complements au projet medical de l’enfant et de l… · orthopédie et traumatologie ..... i.3.4....
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Mai 2009 Version 2
CHU de NICE
COMPLEMENTS AU
PROJET MEDICAL DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
CHU / LENVAL
2008 / 2012
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SOMMAIRE
I. ORIENTATIONS MEDICALES PAR SPECIALITE ...................................... I.1. PREAMBULE .....................................................................................................
I.2. METHODOLOGIE .............................................................................................
I.3. PROJETS SYNTHETIQUES PAR SPECIALITE .....................................................
I.3.1. Médecine pédiatrique .........................................................................................
a. Urgences ..............................................................................................
b. Réanimation pédiatrique ...................................................................
c. Réanimation et soins intensifs et médecine néonatale
d. Pédiatrie générale ...............................................................................
e. Allergologie .........................................................................................
f. Cardiologie ..........................................................................................
g. Dermatologie .......................................................................................
h. Endocrinologie - diabétologie ............................................................
i. Hématologie - oncologie - immunologie ............................................
j. Hepato-gastro-enterologie et nutrition .............................................
k. Infectiologie .........................................................................................
l. Médecine de l’adolescent ...................................................................
m. Néphrologie .........................................................................................
n. Neuro pédiatrie ...................................................................................
o. Pneumologie ........................................................................................
p. Rhumatologie ......................................................................................
I.3.2 Pédopsychiatrie .............................................................................................
I.3.3. Chirurgie pédiatrique .................................................................................
a. anesthésie ...................................................................................................
b. chirurgie viscérale et urologique .............................................................
c. neurochirurgie ..........................................................................................
d. ophtalmologie ............................................................................................
e. orl et chirurgie cervico maxillo faciale ...................................................
f. orthopédie et traumatologie ..................................................................................
I.3.4. Odontologie .................................................................................................
I.3.5. Secteurs médicotechniques ........................................................................
a. explorations fonctionnelles ......................................................................
b. génétique ...................................................................................................
c. imagerie pédiatrique ................................................................................
d. laboratoires ..................................................................................................................
II. ORIENTATIONS MEDICALES TRANSVERSALES .....................................
II.1. MEDECINE PEDIATRIQUE ...............................................................................
II.2. CHIRURGIE, ANESTHESIE ET BLOCS OPERATOIRES ......................................
II.3. REEDUCATION FONCTIONNELLE ET READAPTATION ....................................
II.4. COLLABORATIONS .........................................................................................
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ORIENTATIONS MEDICALES
PAR SPECIALITE
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I. LES ORIENTATIONS MEDICALES PAR SPECIALITE
I.1. RAPPEL DE LA METHODOLOGIE :
Une représentation médicale de chaque spécialité des deux établissements se sont réunis pour
analyser l’évolution de leur spécialité à court, moyen et long terme.
Les points suivant ont servi de trame à la réflexion et à la rédaction du projet médical :
- Argumentaire médical sur les évolutions de l’activité de soins (changement de prise
en charge, modification de l’incidence sur les besoins de la population, nouvelles
techniques, délégation de soins, coopérations, réglementation, …)
- Moyens matériels et lieux nécessaires à cette prise en charge
- Moyens humains et nécessité de recrutement et/ou de formation
- Nécessité de collaboration dans et hors de la structure pédiatrique, transversalité par
rapport à l’activité pédiatrique et/ou adulte, mutualisation, ou création d’autres
activités connexes dans et hors de la structure pédiatrique
- Possibilités de reconnaissance, financement
- Développement de l’enseignement (éducation de la population, des patients,
universitaire, de la formation médicale continue, écoles professionnelles, …) dans la
spécialité en PACA Est
- Développement de la recherche dans la spécialité.
Un comité d’écriture, sous groupe du comité de pilotage composé de deux chirurgiens pédiatres et
de deux médecins pédiatres CHU/LENVAL a dégagé de chacun de ces projets, les lignes de force
médicales, en excluant la partie relative aux moyens matériels et humains.
Les synthèses ont été regroupées de la façon suivante :
- médecine pédiatrique
- pédopsychiatrie
- chirurgie pédiatrique
- activités médicotechniques.
L’intégralité de chacun des projets de spécialité est annexée au projet médical CHU LENVAL,
première version
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I.3. PROJETS SYNTHETIQUES PAR SPECIALITE
I.3.1. Médecine pédiatrique
a. Urgences
Contexte Le service des urgences pédiatriques du futur groupement LENVAL/CHU va regrouper l’activité
des deux POSU pédiatriques du CHU de Nice et de la fondation LENVAL ce qui signifie une
activité approximative de 55 000 passages annuels dont 60 % médicaux, 37 % chirurgicaux et 3 %
pédopsychiatriques. Les nourrissons de moins de 1 an ont recours aux urgences trois fois plus
souvent que la population générale. Les moins de 6 ans représentent la moitié de la population
pédiatrique vue en urgence.
Evolution des soins Compte tenu de l’évolution des pratiques médicales et surtout chirurgicales qui amènent les équipes
d’urgences à transférer rapidement les enfants vers les secteurs spécialisés, des structures
d’urgences adultes qui ne sont pas organisées pour les urgences pédiatriques, de l’effet d’appel que
peut créer un service d’urgences spécialisées auprès de la population et de la diminution du nombre
de pédiatres libéraux, on peut penser que cette activité d’urgence va encore s’accroître dans les
années à venir et l’on peut prévoir une progression de 4% par an. L’activité dans les 5 ans devrait
atteindre 60 000 passages.
Il semble nécessaire de développer en plus des organisations actuelles
• Un accueil spécifique pour les jeunes victimes (adolescents, maltraitance)
• Une prise en charge des besoins de soins des familles en précarité
• Un accueil structuré de la prise en charge des polytraumatisés
• Une organisation pour les urgences neurochirurgicales pédiatriques
• Une prise en charge des urgences dentaires et de stomatologie
• Une organisation adaptée à la réponse à l’appel téléphonique
Après réunification des urgences sur un seul site, il sera nécessaire, dans un second temps,
d’envisager un partenariat avec les pédiatres libéraux, et les modalités afférentes.
Structurations
Ces structurations sont à envisager conformément au décret du 22 mai 2006 n°2006-577 relatif aux
conditions techniques de fonctionnement applicables aux structures de médecine d’urgence1 dans le
respect de la réglementation en vigueur et des différents principes de « la marche en avant » requis
pour la prise en charge des enfants.
Cette prise en compte implique des propositions architecturales en conformité avec ces obligations
et qui auront une incidence sur la modification des locaux.
La prise en charge de ces 55000 urgences nécessite une structure adaptée qui doit comporter :
• Une zone de tri et d’accueil réalisée par une infirmière d’accueil avec un accès piéton, un
accès patients couchés
• Un box d’isolement ainsi qu’un secteur permettant de répondre à un afflux de patient (plan
blanc)
1 Annexe C : Textes de références réglementaires et législatifs.
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• Deux espaces d’attente (assis et couchés) qui prennent en compte l’évolution de l’activité
(55 000 passages /an). Une surveillance visuelle est assurée sur l’ensemble des ces espaces
(Infirmière d’Organisation et d’Accueil)
• Un secteur d’urgences traumatologiques avec salle d’attente spécifique et possibilité
d’attente couchée
• Un secteur d’urgences avec une zone de soins de médecine et de chirurgie spécifiques.
• Un secteur d’accueil des jeunes victimes (entretien pédopsychiatrique, psychologue, unité
médico judiciaire).
• Une salle d’accueil des urgences vitales permettant de prendre en charge 2 patients
• Une unité d’hospitalisation de courte durée de 8 lits en fonction de l’organisation des lits
d’aval.
La mutualisation des deux services permettra une meilleure organisation de la séniorisation et de la
permanence de soins.
b. Réanimation pédiatrique
Contexte
Actuellement au CHU, la réanimation pédiatrique (4lits) prend en charge la chirurgie et la
médecine, elle est accolée à la réanimation néonatale (8lits) et à proximité immédiate de la
néonatologie (14 lits) et des soins intensifs néonataux (6 lits). Sur LENVAL, il existe 3 lits de
réanimation pédiatrique accolés à 3 lits de soins intensifs néonataux. Il existe actuellement 2 gardes
seniorisées, l'une au CHU, l'autre à Lenval.
La réanimation pédiatrique est réglementée par le SROS III, actuellement en cours d'élaboration.
On constate :
• Une diminution globale du recrutement en réanimation pédiatrique (amélioration de la
sécurité routière, prévention par la vaccination des méningites, rapidité de prise en charge
des tableaux infectieux, progrès dans la prise en charge de la crise d'asthme,..)
• Un recrutement mixte, médical et chirurgical. Aucune réanimation pédiatrique compte tenu
du faible recrutement ne peut envisager une spécialisation en réanimation exclusivement
médicale ou chirurgicale comme c’est parfois le cas chez l’adulte
• Un recrutement bipolaire exclusivement axé sur le grand adolescent (traumatismes,
accidents de deux-roues) et le petit nourrisson (fragilité respiratoire, bronchiolites,
pleuropneumonies). En dehors de ces 2 groupes d'âge et de pathologies, le recrutement est
caractérisé par une extrême diversité.
• Un recrutement qui est en partie constitué d'enfant relevant plus de la surveillance continue
que de la réanimation au sens strict.
• Une "déperdition" de recrutement au profit des réanimations d'adultes concernant les
adolescents.
Structuration
• Une réanimation pédiatrique médicochirurgicale unique sur le site de Lenval.
• Création d’une structure de surveillance continue médicochirurgicale accolée à l’unité de
réanimation pédiatrique pour la prise en charge de patients trop lourds pour les unités
d’hospitalisation conventionnelle mais ne relevant pas de la réanimation
• Mutualisation des moyens matériels et humains entre la réanimation pédiatrique et l'unité de
surveillance continue pédiatrique.
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• Collaborations étroites nécessaires avec les pédiatres des sur spécialités, les équipes
d'anesthésistes de la pédiatrie et d'adultes, ainsi que les réanimateurs médicaux d'adultes.
Une garde de réanimateur est dédiée à cette structure.
• La réanimation pédiatrique prendra en charge la majorité des nouveaux-nés chirurgicaux.
Evolution Elle passe principalement par la mise en œuvre de techniques médicales de prise en charge
insuffisamment développées dans les 2 réanimations (épuration extra rénale, monitorage de PIC,..)
c. Les activités de néonatologie
Contexte
L’activité de la médecine néonatale se fait dans le cadre d’un réseau régional qui coordonne les
activités prénatales, la prise en charge des nouveau-nés malades et le suivi à moyen et long terme
des nouveau-nés à haut risque de séquelles. L’offre de soins sur PACA Est est quantitativement
adaptée aux besoins.
Actuellement au CHU elles sont regroupées en 3 niveaux de soins :
- 1 unité de réanimation de 8 lits
- 1 unité de soins intensifs de 6 lits ;
- 1 unité de néonatologie simple de 14 lits.
A Lenval, 6 lits de néonatologie et 3 lits de soins intensifs néonataux.
Structuration Dans un premier temps, toutes les activités de néonatologie seront regroupées sur le site de l'Archet.
Quelques aménagements architecturaux légers sont nécessaires pour augmenter la capacité
d'accueil, principalement pour permettre d'absorber les pics d'activités, Lenval ne pouvant plus
jouer le rôle de "soupape de sécurité" qu'il assurait précédemment en cas de saturation sur le CHU.
Dans un deuxième temps les activités de néonatologie seront transférées sur le site Lenval, en même
temps que les activités de gynécologie – obstétrique.
Evolution
Une amélioration qualitative significative de l'offre de soins passe par trois mesures touchant à
l'aménagement des locaux d'hospitalisation. La structure de médecine néonatale devra disposer :
• de la possibilité d'une hospitalisation mère + nouveau-né fait actuellement défaut. Une unité
dite "kangourou" doit être créée pour répondre certes à une demande du public mais aussi et
surtout à une nécessité médicale.
• de chambres individuelles ou à défaut des chambres pour deux patients pour des motifs
médicaux (soins de développement), l'hospitalisation des nouveau-nés en chambre de 4 est
un choix obsolète qui génère trop de nuisances.
• d'une place suffisante autour de chaque couveuse ou berceau pour permettre à la mère de
s'installer en peau à peau avec son enfant dans des conditions d'intimité suffisante.
Ces trois objectifs supposent donc une augmentation de la surface dédiée à la néonatologie:
dorénavant, l'hospitalisation des nouveau-nés exige une surface proche de celle de l'hospitalisation
d'adultes.
Permanence des soins pour les réanimations, USI et USC
• Dans un premier temps, deux tableaux de garde seront nécessaires, l'un sur le site Archet
pour les activités de néonatologie, l'autre sur le site Lenval pour la réanimation pédiatrique et la
surveillance continue.
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Ces 2 gardes seront assurées par les seniors des unités directement concernées mais il sera
nécessaire de faire appel également aux pédiatres des sur spécialités.
Cette organisation suppose 2 conditions :
1- une équipe numériquement suffisante du côté de la réanimation – surveillance continue
pédiatrique : 4 ETP sont indispensables pour assurer 50% des gardes.
2- une garde sur place des anesthésistes pour l'anesthésie et la réanimation, dans le but
d'aider le pédiatre de garde. Ces derniers, en effet, ont pour la plupart un niveau technique
suffisant pour faire face à toutes les situations urgentes en néonatologie. Par contre on ne
peut pas exiger de ces mêmes pédiatres d'être capables de pratiquer certains gestes (par
exemple : intubation difficile, pose d'un cathéter central en urgence...). Le pédiatre de
garde en réanimation pédiatrique doit, pour ces situations, pouvoir faire appel à
l'anesthésiste de garde. • Dans un second temps, après l'installation de la néonatologie avec la gynécologie
obstétrique sur le site de Lenval, on pourrait envisager la fusion des deux tableaux de garde des
deux réanimations (en conservant la garde d'anesthésie) et remplacer le 2ème
tableau par une garde
d'interne pour améliorer la formation.
La prise en charge des transports pédiatriques est réalisée par le SMUR pédiatrique pour les enfants
de moins de 2 ans et par le SMUR adulte pour les enfants de plus de 2 ans. Aux "heures ouvrables"
elle est assurée par les médecins de la réanimation du CHU ; la nuit et les samedi, dimanche et jours
fériés une astreinte est en place. L'organisation de la prise en charge des transports pédiatriques
restera globalement inchangée.
d. Pédiatrie générale
Contexte
Il peut paraître insolite de parler de pédiatrie générale dans ce contexte d’analyse des projets par
spécialité. La pédiatrie générale a cependant une place variable selon les CHU avec soit absence
soit services dédiés à la pédiatrie générale soit services de pédiatrie multidisciplinaires.
Dans le contexte actuel ou les durées d’hospitalisation diminuent régulièrement, et compte tenu du
recrutement de la région PACA-Est, les activités de pédiatrie spécialisées ne pourraient pas chacune
d’elle alimenter leur propre service d’hospitalisation. Il est donc proposé des services de pédiatrie
multidisciplinaires. La pédiatrie générale n’est pas antinomique de la sur spécialisation en pédiatrie et la complète.
Evolutions des soins
La pédiatrie générale doit se développer en englobant tout ou partie des domaines suivants :
• La pédiatrie de proximité, l’infectiologie courante, les pathologies fréquentes de certaines
spécialités (asthme, épilepsies bénignes non compliquées…) en collaboration avec les
spécialistes
• La pédiatrie de coordination pour les patients nécessitant une prise en charge
multidisciplinaire multispécialiste (polypathologies, polyhandicaps, troubles de la relation
mère enfant et médecine de l’adolescent en collaboration avec la pédopsychiatrie, avis
pédiatrique en chirurgie)
• La médecine interne de l’enfant (pathologies inflammatoires, dysimmunitaires,
rhumatismales)
• Des consultations spécifiques doivent se développer : bilan d’adoption, consultation de
l’enfant voyageur, migraines, troubles du sommeil, troubles alimentaires du nourrisson.
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Le développement d’une prise en charge spécifique liée à la fin de vie au sein des unités de
médecine (pathologies chroniques évolutives) doit être envisagée à court terme.
Structurations
Dans les unités d’hospitalisation multidisciplinaires, les pédiatres généralistes ont vocation à un rôle
de coordination de ces unités de soins au même titre que les pédiatres spécialistes qui consacreront
une partie de leur temps à ce type d’activité.
La répartition par âge exige de réserver des espaces aux grands enfants et aux adolescents quelle
que soit leur pathologie (à dominante psychiatrique et/ou somatique). La justification d’une unité
dédiée aux nourrissons est basée sur les besoins spécifiques de cette population nécessitant calme,
et prise en charge adaptée notamment alimentaire.
En période endémique, il est souhaitable d’individualiser une unité dédiée qui doit bénéficier de
mesures spécifiques de lutte contre les infections nosocomiales.
e. Allergologie pédiatrique
Contexte
L’allergie est une pathologie dont la fréquence augmente (25% des enfants) avec des niveaux de
gravité croissante. La barre de 10% de patients atteints d’allergies alimentaires pédiatriques sera
probablement dépassée dans les années qui viennent, avec une tendance déjà amorcée pour des
allergies plus sévères et plus souvent persistantes. Ces éléments en font un problème de santé
publique. Cette activité est assurée dans les deux structures par un même praticien.
Evolutions des soins
• Développer l’axe de santé publique et d’éducation pour la santé (milieu scolaire, éducation
des patients)
• Collaboration avec la médecine libérale (prise en charge des allergies alimentaires sévères)
• Les liens déjà existants avec les services d’adultes du CHU (pneumologie, gastro-
entérologie, dermatologie) doivent être renforcés afin d’y permettre le suivi des pathologies
allergiques encore présentes après l’âge de 18 ans, particulièrement pour les allergies
alimentaires persistantes, mais aussi pour l’ asthme.
Structurations
• L’allergologie est avant tout une activité de soins externes, basée sur des consultations qui
s’appuient sur une structure d’explorations fonctionnelles et un laboratoire spécialisé
(dosages d’ IgE spécifiques, tests fonctionnels d’activation cellulaire).
• La pratique de l’allergologie nécessite un recours de plus en plus fréquent à l’hospitalisation
de jour ou de semaine (tests de provocation). Le risque potentiel de choc implique la
proximité immédiate d’une réanimation.
• L’identification de consultations selon les différents types d’allergie permet une prise en
charge spécifique. (dermatite atopique et allergie cutanée, allergie médicamenteuse, allergie
respiratoire, allergie alimentaire).
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f. Cardiologie pédiatrique
Contexte
Le champ d'activité de la cardiologie pédiatrique et fœtale est extrêmement vaste car il couvre la
prise en charge de problèmes cardiaques très différents, affectant une population hétérogène (du
fœtus à l'adolescent). L'activité de cardiologie pédiatrique est assurée par deux cardiologues temps
partiels et s'exerce actuellement quasi exclusivement dans les différents services de pédiatrie et dans
le service de gynéco obstétrique.
Evolutions des soins
La cardiologie pédiatrique doit permettre d’appliquer et développer les technologies les plus
avancées disponibles en cardiologie en faveur de la population pédiatrique.
• Une amélioration de la qualité du diagnostic ante natal des cardiopathies, de l’évaluation
non invasive des malformations cardiaques et de la prise en charge de l’insuffisance
cardiaque nécessitant le développement de technologies de pointe ( échographie doppler,
imagerie en 3 dimensions)
• Utilisation des nouvelles technologies utilisées en rythmologie et en stimulation cardiaque
en collaboration avec les secteurs d’adultes
• Utilisation des épreuves d’effort cardio-respiratoires avec mesure de la VO2 (sportifs de
haut niveau) et de l’échocardiographie fonctionnelle non invasive
• Utilisation des explorations par cathétérisme.
Cette orientation doit permettre à terme d’assurer à Nice toutes les techniques de diagnostic et de
suivi des pathologies cardiaques de l’enfant.
Structurations
La pratique de cette sur spécialité pédiatrique doit intégrer la mise en place d’une organisation
régionale, voire inter régionale, (protocolisation des transferts, répartition des tâches avec le CHU
de Marseille) tout en maintenant sur site une dimension universitaire (enseignement, recherche…)
en lien avec les services de cardiologie adulte, de radiologie (scanner, IRM) et de génétique
universitaires.
g. dermatologie
Contexte
L’évolution doit se faire vers la création d’une unité de dermatologie pédiatrique sur le site de la
structure pédiatrique de référence PACA Est regroupant toute l’activité de soins de dermatologie
pédiatrique.
Evolutions des soins
Les axes de développement sont les suivants :
• L’activité de consultations de dermatologie pédiatrique programmée et d’urgence a un fort
potentiel d’accroissement.
• L’activité laser a également d’importantes capacités d’expansion, en particulier pour la
réalisation de l’activité de laser à colorant pulsé pour le traitement des angiomes sous
anesthésie générale.
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• L’activité d’éducation thérapeutique développée dans le domaine de la dermatite atopique
doit être étendue à d’autres maladies dermatologiques chroniques de l’enfant
(génodermatoses, psoriasis).
• Le centre de référence national des épidermolyses bulleuses héréditaires (EBH) doit être
rattaché à la structure pédiatrique de référence et doit développer les activités d’éducation
thérapeutique et de thérapie génique ou cellulaire. Il doit toutefois rester solidaire de
l’activité EBH adulte.
• La consultation multidisciplinaire des angiomes et la consultation multidisciplinaire des
génodermatoses doivent être localisées sur le site de la structure pédiatrique de référence.
Structurations
L’activité de dermatologie implique une organisation adaptée à l’évolution des consultations et à
une mutualisation des moyens matériels et de son personnel médical avec les structures de
dermatologie adulte.
h. Endocrinologie - diabétologie
Contexte
La pathologie endocrinologie-diabétologie comprend essentiellement :
• Les patients adressés pour divers avis spécialisés émanant de confrères libéraux, hospitaliers
ou dépendants de l’éducation nationale
• La prise en charge des maladies endocriniennes rares
• La prise en charge de plus larges cohortes de patients atteints de pathologies chroniques
(diabète, obésité, insuffisances staturo-pondérales, pathologie thyroïdienne …).
Evolutions des soins
Cette activité nécessite le maintien et développement de :
• La prise en charge de l’obésité de l’enfant et la diabétologie pédiatrique qui sont deux
priorités de santé publique en France avec un axe fort d’éducation thérapeutique
• La prise en charge endocrinienne des pathologies chroniques pédiatriques (mucoviscidose,
maladies hématologiques, rénales…)
• Le développement de thématiques endocriniennes transversales en particulier dans le
domaine de l’os en pédiatrie et de celui des troubles du développement sexuel et pubertaire.
Structurations
L’activité d’endocrinologie-diabétologie pédiatrique est réalisée essentiellement lors de séances de
consultations, d’hospitalisations de jour ou plus rarement de semaine. Cette activité fait plus
exceptionnellement appel aux unités d’hospitalisation conventionnelle en dehors de la prise en
charge spécifique des cas de diabètes inauguraux.
La prise en charge s’élabore également en réseau ville hôpital avec la possible mise en place de
consultations avancées.
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i. Hématologie – oncologie – immunologie
Contexte
En accord avec la réglementation en vigueur, les deux unités d’hémato- oncologie sont réunies
depuis 2005 (actuellement dans les locaux du CHU).
L’arrêté du 29 mars 2007 fixe les seuils d’activité minimale annuelle applicables à l’activité de
soins du traitement du cancer 2(exigence légale de 80 nouveaux patients par site dont 50 en
hospitalisation de jour pour l’administration de chimiothérapie).
Les critères d’agrément concernant l’exercice de la cancéropédiatrie sont en cours de validation
(2008).
L’accréditation européenne JACIE obtenue en mars 2008, mixte avec le service d’hématologie
adulte, valide les activités de recours de thérapie cellulaire concernant l’allogreffe de cellules
souches hématopoïétiques.
Evolutions des soins
Dans la spécialité d’hématologie oncologie, il n’est pas prévu de modifications de l’incidence de la
pathologie, ni de modification majeure de la prise en charge dans les années à venir sous réserve de
progrès scientifiques inattendus. Le développement à moyen et long terme de thérapeutiques ciblées
devrait conduire à un allègement de l’intensité des traitements et des contraintes hospitalières pour
les patients.
Les axes a développer répondant aux besoins des patients sont les suivants :
• Organisation des soins palliatifs et de la prise en charge de la douleur
• Organisation du suivi à long terme des patients pris en charge pour une pathologie maligne
• Développement de la prise en charge des grands adolescents (17/18 ans) porteurs de
pathologies malignes pédiatriques
• Développement de l’éducation thérapeutique : hémophilie, substitution des déficits
immunitaires à domicile.
Structurations
La spécificité de la spécialité d’hématologie oncologie nécessite une structure conventionnelle
d’hospitalisation, une unité protégée de taille variable en fonction de la poursuite ou non de
l’activité de transplantation, une unité d’hôpital de jour et une structure de consultations. Toutes ces
unités doivent être individualisées géographiquement.
Concernant la pathologie maligne, nécessité de prise en charge pluridisciplinaire : interface avec les
sur spécialités pédiatriques et certaines spécialités adultes (radiologie interventionnelle,
transplantation, cytaphérèses, soins palliatifs, réanimation…).
L’hématologie non maligne utilise le plus souvent les structures de pédiatrie générale.
Cette spécialité est en étroite interface avec les structures de réseaux conformément aux
recommandations du SROS.
j. Hépato-gastro-enterologie et nutrition
Contexte
2 Annexe C : Textes de références réglementaires et législatifs
13
La gastro-entérologie, l’hépatologie et la nutrition pédiatriques relèvent actuellement d’un même
spécialiste et représentent une part non négligeable de la pathologie pédiatrique. Cette spécialité
participe aussi à la prise en charge de la mucoviscidose (CRCM) et des maladies infantiles
chroniques de l’intestin (rectocolite hémorragique, maladie de CRROHN, colite indéterminée…).
Evolutions des soins
L’activité de consultations nécessitera une restructuration avec :
• un développement de l’activité de consultations externes «urgentes» des patients sur la
demande des pédiatres urgentistes, libéraux et des hôpitaux périphériques sollicitant un avis
spécialisé rapide
• le développement des consultations internes, par un gastro-entérologue pour des avis
spécialisés dans la discipline.
Le suivi digestif et la nutrition des patients, de type nutrition entérale par sonde naso-gastrique
ou gastrotomie et/ou nutrition parentérale représentent un volet spécifique d’une prise en charge
souvent pluridisciplinaire (pneumologie, orthopédie, chirurgie, gastro-entérologie nutrition,
radiologie). La nutrition parentérale à domicile des insuffisances intestinales, de certaines
mucoviscidoses et d’enfants d’hémato-oncologie sera assurée sous la responsabilité du centre de
nutrition adulte dirigé par le Professeur Hébuterne.
En ce qui concerne les explorations digestives pédiatriques :
• Facilitation de l’accès à l’endoscopie par la mise en place d’un centre d’endoscopie
pédiatrique apte à développer l’endoscopie interventionnelle (dilatation oesophagienne,
ligature de VO, gastrostomie percutanée, polypectomie…..)
• Développement de nouvelles techniques : vidéo capsule, fibroscan hépatique,
l’impédancemétrie oesophagienne, la manométrie oesophagienne et la calorimétrie.
• Une garde d’endoscopie pédiatrique sera organisée afin d’assurer la permanence des soins.
k. Infectiologie
Contexte
L’infectiologie pédiatrique est une spécialité particulière car elle représente d’une part une des
causes les plus fréquentes de consultations chez l’enfant en pédiatrie générale et qu’elle se situe à la
croisée de toutes les autres sous spécialités y compris chirurgicales.
Elle représente une fraction importante de la médecine de l’enfant dans le domaine de la prévention
en particulier grâce à la vaccinologie et la lutte contre les infections nosocomiales.
Evolutions des soins
Une particularité de cette spécialité est la nécessité permanente d’adaptation des connaissances en
fonction de l’évolution même des microorganismes et de leur capacité de résistance aux traitements.
Une organisation rigoureuse de l’institution doit y faire face par une réactivité des ressources
humaines et organisationnelle protocolisée.
Structurations
Une unité de lieu pour les patients infectés hospitalisés n’est pas indispensable mais doit faire
l’objet d’une réflexion dans le cadre notamment de la gestion du risque infectieux (épidémies
hivernales et autres) et de la prévention des infections nosocomiales.
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En l’absence d’unité de lieu, il faut au minimum prévoir des chambres isolées. Il faut de plus
prévoir la possibilité de répondre au besoin d’un isolement total dans certaines situations à très
haute contagiosité avec locaux adaptés (SAS d’entrée, ventilation autonome, récupération des
déchets sécurisée).
Une permanence médicale sous la forme de médecins référents en infectiologie est nécessaire. Ils
sont les correspondants des différents secteurs de soins, du comité de lutte contre les infections
nosocomiales (CLIN), du comité des médicaments anti-infectieux (COMAI) et de l’Institut de veille
sanitaire (InVS).
l. Médecine de l’adolescent
Contexte
Cette prise en charge, mise en place en 1998 sur Nice, fait l’objet d’une généralisation sur
l’ensemble des territoires de santé.
Tout adolescent entre 12 et 18 ans peut relever de cette prise en charge globale et multidisciplinaire
en secteur pédiatrique :
• Symptomatologie nécessitant un bilan somatique, psychologique, environnemental, social,
juridique…
• Maladie chronique décompensée à l’adolescence
• Difficulté psychologique (trouble du sommeil, attentionnel, alimentaire, tentative de suicide…).
• Victimes de maltraitance.
Structurations
• La prise en charge est multidisciplinaire pédiatrique et psychiatrique médicale et paramédicale
(personnels dédiés).
• Sans regrouper les adolescents dans une unité spécifique, il est important de leur proposer des
lieux de vie individualisés : école, salle de jeux, salle de rencontres et d’entretiens …
• Des collaborations permanentes en amont et aval de la prise en charge hospitalière doivent être
développées.
m. Néphrologie
Contexte
La néphrologie pédiatrique en centre de recours concerne un petit nombre de patients hospitalisés,
mais suppose une forte activité de consultation interne, externe et inter-hospitalière. Elle prend en
charge des pathologies variées congénitales ou acquises.
Les pathologies rénales congénitales ou acquises seront prises en charge selon les standards
nationaux de qualité et dans le cadre du centre de compétences rattaché aux 5 centres de références
concernant les maladies rénales de l’enfant (dossier en cours de finalisation).
Evolutions des soins
Les axes de développement de la spécialité sont les suivants :
• L’hémodialyse : l’évolution doit se faire par un rapprochement avec le service
d’hémodialyse adulte pour une mutualisation des appareils de dialyse, des personnels
d’entretien et des personnels soignants.
15
• La dialyse péritonéale : augmentation et rajeunissement de la population traitée. La
surveillance de ces patients nécessite une prise en charge en hôpital de jour.
• La transplantation rénale est à développer. La transplantation rénale des enfants de moins de
15 kg est chirurgicalement possible à Nice et va prendre de l’importance dans les années à
venir, en collaboration avec l’équipe de transplantation rénale d’adulte du CHU.
• Le développement des explorations urodynamiques des troubles mictionnels de l’enfant en
collaboration avec les chirurgiens urologues pédiatres dans le cadre de la structure
d’explorations fonctionnelles pédiatriques.
• Le développement de l’HAD pédiatrique est à envisager dans ces pathologies, compte tenu
de la nouvelle législation et du caractère chronique de nombre de ces pathologies.
• Le développement des consultations prénatales multidisciplinaires pour assurer le suivi des
pathologies rénales congénitales (25% de diagnostics anténataux) en collaboration avec les
services de chirurgie infantile et de gynécologie obstétrique.
n. Neuro pédiatrie
Contexte
La neuropédiatrie se définit comme la spécialité du trouble du développement et s’intéresse à de
nombreuses pathologies. Elle est concernée notamment par le handicap de l’enfant et à ce titre
constitue une charnière entre les soins MCO et les SSR, et entre le sanitaire et le médico-social.
Le diagnostic et la prise en charge de ces maladies sont structurés autour de consultations
pluridisciplinaires, de centre de références et de compétences
Plus que d’autres spécialités, elle nécessite une organisation en réseau.
Evolutions des soins
La neuro-pédiatrie a pour objectifs :
• D’améliorer la prise en charge multidisciplinaire des handicaps moteur et sensoriel
• De développer l’activité d’épileptologie autour d’un centre d’explorations fonctionnelles
pédiatriques
• De créer un centre relais (en collaboration avec le centre de référence des maladies
métaboliques du CHU de Marseille pour la prise en charge des affections métaboliques de
l’enfant)
• De développer une prise en charge ambulatoire et articulée autour de consultations
pluridisciplinaires médicales et paramédicales dans la structure pédiatrique et orientée vers
l’HAD et la pédiatrie libérale.
Structurations
Les propositions d’organisation de la neuropédiatrie se déclinent selon deux axes :
• Une collaboration avec des plateaux techniques efficients notamment avec :
- La neurochirurgie pédiatrique
- Les explorations fonctionnelles du système nerveux central
- La rééducation fonctionnelle et médecine de réadaptation (à créer).
• L’accueil de polyhandicapés dans des structures d’hospitalisation avec une adaptation des
moyens et des locaux.
o. Pneumologie
Contexte
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La pneumologie pédiatrique concerne les pathologies respiratoires proprement dites mais participe
aussi à l’activité des autres spécialités pédiatriques dans le contexte du retentissement respiratoire
d’affections extra pulmonaires, constitutionnelles ou acquises. Les affections broncho-pulmonaires
représentent la 1ère cause d’hospitalisation dans les services de pédiatrie (30% des nourrissons sont
touché par la bronchiolite aigue). Les pathologies les plus fréquemment représentées sont les
infections respiratoires communautaires, l’asthme et l’allergie respiratoire, la mucoviscidose et
l’atteinte respiratoire des maladies neuromusculaires.
La pneumologie pédiatrique concerne des enfants non seulement en hospitalisation mais également
en activité de consultation interne, externe et interhospitalière.
L’asthme, qui atteint 7 à 10% des enfants de tout âge, nécessite un diagnostic précoce, une
organisation rationnelle des soins avec une collaboration étroite du service des urgences de
l’hospitalisation et des consultations externes. Il nécessite un suivi au long cours avec une
autonomisation des patients par le développement de l’éducation thérapeutique.
Evolutions des soins
L’évolution va vers une réduction du nombre d’hospitalisation (particulièrement pour l’asthme)
avec comme orientation :
• Prise en charge de la mucoviscidose dans le cadre d’un Centre de Ressources et de
Compétence de la Mucoviscidose (dépistage néonatal, prise en charge selon des standards
nationaux consensuels)
• Développement de la prise en charge des maladies respiratoires rares (demande de
labellisation en cours)
• Le développement « l’école de l’asthme ». Il pourrait être envisagé que l’équipe de l’école
de l’asthme puisse développer un travail de partenariat et de réseau avec les professionnels
médicaux de ville et avec la PMI.
• Un enfant de moins de 3 ans sur 10 souffre d’un symptôme évocateur de trouble d’allergie
respiratoire imposant une étroite collaboration avec la consultation d’allergologie en
particulier avec un médecin allergologue dédié à la pneumologie pédiatrique.
• Développement de l’éducation thérapeutique des patients par un personnel infirmier formé (
asthme, pathologies respiratoires des maladies tel que le diabète, les scolioses, les
cardiopathies….).
Structurations
La nécessaire mutualisation des compétences pluridisciplinaires, fait qu’il n’est pas indispensable
de créer un service de pneumo pédiatrie et qu’il est donc préférable que les différentes compétences
se déplacent « au lit » du malade.
La prise charge de pneumologie interagit avec d’autres spécialités médicales notamment la
néonatalogie,l’hématologie, l’hémodialyse, l’ORL et la prise en charge des maladies
neuromusculaires rares.
Dans le cadre des affections épidémiques, il faut prévoir l’adaptation des structures (unité d’hiver).
L’évolution prévisible de l’augmentation des pathologies respiratoires entraîne une augmentation de
l’activité et implique des collaborations notamment :
• De l’imagerie médicale
• Des explorations fonctionnelles respiratoires
• Des endoscopies
• Des laboratoires
La collaboration multidisciplinaire dans et en dehors de la structure est indispensable et se traduit
par :
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• La présence de maladies chroniques d’origine génétique rend indispensable la collaboration
avec les services de pneumologie adulte avec création de consultations mixtes
(enfants/adultes)
• Les liens avec les autres services de pédiatrie du département (Cannes et Grasse) sont
motivés par l’existence d’un plateau technique de qualité.
L’ensemble de ces pathologies fait l’objet d’une et dans le cadre de centres de référence intégrés au
service de pédiatrie : CRCM pour la mucoviscidose et centre de référence des maladies
neuromusculaires.
p. Rhumatologie
Contexte
La rhumatologie prend en charge de jeunes patients de 0 à 18 ans, suivis pour des pathologies
diverses et rares (75 nouveaux patients en 2006).
La rareté des pathologies rhumatismales et inflammatoires chroniques de l'enfant, leur sévérité, leur
retentissement fonctionnel, l'émergence de thérapeutiques innovantes, la nécessité d'une rééducation
fonctionnelle pédiatrique justifient le regroupement de cette pathologie sur un site unique
pédiatrique
Evolutions des soins
Pour la plupart des affections, il s'agit de pathologies chroniques évoluant par poussées
inflammatoires sur plusieurs années et pouvant avoir des répercussions sur la fonction articulaire, le
développement staturo-pondéral, la scolarité et l'insertion socio-familiale de l'enfant.
Les patients doivent avoir accès à une réévaluation régulière en coordination avec le
kinésithérapeute de proximité.
Un atelier d'éducation pour l'enfant et ses parents, faisant intervenir infirmières d'éducation,
ergothérapeutes, permettrait d’adapter dans ses lieux de vie (domicile, école), les activités de
l'enfant à son handicap.
Structurations
La prise en charge dans le nouvel ensemble CHU/LENVAL doit être multidisciplinaire.
Elle se fait parfois en secteur d'hospitalisation conventionnelle pour la phase initiale de diagnostic et
d'évaluation, ainsi que pour la mise en route de certaines thérapeutiques.
Elle doit se faire le plus souvent dans un secteur de rééducation fonctionnelle comportant une
balnéothérapie.
Cette prise en charge, enfin doit être coordonnée avec le plateau d'imagerie pédiatrique, les secteurs
de consultations spécialisées, le bloc opératoire et les urgences.
I.3.2 Pédopsychiatrie
Contexte
La pédopsychiatrie regroupe les structures de secteur, intersectorielles (hospitalisation) et les
centres spécialisés (Centre Ressources Autisme PACA ; Cellule Prévention des récidives des
tentatives de suicide).
Les 3 secteurs regroupent une population importante avec une extension sur le haut et moyen pays
niçois. On assiste :
• à un accroissement de la demande et à la nécessité d’une réponse thérapeutique plus
rapide, mieux ciblée
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• à l’augmentation des partenaires et des intervenants (justice, école, système social,..)
• à une offre de soins de terrain plus proche et mieux structurée pour les secteurs
géographiques les plus éloignés de la ville.
Evolutions des soins et structurations
A- Au niveau des structures hospitalières
• Activité au sein des unités pédiatriques 1. Amélioration de la prise en charge de l’urgence psychiatrique dans le secteur d’urgence.
2. Prise en charge des tentatives de suicide : La prise en charge des suicidants faisant déjà
l’objet dans les deux structures de pédiatrie, d’un protocole commun de suivi hospitalier et
post-hospitalier, sera regroupée dans l’unité de médecine adolescent.
3. La psychiatrie périnatale déjà développée au sein de la maternité sera renforcée par la
possibilité d’un suivi mère – bébé à la sortie de la maternité (hospitalisation de jour et/ou
service de soin à domicile mère – bébé).
4. Renforcement de la psychiatrie de liaison
• Activité dans les structures d’hospitalisation pédopsychiatrique intersectiorelle. Il est envisagé :
L’ouverture d’une fédération intersectorielle d’hospitalisation.
Un projet de fédération intersectorielle regroupant les 3 secteurs de pédopsychiatrie basés à la
fondation LENVAL a été proposé au SROS III. Ce projet en cours de réalisation devrait voir le jour
dans le courant de l’année 2008/2009 et comporte :
1. une unité d’urgence
2. une unité d’adolescent accueillant les troubles des conduites alimentaires, les troubles de
l’humeur, les phobies scolaires.
3. une unité de semaine pour les pathologies psychotiques
4. une unité de psychiatrie de l’enfant
5. un hôpital de jour intersectoriel pour adolescents.
6. un renforcement des consultations hospitalières d’adolescents.
B- Au niveau des activités ambulatoires spécialisées
• Amélioration de la prise en charge de l’adolescent :
1. Création d’une antenne pour renforcer la prise en charge ambulatoire de l’anorexie mentale.
2. Développer la Maison des Adolescents plus réseau santé adolescent 06 en cours de création.
3. Création d’une équipe mobile pour adolescents en lien avec l’hospitalisation et la MDA.
• Autisme et schizophrénie :
1. Renforcement du Centre Ressources Autisme (CRA).
2. Prise en charge spécifique des autistes de haut niveau et Asperger.
3. Création d’une unité de dépistage et d’évaluation pour les schizophrénies précoces.
4. Création d’un internat pour TED et autistes adolescents et jeunes adultes.
• Création d’une unité pour les troubles attentionnels
C- Au niveau des structures de secteurs Dans le cadre des CMP, il est envisagé de :
1. Développer les consultations médico-psychologiques de diagnostic et d’évaluation
2. Renforcer les consultations pour les troubles du développement, du langage, des
apprentissages scolaires
3. Renforcer les structures de soins à temps partiels pour les jeunes enfants en lien avec les
CAMSP, LENVAL et l’Archet.
19
4. Constituer de nouveaux CMP.
I.3.3. Chirurgie pédiatrique
a. Anesthésie
Contexte
L'anesthésie pédiatrique fédérera l’ensemble des activités concernant la prise en charge pédiatrique
toutes spécialités confondues (restent à définir la place de la chirurgie cardiaque et de la
neurochirurgie), elle représentera une composante de la structure pédiatrique.
Evolutions des soins
Les axes dont le développement est à poursuivre sont les suivants :
• Techniques récentes d’anesthésie locorégionale (guidage échographique)
• Techniques d’hypnosédation
• Création d’un centre pédiatrique de prise en charge de la douleur avec intervention des
différents acteurs : anesthésistes, psychiatres, pédiatres, chirurgiens, psychologues,
kinésithérapeutes, ostéopathes, sophrologues et infirmières…
• Accompagner le développement de la chirurgie et anesthésie ambulatoire
• Participation à l’activité de la réanimation
• Assurer la sécurité anesthésique suivant les règles de bonnes pratiques.
L’ensemble des médecins anesthésistes réanimateurs (MAR) des deux centres assureront l’activité
quotidienne ainsi qu’une garde sur place dont les modalités restent à définir.
b. chirurgie pédiatrique viscérale et urologique
Contexte
La chirurgie viscérale pédiatrique restera une activité hospitalière réservée à des centres régionaux
labellisés.
Evolutions des soins
La spécialité évolue par sa propre dynamique :
• L’extension de la chirurgie ambulatoire, l’essor de la chirurgie mini-invasive, l’émergence de
certaines techniques (endochirurgie, radiologie interventionnelle…) vont entraîner une baisse
de la durée d’hospitalisation.
• Le diagnostic prénatal et ses conséquences, de nouvelles indications en urologie et en
oncologie vont modifier le type d’activité, avec dans certains domaines une tendance à la
diminution de quelques interventions.
• De nouveaux axes de développement vont apparaître, d’ordre technique (chirurgie robotisée,
cultures tissulaires) et médical (chirurgie de la fin de l’adolescence : obésité morbide,
gynécologie).
La spécialité doit également évoluer vers une adaptation de l’offre de soins au public qui, dans une
exigence de qualité, demande une approche différente selon que l’hospitalisation est programmée
ou non.
La prise en charge par différents spécialistes des pathologies d’organes nécessite une étroite
collaboration médicochirurgicale, d’où pourraient émerger de véritables unités médicochirurgicales,
pour une prise en charge commune, dans un contexte aigu ou programmé.
20
Structurations
La répartition des patients peut ainsi s’envisager à partir du schéma suivant :
• Une structure d’ambulatoire, qui pourrait inclure une hospitalisation de jour pour la médecine
pédiatrique
• Une structure d’hospitalisation de semaine, pour la chirurgie programmée et les bilans
• Une structure d’hospitalisation conventionnelle, pour les urgences, les pathologies
infectieuses, les pathologies lourdes, (le point commun à ces patients étant une durée de
séjour variable empiétant sur la fin de semaine). Cette composition pose la problématique du
propre et du septique et entraîne une nécessaire adaptation des organisations de soins
infirmiers.
Le rôle de l’équipe chirurgicale dans cette nouvelle organisation des activités médicales sera repris
dans le chapitre transversalité.
c. neurochirurgie
Contexte
Actuellement, la neurochirurgie pédiatrique fait partie du service de neurochirurgie et est
pratiquée pour une part sur :
- le site de l’hôpital de l’Archet : les enfant jusqu’à 30kg (environ 4 ans) sont pris en charge dans
le secteur de pédiatrie où les structures et le personnel d’anesthésie réanimation sont rompus aux
activités de pédiatrie (la traumatologie crânienne, les dérivations ventriculo-péritonéales, les
craniosténoses, la chirurgie programmée, …)
- le site de l’hôpital Pasteur qui prend en charge la chirurgie tumorale, et la neurochirurgie
fonctionnelle.
En 2006, 24 interventions ont été réalisées au bloc pédiatrique de l’Archet (12 programmées et 12
en urgence) et 24 interventions ont été réalisées au bloc de neurochirurgie de Pasteur (15
programmées et 9 en urgence).
Conformément au SIOS (Schéma Interrégional d’Organisation Sanitaire 2007-2012 de l’Interrégion
Sud Méditerranée Languedoc-Roussillon) la demande d’autorisation de pratiquer la neurochirurgie
pédiatrique est en cours.
Le CHU de Nice entend répondre aux conditions réglementaires d’implantation et de
fonctionnement de la neurochirurgie pédiatrie prévues dans le décret du 19 mars 2007.
Evolutions des soins
La neurochirurgie pédiatrique est hautement spécifique et nécessite un regroupement des
compétences.
Le décret n° 2007-365 du 19 mars 2007 précise dans son article D. 6124-141 que « l’activité de
soins de Neurochirurgie pédiatrique est pratiquée dans une unité dédiée à cette activité, dans un
environnement pédiatrique ou à proximité d’une unité de Neurochirurgie adulte ».
L’autorisation de pratiquer les activités de soins de neurochirurgie pédiatrique (soumise à
autorisation de l‘ARH) a été délivrée pour le site de Pasteur (juillet 2008). Celle-ci est soumise à la
mise en conformité aux conditions techniques de fonctionnement dans un délai de 3 ans. Ces mises
en conformité concernent :
- l’activité de neurochirurgie pédiatrique doit être pratiquée dans une unité dédiée dans un
environnement pédiatrique ou à proximité d’une unité de neurochirurgie adultes
- l’effectif médical doit comporter au moins un médecin qualifié en pédiatrie
- la réanimation pédiatrique neurochirurgicale doit être exercée dans un secteur individualisé au
sein d’une unité de réanimation médicale pédiatrique.
21
Le maintien de l’activité de neurochirurgie pédiatrique sur le CHU de Nice implique :
- la mise en conformité (et donc des aménagements)
- l’approbation de l’autorité décisionnaire locale
Deux options sont envisagées :
- la création d’une unité de neurochirurgie pédiatrique dans le service de neurochirurgie adulte.
Celle-ci nécessite la participation d’un médecin pédiatre, le concours d’un anesthésiste pédiatre
pour les interventions enfants de moins de 5 ans, la prise en charge des enfants en réanimation
Pasteur/ Pédiatrie.
- La prise en charge au sein du GCS.
Structurations
L’activité de neurochirurgie doit bénéficier des structures suivantes :
• Une unité d’hospitalisation et des salles d’opérations prenant en charge les patients de
neurochirurgie
• Une unité de réanimation autorisée
• Un plateau technique d’imagerie permettant de pratiquer des examens de neuroradiologie
(Irm, tomodensitométrie).
Les enfants relevant de la neurochirurgie pédiatrique pourront bénéficier de l’ensemble des
structures de pédiatrie (Archet ou CHU/LENVAL selon l’option retenue) à savoir : SAU,
hospitalisation de médecine, de chirurgie infantile, de réanimation pédiatrique et néonatale, des
blocs opératoires de pédiatrie).
Quelque soit l’option retenue elle implique une étroite collaboration et une mise en communs de
moyens avec la neurochirurgie adulte.
d. ophtalmologie
Contexte
Le départ en 2008 du responsable médical de l’ophtalmologie pédiatrique commun à l’Hôpital de
l’Archet et à l’hôpital Lenval a entraîné la réorganisation de cette spécialité sur un site unique, celui
de Lenval.
L’objectif à moyen et long terme est de permettre le développement de l’ophtalmopédiatrie à Nice.
Evolutions des soins
Les praticiens intervenant dans le service ont une orientation spécifique liée à la sur spécialisation
au sein même de la spécialité, ce qui permet une prise en charge spécialisée pour chaque pathologie.
Actuellement les prises en charge spécialisée concernent :
- certaines pathologies ophtalmologiques médicales impliquent une collaboration étroite avec
les services de médecine notamment pour la prise en charge:
• des maladies inflammatoires, infectieuses et tumorales
• des patients diabétiques (surveillance et documentation du fond d’œil grâce au
rétinographe non mydriatique)
• des enfants hospitalisés en néonatalogie (examen du fond d’œil chez les prématurés)
• du dépistage et suivi de pathologies oculaires congénitales potentiellement cécitantes,
éventuellement dans un contexte syndromique (conseil et soutien des parents pour la
prise en charge de la basse vision et l’adaptation scolaire)
- la strabologie
22
- la prévention et le traitement de l’amblyopie
- la chirurgie du segment antérieur (cataracte et glaucome)
- la pathologie vitréo-rétinienne
- la pathologie orbito-palpébrale et des voies lacrymales
- la neuro-ophtalmologie
- la contactologie
- l’adaptation de prothèses oculaires
- les explorations fonctionnelles : Lancaster, champ visuel, électrophysiologie.
Il reste de nombreuses activités à développer notamment la prise en charge :
- du glaucome,
- de la pathologie orbito-palpébrale,
- de la cancérologie oculaire, mise à jour de notre système d’exploration
électrophysiologique.
Structurations
La formation des internes d’ophtalmologie en ophtalmopédiatrie est fondamentale. Il est important
également que, à côté de l’interne, deux médecins expérimentés (dont éventuellement un chef de
clinique) s’investissent à mi-temps dans le service pour permettre une vraie permanence des soins.
Il est important d’être performant en chirurgie intra-oculaire mais les indications sont heureusement
rares chez l’enfant, ce qui oblige le chirurgien à maintenir son activité opératoire chez l’adulte.
Il existe une collaboration importante entre les praticiens du service d’ophtalmologie pédiatrique et
ceux du service adulte puisque plusieurs médecins exercent sur les 2 sites. De plus, les astreintes de
nuits et certaines astreintes de jours sont assurées par l’équipe de l’hôpital St Roch.
e. orl et chirurgie cervico maxillo faciale
Contexte
Le futur service fédèrera les activités du CHU de Nice et de l’Hôpital LENVAL ce qui permettra
d’offrir aux patients de la région PACA Est une qualité de soins équivalente à celles des C.H.U.
voisins.
Evolutions des soins
Les axes forts du projet ORL sont les suivants :
• Permanence des soins assurée par l’ensemble des praticiens de la spécialité qui assureront
une astreinte d’ORL pédiatrique
• Mise en place du dépistage néonatal de la surdité dans toutes les unités de maternité et dans
les services de néonatalogie de la région
• Développement des activités de pointe telles que l’implantation cochléaire ou la prise en
charge des fentes labio-alvéolo-palatines
• Poursuite et développement des activités concernant les maladies infectieuses et
inflammatoires de l’enfant et les urgences qui en découlent, les pathologies malformatives
cervico-faciales, la pathologie tumorale.
f. orthopédie et traumatologie
Evolutions des soins
Une hausse des activités est prévisible sur :
23
• Le polyhandicap : augmentation régulière de la population des enfants porteurs de
polyhandicaps, nouvelles techniques de prise en charge (analyse de la marche, traitement de
la spasticité, chirurgie multi sites, chirurgie du membre supérieur spastique…)
• Les déformations du rachis : augmentation probable d’activité du fait du développement de
techniques d’instrumentation vertébrales nouvelles, de la chirurgie précoce de certaines
scolioses sévères, de la prise en charge par CFAO (conception et fabrication assistées par
ordinateur) du traitement orthopédique des scolioses.
• La chirurgie articulaire mini invasive : développement des compétences et acquisition de
nouvelles techniques en matière de chirurgie arthroscopique articulaire (genou, cheville,
coude, hanche …).
Une réorganisation de la prise en charge est à prévoir concernant les pieds bots, à organiser autour
d’un médecin référent et en collaboration avec un service de rééducation pédiatrique.
Diminution de la prise en charge des grandes malformations des membres du fait du dépistage
anténatal.
Structurations
• Création d’un service de rééducation fonctionnelle pédiatrique pour optimiser la prise en
charge du handicap des déformations congénitales des membres, du traitement orthopédique
des déformations du rachis, de la rééducation postopératoire.
• Equipement vidéo du bloc opératoire avec possibilité de liaison en direct avec d’autres blocs
opératoires et de retransmission d’interventions en salle de conférence.
• Acquisition par le service d’imagerie, du système d’imagerie 3D permettant, en réduisant la
dose d’irradiation, entre autre d’analyser le rachis dans les 3 dimensions de l’espace
• Equipement d’une salle vidéo pour réalisation de films pré et post opératoires, très utiles
pour l’analyse des résultats fonctionnels. Ces films pourraient être intégrés au dossier
médical informatique du patient. La salle vidéo pourrait être partagée avec d’autres
spécialités (rééducation fonctionnelle, neurologie, camps, rhumatologie).
• Développement de la navigation chirurgicale.
I.3.4. Odontologie pédiatrique
Les projets du CHU et de LENVAL (Cf. ci-dessous) impliquent une réflexion commune des deux
responsables médicaux afin de déterminer la localisation et les objectifs de cette activité. Le
regroupement de l’activité cumulée des deux établissements n’est pas possible dans les locaux
actuels de la Fondation Lenval.
Plusieurs hypothèses sont actuellement envisagées et à l’étude :
- le regroupement de l’ensemble de l’odontologie pédiatrique sur le site de Lenval dans les
nouveaux locaux à construire avenue de la Californie
- une séparation thématique (mais complémentaire) des activités d’odontologie sur 2 sites : Lenval
et Pasteur.
I.3.5. Secteurs médicotechniques
a. explorations fonctionnelles
Contexte
L’originalité du service sera de regrouper, en un même lieu, un plateau technique permettant de
pratiquer les diverses explorations fonctionnelles.
24
Les évolutions des soins
Explorations Fonctionnelles Respiratoires
• Le laboratoire pratique actuellement les explorations classiques et a développé la
pléthysmographie du nourrisson (pratiquée en cas de prématurité et/ou de pathologies
respiratoires néonatales) et la mesure du NO expiré.
Il doit développer :
• L'exploration des troubles respiratoires du sommeil
• L’exploration de la force des muscles respiratoires dans le cadre du suivi pluridisciplinaire
des maladies neuromusculaires et de la mucoviscidose
• La rhinomanomètrie, couplée avec des tests de provocation.
Explorations Fonctionnelles Digestives
• Outre la pH-métrie et la rectomanométrie déjà pratiquée, développement de
l'impédancemétrie oesophagienne.
• Mesure de la calorimétrie pour l’adaptation nutritionnelle
• Utilisation du fibroscan hépatique, méthode non invasive, permettant le diagnostic de la
fibrose au cours d’hépatopathies chroniques.
Explorations Fonctionnelles du Système Nerveux
• En dehors des examens classiques (EEG standard, EEG de veille + sommeil, EEG d’urgence
en cas de traumatisme ou de prématurité), le laboratoire développe plus particulièrement :
l’exploration de l’épilepsie et des pathologies du sommeil et de la vigilance au moyen de
polygraphie-EEG prolongée (24h ou plus), de vidéo-EEG synchronisés et de
polysmonographies de nuit (avec EOG, EMG, ECG, pHmétrie et plusieurs capteurs
respiratoires en cas de syndrome d’apnée du sommeil), plus particulièrement chez le
nourrisson et le nouveau né.
• La mesure des potentiels évoqués per-opératoires doit devenir systématique avec un
personnel médical et technique dédié.
• Le laboratoire doit développer l’EMG, ainsi que la mesure des potentiels évoqués (PEV,
PEA et PES), pour les maladies neurodégénératives.
Epreuves d’effort cardio-respiratoires
• Diagnostic d’asthme d’effort, surveillance d’un asthme traité, réentraînement de la
pathologie respiratoire à l’effort, surveillance d’autres pathologies chroniques
(mucoviscidose), surveillance post chimiothérapie.
• Diabète, Obésité.
• Maladies musculaires (maladies mitochondriales et myopathies)
• Pathologies cardiaques : indications pré et postopératoires, malaises, douleurs à l’effort et
les jeunes sportifs de haut niveau à titre préventif (certificat de non contre indication) ou à
titre d’exploration de pathologies liées à la pratique du sport : mesure des VO2, de la force
musculaire, surveillance cardiologique à l’effort, surveillance et correction du geste sportif
sur tapis orthopédique. Ces explorations feront l’objet de recettes subsidiaires annexes.
Explorations Fonctionnelles Urodynamiques
• Le service possède les moyens d’investigations nécessaires.
• Etendre la prise en charge de tous les enfants présentant des troubles de la miction
(pathologie neurologique, malformative sous-jacente ou troubles fonctionnels isolés.
Exploration masse grasse, masse maigre, densité osseuse Devant l’importance des troubles du poids chez l’enfant (12% des enfants) et « l’épidémie »
annoncée d’obésité et de ses conséquences en terme de santé publique, le service désire développer
rapidement la mesure de la masse grasse/masse maigre, du contenu corporel en eau et de la densité
25
osseuse par absorptiomètrie biphotonique. Cette technique de référence sera utilisée par chacune
des sur spécialités de Pédiatrie dans les pathologies et/ou les traitements entraînant un déséquilibre
de la masse corporelle.
Structurations
Les explorations fonctionnelles doivent se situer à proximité des structures d’hospitalisation
conventionnelle ou de bilan (en particulier pour exploration sommeil épilepsie).
b. génétique
Contexte
L’évolution de l’activité de soins en génétique, pour ce qui concerne sa composante pédiatrique,
doit être appréciée dans les deux secteurs que recouvre cette activité :
• Celui de l’expertise des états malformatifs qui est un axe fort du développement de l’unité
de Génétique clinique du Service, dans le cadre d’un Centre de Référence labellisé,
• Celui de la prise en charge des maladies certainement ou potentiellement héréditaires, tant
au niveau du diagnostic clinique et biologique de ces affections qu’au niveau du conseil
génétique qui leur est afférent.
Evolutions des activités de soins
Dans ces deux secteurs, il est à prévoir :
• Une augmentation de la demande liée aux besoins de la population
• Un déplacement de l’activité, de l’âge de l’enfance vers la vie intra-utérine, du fait du
développement des méthodes d’investigation du fœtus.
Structurations
L’intégration de cette spécialité à une structure commune nécessite :
• La mise en place d’une consultation de Génétique en partage avec d’une part la spécialité et
d’autre part avec les structures pédiatrique et obstétricale (salles de consultation).
• La proximité avec la structure de Gynécologie Obstétrique et de pédiatrie est fondamentale.
• L’organisation de la foetopathologie
• L’appui sur les laboratoires de Cytogénétique, de génétique moléculaire, l’unité de
génétique clinique et les centres labellisés : Centre de Référence (CR) des maladies
mitochondriales, le Centre de Référence (CR) des syndromes malformatifs avec retard
mental, le Plateau d’Hybridation Génomique Comparative (HGC) sur puces génomiques, la
Fédération (ou pôle d’activité) des Centres labellisés pour les anomalies du développement
(FeCLAD).
c. imagerie pédiatrique
Contexte
L’imagerie pédiatrique regroupera les deux structures. Son activité est dépendante de ses principaux
prestataires que sont les urgences, le service d’orthopédie et l’onco hématologie.
Evolution de l’activité
26
• Evolution vers une sur spécialisation spécialité de l’imagerie pédiatrique
• Nouvelles applications de l’IRM (uroIRM, IRM corps entier, IRM cardiaque, entero IRM
etc.) et du scanner
• Développement de la radiologie interventionnelle en collaboration avec les radiologues
interventionnels d’adultes
• Acquisition de nouveaux appareils de radiographie à basse irradiation et permettant des
reconstructions en 3D.
Structurations
• Installer un système de transmission des images entre les services d’imagerie adulte
spécialisés et d’imagerie pédiatrique ainsi qu’avec la médecine nucléaire facilitant l’échange
d’informations.
• Une unité spécifique pour les échographies spécifiques de la femme est nécessaire. Les
autres activités peuvent être mutualisées dans un centre femme, mère enfant.
d. laboratoires
Etat des lieux et contexte
L’activité de la biologie pédiatrique niçoise se partage actuellement entre :
- Les laboratoires du Pôle de biologie-pathologie du CHU de Nice (environ 12 millions de B) qui
assurent les analyses de routine et spécialisées.
- Le laboratoire polyvalent de la Fondation Lenval (environ 5,8 millions de B) assurant les analyses
de routine et sous-traitant les analyses spécialisées ou peu prescrites dans l’établissement :
• à Biomnis (laboratoire Marcel Mérieux), pour l’essentiel
• au Pôle de biologie-pathologie du CHU
• à d’autres CHU.
Des collaborations régulières existent d’ores et déjà entre les deux établissements et devraient être
développées en fonction de la future organisation pédiatrique en PACA Est.
Evolution de l’activité de biologie médicale
• Augmentation du volume et définition de la répartition des analyses dans le cadre d’une
collaboration accrue : répartition en fonction de la nature des analyses (analyses de routine/
analyses «spécialisées»); et/ou répartition en fonction des unités de réalisation (laboratoire
du CHU, laboratoire Lenval). Les modalités de rapprochement et de fonctionnement sont à
étudier.
• Evolution technologique (diagnostic prénatal, génomique, nanotechnologies, dosages
cellulaires…)
• Organisation et prise en charge commune des urgences et des gardes
• Réflexion commune pour une proposition de prise en charge de l’enseignement et de la
formation continue (techniciens et biologistes).
Structurations
Celle-ci est étroitement dépendante de l’organisation médicochirurgicale :
Il peut être envisagé deux possibilités :
• Un pôle Mère Enfant à LENVAL avec la nécessité de créer une structure commune sur
place accolée au pôle. En effet, certains laboratoires doivent être, pour la qualité des
prélèvements et de leur analyse, impérativement localisés à proximité immédiate de cette
structure (Anatomo-pathologie, BDR, diagnostic prénatal, laboratoire d’urgence).
27
• Un pôle Mère Enfant à l’Archet, l’implantation actuelle pourrait être maintenue.
Dans tous les cas, un laboratoire d’urgence commun est à envisager.
Quelque soit l’option, il est indispensable d’optimiser les connexions informatiques et les transports
de prélèvements vers les laboratoires qui resteraient à distance du site.
28
ORIENTATIONS MEDICALES TRANSVERSALES
29
II. LES ORIENTATIONS MEDICALES TRANSVERSALES
A partir des productions médicales par spécialité, il est présenté dans cette partie les structures et les
organisations nécessaires à prévoir pour optimiser les prises en charge médicales, chirurgicales et
médico techniques.
II.1. MEDECINE PEDIATRIQUE
Contexte
La structure pédiatrique des enfants et des adolescents de Nice a vocation à assurer tous les soins de
médecine pédiatriques généralistes et de spécialités.
La médecine générale pédiatrique propose une organisation structurée de l’ensemble des activités
de médecine à l’exception des activités de réanimation pédiatrique et de l’hémato cancérologie qui
nécessitent des prises en charge normées et spécifiques.
L’activité de médecine pédiatrique est répartie dans sa plus grande partie :
Dans des secteurs d’hospitalisation multidisciplinaire :
- les UHCD accolés aux urgences des deux structures
- le secteur de médecine pédiatrique de l’hôpital LENVAL et du CHU
- le secteur de réanimation des deux structures
- les structures de semaine et de jour au CHU.
Dans les secteurs d’hospitalisation spécialisée ou à orientation prédominante vers une spécialité, ces
secteurs d’hospitalisation sont localisés au CHU :
- des lits permettant la prise en charge adaptée à l’adolescent au sein de la médecine
pédiatrique
- l’unité d’hiver pour la pathologie infectieuse épidémique
- le secteur d’hémato-oncologie (CHU/LENVAL).
Le recrutement des patients se fait essentiellement par le biais des consultations spécialisées
qui peuvent déboucher sur des hospitalisations programmées. Ces consultations sont réalisées à la
demande des correspondants libéraux et/ou des hôpitaux généraux. Elles assurent en outre une
activité importante de diagnostics et de soins et est soit : - Non programmée dans le secteur des urgences des deux structures
- Programmée dans les secteurs de consultations dédiés.
Au CHU, le secteur de consultations est un secteur médicochirurgical avec un personnel
paramédical, administratif et de secrétariat travaillant pour l’ensemble des consultants.
A l’Hôpital LENVAL, le secteur de consultations est un secteur médical avec un secrétariat
personnalisé (dans la mesure du possible) pour un groupe de 2 ou 3 médecins (la répartition étant
équilibrée selon l’activité de chaque médecin).
Le recrutement se fait également par le biais des urgences. En effet sur les 55000 passages aux
urgences 60% relèvent de la médecine. Les patients porteurs d’une pathologie chronique peuvent
être hospitalisés directement mais utilisent fréquemment les urgences.
Si l’on considère l’activité des deux structures réunies (données 2006), l’activité d’hospitalisation
correspond à 71% des séjours de plus de 48 h (4106 séjours) et 80% des séjours de moins de 48h
(8831séjours).
30
L’activité de médecine pédiatrique concerne l’ensemble des spécialités (Cf. Répartition selon les
CMD des séjours >48h).
Evolution de l’activité des soins
Nous devrions assister à une augmentation de l’activité de soins en raison de l’attractivité que
constituera la structure unique et de l’augmentation régulière de l’activité des urgences pédiatriques.
Comme en chirurgie, la tendance est à la diminution des durées d’hospitalisation nécessitant
d’adapter les structures de prise en charge à la demande :
• UHCD pour les hospitalisations urgentes inférieures à 48 heures
• Hospitalisations conventionnelles pour les hospitalisations supérieures à 48 heures
• Unité de soins continus pour les cas les plus lourds
• Unité de bilan (jour ou semaine) pour l’hospitalisation programmée des patients des
différentes spécialités, indispensable dans un hôpital à vocation régionale de recours.
L’éducation thérapeutique, qui s’inscrit à la fois dans l’orientation de nombreuses spécialités et dans
les orientations du SROSS III, doit être organisée au sein de la structure.
La demande d’hospitalisations mère-enfant doit être favorisée et prise en compte, mais elle n’est
pas exclusive.
Structurations
Compte tenu de ces évolutions, l’activité de médecine pédiatrique doit pouvoir s’organiser dans
trois types de secteurs :
- Les secteurs de consultations
- Les secteurs d’hospitalisation
- Une structure transversale d’éducation thérapeutique.
Les secteurs de consultations se composent:
D’un secteur de consultations programmées qui comporte toutes les consultations de spécialité,
de pédiatrie générale, d’éducation thérapeutique et de consultations paramédicales (diététique,
psychologue). Ce dernier est divisé en trois unités regroupant une ou plusieurs spécialités avec des
secrétariats dédiés et personnalisés.Les secteurs de consultations sont les éléments structurants de
chaque spécialité. Les centres labellisés sont à proximité de la spécialité correspondante.
Les secteurs d’hospitalisation :
Ils sont coordonnés au quotidien par des pédiatres spécialisés ou non qui ont une activité
transversale de pédiatrie générale. Ils comportent :
- Des structures d’hospitalisation de courte durée
• HDS lieu privilégié pour l’hospitalisation programmée des patients des différentes
spécialités proche du plateau des explorations fonctionnelles
• HDJ propre à l’oncohématologie
• HDJ de médecine
- Des structures d’hospitalisation conventionnelle
Indépendamment des contraintes architecturales et d’efficience l’organisation des structures
d’hospitalisation conventionnelles doit faire l’objet d’une réflexion approfondie et aboutir à un
consensus. Deux modalités d’organisation sont possibles :
31
• Une hospitalisation selon la spécialité dans des secteurs réservés. Du fait du nombre de
spécialités et de la variabilité de leur recrutement, une souplesse dans l’organisation est
indispensable.
• Une hospitalisation selon l’âge dans des secteurs de pédiatrie multidisciplinaire cette
répartition par âge permet de structurer la prise en charge de façon cohérente et identique.
Cette hospitalisation permet d’affecter des locaux dédiés pour les adolescents et les
nourrissons.
Quelle que soit l’organisation décidée, il est important que l’ensemble des activités de médecine
pédiatrique soit regroupées au sein d’une même structure dans laquelle tous les praticiens ont
librement accès aux patients quel que soit leur lieu de séjour dans l’établissement.
La prise charge des épidémies hivernales se fera dans une unité de médecine dont la capacité
d’accueil est modulable grâce à l’équipement (doublement des fluides). La gestion des risques
infectieux est intégrée dans la prise en charge.
Une structure d’éducation thérapeutique
Selon l’OMS, l’éducation thérapeutique est un processus continu, intégré dans les soins et centré sur
le patient. Il comprend des activités organisées de sensibilisation, d’information, d’apprentissage et
d’accompagnement psychosocial concernant la maladie, le traitement prescrit, les soins,
l’hospitalisation et les autres institutions de soins. Elle se fait en lien avec les structures
d’hospitalisation, de consultations, des structures d’hospitalisation à domicile,..).
Elle répond à la demande de plusieurs spécialités : polyhandicap, allergie asthme, diabète,
traitement substitutif, endocrinologie, rhumatologie, stomies, vessies neurologiques, hémophilie,
déficits immunitaires, dermatologie…
La médecine pédiatrique intervient de façon privilégiée avec d’autres nouvelles structures :
- le centre d’endoscopie pédiatrique
- le service d’explorations fonctionnelles pédiatriques multidisciplinaires
- l’unité de psychiatrie de liaison en relation étroite avec la fédération de psychiatrie.
II.2. CHIRURGIE, ANESTHESIE ET BLOCS OPERATOIRES
Contexte
L’activité en chirurgie pédiatrique est totalement répartie en secteurs de spécialité. Les différents
chirurgiens qui interviennent sur le site pédiatrique se répartissent dans les différents secteurs
d’activité que sont la chirurgie viscérale et urologique, l’orthopédie et traumatologie pédiatrique,
l’ORL, l’ophtalmologie, la stomatologie et chirurgie dentaire, la neurochirurgie.
Ces spécialités couvrent la grande majorité de la pathologie pédiatrique à traiter en dehors de
certaines pathologies (chirurgie cardiaque, neurochirurgie des tumeurs …). Elles partagent un
même bloc opératoire et travaillent quotidiennement avec le service d’anesthésie.
L’activité d’hospitalisation correspond à 1658 séjours, soit 8192 journées en hospitalisation
conventionnelle (données 2006, hospitalisation > 48H) et à 2210 séjours et séances (hospitalisation
< 48H). A cela, il faut rajouter les hospitalisations sans actes opératoires dont le recrutement
provient essentiellement des urgences et, à un moindre degré, des hospitalisations pour bilan
(urologie).
32
Le recrutement des patients se fait essentiellement par le biais des consultations de chacune des
spécialités (80%) qui débouchent sur des hospitalisations programmées. Elles assurent en outre une
activité importante de diagnostic et de soins.
Le recrutement se fait également, pour une part non négligeable (20%), par le service des urgences.
Pour la traumatologie, la majorité des patients relève d’une hospitalisation de courte durée (<48H).
29 patients traumatisés dont 8 polytraumatisés ont eu besoin d’un acte opératoire et d’une
hospitalisation de plus de 48H en 2006.
Le recrutement se fait aussi par les autres spécialités (réanimation néonatale, pédiatrie,
oncologie…).
Evolution de l’activité soins
Dans le cadre du regroupement, l’attractivité que constituera la structure unique devrait conduire à
une augmentation du recrutement :
• L’activité devrait alors progressivement correspondre à 1800 séjours soit 9000 journées en
hospitalisation conventionnelle et à 2500 séjours et séances en hôpital de jour.
• L’évolution des techniques chirurgicales vers la chirurgie mini invasive, l’amélioration de la
prise en charge de la douleur et des suites post opératoires conduisent à un raccourcissement
de la durée d’hospitalisation. Cela devrait se traduire par le maintien d’une augmentation
régulière de la chirurgie ambulatoire, si l’on tient compte des pourcentages réalisés dans
d’autres centres et dans les pays anglo-saxons. Ce secteur de chirurgie ambulatoire va
continuer à se développer et il est à privilégier. Il est proposé la création d’un centre de
chirurgie ambulatoire qui doit répondre à des règles précises d’organisation et de
fonctionnement.
• L’activité de consultation doit également continuer à se développer. Elle représente pour
certaines spécialités (orthopédie, ophtalmologie) une activité prépondérante si l’on prend en
compte le temps médecin. Les activités de consultations extérieures dites avancées, réalisées
dans le cadre de réseaux ou de conventions, répondent à un véritable besoin et doivent être
développées.
L’incidence du recrutement par les urgences devrait être stable, voire en diminution, compte tenu de
la prise en charge directe d’un certain nombre de patients dans l’unité d’hospitalisation de courte
durée.
L’évolution de la neurochirurgie en fonction des normes attendues peut conduire à individualiser un
secteur d’hospitalisation géographiquement déterminé qui pourrait être commun avec la neurologie
pédiatrique.
Structurations
Compte tenu de ces évolutions, l’activité de chirurgie pédiatrique doit pouvoir s’organiser en trois
secteurs qui sont le secteur des consultations, le secteur d’hospitalisation et le bloc opératoire.
Le secteur des consultations doit être séparé en autant d’unités spécialisées qu’il y a de spécialités
chirurgicales. Chaque unité dispose d’une structure propre avec un équipement spécialisé, un
secrétariat. Cette unité constitue l’identité de la spécialité où se retrouvent les différents
intervenants. Cependant, l’accueil, les soins infirmiers et les locaux d’enseignement et de recherche
peuvent être mutualisés.
Le secteur d’hospitalisation doit faire l’objet d’une organisation à déterminer par une réflexion plus
approfondie dans laquelle interviendront des contraintes architecturales et d’efficience en termes de
soins et de coûts. Il est proposé plusieurs solutions :
• Répartition des secteurs d’hospitalisation en fonction des spécialités en regroupant
l’orthopédie la neurochirurgie et l’ophtalmologie d‘une part et la chirurgie viscérale,
urologique et l’ORL d’autre part. Chacun de ces 2 secteurs disposant à la demande d’une
unité d’hospitalisation conventionnelle et d’une unité d’hospitalisation de semaine.
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• Répartition des secteurs d’hospitalisation par spécialité d’appareil avec constitution de
secteurs médicochirurgicaux tels que l’appareil digestif, appareil locomoteur,
uronéphrologie. Chaque secteur disposant également à la demande d’unités d’hospitalisation
conventionnelle, de semaine et de jour. Cette approche originale nécessite une polyvalence
des personnels et une organisation médico chirurgicale qui restent à étudier.
• Répartition des secteurs d’hospitalisation en fonction du mode d’hospitalisation en séparant
les hospitalisations programmées et les hospitalisations en urgence.
• Répartition des secteurs d’hospitalisation en fonction de la durée de séjour en constituant
une unité de chirurgie ambulatoire, une unité de chirurgie conventionnelle et une unité de
chirurgie de semaine.
Une solution intermédiaire issue de ces possibilités doit pouvoir être proposée.
Quelle que soit la solution retenue, il faudra prévoir un secteur dédié à la prise en charge des brûlés
pour les enfants ne relevant pas du centre régional des « grands brûlés ».
Le bloc opératoire doit répondre aux besoins de toutes les spécialités. Lieu de haute technologie où
interviennent de nombreux acteurs, source de stress et de tension, il doit être irréprochable en terme
de sécurité. Il doit comporter :
• une unité séparée pour la chirurgie ambulatoire avec dans l’idéal le secteur d’hospitalisation
ambulatoire situé à proximité.
• un nombre de salles suffisant pour la chirurgie conventionnelle et permettant de répondre à
la demande et à l’augmentation des activités.
• une salle dédiée aux urgences pour permettre la prise en charge optimale des interventions
urgentes.
• un accès organisé et programmé pour le centre d’endoscopie interventionnelle.
II.3. REEDUCATION FONCTIONNELLE ET READAPTATION
Contexte
L’activité de rééducation fonctionnelle et réadaptation a été retrouvée comme une nécessité dans
plusieurs projets de spécialité qui concernait : l’orthopédie, la neurologie, la rhumatologie,
l’algologie, la pneumologie, la réanimation pédiatrique, le service des urgences et la pédiatrie
générale.
Le domaine d’activité de cette spécialité concerne :
• La rééducation de l’appareil locomoteur. Elle intervient dans la prise en charge du handicap
pour corriger et prévenir les rétractions tendinomusculaires et comme traitement des
syndromes algodystrophiques Elle intervient dans le traitement par rééducation des
déformations du rachis (scolioses, cyphoses…) des malformations des membres (pieds bots,
arthrogryposes…) des paralysies obstétricales, des arthrites inflammatoires des membres et
du rachis. et dans la prise en charge post opératoire de la chirurgie orthopédique.
• La rééducation respiratoire, sollicité par la pneumologie, les urgences, la réanimation et la
pédiatrie générale, est le temps essentiel dans le traitement des bronchiolites, de la
mucoviscidose et autres affections du système respiratoire et en post opératoire (chirurgie
multi site, chirurgie rachidienne, chirurgie chez le myopathe).
Actuellement il n y a pas de service de rééducation pédiatrique dans aucune des 2 structures. La
rééducation est prise en charge par une équipe de kinésithérapeutes qui ont une activité
essentiellement sur les malades hospitalisés. Ils développent également une prise en charge
spécialisée pour les pieds bots. Ils sont sous la responsabilité du service de rééducation adulte à
l’hôpital l’Archet et du service d’orthopédie à l’hôpital Lenval.
34
Evolution de l’activité de soin
Les activités de rééducation fonctionnelle devront être structurées en collaboration avec les
« Cadrans Solaires ». Cette collaboration permettra de développer toutes les prises en charge qui
concernent son domaine d’activité, non seulement pour les malades hospitalisés mais aussi pour les
patients externes dans le cadre de soins de proximité ou de soins éloignés spécialisés
(arthrogrypose, pieds bots, rééducations neurologiques complexes…).
Structurations Le regroupement n’a pas vocation à assurer une activité de rééducation de moyen ou long séjour.
La structuration de l’activité sur le GCS en collaboration avec les structures existantes dans le
département (mutualisation) doit néanmoins comporter :
• Un médecin rééducateur spécialisé en rééducation pédiatrique et une équipe de
kinésithérapeutes
• Un plateau de rééducation avec tous les appareillages nécessaires
• Une piscine de rééducation pour la balnéothérapie partagée par d’autres disciplines
• Des structures de vie telles que école, jeux…
• Des relations avec les CAMPS.
L’évolution réglementaire (circulaire DHOS/o/n° 44 du 4 février 2004 régissant l’hospitalisation à
domicile) rend possible une HAD pour la prise en charge pédiatrique et des soins chroniques. Cette
structure d’HAD pédiatrique pourrait trouver une place au sein de la structure pédiatrique de Nice
avec des liens fort notamment en périnatalogie, en pédopsychiatrie et pour la prise en charge des
soins chroniques (éducation thérapeutique).
II.4. COLLABORATIONS
Contexte
Les collaborations peuvent se développer soit à l’intérieur de la structure pédiatrique soit à
l’extérieur.
Les collaborations dans la structure pédiatrique, sont retrouvées dans tous les projets de spécialité et
concernent tous les médecins de la structure pédiatrique. Ils peuvent être amenés à collaborer selon
plusieurs modalités : avis spécialisé dans un secteur d’hospitalisation, geste technique particulier,
consultations pluridisciplinaires, discussion de dossiers...
Les collaborations hors de la structure pédiatrique :
- Elles existent avec les médecins d’adultes, pour des pathologies très spécialisées, des techniques
particulières (endoscopie, radiologie interventionnelle,..) et pour le passage à l’âge adulte des
patients atteints de maladies chroniques (consultations de transition).
- - Elles existent aussi avec des structures de soins hospitalières ou libérales, les CAMPS, les
structures médicoéducatives, les établissements scolaires, les CMP, les instances judiciaires.
Une collaboration avec la maternité :
Les rapports sont étroits et quotidiens entre les secteurs de néonatalogie et d’obstétrique. Cette
collaboration conditionne le niveau III. Les pédiatres des différentes spécialités ainsi que les
pédopsychiatres sont appelés pour des diagnostics (du prénatal jusqu’à la prise en charge de
pathologies de l’enfant).
Pour optimiser cette collaboration, l’option qui doit être retenue comme dans la plupart des
villes de France est un centre femme mère enfant de référence pour la région PACA EST
Evolutions des soins
35
Les collaborations doivent se développer sous de multiples formes dont certaines nous semblent à
privilégier :
• Collaboration avec la pédiatrie libérale avec la réalisation d’un secteur de consultations non
programmées dans le cadre du service des urgences
• Collaboration avec les services d’adulte pour la mise en œuvre des soins palliatifs à domicile
et de la nutrition parentérale à domicile
• Consultations spécialisées avancées dans d’autres structures de soin (IME, hôpitaux
périphériques…)
• Pouponnière médicalisée qui peut représenter une alternative pour la prise en charge des
pathologies chroniques sévères.
La poursuite de la mise en œuvre de l’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) qui
recommande ces collaborations sous différentes formes : Staff EPP, réseaux de santé, revue de
mortalité morbidité…conduira également au développement des collaborations intra et extra
hospitalières.
Cette collaboration doit se formaliser au travers du dossier médical informatisé unique pour les
secteurs médicochirurgicaux.
Structurations
La question posée concerne la nécessité ou pas d’adosser la structure pédiatrique à une structure
d’adulte. Il est rappelé que la finalité du projet est de développer un projet Enfant Adolescent
commun indépendamment du site.
A la lecture des projets de spécialité il y a certainement des collaborations indispensables avec des
services d’adulte. Elles concernent la réalisation de certains gestes techniques qui ne sont pas
réalisés dans la structure pédiatrique soit en raison d’équipement coûteux qui ne peuvent être mis en
œuvre du fait de leur rentabilité insuffisante soit en raison de leur fréquence faible qui ne permet
pas d’acquérir une expertise suffisante en pédiatrie.
La solution idéale serait de disposer sur Nice d’un seul hôpital Adulte Enfant regroupant toutes les
spécialités et adossé aux structures d’enseignement et de recherche.
En attendant, le regroupement des 2 structures pédiatriques impliquant un doublement de l’activité
doit conduire dans un certain nombre de cas à modifier cette collaboration grâce à :
- La rentabilisation d’un investissement coûteux
- L’amélioration et le partage des compétences pour acquérir une expertise
- La participation régulière d’un expert extérieur
- L’établissement de contrats inter pôles entre la nouvelle structure pédiatrique et les pôles
adulte du CHU.
Dans le cas ou cette autonomie ne serait pas possible, le recours à un centre spécialisé deviendrait
nécessaire. Les deux spécialités où ce problème est le plus aigu sont la chirurgie cardiaque et la
neurochirurgie des tumeurs qui ne sont sur aucun des deux sites actuellement.
Actuellement le positionnement de l’onco hématologie reste à définir en attente de la
réglementation.
Le projet qui prendra forme pour les cinq ans à venir, impliquera à terme de faire un état des
lieux et une évaluation des organisations et de la satisfaction des patients.