COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA

ANTIRREFLUJO - NISSEN

Servicio Cirugía General y Aparato Digestivo

Consorcio Hospital General Universitario

Antecedentes Personales

Varón de 76 años

En Nov. 2007 ingresa en Cirugía procedente de Digestivo tras ser diagnosticado por clínica + pruebas complementarias de gran hernia de hiato.

Sin AP de interés

• Sensación de plenitud gástrica +

vómitos

• Gastroscopia

• TEGD

• TAC

Antecedentes Personales

TEGD (Nov ‘07):

Antecedentes Personales

Nov ’07 Intervención Quirúrgica

Reducción de contenido herniado+

Cierre de pilares+

Técnica antirreflujo de Nissen

• Inicio por vía laparoscópica• Necesidad de conversión a vía abierta• Nissen corto y flojo con sección de vasos cortos.

Antecedentes Personales

• POSTOPERATORIO:

- 3er día postoperatorio:

- Sínd. Atrapamiento de gas- Plenitud Postpandrial- Náuseas

- 4º día postoperatorio:

- Mal estado general- Enfisema subcutáneo cervical

Antecedentes Personales

Rx Tórax (26 Nov ‘07):

Antecedentes Personales

TEGD (26 Nov ‘07):

Antecedentes Personales

- TEGD: Recidiva de hernia hiatal

- Endoscopia: mucosa esofágica sin lesiones; mucosa de cuerpo y fundus gástrico violácea y ulcerada con fibrina, mucosa de antro respetada.

REINTERVENCIÓN

- Ascenso del Nissen al tórax- Isquemia de hemivalva anterior del Nissen (estrangulación por anillo hiatal?)- Mediastinitis química

Antecedentes Personales

REINTERVENCIÓN

- Desmontaje del Nissen- Resección de porción isquémica- Nueva reducción de contenido herniado- Cierre de pilares + pexia con ligamento redondo + gastropexia y gastrostomía

Antecedentes Personales

• Postoperatorio Tormentoso:

- Ingresado en Reanimación 1 mes y medio- Necesidad de drogas vasoactivas- Neumonía por Pseudomona multirresistente- Infección masiva de herida quirúrgica- En sala nuevo empeoramiento con cuadro séptico que condiciona leucopenia e insuficiencia renal aguda.

Tras 2.5 meses de

hospitalización

Mejoría Clínica

ALTA(5 -Feb -‘08)

Evolución

Abril ’08 (5 meses tras IQ):

- Tolera bien ingesta- Sensación de plenitud postprandial- Disfagia ocasional a líquidos- Eventración no complicada en zona de laparotomía media

Se solicita pHmetría, manometría esofágica y nueva gastroscopia, a descartar persistencia de RGE y esofagitis péptica

Evolución

TEGD(abril ‘08)

Esófago con calibre dentro de la normalidad con correcto paso de contraste a través de él.

Evolución

Julio ’08 (8 meses tras IQ):

Gastroscopia:

En 1/3 distal de esófago estenosis de la luz, que se sobrepasa sin dificultad. A dicho nivel presencia de 2 ulceraciones que ocupan más de la mitad de la circunferencia esofágica, cubiertas de fibrina que sangran al roce. Se toman bx.

Bx cambios inflamatorios y metaplasia cardial, a descartar enf. de Barret.

Clínicamente, disfagia ocasional a líquidos que no ha progresado.

Evolución

Octubre ’08 (11 meses tras IQ):

Progresión clínica de la estenosis

Tolera únicamente dieta

triturada

Gastroscopia

(28/10/08)

Estenosis en unión gastro-esofágica que impide el paso del endoscopio. Se introduce el gastroscopio pediátrico. Ulceración profunda en cada anteroinferior con fondo necrótico, que retrae la luz esofágica. Estómago, en retrovisión, pliegues mucosos subcardiales engrosados con patrón reticular, de aspecto benigno.

Evolución

Octubre ’08 (11 meses tras IQ):

Se desestima dilatación endoscópica en este momento

Bx Tejido fibrinopurulento de nicho ulceroso junto a mucosa esofágica con esofagitis aguda y presencia de Actinomyces. .

Evolución

TEGD(5 Nov

‘08)

Estenosis de la unión gastroesofágica con ulceración y pequeño trayecto fistuloso. Aceptable paso del contraste baritado.

Evolución

Situación Actual

Paciente de 78 añosEstenosis de 1/3 inferior esofágico + úlcera con fondo necróticoTolerancia únicamente a dieta trituradaA la espera de pHmetría y manometría esofágica

Preguntas que se plantean

• Causa de la úlcera esofágica• Causa de la estenosis esofágica• Opciones terapéuticas

Situación Actual

¿Causa de la úlcera y estenosis esofágica?

¿Causa de la úlcera y estenosis esofágica?

¿Isquémica?

Poco probable:-Vascularización descendente preservada.-No lesión vascular ascendente documentada.-Endoscopia no encuentra isquemia de esófago, sí de fundus.-No comunicación en la literatura de úlceras isquémicas esofágicas tras Nissen.

¿Neoplásica?

Biopsias demuestran cambios de carácter benigno

¿Péptica?

Paciente en tto con IBP

A la espera de realizar pHmetría

¿Reflujo alcalino?

¿Medicamentos?

¿Infecciosa?

¿Opciones Terapéuticas?

Importancia del origen de la úlcera

pHmetría (se realizará semana que viene)

¿Bilitec o Impedancia en caso de

pHmetría negativa?

¿Completar estudio con otras

pruebas dx?

¿Opciones Terapéuticas?

Dilataciones endoscópicas?

- El tto de elección de las estenosis esofágicas benignas- ¿Riesgo alto de perforación o hemorragia en este paciente?. Alto índice de recidiva (estenosis compleja)

Colocación de Stent temporal?- Estudios recientes sobre uso de stents para dilatación

de estenosis benignas- Stents de plástico autoexpandibles?

- frecuente la migración- es preciso retirarlos a las 4-6 semanas

-Stents biodegradables?- eficaces en tto de estenosis benignas según

estudios recientes

¿Opciones Terapéuticas?

Cirugía?

- Resección esofágica + reconstrucción mediante estómago, yeyuno o colon.- Alta morbilidad y mortalidad- Paciente con 2 intervenciones previas sobre la zona esofágica y una mediastinitis que dificultaría aun más este tipo de cirugía.