complicaciones en histeroscopia
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TUXTLA GUTIÉRREZ CHIAPASTUXTLA GUTIÉRREZ CHIAPAS
MAYOMAYO 20082008
CONGRESO ESTATAL DE CONGRESO ESTATAL DE GINECOLOGÍA Y GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIAOBSTETRICIA“ “ COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
EN EN HISTEROSCOPIA ”HISTEROSCOPIA ”
DR. FIDEL FRANCISCO SÁENZ DR. FIDEL FRANCISCO SÁENZ LAVIADALAVIADA
COMPLICACIONES EN COMPLICACIONES EN HISTEROSCOPIAHISTEROSCOPIA
Conforme la histeroscopia avanza aumenta Conforme la histeroscopia avanza aumenta la importancia de la prevención, detección y la importancia de la prevención, detección y Tx adecuados de sus complicacionesTx adecuados de sus complicaciones
Complicaciones trans-Complicaciones trans-operatorias y post-operatorias y post-operatorias tempranasoperatorias tempranas
Complicaciones tardíasComplicaciones tardías
COMPLICACIONES TRANS-COMPLICACIONES TRANS-OPERATORIAS Y POST-OPERATORIAS OPERATORIAS Y POST-OPERATORIAS
TEMPRANASTEMPRANAS
1.1. Accidentes mecánicos Accidentes mecánicos
2.2. Hemorragia Hemorragia
3.3. Anestesia Anestesia
4.4. Lesiones por láser y eléctricasLesiones por láser y eléctricas
5.5. Infecciones Infecciones
6.6. Embolia gaseosaEmbolia gaseosa
7.7. Relacionas con el medio de Relacionas con el medio de distensióndistensión
COMPLICACIONES POR EL COMPLICACIONES POR EL MEDIO DE DISTENSIÓNMEDIO DE DISTENSIÓN
CO2 CO2 Soluciones de alta viscosidadSoluciones de alta viscosidad Soluciones de baja viscosidad Soluciones de baja viscosidad
SOLUCIÓN DE ALTA SOLUCIÓN DE ALTA VISCOSIDADVISCOSIDAD
Dextran 70Dextran 70
Solución viscosa clara Solución viscosa clara Imposibilita su mezcla con la sangreImposibilita su mezcla con la sangre Permite visualización intrauterina Permite visualización intrauterina
clara aun en presencia de clara aun en presencia de hemorragia moderadahemorragia moderada
SOLUCIÓN DE ALTA SOLUCIÓN DE ALTA VISCOSIDADVISCOSIDAD
Dextran 70 ( Desventajas )Dextran 70 ( Desventajas )
Complicaciones graves de tipo Complicaciones graves de tipo anafilácticoanafiláctico
No procedimientos Qx de mas de No procedimientos Qx de mas de 45 min.45 min.
No resección de grandes No resección de grandes superficies de endometriosuperficies de endometrio
100 ml. Absorben 900 ml. de vol. 100 ml. Absorben 900 ml. de vol. IVIV
SOLUCIÓN DE ALTA SOLUCIÓN DE ALTA VISCOSIDADVISCOSIDAD
DifenhidraminaDifenhidramina Adrenalina .Adrenalina . Esteroides Esteroides Sostén ventilatorio (Edema Sostén ventilatorio (Edema
pulmonar)pulmonar) Plasmaferesis Plasmaferesis
Tratamiento:Tratamiento:
SOLUCIÓN DE BAJA SOLUCIÓN DE BAJA VISCOSIDADVISCOSIDAD
Las mas utilizadas como medio de Las mas utilizadas como medio de distensión distensión
Relativa seguridad y Relativa seguridad y compatibilidad con resectoscopio compatibilidad con resectoscopio de flujo continuode flujo continuo
SOLUCIÓN DE BAJA SOLUCIÓN DE BAJA VISCOSIDADVISCOSIDAD
Clasificación :Clasificación :
1.1. Hipotónicos sin electrolitos Hipotónicos sin electrolitos (sobrecarga peligrosa de liquido (sobrecarga peligrosa de liquido hipotónico)hipotónico)
2.2. Isotónicos con electrolitos Isotónicos con electrolitos (sobrecarga isotónica menos (sobrecarga isotónica menos peligrosa)peligrosa)
MEDIOS DE DISTENSIÓN MEDIOS DE DISTENSIÓN HIPOTÓNICOS SIN HIPOTÓNICOS SIN
ELECTROLITOSELECTROLITOSGlicina, Sorbitol, Manitol 5%Glicina, Sorbitol, Manitol 5%
No conductorasNo conductoras Producen hipervolemía hiponatremica Producen hipervolemía hiponatremica
(nausea, vomito, cefalea, agitación) (nausea, vomito, cefalea, agitación) Avanza a bradicardia e hipertensión Avanza a bradicardia e hipertensión Hipotensión , edema pulmonar, cerebral Hipotensión , edema pulmonar, cerebral
y colapso cardiovascular (mortales).y colapso cardiovascular (mortales).
MEDIOS DE DISTENSIÓN MEDIOS DE DISTENSIÓN ISOTÓNICOS CON ISOTÓNICOS CON
ELECTROLITOSELECTROLITOS Solución fisiológica y lactada de Solución fisiológica y lactada de
RingerRinger Complicación: absorción IV excesiva Complicación: absorción IV excesiva El Na y osmolaridad fisiológica El Na y osmolaridad fisiológica
previene hipo-natremia o hipo-previene hipo-natremia o hipo-osmolaridadosmolaridad
Sobrecarga de líquidos Sobrecarga de líquidos → → menos menos peligrosapeligrosa
FACTORES DE RIESGO DE FACTORES DE RIESGO DE ABSORCIÓN MASIVAABSORCIÓN MASIVA
Presión intrauterina excesiva Presión intrauterina excesiva Tiempo quirúrgico prolongadoTiempo quirúrgico prolongado Procedimientos que abren Procedimientos que abren
conductos vasculares (ablación, conductos vasculares (ablación, resección, miomas, tabiques, resección, miomas, tabiques, perforación uterina y laceración perforación uterina y laceración cervical) cervical)
FACTORES DE RIESGO DE FACTORES DE RIESGO DE ABSORCIÓN MASIVAABSORCIÓN MASIVA
Presión de inyección excesiva Presión de inyección excesiva (+ importante) (+ importante)
Presión de inyección 60-75 mm. Presión de inyección 60-75 mm. HgHg
Nunca presión > 100 mm. HgNunca presión > 100 mm. Hg Posibilidad sobrecarga Posibilidad sobrecarga ↑↑ cuando cuando
inyección supera presión arterial inyección supera presión arterial mediamedia
DETECCIÓN Y TRATAMIENTOS DETECCIÓN Y TRATAMIENTOS DE SOBRECARGA DE DE SOBRECARGA DE
ELECTROLITOSELECTROLITOS
Discrepancia entre el ingreso y la Discrepancia entre el ingreso y la excreciónexcreción
Absorción de mas de 1000 mm. Absorción de mas de 1000 mm. Determinación de electrolitos Determinación de electrolitos
séricosséricos Con déficit de 1500 o mas Con déficit de 1500 o mas
(interrupción).(interrupción).
DETECCIÓN Y TRATAMIENTOS DETECCIÓN Y TRATAMIENTOS DE SOBRECARGA DE DE SOBRECARGA DE
ELECTROLITOSELECTROLITOS
Tx medios fisiológicos: O2, Tx medios fisiológicos: O2, diuréticosdiuréticos
Vasopresina previa Vasopresina previa GnRH preoperatorioGnRH preoperatorio Solución dextrán 15% antes de Solución dextrán 15% antes de
dextrán 70dextrán 70
COMPLICACIONES COMPLICACIONES MECÁNICASMECÁNICAS
Laceración cervicalLaceración cervical Perforación uterinaPerforación uterina Posible diseminación de Posible diseminación de
células endometriales células endometriales malignasmalignas
COMPLICACIONES MECÁNICAS COMPLICACIONES MECÁNICAS (TRAUMATISMO CERVICAL)(TRAUMATISMO CERVICAL)
Dilatación orificio cervical difícil o Dilatación orificio cervical difícil o esténotico.esténotico.
Valoración preoperatoria, revisión de Valoración preoperatoria, revisión de cuello.cuello.
Factores de riesgo de estenosis Factores de riesgo de estenosis cervical.cervical.
Antecedente de dilatación cervical Antecedente de dilatación cervical difícil.difícil.
COMPLICACIONES MECÁNICAS COMPLICACIONES MECÁNICAS (PERFORACIÓN UTERINA)(PERFORACIÓN UTERINA)
La mas Fx (tasa 14 x 1000 casos)La mas Fx (tasa 14 x 1000 casos) Suele suceder durante la dilatación Suele suceder durante la dilatación
del cuellodel cuello Factores predisponentes: estenosis Factores predisponentes: estenosis
cervical, anteflexión o retroflexión cervical, anteflexión o retroflexión uterina intensas, miomas segmento uterina intensas, miomas segmento inferior, sinequías, Asherman, inferior, sinequías, Asherman, inexperiencia del cirujano. inexperiencia del cirujano.
COMPLICACIONES MECÁNICAS COMPLICACIONES MECÁNICAS (PERFORACIÓN UTERINA)(PERFORACIÓN UTERINA)
Tratamiento:Tratamiento: Fundica sin sangrado (observación)Fundica sin sangrado (observación) Pared anterior (vejiga)Pared anterior (vejiga) Pared posterior (recto, intestino)Pared posterior (recto, intestino) Paredes laterales (urétero - vasos)Paredes laterales (urétero - vasos) Lesión eléctrica o láser (+ riesgo, Lesión eléctrica o láser (+ riesgo,
vísceras)vísceras) Laparoscopia, laparotomía.Laparoscopia, laparotomía.
HEMORRAGIA
Segunda mas Fx 2.5 x 1000 casos
Resección de miomas con componente intramural 2 a 3%
Ablación o resección endometrial 0.2 a 2.2%
Resección de tabique Traumatismos de cervix
HEMORRAGIATratamiento:
Es rara la hemorragia problemática Uso de asa de alambre, esfera o
cilindro rodante (40 a60 wats) Sonda foley (20 a 30 ml.) Vasopresina (20 U. en 20 ml.) Misoprostol Gasa con vasopresina histerectomía
COMPLICACIONES ANESTÉSICAS
Anestesia general Anestesia regional Sedación Bloqueo paracervical o
intracervical
COMPLICACIONES ANESTÉSICAS
Lidocaina (el mas utilizado) Dosis máxima recomendada 4.5
mg/kg Lidocaina con adrenalina 7 mg/kg La inyección IV inadvertida o sobre
dosis estimula o deprime el SNC
COMPLICACIONES ANESTÉSICAS
Síntomas de toxicidad (estimulación SNC)
Ansiedad, inquietud, mareo, nauseas, temblores o convulsiones
Hipotensión, bradicardia sinusal, colapso cardiovascular y muerte
Reacciones alérgicas: broncoespasmo, exantema, y crisis asmática (Tx adrenalina 0.5 ml subcutáneo o IM)
COMPLICACIONES ANESTÉSICAS
Cuando se realice histeroscopia Dx o Qx debemos de contar con la presencia de un equipo de reanimación y personal capacitado el quirófano
COMPLICACIONES POR ELECTROCIRUGÍA Y LÁSER
Son lesiones térmicas: Lesión vísceras (peritonitis, septicemia y
muerte) Generalmente consecuencia de
perforación
Lo importante : Detectar y tratarlas durante la cirugía Sospecha lesión térmica: laparoscopia o
laparotomía
INFECCIÓN
Complicación rara (1.6%) Comunes: Cistitis, endometritis,
parametritis Absceso de lig. Ancho,
tuboovarico, piómetra Síndrome de choque toxico
mortal
INFECCIÓN
Falta de técnica aséptica Procedimientos quirúrgicos
prolongados Inserción y retiro repetido
histeroscopio Disección intrauterina amplia Enfermedad pélvica inflamatoria Fragmentos tisulares residuales
Factores predisponentes :
INFECCIÓN
Enfermedad pélvica inflamatoria Pacientes con cardiopatías
valvulares Pacientes con infecundidad Tallo de laminaria
Antibióticos profilácticos:
EMBOLIA GASEOSA
Complicación rara pero devastadora (potencialmente mortal)
Uso de aire, CO2, oxido nitroso Ocurre cuando los conductos
venosos del cuello uterino o endometrio permiten el ingreso de aire o gas a presión en la circulación
EMBOLIA GASEOSA
Trendelenburg Dilatación cervical difícil Procedimientos quirúrgicos
(resección de miomas o endometrial)
Factores perdisponentes:
COMPLICACIONES TARDÍAS DE COMPLICACIONES TARDÍAS DE LA HISTEROSCOPIA LA HISTEROSCOPIA
QUIRURGICAQUIRURGICA Se manifiesta meses o años despuésSe manifiesta meses o años después
Presentándose en cuatro categorías:Presentándose en cuatro categorías:
Cáncer endometrial post-Cáncer endometrial post-ablación. ablación.
Hematómetra.Hematómetra. Síndrome de esterilización Síndrome de esterilización
tubaria post-ablación.tubaria post-ablación. Complicaciones vinculadas con Complicaciones vinculadas con
el embarazo. el embarazo.
CANCER ENDOMETRIAL CANCER ENDOMETRIAL POST-ABLACIÓNPOST-ABLACIÓN
Persistencia de fragmentos de tejido Persistencia de fragmentos de tejido endometrial funcional.endometrial funcional.
DA y TX retrasado por DA y TX retrasado por enmascaramiento de la hemorragia enmascaramiento de la hemorragia (señal de alarma)(señal de alarma)
CA puede disminuirse con :CA puede disminuirse con : Estudio preoperatorio Estudio preoperatorio (pacientes de alto riesgo )(pacientes de alto riesgo ) Técnica meticulosa Técnica meticulosa Vigilancia post-operatoriaVigilancia post-operatoria
CANCER ENDOMETRIAL CANCER ENDOMETRIAL POST-ABLACIÓNPOST-ABLACIÓN
La vigilancia post-operatoria incluye:La vigilancia post-operatoria incluye:
USG transvaginalUSG transvaginal Biopsia endometrial periódicaBiopsia endometrial periódica Resonancia magnética (obesas)Resonancia magnética (obesas) Histeroscopia y biopsia dirigidaHisteroscopia y biopsia dirigida
HEMATÓMETRAHEMATÓMETRA
1 a 2% de mujeres con ablación1 a 2% de mujeres con ablación Se manifiesta por dolor cólico cíclicoSe manifiesta por dolor cólico cíclico Después de los primeros 16 mesesDespués de los primeros 16 meses
SÍNDROME DE ESTERILIZACIÓN SÍNDROME DE ESTERILIZACIÓN TUBARIA POST-ABLACIÓNTUBARIA POST-ABLACIÓN
Constituido por aparición de hematoma Constituido por aparición de hematoma cornual focalcornual focal
Menstruación retrograda hacia tropa de Menstruación retrograda hacia tropa de falopio ocluida (causa dolor)falopio ocluida (causa dolor)
Incidencia de 8.4%Incidencia de 8.4% Puede coincidir con goteo sanguíneo Puede coincidir con goteo sanguíneo
VaginalVaginal Hipersensibilidad anexial similar a Hipersensibilidad anexial similar a
embarazo ectópicoembarazo ectópico
SÍNDROME DE ESTERILIZACIÓN SÍNDROME DE ESTERILIZACIÓN TUBARIA POST-ABLACIÓNTUBARIA POST-ABLACIÓN
USG: liquido cerca de cuernos.USG: liquido cerca de cuernos. Laparoscopia confirma DX.Laparoscopia confirma DX. Inflamación porción proximal de Inflamación porción proximal de
trompatrompa
SÍNDROME DE ESTERILIZACIÓN SÍNDROME DE ESTERILIZACIÓN TUBARIA POST-ABLACIÓNTUBARIA POST-ABLACIÓN
Tratamiento :Tratamiento :
Salpingectomia laparoscópica Salpingectomia laparoscópica bilateral.bilateral.
Lisis histeroscópica de adherencias.Lisis histeroscópica de adherencias. Histerectomía (TX definitivo).Histerectomía (TX definitivo).
COMPLICACIONES VINCULADAS COMPLICACIONES VINCULADAS CON EL EMBARAZOCON EL EMBARAZO
Embarazo después de la ablación Embarazo después de la ablación endometrialendometrial
Ruptura uterina durante el Ruptura uterina durante el embarazo después de la embarazo después de la histeroscopia quirúrgicahisteroscopia quirúrgica
COMPLICACIONES VINCULADAS COMPLICACIONES VINCULADAS CON EL EMBARAZOCON EL EMBARAZO
La ablación endometrial no es La ablación endometrial no es anticonceptiva.anticonceptiva.
FX embarazo (0.2 a1.6%)FX embarazo (0.2 a1.6%) Descartar gestación ectópica.Descartar gestación ectópica. Riesgo aumentado de perdida Riesgo aumentado de perdida
GestacionalGestacional Muerte perinatal (18%).Muerte perinatal (18%). RCIU (45%)RCIU (45%) RPM (27%)RPM (27%) Parto pretermino (64%)Parto pretermino (64%)
COMPLICACIONES VINCULADAS COMPLICACIONES VINCULADAS CON EL EMBARAZOCON EL EMBARAZO
Problema medular: inserción de la Problema medular: inserción de la placenta en endometrio denudado.placenta en endometrio denudado.
Aborto temprano o tardíoAborto temprano o tardío Placenta acreta, increta o percreta.Placenta acreta, increta o percreta. Desprendimiento prematuro de Desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta.placenta normoinserta. Hemorragia post-partoHemorragia post-parto
RUPTURA UTERINA DURANTE RUPTURA UTERINA DURANTE EL EMBARAZO DESPUÉS DE LA EL EMBARAZO DESPUÉS DE LA HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICAHISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA
Mayor riesgo: complicación Mayor riesgo: complicación por perforación por perforación (mecánica o (mecánica o electroquirúrgica).electroquirúrgica).
Resección de miomas.Resección de miomas. Resección de tabiques.Resección de tabiques. Adherensiolisis.Adherensiolisis.
RUPTURA UTERINA DURANTE RUPTURA UTERINA DURANTE EL EMBARAZO DESPUÉS DE LA EL EMBARAZO DESPUÉS DE LA HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICAHISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA
La capacidad limitada de un La capacidad limitada de un útero cicatrizado útero cicatrizado
Debe asesorarse a las pacientes Debe asesorarse a las pacientes fecundas de este peligro fecundas de este peligro
COMPLICACIONES TARDÍAS DE COMPLICACIONES TARDÍAS DE LA HISTEROSCOPIALA HISTEROSCOPIA
Conclusiones:Conclusiones: Conforme se hacen mas histeroscopias Conforme se hacen mas histeroscopias
quirúrgicas surgen mas complicaciones quirúrgicas surgen mas complicaciones tardías.tardías.
La valoración diagnostica meticulosa y la La valoración diagnostica meticulosa y la consideración preoperatoria de factores consideración preoperatoria de factores de riesgo de endometrio residual y de riesgo de endometrio residual y embarazo futuro siguen siendo la clave embarazo futuro siguen siendo la clave para disminuir las complicaciones tardías.para disminuir las complicaciones tardías.
COMPLICACIONES EN HISTEROSCOPIA
RECOMENDACIÓN
La histeroscopia quirúrgica en el consultorio debe cobrarse igual que La
histeroscopia quirurgica en el quirofano
Gracias …