Complicacionesintraoperatoriasde la cirugíaurológica enel anciano

E BEGARA MORILLAS; J. BLÁZQUEZ IZQUIERDO; A. GÓMEZ VEGAS;A. SILMI MOYANO y L. RESELESTÉVEZ

Cátedray Servicio deUrologíaHospitalUniversitarioSanCarlosUniversidadComplutense.Madrid

COMPLICACIONES DE LA POSICIONDEL PACIENTE PARALA CIRUGIA UROLOGICA

La posicióndeLITOTOMIA, conelpacienteensupino,losmuslosfíe-xionadossobreel troncoy laspiernasflexionadassobrelos muslos,seem-pleafundamentalmenteen la cirugíatransuretral(RTU)(1). Sobreel sis-tema respiratorio, esta posición condiciona una limitación de losmovimientosrespiratoriospudiendoocasionarhipoventilación(I).Un pa-cientecon capacidadvital reducida,comosueleserel anciano,colocadoenestaposición,quedisminuyeel volumenrespiratorio,y sometidogeneral-menteaunaanestesiaepiduralo raquídea,quetambiénincidennegativa-menteen la ventilación,verá limitadatodavíamássucapacidadvital. Cuan-to más tiempotranscurray másdesfavorableseala posición se generarámásfatiga de losmúsculosrespiratorios.Estafatiga tiendea desarrollarseantesen los ancianosdebidoa la menormasamusculary efectividadde lamecánicarespiratoria.Con el tiempo aparecenhipoxemiae hipercapnia,factoresquecontribuyena la morbi-mortalidadposoperatorias(1).En lamayoríade lospacientesestaslimitacionesse superanconelempleode unaanestesiageneralconventilacióncontrolada(l).Sobreel sistemacardio-vascularel descensorápido de las piernasse puedeacompañarde un des-cesopeligrosoen la tensiónarterial,quepuedesermásmarcadoen el an-ciano dadala tendenciaa la hipotensiónortostática.Las complicacionesneurológicassurgende la lesión del plexo braquial(1).Tambiénse puedelesionarel nervio cubital si sedejaqueel brazo cuelguesobrela mesadeoperacionesdurantela cirugía.Otrosnerviosquepuedenlesionarsesonelperoneo,safenoy ciático(1).

Clínicas Urológicasde la Complutense,2, 337-352.Editorial ComplutensedeMadrid, i993

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Enla posicióndcTRENDELENBURC el pacienteseencuentraen su-pino, con la sínfisisdel pubiscomo puntomásalto del tronco, y formandoalejemayordel tronco 450 sobrela horizontal(l). El efectomásimportantede estaposiciónes la interferenciamecánicacon los movimientostoráci-cos y la limitación dela expansiónpulmonar(l), con reduccióndel 15% dcla capacidadvital. Estaposiciónes mal toleradapor los pacientescon in-suficienciarespiratoriacrónica(2).En relaciónal sistemacardiovascularsepuedeproducir un acúmulode sangreen la mitad superiordel cuerpo.Laingurgitación de las venasen el toraxy en el mediastinojunto a la com-presiónde las víscerascontrael diafragmapuedenreducir cl gastocardia-co(l). El incrementode las presionesvenosasy del líquido cefalorraqul-deoen el interior del cráneopuedeninterferir con la circulación cerebral,reduciendola entradade sangrearterial y provocandoanoxía.Pareceserque la posicióndeTrcndelenburgincrementalasdemandasde oxígenoporel miocardioy puedeoriginar isquemiamiocárdicaen pacientescon en-fermedadcoronariaprevia. En estospacientesesposiblequeseproduzcaun aumentodel retornovenosoy del flujo sanguíneopulmonarsuficientescomo paraprovocarun cuadrode insuficienciacardiaca(1)o deedemaagu-do de pulmón(2).Estaposiciónpuedeenmascararunapérdidasanguíneaimportantedurantela cirugía.Con el cambiodeposiciónpuedesucederhi-potensiónsevera.La neuropatía quesucedecon másfrecuenciaenestapo-siciónes la lesiónde nerviosdel plexo braquial(l). En los pacientesancia-nos estaposición se debeemplearsólo cuandoofrezcael mejor campo,consigaacortarel tiempodela intervencióno paraprevenir el sangrado.

La cirugía urológica realizada con más frecuenciaen la posición dePRONO es la extraccióndecálculosrenales(1). Las alteracionesen la ven-tilación pulmonar sedebena la restricciónde la expansióntorácicapor elpesodel cuerpo.La capacidadvital se reduceentreun 10 y 15 por 100 porinterferenciaconlos movimientosen sentidoanterior y haciaarriba de lapartealta del tórax, en combinacióncon la restricciónde losmovimientoshaciaabajodel diafragmapor accióndel contenidoabdominalcomprimi-do(l). Si se produceun excesodepresióndentrode la vía puedesucederun neumotórax,neumomediastinoy enfisemasubcutáneo.Respectoal sis-temacardiovascular,si cl descensodel diafragmase inhibe o si la presiónnecesariapara unaadecuadaventilaciónse incramentaal retornovenosocentral se reducey la presiónsistémicacae.Un segundomecanismoquereduceel retornovenosoes la compresiónde la venacavainferior y de lasfemorales,por efecto de la gravedad.Estaposiciónseriaperjudicial parapacientescon antecedentesde insuficienciacardiacacongestivao conInes-tabilidadcardiaca,ya quethnerementode lagresistenciasvascuiareslun:to al descensodel gastocardiacoagravaríala inestabilidadcardiaca(1).Losnerviosquese ven afectadospor estaposiciónsonlos del plexo braquial.cl facial, el cutáneofemoral lateral,el femoral y los tibilales posteriores.

La posiciónde DECUBITO LATERAL seempleafundamentalmente

Complicacionesiníraoperaíoriasde la cirugía urológica en el anciano 339

parala cirugíarenaly ureteralf1). Estaposturaes la quemásafectala diná-micarespiratoria. Seproduceunalimitación delosmovimientosdela cajato-rácicaen todaslas direcciones,salvo en la anteroposterior.Sucedeunare-duccióndel 14% en lacapacidadvital y lasatelectasiassonfrecuentesdebidoal descensode la capacidadfuncionalresidual.Si durantela cirugíasepro-ducenatelectasiasy unahipoxémiasignificativasla situaciónpuedemejorarsecon el empleodepresióndeexpiraciónpositiva(1).Los neumotóraxquesepuedenproducir al resecarla IY costilla agravanla situación.Los cambiosbruscosdeposiciónpuedenocasionarhipotensión,volumendeeyeccióndis-minuidoy paradacardiaca.En estaposiciónel retornovenosose reduceporcompresiónde la cavay en el decúbitolateral derechoexisteademáscom-presiónhepática.Dadoque la crestailiacaes el puntomásalto delcuerposeproduceun acúmulodesangreen los MII y un aumentodepresiónintracra-neal.Las lesionesnerviosasmásfrecuentessonlas del plexo braquial(1).

COMPLICACIONES DE LA RESECCIONTRANSURETRALDE PROSTATA(RTU)

En losúltimosañosseha incrementadoel númerodeprocedimientosen-doscópicos,sobretodo parael tratamientodel adenomade próstatay de lasneoformacionesvesicalesen especialen la poblacióndemásedad.Los pro-cedimientosendoscópicospuedenprovocarcambiossignificativosquedi-fieren delosquesucedenen la cirugía abierta(3).La RTU de próstatacons-tituye unade las cirugíasmásfrecuentesen el anciano.La mortalidadporRTU sehareducidode2.5 a0.2%en las tresúltimasdécadas(4)y por lo tan-to constituyeunacirugíaaplicableal ancianoconunabuenasituaciónbasal.

En el estudiode Mebusty cols.(4)sobre3885 pacientessometidosa RTUdepróstataseencontraron272complicacionesintraoperatorias.Lasmásfre-cuentesfueron: el sangradoqueprecisótransfusiónen el 2-5 por 100 de lospacientes;síndromeRTU enel 2 por 100;arritmiascardiacasenel 1.1 por 100;extravasaciónde líquido en el 0.9 por lOO delos casose infartosagudosdemiocardio en el 0.05 por 100. Con tiemposde resecciónsuperioresa 90 mi-nutosse incrementabael riesgode hemorragia,deextravasacióndel líquidodeirrigacióny del síndromeRTU. El sangradointraoperatorioy el síndromeRTU fue másfrecuenteen glándulascon un pesosuperiora 45 gr.(4).

El síndromeRTU

Durante la mayoríadelas RTU de próstataseproduceabsorciónde lí-quido de irrigación, perosólo ocasionalmenteorigina síntomas(S).La en-

340 E. I3egara, J. Blázquez,A. Gómez,A. Si/miy L. Resel

tradade grandesvolúmenesde líquido de irrigaciónhaciael torrentecircu-latorio puedeocasionarestesíndrome(6)caracterizadopor(7): bradicardia,hipotensióny estadoconfusionalposoperatorio.

La proporcióndepacientesancianosque desarrollanel síndromeRTUesmayorquela quesucedeenlospacientesmásjóvenes,posiblementeporla mayorcantidadde tejido resecadoy el mayortiempoinvertido en la re-seccióndel mismo(8).

Los líquidos de irrigación no tienenunacomposiciónsimilar a los cor-porales,ya quecarecende electrolitosparano dispersarla corrienteeléc-trica, con lo que suabsorciónpuedealterarel equilibrio de loscomparti-mentosintra y extracelulares(9).La glicina, sorbitol, manitol y ureasonsolutosquesehanañadidoal aguaparaincrementarsuosmolaridady acer-carla a la del plasma(9).El primero queempleola glicina parairrigaciónfueNesbit en 1948(9).La soluciónqueseempleacon másfrecuenciaes laglicina al 2%. Comocausadel síndromese haseñaladola absorciónmasi-va de líquidode irrigación haciael torrentecirculatorio,con la consiguientehemodilución(7).El índicede absorciónde liquido sueleser de 20 ml/mi-nuto(9).Este índice se afectapor la altura a la que sesitúael líquido deirrigación(9): a unaalturasuperiora los 60cm por encimadel campoqui-rúrgicola presiónhidrostáticadcl líquido essuficientecomo paraprovo-car la absorcióndel mismo.La absorciónde líquido de irrigación seve fa-vorecidapor la perforaciónde la cápsulaprostáticay entradadel líquidoenel espaciovenosoperiprostático(7).Estelíquido tambiénpuedeser ab-sorbido haciael peritoneo(10).Estesíndromese puededetectarinclusounosminutostrasel inicio de la RTU, aunqueel riesgode absorciónpare-ceincrementarsetras30 minutosde resección(9).Con unaabsorcióndcli-quidode irrigación haciael torrentecirculatorio entre0.5y 2.8 litros, el ni-vel de proteínasno sueledescenderpor debajodel 70-80%dc los nivelesprequirúrgicos(11).Esto sugierequeparaunadilución del 50% de los ni-velesprequirúrgicos,quesevenen algunospacientessometidosa RTU depróstataque desarrollanedemaagudodepulmón, sedebenhaberabsor-bidovolúmenesmuchomayores(l1). A estaúltima situaciónpuedencon-tribuir un aporteexcesivode líquidos vía intravenosay alteracionesde lafunción renal(11).Ademásdel descensodela concentraciónplasmáticadesodioy proteínassepresentaráunareduccióndela hemoglobina(l0).Cuan-do el líquido de irrigación contieneglicina los efectostóxicospuedensur-gir del metabolismode los aminoácidospor el acúmulodeglicina (queensituacionesnormalespresentaunaconcentraciónplasmáticade 13-17mg/l).quesecorresponderíacon unaabsorciónde 1-2 litros de líquido de irriga-ción(12).En el hombrela toxicidad de la glicina se ha correlacionadoconel incrementode la concentraciónsanguíneade amonio,quese elevadoso más horastras la infusión intravenosade unasoluciónconglicina. La hi-peramonemiapuededar lugar a coma(9),y se ha asociadoa la encefalo-patíatras RTU(13). Pareceser que las complicacionesneurológicasson

Complicacionesintraoperatoriasde la cirugía urológica enel anciano 341

másfrecuentescuandoel líquido contieneglicina(9). La glicina es un neu-rotransmisorinhibitorio y los síntomasneurológicosrelacionadoscon suempleopuedenserconsecuenciade un efectoneurotóxicodirecto, comola cegueratransitoriapor accióna nivel de la retina(9).

Seadmiteque loshallazgosclínicosson el resultadode hipovolemiay dela hiponatremiadilucional con el posteriordesarrollodeedemay encefalo-patía(13).Lasmanifestacionesdependendela velocidadde absorcióndel lí-quido, de la toleranciaindividual a la sobrehidratacióny del sangradodu-rante la cirugía(10). Las manifestacionesclínicas de este síndromeincluyen(13):bradicardia,hipertensiónseguidade hipotensión,nauseas,ar-cadas,vómitos,cefaleas,visiónborrosa,agitación,confusióny letargia.Si es-tos pacientesno sontratadospuedenevolucionarhacialas convulsiones,co-ma,colapsocardiovasculare inclusopuedenfallecer.La sintomatologíaestámuyrelacionadacon la quesurgede la hiponatremia(9).Unaconcentraciónséricade sodiomenoro igual a 120 meq/l se asociaa los síntomasy signosdel síndromeRTU. A medidaqueel sodiodesciendepor debajode 120meq/lsepresentala sintomatologíacardiaca,inicialmenteconhipotensión;porde-bajo de 115 meq/l puedesucederbradicardia, latidosventricularesectópi-cos,ensanchamientodel QRS,elevacióndel STe inversiónde la onda1. Pordebajode 100 meq/l sucederíataquicardiaventricular, fibrilización ventri-cular y paradacardiacacon convulsionesy paradarespiratoria.

Los procedimientosempleadosparaestablecerel volumen de líquidoabsorbidoson(10):el métododel etanolen el aireespiradoy en sangre;lamonitorizacióna intervalosregulares(RMI) y el empleode radioisótopos.

La sintomatologíamoderadase puedetratar con restricción líquida yadministraciónde diuréticosde asa,20 mg de furosemidai.v.(9). La hipo-natremiaseveracon nivelesinferioresa 120 meq/l precisaráel empleodesuerosalinohipertónico3-5 por 100;con estaúltima medidaexisteel ries-go de mielinosis pontina si la infusión se realiza demasiadorápido, por loquese debemantenerel ritmo de infusión a menosde 100 ml/hora. Estamedida se suspenderáal alcanzaruna concentraciónde sodio de 120meq/L(9). Si surgenconvulsionesse trataráncon fármacosanticonvulsi-vantes.Si sucedeparadarespiratoriaseprocederáa intubar al pacienteya instaurarunaventilaciónasistida.La función cardiacasecontrolaráconmonitorizacióny fármacosinotrópicos y antiarrítmicos(9).

La hemorragia

La pérdidadesangredurantela RTU depróstataseconsideraqueoscí-la entre2.6y 4.6 ml/minutoderesección(9).Estapérdidasanguíneaseve in-crementadaen relación al tamañode la próstatay al tiempoderesecciónypareceserqueno serelacionacon la tensiónarterialdurantela cirugía.Cier-to gradodehemorragiaesfrecuentedurantela RTU depróstatadebidoasu

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granvascularización.La hemorragiadurantela RTU habitualmenteresultade la incapacidadparalocalizarel puntosangrantey electroeoagularlo(14).El aportesanguíneofundamentala la glándulaprostáticase localiza en launión de la basede la próstatacon el cuello de la vejiga,aunquelasarteriascapsularessepuedenencontrara lo largodetodala circunferenciadela glán-dula y provocarun sangradoimportanteen la resección(14).Existen estu-dios contradictoriossobrequetipo de anestesiase asociaa mayor pérdidasanguínea:paraMcgowany Smithno existiríandiferencias,mientrasquepa-ra Mackenziey Abramsseríamayor enlos pacientessometidosa anestesiageneral(9).Otro factor quepareceinfluir en la hemorragiaes la infección,queestaríaen relacióncon la presenciade catéteresvesicalesdelargaevo-lución, queocasionaríancongestiónvascularehiperemiacon incrementodelsangradodurantela RTU(9). En el casodepróstatasmuycongesttvasescon-venienterealizarla hemostasiaal tiempoqueseprogresaen la resección.Porotro lado, la fibrinolisis sisténticase presentaen el 1% de las RTU(9). Lauroquinasaliberadadesdela próstataactivaríael plasminógeno,poniendoen marchala llamadacascadade la coagulación.El tratamientode la fibri-nolisis incluye el empleode ácidoepsilónaminocaproico(EACA), ácidotra-nexámico,estrógenosconjugadoy vitaminaC(9¿l.En el casodequepersis-tiesela hemorragiaintensase precisaríaunaexploraciónquirúrgicade laceldaprostática.Si con lospuntosde suturano seconsiguela hemostasiasedebeprocedera un taponamientoentrela sondade foley y la celda(14).

Pérdidade calor

La temperaturacorporal del pacientedesciendede forma significativacuandoseempleanlos líquidos de irrigación a temperaturaambiente(9).Ademásla anestesiageneraldesciendela temperaturacorporal.Una bue-na forma deprevenirestapérdidade calorseriacon el empleode líquidosde irrigación templados,sin que sehayademostradoqueesta medidasu-pongaunamayorpérdidade sangre(9).

Los ancianospuedenpresentaralteracionesde la termorregulaciónysuscomplicaciones(15).La mayoríadeestascomplicaciones,entrelas quese incluyen las arritmias, el aumentode la viscosidadsanguínea,altera-cionesde las plaquetasy de la coagulación,sepresentancon temperatu-rasinferioresa 360Cy sonreversiblestrascalentaral paciente.Otrascon-secuenciasde la hipotermia se manifiestanen la unidadde despertar:eltemblor puedeincrementarel consumode oxigenoen un 300-800% ycuandoel aportede oxÍgenoes inadecuadose producehipoxemia,aci-dosise inestabilidadcardiovascular(15).Porotro lado, el incrementodelas contraccionesmuscularesy el aumentodel flujo sanguíneofavorecenla pérdidade calorpor convencióny radiación.Los pacientesconunafun-ción cardiorrespiratorialímite, como la que presentabanmuchosancia-

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nossebeneficiabande la ventilación asistiday de la eliminacióndel tem-blor Otro inconvenientede la hipotermiaes la vasoconstricciónperifé-rica quepuedeocasionarhipertensióny enmascararunahipovolemia.

Bacteriemia

Durantela RTU de próstatalas bacteriaspuedenaccederal torrentecirculatorio a travésde los senosvenososprostáticos(9).Estabactertemiasueleserasintomáticay fácilmentetratadaconantibióticos. Sin embargo,en el 6% de los casosestabacteriemiasecomplicacon sepsis(9).Los gér-menesque se encuentranconmayor frecuenciason(9): E. coli, Pseudo-mona,Próteus,Acrobacter,Klebsiellay Stafilococo.

Perforación

El 1% de las RTU de próstatasecomplicancon perforaciónde la cáp-sula prostática,la uretra (falsavía) o la vejiga(9).Una pequeñaperfora-ción de la cápsulaprostáticaesfrecuentey no tiene implicacionesclínicas.En ocasionesestaperforación favoreceel desarrollodel síndromeRTU.La perforaciónvesicalhabitualmentesucedecuandosemanipulael asadelresectoro cuandoel cirujanopierdela orientacióny puntosdereferenciaanatómicosy resecaen lasproximidadesdel tejido prostático(14).Habi-tualmentela perforaciónesextraperitoneal.Si el pacienteestábajo anes-tesia raquídeapuedemostrarintranquilidad o dolor súbito,nauseasy vó-mitos. Poco despuésde la perforaciónel abdomenpuedeaparecertenso,inclusoen pacientesbajo anestesiageneral(14).Cuandosesospechela per-foración esconvenienteterminarlo antesposiblela cirugíay dejarun ca-teterde drenajevesical.Si la perforaciónes intraperitoneales necesariaunaexploraciónquirúrgicapararepararla perforación,examinarel esta-do del contenidointraperitonealy dejarun drenajesuprapúbico(14).

Priapismo

Se tratade unacomplicaciónrelativamenteraraque sepuedepresen-tar en el cursode la RTU y comprometersurealización(2).

COMPLICACIONES DE LA RTU DE UROTELIOMAS

La resecciónde tumoresvesicalesvoluminosospuedeoriginar un in-tensosangrado.Al igual que en la RTU de próstata,en la introducción aciegasdel resectorsepuedecrearunafalsavía uretral. Estetipo de ciru-

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gía presentael riesgodeperforación de lavejiga. En ocasionesla causadela perforaciónes la existenciade unavejiga de lucha. En la situaciónan-terior al resecarunatumoraciónlocalizadasobreunaceldasepuedepro-ducir la perforación.Otrasvecesla perforaciónesconsecuenciade la es-timulación delnervio obturadoral realizarcl cortecon cl asadel resector,quemoviliza todo el espesordela paredcontrael asa.Otrasvecessepro-ducepor la manipulacióninadvertidadel asadel resector.Las perfora-cionessuelenserextraperitoneales.Lasperforacionesintraperitonealessepresentaráncon dolor abdominalpor irritación del diafragma,provo-candodolor referido a loshombros.Tambiénsepuedenpresentarconpa-lidez, diaforesis,abdomenduro,nauseas,vómitose hipotensióno hiper-tensión(9).Las perforacionespequeñasno precisanmástratamientoquela derivación con un catetervesical. Las perforacionesintraperitonealesde grantamañoprecisaránde unaintervenciónquirúrgicapararepararcldefecto.Estasperforaciones,si pasandesapercibidaspuedenprovocarlaaparición del síndromeRTU si se continuacon la resección.

COMPLICACIONES DE LAS ADENOMECTOMIAS

Durante la cirugía abiertade la enucleacióndel adenomade próstatasepuedepresentarun sangradointenso.Habitualmenteel sangradomásinten-soseencuentraa nivel del cuello de la vejiga o justoenel interior de la celdaprostática(14).Lasprincipalesarteriaspenetranenla próstatalateralesa la lí-neamediatanto en el lado derechocomo izquierdoy esenestospuntos,don-desedebenemplazarlassuturas,apesardequeen esemomentono sedetectesangradoactivo porespasmodelosvasos.El emplazamientodelospuntosdesuturadebesercuidadosoyaquela proximidaddel trígonohaceque los ori-ficios ureteralespuedanser lesionados.Durantela enucleaciónpuedeserdi-fícil realizarla disecciónsiguiendoel planodeseparaciónentrelacápsulapros-táticay el adenoma,sobretodo si previamentehabíaexistidoenfermedadinflamatoriade laglándulaoseasociaun cáncerdepróstata.Si elcirujanoem-pleaexcesivafuerzaenesadiseccióno sepierdeel plano,puederomperlacáp-sula prostáticay penetraren el recto(14).Esta complicaciónesextremada-menteseriay puedellevar al desarrollode unafístula recto-prostática.si la[esion no semdentifícay reparaconvcnientemente(14).Si sólo existeperfo-raciónde la cápsulaprostáticaestasepuedeintentarrepararcon unasuturareabsorbible.Si existelesióndel rectoseprecisaráunacolostomíadedescarga.

COMPLICACIONES DE LA MIOCAPSULOTOMIA

Estatécnicase incluyeentrelas denominadasdecirugíamínimamenteinvasivay ha experimentadoenlos últimos tiemposun grandesarrollodc-

Complicacionesintraoperatoriasde la cirugía urológica enel anciano 345

bido asusencillez,cortaduración,rápidoaprendizaje,bajoindice decom-plicacionesintra y posoperatoriasy buenosresultados.Se aplicaparaeltratamientodela obstruccióndel tractourinario inferior por adenomasdepróstatade pesono superiora 30 gr(16, 17). El riesgode hemorragiay desíndromeRTU esmenorqueen la RTU depróstata(16,17). En nuestrase-rie demásde150pacientes,sólamentehasido necesariala transfusiónsan-guíneaen un 3,9 por 100 de los casos,no habiendodesarrolladoningunode ellos síndromeRTU(17). Ademásestaríaindicadaen individuosjóve-nesy en pacientesdebilitadoscon riesgo elevadode presentarcomplica-cionesanestésicas,situaciónéstaúltima relativamentefrecuenteen el pa-cientegeriátrico.

COMPLICACIONES DE LA NEFRECTOMíA

Las indicacionesmás frecuentesde estaintervenciónen ancianossonlas infeccionesrenalespersistentesy repetidas,habitualmentesecundariasa la existenciade litiasis, o los carcinomasde célulasrenalesy otros tumo-res.Paracomprenderlas posiblescomplicacionesde las nefrectomíasesnecesarioconocerlasrelacionesde los riñonescon las estructurasadya-centes.Las relacionesposterioresde los dosriñonessonsimilares,salvoen queel riñón derecho,queestámásbajo, tiene menosrelacionescon lapleura(18). La celdarenalestálimitada medialmentepor el músculopso-as y el cuadradolumbar,quees cruzadopor los nerviossubcostal,iliohi-pogástricoe ilioinguinal. Lateralmentese encuentrala aponeurosisdeltransversoy por encimael diafragma,unido a la porción interna de lascostillas U y 1Y y queseparaa los riñonesdeestascostillasy de la pleu-ra. Anteriormenteestáíntimamenteadheridoel peritoneo.Sin embargoa cadalado existen tresestructurasen relación con los riñonesno sepa-radaspor peritoneo(l8). En el lado derechoestasestructurassonla glán-dula adrenal,la porción descendentedel duodenoy el ángulo hepáticodel colon; en el lado izquierdo se encuentrala glándulaadrenal,la coladel páncreasy el ángulo esplénicodel colon. En el cursode la nefrecto-mía cualquierade estasestructurassepuedenlesionarcon unadisecciónpococuidadosa.Las complicacionesmásfrecuentessuelenserla hemo-rragia,los neumotóraxy la lesiónde estructurasintraperitoneales.El san-gradoduranteestaintervenciónsueleprocederde la lesión inadvertidade la glándulaadrenal.Otrascausasdesangradointensoserianla seccióninadvertidade unaramapolar inferior o superiorque nacedirectamentede la aorta,la lesiónde la cavao de la aortaen la diseccióny ligaduradelas estructurasdel pedículorenal(1S).El neumotóraxse producepor aper-tura de la pleuraal realizarel despegamientoo resecciónde unacostilla;el defecto se reparacon sutura reabsorbible.Si la reexpansiónno fuesecompletaseprecisaun sistemade drenajeintrapleural. La lesióndel res-

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to de estructurascon la que el riñón guardarelación puedenpasardesa-percibidas y manifestarseen el posoperatoriocomo cuadros digestivos(íleo paralítico,peritonitis, etc.).

COMPLICACIONESDE LA CISTOLITECTOMIA

En el ancianola causamásfrecuentede litiasis vesicales la obstruccióndel flujo de salidavesical,por hipertrofiaprostática,por esclerosisdelcue-lío vesical,sobretodo si existeel antecedentede RTU depróstatao de ade-nomectomíasuprapúbicao por estenosisde uretraposterior Esta cirugíase indica para litiasis de gran tamañoy se sueleacompañarde unaresee-ción del cuello vesical o una miocapsulotomía.Las posiblescomplicacio-nesde estacirugíason: el sangrado intenso desdela pared vesical; el des-garro de la pared de la vejiga; la lesiónde asasde intestino en el momentodc realizarel cierre vesical,sobretodo si existenherniasasociadas,y lasderivadasde los procedimientosendoscópicoscomo la creaciónde falsasvías uretrales, el sangrado intenso, la perforación de la vejiga o cápsulaprostática y el síndrome RTU.

COMPLICACIONESDE LA CIRUGíA DE LA INCONTINENCIAURINARIA

La incidenciade la incontinenciaurinaria se incrementacon la edadyes más frecuenteen las mujeresde edadavanzada.La incontinenciauri-nanadestressenla mujersueleserconsecuenciadeunaalteracióndel me-canismodecontinenciavésicouretraly essubsidiariadeunacorrecciónqui-rúrgica con múltiples téenicas(uretrocervicopexia,colporrafía anterior,etc). En el varón la causade la incontinenciade stresssueleseruna RTUde próstata,una adenomectomíasuprapúbicao unaprostatectomíaradi-cal, y la correcciónquirúrgicaconsistiríaen la implantacióndeun esfínterartificial. Las complicacionesen la cirugíade la incontinenciaen la mujerserian: hemorragia intensa por lesión de vasosdel fondo vaginal, lesión dela pared vesicalo del periostio del pubis; lesión de asasintestinales, sobretodo cuandocoexistenhernias, y lesión ureteral por sutura inadvertida. Elsangradointensose puedecontrolar con suturaa nivel de los puntossan-granteso con un taponamiento.Si existe lesión ureteralesnecesaríoase-gurar un drenajede la orina. Las lesionesintestinalesprecisaránuna in-tervenciónquirúrgica.En el varón la implantaciónde un esfínterartificiallas complicacionespuedenser: hemorragia intensa: lesióndel cuello vesi-cal; perforación de la cápsula prostática; lesión uretral y lesión del recto.

Complicacionesintraoperaíoriasde la cirugía urológicaen el anciano 347

Las lesionesdel cuello y cápsulaprostáticasesolucionaráncon un cateterde drenajevesical. La lesión del recto puedeexigir una exploracióny co-rrecciónquirúrgica.

COMPLICACIONES DE LA CISTECTOMIA

La indicación paraestetipo de cirugía en Geriatríaincluye pacientesportadoresde un carcinomainfiltrante de vejiga con unabuenacalidadyexpectativade vida, en asociacióno no con otrasterapias;pacientesconsangradointensoanemizantesecundarioa cáncerde vejiga sobrepasado,no controlablecon otras medidas.Esta cirugíageneralmenteconlíevalarealizacióndeuna derivaciónurinaria enel mismotiempoquirúrgico. Lascomplicacionesquese pueden presentar son: hemorrag¡a, lesión del mesodel intestino delgadoo del intestino grueso,lesiónde asasdeintestino del-gado y lesión del recto.

En un estudio realizado por Kursh y cols.(19) sobre 25 pacientesma-yoresde 70añossometidosacistectomíay derivaciónurinaria no hubontn-guna muerteintraoperatoria.Las únicascomplicacionesintraoperatoriasen eseestudiofueron unaparadacardiacay un shock hipovolémico tem-poral(19).Los pacientesancianosno presentanun mayor índice de com-plicacionesintraoperatoriasen la cirugíaradical de vejiga por cáncerEnlospacientessometidosaestacirugíapor un sangradoincontrolableel ries-go de unahipotensiónesmayory, también,peortoleradadebidoa la ane-mia preexistente.

COMPLICACIONES DE LA NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA

Estatécnica sepuedeemplear solao en asociacióna la litotricia extra-corpóreaconondasde choque(ESWL) parael tratamientode las litiasisrenalesdegrantamaño.En los ancianosestatécnicatendríaindicaciónenpacientescon riñoneslitiásicos recuperablestras la cirugíay en los que launidad renal afectadacontribuyea la función renal global de forma im-portante.Entre las complicacionesque se puedenpresentarcon estatéc-nica destacan(20):la hemorragia,las lesionesdel tractourinario, las lesio-nes a órganosadyacentesy la bacteriemiay la sepsis.

Hemorragia

Todos los pacientespierdensangredurantela puncióndel riñón y la di-latacióndel tractodenefrostomía.SegúnSeguray cols.(20)el pacientepue-

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de perderhastaunaunidadde sangreentreel periodointra y posoperato.río. La incidenciade sangradose incrementaen los pacientescon cálculoscomplicados.En los pacientescon un importantesangradovenosoduran-te la nefrostomíao la retiradadel canal de trabajo,el sangradose puededeteneren 10-15minutosrellenandoy ejerciendotracción sobrela sondabalón de nefrostomía.Si persisteun sangradoimportantedurantemásde48 horasse deberealizarunaarteriografíaparadescartarla presenciadeun pseudoaneurismao de unafístulaarteriovenosa(20),quedeconfirmar-se setrataríancon embolizaciónselectiva.Paraevitar las lesionesvascu-laresse debeintentarun abordajeposterolateral,por debajodelas costi-lías,cercanoa la líneaavasculardeBrodel, evitandola lesiónde lasarteriassegmentariasposteriores;reducir al mínimo el númerode puncionesy uti-lizar una buenatécnicade fluoroscopia. Tambiénes necesaríodescartarcon anterioridadla existenciade cualquierdefectode la coagulacion.

Lesionesdetracto urinario

La pelvis renal se puedelesionar durante la nefrostomía o extraccióndel cálculo.El defectode la pelvisdesaparececonun drenajeadecuadoco-moun tubode nefrostomía.Las lesionesdel uretersepuedenpresentarporuna insuflacióninadvertidadel cateter-balónde oclusiónureteralo por ma-nípulaciónde un cateterguía(20).La mayoríade las lesionesureteralessecuransin estenosisconun drenajeadecuado(nefrostomía).Si el dañodelureteresmuy extensopuedenser necesariastécnicasmáscomplejas(sec-ción y reanastomosis,etc.).

Lesionesa organosadyacentes

Las lesionesimportantes del hígadoy bazosonrarasLa punción delhí-gado no sueletener consecuenciasimportantes. Sin embargo. la puncióndel bazopuedeprecisaruna reparación e incluso la esplenectomía,aunquea menudo no precisa tratamiento. La perforación del colon se da en pa-cientesen los queel colon descendentese sitúaposterolateralal riñón iz-quierdoen el trayectohabitual de la nefrostomía.Si la perforaciónes in-traperitoneal, habitualmente se precisa reparación quirúrgica. Laperforacióndel colon esmásprobableen pacientesdelgadoscon rínonesmóbilesy si la punciónse realizademasiadolateral. Otra raracomplica-ción es la fístula nefroduodenal que puedesucedersi se introduce la agujademasiadoprofunda en el riñón derecho.Debido a que la reflexión pleu-ral puededescenderpor debajode la XII costillaexisteel riesgode lesiónde la pleuraal puncionarentrelascostillasXI y XII, con el establecimien-to dc neumotórax o hemotórax(20). La incidencia de las dos complicacio-

Complicacionesintraoperatoriasde la cirugía urológica en el anciano 349

nesanterioresseestimaen 0.1-0.3% de los pacientessometidosa nefroli-totomíapercutánea.

COMPLICACIONES DF LA URETEROSCOPIA

La ureteroscopiaha experimentadounagranevoluciónen los últimosañosdebidoa la mejor instrumentacióny al aumentode lapopularidaden-tre los urólogos(21).En general,las indicacionesde estatécnicaen el an-cianoserianla extracciónde cálculosureteralesno subsidiariosde trata-mientomedianteESWL; la resecciónde tumoresurotelialesy la resoluciónde estenosisureteralesde múltiples etiologías(radioterapia,bypassaor-tobifemoral, implantacióndeprótesisaórtica,etc.).Lascomplicacioneslaspodemosagruparen complicacionesdel accesoy perioperatoriasmayoresy menores.

Complicacionesdel acceso

Las complicacionesmayoresdel accesoson la imposibilidad de intro-ducirel ureteroscopioa travésdel orificio ureteral,la imposibilidadde su-perarel trayectointramuraly la dificultad paraprogresara lo largodel ure-ter, lo queresultaen la imposibilidad de resolverel problemaqueplanteala intervención.

Imposibilidad de introducción del ureteroscopio.La mayoría de lasdifi-cultadesse hanpresentadoen varonescon próstatasaumentadasde tama-ño, debidoal a falta dealineamientoentrela uretray el ureter.En la mujerunaanomalíaquetambiénplanteaproblemases la existenciadeun cistoce-le. Otrasanomalíasanatómicassonla localizaciónanonnaldel orificio ure-teral, un ureteroceleo unaduplicidadureteral.La mobilidad limitadade lacaderapuedehacerimposible la realizacióndela ureteroscopia(21).

Las causasprimarias de imposibilidad de sobrepasarel trayecto delurer-ter intramural sonla presenciade un falso trayecto submucoso,sangradooedema. El empleode balonesde dilatación, queevita la introducción forza-da de dilatadores en el interior del meato ureteral, previene la mayoría deesascomplicaciones.La falta de progresión delinstrumento haciaarriba pue-de sercl resultado de unaestenosisureteral, de la presenciade un ureter tor-tuoso o de la fijación del ureter por cirugía retroperitoneal previa.

Complicacionesperioperatorias mayores

Estascomplicacionesson las que resultan de la lesiónureteral con ex-travasaciónde orina o hemorragia(21).La mayoríade las seriesseñalan

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unaincidenciadel 2-5%. La perforaciónsintomáticapuedeserprovocadapor el pasodel ureteroscopio,por el empleodel sonotroneola cestadeex-tracciónde cálculos.El riesgose incrementasi seestámanipulandoun cál-culo impactadoo grande,si existetortuosidaddel ureter,si las maniobrasson bruscasy si existefibrosis periureteralpor cirugía retroperitonealoaplicación de radioterapia.Habitualmente,estasperforacionessonbienmanejadascon el empleode catéteresde derivacióninternao con nefros-tomías.Las avulsiónureterales raray sepresentaentan soloel (LS por 100de los casos,y precisaráde unacorrecciónquirúrgica.

Complicacionesperioperatorias menores

Sonfrecuentesy sepresentancon unaincidenciadell 5-20por 100.En-tre estasdestacanla laceracióndel ureter,que suelesanaren el plazodc 48-72 horascon el empleodecatéteresdel tipo doble jota, la migración pro-xímal del cálculo,queen la era de la litotricia puedequeno seconsidereunacomplicacióny la imposibilidadparaextraerel cálculo.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGíA LAPAROSCOPICA

La indicación de esta técnica quirúrgica en el anciano seria, funda-mentalmente,el estadiajedetumoresde vejigao próstataenpacientescan-didatosa cirugía radical. Se puedendividir en complicacionesmayoresymenores.Lascomplicacionesmayoressepresentancon unafrecuenciadel0.6-2.49por 100 y son: la hemorragia. la embolia gaseosa,la parada car-diaca, el neumotórax, el neumomediastino,el neumopericárdio, perfora-ción de una víscerahueca (colon,vejiga, etc) y la peritonitis(22). Las com-plicacionesmenoressepresentancon una incidenciadel 1.07-5.1por lOO eincluyen: pérdida de líquido ascitico desdeel lugar de implantación del tro-car, hematomade la pared abdominal, celulitis, intenso dolor abdominal,íleo transitorio y enfisemasubcutáneo(22).La mortalidad por estascom-plicacionesoscila0.03-0.49por 100(22).La perforación del colonsedaconuna frecuencia dcl 0.06-3 por 100(22). La perforación de la vejiga se pue-de presentarpor instrumentacióninadvertida.Todaslas perforacionesve-sicaleslaparoscópicassedebenconsiderarintraperitoneales,debidoa lasconfluenciade las dos cavidadessecundariaa la inserción de los tróca-rcs(22). La lesión de los vasosmayores es otra complicación rara, peroprobable, que puede serconsecuenciade la inserción de la aguja de Ve-resso de trócares.Los vasoslesionadossuelenestaren las proximidadesdela aortaabdominalo dc susramasmayores.Existe tambiénla posibi-lidad de lesión de los vasosepigástricos. La embolia gaseosapor C02 ac-túa comobarreramecánicaal flujo de salidadel ventrículoderecho.Tam-

Complicacionesintraoperatoriasde la cirugía urológicaen el anciano 351

bién se puedenpresentarsignosneurológicoscomo convulsionesy de-fectossensorialesy motores.Las complicacionesmayoressonrelativa-menteraras,sobretodo cuandolas intervencionessonrealizadaspor ci-rujanosexpertos.

F.n conclusión,con el desarrollo de técnicasde cirugía urológica cada vezmenosagresivasy conel perfeccionamientodelastécnicasanestésicasseob-servaunareduccióndelascomplicacionesintraoperatoriasdela cirugíauro-lógica en la poblacióngeneraly en el anciano.A la horadeplantearsela re-alizacióndeunacirugíaurológicaen el ancianosedebeteneren cuentaqueno es la edad la que determinará el riesgo de las complicacionesintraope-ratonas,sinoel estadoactualy la patologíapreviadel paciente(22).

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