complicaciones de la aspiraciÓn manual ......aborto incompleto mediante la técnica de aspiración...
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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCIÓN DE POSGRADO
COMPLICACIONES DE LA ASPIRACIÓN
MANUAL ENDOUTERINA
INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL 2015
PRESENTADA POR
IRMA TERESA CALLAHUI ORTIZ
ASESOR
TESIS
LIMA – PERÚ
2016
ZOEL ANIBAL HUATUCO COLLANTES
PARA OPTAR EL GRADO ACADÉMICO DE MAESTRA EN MEDICINA CON
MENCIÓN EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Reconocimiento - Sin obra derivada
CC BY-ND
La autora permite la redistribución, comercial y no comercial, siempre y cuando la obra no se modifique
y se transmita en su totalidad, reconociendo su autoría.
http://creativecommons.org/licenses/by-nd/4.0/
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SECCIÓN DE POSGRADO
COMPLICACIONES DE LA ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA
INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL 2015
TESIS
PARA OPTAR EL GRADO ACADÉMICO DE MAESTRA EN MEDICINA CON MENCIÓN EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
PRESENTADA POR
IRMA TERESA CALLAHUI ORTIZ
ASESOR
DR. ZOEL ANIBAL HUATUCO COLANTES
LIMA, PERÚ
2016
http://creativecommons.org/licenses/by-nd/4.0/
ii
Jurado
Presidente: DR. PEDRO JAVIER NAVARRETE MEJÌA
Miembro: DR. JUAN CARLOS VELASCO GUERRERO
Miembro: DRA. HILDA BEATRIZ RIVERA CÒRDOVA
iii
A mis padres
Marujita mi madre quien me da las fuerzas para seguir adelante y a mi padre don Santiago que desde el cielo me protege; a ellos que siempre me apoyaron y guiaron en la vida con sus enseñanzas y ejemplo haciéndome responsable y perseverante en mis propósitos.
iv
Agradecimiento
Un especial agradecimiento para mi Mtro. Elías Alexis Valladares, por la paciencia y valioso apoyo incondicional en el desarrollo de la presente tesis. A mis maestros que me transmitieron conocimientos y experiencias que se ven reflejadas en este trabajo; y a mis amigos que me apoyaron en todo momento eternamente agradecida.
ÍNDICE
Pág.
Jurado ii
Dedicatoria iii
Agradecimiento iv
Resumen vi
Abstract viii
INTRODUCCIÓN 1
CAPÍTULO I: MARCO TEÓRICO 3
1.1 Antecedentes de la investigación 3
1.2 Bases teóricas 7
1.3 Definiciones de términos básicos 10
CAPÍTULO II: HIPÓTESIS Y VARIABLES 12
2.1 Hipótesis 12
2.2 Variables y su operacionalización 12
CAPÍTULO III: METODOLOGÍA 15
3.1 Tipo y diseño de estudio 15
3.2 Diseño muestral: población universo, tamaño de muestra,
muestreo o selección de la muestra 15
3.3 Procedimientos de recolección de datos 17
3.4 Procesamiento y análisis de los datos 17
3.5 Aspectos éticos 18
CAPÍTULO IV: RESULTADOS 20
CAPÍTULO V: DISCUSIÓN 29
CONCLUSIONES 33
RECOMENDACIONES 34
FUENTES DE INFORMACIÓN
ANEXOS:
ANEXO 1 Ficha de recolección de datos
ANEXO 2 Matriz de consistencia
vi
RESUMEN
Objetivo: Describir las complicaciones de la Aspiración Manual Endouterina
(AMEU) en el Instituto Nacional Materno Perinatal de enero a julio del 2015.
Material y métodos: Se realizó un estudio observacional, con enfoque
cuantitativo, de alcance descriptivo, corte y proyección transversal retrospectivo
y de naturaleza no experimental. La población estuvo constituida por el total de
pacientes a quienes se les realizó Aspiración Manual Endouterina en la
institución de enero a julio 2015 y la muestra fué de 160 pacientes.
Resultados: La edad de las pacientes varió entre 14 y 43 años (media de 28,
6 +/- 7,6 años). El sangrado fue el signo clínico más frecuente (43,1%) y el dolor
(18,1%) fue el síntoma referido con más frecuencia. El 28,1% de pacientes
presentaron en forma concomitante dolor y sangrado. Los diagnósticos más
frecuentes fueron aborto incompleto (n = 84; 52,5%), seguido por aborto
retenido / frustro (n = 74; 46,3%). El embarazo molar sólo registró 2 casos
(1,3%), 6 (3,7%) pacientes presentaron complicaciones. De ellas, 5 (3,1%)
tenían diagnóstico de aborto incompleto y una (0,6%) correspondió a un
embarazo molar. El 83,3% (n =5) de las complicaciones se presentaron en el
postoperatorio y sólo un caso (16,7%) presentó complicaciones tanto en el intra
como en el postoperatorio. Las complicaciones postoperatorias
correspondieron a tres casos de Aspiración Manual Endouterina insuficiente,
un caso de sangrado vía vaginal y uno de dolor pélvico. La única paciente que
se complicó tanto en el intra como en el postoperatorio correspondió a un caso
de hemorragia más Aspiración Manual Endouterina insuficiente.
vii
Conclusiones: La Aspiración Manual Endouterina en el Instituto Nacional
Materno Perinatal es una técnica segura siendo sus complicaciones más
frecuentes: sangrado vía vaginal, dolor pélvico y procedimiento insuficiente.
Palabras clave: Aspiración Manual Endouterina, complicaciones
ABSTRACT
Objective: To describe the complications of Manual Intrauterine Aspiration
(MIA) in the National Maternal Perinatal Institute from january to july 2015.
viii
Material and methods: An observational study was carried out, with a
quantitative approach, with a descriptive scope, cross - sectional and
retrospective design and non - experimental nature. The population consisted
of the total number of patients who underwent manual aspiration at the
institution from January to July 2015 and the sample was 160 patients.
Results: It was studied 160 patients who underwent Manual Intrauterine
Aspiration. The age of the patients varied between 14 and 43 years (mean of
28, 6 +/- 7,6 years). Bleeding was the most common clinical sign (55%) and pain
(22%) was the most frequently reported symptom. 16% of patients presented
concomitant pain and bleeding. The most frequent diagnoses were incomplete
abortion (n = 84; 52,5%), and aborted / frustrated abortion (n = 74; 46,3%), 6
(3,7%) patients had complications. Of these, 5 (3,1%) had a diagnosis of
incomplete abortion and one (0.6%) corresponded to a molar pregnancy. 83,3%
(n =5) of the complications occurred in the postoperative period and only one
case (16,7%) presented complications both intra- and postoperatively.
Postoperative complications each corresponded to three cases of insufficient
MVA, a case of vaginal bleeding and another of pelvic pain. The only patient
that was complicated both intra- and postoperative was one case of bleeding
plus insufficient MIA.
Conclusions: MIA is a safe technique with its most frequent complications:
vaginal bleeding, pelvic pain and insufficient procedure.
Keywords: Manual Intrauterine Aspiration, complications.
1
INTRODUCCIÓN
A nivel mundial la técnica de Aspiración Manual Endouterina se emplea
como tratamiento del Aborto Incompleto sin complicaciones; porque esta
técnica se asocia con mejor evolución de las mujeres con aborto
incompleto; menor costo; no requiere hospitalización y menores
complicaciones pre y post quirúrgicas; sin embargo, es una técnica que
requiere entrenamiento y capacitación del personal médico y no médico
que brinda la atención.
Actualmente la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), consideran a la
Aspiración Manual Endouterina (AMEU) como la primera opción para el
tratamiento del aborto incompleto porque comparado con el legrado uterino
instrumental es más segura, efectiva, rápida, menos dolorosa y se asocia
con tasas más bajas de complicaciones.
En el Instituto Nacional Materno Perinatal se aplica la Técnica de Aspiración
Manual Endouterina desde hace 20 años, incrementándose el número de
atenciones año a año llegándose atender un promedio de 350
procedimientos mensuales en la actualidad; se desconoce el número de
complicaciones de este procedimiento y se ha abandonado la técnica
tradicional de legrado uterino para el manejo del aborto incompleto no
complicado, que presentaba complicaciones como hemorragia, perforación
uterina, infecciones pélvicas, lesiones cervicales post aborto.
2
Por lo expuesto se formula el siguiente problema: ¿Cuáles son las
complicaciones de la Aspiración Manual Endouterina en el Instituto
Nacional Materno Perinatal durante el período comprendido entre enero a
julio del 2015? y para ello se plantea como objetivo general evidenciar las
complicaciones de la Aspiración Manual Endouterina en el Instituto
Nacional Materno Perinatal de en enero a julio del 2015.
Si bien las complicaciones de la Técnica de Aspiración Manual Endouterina
son raras, se debe tener en cuenta la posibilidad de infección pélvica,
hemorragia y sangrado persistente, lesión del cuello del útero, extracción
incompleta de los restos ovulares (AMEU insuficiente), perforación uterina,
fenómenos vagales, hipotensión arterial, embolia gaseosa y dolor
abdominal.
La presente tesis servirá de base para otros trabajos y será de beneficio
para la institución en cuanto al proceso de atención con la Técnica de
Aspiración Manual Endouterina.
3
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
1.1 Antecedentes de la investigación
Peretz et al (1967) publicaron el primer trabajo sobre el tratamiento del
aborto incompleto mediante la técnica de Aspiración Manual Endouterina,
quienes evaluaron a 500 mujeres con aborto incompleto, concluyendo que
la succión es un excelente método para la evacuación del útero y requiere
uso mínimo de analgesia y anestesia, contrario al legrado con cureta.1
Quiroz et al (2003) señalaron que la Aspiración Manual Endouterina
(AMEU) es la primera opción para el tratar el aborto incompleto,
recomendada por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
(FIGO), y avalada por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Asimismo, se observó menos complicaciones, como perforación uterina,
sangrado excesivo, infección pélvica y lesiones cervicales que se asocian
con el legrado.2
Tunçalp et al (2010) en una revisión sistémica concluyeron que la Aspiración
Manual Endouterina es segura, rápida y menos dolorosa que el legrado con
cureta, por lo que su uso debe recomendarse para el tratamiento del aborto
incompleto.3
4
Boonyarangkul & Leksakulchai (2011) realizaron un estudio randomizado
controlado para comparar el nivel de dolor entre la aspiración manual
endouterina y el curetaje bajo bloqueo paracervical con analgésicos.
Concluyeron que el nivel de dolor en las pacientes a quienes se les realizó
el AMEU fue menor.4
El Programa Conjunto para el Estudio del Aborto representa la mayor serie
de datos recopilados sobre las complicaciones del aborto. Los datos indican
que las frecuencias generales y específicas de complicación de la
evacuación uterina son menores con la aspiración que con el legrado
uterino.5
Dalton et al (2016) en el estudio de serie de casos titulado Intrauterine
adhesions after manual vacuum aspiration for early pregnancy failure,
describieron la ocurrencia de adhesiones intrauterinas luego de realizar la
Aspiración Manual Endouterina en mujeres con abortos espontáneos
tempranos.6
Lara et al (1997) en el estudio Manual Intrauterine aspiration in tretment of
incomplete abortion, incluyeron 122 pacientes con diferentes tipos de
abortos tratados con la técnica de aspiración manual endouterina, y
compararon los resultados con los de 126 mujeres tratadas con la técnica
de dilatación y curetaje. Reportaron cuatro complicaciones en total, una
hemorragia en cada grupo y dos casos de evacuación incompleta en el
grupo tratado con aspiración manual endouterina. Concluyeron que la
5
técnica del AMEU es igual de efectiva y segura que la de la dilatación y
curetaje.7
Kitiyodom (2015) en el estudio clínico experimental The adequacy of
endometrial sampling: comparison between manual vacuum aspiration and
metal curettage method comparo el dolor post procedimiento de la
aspiración manual endouterina y el curetaje, en pacientes con hemorragia
uterina anormal mediante la escala visual análoga. En los resultados no
hubo diferencias significativas entre los dos métodos. Concluyó que la
aspiración manual endouterina causó menos dolor que el curetaje, pero
ambos son igual de adecuados para la toma de muestra de tejido
endometrial.8
Tasin et al (2014) en el estudio cuasi experimental titulado Manual vacuum
aspirator: a safe and effective tool for decentralization of post miscarriage
care compararon la eficacia y seguridad de la técnica AMEU en términos
de perdida sanguínea, estancia hospitalaria y complicaciones relacionadas
en 177 mujeres con abortos incompletos de menos de 12 semanas de
gestación. Concluyeron que la aspiración fue completa en el 96% de casos,
tuvieron menor tiempo de hospitalización (mediana de tres horas), pérdida
sanguínea promedio de 60 ml. y dos perforaciones uterinas.9
Choobun et al (2012) realizaron el estudio observacional prospectivo
titulado A comparative study of care and duration of management for first-
trimester abortion with manual vacuum aspiration (MVA) and sharp
curettage con el objetivo de comparar los costos hospitalarios, duración de
6
la estancia hospitalaria, el curso clínico y las complicaciones entre la
aspiración manual endouterina y el legrado uterino. Se incluyó 40 casos de
abortos incompletos de menos de 9 semanas de gestación, tratados con
AMEU o curetaje. Los resultados obtenidos mostraron que no hubo ninguna
complicación en ambos grupos. Se concluyó que la técnica AMEU es más
práctica, segura y barata en el manejo de abortos incompletos del primer
trimestre.10
Warriner et al (2006) en la investigación titulada Rates of complication in
first-trimester manual vacuum aspiration abortion done by doctors and mid-
level providers in South África and Vietnam: a randomized controlled
equivalence trial, compararon las tasas de complicaciones del AMEU en
abortos incompletos del primer trimestre realizados por médicos y por
proveedores no médicos entrenados, en 1160 mujeres de Sudáfrica y 1734
de Vietnam. En ambos casos, se encontraron complicaciones en los
procedimientos realizados por los proveedores entrenados y por los
médicos. Se concluyó que los proveedores de salud entrenados pueden
realizar procedimientos de AMEU con igual seguridad que los médicos.11
Pillai et al (2015) realizaron un estudio para evaluar la aplicabilidad,
aceptabilidad y las consecuencias financieras de la introducción de la
técnica de aspiración manual endouterina (AMEU) con anestesia local para
el aborto del primer trimestre del embarazo. Se concluyó que la técnica para
AMEU es muy adecuada para el entorno ambulatorio y se asocia con
niveles muy bajos de dolor y sangrado.12
7
Jiménez (1999) en su Tesis titulada AMEU en el tratamiento del aborto
incompleto concluye que el tratamiento de emergencia del aborto
incompleto es primordial para mejorar la salud de la mujer; sin embargo, el
tratamiento eficaz y continuo de las complicaciones del aborto practicado
en condiciones de riesgo también debe incluir medidas tanto para ofrecer
consejería y servicios de planificación familiar.13
Díaz (1995) en su tesis Manejo ambulatorio del aborto incompleto con
técnica AMEU concluye que la Aspiración Manual Endouterina es un
procedimiento que supera al legrado uterino instrumental, siendo sencilla
de aprender y de realizar; además de ser más seguro y de fácil manejo.14
1.2 Bases teóricas
El aborto incompleto constituye una de las emergencias obstétricas más
frecuentes, no solo en nuestro país sino también en todo el mundo, y los
costos por su atención, pese a tener una estancia corta, representan un
monto importante para los hospitales y las pacientes.15
La Aspiración Manual Endouterina es una técnica para el tratamiento de las
mujeres con aborto incompleto, para tratar otras formas clínicas de aborto
y, en general, para el tratamiento de hemorragias obstétricas y
ginecológicas.16ideada a finales de los años 50 por los doctores Shanghai
Yuantai y Xianzhen Wu.17
La Aspiración Manual Endouterina fundamenta su mecanismo de acción en
trasladar una presión negativa, generada por una fuente manual, dentro del
útero a través de unas cánulas conectadas a una fuente de presión
8
negativa.18. Este procedimiento permite retirar los tejidos retenidos de la
cavidad uterina en su totalidad y evita raspar manualmente las paredes
uterinas, con menor riesgo de daño en las paredes uterinas.19
El procedimiento consiste en retirar de la cavidad uterina los tejidos
retenidos. La AMEU comprende una serie de cánulas de plástico flexible
(Karman) y de diversos diámetros (4 a 12 mm) que permiten adecuar la
atención a la situación de la mujer y hasta evitar la necesidad de dilatación
cervical. Por su diseño, las cánulas permiten medir la cavidad uterina y sus
orificios permiten la aspiración del tejido retenido y el raspado suave y
efectivo del revestimiento del útero. Todas las cánulas tienen la punta
redondeada y un diámetro uniforme en toda su extensión. Dichas
características favorecen su seguridad y disminuyen el riesgo de
perforación uterina y de lesión cervical. La cánula se conecta al aspirador,
el cual semeja una jeringa grande y permite producir manualmente un vacío
y conservarlo en el cilindro. La aspiración del tejido se realiza cuando al
introducir la cánula en el interior del útero (conectada al aspirador) se libera
el vacío. El cilindro contiene el tejido evacuado y su capacidad es de 60
centímetros cúbicos y produce un nivel de succión de 26 pulgadas de
mercurio (igual a la de un aspirador eléctrico) que se mantiene casi
constante hasta que se llena 90 por ciento de su capacidad.
Actualmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce que la
Aspiración Manual Endouterina es uno de los métodos más eficaces
utilizados en el tratamiento del aborto incompleto y recomienda su
disponibilidad en los establecimientos de salud como parte de una atención
9
integral,20 recomendándola y avalándola como de elección para el
tratamiento del aborto incompleto.21
La AMEU es clínicamente efectiva,22 rápida, con menor pérdida de sangre
y menos dolorosa que el legrado uterino y se asocia con niveles más bajos
de complicaciones. En diversos estudios, la efectividad de la AMEU ha
mostrado ser mayor al 98 por ciento.23 Es conveniente destacar que la
AMEU ha comprobado ser un procedimiento altamente eficaz y seguro,
incluso en el primer nivel de atención.24 La mayoría de las mujeres se
recuperan en el transcurso de unas pocas horas después del
procedimiento. Aunque la recuperación es mucho más rápida cuando se
utiliza la AMEU sin anestesia general ni sedación de larga duración, se han
usado diferentes esquemas para manejar el dolor que las mujeres
experimentan, dado que están conscientes durante el procedimiento. Las
características de la AMEU posibilitan la adecuación del servicio para que
sea costo-efectivo, ya que puede realizarse de manera ambulatoria y con
analgesia y sedación ligera o bloqueo paracervical, lo cual permite una
reducción de costos significativa y un mejor aprovechamiento y uso de los
recursos físicos y humanos disponibles.25
Gutiérrez & Guevara (2015) señalan que el uso de al AMEU para la
atención del aborto incompleto es un derecho de todas las mujeres, y todos
los profesionales que las atienden deben tener las competencias para
brindarles esa atención, pues las evidencias muestran que la técnica puede
ser utilizada en los servicios de salud, con el único requisito de contar con
profesionales capacitados y servicios preparados.26
10
1.3 Definición de términos básicos
Aborto: Interrupción espontanea o provocada de una gestación antes de
las 22 semanas, contando desde el primer día de la última menstruación
normal, con un peso aproximado de 500 gramos o 25 cm. (OMS).27
Aborto Incompleto: Expulsión parcial de restos embrionarios o
trofoblásticos, con sangrado.
Aspiración Manual Endouterina (AMEU): Procedimiento quirúrgico que
consiste en la aspiración del contenido endouterino de un aborto no
complicado de menos de 12 semanas de gestación.
Complicaciones del AMEU: Trastornos asociados a la realización del
procedimiento durante el mismo y posterior al mismo AMEU.
Complicaciones intraoperatorias: Trastorno que sobreviene durante el
procedimiento del AMEU que agrava el pronóstico.
Complicaciones postoperatorias: Trastorno que sobreviene posterior al
procedimiento del AMEU que agrava el pronóstico.
Dolor pélvico: Dolor localizado a nivel de abdomen inferior, pelvis o
estructuras intrapélvicas, persistente que se presenta en forma continua o
intermitente, no asociada exclusivamente con el ciclo menstrual.
Endometritis: Inflamación sistemática del endometrio.
Endometrio: Capa mucosa que cubre la cavidad uterina.
Enfermedad Inflamatoria Pélvica: Proceso inflamatorio del tracto genital
superior (útero y/o trompas y ovarios), tejido conectivo subyacente y
cavidad pélvica, no relacionado con el embarazo parto y puerperio.
Hemorragia: Sangrado anormal por vía vaginal fuera del ciclo menstrual.
Shock hipovolémico: Estado de choque asociado a una perdida aguda y
masiva de sangre. Con fines prácticos presión sistólica de 90 mm Hg.
11
Taquicardia persistente mayor de 120 por minuto, sensación intensa de sed
y ansiedad o sopor, frialdad en extremidades y oliguria, asociada a una
hemorragia de origen obstétrico.
Perforación uterina: Solución de continuidad del útero al realizar un
procedimiento quirúrgico.
CAPÍTULO II
HIPÓTESIS Y VARIABLES
2.1 Formulación de la hipótesis
En este trabajo de investigación no se formuló hipótesis debido a que se
trató de un estudio observacional descriptivo.
12
2.2 Variables y su operacionalización
Variables
Edad Materna
Estado civil
Ocupación
Grado de instrucción
Antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica
Antecedentes obstétricos
Síntomas y signos pre procedimiento
Síntomas y signos post procedimiento
Diagnóstico pre operatorio
Diagnóstico post operatorio confirmado por anatomía patológica
Complicaciones del AMEU
Complicaciones intraoperatorias
Complicaciones postoperatorias
Operacionalización de variables
Variable Definición
Conceptual
Tipo de Variable según su naturaleza
Escala de
Medición
Técnica de recolección
de datos
Indicador categoría
Complicaciones del AMEU
Trastornos asociados a la realización del procedimiento
durante el mismo y posterior al
mismo documentado en la historia clínica
Cualitativa
Nominal
Ficha de
recolección de datos
obtenidos de las historias
clínicas
0. No 1. Si
13
Complicaciones Intraoperatorias
Trastorno que sobreviene durante el
procedimiento que agrava el
pronóstico
Cualitativa Nominal
Ficha de
recolección de datos
obtenidos de las historias
clínicas
1. Hemorragia 2. Perforación Uterina
3. Shock Hipo- volémico 4. Necesidad de
laparotomía
Complicaciones Postoperatorias
Trastorno que sobreviene posterior al
procedimiento que agrava el
pronóstico
Cualitativa Nominal
Ficha de
recolección de datos
obtenidos de las historias
clínicas
1. Presencia de Sangrado
2. Dolor Pélvico 3. Sepsis 4. Otros
Antecedentes de Enfermedad
Inflamatoria Pélvica
Condiciones
inflamatorias que afecta el aparato genital femenino, tejido conectivo
subyacente y cavidad pélvica, tres meses antes
de una intervención
Cualitativa Nominal
Ficha de recolección de
datos obtenidos de las historias
clínicas
0. No 1. Si
Antecedentes Obstétricos
Número de gestaciones que
ha tenido la paciente
Cualitativa Nominal
Ficha de
recolección de datos
obtenidos de las historias
clínicas
1. Nulípara 2. Primípara 3. Multípara 4. Gran Multípara
Síntomas y signos pre
procedimiento
Cualitativa Nominal
Ficha de
recolección de datos
obtenidos de las historias
clínicas
1. Dolor 2. Sangrado 3. Fiebre 4. Asintomática 5. Dolor + sangrado
Síntomas y signos post
procedimiento
Cualitativa Nominal
Ficha de
recolección de datos
obtenidos de las historias
clínicas
1. Dolor 2. Sangrado 3. Fiebre
Diagnóstico pre operatorio
Cualitativa Nominal
Ficha de
recolección de datos
obtenidos de las historias
clínicas
1. Gestación no evolutiva
2. Aborto Retenido/ Frustro
3. Gestación Anembrionada
4. Aborto incompleto
Diagnóstico post operatorio confirmado por
anatomía patológica
Cualitativa Nominal
Ficha de
recolección de datos
obtenidos de las historias
clínicas
0. No 1. Si
Edad Materna
Años cumplidos Cuantitativa Razón
Ficha de
recolección de datos
obtenidos de las historias
clínicas
Años calendario
14
CAPÌTULO III
METODOLOGÍA
3.1 Tipo y diseño de estudio
Estado Civil
Cualitativa Nominal
Ficha de
recolección de datos
obtenidos de las historias
clínicas
1. Soltera 2. Casada 3. Conviviente 4. Divorciada / Separada
Ocupación Nominal
Ficha de
recolección de datos
obtenidos de las historias
clínicas
1. Su casa 2. Trabajadora del Hogar 3. Comerciante 4. Estudiante 5. Obrero 6. Empleado 7. Otros
Grado de Instrucción
Ordinal
Ficha de
recolección de datos
obtenidos de las historias
clínicas
1. Iletrada 2. Primaria 3. Secundaria 4. Superior 5. Técnica
15
Tuvo un enfoque cuantitativo, de alcance descriptivo, corte y proyección
transversal retrospectiva, de naturaleza no experimental y de estadística
descriptiva.
Fue un estudio observacional porque no se manipularon las variables, fue
descriptivo porque se obtuvieron los datos de las complicaciones del AMEU
que figuran en las historias clínicas y fue transversal puro porque las
variables fueron medidas en un solo momento.
3.2 Diseño muestral: Población universo, tamaño de muestra,
muestreo o selección de la muestra.
3.2.1 Población universo: Pacientes que fueron atendidas con el
procedimiento de la Técnica de Aspiración Manual Endouterina en el
Instituto Nacional Materno Perinatal de enero a julio 2015.
Criterios de inclusión
Pacientes de todas las edades que fueron tratadas con el procedimiento de
la Técnica de Aspiración Manual Endouterina en el Instituto Nacional
Materno Perinatal de enero a julio 2015.
Criterios de exclusión
Pacientes que fueron tratadas con otros métodos que no sea el
procedimiento de la Técnica de Aspiración Manual Endouterina en el
Instituto Nacional Materno Perinatal de enero a julio 2015.
3.2.2 Muestra: Según los criterios de inclusión, exclusión y la fórmula del
tamaño de la muestra, se ingresó al estudio, una muestra significativa de
aproximadamente 150 pacientes; debido a que podía tener un factor de
pérdida de un 6%, por ello se consideró mejor tener una muestra de 160.
16
Tamaño de la muestra: 160 pacientes.
3.3.3 Selección de la muestra
Método de muestreo: Se escogió una muestra probabilística del total de
pacientes atendidas en el Instituto Nacional Materno Perinatal.
1° Formula (1.96)2 X (0.5)2 /(0.05)2 = 385
3,8416 ---- 0,9604 --- 384,16 --- 385
2° fórmula: Teniendo a la Población
385/ [1 + 385/240)] = 147.7
147.7 …. 150 …. 160
Unidad de análisis: Todas las pacientes atendidas con el procedimiento
de la Técnica de Aspiración Manual Endouterina.
Unidad de muestreo: Pacientes con diagnóstico de Aborto incompleto no
complicado que fueron atendidas con el procedimiento de la Técnica de
Aspiración Manual Endouterina de enero a julio 2015.
Marco muestral: Relación de pacientes con diagnóstico de Aborto
incompleto no complicado atendidas en el Instituto Nacional Materno
Perinatal de enero a julio del 2015.
Estrategia de muestreo: Muestreo Aleatorio Simple.
3.3 Procedimiento de recolección de datos
El instrumento para recolectar la información de los registros médicos fue
la Ficha de recolección de datos y la técnica de observación; durante este
período de estudio para recogió la información de fuentes secundarias
17
(revisión de Historia Clínica, reporte de AMEU), previo permiso de la Oficina
de Estadística e Informática de la Institución, quién elaboró la lista de
historias clínicas de las pacientes que fueron sometidas al procedimiento
de AMEU en el Instituto durante el período establecido de enero a julio 2015
(Anexo 2).
3.4 Procesamiento y análisis de datos
La metodología para obtener la información de las historias clínicas se
realizó en forma manual, haciendo uso de la ficha de recolección de datos,
las mismas que fueron ingresadas a una matriz de datos en el programa
IBM SPSS Statistics v.23. Esta base incluyó a todas las variables e
indicadores. Para el análisis estadístico se utilizó el programa IBM SPSS
Statistics v.23 para la plataforma de Windows y se determinó frecuencias y
porcentajes. Todos los resultados fueron presentados en tablas o gráficos,
se realizó el análisis, interpretación y discusión de los resultados; para
finalmente proceder al informe final de la investigación.
3.5 Aspectos éticos
18
Esta investigación tuvo como objetivo determinar las complicaciones de la
Aspiración Manual Endouterino, para lo cual fue imprescindible aclarar las
consideraciones éticas que fundamentan este trabajo.
El estudio se realizó de acuerdo a los requerimientos éticos nacionales e
internacionales (Declaración de Helsinki) y fue evaluado por el Comité de
Ética del Instituto Nacional Materno Perinatal. El estudio se basó en
información obtenida de la Oficina de Estadística e Informática sobre las
Complicaciones de la Aspiración Manual Endouterina del Instituto Nacional
Materno Perinatal, previo permiso de esta; dicha información obtenida se
mantuvo bajo las normas de seguridad y confidencialidad propias de este
tipo de estudio. En la información que se recogió durante la realización de
este estudio no se registró el nombre de las pacientes, ni ningún otro dato
que permita identificarle. Los datos recogidos para el estudio fueron
identificados mediante un código aleatorio de manera que sólo el
investigador del estudio y colaboradores podrán relacionar a partir de esta,
los casos de Aspiración Manual Endouterina en el tiempo establecido. El
acceso a esta información personal estuvo restringido al investigador del
estudio, colaboradores y Comité de Ética, si así lo requiera.
Se garantizó la seguridad de los pacientes y el equipo de investigación. La
autonomía de los pacientes no se verá afectada, ya que al tratarse de un
estudio retrospectivo sólo serán utilizadas sus historias clínicas. Por lo
tanto, no fue necesario el uso del consentimiento informado.
Una tercera consideración fue asegurar la rigurosidad científica de la
información, que se logró a través del diseño y manejo de un instrumento,
manejado por el grupo de investigación, de una manera que suscrita la
19
información más válida y confiable en el procesamiento, análisis e
interpretación de los datos.
CAPÌTULO IV
RESULTADOS
20
En el Instituto Nacional Materno Perinatal, durante el período de estudio,
160 gestantes cumplieron los criterios de inclusión.
Gráfico 1. Histograma de la distribución de la edad de la población de
estudio. Instituto Nacional Materno Perinatal 2015
El gráfico 1 muestra que en el Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima
– Perú, la edad del total de pacientes estudiadas varió entre 14 y 43 años,
con una media de 28, 6 +/- 7,6 años.
Tabla 1. Características sociodemográficas de la población en estudio
Instituto Nacional Materno Perinatal 2015
21
Característica
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje acumulado
Estado civil
Soltera 31 19,4 19,4 Casada 16 10,0 29,4
Conviviente 113 70,6 100,0 Grado de instrucción
Primaria 6 3,8 3,8 Secundaria 123 76,9 80,6
Superior 14 8,8 89,4 Técnico 17 10,6 100,0
Ocupación
Su casa 112 70,0 70,0 Trabajadora del hogar 2 1,3 71,3
Estudiante 10 6,3 77,5 Obrera 3 1,9 79,4
Empleada 16 10,0 89,4 Otro 17 10,6 100,0
La tabla 1. Resume las características sociodemográficas de la población
estudiada. Se observó que el estado civil más frecuente fue el de
conviviente (70,6%) y que el grado de instrucción y la ocupación
observadas con mayor frecuencia correspondieron a las categorías
secundaria (76,9%) y su casa (70%); respectivamente.
Gráfico 2. Distribución de la población de estudio según antecedentes
obstétricos. Instituto Nacional Materno Perinatal 2015
22
El gráfico 2 permite observar que las categorías multíparas (41,9%) y
nulíparas (31,9%) fueron los antecedentes obstétricos más frecuentes.En
la casuística estudiada no se registró ningún antecedente de enfermedad
pélvica inflamatoria.
Gráfico 3. Distribución de los signos y síntomas al ingreso
Instituto Nacional Materno Perinatal 2015
23
El gráfico 3 muestra que el sangrado fue el signo clínico más frecuente
(43,1%) y el dolor (18,1%) fue el síntoma referido con más frecuencia por
las pacientes. El 28,1% de pacientes presentaron al ingreso en forma
concomitante dolor y sangrado.
Gráfico 4. Distribución de la población de estudio según el diagnóstico
preoperatorio. Instituto Nacional Materno Perinatal 2015
24
El gráfico 4 muestra que los diagnósticos más frecuentes fueron aborto
incompleto (n = 84; 52,5%), seguido por aborto retenido/ frustro (n = 74;
46,3%). El embarazo molar sólo registró 2 casos (1,3%).
Gráfico 5. Distribución de pacientes según diagnóstico y presencia de
complicaciones. Instituto Nacional Materno Perinatal 2015
25
El gráfico 5 se evidenció que 6 (3,71%) pacientes presentaron
complicaciones. De ellas, 5 (3,1%) tenían diagnóstico de aborto incompleto
y una (0,6%) correspondió a un embarazo molar. No se registró
complicaciones en las pacientes con diagnóstico de aborto retenido/frustro.
Gráfico 6. Distribución de las pacientes según el tipo de complicaciones
Instituto Nacional Materno Perinatal 2015
26
El gráfico 6 permite observar que el 83,3% (n =5) de las complicaciones se
presentaron en el postoperatorio y sólo un caso (16,7%) presentó
complicaciones tanto en el intra como en el postoperatorio.
Tabla 2. Distribución de los tipos de complicaciones según el momento de
su ocurrencia. Instituto Nacional Materno Perinatal 2015
27
Tipo de complicaciones (n; %)
Postoperatorias Intra y postoperatorias
Sangrado vía vaginal (1/3; 16,6%)
Hemorragia + AMEU insuficiente (1/1; 100%)
Dolor pélvico (1/3; 16,6%)
AMEU insuficiente (3/6; 50%)
La tabla 2 muestra que las complicaciones postoperatorias correspondieron
a un caso de sangrado vía vaginal, otro de dolor pélvico y tres de AMEU
insuficiente. Sólo una paciente se complicó tanto en el intra como en el
postoperatorio y correspondió a un caso de hemorragia más AMEU
insuficiente.
Gráfico 7. Distribución de la población de estudio según la confirmación
diagnóstica post operatoria. Instituto Nacional Materno Perinatal 2015
28
El gráfico 7 muestra que en el 90% de casos (n = 144) se confirmaron los
diagnósticos postoperatorios por estudio anatomo patológico. En 16
pacientes (10%) no se confirmaron los diagnósticos postoperatorios.
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
29
El aborto es sus diferentes formas clínicas de presentación representa una
de las emergencias obstétricas más frecuentes en los diferentes
establecimientos de salud a nivel nacional, generando costos elevados en
su atención.
Una revisión Cochrane de los diferentes tratamientos quirúrgicos del aborto
incompleto demostró que la AMEU es tan eficiente como el legrado uterino
y se acompaña de menor pérdida de sangre y menos tiempo en la
realización del procedimiento3. Goldberg et al 28 concluyen que la AMEU es
tan eficiente como el legrado uterino hasta las 10 semanas de gestación y
recomiendan su uso ambulatorio para incrementar el acceso a los servicios
de atención por aborto, tal como lo hacen otros autores29,30.
Para tener un impacto en la morbimortalidad debida a complicaciones del
aborto, los servicios de atención del aborto y los servicios de atención
postaborto deben ser accesibles en todos los niveles de los sistemas de
salud tanto en el ámbito público como el privado30. En ese contexto, la
Organización Mundial de la Salud recomienda utilización de la AMEU como
primera elección para el tratamiento del aborto incompleto y sugiere que
esté disponible en los diferentes establecimientos de salud como parte de
una atención integral 1. Esto explicaría por qué en esta casuística, el aborto
incompleto fue el principal diagnóstico para la realización del
procedimiento. Sin embargo, los casos del aborto retenido/frustro también
se manejaron con AMEU en un porcentaje bastante similar.
El presente estudio demostró que la población era homogénea
caracterizada por tener una edad media de 27, 9 +/- 7,5 años, estado civil
conviviente, instrucción secundaria y ocupación su casa.
30
Concordando con lo descrito en la bibliografía2-5, la mayoría de las
pacientes que participaron del estudio refirieron que al ingreso el sangrado
y el dolor fueron el signo clínico y el síntoma más frecuente;
respectivamente.
En cuanto a la presencia de complicaciones, sólo que 4 (4,1%) pacientes
las presentaron. De ellas, 3 (3,1%) tenían diagnóstico de aborto incompleto.
Asimismo, del total de las complicaciones observadas, el 75% (n =3) se
presentaron en el postoperatorio y sólo una paciente presentó
complicaciones tanto en el intra como en el postoperatorio. Las
complicaciones postoperatorias correspondieron cada una a un caso de
sangrado vía vaginal, dolor pélvico y AMEU insuficiente, mientras que la
única paciente que se complicó tanto en el intra como en el postoperatorio
correspondió a un caso de hemorragia más AMEU insuficiente; todo lo cual
es consistente con lo reportado en estudios previos2,5.
Un estudio realizado en seis hospitales del Instituto Mexicano de Seguridad
Social6, demostró que la AMEU es una alternativa tan segura y efectiva
como el Legrado Uterino Instrumental en el tratamiento de mujeres con
aborto incompleto. En este instituto, se documentó el uso de la AMEU en
22 hospitales entre 1994 y 1997 en el tratamiento de mujeres con aborto
incompleto, biopsia de endometrio y sangrado uterino disfuncional con una
eficacia equivalente a la obtenida con el Legrado Uterino, sin que se
hubieran observado en las pacientes estudiadas complicaciones como
retención de productos de la concepción, perdida excesiva de sangre,
infecciones pélvicas ni lesiones cervicales y/o perforación uterina.
31
Kulier31 en una interesante revisión Cochrane de los tratamientos
quirúrgicos para aborto inducido no son concluyentes respecto a la
probabilidad de complicaciones graves asociadas al uso de la AMEU en
comparación con el legrado uterino; sin embargo, precisan que el número
de pacientes estudiadas en los ensayos incluidos fue insuficiente para
determinar la existencia de diferencias significativas entre ambas técnicas.
Grimes et al 32 en una serie retrospectiva de casos con 80,437 pacientes
encontraron que la AMEU se asoció a una tasa más de dos veces menor
de complicaciones mayores y menores que cuando se utilizó el legrado
uterino. Asimismo, Greenslade et al 18 demostraron que la AMEU mejora el
acceso y la calidad de la atención del aborto, al mismo tiempo que reduce
los costos.
Una revisión Cochrane33 concluyó que la AMEU es preferible al legrado
quirúrgico en el aborto incompleto, porque produjo menos dolor,
hemorragia y la duración fue más corta. Además, se asoció con menos
complicaciones infecciosas. También precisaron que este método puede
realizarse en lugares con recursos limitados, ya que no es necesaria la
presencia de un quirófano con equipamiento completo, y se puede realizar
con anestesia local o sedantes, por lo que se requiere menos personal.
Aunque el patrón típico de sangrado en la AMEU se ha estimado en nueve
días y en algunos casos puede llegar hasta catorce días7, la persistencia
del sangrado que en algunos casos se debe a la evacuación incompleta de
los restos ovulares, explicaría porque estas dos entidades suelen
representar las complicaciones más frecuentes del procedimiento. Sin
32
embargo, sería interesante considerar la preparación cervical con
misoprostol intravaginal en casos individualizados, pues se ha descrito que
la dosis de 400 μg. con tal fin reduce las complicaciones de la AMEU para
casos de abortos en el primer trimestre del embarazo34,35.
CONCLUSIONES
- Ocurrieron complicaciones en el del 3.71% de casos con el empleo de la
técnica de AMEU a diferencia de lo reportado en la bibliografía donde no
se describen complicaciones o cuando se registraron fueron escasas.
33
- Se presentó complicaciones postoperatorias en el 50% de casos y estas
fueron aspiración manual endouterina insuficiente y sólo un caso de
hemorragia más AMEU insuficiente, lo que se correlaciona con la
literatura revisada.
- Los diagnósticos más frecuentes por los que se utilizó la técnica de
correspondieron a casos de aborto incompleto en el 52,5% de los casos
revisados, acorde con la literatura.
- La técnica de Aspiración Manual Endouterina es el tratamiento quirúrgico
de elección en la actualidad para la mujer que presenta un aborto por su
baja presencia de complicaciones siempre y cuando se cuente con todas
las condiciones para realizar un procedimiento de calidad.
RECOMENDACIONES
- Estandarizar el procedimiento de Aspiración Manual Endouterina como
tratamiento de elección para el tratamiento del aborto.
- Desarrollar trabajos de investigación para determinar los factores de
riesgos que predisponen al desarrollo de estas complicaciones para
establecer estrategias de prevención de las mismas.
34
- Mantener la capacitación permanente en servicio del personal
profesional médico para mejorar la técnica de Aspiración Manual
Endouterina (AMEU), enfatizando en la curva de aprendizaje del
especialista en formación.
- Actualizar y aplicar las Guías de Atención de la técnica de Aspiración
Manual Endouterina institucional y fomentar su difusión a nivel nacional.
FUENTES DE INFORMACIÓN
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ANEXOS
ANEXO 1. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Nº de Identificación: ------------------------ Fecha de recolección: --------------- Características demográficas: Edad: …………………años Estado Civil: 1. Soltera 2. Casada 3. Conviviente
4. Divorciada/ Separada Grado de instrucción: 1. Iletrada
2. Primaria 3. Secundaria 4. Superior
Antecedentes Obstétricos: 1. Nulípara 2. Primípara
3. Multípara 4. Gran multípara
Ocupación: 1. Su Casa
2. Trabajadora del Hogar 3. Comerciante 4. Estudiante 5. Obrero 6. Empleado 7. Otros
Variables de estudio: Signos y Síntomas Pre procedimiento: 1. Dolor
2. Sangrado 3. Fiebre
4. Asintomática 5. Dolor y Sangrado
Signos y Síntomas Post procedimiento: 1. Dolor
2. Sangrado 3. Fiebre
Diagnostico Pre operatorio: 1. Gestación No evolutiva 2. Aborto Retenido/ Frustro 3. Gestación Anembrionada 4. Aborto incompleto
Presencia de complicaciones: 0. No 1. Sí Tipo de Complicaciones: 0. Intraoperatorias 1. Postoperatorias Complicaciones Intraoperatorias: 1. Hemorragia: 0. No 1. Sí 2. Perforación uterina: 0. No 1. Sí 3. Shock hipovolémico: 0. No 1. Sí 4. Necesidad de laparotomía: 0. No 1. Sí Complicaciones Postoperatorias: 1. Sangrado vía vaginal: 0. No 1. Sí
2. Dolor pélvico: 0. No 1. Sí
3. Sepsis: 0. No 1. Sí
4. Otros: 0. No 1. Sí
Enfermedad inflamatoria pélvica: 0. No 1. Sí
Diagnóstico Post Operatorio confirmado por anatomía patológica 0. No
1. Sí
ANEXO 2. MATRIZ DE CONSISTENCIA
Título de investigación
Pregunta de investigación
Objetivos de la Investigación Hipótesis Tipo y diseño de estudio Población de estudio y
procesamiento de datos
Instrumento de
recolección
Complicaciones de la Aspiración Manual Endouterina Instituto Nacional Materno Perinatal 2015
¿Cuáles son las complicaciones de la Aspiración Manual Endouterina en el Instituto Nacional Materno Perinatal durante el período comprendido entre enero a julio del 2015?
Objetivo General: Evidenciar las complicaciones de la Aspiración Manual Endouterina en el Instituto Nacional Materno Perinatal de enero a julio del 2015. Objetivo Específico.
Conocer las complicaciones intra-operatorias más frecuentes de la Aspiración Manual Endouterina en el Instituto Nacional Materno Perinatal de Enero a Julio del 2015.
Conocer las complicaciones post-operatorias más frecuentes de la Aspiración Manual Endouterina en el Instituto Nacional Materno Perinatal de enero a Julio del 2015.
Conocer los antecedentes Obstétricos, sintomatología y diagnósticos pre y post operatorio confirmado por anatomía patológica de las pacientes sometidas a la Aspiración Manual Endouterina en el Instituto Nacional Materno Perinatal de Enero a Julio del 2015.
Conocer los antecedentes de las pacientes sometidas a la Aspiración Manual Endouterina en el Instituto Nacional Materno Perinatal de Enero a Julio del 2015.
No se formularán hipótesis por tratarse de un estudio observacional descriptivo.
Tipo de investigación: Por su enfoque es un estudio cuantitativo porque se expresará en forma numérica, por su alcance es descriptivo, por su corte y proyección es retrospectivo porque el momento del estudio es de enero a julio 2015, por su naturaleza es no experimental porque no se manipularán las variables y por su estadística es descriptiva porque se expresará en porcentajes. Diseño: Es un estudio observacional porque no se manipulan las variables, es descriptivo porque se obtienen los datos de las complicaciones del AMEU que figuran en las historias clínicas y es transversal porque las variables se medirán en un solo momento.
Población: Todas las pacientes que fueron atendidas con el procedimiento de la Técnica de Aspiración Manual Endouterina en el Instituto Nacional Materno Perinatal de enero a julio 2015. Según los criterios de inclusión, exclusión y la fórmula del tamaño de la muestra, se ingresar al estudio, una muestra significativa de aproximadamente 150 pacientes; debido a que podemos tener un factor de pérdida de un 6% creemos que es mejor tener una muestra de 160. Procesamiento y análisis de datos: La metodología para obtener la información de las historias clínicas se realizó en forma manual haciendo uso de la ficha de recolección de datos; las mismas que fueron ingresadas a una matriz de datos en el programa IBM SPSS Statistics v.23. Esta base incluyó a todas las variables e indicadores. Para el análisis estadístico se utilizó el programa IBM SPSS Statistics v.23. para la plataforma de Windows y se determinó frecuencias y porcentajes. Todos los resultados fueron presentados en tablas o gráficos, se hizo el análisis descriptivo y analítico para el informe final.
Ficha de Recolección de datos