complicaciones agudas dm2
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Complicaciones agudas en diabetes mellitusR2CG Pérez Rubio Nalleli Adriana
UMAE Manuel Ávila Camacho
Estadística En 2008 incidencia 371.55 por cada 100 000
Prevalencia 20/100 mayores 50 años
47/100 atendidos en IMSS
Mortalidad 70.9/100 000
Complicaciones agudas 4%
CAD 500 000 días = 2.4 billones UDS*Abba, kitabch y col. Hiperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care, volume 32 Number 7, July 2009www.inegi.com.mx
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CAD18-44 años 56%45-65 años 24%- 20 años 18%
50% mujeres
2/3 partes DM1
Mortalidad 1% CAD 5-20% EHH
CAD y EHHTriada
Hiperglicemia, acidosis metabólica e incremento en las cetonas corporales = CAD
Hiperglicemia, hiperosmolaridad y deshidratación en ausencia de significativa cetoacidosis = EHH
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FisiopatologíaConcentración reducida de insulina e incremento
en hormonas contrarreguladoras
La hiperglicemia:Alteración en la gluconeogenesisGlucogenolisis aceleradaAlteración utilizacion de glucosa por tejidos
GlucocorticoidesÁrea Aumenta Disminuye
Metabolismo hepático
GluconeogénesisGlicogenolisisSintesis proteica
Glicogenolisis
Músculo Liberación de lactato Síntesis proteicaCaptación de glucosaAumenta niveles de insulina
Tejido adiposo LipolisisRedistribución de la grasa corporal
Guzman y col. Liquidos y electrolitos en cirugia. McGrawHill. 20l0. pag 88
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Hay incremento en la evidencia de que la hiperglicemia en pacientes con crisis
hiperglicemicas es asociada a un estado proinflamatorio y procoagulante
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Factores precipitantes Infección
Inadecuado seguimiento de tx
Pancreatitis
IAM
EVC
Drogas
Enf que produzcan liberación de hormonas contrarreguladoras
Restriccion hidrica
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DM 1.5Obesos
Historia familiar
Niveles bajos de insulina
Uso de HO
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Diagnóstico EHH ≥ CAD
Poliuria, polidipsia, pérdida de peso, vomito, deshidratación y cambios en el estado mental
Signos focales neurológicos o convulsiones
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DeshidrataciónGRADO SINTOMAS
I (5%) CONCIENTE, NORMOTENSO, MUCOSA ORAL SECA, AXILAS SECAS. SED, TAQUICARDIA
II (10%) HIPOTENSO DE PIE, NORMOTENSO ACOSTADO O SENTADO, PLIEGUE CUTANEO POSITIVO, DESORIENTACION
III (15%) HIPOTENSION EN DECUBITO, OLIGURIA, ALT CONCIENCIA
IV (20%) CHOQUE, MALA PERFUSIÓN
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Estudios de lab y gabineteGlucosa plasmáticaNitrógeno ureicoCreatininaESCetonas urinarias y
séricasGASAEGOBH
OsmolaridadAnion gap
EKG, Rx tórax, cultivos
Criterios diagnósticos CAD EHH
LEVE MODERADO SEVERO
Glucosa plasmática
+ 250 mg/dL +250mg/dL +250mg/dL + 600mg/dL
pH arterial 7.25-7.30 7.0-7.24 - 7.0 + 7.30
HCO3 sérico 15-18 10-15 - 10 + 18
Cetonas urinarias Positivo Positivo Positivo Pocas
Cetonas séricas Positivo Positivo Positivo Pocas
Osmolaridad sérica
Variable Variable Variable + 320mOsm/kg
Anion GAP +10 +12 +12 Variable
Estado mental Alerta Alerta/somnoliento
Estupor/coma Estupor/coma
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Lab EHH CAD
Glu 930±83 616±36
Na 149±3.2 134±1
K 3.9±0.2 4.5±0.13
BUN 61±11 32±3
Creatinina 1.4±0.1 1.1±0.1
pH 7.3±0.03 7.12±0.04
3-B-hidroxibutirato 1.0±0.2 9.1±0.85
Bicarbonato 18±1.1 9.4±1.4
Osmolaridad 380±5.7 323±2.5
C-peptido 1.14±0.1 0.21±0.03
Acidos grasos libres
1.5±0.19 1.6±0.16
Cortisol 570±49 500±61
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CAD Leucocitosis 10.000 – 15.000
Na↓ + 1.6mEq/L por cada 100mg/dL glu
Osm = Edo mental (≥320mOsm)
K↓ [ ] total baja → monitorización
Hiperamilasemia 21-79%
Diagnóstico diferencialCetosis por ayuno y por alcohol
Niveles de glucosa
Niveles de bicarbonato
Anion Gap: salicilatos, etanol, ERC, A. láctica anticongelante
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FluidoterapiaSalina 0.9% 15-
20ml/hr o 1- 1.5 l/hr
Compromiso cardiaco iniciar inotrópicos
Corregir en 24hrs
Glucosa 200mg/dL agregar dextrosaAbba, kitabch y col. Hiperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care, volume 32 Number 7, July 2009
Terapia insulínica Via IV (¿?)
2º pauta sin bolo inicial
↓ 0.1 no efectivas
↓ 50-75 mg/dL 1hr
0.14U/kg en boloAbba, kitabch y col. Hiperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care, volume 32 Number 7, July 2009
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Puede ser SC sin embargo pacientes en UCI se prefiere IV
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PotasioLa reposición inicia
5-5.2mEq KCl
Mantener 4-5mEq/L
Hipocalemia en CAD retrasa insulina
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Bicarbonato pH ≥ 6.9217 pac con HCO3178 pac sin HCO3
Aumento hipocalemia, edema cerebral, acidosis paradojica SNC
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Transición de insulina
Criterios de resolución CADGlu ≤ 200mg/dL + HCO3 ≥ 15 o pH ≥ 7.3 o
Anio Gap ≤12
EHH: osmolaridad y edo mental normal
HipoglicemiasLeve: apetito sin afeccion neurológica
Moderada: alt función motora, desorientado o conducta inadecuada
Severa: Coma, convulsiones
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CausasAyunoExceso insulinaAlcoholEjercicio intenso o prolongadoAtenuación en aclaramiento
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ClínicaSíntomas adrenérgicos: ansiedad,
palpitaciones
Síntomas colinérgicos: salivación, hambre, diaforesis
Síntomas neurológicos: somnolencia, confusión
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Tratamiento Glucosa Tratamiento
Mas 70 Fruta+reposo
50-70 Jugo
30-50 Agua azudarada
Menos 30 Glucagon SC/IM 0.5-1 mlDextrosa al 50% 20-50ml