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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO

POSTGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

Comparación de la capacidad predictiva para el desarrollo de

Diabetes mellitus tipo 2 de las escalas Findrisc y Canrisk en la

unidad operativa ciudadela Ibarra, en el período comprendido de

marzo a diciembre del 2016.

Informe final de investigación presentado como requisito para optar por

el título Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Autor: López Peña Marco Vladimir.

Tutor: Dr. Giovanni Vladimir Rojas Velasco

Quito, enero 2017

ii

DERECHOS DE AUTOR

Yo, Marco Vladimir López Peña en calidad de autor del trabajo de investigación:

COMPARACIÓN DE LA CAPACIDAD PREDICTIVA PARA EL

DESARROLLO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LAS ESCALAS

FINDRISC Y CANRISK EN LA UNIDAD OPERATIVA CIUDADELA

IBARRA, EN EL PERÍODO COMPRENDIDO DE MARZO A DICIEMBRE

DEL 2016, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido

total o parcial que me pertenecen, con fines estrictamente académicos o de

investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente

autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los

artículos 5, 6, 8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su

Reglamento.

También autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y

publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a

lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.

--------------------------------

Marco Vladimir López Peña.

CC. N° 1803458197

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, Giovanni Vladimir Rojas Velasco en mi calidad de tutor del trabajo de titulación

modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por MARCO VLADIMIR LÓPEZ

PEÑA; cuyo título es: COMPARACIÓN DE LA CAPACIDAD PREDICTIVA

PARA EL DESARROLLO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LAS

ESCALAS FINDRISC Y CANRISK EN LA UNIDAD OPERATIVA

CIUDADELA IBARRA, EN EL PERÍODO COMPRENDIDO DE MARZO A

DICIEMBRE DEL 2016, previo a la obtención de Grado de Especialista en Medicina

Familiar y Comunitaria; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos

necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la

evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que APRUEBO, a

fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación

determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la Ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero de 2017.

------------------------------------------

Dr. Giovanni Vladimir Rojas Velasco.

DOCENTE- TUTOR

C.C. 1718027053

iv

DEDICATORIA

Este trabajo está dedicado a mi esposa y mis hijos, motor de mi vida.

López Peña Marco Vladimir.

v

ÍNDICE GENERAL

DERECHOS DE AUTOR ............................................................................................ ii

APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ......................... iii

DEDICATORIA .......................................................................................................... iv

ÍNDICE GENERAL...................................................................................................... v

LISTA DE TABLAS .................................................................................................. vii

LISTA DE GRÁFICOS ................................................................................................ x

LISTA DE ANEXOS ................................................................................................... xi

RESUMEN .................................................................................................................. xii

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 1

1. EL PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN ....................................................... 2

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ...................................................... 2

1.2. INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN. ........................................... 3

1.3. JUSTIFICACIÓN. .......................................................................................... 3

1.4. PLANTEAMIENTO DE LA HIPÓTESIS. ........................................................ 4

1.5. OBJETIVOS. ...................................................................................................... 4

1.5.1. Objetivo general. .......................................................................................... 4

1.5.2. Objetivos específicos. ................................................................................. 4

2. MARCO REFERENCIAL ..................................................................................... 6

2.1. DIABETES MELLITUS. ................................................................................... 6

2.2. ESTADÍSTICOS UTILIZADOS EN EL ESTUDIO. ...................................... 19

3. MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................ 27

3.1. MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES. ........................ 27

3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN. .............................................................. 29

3.2.1. Diseño del estudio. ..................................................................................... 29

3.2.2. Población de estudio. ................................................................................. 30

3.2.3. Muestra. ..................................................................................................... 30

3.3. CRITERIOS DE SELECCIÓN. ....................................................................... 30

vi

3.3.1. Criterios de inclusión. ................................................................................ 30

3.3.2. Criterios de exclusión. ............................................................................... 31

3.4. METODOLOGÍA. ........................................................................................... 31

3.4.1. Instrumentos............................................................................................... 32

3.5. PLAN DE ANÁLISIS. ..................................................................................... 32

3.6 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ................................................................ 34

4. MARCO ADMINISTRATIVO ........................................................................... 34

4.1. CRONOGRAMA. ............................................................................................ 34

4.2. RECURSOS HUMANOS. ............................................................................... 34

4.3. RECURSOS TÉCNICOS ................................................................................. 35

4.4. RECURSOS ECONÓMICOS. ......................................................................... 35

5. RESULTADOS ................................................................................................... 37

5.1. RESULTADOS. ............................................................................................... 37

5.2. ANÁLISIS. ....................................................................................................... 71

6. DISCUSIÓN ........................................................................................................ 73

6.1. LIMITACIONES. ............................................................................................. 75

7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................. 77

7.1. CONCLUSIONES. ........................................................................................... 77

7.2. RECOMENDACIONES. ................................................................................. 77

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 79

ANEXOS .................................................................................................................... 82

vii

LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Recomendaciones al paciente de acuerdo al puntaje del Canrisk…………..……13

Tabla 2. Recomendaciones de modificación de estilos de vida para prevención y manejo de

diabetes mellitus tipo 2…………………………………………………………….…......14

Tabla 3. Puntos de corte y sus correspondencias en los test de Findrisk y Canrisk, con sus

respectivas probabilidades de desarrollo de diabetes…………………………………….16

Tabla 4. Niveles de poder de confirmación y exclusión de un test………………….……22

Tabla 5. Operacionalización de variables………………………………………….……..28

Tabla 6. Cronograma de actividades………………………………………………..…….35

Tabla 7. Recursos económicos utilizados en el estudio…………………………….…….36

Tabla 8. Estadísticos descriptivos de total de población que acuden a la Unidad Operativa

Ciudadela Ibarra de Agosto a Octubre 2016……………………………………….…….38

Tabla 9. Estadísticos descriptivos de los hombres que acuden a la Unidad Operativa

Ciudadela Ibarra de Agosto a Octubre 2016……………………………………….……..39

Tabla 10. Estadísticos descriptivos de las mujeres que acuden a la Unidad Operativa

Ciudadela Ibarra de Agosto a Octubre 2016……………………………………….…….40

Tabla 11. Modelo predictivo del test de Findrisc con punto de corte 15 para el desarrollo

de diabetes 2……………………………………………………………………………...42

Tabla 12. Modelo predictivo del test de Canrisk con punto de corte 33 para el desarrollo de

diabetes 2………………………………………………………………………………....42

Tabla 13. Modelo predictivo del test de Findrisc con punto de corte 12 para el desarrollo

de diabetes 2……………………………………………………………………………...43

Tabla 14. Modelo predictivo del test de Canrisk con punto de corte 21 para el desarrollo de

diabetes 2………………………………………………………………………………...44

Tabla 15. Correlación de riesgos entre los test de detección precoz de diabetes de Findrisc

y Canrisk…………………………………………………………………………………44

Tabla 16. Consistencia interna del test de Findrisk y consistencia de cada una de sus

preguntas…………………………………………………………………………………45

Tabla 17. Consistencia interna del test de Canrisk y consistencia de cada una de sus

preguntas…………………………………………………………………………………46

Tabla 18. Preguntas en el test de Findrisk con mayor respuestas ciertas……………..….47

Tabla 19. Relación entre la edad y el riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 en los pacientes

que acuden a la Unidad Operativa Ciudadela Ibarra de Agosto a Octubre

2016………………………………………………………………………………………48

Tabla 20. Edad y riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 en los pacientes que acuden a la

Unidad Operativa Ciudadela Ibarra de Agosto a Octubre 2016…………………………..49

viii

Tabla 21. Sobrepeso y riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en los pacientes que acuden a

la Unidad Operativa Ciudadela Ibarra de Agosto a Octubre 2016…………………….…49

Tabla 22. Obesidad y riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en los pacientes que acuden a la

Unidad Operativa Ciudadela Ibarra de Agosto a Octubre 2016……………………….....50

Tabla 23. Perímetro de abdomen y riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en los pacientes que

acuden a la Unidad Operativa Ciudadela Ibarra de Agosto a Octubre 2016………………51

Tabla 24. Perímetro de abdomen y riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en los pacientes que

acuden a la Unidad Operativa Ciudadela Ibarra de Agosto a Octubre 2016……………...52

Tabla 25. Ejercicio y riesgo de desarrollar diabetes 2 en los pacientes que acuden a la

Unidad Operativa Ciudadela Ibarra de Agosto a Octubre 2016………………………….52

Tabla 26. Consumo de frutas y verduras y riesgo de desarrollar diabetes 2 en los pacientes

que acuden a la Unidad Operativa Ciudadela Ibarra de Agosto a Octubre 2016………….53

Tabla 27. Hipertensión arterial y riesgo de desarrollar diabetes 2 en los pacientes que

acuden a la Unidad Operativa Ciudadela Ibarra de Agosto a Octubre 2016…………..…54

Tabla 28. Antecedente de glucemia elevada y riesgo de desarrollar diabetes 2 en los

pacientes que acuden a la Unidad Operativa Ciudadela Ibarra de Agosto a Octubre

2016………………………………………………………………………………………55

Tabla 29. Familiar en segundo grado con diabetes y riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en

los pacientes que acuden a la Unidad Operativa Ciudadela Ibarra de Agosto a Octubre

2016………..……………………………………………………………………………..56

Tabla 30. Familiar en primer grado con diabetes y riesgo de desarrollar diabetes tipo 2en


2016………………………………………………………………………………………56

Tabla 31. Preguntas en el test de Canrisk con mayor respuestas ciertas………………….58



2016………………………………………………………………………………………59



2016………………………………………………………………………………………60

Tabla 34. Relación entre el sexo y el riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 en los pacientes


2016………………………………………………………………………………………60

Tabla 35. Relación entre la obesidad I y el riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 en los


2016………………………………………………………………………………………61

Tabla 36. Relación entre la obesidad mórbida y el riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 en


2016………………………………………………………………………………………62

ix

Tabla 37. Relación entre la obesidad y el riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 en los


2016………………………………………………………………………………………63

Tabla 38. Relación entre el perímetro abdominal y riesgo para desarrollar diabetes tipo 2

en los pacientes que acuden a la Unidad Operativa Ciudadela Ibarra de Agosto a Octubre

2016………………………………………………………………………………………63

Tabla 39. Relación entre el perímetro abdominal para desarrollar diabetes tipo 2 en los


2016……………………………………………………………………………………....64

Tabla 40. Relación entre el ejercicio y el riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 en los


2016………………………………………………………………………………………65

Tabla 41. Relación entre el consumo de frutas y verduras y el riesgo para desarrollar

diabetes tipo 2 en los pacientes que acuden a la Unidad Operativa Ciudadela Ibarra de

Agosto a Octubre 2016…………………………………………………………………...66

Tabla 42. Relación entre la hipertensión arterial y el riesgo para desarrollar diabetes tipo 2


2016………………………………………………………………………………………67

Tabla 43. Relación entre el antecedente de glucemia elevada y el riesgo para desarrollar


Agosto a Octubre 2016…………………………………………………………………...67

Tabla 44. Relación entre haber tenido un parto con un hijo de 4,1Kg o más y el riesgo para

desarrollar diabetes tipo 2 en los pacientes que acuden a la Unidad Operativa Ciudadela

Ibarra de Agosto a Octubre 2016………………………………………………………….68

Tabla 45. Relación entre poseer un familiar con diabetes y el riesgo para desarrollar


Agosto a Octubre 2016…………………………………………………………………...69

Tabla 46. Relación entre tener padres de etnia de riesgo de diabetes y el riesgo para

desarrollar diabetes tipo 2 en los pacientes que acuden a la Unidad Operativa Ciudadela

Ibarra de Agosto a Octubre 2016………………………………………………………...70

Tabla 47. Relación entre el nivel de educación y el riesgo para desarrollar diabetes tipo 2


2016………………………………………………………………………………………71

Tabla 48. Relación entre el nivel de educación y el riesgo para desarrollar diabetes tipo 2


2016………………………………………………………………………………………71

x

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2……………18

xi

LISTA DE ANEXOS

Anexo A. Escala de riesgo para la diabetes FINDRISC………………………...85

Anexo B. Escala de riesgo para la diabetes CANRISK…………………………86

Anexo C. Consentimiento informado……………………………………………88

Anexo D. Información de los pacientes registrada en la base de datos………….90

Anexo E. Abstract………………………………………………………………..92

Anexo F. Hoja de Vida del Autor………………………………………………..93

xii

TEMA: “Comparación de la capacidad predictiva para el desarrollo de diabetes

mellitus tipo 2 de las escalas Findrisc y Canrisk en la unidad operativa ciudadela

Ibarra, en el período comprendido de marzo a diciembre del 2016”.

Autor: Marco Vladimir López Peña.

Tutor: Dr. Giovanni Vladimir Rojas Velasco.

RESUMEN

La Diabetes es una enfermedad crónica, degenerativa y multifactorial; en el

Ecuador tiene una prevalencia del 7%, debido al subdiagnóstico por deficiencias en

el cribado.

Es entonces importante una investigación para la detección temprana de pacientes

con alto riesgo de padecerla, para determinar políticas de prevención y reducir

gastos. El objetivo del presente estudio es establecer la capacidad predictiva para

medir el riesgo de diabetes tipo 2 a 10 años de las escalas FINDRISC y CANRISK.

Se trata de una investigación cuantitativa, no experimental, descriptiva, transversal;

a través del análisis de las escalas realizadas a 301 personas que acudieron a la

Unidad Operativa Ciudadela Ibarra. El análisis de datos se realizó con las clases

latentes y posteriormente se obtuvo los indicadores de diagnóstico, poder de

confirmación, exclusión, concordancia, consistencia y preguntas con mayor valor

predictivo. Las conclusión fue que el test de Findrisc con punto de corte 15 tiene

mejor capacidad predictiva de riesgo de diabetes y test de Canrisk con punto de

corte 21 tiene mejor capacidad de exclusión de riesgo.

PALABRAS CLAVES: DIABETES MELLITUS / CRIBADO DE DIABETES /

TEST DE FINDRISC / TEST DE CANRISK.

xiii

TITLE: “Comparison of the predictive capacity for the development of diabetes

mellitus type 2 of the Findrisc and Canrisk scales in the ciudadela Ibarra operative

unit, for the period from march to december 2016”.

Author: Marco Vladimir Lopez Peña.

Tutor: Dr. Giovanni Vladimir Rojas Velasco.

ABSTRACT

Diabetes is a chronic, degenerative and multi-factorial disease; in Ecuador there is

a prevalence of 7%, because of under-diagnosis due to screening deficiencies.

Research for early detection of patients at high risk of infection is therefore

important in order to determine prevention policies and reduce costs. The purpose

of this study is to establish the predictive capacity to measure the risk of type-2

diabetes to 10 years of the FINDRISC and CANRISK scales. This is a quantitative,

non-experimental, descriptive, cross-sectional research, through the analysis of the

scales made to 301 people that came to the Ciudadela Ibarra Operative Unit. The

data analysis was performed with the latent classes and then with indicators of

diagnosis, confirmatory power, exclusion, concordance, consistency and questions

with higher predictive value. The conclusion is that Findrisc test with a cut-off point

15 has better capacity to predict the risk of diabetes while the Canrisk test with a

cut-off point 21 has better capacity of risk exclusion.

KEY WORDS: DIABETES / DIABETES SCREENING / FINDRISC TEST /

CANRISK TEST

1

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica degenerativa, no transmisible y

multifactorial, definida por un conjunto de alteraciones metabólicas de múltiples

etiologías; caracterizada por hiperglucemia crónica y trastornos del metabolismo de

carbohidratos, grasas y proteínas; resultado de defectos en la secreción de insulina,

en la acción de ésta o de ambas.(1), (2)

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se calcula que en mundo hay

más de 220 millones de personas con diabetes y casi el 80% de las muertes por esta

enfermedad, se produce en países de ingresos bajos y medios. A nivel mundial la

prevalencia de diabetes mellitus es del 9% entre adultos mayores de 18 años y en el

2012 murieron 1,5 millones de personas, como consecuencia directa de la diabetes.

(3),(4)

En Latinoamérica la prevalencia de diabetes mellitus en mayores de 20 años es de

alrededor de 8 al 10%. (5),(6),(7)

La diabetes mellitus, representa la tercera causa de muerte y la quinta causa de

morbilidad en el Ecuador, teniendo una prevalencia del 7%. Llama la atención la

mayor tasa de mortalidad por diabetes en el Ecuador, con respecto a los países

vecinos de Latinoamérica, ya que es de 42 por 100.000 habitantes, superior a la de

30-35,7 por 100.000habitantes, del resto de países. (1), (8)

El problema en nuestro país radica en el subdiagnóstico, debido a deficiencias en el

cribado de esta patología.

2

CAPÍTULO I

1. EL PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

A nivel mundial la prevalencia de diabetes mellitus es del 9 al 10%, entre adultos

mayores de 18 años. (3),(4)

En Latinoamérica la prevalencia de diabetes mellitus, en mayores de 20 años, es de

alrededor de 8 al 10%. (5),(6),(7)

En el Ecuador, representa la tercera causa de muerte y la quinta causa de morbilidad,

teniendo una prevalencia del 7%. Llama la atención la mayor tasa de mortalidad

por diabetes del Ecuador, con respecto a sus similares latinoamericanos, ya que es

de 42 por 100.000 habitantes, superior a la de 30-35,7 por 100.000, del resto de

países. (1),(8)

El problema en nuestro país radica en el subdiagnóstico, debido a deficiencias en el

cribado de esta patología.

Y es que a nivel mundial no hay un consenso general acerca de a qué edad, y cómo

realizar el cribado; las task force, la American Diabetes Association (ADA), las

guías de la National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y el Programa

de actividades preventivas y de promoción de la salud (PAPPS) dan diferentes

recomendaciones para el cribado, incluido dentro de estas, a las escalas de detección

del riesgo de diabetes, de las cuales también hay múltiples opciones.

Ante tantas recomendaciones para predicción de diabetes, surge la necesidad de

verificar, cuál será, la mejor escala para detección temprana del riesgo de padecer

diabetes mellitus tipo 2, en nuestro medio.

Detectar a las personas con un riesgo alto de padecer diabetes nos permite establecer

políticas de prevención en los pacientes catalogados como de alto riesgo y además

hace más eficiente a las pruebas de detección (glucemia en ayunas, Hemoglobina

glicosilada).(9)

3

Con este fin, se han creado varios test de predicción clínica, para mejorar la

identificación de individuos con riesgo de padecer diabetes mellitus tipo 2; sin la

necesidad de someterlos sistemáticamente a las pruebas de laboratorio para el

tamizaje (HbA1c, glucemia basal o test de tolerancia oral a la glucosa).

De ahí que, se han publicado múltiples estudios de validación de los test de

predicción y de las distintas estrategias de cribado y resulta difícil hacer una

valoración comparativa entre ellas y dar un estimado común, debido a la

variabilidad de los estudios en diferentes aspectos.(9),(10)

En lo que sí coinciden todas las guías, es, que estos test de predicción deben

validarse en el contexto en que se vayan a aplicar, y al parecer hay una predilección

por utilizar el test de Findrisc como el de mejor rendimiento diagnóstico, aunque

una comparación entre los distintos test de predicción no exista aún.(9),(10),(11)

Es así, que al parecer, se puede realizar un test de predicción para diabetes; como

cribado de la misma y dependiendo de su resultado realizar un test diagnóstico.

1.2. INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN.

De las escalas Findrisc y Canrisk; utilizadas para cuantificar el riesgo de padecer

diabetes; cuál tiene mejor capacidad predictiva y cuáles son las preguntas con

mayor valor pronóstico; en los adultos que acuden a la Unidad operativa Ciudadela

Ibarra, en los meses de agosto, septiembre y octubre del 2016.

1.3. JUSTIFICACIÓN.

Al ser la diabetes mellitus una enfermedad crónica degenerativa, no transmisible y

multifactorial, que representa en el Ecuador la tercera causa de muerte y la quinta

causa de morbilidad; se constituye en una enfermedad catastrófica y es un problema

de salud pública; debido a sus complicaciones, comorbilidades y altos costos

sanitarios.

Llama la atención el subdiagnóstico que se presenta en países de Latinoamérica y

en especial en nuestro país, donde no se detecta a3 de cada 10 diabéticos.(8)

También mencionar que no hay un consenso general acerca de a qué edad, y cómo

realizar el cribado; las task force, la ADA, las guías NICE y el PAPPS dan

4

diferentes recomendaciones, incluido dentro de estas, a las escalas de detección del

riesgo de diabetes.

Es así, que se han creado varios test de predicción clínica, para mejorar la



tamizaje.

Los cuestionarios de puntuación de riesgo de Diabetes son útiles para mejorar la

evaluación del riesgo individual de padecer diabetes y pueden dar lugar a mejores

y más rentables enfoques de detección de diabetes. (12)

Estos test de predicción deben ser validados en el contexto en que se vayan a

utilizar.(12)

Es entonces, importante llevar a cabo una investigación que permita la detección

temprana de pacientes que están en alto riesgo de padecer diabetes; a través de la

aplicación de las escalas de predicción en nuestro medio; para determinar políticas

de prevención en los mismos y evitar la futura enfermedad y por lo tanto, reducir

recursos económicos sanitarios.

1.4. PLANTEAMIENTO DE LA HIPÓTESIS.

Se puede determinar efectivamente la capacidad predictiva de las escalas Findrisc

y Canrisk, utilizadas para cuantificar el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 a 10

años, en los adultos que acuden a la unidad operativa ciudadela Ibarra, en los meses

de agosto, septiembre y octubre del 2016.

1.5. OBJETIVOS.

1.5.1. Objetivo general.

Establecer la capacidad predictiva para medir el riesgo de desarrollar diabetes tipo

2 a 10 años, de las escalas Findrisc y Canrisk.

1.5.2. Objetivos específicos.

• Caracterizar a la población adulta que asiste a la unidad operativa ciudadela

Ibarra y que tienen factores de riesgo para diabetes mellitus 2.

5

• Comparar la capacidad predictiva de las dos escalas.

• Determinar la concordancia y consistencia entre los dos test.

• Determinar las preguntas con más alto valor predictivo, para predecir el

aparecimiento de diabetes tipo 2.

6

CAPÍTULO II

2. MARCO REFERENCIAL

2.1. DIABETES MELLITUS.

La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica degenerativa, no transmisible y

multifactorial, definida por un conjunto de alteraciones metabólicas de múltiples

etiologías; caracterizada por hiperglucemia crónica y trastornos del metabolismo de

carbohidratos, grasas y proteínas; resultado de defectos de la secreción de insulina,

en la acción de ésta, o, ambas. (1), (2)

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se calcula que en mundo hay

más de 220 millones de personas con diabetes y casi el 80% de las muertes por esta

enfermedad se produce en países de ingresos bajos y medios. A nivel mundial la

prevalencia de diabetes mellitus es del 9 al 10% entre adultos mayores de 18 años

y en el 2012 murieron 1,5 millones de personas como consecuencia directa de la

diabetes. (3),(4)

En Latinoamérica la prevalencia de diabetes mellitus, en mayores de 20 años, es de

alrededor de 8 al 10%. (5),(6),(7)

La Diabetes mellitus representa la tercera causa de muerte y la quinta causa de

morbilidad en el Ecuador, teniendo una prevalencia del 7%. Llama la atención la

mayor tasa de mortalidad por diabetes en el Ecuador (42 por 100.000 habitantes),

con respecto a los demás países latinoamericanos (30-35,7 por 100.000), no

teniéndose claro aún las razones para dicha tasa. (1), (8)

Clasificación de la diabetes mellitus.

La diabetes mellitus puede ser clasificada en las siguientes categorías:

1. Diabetes tipo 1 (debido a destrucción de células beta del páncreas, con absoluta

deficiencia de insulina).

7

2. Diabetes tipo 2 (debido a una pérdida progresiva de secreción de insulina e

insulinoresistencia).

3. Diabetes gestacional (diagnosticada al segundo o tercer trimestres de gestación)

4. Otros tipos específicos de diabetes como: síndromes monogénicos de diabetes

(diabetes neonatal, MODY), enfermedades exocrinas del páncreas (fibrosis

quística) y la diabetes inducida por drogas o químicos (uso de glucocorticoides, en

el tratamiento de HIV/SIDA y después de trasplante de órgano).(2), (13)

Dada la importancia y la mayor prevalencia de la diabetes tipo 2 y debido a que el

presente estudio intenta una detección rápida y oportuna de la misma me enfocaré

en describirla.

Diabetes mellitus tipo 2

La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad compleja, que implica una

predisposición genética para una disfunción de las células beta del páncreas, que

ocasiona una deficiencia relativa de la insulina, desencadenada por: la

insulinoresistencia, el incremento de la secreción de glucagón, una disminución del

efecto incretina, el aumento de la lipólisis, la reabsorción renal de la glucosa y la

disfunción de neurotransmisores; lo que determina la hiperglucemia basal y

postprandial, así como el aumento de la apoptosis y la reducción de la masa de

células beta, perpetuándose así el daño. (1),(2), (13), (14)

Factores de riesgo de la diabetes mellitus tipo 2.

Los factores de riesgo para el desarrollar diabetes mellitus tipo 2 son:

• Edad ≥ 45 años.

• IMC ≥ 25 Kg/m2.

• Sedentarismo.

• Familiar de primer grado con diabetes.

• Etnia de alto grado de diabetes como afroamericanos, indios americanos,

latinos, etc.

• Diabetes gestacional o macrosomía fetal.

• Hipertensión arterial de resiente diagnóstico o en tratamiento.

• Colesterol HDL < 35mg/dl o triglicéridos > 250mg/dl.

8

• Síndrome de ovario poliquístico.

• Estados de prediabetes.

• Patologías asociadas a insulinorresistencia (acantosis nigricans, obesidad

grave).

• Historia de enfermedad cardiovascular.(2), (14), (15)

Diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2.

Los criterios diagnósticos para diabetes mellitus tipo 2 son:

• Hemoglobina glicosilada ≥ 6,5%, o

• Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126mg/dl, o

• Glucemia plasmática a las 2 horas después del test de tolerancia oral a la glucosa

(con 75g de glucosa) ≥ 200mg/dl, o

• Glucemia plasmática ≥ 200mg/dl en pacientes con sintomatología clásica de

hiperglucemia o crisis de hiperglucemia.(2)

Únicamente la glucemia ≥ 200mg/dl en paciente sintomáticos confirma el

diagnóstico con un solo test, los otros criterios deben confirmarse con una segunda

determinación preferentemente con el mismo test.(2)

Además la hemoglobina glicosilada para considerarse como criterio diagnóstico

debe realizarse en una laboratorio que esté certificado por el National

Glicohemoglobin Standarized Program y estandarizado según el ensayo Diabetes

Control and Complication Trial. (2), (14), (16)

Prediabetes.

Desde 1997 se identifican dos grupos de población en los que los niveles de

glucemia no cumplen con los criterios de diabetes mellitus, pero que tampoco

pueden ser consideradas como normales. Se trata de individuos con glucemia basal

alterada o con intolerancia a la glucosa o aquellos con niveles de hemoglobina

glicosilada de 5,7 a 6,4%, a los que se denomina Prediabetes, en referencia al alto

riesgo de desarrollo de la diabetes en el futuro.(2), (7)

En sí, estos grupos no son considerados como entidades clínicas, sino, que son

factores de riesgo tanto para desarrollar diabetes mellitus tipo 2, como para

enfermedad cardiovascular.(2), (7)

9

Estados considerados como prediabetes:

Glucemia basal alterada: glucemia plasmática en ayunas de 100-125mg/dl.

Intolerancia a la glucosa: glucemia plasmática tras tolerancia oral a la glucosa de

140-199mg/dl.

Hemoglobina glicosilada de 5,7-6,4%. (2), (7)

Cribado de diabetes mellitus tipo 2.

El problema en el nuestro país radica en el subdiagnóstico debido a deficiencias en

el cribado de esta patología.

El cribado, según el USTASK FORCE 2014 se debe realizar a todas las personas

que presenten una tensión arterial mayor o igual a 130/80 mmHg, sin ningún otro

factor de riesgo.(17)

En contraposición, los miembros PAPPS mencionan que a todas las personas

adultas, se debe realizar el cribado; sin especificar edad u otros factores de riesgo;

y en las que no se presentan diabetes realizar un control cada 4 años; a pesar de no

haber evidencias que respalden esta recomendación. (18)

La ADA 2016, recomienda realizar el cribado a partir de los 45 años, independiente

de sus factores de riesgo y antes de los 45 años, si tiene factores de riesgo para

diabetes; pero con una recomendación B, es decir basadas en estudios de casos y

controles y de corte.(2)

Además cita, que no se debe realizar el cribado a personas asintomáticas, y que hay

escalas para medir el riesgo de diabetes mellitus a 10 años con niveles de predicción

aceptables y que se emplean como predictores fiables y sencillos; y que de acuerdo

a cierto puntaje se debería realizar el cribado a esas personas.(2), (16)

Las guías NICE recomiendan realizar el test de predicción de diabetes (Findrisc)

cada 3 a 5 años a partir de los 40 años y entre los 25 a 39 años si hay factores de

riesgo para diabetes mellitus tipo 2. (19)

Además; en el consenso español sobre la detección y manejo de la prediabetes: sea

conseja realizar el cribado a todas las personas mayores de 45 años y a las que

presentan factores de riesgo para diabetes, o, realizar el test de predicción de

diabetes (Findrisc) a partir de los 40 años.(9)

10

Los cuestionarios de puntuación de riesgo de diabetes son útiles para mejorar la

evaluación del riesgo individual de padecer diabetes y pueden dar lugar a mejores

y más rentables enfoques de detección de diabetes. (12)

Es así que, al parecer se pude realizar un test de predicción para la diabetes, como

cribado para la misma y dependiendo de su resultado realizar un test diagnóstico.

Por tanto, se han creado varios test de predicción clínica, para mejorar la



tamizaje (HbA1c, glucemia basal o test de tolerancia oral a la glucosa).

De ahí que, se han publicado múltiples estudios de validación de los test de

predicción y de las distintas estrategias de cribado, y resulta difícil hacer una

valoración comparativa entre ellas, y dar un estimado común; debido a la

variabilidad de los estudios en diferentes aspectos.(9), (10)

En lo que sí coinciden todas la entidades antes mencionadas es, que estos test de

predicción deben validarse en el contexto en que se vayan a aplicar; y al parecer

hay una predilección por utilizar el test de Findrisc como el de mejor rendimiento

diagnóstico, aunque una comparación entre los distintos test de predicción no exista

aún.(9), (10), (11)

Además que; lo que persiguen estos cuestionarios es identificar a individuos con

alto riesgo para desarrollar diabetes, que se puedan beneficiar de intervenciones

preventivas o realizar un test diagnóstico para una detección precoz de la

enfermedad. Por lo tanto persiguen una prevención primaria y secundaria de la

diabetes. (12)

Los test que son más utilizados y los que mayor evidencia tienen, son los de Findrisc

y Canrisk:

Test de Findrisc

El test de Findrisc está basado en los resultados en la incidencia de diabetes mellitus

tipo 2; durante un seguimiento prospectivo de una corte de base poblacional,

durante 10 años; fue desarrollado para identificar a los sujetos con alto riesgo de

desarrollar diabetes tipo 2 en el futuro.(9), (20)

11

Se trata de un test con 8 preguntas que puede ser auto dirigido y que permite detectar

a sujetos en alto riesgo, en la población general y en la práctica clínica diaria; con

el fin de posteriormente identificar a la diabetes mellitus tipo 2 no detectada, a los

estados de prediabetes y al síndrome metabólico; por lo tanto se considera una

alternativa al test de tolerancia oral a la glucosa que se considera un procedimiento

de cribado invasivo, costoso y que consume tiempo.(9), (20)

En los estudios de validación del Findrisc; en España; aún hay controversia acerca

de cuál es el mejor punto de corte, con mayor sensibilidad y especificidad.

En el ensayo DE-PLAN (Schwars, 2008), el punto de corte de 15, fue considerado

para riesgo elevado de diabetes; y este es el punto de corte recomendado por las

guías europeas y es la propuesta por los autores del test.

Al realizar el test, se puede obtener un mínimo de 0 puntos y un máximo de 26

puntos, con el punto de corte de 15 como de riesgo alto.

Una vez realizada la estratificación en los diferentes riesgos, se tendrán también

diferentes probabilidades de presentar diabetes tipo 2 a 10 años, así:

Con 0 a 14 puntos, se tiene un riesgo bajo a moderado de desarrollar diabetes, con

un rango de probabilidad que va del 1 al 17%.(21)

Con 15 a 20 puntos, se tiene un riesgo alto de desarrollar diabetes, que corresponde

al 33% de probabilidad de desarrollarla.(21)

Con 21 y más puntos, se tiene un muy alto riesgo de desarrollar diabetes, que

corresponde al 50% de probabilidad de desarrollarla.(21)

Una gran limitación del Findrisc es que el paciente no sabe calcular su índice de

masa corporal y que la medición del perímetro de cintura no se realiza

habitualmente. Además de que; en nuestro medio; el cribado de diabetes mellitus

se lo realiza a través de la glucemia basal, en el contexto de la detección o

seguimiento de otros factores de riesgo cardiovascular.(9)

La medición del perímetro abdominal es la mejor manera de determinar la

distribución del exceso de tejido adiposo en el cuerpo, y es un determinante

importante del riesgo de resistencia a la insulina, y por tanto a la diabetes tipo 2.

Recomendaciones de acuerdo a la estratificación del riesgo.(15)

Una vez estratificado en alguna de las categorías, existen estas recomendaciones

puntuales:

12

Con puntaje <15: repetir el test de Findrisc en 4 años.(9)

Con puntaje ≥ 15: realizar una Glucemia basal y;

Si no hay diabetes mellitus, ni prediabetes: realizar el Findrisc cada año.

Si hay prediabetes: realizar hemoglobina glicosilada o el test de tolerancia oral a la

glucosa y control anual con glucemia basal y hemoglobina glicosilada.

Si existe diabetes: realizar tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 2 y

seguimiento clínico.(9)

Test de Canrisk

El test de Canrisk fue desarrollado en Canadá, para detectar en esta población el

riesgo de desarrollar prediabetes o diabetes tipo 2. Se abalizó principalmente en

adultos de 45 a 74 años, pero también puede ser usado para población más joven

con alto riesgo.(22), (23)

Este cuestionario fue adaptado a partir del cuestionario similar de Findrisc,

desarrollado en Finlandia, como parte de su programa nacional de prevención de

diabetes.(22), (23)

La Agencia de Salud Pública de Canadá convocó a un grupo de expertos, clínicos

y académicos, para modificar el cuestionario de Findrisc, para reflejar con más

precisión los factores de riesgo conocidos de diabetes, aplicables a los canadienses.

Por lo que, se insertó nuevas preguntas, como el origen étnico, la educación, el

género y la diabetes gestacional. Además, que se le dio una nueva puntación a cada

pregunta. Este test fue abalizado por última vez en Canadá en 6000 adultos.(22),

(23)

Al realizar el test, se puede obtener un mínimo de 0 puntos y un máximo de 75

puntos, con el punto de corte de 33 como de riesgo alto.

Una vez realizada la estratificación en los diferentes riesgos, se tendrán también

diferentes probabilidades de presentar diabetes tipo 2 a 10 años, así:

Con 0 a 20 puntos, es un riesgo bajo y corresponde a 1% de probabilidad de

desarrollar diabetes.

Con 21 a 32 puntos, es un riesgo moderado y corresponde de 4% a 16,6% de

probabilidad de desarrollar diabetes.

13

Con 33 y más puntos, es un riesgo alto que corresponde de 33% a 50% de

probabilidad de desarrollo de diabetes.(12), (23)

Recomendaciones de acuerdo a la estratificación del riesgo.

Una vez estratificado en alguna de las categorías, existen recomendaciones

desarrolladas por la Canadian Task Force o Preventive Health Care (CFTPHC)

basadas en el riesgo individual de cada individuo.

Tabla 1. Recomendaciones al paciente de acuerdo al puntaje del Canrisk.

Riesgo de diabetes

(Puntaje Canrisk)

Recomendación al paciente

Bajo (<21 puntos) Felicitaciones, basado en los factores de riesgo identificados en

el cuestionario Canrisk, su riesgo de tener prediabetes o diabetes

es bajo.

El riesgo de diabetes tipo 2 incrementa con la edad. Usted

debería realizarse un test de azúcar en sangre:

Una vez al año (en individuos con uno o más factores de riesgo,

distintos de la edad)

Cada 3 años o la recomendada por su médico (en individuos que

no tienen otros factores de riesgo, a más de la edad)

Captar al paciente para modificación de estilos de vida, basado

en las necesidades individuales.

Moderado (21-32 puntos) Basado en los factores de riesgo identificados en el cuestionario

Canrisk, su riesgo de tener prediabetes o diabetes es moderado.

Usted debería mostrar a su médico de familia su cuestionario y

discutir los resultados de su riesgo de desarrollar diabetes.

Usted debería realizarse un test de glucemia en sangre, lo antes

posible, si su médico no le ha solicitado en los últimos 3 años.

Como usted no puede cambiar algunos factores de riesgo (edad,

historia familiar, etnia) otros factores de riesgo si pueden

responder a cambios de estilo de vida.



Alto (>33 puntos) Basado en los factores de riesgo identificados en el cuestionario

Canrisk, su riesgo de tener prediabetes o diabetes es alto. Usted

debería mostrar a su médico de familia su cuestionario y hablar

acerca de realizarse un examen de glucosa en sangre.

14

Debido a que su riesgo para diabetes es alto, estudios han

demostrado que se puede prevenir o retardar la aparición de

diabetes con el incremento de su actividad física, mejorando su

dieta y perdiendo peso.

Con su aprobación, podría enviar esta información a su médico

para que revise los resultados del cuestionario y tener

información de su riesgo de diabetes.



(12)

Tabla 2. Recomendaciones de modificación de estilos de vida para prevención y manejo de

diabetes mellitus tipo 2

Actividad física Mensaje al paciente

Trate de insertarse en una actividad física moderada (actividad

que le haga respirar más rápido y su corazón lata más rápido que

lo normal) tal como caminar a paso ligero, marchar o andar en

bicicleta; por lo menos 150 minutos por semana. La actividad

puede dividirse en segmentos de 10 minutos a la vez.

Es más fácil mantener una actividad, si elige una que disfrute y

además conseguir a alguien que se una a usted o participar en

deportes en equipo.

Si usted tiene una condición médica, hable con su médico acerca

del nivel de actividad física que podría realizar. No incremente

su nivel de actividad física antes de discutir estos planes con su

médico.

Nutrición Mensaje al paciente

Use la guía de Alimentos de Canadá para ayudar a conocer las

necesidades de vitaminas, minerales y otros nutrientes que

necesita.

Coma 1 vegetal verde oscuro y 1 naranja cada día.

Satisfacer la sed con agua.

Escoger alimentos que sean bajos en grasas, azúcar y sal.

Preferir vegetales y frutas, que sus jugos.

Consuma por lo menos la mitad de los productos de cereales, en

grano entero, cada día.

Tomar leche descremada, cada día.

15

Consumir alternativas de las carnes, tales como: granos, frijoles,

lentejas y tofu, a menudo.

Comer por lo menos 2 porciones de pescado, cada semana.

Incluir una pequeña cantidad de grasas insaturadas, cada día.

Reducir la cantidad de sal en la dieta, escoja alimentos con baja

cantidad de sodio y elimine las comidas rápidas y otros

alimentos procesados.

Emplee en el almuerzo ½ plato para vegetales, ¼ para granos y

almidones y ¼ para carne y alternativas.

Manejo del peso Si usted tiene un considerable sobrepeso, alcanzar un IMC

normal puede ser abrumador.

Ahora es importante darse cuenta que la pérdida de peso no es

un todo o una proporción de nada. Incluso la pérdida del 5 al

10% de su peso puede ser muy beneficiosa para su salud y

reducirá significativamente el riesgo de desarrollar diabetes tipo

2.

Una aproximación al cambio de dieta; que resulta en la pérdida

de peso; que debe mantenerse en el tiempo; es una necesidad.

Aquí es donde dietas de moda suelen fallar.

En el Canadian clinical practice guidelines del 2006, en el

manejo y prevención de la obesidad en adultos y niños se

recomienda la pérdida de peso de 0,5 – 1Kg (1-2 libras) por

semana.

Una libra de grasa contiene 3500 calorías. La reducción de su

toma en la dieta a 500 calorías, por día; puede resultar en la

pérdida de peso de 1 libra por semana.

(12)

Comparación de los test de Findrisc y Canrisk.

Al comparar los 2 test en el estudio de validación del Canrisk con 6000 individuos

se demostró que los puntos del corte del Findrisc de 7,12,15 y 21 corresponden a

los siguientes puntos de corte en el Canrisk: 21,29,33 y 43 teniendo a su vez estos

5 puntos de corte las siguientes probabilidades de desarrollar diabetes a 10 años:

(12)

16

Tabla 3. Puntos de corte y sus correspondencias en los test de Findrisk y Canrisk, con sus

respectivas probabilidades de desarrollo de diabetes.

Categoría de riesgo Findrisc Canrisk Probabilidad de

diabetes

Bajo <7 <21 1%

Ligeramente

aumentado

7-11 21-28 4%

Moderado 12-14 29-32 16,6%

Alto 15-20 33-42 33%

Muy alto ≥ 21 ≥ 43 50%

(12)

También el test de Findrisc se ha estratificado en 3 categorías de riesgo: leve a

moderado, alto y muy alto de desarrollar diabetes (21); y no se podría comparar con

las tres categorías presentadas por el Canrisk: leve, moderada y alta; pues tienen

porcentajes de probabilidades diferentes de presentar diabetes a 10 años.

Prevención y retraso de la Diabetes mellitus tipo 2.

Los pacientes con prediabetes deben ser incluidos en un programa de seguimiento,

para conseguir una pérdida del 5% del peso corporal y aumentar la actividad física,

hasta al menos 150 minutos por semana, de actividad moderada, como caminar,

nada, trotar o bicicleta.(2)

En cuanto a la alimentación, la recomendación general es tener una dieta saludable

y equilibrada; siendo la mediterránea, un buen modelo a seguir. La principal

característica en el paciente con prediabetes y diabetes es el control de la cantidad

de los hidratos de carbono de absorción rápida (azúcar, dulces, zumos, etc.) y la

limitación de grasas saturadas (carnes rojas, embutidos, bollería, etc.). Se debe

estimular el consumo de frutas, vegetales, legumbres, cereales integrales y lácteos

descremados. El aceite de oliva debería ser la principal fuente de grasa, por su

calidad nutricional, además son recomendables los frutos secos y las aceitunas. (9)

Puede considerarse el tratamiento con metformina para prevenir la diabetes mellitus

tipo 2 en pacientes con intolerancia a la glucosa, glucemia basal alterada o

hemoglobina glicosilada entre 5,7 – 6,4%, especialmente en los individuos con un

IMC >35 Kg/m2, menores de 60 años y en mujeres con antecedentes de diabetes

gestacional. (2)

17

Se sugiere la vigilancia; para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en los grupos

de prediabetes; con periodicidad anual; así como el cribado y tratamiento de los

factores de riesgo cardiovasculares modificables. (2)

Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.

El tratamiento de la diabetes se fundamenta, tanto en un no farmacológico, como

en el farmacológico.

Se describió el tratamiento no farmacológico en los cuatro párrafos anteriores (dieta

saludable, control del peso, actividad física, educación diabetológica, etc.)

Tratamiento farmacológico.

Las pautas generales del tratamiento farmacológico son:

La metformina si no existe contraindicación y es bien tolerada, es el tratamiento de

elección inicial, para el tratamiento de diabetes mellitus tipo 2.(2)

En pacientes con diabetes mellitus tipo 2, recién diagnosticada, con considerables

síntomas o con glucemias o hemoglobinas glicosiladas muy elevadas, considerar

iniciar el tratamiento con insulina con o sin otros fármacos. (2)

Si la monoterapia con un antidiabético oral (ADO), a la dosis máxima tolerada, no

alcanza o no mantiene el objetivo de la hemoglobina glicosilada, en un periodo de

tres meses; hay que añadir un segundo agente oral o un agonista del receptor GLP

1 o insulina. (2)

Para la elección del fármaco, se recomienda seguir un enfoque centrado en el

paciente, considerar la eficacia, el costo, los efectos secundarios, los efectos en el

peso, las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia y las preferencias del paciente.

(2)

Debido a la naturaleza progresiva de la diabetes mellitus tipo 2, el tratamiento con

insulina es el indicado en la evolución, para muchos pacientes. (2)

El tratamiento de la hiperglucemia en diabetes mellitus tipo 2, se resume en el

siguiente gráfico. Consenso ADA/EASD 2

18

Grafico 1. Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2.

(2)

19

Objetivos terapéuticos para los adultos con diabetes mellitus tipo 2.

• Hemoglobina glicosilada: < 7%. (2)

• Glucemia basal y preprandial: 70 – 130 mg/dl. (2)

• Glucemia postprandial: < 180mg/dl. (2)

Estos objetivos deberían ser individualizados con base en:

La duración de la diabetes.

La edad y la esperanza de vida.

Las comorbilidades.

La enfermedad cardiovascular conocida o enfermedad microvascular avanzada.

Las potenciales hipoglucemias inadvertidas.

Los aspectos individuales del paciente (recursos, sistemas de soporte). (2)

Estos objetivos serán más o menos rigurosos según los diferentes pacientes. (2)

La glucemia postprandial podría ser un objetivo, si la hemoglobina glicosilada no

se controla; a pesar de alcanzar los objetivos de la glucemia preprandial. (2)

2.2. ESTADÍSTICOS UTILIZADOS EN EL ESTUDIO.

Latent Class o clases latentes.

Al no existir una comparación directa del test de Findrisc con el test de Canrisk, no

se sabe cuál de las dos escalas, tiene más alto valor predictivo, para el desarrollo de

diabetes a 10 años. Es por esto que la estimación de probabilidades de los diferentes

test, se lo realiza a través del análisis Latent Class (Clases latentes).(24), (25)

El análisis de clases latentes es un método estadístico que modela las clasificaciones

(clases) desde los datos categóricos observados en todas las personas participantes

(grupo total). Valores consecutivos, son sustituidos por las características de la

enfermedad, hasta que los valores predictivos de los patrones se acercan a los

observados en el grupo de estudio.(24), (25)

Una clase, se caracteriza por un patrón de probabilidades condicionales, que indican

la probabilidad de que las variables tomen determinados valores.(24), (25)

Es así, que el modelo de clases latentes se utiliza para encontrar grupos o subtipos

de los casos en los datos categóricos, a estos grupos se denominan clases

latentes.(24), (25)

20

Un software de análisis de clases latentes, calcula mediante ensayo – error la

sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, de cada uno de los

test o pruebas y además estima la prevalencia de la enfermedad en la población

estudiada.(24), (25)

En sí, el modelo de clases latentes no identifica a un paciente individual como

enfermo, sino que estima la prevalencia, la sensibilidad y especificidad de los

hallazgos en el test, lo que sugiere una probabilidad o posibilidad de postest para

cada patrón de hallazgos.(24), (25)

Capacidad diagnóstica de una prueba o test.

Para estudiar la capacidad diagnóstica de una prueba o test su grado de confiabilidad

va a ser medido en función de:

• La Sensibilidad.

• La Especificidad.

• El Valor predictivo positivo.

• El Valor predictivo negativo

• El Poder de confirmación.

• El poder de exclusión y,

• La Precisión (Índice de Youden)(26)

La Sensibilidad y Especificidad son las medidas básicas de valor diagnóstico de una

prueba. Miden la discriminación diagnóstica de una prueba, en relación a un

estándar de referencia, que se considera como verdad (gold estándar).(25), (26)

La Sensibilidad.

Mide la capacidad de una prueba para detectar a sujetos enfermos, es decir indica

cuán sensible es una prueba para detectar la presencia de enfermedad, o, en términos

probabilísticos sería: Si la enfermedad está presente, ¿Cuál es la probabilidad de

que el resultado del test sea positivo?

O sea que la sensibilidad es la probabilidad de que una prueba identifique como

enfermo, a quien realmente lo esté.(25), (26)

21

La Especificidad.

Mide la capacidad de una prueba para detectar a sujetos sanos, es decir indica cuán

específica es una prueba para detectar a los sanos.

O sea que la especificidad es la probabilidad de que una prueba identifique como

sano (no enfermo), a quien realmente lo esté.(25), (26)

Los valores predictivos.

La Sensibilidad y Especificidad son las operaciones básicas y fundamentales de

valor diagnóstico de una prueba, pero no son suficientes, ya que su capacidad de

cuantificación de la incertidumbre, es limitada. (25), (26)

Es por eso, que se necesitan medidas que cuantifique esa incertidumbre y den un

valor; para tomar una decisión que modifique realmente el grado de conocimiento

que se tenía y el actuar de un profesional, ante una situación dada, en este caso la

enfermedad. (25), (26)

Así nacen los conceptos de valor predictivo positivo y negativo.

El Valor predictivo positivo.

Mide la probabilidad de que los individuos con una prueba positiva realmente

tengan la enfermedad. (25), (26)

El Valor predictivo negativo.

Mide la probabilidad de que los individuos con una prueba negativa realmente no

tengan la enfermedad. (25), (26)

El poder del test para diagnosticar una enfermedad.

Para analizar el nivel de certeza que tiene un test, se lo hace a través de los poderes

de confirmación y de exclusión; que tenga ese test, cuando el paciente obtenga un

valor positivo o negativo en el mismo. (25), (27)

Poder de Confirmación.

También denominado Razón de Verosimilitud Positivo (RV+). Es el poder

intrínseco que tiene un test, para confirmar una sospecha (enfermedad).

22

Estadísticamente, es la razón entre los verdaderos positivos y los falsos positivos,

en una muestra de pacientes. (25), (27)

Poder de Exclusión.

También denominado Razón de Verosimilitud Negativo (RV–). Es el poder

intrínseco que tiene un test, para excluir o descartar una sospecha (enfermedad).

(25), (27)

Estadísticamente, es la razón entre los verdaderos negativos y los falsos negativos,

en una muestra de pacientes. (25), (27)

En realidad, el resultado del poder de confirmación y de exclusión es una tasa

exponencial y por lo tanto debe ser mejor representado en una escala logarítmica,

lo cual nos da categorías de poderes. (27)

En el programa Excel, podemos calcular el logaritmo de base 10, de todos los

valores del poder de confirmación y exclusión, desde 1 hasta 100 y podemos

identificar 5 categorías de poder bien definidas: inútil, débil, bueno, fuerte y muy

fuerte, de poder de confirmación o exclusión, según sea el caso. (27)

Tabla 4. Niveles de poder de confirmación y

exclusión de un test.

Log Poder

Confirmación

Log Poder

Exclusión

Interpretación

Categoría

Más de +1,8 -1,8 a -20…… 5. Muy fuerte

+1,3 a +1,7 -1,3 a -1,7 4. Fuerte

+0,8 a +1,2 -0,8 a -1,2 3. Bueno

+0,3 a +0,7 -0,3 a -0,7 2. Débil

+0,1 a +0,2 -0,1 a -0,2 1. Inútil

(27)

Índice de Youden.

Es una medida conjunta de eficiencia de un medio diagnóstico y refleja la diferencia

entre la tasa de verdaderos positivos y la de falsos positivos. Un buen test debe tener

alta esta diferencia. En teoría su valor es igual a 1, sólo cuando la prueba es perfecta;

23

o sea; cuando la Sensibilidad (1) + Especificidad (1) = 2; entonces cuando el valor

es más cercano a 1, mejor es la prueba diagnóstica que se está evaluando.(25)

El Índice de Youden tiene la ventaja de no estar afectado por la prevalencia, sino

que se basa en los valores de sensibilidad y especificidad de esa prueba; pero, tiene

la desventaja de que, se pierde la idea de si la prueba diagnóstica es buena en

sensibilidad o en especificidad, por la combinación de ambas; así por ejemplo si el

valor de Youden fuera 0,55 puede ser que la sensibilidad fue del 95% y la

especificidad del 60% o viceversa.(25)

Concordancia y consistencia.

Concordancia.

La precisión de un test, va a ser afectada por dos factores fundamentales, que son:

la variación propia del test y la variación del examinador. La variación propia del

test, tiene que ver con la calidad y calibrado del test de medida y diagnóstico, por

ejemplo, el nivel de calidad y mantenimiento de un equipo radiográfico. La

variación del observador o examinador, está dada por su entrenamiento, formación

y capacidad, y a ésta se llama error de examinador. A menor variación del test y del

examinador, se consigue mayor precisión a la hora de realizar una prueba y, por

tanto, mayor valor, tendrá los resultados.(28), (29)

La variación de un test se puede medir; con respecto a sí mismo, a un estándar de

otro u otros test; por medio de la concordancia alcanzada al examinar y clasificar

todos sus elementos (preguntas, mediciones, etc.). Por tanto, la precisión o exactitud

se puede evaluar de varias maneras, una de ella es comparando un test a otro, que

sea el estándar de oro, el más conocido o el más utilizado.(28), (29)

Por tanto se coloca en una tabla los dos test, uno en el eje horizontal (el estándar) y

el otro en el eje vertical (test a analizar) y se cruzan sus categorías, las cuales deben

ser iguales en los dos test y un software; como el epidat por ejemplo; calcula los

estadísticos que dan información cuantitativa, del grado de concordancia en

diferentes situaciones, como son el índice de concordancia o acuerdo observado, el

kappa de Cohen y los valores mínimo y máximo de kappa.(28), (29)

24

Acuerdo observado o Índice de concordancia. Es la primera aproximación a la

concordancia entre los test. Simplemente expresa el porcentaje de acuerdo entre

ellos, es decir, en qué medida hubo coincidencia en la clasificación entre los dos

test, en relación al total de elementos examinados. (28), (29)

El problema que plantea este índice básico, es que, una parte de ese acuerdo; en

principio desconocida; podría deberse exclusivamente al azar, para eso se dispone

del Kappa de Cohen.(28)

Kappa de Cohen. Relaciona el acuerdo que presentan los test, con el acuerdo

potencia; más allá del provocado por el azar.(28), (29)

El proceso de cálculo es el siguiente: se calcula la diferencia entre la proporción del

acuerdo observado y la proporción del acuerdo esperado por el azar; si ésta es igual

a cero “0”, entonces el grado de acuerdo que se ha observado se atribuye

enteramente al azar. Si la diferencia es positiva indica que el grado de acuerdo es

mayor, que el que cabría esperar, si hubiese operando el azar y viceversa.(28), (29)

Ahora, cabría responder a la pregunta: ¿cuál es el valor de kappa que se puede

considerar como indicador de buena concordancia? No hay una respuesta exacta;

lo que se considera adecuado o no, depende del problema que se esté estudiando y

de los test que se estén comparando. Landis y Koch propusieron en 1977, una escala

de interpretación del valor de kappa, que considera como aceptable, un valor mayor

o igual a 0,40 y excelente el valor superior a 0,75.(28)

Limitaciones del Kappa.

El valor kappa se ve afectado por la prevalencia del rasgo estudiado; por lo que; se

debe ser cuidadoso a la hora de generalizar los resultados, ya que es inadecuado,

para fines de predicción o inferencia. (28)

El valor kappa es dependiente del número de categorías, a más categorías el valor

kappa es más bajo. (28)

El valor kappa depende fuertemente de las definiciones que se hacen de las

categorías, que pueden ser arbitrarias. (28)

25

Consistencia.

Las propiedades técnicas fundamentales, que debe tener un test son fiabilidad y

validez. (28)

La fiabilidad externa, que esencialmente consistente en, corroborar que se obtienen

resultados muy similares, cuando se repite la medición y para medirla se han

desarrollado diversos indicadores. (28)

A más de la fiabilidad externa, existe otra forma de medir la fiabilidad de un test

yes con la consistencia interna. En general, un test exhibe consistencia interna,

cuando hay una alta asociación, entre los ítems que la conforman.(28)

En ciertas situaciones; cuando se está midiendo un atributo; se requiere que los

componentes que la conforman, abarquen distintos aspectos de dicho atributo y no

cuestiones aisladas o ajenas a éste. (28)

En principio, tal condición tiene dos implicaciones:

a) Que los componentes deben estar correlacionados entre sí, y,

b) Que cada componente debe estar correlacionado, con la puntuación total del test.

La condición “b” parece razonable, pero la “a” es muy discutible, pues el atributo

global puede desagregarse, en componentes que estén, en buena o mala medida,

mutuamente interrelacionados.(28)

El indicador más conocido para medir esta forma de fiabilidad es el llamado

coeficiente alfa (Cα), propuesto por Cronbach. (28), (29)

El alfa de Cronbach (Cα), es una medida inferior de todas las correlaciones, que se

obtendrían, si se aplicara la fiabilidad basada en mitades; para todas las maneras

posibles de dividir los ítems o componentes.(28), (29)

En la práctica, se le atribuye dos usos. En primer lugar, como instrumento para la

medición de la homogeneidad interna de un test, de forma global. En ese sentido,

tiene un valor intrínseco. (28)

Pero, también puede usarse como recurso para hacer juicios relativos, lo que, tal

vez, sea su máxima virtud, consistente en que permite analizar la contribución, que

cada ítem hace a la homogeneidad del test. (28)

Esta contribución se mide mediante el recurso de comparar el valor del coeficiente;

que se obtiene cuando se emplean todos los ítems; con el que resulta de hacer el

26

cálculo, luego de haberse eliminado dicho ítem. Así, si el Cα aumentara

significativamente; tras eliminar un ítem específico; indicaría que la exclusión de

éste, aumentaría la homogeneidad de la escala y viceversa.(28)

El Cα, sin embargo, es controvertido. Llama la atención, que medio siglo después

de su creación, aún sigan apareciendo artículos, sugiriendo posibles

interpretaciones erróneas. (28)

El primer problema que presenta el coeficiente alfa, es que depende no sólo de la

magnitud de la correlación entre los ítems, sino, también del número de ítems

incluidos. Se podría conseguir que un test pareciera más homogéneo simplemente

aumentando el número de ítems, incluso aunque la correlación entre ellos

permaneciera constante.(28)

Además que la interpretación del coeficiente es bastante confusa. No es infrecuente

encontrar textos que afirman que el valor de Cα varía entre 0 y 1. Sin embargo, esto

es falso. Este indicador puede obtener valores negativos del alfa, si los ítems no

están positivamente correlacionados entre sí. Así que puede probarse, que no solo

puede ser negativo, sino que puede alcanzar cualquier valor inferior a cero. (28)

Por tanto, se recomienda que todos los ítems tengan el mismo sentido, para evitar

correlaciones negativas, y así se obtengan valores de alfa entre 0 y 1.(28)

La conveniencia de que el coeficiente alfa sea elevado, también es controversial, ya

que una alta asociación; tras el recalculo, eliminando un ítem; refleja algún grado

de redundancia, en la información que se registra. Por lo tanto, es lógico desear que,

los componentes del test recorran dimensiones, que sean independientes en buena

medida. (28)

Es por esto que, se suele plantear que, si el valor de alfa es muy alto, pudiera sugerir

un elevado nivel de redundancia, entre los ítems. Desde el punto de vista práctico;

si bien; es encantador que el coeficiente alfa sea alto (ejemplo> 0,7), sería deseable

que, ello no ocurra en demasía (no superar el 0,9). Esto es evidente, ya que si todos

los ítems, miden exactamente lo mismo, entonces el Cα sería igual a 1. (28)

En todo caso, es obvio que el empleo de este indicador es polémico y el usuario de

este recurso debe examinar por sí mismo su problema y decidir, qué uso hará de él

y qué conclusiones sacará de los resultados.(28)

27

CAPÍTULO III

3. MATERIALES Y MÉTODOS

3.1. MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES.

Tabla 5. Operacionalización de variables

VARIABLE CONCEPTO DIMENSION INDICADOR ESCALA TIPO

Edad

Tiempo

transcurrido desde

el nacimiento hasta

el día de hoy

Tiempo Años

<40

40-45

45-50

50-60

>60

Cuantitativa/

discreta

IMC (Índice de

masa corporal)

Es una medida de

asociación entre la

masa y la talla de

un individuo, que

califica el estado

nutricional de este.

Antropometría Kg/m2

25-29.9

Sobrepeso

>30

Obesidad

Cuantitativa/

continua

Sexo

El sexo es un

proceso de

combinación y

mezcla de rasgos

genéticos dando

como resultado la

especialización de

organismos en la

diferenciación de

masculino o

femenino.

Diferencia

Características

sexuales

secundarias

Hombre

Mujer

Cualitativa/o

rdinal

Perímetro de

cintura

Es la medición de la

cintura en

centímetros. La

cintura es la parte

Antropometría Centímetros

>84 mujer

>100

hombre

Cuantitativa/

discreta

28

del abdomen

situada entre el

tórax y la cadera,

pasa por el ombligo

y las espinas ilíacas.

Sedentarismo

Falta de actividad

física (< 30min.

diarios) que se

asocia con un bajo

gasto energético.

Diferencia

Encuesta de

detección

temprana de

diabetes

<30 min.

>30 min.

Cualitativa/o

rdinal

Consumo de

frutas y

verduras

Cualidad del

individuo en el

consumo de frutas y

verduras.

Diferencia

Encuesta de

detección

temprana de

diabetes

Si

No

Cualitativa/o

rdinal

Familiar de

primer grado

con diabetes

Cualidad del

individuo de poseer

un familiar de

primer grado con

diabetes.

Diferencia

Encuesta de

detección

temprana de

diabetes

Si

No

Cualitativa/o

rdinal

Etnia de alto

riesgo de

diabetes

Cualidad del

individuo de

pertenecer a una

etnia considerada

de alto riesgo para

diabetes y son:

afroamericanos,

latinos, indios

americanos,

caucásicos,

asiáticos del este y

sur.

Diferencia

Cuestionario

de pacientes

formato Excel

Si

No

Cualitativa/o

rdinal

Antecedente de

diabetes

gestacional o

macrosomía

fetal

Cualidad del

individuo de haber

tenido el

antecedente de

diabetes gestacional

en cualquier

embarazo, o haber

Diferencia

Cuestionario

de pacientes

formato Excel

Si

No

Cualitativa/o

rdinal

29

tenido un hijo con

peso al nacer ≥ 4

Kg.

Nivel de

educación

Nivel de

escolaridad

alcanzado por un

individuo.

Escala

Encuesta de

detección

temprana de

diabetes

Nivel básico

Bachillerato

Superior

Cuantitativa/

nominal

Hipertensión

arterial

esencial

Enfermedad

crónica, no

transmisible, de

causa desconocida,

caracterizada por un

incremento

continuo de las

cifras de la presión

sanguínea en las

arterias.

Diferencia

Cuestionario

de pacientes

formato Excel

Si

No

Cualitativa/o

rdinal

Prediabetes

Designación usada

para nombrar a

individuos que

poseen niveles

alterados de la

glucemia, no

llegando a ser

diabéticos y son:

GBA, ITG o

HbA1c ≥ 5,7 %

Diferencia

Cuestionario

de pacientes

formato Excel

Si

No

Cualitativa/o

rdinal

Fuente: Base de datos, Comparación de la capacidad predictiva para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 de

las escalas Findrisc y Canrisk en la unidad operativa Ciudadela Ibarra, en el periodo comprendido de marzo a

diciembre del 2016.

Elaborado por: Dr. Vladimir López.

3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.

3.2.1. Diseño del estudio.

De acuerdo a las características de los objetivos del estudio, este tiene un diseño

epidemiológico observacional, de corte analítico transversal, investigando la

30

relación entre la exposición a factores de riesgos de diabetes y la estratificación de

desarrollar diabetes tipo 2 a 10 años, en la población adulta de la ciudadela Ibarra

de la ciudad de Quito en el tercer trimestre del año 2016.

3.2.2. Población de estudio.

Población. Se llevará a cabo en la población de la Ciudadela Ibarra, ubicada en el

Distrito 17D07.

Según la proyección del Ministerio de Salud Pública, para el 2015, hay un total de

19.810 adultos entre 20 y 75 años en la población del territorio adscrito a la unidad

operativa Ciudadela Ibarra.

3.2.3. Muestra.

Muestra. Tomando en cuenta que se usará los dos test pronósticos en la población

adulta perteneciente al territorio adscrito de esta unidad operativa, que

corresponden a 19.810 personas; teniendo en cuenta un nivel de confianza del

95% (alfa del 5%), una precisión del 5% y con una prevalencia del 7% de diabetes

tipo 2 en la población adulta en el Ecuador, además de tener en cuenta una perdida

estimada de 10%, se calculó que se requiere un total 111 personas como muestra

para el presente estudio.

A fin de lograr resultados con mayor significancia estadística; disminuyendo los

intervalos de confianza; se decidió ampliar la muestra a una N de 301 personas.

La asignación de los pacientes se realiza por conveniencia del investigador,

tomándose a los adultos que lleguen a la unidad operativa y que desean participar

en el estudio en los meses de agosto, septiembre y octubre del año 2016.

3.3. CRITERIOS DE SELECCIÓN.

La asignación de los pacientes se realiza por conveniencia del investigador, se

tomaron a los adultos que llegaron a la unidad operativa y que desean participar en

el estudio, en los meses de agosto, septiembre y octubre del presente año.

3.3.1. Criterios de inclusión.

Se incluirán al presente estudio a las personas que reúnan los siguientes requisitos:

31

• Edad 40 años y más.

• Edad menor a 75 años.

• Ambos sexos.

• Paciente de cualquier edad si tiene IMC ≥ 25 kg/m2 y uno de estos factores:

• Sedentarismo.

• Familiar de primer grado con diabetes.

• Etnia de alto riesgo de diabetes (latina).

• Diabetes gestacional o macrosomía fetal.

• Hipertensión arterial.

• HDL colesterol < 35mg/dl o Triglicéridos > 250mg/dl.

• Síndrome de ovario poliquístico.

• Glucemia basal alterada, intolerancia a la glucosa o Hemoglobina glicosilada

entre 5,7 – 6,4%.

• Patología asociada a insulinoresistencia (acantosis nigricans, obesidad).

• Historia personal de enfermedad cardiovascular.

3.3.2. Criterios de exclusión.

• Embarazadas.

• Personas < 40 años, sin IMC ≥ 25 kg/m2.

• Personas >75 años.

• Personas que no deseen participar en el estudio.

3.4. METODOLOGÍA.

Se trata de una investigación cuantitativa, no experimental, epidemiológica

descriptiva, de diseño transversal; con el fin de determinar el mejor test, para

detectar el riesgo de padecer diabetes mellitus tipo 2 a 10 años; a través del análisis

de los test realizados a 301 personas, que acuden a la consulta de la unidad operativa

ciudadela Ibarra de la parroquia la Ecuatoriana del distrito metropolitano de Quito

entre los meses de agosto, septiembre y octubre del 2016.

Se obtuvo 602 encuestas (301 de Findrisc y 301 de Canrisk) a 301 pacientes, que

cumplían con los criterios de inclusión y exclusión. A los que, el investigador

32

realiza la toma de las medidas antropométricas solicitadas por los test, con

instrumentos de medida debidamente calibrados y certificados.

Los resultados de las encuestas fueron inventariadas en una base de datos, en el

programa Microsoft Excel.

Esta base de datos fue analizada con los programas SPSS, Latent gold y Epidat 3.1.

3.4.1. Instrumentos.

Los instrumentos utilizados en el presente estudio fueron las escalas de Findrisc y

Canrisk; utilizadas en la cuantificación de la probabilidad de presentar diabetes

mellitus tipo 2 a 10 años, los mismos que se detallan en el marco teórico y se

encuentran en los anexos A y B.

Para la recolección de los datos, de los parámetros de análisis, se construyó una

base de datos, con información que se encuentra en el anexo C.

3.5. PLAN DE ANÁLISIS.

Los resultados de las escalas fueron inventariadas en una base de datos, en el

programa Microsoft Excel. Esta base de datos, fue transferida en formato sav al

programa SPSS y se analizó en el programa Latent Gold, la probabilidad

matemática de Clases latentes.

Una vez obtenido; en el programa Latent Gold; las 2 tablas de 2 x 2 de cada uno de

los test, con diferentes puntos de corte (en total 4 tablas), se obtuvo los indicadores

de diagnóstico (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo y

el índice de Youden), con intervalos de confianza del 95%, utilizando el programa

EpiDat 3.1.

Posteriormente se calcula el poder de confirmación y exclusión para cada modelo

de predicción propuesto.

También con el mismo programa Epidat se pudo calcular la concordancia y

consistencia de los test y las preguntas con mayor valor predictivo para el

desarrollo de diabetes mellitus 2.

3.6. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS.

33

La base de datos del estudio, siguió los preceptos de la Declaración de Helsinki, de

la Asociación Médica Mundial y garantizó la confidencialidad de las personas

participantes.

Además que fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Central del

Ecuador. El estudio propuesto notifica a todos los participantes, a quienes se les

tomos datos; sobre la confidencialidad de los mismos; para que no exista ningún

tipo de daño; además que fueron previamente informados sobre la finalidad y

utilidad de estos; obteniéndose de cada uno, el respectivo consentimiento informado

(anexo C). La confidencialidad de los pacientes, estuvo resguardada mediante la

asignación de un código. El investigador declara, no tener ningún conflicto de

interés con el tema propuesto.

34

CAPÍTULO IV

4. MARCO ADMINISTRATIVO

4.1. CRONOGRAMA.

Elaboración: Dr. Vladimir López

Postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria

4.2. RECURSOS HUMANOS.

El estudio contará con la participación de Giovanni Rojas, MD tutor en metodología

de investigación, docente del Postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria del

Instituto Superior de Postgrado de la Universidad Central del Ecuador; Vladimir

Tabla 6. Cronograma de actividades

ACTIVIDADES

MESES

Mes

01

Mes

02

Mes

03

Mes

04

Mes

05

Mes

06

Mes

07

Mes

08

Mes

09

Mes

10

Mes

11

Mes

12

ELECCCIÒN DEL TEMA

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

ELABORACIÓN DEL PROTOCOLO DE

INVESTIGACIÓN

APROBACIÓN DEL PROTOCOLO DE

INVESTIGACIÓN

RECOLECCIÓN DE MUESTRA

TABULACIÓN DE DATOS

ANÁLISIS DE DATOS

REDACCIÓN DE TESINA

PRESENTACIÓN DE RESULTADOS

DEFENSA DE TESIS

35

López, estudiante del postgrado y Eugenia Loaiza, Médica general, Técnica

administrativa del M.S.P.

El tutor proporcionará, el apoyo técnico para la realización del estudio.

El postgradista ejecutará, todas las fases del proyecto de investigación.

La técnica administrativa, ayudará en la recolección de datos.

4.3. RECURSOS TÉCNICOS

Equipos: Computadoras, memorias USB

Insumos para antropometría: Balanza, tallímetro, cinta métrica (con certificados de

calibración).

Insumos para recolección y procesamiento de datos: papelería, suministros,

esferos, fotocopiadora, libros médicos y revistas médicas.

4.4. RECURSOS ECONÓMICOS.

El trabajo se realizó en la unidad operativa ciudadela Ibarra, a los pacientes que

acudieron; por libre demanda; que cumplieron con los criterios de inclusión.

Básicamente, el presupuesto que se requirió, fue para materiales e insumos, como

la impresión de las hojas para consentimiento informado y encuestas.

36

Tabla 7. Recursos económicos utilizados en el estudio.

Cantidad Costo

unitario $ FCM AUT Costo total $

Recursos Humano

Investigador 1 ---- ---- ---- ----

Médica recolectora de

datos 1 ---- ---- ---- ----

Recursos Técnicos

Programa informático

Latent Gold 1 200 200 200

Llamadas 500 0,25 125 125

Internet 100 0,5 50 50

Impresiones 1200 0,05 60 60

Recursos Materiales

Balanza 1 80 80 80

Tallímetro 1 12 12 12

Cinta métrica 1 2 2 2

Papelería 1200 0,02 24 24

TOTAL 0 353 553

Elaboración: Dr. Vladimir López.

Postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria

37

CAPÍTULO V

5. RESULTADOS

5.1. RESULTADOS.

A objeto de conocer la situación de la diabetes tipo 2 en el Ecuador; con un enfoque

predictivo; se realizó dos encuestas por entrevista a 301 pacientes mayores de 15

años, sustentados en dos escalas predictivas, las de Findrisc y Canrisk; en la Unidad

operativa ciudadela Ibarra del distrito 17D07. Recordando que se amplió la

muestra; de 111 a 301; a fin de lograr una mayor significancia estadística. Los

resultados son los siguientes:

5.1.1.Características dela población adulta que asiste a la unidad operativa

ciudadela Ibarra.

Las principales medidas antropométricas, de la población adulta, que asiste a la

Unidad operativa Ciudadela Ibarra y que tiene factores de riesgo para diabetes

mellitus 2 son las siguientes:

Tabla 8. Estadísticos descriptivos de total de población que acuden a la Unidad

Operativa Ciudadela Ibarra de Agosto a Octubre 2016

Peso Talla IMC Edad Peri_abd

Válidos 294 294 294 301 294

Sin datos 7 7 7 0 7

Media 70,8950 1,5456 29,6462 48,25 94,9401

Mediana 69,8500 1,5400 29,0944 48,00 94,0000

Moda 58,20 1,54 23,87a 49 92,00

Desviación

estándar 12,78998 ,08395 4,59098 12,912 10,13165

Varianza 163,584 ,007 21,077 166,717 102,650

Asimetría ,877 ,478 ,787 ,051 ,491

Curtosis 2,060 ,937 1,440 -,495 ,575

Rango 90,00 ,57 30,24 60 67,00

Mínimo 41,20 1,33 18,43 19 67,00

Máximo 131,20 1,90 48,67 79 134,00

a. Existen múltiples modos. Se muestra el valor más pequeño.

Fuente: Encuestas por entrevista


De los 301 pacientes captados, 222 (73,75%) corresponden a mujeres.

38

La edad, con un rango mínimo de 19 y máximo de 79 años, un promedio de 48,25

años, con un desvío estándar de 12,91, una mediana de 48 y moda de 49 años.

El Índice de masa corporal (IMC),con un rango mínimo de 18,43 y máximo de

48,67 Kg/m2, un promedio de 29,64 Kg/m2, con un desvío estándar de 4,59, una

mediana de 29,09 y moda de 23,87 Kg/m2. El 1% de los pacientes presentaron un

IMC bajo (<19,99 Kg/m2), el 11,96% IMC normal (20-24,99 Kg/m2), el 42,52%

sobrepeso (25-29,99 Kg/m2), el 30,56% obesidad grado I (30-34,99 Kg/m2), el

7,97% obesidad grado II (35-39,99 Kg/m2) y el 2,99% restante obesidad grado III

(≥40 Kg/m2).

El perímetro abdominal, con un rango mínimo de 67 y máximo de 134 cm, un

promedio de 94,94 cm, con un desvío estándar de 10,13, una mediana de 94 y moda

de 92 cm.

La talla, con un rango mínimo de 1,33 y máximo de 1,90 m, un promedio de 1,54

m, con un desvío estándar de 0,083, una mediana y moda de 1,54 m.

Los 7 pacientes “Sin datos” corresponden a las primeras siete encuestas, que por

error involuntario del investigador, no se anotaron las medidas antropométricas.

Estadísticas en hombres.

Tabla 9. Estadísticos descriptivos de los hombres que acuden a la Unidad



Válidos 79 79 79 79 79

Sin datos 0 0 0 0 0

Media 75,8981 1,6288 28,5389 51,04 97,3342

Mediana 74,1000 1,6200 28,2230 49,00 96,0000

Moda 61,00a 1,62a 26,02 49 96,00

Desviación

estándar 13,86022 ,07031 4,45981 12,407 11,03972

Varianza 192,106 ,005 19,890 153,924 121,875

Asimetría ,878 1,033 ,815 ,007 ,713

Curtosis 1,974 2,465 1,265 -,317 1,025

Rango 81,40 ,41 23,67 56 59,00

Mínimo 49,80 1,49 19,67 19 75,00

Máximo 131,20 1,90 43,33 75 134,00




39


años, con un desvío estándar de 12,40, una mediana y moda de 49 años.

El IMC, con un rango mínimo de 19,67 y máximo de 43,33 Kg/m2, un promedio de

28,53 Kg/m2, con un desvío estándar de 4,45, una mediana de 28,22 y moda de

26,02 Kg/m2. El 1,28% de los pacientes presentaron un IMC bajo, el 20,51% IMC

normal, el 42,31% sobrepeso, el 26,92% obesidad grado I, el 6,41% obesidad grado

II y el 2,56% restante obesidad grado III.

El perímetro abdominal, con un rango mínimo de 75 y máximo de 134 cm, un

promedio de 97,33 cm, con un desvío estándar de 11,03, una mediana y moda de

96 cm.


m, con un desvío estándar de 0,070, una mediana y moda de 1,62 m.

Estadísticas en mujeres.

Tabla 10. Estadísticos descriptivos de las mujeres que acuden a la Unidad



Válidos 215 215 215 222 215

Sin datos 7 7 7 0 7

Media 69,0567 1,5150 30,0530 47,25 94,0605

Mediana 68,2000 1,5150 29,4411 47,00 92,5000

Moda 58,20 1,54 23,87a 40a 92,00

Desviación

estándar 11,88766 ,06595 4,58141 12,970 9,65554

Varianza 141,316 ,004 20,989 168,210 93,229

Asimetría ,812 ,079 ,806 ,084 ,309

Curtosis 2,057 ,257 1,610 -,528 ,025

Rango 83,40 ,39 30,24 60 55,20

Mínimo 41,20 1,33 18,43 19 67,00

Máximo 124,60 1,72 48,67 79 122,20





años, con un desvío estándar de 12,97, una mediana de 47 y moda de 40 años.

40

El IMC, con un rango mínimo de 18,43 y máximo de 48,67 Kg/m2, un promedio de

30,05 Kg/m2, con un desvío estándar de 4,48, una mediana de 29,44 y moda de

23,87 Kg/m2. El 0,94% de las pacientes presentaron un IMC bajo, el 9,43% IMC

normal, el 44,81% sobrepeso, el 33,49% obesidad grado I, el 8,49% obesidad grado

II y el 2,83% restante obesidad grado III.

El perímetro abdominal mínimo de las pacientes captadas fue 67 cm y el máximo

de 122,2 cm, con un promedio de 94,07 cm, con un desvío estándar de 9,72, una

mediana de 92,25 cm y una moda de 92 cm.


m, con un desvío estándar de 0,066, una mediana de 1,51 m y moda de 1,54 m.

Las 7 pacientes “Sin datos” corresponden a las primeras siete encuestas, que por

error involuntario del investigador, no se anotaron las medidas antropométricas.

5.1.2. Capacidad predictiva de los test de Findrisc y Canrisk.

La capacidad predictiva de las pruebas está determinada por la sensibilidad, la

especificidad, el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo, el poder de

confirmación y el poder de exclusión.

En el modelo predictivo que se propuso en el presente estudio, se comparó con dos

puntos de corte diferentes en los test, para el riesgo de desarrollar diabetes; el primer

punto de corte se tomó, aquel que en los test determinan como de riesgo alto y muy

alto de desarrollar diabetes tipo 2; que en el caso del test de Findrisc es 15 y en el

test de Canrisk es 33.

En el segundo modelo predictivo, se tomó como punto de corte, aquel que en los

test determinan como de riesgo moderado para el desarrollo de diabetes mellitus 2,

que en el caso del test de Findrisc es 12 y en el test de Canrisk es 21.

41

Modelos predictivos con estratificación de riesgo alto en los test.

Tabla 11. Modelo predictivo del test de Findrisc con punto

de corte 15 para el desarrollo de diabetes 2

Indicadores operativos Valor IC (95%)

Prevalencia (%) 39,53 33,85 45,22

Sensibilidad (%) 60,5 51,3 69,71

Especificidad (%) 97,25 94,6 99,9

Índice de validez (%) 82,72 78,29 87,16

Valor predictivo + (%) 93,51 87,35 99,66

Valor predictivo - (%) 79,02 73,46 84,57

Índice de Youden 0,58 0,49 0,67

Razón de verosimilitud + 22,02 9,17 52,91

Razón de verosimilitud - 0,41 0,32 0,51

Log RV+ 1,34 0,96 1,72

Log RV- -0,39 -0,49 -0,29 Fuente: Encuestas por entrevista


Primer modelo predictivo del Findrisc, se toma 15 como punto de corte, en el que

se obtiene una prevalencia del 39,53% y con un nivel de confianza del 95%, una

sensibilidad del 60,5%, una especificidad del 97,25%; con un valor predictivo

positivo del 93,51% y un valor predictivo negativo del 79,02%. Con un logaritmo

de poder de confirmación de 1,34 (fuerte) y el logaritmo de poder de exclusión de

-0,39 (débil).

Tabla 12. Modelo predictivo del test de Canrisk con punto



Prevalencia (%) 39,53 33,85 45,22

Sensibilidad (%) 84,87 78,02 91,73

Especificidad (%) 87,36 82,26 92,46



Valor predictivo - (%) 89,83 85,1 94,57



42


Log RV+ 0,83 0,66 1,00



Primer modelo predictivo del Canrisk, se toma 33 como punto de corte, en el que




de poder de confirmación de 0,83 (bueno) y el logaritmo de poder de exclusión de

-0,77 (débil).

Modelos predictivos con estratificación de riesgo moderado en los test.

Tabla 13. Modelo predictivo del test de Findrisc con punto



Prevalencia (%) 58,14 52,4 63,88

Sensibilidad (%) 77,71 71,26 84,17

Especificidad (%) 88,1 82,04 94,15



Valor predictivo - (%) 74 66,65 81,35




Log RV+ 0,81 0,61 1,02



Segundo modelo predictivo del Findrisc, se toma 12 como punto de corte, en el que



positivo del 90,07% y un valor predictivo negativo del 74%. Con un logaritmo de

43

poder de confirmación de 0,81 (bueno) y el logaritmo de poder de exclusión de -

0,60 (débil).

Tabla 14. Modelo predictivo del test de Canrisk con punto



Prevalencia (%) 58,14 52,4 63,88

Sensibilidad (%) 97,71 95,21 100

Especificidad (%) 48,41 39,29 57,54



Valor predictivo - (%) 93,85 87,23 100




Log RV+ 0,28 0,20 0,35



Segundo modelo predictivo del Canrisk, se toma 21 como punto de corte, en el que




de poder de confirmación de 0,28 (inútil) y el logaritmo de poder de exclusión de -

1,30 (fuerte).

5.1.3. La concordancia y consistencia entre los dos test.

La concordancia entre los dos test.

Tabla 15. Correlación de riesgos entre los test de detección precoz de diabetes de Findrisc y Canrisk

CANRISK RIESGOS

Bajo Ligeramente

aumentado Moderado Alto Muy alto Total

FINDRISC

RIESGOS

Bajo 21 7 2 0 0 30

Ligeramente

aumentado 35 56 20 8 1 120

Moderado 10 23 19 17 5 74

44

Alto 0 9 33 12 10 64

Muy alto 0 0 6 1 6 13

Total 66 95 80 38 22 301

NIVEL DE CONFIANZA 95%

# CATEGORIAS 5

TIPO DE PONDERACION: NO PONDERAR

Acuerdo observado: 0,3787 38%

Acuerdo esperado: 0,2430

Kappa: 0,1793 IC 95%: 0,0358-0,2495

EE: 0,0358 Prueba de significación

Z: 5,843 P: 0,0000



Se determinó la concordancia entre los dos test, con nivel de acuerdo observado del

38%, con un valor kappa de 0,1793, en un intervalo de confianza de 0,0358-0,2495;

con un valor z de 5,843 y p de 0,0000.

La consistencia de los test.

La consistencia del test de Findrisc.

Tabla 16. Consistencia interna del test de Findrisk

y consistencia de cada una de sus preguntas

Número de

preguntas: 8

Número de

observaciones: 301

Alfa de Cronbach: 0,2194

Pregunta eliminada Alfa de Cronbach

1 0,2431

2 0,1316

3 0,1485

4 0,2273

5 0,2322

6 0,1685

7 0,1636

8 0,2567



45

La consistencia del test de Findrisc medida por el alfa de Cronbach es de 0,2194;

teniendo cada una de las 8preguntas los siguientes valores de Cα: pregunta 1:

0,2431, pregunta 2: 0,1316, pregunta 3: 0,1485, pregunta 4: 0,2273, la pregunta 5:

0,2322, pregunta 6: 0,1685, la pregunta 7: 0,1636 y la pregunta 8: 0,2567.

La consistencia del test de Canrisk.

Tabla 17. Consistencia interna del test de Canrisk

y consistencia de cada una de sus preguntas

Número de

preguntas: 12

Número de

observaciones: 301

Alfa de Cronbach: 0,2907

Pregunta eliminada Alfa de Cronbach

1 0,1736

2 0,3245

3 0,2757

4 0,2777

5 0,2968

6 0,2925

7 0,23

8 0,2636

9 0,2916

10 0,2944

11 0,2931

12 0,2062



La consistencia del test de Canrisk medida por el alfa de Cronbach es de 0,2907

teniendo cada una de las 12 preguntas los siguientes valores de Cα: pregunta 1:

0,1736, pregunta 2: 0,3245, pregunta 3: 0,2757, pregunta 4: 0,2777, la pregunta 5:

0,2968, pregunta 6: 0,2925, la pregunta 7: 0,23, la pregunta 8: 0,2636, la pregunta

9: 0,2916, la pregunta 10: 0,2944, la pregunta 11: 0,2931 y la pregunta 12: 0,2062.

5.1.4. Preguntas con más alto valor predictivo para el desarrollo de diabetes tipo

2.

46

Test de Findrisc.

En el test de Findrisc las preguntas 7; que corresponde a que si alguna vez le han

encontrado niveles altos de glucosa en sangre; y 8; que corresponde a que si algún

miembro de la familia cercana ha sido diagnosticado de diabetes; son las que más

puntaje otorgan, teniendo el paciente que responde positivamente a cualquiera de

estas preguntas un 19,23% de probabilidad, de llegar a tener una puntación de riesgo

alto y muy alto, en el test para el desarrollo de diabetes.

Si un paciente respondiera positivamente a las preguntas 7 y 8 tendría un 40,46%

de probabilidad, de llegar a tener una puntación de riesgo alto y muy alto, en el test

para el desarrollo de diabetes.

Las preguntas 1; que corresponde a la edad; y 3; que corresponde al perímetro de

cintura; son las siguientes que más puntaje otorgan (4), teniendo el paciente que

responde positivamente a una de estas preguntas un 15,38% de probabilidad de

llegar a tener una puntación de riesgo alto y muy alto, en el test para el desarrollo

de diabetes.

Las preguntas que más respondieron positivamente los pacientes fueron en orden

descendente:

Tabla 18. Preguntas en el test de Findrisk con mayor respuestas ciertas

Preguntas Porcentaje de respuestas

1. ¿Realiza al menos 30 minutos de

actividad física diaria normal

66,8%. No lo realiza

2. ¿Con qué frecuencia come verduras o

frutas?.

61,5%. No consume

3. Perímetro de cintura >102/88 cm 59,5%.

4. Índice de masa corporal 25-30 Kg/m2 44,9%.

Índice de masa corporal >30 Kg/m2 41,9%

5. Edad, mayor de 55 años 31,2%

6. ¿Alguna vez ha tomado medicación para

hipertensión?

27,2%.

7. ¿Alguno de los miembros de su familia

cercana han sido diagnosticados de

diabetes?

23,3%

8.¿Le han encontrado alguna vez niveles

altos de glucosa en sangre?

16,9%



47

Si el paciente respondiera positivamente a las tres primeras preguntas que más alta

positividad dieron, tendría un 26,92% de probabilidad de llegar a tener una

puntación de riesgo alto y muy alto, en el test para el desarrollo de diabetes.

Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo

de las distintas preguntas.

Pregunta 1. Edad

Edad mayor a 64 años

Tabla 19. Relación entre la edad y el riesgo para desarrollar

diabetes tipo 2 en los pacientes que acuden a la Unidad


Riesgo en

Findrisc Total

Sin

riesgo

Con

riesgo

Edad

<65 años 202 60 262

>65 años 22 17 39

Total 223 77 300

Valor IC (95%) Sensibilidad (%) 22,08 12,16 31,99 Especificidad (%) 89,73 85,53 93,93 Índice de validez (%) 72,43 67,21 77,64 Valor predictivo + (%) 42,5 25,93 59,07 Valor predictivo - (%) 77,01 71,72 82,31 Prevalencia (%) 25,58 20,49 30,68 Índice de Youden 0,12 0,02 0,22 Razón de verosimilitud + 2,15 1,21 3,81 Razón de verosimilitud - 0,87 0,76 0,99

OR 2,49



Tener más de 64 años tiene una sensibilidad del 46,75%, una especificidad del

93,3%, un valor predictivo positivo del 70,59% y un valor predictivo negativo del

83,6% y 2,49 veces más riesgo, para predecir el desarrollo de diabetes mellitus 2.

48

Edad mayor a 55 años.

Tabla 20. Edad y riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 en los

pacientes que acuden a la Unidad Operativa Ciudadela Ibarra

de Agosto a Octubre 2016

Riesgo en

Findrisc Total

Sin

riesgo

Con

riesgo

Edad

<55 años 171 36 207

>55 años 53 41 94

Total 224 77 301


OR 3,67



Tener más de 54 años tiene una sensibilidad del 53,25 %, una especificidad del



Pregunta 2. IMC

Sobrepeso

Tabla 21. Sobrepeso y riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en

los pacientes que acuden a la Unidad Operativa Ciudadela Ibarra


Riesgo en

Findrisc Total

Sin

riesgo

Con

riesgo

IMC Sin

sobrepeso 110 56 166

49

Con

sobrepeso 114 21 135

Total 224 77 301

Valor IC (95%) Sensibilidad (%) 27,27 16,68 37,87 Especificidad (%) 49,11 42,34 55,88 Índice de validez (%) 43,52 37,75 49,29 Valor predictivo + (%) 15,56 9,07 22,04 Valor predictivo - (%) 66,27 58,77 73,76 Prevalencia (%) 25,58 20,49 30,68 Índice de Youden -0,24 -0,36 -0,12 Razón de verosimilitud + 0,54 0,36 0,79 Razón de verosimilitud - 1,48 1,22 1,79

OR 0,36



Tener sobrepeso tiene una sensibilidad del 27,27%, una especificidad del 49,11%,

un valor predictivo positivo del 15,56% y un valor predictivo negativo del 66,27%

y 0,36 veces más riesgo, para predecir el desarrollo de diabetes mellitus 2.

Obesidad

Tabla 22. Obesidad y riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en

los pacientes que acuden a la Unidad Operativa Ciudadela

Ibarra de Agosto a Octubre 2016

Riesgo en

Findrisc Total

Sin

riesgo

Con

riesgo

IMC

Sin

obesidad 149 26 175

Con

obesidad 75 51 126

Total 224 77 301

Valor IC (95%) Sensibilidad (%) 66,23 55,02 77,45 Especificidad (%) 66,52 60,11 72,92 Índice de validez (%) 66,45 60,94 71,95 Valor predictivo + (%) 40,48 31,51 49,44 Valor predictivo - (%) 85,14 79,59 90,7 Prevalencia (%) 25,58 20,49 30,68 Índice de Youden 0,33 0,21 0,45 Razón de verosimilitud + 1,98 1,55 2,52

50


OR 3,90



Tener obesidad tiene una sensibilidad del 66,23%, una especificidad del 66,52%,



Pregunta 3. Perímetro de cintura.

Hombres: 94-102 cm y Mujeres: 80-88 cm

Tabla 23.Perímetro de abdomen y riesgo de desarrollar diabetes

tipo 2 en los pacientes que acuden a la Unidad Operativa

Ciudadela Ibarra de Agosto a Octubre 2016

Riesgo en

Findrisc Total

Sin

riesgo

Con

riesgo

Perímetro de abdomen 94-102(H)/80-

88(M) cm 146 64 210

<94 y >102(H)

/ <80 y 88(M)

cm 78 13 91

Total 224 77 301


OR 0,38



Tener un perímetro de cintura de 94-102 cm en hombres y de 80 a 88 cm en mujeres

tiene una sensibilidad del 16,88%, una especificidad del 65,18%, un valor

51

predictivo positivo del 14,29% y un valor predictivo negativo del 69,52% y 0,38

veces más riesgo, para predecir el desarrollo de diabetes mellitus 2.

Hombres: >102 cm y Mujeres: > 88cm.

Tabla 24.Perímetro de abdomen y riesgo de desarrollar diabetes

tipo 2 en los pacientes que acuden a la Unidad Operativa Ciudadela


Riesgo en

Findrisc Total

Sin

riesgo

Con

riesgo

Perímetro de abdomen

>102(H)/>88(M)

cm 116 63 179

<102(H)

/<88(M) cm 108 14 122

Total 224 77 301


OR 4,19



Tener un perímetro de cintura > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres tiene

una sensibilidad del 81,82%, una especificidad del 48,21%, un valor predictivo

positivo del 35,2% y un valor predictivo negativo del 88,52% y 4,19 veces más

riesgo, para predecir el desarrollo de diabetes mellitus 2.

Pregunta 4. Actividad física

Tabla 25. Ejercicio y riesgo de desarrollar diabetes 2 en los

pacientes que acuden a la Unidad Operativa Ciudadela Ibarra de

Agosto a Octubre 2016

Riesgo en Findrisc Total

52

Sin

riesgo

Con

riesgo

Ejercicio

Realiza 89 11 100

No

realiza 135 66 201

Total 224 77 301

Valor IC (95%) Sensibilidad (%) 85,71 77,25 94,18 Especificidad (%) 39,73 33,1 46,36 Índice de validez (%) 51,5 45,68 57,31 Valor predictivo + (%) 32,84 26,09 39,58 Valor predictivo - (%) 89 82,37 95,63 Prevalencia (%) 25,58 20,49 30,68 Índice de Youden 0,25 0,15 0,36 Razón de verosimilitud + 1,42 1,24 1,64 Razón de verosimilitud - 0,36 0,2 0,64

OR 3,96



No realizar actividad física tiene una sensibilidad del 85,71%, una especificidad del


89% y 3,96 veces más riesgo, para predecir el desarrollo de diabetes mellitus 2.

Pregunta 5. Consumos de frutas y verduras.

Tabla 26. Consumo de frutas y verduras y riesgo de desarrollar

diabetes 2 en los pacientes que acuden a la Unidad Operativa



Sin

riesgo

Con

riesgo

Frutas y verduras Todos

los días 92 24 116

No todos

los días 132 53 185

Total 224 77 301

Valor IC (95%) Sensibilidad (%) 68,83 57,84 79,83 Especificidad (%) 41,07 34,41 47,74 Índice de validez (%) 48,17 42,36 53,98 Valor predictivo + (%) 28,65 21,86 35,43 Valor predictivo - (%) 79,31 71,51 87,11

53

Prevalencia (%) 25,58 20,49 30,68 Índice de Youden 0,1 -0,02 0,22 Razón de verosimilitud + 1,17 0,97 1,41 Razón de verosimilitud - 0,76 0,53 1,1

OR 1,54



No consumir frutas y verduras a diario tiene una sensibilidad del 68,83%, una

especificidad del 41,07%, un valor predictivo positivo del 28,65% y un valor

predictivo negativo del 73,31% y 1,54 veces más riesgo, para predecir el desarrollo

de diabetes mellitus 2.

Pregunta 6. Antecedente de Hipertensión arterial.

Tabla 27. Hipertensión arterial y riesgo de desarrollar diabetes

2 en los pacientes que acuden a la Unidad Operativa



Sin

riesgo

Con

riesgo

Hipertensión arterial No 179 40 219

Si 45 37 82

Total 224 77 301


OR 3,68



54

Tener Hipertensión arterial tiene una sensibilidad del 48,05%, una especificidad del



Pregunta 7. Antecedente de hiperglucemia.

Tabla 28. Antecedente de glucemia elevada y riesgo de

desarrollar diabetes 2 en los pacientes que acuden a la Unidad



Sin

Riesgo

Con

riesgo

Antecedente de

hiperglucemia

No 209 41 250

Si 15 36 51

Total 224 77 301


OR 12,23



Tener el antecedente de glucemia alta tiene una sensibilidad del 46,75%, una




Pregunta 8. Familiar con Diabetes.

Primo/abuelo con diabetes.

55

Tabla 29. Familiar en segundo grado con diabetes y riesgo de

desarrollar diabetes tipo 2en los pacientes que acuden a la

Unidad Operativa Ciudadela Ibarra de Agosto a Octubre 2016

Riesgo en

Findrisc Total

Sin

riesgo

Con

riesgo

Familiar 2do grado con

diabetes

Sin

familiar en

2do grado 187 61 248

Con

familiar en

2do grado 37 16 53

Total 224 77 301

Valor IC (95%) Sensibilidad (%) 20,78 11,07 30,49 Especificidad (%) 83,48 78,4 88,57 Índice de validez (%) 67,44 61,98 72,9 Valor predictivo + (%) 30,19 16,89 43,49 Valor predictivo - (%) 75,4 69,84 80,96 Prevalencia (%) 25,58 20,49 30,68 Índice de Youden 0,04 -0,06 0,15 Razón de verosimilitud + 1,26 0,74 2,13 Razón de verosimilitud - 0,95 0,83 1,08

OR 1,32



Tener un familiar en segundo grado (primo, abuelo, tío) con diabetes tiene una

sensibilidad del 20,78%, una especificidad del 83,48%, un valor predictivo positivo

del 30,19% y un valor predictivo negativo del 75,4% y 1,32 veces más riesgo, para

predecir el desarrollo de diabetes mellitus 2.

Padre/madre con diabetes.

Tabla 30. Familiar en primer grado con diabetes y riesgo de

desarrollar diabetes tipo 2en los pacientes que acuden a la


Riesgo en

Findrisc Total

Sin

riesgo

Con

riesgo

Familiar 1er grado de

diabetes

Sin familiar

de primer

grado 194 37 231

56

Con familiar

de primer

grado 30 40 70

Total 224 77 301


OR 6,99



Tener un familiar en primer grado (padre, madre, hermano) con diabetes tiene una


del 57,14% y un valor predictivo negativo del 83,98% y 6,99 veces más riesgo, para

predecir el desarrollo de diabetes mellitus 2.

Test de Canrisk.

En el test de Canrisk en cambio las preguntas 1; que corresponde a la edad; 3; que

corresponde a IMC; y 8; que corresponde a que si alguna vez le han encontrado

niveles altos de glucosa en sangre; son las que más puntaje otorgan, teniendo el

paciente que responde positivamente a la pregunta 1 (es decir que es mayor de 55

años o de 65 años) un 16,05% y un 18,52% respectivamente, de probabilidad de

llegar a tener una puntuación de riesgo alto, en el test para el desarrollo de diabetes,

y los que responden positivamente a las preguntas 3 (IMC >35) u 8 tienen un

17,28% de probabilidad de llegar a tener una puntación de riesgo alto, en el test

para el desarrollo de diabetes. Si en el IMC responde que tiene >30 Kg/m2, tiene un

11,11% de probabilidad de llegar a una tener una puntación de riesgo alto, en el test

para el desarrollo de diabetes.

Si el paciente respondiera positivamente a las preguntas 1, 3 y 8, tendría un 53,08%

de probabilidad de llegar a tener una puntación de riesgo alto, en el test para el

desarrollo de diabetes.

57

Las preguntas 2; que corresponde al sexo; 4; que corresponde al perímetro de

cintura; 11; que corresponde al padre o madre perteneciente a un grupo étnico de

riesgo de diabetes; y 12; que corresponde al nivel de educación; son las siguientes

que más puntaje otorgan (6 y 5), teniendo el paciente que responde positivamente

a cualquiera de estas preguntas un 7,41% (para los puntajes de 6) y 6,17% (para los

puntajes de 5) de probabilidad de llegar a tener una puntación de riesgo alto, en el

test para el desarrollo de diabetes.

Preguntas que más respondieron positivamente los pacientes fueron, en orden

descendente:

Tabla 31. Preguntas en el test de Canrisk con mayor respuestas ciertas

Preguntas Porcentaje de respuestas

1. Marque si su padre o madre pertenece a

un grupo étnico de riesgo de diabetes.

100%

2. ¿Realiza al menos 30 minutos de

actividad física diaria normal

66,8%. No lo realiza

3. ¿Con qué frecuencia come verduras o

frutas?.

61,5%. No consume

4. Perímetro de cintura >102/88 cm 59,5%.

5. Cuál es el nivel de educación más alto

que ha completado

52,8% no completó el colegio

23,9% completó el colegio

6. Índice de masa corporal 25-29 Kg/m2

Índice de masa corporal 30-34 Kg/m2

44,9%

32,6%

7. Edad > 45 años

Edad entre 45 y 64 años

Edad > 65 años

33,2%

17,9%

13,3%

8. ¿Alguna vez ha tomado medicación para

hipertensión de forma regular; o un médico

o enfermera le ha informado que tiene la

presión alta?

27,2%.

9. Sexo 26,2% Varón (puntaje 6)

10. ¿Alguno de los miembros de su familia

cercana ha sido diagnosticados de diabetes?

23,6%

11. ¿Le han encontrado alguna vez niveles

altos de glucosa en sangre?

16,9%

12. En un parto ha tenido un bebé con peso

de 4,1Kg o más

11%



Si el paciente respondiera positivamente a las cinco primeras preguntas que más

alta positividad dieron, tendría un 20,98% de probabilidad de llegar a un tener una

puntación de riesgo alto, en el test para el desarrollo de diabetes.

58

Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo

de las distintas preguntas.

Pregunta 1. Edad.

Edad de 55 a 64 años.




Riesgo en

Canrisk Total

Sin

riesgo

Con

riesgo

Edad

55-64

años 12 42 54

< 55 y

>65 años 165 82 247

Total 177 124 301

Valor IC (95%) Sensibilidad (%) 33,87 25,14 42,6 Especificidad (%) 93,22 89,23 97,21 Índice de validez (%) 68,77 63,37 74,17 Valor predictivo + (%) 77,78 65,76 89,79 Valor predictivo - (%) 66,8 60,73 72,88 Prevalencia (%) 41,2 35,47 46,92 Índice de Youden 0,27 0,18 0,36 Razón de verosimilitud + 5 2,74 9,09 Razón de verosimilitud - 0,71 0,62 0,81

OR 7,04



Tener entre 55 a 64 años tiene una sensibilidad del 33,87%, una especificidad del



Edad mayor a 64 años.

59




Riesgo en

Canrisk Total

Sin

riesgo

Con

riesgo

Edad

<65

años 174 87 261

>65

años 3 37 40

Total 177 123 301

Valor IC (95%) Sensibilidad (%) 29,84 21,38 38,3 Especificidad (%) 98,31 96,12 100 Índice de validez (%) 70,1 64,76 75,44 Valor predictivo + (%) 92,5 83,09 100 Valor predictivo - (%) 66,67 60,76 72,58 Prevalencia (%) 41,2 35,47 46,92 Índice de Youden 0,28 0,2 0,36 Razón de verosimilitud + 17,6 5,55 55,82 Razón de verosimilitud - 0,71 0,64 0,8

OR 24,67



Tener entre más 64 años tiene una sensibilidad del 29,84%, una especificidad del


66,67% y 24,67 veces más riesgo, para predecir el desarrollo de diabetes mellitus

2.

Pregunta 2. Sexo.

Tabla 34. Relación entre el sexo y el riesgo para desarrollar



Riesgo en

Canrisk Total

Sin

riesgo

Con

riesgo

Sexo

Femenino 141 81 222

Masculino 36 43 79

60

Total 177 124 301


OR 2,07



Ser hombre tiene una sensibilidad del 34,68%, una especificidad del 79,66%, un

valor predictivo positivo del 54,43% y un valor predictivo negativo del 63,51% y

2,07 veces más riesgo, para predecir el desarrollo de diabetes mellitus 2.

Pregunta 3. IMC.

Obesidad I

Tabla 35. Relación entre la obesidad I y el riesgo para

desarrollar diabetes tipo 2 en los pacientes que acuden a la


Riesgo en

Canrisk Total

Sin

riesgo

Con

riesgo

IMC

Sin

obesidad I 133 70 203

Con

obesidad I 44 54 98

Total 177 124 301

Valor IC (95%) Sensibilidad (%) 43,55 34,42 52,68 Especificidad (%) 75,14 68,49 81,79 Índice de validez (%) 62,13 56,48 67,77 Valor predictivo + (%) 55,1 44,74 65,46 Valor predictivo - (%) 65,52 58,73 72,3 Prevalencia (%) 41,2 35,47 46,92 Índice de Youden 0,19 0,08 0,29

61

Razón de verosimilitud

+ 1,75 1,27 2,43 Razón de verosimilitud - 0,75 0,63 0,9

OR 2,33



Tener obesidad I tiene una sensibilidad del 43,55%, una especificidad del 75,14%,

un valor predictivo positivo del 55,1% y un valor predictivo negativo del 65,52% y

2,33 veces más riesgo, para predecir el desarrollo de diabetes mellitus 2.

Obesidad II – III

Tabla 36. Relación entre la obesidad mórbida y el riesgo para



Riesgo en

Canrisk Total

Sin

riesgo

Con

riesgo

IMC

Sin obesidad

II-III 168 103 271

Con

obesidad II-

III 9 21 30

Total 177 124 301

Valor IC (95%) Sensibilidad (%) 16,94 9,93 23,94 Especificidad (%) 94,92 91,4 98,43 Índice de validez (%) 62,79 57,16 68,42 Valor predictivo + (%) 70 51,94 88,06 Valor predictivo - (%) 61,99 56,03 67,96 Prevalencia (%) 41,2 35,47 46,92 Índice de Youden 0,12 0,04 0,19 Razón de verosimilitud + 3,33 1,58 7,03 Razón de verosimilitud - 0,88 0,8 0,95

OR 3,81



Tener obesidad II y III tiene una sensibilidad del 16,94%, una especificidad del

94,92%, un valor predictivo positivo del 70% y un valor predictivo negativo del


62

Obesidad (I, II o III).

Tabla 37. Relación entre la obesidad y el riesgo para



Riesgo en

Canrisk Total

Sin

riesgo

Con

riesgo

IMC

Sin

obesidad 125 50 175

Con

obesidad 52 74 126

Total 177 124 301


OR 3,56



Tener obesidad tiene una sensibilidad del 59,68%, una especificidad del 70,62%,



Pregunta 4. Perímetro abdominal.

Hombres: 94-102 cm y Mujeres: 80-88 cm.

Tabla 38. Relación entre el perímetro abdominal y riesgo para



Riesgo en

Canrisk Total

Sin

riesgo

Con

riesgo

63


94-

102(H)/80-

88(M) cm 56 30 86

<94 y

>102(H)

/<80 y

88(M) cm

121 94 215

Total 177 124 301

Valor IC (95%) Sensibilidad (%) 24,19 16,25 32,13 Especificidad (%) 68,36 61,23 75,5 Índice de validez (%) 50,17 44,35 55,98 Valor predictivo + (%) 34,88 24,23 45,54 Valor predictivo - (%) 56,28 49,42 63,14 Prevalencia (%) 41,2 35,47 46,92 Índice de Youden -0,07 -0,18 0,03 Razón de verosimilitud + 0,76 0,52 1,12 Razón de verosimilitud - 1,11 0,96 1,28

OR 0,69



Tener un perímetro de cintura de 94-102 cm en hombres y de 80 a 88 cm en mujeres

tiene una sensibilidad del 24,19%, una especificidad del 68,36%, un valor

predictivo positivo del 34,88% y un valor predictivo negativo del 56,28% y 0,69

veces más riesgo, para predecir el desarrollo de diabetes mellitus 2.

Hombres: >102cm y Mujeres: >88 cm.

Tabla 39. Relación entre el perímetro abdominal para desarrollar

diabetes tipo 2 en los pacientes que acuden a la Unidad Operativa


Riesgo en

Canrisk Total

Sin

riesgo

Con

riesgo


>102(H)/>88(M)

cm 93 86 179

<102(H)

/<88(M) cm 84 38 122

Total 177 124 301

Valor IC (95%) Sensibilidad (%) 69,35 60,84 77,87 Especificidad (%) 46,89 39,26 54,53

64

Índice de validez (%) 56,15 50,37 61,92 Valor predictivo + (%) 47,78 40,2 55,35 Valor predictivo - (%) 68,6 59,91 77,28 Prevalencia (%) 41,2 35,47 46,92 Índice de Youden 0,16 0,05 0,27 Razón de verosimilitud + 1,31 1,09 1,57 Razón de verosimilitud - 0,65 0,48 0,89

OR 2,04



Tener un perímetro de cintura > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres tiene

una sensibilidad del 69,35%, una especificidad del 46,89%, un valor predictivo

positivo del 47,78% y un valor predictivo negativo del 68,6% y 2,04 veces más

riesgo, para predecir el desarrollo de diabetes mellitus 2.

Pregunta 5. Actividad física.

Tabla 40. Relación entre el ejercicio y el riesgo para



Riesgo en Canrisk Total

Sin

riesgo

Con

riesgo

Ejercicio

Si 55 44 99

No 122 80 202

Total 177 124 301

Valor IC (95%) Sensibilidad (%) 64,52 55,69 73,34 Especificidad (%) 31,07 23,97 38,17 Índice de validez (%) 44,85 39,07 50,64 Valor predictivo + (%) 39,6 32,61 46,6 Valor predictivo - (%) 55,56 45,26 65,85 Prevalencia (%) 41,2 35,47 46,92 Índice de Youden -0,04 -0,15 0,06 Razón de verosimilitud + 0,94 0,79 1,1 Razón de verosimilitud - 1,14 0,83 1,58

OR 0,82



65

No realizar actividad física tiene una sensibilidad del 64,52%, una especificidad del



Pregunta 6. Consumo de frutas y verduras.

Tabla 41. Relación entre el consumo de frutas y verduras y el

riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 en los pacientes que

acuden a la Unidad Operativa Ciudadela Ibarra de Agosto a

Octubre 2016

Riesgo en

Canrisk Total

Sin

riesgo

Con

riesgo

Consumo de frutas y

verduras

Todos

los días 70 44 114

No todos

los días 107 80 187

Total 177 124 301

Valor IC (95%) Sensibilidad (%) 64,52 55,69 73,34 Especificidad (%) 39,55 32,06 47,03 Índice de validez (%) 49,83 44,02 55,65 Valor predictivo + (%) 42,78 35,42 50,14 Valor predictivo - (%) 61,4 52,03 70,78 Prevalencia (%) 41,2 35,47 46,92 Índice de Youden 0,04 -0,07 0,15 Razón de verosimilitud + 1,07 0,89 1,27 Razón de verosimilitud - 0,9 0,67 1,21

OR 1,18



No consumir frutas y verduras a diario tiene una sensibilidad del 64,52%, una




Pregunta 7. Antecedente de Hipertensión arterial.

66

Tabla 42. Relación entre la hipertensión arterial y el riesgo

para desarrollar diabetes tipo 2 en los pacientes que acuden a la



Con

riesgo

Sin

riesgo

Hipertensión arterial

Si 156 66 222

No 21 58 79

Total 177 124 301


OR 6,52



Tener el antecedente de Hipertensión arterial tiene una sensibilidad del 46,77%,

una especificidad del 88,14%, un valor predictivo positivo del 73,42% y un valor



Pregunta 8. Antecedente de hiperglucemia.

Tabla 43. Relación entre el antecedente de glucemia elevada

y el riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 en los pacientes

que acuden a la Unidad Operativa Ciudadela Ibarra de

Agosto a Octubre 2016

Riesgo en

Canrisk Total

Sin

riesgo

Con

riesgo

Antecedente de glucemia

elevada

No 170 80 250

Si 7 44 51

67

Total 177 124 301

Valor IC (95%) Sensibilidad (%) 35,48 26,66 44,31 Especificidad (%) 96,05 92,89 99,2 Índice de validez (%) 71,1 65,81 76,38 Valor predictivo + (%) 86,27 75,85 96,7 Valor predictivo - (%) 68 62,02 73,98 Prevalencia (%) 41,2 35,47 46,92 Índice de Youden 0,32 0,23 0,4 Razón de verosimilitud + 8,97 4,18 19,26 Razón de verosimilitud - 0,67 0,59 0,77

OR 13,35



Tener el antecedente de glucemia alta tiene una sensibilidad del 35,48%, una


predictivo negativo del 68% y 13,35 veces más riesgo, para predecir el desarrollo


Pregunta 9. Antecedente de parto con bebé de 4,1Kg o más.

Tabla 44. Relación entre haber tenido un parto con un hijo de

4,1Kg o más y el riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 en

los pacientes que acuden a la Unidad Operativa Ciudadela


Riesgo en

Canrisk Total

Sin

riesgo

Con

riesgo

Parto con hijo >4,1 Kg

No 163 105 268

Si 14 19 33

Total 177 124 301

Valor IC (95%) Sensibilidad (%) 15,32 8,58 22,07 Especificidad (%) 92,09 87,83 96,35 Índice de validez (%) 60,47 54,78 66,15 Valor predictivo + (%) 57,58 39,2 75,95 Valor predictivo - (%) 60,82 54,79 66,85 Prevalencia (%) 41,2 35,47 46,92 Índice de Youden 0,07 0 0,15

68

Razón de verosimilitud + 1,94 1,01 3,71 Razón de verosimilitud - 0,92 0,84 1

OR 2,11



Tener el antecedente de parto con bebé de 4,1Kg o más tiene una sensibilidad del

15,32%, una especificidad del 92,09%, un valor predictivo positivo del 57,58% y

un valor predictivo negativo del 60,82% y 2,11 veces más riesgo, para predecir el

desarrollo de diabetes mellitus 2.

Pregunta 10. Familiar con diabetes.

Tabla 45. Relación entre poseer un familiar con diabetes y el

riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 en los pacientes que

acuden a la Unidad Operativa Ciudadela Ibarra de Agosto a

Octubre 2016

Riesgo en

Canrisk Total

Sin

riesgo

Con

riesgo

Familiar en 1er grado con

diabetes

Sin

familiar 138 92 230

Con

familiar 39 32 71

Total 177 124 301

Valor IC (95%) Sensibilidad (%) 25,81 17,7 33,91 Especificidad (%) 77,97 71,58 84,35 Índice de validez (%) 56,48 50,71 62,25 Valor predictivo + (%) 45,07 32,79 57,35 Valor predictivo - (%) 60 53,45 66,55 Prevalencia (%) 41,2 35,47 46,92 Índice de Youden 0,04 -0,06 0,14 Razón de verosimilitud + 1,17 0,78 1,76 Razón de verosimilitud - 0,95 0,84 1,08

OR 1,23



Tener un familiar en primer grado (padre, madre, hermano) con diabetes tiene una


69

del 45,07% y un valor predictivo negativo del 60% y 1,23 veces más riesgo, para

predecir el desarrollo de diabetes mellitus 2

Pregunta 11. Si padre o madre pertenece a etnia de riesgo de diabetes.

Tabla 46. Relación entre tener padres de etnia de riesgo de

diabetes y el riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 en los

pacientes que acuden a la Unidad Operativa Ciudadela Ibarra


Riesgo en

Canrisk Total

Sin

riesgo

Con

riesgo

Padres de etnia de riesgo de

diabetes

Con etnia 177 124 301

Sin etnia 0 0 0

Total 177 124 301

Valor

IC

(95%) Sensibilidad (%) 99,19 97,22 100 Especificidad (%) 0,56 0 1,95 Índice de validez (%) 41,2 35,47 46,92 Valor predictivo + (%) 41,14 35,39 46,88 Valor predictivo - (%) 50 0 100 Prevalencia (%) 41,2 35,47 46,92 Índice de Youden 0 -0,02 0,02 Razón de verosimilitud + 1 0,98 1,02 Razón de verosimilitud - 1,43 0,09 22,6

OR 0,7



Tener alguno de los padres con etnia de riesgo de diabetes, tiene una sensibilidad

del 99,19%, una especificidad del 0,56%, un valor predictivo positivo del 41,14%

y un valor predictivo negativo del 50% y 0,7 veces más riesgo, para predecir el

desarrollo de diabetes mellitus 2

Pregunta 12. Nivel de educación.

Con bachillerato o nivel superior.

70

Tabla 47. Relación entre el nivel de educación y el riesgo para

desarrollar diabetes tipo 2 en los pacientes que acuden a la Unidad



Sin

riesgo

Con

riesgo

Nivel educación

Bachillerato

completo 58 14 72

No

bachillerato 119 110 229

Total 177 124 301


OR 0,26



El tener bachillerato o nivel superior de educación tiene una sensibilidad del

11,29%, una especificidad del 67,23%, un valor predictivo positivo del 19,44% y

un valor predictivo negativo del 51,97% y 0,26 veces más riesgo, para predecir el

desarrollo de diabetes mellitus 2

Con nivel básico.

Tabla 48. Relación entre el nivel de educación y el riesgo para

desarrollar diabetes tipo 2 en los pacientes que acuden a la Unidad



Sin

riesgo

Con

riesgo

Nivel educación

Con

bachillerato

o superior 114 28 142

Analfabeto

o algo de 63 96 159

71

educación

básica

Total 177 124 301


OR 6,2



El tener nivel básico o menor de educación tiene una sensibilidad del 77,42%, una




5.2. ANÁLISIS.

Al determinar la capacidad predictiva de cada test, se notó una heterogeneidad

estadísticamente significativa, entre los modelos predictivos propuestos; evidente

entre los modelos de alto riesgo del Findrisc y de riesgo moderado del Canrisk.

No así en los modelos de riesgo moderado del Findrisc y de riesgo alto del Canrisk,

donde no se encontraron diferencias significativas en sus valores de validación, su

poder de confirmación y exclusión, que fueron inútiles y similares (Findrisc con

riesgo moderado: Log RV+: 0,83; Log RV-: -0,77. Canrisk con riesgo alto (Log

RV+: 0,81; Log RV-: -0,60).

El test de Findrisc, con el punto de corte 15 (riesgo alto), es el de mejor capacidad

predictiva de riesgo de diabetes (S:60,5%, E: 97,25%; VPP: 93,51% y VPN:

79,02%), por su poder de confirmación fuerte (Log RV+: 1,34);pero, tiene un poder

de exclusión débil (Log RV-: -0,39).

El test de Canrisk, con el punto de corte 22 (riesgo moderado), es el de mejor

capacidad de exclusión de riesgo de diabetes (S: 97,7%, E: 48,41%; VPP: 72,46%

72

y VPN: 93,85%), por su poder de exclusión fuerte (Log RV-: -0,39); pero, tiene un

poder de confirmación inútil (Log RV+: 1,34).

Se determinó una concordancia del 38% (kappa 0,1793) entre los test de Findrisc y

Canrisk. Esta baja concordancia se debe a la diferencia en la puntuación de las

mismas preguntas que contemplan los dos test y a las preguntas adicionales que

posee el test de Canrisk; habiendo una diferencia significativa entre los dos test.

Se encontró una mejor consistencia interna del test de Canrisk (Cα= 0,2907)

comparado con el de Findrisk (Cα= 0,2194), es decir que el test de Canrisk

correlaciona mejor el puntaje de cada una de sus preguntas, con el resultado final

obtenido.

En relación a las preguntas con mayor valor pronóstico, para el test de Findrisc, se

encontró que son:

Pregunta 7. Antecedente de hiperglucemia (S: 46,75%, VPP: 70,59% y OR: 12,23),

siendo el mayor predictor para el desarrollo de diabetes.

Pregunta 8. Familiar de primer grado con diabetes (S: 51,95%, VPP: 57,14% y OR:

7).

Pregunta 3. Perímetro de abdomen >102 cm en hombres y < 88 cm en mujeres (S:

81,82%, VPP: 35,0% y OR: 4,19).

Pregunta 4. Actividad física. No realizarlo (S: 85,71%, VPP: 32,84% y OR: 3,96).

Pregunta 2. Obesidad (IMC ≥ 30Kg/m2) (S: 66,23%, VPP: 40,48% y OR: 3,90).

Pregunta 6. Antecedente de Hipertensión arterial(S: 48,05%, VPP: 45,12% y OR:

3,68).

Y para el test de Canrisk las preguntas con mayor valor pronóstico son:

Pregunta 1. Edad >64 años (S: 29,84%, VPP: 92,5% y OR: 24,67), siendo el mayor

predictor para desarrollo de diabetes tipo 2.

Y edad entre 55 a 64 años (S: 33,87%, VPP: 77,78% y OR: 7,04).

Pregunta 8. Antecedente de hiperglucemia (S: 35,48%, VPP: 86,27% y OR: 13,35).

Pregunta 7. Antecedente de Hipertensión arterial (S: 46,77%, VPP: 73,42% y OR:

6,52).

Pregunta 12. Nivel de educación básico, sin bachillerato (S: 77,42%, VPP: 60,38%

y OR: 6,2).

Pregunta 3. Obesidad (S: 59,68%, VPP: 70% y OR: 3,81).

73

CAPÍTULO VI

6. DISCUSIÓN

El presente estudio ha buscado identificar el mejor test para predicción del

desarrollo de diabetes tipo 2, encontrándose que el test de Findrisc tiene el mejor

poder de confirmación; diferente a la experiencia de Reza y colaboradores, en el

tamizaje de diabetes mellitus (30), y al reportado en el estudio de validación del test

de Canrisk.(12)

Estos estudios muestran que la capacidad predictiva del Canrisk es moderada

(ROC: 0,75. IC: 0,73-0,78), y aun así es mejor que la del Findrisc (ROC: 0,66. IC:

0,63-0,69). Sin embargo la capacidad de discriminación de los dos test, es alta en

la población general.(30)

En contraposición en el ensayo DE-PLAN (Schwars, 2008) se demostró, en el test

de Findrisc, que el punto de corte de 15, fue el mejor predictor para riesgo elevado

de diabetes. Este punto de corte es el recomendado por las guías europeas y es la

propuesta por los autores del test; además de ser el mismo que se encontró en el

presente estudio, como el de mejor poder de confirmación de riesgo de diabetes.

La diferencia en los resultados se debe a que los modelos predictivos difieren en los

distintos países donde se han validando, siendo esto el resultado de distintos

factores, como el tipo de población, hábitos alimenticios, estilos de vida, conductas

nocivas (ej. consumo de tabaco), actividad física; entre otros.(10)

Por lo tanto, la decisión de utilizar un modelo en particular, es específica de cada

país, y depende de distintos factores que condicionan el rendimiento del modelo

utilizado; así como de la disponibilidad de las mediciones, en el entorno en que es

utilizado.(10)

Además, que la predicción de la diabetes es útil, solo cuando se utiliza para llevar

a cabo intervenciones tendientes a mejorar los resultados de las personas con alto

riesgo de diabetes tipo 2. (10)

74

La concordancia baja entre los test de Findrisc y Canrisk encontrada en este estudio

(38%),es similar a lo que mencionan Reza y colaboradores en su estudio; donde

mencionan que debido a la alta heterogeneidad entre los dos test, su concordancia

es baja (alrededor de 30%). (30)

La mejor consistencia interna del test de Canrisk encontrada en este estudio,

también es mencionada en el estudio de validación del test.(12)

En cuanto a las preguntas con mejor valor pronóstico, en la experiencia de

validación del test de Canrisk, las preguntas con mayor valor pronóstico para el test

de Findrisc fueron: Antecedente de hiperglucemia (OR: 3,72), Edad ≥ 65 años (OR:

3,65), Obesidad (IMC ≥ 30Kg/m2) (OR: 2,74), Antecedente de hipertensión arterial

(OR: 1,42) y Familiar en primer grado con diabetes (OR: 1,42).(12)

Coincidiendo con nuestro estudio en tres preguntas como de alto valor predictivo:

hiperglucemia como la del más alto valor, la obesidad y el familiar con antecedente

de diabetes. Esto es debido al alto puntaje que da el test de Findrisc a estas

preguntas.

En el estudio EPIC – InterAct (Kengne, 2014), de validación de scores no invasivos,

para predicción de diabetes; se encontró que las preguntas con más alto valor

predictivo son la obesidad y el perímetro abdominal >102/88cm (10), similar a lo

encontrado en este estudio en relación al test de Findrisc.(10)

Para el test de Canrisk, en el mismo estudio de validación, las preguntas con mayor

valor pronóstico fueron: Edad ≥ 65 años (OR: 4,21) y edad entre 55-64 años (OR:

3,33), Antecedente de hiperglucemia (OR: 3,88), Obesidad II – III (IMC ≥

35Kg/m2) (OR: 3,7) y Obesidad GI (OR: 2,43); y, Padre o madre de etnia Asiática

(OR: 2,69). (12)

Coincidiendo con nuestro estudio en tres preguntas como de alto valor predictivo:

hiperglucemia como la de mayor valor pronóstico, la edad ≥ 65 años y la obesidad.

Esto es debido al alto puntaje que da el test de Canrisk a estas preguntas.

Las demás preguntas mencionadas en los estudios citados, también tienen alto valor

pronóstico en nuestro estudio; pero en menor proporción que las mencionadas

anteriormente. Esto debido a que estas preguntas tienen baja puntuación en los test.

En la misma validación del test de Canrisk, el antecedente de hipertensión arterial

y el nivel de educación bajo (sin bachillerato), tienen un bajo riesgo para desarrollo

75

de diabetes. En nuestro estudio, se encontró que tienen un valor pronóstico alto,

similar al encontrado en Wacher y colaboradores en los programas para prevención

y tratamiento de la diabetes. (30)

La heterogeneidad en la determinación de las preguntas con mayor valor pronóstico

observada en nuestro estudio, en comparación con el estudio de validación de test

de Canrisk, también se relacionan a que cada test debe ser validado en la respectiva

población donde se utilizará.(9), (10).

Por lo tanto, una vez validado el test en una población específica; en este caso en la

población de la ciudadela Ibarra del distrito 17D07; el test Findrisc se muestra como

una importante alternativa para la detección temprana de pacientes en riesgo de

desarrollar diabetes mellitus tipo 2, en nuestro medio.

En el presente estudio, el haber determinado al test de Findrisc como el mejor para

la detección temprana de pacientes en riesgo de padecer diabetes; ayuda a

determinar políticas de prevención en los mismos, y, evitar la futura enfermedad.

Por lo tanto, reducir recursos económicos sanitarios.

Además que es útil para mejorar la evaluación del riesgo individual de padecer

diabetes y pueden dar lugar a mejores y más rentables enfoques de detección de

diabetes en nuestro país.

6.1. LIMITACIONES.

El presente estudio tuvo la limitación de, no haber comparado, los test con un

examen de cribado (glucemia en ayunas o la hemoglobina glicosilada).

Esto debido a que el estudio planteaba la comparación de los dos test; sabiendo que,

estos ya han sido validados en grandes poblaciones, mostrando su valía, en relación

a los exámenes de cribado; a los que los hacen más eficientes.

También mencionar que los test permiten optimizar el cribado, ya que según su

puntuación, dan recomendaciones puntuales, en cuanto a la forma del cribado y a

su periodicidad.

Otra limitación del estudio es, que no se puede inferir los resultados obtenidos a

otras poblaciones de nuestro país, ya que cada test debe ser validado en el contexto

en el que vaya a ser utilizado. Sería entonces interesante, validar estos test, en la

76

población de la costa y del oriente Ecuatoriano y comparar sus resultados; pero eso

sería el planteamiento de un nuevo estudio.

77

CAPÍTULO VII

7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

7.1. CONCLUSIONES.

1. El test de Findrisc que toma a 15 como punto de corte, es el que mejor capacidad

predictiva de riesgo de diabetes tiene, porque posee un poder de confirmación

fuerte.

2. El test de Canrisk que toma a 21 como punto de corte, es el que mejor capacidad

de exclusión de riesgo de diabetes tiene, porque tiene un poder de exclusión fuerte.

3. Existe una baja concordancia entre los test de Findrisc y Canrisk, que se debe a

la diferencia en la puntuación de las mismas preguntas que contemplan los dos test

y a las preguntas adicionales que posee el test de Canrisk

4. Existe una mejor consistencia interna del test de Canrisk, lo que se traduce en

que, correlaciona mejor el puntaje de cada pregunta, con el resultado final obtenido.

5. Para el test de Findrisc las preguntas con mejor valor pronóstico son: El

antecedente de hiperglucemia, tener un familiar en primer grado con diabetes, el

perímetro abdominal >102 cm en hombres y >88 cm en mujeres, el sedentarismo y

la obesidad.

6. Para el test de Canrisk las preguntas con mejor valor pronóstico son: La edad >

64 años, el antecedente de hiperglucemia, el antecedente de hipertensión arterial, el

nivel de educación bajo y la obesidad.

7.2. RECOMENDACIONES.

1. Se recomienda el uso del test de Findrisc en nuestra población, debido a que el

obtener una puntación de riesgo alta tiene un alto poder de confirmación del riesgo

de diabetes.

2. Se recomienda realizar un test screening en suero a los pacientes que tengan

positividad en las preguntas con más alto valor pronóstico.

78

3. Para que el test de predicción sea útil el paciente con predicción de riesgo alto de

diabetes debe ingresar en un programa de cambios de estilos de vida, para prevenir

la enfermedad.

79

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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inicial del paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2. 1era ed. Quito; 2015. 1-

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18. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Programa de

Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud. Atención Primararia.

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19. National Institute for Health and Care Excellence. Type 2 diabetes:

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20. Zhang X, Gregg E, Williamson D. Comments on A1C Level and Future

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21. Canadian Task Force on Preventive Health Care. Screening for type 2

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22. Public Health Agency of Canada. Canrisk. The Canadian Diabetes Risk

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pharmacists. Ottawa; 2011;1–16.

23. Public Health Agency of Canada. Custionario Canadiense para evaluar los

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24. Brizuela A. Los modelos de mezcla de la Teoría de respuesta al ítem.

81

Actual en Psicol. 2015;29(119):79–90.

25. Guagua A. Modelo de predicción clínica para el diagnóstico temprano de

histoplasmosis progresiva diseminada en paciente con infección por el virus

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26. Organización Panamericana de Salud. Pruebas diagnósticas. In: Manual de

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28. Organización Panamericana de Salud. Concordancia y consistencia. In:

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29. Cortés E, Rubio J, Gaitán F. Métodos estadísticos de evaluación de la

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30. Aguilar C, et al. Acciones para enfrentar a la Diabetes. México; 2015. 1-

725 p.

82

ANEXOS

83

ANEXO A

Universidad Central del Ecuador

Facultad de Ciencias Médicas- Instituto Superior de Postgrado

Escala de riesgo para la diabetes FINDRISC

Pregunta Respuesta Puntuación

Edad (años) < 45 0

45-54 2

55-64 3

> 64 4

Índice de masa corporal (kg/m2)

< 25 0

25-30 1

> 30 3

Perímetro de cintura (cm) Hombres < 94 mujeres < 80

0

Hombres 94-102 mujeres 80-88

3

Hombres > 102 mujeres > 88

4

¿Realiza al menos 30 minutos de actividad física en el trabajo o en su tiempo libre (incluyendo la actividad diaria normal)?

Sí 0

No 2

¿Con qué frecuencia come verduras o frutas?

Todos los días 0

No todos los días 1

¿Alguna vez ha tomado medicación para hipertensión de forma regular?

No 0

Si 2

¿Le han encontrado alguna vez niveles altos de glucosa en sangre? (p. ej., chequeo médico, una enfermedad, durante un embarazo)

No 0

Si 5

¿Alguno de los miembros de su familia cercana u otros parientes han sido diagnosticados de diabetes (tipo 1 o 2)?

No 0

Sí: abuelo/a, tío/a, primo/a en primer grado

3

Sí: padre/madre, hermano/a, hijo/a propio/a

5

Puntuación total: < 7: riesgo bajo; 7-11: riesgo ligeramente aumentado;

12-14: riesgo moderado; 15-20: riesgo alto; > 20: riesgo muy alto.

84

ANEXO B

Universidad Central del Ecuador

Facultad de Ciencias Médicas- Instituto Superior de Postgrado

Escala de riesgo para la diabetes CANRISK

Pregunta Respuesta Puntuación

Edad (años) 40-44 0

45-54 7

55-64 13

65-74 15

Sexo Masculino 6

Femenino 0

Índice de masa corporal (kg/m2)

< 25 0

25-29 4

30-34 9

35 y más 14

Perímetro de cintura (cm) Hombres < 94 mujeres < 80

0

Hombres 94-102 mujeres 80-88

4

Hombres > 102 mujeres > 88

6

¿Realiza al menos 30 minutos de actividad física como caminar, todos los días?

Sí 0

No 1

¿Con qué frecuencia come verduras o frutas?

Todos los días 0

No todos los días 2

¿Alguna vez ha tomado medicación para hipertensión de forma regular; o un médico o enfermera le ha informado que tiene la presión alta?

No 0

Si 4

¿Le han encontrado alguna vez niveles altos de glucosa en sangre? (p. ej., chequeo médico, una enfermedad, durante un embarazo)

No 0

Si 14

En un parto ha tenido un bebé con peso de 4,1Kg o más

No 0

Si 1

¿Alguno de los miembros de su familia cercana ha sido diagnosticados de diabetes?

Madre 2

Padre 2

Hermano/a 2

Hijo/a propio/a 2

Otros 0

No 0

Marque si su padre o madre pertenece a un grupo étnico de riesgo de diabetes

Blanco (Caucásico) 0

Aborigen americano 3

Negro (Afro-caribeño) 5

85

Este asiático (Chino, Vietnamita, Filipino, Koreano, etc.)

10

Sur asiático (Hindú del este, Pakistaní, Sri Lanka, etc.)

11

Otros no blancos (latino americano, árabe, Oeste asiático)

3

Cuál es el nivel de educación más alto que ha completado

Algo de nivel básico de educación o menor

5

Bachillerato completo 1

Algo de Universidad o educación superior

0

Grado de Universidad o Educación superior

0

Puntuación total: < 21: riesgo bajo; 21-32: riesgo moderado; 33 y más: riesgo alto

86

ANEXO C

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Usted ha sido seleccionado para un estudio en el que todos los informantes participarán como

voluntarios. Si acepta participar en esta investigación se le solicitará información concerniente a sus

datos de filiación, se le pedirá que llene un cuestionario, y podría solicitársele que se someta a

algunas pruebas o proporcione muestras para diversos exámenes (este último solo se aplica a

estudios clínicos).

TEMA: “COMPARACIÓN DE LA CAPACIDAD PREDICTIVA PARA EL DESARROLLO DE DIABETES

MELLITUS TIPO 2 DE LAS ESCALAS FINDRISC Y CANRISK EN LA UNIDAD OPERATIVA

CIUDADELA IBARRA, EN EL PERIODO COMPRENDIDO DE MARZO A DICIEMBRE DEL 2016”

Breve descripción de la investigación:

Se trata de comparar dos escalas, en su capacidad para predecir el desarrollo de diabetes mellitus

tipo 2 a 10 años, a través de la aplicación de las mismas a los pacientes seleccionados, y

posteriormente se realizará un análisis estadístico de los datos para determinar cuál escala es la

más aceptable para nuestro medio.

Objetivos de la investigación:

Establecer la capacidad predictiva para medir el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 a 10 años de las escalas FINDRISC y CANRISK

Riesgos y beneficios:

La participación del informante, NO representa ni conlleva ningún tipo de riesgo, ya sea actual o

futuro derivado de la investigación.

Confidencialidad:

Toda la información obtenida de los participantes será manejada con absoluta confidencialidad por

parte de los investigadores. Los datos de filiación serán utilizados exclusivamente para garantizar la

veracidad de los mismos y a estos tendrán acceso solamente los investigadores y los organismos

de evaluación de la Universidad Central del Ecuador.

87

Derechos:

Si ha leído el presente documento y ha decidido participar en el presente estudio, entiéndase que

su participación es voluntaria y que usted tiene derecho de abstenerse o retirarse del estudio en

cualquier momento del mismo sin ningún tipo de penalidad. Tiene del mismo modo derecho a no

contestar alguna pregunta en particular, si así, lo considera.

Yo,_____________________, portador de la Cédula de Identidad No. ______________ he recibido

la información necesaria sobre la presente investigación o estudio, y acepto participar

voluntariamente en la ejecución de la misma.

El investigador __________________________, me ha brindado información suficiente en relación

al estudio y me ha permitido efectuar preguntas sobre el mismo, entregándome respuestas

satisfactorias. Entiendo que mi participación es voluntaria y que puedo abandonar el estudio cuando

lo desee, sin necesidad de dar explicaciones y sin que ello afecte mis cuidados médicos.

También he sido informado/a de forma clara, precisa que los datos de esta investigación serán

tratados y custodiados con respeto a mi intimidad. Doy, por tanto, mi consentimiento para utilizar la

información necesaria para la investigación de la que se me ha instruido y para que sea utilizada

exclusivamente en ella, sin posibilidad de compartir o ceder esta, en todo o en parte a otro

investigador, grupo o centro distinto del responsable de la misma.

Declaro que he leído y conozco el contenido del presente documento, comprendo los

compromisos que asumo y los acepto expresamente. Por ello firmo este consentimiento

informado que de forma voluntaria MANIFIESTO MI DESEO DE PARTICIPAR EN EL

PRESENTE ESTUDIO DE INVESTIGACION hasta que decida lo contrario. Al firmar este

consentimiento no renuncio a ninguno de mis derechos.

__________________ _________________ __________________

Nombre del paciente Cédula Identidad Firma

He discutido el contenido de esta hoja de consentimiento, así como he explicado los riesgos y

beneficios que deriven del mismo.

___________________ _________________ __________________

Nombre del Investigador Cédula Identidad Firma

88

ANEXO D

INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES REGISTRADA EN LA BASE DE

DATOS.

“COMPARACIÓN DE LA CAPACIDAD PREDICTIVA PARA EL

DESARROLLO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LAS ESCALAS

FINDRISC Y CANRISK EN LA UNIDAD OPERATIVA CIUDADELA

IBARRA, EN EL PERÍODO COMPRENDIDO DE MARZO A DICIEMBRE

DEL 2016”

CARACTERÍSTICAS SOCIO-DEMOGRÁFICAS

1. Código del participante.

2. C.I. del paciente.

3. Fecha de recolección de datos.

4. Fecha de nacimiento.

5. Edad del participante en años.

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

6. Peso.

7. Talla.

8. IMC.

9. Perímetro abdominal.

CUESTIONARIO FINDRISC

10. Edad.

11. IMC.

12. Perímetro de cintura.

13. Ejercicio.

14. Consumo de frutas y verduras.

15. Antecedente de Hipertensión arterial.

16. Antecedente de hiperglucemia.

17. Familiar con diabetes.

18. Cuantificación del Findrisc

CUESTIONARIO CANRISK

A más de las interrogantes del Findrisc, se adicionan:

19. Sexo

20. Antecedente de parto con hijo > 4Kg.

89

21. Pertenecer a etnia de riesgo de diabetes

22. Nivel de educación

23. Cuantificación del Canrisk

90

ANEXO E

91

ANEXO F

comparación de la capacidad predictiva para el desarrollo ... · iii aprobaciÓn del tutor del...

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