quirúrgica 10 - 15 días después de la cirugía.

• La tasa de infección a los 30 días fue de 10.5% (6/57) pero no se observó diferencia entre los protocolos: 10% (3/30) con protocolo A versus 11.55% (3/27) con protocolo B.


Discusión

• En este estudio demostramos que el protocolo abreviado es tan eficiente como el protocolo estándar en condiciones de campo.

• El objetivo final de la desinfección preoperatoria es prevenir la infección quirúrgica. No hubo diferencia entre los dos protocolos de acuerdo con la frecuencia en la infección quirúrgica.

• La duración de la cirugía no tuvo influencia significativa en el número de UFC en el posoperatorio ni en la frecuencia de infección en el área quirúrgica.


Conclusiones

• Los dos protocolos de preparación preoperatoria que utilizamos fueron igualmente efectivos para disminuir la flora bacteriana del área quirúrgica en la realización de las laparotomías de pie en ganado vacuno lechero.

• Como el protocolo abreviado resulta ser tan efectivo como el protocolo estándar, parece ser más atractivo para ser usado en condiciones de campo.


Gracias

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