COMPLICACIONES DE CIRUGÍA ANTERIOR DE COLUMNA CERVICAL

Dra. Camila Azócar Sanhueza

Residente Ortopedia y Traumatología

Universidad de Chile

Equipo Columna – Clínica las Condes

Diciembre 2014

Introducción• Cirugía de columna cervical Frecuente

• >50.000 Cx al año en USResultados clínicos Buenos y excelentes

Baja morbimortalidad

• Abordaje anterior• Descrito por Robinson y Smith en 1955

Descompresión Discectomía, corpectomíaArtrodesis injerto, cajasInstrumentación Placas anterioresArtroplastía

Abordaje Anterior

Complicación Efecto Adverso

“Evento que puede afectar el resultado del paciente luego de una intervención o que

requiera estudio o monitorización”

Frecuencia

Frecuencia

0,45 – 19,6%

Efecto Adversos

Intraoperatorio

• Lesión esofágica

• Lesión de Arteria Vertebral

• Lesión de saco dural

• Lesión de nervio periférico

Tempranos (1º semana)

• Compromiso de la vía aérea

• Hematoma epidural

Tardíos (1º - 6º semana)

• Disfagia• Disfonía• Infección de

herida operatoria

Largo plazo

• Enfermedad segmento adyacente

• Pseudoartrosis

Zeidman et al 6,5% complicaciones (65% abordaje anterior)

Intraoperatorio

• Lesión esofágica

• Lesión de Arteria Vertebral

• Lesión de saco dural

• Lesión de nervio periférico

Lesión Esofágica• Incidencia 0,2 – 1,4%

• Causa Mal posición del separadorLesión directa de instrumento quirúrgicoMalposición y desplazamiento instrumentación 35% de los casos

• Potencialmente mortal 20% (50% retraso dg)• Compromiso secundario vía aérea• Infección mediastino

• Prevención separadores bajo longus coli

• Duda Interconsulta Cx tórax Solución intraop o endoscópica postop

Lesión Arteria Vertebral• Incidencia 0,3 – 0,5%

• Variantes anatómicas• Distancia entre articulación y foramen

transverso 5,5mm

• Mayor riego Corpectomía amplia, oblicua o descentrada, o foramen tortuoso

Lesión Arteria Vertebral• Manejo

• Control de la hemorragia Compresión inmediata• Manejo definitivo inmediato si es posible• Ligar Angiografía intraop

Lesión Saco Dural• Incidencia 3,7% Emery et al.

• Mayor riesgo• Cirugía de revisión• Osificación de ligamento longitudinal posterior Abordaje posterior

en enfermedad multinivel

• Manejo Reparación directa • Drenaje peridural lumbar• Posición

• 8% fístula Belanger et al.• Meningitis 0,2%

Lesión Medula Espinal • Incidencia 0,2 – 0,9%

• Mayor riesgo• Cifosis cervical• Inestabilidad

• Neuromonitoreo

• Revisión inmediata de injertos e instrumentación

• Estudio postop RM Instrumentación, injerto, hematoma

• Manejo • Sin causa mecánica observación

Lesión de Nervio Periférico• Incidencia 0,2 – 3,2%

• Causa • Tracción evitar extensión de cuello• Mal posición del paciente

• Estudio RM para descartar sitio de compresión

• Manejo Expectante

Temprano (< 1 semana)

• Compromiso de la vía aérea

• Hematoma epidural

Compromiso de la Vía Aérea• Incidencia 1,7 – 2,8%

• Sagi et al 6,1% 1,9% reintubación

• Causas• Hematoma• Extravasación LCE• Desplazamiento injerto o instrumentación• Edema partes blandas Máximo 2 – 3º día

postop• Más significativo C2 – C4

• Potencialmente mortal

Compromiso de la Vía Aérea

• Factores de riesgo• Obesidad (SAOS)• Tiempo Qx > 5 hrs (P<0,05)• Cirugía de revisión• Asma• Exposición de 3 o más niveles• Exposición sobre C4• Transfusión > 4 unidades

• Perdida sanguínea >300ml• Mielopatía

Compromiso de la Vía Aérea• Prevención

• Disminuir tiempos quirúrgicos• Limitar transfusiones• Adecuada diuresis• Elevación de la cabeza 30º• Extubación postoperatoria hasta 36 hrs• Drenaje sin diferencia estadística

• Hematoma• Incidencia 0,2 – 1,9% • Incluso con drenaje y hemostasia• Manejo drenaje inmediato

Hematoma epidural• Déficit neurológico nuevo Parálisis progresiva

• Paciente estable CT – RM• Paciente déficit progresivo Cx de urgencia

• Neuromonitoreo Post anestesia

Tardíos (1º - 6º semana)

• Disfagia

• Disfonía

• Infección de herida operatoria

Disfagia• Complicación más frecuente

• Propio del postoperatorio de la cirugía

• Incidencia 2% - 67%

• Síntoma subjetivo• Dolor al deglutir• Dificultad al deglutir• Tos o atoramiento al deglutir• Reflujo• Bloqueo• Carraspera

Disfagia

• Etiología multifactorial• Denervación esofágica Daño nervios de la deglución

• Por tracción

• Edema partes blandas• Cicatrización• Inmovilización inadecuada• Hematoma• Absceso retrofaríngeo• Prominencia instrumentación

Disfágia• Historia natural Mayoría mejora

progresivamente• Lee et al 54% 13,6% a los 24 meses• Moderada – severa 1,3% a los 24 meses

• Factores de riesgo

• Estudio Rx lateral y CT

• Manejo Corticoesteroides?• Considerar SNG• Terapia rehabilitación

Disfonía• Cambio en el tono de voz

• Etiología multifactorial• Lesión N. Laríngeo recurrente• Lesión de cuerdas vocales por intubación• Reflujo gastroesofágico ácido• Edema de partes blandas

• Incidencia 2 – 30%

Disfonía• Parálisis cuerda vocal por lesion N. Laríngeo Recurrente

• Compresión intraoperatoria• Lesión directa (ligadura, sección)• Edema postop• Presión cuff tubo endotraqueal

• Disminuir a 15mmHg al posicionar separadores incidencia de 6,4 -1,7%

• ECR compara mantener a 20 v/s disminuir sin diferencia

Mayoría regresa espontáneamente • Persistente 0,3 – 2,5%

Disfonía

• Abordaje: izquierdo v/s derecho• Asimetría de NLR• Izquierda trayecto más largo (paso bajo aorta) y

predecible y más protegido• Kilburg et al. sin diferencia estadística (literatura

controversial)

Infección de Herida Operatoria• Infrecuente 0,2 – 1,6%

• Irrigación y drenaje linfático• Aumenta con perforación esofágica o inmunocomprometidos

• Mayor en abordaje posterior

• Manejo estándar• Aseo quirúrgico

• Exploración de esófago

• ATB EV• Considerar retiro implantes, abordaje posterior

Largo Plazo

• Enfermedad segmento adyacente

• Pseudoartrosis

Enfermedad del Segmento Adyacente

Radiculopatía o mielopatía asociado a segmento hipomóvil adyacente a fusión previa

19% cambios Rx 6,7% sintomático

Sin relación a vía de abordaje

Factor de riesgo Cambios degenerativos previos a cxFusión C5 – C6

Rx dinamica y RM

Tratamiento

conservador + Cx

Pseudoartrosis• Fusión a 12 meses 95%

• 1 nivel 95,6%• 2 niveles 93,9%• 3 niveles 90,5%

• Jalón et al 19,6% 13,1% sintomáticos• 3,2% recirugía• Mayor riesgo

• Fumadores• Mas niveles

• Sin diferencias con v/s

sin placa

Discusión• Cirugía frecuente con buenos y excelentes resultados• Complicaciones importantes Mortalidad

• Identificación precoz y manejo adecuado• Conocerlos y pensarlos

• Generalmente leves y transitorias Morbilidad y mortalidad