complications de la diverticulose colique · sigmoïdites diverticulaires sont : • « simples »...
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Complications de la diverticulose coliqueComplications de la diverticulose colique
L. TeilletHôpitaux Universitaires Paris Ile de France Ouest
AP-HP et Université de Versailles Saint-Quentin
Diverticulose colique
• La « maladie » colique la plus fréquente
→→→→ hernie muqueuse à travers la musculeuse qui repousse la séreuse (côlon sigmoïde)
• Pas de complication ↔ pas de symptôme
→→→→ l’expression pathologique la plus fréquente est l’infection d’un diverticule
→→→→ l’autre mode d’expression non rare est l’hémorragie
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Épidémiologie de la diverticulose
Évaluation aléatoire…• biais liés aux circonstances qui ont conduit
au diagnostic (radiologie, endoscopie…)
• Accroissement de l’incidence après 40 ans
• Incidence, histoire naturelle et risque de survenue d’une complication ???
• Dans 80% des cas, la diverticulose est découverte à l’occasion d’une complication
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→→→→ 60 à 80% des plus de 85 ansFerzoco et al. N Engl J Med 1998 ; 338 : 1521
→→→→ 50 à 65% des plus de 80 ansStollman and Raskin. Lancet 2004 ; 363 : 631
→→→→ 20 à 35% de la populationLoiseau et al. Gastroenterol Clin Biol 2005 ; 29 : 809
Épidémiologie de la diverticulose
• Diverticulite sigmoïdienne (> reste du cadre colique)
• Sex ratio ≈ 1(pas de prédominance féminine)
• Rares avant 40 ansPic vers 60-70 ansDécroissance après 80 ans (???)
Épidémiologie de la diverticulite
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→→→→ les régimes pauvres en fibres
• Association de troubles moteurscontractions excessives et fortes pressions liées au faible volume du bol fécal
• Et d'anomalies de la paroi coliquemodifications de la matrice liées à l'âge, et hernie muqueuse aux points de faiblesse de la paroi (passage des vasa recta)
Physiopathologie de la diverticulose
Pas de lien entre nombre de diverticules, étendue de la diverticulose et risque de diverticulite
Obésité, activité physique, tabagisme…
Médicaments ʺdiverticulo-toxiquesʺ(modifications de l’immunité qui facilitent les complications et le retard du diagnostic) : AINS, corticoïdes, immunosuppresseurs
Facteurs de risque de la diverticulite
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Corticothérapie et immunodépressionsont des facteurs de gravité
• retard de diagnostic• échec du traitement médical• perforation plus fréquente• surmorbidité, surmortalité postopératoire
Perkins et al. Am J Surg 1984;148:745
• perforation plus fréquente• mortalité plus sévère
Chapman et al. Ann Surg 2005;242:576
Diverticulite sigmoïdienne
" Appendicite à gauche "
Douleurs de la FIG (fréquentes, précoces)Troubles du transit 2 fois sur 3 (d > c)
(Arrêt des matières et des gaz = 20%)
Symptômes urinaires (ECBU < 0)Fièvre (70 - 80% des cas)Hyperleucocytose, CRP
� Tableau peu spécifique : Gravité ?Sujet âgé et fragile…
Diagnostic
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• Le scanner abdomino-pelvien est l’examen de référence
75 < Spécificité < 100%70 < Sensibilité < 95%
1) épaississement de la paroi colique (> 4mm)2) anomalies de la graisse péri-colique (de la
simple densification jusqu’à la perforation et la formation d’abcès)
3) présence de diverticules coliques
Diagnostic
• Le scanner abdomino-pelvien est l’examen de référence
• Avec opacification basse aux hydrosolubles (balisage digestif)
- pour étudier l’épaississement pariétal
- pour déterminer le caractère extra-digestif des petites quantité de gaz visibles en TDM
Diagnostic
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• Le scanner abdomino-pelvien est l’examen de référence
• Avec injection intraveineuse de produit de contraste iodé
- pour délimiter au mieux les anomalies péricoliques ou pariétales (rehaussement périphérique de la paroi d’un abcès de petite taille)
- pour rechercher un abcès intra-hépatique, une thrombose du système porte
Diagnostic
Loiseau et al. Gastroenterol Clin Biol 2005;29:809
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• Le scanner abdomino-pelvien est l’examen de référence
• Il a une forte valeur pronostique- abcès - gaz ou produit de contraste en situation
extra-digestive→ échec du traitement médical à la phase
aiguë (26 vs 4% ; p<0,0001)→ risque de récidive plus élevé (36 vs 17%,
p<0,0001)
Diagnostic
Ambrosetti et al. Br J Surg 1997;84:532
Loiseau et al. Gastroenterol Clin Biol 2005;29:809
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Stollman et Raskin. Lancet 2004;363:631
• Le scanner abdomino-pelvien est l’examen de référence
• Il a un impact direct sur la conduite à tenir
- Traitement médical ?- Drainage percutané ?- Chirurgie ?
Diagnostic
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- L'échographie peut être performante
• présence de diverticules• épaississement pariétal hypoéchogène• Hyper échogénicité autour du colon atteint• douleur au passage de la sonde
- Mais... examen très opérateur-dépendant (et qui discrimine peu une masse inflammatoire d’une masse néoplasique)
Diagnostic
ASP
Lavement colique aux hydrosolubles
IRM
Endoscopie (et endoscopie virtuelle)
Diagnostic
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Stollman et Raskin. Lancet 2004;363:631
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ASP
Lavement colique aux hydrosolubles
IRM
Endoscopie (et endoscopie virtuelle)→→→→ à distance de la poussée aiguë,
exploration de l’ensemble du cadre colique, notamment avant sigmoïdectomie et chez les patients à risque de cancer recto-colique
Diagnostic
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Ne repose jamais sur des études contrôlées…
• Hospitalisation des sujets âgés Surveillance et prévention, polypathologie et décompensations en cascade
• Mise au repos du côlonTraitement de la douleurAntibiothérapie
Traitement médical
En ambulatoire… - pénicilline A et inhibiteur de β-lactamase- fluoroquinolone (ofloxacine) et nitro-imidazolé
En hospitalisation … antibiothérapie initialement intra-veineuse
- pénicilline A et inhibiteur de β-lactamase- céphalosporines de 3ème génération et nitro-
imidazolé
7 à 10 jours - La durée est à évalueren fonction de l’évolution…
Traitement médical
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Guérison dans 70% des cas
→ Rôle de l’âge ???→ Signes de gravité TDM : échec du
traitement médical, risque d’intervention, risque de récidives ou de complications à distance
Complications , souvent très préoccupantes chez les patients âgés
Récidives , à éviter autant que possible…
Évolution
• Abcès diverticulaire- Perforation d'un diverticule infecté- Douleurs pulsatiles, fièvre élevée- Persistance (ou aggravation) des
signes cliniques ou biologiques• TDM… (ou échographie)• Taille et topographie influencent l’évolution (Drainage guidé si diamètre suffisant)
Évolution
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• Péritonite généralisée
Purulente ou stercorale
Complication la plus graveChirurgie en urgence
Évolution
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• Fistule diverticulaire
Succède à des épisodes de diverticulites subaiguës, non traités ou récidivantes
Drainage spontané d’un abcès dans une cavité anatomique adjacente
Vessie surtout (signes urinaires banales et répétés →→→→ pneumaturie et fécalurie) et tous les organes de voisinage
Traitement chirurgical à distance de la poussée
Évolution
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• Sténose colique
Douleurs chroniques et constipation opiniâtre ou occlusion, à distinguer de l’occlusion contemporaine de la poussée aiguë
Pose régulièrement le problème du diagnostic différentiel avec le cancer recto-colique
Évolution
• Récidive de diverticuliteRisques ? → Travaux très hétérogènes
→ Absence de consensus, multiplicité des recommandations…
• 30% de récidives à 5 ans (50% la 1ère année)
• A l’échelon individuel, aucun facteur ne permet de prédire le risque de récidive
• Aucun argument pour affirmer que la récidive sera plus sévère ou que le traitement sera plus difficile
Évolution
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• Récidive de diverticulite
Prévention ???
• Immunostimulation, décontamination bactérienne, 5ASA à titre anti-inflammatoire local, fibres ???
• Médicaments potentiellement délétères : → informer
• Chirurgie prophylactique ?
Évolution
Les indications opératoires lors des sigmoïdites diverticulaires sont :
• « simples » pour les urgences (péritonite)et les complications tardives (fistules, sténoses)
• « différées » si possible pour les abcès grâce aux ponctions et drainages guidés
• « discutées » pour la chirurgie prophylactique selon le terrain, la gravité et le nombre d’épisodes
• « très très très discutées » pour la chirurgie prophylactique chez les patients âgés
Schématiquement…
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Complications hémorragiques
Hémorragies diverticulaires
- 5% des sujets au cours de leur vie ?- 30 à 50% des causes d’HD basses
� Toujours intra-luminale� Souvent abondante (→ transfusions), et jamais responsable d'anémie de saignement chronique� Rarement chirurgicale, car le saignement cède spontanément 3 fois sur 4� Parfois récidivante (30% des cas)
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Conclusions
- L’histoire naturelle de la diverticulose et de ses complications reste peu connuechez le malade âgé
- La tomodensitométrie est l’examen de référence en cas de diverticulite (dont le diagnostic clinique est difficile)
- Il y a peu de recherche clinique (sujet âgé… )