RUBN GONZALO GONZLEZLOURDES SANZ LVAREZ(HUCA)

INDICEINTRODUCCIN

TECNICAS QUIRRGICAS

BY PASS GSTRICO

COMPLICACIONES

SINTOMAS Y SIGNOS

MORTALIDAD

CONCLUSIONES

INTRODUCCINProblema sanitario de primera magnitud (EPIDEMIA DEL SIGLO XXI)Rpido crecimiento de esta patologa. 2005: 400 millones eran obesos. 2015: 700 millones obesos.Dificultad tanto en la prevencin como en el tratamiento.

Graves problemas: impacto socio-econmico (6,9% gasto sanitario) aumento en la morbi-mortalidad.

La prevencin de esta epidemia debe ser la gran prioridad.

La CIRUGA BARITRICA se ha convertido en el patrn de referencia del tratamiento de estos pacientes.

TCNICAS QUIRRGICASTCNICA IDEAL:Segura (morbilidad < 10% y mortalidad < 1%)til para el 75% de los pacientes.Duradera: el beneficio obtenido persista al menos 5 aos.Reproducible.Pocos efectos secundarios y consecuencias que limiten la calidad de vida.Escasas complicaciones a largo plazo (

BYPASS GSTRICOVENTAJAS:Prdida adecuada de peso, mantenida en el tiempo con una tasa de complicaciones aceptables.Mantienen una saciedad precoz y son menos atrados por los dulces.Tolera dieta practicamente normal (raciones reducidas).Alteraciones metablicas propias de la malabsorcin son raras.

INCONVENIENTES:Falta de estandarizacin en la medida de los brazos de la reconstruccin.Dificultad de acceso diagnstico al estmago excluido.Problemtico en los superobesos.

COMPLICACIONESAGUDAS:

Dehiscencia de la anastomosisObstruccin intestinal.Absceso intraabdominal.Hemorragia digestiva.Infeccin de la herida quirrgica.

Neumona.Tromboembolismo pulmonarInfeccin urinaria.Complicaciones cardiovasculares. TARDAS

Obstrucciones tardas. Estenosis de la anastomosis. lcera de la boca anastomtica. Comunicacin gastro-gstrica. Colelitiasis. Eventracin. Vmitos. Diarrea. Sndrome Dumping. Malabsorcin. Desnutricin.

COMPLICACIONESLA LLEGADA DE LA LAPAROSCOPIA TRAE CONSIGO EVIDENTES VENTAJAS SOBRE LA CIRUGA ABIERTA:

Virtual desaparicin de las complicaciones parietales.Mejor recuperacin postoperatoria (disminuye la estancia 2-3 das).Tasas de reintervenciones < 3%.Tasas de complicaciones < 3% (sobretodo fugas y obstrucciones).Menor ndice de lesiones en el bazo, infeccin de la herida, hernia incisional y mortalidad.Mayor incremento de obstrucciones intestinales tempranas, hemorragias gastrointestinales y estenosis del estoma.Menos complicacines respiratorias y trombticas.

Es susceptible de complicaciones en sus primeras fases, en la llamada curva de aprendizaje, dado que se trata de una tcnica compleja.

DEHISCENCIA DE LA SUTURALa complicacin postoperatoria aguda ms temida.

Incidencia: 0,5-1,5% en ciruga abierta. 2-5% en ciruga laparoscpica. La experiencia del cirujano influye en la tasa de fuga, sobretodo al principio de la experiencia laparoscpica. (algunos estudios 35%)

Puede ocurrir:Gastroyeyunostoma: + frecuentes, > riesgo vital y > mortalidad.Lnea grapado del remanente gstrico. (distensin del remanente gstrico)Lnea grapado del reservorio gstrico.Yeyuno-yeyunostoma.Lesin iatrognica en un asa de intestino o esfago.

Sntomas: taquicardia, disnea, oliguria, dolor abdominal.Diagnstico: TC contraste y/o EGD (sensibilidad 60%)Si la sospecha es grande: laparotoma-laparoscopia exploradora.EVITAR EL RETRASO DIAGNSTICO Y TERAPETICO.

DEHISCENCIA DE LA SUTURA (I)Pac 41 aos: BY GSTRICO CORTO (CIRUGA ABIERTA).En el postoperatorio inmediato (48 horas):EGD: fuga de contraste a nivel de la gastroyeyunostoma.IQ URGENTE: se observa un poro en la rama ascendente del reservorio gastrico que se sutura + gastrostoma de alimentacin + drenaje.

La evolucin postoperatoria cursa sin complicaciones con buena tolerancia con la nutricin enteral.

EGD y TC control: no colecciones ni fugas de contraste.

Tras el alta present una estenosis de la anastomosis que precis dilataciones.

DEHISCENCIA DE LA SUTURA (II)Paciente 30 aos: BY PASS GSTRICO LARGO MODIFICADO.Buena evolucin postoperatoria con EGD normal, tolerando y drenaje sin alteraciones.

Al 6 dia postoperatorio:Pico febril 38C.No dolor abdominal. Transito gases-heces. Tolerando. Drenaje hematico escaso.Analtica normal. S y S y Rx torax normal.TC URGENTE: hematoma retrogstrico con drenaje en su interior. no fugas de contraste, ni liquido libre.

DGO: hematoma sobreinfectado (tto antibiotico)7d despues fiebre y el drenaje no funciona. Paciente asintomtico y exploracin normal. TC PREFERENTE: coleccin retrogstrica y fstula de estomago excluido.IQ URGENTE: lavado + drenaje por hematoma sobreinfectado (fstula??).Buena evolucin postoperatoria. Dado de alta sin complicaciones.

DEHISCENCIA DE LA SUTURA (III)Paciente 28 aos: BY PASS GASTRICO LARGO POR LAPAROSCOPIA.Buena evolucin postoperatoria con EGD normal y tolerando.

Al 5 da postoperatorio:Febrcula y leve leucocitosis.Dolor abdominal en FII, sin signos de irritacin peritoneal.Drenajes serohemticos.TC URGENTE: no fuga de contraste. Neumoperitoneo y lquido libre en pelvis. Coleccin de 11x6 cm en zona de la anastomosis distal.

IQ URGENTE: perforacin puntiforme a 1cm de la yeyuno-yeyunostoma (asa alimentaria) con abundante contenido intestinal libre y colecciones purulentas en Douglas. Sutura + drenaje.

Buena evolucin postoperatoria dada de alta 15 despus asintomtica, con transito y TC control sin alteraciones.

OBSTRUCCIN INTESTINALEs la segunda complicacin postoperatoria ms temida (es raro la obstruccin intestinal inmediata).

Incidencia: 3% (hernias internas). mayor frecuencia en cx laparoscpica menor adherencias.

Cualquiera de los tres brazos de la reconstruccin. Los sntomas dependern del asa obstruida.

Origen de la obstruccin: Hernias internas: mesocolon transverso, defecto mesentrico creado por la yeyuno-yeyunostoma, hernia de Peterson.Hernias externas: relacionado con la incisin o el orificio del trocar.IntususcepcinError en la reconstruccin en Y de Roux.

Principal preocupacin son las hernias internas estrangulacin.

EVITAR RETRASO DIAGNSTICO Y TERAPETICO.

OBSTRUCCIN INTESTINALHERNIA INTERNA ASA ALIMENTARIA:

Mujer 28 a. intervenida en 2003: BY PASS GSTRICO LARGO (ABIERTO).

En 2005: acude por vmitos alimentarios de 7 das de evolucin sin otra clnica acompaante. EF y analtica normal.

TC URGENTE: obstruccin del asa alimentaria prxima a la anastomosis yeyuno-yeyunal.

IQ URGENTE: obstruccin del asa alimentaria por hernia interna a travs del mesenterio del intestino delgado.

Se repara la brecha mesentrica.

Evolucin postoperatoria y seguimiento sin complicaciones.

OBSTRUCCIN INTESTINALOBSTRUCCIN DEL ASA BILIOPANCRETICA:

Mujer 4o aos intervenica en 2003: BY PASS GSTRICO LARGO (ABIERTA)

En 2004: acude por dolor abdominal epigstrico intenso sin vmitos ni alteraciones del trnsito. No otra clnica acompaante.

TC URGENTE: marcada distensin gstrica, duodenal y de yeyuno proximal. Asa alimentaria sin alteraciones con buen paso de contraste.

IQ URGENTE: obstruccin del asa biliopancretica (yeyuno) por brida.

Evolucin postoperatoria y seguimiento sin complicaciones.

OBSTRUCCIN INTESTINALOBSTRUCCIN DEL ASA COMN:

Mujer 47 aos intervenida en 2005: BY PASS GSTRICO LARGO (ABIERTA).

En 2006: acude por dolor abdominal intenso en epigstrico y diarrea de 24 horas de evolucin.

TC URGENTE: asa alimentaria de calibre normal. Dilatacin de asas de intestino delgado y nivel hidroareo gstrico.

IQ URGENTE: obstruccin por brida a nivel del asa comn.

Evolucin postoperatoria y seguimiento sin complicaciones.

OBSTRUCCION INTESTINALPaciente 45 aos: BY PASS GASTRICO CORTO LAPAROSCOPIA.Buena evolucin postoperatoria, EGD control normal, e iniciando tolerancia .Al 5 da postoperatorio:Vmitos en relacin con la ingesta.No dolor abdominal, analtica normal, transito gases-heces, exploracin normal.TC URGENTE: obstruccin asa alimentaria por hernia en puerto trocar

IQ URGENTE: hernia incarcerada por orificio de trocar que es viable.

Buena evolucin postoperatoria. Es dada de alta 7 das despus con buena tolerancia y asintomtica.

OBSTRUCCIN INTESTINAL

INFECCIN DE LA HERIDA

El riesgo es mucho mayor en la ciruga abierta que en la laparoscpica.10-15%% ciruga abierta.3-4% ciruga laparoscpica.Complicaciones leves tipo seroma o infeccin leve hasta en el 40%.En laparoscopia existe una alta asociacin con el uso de grapadoras circulares al crear la gastroyeyunostoma.

Complicaciones de la IHQ:Dehiscencia de la herida (1%).Herniacin (1%).Necesitarn desbridamiento quirrgico.

HEMORRAGIALa hemorragia postoperatoria ocurre en 1-4% de los pacientes (25% necesitar IQ).

Hemorragia intraperitoneal: signos y sntomas de sangrado agudos.Lesin esplnica.Orificio de trocar.Meso de ID y/o vasos cortos gstricos durante la diseccin.

Hemorragia gastrointestinal: signos y sntomas de sangrado subagudos.Gastroyeyunostomia y yeyunoyeyunostoma (rectorragias).Linea de grapado del remanente gstrico (melenas).

La grave es la que aparece en < 12 horas.

Evaluacin inicial: endoscopia digestiva alta (endoscopio peditrico).

La mayora se resuelven sin tratamiento quirrgico.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:Causa ms frecuente de mortalidad postoperatoria. (50%)Principales factores de riesgo: IVC, IMC> 60, obesidad central, SAHOS.Principal estrategia: prevencin.Puede ser difcil de diagnosticar: en aquellos pacientes con mayor riesgo: presentan dificultad para la realizacin de pruebas diagnsticas.

OTRAS COMPLICACIONES:NEUMONA.ATELECTASIAS: es la complicacin ms frecuente en este tipo de pacientes.

COMPLICACIONES INUSUALESSiempre deben ser consideradas y excluidas en la evaluacin de estos pacientes.

ARRITMIA CARDIACA .INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.NEUMOTORAX.

PERFORACIN ESOFGICA (esfago cervical)PANCREATITIS AGUDAMIONECROSIS GLTEA (estado sptico la noche posterior a la IQ)

REQUIERE UNA RAPIDA EVALUACIN DEL PACIENTE E INICIO DE TRATAMIENTO.EMERGENCIAS POSTOPERATORIAS

SINTOMAS Y SIGNOSAlgunas complicaciones graves son especficas de este tipo de ciruga y de este tipo de pacientes, que pueden presentar una sintomatologa diferente a los pacientes no obesos

La prioridad es el diagnostico precoz y el tratamiento agresivo.

RPIDA EVOLUCIN A UN ESTADO DE SHOCK SPTICO

CMO DEBEMOS INTERPRETAR LA SINTOMATOLOGA?

SINTOMAS Y SIGNOSPERITONITIS:Los obesos mrbidos desarrollan los sntomas y signos de peritonitis mucho ms tarde que los pacientes con normopeso y mucho ms rpido.La prioridad es la evaluacin de las constantes vitales en estos pacientes.

TAQUICARDIA, HIPOTENSIN Y/O DISNEA:El problema diagnstico ms complejo.Inexplicada en los primeros das del postoperatorio puede ser por s misma indicacin de LAPAROSCOPIA EXPLORADORA (descartar dehiscencia).

DOLOR ABDOMINAL.

FIEBRE:Debe considerarse siempre que ha ocurrido una complicacin grave.

VMITOS.

La morbilidad de pasar por alto estas graves complicaciones es mucho mayor que la morbilidad asociada con una exploracin negativa.

MORTALIDADDebe ser 0,5%.

La tcnica laparoscpica ha disminuido la mortalidad.

Causas ms frecuentes son: Tromboembolismo pulmonar (50%)Dehiscencia de la anastomosis (30%) (gastroyeyunostoma)Complicaciones cardiovasculares (12-17%)

Factores de riesgo:> 65 aos.Hombres.Superobesos.

CONCLUSIONESLa ciruga laparoscpica ha disminuido los ndices de mortalidad pero la dehiscencia y obstruccin son ms frecuentes con esta tcnica (en relacin con la experiencia y curva de aprendizaje del cirujano)

Las complicaciones ms temidas son la dehiscencia de la sutura y la obstruccin intestinal (riesgo de estrangulacin).

Los sntomas y signos son diferentes a los de los pacientes no obesos.

La prioridad es el diagnstico precoz y el tratamiento agresivo.TC ABDOMINAL: sensibilidad 60% en deshiscencias. sensibilidad 78-100% en obstrucciones.

Alta sospecha: la laparoscopia exploradora es aceptable y se asume los riesgos de una reintervencin aunque sea en blanco.

MUCHAS GRACIAS

Henrikson en 1952 empleo por primera vez la reseccion intestinal para el tratamietno de la obesidad. El bypass gstrico fue desarrollado por mason et al en 1966. numerosas modificaciones han llevado al modelo actual. Nosotros nos mantenemos fieles a los postulados de Brolin de calibrar el intestino delgado de acuerdo al IMC. VENTAJAS E INCONVENIENTES?????*Comentar las complicaciones intraoperatorias: lesion con el trocar, lesion esplenica, alteraciones en la reconstruccin Y Roux (Roux en O)Complicaciones agudas: alrededor del 15% pero en diferentes estudios hasta el 40%.*Gastroyeyunostoma: causa de un porcentaje significativo de complicaciones con riesgo vital y muerte en cualquiera de las series grandes de pacientes. Si no se diagnostica de forma precoz las tasas de mortalidad pueden llegar hasta el 15%. Se comprueba la anastomosis con azul de metileno o endoscopia intraoperatoria. Existe controversia enlos EGD postoperatorios deberian hacerse de forma rutinaria o de forma seleccionada. IMPORTANTE. Muchos estudios han mostrado que la exploracion quirrgica cuando sospechamos una fuga clnica aunque no veamos existencia de fuga en el quirfano es aceptado asumir los riesgos de una segunda intervencion cuando los comparamos con el diagnostico y tratamiento tardio.*En la tcnica quirrgica: ya se aprecia que el reservorio queda estrecho y que se fuerza al pasar el cabezal. Como consecuencia: iq a las 24 horas con fuga a nivel de la gastroyeyunostoma.*El estudio gastroduodenal y el TC permite ver bien la anastomosis gastrica pero la yeyuno-yeyunostoma es ms dificil. Por ejemplo aqu el TC no ven fuga cuando exista una perforacin intestinal en el pie de asa.*Puede haber obstrucciones en las zonas de la anastomosis: edema Lo normal es que sea crnico y se resuelva con dilataciones.Las hernias internas ms frecuentes son las del mesocolon transverso. Cerrar los defectos con material no absorbible. Pueden ser muy dificil de diagnosticar (TC con radiologos experimentados: 78-100% sensibilidad y 80-90% especificidad) (signo de mesenteric swirl. Ante la sospecha: exploracion quirurgica por el riesgo de estrangulacin y necrosis lo que conlleva a una reseccin intestinal con el potencial resultado del desarrollo del sindrome de intestino corto.*Para el diagnostico necesitamos un alto nivel de sospecha y el TC nos permite el diagnstico adems define la zona de la obstruccin y la causa.Con la laparoscopia mayor incidencia de hernias internas: a nivel de la brecha mesenterica, a nivel mesocolon transverso o hernia de pettersen. Sin embargo, con gastroyeyunostoma por via antecolica ante gstrica como hacemos nosotros evitamos este tipo de obstrucciones intestinales.*Sintomas: tipicos. Tto: drenaje y ab si signos de celulitis. Ojo, se puede disminuir el 50% de IHQ en ciruga abierta si el cierre de la fascia se realiza con sutura continua.*En estos casos puede existir ulcera marginal que puede producir una dehiscencia por isquemia o una hemorragia. Para ello se debe evitar AINES, dejar de fumar y erradicar H. Pylori si existiera.*Principal estrategia es la prevencin: HPBM que incluso en aquellos con riesgo elevado necesitaran una vez dados el alta. Principal estrategia es la prevencin de complicaciones respiratorias, como? En el preoperatorio con la fisioterapia respiratoria, la CPAP en aqueloos pacientes con SAHos y la deambulacin precoz y el inspir en el posoperatorio reduce la incidencia de complicaciones respiratorias.*ARRITMIA: Hipoxia causada por un embolo pulmonar, subyacente al sindrome apnea obstructiva del sueo o secundario al uso de narcoticos para controlar el dolor postoperatorio.*Con alguno de estos sntomas debemos descartar potenciales complicaciones: obstruccion intestinal, fuga anastomotica y las emergencias postoperatorias. VOMITOS: Es una complicacin postoperatoria frecuente.

Causas mdicas:Medicacin, intolerancia a la reintroduccin de la comida, comen demasiado rpido.

Causas quirrgicas:Obstruccin intestinal.Ulcera marginal, edema de anastomosis (tto conservador)

Los vmitos biliares NUNCA DEBEN OCURRIR IQ URGENTEHernia internaRoux-en-O: incorrecta reconstruccin del trnsito.ESTENOSIS TEMPRANA DEL 4-10% Y TARDIA DEL 2-4%. PRINCIPALMENTE POR UTILIZAR MATERIAL MONOFILAMENTO O SUTURA NO ABSORVIBLE.*Metaanalisis de 13871 pacientes.Mas frecuente en genter mayor (> 65 aos), hombres, superobesidad, la laparoscopia disminuye la mortalidad segn el estudio realizado por american Collegue of Surgeons sobre 5777 (0,17-0,79). Ya existen sistemas de puntuacin para estratificar el riesgo de mortalidad en este tipo de pacientes y ciruga.*