IMAGERIE DES IMAGERIE DES COMPLICATIONS DE LA COMPLICATIONS DE LA COMPLICATIONS DE LA COMPLICATIONS DE LA TRANSPLANTATION RÉNALETRANSPLANTATION RÉNALE

N MAMA (1), W SAHTOUT (2), M GAHA (1), H JEMNI (1), K MRAD DALI (1), D ZELLAMA (2), F MOSBAH (3), A ACHOUR (2), K TLILI GRAEISS (1)

(1) service d’imagerie médicale(2) service de néphrologie(3) Service d’urologie

SOUSSE - TUNISIE

Introduction

La transplantation rénale est devenue le traitement dechoix des insuffisances rénales chroniques terminales enoffrant aux patients une excellente qualité de vie et endiminuant le coût économique de la dialyse.

Malgré l’évolution des techniques chirurgicales etl’avènement de nouveaux agents immunosuppresseurs,on observe toujours des complications post-opératoiresprécoces ou à distance de l’intervention. La connaissancede ces complications est obligatoire pour pouvoir lesdétecter en indiquant le meilleur examen à réaliser.

Objectifs

Préciser l’apport des différents moyensd’imagerie dans le diagnostic descomplications urologiques, vasculaires etinfectieuses de la transplantation rénale.

Matériel et méthodesEtude rétrospective sur 2 ans (entre Novembre 2007 et Janvier2010)

Trente et une transplantations rénales (30 à partir d’un donneurvivant apparenté et une seule à partir d’un donneur cadavérique)

Il s’agit de 25 hommes et de 6 femmes. L’âge moyen est de 37 +/-6 ans6 ans

Au cours de cette période, des complications ont été répertoriées

Les choix du type d’examen radiologique et du moment deréalisation ont été effectués soit de façon systématique, soit enfonction de l’examen clinique

Tous les greffons ont été explorés en 1ère intention par uneéchographie couplée au doppler. Les autres examens d’imagerieont été réalisés en seconde intention: cystographie (2 patients),scanner (14 cas) et une angio MR (3 cas)

Résultats Type de complications Nombre de cas

Complications vasculaires•Sténose de l’artère

•Thrombose veineuse•Sténose veineuse

7511

Complications urologiques•Syndrome hémorragique•Collections

222

20•Collections oHématomeoLymphocèleoUrinome (Fistules urinaires)

207112

Complications infectieuses•Infections urinaires

•Pneumopathie à germes opportuinistes

21201

Autres:Appendicite 1

Complications vasculaires

Aucun cas de thrombose artérielle ouveineuse n’a été observéSténose de l’artère:On a recensé 5 sténoses de l’artère (unique dans

tous les cas)tous les cas)Régressive dans 2 cas: en rapport avec un œdèmepost-opératoire de l’anastomose artérielle

Dans les 3 autres cas: la sténose a été observée àdistance de l’intervention (1-3 mois). Lescirconstances de découverte ont été une HTArésistante au traitement dans 2 cas et une élévationdes chiffres de créatininémie dans le 3ème cas

Patient de 43 ans, HTA résistante à une trithérapie (β bloquant, inhibiteur calcique et diurétique)Echodoppler:

•Image de mosaïque de couleur au niveau de la partie proximale de l’artère •Accélération des vitesses (3m/s) et turbulences sur le spectre au niveau anastomotique•Pas d’amortissement du flux en intra-rénal

Evolution sans traitement de la sténose: meilleur contrôle de l’hypertension et créatininémie stable (100μmol/ l)

Sténose de l’artère du greffon

C’est la complication vasculaire la plus fréquente: > 10% des patients

Motifs d’exploration: HTA résistante au traitement +/- associée à un souffle systolique auscultatoire Dysfonction rénale

Mécanismes: Lésions intimales de prélèvementMalposition de l’artère ou du greffon (plicature, torsion de l’artère)Incongruence anastomotiqueLésions athéromateuses de l’artère du donneur ou du receveur

Sténose de l’artère du greffon

Diagnostic:Echodoppler:

Aliasing au doppler couleurAccélération des vitesses au niveau sténotique Accélération des vitesses au niveau sténotique (>2m/s) avec un rapport 2/1 avec le segment pré-sténotiqueDémodulation du flux en intra-rénal (sténose très serrée)

Jeune fille de 17 ans, transplantation rénale par un donneur apparenté vivant.A J3 de l’intervention: œdème unilatéral du membre inférieur droit et diminution du ballottement du molletDoppler du MI et du greffon:

Thrombose de la veine iliaque externeBonne répartition vasculaire veineuse et artérielle en intra-rénalDoute sur la perméabilité du tronc de la veine du greffon

Thrombus échogène au niveau de l’artère iliaque externe

TDM:

Thrombose de la veine iliaque externe droite arrivant juste en amont de l’anastomose avec la veine du greffon. Cette dernière est perméable (flèche). A noter la présence d’un épanchement intra-péritonéal de grande abondance en rapport avec un syndrome hémorragique.

Patient âgé de 16 ans, greffe rénale avec donneur vivant.

Echodoppler systématique à J1 de la greffe

Mosaïque de couleur débordant de part et d’autre de la veine du greffon associée à une importante élévation des vitesses (120 élévation des vitesses (120 cm/ s) au sein de cette veine aussi bien au niveau tronculaire qu’en intra-rénal

Le patient est resté asymptomatiqueLe contrôle à J6 montre une normalisation des vitesses enregistrées sur la veine

Sténose de la veine du greffon

La sténose de veine du greffon résulte le plus souvent d’une compression extrinsèque: soit par une volumineuse collection péri-néphrétique engainant le pédicule, soit par le segment artériel. Les autres causes sont :causes sont :

La malposition de la veine (torsion, plicature)La fibrose péri-vasculaire

Elle se traduit en doppler couleur par un aliasing au niveau de la sténose et en mode spectral par des vélocités élevées

Cette entité n’a pas de retentissement hémodynamique sérieux et n’altère pas la fonction rénale

Complications urologiques

Syndrome hémorragique, hématomeFistule urinaireLymphocèle

L’hémorragie

Peut survenir dans les suites immédiates de l’interventionOrigine du saignement: mauvaise hémostase lors de la dissection du hile rénal ou de la loge du transplantFacteurs favorisant:

obésitéTraitement anti-agrégant plaquettaire/ traitement anti-coagulant à Traitement anti-agrégant plaquettaire/ traitement anti-coagulant à dose importanteTransplants avec artères multiples

DiagnosticClinique: diagnostic positif et de gravitéMorphologique: échographie +/- tomodensitométrie

CAT: dépend de l’état hémodynamique+++Surveillance si EHD stable, hématome du pôle sup. du transplantÉvacuation si : dégradation de l’EHD, douleur importante, compression des voies urinaires

Hématome liquéfié sous-capsulaire du pôle supérieur du greffon contrôlé échographiquement à J20 de l’intervention

Patient de 39 ans, greffe de donneur vivant apparentéRetard de reprise de la fonction du greffon en post-opératoire immédiatA J 23: aggravation de la fonction rénale

Échographie: collection en péri-greffonIRM

Séquences T2 avec saturation de la graisse:Epanchement autour du pôle inférieur du greffon et le long de l’axe iliaque externe.Uro-MR: Collection autour de la portion juxta-méatique de l’uretère témoignant d’une fistule urétérale

pyélon

urinome

Ballonnet de la sonde vésicaleDrainage externe

Le patient a été repris chirurgicalement.

Intervention: Constatations per-op : nécrose urétéraleAnastomose pyélo-urétérale par lambeau de Boari-Kuss

Cystographie post-opératoire: • Absence de fistule urinaire•Reflux vésico-urétéralvésico-urétéralL’évolution a été marquée par une légère amélioration de la fonction rénaleUro-MR: confirme l’absence de fistule urinaire

Les fistules urinaires

Ce sont les complications chirurgicales les plus fréquentes dans le 1er mois après la transplantation: 2-5%

Siège: toutes les voies urinaires peuvent être touchées: calice vessie

Anastomose urétéro-vésicale+++ (mécanisme ischémique)Anastomose urétéro-vésicale+++ (mécanisme ischémique)

Motifs d’exploration:Ecoulement d’urine par le drain en placeCassure de la diurèseŒdème cutané surtout au niveau des organes génitaux externesCollection latéro-vésicale ou péri-néphrétique à l’échographie

Fistules urinairesDiagnostic:

Échographie: collection péri-néphrétique/ latéro-vésicalePonction de la collection et son analyse chimique et bactériologiqueCystographie:

Met en évidence la fistule si elle siège au niveau vésical ou au niveau de l’anastomose urétéro-vésicalePeut être négative si l’atteinte est Peut être négative si l’atteinte est plus haute

Uro-MR: indiquée si la cystographie est négative localiser la fistule urétérale secondaire à une nécrose urétérale

Traitement: ponction de l’urinome + drainage des urines, si échecréfection de l’anastomose urétéro-vésicale

Cystographie rétrograde chez un transplanté rénal présentant une cassure de la diurèse: extravasation du PDC en regard de la jonction urétéro-vésicale en rapport avec une fistule urinaire.

Patient âgé de 31 ans, greffe à partir d’un donneur vivant apparenté.

À J5 post-opératoire: important œdème cutané surtout au niveau des 2 membres inférieurs

Echographie:

Volumineuse collection en regard du hile du transplant à contenu transsonore non vascularisé.

Contrôle TDM à J10: augmentation du volume de la collection.

Cette collection a été ponctionnée avec examen chimique et bactériologique du liquide confirmant le diagnostic de lymphocèle

Devant l’absence d’amélioration clinique et sur les contrôles échographiques, le patient a été opéré. Il a eu une marsupialisation (communication large avec le péritoine)le péritoine)

Évolution : résorption progressive de la lymphocèle.

Les lymphocèles

Complication fréquenteCirconstances de découverte:

Asymptomatique (Dgc échographique)Compression des organes de voisinage (uretère ++)œdème cutanéMasse du transplantMasse du transplant

Origine: lymphatiques du receveur, du transplantRisques: surinfection, insuffisance rénale obstructiveDgc: échographie, ponction de la lymphocèleTraitement: si symptomatique

Ponctions évacuatricesMarsupialisation

Les complications infectieuses

Les infections urinaires: complication infectieuse d’origine bactérienne la plus fréquente

J11 de la greffe. Infection urinaire à E. Coli. A l’échographie: foyer hypoéchogène cortical mal limité polaire supérieur en rapport avec un foyer de néphrite

J10 de la transplantation, douleurs de la fosse iliaque profonde, fièvre et syndrome inflammatoire biologique. TDM après injection de PDC: foyer de néphrite: plage hypodense triangulaire à base externe du pôle supérieur associée à une densification de la graisse péri-rénale. L’ECBU confirme le diagnostic de pyélonéphrite à E. Coli

Patient âgé de 18 ans, transplanté rénal (donneur vivant apparenté)

Bronchopneumopathie dyspnéisantefébrile (39-40 °C)

Syndrome interstitiel

TDM haute résolution (HR) en fenêtre parenchymateuse: réticulations fines intra-lobulaires, nodules centro-lobulaires et verre dépoli ; les lésions sont à prédominance périphérique et basale.Analyse du LBA: présence de candida et aspergillus. Evolution favorable sous Voriconazole (Vefend®)

Pneumopathies à germes opportunistes

Les candidoses sont des infections fréquentes chez letransplanté rénal. Elles sont souvent urinaires oudigestivesL’atteinte candidosique pulmonaire est rare. Elle setraduit en scanner HR par une miliaire ou par des nodulesde distribution souvent ubiquitaire (atteinte hématogène).de distribution souvent ubiquitaire (atteinte hématogène).Le 2ème aspect décrit est la bronchopneumopathie(mécanisme par inhalation).L’infection aspergillaire est rare. Elle survient chez letransplanté rénal fortement immunodéprimé. Sa mortalitéest élevée. La gravité réside dans la survenue d’uneaspergillose invasive. Elle se traduit en scanner par desmicronodules centro-lobulaires, un épaississement péri-bronchovasculaire. L’aspergillose angio-invasive setraduit par un nodule unique ou multiple entouré par unhalo de verre dépoli.

Homme de ans, greffe rénale datant de 6 mois. Infections urinaires à répétition. Contrôle échographique

Présence de 2 images hyperéchogènes millimétriques avec un scintillement sans cône d’ombre postérieur des pôles supérieur et inférieur du rein (flèches). Ces images étaient absentes sur les échographies antérieures.

La TDM sans injection de PDC confirme la présence des calculs. L’origine médicamenteuse (Bactrim®) a été imputée.

Les lithiases du transplant

Complication peu fréquente: 0.3-1%

Facteurs favorisants:troubles métaboliques (hyperparathroïdiesecondaire, hypercalciurie, hypercitraturie, secondaire, hypercalciurie, hypercitraturie, hyperuricosurie)Infections à Proteus

Diagnostic: Radiographie standardÉchographie

Patient âgé de 49 ans transplanté rénal à partir d’un donneur vivant apparenté

Sarcome de Kaposi du voile du palais à 18 mois de la greffe nécessitant une diminution du traitement immunosuppresseur.

Apparition d’un syndrome abdominal douloureux et Apparition d’un syndrome abdominal douloureux et fébrile sans hyperleucocytose (la fonction rénale était conservée), une échographie a été réalisée objectivant un syndrome obstructif rénal droit associé à de multiples adénopathies mésentériques.

UroIRM :

Discrète dilatation pyélo-calicielledu greffon

Dilatation urétéro-pyélo-calicielle du rein natif avec un obstacle situé au niveau de l’uretère iliaque.

Une TDM a été réalisée et a montré une importante infiltration de la graisse avec multiples collections au niveau de la fosse iliaque droite.

*

TDM coupes axiales avec injection de PDC : *Le greffon (*) est de morphologie et de fonctions normales. * Importante infiltration de la graisse mésentérique au niveau de la fosse iliaque droite (flèches longues) qui fuse le long du pédicule du greffon, s’étend vers la ligne médiane et descend au niveau pelvien le long des axes iliaques.* Multiples collections loco-régionales (flèche courbe)

Une TDM a été réalisée et a montré une importante infiltration de la graisse avec multiples collections au niveau de la fosse iliaque droite.

*

TDM coupes axiales avec injection de PDC : *Le greffon (*) est de morphologie et de fonctions normales. * Importante infiltration de la graisse mésentérique au niveau de la fosse iliaque droite (flèches longues) qui fuse le long du pédicule du greffon, s’étend vers la ligne médiane et descend au niveau pelvien le long des axes iliaques.* Multiples collections loco-régionales (flèche courbe)

Laparotomie exploratrice: appendicite compliquéesous forme d’un plastron appendiculaire.

L’évolution a été marquée une péritonite post-opératoire. Une deuxième laparotomie a étéeffectuée. Il s’agissait d’une péritonite par perforationcaecale. L’évolution a été favorable après traitementchirurgical.

Appendicite aigue

L’incidence des appendicites aigues après transplantation est estimée à 0.2 %

Le diagnostic peut être difficile, surtout que le greffon rénal est placé souvent au niveau de la fosse iliaque droite iliaque droite

Le tableau clinique peut être confondu avec celui d’un rejet aigu. L’éventualité d’une appendicite aigue doit être évoquée devant la négativité des examens clinico-biologiques

Les signes en imagerie (échographie et TDM) sont les mêmes que chez les patients non transplantés.

Au total

Les complications de la transplantation sont de 2 types:Les complications vasculairesLes complications chirurgicales

La complication vasculaire la plus fréquente est la sténose de l’artère rénale qui est de diagnostic écho-dopplerLa thrombose artérielle ou veineuse entraîne la perte duLa thrombose artérielle ou veineuse entraîne la perte du greffon indiquant de ce fait un doppler systématique du greffon en post-opératoire immédiat.La complication post-opératoire la plus fréquente est la fistule urinaire. Son diagnostic en imagerie repose principalement sur la cystographie. Les fistules urinaires par nécrose urétérale peuvent échapper à la cystographie et le diagnostic va être porté par l’uro-IRM.

EVALUATION

1/ Les signes en écho-doppler d’une sténose de l’artère du greffon sont :

A. Une accélération des vélocités de la portion tronculaire à 1m/s

B. L’aliasing au doppler couleur au siège de la sténoseC. L’augmentation des index de résistance en intra-rénalD. Une augmentation de l’échogénicité du greffonE. Des calcifications au niveau ostial

Réponses : B

2/ Concernant les fistules urinaires :

A.Ce sont des complications fréquentesB.Elles siègent le plus souvent au niveau de

l’uretère proximalC Le diagnostic est échographiqueC.Le diagnostic est échographiqueD.Le diagnostic est cystographiqueE.Le traitement est toujours chirurgical

Réponses : A-C-D

3/ Concernant les lymphocèles:

A. Elles sont souvent asymptomatiques

B. Elles peuvent être de découverte échographiqueC Le diagnostic de certitude repose sur la ponctionC.Le diagnostic de certitude repose sur la ponction

du liquideD.Le risque est la surinfectionE. Le traitement est toujours chirurgical

Réponses : A-B-C-D